呼吸机集束干预策略

呼吸机集束干预策略（精选7篇）

呼吸机集束干预策略 篇1

机械通气(M e c h a n ic a l v e n tila tio n,M V)可有效维持血氧饱和度、支持呼吸,已在重症医学科(In te n s iv e C a r e Un i t,IC U)得到广泛应用。在M V过程中,呼吸机相关性肺炎(v e n tila to r a s s o c ia te d p n e u m o n ia,VAP)是常见的严重并发症之一。国外文献报道,在M V患者中VAP发生率为9.0%~2 7.0%,病死率高达2 0.0%~5 0.0%,患者一旦发生VAP将造成撤机困难,明显延长住院时间,增加治疗费用[1,2]。因此,认真分析VAP发生的危险因素,并采用集束干预策略具有重要的临床意义。现将VAP的危险因素及集束干预策略综述如下。

1 V A P概念及危害

1.1 概念

VAP是指患者入院前无明确的肺部感染,于实施气管插管或气管切开并行呼吸机辅助治疗4 8 h后,或拔管4 8 h以内发生的肺部感染,是最常见的院内感染性肺炎,发病率为9%~7 0%[3]。

1.2 危害

VAP预后较差,是院内感染死亡的主要原因,病死率1 2%~7 0%[4]。有研究显示,使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险高3~1 0倍[5]。该病是影响抢救成功率的因素之一。可见,VAP的发生率和病死率比较高,给患者带来痛苦,增加社会医疗负担。

2 危险因素分析

2.1 患者本身相关因素

2.1.1 年龄及基础疾病

(1)高龄患者的机体代偿能力和应激能力下降,发生VAP的概率较高。有调查显示[6]:年龄>6 0岁发生率为3 8.4%。高龄患者机体各器官功能均退化,特别是胸腺萎缩,造成胸腺素分泌随年龄增长进行性下降,淋巴细胞功能减退、受损,造成免疫力下降,导致全身抵抗力下降;老年患者支气管及肺泡组织弹力降低,纤毛运动功能减退,不能有效清除呼吸道分泌物,导致分泌物淤积,细菌滋生而引起感染。(2)患有慢性阻塞性肺病(CO PD)、糖尿病、冠心病、急性肾功能衰竭等严重疾病是引起VAP的重要因素。

2.1.2 意识状态

患者的意识情况决定了其吞咽、咳嗽及排痰能力的优劣,是昏迷患者自身因素中最突出的一方面[7]。昏迷患者吞咽、咳嗽的保护性反射被削弱或消失,易发生胃液返流引起误吸。排痰能力下降,呼吸道内的分泌物无法顺利排出,诱发V A P。

2.1.3 口咽感染

K o e m a n等[9]提示,口咽部菌群在V A P发生过程中起重要作用。人工气道的建立必然会造成咳嗽反射和吞咽反射的消失或减弱,还可以导致下呼吸道纤毛运动的异常。经口插管的患者,口腔内分泌物逐渐增加。这些分泌物沿气管内插管的管壁向下流至患者的咽部,造成口腔内的细菌在实施插管的早期即进入患者的下呼吸道,临床上导致严重的肺感染。M u n r o等[10]研究发现,唾液量减少或牙斑增加,V A P的发病风险增加。

2.1.4 体位因素

昏迷的患者长时间仰卧位,细菌吸入下呼吸道以及发生定植的风险明显增加,特别是胃食管返流物容易进入呼吸道,加之在吞咽困难时,胃食管返流物无法得到清除,继而吸入上呼吸道。有报道表明[8],第一个2 4 h内取平卧位是接受M V治疗患者发生V A P的一个独立危险因素,应予以关注。

2.1.5 胃-肺途径的感染

患者在M V治疗时需要保留胃管,长期留置胃管会直接影响食管括约肌的功能,同时扰乱咽部的正常生理功能,容易引起食管返流,而胃内有大量细菌,返流到达呼吸道造成V A P发生。有研究表明[11],胃部残余量每4 h若超过2 0 0 m l,会增加呕吐及误吸的风险。

