泌尿系副损伤（精选7篇）
泌尿系副损伤 篇1
输尿管、膀胱是泌尿系统的重要器官, 女性输尿管、膀胱与女性生殖器官有着密切的关系, 因此, 盆腔手术特别是复杂、困难的手术, 损伤输尿管膀胱的可能性是存在的。这种并发症一旦发生, 给患者带来很大的痛苦和损失, 也可能导致医患纠纷。现将我院2007年—2009年发生的4例泌尿系副损伤总结如下。
1 临床资料
我院2007年—2009年共开展妇产科手术4 326台, 其中剖宫产3 100台, 妇科手术1 226台, 包括子宫及附件手术。发生泌尿系副损伤4例, 发生率为0.92‰.具体病例列举如下:
病例1:患者, 46岁, 拟“宫颈肌瘤”于2008年3月3日入院手术。术中见:子宫体正常大小, 宫颈部膨大如手拳大小, 向左前膨起明显, 表面光滑, 双输卵管均见结扎瘢痕, 右侧增粗积水, 双卵巢外观正常, 术中诊断为宫颈肌瘤, 按常规步骤切除子宫, 紧靠子宫壁处理各韧带, 手术顺利。术后恢复好, 切口按时拆线出院。术后26 d开始阴道流水, 清亮, 较多。于4月4日再次入院, 经检查考虑左输尿管下段损伤, 于4月9日行左输尿管膀胱再植术。术后恢复良好, 于4月30日出院。
病例2:患者, 46岁, 因发现盆腔包块1年于2008年5月20日入院, 5月22日行剖腹探查术。术中见包块来自左附件, 与子宫、肠管、侧盆壁广泛致密粘连, 无活动度, 在分离粘连过程中造成左输尿管损伤, 术中发现后请泌尿科会诊, 行输尿管断端吻合, 术后抗感染对症治疗, 恢复良好。
病例3:患者, 30岁, 拟“异位妊娠”于2009年5月16日入院手术, 患者5年前曾在外院行剖宫产。术中见原腹壁切口瘢痕增生, 层次不清, 进腹困难, 造成膀胱浆肌层损伤长约3 cm, 术中发现修补, 预后良好 (术中发现右侧圆韧带粘连于腹壁切口下, 使子宫右旋悬挂于腹壁下, 膀胱随之上移并与腹壁致密粘连) 。
病例4:患者, 36岁, 拟“孕41周, G2P1, 临产, 左枕前位 (LOA) , 胎膜早破, 胎儿窘迫, 前次剖宫产”, 于2007年10月13日入院, 患者7年前曾在乡卫生院行剖宫产。急诊行剖宫产, 术中见子宫前壁与左侧腹壁粘连成片, 膀胱与子宫下段致密粘连, 打开返折腹膜下推膀胱, 见原子宫切口位于下段并与膀胱紧密粘连。选择原切口上1.5 cm做下段横切口, 原切口瘢痕坚硬如绳索样, 取儿头时造成膀胱浆肌层随子宫切口下方部分浆肌层撕脱, 裂口约1 cm×1.5 cm.术中修补, 预后良好。
2 讨论
2.1 损伤类型
(1) 缝针穿过输尿管包膜及肌层未造成管腔损伤, 其结果与缝到的肌层深浅有关, 缝得深可能引起输尿管瘘或局部狭窄及成角和上端输尿管扩张; (2) 穿过包膜及输尿管肌层将输尿管管腔缝扎, 如未及时发现, 将造成上端输尿管积水、肾盂积水甚至肾功能丧失, 但也有可能因结扎部的肌层坏死而发生输尿管瘘, 一般发生时间较晚, 如病例1; (3) 缝针缝住了包膜, 可能导致输尿管成角及狭窄, 发生上端输尿管扩张; (4) 在包膜外将整个输尿管结扎甚至切断, 如病例2, 及时发现处理预后良好, 如未及时发现, 将造成上端输尿管积水、肾盂积水甚至肾功能丧失; (5) 膀胱损伤。本文中病例3, 4均是剖宫产术后二次手术造成的损伤, 膀胱损伤大多由粘连造成, 有时经阴道手术也可能发生, 及时修补后预后大多良好。
2.2 损伤原因及预防
本组4例副损伤的原因与手术的技巧有一定关系, 与患者病情特殊也有关系。如病例1是特殊部位的肌瘤, 宫颈肌瘤使输尿管的走行和解剖关系发生改变, 虽然术者知道这点, 紧靠宫壁处理韧带, 但仍没能避免缝合过程中造成损伤。在做子宫切除时, 子宫下段或宫颈肌瘤, 特别是瘤体较大或深入阔韧带, 则必须在处理完圆韧带和附件后先剜除瘤体, 再进行下面的操作。笔者在手术中遇到过, 瘤体剜除后瘤腔出血加上瘤腔如果较大, 使子宫的形态发生改变, 容易心慌, 可以小纱布纳入瘤腔, 2把艾力斯钳夹住瘤腔壁, 既可止血又能恢复子宫形态, 使手术得以轻松进行。病例2主要是粘连造成, 我们分离粘连需要耐心、小心、用心, 无论是剪子或刀子, 都要用其尖, 眼睛要盯在尖上;而用手做钝性剥离时, 有时却是可以闭着眼睛[1]。如果术前考虑粘连严重, 请泌尿科行输尿管插管, 可使手术轻松进行。病例3, 4均因剖宫产造成粘连而引起损伤, 对于再次手术, 术前应该充分估计粘连可能, 手术过程中须特别小心, 动作轻柔, 如病例3, 当发现子宫老切口像绳索样, 取儿头困难, 可选择子宫“U”形切口以扩大空间, 取头时要动作缓慢以免瘢痕受力过猛而断裂。病例4在进腹困难时选择扩大切口即可避免。目前剖宫产率居高不下, 再次手术概率增大, 如何控制剖宫产率仍然是一个严峻的问题, 但剖宫产率的上升不单纯是一个医疗问题, 而是一个复杂的医学人文问题[2], 需要医师、患者、社会等各方面共同做出努力, 使其得到遏制。
2.3 反思
这4例副损伤在技术上是可以防范的, 只要术者充分掌握所施手术的技术操作要点, 术中能细心分离粘连, 操作谨慎, 损伤是可以避免的。如何有效控制剖宫产率则需要我们不断地探索。
参考文献
[1]郎景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社, 2001:128-129.
