临床中医

临床中医（共12篇）

临床中医 篇1

眩晕是神经内科常见的综合征, 指以目眩与头晕为主要表现的一组症状。目眩是指眼花、视物模糊, 头晕则是感觉自身或外界景物晃动、旋转, 二者同时出现, 称为眩晕。导致眩晕发作的病因很多, 涉及多个临床科室, 而且本病多反复发作, 因此给诊断和治疗造成一定的困难。概括眩晕发病的病因主要包括风、火、痰、瘀、虚等几个方面, 实证眩晕往往表现病程短, 病情急, 是其标;虚证表现机体精气已夺, 是病根所在, 是其本。因此, 脏腑之虚为眩晕之本, 风、火、痰之实为眩晕之标, 在临床上以本虚标实为常见。脏腑功能失调、气血阴阳不足是产生风、火、痰、瘀的内在因素, 因此治疗眩晕时, 在祛邪的同时要时刻注意对正气的保护, 在眩晕缓解期更要以培护人体正气为主, 所以对本虚的治疗应该贯穿于治疗的始终, 正是体现出“以虚为本”的治疗原则。

1 眩晕证治以虚为本的理解

眩晕证治以虚为本一方面是指脏腑功能失调, 阴阳气血亏虚是产生风、火、痰、瘀等邪气的病理基础, 另一方面由于实邪阻滞, 清阳不升, 精气不能濡养脑窍, 造成所谓上虚, 从而导致眩晕的发生。其中脏腑功能失调、气血阴阳不足主要表现为:肝肾阴虚、脾胃气虚、气血亏虚等几个方面。

1.1肝肾阴虚《素问·至真要大论》“诸风掉眩, 皆属于肝”作为著名的病机十九条的第一条, 历来是治疗眩晕的指导原则, 奠定了眩晕从肝风论治的基础。肝肾同源于下焦肾水, 肾气赖肾水以化生, 肝木赖肾水以滋荣, 肝肾不足, 实乃肾水阴精匮乏。肝肾亏虚, 水不涵木, 木枯风动, 肝风化火, 上扰清窍, 发为本病。正如何书田所云“精液有亏, 肝阴不足, 血燥生热, 则风阳上升, 窍络阻塞, 头目不清, 眩晕跌仆”, 因此在治疗上应注意在熄风化痰, 清利头目的同时, 配合使用滋补肝肾的药物, 正如叶天士所言“阳化内风、非发散可解, 非沉寒可清, 滋阴熄风, 诸症力解”。由此可见, 滋阴潜阳, 平肝熄风是治疗此类眩晕的关键, 其中肝肾阴精不足是病机要点, 发病根本, 在治疗中应有充分的体现。

1.2脾胃气虚脾胃为后天之本, 主运化升清, 为气血生化之源, 脾胃亏虚, 气血生化无源, 气虚血少, 清阳不升, 脑窍失养, 则可见眩晕时作, 动则加重, 神疲乏力诸症。正如李东垣《脾胃论》中所说:“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之苦倾, 目为之瞑, 皆由脾胃先虚, 而气不上行之所致也”。若脾运化水液功能失常, 水液停滞体内, 化湿成痰, 即“脾为生痰之源”, 痰浊中阻, 清阳不升, 浊阴不降, 蒙闭清窍, 造成眩晕发作, 朱丹溪“无痰不作眩”此之谓也。因此, 治疗应注意固守中州, 健脾和胃, 使气血得生, 痰湿可化, 清窍得养而诸症自消。

1.3气血亏虚久病迁延耗伤气血, 或失血过多, 气随血耗造成气血亏虚, 气虚则清阳不振, 血虚则肝失所养, 虚风内动, 从而发生眩晕。王绍隆《医灯续焰》指出:“清阳出上窍, 而目在其中。清阳者, 气也。气不足则不能上达, 以致头目空虚, 而眩晕时作矣。”中医学认为, “气血同源”, 气为血之帅, 血为气之母。血生成依赖于气, 其运行靠气来推动, 气的推动功能又靠血的濡养, 互为依存, 缺一不可。上气不足, 则血无以推动, 故出现“髓海不足”“脑为之不满”, 髓海空虚, 脑失濡养, 眩晕也随之发生。虚气留滞, 气虚是产生瘀血痰浊的重要原因, 痰瘀阻滞经脉, 脑窍失养加重眩晕的症状, 同时也是造成眩晕反复发作, 迁延难愈的主要因素。

2 临床治疗体会

眩晕产生的病因病机比较复杂, 涉及多个脏腑及气血津液的病变, 但归结到发病的最终原因, 可以认为本病是头目清窍失养所造成的一种症状。风、痰、瘀血诸般邪气阻滞经脉, 清阳不能濡养脑窍, 是眩晕实证的主要病机。“邪之所凑, 其气必虚”本病各种邪气的产生多由脏腑功能失调或气血不足造成, 是眩晕发病的根本原因。所以, 笔者认为“本虚”是眩晕产生的根本原因。“治病必求于本”, 眩晕治疗一定要始终注意对正气扶助, 急性期实邪为主要祛邪而不伤正气, 衰其大半即止, 切不可攻伐太过, 或可采用扶正祛邪的方式, 辨明脏腑气血之虚, 适当补助。病势缓解当尽快补其不足, 养阴益气补血是主要的方法。

临床治疗眩晕应以辨证论治为主, 发作的急性期多有实邪, 当以祛邪为主, 综合症状及舌脉分清风、火、痰、瘀诸邪的主次及有无, 分别投以消解之药, 化痰以半夏天麻白术汤, 祛风以天麻钩藤饮, 活血化瘀则通窍活血汤加减化裁。

神经科的眩晕患者多为中老年发病, 病程长, 反复发作, 急性期症状基本可以上述治疗方式得到缓解, 但头晕的感觉则很长时间存在, 而且遇有情绪波动或劳倦疲乏等诱因则会反复。在治疗过程中, 一味使用活血化瘀、祛风化痰的方法病情鲜有控制者, 而配合使用益气养阴健脾等方法则效果比较明显。临床治疗宜辨明虚损恰当予以治疗。肝肾阴虚者可用六味地黄丸、杞菊地黄丸, 壮水之主以治阳光;脾胃气虚则用归脾汤健脾化湿, 升清降浊;气血亏虚则生脉散、八珍汤之类益气生血。然则, 补虚非一日之功, 不可太过, 要注意防止留邪之弊, 应坚持长期治疗, 以缓图之。所谓“王道无近功, 多用自有益”。

3 典型病例

例1林某, 男性, 30岁, 头晕3个月来诊。患者3个月来持续头晕, 时有眩晕发作, 曾多处求诊, 给予静脉滴注舒血宁、灯盏花素, 口服氟桂利嗪、倍他司汀、银杏叶等药物治疗, 疗效不明显。患者神疲乏力, 失眠, 口干, 动则汗出, 心悸, 舌质淡暗, 苔薄白腻, 脉细弦。考虑患者工作繁忙, 气血暗耗, 气虚血少, 清窍失养而致眩晕发作, 治疗当以补养气血为主, 口服中药治疗。处方以当归补血汤和四君子加减, 药用当归、太子参、黄芪、茯苓、白术、甘草、葛根、钩藤、夜交藤、泽泻、白芍等, 治疗1周, 头晕好转, 乏力、心悸减轻, 睡眠改善, 继用前方, 治疗2周后病症明显改善, 头晕、心悸基本消失, 睡眠改善, 仍感乏力, 改用口服生脉饮、天王补心丸善后, 1个月后诸症消失。

例2马某, 女性, 61岁, 眩晕间断发作9小时来诊。入院时症见:眩晕, 视物旋转, 伴有恶心、呕吐, 口干, 汗出, 睡眠欠佳, 舌质红, 苔黄腻, 脉细弦。当时治疗予以静脉滴注桂哌齐特、天麻素、血塞通、羟乙基淀粉等药物, 诸症未减, 呕吐尤重, 饮入即吐, 汤水难进, 动则晕甚。复诊其脉, 细弦无力, 考虑正气不足, 痰浊内生, 痰浊阻滞中焦, 胃气不降, 上逆则呕吐频频, 阻遏清阳, 而致头晕。治疗仅以驱邪为务, 正气不足, 难以达邪外出, 是涂以其表, 未故根本, 故改以扶正祛邪之法, 患者口服中药困难, 以静脉滴注生脉注射液顾护正气, 补气滋阴, 治疗2天后诸症大减, 眩晕减轻, 少进饮食, 进汤剂以四君子汤和天麻钩藤饮加减, 1周后眩晕消失, 病愈出院。

讨论眩晕病机虽然复杂, 但总不过虚实两端, 临证洞悉虚实之辨, 勿犯虚虚实实之误。本病多为虚实夹杂, 本虚标实, 治疗时补虚泻实是根本的法则, 然泻实宜控制症状为主, 不可久恃, 补虚则贯穿治疗始终, 因此“以虚为本”是本病的主要治疗原则。

临床中医 篇2

病案一：

患者，赵依斌，男，36岁。初诊2011年5月20日。反复腹痛腹胀头痛三月余，近一个星期来持续频繁发作，食少，口渴喜冷饮，四肢乏力，口苦，排便不爽，口唇干燥有裂痕，舌苔黄腻，脉数。平素喜饮烈酒，三天前到县人民医院就诊检查未发现异常。辨证：腹痛（湿热内蕴，热重于湿）治法：健运脾胃，清热燥湿兼顾养阴

黄芪12g白术15g厚朴10g木香9g(后下)砂仁12g黄芩10g黄连6g天花粉20g 麦冬15g石膏25g(打碎先煎)知母10g蔓荆子9g 川芎9g山楂15g。水煎服，3剂。药后症状消失，嘱其清淡饮食忌油甘厚腻之品，适当饮用低度酒。