2.2 M V设备相关影响

2.2.1 人工气道的建立

经口和经鼻建立人工气道的两种方式。加拿大重症医学制定的V A P指南[12]中建议:在需要气管插管时,建议采取经口气管插管为宜。同时,有创通气将直接削弱呼吸道的纤毛清除系统,破坏咳嗽机制,影响其自然防御功能,造成条件致病菌的侵入与定植,是发生V A P的重要基础因素之一[13]。此外,气管插管能刺激口咽部粘液分泌,分泌物可沿气囊的边缘流入下呼吸道并定植。

2.2.2 呼吸机管路

呼吸机回路所产生的高污染物冷凝水,一旦返流会直接进入终末细支气管和肺泡,将导致V A P的发生。有关报道显示[14],更换呼吸机管路的频率可以影响到V A P的发生风险。

2.3 医源性相关因素

2.3.1 医护人员造成的感染

(1)洗手不规范:医护人员的手可将病原微生物进行机械传递,从而导致V A P的发生。(2)医护人员在进行各种侵入性操作时,不严格执行无菌技术规范,均可能成为感染源。(3)护士没有预防V A P相关知识,在不同患者及多重耐药患者间操作时未及时更换手套,造成患者间交叉感染。

2.3.2 使用药物不合理

其一,临床上抗生素的使用相对不合理是导致患者口咽部原有正常菌群发生定植的重要原因之一。有学者发现,使用3种或3种以上抗生素是V A P的独立危险因素[15]。其二,临床上预防应激性溃疡常用的抑酸剂和H 2受体阻滞剂可以提高胃液p H值。有研究显示:当胃液的p H值<4时,患者肺炎的发生率约为1 4%;而当胃液的p H值>4时,其胃内的革兰氏阴性菌比例达到5 9%,而7%将进展为肺炎[16]。其三,糖皮质激素和镇静催眠药物的使用,可降低机体的防御能力,抑制机体的各种反射活动,加重感染的发生。

2.3.3 M V时间

患者使用M V的时间越长,其发生V A P的比例就越高。有报道提示,使用M V的时间与V A P的发生呈正相关[17]。M V时,支气管与外界相通,无法发挥呼吸道的天然防御功能,各种细菌随口腔分泌物沿导管流入下呼吸道,导致感染。

2.3.4 医院环境

I C U环境特殊,往往集中了全院的危重患者,病房空间相对密闭,设备仪器较多,I C U医护人员的手臂皮肤和口咽部的细菌定植较多。M V患者需要气管插管,气道长期开放,需要经常吸痰,飞沫感染极易发生,造成空气污染严重。有研究显示,对医院I C U环境监测结果分析,病床、窗台、地面、门把手、手推车、洗手盆及空气等都不同程度的存在铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等耐药致病菌[18]。

3 集束干预策略(B u n d l e o f C a r e)

近年来,重症医学领域出现了一些新理念。其中集束干预策略指的是集合一系列遵循循证医学为基础的治疗和护理措施,来处理难治性临床疾患。这一理念已在感染性休克、脓毒症和使用呼吸机等重症医学护理的干预中逐步显示出良好的效果。有研究显示[19],实施呼吸机集束干预策略以后,V A P发生率可平均降低4 5%。

3.1 手卫生依从性要求

3.1.1 严格洗手

有文献证实,正确洗手是能够控制医院感染的最经济、最有效方法,正确洗手可以使院内感染率降低3 0%[20]。加强医护人员手卫生知识的培训,了解手卫生的重要性,加强洗手的依从性。

3.1.2 严格无菌操作

医护人员必须严格遵守各项操作规程,吸痰时使用一次性吸痰管,避免负压过大,操作时间<1 5 s,以免带入细菌,并做到护理盘专人专用,避免交叉感染。

3.2 预防误吸、预防细菌定植

3.2.1 体位

病床床头抬高3 0~4 5°或选用自动翻身床,在鼻饲后嘱患者取半坐位6 0 m in以上,可以有利于减少误吸风险。C o lla r d H R等[21]研究表明,半卧位是预防V A P的有效措施。每2 h更换体位1次,频繁地更换体位,有利于痰液引流改善氧合,有效预防V A P的发生。

