囊内出血（精选7篇）
囊内出血 篇1
自发性脑室内出血 (intraventricular hemorrhage, IVH) 是临床上常见的神经科急症, 重症者往往需要行脑室的穿刺引流手术, 效果虽然较好, 但常常面临着难题:引流管留置过久易并发颅内感染, 过早拔除又不能将积血充分引流, 且易出现急性或慢性脑积水导致预后变差。我科自2009年以来将Ommaya储液囊应用于43例重度脑室内出血的外引流手术治疗中, 较好解决了传统脑室外引流治疗的难题。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者43例, 男27例, 女16例;年龄28~77岁, 平均56岁。于发病后1~13 h入院, 术前GCS评分9~12分15例, 3~8分28例。有高血压病史者29例。
1.2 辅助检查
全组患者均经头颅CT明确诊断, 发现继发性IVH (由室管膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入) 32例, 原发性IVH 11例。按Graeb评分分级标准:单侧脑室内少量出血1分, 小于侧脑室一半2分, 大于侧脑室一半3分, 充满整个脑室并扩大4分, 双侧脑室分别计算;第三、第四脑室有积血而无脑室扩张1分, 伴有脑室扩张2分;总分为12分;1~4分为轻度脑室内出血, 5~8分为中度, 9~12分为重度。本组病例评分均为9~12分, 属重度IVH。有12例经全脑血管造影或MRA、CTA检查, 发现脑动脉瘤2例, 烟雾病2例, 脑动静脉畸形1例。
1.3 治疗方法
除2例考虑动脉瘤出血者在入院后行造影证实, 并先予介入栓塞治疗外, 所有病例均行急诊手术。先于脑室内积血相对多的一侧, 行常规的侧脑室额角穿刺外引流, 再在对侧行额角穿刺引流, 接Medtronic公司Ommaya储液囊后埋置于切口旁皮下。术后积血多侧予持续脑室外引流5~7 d, 同时在术后第1~7天每日2~3次行脑室内尿激酶注射1~2万u促血肿溶解、引流。5~7 d后据头颅CT复查结果拔除常规外引流管, 再用7号头皮针穿刺储液囊, 固定妥当后接抗虹吸装置持续外引流。
2 结果
除2例在术后5 d内因再次脑出血死亡外, 其余病例均在穿刺储液囊后继续外引流了7~28 d, 平均15 d, 至引流液血性成分明显变淡, 关闭引流管观察压力不高, 1 d后拔除。1例并发颅内感染, 经加强抗感染后控制。3例并发脑积水后行脑室腹腔分流术。1例脑动静脉畸形行栓塞治疗。参考GOS预后评分:5分 (恢复良好) 15例, 4分 (轻度残疾) 12例, 3分 (重度残疾) 10例, 2分 (植物生存) 2例, 1分 (死亡) 4例。
3 讨论
自发性IVH是指由非外伤因素导致颅内血管破裂, 血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高, 约占自发性颅内出血的20%~60%, 绝大多数是继发于高血压性基底节区和丘脑的出血, 其次为动脉瘤、烟雾病、动静脉畸形出血等[1]。当脑室内出血量大、合并脑积水, 而脑内血肿量小、未达开瓣清除血肿的指征, 或家属不同意开瓣手术时, 行单纯脑室外引流手术是目前最常采用的治疗方法。通过在脑室内留置外引流管可以引流血性脑脊液, 缓解梗阻性脑积水, 使患者获得生存机会。为了避免室间孔或引流管被血块阻塞, 大多数医院采用的是双侧脑室外引流。但由于脑室铸型者有可能需三个月才自然吸收, 常引起的迟发性交通性脑积水也要一个月后才逐渐消退[2], 所需引流时间往往较长。临床上, 即使是在引流通畅和使用尿激酶进行脑室内溶栓的情况下, 多数重度IVH也常需要两周以上的外引流, 才有望将脑室内血液成分基本引流干净及恢复脑脊液循环的通畅。过去以CT片所示脑室内高密度积血的消失作为引流已充分及拔管的依据是不恰当的, 因为当脑室液中红细胞压积>16%时, CT片上才能显示为出血, 如<12%则不能提示[1]。而过长的脑室置管时间及穿刺的次数均将增加颅内感染的发生率[3,4,5], 国外统计脑室置管时脑室炎的发生率通常高达10%~17%[6]。故对此类病人, 颅内感染和脑积水成了困扰临床医生的两个主要难题。为了克服这两个难题, 本组采用了在积血相对多的一侧脑室留置常规的硅胶外引流管, 而在对侧留置了Ommaya储液囊。将Ommaya储液囊应用于重度IVH主要有以下优点: (1) 较粗的常规引流管在早期不易被脑室内铸型的血块所阻塞, 少数情况被阻塞或需双侧同时引流时, 可再用头皮针穿刺对侧的Ommaya储液囊进行引流, 增加了安全性; (2) 通常一周内即可拔除常规的脑室外引流管, 改为穿刺皮下储液囊继续引流。由于细针穿刺的创口小、引流的封闭性高, 感染风险极低, 可以显著延长脑室外引流的时间。从而最大程度地减少了脑室积血对脑的损害, 降低了脑积水的发生率;也避免拔管后合并了脑积水, 而血性脑脊液未清、蛋白含量高时行脑室腹腔分流术易堵塞的难题, 为分流术提供了合适的手术时机选择。本组43例平均引流时间达15 d, 最长35 d, 仅1例发生感染; (3) Ommaya储液囊可进行多次 (通常100次以上) 的穿刺而不渗漏, 操作简单、安全, 方便临床医生根据需要进行反复的穿刺引流; (4) 在发生颅内感染后, 储液囊仍然是优良的脑室内注药和引流途径[7]。本组感染的1例始发于常规脑室外引流管留置期间, 在改用Ommaya储液囊穿刺继续引流、加强抗感染及脑室内注药后痊愈。