病案二：

患者，罗巧梅，女，61岁。初诊2011年9月15日。病人子宫下垂17年行子宫全切阴道修补术后反复腹痛一月余，近来腹痛加重，伴腹泻，食少，口渴饮少，神疲乏力，舌边有瘀点，脉细涩。辨证：腹痛（气虚血瘀夹热）治法：补气活血化瘀，止泻。

黄芪15g白术12g当归10g川芎10g桂枝12g白芍15g甘草10g 黄连6g木香9g白头翁10g秦皮10g肉豆蔻10g。2剂水煎服。

二诊：9月18日。药服2日后，腹泻止，饭食增，口不渴，腹痛较前减轻。舌边瘀点仍见，因病人惧服中药，嘱其用米汤送服云南白药1g每日三次，连服7天。服后症状消失，嘱其用黄芪泡水继续服用云南白药1个每日2次，继续巩固半月。

（颜德馨：术后疼痛多与瘀血有关，瘀可化热）

病案三：

患者，陈美珍，女，50岁。初诊2009年7月20日。反复咳嗽咳痰半年余，夜间更甚，曾到当地人民医院就诊，给予X线CT检查未见异常。近来加重甚至影响到睡眠，痰少，舌苔白腻，脉滑。辨证：咳嗽（痰蕴）治法：宣肺止咳化痰疏肝

紫菀15g款冬花15g桔梗9g白前10g炙麻黄10g杏仁12g当归15g 代赭石30g(打碎先煎)旋覆花15g(包煎)茯苓10g陈皮10g柴胡12g香附10g。5剂水煎服。服后症状消失。

临床头痛的中医治疗体会 篇3

【关键词】 头痛；症型；治疗；灵活加减用药

头痛病名首载于《皇帝内经》，提出“脑风”、“首风”之说；历来都是按症状命名性病症；近年来在国家标准疾病名称中属于症状学范畴。

头为“诸阳之首”、“清阳之府”；又为髓海所在，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头；李东坦将本病高度概括为外感头痛和内伤头痛两大类。凡是六淫之邪外袭，上患巅顶，邪气滞留，阻碍清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，淤血阻络，清窍失养，均可导致头痛，引发诸疾；由于医学的不断发展，西医学的系统化，分为内、外、神经、五官等多种临床疾病中都可见到头痛之说；如感染性发热性头痛、高血压、颅内疾病、神经官能症、偏头痛、贫血、青光眼、鼻炎等疾病均可导致以头痛为主要症状而逐渐形成慢性头痛为患。

在临床辨证施治过程中，均是按照外感和内伤来进行分类指导，外感多因起居不慎，感受六淫之邪，邪袭经络，上犯颠顶，清阳之气受阻，气血运行不畅，络道不通而致头痛，六淫之中，风为百病之长，它多夹邪为患，且“伤于风者，上先受之”，故头痛以风邪所致为常见；风邪多挟寒、挟热、挟湿为患，因起居不慎，触犯六淫之邪，邪袭经脉，使清窍失畅，常表现为恶风、畏寒、肢体酸痛、痛连项背遇风加剧，舌苔薄白，脉浮紧；治宜疏风散寒的川芎茶调散加减；药物组成：川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、甘草、防风；若寒邪客厥阴经脉，致颠顶作痛，伴干呕，甚则恶寒肢厥，舌淡紫，苔薄白，脉沉弦，可用吴茱萸汤去人参，加稿本、川芎、细辛、半夏温散降逆。若遇寒邪较重，可酌情加熟附片，若寒邪客少阴经脉，见头痛、背冷、足寒舌淡胖嫩，脉沉细可用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎温经止痛。

风热壅阻经络，清窍失畅，常表现为头痛而胀，甚者其痛欲裂，近温痛剧，得凉稍缓，面红目赤，舌红苔薄黄，脉浮数，治宜疏风清热的芎芷石膏汤加减而愈；药物组成：川芎、白芷、石膏、菊花、稿本、羌活；可加蔓荆子、僵蚕以增强祛风散热，清利头目之力，如，胃热甚，烦躁饮冷，舌干少津，加知母、天花粉清热生津，便秘较甚，口鼻生疮，加山楂、大黄通腑泄热或用黄连上清丸苦寒降火泄热。

风湿上蒙清阳，脑络阻滞，经络气血运行受碍，则表现为头痛如裹，肢体困重，脘闷纳呆，舌苔白腻，治宜羌活胜湿汤加减，药物组成：羌活、独活、川芎、甘草、蔓荊子、稿本、防风。若湿浊过甚，脾运碍滞，恶心呕吐，配伍平胃散加姜半夏燥湿降逆；若夏季暑湿较甚，头昏胀痛，身热恶寒，汗出不畅，纳呆口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数，当以清暑化湿，可与清凉涤暑汤和用，加鲜藿香、鲜荷叶、鲜车前子、蔓荆子、炒蚕沙而告愈。

内伤头痛中脑为髓之海，主要依赖肝肾精血之濡养及脾胃运化气血之充溢，故其发病与肝、脾、肾关系最为密切，情志不和，肝失疏泄，郁久化火，肝阳上越而痛，常表现为头胀痛、跳痛、甚至挚痛，眩晕、耳鸣、心烦易怒，舌红苔黄，脉弦常用平肝潜阳的天麻钩藤饮加减治疗，其药物组成：天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、黄芩、栀子、桑寄生、益母草、茯神木、夜交藤；阴虚甚者头痛朝轻暮重，痛势绵绵，腰膝酸软，色红苔少脉弦细数；乃本虚标实，去栀子、黄芩，加二至丸，白芍、生地黄、牡蛎、菊花等；如头痛极剧，面红目赤，肋痛口苦，溲赤便秘，舌红瘦干，苔黄脉弦有力，乃肝火亢盛，重加生白芍，石决明，苦寒直折肝火以定痛。

头痛昏蒙沉重，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，边有齿印，脉弦滑治宜化痰降逆的半夏天麻白术汤加减；其药物组成：半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣，可加白蒺藜、僵蚕、白芷增化痰定痛之功，若痰浊郁火化热，见烦躁口苦，便难溲黄，舌红苔黄腻脉滑数，改用黄连温胆汤加天麻、胆南星、郁金、瓜蒌皮。

头痛经久不愈，痛处固定不移，如锥刺、面色暗黑，舌紫暗或有瘀斑，瘀凝脑络，不通而痛，当以活血化瘀的通窍活血汤加减治疗；赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、大枣、黄酒，加牛膝、柴胡均入血分，一降一升，促使化散之瘀血上下运行而去，宜加黄芪以重用，通过补气来推动血行，并可佐入僵蚕、痛甚易水蛭，取虫类药搜剔脑络之瘀而定痛、至于川芎、白芷、细辛、桂枝等辛温轻扬，入脑络之品，亦可酌情选用，病久顽瘀致痛甚者，加三七、全蝎以研吞。

如果头痛绵绵，时作时止，耳鸣目眩，神疲乏力，过劳则甚，舌淡苔薄白，脉虚弱无力，治宜气血双补的十全大补汤调理而愈；其药物组成：人参、黄芪、当归、川芎、白芍、熟地黄、茯苓、甘草、炒白术、肉桂；临床常酌加黄芪、枸杞、首乌、蔓荆子以增其效，若寒象较甚，加细辛、桂枝以解表止痛。

若禀赋不足，脑窍失充，清阳不展，浊阴难降，常表现为眩晕耳鸣，腰膝酸软，以空痛为主，舌红降脉沉细无力，偏肾阳虚者用右归丸，其药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、附片、肉桂、当归、鹿角胶，宜加菊花、首乌、天麻、蔓荆子养血活络，柔木定痛；偏肾阴虚者用左归丸，其药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、牛膝、鹿角胶、龟板胶，加川芎、细辛温补肾阳以止痛，加减调理而愈。

若头痛如雷鸣，头面起核或肿痛红赤，多系毒挟湿上冲，治以除湿化痰，清热解毒的普济消毒饮，其药物组成：黄芩、黄连、牛蒡子、玄参、甘草、桔梗、板蓝根、升麻、柴胡、马渤、连翘、陈皮、僵蚕、薄荷、人参、大黄加减治疗；此外尚有一种民间称之偏头痛，其痛暴发，甚则痛连眼齿，痛如火燎，痛止如常人，舌红降苔薄黄，脉弦数当以平肝降火，治宜龙胆泻肝汤，其药物组成：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前草、泽泻、木通、甘草、当归加用平肝、凉肝之白芍、僵蚕、地龙、粉丹皮、菊花等药物具体随症治疗。

中医升降理论的临床思考 篇4

中医升降学说虽历代都有论述及应用, 近代尤为重视, 其对于临床上审证求因, 选方遣药都有具体的指导意义, 深入的探求气机升降规律, 亦有助于完善中医药理论。中医升降学说的主要内容有二, 一是脏腑经络气血阴阳的升降出入, 各脏腑相互配合, 气血阴阳的正常升降, 维持着整体气机的阴平阳秘;二是方药性味的趋向和药性的升降沉浮, 药味的辛甘酸苦及寒热温凉, 决定着其功用的升降沉浮。而其脏腑归经则表明该药侧重于调节某一脏腑的气机运动。