[2]王晓东, 王世阆.关于剖宫产的分析和思考[J].实用妇产科杂志, 2005, 21 (10) :633-635.
妇产科手术泌尿系损伤临床分析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2007年3月-2013年2月笔者所在医院进行妇产科手术且发生泌尿系损伤31例患者的资料进行回顾性分析。年龄22~64岁, 平均 (37.98±8.59) 岁。患者手术类型:子宫全切手术7例, 宫颈癌根治性手术4例, 剖宫产手术9例, 子宫内膜癌手术2例, 卵巢肿瘤切除手术2例, 输卵管节育手术6例, 子宫肌瘤手术1例。既往有手术史患者13例。
1.2 方法
观察比较31例患者的泌尿系损伤的类型, 总结妇产科手术导致泌尿系损伤的主要原因, 并提出预防的方法。
1.3 统计学处理
所得数据均应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
31例泌尿系损伤患者中包括:膀胱损伤19例, 11例患者在术中发现, 8例患者在术后发现;12例患者为输尿管损伤, 患者均在术中发现。其中以膀胱损伤占多数, 和输尿管损伤比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。31例患者均给予积极的手术治疗, 术后康复出院。详见表1。
膀胱损伤的患者中, 13例患者为膀胱底部损伤, 6例患者为膀胱后壁损伤。术后发现距离手术时间为2 d~1个月, 平均 (13.63±5.25) d。所有患者均采用了膀胱修补手术。输尿管损伤的患者在术中均立即使用输尿管断端吻合手术。
例 (%)
3 讨论
从解剖学的角度来看, 女性的生殖器官与泌尿器官彼此紧密联系, 在手术中若不加以注意, 往往容易发生膀胱损伤或者输尿管损伤等较为常见的并发症, 这种泌尿系损伤的发生率较低, 但是若不尽早采取手术方法治疗, 选择适当的手术时机, 一般会给患者带来十分严重的身心影响[1]。同时, 从临床实践的角度来看, 膀胱是妇产科手术中很容易损伤的部位之一, 尤其是输尿管, 其损伤程度往往最为严重[2]。另外, 近年来, 随着腹腔镜手术在妇产科手术中不断普及, 以及各种各样的妇产科疾病不断增加, 很大程度上也导致了泌尿系损伤的发生率不断提升。可见临床尽早治疗, 把握手术时机具有极为重要意义。按照输尿管的生理走向来看, 最容易发生泌尿系损伤的位置通常位于输尿管跨越髂内外动脉处, 其次为子宫动脉下方和进入宫骶韧带外侧及主韧带处以及膀胱入口部位。尤其是受到盆腔病变所引起的输尿管位置变化, 更是大大增加了患者术中发生输尿管损伤的可能性, 临床治疗时需要予以足够重视。同时, 对于引起妇产手术科泌尿系统损伤的原因及预防措施, 具体如下报道。
3.1 引起妇产科手术泌尿系统损伤的原因
笔者所在医院本次试验对31例妇产科手术后发生泌尿系统损伤的患者资料进行了回顾性分析, 其中有19例患者为膀胱损伤, 有12例患者为输尿管损伤。通过临床分析笔者认为, 导致膀胱损伤的主要原因为:患者有膀胱子宫下段的粘连;剖宫产手术中胎头过大导致取头困难, 且胎头压迫会导致膀胱水肿, 引起子宫下段的纵行裂伤, 并波及到膀胱[3,4];手术过程中膀胱充盈导致开腹手术时对膀胱有损伤;盆腔粘连和解剖结构异常也会导致在手术中分离膀胱时, 出现膀胱受损[5,6]。此外, 19例患者中有1例患者还伴有膀胱壁较薄, 医生手术中用力过大, 导致了膀胱受损;1例患者在子宫切除后缝合残端时, 对膀胱壁缝扎, 导致膀胱瘘的出现。
导致输尿管损伤的原因主要为:1例患者子宫肌瘤较大, 导致输尿管受压和移位, 在手术中发生损伤;患者的盆腔有粘连严重, 正常的解剖关系不清楚, 进而引起手术中的损伤;手术中对输尿管的游离较大, 会产生输尿管鞘膜受损, 进而导致输尿管的缺血和坏死;手术过程中对输尿管神经产生了损伤, 导致输尿管的蠕动受损[7], 引起管腔的扩张和压力增大, 进而导致缺血, 形成输尿管瘘。此外, 1例患者使用腹腔镜手术, 由于电凝的时间长, 使用功率过大, 也会导致热传导时间长, 引起输尿管的血供受损。
3.2 预防妇产科手术泌尿系损伤的方法
对妇产科手术泌尿系损伤的临床研究重点在于预防。在预防过程中, 需要医生注意以下几点: (1) 医生要掌握扎实的理论知识, 十分熟悉女性生殖系统与泌尿系统之间的解剖关系, 并在手术中密切注意是否会有解剖变异等, 以避免术中误伤。 (2) 医生在手术中要提高自身的细心程度, 尤其对复杂的情况, 如剖宫产大出血、二次手术有广泛粘连等均要注意, 在组织分离过程中, 耐心、细致、轻柔地进行手术, 以避免忙中出错, 避免用力过大导致的损伤[8]。 (3) 在手术前要耐心地进行检查, 使用B超、阴道B超等, 更好地提供给医生患者的具体情况, 以合理地选择手术治疗的方法。 (4) 要注意对特殊情况特殊处理, 例如, 在盆腔手术中留置导尿管, 以避免膀胱充盈易损;对粘连的患者或者手术范围较为广泛的患者, 要注意先将输尿管游离[9,10,11], 以避免对泌尿器损伤的发生;对使用腹腔镜的手术患者, 要注意手术中熟悉相关知识, 在电凝止血中时间掌握好, 不能过长, 且电凝要远离输尿管至少1 cm以上[12]。 (5) 在妇科手术中还可以联合使用膀胱镜等检查方法, 并给予患者留置导尿管, 以减少泌尿器官损伤。 (6) 联合泌尿外科手术前对患者进行会诊也是一项较好的预防方法, 可以使医生在手术前对患者的情况了解更充分。
