骨折愈后（共7篇）
骨折愈后 篇1
股骨颈骨折治疗方法的选择多根据患者的年龄、身体健康状况、骨折类型、股质量等4个方面综合考虑[1]。治疗的目的首先是要尽早进行功能锻炼, 避免卧床时间过长;继而是恢复肢体的功能。目前临床治疗上治疗股骨颈骨折的治疗方法大略有非手术治疗、内固定治疗以及人工关节置换术等, 继而根据不同的股骨颈骨折类型选择合适的治疗方法, 估计骨折治疗的愈后。非手术治疗目前仅仅用于骨折移位不明显或者有手术禁忌证的危重患者, 因其需要长期卧床, 骨折愈合率亦相对较低, 易出现相应的并发症, 现应用已越来越少, 目前多主张手术治疗。选用何种手术治疗方式的前提是要对股骨颈骨折的情况进行正确的分型, 目前最常用的股骨颈骨折分型为Garden分型和按解剖部位分型, 但是在临床上常常出现骨科医生对同一骨折的分型并不完全相同。为此本文探讨在骨折形态上分析股骨颈骨折的类型, 分析可行的术式, 确定更加适合的治疗方案, 进而达到明显减少患者并发症, 提高老年人生活质量的目的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
在本科室2002~2012年的股骨颈骨折患者中, 运用形态分析法, 选取首次股骨颈骨折的患者268例, 骨折类型皆为GardenⅠ或Ⅱ型, 按照解剖部位都是基底型 (93例) 和颈中型 (175例) , 无粉碎性骨折, 伤前髋关节功能正常。按照股骨颈横截面积的大小进行分组, A组115例, 为股骨颈横截面积≤500 mm2的患者, B组153例, 为股骨颈横截面积≥900 mm2的患者。固定股骨颈骨折的单根加压螺纹钉直径多为7mm, 则其横面积为38.5 mm2。在固定最小横截面积为1109.0 mm2 (本文最大值) 的股骨颈骨折时, 加压螺纹钉占股骨颈横截面为3.47%, 而在固定最小横截面积为377.0 mm2 (本文最小值) 的股骨颈骨折时, 则要占到10.20%。可见相同直径的内固定物在较细的股骨颈中与在较粗的股骨颈中相比, 就要显得粗大的多, 从而对骨质破坏的相对程度相差很大。
1.2 测量方法
本院早先随机选取的115名股骨颈骨折患者首先测量身高, 再应用CT (岛津SCT4800-TF) 对患者双侧髋关节进行扫描。股骨颈横径最窄处做垂直于股骨颈纵轴的横断扫描, 即得出股骨颈横截面积。将所得股骨颈横截面积与身高进行回归与相关分析, 得出股骨颈最小横截面积y与成人身高x的直线回归方程y=-1144.60+11.25x。本实验268例患者直线回归方程计算结果与实际CT计算结果相符。
1.3 治疗方法
完善各项检查后, 对2组患者皆采用最成熟的空心加压螺钉内固定法:在C臂X线机监视下, 闭合复位后先用3枚克氏针通过骨折线固定, C臂下检查骨折端解剖复位, 克氏针位置正确, 再通过克氏针用空心加压螺钉固定, 退出克氏针。
1.4 研究内容
比较2组病人在术后下地时间、骨不连、股骨头无菌性坏死等并发症的发生率和手术翻修率上的差异, 术后关节功能评价采用Harris[2]评分系统, 随访时间>1年。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为中, <70分为差。
1.5 统计学分析
采用SPSS统计学软件进行统计分析。组间计量资料比较采用+检验, 计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
男患者112例, 年龄62~80岁, 平均 (71±9) 岁, 女患者156例, 年龄60~78岁, 平均 (69±9) 岁, 身高 (162.8±9.7) cm。平均股骨颈直径男: (3.72±0.69) cm, 女: (3.23±0.36) cm。
2.2 身高与股骨颈最小横截面积的关系
2者的直线回归方程为:y=-1144.60+11.25x, 相关系数r=0.6716, 回归系数的95%可信区间为11.25±4.08。对所得方程行方差分析, F=31.22, P<0.01, 故可认为股骨颈最小横截面积与身高之间存在的直线关系。对相关系数行t检验, t=5.588, P<0.01, 故可以认为身高与股骨颈最小横截面积间呈正的直线关系。
2.3 术后并发症情况
A组中有11例出现术后骨折不愈合, 14例发生股骨头缺血性坏死, 25例全都再次手术治疗均采用全髋置换术, 并发症发生率21.7%;B组中3例手术1年内发生股骨头缺血性坏死, 二次手术全部选择全髋置换术, 并发症发生率1.96%。
2.4 术后1年的功能评价
采用Harris评分标准, A组优良率为47.8%, B组优良率为78.4%。内固定B组结果好于A组, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与A组比较, *P<0.05
3 讨论
3.1 老年股骨颈骨折治疗的意义和方法的选择