3.2.2 及时吸痰,保持呼吸道通畅

吸痰前充分湿化气道,使痰液稀薄易于排出。气管插管气囊每2~3 h放气1次,5~1 0 m in后充气,以免引起局部粘膜缺血坏死。及时清除气囊上滞留的分泌物,保持气囊持续充盈,每1~2 h检查1次气囊膨胀度。通过选用带气囊上吸引(S S D)装置的气管插管或气管切开导管,持续或间断吸引的方法吸引出“粘液”,减少误吸。S S D能有效降低V A P的发生率。

3.2.3 口腔卫生

每天2~3次口腔护理,保持口腔黏膜及口唇的湿润。可以根据测定的口腔内p H值,选择适当的药物进行口腔护理。同时,对M V时间较长的患者,定期进行口腔内分泌物的细菌培养和药物的敏感度实验,以每周做1次为宜,对选择合适的口腔药物具有临床指导意义。

3.2.4 合理用药

C o o k等[22]的研究显示,如果M V超过4 8 h,那么出现消化道出血概率就会增加1 6倍。提倡M V时应用胃粘膜保护剂硫糖铝预防消化道出血;使用胃动力药物,增加胃动力,减少误吸;对于M V患者,应尽可能减少其肌松剂和镇静剂的使用,一旦应用需控制使用时间;同时必须根据细菌培养、抗生素药敏结果合理选用抗菌药物。

3.3 M V环节管理

3.3.1 正确选择并放置气管导管

根据患者的年龄选择大小合适的气管导管,不宜过粗过长。置管时动作要轻柔,避免损伤气管壁。

3.3.2 妥善固定气管导管

应每天更换固定气管插管胶布及气管切开套管,如有污染时,及时更换。固定松紧要适当,减少移动摩擦。

3.3.3 加强呼吸机管路的管理

呼吸机管路不可更换过勤,一般每7天更换1次;及时倾倒冷凝水,按医疗垃圾处理;及时添加湿化罐内的蒸馏水,保证气道的湿化。

3.3.4 加强环境管理

落实医院感染管理制度和消毒隔离制度,病房内室温范围应控制在2 0~2 2℃,同时相对湿度宜在5 0%~6 0%,定期、定时通风换气,从而保证室内空气新鲜。每月要进行严格的细菌学检测,减少病源菌数量。

3.4 护理人员的教育与培训

V A P感染预防的关键是医护人员思想上的高度重视,定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训,提高护士对发生V A P危害性的认识。护士的角色对V A P的发病率、病死率的影响是巨大的。B o u a d m a等[23]的研究显示,实施一个全方位的培训计划,集中开展V A P干预策略,可以有效地改善全体护士认知和从业行为,使预防V A P措施的依从性逐步增加,而V A P的发生率减少4 3%[24]。综上,要高度重视护理人员的教育与培训,并落到实处。

4 小结

发病率高、死亡率高和医疗经济负担重是V A P的特点,已得到广大临床医护的重视,控制其流行关键在预防。导致V A P的因素是相对复杂的,要针对所选患者持续地实施集束干预策略中的每一项干预措施,并不是要间断地实施或择其一两项来实施,反之即违反集束干预策略的核心精神,所实施的干预措施也不会收到成效。相信,在集束干预策略前V A P可防可控。

呼吸机集束干预策略 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料本文所选病例均来自2013年7月-2015年7月我院重症监护室接受机械通气治疗≥48h的危重患者。病例排除标准: (1) 急性生理与慢性健康评分过高 (APACHEⅡ评分≥27分) ; (2) 恶性肿瘤晚期伴有恶病质; (3) 患者已经合并严重呼吸衰竭。最终共有120例对象入选, 其中男71例, 女49例, 年龄28~76岁, 平均年龄 (55±14) 岁。按照随机数字表将患者均分为实验组和对照组。两组患者的性别、年龄、病理和手术方式等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 干预方法对照组执行常规的气道护理方案, 包括环境护理、口腔护理、妥善固定、气管通畅护理等。实验组采用集束化干预, 主要措施包括: (1) 体位护理:取半卧位, 床头抬高30°~45°。 (2) 口腔护理:0.2%的氯已定冲洗口腔, 1次/6h。 (3) 声门下吸引:采用带声门下吸引装置的气囊套管, 60~80mmHg (1mmHg=0.133kPa) 恒定负压进行持续吸引聚集在气囊和声门之间的分泌物。 (4) 呼吸机管道护理:每周更换1次管路;保持管路倾斜位, 积水杯处于最低位;及时倾倒冷凝水, 每天更换雾化器、湿化液;定期对压缩机上的过滤网进行除尘与清洗。 (5) 气囊管理:保持气囊压力维持在2.45~2.94kPa, 不主张定时放气。 (6) 预防消化性溃疡的发生:长时间机械通气的患者插入鼻胃管引流过多的胃酸及减少腹胀, 并尽早实施肠内营养。 (7) 每日“唤醒计划”:对于心肺功能稳定的患者, 每天早晨交班前暂停镇静药, 并播放轻音乐以及患者家属的录音等, 以声音的刺激达到促醒的作用。

