开放式手术治疗（共11篇）
开放式手术治疗 篇1
腹股沟疝是普外科的常见、多发病, 在成年人中腹股沟疝一旦形成, 无自愈可能[1], 并潜在可能导致胃肠道绞窄、梗阻甚至肠道缺血坏死等严重的临床并发症, 无张力疝修补已成为成人腹股沟疝治疗的金标准[2]。腹腔镜疝修补手术与开放式无张力疝修补手术各有优缺点, 两种手术方式在临床治疗上仍然存在争议, 现在结合笔者所在医院收集的120例手术治疗腹股沟疝的临床实际情况来比较分析两种手术方式的临床疗效, 具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的120例腹股沟疝患者, 其中男100例, 女20例;年龄21~72岁, 平均56.5岁;其中发生在单侧者的有110例, 发生在双侧者的有10例。根据患者病情、要求, 选择开放式手术的有60例, 选择腹腔镜疝修补手术的有60例。腹腔镜组包含12例复发疝, 6例双侧腹股沟疝, 4例同侧斜疝与直疝共存, 2例斜疝与股疝同时存在。开放式组中11例复发疝, 4例双侧腹股沟疝, 3例同侧斜疝与直疝共存。所有手术均由同组高年级主治医师完成。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组手术方法
腹腔镜组术式均采用镜腹腔的腹膜前修补 (TAPP) 。首先对患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉, 采用头低脚高位, 常规消毒铺巾, 脐下作1.0 cm切口, 血管钳钝性分离入腹腔, 放置Trooar建立CO2气腹, 腹压维持在8~16 mm Hg;置入腹腔镜探查腹腔, 明确腹股沟区缺损, 脐平面腹直肌外缘置入0.5 cm Trooar, 在患侧髂棘内侧3 cm处做一辅助孔再次置人0.5 cm Trocar, 用超声刀或电凝钩分离大网膜及肠管与疝囊周围腹壁的粘连, 显露出腹股沟区, 显露疝环及疝囊, 将疝内容物还纳回腹腔, 疝囊直径较小的患者在暴露出疝囊后直接进行分离复位, 疝囊直径太大则结扎并切断疝囊、远端旷置, 充分显露耻骨结节、耻骨梳韧带、联合腱、髂耻束, 男性需将精索腹壁化, 置入大小约12 cm×8 cm补片, 确切完全覆盖疝环、直疝三角、股环, 用螺旋钉钉合固定补片于耻骨梳韧带上, 铺平补片, 把游离皮瓣覆盖补片, 最后用可吸收缝合线连续缝合固定补片。解除气腹, 缝合创口, 术毕。
1.2.2 开放式组
均采用开放式无张力疝修补手术, 开放式无张力疝修补均采用腹膜前间隙修补术, 麻醉方式均采用局部麻醉。由患侧内环口至外环口处作长约5~8 cm斜形切口, 切开皮肤、浅筋膜, 打开腹外斜肌腱膜并分离, 上至联合腱, 下至耻骨梳韧带, 内至腹直肌外鞘缘, 充分显露髂腹股沟神经及髂腹下神经, 提起提睾肌并打开, 显露疝囊, 电凝剥离疝囊至颈部, 切除远端疝囊, 近端疝囊用4号丝线缝扎, 提起联合腱, 在腹横筋膜下游离疝囊颈部至腹膜前间隙, 以疝囊颈部为中心, 向四周游离出5~6 cm腹膜前间隙, 确切止血, 植入善释补片至腹膜前间隙, 用手指充分展平补片, 充分覆盖耻骨肌孔, 提起精索, 在精索后方、腹横筋膜前放置加强平片, 用3-0可吸收缝合线间断缝合周边固定外缘与腹股沟韧带及耻骨梳韧带缝合, 內缘与腹直肌鞘外缘缝合, 上缘与联合腱缝合。将精索复位, 明确无活动性出血、精索无扭转, 用3-0可吸收线间断外翻缝合腹外斜肌腱膜、浅筋膜、皮肤, 术毕。
1.3 观察指标
观察两组患者分别进行腹腔镜疝修补手术以及开放式无张力疝修补手术后的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量以及术后并发症方面的情况, 术后6个月随访了解患者的复发情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后6个月对患者进行随访, 两组单侧手术时间、住院费用、术中出血量及住院时间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者术后并发症发生率以及复发率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表1。
3 讨论
法国学者Fruchaud于1956年最早提出耻骨肌孔的概念[3], 耻骨肌孔的薄弱是腹股沟区各型疝发生的根本原因[4,5], 最为有效的治疗手段是通过手术对患者的薄弱或缺损部位进行修补, 其主要目的是为了关闭腹壁的缺损, 重建腹壁的解剖结构和功能, 防止腹腔内容物再通过腹腔薄弱点突出。在传统的疝修补术的基础, 1989年Lichten-stin首先引入无张力疝修补的概念[6], 经过不断的深入研究, 无张力疝修补术发展至今, 有开放式无张力疝修补术式及腹腔镜疝修补术。
开放式无张力疝修补术与传统疝手术相比, 具有手术简单、患者恢复快、复发率低的优点, 手术多可以在局部麻醉下完成, 降低了麻醉风险、拓宽了手术适应证, 可以在基层医院开张。但开放式无张力疝修补术仍然存在一定的局限性: (1) 有关复发疝解剖结构变化、疝瘢痕组织形成。分离皮下及肌肉组织, 寻找间隙以及解剖结构相对困难, 可能因解剖结构辨认模糊, 损伤重要的组织器官, 导致严重并发症。 (2) 可能出现补片的相关感染。据文献[7-9]报道, 补片感染率为0%~10.42%, 部分患者需再次手术取出补片。 (3) 可能出现慢性疼痛。其发生率约20%[10,11], 需进一步治疗, 疼痛持续的时间相对来说比较长, 从而延长住院时间, 给患者造成过多的经济负担。 (4) 切口相对较大, 缺乏美观。
腹腔镜腹股沟疝修补术包括经腹膜外路径的修补 (TEP) 、经腹腔的腹膜前修补 (TAPP) 、腹腔内的补片修补 (IPOM) [1], 弥补了开放式无张力疝修补术的缺陷, 此手术的优点就在于创伤小、美观、出血量较少、手术后微痛甚至无痛及恢复快。TAPP具有剖析结构视野清晰, 能同时处理双侧腹股沟疝, 对于复发疝能有效避免因手术瘢痕及解剖不清带来的各种困难, 有效减少开放式手术的相关风险, 但是它也有一定的缺点, 因为需要进行该手术的设备比较昂贵, 需在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成, 在一定程度上大大增加了治疗的费用, 而且也因为腹腔镜疝修补技术难度较高, 学习曲线较长, 必须要求医生具备专业、熟练的操作技术, 限制了该手术方式的广泛普及。
本文研究的两种疝修补技术在术后的并发症以及复发情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 对治疗腹股沟疝都有显著的临床疗效。开放式手术具有操作简单、手术时间短、治疗费用低等优点, 但对于复发疝、腹股沟区有多次手术史, 也存在一定的局限性;腹腔镜技术弥补了开放式手术的不足, 具有创伤小、解剖结构辨认清晰、恢复快、住院时间短等优点, 但又存在技术难度相对较大, 学习时间长, 需应用特殊器械方能完成。所以患者可以根据自身的病况以及经济状况来选择合适的治疗方案。笔者的体会是对于复发疝、双侧腹股沟疝、对形体要求较高、身体健康良好的患者, 腹腔镜疝修补术式较开放式无张力疝修补术更具有优势。
摘要：目的:对比分析腹腔镜疝修补手术与开放式无张力疝修补手术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法:收集笔者所在医院2010年1月-2013年1月收治的120例成年人腹股沟疝患者, 按随机数字表法分为开放式组和腹腔镜组两组, 比较两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量、术后并发症以及复发率等方面的差异。结果:术后6个月对患者进行随访, 两组单侧手术时间、住院费用、术中出血量及住院时间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者术后并发症发生率以及复发率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:在术后的并发症以及复发率无明显差异的情况下, 说明两种手术治疗方案对腹股沟疝的临床疗效均十分有效, 腹腔镜疝修补手术可以明显缩短患者的住院时间, 术中出血量也明显少于开放式无张力疝修补手术, 而开放式无张力疝修补手术在手术时间以及住院费用方面占有明显优势, 所以患者可以根据自身的经济条件以及病情来合理选择。
关键词：腹腔镜疝修补手术,开放式无张力疝修补手术,腹股沟疝
开放式手术治疗 篇2
光子收缩毛孔的功效：
一、光子作用于皮肤组织产生光热作用和光化学作用，促使胶原纤维和弹力纤维的新生和重新排列，使面部皮肤恢复弹力性、皱纹消除或减轻，毛孔缩小。从而起到皮肤抗衰老和面部嫩肤的作用。
二、光子嫩肤收缩毛孔能无损伤穿透皮肤，并被组织中的色素团及其血管内的血红蛋白选择性吸收，在不破坏正常组织细胞的前提下，使扩张的血管、色素团块、色素细胞等被破坏和分解，从而达到去斑美白、去红血丝的效果。
