宫角妊娠治疗

宫角妊娠治疗（共7篇）

宫角妊娠治疗 篇1

近年来, 随着人工流产术、清宫术等宫腔内操作手术的增加, 子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎的发生率增高, 常导致受精卵不能在宫腔内正常部位种植, 异位妊娠发生率不断上升, 宫角妊娠发生率也随之增加。宫角妊娠是一种较为少见的特殊部位妊娠, 其临床症状极不典型, 易误诊误治, 早期诊断困难。宫角妊娠在破裂前可无任何症状, 其妊娠持续时间较长, 如破裂出血, 则来势凶猛, 造成失血性休克而严重危及孕妇生命, 因此, 该病多以开腹手术为主。随着医学的发展, 人们自我保健意识的增加, 我国对妇女卫生保健的加强, 加之超声诊断及内镜技术的进步使宫角妊娠的早期诊断率逐步增加, 给宫角妊娠的治疗提供了多种选择。我院对15例宫角妊娠患者实行保守治疗, 取得较好疗效, 笔者现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年5月—2010年7月间于我院诊治的宫角妊娠患者共15例, 年龄17～45岁, 平均 (39.2±16.4) 岁;其中初产妇7例, 经产妇8例;15例患者就诊时询问停经史35天至3个月;初产妇阴道流血者:2例患者均有不规则阴道流血, 持续时间0.5天至3个月不等, 经产妇阴道流血者:3例患者均有不规则阴道流血, 持续时间0.5天至5个月不等。15例患者中4例伴隐痛或持续性腹痛。所有患者入院时妇科检查:阴道畅宫颈肥大, 子宫正常者3例, 子宫增大12例;均经阴道B超测定, 符合宫角妊娠诊断标准[1], 超声影像学诊断:孕囊在宫角部位, 并与子宫内膜线连续, 而且其周围见完整的肌壁层。

1.2 治疗方法

所有患者入院后完善相关检查, 排除有凝血障碍及严重肝肾心功能不全者, 观察患者生命体征, 15例患者的服药方法:根据妊娠周期, 将其分为两组:孕7周内患者, 清晨空腹口服米非司酮150mg, 隔日晨起空腹后口服米索前列醇0.6mg;孕7周至3个月内患者, 清晨空腹时口服米非司酮100mg, 每间隔12h在空腹情况下口服米非司酮100mg, 共3次, 总量为300mg, 第3天晨起后空腹服用米索前列醇0.6mg, 2h后再服用1次, 总量为400mg, 根据患者情况可再加服1次, 每次服药时间间隔2h。服药结束后观察病情, 密切观察所有患者有无突发剧烈腹痛、阴道大量流血、便意、肛门坠胀等症状及血压等生命体征变化情况, 随时做好术前准备。待药物流产后, 首先给予超声检查, 了解胚胎情况, 观察有无孕囊, 有无胎芽及胎心搏动, 孕囊与子宫内膜的关系, 对孕囊位置、偏宫角及超声不能明确诊断者, 行宫腔镜进一步检查, 用药后未见胎囊排出, 再行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。

1.3 疗效标准

根据齐氏[2]诊断标准: (1) 完全流产:用药后自然排出胎囊或虽未见明确胎囊排出, 但B超、血或尿HCG证实已完全流产, 阴道出血自然停止并转经者; (2) 不全流产:用药后未见胎囊排出, B超证实宫腔内仅为残留物而刮宫或已见胎囊排出, 随访中因出血过多、出血时间长、血、尿HCG迟迟不能转阴, 或第一次转经出血多等种种因素而行刮宫者; (3) 失败:用药后3天内未见妊娠物排出, B超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽、胎心搏动。治愈为服药结束后完全流产及不完全流产行清宫术后。

2 结果

应用米非司酮联合米索前列醇杀胚药流后, 治愈14人, 总治愈率为93.30%。1例患者因月份较大、对药物敏感性差而无效;6例治愈患者均行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。

3 讨论

宫角妊娠是由于受精卵种植在子宫一侧的角部, 在输卵管处着床向宫腔侧发育的妊娠, 大多数孕3月左右会发生流产, 临床多表现为多数在孕3个月左右发生流产, 个别可达足月分娩。JANSEN等[3]提出3条诊断要点: (1) 腹痛、阴道出血伴子宫不对称增大; (2) 直视下发现子宫角一侧扩大, 伴有圆韧带外侧移位; (3) 胎盘滞留在子宫角部。符合其中1项即可考虑宫角妊娠。宫角妊娠应与早孕、流产、间质部妊娠、子宫肌瘤相鉴别。根据JANSEN诊断标准可见宫角妊娠早期诊断较困难, 往往经手术切除时诊断才能明确。宫腔镜在宫角妊娠的处理作用可分为两个方面: (1) 在诊断方面, 宫腔镜可在直视下看到双侧输卵管开口不对称, 患侧输卵管开口被妊娠物占据, 呈暗棕色、粗糙的组织, 与周围组织分界清楚; (2) 宫腔镜可准确定位妊娠物着床的部位、形态, 从而指导定位刮宫, 避免或减少不必要的反复宫腔内操作, 在清空后可通过宫腔镜检查明确有无妊娠残留[4], 由于子宫角血运丰富, 极易引起出血, 同时宫角内膜较薄, 易发生穿孔。因此, 吸宫操作必须在超声监护下进行。米非司酮作为一种拮抗孕激素受体的甾体类药物, 已被广泛应用于妇科多个领域, 特别是终止妊娠。现代药理研究表明[5], 米非司酮与孕酮竞争结合其受体, 可导致体内孕酮水平下降, 蜕膜组织发生变性坏死, 与绒毛分离, 胚胎游离排出。米非司酮可降低前列腺素分解酶的浓度, 抑制前列素分解, 使前列腺素增加, 宫颈软化, 子宫收缩, 发动分娩。米索前列醇[6]有诱发宫缩、扩张宫颈及溶黄体作用, 可致使内源性前列腺素产生, 进一步兴奋子宫, 宫缩加强诱发排出妊娠产物。本研究发现, 应用米非司酮及米索前列醇保守治疗, 特别适合月份较小、发现较早的患者, 此方法可避免传统的开腹手术治疗, 且创伤小, 患者易于接受。对不完全流产者行宫腔镜定位在B超监视下清宫术, 取得了满意的临床疗效, 因此, 保守治疗无疑是一种较好的临床疗法, 值得推广应用。