国外Pick[3]对股骨颈中部的测量结果为:纵径23~40 mm, 平均32.9mm;横径19~33 mm, 平均25.8 mm。本研究测量的是股骨颈最小横截面积, 比单纯测量纵径及横径更能代表股骨颈的粗细程度。目前, 特别是对>60岁的老人来说, 股骨颈骨折是临床最常见的骨折之一, 约占全身骨折的3.58%, 占髋骨骨折的54%[4]。股骨颈骨折后, 仅骨折远端有血供生长新骨, 而头端缺血, 需依靠骨折复位后股骨颈新生血管进入股骨头, 使之复活并新生骨。在骨折愈合过程中, 相对粗大的内固定物对爬行血管的阻挡范围大, 必然会影响股骨头部血供的恢复, 进而影响骨折的愈合, 极易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症, 同时老年患者常易伴有并发症, 致残率及死亡率都较高, 继而给家庭和社会带来极大的负担。据统计, 髋部骨折占骨质疏松骨折的第2位, 其中50%的髋部骨折的存活者永久性致残, 一年内死亡率超过24%[5]。
然而对首次股骨颈骨折的老年患者, 是采用内固定方法治疗还是人工关节置换, 学界目前仍有争议。吉勇等[6]认为对GardenⅠ~Ⅱ型患者应应用空心加压螺纹钉内固定治疗, 而对GardenⅢ~Ⅳ型或头下型陈旧性骨折应行人工关节置换术;而Probe等[7]研究认为, 对年龄为60~80岁的GardenⅠ~Ⅱ型患者也可行人工关节置换术, 但应根据骨折稳定性、伴发损伤程度及一般健康状况等谨慎选择治疗方式;Bhandari等[9]综合298位骨科医生的意见调查发现, 大部分骨科医生主张对较年轻患者 (<50岁) 采用内固定治疗方式, 对老年患者 (>70岁) 选用关节置换术, 如果>70岁的老年患者其骨折无移位, 亦可以选择松质骨螺钉内固定[10]。
3.2 估算股骨颈最小横截面积在临床上的意义
通过我们的调查发现, 成人的股骨颈横截面积大小有很大差别, 必须引起骨科医生们的注意, 特别是要对股骨颈骨折的患者选择手术方式时, 不仅要考虑到患者机体耐受程度和经济能力, 股骨颈横截面积也不能忽视。在股骨颈骨折内固定手术原则中除了要保证固定牢固之外, 还要选择体积尽可能小的内固定物。同样的内固定物, 对不同粗细的股骨颈来说其破坏程度将有很大差别。本文搜集的股骨颈最小横截面积数据中, 最小值为377.0 mm2, 最大值为1109.0 mm2。而1根加压螺纹钉的横截面积为38.5 mm2, 3根就是115.5 mm2, 在固定这2例股骨颈骨折患者时, 固定物分别占到其股骨颈最小横截面积的30.6%和10.4%, 2者相比可见同样的内固定物对股骨颈破坏的区别之大, 股骨颈骨折患者内固定术后极易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症, 而相对粗大的内固定物对新生血管爬行的阻挡范围更大, 必然影响股骨头血供, 进而影响骨折愈合, 由此带来很高的二次手术率。
综上所述, 股骨颈最小横截面积较小的患者其术后功能恢复差、二次手术率更高。对于无移位股骨颈骨折 (GardenⅠ~Ⅱ型) , 内固定仍是最佳方案, 可早期让患者活动, 并明显降低死亡率, 然而对于股骨颈最小横截面积<500 mm2的患者来说, 根据年龄、身体状态及预期寿命等因素[11], 建议首选半髋或全髋关节置换, 可明显减少二次手术率。
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上消化道出血的治疗及愈后的探讨 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组选取因上消化道出血的患者23例中, 男17例, 女6例, 全组病例16例为消化性溃疡, 5例是因为胃粘膜损伤引起出血。2例为胃癌, 20例经过了保守治疗, 情况稳定, 3例患者再次出血, 其中1例止血效果不佳, 而且出血量较多, 年龄较大, 进行了手术, 2例是胃癌引起的出血, 实施了手术治疗等。
1.2 检查方法
所有患者均行胃镜检查、快速尿素酶幽门螺杆菌试验、血常规、粪便隐血检查, 胃镜对上消化道出血病因诊断有较高价值, 可作为首选方法, 手术患者行组织病理检查以进一步确证。
1.3 治疗方法
对于上消化道出血的治疗失血量的估计对进一步的治疗以及愈后是十分重要的, 一般出血量在5 m L/d以下大便颜色不变, 但隐血试验阳性, 50~100 m L以上就会出现黑便, 当胃内出血约300 m L时可出现呕血, 但估计失血量不是太准确, 因为会混有胃内容物, 所以要根据相应的临床表现, 并且可以根据血容量减少导致的周围循环的改变, 作出相应的判断。因为这对以后的治疗相当重要, 如果补充血容量过多将加重心脏肾脏的负担, 当出血量在400 m L以下可由自身调节并且循环血量在短期内得到纠正, 可无自觉症状。当急性失血达到400 m L以上, 临床表现有头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状, 当进一步表现有惊厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安时, 表示出血量大, 失血至少在1 200 m L以上, 若出血继续而得不到纠正, 可以有无尿、呼吸困难甚至休克等等, 如果延误早期的治疗, 对患者的预后有较大的影响。所以一旦有消化道出血的患者就诊, 应该积极观察病情, 如果出血量较少, 病情稳定, 患者自觉症状良好, 可以首先检查找到原发病灶, 然后制定相应的治疗计划。如果出血量较多, 应该首先补充血容量, 应积极补液、输血、止血等, 积极观察生命体征如:血压、心率、呼吸等的变化, 在治疗中如果四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润, 脉搏由快、弱转为正常有力, 收缩压接近正常, 脉压差>4 k Pa, 尿量>30 m L/h等都是病情好转的标准。