三、光子收缩毛孔能极为顺利地进入到病损部位进行治疗，治疗时染料在强大的激光下被气化、粉碎，从而使纹刺的颜色消退，达到去除纹身的效果。光子收缩毛孔可以作用于全身各皮肤部位，例如颈部、双手、前臂、小腿、大腿以及后背部都有同面部相同的疗效。
开放式手术治疗 篇3
关键词：直肠肿瘤；TME；腹腔镜；RCT；META分析
中图分类号：R735.3+7文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）10-715-06
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.011
META-analysis of laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer
LI Yi-shi，FU Zhong-xue
（Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University chongqing 400016，China）
【Abstract】Objective：To evaluate whether there are any relevant differences in efficacy and safety after LTME，for the resection of rectal cancer，compared with OTME.Methods：We searched bibliographic databases in order to identify relevant primary studies from January 1995 to March 2010.We included randomized controlled trials （RCT） and non-randomized concurrent control trials.After selected based on the inclusion and exclusion standards，we fetched the characteristics of included studies，and finish the META-analysis finally.Results：16 studies were included into the META-analysis.The basic characteristics of the LTME group were similar to those of the OTME group.In comparison with the OTME group，the resection margin was more by 0.21cm（P＜0.00001），the duration of surgery was 26.32min longer（P＜0.0001），the blood loss was 96.93ml less（P＜0.0001），the time of starting fluid intake and first to passing flatus were earlier by 1.74day（P＜0.0001） and 1.44day（P＜0.00001）、the hospital stay was 2.75day（P＜0.0001） earlier、the rates of wound infection and total morbidity were less（P＜0.01） than the OTME group.There were no significant differences in the rate of saving anus、retention of urine、anastomotic leakage and intestinal obstruction and the number of removed lymph nodes.Conclusion： The safety and efficacy of LTME is equal to OTME，and the postoperative recovery is earlier than the OTME.
Key words：Rectal cancer；TME；Laparoscopy；Randomized controlled trials；META-analysis
直肠癌是威胁人类健康生活的主要恶性肿瘤之一，目前手术治疗仍是直肠癌综合治疗的核心部分。Heald在1982 年就提出了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念，因为此术式可以有效地降低直肠癌根治术后的局部复发率，现已经成为直肠癌根治术应遵循的基本原则之一。腹腔镜最早出现于20世纪初期，随着经验的积累和设备的完善，腹腔镜技术得到了迅速的发展，1991年，Jacobs等[1]首次在腹腔镜辅助下完成了结肠癌根治术。腹腔镜技术因其创伤小，深部视野好及手术并发症相对较少，使其在直肠癌的治疗应用上不断地深入与拓展。但LTME能否达到与OTME相当的手术效果，患者是否能获得更多益处，这都是争论的焦点。目前尚无比较LTME与OTME的多中心大宗临床试验被报道，但已有多项RCT及非随机对照临床试验进行相关比较，本研究拟利用META分析手段比较LTME与OTME之间的优劣，以评价LTME的应用价值。
1 材料与方法
1.1 材料
检索1995年1月～2010年3月之间发表的关于比较LTME与OTME的RCT及非随机同期对照临床试验的中英文文献。中文文献主要来自于中国生物医学文献数据库（CBM）、万方全文数据库、中文科技期刊数据库（维普）、中文生物医学期刊及会议文献数据库（CMCC/CMAC）、中国知网学术文献总库（CNKI）；英文文献主要来自于Pubmed、Medline、Elsevier、Springer、Ovid LWW、Wiley-Blackwell、BMJ Journals及British Journal of Pharmacology；其检索词为：腹腔镜（laparoscopic）、全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、随机（randomized）、对照试验（controlled trials）。除了通过数据库检索外，我们还采用了根据已发表文章引文的追溯等方法收集文献。
1.2方法
1.2.1纳入标准 ①随机对照临床试验及非随机同期对照临床试验；②患者均患原发性直肠癌；③试验目的是比较LTME与OTME的各种优劣；④文献中提供了足够的数据完成META分析。
1.2.2排除标准①直肠癌术后复发、合并结远处转移、肠梗阻、肠穿孔、腹腔镜手术禁忌的患者；②重复发表；③数据完整度不足或违反统计学原则。
1.2.3文献分级对所有纳入研究的文献根据BMJ的临床指南进行分级（共分五级），共有3篇Ⅰ级文献，3篇Ⅱ级文献，10篇Ⅲ级文献。
1.2.4数据收集建立表格收集各文献中相关数据，包括作者姓名、发表日期、人数、性别、年龄、肿瘤分期、保肛率、手术时间、术中失血量、肿瘤下缘距切缘距离、肿瘤直径、标本长度、清扫淋巴结数量、下床活动时间、术后麻药用量、镇痛时间、VAS、恢复肠蠕动时间、恢复饮食时间、肛门排气时间、住院天数、各种并发症例数、手术死亡人数、中转开腹人数、随访情况等。文献中数据不完整则尽量与文献作者联系获取数据。
1.2.5统计分析选取部分数据完整项目纳入最终研究指标，利用RevMan4.2软件进行统计学处理。将不同方法学的研究放入不同的亚组进行分析，再对纳入的研究进行异质性分析，存在统计学异质性者选用随机效应模型进行合并分析，无统计学异质性者选用固定效应模型进行合并分析。计量资料计算比值比（OR）为合并统计量，计数资料计算加权均数差（WMD）为合并统计量，结果用95％可信区间（CI）表示，检验水准P＜0.05。
2 结果
2.1 患者基本资料
最后纳入研究的16项临床试验基本特征见表1。合并后LTME组与OTME组患者基本特征，如性别、年龄总体呈现均衡（表2，例图1），为进行疗效分析奠定了良好的基础。
2.2 手术相关资料
手术保肛人数及肿瘤下缘距切缘距离在不同研究间存在异质性，故用固定效应模型进行合并，发现两组保肛人数之间差异无统计学意义（p＝0.84），LTME组肿瘤下缘距切缘距离较OTME组长0.21cm（P＜0.00001）；手术时间、术中出血量及病检淋巴结数量在不同的研究间呈现异质性，故以随机效应模型进行合并，在手术时间上LTME组比OTME组长26.32min（P＜0.0001），LTME组术中失血比OTME组少96.93ml（P＜0.0001），两组病检淋巴结数量上差异无统计学意义（p＝0.49）。（表3，例图2）
2.3 术后恢复情况及并发症
