保险合同制度适用（精选7篇）
保险合同制度适用 篇1
保险合同制度是引导保险市场朝着法制化和规范化发展的重要依凭,其对于保险市场的可持续发展的作用是不容忽视的。但是在互联网金融背景下,保险合同制度适用成为我们不得不去去探究的话题。
1 从保险合同制度适用角度来看
互联网保险使得保险业传统营销格局发生了彻底改变,以现代信息技术为基础的保险开发模式正在不断蔓延,由此使得实际的保险服务质量也得到不断的提升。在互联网保险发展的初级阶段,其会以电子保单的方式来进行销售,这是保险公司将会去采用的基本模式,由此使得新型保险营销服务得以诞生,可以以网上业务的方式来进行,可以以网络对接的方式来进行,还可以以卡式业务的方式来进行。在互联网发展的高级阶段,其不仅仅能够提供保险产品销售方案,还可以以保险业运营的视角入手去实现保险业的不断拓展,由此迎来全新的互联网保险发展格局。互联网保险在发展的高级阶段是以市场经济为适用领域的,其服务对象是互联网经济活动的团体或者个人,其面对的风险因素是独具特色的,需要依靠信息安全技术来进行稳定,在此基础上形成的保险服务模式也是更加个性化的。从当前互联网金融发展的现状来看,保险业拓展在互联网市场中的空间,使得互联网保险领域的竞争程度得到增大,此时无疑需要对于《保险法》进行全面调整和改善,当然也涉及到《保险法》适用方面的内容,此时保险立法相关部门应该积极做好反馈,由此使得对应法律法规能够跟上互联网保险的需求,继而才能够迎来互联网保险稳定有序的发展格局。
2 从保险合同缔结阶段角度来看
互联网金融的发展还会对于保险合同缔结阶段造成影响,其主要涉及到如下几个方面的内容:一方面,会对于认定保险人条件说明义务的履行标准造成影响。《保险法》规定保险公司需要在保险合同签订阶段承担格式条款的说明义务,这是缔结动作完成必须要做好的工作,并且适用于互联网环境下的保险合同缔结。但是互联网背景下的保险合同的便捷性和虚拟性,又不能依照书面协商订立保险合同的方式来进行,需要纳入保险条款,保险人免责条款,条款说明内容,投保程序等内容。但是在此过程中保险人已经适当的履行条款说明义务如何去界定,指定条款说明义务的履行标准如何?这些都成为需要去解决的问题。此时就需要由法院或者仲裁机构来进行验证,对于其说明内容的合理性,对于其说明义务的履行情况进行分析,由此给出结论,并且要求保险公司在保险人出现疑问的时候,还需要给予对应充分的说明或者解答,由此才能够保证实际的履行效果。另外一方面,会对于保险合同成立和生效的法律标准认定造成影响。无纸化的数据电文形式作为互联网保险的基本运行模式,其在提高缔约效率的同时,也给予司法实务造成了很大的影响:能不能使用一般性标准来界定保险合同的成立或者生效?实际上,其实践操作是不可能实现的,由此多数人认为互联网环境下的保险合同成立和生效不能适用于《合同法》,由此需要在此方面做出调整和改善,保证电子商务运作特点与互联网保险之间的契合性,这样才能够保证互联网保险行业的可持续发展和进步。
3 从保险合同履行阶段角度来看
互联网金融也会对于保险合同履行过程造成影响。详细来讲,可以将其归结为如下几个方面的内容:其一,对于投标人身份认定造成的影响。互联网保险背景下的数据电文是以非面对面的方式签订的,在终端操作的人或者缴纳保险费用的人可能不是同一行为主体,再加上被保险人与投保人的不确定性也可能导致行为主体界定的难题。也就是说在互联网金融背景下,网上投保行为人不能简单的界定为实际操作的人,应该强调是在投保过程中独立表达真实投标意思的人,此时可以将网络操作的人界定为代理人或者协助人,在满足上述条件基础上,依照规定缴纳了保险费义务的人。依照这样的认定方式,可以保证对于互联网保险下的投标人身份进行界定;其二,对于保险责任开始时间认定造成的影响。依照理论来看,保险责任是保险合同的核心所在,投保人购买保险合同的目标在于:支付保险费获得对应保险保障。那么保险责任开始时间就成为保险合同体系的重要节点,因为事关双方的利益。对于各自电子保单纠纷案件进行分析,我们发现这个问题是很多纠纷出现的根本原因,也是互联网金融对于保险合同履行造成影响的具体体现。对此,笔者认为可以依照以下原则来进行处理:坚持保险合同有效期限与保险责任期限之间的科学关系;保险合同条款的约定应该优先于法律的规定,由此妥善的处理好保险责任开始时间的确定方案,而这对于引导实际工作的快速开展而言,是非常有价值的。
综上所述,互联网金融在给予保险行业创造全新发展契机的同时,其也存在很多与当前保险合同制度适用不吻合的地方,要想处理好这两者之间的关系,迎来全新的保险行业发展格局,就需要懂得在这两者之间做好权衡。立法部门要对于当前互联网保险行业发展特点进行分析,在此基础上实现对应法律的调整和改善,从法律适用,法律内容和法律执行方式等角度入手,实现全新的互联网保险法律体系的构建,由此引导互联网金融朝着可持续的方向发展和进步。
参考文献
[1]李红坤,刘富强,翟大恒.国内外互联网保险发展比较及其对我国的启示[J].金融发展研究.2014(10).
保险合同制度适用 篇2
——从保险合同与一般合同的关系看《保险法》与《合同法》的关系
李华
（西北政法大学经济法学院2008级硕士研究生）
【内容摘要】 我国保险法是调整保险关系的专门法律，它在民法通则和合同法规定的基础上，根据保险业的特点，又做了进一步规定。保险法主要包括保险合同与保险业监管两部分内容。本文仅从保险合同与《合同法》中的合同的关系的角度，来考察保险合同与一般合同的区别与联系。本文力争从保险合同在订立程式，具体的成立时间，生效时间的确定，发生争议时的处理时与《合同法》中一般合同进行比较，对二者的关系进行初步探讨。
【关键字】 保险合同合同要约承诺
保险合同是投保人与保险人约定保险权利、义务关系的协议。虽然国家在制订《保险法》时专门设立 “保险合同”一章,对保险合同的订立、履行等一系列问题进行调整规范,但保险合同作为平等主体之间订立的民事合同,还应该遵循合同法律制度的基本原则。我国《合同法》为正确处理保险合同纠纷提供基本法律依据。笔者希望通过《合同法》的基本理论和有关规定,结合保险实践,就《合同法》在保险合同中的适用问题 ,略述己见。
一、《合同法》在保险合同中适用的基本原则
《合同法》第二条的规定：“合同是平等主体的自然人、法人、其他经济组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。”这里的 “民事权利义务关系”主要是指财产关系。《保险法》第十条规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”法律关系的性质也体现为平等主体之间的财产关系。因此 ,我国 《合同法 》所称 “合同”,包含保险合同。虽然《合同法》分则的有名合同中没有对保险合同作专门规定 ,但其总则部分集中体现了合同法律制度的基本原则和精神 ,对当事人订立及履行各种类型的合同 当然也包括保险合同具有普遍约束力。因此 ,《合同法》也是调整保险合同关系的重要法律。《保险法》中有关“保险合同”的规定 ,是在遵循《合同法》基本原则的前提下 ,对合同在保险业务中的运用所作的具体规定。这种规定是根据保险业的特点而量身定做的,具有较强的针对性，一般并不适用于其他类型的合同。因此 ,《保险法 》中有关 “保险合同”的规定相对于《合同法》是特别法。在具体使用《保险法》、《合同法》调整保险合同关系时 ,应当体现如下原则：《保险法》适用优于《合同法》。凡是《保险法》有规定的事项 ,应首先适用 《保险法》 ,《保险法》没有规定或规定不明确的事项,则适用《合同法》的规定。《保险法》效力优于《合同法》。对于 《保险法 》和 《合同法 》均有规定的事项 ,应适用《保险法 》 的规定来调整保险合同关系。《合同法 》对《保险法 》起到一般适用和补充适用的作用。在用 《保险法 》的具体条款调整保险合同关系时,应当注意结合《合同法 》的有关规定和原则来理解该条款的含义。
二、《合同法》要约、承诺制度在保险实务中的运用
有关要约承诺制度的规定，我国首次在《合同法》中出现。保险法13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”对于保险合同并没有使用订立一般合同的“要约”，“承诺”的字眼。但从《保险法》第十三条规定的内容来看 ,它与《合同法》规定的“要约、承诺”制度相符。
投保是要约，承保是保险人的单方法律行为，属于订立保险合同的承诺阶段。虽然并非总是由投保人作为要约人，由保险人作为承诺人，且实际中还可能出现多次反要约的过程，但是毫无疑问，当事人订立保险合同是以要约承诺方式进行的。
（一）保险合同的订立程式
保险人在开展业务过程中，往往会进行各种手段的宣传，派发相关的宣传资料，建议书等。这些资料的对象通常具有不特定性，多以介绍险种内容，保险费计算等为内容，目的是让大众了解保险内容，产生投保心理，通常不涉及对某一特定保险标的具体权利义务的设定。根据《合同法》第十五条的规定，这些资料一般只能视为保险人发出的要约邀请，不应视为要约。
投保人根据知悉的相关情况填写保险人事先印好的投保单，并将填写完毕的投保单送交保险人，并向保险人提出具体保险要求的行为，应视为要约。这时投保人已经认可保险人设定的保险费率及保险条款，并就某一个或某几个险种提出确定的保险要求，选定了具体保险金额，具备了《合同法》第十四条所规定的“要约”的基本特征。
一般情况下，当投保人按照投保单的要求，逐一填写投保单上所列事项，经保险人审核，认为符合承保要求的，将予以接受，保险人签字盖章，此即为承诺，保险合同随即成立。通常保险人会向投保人出具保险单作为保险凭证。如果基于保险标的实际情况，保险人拟定的承保条件与投保人要求有所不同，保险人一般会向投保人提出同意承保的新条件，例如：增加保费，缩短保鲜期等。这就构成反要约，需要投保人对该条件予以确认。
（二）保险合同成立的标准
《保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”这是对保险合同成立的概括性描述。由于 《保险法》对如何判断保险当事人已就“合同条款达成协议”没有明确规定,同时基于《保险法》和《合同法》的特别法和一般法的关系，实践中往往以《合同法》规定的“要约、承诺”制度作为判断保险合同是否成立的标准。按照这一标准 ,只有在投保人与保险人之间形成完整的要约、承诺过程 ,才能认为保险合同成立。投保人如果只是向保险人递交了投保书,保险人未表示同意承保 ,或保险人认为投保人的要求与拟定的承保条件不符 ,向投保人提出新的承保条件,而投保人未作同意表示,均不能认为保险合同成立。
按照此标准，保险合同成立的一般要件，与其他民事合同无异，即包括当事人及意思表示一致这两个要件。
（三）保险合同成立的证据
要约，承诺只是当事人订立合同时的意思表示或行为，实践中如果当事人对合同是否成立存有争议，就涉及如何举证说明的问题。
根据《保险法》十三条规定，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。保险单的签发，必须依据一个已经成立的保险合同进行。因此，保险单是法定的保险凭证，是反映保险合同成立最有力，最直接的证明。
该条第二款规定 还可以采用其他书面形式，但具体内容《保险法》未作说明，这就需要依据《合同法》第十一条的规定进行解释。
此外，此外“实际履行”也可作为认定保险合同成立的证据。虽然《保险法》对此没有具体规定,但《合同法》第三十六条规定 “法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面
形式订立合同,当事人未采用书面形式但一方已履行主要义务 ,对方接受的,该合同成立。”从理论上讲 ,一般认为交纳保险费是投保人的主要义务 ,保险人收取保险费的行为,可以视为保险人接受了投保人履行的主要义务 ,保险费的发票或收据可以作为合同成立的证据。但由于在保险实务中尤其是寿险业务 大量存在保险人先预收保险费再核保承保的情况,因此,司法界对能否单凭保险费发票或收据就认定保险合同成立 ,存在较大争议。反映在审判实践中,不同法院对类似案件的认定也有所不同。
三、保险合同成立时间、生效时间的确定