脏居五脏之首, 主气, 主治节, 《素问·五脏生成》中说:“诸气者皆属于肺”, 肺主宜发、肃降, 即是矛盾运动, 又相互依存。肺之于脾胃, 从五行讲为金生于土, 从气机角度讲, 肺主气, 主治节, 脾胃之升降, 当由肺所主以调控, 脾胃生气之源, 肺为主气之枢;从生理角义上讲饮食之精微, 由肺上输于肺, 肺散精于周身, 脾主运化水液, 肺主宣肃水液, 病则脾为生痰之源, 肺为储痰之器。肺居上焦, 其气以下降为主, 肺气之降赖乎胃气之降, 肺气之宣发赖乎脾气之升。脾胃一虚, 肺气先绝, 土不生金, 母令子虚也, 或脾不输精于肺, 或胃虚阴火上乘灼肺, 而导致之脾胃虚。肺失宣肃则脾胃的正常生理功能亦受阴。气统一肺金, 凡脏腑经络之气, 皆肺气之所宣肃也;血统于肝, 凡脏腑经络之血, 皆肝之所流注也。肺主气, 主治节, 主宣发、肃降, 升已而降;肝藏血, 为阴中少阳, 主生发、疏泄, 降已而升;故二者于气与气血密切相关。脾胃位居中焦, 属土, 为气机升降之枢纽。故叶天士说:“脾胃之病, 当详辨其升降二字。”脾有升清的功能, 与胃之降浊密不可分, 两者对立统一, 相互为用[2]。故不仅在脾胃系统的疾病中需注重, 在其它系统的疾病中, 脾胃的升降功能亦占有非常重要的地位。肝脏有体阴而用阳的生理特性, 肝居下焦, 其气当降已而升, 方不失气机升降之序。从经络循行讲, 胆降肝升;从五行论, 胆为甲木, 禀少阳之气, 故其气当升、当浮、当生;肝胆之于脾胃, 在正常生理情况下, “木生于水而长于土, 土气冲和, 则肝随脾升, 胆随胃降” (黄元御《四圣心源》) 。肝木疏土, 助其运化之功, 脾土营木, 成其疏泄之用。肝藏血, 脾统血, 肝与胃皆体阴而用阳, 生理属性相同, 一方面脾胃属土, 位居中州, 肝属木, 为将军之官, 中州为兵家必争之地, 故《素问·五脏生成》中说:“脾……其主肝也”, 即脾受肝之制约, 或木郁克土, 或土虚木乘;胆寄相火, 为春生少阳, 脾胃之阳需得其助, 而成为后天之本, 气血生化之源, 胆之精汁参与脾胃之消化作用, 是脾胃气血生化之源的一部分。气有升降转枢, 药有升降浮沉, 审证要辨因求本, 论治须因势利导, 恢复升降出入的自然趋势, 促进脏腑之间相互谐调配合, 从而维持脏腑正常功能, 治病愈疾, 调畅脏腑经络气机升降需注意如下问题:

1 顺应升降之性

调理脏腑经络气机升降, 首要顺应脏腑本身的升降之性, 如脾主升, 胃主降, 故脾常阳气不足易陷、易滞, 治当升发陷滞之阳气, 胃常浊阴阻滞, 易逆、易滞、治当和降通利阻滞之浊阴。肺居五脏六腑之最上, 其气以下降为主, 然其位居至高, 当为升己而降, 故肺常有升降反作之病, 治当以逆者降之、肃之, 陷者升之、宣之;肝居下, 其气以升为主, 然其为降已而升, 肝气宜疏、宜畅、宜达。

2 升降互制互助

气机之升降出入是相互制约、相辅相成的, 无升则无降, 无降亦无升, 脏腑阴阳表里相合, 亦是升降互制互助, 如《素问·五常政大论》中所说:“用之升降, 不能相无也。”如脾与胃, 一脏一腑, 一阴一阳, 一里一表, 一升一降, 肺与大肠、心与小肠、肝与胆、肾与膀胱, 无不如此。顺应脏腑之性时亦当注意这一点, 如肝脏之用药, 临床上对气机升降不调者常香附配郁金、佛手配木香, 相须相使;肺脏之用药, 也往往宣肃并用, 如麻黄与杏仁, 此亦为药证。

3 明辨太过不及

权衡升降适度有二:一是辨证时要考察分辨气机升降的脏腑特性及相因相关性, 是太过还是不及;一是有无脏腑正气来复之机。选方用药上补而不壅, 升阳而不可助火, 发散而不可浮越, 降而不可沉逆, 寒而不可凝塞, 导下而不可阳陷, 活血而不可妄行, 收敛而不可郁滞, 上实者忌升, 下虚者忌降。

4 辨明病位病势

《素问·五常政大论》[3]中说:“气反者, 病在上, 取之下, 病在下, 取之上, 病在中, 旁取之。”我们在辨证时要辨明疾病的病位与病势, 判断疾病的发展趋势, 治疗时必须针对病位, 或逆其势或顺其势进行治疗, 控制疾病的发展趋势。逆其势者, 逆者降之, 陷者升之, 虚者补之, 实者泻之, 寒者热之, 热者寒之之属;顺其势者, 顺应脏腑经络之性, 如肺气壅塞者, 则桃仁通润大肠而止咳逆上气, 胃气不利者, 杏仁降气而润肠胃以消积。与此同时还当注意上实者忌升, 下虚者忌降, 勿犯虚虚实实之戒。

总之, 中医的升降理论是指导临症能够恰如其分的对人体脏腑、经络、气血、阴阳诸病证得以明辨。由于人是活的整体, 而气机升降又无刻不在, 结合药性的升降沉浮、灵活运用方药, 方能见效。

摘要：目的 中医升降学说是中医药理论的重要组成部分, 是中医认识人体生理、病理及用药规律, 也是指导临床实践的理论。方法 本文仅结合多篇有关文献资料, 从升降学说的理论基础到指导中医临床辨证施治进行了综合分析。结果 阐述了升降规律, 指导中医临床实践。结论 人是活的整体, 而气机升降又无刻不在, 结合药性的升降沉浮、灵活运用方药, 方能见效。

关键词：中医升降理论,临床应用思考

参考文献

[1]黄坚.升降相因理论在儿科临床的运用[J].贵阳中医学院学报, 1994, 16 (3) :29-30.

[2]郭海峰.试从五脏相对的生理功能探讨方剂配伍[J].中医研究, 2007, 20 (2) :9.

中医临床讲座感想 篇5

在这酷热的夏天，经各位老师不辞辛劳的为我们开设了各个学科的讲座，甚至是何清湖校长和熊继柏教授在百忙之中抽出时间为我们传授经验、答疑解惑、指点迷津，在这个过程中每一位老师都在不断的强调中医的继承与创新，在感谢各位老师教导的同事，我也对此深有感触。

中医自神学中初起萌芽至今已历经几千余年，在如此漫长的历史中，中医一直是中国乃至东南亚地区作为当时人们养生以及治愈疾病的的主流医学。然而，十九世纪末，西医学进入中国并且迅速传播，在此背景下各界都出现了废除中医的思想及言论并绵延至今，中医史上关乎生死存亡的危机自此而生。在中医似乎回暖的今天，我们不禁要思考中医这样的危机产生的原因以及未来中医和中医人的出路清朝末年，在中国的国门被诸国列强用最为暴力的方式破开。紧随的，无论是割地、奴役、还是屠杀都仅仅是战争的附属品，流离失所、哀鸿遍野、民不聊生这些凄凉的场景其实并不是真正的绝望；随之而来的，所谓西学东渐才是真正要令人畏惧的。无论何时，一个民族的文化才是民族生存的本源。当一种文化在被另一种文化逐渐吞噬时，民族的生路何在？常言道：覆巢之下，焉有完卵？而中医作为源起于中国文化，扎根于中国文化的科学，其生存也随着中国传统文化的一同经历着重重浩劫。废医论的思想在被提出开始直至今天都未能完全消失，甚至未能减弱倒微不足道的程度，这种思想直到此时此刻仍然在潜移默化中影响着民众的思维走向，这也使得如何使中医持久的生存与发展成为了中医人不得不持续不断的思考的一个重大问题。说到中医危机，我们就会提到废医论的源起：1879 年，清末俞樾首次明确的提出了，并在撰写的《俞楼杂纂》(共50 卷)的第45 卷中专列《废医论》[2]，宣扬废除中医中药的主张，而俞樾的这种思想也成了近代以至现代废除中医思想之起源。而任何思想的产生都是有其历史背景和原因的，人们常常以当时的中国近代史的变革作为其产生的根本原因，然而，我认为，这仅仅是这种思想产生的时代背景，而非本源。中医作为历史悠久的传统科学，其废除思想也应是在悠久历史下厚积薄发的产物。而在历史上，政治对各行各业的深远影响是毋庸置疑的，实际上中医的寿命绵长和中国的历史上的主要政治思想也是分不开的。中国无论哪朝哪代都在秉持着一种天朝上国的思想，自明朝开始甚至出现了闭关锁国这一直接导致中国衰败的政策。中医在这种近乎闭锁的环境下独自生存生长，而边疆诸如蒙、藏、回等少数民族医学或由中医而萌生，或借鉴于中医，而起本身发光出彩之处的传播既不被当时的交通条件所允许，也不被当时主要把持中医主要方向的士族所重视。这就使中医处在了一种如同生态学中生物是失去参与红皇后演化的机会后产生的进化迟滞的状态。进化迟滞是指由于无性生殖或单性生殖、低突变率、近亲交配、没有隔离、无剧烈竞争等原因，物种在长时期内只发生缓慢进化的现象。人们从中医几千年的发展史中可以清晰的看到，中医的在这几千年近乎无危机的伪安全状态中的发展相对于其已存在的时间是非常缓慢的。而正因如此，中医才会在安然生存了几千年后的仅在西医学的这一次的冲击下就立即陷入了生死存亡的危机。想要挣脱废医论的承重桎梏中医就必须继续前行以证明自身比之西医等同甚至超越的意义。

痛风性肾病中医临床治疗探究 篇6

【摘要】痛风性肾病是血尿酸水平升高而引起肾损害，中医药在痛风性肾病中的优势和特色已引起肾病学者的高度重视。本文作者结合多年工作实践，对痛风性肾病的中医临床治疗进行了有益地探索，旨在促进中医临床公款痛风性肾病的治疗，供同行业者借鉴和交流。