开始进食流质饮食时间、第一次肛门排气时间及住院天数在不同的研究间存在异质性，用随机效应模型进行合并，LTME组与OTME组比较，开始进食流质饮食时间早1.74天（P＜0.0001），第一次肛门排气时间早1.44天（P＜0.00001），住院时间少2.75天（P＝0.004）；而术后尿潴留、伤口感染、吻合口漏、肠梗阻及术后并发症率在各研究之间无异质性，以固定效应模型进行合并，尿潴留（p＝0.42）、吻合口漏（p＝0.52） （图13）及肠梗阻（p＝0.05）两组间差异无统计学意义，在伤口感染（p＝0.004）和术后总体并发症发生率（p＝0.0006）上，LTME组均显著低于OTME组。（表4，例图3）
3 讨 论
直肠癌是威胁人类健康生活的主要恶性肿瘤之一，其治疗是采用手术辅以放化疗。传统术式治疗直肠癌存在保肛率低、泌尿功能及性功能障碍发生率高等问题。Heald在1982 年就提出了全直肠系膜切除术（TME），因为此术式可以在改善上述情况的同时有效地降低直肠癌根治术后的局部复发率，现已经成为直肠癌根治术的金标准。
腹腔镜最早出现于20世纪初期，至今已逾百年。1991年Jacobs等首次在腹腔镜辅助下完成了结肠癌根治术。腹腔镜技术因其创伤小，深部视野好及手术并发症相对较少，使其在腹部良性疾病的治疗中已经广泛使用，并在直肠癌的治疗应用上不断地深入与拓展。有研究指出，腹腔镜进行TME的优势在于：（1）对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更为准确，直肠系膜切除更完整；（2）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；（3）切口小、出血少、胃肠道干扰小、住院时间短等。
目前尚无比较LTME与OTME的多中心大宗临床试验被报道，但已有多项RCT及非随机对照临床试验进行相关比较，其目的均在于评价腹腔镜是否适用于直肠癌患者的手术治疗。本研究拟利用META分析手段比较LTME与OTME之间的优劣，以评价LTME的应用价值。
经检索，目前尚未见文献对LTME及OTME进行系统全面的META分析。本研究最终筛选得到16篇文献，Ⅰ级RCT文献3篇，Ⅱ级RCT文献3篇，Ⅲ级非随机同期对照临床试验文献10篇。由于可用的RCT仅有6篇，所以我们决定纳入部分质量较好的非随机同期对照临床试验进行META分析，这样就使得纳入文献存在了方法学异质性，因此根据研究类型的不同进行亚组分析。对纳入的研究进行异质性分析，存在统计学异质性者选用随机效应模型进行合并分析，无统计学异质性者选用固定效应模型进行合并分析。由于研究人员的语种限制，纳入文献均为中英文文献，可能存在语种偏移。文献纳入、评分、资料提取由两位研究人员独立完成，并有第三人监督。资料提取过程中我们发现很多研究中的部分数据不完整，可靠性较差，与作者联系后未得到回复或未得到完整数据者我们均未纳入分析，以此保证研究结果的正确与严谨。
通过统计分析，我们可以看出，两组的性别、年龄等特征总体呈现均衡，使得客观评价LTME的应用价值有了较好的基础。
本研究对手术相关资料的分析显示：LTME组手术时间明显长于OTME组，但术中出血明显少于OTME组，这说明腹腔镜虽然操作相对复杂，但它能通过减少术中出血使手术变得更为安全；LTME组肿瘤下缘距切缘距离较OTME组长、两组病检淋巴结数及保肛率上无明显差别，说明LTME不仅能达到与OTME相同的根治效果，甚至在切除距离上稍胜一筹。
对术后恢复情况及并发症的分析显示：LTME组的进食流质饮食时间及肛门排气时间均较OTME组早，住院天数较OTME组明显减少，这都使得患者的术后恢复速度得到了较大的提高，使患者能够尽快地恢复肠内营养，加速术后康复，减少术后医疗费用。LTME组术后的伤口感染率及术后总体并发症率明显低于OTME组，而在术后尿潴留、吻合口漏、肠梗阻方面没有差异，说明患者能通过接受腹腔镜手术来有效地减少术后并发症几率。
通过以上研究，尽管LTME表现出了许多优势，但并不是所有的直肠癌患者均适合接受腹腔镜手术，合并有穿孔、腹膜炎、严重腹腔粘连、甚至肥胖等都被认为不适于腹腔镜手术。而目前各研究对患者术后的长期随访大多没有按国际通用的3、5年随访时间进行，我们期待更多的研究能对其患者的长期生存情况进行规范化的随访，也期待更多的高质量RCT提供更多有力的证据来证明LTME的可行性。
本文对多宗RCT和非随机同期对照临床试验进行的META分析提示：LTME可以安全地使直肠癌达到根治性切除，并能有效地减少手术对患者的创伤，加快术后恢复的速度，故我们认为腹腔镜可以应用于直肠癌的TME手术。
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开放式手术治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月—2012年5月来我院治疗的78例脊柱结核患者, 其中男41例, 女37例;年龄5岁~68岁, 平均年龄 (43.2±3.1) 岁。将上述患者随机分为对照组和研究组各39例, 2组患者在性别、年龄等一般资料方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者接受传统开放手术治疗, 结合具体病变部位, 选择适合的入路方式, 以开放式手术清除病灶部位[3]。研究组患者接受微创手术治疗, 在电视胸腔镜环境下进行微创手术, 清除病灶。
1.3 评价指标
对2组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、并发症与复发情况进行比较。
1.4 统计学方法
计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组患者术中出血量 (23.5±4.7) m L、手术时间 (86.5±9.2) min、住院天数 (15.3±4.6) d、并发症发生率5.1%、复发率2.5%, 均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1、表2。对照组患者, 7例发生并发症 (其中胸腹膜损伤2例, 神经功能障碍2例, 术后感染2例, 下肢深静脉栓塞1例) , 5例复发;研究组患者2例发生并发症 (胸腹膜损伤1例, 术后感染1例) , 1例复发。
3 讨论
结核是一种由结核分枝杆菌入侵机体内部导致感染的常见疾病, 常发生于15岁~35岁年龄段人群的缓发和慢性传染病, 经由呼吸系统进行传播, 潜伏期为4周~8周[4]。约80%以上的结核病变发生在肺部, 少部分病变发生在骨骼、皮肤、淋巴等部位。随着人们生活水平的不断提升, 对于结核的防控力度大大提高, 已经基本控制了结核的传播。如果不能及时治疗, 会进一步转移到肠道、肾脏等较为重要的器官, 给临床治疗带来很大困扰。脊柱结核作为最为常见的肺外结核, 可通过及时治疗转归, 若没出现严重并发症与神经系统损伤, 无须切除椎体[5]。传统的开放式手术, 由于创伤大、操作时间长、对于患者身体条件有一定要求, 给患者带来心理压力与生理上的巨大疼痛, 致使身体条件差与耐受性差的患者不能接受传统开放手术。随着医学的不断进步与发展, 胸腔镜技术得到了广泛应用, 其以微创、安全、操作简便等优点在脊柱结核手术中得到了广泛应用。越来越多的专家认识到, 这种手术方式对机体的干扰少, 创伤性比较小, 疼痛较轻, 通常情况下, 手术之后无需使用止痛药物, 手术后恢复期比较短。胸腔镜手术是在密闭的环境中进行, 属于微创性手术;相对于开腹手术对患者损害较轻, 一般术后便可下床活动, 术后短时间内可恢复正常的工作、生活, 大大降低了对患者的创伤, 提高了患者满意度。本文结果显示, 研究组患者术中平均出血量 (23.5±4.7) m L、手术时间 (86.5±9.2) min、住院天数 (15.3±4.6) d、并发症发生率5.1%与复发率2.5%, 均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示了脊柱结核治疗中微创手术的有效性。
综上所述, 脊柱结核治疗中, 微创手术临床治疗效果显著优于传统开放手术, 显著降低了并发症发生率与复发率, 疗效肯定, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的临床效果。方法 选择2011年3月—2012年5月来我院治疗的78例脊柱结核患者, 随机分为对照组和研究组各39例, 对照组患者接受传统开放手术治疗, 研究组患者接受微创手术治疗, 对2组患者治疗情况进行比较。结果 研究组患者术中平均出血量 (23.5±4.7) mL、手术时间 (86.5±9.2) min、住院天数 (15.3±4.6) d、并发症发生率5.1%、复发率2.5%, 均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 微创手术治疗脊柱结核效果显著优于传统开放手术, 降低患者身体与经济负担, 值得临床推广应用。
关键词：脊柱结核,微创手术,传统开放手术,治疗效果
参考文献
[1]张西峰, 王岩, 刘郑生, 等.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15 (3) :156-157.