确定保险合同成立时间和生效时间 ,直接关系到保险合同的履行及当事的合同利益能否实现。《保险法 》对保险合同成立时间、生效时间问题没有具体规定,如果以《保险法 》作为调整保险合同关系的唯一法律依据 ,则实践中有很多问题根本无法解决。要正确判定保险合同的成立时间、生效时间,必须依靠 《合同法 》的有关规定。
（一）保险合同成立时间
《合同法》第二十五条规定 “承诺生效时合同成立 ”，第二十六条规定 “承诺到达要约人时生效 ,承诺不需要通知的,根据交易习惯或要约的要求作出承诺的行为时生效”。可见 ,《合同法》规定的合同成立时间就是合同当事人意思表示一致的时间。《合同法》的这些规定对保险合同同样适用。
（二）保险合同生效时间
《保险法》没有对保险合同成立后何时生效作出明确规定。但《合同法》第四十四条第一款规定 “依法成立的合同自成立时生效”；第四十五条规定：“ „„附生效条件的合同 ,自条件成就时生效”；第四十六条规定“„„附生效期限的合同,自期限届至时生效”。根据上述规定，在保险合同当事人没有约定生效时间或条件的情况下 ,保险合同成立时生效； 当事人约定了生效时间或条件的,保险合同自条件成就时或期限届至时生效。
实践中,保险合同一般都附有生效条件或生效期限,保险合同成立时生效的情况较为少见。这是因为保险合同具有与一般合同不同的特征,尤其是人身保险合同。《保险法》第三十八条规定：“保险人对人寿保险的保险费,不得用诉讼方式要求投保人支付。”如果人身保险合同不附生效条件,就可能出现合同生效,但投保人拒不交纳保险费，保险人又不能循法律途径追讨的情况。这就使保险人的经营风险及成本大为增加。鉴于此 ,人寿保险公司都将 “投保人交纳保险费（首期保费）”作为合同生效的条件。
有的保险人在制定合同条款时,将“保险人签发保险单”作为合同生效的条件 ,这就可能产生与保险人预期相反的法律后果。因为按 《保险法》第十三条的规定 ,及时向投保人签发保险单是保险合同成立后保险人的义务。怎样才算“及时”,法律没有明确规定。在此情况下 ,除非保险人在收取保险费前或收取保险费时签发保险单 ,否则,在合同成立后保险人签发保险单前这段时间内发生保险事故 ,保险人以未签发保险单 ,保险合同未生效为由拒赔 ,就可能被法院认为是保险人延迟履行签发保险单的义务，造成合同约定的生效条件不成就,进而根据 《合同法》第四十五条的规定认定合同已生效。因此 ,如果保险人要以签发保险单作为合同生效的条件 ,至少应该在合同中明确约定保险人签发保单的具体时限,譬如 “在投保人交纳保险费后3日内”或 “投保人体检后5日内”等。
四、对保险合同条款理解发生争议时的处理
丹宁勋爵指出：“在法律的日常实践中，最重要的问题是对文件的解释”。1保险合同条款绝大多数是保险人在未与投保人协商的情况下单方面制定并重复使用的格式条款。客观地说,很可能存在保险人利用自身优势地位 ,在合同中制定各种有利于 自己而不利于投保人1 【英】丹宁：《法律的训诫》，刘墉安等译，法律出版社，1999年版，第1页。的条款的情况。因此 ,必须在立法上予以限制,《保险法》及《合同法》对此有专门规定。
（一）保险合同中非格式条款的效力优于格式条款
《合同法》第四十一条规定 “格式条款与非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”保险合同的格式条款一般是保险人一方的意思表示 ,而非格式条款往往是投保人与保险人双方合意的结果 ,是在格式条款外另行商定的条款,或对原格式条款重新协商修改的条款。因此 ,保险合同非格式条款的效力应当优于格式条款。例如 ,格式条款约定保险人对医疗事故导致的伤害免责，而保险人又与投保人以非格式条款约定保险人的保险范围包括医疗事故伤害,那么保险人就不得以格式条款的约定主张免责,也不能以格式条款与非格式条款约定相冲突为由,主张非格式条款无效。此时,保险人必须对被保险人因医疗事故造成的伤害承担赔付责任。
（二）如何正确理解《保险法》 第三十条确立的 “有利解释”原则
《保险法 》第三十条规定：“ 对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时,人民法院或仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释。”该规定被称为“有利解释”原则。它体现了《合同法》第四十一条规定 “对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的精神。《保险法》这一规定的立法原意是在有争议的保险合同条款存在两种或两种以上合理解释的情况下 ,法院或仲裁机关应选择适用有利于被保险人和受益人的解释。正确理解和运用该条规定,对保护被保险人和受益人的合法利益,公平、合理地解决保险合同纠纷起到积极作用。但实践中,人们往往片面理解 《保险法 》第三十一条的规定 ,将这种“有利解释”原则扩大化加重保险人的责任。笔者认为,要正确适用《保险法》的这一原则,必须结合《合同法》的有关规定对其进行解释。
《合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。”这里所说的“通常理解”,是指根据 《合同法 》第一百二十五条的规定,按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的 ,交易习惯以及诚实信用原则,来确定条款的真实意思。“通常理解”还包括这样一层意思 ,即应当按可能订立该合同的一般人的理解来解释合同条款,这里所讲的 “一般人的理解” ,是指不特定的群体对有关条款的理解 ,不能认为是具体某个人的理解。这是在解释保险合同条款时,应当首先遵循的原则。《合同法》的这些规定表明 ,对被保险人和受益人的 “有利解释”是建立在被保险人和受益人能合理解释合同条款的基础之上。那种不考虑解释的合理性,只要对保险合同条款的理解发生争议 ,就作有利于被保险人和受益人的解释的做法 ,显然不符合法律规定。
参考书目
1、温世扬主编：《保险法》，法律出版社，2006年版；
2、梁宇贤：《保险法·实例解说》，中国人民大学出版社，2004年版；
3、覃有土主编：《保险法教程》，法律出版社，2002年版；
保险合同制度适用 篇3
一、保险合同格式条款解释规则之立法规定——以新《保险法》第30条为核心
我国《合同法》第41条对格式条款的解释做了规定:“对格式条款的理解发生争议的, 应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的, 应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的, 应当采用非格式条款。”在此基础上, 《保险法》第30条也对保险合同格式条款的解释做了较为明确的规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同, 保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险条款有争议的, 应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的, 人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”笔者认为, 对保险格式条款的解释规则可以从以下两个方面理解:
(一) 以寻求“通常理解”为首要原则
从上述条文不难看出, 我国立法规定以寻求“通常理解”为保险格式条款解释的首要原则, 其法理基础何在学者樊启荣认为是格式条款的法律性质使然。[1,1]
运用传统法学理论中严格区分公法与私法的方法来探讨格式条款的性质, 会得出“规范说”与“合同说”的观点, 打破这一法律思维, 从公法与私法的角度做双层分析:一方面, 格式条款具有公法上规范的特点, 它由一方片面决定, 相对方无法参与制定过程, 但其欲接受条款制定者的商品或者服务就必须在一定范围内接受条款的约束;另一方面, 格式条款具有私法的特性, 只有当它被相对人认可之后才能对其产生约束力。[2,2]因此, 笔者趋于赞同格式条款性质的“准法规说”或“准制度说”。对于格式条款这一“准法规或准制度”的解释原则应介于法规与契约之间, 既不能像法律法规解释那样完全追求稳定性, 也不能像合同解释那样完全追求当事人之真意表示, 而应介乎两者之间, 寻求格式条款适用对象的共同理解或合理期待。[3,3]
(二) “疑义利益解释”规则之适用
当按照通常理解对格式条款予以解释仍有两种以上合理解释之时, “疑义利益解释”规则始得适用。该规则起源于罗马法“有疑义应为表意者不利益之解释”原则, 后为法学界所普遍接受, 亦为英美法和大陆法所采用。之所以当对保险格式条款有两种以上合理解释时应适用“疑义利益解释”规则, 学说支持主要有四——附和契约说、专有技术说、弱者保护说和满足合理期待说。[4]概而言之, 保险格式条款通常情况下由保险人制定, 其中往往涉及专业技术术语, 非一般投保人能完全理解, 同时, 投保人只能对保险格式条款做接受或不接受之意思表示, 并无讨价还价之地, 在保险交易中, 投保人或被保险人相对于保险人而言往往处于弱者地位, 此时契约自由流于形式。因此, 基于平衡双方当事人利益之考量, 疑义利益解释规则的适用成为必要。
然保险格式条款的具体解释方法众多, 当当事人对保险格式条款的理解出现疑义之时, 将“疑义利益解释”规则置于第二位阶予以适用, 是否合理英国保险法学者Clark指出:“疑义利益解释原则是可供依靠的第二位的解释原则, 该原则在其他解释原则无法确定保险合同含义的情况下方可采用。”笔者赞同该观点。“疑义利益解释”规则作为格式条款解释的一种特殊方法, 仅仅是为解释格式条款的疑义提供了一种途径, 本身并不能取代合同解释的一般原则, 更没有提供解释合同的方法;它具有辅助性之特征, 不能排除解释合同的一般原则和方法的适用, 仅可在穷尽其他合同解释方法的情况下才能得以适用。
综上所述, 根据我国《合同法》和《保险法》之规定, 当保险双方当事人因保险合同格式条款发生争议时, 首先应当判断格式条款本身是否存在歧义, 对于表述清晰、符合正常用语习惯、“理性人”对保险条款的理解趋于一致、不存在歧义的条款, 无须对条文进行解释;当格式条款的表述确实存在歧义, 应当寻求“通常理解”进行解释;此时若仍对保险格式条款有两种以上合理解释之时, 疑义利益解释规则始得适用。
二、保险合同格式条款解释规则在司法实践中的运用
保险合同格式条款具有附和性、专业性, 双方当事人容易就保险条款理解产生疑义, 从而引发纠纷, 此时格式条款的解释无疑是摆在法官面前的一道难题。在司法实践中, 法官应当如何适用《保险法》第30条之规定解释保险条款, 以平衡保险诸方的利益, 实现司法公正呢当前的司法实务界对该条款和保险合同格式条款解释规则的适用情况如何笔者将结合一人身保险纠纷典型案例, 分析保险合同格式条款解释规则的适用路径, 再对判案法官审理思路予以评价。
(一) 案情简述
2007年6月4日, 吴某以其本人作为被保险人投保了某保险公司的终身寿险 (分红型) 及附加提前给付重大疾病保险, 主险和附加险的保险金额均为5万元, 保险生效时间为次日0时。根据附加险条款第2.4条, 如被保险人在附加险保险责任生效之日或复效之日起90天后初次发生且经保险公司认可医疗机构确诊患该附加险条款约定的重大疾病 (因遭受意外伤害事故导致的重大疾病不受90天限制) , 保险公司按照保险金额或疾病定义中某疾病限定的最高给付金额给付“重大疾病保险金”。该附加险在第6.1条重大疾病释义 (十二) 对“肢体缺失”做出释义为:由于意外或医疗需要, 而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离。合同签订后, 吴某依约缴纳了保费。同年9月, 吴某因意外碰伤导致左胫骨骨折。2008年9月17日, 被中国人民解放军广州军区武汉总医院诊断为“左胫骨慢性脊髓炎”, 并于9月27日在该院进行了“左胫骨踝上截肢术”将左大腿截肢。