注意事项: (1) 术中严格无菌操作, 术后加强引流管的护理, 尤其是严防脑脊液返流和头皮引流出口的污染, 这是预防颅内感染的关键。脑室外引流管的帽状腱膜下隧道应超过3 cm以减少细菌逆行进入颅内定植的机会。引流液变清、脑积水缓解后应尽早拔管; (2) 埋置储液囊后应再穿刺证实引流通畅, 并注入生理盐水2 m L冲洗囊、管内的积血, 避免被血块堵塞。拔除常规外引流管前应复查头颅CT证实积血大部分消失, 再试穿刺储液囊确定引流通畅, 否则需适当延长常规外引流时间; (3) 用细针穿刺储液囊后应固定妥当。笔者的经验是用弯折成约120度的7号头皮针 (针头斜面朝下) 以与头皮成约45度角穿刺储液囊, 缝合一针固定于头皮, 再用无菌纱布包扎, 或直接以无菌贴膜固定。密切观察引流通畅情况, 发现穿刺针脱落或引流不畅时应及时处理; (4) 因血块形成5 d后会对溶栓治疗产生抵抗性, 脑室内尿激酶注射应在出血7 d内进行[2]; (5) 当觉得储液囊的穿刺引流效果仍不足时, 可考虑加用腰穿脑脊液置换术[8]。
摘要：目的 探讨常规脑室外引流加Ommaya储液囊植入在重度脑室内出血治疗中的应用价值。方法海口市人民医院神经外科自2009年以来在43例重度脑室内出血的手术中采用一侧脑室行常规的脑室外引流, 对侧行Ommaya储液囊植入备用;常规引流57 d后改用头皮针穿刺储液囊继续引流。结果 43例重度脑室内出血患者均达到预期引流效果。按GOS评价预后:良好15例, 轻残12例, 重残10例, 植物生存2例, 死亡4例。结论 在重度脑室内出血治疗中, Ommaya储液囊的应用增加了常规脑室外引流的安全性、有效性, 减少了颅内感染、脑积水等并发症, 改善了预后。
关键词：脑室内出血,脑室外引流,储液囊
参考文献
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囊内出血 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者56例,均经头颅CT确诊。其中,男性32例,女性24例;年龄42~72岁,平均54岁。
1.2 辅助检查
全组患者均经头颅CT明确诊断,发现继发性脑室出血44例,原发性脑室出血12例。本组病例经Graeb评分确定均为重度脑室出血[2]。
1.3 治疗方法
全部病例均采用全身麻醉。病例取仰卧位,头位居中。选择脑室出血优势侧,经额角常规行侧脑室穿刺引流术。上述操作完成后,于对侧相同位置标记点切开头皮,钻孔止血后切开硬脑膜。于切口周围2.5 cm×2.5 cm区域充分游离骨膜与帽状腱膜之间的疏松间隙。使用Ommaya储液囊配备的带导丝导管行侧脑室穿刺至血性脑脊液涌出。在引流管外端3.0~3.5 cm处剪断引流管,连接Ommaya储液囊并用丝线固定,选择适当位置埋置Ommaya储液囊并将其固定于帽状腱膜。电凝及明胶海棉填塞止血后全层缝合头皮。取7号头皮针弯曲后经头皮刺入Ommaya储液囊,确认通畅后将头皮针牢固固定于头皮。
术后将脑室外引流管和Ommaya储液囊引流管连接抗虹吸引流袋,于侧脑室额角上方10~15 cm水平持续引流。常规行侧脑室引流5~7 d。在此期间每日2~3次,将12万u尿激酶溶于5 ml生理盐水经侧脑室外引流管注入脑室系统,抬高头部15~20°,关闭脑室引流管2 h后打开,抬高臀部20~30°,头部去枕平卧,促进血肿溶解排出。5~7 d后根据头颅CT复查结果常规拔除脑室外引流管。Ommaya储液囊引流常规时限通常为2周。待引流液趋于清亮时逐渐抬高Ommaya储液囊引流装置高度,复查头颅CT并试行关闭Ommaya储液囊引流装置,若无恶性颅内压增高及脑积水等相关临床表现可拔除Ommaya储液囊引流管。
2 结果
7例患者术后出现并发症。其中Ommaya储液囊引流不畅4例,头皮感染1例,颅内感染1例,气颅1例。全部Ommaya储液囊引流不畅病例中,引流不畅经调整穿刺深度、更改穿刺部位、头皮下调整储液囊位置及生理盐水冲洗后好转。头皮感染病例经换药处理后好转。颅内感染病例于术后第10天经脑脊液培养确定致病菌为金黄色葡萄球菌后,给予头部引流处换药,经Ommaya储液囊引流注入万古霉素并经静脉使用万古霉霉抗感染治疗后治愈。气颅病例经抬高脑室外引流并关闭Ommaya储液囊引流治愈。全部统计病例中无癫痫发作病例及引流管相关2次出血病例。
3 讨论
脑室内血凝块完全溶解时间较长,在临床上按CT所见一般需要3周左右。溶解后的血管活性产物及含铁血黄素等沉积于蛛网膜下腔,依旧影响脑脊液吸收。且一旦发生脑室出血,当前所有引流方法均无法于急性期完全清除脑脊液循环系统内的出血,因此,在临床实践过程中可经常遇到脑室积血发生后于急性期经充分引流脑脊液后仍发生交通性脑积水的病例。因此治疗脑室出血的关键在于延长血性脑脊液引流时程。