摘要：目的:观察米非司酮杀胚+米索列醇药物流产保守治疗宫角妊娠的临床疗效。方法:选取我院2007年5月—2010年7月间收治的15例宫角妊娠患者, 给予米非司酮杀胚+米索列醇药物流产, 用药后未见胎囊排出, 再行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。结果:应用米非司酮联合米索前列醇杀胚药流后, 治愈14人, 总治愈率为93.30%, 1例患者因月份较大, 对药物敏感性差, 无效;6例治愈患者均行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。结论:应用米非司酮杀胚+米索列醇药物流产保守治疗早期宫角妊娠, 临床疗效好、创伤小、安全性高, 值得推广应用。

关键词：宫角妊娠,保守治疗,临床疗效

参考文献

[1]张红.B超联合宫腔镜诊治宫角妊娠16例临床分析[J].中国社区医师, 2010, 22 (12) :98.

[2]齐玉梅, 张秋香.宫角妊娠的保守治疗[J].妇产科杂志, 2009, 11 (8) :83.

[3]JOHN A.ROCK, JOHN D, THOMPSON.妇科手术学[M].山东:科学技术出版社, 2003:485-487.

[4]赵丽, 谷霞.宫角妊娠14例临床分析[J].职业卫生与伤病, 2006, 12 (4) :32.

[5]孔雅慧, 张炜, 桂幼伦, 等.米非司酮配伍米索前列醇不同给药方式终止早孕的临床随机比较研究[J].中国妇幼保健杂志, 2007, 4 (8) :500-502.

[6]刘素娟.米非司酮配伍米索前列醇应用于终止早孕110例临床观察[J].中国社区医师, 2009, 8 (5) :21.

宫腔镜治疗宫角妊娠临床分析 篇2

关键词：宫角妊娠,宫腔镜,保守治疗

宫角妊娠是指孕卵种植于子宫与输卵管开口交界处的子宫角部, 在子宫腔以外, 为异常着床部位, 也属于异位妊娠的一种[1]。由于孕囊着床部位异常, 给临床上诊断及治疗造成一定困难, 不适当的处理引起一系列并发症, 如发生子宫破裂, 阴道大出血等, 严重并发症可危及患者生命, 近年来深圳市第五人民医院及蛇口人民医院应用宫腔镜对35例宫角妊娠患者进行诊断及治疗, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年12月深圳市第五人民医院及蛇口人民医院利用宫腔镜检查及治疗35例宫角妊娠患者。35例患者年龄18～45岁, 平均 (30±2.5) 岁;停经时间40～63d。6例停经后无明显临床症状;10例术前曾于外院或深圳市第五人民医院门诊行人流术, 其中7例术中未清出绒毛组织, 组织物送病理检查, 3例术中清出绒毛组织物较少, 10例患者术后出现不规则阴道流血超过7d, 查血HCG值下降不好或下降后再次升高, 复查B超提示宫腔偏一侧角有异常回声;19例患者停经后有不规则阴道流血, 查血HCG及孕酮值偏低, 其中6例B超提示宫角妊娠并稽留流产。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

麻醉妥后, 患者取膀胱结石位, 应用宫腔镜对其检查及清宫术, 出血多者术中用缩宫素20u, 结束手术之前使用生理盐水3m L+垂体后叶素6U宫颈注射, 如妊娠物位置位于宫角深部, 刮匙等常用清宫器械无法达到, 则用宫腔镜微型钳钳夹妊娠物, 再用宫腔镜观察病灶情况, 可重复多次进行, 尽可能在镜下一次清除妊娠组织, 如妊娠物无法一次清除干净, 考虑术中出血较多, 宫角部位肌层较薄, 有破裂可能, 应及时停止手术, 术后监测血HCG及B超, 必要时给予口服米非司酮辅助杀胚治疗或二次宫腔镜手术。

1.2.2 术后处理

术后给予抗炎止血及促宫缩治疗, 监测血HCG及复查B超。

2 结果

35例患者均经宫腔镜明确诊断, 宫腔镜下可见妊娠物着床于患侧宫角部, 胚胎存活患者可见典型绒毛组织或孕囊, 部分患者胚胎死亡时间长则组织呈淡黄色或暗红色机化坏死组织, 本组患者中28例均在一次在宫腔镜下彻底清除妊娠物, 术后复查B超提示宫腔未见明显异常, 血HCG值下降良好, 给予抗炎促宫缩治疗3d后出院, 出院后复查血HCG值至正常。3例患者妊娠物位置偏向宫角深处, 无法一次清除干净, 考虑术中出血较多, 宫角部位肌层较薄, 有破裂可能, 且手术时间较长, 故及时结束手术, 术后复查血HCG值有下降但下降幅度较缓, 复查B超患侧宫角仍有组织物残留, 1周待子宫稍复旧后行2次宫腔镜手术, 术中完全清除残留组织, 术后复查B超提示宫腔未见明显异常, 血HCG值下降良好。4例患者宫腔镜下见妊娠物基本清除, 但术后复查血HCG值有下降但下降幅度较缓, 考虑子宫肌层有少许绒毛组织残留, 给予米非司酮100mg口服1次/天, 共4d辅助杀胚治疗后监测血HCG值下降良好。35例患者手术过程均顺利, 手术时间15～30min, 术中出血15～60m L, 术后病理检查均为宫角妊娠, 术后1月复查B超宫腔均恢复正常, 血HCG均降至正常。