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开放式手术治疗 篇5
【关键词】肱骨髁上骨折；逆创伤机制；复位；克氏针内固定
【中图分类号】R274.11 【文献标识码】 A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0158-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本科61例肱骨髁上骨折患者，伤后就诊时间0.2 h至8d，平均1.2 d，纳入标准：年龄不大于16岁经过临床表现与X射线影像学相结合确诊，手法复位不佳。男45例，女16例；年龄最小1岁零3个月，最大16岁，平均9岁。61例全部为跌伤；按Gartland提出的肱骨髁上骨折分型[1]，Ⅰ型：无移位；Ⅱ型：有移位,但侧位与后侧位骨皮质仍相连；Ⅲ型：骨折完全移位，多因较大暴力引起，骨折不稳定，手法复位易再移位，并易发生Wolkmann肌缺血挛缩，肘内翻畸形等并发症，其中Ⅰ型骨折6例；Ⅱ型骨折22例；Ⅲ型骨折33例；本组开放性骨折2例。本组合并尺神经损伤4例，桡神经损伤3例，正中神经1例。
1.2 手术方法：外侧入路或内侧入路，内侧切口，切口小，显露复杂，但手术切口隐蔽美观，对创伤能量小，移位少的患者可采用，患儿仰卧位，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾，止血带下手术，显露骨折断端后，清理淤血，轻柔探查创伤通道，证实术前判断，少许清理骨膜及软组织，采用逆创伤机制的方法，进行骨折复位，用两根克氏针自术野或内外髁交叉固定，术后辅以石膏托固定，術后3～5天做前臂肌肉等长收缩练习，3周后拆除石膏，4-6周后根据骨痂生长情况拔除克氏针, 术后3周开始主动被动相结合肘关节屈伸功能练习，以后每1～2周行随访，直到功能恢复满意。目前交叉克氏针固定仍是最稳定的方法。
1.3评价方法
随访：所有病例均随访，根据Flynn评价标准[2]，优：丢失携提角和肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。
2 结果
本组61例，时间9～36个月，平均18个月。本组优34例，良21例，可6例，差1例，优良率为90.2%。术后10个月患儿骨折均达到骨性愈合，无骨折不愈合，肘部骨化性肌炎，未发现骨折部位感染、Volkmann挛缩、术后骨折再移位及肘内翻畸形等并发症。
3 讨论
肱骨髁上骨折常合并神经血管损伤，治疗过程中复位不当常发生肘内翻，肘外翻，骨筋膜综合症，骨化性肌炎等并发症，因此，手术中解剖层次清楚，复位操作轻柔，严格解剖复位，是预防这些并发症的必要条件。
3.1不同类型肱骨髁上骨折受伤机制不完全一致，骨折部位不同，骨折线方向及移位情况不同，是否开放，有无神经血管损伤，术前询问受伤经过、受力方向及受伤能量大小，结合X线片分析创伤机制，判断创伤轨迹，对患儿创伤解剖状态作深入细致分析和判断，是治疗过程中的关键所在。术中清理血肿及嵌压软组织，探查创伤通道，根据逆创伤机制的方法，制定骨折复位具体方案。手术术野解剖清楚，创伤小，对于预防术后并发症有重要的作用。
3.2 肱骨髁上骨折复位后骨折再错位发生率较高，取决于术中克氏针固定的方式和最佳的数目。作者体会Ⅱ型骨折骨折线平行于内外髁，距离肱骨远端较远，外侧2枚并行针就可以稳定骨折[3]，如果外侧骨折线偏低，靠近肱骨外侧远端，需要采用内、外髁交叉克氏针固定，否则骨折不稳容易移位，ⅢB型骨折存在旋转移位，应该采用3枚克氏针固定，即：在外侧固定2枚克氏针的基础上，增加内侧1枚，手术中应该考虑Ⅲ型屈曲型骨折的骨折线是从前上至后下方向的，复位后伸肘关节穿针固定骨折容易向前上滑移，应先过屈肘关节于外髁钻入克氏针，稳定后再伸肘位钻入内侧针。内侧穿针固定肱骨远端内侧柱时，克氏针的位置偏低，可能穿过鹰嘴窝导致肘关节伸直功能受限[4]，应该调整克氏针的进针角度，使交叉点应位于骨折线上方或鹰嘴窝的上方[5]。术中注意保护尺神经，用拇指将在尺神经沟内将尺神经推向后方，于拇指的前方穿针。如果不能确定尺神经的位置，要做内侧小切口，直视显露尺神经，防止穿针过程中的损伤。
参考文献：
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开放式手术治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料选取某院2015年1月-2016年1月收治的58例肝胆疾病患者作为研究对象,在患者知情同意下,由临床医师采取等距随机抽样法分为观察组和对照组29例。
其中观察组男15例,女14例,年龄35~72(53.5±10.8)岁;病程1.3~6.4(3.9±2.6)周。对照组男16例,女13例,年龄34~77(55.5±11.2)岁;病程1.1~6.5(4.1±2.4)周。2组患者临床表现均为恶心呕吐、黄疸等,部分患者出现了间歇性低热症状,体温平均为(38.5±0.9)℃。2组患者性别、年龄、临床表现等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组:
采取腹腔镜手术治疗,针对患者的临床表现、患病史等,实施腹腔镜胆囊切除术。术前使患者保持人字仰卧姿势,建立CO2气腹并采取四孔操作法明确手术切口位置,于患者脐部上方做出长度为10mm的切口,并将腹腔镜植入后,在患者右肋缘锁骨与右腋前线处做出切口,将辅助套管置入其中[3]。在手术过程中,尽量使用纤维胆道镜联合取石并检查,根据患者病情选择T管引流或胆总管行一期缝合手术。而针对部分肝切除患者,需切除位于Ⅱ~Ⅳ肝段除局部外的病灶;针对病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段患者则进行肝外叶切除术;针对肝囊肿患者则进行囊肿开窗引流或切除。
1.2.2 对照组:
采取开放手术治疗,根据患者临床表现的不同,并针对患者患病史,实施开腹手术,并于术前对患者进行全身麻醉,依照常规手术步骤、手术要求等,术后统一采取常规引流方式,并采取抗感染等基础预防措施。
1.3 观察指标对比2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间,同时观察并记录2组患者术后并发症发生率。
1.4 统计学方法应用SPSS 17.