吴某出院后, 向该保险公司申请理赔附加重大疾病保险金, 保险公司认为吴某的截肢没有达到条款约定的“肢体缺失”的标准, 不属于重大疾病的范围, 拒绝给予赔偿。双方产生纠纷, 吴某遂向法院提起诉讼, 要求该保险公司赔偿保险金5万元, 并承担案件受理费。[5]
(二) 保险合同格式条款解释规则之于该案的适用路径
本案争议的焦点在于对“肢体缺失”的理解。这是医学上的专业术语, 与“家庭成员”等生活用语不同, 作为普通人的投保人通常难以准确把握该类术语的含义, 故而保险人在保险条款中对该术语做出解释, 争议的矛头随即转向了对该释义条款的理解。
依上文所析之保险合同格式条款解释规则, 首先应当判断“肢体缺失”的释义条款是否存在歧义。“由于意外或医疗需要, 而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”这一释义条款, 虽然从医学及保险专业角度理解不存在歧义, 但保险作为一类以“普通人”为主要消费群体的金融产品, 且在本案中吴某既不是医学也不是保险学的专业人士, 因而应按照“普通人”的理解来判断该释义条款是否存在歧义。从语法规范上分析, 本释义条款中的前半部分在理解上不易出现偏差, “意外或医疗需要”是出现保险事故的原因, “完全的、永久的”修饰的是“两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”, 强调的是“完全断离”的永久性和严重性, 然“两个或更多”修饰的关节部位的数目还是关节的数目, 则在普通人的理解中存在偏差。亦即从吴某这一“普通的理性人”的角度出发, 该释义条款的表述存在歧义。
此时, 应当以《合同法》第125条为基础, 按照合同条款所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则等方法对释义条款寻求“通常理解”。依上段分析, 我们应当认为, 将该释义条款解释为“两个或更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”或“两个或更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”都是符合语法规范和语境要求的, 是究其合同解释的一般原则或方法可得出的两种“通常理解”。
“疑义利益解释”规则始得适用, 亦即应当做出有利于被保险人或者受益人的解释, 即宜采“两个或更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”之解释, 如此, 吴某因意外伤害导致左大腿被截肢, 左膝关节和左踝关节完全断离, 符合保险合同约定的理赔情形, 被告保险公司应按合同约定向吴某支付保险金5万元。
(三) 本案法官审理思路之评析与启示
本案经过二审终审始得结案。虽然, 一、二审法官得出了完全不同的两份判决意见, 但是, 两级法院的法官在审理案件时均将焦点集中于对释义条款的理解, 且都没有直接适用“疑义利益解释”规则, 而是首先考量了条款是否存在歧义, 通过“通常理解”是否能够阐明条款的真正含义。[6]这一解释路径是符合我国新《保险法》和《合同法》的规定的, 为其他法院法官在审理保险案件中正确使用“疑义利益解释”规则提供了指引。
然而, 两级法院的法官在适用了正确的解释规则顺序的情况下, 仍做出了完全不同的两份判决意见, 系因其在寻求“通常理解”的过程中出现了偏差。盖因我国《保险法》并未就如何进行“通常理解”做出明确的规定, 在司法实践中, 法官通常适用《合同法》第125条之规定寻求通常理解。然而究竟应该如何寻求“通常理解”《合同法》第125条的规定是否完全没有漏洞, 可以地良好地适用于保险合同格式条款解释领域《保险法》第30条与《合同法》第125条是何种关系在理论界和实务界均存在分歧, 亟需学界的进一步研究。②
三、新《保险法》第30条规定之评析与完善
虽然, 新《保险法》第30条规定对保险合同格式条款的解释做了较为明确的规定, 较原《保险法》的规定迈进了一大步, 但是从条文本身和司法实践过程中来看, 仍有诸多亟待完善之处。
(一) 是争议还是疑义
从我国现行《保险法》和《合同法》的规定来看, 均是在当事双方对格式条款的理解发生争议时, 应先寻求通常理解予以解释, 仍有两种以上不同解释的, 采不利于格式条款提供方或保险人的解释。然而, 笔者在上文均采“疑义利益解释”规则之说法, 而非“争议利益解释”规则, 原因为何
疑义利益解释规则又称不利解释规则, 其适用的前提应是疑义而非争议, 这在我国现阶段的立法中得到了良好的体现。首先, 疑义与争议是有区别的。“疑义”是指在保险合同格式条款中确实存在无法明晰、无法确定的两种以上的合理解释, 作为普通的一般投保人诚实守信地阅读该条款后不可避免地产生歧义, 两种解释的适用都具有合理性。而合同双方当事人的争议, 有的是基于合同条款本身存在疑义所致, 也有的是基于条款以外的原因所致, 存在“有争议而无疑义”之情形, 此时, 显然不能适用该解释规则, 做出不利于格式条款提供方的解释。
法官在司法裁判过程中, 应审慎适用“疑义利益解释规则”, 并非当双方当事人对格式条款的理解出现争议时就武断地做出不利于格式条款提供方的解释, 而应当按照我国《合同法》的精神, “只有当疑义条款用所有可行的解释原则都无法清楚双方当事人的纠纷时才最后适用疑义利益解释原则”。[7]反之, 则会出现对被保险人或受益人过分保护之情形。是故, 不利解释规则的适用前提是“疑义”而非“争议”。
(二) 何为“通常理解”
考究二法, 我们不难发现, 立法者在对格式条款的解释规定中均采用了“通常理解”这一措辞, 但是并未就何为“通常理解”做出进一步的规定。由于个案的差异性和条款含义的模糊性, 面对类似的语词, 判案法官对格式条款的“通常理解”并非完全一致。那么, 何为“通常理解”如何寻求“通常理解“
司法实务界的主要观点是, 应当穷尽《合同法》第125条规定的各种解释方法寻求“通常理解”。如全国人大法工委编写的《中华人民共和国合同法释义》认为:“对格式条款的理解发生争议, 对该条款的解释, 当然适用本法第125条关于合同解释的规定。”[8]《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》 (征求意见稿) 第20条第1款规定:“在审理保险纠纷案件中, 保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时, 人民法院应当按照通常理解予以解释, 即按保险合同的有关词句、有关条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则, 确定该条款的真实意思。”此即《合同法》第125条规定之合同解释方法。笔者对司法实务界的这一做法并不完全认可。
首先, 《合同法》第125条规定本身存在漏洞。它是对合同条款解释的一般规定, 并非特别就格式条款解释而言。《合同法》系《保险法》的上位法, 其相关规定理应适用于保险合同领域。所以, 保险合同中的非格式条款应适用《合同法》第125条之规定予以解释, 但按照该条规定, 穷尽各种解释方法, 如果就非格式条款仍有两种以上的解释, 那么应如何处理该条并未给出退路。此外, 此五种解释方法中是否有某种位阶关系, 在理论界并无定论, 该条款规定之语序是否意指向某种特定的位阶方式呢
其次, 是否有必要确立解释方法。德国学者拉伦茨认为, 法学方法论既非“法学的形式逻辑”, 又非“解题技巧的提示”。他在论述法律解释时避免使用“解释方法”之概念, 将文义、法律的意义脉络、立法者意志、法律之客观目的、合宪性等称之为“解释标准”, 并明确表示各种解释标准并非不同的解释方法, 可由解释者任意选择之。[9]
既然是否有必要确立解释方法、各种解释方法之间是否存在某种位阶关系尚有争议, 那么也不应当武断地对“通常理解”确定解释方法以及适用位阶。
基于上文分析, “通常理解”应是“使用的对象群”或“使用的对象圈”的普遍了解, [10]即普通的、理性的投保人、被保险人或者受益人对保险合同格式条款的理解。③在我国这样一个不得援引判例的法制国家, 如何对理性的被保险人的标准进行解释, 仅能留待个案法官予以斟酌。至于法官采用何种解释方法, 依何种解释标准对格式条款进行解释, 法律不应进行强制限制, 而应把关注点集中在裁判的实质合理性上。
(三) “有利于被保险人的解释”之规定是否存在例外
我国《合同法》规定, 对格式条款存在疑义之时, 应作出不利于提供格式条款一方的解释, 然而保险法却将这一规则描述为“应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。保险法的规定显然与合同法的精神不完全一致, 该阐述的前提是保险人是格式条款提供方。
诚然, 在保险实践中, 保险格式条款通常由保险人制定和提供, 但并不排除由投保人或被保险人制定之情形。尤其在经济飞速发展、企业架构日益完善、各方人才齐备的今天, 投保人或被保险人很可能是一个大型贸易或者商业实体, 拥有对保险及法律领域十分精通的人才, 依其强大的实力成为保险格式条款的制定方, 此时, 若仍适用“有利于被保险人的解释”不免有失公平。此外, 在再保险领域, 合同双方当事人均是对保险行业十分精通的保险公司, 绝对地适用该条款并不一定完全正确。保险法之规定存在漏洞, 应与其上位法之规定保持一致, 可将条款的后半部分修改为“疑义利益解释规则是为了应对合同条款格式化的趋势而发展起来的, 其核心目的在于保护经济上的弱者地位。在审判实践中, 根据保险人和被保险人交易实力的强弱决定疑义利益解释原则的适用与否、利益倾向的程度, 是适用该原则的内在要求。因此, 判案法官在适用该原则之时, 应把握该原则之实质, 从寻求合同当事双方利益平衡出发, 合理适用该原则。”
四、结语
保险合同制度适用 篇4
第九届全国人大常委会第三十次会议通过了对《中华人民共和国保险法》的修改，自2003年1月1日起施行，为人民法院充分发挥审判职能，依法促进我国保险事业健康发展，保护人民群众的合法权益，维护社会生活秩序具有十分重要的意义，新保险法的施行必将促进我国保险事业的迅猛发展。由于新保险法的实施以来和社会经济生活的不断发展变化，保险合同出现许多新的情况、新的问题，在法律适用上如何认识这些问题和情况，成为人民法院在处理保险合同纠纷案件中必须面临和解决的问题。对此，我们课题组专题主要就保险合同纠纷案件中法律适用问题展开了调查研究，为司法实务中正确适用法律处理此类纠纷提供意见和对策，以期起着抛砖引玉的作用。
一、调查基本情况
我们就修正后的保险法在司法实践中的法律适用情况进行了调研，课题组深入到宜宾、乐山、遂宁、自贡、巴中等五个中级法院所辖中级和基层法院，有选择性地召集承办保险合同纠纷案件的法官进行座谈，到四川省保险行业协会分别参加寿险会员单位、财险会员单位的征求意见会，听取意见和了解情况，到成都、乐山、宜宾等地的三家保险公司进行座谈，并对各地法院报送的50件典型案例进行重点分析，以及对全省法院五年来审理的保险合同纠纷案件的统计情况及表现出的特点进行分析研究。
1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，审结1141758件，结案率为99.27%,其中,受理保险合同纠纷案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰,审结995件，占民商事案件结案的0.87‰，解决争议金额3227.21万元，为国家和当事人挽回经济损失810余万元。受理的保险合同纠纷案件呈现四大特点：
1、撤诉的多、驳回起诉的少。五年来，人民法院审结的案件中原告撤诉的有251件，占审结的995件的25.2%，接近四分之一，据统计，它是法院受理除离婚案件之后的，撤诉案件最多的民事案件，且撤诉案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。驳回起诉的案件五年共有43件，占审结的4.3%，驳回起诉结案的少。统计表明，通过人民法院的公开开庭审理，查明了事实，分清了责任，一方面，原告知道诉讼无理主动撤诉的多了，当事人坚持要求起诉的少了；另一方面，保险公司为维护和树立企业形象，加大了与对方当事人的协调力度，通过双方主动友好协商达成调解意愿撤诉的多了。