3 讨论

3.1 宫角妊娠的诊断

宫角妊娠在临床上较少见, 因其症状及体征不典型, 易与宫内妊娠或其他异位妊娠相混淆, 既往宫角妊娠主要依靠B超检查诊断, 但确诊率较低[2], 本组患者中有10例患者术前曾于外院或深圳市第五人民医院门诊行人流术, 行人流术前B超均未提示为宫角妊娠。而宫腔镜检查可以在直视下准确观察宫内病变, 弥补影像学检查的不足, 借助宫腔镜诊断宫角妊娠有以下优越性: (1) 可以在直视下明确宫腔形态, 患侧宫角扩张程度、妊娠物的大小及确切位置; (2) 了解妊娠物与子宫肌壁粘连的程度, 为选择正确的手术方式提供依据; (3) 宫腔镜能准确的反映宫腔内的情况, 明确有无宫腔粘连、子宫纵隔等情况。使这些疾病能够同步得到治疗。

3.2 宫角妊娠的宫腔镜治疗

由于宫角处肌层较正常体部薄弱, 容易导致子宫破裂引起腹腔内大出血, 既往多需剖腹或腹腔镜手术切除患侧宫角[3], 严重威胁患者生命, 并对患者以后妊娠造成影响。宫腔镜技术则为宫角妊娠的诊治提供了新的途径。由于宫角肌层较薄, 易发生子宫穿孔, 手术时操作应轻柔, 操作者应具备丰富的宫腔镜及腹腔镜手术经验。电切及电凝时, 视野暴露应清楚, 且幅度要小, 时间不能过久。对于粘连紧密或肌层浸润面积较广者, 一次未清除干净, 可1周后待子宫稍复旧后行二次手术, 以防子宫穿孔、手术时间久造成水中毒。本组患者有3例一次未能清除干净, 而行二次宫腔镜手术, 二次手术中见患者宫角较第一次手术明显变浅, 形态基本恢复正常, 残留妊娠组织也较清晰, 病灶局限, 即容易清除妊娠物, 又安全。如有子宫破裂, 则需急诊开腹或腹腔镜手术。

总之, 宫角妊娠早期诊断、治疗, 特别是在子宫破裂前明确诊断、积极的手术治疗极为重要。随着内镜技术的成熟, 宫腔镜可作为宫角妊娠较为理想的诊断及治疗方法。另外, 子宫动脉灌注及栓塞治疗早期宫角妊娠效果好、安全能保留子宫完整性, 为宫角妊娠患者提供一种微创治疗手段, 特别是胚胎存活, 查血HCG值较高, 子宫角部肌层菲薄病例, 直接行宫腔镜下清宫术术中出血可能较多, 且易子宫穿孔, 先行子宫动脉灌注及栓塞治疗, 待局部血运减少, 组织坏死后再行宫腔镜下清宫术亦为宫角妊娠的一种处理方法, 值得我们临床去进一步学习及运用。

参考文献

[1]许建营.异位妊娠[M].北京:中国医药科技出版社, 2002:188.

[2]程春霞.宫腔镜诊治宫角妊娠13例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2009, 25 (6) :377-378.

宫角妊娠治疗 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年3月~2010年3月我院收治宫角妊娠共32例,年龄19~44岁,平均32.1岁;妊娠次数1~8次,该次妊娠为35~85 d,平均52.6 d。术前均有停经史。22例有少量阴道流血及不同程度下腹痛,3例剧烈腹痛伴有休克,7例无自觉症状,为超声检查时发现。入院妇科检查:子宫大小正常5例,子宫增大27例(其中宫角部突出6例,触及宫旁包块12例)。32例患者的血HCG均有增高,16例有生育要求,7例有宫外孕病史。

1.2 诊断标准

阴道超声影像学诊断:孕囊位于子宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且其周围见完整的肌壁层;腹腔镜及开腹诊断:输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆,使子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方[1]。

2 结果

腹腔镜手术26例,其中腹腔镜下病灶基底部缝合套扎切开取胚10例,线形切开取胚、电凝创面9例,腹腔镜监视下吸宫术5例。宫角切除2例,其中发生术后持续性宫外孕2例(套扎者),补充甲氨蝶呤(Amethopterin,MTX)治疗后治愈。

超声监视下吸宫术4例,其中吸宫不全2例,补充MTX治疗后治愈1例,宫腔镜切除病灶1例。

开腹手术2例,为宫角妊娠破裂发生失血性休克,1例清除病灶修复宫角,1例楔形切除宫角及同侧输卵管。

3 讨论

准确的阴道超声诊断是合理选择宫角妊娠治疗方案的前提,治疗方案应根据病灶的大小、附着的部位(于内膜线距离)和子宫肌壁厚度(孕囊附着的部位)进行个体化选择,以微创不影响生育为最佳方案。施术者应具有阴道超声诊断基础,更有利于最佳治疗方案的选择。