目前,神经外科治疗脑室出血多采用侧脑室外引流加抗凝治疗或配合腰大池持续外引流,以达到尽快排出积血,通畅脑脊液循环通路,预防脑积水发生的目的。但脑室外引流及腰大池引流均不宜进行长期引流。就脑室外引流而言,其管理较为困难,脑脊液易从引流管出头皮处渗漏,如留置时间过长则易造成该处头皮愈合能力下降,拔管后易出现脑脊液漏并导致颅内感染。而腰大池引流则具有以下主要缺点:1腰大池引流通常无法保留长达3周的时间,否则将大大增加中枢神经系统感染几率;2腰大池引流操作难度较大,创伤较大,且相关引流装置费用较高,不利于反复操作;3在脑室积血后造成脑脊液循环通路阻塞的情况下行腰大池引流有造成脑疝的风险[3]。
近年来,Ommaya储液囊在治疗重度脑室出血方面获得了越来越广泛的应用。Ommaya储液囊由一个埋在头皮下的扁平状储液器和一根插入侧脑室前角的引流管连接而成,根据不同病种的治疗目的,可以置入侧脑室、四脑室、脑池、腰池以及囊性肿瘤的囊腔。较脑室外引流而言,Ommaya储液囊有以下主要优点:首先,由于Ommaya储液囊不与外界直接相通,从而大大减少了感染几率,可充分引流脑脊液并有效避免交通性脑积水发生[4];其次,当急性进展型交通性脑积水发生时可经该操作缓解颅内压,并经Ommaya储液囊穿刺脑脊液进行化验;当脑脊液的常规和生化指标不宜行脑室腹腔分流术时,可暂时经Ommaya储液囊穿刺引流缓解颅内高压症状,为行脑室腹腔分流术赢得时间及时机,避免了血性脑脊液未清、蛋白含量高时行脑室腹腔分流术易造成堵塞的问题,从而大大降低脑室腹腔引流管堵塞及感染等风险[5];再次,当颅内感染发生时,可经Ommaya储液囊直接行抗感染治疗。同时,与腰大池引流比较,Ommaya储液囊具有以下主要优点:1Ommaya储液囊可长期留置,在引流通畅的情况下,可随时穿刺引流脑脊液;2Ommaya储液囊穿刺引流操作简单,费用低廉,可重复操作达上千次;3Ommaya储液囊穿刺引流脑脊液不易造成脑疝风险。
将脑室外引流与Ommaya储液囊穿刺引流联合应用可有效引流血性脑脊液,缩短引流时间,降低感染机会,减少引流失败。对脑出血,尤其是丘脑出血破入脑室系统病例具有良好的治疗效果[6]。与单侧Ommaya储液囊穿刺引流相比,联合使用脑室外引流与Ommaya储液囊穿刺引流有利于引流血性脑脊液及稀释血肿液,避免由于室间孔堵塞造成单侧Ommaya储液囊不能对脑室内血肿进行有效引流。此外,联合使用脑室外引流及Ommaya储液囊穿刺引流有利于确保引流通畅,减少了由于血块堵塞引流管可能造成的Ommaya储液囊穿刺引流失败风险。
然而Ommaya储液囊并非十全十美,随着临床病例的积累及回顾,本文将Ommaya储液囊相关的并发症简要归纳为以下几点:
3.1 Ommaya 囊引流不畅原因及预防
根据临床观察结果,Ommaya储液囊引流不畅是最为常见的并发症。本研究Ommaya储液囊引流不畅病例中,Ommaya储液囊均牢固固定于帽状腱膜,未于术后发生移位。现将本研究中Ommaya储液囊穿刺引流不畅的常见原因分析如下。
3.1.1穿刺深度不当穿刺针穿入深度过浅无法穿入囊内,过深则可穿透Ommaya储液囊至骨膜。本研究发现,在Ommaya储液囊引流管放置适当的情况下,将7号头皮针弯曲120°,针头斜面朝下,穿刺端长度定于5~7 mm间(对于头皮明显增厚及皮下脂肪丰富的患者,可将穿刺长度定于8~10 mm),与头皮成45°轻轻穿刺Ommaya囊有突破感后即可见脑脊液通畅流出。
3.1.2穿刺部位不当穿刺点位于Ommaya储液囊中心区域时可有效引流脑脊液,而在穿刺周边区域时则引流效果欠佳。在头皮增厚及皮下脂肪丰富的情况下,Ommaya储液囊中心区域常难于通过触摸确认,且反复穿刺给患者带来痛苦。为明确Ommaya储液囊穿刺中心区域,术者在术前标记手术切口的同时标记Ommaya储液囊预计放置位置及其中心区域,术后换药前可再次标记,从而为术中及术后准确定位穿刺点提供便利。
3.1.3 Ommaya储液囊引流管受压Ommaya储液囊引流管较普通脑室引流管更为纤细,在引流管放置适当无误的前提下,骨孔附近的引流管可在骨缘卡压及明胶海绵的填压作用下通畅度下降。因此,除使用磨钻充分打磨引流管出孔部位骨缘外,应注意使用双极电凝充分止血,不宜填塞过多明胶海棉,以减少Ommaya储液囊引流管可能受到的压迫。因Ommaya储液囊引流管受压,造成的脑脊液引流不畅通常经其他方法处理后无效,可于无菌操作条件下轻轻推移Ommaya储液囊以缓解其受到卡压,从而有效引流出脑脊液。
3.1.4脑组织碎屑及血块堵塞Ommaya储液囊引流管脑室出血后受到冲击破碎的脑组织碎屑及血块均可堵塞Ommaya储液囊引流管。为预防脑组织碎屑及血块堵塞Ommaya储液囊引流,术中埋置Ommaya储液囊后并即时穿刺,同时注入2 ml的生理盐水冲洗囊内积血避免脑组织碎屑及血块堵塞引流管,术后经脑室引流使用尿激酶冲洗。通过上述措施可有效预防Ommaya储液囊引流管堵塞。当Ommaya储液囊引流不畅并排除其他原因后,可使用5 ml注射器将2 ml生理盐水经引流管连接三通缓慢注入脑室内,当引流管口恢复通畅后,脑脊液即可顺利引出,可见脑组织碎屑。若重复3次该操作无效,应考虑其他原因所致。