2、判决的多、调解的少。审结的保险合同纠纷案件调解结案的138件，占审结的13.9%，虽调解案件从1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均调解率20多个百分点，审结的案件判决的531件，占审结995件的53.4%。判决的多，体现在两个方面：一是判决案件在保险合同案件中最多；二是判决结案的逐年增多，从1999年的72件逐年上升至2003年的205件。这表明，保险合同纠纷案件一旦进入诉讼程序，除少数自行和解的外，由于法庭上的对抗性较强，双方在法庭上和解的难度增大。
3、简易程序审理的多、普通程序审理的少。五年来审理的案件中，按照简易程序审结的案件695件，占审结的995件的69.9%。按普通程序结案的300件，占审结的995件的30.1%。根据人民法院适用简易程序的受案范围可以看出，我省近七成的保险合同纠纷案件是事实清楚，权利义务关系明确，标的金额较小，争议不大，由基层人民法院在管辖。加上基层法院审结的保险合同纠纷案件上诉由中级法院审判的部分，全省绝大多数保险合同纠纷案件都是由基层法院和中级法院审结。
4、争议金额逐年增多、超审限逐年减少。根据统计数据，人民法院受理的保险合同纠纷案件，1999年审结133件解决争议标的金额为221.97万元，至2003年审结383件解决争议标的金额增加到1038.78万元，上升幅度达到了368.9%，保险合同纠纷案件争议标的金额越来越大，显现逐年大幅增多趋势。与此同时，人民法院受理的保险合同纠纷案件也越来越多，相反的则是超审限现象却逐年减少，从1999年批准延长审限6件、超审限5件，逐步压缩到2001年批准延长审限1 件，直至发展到近两年来没有保险合同纠纷案件超审限情况出现。体现了人民法院近年来在各类案件审理中，严格执行法律规定，保证案件的及时审结，加大了对案件审理期限监督、管理和规范的力度。
总的来看，保险合同纠纷案件的办案质量和效果较好。但调研中仍发现存在两个问题：一是法官的保险法相关业务知识有待提高。座谈走访中，部分中、基层法院特别是基层法院的一些法官对保险法和保险专业知识只有一般性的了解和掌握，从而在审理保险合同纠纷案件中对争议的问题就存在着相当多的理解和认定上的误区，导致处理存在失误，影响了案件的质量。一些边远山区的基层法院法官受理案件后，由于与熟悉保险法及专业知识的保险代理人相比，业务素质相差甚远，认为保险公司提出的拒赔理由言之凿凿、言之有理，无法在专业上超越和审查出拒赔是否存在问题，只能以保险公司的理由为理由作出判定，未能充分保护投保人的合法利益，法官的保险法律专业知识亟待进一步提高。二是执法尺度极不统一。从调研的情况以及对典型案例的重点分析来看，我省存在着在保险合同纠纷案件中对证据采信的标准和法律适用的执法尺度，在裁判过程中极不统一的情况，特别是举证责任和证明程度及证明力大小的确认上问题较为突出，存在着同样的事实和情节，在适用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。
二、保险实务中存在的主要问题
1、投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”的现象。
保险实务中，保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。保险合同是“最大诚信”合同，“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但据调查反映，在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人最缺乏的就是“诚信”。①投保人缺乏诚信，不愿履行如实告知义务。在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人往往是患病以后才意识到参加保险的重要性，于是投保，但在投保申请书上并未如实写明病史，出险后，保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔。如发生在遂宁市的一起保险合同纠纷，一个10岁小孩在95年时做脾脏切除手术，后于98年投保，但保单上没有注明。后该小孩死亡，但死亡原因不清楚，保险公司以投保人未履行如实告知义务而拒赔，形成诉讼。另外，在财产保险中，高额投保现象较突出，出险后不及时通知导致出险原因无法查明。特别是在农村，低价购买二手车，高额投保，故意将车出险的现象为数不少。②保险人为多发展客户，不情愿履行明确说明义务。为了更好的保护被保险人的利益，保险法要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。但为了能“拉”到更多的客户，保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释，不利的不说或轻描淡写的进行解释，不能让客户正确认识和知晓合同内容，从而无法作出正确判断的现象普遍存在。
2、关于保险合同条款存在的问题。
这主要表现在以下几个方面：①条款语言不通俗易懂，内容复杂，合同附件太多，有保险陷阱。从我们调研的情况看，现行的保险合同普遍让老百姓不易看懂，在对保险合同的理解上，投保人、被保险人以及受益人均有一定困难，法官也要对保险合同条款前后对照阅读方能理解合同内容。有些合同保险人故意设有陷阱。如有一份人寿保险合同，前面约定“肢体高度残疾”属于可赔范围，但在合同末尾的小型黑体字注释中则解释：“高度残疾是指功能完全、永久丧失”。在一般人看来，“高度”是“量”的概念，功能丧失三分之二以上就可称为高度残疾，而“完全、永久”是“质”的概念，该保险索赔案件，被保险人因保险事故导致左手功能丧失达70%，保险人以高度残疾是指功能完全、永久丧失，从而给予拒赔酿成纠纷。②格式条款安排不合理、不完善。保险合同相关内容分散在不同地方约定，而不是集中在一起表述，容易误导投保人。一是保险人把自己所负保险责任的除外情形制订在合同免责事由的附带条款中，在合同的结构上影响对方的注意重点，使真正的免责意图不容易被发现；二是以格式附件在形式上履行提醒对方注意免责情形的义务，实质上却不能真正达到提醒对方注意的目的。如有一份保险合同第5条第5款承诺“投保人在被保险人年满18周岁以前身故而被保险人生存，免交以后的保险费，本合同继续有效”。对该条的理解并无任何除外免责情形,而在合同第6条免责条款中却又列举9种致被保险人死亡的免责情形，并最后规定，“无论上述何种情形发生导致投保人身故，本公司不负第5条第5款责任。”，这就完全推翻了第5条第5款的承诺内容。所以，许多投保人在保险人拒赔时都感到有种被欺骗的上当感觉，这应当引起足够的反思。
3、保险人理赔审查过严，手续烦琐。
国际保险理念是“核保从严，理赔从宽”，但我国目前不能做到这一点，主要是成本问题，对出险的少部分人和保险事故进行调查，总比对大部分人和保险事故调查要轻松的多。因此，保险人往往在未认真审核的情况下即承保，出险后却想尽一切办法进行审查拒赔。一方面以内部严格的审批程序和设置繁琐的理赔手续来拖延时间，另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项，动辄提出免责。保险人在投保人投保时，应当审核保险标的是否符合保险范围，只要签单，即认可保险标的符合保险人的要求，保险人不能事后轻易拒赔，签订合同的严肃性、不轻易无效性应该得到重视和保障。
4、保险人普遍对追偿权不重视。在调查的几家财产保险公司中，几乎没有保险人主动行使代位追偿权的，普遍存在行使追偿权的意识淡薄，因而，保险人也就没有设立相关的机构，也没有相应的制度，来重视和开展这方面的工作，达到降低经营风险或成本减少经济损失的目的。究其原因，主要是保险人考虑到：一是不愿失去一些大客户，如货运险中的承运人是铁路部门的，保险事故发生理赔后，不愿向铁路部门进行货物损害追偿，因为害怕丢掉了这个大客户；二是有些造成保险事故发生的侵权人的确没有赔偿能力，认为行使追偿权没有价值和实际意义。
三、保险法律适用中存在的主要问题
1、保险合同条款的解释。
保险人为了提高工作效率等目的，一般将投保单及正式保单等保险合同单据格式化，这种格式化合同在符合现代社会规模交易的同时也存在许多弊端。最明显的一点就是在缔约自由的合法外衣内，掩藏着保险人利用自身强势“压榨”处于劣势的投保人，导致合同实质上的不公平。因此，法官在处理案件中，对一般合同与格式合同的内容的注意程度及肯定标准是不一样的。对于保险合同这样的格式合同，应当主动介入对合同内容的合法性、合理性的认定。最主要的是在对合同条款产生争议时，应当依据合同法、保险法的相关规定予以认定。首先应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照以下规则予以认定：书面约定与口头约定不一致时，以书面约定为准；投报单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；对格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款；保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解仍然有两种以上理解的，则应当作有利于被保险人、受益人的解释。
2、关于保证保险合同。
保证保险是近年来保险行业主要适用于消费者购房和购车等领域而新开设的保险业务。信用保证保险，是指保险人为投保人向被保险人提供担保的保险，当投保人不能履行与被保险人签订合同所规定的义务，给被保险人造成经济损失时，由保险人按照其对投保人的承诺向被保险人承担代为补偿的责任。在审判实践中,不能将保证保险合同理解为是被保证人与被保险人之间的基础民事合同的从合同。被保证人与被保险人之间的基础民事合同的权利义务虽然是保险人确定承保条件的基础，基础民事合同与保证保险合同有一定的牵连性，但其并不能改变两个合同在实体与程序上的独立性，它们之间并不存在主从关系。所以，在保证保险合同中，当被保证人逾期不履行合同义务时，被保险人不能同时要求作为基础民事合同一方当事人的被保证人和保证保险合同的保险人互负连带责任，保险人只能按照保证保险合同的约定，当保险事故发生后独立承担保险责任。对于基础民事合同中设立有抵押权的，权利人是先行使抵押权后，不足部分方才依据保证保险合同要求保险人承担保险责任，这在实务中存在分歧。保险人认为，只有当被保证人穷尽其财产仍不能履行其债务时，保险人始得承担保险责任。故在绝大多数情况下，保证保险合同的保险人具有类似一般保证下保证人的先诉抗辩权，即在被保险人尚未向民事合同的对方当事人即被保证人提起诉讼并被依法强制执行情况下，不得先向保证保险合同的保险人提起诉讼。这一观点值得商榷。但是，有一点是明确而无争议的，当保证保险合同约定在基础民事合同债务履行期届满或其后的宽限期届满，作为债务人的被保证人未向被保险人履行债务，得由保险人负责向被保险人赔偿，若发生争议被保险人即可直接依保证保险合同向保险人提起理赔诉讼，并依合同相对性原则和保证保险合同独立性原则，作为基础民事合同债务人的被保证人在该诉讼中只有充当证人，不能成为该诉讼中保险人一方的共同当事人，也不是第三人。因此，法院在处理该类诉讼时，应根据保证保险合同的法律特征，将保证保险合同与保证合同严格区分开来，不能将二者混为一诉。
3、关于不定值保险金额与保险赔偿金额。