综上所述, 导致妇产科泌尿系损伤的原因较多, 需要临床医生高度重视, 尽可能地降低妇产科手术导致的泌尿系损伤, 一旦发生损伤要立即进行手术修补。
摘要：目的:研究分析导致妇产科手术患者泌尿系损伤的原因, 并总结临床预防此类损伤的方法, 以更好地提高手术质量, 降低医源性损伤。方法:对2007年3月-2013年2月笔者所在医院进行妇产科手术且发生泌尿系损伤31例患者的资料进行回顾性分析, 对患者的泌尿系损伤类型进行分类, 总结导致泌尿系损伤的主要原因, 并提出预防措施。结果:31例泌尿系损伤患者中包括:膀胱损伤19例, 11例患者在术中发现, 8例患者在术后发现;12例患者为输尿管损伤, 患者均在术中发现。其中以膀胱损伤占多数, 和输尿管损伤比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。31例患者均给予积极的手术治疗, 术后康复出院。结论:导致妇产科泌尿系损伤的原因较多, 需要临床医生高度重视, 尽可能地降低妇产科手术导致的泌尿系损伤, 一旦发生损伤要立即进行手术修补。
泌尿系副损伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年11月-2011年12月收治的脊柱脊髓损伤并发泌尿系感染患者37例作为研究对象, 均有下腹痛、发热、尿潴留、尿失禁、自主反射亢进、膀胱痉挛、尿液异味等临床表现, 尿液检查显示细菌计数≥105 cfu/ml, 白细胞高于正常范围。全部患者中男34例, 女3例;年龄20~58岁, 平均年龄 (38.53±10.14) 岁;其中损伤部位为颈段6例、胸段12例、腰骶段15例、圆锥马尾4例;尿培养结果致病菌为大肠埃希菌28例, 肺炎克雷伯菌4例, 铜绿假单胞菌5例。全部患者均由外伤或疾病引起脊柱脊髓损伤, 并经CT、MRI等影像学检查确诊。同时排除泌尿道先天畸形、多囊肾、合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、脊柱损伤前泌尿系感染、结核、未成年人、高龄、妊娠期和哺乳期妇女、意识障碍、精神病史及其他原因不能配合治疗和护理工作者。
1.2 护理方法
全部患者发生泌尿系感染后均及时给予抗感染治疗, 根据尿培养结果选择敏感抗生素。同时给予碳酸氢钠等药物碱化尿液, 调节尿液p H值6~7。
及时做好心理疏导, 尽量缓解或消除患者由于脊柱脊髓损伤并发泌尿系感染而产生的紧张、焦虑、抑郁等不良情绪, 告知患者不必紧张, 经抗感染治疗和护理后可以治愈, 并嘱患者积极配合治疗[2]。
进行导尿操作时严格遵守无菌操作规程, 防止发生逆行性感染。选择粗细适宜的导尿管, 其末端与尿袋管口、放尿口等连接处密闭, 保持无菌状态。定期消毒, 每日更换1次尿袋。帮助患者翻身或移动时注意引流管位置, 勿使引流管高于耻骨联合, 以防发生逆行性感染。
嘱家属帮助患者做好会阴部清洁, 每日清洗2~3次, 擦干会阴部皮肤后再用棉球消毒, 以尿道口为中心向外消毒。大便后及时清洗会阴部。进行有效的膀胱冲洗, 冲洗液量为200 ml/次, 并在膀胱内保留30 min后再放出。冲洗至排出液清亮、透明, 同时鼓励患者多饮水, 饮水量不少于2000 ml/d, 但应注意避免短时间内大量饮水[3]。
指导患者进行膀胱功能训练, 夹闭尿管4 h放尿1次, 使每次尿量控制在400~500 ml。放尿后按摩膀胱部位, 由轻到重、自上而下按摩, 尽量将尿液排净, 以防止残余尿液在膀胱中潴留, 引起或加重泌尿系感染。提高行为技巧、加强反射性排尿、代偿性排尿训练和盆底肌训练等方式, 以改善膀胱的储尿、排尿功能, 促进下尿路功能的改善[4]。
鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高能量饮食, 必要时可经静脉补充营养物质。定期检查患者血浆白蛋白浓度, 并根据结果及时调整营养补充方案, 以增强机体免疫功能, 提高抗感染能力[5]。
1.3 疗效评价标准
显效:临床症状和体征消失, 尿常规检查结果正常, 尿液致病菌检查结果呈阴性, 停药后随访1个月未见复发;有效:临床症状和体征好转, 尿常规检查结果正常, 尿液致病菌检查结果呈阳性, 或致病菌检查结果呈阴性, 停药后随访1个月复发;无效:临床症状和体征未见改善, 尿液致病菌检查结果呈阳性。总有效率= (显效+有效) 例数/总例数×100%。
尿细菌培养, 菌落计数>105 cfu/ml者可判断为尿路感染;经治疗后, 连续2次尿培养结果为阴性者认为痊愈。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 计数资料以百分率 (%) 表示, 计量资料以 (x-±s) 表示, 采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经过治疗和护理后, 患者显效30例, 占81.08%;有效7例, 占18.92%;无效0例, 总有效率为100%。