3.2 颅内感染
医源性因素为颅内感染的主要原因。术中注意无菌操作并改进相关手术操作可有效减少颅内感染的发生,在植入Ommaya储液囊过程中,Ommaya储液囊引流管在帽状腱膜下走行应超过3 cm,以减少细菌逆行感染机会[7]。在术中注意无菌操作的前提下,颅内感染主要原因来源于术后。临床经验总结经Ommaya储液囊引流通常时限为2周,较普通脑室引流时限显著延长[8]。在此期间内每3天对头部引流处进行换药处理并更换引流装置可有效避免颅内感染发生。本例颅内感染病例合并2型糖尿病。目前不除外糖尿病作为术后颅内感染的高危因素存在,其是否参与颅内感染发病尚有待进一步研究。
当颅内感染发生后,应注意保持头部穿刺引流部位清洁,同时立即留取脑脊液进行常规、生化及微生物学培养,使用血脑屏障透过性良好的抗生素经静脉行经验性抗感染治疗。当脑脊液检查结果回报证实感染及致病菌存在,同时明确敏感抗感染药物后,应更换敏感抗感染药物经静脉行抗感染治疗,并经Ommaya储液囊进行脑室内抗感染治疗。
3.3 头皮感染
医源性因素为颅内感染的主要原因。在术中注意无菌操作的前提下,头皮感染的主要因素为手术切口敷料未及时更换,临床经验总结后发现术后每3天为手术切口处换药可有效预防头皮感染。换药时使用5%碘伏溶液,消毒范围为以Ommaya储液囊为中心,直径不小于5 cm区域,消毒完毕后使用碘伏浸润纱布敷盖。本例头皮感染病例合并2型糖尿病。因此不除外2型糖尿病作为头皮颅内感染的高危因素存在。
3.4 头皮排异反应
与其他引流装置相比,Ommaya储液囊可以在人体内长期埋置而不易发生并发症,可长时间甚至终生留置[9]。近年来,散在文献报道[10]证实Ommaya储液囊留置于头皮下可发生排异反应。本研究过程中发现有5例患者出现排异反应,表现为植入物位置的皮肤出现红肿、发热、痒感,经局部换药、抗炎等治疗后症状消失。其中2例在院期间经治疗后再次出现上述反应,并经再次治疗后好转。目前尚无离院后发生Ommaya储液囊排异反应的大宗病例报道。Ommaya储液囊相关排异反应的原因尚有待进一步研究。
3.5 颅内积气
颅内积气发生于同时进行脑室及Ommaya储液囊引流条件下。因过度引流,空气可经双侧脑室引流系统流通并部分积存于颅内形成颅内积气。为预防颅内积气发生,可将脑室引流装置及Ommaya储液囊引流装置放置于侧脑室额角上方10~15 cm或更高水平处减少脑脊液引流,保持脑室系统适度充盈状态,从而减少颅内积气发生。经上述操作并总结病例后发现,单侧脑室及Ommaya储液囊每日引流量以80~100 ml为宜,可在充分引流脑脊液的同时避免少虹吸作用,从而避免颅内积气发生。当颅内积气量较多,患者头痛症状较明显时,可通过关闭脑室外引流,并升高Ommaya储液囊引流的方法减少脑脊液引流,使脑脊液尽快充满脑室系统减少气体蓄积。当颅内积气量中等或头痛症状较轻时,可降低脑室及Ommaya储液囊引流进行纠正。
囊内出血 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月—2012年8月我院妇产科因宫缩乏力发生产后大出血应用水囊填塞宫腔止血30例, 产妇年龄18岁~41岁, 妊娠周数34周~42周, 均为阴道分娩, 胎儿娩出后阴道出血约600~1 500 m L。30例患者中无妊娠合并症18例;妊娠期高血压疾病6例, 边缘性前置胎盘3例, 有子宫手术史2例 (包括子宫肌瘤剔除1例, 剖宫产再孕1例) , 晚孕引产1例。适应证:胎儿、胎盘娩出后, 经按摩子宫、促进子宫收缩药物的应用后, 子宫仍然收缩不良出血的患者。
1.2 水囊制作
将16号橡胶导尿管置入阴茎套内, 导尿管前部与阴茎套底部保持约1.5 cm的距离, 防止穿破, 排空套内气体, 结扎阴茎套口缘, 折叠导尿管末端, 高压消毒备用。
1.3 放置方法
术前患者排空膀胱, 取膀胱截石位, 水囊置入宫腔, 固定, 解开导尿管末端, 连接输液管, 根据患者产后子宫大小注入温生理盐水200~300 m L, 重新结扎导尿管末端, 无菌纱布包绕后置于阴道内[1]。术后24 h给予抗生素预防感染, 静脉用缩宫素15滴/min维持。术后观察生命征、宫底高度、质地、阴道流血、血象、血色素情况等。放置12 h~24 h, 按摩子宫同时解开导尿管末端线结放出囊内液体, 开始放液宜缓慢, 约放出囊内液体的1/3时, 如患者无不适, 阴道流血少, 子宫质地硬, 可一次性放出剩余的液体。
2 结果
30例患者放置水囊术后24 h阴道出血量均<50 m L, 取出水囊后24 h阴道出血量<30 m L, 术后发生感染例数为0。
3 讨论
水囊填塞宫腔为有效的产后止血方法, 尤其适用于常规按摩子宫、药物促进子宫收缩后, 子宫收缩不良持续出血, 无手术条件的基层医院。水囊填塞宫腔的止血机制是水囊使宫腔压力增加, 压迫子宫血管而减少出血及渗血, 同时刺激子宫发生反射性收缩起到止血的目的。本文30例患者均为阴道分娩, 阴道分娩时应用水囊填塞操作简便, 阴道分娩患者如果给予宫腔填塞纱布, 操作过程中如填塞不够紧密, 导致隐性出血, 形成血止的假象, 反而使病情受到掩盖[2]。而水囊填塞宫腔操作简单, 可避免纱布宫腔填塞的弊端, 年轻医师也可独立操作, 尤其适用于基层医院紧急救治时使用。
