肺孤立性小结节（精选3篇）
肺孤立性小结节 篇1
临床中，通常将直径<4.0 cm的圆形或者类圆形结节归类为肺部孤立性结节。同时还需注意的一点就是患者并不会伴随肺不张、肺内转移与淋巴结肿大[1]。肺部孤立性结节在临床中较为常见，通过胸平片或者是CT检查都可以发现，但是检查中会发现患者存在不同性质的病变，大部分的患者为良性，但是检查中同样会发现恶性。由于检查的过程中这两种病变并没有特别差异，难以区分。这属于肺部影像诊断过程中较为常见的、难以处理的问题。这两种检查结果不同，治疗方案也并不相同，需要经过仔细的分析观察。国内外对该种病症的研究逐渐增多，但是侧重点并不相同。在肺部孤立性结节诊断和鉴别的过程中，界面影像具有非常重要的意义。本文回顾性分析30例肺部孤立性结节患者的影像表现，所有患者均实行常规CT与高分辨率CT检查。研究探讨肺部孤立性结节的诊断与鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
回顾性分析我院2011年1月至2014年12月接受CT检查的肺部孤立性结节患者30例，其中男19例，女11例，年龄为20～80岁，平均年龄为（42.3±6.7）岁。所有患者经过病理诊断确诊为肺部孤立性结节的患者共有19例，其中腺癌7例，鳞癌3例，小细胞癌2例，结核球4例，炎性假瘤3例.所有患者经过抗炎治疗后，病变消失4例，诊断确诊为良性肿瘤，在患者治疗2年后的随访中了解到无任何变化的患者共有5例。
1.2 方法：
使用16排西门子螺旋CT在患者吸气后屏气扫描。在对结节进行日常扫描后，将结节作为中心，使用高频率增强扫描对结节上下进行扫描，对后将100 mL安摄力液进行静脉注射扫描，注射的速度应当控制在3.0 mL/s。在患者注射后的0.5、1、3 min后进行动态扫描。这样就能够促使增强扫描具有可对比性。在甄别诊断良性与恶性肿瘤的过程中，动态强化扫描具有非常重要的作用。使用高压注射的时候，需要保护好患者血管，确定注射液完全进入到患者的体内，这样就有利于增强扫描的观察，为临床鉴别诊断提供可靠的依据。
2 结果
检查结果发现，所有患者中有8例肺癌患者，6例结核球，3例炎性假瘤。在所有患者经过炎性治疗后，有3例患者炎性消失，在后期的诊断中表现为良性肿瘤。在患者治疗2年后进行随访，了解到无任何病变的患者共有7例。
3 讨论
临床中关于肺部孤立性结节的诊断，最重要的还是鉴别诊断。肺瘤腺在临床中非常少见，该种结节直径并没有超过3.0 cm。在检查的过程中发现该种腺体密度比较均匀，边缘呈现出光滑性与锐利，但是在强化扫描中表现的并不是非常明显。肺部结核球密度并不是非常高，同时也不具有均匀性，会表现出钙化与卫星病灶。通常情况下，具有炎症病史的患者，会表现出炎性假瘤，检查中的病灶表现出圆形或者是类圆形，及时密度表现出均匀的特点，但是同样会存在坏死的情况。在扫描中可以清楚地看到边界，强化扫描比较清楚，具有典型的钙化与脂肪密度现象。针对其他的检查，患者如果是平滑肌瘤、血管性肿瘤，在检查的过程中会发现供血非常丰富，强化扫描表现的也非常明显，进而可以做出判断。诊断中如果发现患者为良性结节，并且良性结节表现为中等以上的强化，就应当立即采取手术的治疗方法。