0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术指标观察组手术时间、术中出血量和住院时间短于/少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 并发症发生率观察组术后并发症发生率为13.79%明显低于对照组的72.41%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
肝胆疾病作为临床治疗中常见的疾病之一,由于其发病诱因较为复杂,使患者在发病前后的症状也具有差异性,其临床表现多为恶心呕吐、低热、浑身乏力以及黄疸等症状,为患者带来了巨大的痛苦,并降低了患者的生活质量。开放手术作为治疗肝胆疾病的传统术式,虽然可以有效缓解患者临床症状,但其不仅创伤较大,同时还伴有较高的术后并发症发生率,不利于患者的快速康复,甚至为患者带来更大的折磨[4,5]。
腹腔镜手术作为近年来被广泛应用于我国临床治疗中的经典术式之一,其在治疗肝胆疾病患者时拥有出血量少、恢复时间快等主要优势[6,7,8]。由于腹腔镜手术采取了微创治疗技术,使术后的感染率降低,并可以利用腹腔镜与辅助摄像系统的功能,为术者提供了更为清晰的术野,提高了手术的精准度。同时,腹腔镜手术在治疗过程中对患处周围组织的影响相对较小,并采取电凝刀切割的方式减少了出血量,进一步抑制了术后并发症的出现,目前被广泛应用于我国肝胆外科领域内,并取得了良好的临床治疗效果[9,10]。而在腹腔镜手术治疗的过程中,应当确保提前要求患者禁食,并确保手术动作轻柔,避免对其他组织造成损伤,减少患者痛苦等几点注意事项,确保腹腔镜手术治疗成功率的提升。
本研究结果显示,观察组的手术出血量、手术时间以及住院时间均优于对照组;观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组。
综上所述,腹腔镜手术在针对肝胆疾病患者的临床治疗中,具有术中出血量少、手术时间短、患者恢复时间短以及并发症发生率较低等特点,其作为目前治疗肝胆疾病的经典术式之一,具有积极的临床应用价值。
摘要：目的 对比观察腹腔镜手术和开放手术治疗肝胆疾病中的应用效果。方法 采取等距随机抽样法将58例肝胆疾病患者分为观察组和对照组各29例。观察组采用腹腔镜手术治疗,对照组采用开放手术治疗。对比2组手术指标和手术后并发症发生率。结果 观察组的手术时间、手术出血量以及住院时间均短于/少于对照组(P<0.05);观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 腹腔镜手术在针对肝胆疾病患者的临床治疗中,具有术中出血量少、手术时间短、患者恢复时间短以及并发症发生率较低等特点,其作为目前治疗肝胆疾病的经典术式之一,具有积极的临床应用价值。
关键词：腹腔镜手术,开放手术,肝胆疾病
参考文献
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开放式手术治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1—6月濮阳市油田总医院行手术治疗的甲状腺癌患者80例,随机分为观察组与对照组,各40例。观察组中男7例,女33例;年龄18~69岁,平均年龄(36.4±3.2)岁;肿瘤直径0.2~1.1cm,平均直径(0.6±0.3)cm。对照组中男6例,女34例;年龄17~68岁,平均年龄(38.2±2.4)岁;肿瘤直径0.1~1.3cm,平均直径(0.6±0.3)cm。两组患者性别、年龄、肿瘤直径比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者给予开放性手术治疗,局部麻醉颈部位置,于锁骨1.7cm距离处标记,横向切入,并沿胸锁乳突肌外延,再由患者舌骨下转移,延伸于胸锁关节皮瓣区域内切除病变肿瘤,随后清洗与缝合伤口,术后放置引流条。观察组患者给予内镜手术治疗,在内镜引导下行小切口切入,在患者胸锁骨1.5cm上端处标记,并采用肾上腺素皮下注射,切开皮下组织后分离肌群结缔组织与皮下组织,切开颈部白线,经皮钳牵引暴露患者甲状腺区域,术中保持患者舌骨肌和甲状腺肌完整,并密切关注患者病灶部位,彻底清除病灶,及时进行术后止血,逐层缝合切口,加压包扎,完成内镜手术[1]。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、切口长度、出血量、住院时间及低钙抽搐、声音嘶哑、呼吸困难、切口感染等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、切口长度、出血量、住院时间比较
观察组手术时间长于对照组,住院时间短于对照组,切口长度短于对照组,出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.2 两组患者不良反应发生率比较
观察组不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.96,P<0.05,见表2)。
注:与对照组比较,*P<0.05
3 讨论
甲状腺癌是临床较常见的一种低度恶性肿瘤,是由滤泡组织发生改变导致增生而引发甲状腺肿大。目前,在我国甲状腺癌临床发病机制尚不明确[2,3,4],高原缺碘地区多发甲状腺癌疾病,以年轻女性为主,严重影响患者的身体健康和生活质量。临床多采用手术治疗,以尽可能延长患者的生存时间,但传统开放性手术治疗后患者颈前会出现长达8cm左右的瘢痕,对于有高外观要求的患者很难接受。目前临床上使用较多的手术方式是内镜手术,其美容效果优于开放性手术,且该手术取胸乳径路行手术,能保障手术过程中视野开阔,并能准确分离与切除颈部甲状腺,保证术后不留下明显瘢痕。但该手术的局限性在于受到锁骨颈部侧区的影响,出现操作盲区,不利于行颈侧区淋巴结清除术。也有文献对其局限性进行了探讨,如行改良BAET术根治性清扫,可获得理想手术效果[5,6,7,8]。与开放性手术相比,内镜手术更为精密,手术时间较长。但在内镜下手术放大了手术视野,将周围的血管暴露于医疗人员视野中,有效减少由误伤血管而导致的出血,因而内镜手术治疗甲状腺癌患者其出血量少于开放性手术;且甲状腺癌患者适时采用肾上腺素及时收缩血管,在皮下空间分离的过程中发挥了重要作用;且在内镜手术中采用了超声刀,也有一定的止血功效[9,10]。
本研究结果显示,观察组手术时间长于对照组,住院时间短于对照组,切口长度短于对照组,出血量少于对照组,不良反应发生率低于对照组,表明内镜手术治疗甲状腺癌较开放性手术的临床效果明显,具有手术切口小、出血量少、住院时间短、不良反应发生率低等优点,值得在临床推广和应用。
参考文献
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开放式手术治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月-2013年9月本院收治的500例腹股沟疝患者作为研究对象。依据手术方式的不同将患者分为A、B两组, 其中A组232例接受常规开放手术治疗, B组268例接受腹腔镜辅助手术治疗。A组:成人97例, 小儿135例;年龄6个月~81岁, 平均 (31.05±0.3) 岁;单侧疝213例, 双侧19例;平均发病时间 (病程) 为 (28.50±0.40) 个月;初次发生者224例, 复发者8例;疝囊大小在2 cm×1.5 cm×1 cm~15 cm×8 cm×6 cm之间。B组:成人63例, 小儿205例;年龄3个月~79岁, 平均 (32.02±1.5) 岁;单侧疝187例, 双侧81例;平均发病时间 (病程) 为 (31.9±0.67) 个月;初次发生者258例, 复发者10例;疝囊大小在2 cm×1.5 cm×1 cm~12 cm×6 cm×5 cm之间。两组患者的年龄、病情、病程等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