腹腔镜手术是最常用的治疗手段,本组资料占81.25%,既可以明确诊断,又同时进行治疗。术式的选择应根据超声和腹腔镜的诊断以及及患者有无生育要求综合考虑。腹腔镜直视下吸宫为首选方法,术前超声提示孕囊附着的部位与内膜线相连,腹腔镜下病灶没有破裂,即可以尝试,即使吸宫穿孔,也可以及时修补。镜下以可见吸头移动部位为最佳,本组5例手术一次性成功,占19.23%,无1例发生吸宫不全。镜下吸宫时如果看不到吸头移动或穿孔,应改用其他方法。其次考虑腹腔镜下病灶基底部缝合套扎切开取胚,适合于病灶较大(>3 cm)、基底部较宽、吸管够不到病灶的患者。本组选择此术式者10例,占38.46%。术后发生持续性宫外孕2例(2/10),补充MTX后治愈。故手术后应重视血HCG的监测,及时补充药物治疗。第3种方法为线形切开取胚电凝创面,适合于孕周小、病灶<2 cm者,本组选择此术式者9例,占34.61%。第4种方法为宫角切除,此方法创伤大,对无生育要求、第2和第3种手术方法失败且止血效果不好者可以选择,本组选择此术式者2例,占0.77%。

超声监视下吸宫术是最微创的治疗方案,但适宜病例的选择尤为重要。病灶小、距宫内膜连线近以及病灶附着部位的肌壁较厚的病例的成功率和安全系数均高,但此方案吸宫不全的发生率亦高。术后应注意监测血HCG和必要时补充药物治疗,患者的知情选择和相应的补救措施不可忽视。

宫腔镜治疗宫角妊娠,文献[2]有成功的报道,但不是常用的治疗手段。笔者认为,对吸宫不全和胚胎机化者,宫腔镜治疗有一定优势,本组资料中有1例吸宫不全者经宫腔镜补充治疗成功。

开腹手术对发生宫角妊娠破裂和失血性休克的患者更为快捷和有效。对于无腹腔镜条件的医院可行开腹直视下吸宫术,助手可以通过改变子宫的位置,增加吸宫的成功率[3]。

总之,宫角妊娠的早期诊断很重要。治疗方案要个体化,阴道超声诊断(观察病灶的大小、位置和周围子宫肌层的厚度)是选择最佳治疗方案的关键。腹腔镜手术是最常用的安全和有效的治疗手段,超声监视下吸宫术是最微创的治疗方案,但最终的选择要因地制宜,量力而行,灵活运用。术后要严密监测血HCG的下降情况,及时酌情补充药物治疗。

参考文献

[1]赵梅,王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):235-236.[1]ZHAO M,WANG JM.Analysis about sonograms of uterus corneapregnancy in 38 patients[J].Chinese journal of practical gynecol-ogy and obstetrics[J].2000,16(4):235-236.Chinese

[2]曹雪霏.宫腔镜诊治早期宫角妊娠56例临床分析[J].医学临床研究,2007,24(2):272-274.[2]CAO XF.Hysteroscopy in the diagnosis and treatment of earlycorneal pregnancy[J].Journal of Clinical Research,2007,24(2):272-274.Chinese

宫角妊娠治疗 篇4

宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或输卵管间质部, 虽发病率低, 占同期异位妊娠总发病率的2%~4%, 但一旦发生破裂则可引起严重的出血, 短时间内导致失血性休克甚至死亡, 所以宫角妊娠诊断后的早期治疗对患者预后非常重要。近年来随着异位妊娠发生率不断上升, 宫角妊娠发生率也呈上升趋势, 治疗呈多样化。我院于2008年8月—2010年8月在腹腔镜下手术治疗宫角妊娠15例, 取得满意效果, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年8月—2010年8月应用腹腔镜手术治疗宫角妊娠15例, 年龄18~42岁, 平均年龄31.2岁;妊娠次数为1~7次, 平均3次;妊娠时间为41~85天, 平均46天。术前均有停经史、伴腹痛及不规则阴道出血;阴道超声检查提示, 宫腔内无孕囊, 宫角见孕囊性回声或不均质回声;其中宫角妊娠破裂2例。

1.2 方法

手术采用连续硬膜外麻醉, 麻醉后取膀胱截石头低足高位。气腹针在脐孔部或脐孔上方穿刺注入CO2气体, 建立气腹至腹内压维持在12~14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 。15例患者术中探查均可见宫角部外突占位病灶, 圆韧带位于其外侧, 直径2~5 cm, 表面呈紫蓝、紫红或颜色同正常肌层, 其中2例见0.2~0.5 cm破口, 有活动性出血, 盆腔内积血50~1 000 ml。根据患者生命体征、宫角妊娠包块大小及患者生育要求采取不同的术式。7例行宫角及部分输卵管切除术, 其中6例包块大于3 cm;1例宫角妊娠破裂, 破口0.5 cm, 有活动性出血;7例均无生育要求。8例行宫角切开妊娠组织清除术及修补术, 其中6例包块小于3 cm;1例破口0.2 cm, 有生育要求;1例包块4 cm, 有生育要求。

2 结果

15例患者均在腹腔镜下顺利完成手术, 手术时间为30~50 min, 术中出血50~200 ml。每周复查血HCG, 术后15~28 d内均降至正常, 术后30~60 d月经正常复潮, 复查B超子宫肌层回声尚均, 无任何并发症发生。15例患者病理结果均见凝血及绒毛, 证实为宫角妊娠。