特别是出血比较多的患者比较紧张, 要首先安抚患者, 防止呕吐时呕吐物呛入呼吸道。同时积极查找出血的原因和部位, 以决定更好的治疗方案, 在此组病例中, 胃十二指肠溃疡占了大部分, 所以在治疗中, 要注意胃粘膜的保护, 当患者处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食;对非大量出血的患者应尽早进食, 给与冷流质饮食, 并可以给予抑制胃酸分泌的药物:H2-受体拮抗剂法莫西丁、作用于离子泵的制酸药物奥美拉唑等等。特别是大量出血时可静脉注射奥美拉唑40 mg, H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂, 一般出血停止后仍应维持治疗3~5 d。同时注意胃粘膜的保护;如硫糖铝以及铋剂的应用。由于消化性溃疡与幽门弯曲杆菌有关。抗菌治疗也是重要的辅助治疗, 特别是反复发作的溃疡, 加服抗生素, 可提高治疗治愈率, 降低复发率。一般情况经过保守治疗, 大多数情况下都能控制出血。在该组观察病例中3例患者1例因为胃溃疡反复发作, 且年龄偏大, 出血量较多, 进行了包括胃溃疡在内的胃大部分切除术。另2例患者, 近1年有上腹不适, 1例患者发现黑便, 给予纤维胃镜检查可疑胃癌, 手术病理证实并行扩大胃癌根治术。另1例患者因为呕吐, 呕血伴腹部疼痛, 经胸腹联透、胃镜进一步检查等考虑为胃穿孔、胃癌可能行急诊手术, 手术中发现为胃癌引起的穿孔, 并行根治术。手术后给予了化疗。
2 讨论
上消化道出血是一个临床常见的疾病, 并且是消化道疾病的比较常见的并发症, 特别有的患者的病情来势凶猛, 如果不及时抢救治疗可能影响患者的康复甚至危及患者的生命, 而且他的发病原因比较复杂, 常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌等。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因。以免造成漏诊与误诊[2]。例如一些全身性疾病:血液病、结缔组织病、血管性疾病、应激性溃疡等等。有研究证明大量吸烟、饮酒和/或喝浓咖啡、浓茶等可使溃疡出血的相对危险明显增加[3]。在临床上很多上消化道出血的患者以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来就诊, 而非呕血或便血等消化道症状而就诊, 给临床的早期诊断治疗带来一定的困难。所以患者就诊时应该详细询问病史, 做好仔细的体格检查和必要的辅助检查, 防止误诊、漏诊。临床上常见的消化性溃疡症状多表现为慢性的过程, 多数病程长达几年、十几年甚至更长时间, 大多数为反复发作, 对于复发的患者, 要考虑幽门螺旋杆菌的感染的可能, 有证可依的是创立“消化性溃疡的细菌学说”的Berry Marshall和Robin Warren于2005年被授予诺贝尔医学奖, 所以在治疗中应视幽门螺杆菌的检查结果适当选用抗生素。现如今临床治疗方法逐步改进, 在治疗中上消化道出血的止血率呈逐年提高趋势, 对于出血性疾病能够做到早发现早治疗提高止血率, 提高治疗效果。为上消化道出血的保守治疗积极创造条件。但是如患者出血量较大, 或反复发作出血, 则一般预后较差。特别老年患者胃粘膜退行性改变, 防御能力差, 同时可能伴有风湿性疾病、心血管病变需要长期服用阿司匹林、糖皮质激素、非甾体抗炎药等, 但是抗栓药物在应用过程中存在不良反应, 特别是上消化道出血疾病的发病率持续上升[4], NSAIDS相关出血无先兆, 发病急, 出血量大[5], 加之老年人免疫功能下降, 吞噬细胞功能减退, 胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡失衡, 同时老年人对疼痛刺激敏感性降低, 黏膜早期出现溃烂时, 患者并无自觉症状, 直至病情恶化引起出血时才有所察觉, 因此对于老年患者如果出血量较大经过止血、补充血容量等病情不能控制, 可考虑手术治疗, 以防病情进一步的恶化。随着年龄的增大, 胃癌的发病率呈逐年上升趋势, 我国胃癌的人口调整死亡率男性为48.8/10万, 女性为18.6/10万, 分别是欧洲发达国家的4.7~7.9倍和3.8~8.0倍, 我国胃癌发病率有明显的地区或城乡差别, 城市地区是农村地区的1.6倍, 由于胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特殊性, 因此早期胃癌很难发现, 我国仅5%~10%的胃癌能够早期诊断[6]。所以在积极治疗患者的同时, 有义务告诉病人及家属上消化道出血病人应避免烟尘吸入, 加强体育锻炼, 如散步、慢跑、打太极拳等。嘱病人做到饮食有规律、避免酗酒、劳逸结合, 气候骤变时注意保暖、避免辛辣食物以及尽量避免服用与发病有关的药物, 并且定期检查身体。
摘要：目的 探讨上消化道出血的保守治疗和手术治疗的疗效、结果和愈后。方法 对2005年1月—2009年11月23例上消化道出血的患者进行分析。结果 全组23例中, 16例为消化性溃疡 (60.8%) , 5例是因为胃粘膜损伤 (21.7%) , 2例为胃癌 (8.7%) 。20例保守治疗, 3例进行了手术治疗。结论 上消化道出血积极给予保守治疗, 对出血量较多、胃癌的患者应尽早给予手术治疗。