【关键词】痛风性肾病；中医临床；治疗；探究

【中图分类号】R277.5【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0057-01

痛风性肾病是由于嘌呤代谢紊乱，致使血尿酸生成过多，或由于肾脏排泄减少，使血尿酸水平升高，尿酸盐在血中浓度过饱和，沉淀于肾脏而引起肾损害。近年来随着我国居民饮食结构中动物蛋白摄人比例的增加，高尿酸血症的人群也在日益增多,这必将导致痛风及高尿酸性肾病发病率的不断升高。

1辨病论治

奚九一根据40余年临床经验和长期的实验观察，认为痛风的病机特点是标实本虚，由于患者平素过食肥甘厚味，致脾胃运化失常，水湿内停，湿积为浊，湿浊积于肾，肾乏气化，代谢紊乱。建立了“脾肾两虚、内湿致痹”的脾肾相关发病学说。立足于调整全身代谢与改善局部症状兼容的纯中药制剂—痛风颗粒（黄芪、首乌、土茯苓、莱服子等），对其慢性高尿酸血症肾损害144例进行疗效观察表明，痛风颗粒能有效改善肾功能、降低血尿酸、缓解肢体肿痛。肾损轻度102例，有效92例，有效率90.19％；肾损中度37例，有效28例，有效率75.68％；总有效率86.33％。周恩超等认为其发生、发展与饮食无度(食积)、长期酗酒(酒积)、肠腑积滞(腑积)、痰湿瘀积密切相关,在辨证用药的基础上结合以下治法。①消积,发病中有过食厚味的每佐以消导散积之品,如山楂、神曲、莱菔子。同时,尿酸性肾病往往合并高甘油三酯血症,可配合脂必妥等降脂成药。②酒积,须加强清热利湿、渗湿化痰之品,同时患者须戒酒类。③腑积:治疗尿酸性肾病时,但凡出现便结不通或积滞。不爽,宜配合消积通腑、理气导滞之品,如大黄、莱菔子、槟榔、枳实等。在肾功能不全阶段,更有必要保持大便畅通,即使日行大便,也可少佐制军3~5g,以泄浊解毒,或以大黄、牡蛎为主方保留灌肠,以吸附、排泄毒素,包括尿酸。④痰湿瘀积:尿酸性肾病药用化痰利湿行瘀之方药。

2分期辨病论治

伍新林根据该病的肾损害的3个阶段,中医诊治相应分成3型:①痰湿阻络,痹阻关节:初期以关节症状为主,间有蛋白尿、血尿,肾功能损害属早期,治疗以祛瘀通络、健脾除湿为主,方以桃仁四物汤合三妙丸加减（药用：桃仁10g，红花6g，黄芪20g，当归9g，熟地15g，白芍15g，川芎9g，苍术12g，黄柏12g，牛膝15g，益母草15g）。②脾肾亏虚,水湿不化：中期关节炎间有发作,肾功能损害属中期,治疗以温补脾肾、化水行气,方以六味地黄丸或济生肾气丸合参苓白术散（熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮12g，泽泻15g，附子6g，桂枝9g，牛膝15g，车前子12g，人参5g，白术12g，桔梗9g，砂仁6g，薏苡仁30g，甘草6g）。③脾肾虚衰,湿浊滞留:晚期出现少尿、呕恶等症状,属尿毒症终末期,治疗以通腑泄浊、扶正固脱,方以温肾解毒汤加减（紫苏9g，党参20g，白术12g，炮附子9g，半夏12g，黄连9g，丹参12g，生大黄9g，砂仁6g，六月雪12g，米仁根15g）。毛黎明等诊治六法治疗痛风性肾病。①痛风肾病患者的初发阶段，常以关节病变为主,以祛瘀通络，健脾除湿法。处方:炒苍术15g，黄柏10g，薏苡仁30g，淮牛膝10g，生黄芪15~30g，茯苓30g，桃仁6g，红花6g，丹参15g，桑枝30g,晚蚕砂10g，秦艽10g。②痛风性肾病患者伴泌尿道结石、感染或血尿，清热利湿，通淋排石法。处方：焦山栀10g，瞿麦15g，蓄15g，制大黄6g，车前草20g，六一散（包）6g，黄柏10g，络石藤30g,淮牛膝10g,海金砂30g,鸡内金6g，金钱草30g。③痛风性肾病伴有蛋白尿和血尿,甚至出现轻度肾功能不全,为肾功能失代偿期，治以健脾益肾，化气行水兼化湿浊法。处方生黄芪30g,党参10g,白术10g，仙灵脾10g，茯苓30g，薏苡仁30g,桑枝30g,晚蚕砂10g,淮牛膝10g,车前子10g，地龙15g。④痛风性肾病伴肾功能衰竭、尿毒症期。治以温补脾肾，降逆通腑泄浊法。处方：制大黄10g,淡附子10g，焦白术10g，姜半夏10g，茯苓30g，陈皮6g，枳壳10g，姜竹茹10g，积雪草30g。⑤痛风性肾病伴有瘀血痹阻。此类患者多有瘀血停滞,痹阻关节证侯。以活血逐瘀消法。处方以桃红四物汤加减。⑥痛风性肾病伴有风湿内扰。此类患者多有风湿内扰证候。祛风胜湿法常用的祛风湿药有雷公藤多苷片、火把花根片、喜络明片、帕夫林胶囊等；单味药有汉防己、徐长卿、老鹳草、鬼箭羽等。

3分型治疗

时振声诊治痛风性肾病,病因强调外感内伤两端,以气阴两虚作为病机演变的关键,治疗以补虚为先，把该病辨证分成4型:①肝肾阴虚型：治以归芍地黄汤加减；②脾肾气虚型：以保元汤加减；③气阴两虚型：以益气滋肾活血清利汤加减;④阴阳两虚型：以桂附地黄汤加味。黄春林认为该病其本在脾肾，皆由先天不足,后天失调,脾肾功能障碍而致，辨证可分为5型:①湿热痹阻型：治以清热利湿通络之三妙汤加减；②瘀血痹阻型：治以活血化瘀、通络止痛之身痛逐瘀汤加减；③肾虚湿热证：治以滋阴补肾、清热利湿之知柏八味汤加减；④肾虚石淋证：治以滋肾利湿、通淋排石之六味地黄汤合石苇散加减；⑤肾阴阳两虚证：方用肾气丸加减。

4临床观察

陈培智等用泄浊化瘀行气利水汤治疗痛风性肾病，观察治疗前后血尿酸、肾功能、尿蛋白、尿β2-微球蛋白、血脂及血液流变学指标的变化，结果：中西医组总有效率为90.6%,明显高于西医组，方用：土茯苓30g，萆20g，苍术12g，丹参30g，焦山楂30g，大腹皮15g，桑白皮15g，茯苓皮15g，车前子（包煎）30g，生薏苡仁30g。临症加减：气阴两虚者加太子参15g，生黄芪15g，女贞子10g，旱莲草10g；肝肾阴虚者加生地黄15g，山茱萸10g，女贞子10g，旱莲草10g；脾肾阳虚者加仙灵脾15g，肉桂5g，白术10g。吴博文等治疗痛风性肾病，在对照组治疗的基础上，加服自拟痛风汤，药用：土茯苓30g，薏苡仁30g，萆解30g，秦艽15g，威灵仙20g，杜仲25g，川牛膝10g，山萸肉25g，黄芪30g，熟地15g，地龙10g，丹参15g。水煎，1剂/d，口服，总有效率为86.7%，显效16例，好转10例,治疗组疗效优于对照组。

5小结与展望

近年来，中医、中西医结合治疗痛风性肾病有了长足的发展，中医、中药在改善患者自我症状，降低尿蛋白、肌酐，延缓患者透析阶段到来方面，有着明显的优势因此，研究痛风减少发作的机理，筛选有确切疗效，副作用少的降血尿酸的中药单体，便是摆在中医工作者面前的任务。

参考文献

[1]陈以平.肾病的辨证与辨病治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[2]伍新林.痛风性肾病的中医诊治概述[J].中国医刊，2000，35(11)：325.

[3]吴博文.中西医结合治疗痛风性肾病30例[J].中医中药，2006，3(5)：61.

[4]尚定宣.痛风性肾病10例临床分析[J].河南医药信息,1998,(12)

[5]武侠.痛风性肾病2例[J].蚌埠医学院学报,1996,(06)

临床中医 篇7

关键词：SP/OSCE六站式中医临床技能考核,中医本科生,临床能力评估,考核效果研究

标准化病人/客观结构化临床考试(SP/OSCE),是通过模拟临床真实病人情景来测试医学生临床实践操作及技能的一种有计划、有组织、客观、真实的考核方式,是评价临床学生能力比较系统全面的评估体系。1975年由英国邓迪大学的哈迪教授等人率先提出,该方法以技能操作为主要测试项目,通过对标准化病人(Standardized Patients,简称SP),又称为模拟病人(Simulate Patients)进行标准化、系统化培训后,使其具备可以准确表现病人的实际临床问题及临床表面症状的能力,从而达到测试医学生的临床能力的目的。SP本身不是一种独立的考试方法,它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。SP/OSCE相对传统的中医学技能操作测试方法来说,具有更准确、更全面、更真实、更有效等优势,同时,该评估体系还通过降低考官评分的主观性,强化评分统一标准以及缩小SP的差异性等措施,来达到考试的公平公正以及真实有效,该考试体系逐渐发展成为目前国内国外公认的最为有效的临床医学综合能力评估考核体系。2014年,我院采用SP/OSCE考核体系,对中医临床专业本科生进行部分实验性考核,采取问卷调查的形式对该考核体系进行测评和分析,课题中采用多侧面Rasch模型与概化理论联合应用对具有一定医学背景的老师培训成为SP,具有培训时间短、标准化程度高等优势。