1.3 观察指标观察两组患者VAP的发生率, VAP患者的死亡率, 幸存患者的机械通气时间和ICU入住天数。VAP诊断标准为符合如下第1条加上第2或第3条: (1) 患者使用呼吸机48h后或拔管48h内, 胸片显示肺部新出现渗出阴影或原有阴影扩大; (2) 采集下呼吸道分泌物, 3次中有2次病原学培养阳性并分离出相同菌株; (3) 患者出现发热>37.5℃, 外周血白细胞计数增加, 呼吸道有脓性分泌物, 肺部听诊可闻及湿啰音。

1.4 统计学方法所有数据均输入SPSS19.0统计软件进行分析整理, 计数资料采用t检验进行比较, 计量资料采用χ2检验进行比较, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP发生情况及VAP患者死亡情况比较实验组患者VAP发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。两组发生VAP的患者中, 死亡率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。

2.2 两组患者的机械通气时间、低氧血症改善时间和入住ICU时间比较与对照组相比较, 实验组患者的机械通气时间平均缩短1.3d, 低氧血症改善时间平均缩短1.4d, 入住ICU时间平均缩短1.2d, 差异均具有统计学意义 (P <0.05) 。见表3。

3 讨论

VAP是重症监护室最为主要的院内获得性肺炎, 由于其存在广谱耐药, 缺乏有效的治疗手段, 不仅加重了患者的痛苦、增加了医疗费用, 病死率也居高不下[7], 因此有效预防VAP的发生显得更为关键。传统预防VAP的危险因素有很多, 但缺乏系统性, 其效果不佳。集束化干预策略集合了一系列有循证基础的治疗及护理措施, 其中的每一项干预都经临床证实确实能够提高患者结局[8,9]。该策略一经制定, 则要对所选择的患者进行持续地执行集束化干预策略的每一项措施, 而不是间断的执行或只选择其中几项来执行, 否则违背了该策略的精神。

由于胃内和上呼吸道定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径, 因此在集束化干预策略的实施过程中, 半卧位和声门下分泌物引流是重中之重, 2004年已经被加拿大危重症学会作为推荐的VAP预防措施[10]。一方面, 对于机械通气尤其伴有肠内营养的患者, 除非有禁忌证 (如颈椎、骨盆骨折及血流动力学极不稳定) , 否则均将其床头抬高30°~45°, 膈肌下移可有效改善通气功能, 并可预防误吸及胃内容物反流。另一方面, 健康人声门水平以上的呼吸道和消化道存在大量细菌, 下呼吸道几乎处于无菌状态, 机械通气患者肺的传导性防御机制受到破坏, 原已聚集在气囊和声门之间的大量分泌物会随着重力作用经过非密闭的气囊壁流向下呼吸道导致VAP的发生。声门下吸引应用背侧附加吸引腔的气管导管装置, 通过负压装置吸引滞留在气囊上部的分泌物, 从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物进入下呼吸道引起种植, 进而减少肺部感染的发生[11]。

呼吸机管道和气囊的护理对于VAP的预防同样十分重要。呼吸机管道是细菌定植的重要部位, 但不需要频繁更换, 有研究表明, 呼吸机管路的更换时间与VAP的发生无关, 频繁更换并不能降低VAP的发生, 长期使用呼吸机的患者每周更换1次管路即可[12]。气囊压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素, 建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊保持一定的压力, 一般在2.45~2.94kPa。短时间的放气并不能达到回复黏膜血流的目的, 反而可能增加无希望的风险, 因此, 不提倡气囊放气。