通常情况下，结节直径<0.2 cm，并且多为良性，如果直径超过了3.0 cm，则多见与恶性。针对结节外形，良性患者通常会以圆形较多、常见的恶性结节以椭圆形与不整形为多。良性结节边缘大多呈现出光滑清晰，或者见于尖角以及长毛刺，但是孤立性早期阶段转移性结节边缘可光滑清晰，针对这种情况需要结合患者病史与近期随访进行诊断，恶性结节边缘毛糙不稳定[2]。通常可见刷状短毛刺、胸膜凹陷征，或同时有浅分叶征。通常情况下，高度就能够提示恶性，但是少数的良性结节或者结核球同样会出现毛刺、分叶征，因此诊断期间需要仔细鉴别诊断。该种病症的形成机制主要是肿瘤细胞沿肺泡壁与肺泡间隔爬行，从单个的肺泡孔扩展到另外单个的肺泡中，从一个肺叶扩展到另外的肺叶中，但是支气管仍旧保持着通畅的庄涛，正常组织并没有被侵犯。只要是结节内见到偏心性气泡状透明区，或者是小肺泡、空泡征，有的结节内可见小条状、叉状低密度支气管空气征，尤其见有扭曲和行径改变以及截断，或见有小结节状软组织密度影，这种症状经过高校CT诊断显示的非常清楚。增强扫描有助于鉴别良性与恶性结节，如果增强扫描结节无任何变化，则为可以提示说明是良性结节。另外发现，如果患者2年的时间疾病尚未发生任何变化，就说明患者为良性结节。但是患者通常表现出不去确定性结节。针对这种情况就需要进行放射性观察，较大的结节可以通过活检来检查，并且还可以测算出结节生长的速度[3]。综上所述，界面影像对不同性质的肺部孤立性结节患者出现率非常高，对该种疾病的诊断具有很高的价值。
参考文献
[1]强金伟,周康荣,蒋亚平,等.多排螺旋CT显示支气管与外周肺癌关系的价值[J].中华肿瘤杂志,2010,26(1):45-481.
[2]李向阳,张冠山.肺部孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断[J].黑龙江医学,2012,10(11):56.
[3]苏冬,张巨武,陈孝柏,等.肺内孤立性结节的CT鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2013,26(2):104-1051.
孤立性肺结节的诊断进展 篇2
关键词：孤立性肺结节,诊断
孤立性肺结节是指肺是指肺实质内单发、类圆形、最大直径<30 mm的结节, 不伴有淋巴结肿大, 肺不张和肺炎等其他病变[1]。近年来随着多层螺旋CT的普及应用和低剂量肺癌早期筛查的开展, SPN的检出率明显提高, 而在手术切除的肺结节中恶性结节占10%~70%[2]。
1 SPN的影像诊断
1.1 X线胸片
常规胸部正侧位片是初筛的首选方法, 也是各级医院常规体检项目, 但其密度分辨率不高, 同时受到影像重叠, 组织结构掩盖等因素, 肺结节的检出率不高, 对<2 mm的孤立性结节的敏感性低, 据统计每1000张胸片SPN的检出率为1%~2%[3]。
1.2 CT检查
CT目前被认为是肺结节最敏感的影像学检查技术, 尤其是多层螺旋CT, 大大提高了肺结节的检出和定性诊断的准确性。对于孤立性肺结节在CT上主要从以下几个方面进行:大小、形态、密度、与邻近组织的关系、增强的特点以及生长情况[4]。
1.2.1 SPN的大小
SPN的直径大小可以作为良恶性判断的独立危险因素[5], SPN的直径越小, 良性可能性越大, 大部分直径<2.0 cm的结节为良性结节, 但结节的大小并不能完全排除肿瘤的可能, 有研究发现15%的恶性结节直径<1 cm, 而42%的恶性结节<2 cm[6]。
1.2.2 SPN的形态