关键词：上消化道出血,保守治疗,手术治疗,预防
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骨折愈后 篇3
资料与方法
3 000例患者中, 男1290例, 女1710例, 年龄10~93岁, 平均36.2岁。全部病例为单纯胆囊结石, 手术方法是小切口胆囊切除术, 其中择期手术2 036例 (67.9%) , 急诊手术964例 (32.1%) 。术前合并症:心电图节律或传导异常312例 (10.4%) , 慢性支气管炎、肺气肿87例 (2.9%) , 糖尿病104例 (3.5%) , 肝硬化、门静脉高压症11例 (0.37%) , 高血压病215例 (7.2%) , 有上腹部手术史63 (2.1%) 。
研究对像:纳入标准: (1) 胆囊结石并慢性胆囊炎; (2) 胆囊结石并急性胆囊炎; (3) 胆囊结石合并胆囊息肉; (4) 胆囊结石合并继发性胆总管结石。排出标准: (1) 原发性胆总管结石; (2) 肝胆管结石病; (3) 胆囊结石合并胆囊癌; (4) 原发性胆囊增殖性病变。
手术方式:小切口胆囊切除术, 继发胆总管结石者同时进行胆道探查及取石术。
术后随访: (1) 时间:6个时间段, 1年, 3年, 5年, 10年, 23年。 (2) 内容:5个方面, 疼痛、腹胀、腹泻、饮食变化、并发症。 (3) 形式:电话、门诊、走访。
评价标准: (1) 无症状; (2) 轻微症状, 工作、生活不受影响; (3) 间断症状, 工作、生活轻度影响; (4) 症状明显, 工作、生活受影响; (5) 发生并发症。
结果
所有患者围手术期恢复顺利。全部术后患者在1年, 3年, 5年, 10年, 23年5个时间段进行随访统计结果, 见表1。
讨论
从生命质量评价研究消化系统胆囊结石手术疗效的角度, 随访5个方面的内容具客观实在性。
疼痛:胆囊术后的疼痛有两类, 切口痛和腹痛。 (1) 切口痛:切口痛的时间长短、个体差异较大, 轻者术后无明显疼痛, 严重者一生都能感觉到切口疼痛不适, 切口疼痛常常与气候变化密切相关。微创胆囊切除术的切口疼痛比传统胆囊切除术的切口疼痛轻, 但部分患者仍然长期存在切口痛现象是值得临床关注的。切口疼痛的程度有隐痛、顿痛、痉挛痛, 一般患者能忍受切口痛, 部分患者疼痛难忍需要卧床休息才能缓解。 (2) 腹痛:手术后腹痛是外科医生面对患者最为难的事, 临床上多数腹痛有明确的病因能获得治疗, 而胆囊切除术后的腹痛, 往往什么检查都做完了, 结果全部正常, 但患者疼痛始终客观存在, 又不能说明腹痛的原因。只有用失去了胆囊, 消化及胃肠功能紊乱等模糊概念来搪塞患者。胆囊切除术后的腹痛程度有隐痛、顿痛、牵扯痛、绞痛等, 部分患者常常需要住院输几天液腹痛才能缓解。
腹胀:部分患者胆囊切除术后远期已没有明显腹痛, 但上腹胀却长期存在, 尤其是进食后明显。服用胃动力药初期有效, 时间长者无效。腹胀的程度和持续的时间个体差异较大。少数患者因腹胀产生厌食症。
腹泻:腹泻是胆囊切除术后最常见的临床症状, 几乎所有的切胆患者近期都存在不同程度的腹泻, 尤其是较年轻的患者腹泻程度比较重, 持续时间长, 如1天3~4次大便, 不成形, 并且大便较急。多数的患者术后3~5年才好转, 部分患者终身也恢复不到手术前的大便习惯。
饮食变化:由于胆囊是储存、浓缩、排泄胆汁的消化器官, 胆汁是消化高脂、高蛋白的消化液, 胆囊切除注定了要影响消化系统, 使患者摄入饮食发生变化。主要表现出患者进食高脂、高蛋白饮食的不适感明显, 产生腹痛、腹泻等症状, 部分患者唯恐引起不适, 术后长期坚持吃素, 对肉类食品心理排斥, 造成营养不良, 健康状态评分不高。
骨折愈后 篇4
1 病例资料
自2007年1月-2013年4月, 共诊治大疱性鼓膜炎71例, 年龄8个月~33岁。其中男29例, 女42例, 多为单耳发病。治疗后疼痛和鼓膜大疱均消失, 其中3例出现鼓膜蓝变, 占4.23%。
病例1, 男, 25岁, 以右耳剧烈疼痛2d就诊。耳镜检查右耳鼓膜弥漫性充血, 呈暗红色, 鼓膜后象限和前上象限表皮及耳道后下壁深部皮肤可见多发的大小不一的暗紫色疱疹, 诊断为大疱性鼓膜炎。给予洁耳、抗菌药物、抗病毒药物、氧氟沙星滴耳剂、镇痛、微波理疗等。治疗2d后疼痛消失, 但有右耳发闷不适, 因故未及时就诊。第24天后以右耳堵闷感加重复诊, 检查鼓膜充血和大疱均消失, 鼓膜紧张部下部近1/4处呈弓背向上边缘清晰的月牙形蓝影像, 其余部呈琥珀黄色, 有液平或气泡。声导抗B型曲线, 纯音测听125Hz、256Hz、500Hz、1 000Hz气导平均下降28db。CT检查除外颈内静脉异位和颈静脉球体瘤。诊断为渗出性中耳炎。给予口服抗菌药物、盐酸氨溴索、醋酸泼尼松, 复方呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻等治疗。3d后复诊主诉症状改善不明显, 遂给予鼓膜穿刺抽吸出少量黄色较稀薄液体, 鼓室注射盐酸氨溴索、地塞米松2次。鼓室仍有积液, 鼓膜蓝影仍存在, 考虑为胆固醇肉芽肿, 行鼓室探查见鼓室黏膜光滑未见肉芽生长。
病例2, 女, 13岁, 以右耳疼痛半天就诊。耳镜检查鼓膜充血, 紧张部前上下象限交界处暗红色疱疹, 诊断为大疱性鼓膜炎。7d后复诊主诉疼痛消失, 无其他不适。检查见大疱萎缩, 局部表皮皱褶, 颜色偏蓝, 大于原疱疹范围, 边界模糊。因无听力障碍未行声导抗和听力检查, 1个月后复诊无不适主诉, 见鼓膜表皮平整, 但原鼓膜蓝色区域变淡变散, 后中断随访。