两组患者在接受手术前, 按要求接受有关控制腹内压增高的因素, 如慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等;控制血糖、改善心脏功能等方面的治疗;对高危人群预防性应用抗生素, 感染的高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下原因等。
1.2.2 手术方法
1.2.2. 1 A组的手术治疗方法
A组成人患者接受开放无张力疝修补术 (李金斯坦术式) [1]:取平行腹股沟韧带内环体表投影至外环切开, 逐层切开皮肤以及皮下组织、腹外斜肌腱膜, 游离精索, 分离疝囊 (必要时离断疝囊) 至高位还纳, 用6 cm×11 cm大小疝补片修补后壁;急诊手术选用单纯疝囊高位结扎, 或按Bassini术式修补后壁, 不置入补片[2]。小儿患者接受开放的疝囊高位结扎术:同上法游离疝囊至高位后结扎, 不做修补。以上手术均需操作精细, 注意保护精索、神经、提睾肌, 充分止血。
1.2.2. 2 B组的手术治疗方法
B组成人患者接受经腹腔镜疝修补术 (主要为TEP/TAPP) [3]:在腹腔镜辅助下分离腹膜前间隙, 游离精索或子宫圆韧带, 置入10 cm×15 cm大小补片覆盖以修补耻骨肌孔。对于儿童采用的是腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术:从内环口体表投影皮肤切小口, 穿入自制雪橇针引导在腹股沟内环腹膜外潜行两个半周, 将不可吸收线带出在体外打结, 注意需要避开输精管和精索血管来实施腹股沟疝囊高位结扎术[4,5]。
1.3 观察指标
从两组的手术时间、术后住院时间、疼痛平均持续时间、止痛剂应用次数、并发症发生率等几个方面进行综合观察与分析, 以比较两组的临床效果。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用x2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗后, 所有患者的病情均得到控制, 主要症状均有所缓解, 但每组各有1例复发。从手术时间、疼痛持续时间、止痛剂应用次数、阴囊血肿和切口感染等并发症发生率、住院时间等观察指标上来看, B组均显著低于A组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
腹股沟疝是临床普外科中一种常见病和多发病, 有先天性、后天性发病, 其主要的病因有鞘状突未闭、腹腔内压力变化、腹壁薄弱、手术切口等。疝病可见于不同年龄段患者, 给患者带来不同程度心理、生理上的不良影响;当嵌顿疝引起肠道水肿、渗出、血运障碍, 如未及时治疗, 会导致疝内容物坏死、穿孔、发生严重的腹膜炎, 甚至危及患者生命[6]。
在成人, 疝一旦形成, 几无自愈的可能, 手术仍是治愈的唯一方法, 手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法, 循证医学研究表明, 无张力疝修补可减少术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率[7]。自1887年Bassini介绍疝修补术以来, 腹股沟疝修补术式有近200种, 尚无一种术式为金标准。目前在我国李金斯坦术式引用最广泛, 但该术式也有精索、肌肉损伤、不能修补股疝等缺点。相对于传统的开放手术, 腹腔镜辅助手术治疗具有一定的优势[8]。
小儿腹股沟斜疝的病因为鞘状突未闭, 腹膜鞘状突管可随着小儿的生长发育而闭塞;同时, 腹股沟管长度及管壁强度的增加, 其关闭制约作用逐渐增强。部分小儿腹股沟斜疝经保守治疗于1岁前可自愈, 但2岁之后若仍然存在, 则自愈的可能性小。小儿腹股沟斜疝行单纯疝囊高位结扎, 以腹膜外脂肪为标志, 解剖上达到内环口, 关闭鞘状突便可达到治愈目的。但如果有巨大疝或外环口较大的患儿, 应加修补术。目前腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝正逐步替代传统开放手术成为主要术式, 但部分患儿仍以传统的开放术式为宜[4,5,6,7,8,9]。
腹股沟疝的临床治疗目前主要还是以手术治疗为主, 腹腔镜辅助手术的出现有效地减少了开发腹股沟疝修补术中因为各种原因导致的阴囊血肿、术后疼痛、恢复速度缓慢以及住院时间长等一系列的问题[10,11]。在腹腔镜微创手术中, 减少了传统开放式的手术对腹股沟组织的解剖学改变, 更符合人体病因学的治疗, 患者的卧床修养时间也会大大的缩短。同时在腹腔镜的辅助下实施的疝修补术的出现有效地解决了一些传统开放腹股沟疝修补术中, 因为缝合时候张力较大的原因导致的修补处组织愈合不彻底、手术部位剧烈疼痛、手术时间长、恢复慢、易复发等一系列的缺点, 这样一来不但有效的减少了腹股沟周围组织的张力, 更重要的是大大降低了患者术后的疼痛感, 患者也不需要长期的卧床休息, 生活质量也有了一定的保证, 术后恢复时间得到了一定程度上的缩短, 术后并发症的发生率也得到了很好地控制[12]。在成人腹腔镜腹股沟疝修补术中, 补片面积大, 覆盖耻骨肌孔, 是更趋合理的腹膜前修补[13];小儿腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术, 疝囊结扎更高位, 对精索骚扰更少, 具有操作简单、术后恢复快、并发症少等优点, 对于小儿患者的临床治疗意义十分明显[14,15]。
本次研究中, 接受了腹腔镜微创手术进行治疗的腹股沟疝患者其住院时间、恢复时间、止痛剂应用、并发症发生率等方面与传统开放的术式比较均有显著减少和降低, 各观察指标比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。本次研究还发现, 成人腹腔镜手术平均时间方面的优势并不是十分的明显, 并且在学习曲线期间会明显较开放手术耗时更长, 但在后期则可持平, 双侧疝修补手术优势则充分得到了体现, 手术的整体时间还是得到了有效地缩短。研究同样也证实了腹腔镜微创术在不同年龄的腹股沟疝、特别是小儿疝的治疗中也是具备了明显优势的, 其具有操作简单、术后恢复快、并发症少等一系列的优点, 因此值得临床上推广应用。
摘要：目的:对腹腔镜辅助手术与开放手术治疗腹股沟疝的临床疗效进行对比分析以及探究。方法:选取2010年1月-2013年9月本院收治的500例腹股沟疝患者作为研究对象, 依据患者手术方式的不同将其分为A、B两组, 其中A组232例接受开放手术, B组268例行腹腔镜辅助手术, 对两组患者治疗的效果进行比较分析。结果:B组的手术时间、疼痛持续时间、止痛剂应用次数、阴囊血肿和切口感染等并发症发生率、术后住院时间等观察指标均明显低于A组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对不同年龄段的腹股沟疝患者实施腹腔镜辅助手术治疗具有手术时间短、并发症发生率低、住院时间短、恢复速度快等方面的优点, 其在治疗腹股沟疝中的实际治疗效果可靠, 值得在临床继续推广和应用。
输尿管软镜治疗开放手术残余结石 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2010年6月～2011年10月收治的106例开放手术治疗肾、输尿管结石后残余结石患者作为研究对象,按照残余结石的直径大小分为A组(结石直径<8 mm组)56例和B组(结石直径≥8 mm组)50例。两组患者均于术后经B超及尿路造影CT检查确诊为残余结石,且排除肾内解剖异常、异位肾、过度肥胖、骨骼畸形等患者。A组56例患者男35例,女21例;年龄23～58岁,平均(38.9±3.2)岁;术前结石病程为1个月～2年,平均(9.2±0.1)个月;结石直径4～8 mm,平均(5.6±0.3)mm;结石个数1～7枚,平均(3.2±0.5)枚,总数72枚,其中,下盏结石53枚,中、上盏结石19枚。B组50例患者男32例,女18例;年龄21～62岁,平均(39.3±2.5)岁;术前结石病程为2个月～3年,平均(9.5±1.2)个月;结石直径8～13 mm,平均(10.2±0.2)mm;结石个数1～8枚,平均(3.4±0.3)枚,总数68枚,其中,下盏结石50枚,中、上盏结石18枚。两组患者年龄、性别、病程、数量等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