2.2 出院时护患满意度调查结果显示, 非常满意26例, 占7 0.2 7%;比较满意10例, 占27.03%;不满意1例, 占2.7 0%, 护患满意率为97.30%。
2.3 与护理干预前比较, 患者最大膀胱容量、最大尿道压、最大闭合压、尿道功能长度有所上升, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
脊柱脊髓损伤后患者常出现尿失禁、尿潴留, 对患者的生存质量造成较大的影响, 放置导尿管可有效改善尿潴留状况, 但导尿操作破坏了泌尿系统的无菌状态, 引起泌尿系感染, 给患者造成了额外的损伤和痛苦。及时有效地治疗泌尿系感染对改善患者预后起到关键作用, 在此过程中系统的护理干预措施十分重要。
本研究结果显示, 临床护理对脊柱脊髓损伤并发泌尿系感染的治疗有积极的影响, 值得推广应用。
参考文献
[1]孙淑岩, 孙艳梅.脊髓损伤249例泌尿系感染的预防护理[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (26) :6474.
[2]王凭, 赵萌萌, 厉翠珍, 等.脊髓损伤患者反复泌尿系感染的综合治疗分析[J].临床合理用药, 2012, 5 (1B) :13-14.
[3]刘申.腰椎脊髓损伤患者并发尿路感染的相关危险因素研究[J].河北医学, 2012, 18 (5) :647-648.
[4]徐池, 陆青.脊髓损伤患者泌尿系感染病原菌的分布及耐药性分析[J].中国民康医学, 2011, 23 (8) :921, 958.
泌尿系副损伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有的患者资料均来自本院2001年8月~2011年10月收治的妇产科手术患者, 一共为16576例。其中手术过程中发生泌尿系统损伤的有50例。其中输尿管损伤23例, 膀胱损伤12例和尿道损伤15例。受到损伤的患者年龄21~69 (平均45.8) 岁。
1.2 方法
采用对于资料进行回顾性总结与分析的方法。
2 结果
2.1 手术中泌尿系损伤发生概率
本院2001年8月~2011年10月行妇产科手术28576例, 共有50例患者发生泌尿系统的损伤, 发生的概率为0.17%。其中输尿管损伤为23例, 发生率为0.08%;膀胱损伤12例, 发生率为0.04%;尿道损伤15例, 发生率为0.05%。在进行妇科手术的过程中所进行的手术具体类型不同所导致的泌尿系统损伤也有所不同。开腹手术20208例, 造成的泌尿系统损伤有25例, 发生率为0.12%, 其中输尿管损伤18例, 膀胱损伤7例, 发生率分别为0.09%和0.03%;腹腔镜手术6215例共导致23例泌尿系统损伤, 发生率为0.4%, 其中输尿管损伤12例, 膀胱损伤11例, 发生率分别为0.19%和0.18%。另外, 还进行了阴式手术2153例, 在阴式手术中主要造成的泌尿系统损伤类型是尿道损伤, 共有2例, 发生率为0.09%。但阴式子宫切除的手术并没有造成患者的泌尿系统损伤。
2.2 处理方法
输尿管损伤患者在进行双J管1个月后拔出, 全部愈合。膀胱损伤的患者实施了腹腔镜下的修补手术。尿道损伤的患者则由专科医生进行了修补, 由泌尿专科医生修补, 留置尿管大约2w后便达到了较好的愈合效果。
3 讨论
妇产科手术中损伤膀胱或输尿管中下段是较常见的重要并发症[4]。术中一旦发现泌尿系统损伤应立即手术修复, 术后发现损伤, 手术方法及手术时机的选择很重要[5]。在手术过程中不得忽视的女性泌尿系统与生殖器官在解剖学上的特殊关系。尤其是具有一定的复杂性和手术难度的盆腔手术, 从客观上来讲必然存在着膀胱以及输尿管的损伤的可能性。从临床实践来看, 膀胱是最容易在妇产科手术中受到损伤的部位, 损伤最为严重的则是输尿管。另外, 伴随着腹腔镜手术以及各种妇科疾病类型的不断增加, 泌尿系统在妇产科手术中受到损伤的概率也在不断提高。
根据输尿管在生理上的走向, 其最容易受到损伤的部位在输尿管进入盆腔处。此部位即输尿管跨越髂内外动脉的位置。另外, 子宫动脉下方、进入宫骶韧带外侧及主韧带处以及膀胱入口处, 也是受损的多发部位。特别是患者由于盆腔病变导致输尿管位置被迫改变时更容易引起手术过程中输尿管的损伤。输尿管损伤的主要类型有输尿管离断、输尿管缝扎、输尿管电损伤导致组织坏死等。