病例3, 女, 17岁, 以左耳剧烈疼痛6h就诊。耳镜检查左耳鼓膜及外耳道深部皮肤充血, 鼓膜后上象限单发的暗紫色大疱疹。诊断大疱性鼓膜炎。给予常规治疗。20d后因同耳堵闷再次就诊。鼓膜后下象限大部、后上象限局部呈蓝色相, 边缘模糊不清, 似有气泡, 声导抗B型曲线, 纯音测听为传导性耳聋, 鼓膜穿刺抽吸不出液体, 诊断为渗出性中耳炎。给予口服抗菌药物、盐酸氨溴索、醋酸泼尼松, 复方呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻和丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻, 鼓室注射盐酸氨溴索、地塞米松每周1次等治疗。治疗36d后因症状改善不明显, 行MRI检查示中耳的T1W有高信号团块, 考虑胆固醇肉芽肿, 行鼓室探查见中下鼓室后部黏膜有肉芽增生, 病理检查可见胆固醇结晶体。
2 讨论
蓝鼓膜原因可分为特发性血鼓室和已知病因的如鼓膜病变、颈静脉异位、颈静脉球体瘤和外伤性鼓室积血等, 大疱性鼓膜炎鼓膜颜色的改变属鼓膜自身的病变, 但在并发渗出性中耳炎时, 使临床上不易判断病因而误采取措施。大疱性鼓膜炎是病毒感染引起, 为自限性疾病, 与渗出性中耳炎发病原因和机理不同。文献中有在发病的5~7d, 耳痛缓解、大疱消散时出现同侧中耳积液的报道[2,3]。本组病例并无慢性鼻-鼻窦炎、中耳炎病史, 复习有关文献, 因此认为分泌性中耳炎的发生原因: (1) 上呼吸道病毒感染可导致咽鼓管口及软骨段黏膜充血肿胀, 致中耳负压, 渗液形成; (2) 病毒可通过咽鼓管口进入鼓室, 损伤咽鼓管及中耳黏膜防御系统[2,3]。
中耳胆固醇肉芽肿不常见, 临床症状以中耳内因反复出血而鼓室内蓄积咖啡色液体为特点, 但不含任何新鲜血液, 一般伴有听力损失和中耳压迫感, 与慢性渗出性中耳炎颇为相似。咽鼓管的长期阻塞、渗出性中耳炎的后果、鼓室静脉曲张或微型血管瘤的反复出血以及急性出血性中耳炎等个别或综合因素的影响也是中耳胆固醇肉芽肿的成因[4]。还有学者认为大疱性鼓膜炎可以直接导致中耳黏膜反应[5,6], 从而引起中耳胆固醇肉芽肿与特发性血鼓室。另外, 抗菌药物对渗血有促进作用, 临床上常习惯使用抗菌药物预防感染, 是否作为中耳胆固醇肉芽肿的成因宜进一步深入研究。
在大疱性鼓膜炎的急性期因鼓膜充血及疱疹的存在, 恢复期因鼓膜颜色变化的后遗现象, 都不易通过鼓膜观察中耳有无积液, 耳部疼痛会掩盖耳闷耳堵的感觉, 即使在耳痛消失后出现轻微的耳闷不适感, 常常会误认为是恢复期的自然现象。大疱性鼓膜炎、渗出性中耳炎和蓝鼓膜同时或交织存在, 对判断蓝鼓膜的成因造成很大困难。中耳胆固醇肉芽肿从鼓膜切开取出的液体为咖啡色, 质地似蜜糖, 部分病例通过显微镜检查可见胆固醇结晶。因渗出量较少, 单从中耳的抽吸液来区分分泌性中耳炎或胆固醇肉芽肿也很困难。文献资料表明在特发性血鼓室中既可并有中耳胆固醇肉芽肿也可仅有咖啡色液体, 有学者认为[4]二者可能是一种疾病的不同阶段, 但目前尚未形成共识, 需进一步研究。
回顾病例1, 鼓膜下部月牙形的蓝色鼓膜, 可能是病毒等致病因子除侵袭鼓膜表层外, 同时引起鼓室黏膜出血性渗出, 积聚在下鼓室或鼓膜大疱的蓝色色素沉积, 随着鼓膜上皮的移行, 而移至鼓膜边缘。此病例手术探查未见中耳黏膜异常, 有认识上的不足和掌握手术适应证过于宽松的教训。宜尽早行鼓室注射地塞米松、曲安奈德以及糜蛋白酶、盐酸氨溴索等, 在血凝块机化或胆固醇肉芽肿形成前采取治疗措施。同时, 预防祛除咽鼓管咽口、鼓口黏膜的炎性水肿造成的阻塞。对未充及整个鼓膜表现为局限性的蓝影征, 宜密切观察蓝变部位的变化, 即有无移行的现象。尤其是原大疱部位的蓝色鼓膜, 首先考虑是大疱性鼓膜炎后鼓膜自身的后遗病变, 严格掌握手术适应证, 如无鼓室渗出液、咽鼓管功能正常者可暂不要处理, 但仍须观察一段时间, 不能贸然诊断胆固醇肉芽肿。鼓膜大部尤其是松弛部的蓝色鼓膜, 如同时有分泌性中耳炎, 经鼓膜穿刺、切开以及鼓室注射等治疗后效果不佳, 病史较长, MRI检查T1W出现高信号团块者, 可列为鼓室探查的指征, 宜尽早行鼓室探查术, 清理病灶。
大疱性鼓膜炎蓝色鼓膜愈后出现蓝色鼓膜, 很是少见, 且成因复杂, 治疗措施不尽相同。其鼓膜颜色的变化恢复至正常颜色需要多长时间, 以及伴有胆固醇肉芽肿的形成时间, 因属回顾性资料, 加之例数较少, 有待进一步研究积累。但应高度重视的是, 在治疗大疱性鼓膜炎的同时, 注意咽鼓管的功能和有无渗出性中耳炎的合并症, 并及早采取相应的措施, 控制胆固醇肉芽肿的形成。在有蓝色鼓膜时, 要观察其部位、范围及变化情况, 是否随着鼓膜上皮的移行而变化。同时, 在没有使用抗菌药物的指征时, 尽量不全身使用抗菌药物, 以免促进炎性黏膜的渗血和微小出血。
关键词：大疱性鼓膜炎,愈后,蓝鼓膜,临床报告
参考文献
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骨折愈后 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1纳入和排除标准纳入标准[2,3,4,5,6]:1确诊为脂肪肝痰湿郁阻型(非酒精性脂肪肝),接受柴苓降脂方或血脂康加护肝片联合治疗,3个疗程治疗并一次性治愈者;2门诊病历等资料完整;3年龄20~55岁;4患者(含对照组健康志愿者)知情同意,乐于积极配合。排除标准[2,3,4,5,6]:1确诊为脂肪肝痰湿郁阻型 (非酒精性脂肪肝),接受柴苓降脂方或血脂康加护肝片联合治疗,非3个疗程治疗一次性治愈者;2门诊病历等资料不完整;3年龄 <20岁或 >55岁者。