3 讨论

3.1 腹腔镜下手术治疗宫角妊娠的可行性及安全性

宫角妊娠是最危险的一种异位妊娠, 死亡比例约占异位妊娠的20%。宫角妊娠的治疗方法有手术、药物和期待治疗, 一般不建议采用期待疗法, 因为在等待过程中患者可能发生宫角破裂、致命性大出血, 危及生命[1]。药物治疗后血HCG下降过程中或药物治疗失败者均有发生子宫破裂的风险, 因此, 选择药物保守治疗必须慎重[2]。Habana等[3]综合文献后认为, 手术治疗宫角妊娠预后更好。宫角妊娠一经确诊一般均以剖腹手术为其主要手段。随着妇科医生在腹腔镜下缝合技术的熟练, 使原来被视为腹腔镜手术禁忌, 而必须剖腹手术才能完成的宫角妊娠, 也能在微创效优的腹腔镜下实施。腹腔镜对于早期异位妊娠具有诊断与治疗同时进行的独特优势, 目前已被大家所公认。腹腔镜手术创伤小, 在探查过程中不增加病变部位的损伤程度[4];还可较彻底清除异位妊娠, 减少术后持续性异位妊娠的发生[5]。腹腔镜手术治疗异位妊娠的近期及远期效果均优于开腹手术, 这已得到证实。本组15例包括2例已破裂的宫角妊娠患者均在腹腔镜下完成手术, 术后无并发症的发生, 证明腹腔镜手术治疗宫角妊娠是安全可行的。

3.2 手术方式的选择

在腹腔镜下手术治疗宫角妊娠, 我们根据患者的生育要求、腹腔镜下宫角妊娠包块的大小及盆腔情况决定手术方式。对生命体征平稳、有生育要求及妊娠包块直径小于3 cm者行腹腔镜下宫角切开妊娠组织清除术及修补术:平行于输卵管方向单级电切宫角病灶表面薄弱部位的浆肌层, 用吸引器吸取出妊娠组织物, 并进入病灶深部吸引, 用生理盐水充分冲洗宫角部以减少绒毛残留, 双极电凝创面止血, 1号可吸收线单纯或8字缝合法缝合子宫浆肌层。对于包块直径大于3 cm、停经时间长、血HCG水平高及无生育要求的患者, 我们采取腹腔镜下行宫角及部分输卵管切除术:用双极电凝作用于宫角妊娠孕囊突起组织的基底部, 阻断血供, 然后切除宫角、妊娠组织及部分输卵管, 1号可吸收线连续缝扎。目前, 认为对于血流动力学稳定的宫角妊娠, 传统的开腹宫角切除术或子宫切除术不应再作为一线治疗。宫角切开术作为更为保守的治疗方法, 近年来得到开展, 手术一方面保留了子宫和输卵管的完整性, 有效地保留了患者的生育功能;另一方面由于宫角切开后的缝合修补能重建宫角部分解剖结构, 可能在一定程度上减少再次妊娠宫角破裂的风险[2]。我们认为, 对于有生育要求的患者应尽量采取保守性手术以保留器官的完整性, 最大程度地保留患者的生育功能。对于无生育要求且包块较大者, 为防止切开术中出血过多及妊娠残留组织引起持续性异位妊娠可选择行宫角及部分输卵管切除术。

3.3 术中操作的注意事项

宫角妊娠时由于宫角血供丰富, 对手术医师有很高的要求, 特别是镜下的缝合技术几乎成为该手术是否成功的最关键因素, 且缝合时间的长短与出血量成正比。本组患者采用单纯缝合或8字缝合法, 缝合时打结力量的大小需合适, 太大易撕裂出血, 太小又会因缝扎不严而出血, 若针孔出血可用双极电凝止血。术后必要时置负压引流管, 观察患者盆腔情况, 并且常规行HCG动态监测, 以便及时发现因绒毛清除不充分而引起的持续性异位妊娠。腹腔镜下行保守手术, 由于病灶局部肌层较厚, 相对血供丰富, 其绒毛组织清除时镜下深部组织常不易被彻底清除, 若钳夹过深往往活动渗血较多, 较难控制;若清除不充分又易残留绒毛, 故术中需恰当掌握清除范围, 术后可加用甲氨碟呤。

综上所述, 腹腔镜下行宫角及部分输卵管切除术, 须电凝止血切除病灶后再缝合。因腹腔镜下手术病灶大, 电凝止血费时长, 对子宫损伤大, 缝合时因病灶切缘张力大、易撕裂, 因此, 须正确掌握电凝的使用方法, 以避免周围组织的热损伤及切除病灶时对子宫的损伤。另外, 术前、术中还应有随时中转开腹手术的准备, 手术医师和患者要有充分的思想准备, 一旦发生难以控制的出血, 应及时主动将患者转开腹手术。

腹腔镜手术治疗宫角妊娠安全可行, 对有生育要求、血流动力学稳定及包块小的宫角妊娠患者可行保守手术;对没有生育要求且包块较大者, 宜行宫角及部分输卵管切除术, 宫角妊娠是否破裂并不改变手术的方式, 术中需掌握电凝止血及缝扎技巧, 防止出血及持续性异位妊娠的发生。

参考文献

[1]Grobman WA, Milad MP.Conservative laparoscopic management of a large cornual ectopic pregnancy[J].Hum Reprod, 1998, 13 (7) :2002-2004.

[2]韩肖燕, 冯凤芝, 万希润, 等.腹腔镜手术保守治疗宫角妊娠临床分析[J].生殖医学杂志, 2009, 18 (1) :13.

[3]Habana A, Dokras A, Giraldo JL, et al.Cornual heterotopic pregnancy:contemporary management options[J].Am J Obster Gynecol, 2000, 182 (5) :1264-1270.