1 对象和方法

1.1 研究对象

江西中医药大学临床医学院2011级、2012级5年制中医临床医学专业学生共计100人。其中,2011级50人,2012级50人。采用随机抽取样本的方法选择学生。

1.2 研究方法

(1)考站设置。(1)根据中医诊治的特点,设置六个站点,分别是:接诊、四诊合参、辨证、辨病、诊断、处方。每一站满分100分,取六站平均分作为SP/OSCE考试的最终成绩。考站的具体设置如下:站点一:接诊。接诊包括自我介绍、着装符合要求、能主动和病人进行有效沟通、体现关心尊重病人几项内容。分值等级分为A已实施100%、B部分实施80%、C不明确(词不达意)50%、D未实施0%;站点二:四诊合参。包括望诊、闻诊、问诊、切诊。每一诊各占25%分值;站点三:辨证。根据每次抽考的疾病种类的不同,对该病进行详细的辨证。要求学生将辨证思路答出,分值65%,并给出辨证的证型,分值30%。同时,要根据学生的整体素质,给出整体评价,分值5%。站点四:同站点三。站点五:诊断。要求考生给出诊断结果30%、诊断依据35%、鉴别诊断30%及整体评价5%。站点六:处方。要求考生写出方名及药物加减、药量95%及整体评价5%。

(2)多侧面Rasch模型(2)与概化理论联合应用对SP进行培训指导以及有效性检测:(3)(4)由多侧面Rasch模型的FACETS软件包对所获得的数据进行统计分析。多侧面Rasch模型基于现代项目反应理论,以考生的心理特质为依据进行建模,运用项目反应函数预测考生在考试中的表现,有别于经典真分数理论框架下的对原始分进行观测分析而得出结论的方法。本课题研究首先用多侧面Rasch模型对单个SP的评分严厉度以及光环效应进行分析,然后运用多侧面Rasch模型的偏差分析来探讨SP在不同的站点任务上和不同的评分维度上的评分是否保持了稳定性。最后通过假设各个SP有独立的评分量表,由此建立模型以分析SP的集中趋势。分析结果用来指导SP选拔及培训。

(3)各考站SP设置及考试流程安排。从第一站开始,由主考官在病例库中随机抽取一个病例,随后的五站,都将是同一个病例对同一批次考生进行考试。每站设置一位SP,一位SP评分员。每个站点用时10分钟,统一计时吹哨,在考区中,每个站点门外安排一个叫号员,以确保考生统一进出。

(4)学生满意度调查:学生经过六站式客观结构化考试之后,在最后一站离开考场之前,发给每一位考生一份关于SP/OSCE考核的关于满意度的问卷调查表,要求学生当场填写并上交后离开考场,以保证问卷的真实有效。满意度调查问卷共计发放100份,有效回收100份。

(5)学生对六站式SP/OSCE考试的评价:考试结束后,为每个学生准备了一份关于六站式SP/OSCE考试的调查问卷,学生可匿名填写问卷,回收后对问卷中各维度进行SPSS15.0软件统计分析。发放调查问卷100份,有效回收100份。

1.3 数据统计分析

将调查问卷数据结果输入SPSS15.0软件,进行统计分析。分析的结果P<0.05具有统计学意义。

2 结果及分析

2.1 学生满意度调查结果

2011-2012级5年制中医临床医学专业学生对SP/OSCE六站式中医临床技能考核方式较满意,满意度分析结果见表1。

注:两组间对比,无显著差异性(P<0.05)

由该组数据可以看出,两个年级学生,对SP/OSCE形式的考核,整体来说比较满意,2011级学生相比2012级学生,因为学习的临床课程较多,相比较2012级而言,对该考核方式可能会觉得比较有压力,下来咨询考试意见,大部分2011级学生都认为该考试需要临床水平较高。(5)

2.2 学生对六站式

SP/OSCE考试的评价:2011-2012级5年制中医临床医学专业学生对SP/OSCE六站式中医临床技能考核方式评价结果分析如下(图1~图4)。

由图1可看出,我校考试,对SP/OSCE考核方式熟悉度一般,大部分学生仅仅从名称上,对该考核方式进行理解,对该考核的核心思想,一知半解。说明我校中医临床学生,接触此种考试形式教少,中医临床教学中,对该知识的传授稍欠缺,临床老师应相应增加目前较为前沿的中医临床考核内容穿插在教学过程中。图2数据分析表明,97%的考生对SP/OSCE考核中站点的设置较为满意,说明考生是认可SP/OSCE考核的站点安排,因为这种安排,基本符合一个病人到医院找中医医师看病的一个自然看病问诊过程,贴合实际、联系临床,学生满意度较高。图3,提示考生在考核过程中对SP表现比较认可。从数据分析可以看出,绝大多数学生认为SP在考试中表现较逼真,可以通过SP判断主证,考试中的舌诊、脉诊仪等相关仪器也都比较接近真实病人。这充分说明多侧面Rasch模型与概化理论联合应用对SP进行培训指导效果非常理想,为以后的大范围应用,奠定基础。从图4可以看出,考生对六站式SP/OSCE考核方式普遍较满意,相比传统考核方式,具有压倒性优势。

3 讨论

要想成为一名合格的临床中医医师,熟练掌握并灵活运用中医临床基本操作技能是必不可少的。在传统的中医临床课临床技能考核中,将每一项临床技能操作分割开来,对学生进行专项技能考核,这样的考核方式,往往忽略了中医临床教学中,最重要的思想:整体思想。中医整体辨证论治,是中医学习的核心。如果在考核过程中,忽略了这个核心,将会对中医临床学生的整个中医课程学习过程,带来很大的误导。因为,大部分大学生往往会为了考试过关而学习,考试考什么,他们就会注重学什么。如此下来,学生将中医技能练得很娴熟,却忽略了中医整体辨证论治的核心思想,造成本末倒置,学生到了临床实习后,发现很难去给病人看病,不是不会辨证、就是辨证不清晰,或是病证不分。有的学生甚至因此认为,临床中医不如临床西医有效和实用。这样,对中医临床学生的培养及未来中医临床的发展,非常不利。

六站式SP/OSCE考核方式,是我校首次在2011-2012级中医临床专业进行试点的考核。有研究报道,SP/OSCE考核中站点的设置至关重要,它直接影响着OSCE考核的可靠性系数。(6)(7)(8)站点的内容设置,直接影响OSCE考核的有效性系数。六站式SP/OSCE考核,将站点及内容设置尽量合理、标准且有效。目的是模拟临床中医诊治看病真实场景,同时,又要考虑到具体考核的可行性及时间安排。如果站点设置过多,人员上负荷过重,对大规模考核来说,很难操作及把握质量。站点过少,OSCE考核的可靠性及有效性又会受到制约。通过综合数据分析及预实验模拟演练,确定站点为六站。

通过此次考核,总结出六站式SP/OSCE考核的优点:(9)(10)(1)突出了中医临床教学的核心,整体辨证论治的思想。检测学生中医思辨能力。提高测试的有效性。(2)同一批次考生,抽考的病例统一,即每位考生,在同一批次考试中,考试内容是一致的,这就提高了考核结果的可靠性,减少了考生之间由于内容不同而产生的差异性,确保考核的统一标准。(3)由于对SP采取了统一的多侧面Rasch模型与概化理论相结合的测评方式,保证了SP的质量以及对评分过程中容易出现的各种误差进行控制。保证了六站式SP/OSCE考核的标准和统一性。(4)六站式SP/OSCE考核方式,更接近临床实践,对学生学习中医起到极大的促进作用。

劣势:(1)考核过程中,时间节点分配有误差。由于每个站点安排的内容不一样,每位考生所用的时间也有很大差别,导致有的站点时间不够用,有的站点时间又过分充裕。但是,如果时间不统一,整个考核的节奏就会打乱,因为每个站点都是依次相接下一个站点,中间不停顿,学生进入考场也是一个一个依次进入。就如同接龙一样,中间不能断点。所以,就存在上述问题。如何有效解决这个问题,还有待进一步模拟测试。(2)考试过程中的考试安全问题函待解决。现在是数据信息大时代,手机通讯工具人手一个。有的学生甚至有2个以上手机。虽然,在考前,我们没收了每一位考生的手机,等到所有考生都考核完毕返还给考生。但是,有的考生有两个手机,藏匿一个手机在候考区,因为考试内容都是一样的,这样难免会出现泄题等情况。要有效解决这个问题,可以效仿四六级英语考试。

4 总结

临床中医 篇8

关键词：中医,临床疗效评价,循证医学,证候

临床疗效是中医学赖以生存和发展的基础, 但由于中医疗效未经过“科学”意义上的评价, 尚未被广泛认可, 这已成为制约中医学发展的“瓶颈”。正确地评价中医临床疗效, 并建立起科学的中医临床疗效评价标准和体系已成为当务之急。借鉴和应用循证医学的研究和评价原则已成为共识。但是在中医临床研究评价中是否照搬现代循证医学的方法?或根据中医临床自身的特点借鉴循证医学的思想和方法来发展成具有中医特色的循证医学?这个问题一直以来广受医学专家所重视。笔者通过对急性缺血性中风病中医综合疗法的临床疗效进行系统评价, 认为在中医临床评价中应根据中医自身特点灵活运用循证医学。

1诊断应包含对“病”、“证候”的诊断, 并分别达到其“同质性”

循证医学临床评价的前提:受试者诊断要有同质性。中医诊断有其自身特点。正如有学者指出:“传统替代医学有它自己理论衍生的病人分类方法。……对同源性研究样本来说, 理想的设计应涉及双重诊断过程:第一, 常规的病的特异诊断, 第二, 从多种可能建立传统替代医学特异诊断。……忽略传统替代医学的特异诊断的设计, 对干预措施给病人带来的益处的检验能力将只能是微弱的。”[1]世界卫生组织有关文件指出:“当对传统医药进行临床评价时, 另加的两个标准是相当重要的, 即用于指导治疗的传统诊断构架的使用, 和当可能时给予受试对象量体裁衣的治疗。”[2]上述替代医学特异诊断对中医来说即是指的“辨证”。