在进行妇产科手术的过程中一旦发现泌尿系统的损伤应该在第一时间进行修复。如果在手术后发现损伤则应该正确的制定手术方案和科学的选择手术方法。膀胱损伤至少应该进行保守治疗3个月, 直到患者的充血水肿等局部炎症反应完全消失并且瘘口也已经开始形成时才可以实施膀胱修补手术, 此手术一般是经腹部或者阴道完成。发现患者出现输尿管损伤后必须进行第一时间的处理, 延期手术常会使患者肾功能遭受严重的进行性损伤, 也易出现继发性感染。同时, 从医护人员的角度来讲, 长期阴道漏尿会造成患者的生活不便和身心受到影响, 易引起医患纠纷。对于瘘口小、无明显梗阻和感染、尿道无狭窄者可行经膀胱镜输尿管置双“J”管引流, 此时由于双“J”管的支架作用和内向引流作用、会对尿液进行引流从而更好的保护肾功能。同时, 这种方法可以减少尿液外渗、促进瘘口愈合, 使部分患者避免再次手术。如果有的患者双“J”管失败, 需行输尿管端吻合或输尿管膀胱吻合, 术中放置双“J”导管。在目前的手术水平下, 妇产科手术中泌尿系统损伤修补的成功率也在不断提高, 但是, 妇产科医生在进行手术的过程中仍然要保持高度的警惕, 应具有高度的泌尿系保护和损伤识别意识, 同时应及时与泌尿科医师沟通, 减少意外发生。
参考文献
[1]栾桦, 龙丽霞, 李致远, 等.妇科手术中泌尿系统损伤21例临床分析[J].中国优生优育, 2011, 17 (6) :60.
[2]卢昆林, 曹清等.妇科手术致泌尿系损伤12例诊治分析[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (33) :33.
[3]梁旭东, 邓洪梅, 王建六, 等.妇科手术泌尿系损伤的诊断与防治[J].中国妇产科临床杂志, 2009, 10 (2) :10.
[4]李晓东, 米振国.妇产科手术相关泌尿系统损伤的早期处理[J].中国药物与临床, 2010, 10 (12) :21.
泌尿系副损伤 篇5
1 临床资料
该院妇产科共进行手术7 540例, 过程中出现膀胱损伤和输尿管损伤的患者共20例, 占同期妇产科手术0.27% (20/7 540) ;膀胱损伤11例, 发生率0.15% (11/7 540) ;输尿管损伤9例, 发生率0.12% (9/7 540) 。患者年龄23～67岁, 原发疾病、手术方式及处理见表1。
2 结果
2.1 膀胱损伤
2.1.1 原发病种及手术类别
11例膀胱损伤中, 3例发生于剖宫产手术中:1例曾有手术史, 导致子宫和膀胱下端有粘连, 分离时造成膀胱损伤;2例为腹部正中切口子宫下段剖宫产术;1例为手术过程中取头困难, 而造成子宫下段撕裂伤及膀胱;另1例发生于切开腹膜时造成损伤。其他8例发生情况如下:1例为绝育手术时切口位置靠近膀胱, 导致手术时损伤膀胱, 1例因尿管堵塞, 开腹时膀胱充盈, 损伤到膀胱, 1例在做子宫全切术时, 没分清解剖层次导致, 其余5例的发生, 由于子宫内膜异位、肿瘤侵润和盆腔炎等因素导致盆腔粘连, 解剖时出现异常, 在分离子宫、膀胱及宫颈、阴道壁和膀胱时造成损伤。
2.1.2 发生时间及处理方式
11膀胱损伤均发现于手术中, 其中8例在手术中发现膀胱内流出清亮液体, 另2例在手术中发现膀胱后壁薄弱。11例患者在手术中都进行了膀胱修补术, 并将导尿管保留至术后1周, 拔除后没有形成尿瘘, 排尿通畅。
2.2 输尿管损伤
2.2.1 手术类别及损伤部位
9例输尿管损伤中, 1例因子宫内膜异位症, 盆腔粘连致解剖异常造成损伤。3例为腹式全子宫切除术:其中2例为阔韧带肌瘤向左侧生长, 肿瘤较大, 压迫致输尿管解剖异常, 处理左侧骨盆漏斗韧带处致输尿管损伤;2例发生在卵巢癌行卵巢癌减灭术高位结扎右侧卵巢血管时。2例发生在宫颈癌根治术, 发生于打开输尿管隧道, 处理子宫动脉时。2例发生在因子宫肌瘤行腹腔镜下全子宫切除术时。
2.2.2 发生时间及处理方法
术中发现5例, 均为直接损伤 (2例术中完全切断, 3例术中分离粘连时剪伤) , 术中及时行输尿管吻合术;另4例分别发生于术后3～7 d, 1例为卵巢癌减灭术, 1例为宫颈癌根治术, 2例为腹腔镜下全子宫切除术, 3例表现为术后阴道流液。经膀胱注射美蓝排除膀胱阴道瘘后, 行静脉肾盂造影 (IVP) 检查, 发现1例一侧输尿管进入膀胱处有破损, 明确诊断后即开腹行输尿管膀胱吻合术。术后放置导尿管14 d拔除, 输尿管支架待术后3个月在膀胱镜下取出;3例发现一侧输尿管瘘, 行输尿管逆行插管放置双J管, 3个月后膀胱镜下取出。1例表现为一侧腰痛, B超发现肾积水和输尿管扩张, 行输尿管逆行插管造影证实患侧输尿管阻塞, 即开腹行输尿管松解并放置双J管支架, 3个月后膀胱镜下取出。均愈合良好, 无输尿管狭窄形成, 无肾脏损伤的发生。
3 讨论
3.1 手术类型与妇产科损伤部位关系密切[1]。
(1) 妇产科手术中, 宫颈肌瘤、剖宫产术、经阴道子宫切除术等易损伤膀胱。妇产科手术大多采用耻骨联合上横切口及下腹正中切口, 如果出现视野暴露不好, 膀胱充盈等情况, 容易造成膀胱损伤。常见原因包括: (1) 产程时间长, 取胎头困难, 胎头压迫膀胱造成水肿、质脆, 子宫下切口向下延伸, 伤及膀胱。 (2) 术前膀胱未排空, 或有下腹部手术史, 导致膀胱位置上移, 开腹时造成损伤。 (3) 绝育手术中的膀胱损伤, 绝育术手术位置低、切口小操作人员技术不够熟练、局麻术野不易暴露等都会造成膀胱损伤。 (4) 盆腔炎症、子宫内膜异位症, 会产生膀胱被肿瘤侵润或与周围组织粘连, 分离过程中容易损伤膀胱。