如何降低孕产妇死亡率是目前我国乃至全球关注的一个重要的话题, 在落后或发展中的国家孕产妇的死亡率仍然较高, 而在英国、美国等发达的国家产科安全的问题已经越来越受到重视。在诸多孕产妇死亡的原因当中, 产后出血仍是危及产妇死亡的重要原因之一。据相关资料统计, 我国是降低孕产妇死亡率进步最快的国家, 但在相对贫困的地区, 由于医疗资源的缺乏以及医疗技术水平限制, 许多产后出血的孕妇未能得到有效、及时的处理而失去生命。种种原因使我们在基层医院工作的产科医生不断探寻一套有效的应急方案, 以为抢救孕产妇生命争取到宝贵的时间。本文临床观察显示, 水囊填塞宫腔用于产后出血的效果良好, 值得基层医院推广应用。
参考文献
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囊内出血 篇4
患者, 男, 59 岁, 以左小腿后侧胀痛5 d于2008年1月14日入院。入院前5天发现左窝部有一条索状包块, 逐渐增大, 左小腿后部出现胀痛且呈进行性加重。患者既往无类风湿性关节炎病史, 无出血性疾病史。查体:一般情况良好, 左窝及左腓肠肌处肿胀, 可触及边界不清的包块, 明显压痛, 无搏动, 表面皮肤略深红, 皮温略高。左足跖屈位, 背屈受限, 左足各趾活动良好, 足背动脉及胫后动脉搏动减弱。化验检查:出血及凝血功能正常, 肝功谷丙转氨酶和谷草转氨酶高出正常1倍, 肾功能正常。彩超检查见左小腿后方肌层约15.0 cm×5.0 cm×2.0 cm不均匀回声包块, 边界欠规整, 其内未见血流信号, 动静脉受压向前向左移位。磁共振检查见左侧■窝后方至腓肠肌内侧头处向远侧皮下间隙内巨大不均匀信号影, 19.0 cm×5.0 cm×3.0 cm, 边界较清楚, 似有包膜 (见图1) 。
入院诊断:左窝及左腓肠肌内血肿, 不除外血管瘤破裂。患者发病已5 d, 左小腿除腓肠肌内张力较高外, 其他间室均柔软。抗炎止血治疗1周, 因局部包块无液化表现, 于2008年1月23日手术治疗, 清除血肿。术中见左腓肠肌表面、深筋膜层下囊性包块向窝部延伸至腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间, 囊壁完整, 边界清楚, 其内为凝血块和少量黑色积血。清除凝血块和积血约500 mL, 囊腔壁在窝部与关节囊相连, 但未发现相通孔。腓肠肌表面部分肌纤维变黑坏死, 给予清除。囊壁切除后送病理检查, 病理结果为滑膜组织出血 (见图2) , 确诊为窝囊肿、囊内出血。术后2周切口拆线, 愈合良好, 但左踝背屈功能受限。随访3个月, 左踝背屈0°, 左膝关节不能伸直 (-10°) , 说明有缺血性肌挛缩发生。
2 讨论
窝囊肿是窝部充满滑液的包块, 也称为Baker囊肿。目前认为成人窝囊肿大多数与膝关节内疾病有关, 是关节内滑液通过滑膜疝出或进入正常的滑液囊扩张形成;儿童多数为原 发性, 由连续轻微外伤引起[1]。此例窝囊肿未发现与关节相通, 但X线片左膝关节明显退变, 考虑为骨性
关节炎后继发窝囊肿。起病时为单纯性囊肿, 因囊内出血而骤然增大, 并在小腿浅后室扩展形成骨筋膜室综合征。
急性骨筋膜室综合征最常见于四肢创伤, 因窝囊肿发生骨筋膜室综合征报道很少, 多数是由于窝囊肿破裂所致, 需要与血栓性静脉炎鉴别[2]。本例MRI为腓肠肌表面边界清楚的巨大包块, 术中证实为囊性包裹的血肿, 囊壁向窝部延伸至腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间, 术后囊壁病理检查为滑膜组织, 可以确诊为窝囊肿囊内出血。有报道关节内出血可进入窝囊肿[3], 此例患者无出血性疾病, 术前MRI也未见关节腔内有积血, 分析推断是囊壁毛细血管破裂出血。因出血囊肿巨大, 使小腿浅后室压力骤增而发生骨筋膜室综合征。其诊断虽然没有室内压力测定支持, 但根据术中发现腓肠肌纤维部分坏死及术后发生缺血肌挛缩完全可以确诊。因患者就诊较晚及对此病认识不足, 虽然手术切除血肿并减压, 最终还是出现轻度缺血肌挛缩, 膝关节伸直受限。因此, 临床上应注意窝囊肿出血及破裂所导致的骨筋膜室综合征, 要做到及时诊断与治疗。
参考文献
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鼻腔泪囊吻合术中出血原因分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月-2012年8月本院收治的行鼻腔泪囊吻合术的慢性泪囊炎患者155例，男54例，女101例；年龄32～61岁，平均（48.24±5.63）岁；病程0.5～6年，平均（2.78±1.06）年。所有患者均有不同程度的溢泪和溢脓，对泪囊区进行压迫可见脓性分泌物，冲洗泪道均不通畅，且有不同程度的脓性分泌物排出。排除凝血功能障碍、严重的鼻黏膜萎缩、鼻息肉以及鼻中隔偏曲等；合并有糖尿病、高血压、冠心病的患者经由内科治疗待病情稳定可以耐受手术后再行手术；女性月经期不手术；使用活血药物的患者待停药15 d以上后再行手术。