1.1.2痊愈停药标准1肝脏B超:肝脏大小正常,回声均匀,肝脏血管清晰;2中医痰湿郁阻证症状:主症,次症均消失;3肝功能:血清丙氨酸氨基转移酶(serum alanine aminotransferase,ALT)和门冬氨酸氨基酸转移酶 (aspartate amino transferase,AST) 降至正常范围;4血脂3项降至正常范围[2,3,4,5,6]。
1.1.3临床一般资料调查对象选自1996年3月 -2005年4月,临汾职业技术学院附属医院、临汾中医院、临汾市医院和侯马市医院4家医院的门诊治愈病例,本调查对象共入选2 130例,脱落66例,脱落率3.1%,确定调查对象2 064例。包括,柴苓降脂方治疗组(A组)1 140例,其中,坚持继续非药物干预者820例,男622例,女198例,年龄20~55岁, 平均(40.5±11.5)岁,病程1~120个月,平均(32.2± 30.2)个月;不能坚持继续非药物干预者320例,男242例,女78例,年龄21~55岁,平均(38.5±12.5) 岁,病程1~112个月,平均(30.2±20.2)个月。血脂康加护肝片联合治疗组(B组)924例,其中,坚持继续非药物干预者658例,男485例,女173例,年龄22~55岁,平均(36.5±10.5)岁,病程1~110个月,平均(30.2±21.2)个月;不能坚持继续非药物干预者266例,男198例,女68例,年龄20~55岁,平均 (36.5±11.5)岁,病程1~116个月,平均(30.2±16.2) 个月。单纯非药物干预对照观察组(C组)24例,其中,坚持继续非药物干预者17例,男9例,女8例, 年龄25~50岁,平均(32.5±10.5)岁;不能坚持继续非药物干预者7例,男5例,女2例,年龄22~52岁,平均(34.5±10.5)岁。
1.2非药物干预《约定》
包括5大项[4,5,6]:1节制饮食:节制高糖、高脂、高热量和过于辛辣饮食;禁止严重损害肝脏药物的使用;节制暴饮暴食;节制临睡前加餐;2坚持运动:坚持有规律的体育运动;坚持适当、适量的身体锻炼; 3规律生活:按时作息;反对经常熬夜;午休时间以1 h左右为宜,不超过2 h;4戒烟、限酒(限时、限量);减肥,但注意减肥不宜过快(每周体重下降不宜超过1.6 kg[7]);5相关疾病:肥胖、糖尿病、心脑血管病等代谢紊乱性疾病,须及时就诊。
1.3方法
采用问卷式调查法进行调查。
1.3.1调查工具调查问卷的编制[8],主要经过课题组研讨形成初稿———专家组评议———修改稿———专家组复评———问卷定稿,5个阶段。问卷的种类:根据调查对象和目的的不同而分别设定为问卷1和问卷2。其中问卷1,是针对各组患者的非药物干预《约定》养成的自觉性(依从性)而制定,并进行调查;问卷2,是针对各组患者在分别接受柴苓降脂方或血脂康加护肝片治疗治愈后,脂肪肝复发以及其他相关疾病并发情况而制定和进行调查。
1.3.2调查方法依据愈后时间,采用医院复查和电话随访,先后两种方式相继进行。医院复查:脂肪肝愈后一年内,预约患者在停药后的第3、6个月和1年末定期到医院复查,以观察前期药物治疗效果是否巩固,并随访患者愈后非药物干预方案实施情况。电话随访:脂肪肝愈后停药的第2~7年间,每年在2~3月份至少电话随访1次,连续随访6年,建立随访记录卡,记录随访情况。如出现疑似脂肪肝和 / 并发症症状者,即预约患者回医院复查,并记录复查结果和治疗。以上两种方式坚持随访被调查者2 088例,定时对每一个人跟踪随访7年(健康观察者6年)至少9次,应答率为98.28%。并对其确认的资料进行分组分类整理和统计。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件分析结果,计数资料采用例数(百分比)表示;计数资料比较用 χ2检验, 组间比较采用 χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组被调查对象依从性(问卷1)随访结果
脂肪肝药物治愈停药后一年内被调查对象依从性还好,能坚持采用各种非药物干预措施;第2年即出现少数不能坚持非药物干预现象,而且其不能坚持非药物干预人数逐年上升,在第6年时达高峰(其中A组,320人占被调查人数1 140人的28.07%;B组,266人占被调查人数924人的28.79%;C组,7人占被调查人数24人的29.17%)。3组间比较差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。
2.2 3组被调查对象脂肪肝复发(发病)及相关代谢性疾病并发情况(问卷2)跟综调查结果
1坚持非药物干预者脂肪肝复发(发病)率和其他相关疾病的发病率明显低于不坚持非药物干预者 (P <0.01),脂肪肝复发(发病)率和其他相关疾病的发病率与药物干预品种(A、B组间)无明显相关性 (P >0.05);2不坚持非药物干预者脂肪肝在停药后第2年开始出现复发病例,5年后明显增加。见表2。 2.3对3组第6年的脂肪肝复发人群成分分类统计结果