恶性结节多有“分叶征”[7], 分叶征即肿块不规则, 形态多样, 非规则的卵圆形, 恶性SPN常表现分叶状轮廓及不规则边缘, 而85%左右的分叶状结节为恶性肿瘤。原因可能与结节内及周围结缔组织增生, 瘢痕收缩。结节边缘“毛刺征”也是恶性结节较为特异的表现, 表现为结节边缘向周围延伸, 呈现辐射状的细短线条影。但良性结节也可出现毛刺, 多为炎性病变及结核瘤, 与病灶增生、渗出及纤维化有关。在毛刺征与周围型肺癌和良性肺孤立性结节的研究中, 51例周围型肺癌出现毛刺征44例, 而16例良性孤立性结节中有4例出现毛刺征[8]。
1.2.3 SPN内部密度
CT上有意义的多为钙化或脂肪密度。钙化呈弥漫性、中心性、层状或爆米花状多为良性表现。弥漫性、中心性及层状三者常见于肉芽肿性感染, 而爆米花样 (软骨样) 钙化多见于错构瘤。恶性钙化则主要为针尖样、斑点状或偏心性钙化。结节内脂肪密度也可作为诊断错构瘤的影像学表现。除钙化及脂肪密度外, 结节内部密度不均可表现为气腔密度影 (空泡征、细支气管充气征和空洞征) , 恶性结节出现空洞征可达22%, 且空洞多为中心性厚壁空洞, 壁不规则, 有壁结节, 空洞壁厚度<5 mm的结节95%是良性结节, 壁厚>15 mm的结节中有84%为恶性结节[9]。高分辨率CT还可表现出磨玻璃样密度, 可能为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长, 肺泡壁增厚, 但肺泡腔未完全闭塞。
1.2.4 SPN与邻近组织的关系
结节与周围支气管、血管以及胸膜的关系也是鉴别良恶性的方法。恶性结节常造成支气管狭窄、截断, 鳞癌中58.5%可见到“支气管截断征”[12]。恶性肿瘤血供丰富, 血管增粗并有聚集倾向, 形成“血管集中征”。“胸膜凹陷征”[13]多发于周围性肺癌、以腺癌和肺泡癌多见, 表现为规则线条影自结节牵拉胸膜, 胸膜凹陷形成典型的喇叭口状。
1.2.5 SPN的增强扫描特点
病变的强化主要与细胞外间隙的大小、血管的数量和质量密切相关, 恶性SPN在造影剂出现于胸主动脉时即有中等强化, 并逐渐到达峰值, 并在峰值后有一个较大的平台期, 良性结节仅有少许强化甚至没有增强[14]。
1.3 MRI
MRI可以提供正常与异常组织间高对比度的分辨力, 同时具有对内在血液流动敏感、没有电离辐射的特点, MRI对胸壁软组织、纵膈血管的显示明显优于CT[15], MRI增强扫描时对比剂缩短T1值, MRI对这一敏感改变使得血供或细胞外间隙不同的组织能显示出不同的增强模式, 以此了解其内部结构, 利于鉴别结节的良恶性。MRI增强扫描时恶性结节较良性结节强化明显。动态增强和灌注对恶性结节的敏感度可达100%。MRI在鉴别转移和非转移淋巴结方面比CT增敏感、准确[16]。
1.4 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描 (FDG-PET) [17]
由于肿瘤的生物学特性、静脉注射FDG后大多数肿瘤异常摄取, 恶性SPN由于高代谢率能够聚集FDG, 在PET影像上呈高密度。PET鉴别良恶性结节的准确度、敏感度、特异度分别为95%、80%、90%[18]。但由于PET的空间分辨率为7~8 mm, 对于<1 cm的SPN在PET检查中可表现为假阴性。同时由于结核、炎性假瘤等病灶对FDG吸收也是增加, 可能产生假阳性结果。
2 SPN的实验室检查