1.2 手术方法
术前0.5 h常规给予1 KU血凝酶及0.1 g苯巴比妥钠肌肉注射，常规消毒铺巾，以1%丁卡因及1∶1000肾上腺素配置溶液浸湿棉花条后由鼻孔填塞患侧中鼻道。筛前神经及眶下神经行阻滞麻醉，泪囊区行皮下浸润麻醉。于距离内眦鼻侧约3 mm位置定位为内眦韧带的顶点，沿皮肤纹理方向向下切开皮肤，切口走向与泪前嵴大致平行，长约15 mm，逐层分离组织，暴露泪前嵴，对骨膜进行分离，使泪囊窝内壁充分暴露，使用弯止血钳将位于泪囊窝下端内侧壁较薄的骨板压破，但是避免过度用力导致骨组织刺破鼻黏膜而出血。使用咬骨钳将骨孔向泪囊窝方向扩大至直径约13～15 mm，将鼻黏膜完整暴露，并对骨窗边缘进行修整。使用肾上腺素棉球对泪囊鼻黏膜稍作压破，切开泪囊内侧壁以及鼻黏膜，并做U形瓣，基底位于前房。冲洗下泪道，使鼻腔及咽部有液体，压缩明胶海绵至绿豆大小，向吻合口内填塞2～3粒，将地塞米松以及庆大霉素注射入明胶海绵，使其膨胀填充吻合口，间断缝合鼻黏膜泪囊瓣，在缝合的过程中务必使其中一针风险在瓣上方骨膜位置穿过，以免瓣发生塌陷。逐层缝合。加压包扎2 d。术后第4天起每天进行一次泪道冲洗，第6天拆线后每周冲洗一次泪道，直至一个月。
1.3 评价标准
以术中出血>30 ml以及术后7 d以内鼻腔内有活动性渗血分别认为是术中和术后出血。对患者出血情况以及出血原因进行统计和分析。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
155例行鼻腔泪囊吻合术的患者中有31例达到出血标准，其中术中出血26例（83.87%），术后出血5例（16.13%），术中出血发生率明显高于术后出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血者内眦血管损伤出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼轮匝肌出血1例（3.85%），内眦血管损伤所致出血明显多于其他原因导致的出血，差异有统计学意义（P<0.05）。术后出血患者均由于术后鼻塞不适以手挖鼻引起。
3 讨论
鼻腔泪囊吻合术是临床上经典的治疗慢性泪囊炎的手术方式，具有较高的成功率[1]，但是术中和术后出血较为常见[2,3]，也困扰着众多医生。
本研究发现，内眦血管损伤是最为常见的出血原因，可占术中出血的73.08%，占全部出血原因的61.29%，因此在术中要给予这条血管更多的关注。内眦动静脉距离内眦角月5～8 mm，在选择切口位置时不可过于靠近鼻根部。而在对各层组织进行分离时也要注意血管的分布，沿切口进行的纵向分离相对而言可以较好的损伤血管，但是有时血管会存在异常分布和走行，对于这种情况要格外当心。术中用力过猛或者是盲目操作会对鼻黏膜造成损伤。因此笔者选择先将位于泪囊窝下端内侧壁较薄的骨板轻轻压迫后，以咬骨钳逐渐扩大骨孔。在进行咬骨时，先将骨膜和鼻黏膜进行充分分离，从泪囊窝底部开始进行骨孔的扩大，于前泪嵴前方打开骨孔中部的缺口，然后分别向上方和下方将嵴突完全咬除，通过这样的方式和顺序进行处理，不仅节省时间，而且可以有效减少出血。咬骨时一定要咬断，不可撕拉没有彻底咬断的骨片，以免损伤筛前动脉而引起出血。术前通过在开窗部位防止肾上腺素棉片并适当给予压力，可以在术中达到一定的预防鼻黏膜出血的目的[4]，选择棉片大小以可以填满中鼻甲前房到鼻中隔之间的空隙为宜，过小的棉片容易掉落，而达不到良好的预防出血的目的。
术后出血多为细小血管发生的渗血，压力较低[5]，因此术中给予明胶海绵填塞通过对细小血管造成压迫，可以有效达到止血的目的。术后出血多发生在3 d以内，因此术后3 d没有明显出血的患者可以进行泪道冲洗，通过冲洗将血凝块、明胶海绵以及渗出物等冲洗干净，保持泪道良好的通畅性。笔者将明胶海绵撕小后填入也是为了容易冲出。本研究中所有发生术后出血的患者都是以手挖鼻所致。针对此，笔者认为对患者实施健康教育十分重要，术前即告诉患者术后早期存在鼻塞不适是正常的，切不可乱动鼻腔，并于术后反复向患者强调，强化其记忆。
由于该手术为择期手术，可以在术前进行充分准备，对于高血压、糖尿病的患者积极控制血压和血糖；对于长期使用抗凝药物的患者可以在暂停一段时间用药后再行手术；女性患者要尽量避开月经期手术；此外术前可以给予一定的止血敏等药物预防性应用。
总之，行鼻腔泪囊吻合术，术前应充分准备，术中谨慎操作，加强对患者的健康宣教，一旦发生出血及时采取妥善处理措施[6,7,8]。
摘要：目的:探讨鼻腔泪囊吻合术中出血的原因。方法:回顾分析鼻腔泪囊吻合术患者155例的临床资料, 对于术中术后出血的31例患者出血原因进行分析和总结, 并提出相应的处理及预防措施。结果:155例行鼻腔泪囊吻合术的患者中有31例达到出血标准, 其中术中出血26例 (83.87%) , 术后出血5例 (16.13%) , 术中出血发生率明显高于术后出血, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术中出血者内眦血管损伤出血19例 (73.08%) , 鼻黏膜出血6例 (23.08%) , 眼轮匝肌出血1例 (3.85%) , 内眦血管损伤所致出血明显多于其他原因导致的出血, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后出血患者均由于术后鼻塞不适以手挖鼻引起。结论:行鼻腔泪囊吻合术, 术前应充分准备, 术中谨慎操作, 加强对患者的健康宣教, 一旦发生出血及时采取妥善处理措施。