1复发年龄,见于各年龄段,而以45岁以上明显高于45岁以下;2性别,以男性高于女性;3肥胖或体重超重者明显高于一般人;4两组治愈后不能坚持继续非药物干预者明显高于坚持继续非药物干预者;5其他相关合并疾病,有糖尿病、心脑血管疾病等,尤其以糖尿病的发病率较高。3组间比较差异无统计学意义(P >0.05)。见表3。
注:n =2 088,(A 组 1140 例,B 组 924 例,C 组 24例)
注:1)3 组脂肪肝复发(发病)率:坚持非药物干预比不坚持非药物干预者明显减少,P <0.01;2)3 组其他相关疾病的发病率:坚持非药物干,P <0.01
注:†C 组 2 例,其中 1 为脂肪肝同时合并糖尿病与冠心病
3讨论
调查结果说明,非药物干预在降低非酒精性脂肪肝治愈后复发率和减少临床发病率方面产生明显的积极影响,脂肪肝治疗痊愈后复发及其相关代谢性疾病的发病率与停药后是否继续坚持非药物干预具有明显的相关性,而与治疗脂肪肝所选用药物干预品种无明显相关性。
根据中医理论分析,脂肪肝合并代谢综合征当以“土壅”为核心病机[9]。主要是由于先天禀赋、过食肥甘厚味或情志失调,损及肠胃,中焦运化失职,膏脂过剩,积而日久,导致土壅,脾胃不得运化则反过来影响肝气的疏泄,进而产生“木郁”,肝郁不舒则痰、湿、瘀或毒阻于肝脏所致[9]。药物干预,无论选择什么药剂(品种)并无本质的区别,均是根据脂肪肝的症状、体征来辨证论治,未能达到审因论治、治病求本,其采用药物干预加非药物干预正是从病因出发,从根本上有效预防、治疗脂肪肝。故而,非药物干预是防治脂肪肝的重要手段[10,11],调查结果也说明了非药物干预在脂肪肝的防治中发挥着重要的作用。
骨折愈后 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均是方便选取河北省清河县神经外科自2009 年5 月— 2015 年5 月收治100 例慢性硬膜下血肿住院患者,所收集的100 例病人当中, 其中男性73例, 女性患者27 例, 患者年龄分布42~85 岁, 平均57.6 岁,病程1 个月~6 个月,平均病呈2.4 个月。 所有患者都经CT及MRI检查符合慢性硬膜下血肿的诊断标准,完善各项术前检查无手术禁忌症,均在该院行手术治疗。 对以上患者的病例资料采集及分析均得到病人及家属的授权委托并通过伦理委员会批准, 该次入选病例均为住院病人。 100 例住院患者当中职业有农民,工人,公务员及自由职业者。 如表1-3。
100 例患者临床表现: 在我们收治的100 例患者中有明确外伤史者84 例, 占患总数的84% ,以头痛为主要临床表现的是86 例, 伴恶心、 呕吐者74 例, 其中100 例患者临床表现为一侧肢体偏瘫伴肌力下降者79例,临床表现以痴呆、 表情淡漠、 记忆力下降和智力迟钝等精症状者63 例,以癫痫、失语为主要临床表现的19 例,100 例病人当中血肿部位多分布于单侧额颞顶叶,少数患者为双侧额部血肿。 如表4。
1.3 影像学检查
通过头颅CT /MRI检查可显示患者血肿部位和范围,在大脑实质与硬膜之间可见新月型出血带,其中低密度影55 例,等密度影21 例,混杂密度影20 例,高密度影4 例。
1.4 治疗方法
根据患者影像学检查结果决定患者的手术治疗方式。 假如患者出血灶表现为低密度、 等密度或混杂密度病变,则采取钻孔引流术治疗,手术方式:患者取平卧位后局部麻醉, 头向健侧偏转25~35°, 选取血肿较厚层面, 用直径为5 mm的颅椎钻孔, 电凝切开硬膜后,将引流管置于血肿腔内并妥善固定, 血肿中的陈旧血从引流管流出,用生理盐水冲洗血肿腔,冲洗清凉,术毕放置引流管, 一般引流2~3 d, 引流结束后复查CT。如果CT呈高密度影,表明患者有血肿、钙化或有出血,则全身麻醉行小骨窗开颅清除术[1,2]术中发现患者血肿有包膜或者有分隔, 那必须将血肿包膜或者分隔完全清除防止复发,将引流管置于血肿腔, 用大量生理盐水冲洗至清洗液清亮, 妥善固定引流管并缝合头皮。 给予抗感染治疗,增加输液和饮水量,术后拔除引流管指证(1)24 h内引流液小于15 m L/d。 (2)大脑中线结构复位或者基本复位。
2 结果
慢性硬膜下血肿治疗以患者的临床症状基本消失为治愈的评价指标, 该组100 例患者行钻孔冲洗引流术,14 例行小骨窗开颅清除术, 100 例患者没有出现死亡或者颅内感染病例, 术后患者3~7 d复查头部CT,结果显示:采用小骨窗开颅清除术患者均治愈, 采取局部钻孔流术治疗患者中有5 例患者出现血肿残留, 残留量为15~35 m L,3 例继续引流后血肿消失,2 例再次行钻孔冲洗引流术后血肿消失,4 例出现患侧硬膜下积液,后复查CT自行吸收,一例病人术后复查CT出血,行小骨窗血肿清除术后患者痊愈, 通过术后半年到一年时间回访, 复发7 例, 术后患者的生活质量显著提高, 生活自理能力恢复,患者精神状态,语言能力及肢体肌力及头痛健忘等临床表现均消失或者明显改善,患者和家属对手术效果非常满意。 如表5、表6。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是我们神经外科临床常见病,多发病, 病因主要是头部外伤,颅内压降低、 凝血功能障碍和脑萎缩等, 颅内血肿缓慢聚集增加导致患者出血慢性硬膜下血肿, 从受伤至出现临床症状大约需1~3个月[3]。 根据影像学检查结果正确选择手术方式和,对于慢性硬膜下血肿患者手术方式选择:杨华等[4]认为.