在不定值保险中，保险金额与保险赔偿金额的关系问题，存在着法律适用上未弄清二者关系的情况。一种意见认为，在保险标的发生全损时应当按照“保险金额”赔偿。其理由是，根据保险法第40条规定：“保险标的的保险价值，可以由投保人和保险人约定并在合同中载明，也可以按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定。”保险人自保险合同签订之日起，一直是按照双方约定的保险金额收取保费，而不是按照财产的实际价值收取。如果发生全损，却按出险时的实际价值进行赔偿，明显是权利和义务不对等。另一种意见认为，应该按照“出险时的实际价值”赔偿。我们认为这种意见是正确的，其理由是，从保险原理上看，保险的基本功能在于补偿被保险人的财产损失，保险法律制度的设计都是围绕这个大的原则。在保险合同中，保险金额是投保人对保险标的的实际投保金额，也是保险人计算保费的主要依据和承担赔偿责任的最高限额。财产保险合同的保险目的在于补偿遭受的实际损失，保险金额一般不得高于保险财产的实际价值。根据保险金额和保险财产的实际价值关系，一般可将保险金额分为三种情况：其一为足额保险，又称为全额保险，被保险人财产所具有的保险标的的价值，可以得到完全的保护，财产部分损失，就损失部分可以得到全额赔偿，但财产全损时，则只能得到财产出险时的价值。其二为不足额保险，又称低额保险，是指保险金额低于保险财产的实际价值的保险，其不足部分应看做被保险人自保，出险时可从保险人那里获得有比例的赔偿。第三种情况是超额保险，即保险金额大于保险价值的保险，根据保险法的相关规定，保险金额超过保险价值的，超过的部分无效。在不定值保险中，足额保险的全损按照出险时保险标的实际价值的损失计算赔偿，虽表面上看，保险理赔对投保人有失公平，但是在局部损失理赔中，保险人为修复会更换新的发动机等所需部件，不会修复时按折旧赔付更换一个旧发动机等所需部件，并且这种局部损失理赔允许存在多次重复，从此角度分析，全损按照出险时保险标的实际价值的损失计算赔偿，并不失公平。当然，合同约定是定值保险的，定值保险事故发生后，应当按照定值保险金额进行赔付。
4、关于投保人如实告知义务的问题。
保险法第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。“如实告知”是投保人在订立保险合同时应承担的法定义务，是诚实信用原则这一民法基本原则在保险合同法律关系中的体现。该义务要求投保人在订立保险合同时应主动、如实告知保险人与保险标的或被保险人有关的情况。投保人的如实告知义务，以保险人询问事项为限。告知义务主体不仅限于投保人，如果投保人与被保险人不是同一人，被保险人自己对自己健康状况最了解，被保险人也应当如实告知。对于企财险而言，根据会计法规定，帐册的真实性和合法性是体现投保人诚信而无须保险人询问。对于人寿险而言，我们认为，体检是保险人内部核定是否承保的一个依据，体检只能代表当时的健康状况，结论只能作为参照。如实告知义务是投保人的法定义务，体检不能代替也不能免除投保人的告知义务。
5、关于保险人明确说明义务的问题。
保险法第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”那么，如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务？最高人民法院的一个批复中提到：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同纠纷中，因保险人未履行明确说明义务而败诉的比较多。保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明、投保单上被保险人签字能不能视为已经履行说明义务。口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下，很难举证证明和认定。有的保险合同采取在合同上单独印刷一行字，即“保险人已将保险合同的内容，包括责任免除部分向我做了说明，我也充分了解，同意该保险合同的内容，同意按该保险合同的内容，订立合同。”然后由投保人签字，是不是保险人尽到了说明义务。我们认为，仅凭此种形式不能说明保险人已尽说明义务，条款本身的说明，不能说明保险公司履行了明确说明义务。如何才算履行了说明义务，我们将在对策中提出具体意见。
6、关于出险原因不明或多因一果的赔付问题。
近因原则是民法中因果法律关系在保险理赔过程中的具体体现，在理赔中是关键性的原则之一，但在实务中把握困难，存在的问题较多。保险损失的近因，是指在保险事故发生的最直接、最有效、起主导作用或支配作用的因素，并非指时间上、空间上的最近原因。近因在确定由于多种原因造成损失的事故是否属于保险事故，能否获得赔偿，起着至关重要的作用。如果多种原因相对独立，无法分清哪一个原因起主要作用，那么保险标的的损害无法分清，保险人则不承担赔偿责任。如果是多因一果，比如超载、刹车不灵、采取措施不当等原因引起车辆倾覆，据近因原则则不应赔，但我们认为，在当前保险法未明文确立该原则的情况下，超载属于合同约定的保险人免责范围，由于刹车不灵等原因不属免责范围，从公平原则出发，保险人不能全部免除保险责任，应当按比例赔付比较公平。
7、关于社保报销额能否冲抵健康险中保险人应付保险金。
调研中发现，保险人与被保险人对社保报销额能否冲抵健康险中保险人应给付的保险金不能达成一致。保险人的做法是，扣除后才给付余下的医疗费用。我们认为，健康险作为人身保险，不适用损失补偿原则。投保人有了社保还投商业保险的目的不是为保险公司减少损失，而是为自己的权益设定保护。试想一名公务员与一名普通农民都以相同的保费投同一种健康险，一若他们同时出险，均花去医疗费3万元。公务员在社保报销2万元。此时，保险人给付二人保险金分别是1万元、3万元，还是都为3万元。我们认为应当都为3万元。社保作为公务员的一种福利待遇，不应当冲抵商业保险金。人身保险的标的是人的寿命和身体，被保险人发生死亡、伤残等事故，对其本人及家庭所带来的损失不仅是经济上的，更重要的是精神上的，不适用损害补偿原则。保险法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。从这一规定不难看出，人身保险合同不是补偿性合同，而是给付性合同，不适用损失补偿原则。值得注意的是，意外险造成伤害的赔偿问题，与健康险应当同样如此。除非这类保险合同中另有明确约定，方才应当按照合同另有的约定计算支付保险赔偿金。
五、对策和建议
（一）对保险行业监管的建议
1、完善保险合同格式条款的内容和形式。
保险合同格式条款的内容，表现出条款的设计者从拓展保险业务，宣传保险有益的一面出发，更多的是体现如何保护保险人的利益，弱化了对投保人的说明和解释义务，并存在希望通过合同尽量地减少这种说明和解释义务的倾向。调研中发现，在保险合同结构上，把特别说明或声明的拒赔内容用很小的字体表现在合同最后或附单上不容易引人注意的地方。把格式条款内容分为几大块，有投保人的义务、保险人的义务、被保险人的义务、免责条款、特别声明等内容，每一块内容中都有保险人不予赔偿或免责的内容，分散排列使非保险专业人士的投保人很难彻底地理解合同内容，而根据保险法的规定，只有保险人对免责条款未尽说明和解释义务的才不受其限制，而其他部分的“免责”不予赔偿的内容就没有规定说明和解释义务，这种格式条款的不予赔偿内容普遍设计为分散、零星的单独表述，要完全读懂保险合同内容，必须反复的前后对照合同条款的内容进行仔细理解，才能完全读懂和掌握合同的意思和内容，这种设计无法让投保人正确理解和知晓合同的全部内容，也为这种理解和知晓设置了障碍。格式条款的这种设计存在规避法律的嫌疑。许多当事人说，从前面的合同条款看，保险人对许多保险事故都应当赔付，但后面的分散、零星的解释、说明和不引人注意的小字却完全推翻了前面承诺的赔付，让人有一种上当受骗的感觉。因此，要消除投保人上当受骗的感觉，保险合同格式条款应当尽快地进行完善。一是保险人免责的范围和不予赔偿的内容，应当集中表现，便于投保人一目了然；二是保险事故不予赔付的内容，应当与其基本事实内容集中表述，不再采用分散的、零星的、不对应的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不属于赔偿范围，从而决定是否投保和投何险种。
2、加强保险代理人行为的规范和管理。近年来，我国保险行业有了长足发展，这里面有保险代理人为保险事业的拓展所付出的功劳和贡献，但对于保险代理人的管理也存在一些问题。相当部分的保险代理人为了揽保取得佣金，向投保人介绍保险险种过程中，报喜不报忧，过分夸大保险的范围和好处，对保险人免责和不赔付情形不作说明和解释，有的不符合投保条件也同意签订保险合同，有的随意约定费率，有的随意出具白条代为收取保费，更有甚者骗取保费，从而引发不少纠纷，严重损害了保险人的信誉。要让保险事业健康有序地发展，提高人们对保险行业的信任度，必须要加强对保险代理人的管理。一是要提高保险代理人的报考任职条件，提高其文化和业务素质；二是规范保险代理人行为，提高保险代理人的职业道德和业务素质，以忠实和诚信行为取信于民，尽到保险人的说明义务，并做到对缔约前调查的重视，不能因保险事故发生才再去调查收集证据，找来借口拒赔损害保险信誉，对于严重违反行业规范行为的代理人实行“禁入制度”；三是加强代理制度建设和票据管理，杜绝诈骗行为的发生，从而禁止唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动，保障保险事业快速健康的发展。
3、进行探索和研究保险人说明义务的方式。
说明义务是指保险人在订立保险合同时，就保险合同的内容向投保人进行说明的义务。由于投保人对保险条款内容往往不甚了解，因此，为保护被保险人利益，我国保险法规定，保险人应当就保险合同的条款向投保人尽说明义务。当前保险合同纠纷案件中，保险人是否依法履行了说明义务是当事人之间争议较多的问题。如何才算依法履行了保险人的说明义务，长期困扰着保险人，也是法官在办案中必然面临和必须加以判断的问题。由于说明义务的判断标准，牵涉到保险合同中约定的保险人责任免除问题，主要的判断标准应该是保险人在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。一是继续完善保险人现行普遍采用的在合同格式条款中表述投保人对下列条款已阅读知晓的做法，让当事人首先知晓合同条款的内容，二是实行保险合同内容的说明义务多样化。对保险合同条款的说明义务可以继续采取传统的口头方式进行说明；对于口头说明不足以引起当事人理解的，可以针对不同的险种制定规范的书面说明内容作为合同的附件进行说明；对合同条款的重要内容和意思的说明和解释，还可以采取使用“说明笔录”的方式，把说明和解释工作情况记录在卷由当事人签字；对重要客户的说明义务可以采用录音录像方式进行，把履行说明义务的工作情况用音像制品方式固定下来，从而证明保险人履行了自己的说明义务。
4、规范解除保险合同的程序。
规范解除保险合同问题涉及到投保人的告知义务问题，投保人的告知义务主要存在于合同订立之前，如实对保险人的询问予以回答或者说明，供其决定是否接受承保或决定费率的高低。保险合同成立后，投保人不再负有告知义务，但对合同条款进行修正时，或保险合同有必要续展效力时，有任何影响风险的新的事实存在，投保人仍应就有关事实向保险人诚实告知。从我国保险法第17条规定来看，我国采取询问回答主义，投保人应如实告知的以保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项为限。对告知义务的违反主要有两种类型，一是告知不确定，二是未告知。对于违反告知义务的法律后果，根据保险法的相关规定，投保人违反告知义务，并不产生保险合同无效的后果，保险人只是有条件地取得解除保险合同的权利。这就涉及到保险人解除权的正当行使问题。对各地报送的50件典型案例重点分析来看，保险人往往在投保人或受益人提出索赔时，才以享有保险合同解除权为由，拒绝对发生的保险事故进行赔付，这就存在一定问题。从法理上讲，当事人可以放弃权利而不能放弃义务，保险人有权解除合同是享有权利，而保险人不行使解除权，保险合同不是当然的就被解除，此时，由于保险人未及时行使合同解除权，在合同未依法解除期间所发生的保险事故，保险人是不得全部免责的，不得以享有解除权而来对抗拒赔。因而，要防止不必要的纠纷，保险人就应当根据保险法及合同法关于合同解除的相关规定，重视和规范解除保险合同的程序性工作，按照法定的合同解除程序行使解除权，才能在拒赔时合法有理，得到法院的认可和支持。
5、加强追偿工作。