[4]许可可, 张敏, 杜敏, 等.腹腔镜手术诊疗特殊部位异位妊娠的价值[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11 (3) :227.

宫角妊娠治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例患者, 年龄22~42岁, 已婚9例, 未婚6例, 经产妇6例, 未产妇9例, 初次妊娠2例, 既往有人流、药流史10例, 有异位妊娠史2例, 足月妊娠分娩史5例。15例患者均有停经史, 停经时间最短48d, 最长70d。15例患者均有不规则阴道出血或轻微下腹隐痛, 其中1例在外院行两次人工流产术后超声检查考虑妊娠物残留, 转诊我院, 行阴道超声检查提示宫角妊娠。术前检查血HCG值, 最低2150m IU/ml, 最高26100m IU/ml。术前经腹部超声及阴道超声联合检查提示左侧宫角妊娠7例, 右侧宫角妊娠8例。术前常规血液常规、凝血功能检查正常, 无手术禁忌。

1.2 方法

15例患者均在超声监护下行吸宫术。应用飞利浦HDI-4000型超声诊断仪, 腹部探头频率3~5MHZ, 阴道探头频率7.5MHZ, 备人流包及取环钳。患者取膀胱截石位, 膀胱适度充盈, 先行腹部超声检查, 如不能明确病变部位, 则需采用阴道超声检查鉴别。在超声监视下按手术常规进行操作, 将5号吸宫管吸孔对准妊娠部位, 酌情用400~600mm Hg负压进行吸宫, 尽可能将胚胎组织吸净, 如吸宫管不能达到妊娠部位, 可将取环钳伸入病变部位, 钳夹妊娠组织, 如妊娠组织不能清除干净, 术后每3d复查血HCG, 下降不满意者, 可术后给予米非司酮50mg Tid口服补充治疗, 2周后复查B超, 结合血HCG下降情况及超声复查结果, 必要时再次清宫。

2 结果

15例未破裂型宫角妊娠患者, 在超声引导下行吸宫术, 14例一次成功, 其中9例吸宫后超声检查提示宫角部位无明显妊娠物残留, 5例提示宫角部位回声欠均匀, 考虑少许妊娠物残留可能, 术后每隔3d复查血HCG, 呈进行性下降, 2周后B超复查提示原宫角部位妊娠残留病灶吸收, 血HCG平均在2周降至正常。1例术前超声检查提示宫角部位妊娠囊约3cm, 向外周膨大, 用取环钳钳夹妊娠组织, 术后超声检查提示妊娠物残留, 给予米非司酮50mg Tid口服, 2周后复查B超, 提示妊娠物残留, 再次行吸宫术成功。术中、术后无明显并发症。

3 讨论

宫角妊娠临床上较少见, 其病因与其他部位异位妊娠相似, 主要有:盆腔炎、输卵管炎、输卵管发育异常等, 影响孕卵的运行及种植;或由于子宫内外肿瘤的机械压迫, 宫腔内多次手术操作, 引起子宫内膜炎、宫腔粘连, 影响孕卵的正常着床[2]。因其种植部位血供十分丰富, 在妊娠过程中容易发生宫角破裂, 导致失血性休克, 严重威胁患者生命, 需急诊开腹手术。

宫角妊娠的诊断标准, 目前国内外一般采用Jansen等提出的三点:腹痛伴子宫不对称性增大;直视下发现子宫角一侧扩大, 伴圆韧带外侧移位;胎盘滞留在子宫角[3]。后两者需手术后证实, 临床上早期诊断宫角妊娠较困难, 随着超声诊断技术不断提高, 特别是经阴道彩色多普勒超声的广泛应用, 使宫角妊娠早期诊断成为可能。典型的宫角妊娠可见到孕囊紧靠宫底, 仔细观察可见局部宫底肌层菲薄, 且孕囊与宫腔有一定距离, 孕囊位于宫角部位, 并与子宫内膜线连续, 其周围可见完整的肌层[4], 在横断面上可见到孕囊偏于一角的偏心圆征象。早期宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难鉴别, 检查时若孕囊与宫腔相通, 孕囊周围有完整肌层包绕者多为宫角妊娠, 而输卵管间质部妊娠孕囊光环与宫腔不相通, 极靠近浆膜层, 包绕肌层不完整或消失。

宫角妊娠部位特殊, 常规的吸宫术不容易达到病变部位, 容易造成妊娠组织残留或损伤子宫, 引起大出血。经超声引导下行宫内操作, 可最大限度避免妊娠组织残留或损伤子宫可能。本组病例笔者经总结如下: (1) 早孕期间需常规超声检查, 对妊娠囊偏向子宫角一侧者, 需动态超声检查; (2) 对于临床上多次施行人工流产术仍考虑清宫不全者, 除考虑术者经验外, 应排除宫角妊娠可能, 经阴道超声检查宫角妊娠诊断符合率高; (3) 本组病例选择妊娠周数在6~10周的患者, 过早因诊断不明确, 易误诊, 过晚因妊娠囊太大, 向外周膨大明显, 超声定位鉴别诊断较困难, 可能增加宫角破裂及术中出血的风险; (4) 手术需全程超声监护, 避免损伤子宫或妊娠物残留; (5) 对于可疑妊娠物残留者, 给予米非司酮50mg tid口服, 术后2周复查超声, 结合血HCG下降情况, 决定是否再次清宫; (6) 需由有经验的超声科医生及妇产科医生共同配合完成手术, 确保手术安全。

超声引导下吸宫术是未破裂型宫角妊娠值得尝试的一种治疗方法, 其操作简便、安全、经济、实用, 尽量避免了传统开腹或腹腔镜手术创伤, 减轻患者痛苦及经济负担, 值得临床应用推广。

摘要：目的 探讨超声引导吸宫术在未破裂型宫角妊娠治疗中的应用。方法 我院2007年4月-2011年3月确诊未破裂型宫角妊娠15例在超声引导下行吸宫术。结果 一次吸宫成功14例, 二次吸宫成功1例。结论 超声引导吸宫术治疗未破裂型宫角妊娠安全、有效、微创, 值得临床推广应用。

关键词：宫角妊娠,超声引导,吸宫术

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京, 人民卫生出版社, 2004:1457.