其他综合性护理措施均显示对于VAP的预防具有一定的干预作用。 (1) 口咽部的护理:有效的口腔清洁可以通过改变病原体在口腔中的接触频率、减少细菌数量来维持口腔中的防御体系。 (2) 每日“唤醒计划”:接受镇静治疗的患者, 当其心肺功能稳定时, 每天早晨交班前暂停镇静药, 采取播放轻音乐以及患者家属的录音等, 以声音的刺激达到促醒的作用, 这样可以使患者尽快脱机, 减少罹患VAP的风险[13]。 (3) 预防消化性溃疡的发生:由于禁食和使用抗生素可导致肠道屏障功能的破坏和细菌移位, 并发应激溃疡, 导致VAP概率增加, 长时间机械通气的患者应插入鼻胃管引流过多的胃酸及减少腹胀, 尽早实施肠内营养。

虽然传统的护理方法也注意到了口腔护理、管道护理等, 但是由于这些护理方案不够系统, 临床执行过程可能不够彻底, 导致对照组患者VAP的发生率接近30%;采用集束化干预策略后, VAP的发生率降至12%左右, 较对照组显著下降, 说明集束化干预策略能够有效预防VAP的发生。然而, 一旦患者发生了VAP, 无论是实验组还是对照组, 其病死率均为42%左右, 说明集束化干预策略并不能对VAP的治疗产生明显的影响。本文还对幸存患者的机械通气时间、低氧血症改善时间和ICU入住时间进行分析, 发现与对照组相比较, 实验组患者的这些时间指标缩短1.2~1.4d, 这显然减轻了患者的痛苦, 降低了医疗费用。

呼吸机集束干预策略 篇3

关键词：集束化护理干预,重型颅脑损伤,呼吸机相关性肺炎,机械通气

重型颅脑损伤是一种是一种十分凶险的神经外科多发疾病,有极高的致残率和病死率[1]。发生此病的患者通常出现意识障碍或昏迷不醒,导致口腔、呼吸道残留大量分泌物或呕吐物,如不及时清理,往往会导致误吸或坠入肺部[2]。对患者进行早期机械通气治疗是抢救重型颅脑损伤患者的重要措施之一,但是长时间的机械通气可增加感染的风险,导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[3],不仅会延长患者住院时间,而且会提高并发症发生率及病死率。本研究观察了集束化护理干预对重型颅脑损伤患者VAP的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2016年4月收治的使用呼吸机治疗的重型颅脑损伤患者100例。将2014年3月-2015年3月收治的48例作为对照组,2015年4月-2016年4月收治的52例作为观察组。对照组男30例,女18例,年龄20~60(45.7±6.2)岁,其中车祸受伤20例,击打伤10例,坠落伤8例,砍伤1例,其他伤9例。观察组男32例,女20例,年龄18~56(43.5±5.8)岁,其中车祸伤23例,击打伤12例,坠落伤7例,砍伤3例,其他伤7例。2组患者性别、年龄、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、病情、呼吸机使用时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准

纳入标准:(1)均经影像学检测确诊为重型颅脑损伤;(2)受伤后24h内入院;(3)年龄≥18岁;(4)气管插管或气管切开>48h;(5)GCS评分>8分。排除标准:(1)有严重心、脑、肝、肾等疾病;(2)有原发性呼吸道感染疾病;(3)有全身感染性疾病;(4)有免疫缺陷疾病;(5)有肺部手术史。

1.3 方法

对照组采取常规护理,患者处于半卧位,无菌性吸痰、排痰,保证气管插管、气囊充气,病房定时通风、消毒,保持室内温湿度,给予口腔护理,清理呼吸道,检查更换呼吸机管路。观察组实施集束化护理干预,包括:(1)加强手卫生:ICU医护人员在接触患者前后均需严格执行手卫生制度,避免交叉感染;(2)体位干预:将患者床头抬高至30度~45度,避免鼻饲误吸。(3)持续声门下吸引:气管插管患者的声门下方与气囊会直接形成死腔,咽喉部的分泌物以及反流的胃内容会留存于此并形成滞留物。当患者体位变换、吸痰等致气囊压力下降时,滞留物会向下流动到呼吸道,引起VAP;(4)加强气囊管理。采用气囊压力监测的方法,每4小时监测气囊指标变化使其始终维持在25~30cm H2O。鼻饲前严格检测气囊压力,防止鼻饲逆流至呼吸道而引起感染;(5)加强口腔管理:患者口腔一旦出现感染,将会增加细菌随插管进入呼吸道的概率,与VAP的发生有密切关系;(6)每日唤醒:机械通气期间需要间断停止镇静剂的使用,实施每日唤醒干预,加强对病情的观察和评估,尽早拔管;(7)预防消化道溃疡:有研究表明,早期肠内营养有利于保护屏障功能,进而减少VAP的发生。