输尿管损伤的原因:输尿管进入盆腔与子宫动脉交叉处和骶韧带处是容易发生损伤的两个部位[2]。引起损伤的原因有: (1) 阔韧带肌瘤、宫颈大肌瘤伸向腹膜后, 挤压输尿管, 导致输尿管异位, 手术中误切。 (2) 在进行子宫切除术时, 大部分操作会发生在输尿管附近, 容易直接损伤输尿管, 也可造成供血中断造成组织缺血性坏死, 造成输尿管瘘。 (3) 有过开腹手术史的患者, 会存在盆腔组织粘连, 解剖关系发生变换, 导致术者对输尿管走向判断错误, 造成损伤[3]。 (4) 妇科手术出现大出血的情况下, 需紧急手术, 由于时间紧迫, 视野受阻容易出现在处理其他组织是损伤到输尿管。 (5) 热损伤[4]:在腹腔镜手术时, 因功率过大或者电凝时间太长, 导致输尿管受热出现供血损伤形成输尿管瘘。
参考文献
[1]苏应宽.妇科手术中泌尿道损伤[J].中华妇产科杂志, 1987 (22) :180-181.
[2]张蔚, 杨文武.妇科手术致输尿管损伤11例临床分析[J].中国医师杂志, 2004 (6) :1394-1395.
[3]郎景和.妇科手术后并发输尿管阴道瘘的诊断及处理[J].实用妇产科杂志, 1991 (4) :193-195.
泌尿系副损伤 篇6
关键词：间歇导尿,脊髓损伤,泌尿系管理
尿路感染是脊髓损伤患者最常见的并发症,如果管理不当,患者会反复感染,造成肾积水导致肾衰竭,是脊髓损伤患者的主要死亡原因之一。间歇导尿通过膀胱和尿道括约肌周期性扩张与排空,促进脊髓损伤患者恢复膀胱功能,逐渐形成排尿反射,最终恢复自主排尿,使患者摆脱长期留置导尿管,减少尿道感染,降低泌尿系统并发症的发生率[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院252例脊髓损伤患者随机分为干预组和对照组。干预组126例,男92例,女34例;年龄18~51岁;其中,挤压伤64例,车祸39例,坠落伤19例,急性横贯性脊髓炎4例;损伤部位:C5~C748例,T1~T1150例,T12以下29例。对照组126例,男89例,女37例;年龄17~55岁;其中,挤压伤59例,车祸44例,坠落伤17例,急性横贯性脊髓炎6例;损伤部位:C5~C744例,T1~T1155例,T12以下27例。所有患者均存在膀胱功能失调的排尿障碍。两组患者在性别、年龄、损伤部位等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 物品准备
一次性导尿用品。包括一次性导尿包和手消毒剂,一次性导尿包内有导尿管1根,碘伏消毒包1个,润滑石蜡油包1个,一次性镊子2个,纱布1块。
1.2.2 健康指导
操作前详细讲解饮水量和排尿、导尿时间的关系,间歇导尿的意义及注意事项,使患者自觉控制饮水量并积极配合,以得到最大程度的恢复。
1.2.3 膀胱功能评定标准[2]
3分:排尿通过留置导尿或间歇导尿,不能通过反射刺激自行排尿,残余尿>250 ml;2分:通过反射刺激能自行排尿,残余尿150~250 ml;1分:通过反射刺激能自行排尿,残余尿50~150 ml;0分:通过反射刺激能自行排尿,残余尿0~50 ml。
1.2.4 间歇导尿时间
残余尿量>250 ml,每日导尿4次;残余尿量在150~200 ml,每日导尿3次;残余尿量在150 ml以下,每日导尿2次;残余尿量在50~100 ml,每日导尿1次;残余尿量在50 ml以下可以停止间歇导尿[3]。
1.2.5 控制入量
患者每日饮水与饮食摄入量不超过4 000 ml。为了防止膀胱过度充盈,避免短时间内大量饮水,要求患者每小时均匀摄入125 ml,保持每次导尿膀胱容量不超过600 ml。
1.2.6 膀胱功能训练
每次间歇导尿前30 min进行膀胱功能训练,刺激患者反射性排尿的敏感点,如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压龟头、扣击耻骨上区等,诱导自发排尿反射。也可按压下腹部,增加腹压,使膀胱内压力增高,引起排尿。但要注意尿道括约肌痉挛和逼尿肌反射亢进的患者,避免因膀胱压力过高导致输尿管反流而引起泌尿系感染[4]。
1.2.7 间歇导尿
导尿前嘱患者尽量先自主排尿,再由护士进行导尿。导尿时严格无菌操作,选择光滑和粗细适宜的导尿管,润滑导尿管,动作轻柔熟练,以防损伤尿道黏膜造成水肿。导尿管一般不超过16号,防止因导尿管过粗使尿道括约肌松弛,引起漏尿,增加感染机会。每次导尿要彻底,缓慢拔出时轻压膀胱区,嘱患者屏气增加腹压,使膀胱彻底排空[5]。记录每次导尿时间、尿量、饮水量、残余尿量等。
1.3 疗效评价
(1)痊愈:能自动排尿,残余尿在正常范围内(0~50 ml);(2)显效:能自动排尿,但膀胱内残余尿超出正常范围;(3)有效:偶能自动排尿,膀胱内残余尿超出正常范围,靠间歇性导尿排空膀胱残余尿;(4)无效:仍不能自动排尿,靠导尿留置尿管排尿[6]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组126例脊髓损伤患者,经过1~3个月治疗后,大部分患者恢复了排尿功能,能自主控制、定时排尿,其中,痊愈71例,显效32例,有效14例,无效9例,有效率为92.86%。对照组痊愈59例,显效30例,有效11例,无效26例,有效率为79.37%。干预组临床疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