按尿路结石的常规术前准备,采用全麻,患者取截石位,使用硬性输尿管镜将导丝放置于输尿管结石以下或者肾盂内,保留导丝,退出输尿管镜,估计进镜长度;拉直导丝,根据进镜长度,沿导丝将输尿管扩张器插入输尿管的预定位置,保留导丝,抽出扩张导管,保留扩张鞘;将软性输尿管镜插入扩张鞘内,直至预定目标;根据术中情况,调整扩张鞘位置,进行激光碎石。碎石结束,较大的碎石用套石篮经鞘直接套出体外,保留导丝,退出软输尿管镜和扩张鞘,沿导丝留置双J管,结束手术。术后一般留置双J管2～4周,术后次日进行泌尿系统影像学复查。术后1个月后再次进行复查了解碎石残留情况。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间及并发症情况。
1.4 疗效评价标准
成功:术后复查泌尿系结石完全排出,影像学检查泌尿系内无残余结石,患者临床症状完全消失。失败:不符合以上指征者视为碎石失败。
1.5 统计学方法
本组采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及术后并发症情况
手术及术后并发症情况见表1。
由表1可见,两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间及并发症情况差异均无统计学意义(P>0.05),且均无并发症发生。
2.2 两组排石效果比较
A组56例患者单次碎石成功47例,单次碎石成功率为83.9%,其余9例患者行再次碎石后均成功,总成功率为100.0%。B组50例患者单次碎石成功36例,单次碎石成功率为72.0%,其余14例患者行再次碎石后均成功,总成功率为100.0%。两组患者单次碎石成功率差异有高度统计学意义(P<0.01),总成功率差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
随着ESWL、URS、PCNL等微创腔镜技术的成熟和在临床的广泛应用,泌尿系结石开放手术的应用率逐渐降低,目前开放手术率占全部泌尿系结石治疗的1.0%～5.4%,主要使用对象是较复杂的非手术治疗失败的肾结石患者[2]。对于伴有复杂的肾内解剖异常或肾盏颈狭窄的鹿角形结石、肾内巨大结石(直径>2.5 cm)、铸型结石、多发性结石、输尿管内巨大的结石(直径>1.5 cm)患者,尽管开放性手术有创伤大、出血多、残石率高等缺点,仍有必要选择开放性手术治疗[3]。开放手术治疗泌尿系结石同微创手术治疗一样存在残余结石的问题,有关报道称,开放手术治疗泌尿系结石结石取尽率约为90%,其余10%患者均存在不同程度的结石残余[4]。术后结石残余是影响治疗效果及患者预后的重要方面,如何提高单次结石取尽率成为临床首要需要研究的问题,同时,对于残余结石的再次取石治疗效果也十分关键。
本研究采用输尿管软镜技术治疗开放手术后残留结石取得了理想的治疗效果。输尿管软镜历史较为悠久,1969年Marshall首次报道应用9F纤维输尿管软镜进行输尿管镜检查,并观察到输尿管结石。1970年在第15届国际泌尿外科会议上,日本的Takayasu和Aso也报道了输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查,但由于当时的输尿管软镜没有冲水通道,窥镜的清晰度较差,工作通道少且狭窄,使输尿管软镜仅局限于输尿管检查而未能广泛应用。1977年Goodman首次报道应用小儿膀胱镜观察成人的输尿管。1978年Lyon使用小儿膀胱镜对一名妇女进行检查时,发现硬直的膀胱镜能进入输尿管,同时清楚地观察到输尿管结石并用取石钳将结石取出。1979年西班牙Perez-Castro设计了第1条输尿管硬镜并用此镜检查输尿管,而且还治疗了部分输尿管结石。此后,输尿管硬镜在世界各地广泛应用于输尿管的检查和输尿管结石的治疗。我国于1976年应用输尿管软镜,进行输尿管和肾盂疾病的诊断,1984年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石,现今,输尿管镜取石术已基本普及到地市级医院,有些县级医院甚至卫生院也能开展此项技术。
本研究应用的输尿管软镜系统能够较容易通过泌尿系统较为弯曲狭窄的区域,手术操作简单,对周围组织损伤轻,通过导丝引导可观察到较为清晰、广阔的肾盂、肾盏内情况,因此,避免了输尿管硬镜损伤性较大、视野不够清晰的缺点。本研究患者在输尿管软镜引导下采用激光碎石,具有良好的碎石效果,且避免过大的手术创伤。本研究根据残余结石的直径大小分为A组(结石直径<8 mm)56例和B组(结石直径≥8 mm)50例,均进行相同的碎石治疗后发现,两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间、并发症情况及总成功率差异均无统计学意义(P>0.05),但两组患者单次碎石成功率差异有高度统计学意义(P<0.01)。说明采用输尿管软镜激光碎石治疗的使用面积较广,一般结石直径4～13 mm之间的残余结石均能达到良好的治疗效果,但对于残余结石直径较小的患者效果更为理想,一般首次碎石即可取石完全,最大程度的降低了再次碎石的可能性,对患者手术创伤及术后康复均有相当益处。
参考文献
[1]葛卫军,戴英波.体外震波碎石治疗上尿路结石无效后改行开放手术25例分析[J].中国基层医药,2008,16(3):96-100.
[2]王俊卿,安永寿.输尿管镜气压弹道碎石术治疗老年人泌尿系结石63例[J].中国老年学杂志,2011,15(6):142-145.
[3]王刚.泌尿系结石微创治疗进展[J].中国临床医生,2011,23(2):258-260.
[4]杨江根,肖克峰.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究[J].临床泌尿外科杂志,2011,14(4):251-253.
[5]衣学龙,裴昌松,武艺,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石(附75例分析)[J].吉林医学,2011,13(21):142-145.
开放式手术治疗 篇10
关键词 腹腔镜 肾囊肿 肾囊肿去顶术
近年来，我院采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术34例，其中1例转开放手术，其余全部成功，疗效满意。同时，我院行开放性肾囊肿手术15例，现将两者进行比较报告如下。
资料与方法
临床资料：后腹腔镜手术组34例，男20例，女14例；年龄40～78岁，平均58岁，术前囊肿位于左侧23例，右侧11例，囊肿直径4～12cm，均无患侧肾脏手术史。开放性手术组15例，男11例，女4例，年龄42～75岁，平均53岁，术前囊肿位于左侧10例，右侧4例，肾盂旁1例，囊肿直径4～13cm。
临床表现：患侧腰背部胀痛31例（64%），肉眼血尿6例（12%），腹部腫块1例（2%），体检偶然发现7例（14%），其他4例（8%）。所有患者血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）检测均正常，无肾血管疾病等病史。术前均经彩超、IVU或双肾CT扫描及增强证实为单纯性肾囊肿并明确囊肿位置、大小及与周围血管、肾集合系统关系。