[2]来佩.妇科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社, 2001:13.

[3]Jansen RPS, Elliot PM.Angulars intaruterine pregnancy[J].ObstetGynecol, 1981, 58 (2) :197.

宫角妊娠治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月~2008年10月,我院确诊宫角妊娠共16例,年龄23~39岁,平均31.8岁;妊娠1~2次6例,妊娠2次以上10例。所有患者均有停经史,停经天数40~86 d;11例患者有不规则阴道出血,出血量超过月经量4例,3例经反复清宫不能止血,宫腔镜确诊;9例患者有下腹隐痛,3例腹痛较重;13例子宫有不同程度增大,如孕6~10周大小,1例如孕12周大小,2例子宫正常大小;所有病例术中均见子宫角一侧增大,且妊娠包块位于圆韧带内侧方,右宫角10例,左宫角6例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法所有病例术前均由B超及宫腔镜协助诊断,术中临床确诊,术后病理证实。

1.2.2 手术方法

打开腹腔进行临床确诊后,于患侧宫角后壁作一纵行切口长2~3 cm切开宫角,深达宫腔,将孕囊及胎盘组织进行剥离,再用刮勺在宫角黏膜层及切口周围进行搔刮,动作要轻柔,刮出残余的胎盘及绒毛组织后,在宫角及切口周围黏膜层、黏膜下层注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg,促使残余绒毛组织坏死吸收。患者术中出血量为50~300 ml,平均90 ml。5~7 d痊愈出院。

2 结果

经随访,患者中病前已生育16例,5例术后采取避孕措施。未生育11例,其中3例已足月顺产;4例足月剖宫产;1例已孕3月,胎儿发育正常;2例自然流产;1例患者术后1年8个月再次妊娠,孕5个月胎死宫内,行药物引产胎儿娩出,胎盘完全植入,出院后给予口服米非司酮1周,新生化汤2个月,引产后3个月自然来月经,经量正常,定期复查彩超及血HCG,半年后开始间断性排出少量坏死脱落、干燥的胎盘组织,引产后11个月胎盘自然脱落干净,目前未孕。

3 讨论

3.1 宫角妊娠的定义及诊断标准

宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部,但向宫腔侧发育而不在间质部发育,故称为宫角妊娠,以示与输卵管间质部妊娠区别。严格说来,这种妊娠不应属于异位妊娠(在宫腔以外的妊娠)[1]。大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产,个别达足月者,胎儿、胎囊逐渐充满宫腔,只是常常胎盘发育异常,不论是流产或足月分娩,胎盘都较难剥离。临床1例患者第1次妊娠孕70 d确诊为右宫角妊娠,第2次妊娠孕5个月胎死宫内,胎盘完全植入,考虑第2次妊娠有可能也是宫角妊娠后造成胎盘异常。因当时胎盘较大充满宫腔后壁,血流丰富,患者未生育过,拒绝做宫腔镜检查,如果处理不当,有可能造成致命性大出血,行急诊切除子宫,使患者丧失生育功能。

宫角妊娠临床诊断标准目前国内外一般认为有3点[2]:(1)腹痛伴子宫不对称性增大。(2)直视下子宫角一侧扩大,伴圆韧带外侧移位。(3)胎盘滞留在子宫角。在妊娠早期宫角妊娠与间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角向外隆起,术前盆腔检查难以区分,唯一的鉴别方法是术中根据妊娠包块与圆韧带之间的关系予以确定,包块位于圆韧带内侧者为宫角妊娠,位于圆韧带外侧者则为间质部妊娠。

3.2 宫角妊娠诊断方法

传统的诊断方法主要靠B超,其特征:一是病变侧宫角明显增大,与另一侧不对称;二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定的连续关系[3],但超声有一定的误诊率,偏宫角内侧的在早期容易被超声误诊为宫内早孕,偏宫角外侧的容易被误诊为输卵管妊娠及其他疾病。虽然超声有一定的误诊率,但属于非创伤性检查,风险小,还应作为宫角妊娠首选诊断方法。宫腔镜在宫角妊娠诊断上有独到优势,不仅可以定位病灶,而且还可以取活检以诊实。根据我院经验及有关文献报道[2],其准确率为100%,且无明显并发症,所以未破裂的宫角妊娠诊断上应推广超声加宫腔镜检查。