血清肿瘤标志物是反映肿瘤存在的化学类物质, 其存在或量变可能反映SPN的发生、性质、细胞分化及其功能, 可为SPN的早期诊断提供有效帮助, 常用的癌胚抗原 (CEA) 、神经元特异烯醇化酶 (NSE) 、细胞角蛋白19片段 (Cyfra21-1) 、糖类抗原 (CA2125) 、肺癌相关抗原、血管类皮生长因子、增生细胞核抗原和表皮生长因子受体等[19]。在SPN病例中, 血清CEA和Cyfra21-1对肺癌的诊断敏感性较高, 二者常联合检查对鉴别SPN的良恶性有重要鉴别意义。
3 SPN的病理诊断
病理检查是诊断的金标准, 同时进行到这一步也意味着对患者有一定的创伤, 因此在取活检前通过前述的X线、CT、PET-CT等无创检查初步鉴别良恶性、评价病理检查的必要性对于减轻甚至避免患者痛苦显得尤为重要。有研究证实患者的年龄、肿瘤大小, 边界、分叶征、胸膜凹陷在良恶性病变中差异有统计学意义, 而患者的性别、吸烟史、临床症状在良恶性病变中的数据差异无统计学意义[20]。对于确需病理诊断的肺结节, 开胸检查是最可靠的诊断方法, 但手术创伤大, 患者接受度低, 现多采用CT引导下肺穿刺、纤维支气管镜、电视胸腔镜等确诊。纤支镜活检, 肺泡灌洗等检查阳性率不高[21]。CT引导下经皮肺穿刺活检临床运用较多, 适合靠近胸膜的SPN, 活检准确率为72%~96%[22], 但有发生气胸的风险。电视胸腔镜 (VATS) 的临床运用, 其损伤小, 视野显露充分, 影像清楚, 术后并发症少, 是目前理想的检查和治疗方法, 对于早期诊断, 及时治疗, 提高生存期有举足轻重的作用。
孤立性肺结节的CT诊断 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集山西医科大学第一医院近年来经临床及病理证实的40例SPN,男25例,女15例,年龄20~70岁,平均45岁。其中,周围型肺癌20例,经手术或肺穿刺活检病理证实;炎性假瘤8例,5例经手术证实,3例抗炎治疗后CT随访观察,病灶缩小或消失;结核球8例,4例手术,4例临床观察。1例支气管囊肿,1例肺动静脉畸形(AVM)及2例错构瘤,均行手术治疗。40例均经CT平扫,30例同时行CT增强,包括周围型肺癌15例,结核球6例,炎性假瘤6例,错构瘤、支气管囊肿及肺AVM各1例。临床症状有:咳嗽26例,咳痰25例,痰中带血11例,胸痛及胸闷10例,低热3例。
1.2 检查方法
使用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT扫描仪、SIEMENS EMOTION及PLUS 4螺旋CT扫描仪。所有病例均行胸部CT常规平扫,层厚、间隔5~8 mm;64排螺旋CT扫描病例行0.625 mm薄层重建,并行多平面重建(MPR)。30例CT增强扫描,经肘前静脉用高压注射器注入80~100 m L碘普罗胺(碘的质量浓度为300 g/L),速率3.0 m L/s,延迟25 s及40 s行动脉期及静脉期扫描。
常规纵隔窗及肺窗分别观察并记录SPN部位、形态、大小、密度、边缘特征、内部结构、邻近结构及胸膜改变等。结节的大小在肺窗上进行测量,取轴位像外缘最大径。
纵隔窗上分别测量平扫和增强扫描结节的CT值,测量方法为:用1.5 cm2圆面积测量病灶中心层面上的CT值,若结节内出现空洞、充气支气管、空泡、钙化及液化坏死区时,则改用0.5 cm2圆面积分别测量病灶中心层面上3个不同区域的CT值,取其平均值,并避开上述结构,用增强后与增强前的CT值相减得SPN强化后的CT强化值,根据CT强化值程度分为3级:强化程度小于30 HU,强化程度介于30~80 HU之间,强化程度大于80 HU。