泌尿系统的并发症常常是隐匿的,没有典型的症状,患者应定期进行泌尿系统常规检查,以便早发现、早处理各种并发症。运用间歇导尿能够维护膀胱输尿管的瓣膜功能,保持一定的膀胱容量,预防膀胱内高压,避免产生反流,保持有规律地排尿,减少膀胱残余尿量,降低泌尿系感染率,保护肾脏功能。
无菌的留置导尿只能在医院内实施,给出院患者带来了很大的不便,影响其生活质量。间歇导尿可使膀胱周期性扩张促进逼尿肌反射的恢复,减轻了植物神经反射障碍[7]。改善了留置导尿管所致的心理障碍,减轻患者心理负担,患者可进行其他治疗康复训练。
经过培训后,患者或家属完全可以掌握间歇导尿术,这样可以增强患者排除困难、战胜疾病的自信心,还可以缩短患者的住院时间,减少经济负担,帮助患者早日回归家庭及社会。
间歇导尿在脊髓损伤患者泌尿系管理中能促进逼尿肌恢复,对减轻植物神经功能和心理功能障碍等具有重要的临床意义。
参考文献
[1]吴惠群,张淑燕.脊髓损伤患者泌尿感染的危险因素分析[J].中国康复理论与实践,2007,13(7):617-618.
[2]周凌云,李杰,李春梅,等.电针八髂、会阳治疗脊髓损伤性尿潴留疗效观察[J].中国针灸,2006,26(4):237.
[3]何彩华.容量感觉训练法对脊髓损伤患者膀胱功能训练效果观察[J].中华现代护理学杂志,2008,5(11):981-982.
[4]常赛男.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展[J].检验医学与临床,2009,14(7):1197-1198.
[5]陈小妹.清洁间歇导尿技术在脊髓损伤排尿障碍患者中的应用研究[J].护理研究,2008,22(4):987-989.
[6]尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:296.
泌尿系副损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年5月-2013年3月笔者所在医院收治的69例不完全性脊髓损伤住院患者, 男51例, 女18例, 年龄17~67岁, 平均 (47.12±4.55) 岁;其中高处坠落伤34例, 车祸伤23例, 自行摔伤12例;平均住院时间 (28.23±8.92) d。根据美国脊髓损伤协会 (ASIA) 评定标准, 均确诊为不完全性脊髓损伤。其中颈脊髓损伤40例, 胸脊髓伤29例, 其中58例行椎管减压及植骨融合内固定术, 11例行保守治疗。住院前期均留置导尿管, 手术患者术后开始行间断性尿管夹闭试验, 锻炼排尿功能, 非手术患者从明确治疗方案时开始锻炼膀胱功能。
1.2 方法
术后第2天开始行定期夹闭导尿管, 每次排尿时嘱患者主动吸气做增加腹压练习, 协助排尿训练, 训练5 d后拔除导尿管。指导患者规律饮水, 绝对避免短时间内大量饮水。并进行间歇导尿, 间歇定时为4 h。导尿前先行膀胱训练, 主要有行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练 (Valsalva屏气法和Crede手法) 及盆底肌训练等。让患者身体前倾, 快速呼吸3~4次以延长屏气, 增加腹压时作1次深吸气, 然后屏住呼吸, 向下用力做排便动作。这样反复间断数次, 直到无尿液排出为止。对于逼尿肌反射低下的患者用Grede手压法, 先用指尖部对膀胱进行深部按摩, 可以增加膀胱张力, 再把手握成拳状, 置于脐下3 cm处, 用力向骶尾部加压, 患者身体前倾, 并改变加压方向, 直至尿流停止, 而后行导尿, 记录残余尿量。残余尿量在80~100 ml以下时, 停止导尿[1]。若膀胱训练过程中出现全身大汗、血压升高、头痛、颈前区皮疹等自主神经反射过度的症状, 要停止训练, 立即进行导尿[2]。除出现自主神经过度反射外, 每次导尿前, 用手叩击耻骨上区, 以促进建立排尿反射的触发机制, 建立反射性排尿, 促使出现自发性排尿反射[3]。通过增加腹部力量来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿。通过患者的主观控制或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能, 从而达到下尿路功能的部分恢复, 减少下尿路功能障碍对机体的损害。
所有患者术后当天即查一次尿常规及细菌计数, 此后每5 d复查一次尿液分析, 如有发热、尿色浑浊, 及时复查尿常规。监测并记录患者体温, 对出现的下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适等症状, 及时行尿常规检查及尿培养。
1.3 评价标准