关键词：鼻腔泪囊吻合术,出血原因
参考文献
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囊内出血 篇6
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年9月-2013年9月在我院产科进行分娩并出现产后出血的60例产妇作为观察对象。随机分为观察组和对照组, 观察组30例, 年龄21~38岁, 平均年龄 (29.54±2.12) 岁;孕周35~42周, 平均孕周 (38.94±1.11) 周;产后出血原因:巨大儿3例、双胎妊娠2例、宫缩乏力17例、前置胎盘5例、胎盘早剥3例。对照组30例, 年龄20~36岁, 平均年龄 (28.94±3.01) 岁;孕周36~42周, 平均孕周 (39.01±1.03) 周;产后出血原因:巨大儿2例、双胎妊娠2例、宫缩乏力19例、前置胎盘3例、胎盘早剥4例。两组患者的年龄、孕周、产后出血原因等一般资料无明显差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组:
给予该组宫腔内填塞纱条的常规治疗方法。严密观察患者的生命体征、子宫出血量、宫底高度等。选用2层高压灭菌纱布条 (长1m、宽20cm) , 将其浸入0.5%甲硝唑溶液中, 然后取出并挤干。对于剖宫产患者, 应先将纱布条的一端慢慢置入宫腔内, 然后从宫角一侧向对侧呈“S”形进行填塞, 直至到达子宫切口处。然后再置入另一端纱条, 到达宫颈口外约2cm处。填塞纱条时应均匀, 直至达到子宫切口水平 (可将多余纱条剪去) 。然后使用7号丝线对两端进行缝合 (避免缝到纱条) 。对于阴道分娩患者, 则先常规消毒阴道、会阴部以及窥器暴露的宫颈部, 然后利用宫颈钳同样方法进行宫颈纱布条填塞。
1.2.2 观察组:
给予该组水囊填塞宫腔的治疗方法。第一步, 制作水囊。在男性避孕套内套入一条16号橡胶导尿管 (与避孕套前小囊相距1cm左右) , 然后在避孕套套口处使用7号丝线进行结扎, 一个封闭的避孕套初步完成。然后再使用注射器抽尽套内的空气, 将导尿管尾端屈折后再次用7号丝线进行结扎并消毒[1]。第二步, 放置水囊。对于阴道分娩患者, 指导其将臀部抬高。然后将制作备用的水囊从宫口处慢慢置入宫腔内, 再将外露尿管尾端打开, 将等渗盐水注入其中 (一般250~350ml) , 直至水囊充胀呈球囊状并达到止血目的为止。然后折叠阴道口外露的水囊尿管尾端, 并用7号丝线进行结扎, 再用消毒后的纱布进行包裹, 塞入阴道内 (以对膨胀的水囊起到固定的作用) 。第三步:辅助治疗。辅以催产素治疗, 也可在患者腹部压沙袋 (一般3~6h) , 同时根据出血情况决定水囊停留宫腔内的时间 (一般12~24h) 。对于剖宫产患者, 自子宫切口处放置水囊直至宫底部, 水囊尾端则经由宫口至阴道引出[2]。其他与阴道分娩患者相同。
1.3 观察指标
比较两组的手术操作时间、止血所需时间以及24h出血量。
1.4 统计学处理
所有数据的统计分析使用SPSS13.0软件, 用 (±s) 检验计量资料, 并用t检验。用P<0.05表示差异较大, 存在统计学意义[3]。
2 结果
观察组的手术操作时间、止血所需时间及24h出血量均短于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
产后出血指的是在胎儿娩出后24h内阴道的出血量大于500ml的情况, 研究发现, 产后出血大多 (80%以上) 是在产后2h内发生的, 是分娩期最为严重的并发症, 也是导致产妇死亡的首要原因[4,5]。进行及时、有效的止血是治疗产后出血的关键。目前, 使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布是治疗产后出血的常见方法, 但这些常规治疗方法的止血效果却不太理想。值得一提的是宫腔内填塞纱布是最为常用的一种治疗办法, 虽然该方法相对其他常规方法而言, 止血效果明显一些, 但该方法对操作者的技术要求相对较高, 需要按顺序进行逐层填塞, 因此操作时间较长。而且所填塞的纱布条对子宫腔内产生的压力不均匀, 有时填塞留有死腔或填塞不紧都会影响止血效果[6], 因此受到一定的临床应用限制。寻找一种更有效的止血方法成为当务之急。水囊填塞宫腔方法的出现为更好地治疗产后出血带来希望。