3.3 宫角妊娠治疗方法

宫角妊娠时,因胎盘附着部位异常,流产或分娩时,易发生胎盘滞留,剥离困难,刮宫无法止血,传统的手术方法,剖腹切除该宫角是唯一的治疗方法[4],孙彦等[5]报道,行宫角楔行切除6例,子宫次全切3例,子宫全切5例,结局是所有患者均丧失了生育功能。本院采用B超联合宫腔镜早期诊断宫角妊娠后,行宫角切开取出孕囊,剥离胎盘后,再用刮勺进行掻刮,实际相当于在宫角局部进行清宫,清除组织比较彻底,对于极少数残留组织,再在切口周围注射MTX,因为MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂,应用24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶,使四氢叶酸不能形成,从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,致使滋养细胞坏死;妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态,对于MTX更加敏感,故可致胚胎发育停止、坏死[6]。我院对于16例未破裂的宫角妊娠施行宫角切开取胚、局部注射MTX,使所有患者保持了子宫的完整性,保留了生育功能,减少了因子宫角切除,导致的生理及心理影响,尤其适用于无子女有生育要求的患者。我院对于11例患病前未生育的患者,术后进行随访,8例已怀孕,7例已生子,2例自然流产,1例孕5个月胎死宫内,已引产。所有患者均有生育下一代的希望,在未破裂的宫角妊娠治疗中,该手术方法值得在临床上推广。

摘要：目的:探讨宫角妊娠早期诊断方法及早期治疗方法。方法:对于我院经B超及宫腔镜早期确诊的16例未破裂宫角妊娠患者,行宫角切开取胚注药术随访观察。结果:所有患者均保留了生育功能,对于有生育要求的患者可以再次妊娠。结论:B超加宫腔镜是早期诊断宫角妊娠的主要方法;宫角切开取胚注药术,是早期治疗宫角妊娠的一种新方法,值得临床推广。

关键词：宫角妊娠,B超加宫腔镜,宫角切开取胚注药术

参考文献

[1]王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,1991:640.

[2]丁红,杜涛,王立斌,等.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):430.

[3]陈坤赞,郭淑贞.二维和彩色多普勒对宫角妊娠的诊断[J].临床超声医学杂志,2002,4(6):341-342.

[4]赵国瑛.子宫角部妊娠[J].实用妇产科杂志,1989,5(5):240.

[5]孙彦,李辉.子宫角部妊娠14例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1995,11(6):354.

宫角妊娠30例临床分析 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

30例患者年龄21~43岁, 平均31岁;所有患者均有停经史 (37~108天) , 孕次最多8次, 产次最多3次;未产妇9例 (30.0%) , 经产妇21例 (70.0%) 。误诊为输卵管间质部妊娠10例 (33.3%) , 绒毛膜癌2例 (6.7%) , 异位妊娠、宫内妊娠各1例 (各3.3%) 。

1.2 临床表现及辅助检查

腹痛15例 (50.0%) , 其中5例为突发腹痛, 其他主要表现为隐痛、胀痛;阴道流血13例 (43.3%) , 流血时间3小时至1个月余;8例 (26.7%) 出现晕厥或休克。29例行B超检查, 其中子宫角或宫底见混合回声或胎儿18例 (62.1%) , 提示附件包块或宫旁回声10例 (34.5%) , 提示宫内妊娠1例 (3.4%) 。血绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 310~2432U/L。

1.3 治疗

9例在B超或宫腔镜下行清宫术, 成功6例, 3例行2次清宫成功。15例开腹或腹腔镜下宫角切除术, 术中均可见宫角突出, 有囊性感, 多呈蓝色, 8例有宫角右破口;15例中包括误诊为绒毛膜癌2例, 因联合化疗1个疗程后包块无缩小, 血β-HCG下降不满意行病灶切除, 术后病理证实为宫角妊娠;1例宫角妊娠清空术中子宫穿孔, 改行宫角切除术。5例行开腹或腹腔镜下宫角妊娠物清除术, 宫腔镜下见宫腔内双侧输卵管口不对称, 患侧输卵管口明显抬高或张大, 内可见孕囊或暗棕色粗糙组织块。1例未生育者, 宫角包块直径3.5cm, β-HCG 10 534U/L, 无腹痛等症状, 患者坚决要求保守治疗, 予甲氨蝶呤静脉注射, 1周后重复1次, 并加用米非司酮口服, 治疗3天, 1个月后包块缩小, 血β-HCG进行性下降, 2个月后血β-HCG降至正常, 后足月分娩一活婴。30例均预后良好。

2 讨论

2.1 发病原因宫角妊娠孕卵附着在输卵管口近宫腔侧

或输卵管间质部, 但在近宫腔侧发育而不在间质部发育。其发病原因并不十分清楚, 可能与多次人工流产术后子宫内膜损伤, 宫腔内环境改变影响孕卵着床有关;本组病例多有人工流产史。近来有文献报告, 随着辅助生育普及发展, 宫角妊娠患病率呈上升趋势。本组1例即为胚胎移植术后3个月, 院外多次B超均显示为宫内孕, 最后出现腹部隐痛来我院治疗, 我院B超亦提示为“宫内孕, 活胎”。入院考虑妊娠合并附件炎, 未重视, 结果当晚出现失血性休克, 手术证实为宫角妊娠破裂。

2.2 诊断

目前主要根据Jansen等提出3条诊断要点: (1) 腹痛, 阴道流血, 伴子宫不对称性增大; (2) 直视下发现一侧子宫角增大, 伴圆韧带向外侧移位; (3) 胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可诊断为宫角妊娠。但凭第一条诊断要点难以在早期诊断, 后两条通常在手术中发现, 故早期诊断并不容易;本组误诊率高达46.7% (14/30) 。本组资料显示, 宫角妊娠均有停经史, 只有部分患者有阴道流血、腹痛等症状。所以, 我们对不全流产、清宫失败等病例需引起重视, 及时B超或宫腔镜检查才能早期诊断;对部分早期诊断为宫内孕、孕期出现腹痛要求生育者, 不应单纯考虑合并炎症或先兆流产, 动态B超监测很重要。

2.3 治疗