赖世龙[3]指出, 中医临床研究中, “辨证”具有与现代医学“诊断疾病”同等重要的意义。中医临床治疗学乃建立在“整体观”、“辨证论治”等理论体系的基础上。“证候”是中医学对疾病状态下, 机体对内外致病因素作出的综合反应的概括, 在宏观上表现为特定的症状、体征的有机组合。“辨证论治” 既体现了中医学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗思维与水平, 又强调重视病人个体的特质 (即“个体化”) , 是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证” 是治疗的前提, 因此进行中医临床疗效评价时, 必须将辨证和辨病相结合。“病证结合” 是中医临床疗效评价选择受试对象的一种重要模式。疾病的发生是机体与外环境及机体内部各系统之间的生理功能和相互之间的关系发生紊乱的过程, 临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候或以一个证候为主、兼夹其他证候, 而以单一证候形式出现则甚少见, 这种情况在重大疾病、疑难杂症中尤为多见。不少治疗措施正是针对这一疾病的病机特点而立方遣药、确定治法的。这时, 必须把复合证候作为一个“整体”来看待。也就是说, 合格的受试对象除了符合特异的病的诊断外, 还都应该具有这一复合证候的特征, 这才符合临床试验中对受试者“诊断同质性”的要求。

例如针对急性缺血性中风病病人, 对病的诊断可选择全国第四届脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]。而中医辨证诊断标准可选择国家中医药管理局脑病急症科研组制定的《中风病辨证诊断标准 (试行) 》[5]。

2治疗措施可将“复方”、“综合疗法”看成“一个活性成分”, 并分别达到其“同质性”

中医治疗疾病不只是针对疾病, 其更注重对病人机体的整体调节。这是基于中医学的“整体观”与“个体化”相结合的基本理论思想, 根据所辨证候而论治, 即“辨证论治”。如, 在中风病的治疗措施中有口服草药煎剂、草药熏洗、口服中成药、静脉点滴中药制剂、针灸、推拿、穴位注射等。汤药、中成药或中药制剂一般有多味药组成, 针灸也有很多穴位, 推拿也针对多个经络、穴位, 穴位注射有时为多个穴位注射。无论哪种治疗途径均体现了“复方”治病的特点, 针对疾病发生和发展的多种病理因素, 多层次、多环节、多靶点地调节机体的“内环境”, 使脏腑、经络、气血协调平衡, 人体功能活动有序进行, 而疾病向愈。

尽管中医治疗方法并不是主要通过作用于单一靶点、特异对抗疾病的某单一环节而显示其功效, 其有效性的物质基础 (这里指有效成分) 也不一定清楚, 但这不应该成为对它的研究和临床评价的障碍[3]。美国国立卫生研究院的报告指出“复杂的补充医学体系可以当成‘完全形态 (gestals) ’来研究”, 或者看成“结合的整体 (integrated whole) ”[6]。世界卫生组织的报告也指出“当不可能确定草药 (herbal medicine) 的活性成分时, 整个草药可以看作是一个活性成分”[7]。依此类推, 口服的中成药、静脉点滴的中药制剂、整个针灸治疗、整个推拿治疗、整个穴位注射也均可以看作是一个“活性成分”, 甚至上述治疗方法的叠加, 即“综合疗法”也可以看作一个“活性成分”。只要综合疗法的组合相同, 并且具体治法的内容 (包括药物组成、剂量, 针灸、推拿、穴位注射的穴位及针法、推拿方法等) 相同, 则此种综合疗法也可以看成一个“活性成分”而对机体产生作用。

应用于中医临床评价中, 如果通过辨病、辨证后具有诊断同质性的治疗组 (即试验组) 受试者实施了同样的治疗措施, 如口服同样药物组成并各组成药物剂量相同的草药或中成药, 和 (或) 静脉点滴同一样中药制剂, 和 (或) 实施了同样穴位、同样针法和 (或) 灸法的针灸, 和 (或) 实施了同样经络、穴位的推拿和 (或) 穴位注射等, 则同样达到了循证医学于临床试验中所要求的“受试干预措施的同质性”。

以上所述为治疗组干预措施的同质性。当然对照组治疗措施也应达到其同质性, 并且符合空白对照, 而且应合理。如中医治疗与西医药物和 (或) 方法比较, 则应选取被公认的有确切疗效的药物和 (或) 方法, 并且对照组所有纳入病人采用同样的药物 (包括剂量、用法和疗程) 和 (或) 方法, 如此则达到了“对照治疗的同质性”。

3疗效评定应包括对“病”、“证候”、“生存质量”、“终点指标”、“不良反应”的评定

以往, 临床试验对疗效评定指标或标准的选择多单纯从生物医学模式出发, 仅着眼于某些外来致病因子或生物学发病机理的微观改变和局部征象, 从解剖学指标、病理损害指标、生化指标改变等评价受试治疗措施的有效性[3]。这些临床评价体系常常不适合中医药。随着医学模式的转变, 现代医学已注意到传统的疗效评价指标或标准存在的弊病, 已不再仅停留于测量特异的生物学标识物或局部的解剖结构指标或生化指标改变, 而是十分强调从人体对受试治疗措施的整体反应去选择有关疗效评价指标或标准, 正如美国国立卫生研究院替代医学办公室的报告所强调:“其疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实”[6], 提出主要结局指标与次要结局指标, 重视主要结局指标在临床疗效评价中的作用[1,8,9,10,11], 其思辨方式和认识与中医学关于人体生命活动的“整体观”殊途同归。

因此进行中医临床评价时, 既要吸取现代医学公认的对于“病”的疗效评价, 特别是关于临床疗效、结局评价的最新研究成果, 重视反映受试治疗措施对病人机体影响的“生存质量”评价[12]、“不良反应”评价、“终点指标”评价、“经济学指标”评价, 又应选取反映受试治疗措施对病人机体影响的“证候”变化的评定指标或标准。甚至创造属于中医自己的临床疗效评价体系。只有构建科学、客观的多维临床疗效评价体系, 才能如实反映出中医治疗措施通过对病人机体的整体内在调节而达到的临床疗效。有了真实反映中医疗效的评价体系, 中医疗效可信度才能提高, 才能被现代医学所认可, 从而能走向世界。

例如, 针对急性缺血性中风病, 本课题组评价致残、致障、生活质量治疗情况使用了《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) 》[13]或美国国立卫生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health stroke scale, NIHSS) 、评价日常生活能力的Bathel指数评分、评价中风病人生活质量量表 (SS-QOL) 、运动功能量表 (FMA) 、格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 、蒙特利尔认知量表 (MoCA) 、简易精神状况量表 (MMSE) 、汉密顿抑郁量表 (HAMD) 或汉密顿焦虑量表 (HAMA) 、判定残障水平的改良Rankin量表 (MRS) 。另外还针对中风病复发率高的特点, 对有长期随访信息的文献中中风的二级预防和复发情况进行评价。同时计算死亡率。

针对本病的致死、致残、致障、生活质量差等治疗情况进行疗效评价同时, 又通过统计体现中医证候辨证依据的症状积分治疗前后的变化, 进行中医疗效评价。

4结语

中医系列——临床疼痛培训班 篇9

思路决定出路, 信誉引领未来

1. 全国第39、40期岐轩脉法暨刃针免费普及班:

脉诊今已成为病人衡量医生中医水平之尺, 但脉诊学习自古让人望而却步。岐轩脉法一改“心中易了, 指下难明”现状, 无论有无基础, 经系统学习均可快速绘出脉图, 脉之形状跃然纸上, 清晰分析成因, 是真正开启中医之门的金钥匙。为印证岐轩脉法同时传授刃针治疗疼痛技术。时间:39期10月15日报到, 16—19日授课, 40期11月5日报到, 6—9日授课。

2. 全国第77、78期神轩刃针治疗颈臂腰腿痛临床进修班:

用岐轩脉法探查人体病灶和气机运行, 专家传授神轩专利刃针治疗疼痛技术, 采用本院独创:六大板块, 直观清晰, 快速掌握不遗忘。现场临床手把手传授:颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、股骨头缺血性坏死、膝关节骨性关节炎等疾病的刃针治疗点和入路、以及“平刺刃针”“钩刃针”“圆刃针”治疗软组织损伤疼痛。时间:9、11月9日报到, 10—21日授课。

3. 刃针体表解剖与层次实用解剖培训班:

(A班:颈、背、肩胛和上肢;B班:腰、骶、臀部和下肢) :A班传授刃针治疗颈、背、肩胛和上肢体表标志、体表定位、体表投影、肌肉附着、层次毗邻关系;B班传授刃针治疗腰、臀、髋、膝、踝, 足的体表标志、体表定位、体表投影、肌肉附着、层次毗邻关系。每班限15名, 小班授课, 田纪钧教授全程授课。A班10月25日报到, 授课时间26—28日;B班12月5日报到, 6—8日授课。

4. 第3期岐轩脉法靶向用药暨脉法高级培训班:

本班在岐轩脉法初级班基础上为提高临床疗效, 系统传授岐轩12张脉图, 全面剖析人体各个层次的阴阳及其气机的运动规律及在脉诊中如何准确把握, 提高把脉的准确性, 辨明人体气机的升降出入, 聚散交合。据此应用岐轩总结的100味药对疾病进行靶向性治疗。学习期间将带领大家学会用阴阳的思维认识中药, 把握常用中药在人身体内的靶向作用, 以及药物进入人体后脉的变化, 实现在临证中能够根据脉诊来指导用药处方, 达到诊治合一。切实落实“升降浮沉之辨, 豁然贯通, 始可以言医, 而司人命矣”。时间:10月19日报到, 20—25日授课。

5. 全国第11期刃针减肥、美容专修班:

利用特制专利刃针针具减肥、美容, 建立机体良性循环, 达到真正健康减肥美容的目的, 无需强制节食, 想减哪就减哪!本班讲授刃针辩证除皱纹 (抬头纹、鱼尾纹、川字纹等) , 祛除青春痘、黄褐斑、雀斑、眼袋、黑眼圈、丰胸、疤痕、斑秃等。时间:11月21日报到, 22—26日授课。 (办学许可证:教民1110011471000310号)

请自带工作衣帽, 来电即赠送《刃针教学与临床》光盘等详细资料。成绩优秀者可推荐加入中华刃针学会。

地址:北京市昌平区西环路56号北京特色东方医药研究院

邮编:102200联系人:董林江手机短信:15901484245

刍议中医护理方案的临床实践 篇10

1 规范中医护理方案实施流程, 为中医护理的继承和发展奠定坚实的基础

目前在大部分中医院病房, 西药治疗已是主体, 现代护理学的理论及操作技术也是必不可少, 即使是中医师也很少开或几乎不开相关中医护理医嘱, 而中医护理操作又必须在有医嘱前提下方可落实和执行。所以当前中医院治疗西医化、护理西医化, 中医护理特色优势难以彰显已成为不可否认的事实。2013 年1 月, 国家中医药管理局将中医护理方案的临床实施列入医院持续改进活动方案。对此我院认真贯彻实施, 特为之成立中医护理方案实施领导小组, 由护理、医疗、营养、临床药学科室负责人组成。具体实施流程首先组织小组成员对中医药管理局首批印发的13 个优势病种中医护理方案学习解读, 然后进行全员培训, 考核合格后要求各病区自行制定所在科室的优势病种中医护理方案, 报工作小组审核后予以临床实施。全院首批下发并实施了27 个优势病种中医护理方案, 保证每个病区均有1~2 个优势病种中医护理方案实施, 并同时将方案中中医特色技术列入相应医疗临床路径。每月医院组织由分管院长参与的医、护、药剂联合查房也将中医护理方案的实施情况列入考核内容, 考核结果作为科室综合目标考核。此实施流程在医院领导的大力支持和考核机制的约束下, 引起了临床医疗的高度重视, 全院掀起实施中医护理方案的良好势头, 为中医护理的继承和发展奠定坚实的基础。

2 落实在职护理人员中医护理方案培训, 为发挥中医护理特色提供强劲的动力

由于中医护理在理论及方法上的独特优势, 其发展越来越受到广泛关注, 卫生部也明确提出要大力发展中医护理[3];然而, 中医护理目前正面临着继承和发展的危机, 服务领域存在逐渐萎缩、优势逐步淡化的现象, 中医护理人才的匮乏是阻碍中医护理特色优势发挥的重要原因[4]。虽然目前中医护理教育事业在迅速发展, 多渠道、多层次、多形式的中医护理教育体系也逐步在全国范围内形成。但毕业于西医院校的护理人员目前仍是各级中医医院护理队伍中的主力[5], 临床护理人员缺乏中医理论知识和技能的现实无法回避。中医护理方案的出台使在职护理人员中医培训更具有实用性, 培训内容具体化、针对化。

我院作为国家中医药管理局重点专科建设的第二批中医护理方案制定的协作单位, 参与了部分病种中医护理方案的制定, 注重把握中医护理方案的实质精髓, 将中医护理方案的培训时刻作为在职护理人员中医培训的重点。在培训 (实施) 前制定详细的中医护理方案培训计划, 培训 (实施) 过程中建立中医护理方案实施登记表, 每季度对方案的实施情况分析汇总, 并作为在职护士培训内容在全院范围反馈、论证、收集意见。护理人员通过参与中医护理方案的实施、总结、分析、论证过程不但提高了自身中医理论知识和技能, 更重要的是大家真正体验到中医理论的深刻内涵和中医技术操作的简、便、廉、效, 并能结合临床大胆传承、创新, 为发挥中医护理特色提供强劲的动力。2014 年医院在职护理人员中医知识、技能考核合格率达100%, 开展新的中医护理操作项目6 项, 中医技术操作直接经济收入超过500 万元, 省级刊物发表护理论文16 篇, 2 项中医护理课题被确立为市科技局立项课题。

3 验证中医护理临床疗效, 准确了解患者的依从性和满意度, 为营造更加浓郁的中医药文化氛围提供有力依据

中医护理特色难以彰显的主要原因为医疗人员尤其是西医人员对中医技术的疗效持有怀疑态度, 加之缺乏针对疾病的系统、规范的中医护理指南, 临床护理人员中医知识匮乏, 难以准确辨因、辨病和辨证, 病区常用的中医操作为“万金油”, 只追求中医操作的数量, 而不去辨证运用, 必然影响中医操作的临床效果, 进而影响患者对中医操作的信任度、依从性和满意度。

临床中医护理方案的实施, 需要临床护理人员全面评估患者的整体情况, 为患者提供个体化的辨证施护, 实施中医护理技术也有了明确的目的和要求。我院针对优势病种中医护理方案的内容增加了具有中医特色的入院护理评估单;建立了优势病种中医护理方案实施登记表, 内容涵盖国家中医药管理局下发的中医护理方案实施总结样表中的内容, 实施中医护理方案的患者出院时根据护理效果评价表如实填写。每月汇总, 汇总情况在科务会议上反馈, 此举一方面提醒医护人员思想上应高度重视中医护理方案的实施, 重视评价方案内容的针对性、可行性;另一方面也激发了医护学中医、用中医的积极性, 为营造更加浓郁的中医药文化氛围提供有力依据。

4 分析中医护理方案中的不足之处, 研究中医护理的疑点和难点, 为中医护理特色优势进一步发挥指明方向

中医护理方案实施已经近2 年时间, 其严谨性、延续性、有效性和可操作性得到临床医务人员和患者的充分认可。但是辨证施护应是动态的个体化护理, 无法按固定的模式应用于临床实践, 否则就违背了辨证施护的宗旨。所以我院也发现其存在一定的弊端, 如证型, 尤其是第二批中医护理方案证候类别依据不足, 导致对照患者的症状很难确定方案的哪类证型, 局限了护理人员的思维;在症状施护中未能体现个体化辨证, 与中医同病异护、异病同护原则相悖;同时症状局限, 难以周全, 影响其实用性;疗效分析缺乏具体、客观评判的指标, 责任护士临床往往靠主观感受进行评价, 往往造成评价标准不一致, 收集的数据缺少严谨性等不足。为此, 我院在每季度对各病种中医护理方案实施情况总结的基础上重点围绕问题开展学术讨论, 研究中医护理的疑点和难点, 强调在生活起居、饮食调护、用药护理、情志护理、健康教育等方面寻求个体化中医护理服务方案, 规范中医护理技术与方法的操作规程, 建立了中医护理院外延伸服务机制, 在思路、方法上不断创新, 为患者提供全面、全程、整体具有中医特色的优质护理服务。

总之, 如何优化中医护理方案, 如何让中医护理方案应用从制度化走向常态化, 发挥中医临床护理特色优势, 促进中医护理技术的不断创新和学术进步, 真正体现医疗、药剂、康复、营养、护理等多学科一体化的中医整体观、辨证观, 仍然是中医护理工作者的研究重点。所以我们应以中医护理方案的规范实施为抓手, 不断总结、优化, 使中医护理方案能真正引导临床护理人员掌握中医、运用中医, 彰显中医护理在防病治病过程中的特色优势。

参考文献

[1]梅花, 张雅丽.中医医院临床护士对中医护理方案的认知与需求调查[J].护理研究, 2015, 29 (1) :231-232.

[2]罗文, 陈银崧, 岑碧之, 等.肺癌中医护理方案在临床中的应用[J].中国实用医药, 2015, 3 (10) :287-288.

[3]卫生部.中国护理事业发展规划纲要 (2011—2015年) [J].中华护理杂志, 2012, 47 (3) :96-98.

[4]柏亚妹, 宋玉磊, 王秋琴, 等.中医护理专科护士培养方案研究[J].护士进修杂志, 2014, 29 (23) :2136-2138.

中医治疗遗精的临床研究概况 篇11

【关键词】中医治疗；遗精；综述

【中图分类号】R26 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01260-01

遗精是指不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。主要由脾肾亏虚，精关不固，或火旺湿热，扰动精室所致。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时无性刺激情况之下精液自出者，称为滑精。本病属男科疾病，其发病率近年来有增长之势，中医药治疗有较好的疗效。

1 中医学认识

关于本病的记载，始见于《内经》，如《灵枢·本神》篇说：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”叙述了遗精与情志内伤有密切的关系。在汉代，张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中称“失精”和“梦失精”，有“梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等描述，并提出了治疗的方药”。

本病的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾有密切关系。肾者主蛰，封藏之本，精之所处。若青年早婚，房室过度；或少年无知，频犯手淫，导致肾精亏虚，精关不固，而致滑精；或劳心太过，心阴耗损，心火偏亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，扰动精室；或忧怒伤肝，肝气郁结，疏泄失司，则精自遗。又脾主运化，为气血生化之源，后天之本，若饮食不节，久嗜醇酒厚味，损伤脾胃，酿湿生热，或蕴痰化火，湿热下注，扰动精室，迫精外泄，发为遗精。本病机主要是君相火旺，扰动精室；湿热下注，扰动精室；劳伤心脾，气不摄精；肾气亏虚，精关不固。