本组所有患者住院期间都获得完整资料, 重建排尿功能和泌尿系感染发生情况得到完整有效的记录。叩击下腹部能排尿示排尿功能重建成功, 否则视为排尿功能重建失败。泌尿系感染诊断:晨尿中段清洁标本, 离心尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野, 或细菌定量培养, 菌落≥105/ml, 同时至少出现以下症状中的两个:发热、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
61例 (88.41%) 患者重建排尿功能, 8例 (11.59%) 观察期内排尿功能重建失败;泌尿系感染发生率:排尿重建成功者中有21例 (34.43%) , 失败者中感染率为6例 (75.00%) 。排尿重建功能成功患者泌尿系感染的发生率明显低于重建失败者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
3 讨论
不完全性脊髓损伤患者, 住院期间, 无论手术与否, 都可以通过膀胱功能的训练, 成功摆脱导尿管, 部分或者完全恢复膀胱反射, 该方法能有效降低泌尿系感染的发生率, 对不完全性脊髓损伤患者有着重要的临床意义。
不完全性脊髓损伤后膀胱功能障碍多见, 其功能恢复快慢在临床上非常重要。由于留置的尿管长期在体内刺激, 导致膀胱防御机制减退[4], 其感染率相当高。除了加重了患者的痛苦和花费, 对行内固定手术的患者, 泌尿系感染的出现严重威胁着内固定物的安全, 而这种神经源性膀胱的处理仍为临床一难题[5]。
针对排尿障碍, 目前临床常用的办法是放置导尿管。长期的放置导尿管, 容易发生逆行性尿路感染、慢性膀胱挛缩及膀胱结石等并发症。其多因尿道外口存留的细菌, 沿着导尿管逆行上至膀胱, 造成感染。鲍镇美[6]的研究表明, 长期留置尿管膀胱内壁可出现种植型细菌菌落, 其表面的大面积生物膜的形成对长期使用导尿管患者是一种潜在的危险, 尽早拔除导尿管是去除细菌生物膜的有效方法。反复泌尿系感染及输尿管反流可导致肾功能不全, 常常导致脊髓损伤患者死亡, 社会危害重[7]。
如何尽快重建排尿功能, 减少此类并发症的发生, 对于不完全性脊髓损伤患者有着重要的意义。排尿反射的低级中枢位于圆锥, 受高级中枢大脑的调控, 圆锥以上的脊髓不完全性损伤, 系接受高级中枢调控的传导通路受损, 存在部分传导束的功能, 但低级反射的传导通路完整。故脊髓休克期一过, 患者的低级膀胱反射功能即随之恢复, 这为尽早拔除导尿管进行间歇导尿训练提供了理论支持[8]。
伤后尽早拔除导尿管, 在间歇导尿训练时通过叩击下腹部触发排尿功能, 促进排尿反射的恢复, 并可以在传导通路未建立前完成脱离导尿管的排尿。在本组69例患者中, 61例 (88.41%) 患者通过重建反射训练, 较早成功地脱离了导尿管, 有效减少泌尿系统感染的发生。拔除尿管后, 训练患者将膀胱内的残余尿量用物理加压的方法挤出, 可以有效防止感染。长期滞留在膀胱中的尿液为细菌的生长和繁殖提供了条件, 减少残余尿是预防泌尿系感染的关键[9]。在训练中的做法就是基于这一理论基础, 实践也证实了其对于泌尿系感染控制的有效性。患者拔除导尿管, 进行间歇导尿或自主排尿, 使得泌尿系感染发生率明显降低, 重建排尿成功者感染率34.43%, 明显低于未能脱导尿管者 (75.00%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
排尿反射功能的尽早建立, 实现了患者的自我独自排尿, 降低不完全性脊髓损伤患者泌尿系感染的发生率及肾功能衰竭的发生率, 同时增强了患者生活自理的能力, 降低了护理成本。对于不完全性脊髓损伤患者, 该处理方法简便易行, 临床意义重大。
参考文献
[1]吴志文, 刘雪梅, 刘根林, 等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿[J].中国康复理论与实践, 2003, 9 (2) :93.
[2]方玉美, 徐祖豫.间歇导尿的护理管理[J].中国康复理论与实践, 1999, 5 (4) :166-167.
[3]卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社, 2003:942.
[4]吴阶平, 马永江.实用泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:143.
[5]沈蛇凤, 袁蓉, 陈柯.间歇清洁导尿在脊髓损伤患者神经源性膀胱中的应用[J].江苏医药, 2010, 36 (17) :2102-2103.
[6]鲍镇美.加强尿路感染的研究[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23 (6) :325-328.
[7]郭友仁, 张树朝, 孙淑敏.外伤性截瘫晚期死亡原因分析[J].中国康复医学杂志, 1990, 5 (5) :227.
[8]关骅, 唐和虎.脊髓损伤早期康复[J].中国康复理论与实践, 2000, 6 (4) :179-183.