1.4 观察指标

观察2组患者发生肺部感染、泌尿感染、颅内感染及静脉导管感染的情况。记录2组患者机械通气时间、入住ICU时间、住院时间及VAP发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染发生情况观察组感染总发生率为11.54%低于对照组的68.75%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 机械通气时间、入住ICU时间、住院时间及VAP发生率

观察组机械通气时间、入住ICU时间、住院时间短于对照组,VAP发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的颅脑组织的损伤。因其会合并多种器官的功能障碍,救治时通常需要使用呼吸机。重型头颅损伤机械通气的患者需要进行长期卧床休息,鼻饲治疗率>90%,特别是患者持续卧床休养期间,易造成误吸,进而导致VAP发生。VAP是呼吸机使用患者中发生率较高的并发症[4]。因此采取相关措施减少VAP的发生对于缩短机械通气时间、住院时间,减少住院费用等有十分重要的意义。

集束化护理干预是由美国健康保健改善协会于2004年提倡使用的一种新型护理方法,该方法用于防止VAP取得了一定的成效[5]。集束化护理干预策略是针对某种问题制定的一系列具有循证依据的联合护理措施,有利于提高护理效果[1]。这种护理方式对临床护理工作程序起到了规范作用,保证了医护人员对最佳护理政策的实施,提高了护理质量,使护理的针对性和目的性更强,有效缩短了患者住院天数,减少了住院费用。

本结果显示,观察组患者感染及VAP发生率低于对照组,机械通气时间、入住ICU时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示集束化护理干预可有效降低VAP的发生率,同时减少重型颅脑损伤患者的并发症、缩短住院时间、节省住院费用,具有较高的应用价值。

参考文献

[1]陈莲芳,史倩,段缓,等.集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华全科医学,2014,12(3):475-477.

[2]章洪院.颅脑手术患者医院获得性肺炎危险因素及病原菌分析[D].合肥:安徽医科大学,2012.

[3]郭文龙,周源,王双琴,等.重型颅脑损伤后呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国现代医学杂志,2013,23(24):90-92.

[4]崔红美,沈国娣.集束化护理预防急诊患者呼吸道感染的临床效果分析[J].中国现代医生,2014,52(36):66-69.

呼吸机集束干预策略 篇4

资料与方法

2012-2013年收治患者112例, 男70例, 女42例, 年龄19~78岁, 平均 (52.0±9.4) 岁。其中呼吸系统疾病38例, 神经系统疾病32例, 循环系统疾病21例, 复合外伤21例。气管插管74例, 其中经鼻2例, 经口72例, 气管切开38例。人工气道维持时间56~624小时, 平均 (182±69.6) 小时。按入院时间段, 2012年1-12月收治的58例患者为对照组, 2013年1-12月收治的54例患者为集束化组, 两组性别、年龄、病种、人工气道建立方式及维持时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

干预方法:对照组采用常规护理方法, 即妥善固定导管、保持导管通畅、注意手卫生、严格无菌操作。观察组采取头高位、保持气道通畅, 加强气道湿化、吸痰、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、每日评估能否撤机或拔管、心理支持等集束化护理措施。

评价方法:对ICU撤机及转出ICU的患者患呼吸机相关肺炎的发生率统计, 以卫生部颁发的《医院感染诊断学标准》为依据。机械通气48小时以上, 具备以下2项以上表现, 即诊断VAP: (1) 发热, T≥38℃或较基础体温升高1℃。 (2) 外周血白细胞 (WBC) >10.0×109/L。 (3) 脓性呼吸道分泌物, 涂片可见WBC每个低倍镜视野>25个, 鳞状上皮细胞每个低倍镜视野<10个, 培养出潜在的呼吸道病原菌。 (4) 胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。