1.3 统计学方法
对良恶性结节之间所显示的主要CT表现以及良恶性结节强化程度用χ2检验进行统计学处理,P<0.05具有统计学意义。
2 结果
良、恶性SPN大小、位置及形态、密度见图1~8。20例良性SPN平均直径(2.07±0.68)cm,20例周围型肺癌为(2.30±0.66)cm,两组间无统计学差异(P>0.05)。直径小于1.0 cm结节2例,良性及恶性各1例;直径在1.0~2.0 cm之间结节12例,良性及恶性各为6例;直径大于2.0 cm者26例,其中恶性14例,良性12例。左肺结节18例,恶性8例,占44%;右肺结节22例,恶性12例,占55%。9例(45%)良性SPN的形态较规则,呈圆形或椭圆形,11例(55%)不规则;肺癌形态规则的6例(30%),不规则具有分叶者14例(70%),两组间无统计学差异(P>0.05)。良、恶性结节的密度表现见表1。良、恶性SPNCT表现边缘及内部特征见表2及图1~8。30例良、恶性SPN强化程度比较见表3。
3 讨论
3.1 SPN的CT表现征象及其病理基础
3.1.1 结节大小
文献[2]报道小结节倾向于良性,较大结节倾向恶性,但实际工作中并没有具体的结节大小的量化值来判断其良恶性。大多数良性结节直径小于2.0 cm。但应该注意恶性结节中有40%其直径小于2.0 cm,甚至15%的直径小于1.0 cm。本组2例直径小于1.0 cm的结节中,1例为腺癌。可见,对于肺内小于1.0 cm的小结节不能轻易诊断为良性结节。
3.1.2 结节部位
部分SPN有其好发部位,如结核球常见于上叶尖后段和下叶背段。文献报道右肺发生恶性肿瘤的概率是左肺的1.5倍,约70%的肺癌发生于上叶,即右肺上叶是肺癌的好发部位[3]。本组病例中右肺恶性结节多于左肺。
3.1.3 结节密度
在CT图像上,SPN的密度表现有实性、部分实性和磨玻璃样密度3种。实性结节是最多见的类型,这可能因为SPN常常是体检时由胸片偶而发现,胸片对实性结节检出率较高,而对部分实性尤其磨玻璃样结节则经常漏诊缘故。与部分实性和磨玻璃样结节相比,实性结节的恶性可能性较小。本组20例实性结节中9例为恶性。磨玻璃样密度是指整个结节密度较淡呈模糊的磨玻璃状,它不掩盖肺血管纹理,病灶境界仍较清晰,见于各种原因的肺炎,局限性肺纤维化及肺肿瘤,约34%的磨玻璃样结节是恶性的,如果该结节直径超过15 mm或形态是圆形的,其恶性的可能性增加[4]。Noguchi等[5]认为磨玻璃样密度影可以是细支气管肺泡癌及腺癌早期表现。本组4例磨玻璃结节中,细支气管肺泡癌及腺癌各1例。
3.1.4 结节边缘及内部特征
3.1.4. 1 分叶征
表现为病灶边缘有数个切迹,每相邻两个切迹间的轮廓外突,张燕群等[6]以分叶部分的弧度为标准,弦距与距长之比大于等于0.4为深分叶,约等于0.3为中分叶,小于等于0.2为浅分叶,并认为肺癌约有80%出现深分叶。可见深分叶征对周围型小肺癌的诊断具有重要价值,它体现了病灶的生长方式为细胞的堆积,与恶性肿瘤边缘各部分细胞生长较快且速度不一,以及肺内固有结构对肿瘤的生长限制有关。本组病例深分叶13例,占肺癌的65%,在良恶性组中有统计学差异。良性结节多为光滑或浅分叶[7],浅分叶在两组中则不具有统计学差异。
3.1.4. 2 毛刺征