2 中医特色治疗

2.1 中药治疗 许二平[1]将50例患者随机分为2组。治疗组30例，采用止遗散（由刺猾皮、鸡内金、五味子组成）治疗，每次3g，每天2次，口服。辨证：君相火动、心肾不交型，止遗散合知柏地黄丸；劳伤心脾、气不摄精证型，止遗散合补中益气汤；肾虚精脱、精关不固型，止遗散合金厦肾气丸；湿热下注、扰动精室型，止遗散合龙胆泻肝丸。对照组20例，采用安定片和谷维素治疗。疗程为30天。疗程结束随访3月评定疗效。结果：近期治愈率、总有效率治疗组分别为46.67%、93.33%，对照组分别为15.0O%、60.00%，2組比较，差异均有显著性意义（P<0.05）。结论：止遗散治疗遗精效果显著，且使用方便。段登志[2]用加味四妙汤治疗遗精36例，自拟加味四妙汤为基础方：苍术15g，黄柏15g，苡仁30g，牛膝15g，车前子12g，草蔻10g滑石20g，石菖蒲12g，萆薢15g，白术15g，茯苓20g，丹参30g，遗精频繁者加金樱子15g，芡实30g，心烦少寐者加莲子心10g，炒栀子15g，每日1剂，水煎口服3次1个月为1疗程，治疗2个疗程后进行疗效评定。治疗结果示痊愈24例，好转9例，无效3例，总有效率为91.7%。

2.2 针灸治疗 滋阴清火方是由李世珍（全国500名名老中医之一）通过临床总结出来的、用于整体辨治阴虚火旺的一首针灸处方。该方由针泻神门、补复溜组成，具有滋阴清火，交通心肾的功效。选本方用于相火妄动型的遗精。证见少寐多梦，梦则遗精，伴见心中烦热，头晕目眩，精神不振，肢倦乏力，或心悸怔忡，善恐健忘，口干咽燥，小便短赤，舌红少苔，脉细数。[3] 郑忠钦[4]等用经络导平治疗遗精32例，用经络导平治疗前，先用“电脑测平诊断仪（上海久宙导平仪器厂）测出病态经络再进行施治。经络导平采用2.SHz脉冲频率，输出第2一4档（l000v一Z000V，脉宽ms：1），以患者能忍受为度。每天1次，10次为一疗程，两个疗程间隔5天。分两组穴：（1）内关（-）、三阴交（+）、太溪（+）、关元（+）。（2）心俞（-）、肾俞（+）、三阴交（-）、神门（+）或中极（+）。除关元、中极穴外均取双侧。（-）代表负极，（+）代表正极。导平时间为40分钟。两组穴交替使用，每天选1组。操作采用相对平衡法，用自粘电极贴在穴位上，对以上穴位分别调整、施以不同的补偿性平衡电流进行激导。经治疗后，32例患者中，治愈31例，好转1例，有效率为100%。

2.3 其他 徐永文[5]等用列缺穴埋针治疗遗精46例，治疗结果显示，痊愈：伴随症状消除，遗精停止或遗精次数减少至每月3次以下者42例；有效：伴随症状基本解除，遗精次数减少但未达到每月3次以下者4例。其治愈率为90.8%，有效率为100%。何恩良[6]针药并举治疗遗精二例，经治疗后，痊愈。侯宪良[7]等用遗止丹（自拟）：刺猾皮20g，五倍子20g，龙胆草20g，知母20g，黄柏20g，丹皮20g等中药，上药共为细末，瓶装备用。临睡时取药末l0g，以唾液调成稠糊状，涂于脐孔中，外盖纱布，胶布固定，3天换一次，10次为一疗程，6个疗程后统计疗效。治疗结果示：痊愈80例，显效23例，有效8例，无效7例，总有效率为94.07%。

3 总结

自古以来中医对于遗精的认识以及治疗历史悠久，有一定的特长和优势。目前，中医学对遗精的研究日益受到重视，且对该病的治疗方法多种多样，具有疗效明显、副作用少、适用人群广等优势。随着临床研究与日俱增，不但可以预防发作、控制和缓解症状，而且有很好的远期疗效。

参考文献：

[1] 许二平. 止遗散治疗遗精30例疗效观察[j].新中医，2006（09）：33-34.

[2] 段登志.加味四妙汤治疗遗精36例疗效观察[j]. 云南中医中药杂志，2004（01）：47.

[3] 李传岐“滋阴清火方”的针灸临床应用[j]. 四川中医，2006（12）：101-102.

[4] 郑忠钦.经络导平治疗遗精32例[j].中国针灸，1995（s1）：87-88.

[5] 徐永文.列缺穴埋针治疗遗精46例[j].中医药信息，2001（04）：44-45.

[6] 何恩良.针药并举治疗遗精二例[j]. 辽宁中医，1997（01）：46.

中医辨证治疗小儿腹泻临床观察 篇12

1 一般资料

94例患者均为我院2007年—2011年门诊患者, 其中男41例, 女53例, 年龄最大8岁, 最小3个月, 病程最短7 d, 最长达43 d。临床表现:大便稀溏或成糊状, 颜色淡黄或黄绿相兼, 日行3~7次不等, 全部均无黏液, 部分有少许泡沫或夹乳凝块或夹不消化食物残渣, 伴见面色萎黄, 纳食少, 形体消瘦。

2 中医辨证

2.1 伤食泻

证见脘腹胀满, 肚腹作痛, 痛则欲泻, 泻后痛减, 粪便酸臭, 或如败卵, 嗳气酸馊, 不思饮食, 或欲呕吐, 舌苔垢浊或厚腻, 脉滑实, 指纹滞。

治法:祛积消食, 主要采用消导之品, 以助脾胃消化, 同时应节制乳食。

方剂:保和丸加减, 神曲10 g、麦芽5 g、谷芽5 g、山楂10 g、茯苓10 g、黄连3 g、半夏5 g、陈皮5 g。如腹痛较剧及气胀者, 用大黄粉, 以助通便。20例。

2.2 风寒泻

泄泻清稀, 甚则如水样, 脘闷食少, 腹痛肠鸣。或兼外感风寒, 则恶寒、发热、头痛、肢体酸痛, 舌苔白或白腻, 脉濡缓, 指纹淡红。

治法:祛寒化湿。主要采用芳香化湿药品, 以疏散风寒化湿。

方药:藿香正气散加减, 藿香3 g、紫苏5 g、半夏5 g、茯苓10 g、炒白术10 g、陈皮3 g、泽泻10 g。若腹痛较甚者, 加木香5 g、砂仁5 g以理气止痛;兼有食滞者加山楂5 g消食导滞, 小便短少者加泽泻6 g、猪苓5 g以渗湿利尿。18例。

2.3 湿热泻

证见泻下稀薄, 水分较多, 或如水注, 粪色深黄而臭, 或见少许黏液, 腹部时感疼痛, 食欲不振, 肢体倦怠, 发热或不发热, 口渴, 小便短黄, 舌苔黄腻, 脉滑数, 指纹紫。

治法:清热利湿, 主要采用清利药物, 以解表清热利湿。

方药:加味葛根芩连汤, 葛根5 g、黄芩5 g、甘草3 g、茯苓10 g、泽泻10 g、厚朴5 g、车前草10 g、神曲10 g。如小便涩赤而短者, 加六一散以清热利湿;腹痛甚者, 加白芍5 g、木香9 g以理气止痛;呕吐频者加半夏5 g、生姜3片。17例。

2.4 脾虚泻

大便时溏时泻, 迁延反复, 食少, 食后脘闷不舒, 稍进油腻食物, 则大便次数明显增加, 面色萎黄, 神疲倦怠, 舌质淡, 苔白, 脉细弱, 指纹淡。

治法:健脾止泻, 主要采用健脾益气止泻药物, 以健脾理气化湿。

方药:加味参苓白术散, 党参10 g、炒白术5 g、茯苓10 g、怀山药10 g、炒薏苡仁10 g、炒白扁豆10 g、陈皮3 g、砂仁5 g、乌梅10 g、炙甘草10 g。如见久泻不止, 加赤石脂5 g以固肠止泻;腹痛加木香5 g理气止痛;而无夹杂积滞者, 大便稀或完谷不化者, 加干姜以温中散寒。28例。

2.5 脾肾阳虚

证见久泻不止, 食入即泻, 粪质清稀, 完谷不化, 或见脱肛, 形寒肢冷, 面色白, 精神萎靡, 睡时露睛, 舌淡苔白, 脉细弱, 指纹淡。

治法:温补脾肾, 固涩止泻。

方药:健脾益气汤合四神丸加减, 补骨脂10 g、煨肉豆蔻5 g、五味子5 g、人参3 g、炒白术10 g、茯苓10 g、吴茱萸5 g。脱肛者加黄芪10 g, 炙升麻5 g, 升提中气, 久泻不止者加赤石脂5 g, 禹余粮5 g等以收敛止泻。9例。

2.6 气阴两伤

证见泻下过度, 质稀如水, 精神不振或烦躁不安, 目眶及卥门凹陷, 皮肤干燥无光泽或枯瘪, 啼哭少泪, 口渴引饮, 小便短少, 唇红而干, 舌红少津, 苔少或无苔, 脉细数。2例。

治法:健脾益气, 酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减, 人参5 g、炒莲子5 g、炙甘草5 g、乌梅3 g、木瓜5 g、山药5 g。

3 评判标准

治愈:大便成形, 1 d不超过2次, 便常规阴性, 随访2周无复发。有效:大便渐成形, 次数明显减少而未至正常。无效:大便性质及次数无明显改变。

4 治疗结果

治愈82例, 有效9例, 无效3例。

5 典型病例

患者, 女, 年龄11个月, 2011年3月20日就诊。临床表现:患儿大便溏泄已有20余日, 每日大便10余次, 色淡无味, 时轻时重, 无恶心、呕吐, 纳食正常, 面色萎黄, 形体消瘦, 舌质淡, 苔白腻, 指纹淡红。查体:精神尚可, 腹部无压痛。大便常规检查:稀便, 大量脂肪球, 白细胞1~3个/视野。中医辨证为脾虚泄泻, 病机系小儿脾常不足, 加之喂养失当, 脾虚健运失司, 清阳不升, 水谷不化, 乃致合污而下。服用参苓白术散加减7 d, 患儿大便成形, 每日1次, 大便常规:外形软便, 其余皆阴性, 2周后随访无复发。

6 讨论