在财产保险合同中，根据保险法第45条的规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，有权在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。但从我省法院五年来受理的保险合同纠纷案件1028件的统计分析来看，绝大部分案件都是投保人、被保险人或受益人作为原告起诉保险人要求赔偿支付保险金，保险人作为原告起诉的就比较少，而对于保险人已就财产保险理赔后，代位行使对造成保险事故的第三者请求赔偿权利的案件，更是少之又少。这表现出保险人对理赔后的财产代位追偿权的工作，没有引起足够的重视。实际上，造成保险事故的许多第三者是有能力或有部分能力赔偿的，这部分赔偿款追索回来全部是保险人的利润。保险人在这方面的工作，应当借鉴银行部门成功的经验，成立专门的机构和人员，加强和重视追偿工作，对保险人享有的代位追偿权的情况进行清理归类，负责和决定对那些有赔偿能力的第三者依法行使追偿权，为国家、企业挽回和减少经济损失。
（二）审理保险合同纠纷案件应当把握的几个问题。
1、关于投保人违约的认定问题。
这次调研和对重点案件的分析看，保险合同纠纷案件的处理中，存在着对待投保人违约行为的法律适用上，投保人违约一律认定保险人拒赔有理的情况。我们认为，保险合同成立后，投保人违约的，应当承担违约责任，发生保险事故的，应当区分不同情形进行处理，而不是保险人对于投保人违约行为就当然的免除保险责任。正确的认识是，是否构成保险人拒赔的理由，应当看保险法如何规定和保险合同是否另有约定，以及投保人违约的程度是一般性违约还是根本性违约，分别进行判定和处理。投保人构成根本性违约的，根据保险法的规定或者保险合同的约定，保险人可以免除保险责任或拒赔保险金，但对一般性违约则不然。如汽车保险事故发生后，投保人未在约定的48小时内报案的，属于一般性违约，保险人不得以此拒赔保险金；又如保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。
2、关于保险人解除保险合同的认定问题。保险法第16条的规定，对保险人解除保险合同进行了比投保人解除保险合同更为严格的限制，保险人只有在保险法另有规定或者保险合同另有约定外，方可解除保险合同。根据保险法的相关规定，保险人解除保险合同的情形有以下几种：①投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同；②被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金，或者故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同；③投保人、被保险人未按照约定履行其对财产保险标的安全应尽的责任，或者在保险合同有效期内财产保险标的危险程度增加的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同；④投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合人身保险合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保险费后，超过规定的期限60日未支付当期保险费的，人身保险合同效力中止，自合同效力中止之日起二年内经保险人与投保人协商未达成协议的，保险人有权解除合同。法律对保险人有权解除或可以解除保险合同而未行使解除权和未按程序行使解除权的法律后果未作明确规定。保险事故发生后，投保人或受益人前来索赔要求支付保险金的，保险人才以有权解除合同的理由拒赔，在司法实务中不应当一律认定保险人拒赔理由成立，应当区分不同情形处理：一是保险合同没有约定和保险法没有规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人应当承担保险责任。如投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任，保险人不行使要求增加保险费或者解除合同的，除非保险合同另有约定，否则发生保险事故，保险人仍应负责赔偿。二是保险合同约定和保险法规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人则不承担保险责任。如保险法第17条3款规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
3、侵权损害赔偿案件中不轻易追加保险人为被告或者第三人。
我们认为，在侵权损害赔偿案件中，应当以不追加保险人作被告或者第三人为原则，以追加为例外。在人身侵权损害赔偿纠纷案件的司法实务中存在着两种情况。一种情况是机动车主作为侵权人向保险人就第三者责任险投保的，保险事故发生后，被侵权人为了获得赔偿起诉要求追加保险人或者法院依职权通知保险人作为被告或第三人参加诉讼，从而直接判决赔偿保险人向被侵权人进行赔偿，这种情况的存在不在少数。另一种情况是被侵权人自己进行人身意外伤害保险的，保险事故发生后，侵权人要求追加保险人作为被告或者第三人参加诉讼，扣除被侵权人在保险人应当获得的保险金后，由侵权人再来赔偿不足部分的损失，个别案件仅支持了侵权人的请求并作出判决。在侵权损害赔偿案件中，追加保险人作为被告或者第三人来直接承担侵权人的赔偿责任，存在法律冲突，原因在于：侵权损害的法律关系与保险合同的法律关系是不同的两种法律关系，它们的构成要件不同，适用的法律不同，认定责任的方式不同，保险人向侵权人给付保险金是依据的保险合同约定和保险法的有关规定，而不是按过错责任来确定，侵权损害赔偿则是按行为人的过错责任来确定的。若追加保险人为被告或者第三人，保险人提出既然根据保险合同追加为被告或者第三人，要求在侵权损害赔偿纠纷案件中一并审理和解决保险合同纠纷，这就偏离了追加保险人的本意，不审理又与追加保险人为当事人在法律适用上采取双重标准而相冲突，但是同意审理又脱离了本诉，且审理起来对于财产损害赔偿的，保险人又享有追偿权，要求向同为当事人的侵权人直接追偿，就应该予以支持，否则显失公正。前述第二种情况的处理，没有注意区别财险（赔偿）与寿险（给付）原则的区别。财产保险实行的是损失补偿原则，人身保险实行的是损害赔偿原则。被保险人对于财产保险的赔偿只能获得一次保险金，在侵权人处已得到的赔偿，应当扣减保险人应当支付的保险金，获得保险金赔偿后对财产的追索权转移给了保险人。被保险人或受益人对于人身保险的赔偿，在保险事故发生后，保险人应当支付保险赔偿金，同时法律不禁止被保险人或受益人向侵权人请求人身损害赔偿，即被保险人或受益人有权要求侵权人支付人身损害赔偿金。在寿险中，侵权人不能因保险人向受害人给付保险金而扣减自己应当承担的赔偿责任；保险人也不能因侵权人已向受害人赔偿而扣减或免除自己应当承担的保险责任，受害人自行投保的利益应当归于自己享有。
4、应当暂不受理第三人要求保险人支付抢救费的案件。
《中华人民共和国道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，该法第75条规定：医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治，肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用。现行做法是，交警部门在发生车祸后，对肇事车辆参加机动车第三者责任险的，向保险人发出支付伤员抢救费用通知书，而当前保险人的第三者责任险为商业保险，我国第三者责任强制保险条例还未出台与道路交通安全法配套，保险人没有支付不是强制保险的抢救费用的法定义务。目前，保险人支付抢救费用的情况很不统一，仅仅有部分保险人接到通知书后，根据保险合同的约定进行审查，认为必须支付保险金的，方同意先行支付抢救费用。正因为如此，保险人接到交警部门发来的支付抢救费用通知书不予支付抢救费用的情况时有发生，作为保险合同以外第三人的受害人一旦以此将保险人为被告直接提起诉讼的，人民法院在国家没有相关配套法律法规出台前，受理案件既没有法律规定，又没有合同约定，因此应当暂不受理此类纠纷。
5、保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定问题。
保险人对保险合同涉及医疗费用的数额赔偿问题的审查，目前参照的是社会保险体系中的医疗保险标准来进行审查和确定赔偿的数额。而社会保险体系中的医疗保险是实行的最基本的医疗保险水平和标准，有许多的治疗费用和药品费用不属于社会医疗保险支付的范围，属于自费范围。在机动车第三者责任险和寿险等商业保险合同中发生保险事故后，救治受伤人的医疗费用的数额确定上，许多自费范围的治疗和药品费用是救治病人必须开支的费用，若将这部分剔除不予赔偿，明显有失公正与公平。调研中，保险人也承认存在这种不公正性，认为为防止乱用药乱治疗，目前只能参照医疗保险标准作为保险人对应当支付医疗费的数额审查标准来执行较为适宜。我们认为，人民法院在保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定上，仍应当参照医疗保险标准来确定赔偿的医药费用，但在具体确定上应当从宽把握。对于抢救期间的医疗费用，无论是医疗保险标准应当支付的费用还是自费，除保险合同另有明确约定的外，应当是一律纳入保险赔偿范围予以确定；对于非抢救的医药费用，医生证明是必须用的自费药物的费用，也应当纳入保险赔偿范围予以确定；其他自费药物的费用，可以剔除在保险赔偿的范围内。还需注意的是，在人身损害保险赔偿中没有精神损害的保险赔偿责任规定，也就不存在要求保险人支付精神损害保险赔偿金的问题。
（三）立法建议
1、关于保证保险的法律建议。
保证保险合同的性质是担保的一种方式，还是保险的一个险种,在审理保证保险合同纠纷时是否应将基础民事合同与保险合同合并审理，由于没有法律具体规定，司法实践对此的认识不一致。我们认为，保证保险合同是保险人为被保证人向权利人以保险合同的方式提供担保，当被保证人的行为致使权利人遭受经济损失时，保险人依据保险合同承担责任的一种财产保险合同。它具有担保合同的性质，但不是担保合同，而是一个保险险种。保证保险法律关系的当事人为保险人、债权人或受益人、投保人。在消费者购买房屋或车辆签订按揭合同时，往往要求消费者对银行的按揭借款进行保证保险，以消费者为投保人、按揭银行为受益人与保险公司签订保证保险合同。投保人违反按揭合同约定的付款义务就是保险事故的发生，由保险人按照保证保险合同约定向受益人予以赔偿，保险人承担保险责任后，有权依照合同向投保人追偿。现在存在的主要问题是，按揭合同与保证保险合同是两个不同的民事法律关系，消费者未履行按揭合同义务造成保险事故发生时，银行作为消费者指定的保证保险受益人有权要求保险公司理赔消费者所欠按揭借款债务，保险公司向银行理赔后，消费者和银行的债权债务关系就应当解除，而现在的银行按揭合同和保证保险合同都没有明确这一点。从法律意义上讲，保证保险合同的履行，不等于按揭合同的消费者债务的履行，因为受益人是可以变更指定的，于是并不当然的消费者借款债务消灭，银行从理论上讲还可以继续要求消费者偿还按揭借款，这就构成对消费者潜在的重大危害。因此，对于保证保险而言，没有相关的法律法规的适用和规定，应当从立法上明确保证保险的性质、适用条件及范围和法律责任等方面的内容，从而加强和规范对消费者在此方面的法律保护。
2、尽快制定强制保险法律法规。
《道路交通安全法》从2004年5月1日施行以来，人们越来越关心影响生活和工作的该法第75条的执行情况。该条涉及肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险人在责任限额范围内支付抢救费用。由于我国没有出台强制保险条例与之配套，当前保险人的险种大都是自愿投保的商业保险，法律规定的是参加机动车第三者责任强制保险的，才应当由保险人在责任限额范围内支付抢救费用，而现行的机动车第三者责任险不是强制保险险种，所以，保险人没有支付不是强制保险的抢救费用的法定义务。当事人要求保险人支付抢救费的，人民法院还不便给予支持，这就会导致损害国家的法律权威和保险行业的信誉。立法机关应当尽快出台机动车第三者责任强制保险条例等法律法规规定，与《道路交通安全法》第75条的规定配套起来，明确保险人支付抢救费用的具体情形，达到执法的统一。在未出台强制保险的法律法规规定之前，可由保监会与最高人民法院、公安部等相关单位先行协调，出台一个规范性文件来统一执法尺度。以健全的法律规定来维护人民群众的合法权益。