首先的治疗方法是慢性硬膜下血肿钻孔引流术, 特别适用于血肿量在20~40 m L的病人多采用钻孔引流术[5,6,7],它具有手术时间短、 对脑组织损伤小、 操作简易方便,适用于广大基层医院。 许志华等[8]认为:钻孔引流术如遇到血肿有分隔的情况会手术失败, 或者下引流管时候容易引起颅内出血,许志华等主张:一般采用小骨窗开颅清除术,这样手术直视下清除血肿彻底止血,在该文选择病例中, 小骨窗开颅血肿清除术患者均一次性治愈。 通过该文所观察研究的手术病例得出我们的观点及治疗方案, 大部分慢性硬膜下血肿患者适合局部钻孔引流,但是有分隔的患者,或者新鲜出血的患者不适合局部钻孔引流,适合小骨窗开颅治疗硬膜下血肿,通过该次研究的结果表明, 慢性硬膜下血肿病人经钻孔冲洗引流术或小骨窗开颅清除术治疗后, 手术效果良好[9],李玉明等[10]研究发现术后有少量积气患者不用特殊处理,如气体量大,必须处理颅内气体,大量研究发现,慢性硬膜下血肿患者复发率为30%,术后一定复查头部CT,明确患者是否存在术后出血,如有出血及时采用钻孔引流术及局部小骨窗开颅血肿清除术。 笔者的观点: 通过该次总结的病例说明一旦局部钻孔引流失败,立即改变手术方式,改为局部小骨窗开颅,这样可以开拓术者视野彻底止血。 有利于挽救患者生命。 该次实验的出的结论: 慢性硬膜下血肿治疗100 例患者行钻孔冲洗引流术,或者行小骨窗开颅清除术,手术治愈率93% 复发率7%,死亡率0%,颅内感染率0%,100例患者中出现并发症的10 例, 其中5 例出现血肿残留,4 例出现硬膜下积液,1 例出现术后出血,经过处理病人最终痊愈。 对于慢性硬膜下血肿患者采取个体化治疗方案,根据患者病情身体条件及具体出血CT表现制定个体化治疗方案。 这样能最大限度挽救患者生命及提高患者生活质量。 此方案简单易行值得在基层医院推广。
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骨折愈后 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月-2012年6月笔者所在医院收治的40例急性心力衰竭患者作为观察组, 另选择40例健康体检者作为对照组。其中男52例, 女28例, 平均年龄 (63.0±4.9) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 NT-pro BNP及c Tn I的测定
对所有受试者抽取静脉血3 ml, 将其放于抗凝管中, 然后混匀再用微量进样器取血样的标本, 再将其加入到特定的缓冲溶液中。与此同时, 再取同样剂量的血样标本, 将其置于检测盒中。然后, 对两组患者在刚入院时的NT-pro BNP和c Tn I水平以及患者在入院后7 d的NT-pro BNP水平进行再次检测。
1.2.2 治疗方法
观察组治疗采用常规治疗心力衰竭的药物, 如血管舒张剂、ACEI阻滞剂治疗。
1.3 终点事件评价标准
观察组40例受试者在接受治疗后, 对其进行7 d的随访检查, 根据随访期间端点事件是否发生, 分为事件组和无事件组。对于事件终点的评定:患者在入院后7 d出现了死亡、心力衰竭加重症状或是再次入院等。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在入院时, 观察组患者的NT-pro BNP和c Tn I水平都显著高于对照组, 详见表1。治疗后进行随访检测:事件组患者的NT-pro BNP水平显著高于无事件组的患者, 详见表2。
ng/L
3 讨论
急性心力衰竭属于急性疾病, 临床心血管疾病死亡的主要原因是急性心力衰竭。在老年患者更常见。属于心脏的多肽类激素, N末端B型脑钠肽有76个氨基酸, 非常稳定, 并且N末端B型脑钠肽的半衰期较长。因此可以正确的体现出患者心脏功能的情况[4]。在本次研究中发现, 在刚入院时, 观察组患者的NT-pro BNP及c Tn I的含量都明显高于对照组;同时还发现, 无事件组在治疗前后的NT-pro BNP的水平都显著低于事件组, 这进一步说明, 为临床患者检测NT-pro BNP的水平, 具有非常重要的意义。因此, 测定N末端B型脑利钠肽在急性心脏衰竭的患者中可以有一个良好的早期诊断及预后评估, 值得进一步的临床应用[5]。
理论上而言, BNP和NT-pro BNP出自同源, 而且是等摩尔分泌, 所以在检测上应当对于心力衰竭诊断的敏感性和特异性无明显区别, 本研究数据可以显示, 虽然两者同源等量释放, 但是由于一些细微差距如BNP在人体内的半衰期为22 min且在体外的稳定性较差;而NT-pro BNP则拥有长达120 min的体内半衰期, 同时还具有较好的体外稳定性, 这些原因可能是导致NT-pro BNP对于心力衰竭诊断更加敏感的直接因素[6,7]。据本文数据可以认为, 在心力衰竭的诊断上, BNP和NT-pro BNP浓度的测定均明显高于对照组, 具有相当的诊断价值, 而NT-pro BNP相较BNP而言具有更加高的敏感性和特异性, 这对于各个NYHA分级的患者而言都是适用的。
综上所述, NT-pro BNP具有较高的心力衰竭诊断价值, 而且敏感性和特异性也较BNP高, 值得推广应用。
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