表现为自瘤灶边缘向周围肺野伸展的放射状无分支的细、短线条影,近瘤体处略粗。周围型肺癌多为放射状排列的短毛刺,其病理基础系癌细胞侵袭肺内间质出血、渗出、纤维化或瘤内瘢痕收缩使小叶间隔重排。本组20例肺癌中,短毛刺征发生率为75%,与以往文献报道接近。但在良性炎症过程,如类脂质肺炎、机化性肺炎、结核瘤以及复杂尘肺中的大块纤维化中也可见到由于瘢痕形成所致的有毛刺边缘的SPN[7],且多为粗长毛刺。
3.1.4. 3 胸膜凹陷征
表现为以SPN与胸膜间的类三角形或喇叭口状影像,此征象在周围型肺癌及良性结节中均可出现,有报道胸膜凹陷相关结节切迹(nodule notch due to pleural indentation,NNPI)征,即肺癌肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹,对于恶性胸膜凹陷特异度为96.5%,敏感度为41.85%,对恶性胸膜凹陷表现出高度特异性[8]。本组病例中4例见此征象,3例为周围型肺癌,1例为结核球。
3.1.4. 4 血管集束征
表现形式多样,结节周围可见一支或多支血管结构受病灶的牵拉向病灶方向集中,或通过病灶,或在病灶边缘呈截断的表现,其中的血管可有或无不规则的增粗或扭曲。文献[9]报道,周围型肺癌的血管集束发生率为67%,高于良性SPN,且在肺癌中血管常向肿块移位并截断[10]。本组20例周围型肺癌出现血管集束征者10例,占50%。
3.1.4. 5 结节周围卫星灶
卫星病灶通常较小、密度较低,边缘可清楚或模糊,甚至呈斑片状,薄层扫描可较好显示。以结核球常见,偶见于肺癌。卫星灶强烈提示病灶为良性结节。良性结节的阳性预测值达90%。
3.1.4. 6 空泡征及含气支气管征
空泡征为结节内小点状气体密度影,是病灶内部分肺泡未受累或癌组织呈覆壁生长而使该部肺泡腔仍保持充气状态。含气支气管征为瘤体内管状或分支状低密度影,系癌组织在细支气管和肺泡表面生长而不充填管腔。一组回顾性研究发现支气管充气征出现在恶性结节约为30%,良性结节仅为6%[11]。随着多排螺旋CT的应用,亚毫米级重建图像更能显示病灶的细节,显示空泡征、含气支气管征,有利于结节定性。
3.1.4. 7 钙化
它是鉴别良恶性结节很重要的特征。中央性、弥漫性、分层状或爆米花状钙化是良性钙化的特征,有报道当结节内出现以上形式的钙化时,良性的可能性达100%[12],中央和分层状钙化,最常见于结核或组织胞浆菌病[13],爆米花状钙化见于约1/3的错构瘤。而偏心性或斑点状钙化常见于恶性结节,偏心性钙化可为被恶性肿瘤吞没的钙化肉芽肿,而斑点状钙化则为肿瘤坏死后的营养不良性钙化[14]。
3.1.4. 8 脂肪密度
一般而言,SPN中如果有脂肪密度,常常提示为良性结节,最常见于错构瘤及脂肪瘤,约50%的错构瘤在薄层CT上可以见到脂肪组织[15],但一些转移性结节内亦可以见到脂肪,如脂肪肉瘤及肾细胞癌[16]。
3.2 SPN增强扫描
CT增强扫描提供了结节的血液动力学信息。Yi等[17]用MSCT研究了肺结节的动态增强模式,采用30 HU作为良恶性结节增强值的分界,其敏感性为99%,特异性为54%。本组SPN强化CT值以30 HU为阈值,敏感性为87%,特异性为60%。
对于强化程度与同层面胸主动脉强化程度相似的结节,常提示为血管源性结节,常见于肺AVM,此时通过MSCT后处理技术,如MIP、VR更能清楚地显示。