分析水囊填塞宫腔治疗产后出血的原理, 是水囊膨胀会对子宫体感受器产生刺激作用, 进而促进子宫收缩而达到止血的目的[7]。具体而言, 就是将等渗盐水溶液灌入自制的避孕套球囊中, 球囊膨胀后会对子宫内壁产生压迫作用, 以起到宫腔填塞的功效。水囊在充盈后质地柔软, 还会随宫腔而自由变形, 因而能很好地作用于子宫壁, 并对其产生压力作用。而且由于水囊具有良好的弹性, 不会影响子宫收缩, 因而水囊填塞对具有收缩作用的子宫所产生的压迫作用是安全、可靠的[8]。本文中使用水囊填塞宫腔治疗产后出血之所以会取得良好的效果, 利用的就是这个原理。
本文中, 给予观察组患者采用水囊填塞宫腔的治疗, 与采用宫腔内填塞纱条常规治疗的对照组进行效果比较。观察组的手术操作时间为 (6.41±1.51) min、止血所需时间为 (5.82±1.52) min、24h出血量为 (89.62±32.10) ml均明显短于对照组的 (16.01±1.42) min、 (13.87±1.62) min、 (95.63±34.22) ml。比较两组以上各项指标差异均较大, 具有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 对产后出血患者采用水囊填塞宫腔方法的临床治疗效果更佳。
综上所述, 水囊填塞宫腔治疗产后出血不仅操作简单方便、操作用时较短, 而且控制出血效果显著, 能有效减少产妇的死亡率, 是目前治疗产后出血较为理想的方法。但值得一提的是, 应用水囊填塞宫腔治疗产后出血还应注意放置时机及适应证选择, 还需要护理人员的熟练配合操作, 才能达到最佳的治疗效果。
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囊内出血 篇7
1 资料与方法
1.1 器械及材料
硅胶导尿管,避孕套,手术缝线,卵圆钳,注射器等妇产科必备器械。
1.2 研究对象
(1)研究组(水囊压迫组):选择2006年6月～2009年6月本院就诊的45例前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面活动性出血,经应用宫缩剂治疗及子宫按摩无效的患者,年龄23～36岁,平均年龄(26±2.4)岁,初产妇29例,经产妇16例。边缘性前置胎盘6例,部分性前置胎盘27例,完全性前置胎盘12例。
(2)对照组:随机选择2001年6月～2006年6月5年间前置胎盘产后出血病例50例,年龄22～39岁,平均年龄(24±3.5)岁,初产妇26例,经产妇24例,边缘性前置胎盘8例,部分性前置胎盘30例,完全性前置胎盘18例。
研究组与对照组在统计学无明显差异(P>0.05)。
1.3 方法
前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面活动性出血,经应用宫缩剂治疗及子宫按摩无效患者。将双层避孕套套在导尿管的前段,用缝线系紧避孕套的后端,将导尿管和避孕套插至宫腔底部,将导尿管自宫颈、阴道牵出,常规缝合子宫切口。自导尿管注入冷生理盐水,根据止血效果调节宫腔压力,注入250ml一般即可达到止血效果,必要时可增加至500ml,24小时后取出水囊。置入水囊前两侧宫角部分别置米索前列醇片各200μg,取出水囊前含服米索前列醇片400μg,并予抗菌素预防感染,同时留置导尿管。记算出血量采用秤重法,患者臀部铺无菌中单:
出血量(ml)=(湿重-干重)/血比重
观察记录水囊压迫组及对照组阴道出血量,严重并发症发生率,子宫切除例数及死亡例数,建立数据库。
1.4 统计学方法
应用SPSS for Windows 16.0统计学软件统计,两样本均数的比较用t检验,两样本构成比的比较用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
45例入选病例放置水囊24小时阴道出血量为平均为300ml,2例经产妇宫颈内口松驰,水囊脱出,经增加盐水量效果良好,宫腔感染2例,无子宫切除患者,无死亡病例。对照组阴道出血量平均为650ml,弥漫性血管内凝血(DIC) 3例,急性盆腔感染、败血症2例,急性肾功能衰竭2例,子宫切除6例,死亡1例。见表1。
两组比较P<0.01
3 讨论
研究结果显示:应用米索前列醇配合水囊压迫治疗前置胎盘引起的产后出血,可以快速控制出血,阻止病情进一步恶化,预防出现失血性贫血、休克、DIC、肾功能不全、垂体梗死等严重并发症的发生,减少了输血量,即为社会节约了血源,又减少患者家庭治疗费用,避免了子宫切除及产妇死亡。与对照组相比,各项指标都有统计学意义,差异有显著性(P<0.01)。水囊压迫止血同宫腔填塞纱布的作用机制相同,均为通过刺激子宫体感受器,通过大脑皮质刺激子宫收缩,同时压迫胎盘剥离面得到止血的目的。利用水囊的压力压迫止血,宫壁受力均匀紧密,不存在纱布条压迫止血不紧密引起隐性出血造成的隐患,如压力不足,可直接观察到阴道出血,酌情增加生理盐水的注入量,直至出血停止。冷盐水还可刺激子宫及血管收缩,增强止血效果。如无避孕套制备水囊,可用无菌手套代替,取材方便。水囊压迫治疗前置胎盘产后出血效果可靠,操作简便,设备简单,非常实用,为治疗产后出血提供了一个新的方法。
关键词：米索前列醇,水囊,压迫,前置胎盘,产后出血
参考文献
[1] 苟文丽.分娩学[M].北京:人民卫生出版社.2003,358