手术方法：①后腹腔镜手术操作方法：完善各术前准备后采用全麻。取健侧卧位，腰部对腰桥并抬高腰桥，于腋后线与第十二肋下缘交点处切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分离肌肉、腰背筋膜达腹腔后间隙，手指游离推开腹膜后放入自制气囊，注气500～1000ml，保留3～5分钟，建立腹膜后间隙，取出气囊。在手指的引导下分别于腋中线与髂嵴上方2cm、腋前线与肋弓交点切开，分别长约1cm、0.5cm，分别插入Trocar，自髂嵴处通道置入观察镜，另两通道置入操作器械，通气建立气腹。CO2气体气压维持在10～15mmHg。直视下仔细辨认腰大肌、腹膜返折、膈肌角和肾周脂肪囊等标志，剪开肾周筋膜及脂肪囊，显露囊肿，充分暴露囊肿边缘，切开囊壁，吸净囊液，边切边电凝止血。仔细检查创面后留置引流管，关闭穿刺孔。术后标本送病理检查。②开放性手术方法：按传统手术方法进行。一般作经第12或11肋间切口，游离囊肿，距肾实质0.5cm处切除囊壁，囊肿边缘均用可吸收线作锁边缝合止血，腹膜后放置引流管。术后标本送病理检查。
观察指标：包括手术时间，术中出血量，术后肠功能恢复时间，术后下床活动时间和住院总天数。
统计学分析：所有数据均采用X±S差表示，统计学处理用SPSS13.0软件包。各组组间比较t检验。
结 果
后腹腔镜手术中1例因过于肥胖术中转开放手术，开放手术组均全部成功。后腹腔镜手术组与开放性手术组比较，手术时间分别为80±30分钟、90±25分钟，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量分别为50.4±25.8ml、102.5±32.6ml，术后肠道功能恢复时间分别为15±8小时、76±27小时，术后下床活动时间分别为60±22小时、80±18小时，住院总天数分别为7.5±1.5天、10.5±1.5天，后腹腔镜手术组均少于开放手术组（P＜0.05）。开放手术组有6例出现不同程度的切口处皮肤麻木或疼痛，后腹腔镜组无明显并发症。
讨 论
一般认为，囊肿直径超过4cm、肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，即可以采用囊肿去顶减压术治疗。B超、CT引导下行囊肿穿刺抽液后注入硬化剂治疗创伤小，简单易行，但据报道使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，同时也有较高复发率；且受囊肿位置限制，对于肾中部及靠近集合系统囊肿有硬化剂渗入肾实质引起严重损伤的危险［1］。
后腹腔镜肾囊肿去顶减压术作为一门微创外科新技术，越来越多地进入基层医院。比较我院后腹腔镜肾囊肿去顶减压术与传统的开放手术发现，患者创伤小，术后恢复快，在术中平均出血量，术后肠功能恢复等方面均低于开放手术，同时由于腹腔镜的放大作用，术中止血效果好，出血少，手术切口小，术后并发症少，感染机会少，住院时间大大缩短；而手术时间两组比较差异无统计学意义，是因为手术时间与术者的经验及操作熟练程度有关，随着术者经验的积累及操纵熟练程度的进一步提高，后腹腔镜组的手术时间将进一步缩短。故后腹腔镜肾囊肿去顶减压术可作为肾囊肿治疗的首选推广。
后腹膜腔空间小，缺乏明显标志及立体感，手术关键是成功寻找到肾脏。术中应注意以下几点：①术前根据彩超、IVU、双肾CT扫描及增强等检查结果，明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系。②对于解剖关系不易识别，特别是肥胖患者，“一肌二线三带”［2］的方法可给予帮助。③对于囊壁，分离时要尽量要保持其完整性，便于将囊肿完全显露；切除时应尽量去除游离的囊壁，以防囊肿复发；且切除时应距离肾实质约0.5cm，以免发生难以控制的肾实质出血。④对于肾盂旁囊肿，应注意鉴别囊肿和肾盂，防止误伤肾盂。挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化；其次穿刺囊肿向内注水时，囊肿明显膨胀，水不易注入。⑤止血时，囊壁边缘可电凝，但囊底部不宜电灼或分离，以免损伤集合系统导致漏尿；而且术中因气腹压力高可压迫静脉暂时不出血，故在手术结束前应将气腹压力减至7.5mmHg后观察创面有无出血。
综上所述，腹腔镜经腹膜后肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快、疗效可靠，可取代开放性肾囊肿去顶减压术，值得临床推广。但应严格掌握其手术适应证，如合并心肺严重并发症、囊肿并感染、局部粘连严重、怀疑囊肿有恶性病变等时不宜采用此方式。
参考文献
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:1718.
开放式手术治疗 篇11
关键词：中药配合手术,开放性骨折,临床分析
我们自2003年至2007年, 在开放伤闭合伤口困难时, 应用减张切口缝合, 术后服用活血化瘀、消肿止痛的中药, 减少伤口感染率。治疗78例, 报道如下:
1 一般资料
本组78例中男性64例, 女性14例;年龄18～65岁, 平均33岁。尺、桡骨开放骨折15例, 胫、腓骨开放骨折50例, 足部开放骨折、脱位13例。损伤至手术时间0.5～6h, 平均1.5h。
2 治疗方法
术前注射抗生素, 先取伤口血液做细菌培养和药敏试验。彻底清创, 切除失活组织, 进行必要的骨折固定, 断裂肌腱、神经等组织的修复, 缝合伤口前再取伤口血液做细菌培养和药敏试验。如果伤口张力大, 不能直接缝合或伤口皮肤缺损在2～3cm左右。在伤口两侧距伤口约1.5cm左右作与肢体纵轴平行的纵形减张切口, 每个减张切口长约1.0cm左右, 深至深筋膜下, 上、下两个减张切口之间距离约1.5cm左右, 伤口两侧的每—侧往往要做2～3排减张切口。
在减张切口内放置引流皮片, 根据伤口大小及污染程度决定放置引流皮片的多少, 一般放10条左右。术后肌注破伤风抗毒素, 继续应用抗生素, 术后服用活血化瘀、消肿止痛中药 (当归、桃仁、红花、赤芍、泽兰、乌药、木香、生地、苏木等) 。
术后根据渗出多少, 逐步拔去引流皮片。
3 结果
本组有8例缝合伤口部分皮肤坏死, 其中5例干性坏死, 面积分别为2cm×2cm、2cm×1cm、1cm×1cm, 经治疗后痂下愈合;3 例湿性坏死, 面积约2cm×2cm, 经扩创、换药、抗生素等治疗, 分别于伤后2~3个月伤口愈合。其余伤口均一期愈合。
4 讨论
开放性骨折术后伤口感染率1 0%～2 0%左右, 一旦感染, 骨、肌腱等组织裸露, 治疗困难。有学者建议延期一期闭合伤口, 即一期清创后3～5d, 再行游离植皮闭合伤面。如直接缝合或辅以减张切口, 当时可无张力, 但由于术后肿胀, 内压力增加, 亦常可导致皮肤坏死。
我们在实践中发现, 清创后3～5d行游离植皮闭合伤面, 对伤口内有肌肉等软组织覆盖的伤面是可行的, 而大多数开放骨折伤面基底部是骨组织或修复的肌腱等组织, 清创后3～5d游离植皮困难。对于这些伤口, 如果条件允许, 力争一期闭合伤口, 并在减张切口内放置引流皮片, 术后服用活血化瘀、消肿止痛中药, 既能减小缝合伤口的张力, 同时也能降低伤口内压力, 有利于伤口愈合。开放伤口, 即使清创时间再早, 手段再先进, 伤口也是污染的, 要在彻底清创同时采样做细菌培养和药敏试验。
筋骨损伤初期, 血离经脉, 形成血肿, 阻塞经脉, 气血凝滞。《素问·阴阳应象大论》提出“气伤痛, 形伤肿”, 即损伤初期, 必有肿痛之临床表现。方以当归、桃仁、红花活血化瘀;赤芍活血化瘀, 舒筋止痛;泽兰活血通经、利水消肿;伤后积瘀化热, 生地滋阴清热, 凉血止痛;伤后气血凝滞, 以乌药、木香理气止痛。当归补血活血、调经止痛、润肠通便, 能增加外周血红细胞、白细胞、血红蛋白及骨髓核粒细胞数, 能降低血小板聚集及抗血栓作用, 当归煎剂对大肠杆菌、溶血性链球菌均有抗菌作用, 能降低组织炎性反应。红花活血通经、消肿止痛, 有抑制血栓形成、抗炎、止痛作用, 具有消除肾上腺素、去甲肾上腺素的收缩血管作用, 有“通利经脉”作用。赤芍降气、补血、破瘀, 赤芍甙有止痛及抗血栓形成作用, 对大肠杆菌、变形杆菌、溶血性链球菌等有抑制作用。桃仁使脑血管及外周血管血流量增加, 有抗凝、抑制血栓形成、抗炎作用, 止痛作用为氨基匹林的1/2。配以泽兰、乌药、木香、苏木、生地, 共同起到活血止痛, 清热生肌的作用。
参考文献
[1]刘明.实用外科学[M].太原:山西科学技术出版社, 2003:226-339.