3、完善和规范机动车第三者责任险条例。
保险人在机动车第三者责任险的格式条款中，设计的第三者范围是不包括被保险人本人和家属成员在内的第三者。换句话说，机动车行驶途中将本人或者本人的家属成员撞伤亡的，保险人是不予赔付保险金的，而撞伤亡的其他人却能得到保险人的赔付，同样的人、同样的生命、同样的车祸，得到的却是不同的结果，违反了社会生产生活中基本的公平、公正原则。实际上，保险条款这种设计存在逻辑错误，机动车第三者责任险中的第三者，普遍认识是针对机动车上的人而言的第三者，即在行驶车辆外的所有路人为第三者；而除本人和其家属成员以外的第三者是针对签订合同双方当事人本人而言的第三者，保险合同格式条款在逻辑上偷换概念，错误的将本人和其家属成员排除在机动车第三者责任险的第三者之外，因此，应当从立法上进一步完善和规范机动车第三者责任险条例，纠正本人和其家属成员不是机动车第三者责任险的第三者的错误规定。
四川省高级人民法院课题组
中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司课题组
（课题组成员：杨丽、栾黎、邱隆芬、彭世隆、朱艳、游杰、丁三旺）
保险合同制度适用 篇5
我国某进出口贸易公司向A国出口水果罐头, 付款方式为即期不可撤销信用证。货物出口商为该批次货物向我国出口信用保险公司投保了短期出口信用保险。《中国出口信用保险公司短期出口信用保险综合保险条款》第二条约定“保险人对被保险人在信用证支付方式下, 承担的商业风险包括以下情形:1.开证行破产、停业或被接管;2.开证行拖欠;3.开证行拒绝承兑。”货物运抵A国后, 收货人向当地法院起诉我国某出口贸易公司, 同时申请止付令, A国法院依据该申请审查后向开证行发出止付令, 扣押信用证项下的全部货款。我国某出口贸易公司以发生了信用证支付方式下承保的商业风险中的“开证拒绝承兑”通过法院向我国出口信用保险公司索赔;我国出口信用保险公司以未发生“开证行拒绝承兑”为由, 拒付保险金。一审于2011 年9 月7 日受理, 并于2011 年12 月13 日和2013 年8 月23 日两次开庭, 2013 年9 月30 日做出判决驳回原告起诉, 被告不服提起上诉, 二审于2014 年3 月20 日作出判决维持原判。
一、出口信用保险合同条款解释的路径
案例所涉出口信用保险合同纠纷, 法院裁判的关键是要查明开证行在止付令这一司法强制措施下未支付货款的行为是否构成了信用证支付方式下保险人承担的商业风险中的“开证行拒绝承兑”的情形。换言之, 即原告只需证明A国法院发出止付令造成开证行未支付货款的行为属于信用证支付方式下保险人承保范围中的“开证行拒绝承兑”即可获得法院的支持, 顺利实现索赔的目的;反之, 作为被告的中国出口信用保险公司只需要证明A国法院发出止付令造成开证行未支付货款的行为不属于信用证支付方式下保险人承保范围中的“开证行拒绝承兑”的情形, 即可获得法院的支持驳回原告的诉求。实际上, 原被告双方争议的焦点也正是集中在这一问题上。“原告认为, 开证行在收到其货物单证并放货给开证申请人后, 无合理理由而未支付货款, 造成其损失, 属于“开证行拒绝承兑”的情形, 被告应当对损失承担保险赔偿责任。”“被告辩称, 原告诉称在法院向开证行发出止付令的情况下, 开证行不负有支付信用证项下款项的义务, 开证行未支付货款不属于开证行拒绝支付” (1) 具体而言, 问题回到了对《中国出口信用保险公司短期出口信用保险综合保险条款》第二条中的“开证行拒绝承兑”的解释上, 即出口信用保险合同条款如何解释的问题, 最终要回答的是出口信用保险合同纠纷如何适用法律的问题。
(一) 适用合同法规则的解释路径
案例所涉及的出口信用保险合同纠纷, 适用合同法相关规则是法院裁判出口信用保险合同纠纷的一种可能途径, 但合同法的相关规则仅提供了备选的一种解释方法。在适用合同法提供的解释规则之前, 按照特别法优于一般法的原则, 首先要寻找是否有可适用的特别法提供的解释规则, 这一原则在合同法第一百二十四条体现出来, 按照合同法第一百二十四条的规定适用合同总则需同时满足“分则部分或者其他法律没有明文规定”的条件。出口信用保险合同在合同法分则中没有明文规定这一点毋庸置疑, “其他法律是否也没有明文规定”即意指是否有可适用的特别法提供的解释规则。
我国至今为止没有专门的出口信用保险法律法规, 因此没有直接可以适用的特别法规则。最高人民法院于2013 年5 月8 日起施行的《批复》指出人民法院审理出口信用保险合同纠纷案件, 可以参照适用保险法的相关规定, 这似乎在一定程度上回答了出口信用保险制度缺位带来的出口信用保险合同纠纷的法律适用的问题, 但这并没有解决问题。从学理上而言, 出口信用保险合同是保险合同的一种, 但由于我国保险法第二条将其调整范围明确限定为商业保险, 而作为政策性保险的出口信用保险被排除在保险法的调整范围之外, 保险法并非出口信用保险合同可适用的特别法。
因此, 不论是合同法第一百二十四条中的“其他法律”中所指的“法律”作限缩解释还是扩张解释, 都没有供裁判出口信用保险合同纠纷适用的特别法规则, 也即出口信用保险合同可以按照合同法第一百二十四条的规定适用合同法总则的规定。按照合同法总则第三十九条和第四十一条的规定, 案例中的《中国出口信用保险公司短期出口信用保险综合保险条款》第二条为格式条款, 对格式条款的理解发生争议的, 首先是探求该条款是否有通常理解的意义, 如存在通常理解的意义, 解释到此结束;如有两种以上解释时, 方可做出不利于提供格式条款一方的解释。具体到案例所涉出口信用保险合同纠纷中, 首先要探求“开证行拒绝承兑”是否具有通常理解的意义且此种意义是否是唯一的;如果不存在通常理解的意义或有两种以上的解释, 那么法院应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
(二) 适用保险法规则的解释路径
如上文所述, 保险法并非出口信用保险合同可适用的特别法。那么, 对于能否适用保险法关于商业保险合同规则对案例进行裁判的探讨是否就此结束?案例所涉出口信用保险合同纠纷一审于2011 年9 月7 日受理, 2011 年12 月13 日第一次开庭, 2013 年8 月23 日第二次开庭, 2013 年9 月30 日做出一审判。《批复》实施的时间正好在案例所涉出口信用保险合同纠纷审理期间, 根据《批复》的规定, 2013 年5 月8 日以后, 当寻找适用裁判出口信用保险合同纠纷的规则时, 可以参照保险法的相应制度。即按照《批复》, 案例所涉出口信用保险合同纠纷受理时已经适用2009 年10 月1 日施行的保险法。2009 年保险法相较于2002 年的保险法恰恰对保险合同条款的解释规则做了修订, 按照2002 年的保险法第三十一条之规定, 当事人对保险合同条款有争议的, 应当作出不利于提供格式条款一方的解释。2009 年保险法第三十条则回到了合同法第四十一条的解释规则。新保险法对这一规则的修订, 不仅可以防止裁判机关及其裁判人员在对保险纠纷案件进行审理与裁判的司法实践中, 任意扩大适用, 有利于被保险人和受益人的解释的规定, 而且也实现了法律自身对裁判权的一定程度的制约, 也实现了和合同法格式条款制度上的一致。这正如英国保险法学者Clark所说, 疑义利益解释原则是可供依靠的第二位的解释原则, 该原则在其他解释原则无法确定保险合同含义的情况下方可采用。譺) 由于本案是2011 年受理, 2013 年判决, 在此并不存在适用2009 年保险法和2002 年保险法的争议, 但2009 年保险法和2002 年保险法不同的解释规则有其特殊的时间意义。如果适用2009 年保险法的解释规则, 那么第一步是探求格式条款是否有通常理解的意义, 如存在通常理解的意义, 解释到此结束;如有两种以上解释时, 方才做有利于被保险人和受益人的解释。即最终可以得出和适用合同法格式条款解释规则一样的结论。
(三) 依然理不清的关系:出口信用保险合同纠纷法律适用
在2013 年5 月8 日《批复》实施以后, 对于出口信用保险合同条款的解释当然地适用保险法的解释规则已经毋庸置疑。按照特别法优于一般法的原则, 尽管适用合同法第四十一条得出的结论将和适用保险法第三十条得到一样的结论, 但必须清楚这是按照《批复》的指向得出的结论。因为两者之间在立法上并非一直保持一致, 具体而言, 如上文所述, 2002 年的保险法第三十一条与2009 年保险法第三十条的规定并不一致。
二、适用保险法处理出口信用保险合同纠纷的裁判过程
出口信用保险合同纠纷可以直接适用新保险法的相关规定, 就本文探讨的案例中对出口信用保险合同中格式条款的解释, 不能直接做出有利于被保险人和受益人的解释, 而是优先探究信用证支付方式下“开证行拒绝承兑”的通常意义。
(一) 寻求“开证行拒绝承兑”的通常意义
本案中, 买卖双方都履行了各自的义务, 货物也已经送到目的港。但信用证申请人 (也A国即买方) 向该国法院提出了止付申请, 法院下达了止付令 (3) , 导致信用证项下款项未能支付。就本案而言, 探求信用证支付方式下“开证行拒绝承兑”的通常意义, 落脚点在于如何解释“拒绝”。我国的新华字典和辞海对于“拒绝”这一词条给出的含义为:“不接受 (请求、意见或赠礼等) ”这里强调的是主观上没有履行的意愿, 因此, “开证行拒绝承兑”在通常意义上是可以解释, 即强调主观上没有支付的意愿。就本案而言是, 开证行在A国下达止付令后, 并非开证行主观上的不愿意支付, 而是客观上的支付不能。
(二) 适用保险法解释规则做出的裁判
一审判决书中指出:“以上情形显示开证行未支付信用证项下款项, 是基于司法强制力的限制, 而非开证行主观上拒绝支付, 而是客观上无法支付, 不属于‘开证行拒绝承兑’情形。虽然保险合同是被告提供的格式条款, 但‘开证行拒绝承兑’这一表述的意思是明确的, 法院下达止付令导致开证行无法承兑显然不属于开证行拒绝承兑的范畴”, 二审一方面认可了一审的判决外, 又从信用证法律关系和导致信用证止付的基础法律关系区别开来, 以及余款已经支付这两个角度阐述, 维持了原判。 (4) 也即法院在适用法律时, 已经按照最高人民法院于2013 年5 月8 日起施行的 《最高人民法院关于审理出口信用保险合同纠纷案件适用相关法律问题的批复》执行, 最终指向了新保险法30 条关于保险合同格式条款的解释规则。
查阅《批复》实施以前我国各级法院对出口信用保险合同纠纷的裁判文书, 直接适用保险法相关条款进行裁判的不在少数 (5) , 这种直接适用保险法的情况从1995年保险法第一部保险法制定到2009 年保险法修订以后并没有区别。但保险法是否能够成为出口信用保险合同纠纷, 学者的意见是不一致的。有学者认为:1995 年制定的保险法只是一部商业保险法, 其第156 条规定“本法规定的保险公司以外的其他性质的保险组织, 由法律、行政法规另行规定”, 因此保险法不适用于作为政策性保险的出口信用保险, 出口信用保险没有专门的制度可依。 (6) 也有学者认为, 出口信用保险当然地适用保险法的规则, 其理由是, 不论1995 年的保险法还是2009 年的保险法, 财产保险业务中就包括了信用保险, “信用保险被明确界定属于财产保险的范畴, 适用保险法中有关财产的原则性规定, 如保险法中规定的保险利益原则、最大诚信原则、近因原则等基本原则……出口信用保险是财产保险的一个特定险种”。 (7)
实际上, 在《批复》实施以前, 直接适用保险法是不能说是没有依据, 只是太模糊, 这种模糊是由立法本身的模糊所造成。但《批复》本身给出的态度是明确的:“对出口信用保险合同的法律适用问题, 保险法没有作出明确规定。”尽管含糊其辞, 但并未否认法院适用保险法相关规则做出的判决的合法性。《批复》只是将这种模糊性去除, 给了司法实践一个明确的指向。那么2009 年保险法实施以前, 裁判机关适用保险法和适用合同法的解释规则得到不一样的结论也无可厚非;2009 年以后, 在关于格式条款的解释上, 保险法和合同法是一致的, 而《批复》为出口信用保险合同纠纷和保险法架起的桥梁其意义不仅仅是稳固了这样的一种衔接性, 更重要的是为出口信用保险合同纠纷适用法律找到了明确的渊源。
三、我国出口信用保险法律制度的完善
从上述出口信用保险合同纠纷案的法律适用中可以看出, 当前供出口信用保险合同纠纷适用的法律制度缺位严重。尽管我国开展出口信用保险在也已经有三十多年的历史, 但我国出口信用保险法律制度尚未建立。2004 年7 月实施的《对外贸易法》第53 条仅仅将出口信用保险作为国家促进对外贸易的一种方式被提及, 但出口信用保险专门法律制度至今未建立。由于没有专门适用于出口信用保险合同纠纷的制度, 法院在裁判出口信用保险合同纠纷时不得不去保险法或者合同法, 甚至民法通则中去寻找适用的规则。当然去民法通则和合同法中寻找可适用的上位规则, 不存在合法性问题, 但从保险法中寻找适用规则的合法性则值得探讨。
尽管《批复》为出口信用保险和保险法架起了一座桥梁, 法院因此在裁判出口信用保险合同纠纷时得以准用保险法的相关规范, 但这样的简单的立法处理远远不够。出口信用保险作为一种特殊的政策性保险, 其存在价值、经营主体、运营模式、资金来源及风险承担等都与一般保险存在较大的差异, 一方面, 我国现行保险法的一般规则难以有效地对出口信用保险进行法律调整, 但另一方面, 数据显示, 截至2015 年10 月, 中国信保出口信用保险业务实现承保金额3094.1 亿美元, 增长2.9%, 快于同期外贸增速5.4 个百分点, 出口信用保险对我国出口的渗透率达16.7% (8) , 已经超过了世界贸易组织发布的全球出口信用保险的平均涵盖水平, 开始向发达国家的出口信用保险涵盖率靠近 (9) 。因此借鉴世界范围内出口信用保险的先进经验, 结合我国出口信用保险实践, 在现有的制度基础上重构我国出口信用保险制度成为必要, 当前最紧要的是制定出口信用保险基本法律制度。
具体而言, 当前应当以2012 年国务院批准通过的《中国出口信用保险公司章程》 作为出口信用保险业制度的基础、以《中国出口信用保险公司短期出口信用保险综合保险条款3.0》 作为出口信用保险合同法律制度的基础, 借鉴伯尔尼联盟 (10) 《伯尔尼联盟总协定》构建的出口信用保险制度框架, 充分考虑出口信用保险的政策性特点构建我国的出口信用保险基本制度。
注释
11) 参见 (2011) 南市民三初字第115号判决书, (2014) 桂民四终字第12号判决书。
22) Clark.The Law of Insurance Contracts[M].Lloyd’s of London Press, 1997。
33) 信用证止付令是信用证欺诈的司法救济措施, 英美法称之为止付禁令 (injunction) , 它是法院应开证申请人的申请, 为保护开证申请人免受不可弥补的损失而颁发的, 禁止开证行对外付款的一种强制性命令。其作用是命令开证人在申请人与受益人之间的争议得到司法解决以前不对提示作出兑付, 即阻止银行对外付款。
44) 参见 (2011) 南市民三初字第115号判决书, (2014) 桂民四终字第12号判决书。
55) 参见 (2013) 浙甬商终字第228号判决书、 (2005) 穗中法民二终字第344号判决书、 (2011) 沪高民五 (商) 再提字第1号判决书。
66) 王伟.中国出口信用保险制度变迁研究[J].广东金融学院学报, 2008, (3) :122-128。
77) 粘怡佳.我国出口信用保险立法初探[J].金融法苑, 2012, (6) :187-200。
8
99) 参见:王智慧, 出口信用保险对我国出口贸易影响的实证分析[J].海南金融, 2010年第10版。
保险合同制度适用 篇6
实际承运人这一制度最早出现在航空运输领域, (2) 是通过《汉堡规则》引入海上货物运输领域的, 我国在制定《海商法》的过程中参考《汉堡规则》引入了实际承运人制度。《汉堡规则》第2条第2款规定:“本公约各项规定不适用于租船合同。但是, 如果提单是根据租船合同签发, 并对承运人和非承租人的提单持有人之间的关系加以制约, 则本公约的各项规定适用于该提单。”可见, 《汉堡规则》调整的是提单运输合同以及租约项下的提单 (但其必须流转至承租人以外包括收货人在内的第三人手中) 。因此有部分学者即认为既然这一制度来源于《汉堡规则》, 便应该同汉堡规则保持一致, 仅适用于提单法律关系, 最高人民法院的判决也持这一观点。笔者却认为, 这一观点是值得商榷的。
即使将实际承运人制度严格限定在《汉堡规则》规定的范围内, 笔者认为航次租船合同项下也存在实际承运人。根据《汉堡规则》第2条的规定, 可以看出《汉堡规则》对流转至承租人以外的第三人手中的租约项下的提单是适用的, 如果航次租船合同的出租人根据承租人的请求签发了提单, 此提单又流转至包括收货人在内的第三人手中, 此时航次租船合同的出租人对于持有提单的第三人来讲就是承运人, 那么此时接受其委托完成货物运输的人完全符合实际承运人的规定。
“实际承运人”制度规定在我国《海商法》第42条第2款 (3) , 此条是海上货物运输合同这一章的一般规定, 此章具体又包括提单合同、航次租船合同以及多式联运合同。既然作为此章的一般规定, 就应该考虑到在上述三种合同中“承运人”的真正所指, 如接受多式联运合同中的多式联运经营人的委托完成部分区段运输的人可以被视为实际承运人, 那么就更没有理由完全按照字面解释将“接受承运人委托”和航次租船合同中的“接受出租人委托”完全对立起来。事实上, 国内几乎所有的理论都将航次租船合同中的“出租人”和提单关系中的“承运人”同等看待, 我国著名海商法学者司玉琢教授认为“航次租船合同主体的主要权利义务同海上货物运输合同的定义一一对应, 承租人提供货物, 支付运费, 出租人提供船舶, 负责将货物从一港运至另一港, 只是主体的称谓不同罢了。” (4) 傅廷中教授也认为“航次租船合同命曰租船合同, 但就内容来看, 却属于运输合同的性质。”笔者赞同上述观点, 虽然《海商法》第四章就航次租船合同下出租人的责任比提单关系中承运人责任的规定要宽松的多, 但这并不妨碍航次租船合同作为一种特殊的海上货物运输合同, 只是第四章对其调整的效力有所弱化。因此, 航次租船合同下的出租人应和提单关系中的承运人本质上是相同的, 所以接受类似于航次租船合同中类似于承运人的出租人的委托完成货物运输或部分运输的人应当被视为实际承运人。
从以上论述可以得出, 实际承运人制度适用于航次租船合同有其合理性, 但并不是只要接受航次租船合同的出租人委托实际完成货物运输的人都能被视为实际承运人, 它的认定仍要遵守法律底线, 即该航次租船合同项下签发了以出租人名义的提单, 且该提单流转至了包括收货人在内的第三人手中, 其与出租人构成提单项下的法律关系。
参考文献
[1]傅廷中.海商法论[M].北京:法律出版社, 2007.
[2]司玉琢.海商法专论 (第二版) [M].北京:中国人民大学出版社, 2010.
[3]傅廷中.我国海商法中的实际承运人制度及其适用[J].当代法学, 2014 (5) .
保险合同复效制度探析 篇7
投保人一方在长期的人身保险合同中, 不免因一时的遗忘或者经济困难而没有按时交纳当期保费, 造成保险合同效力中止甚至解除, 以致投保人长期累积的保险利益不复存在。为了赋予投保人一方以法律救济途径, 所以世界各国的保险立法都规定投保人有申请复效的权利。我国《保险法》第37 条也明确规定: “合同效力依照本法第36 条规定中止的, 经保险人与投保人协商并达成协议, 在投保人补交保险费后, 合同效力恢复。但是, 自合同效力中止之日起满两年双方未达成协议的, 保险人有权解除合同。”
所谓保险合同复效, 是指在保险合同成立后, 因投保人未按时缴纳保险费而导致合同效力中止的情况下, 投保人可以在一定的期间内, 履行法律规定的手续, 向保险人提出复效申请以期恢复保险合同的效力[1]。
二、保险合同复效制度的适用条件探析
( 一) 投保人向保险人提出复效申请
投保人需要有向保险人表明复效申请的意思表示, 即投保人向保险人提出复效申请。若投保人没有向保险人表明其有意恢复效力已经中止的保险合同, 则保险合同不能自动复效。
在此我们需要探讨一个问题即: 保险合同复效的申请主体。我国《保险法》规定保险合同复效的申请主体仅限于投保人, 排除了作为保险合同保障的被保险人以及享有保险利益的受益人, 此种规定对维护保险合同关系人的合法权益具有不利影响。投保人没有按时交纳保险法, 若只是因为一时遗忘或者经济困难, 那么作为与之有着特殊身份关系的被保险人以及受益人代替其交纳当期保险费, 产生的是债权债务关系, 无可厚非。但如果投保人由于主客观原因与被保险人关系破裂而不愿为止续保, 恶意拖欠保费以致保险合同发生中止或者解除, 这种情况下被保险人本人若没有申请复效的权利, 无疑对其合同权利的保护多有不利。所以, 保险法律应当赋予除了投保人之外的合同被保险人或者受益人享有申请复效的权利[2]。
( 二) 保险人和投保人达成复效协议
保险合同的复效, 不仅需要投保人的复效申请, 还需要保险人对此复效的同意。即只有双方达成复效协议时, 保险合同的效力才予以恢复。我国保险立法要求赋予保险人对复效申请的同意权。
从申请复效的主体来看, 往往是在合同效力中止期间被保险人的身体状况可能已发生重大变化而不符合承保条件的投保人才急于申请复效, 长此以往, 造成此合同团体的危险发生几率增大, 为了平衡保险合同团体的危险发生几率, 所以保险人的危险筛选权则至关重要。因此, 赋予保险人同意权, 是必要的。但是为了限制保险人滥用同意权而损害投保人一方合同权益, 其同意权必须受到限制。我国台湾地区的法律制度关于合同复效规则的规定对我国大陆地区有重要的参考价值。其对保险人限制主要体现在两个方面: 第一, 以投保人提供的可保证明对保险人的同意权进行限制。若投保人提供了足以证明被保险人符合可保条件的证明, 那么则无需保险人同意, 保险合同复效。第二, 以保险人同意权的行使时间对保险人的同意权进行限制。若保险人未在规定期限内行使同意权而故意拖延保险合同复效的时间, 则超过一定期限保险合同复效[3]。
( 三) 投保人补交保险费
要想使效力中止的保险合同的效力予以恢复, 在达成复效协议的同时, 投保人还需交纳所欠保险费, 毋庸置疑。但是我国《保险法》并没有对保险费的范围作出明确规定, 所交保费是否包含合同效力中止期间的保费? 有学者认为, 根据《保险法》第36 条关于效力中止的规定, 保险合同效力中止期间, 保险人不承担保险责任。根据权利义务相一致的原则, 投保人当然无需缴纳效力中止期间的保险费。我们认为这种观点是片面的。
保险费的收取是保险人在保险合同订立之初, 根据被保险人的身体情况以及今后的危险发生几率等, 按照大数法则进行科学的计算得出。权利的享有和义务的承担可以用简单的区间划分, 但是保险责任却则无法用期间划分。保险合同效力中止期间, 保险人虽未承担保险责任, 但是期间的保险费应当缴纳。
三、结语
保险合同的复效制度不仅使效力中止的保险合同的效力予以恢复, 继续累积保险利益, 而且对保险人提高保险合同维持率、稳定保险经营有着积极的意义。在未来的《保险法》修订中, 笔者建议: 首先, 扩大复效申请主体的范围, 将被保险人和受益人纳入复效的申请主体, 增加保险合同复效渠道的灵活性。其次, 对保险人的同意权进行必要限制, 切实维护投保人一方的合同权利, 具体可以参考台湾的立法例。最后, 明确补交保费的范围, 将保险合同效力中止期间的保险费纳入补缴范围, 减少保险法律实践中的争议。
摘要：我国现行《保险法》规定的保险合同复效制度, 不仅对投保人一方的合同权利进行有效保障, 同时也符合保险人的利益需求。但由于法律规定多有粗鄙之处, 需要今后在立法中加以修改和完善。本文从复效制度的适用条件为切入点, 在对立法内容及其问题进行剖析的基础上, 提出笔者对改进立法的拙见。
关键词：保险合同,复效,投保人
参考文献
[1]周玉华.保险合同法总论[M].北京:中国检查出版社, 2000.
[2]姬文娟.论我国保险合同复效制度中的若干问题[J].上海保险, 2008 (1) .