结果

两组肺部感染发生率比较, 见表1。

讨论

严格无菌操作及手卫生制度:医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。手卫生是预防VAP的重要环节, 设置完善、方便的洗手和手消毒设施、提高医护人员洗手依从性, 是降低VAP发生率的关键措施之一。ICU患者病情重、抵抗力低下, 一旦发生感染将导致严重后果。接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液分泌物后、接触患者使用过的物品后必须洗手。在日常工作中来不及洗手时使用快速消毒液喷手, 同时也可以实施七步洗手法洁手, 从而有效降低VAP的发生。

注:与对照组比较, P<0.05。

患者体位管理:我们采用改良式变换体位法, 有研究表明, 半卧位可明显减轻或避免患者反流和误吸的发生, 尤其是进食期间, 机械通气患者经常存在隐匿性误吸, 在没有医学禁忌的情况下, 先左侧卧位30°~45°→半卧位→右侧卧位30°~45°, 在左右侧卧位时床头应抬高均30°~45°。因患者采取仰卧位会增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险。对患者采取持续水平仰卧位时, 气管插管压迫上部食管括约肌群, 使其防止胃内容物逆流的功能下降, 加重胃食管反流。另外, 在对患者保持头高位的同时, 可适当摇起膝下支架, 床尾可置一软枕, 垫于患者足底, 提高患者的舒适度, 减少剪切力, 避免压疮的发生。在实施过程中, 对于意识清醒的患者, 应讲明该种变换体位法始终保持抬高床头30°~45°, 可明显增加患者的舒适度, 降低机械通气肺不张的发生及对预防VAP发生的重要性, 以取得患者的配合。对于有意识障碍的患者, 加强对其病情观察的同时, 应定期为患者翻身、叩背、加强皮肤护理。

口咽部护理:目前普遍认为口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。正常人口腔内定植10余种细菌, 它们之间处于动态平衡状态, 经气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖, 且口腔分泌物不能下咽而存留在口腔内, 成为细菌良好的培养基。有研究表明:50%的下呼吸道感染的菌群来自于口腔内定植菌或寄生菌, 保持患者口腔清洁是预防VAP的重要途径。正确、有效的口腔护理, 能清除寄居在口腔的大部分致病微生物, 防止其向下移行而导致VAP发生。因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次, 在气管插管和气管切开后每日行口腔护理3~4次及气管切口护理应4小时1次, 污染严重者要增加次数。口腔护理时尤其要注意双颊及口咽部两个易残留细菌的部位, 根据口腔内的p H值选择口腔护理液, 防止擦拭棉球过湿, 气囊充分充气, 防止清洁液误吸。

保持气道通畅、加强气道湿化和吸痰: (1) 保持气道通畅, 根据患者的情况, 如肺部听到痰鸣音时应每2小时翻身叩背等, 物理治疗后应及时吸痰, 并观察痰液性状; (2) 加强气道湿化, 对使用呼吸机的患者则用加热湿化器进行气道主动湿化, 未使用呼吸机的患者行人工鼻被动湿化。 (3) 采用密闭式吸痰, 密闭式吸痰使患者气道与外界相对隔离, 可防止环境、患者及医务人员被污染, 使用密闭式吸痰可降低VAP发生率。

气囊上滞留分泌物吸引:接受机械通气治疗的ICU患者易出现口咽部细菌定植, 而污染的口咽分泌物可以滞留在人工气管气囊上部, 并通过气囊周围的空隙进入气道, 增加吸入危险, 而消除滞留的分泌物可能降低VAP的发生率。机械通气过程中, 应始终保持气囊压力合适, 准备拔除或移动气管导管时, 在气囊放气前应确保清除滞留在气囊顶部的分泌物。采用置入可冲洗气管套管, 通过气囊套管的侧管吸尽套囊上方和声门下方之间的潴留物, 并低压注入0.45%无菌生理盐水4~5ml至套囊上腔隙, 冲洗后由原侧管吸净, 直接吸出套囊上积液, 切断了胃→口咽→下呼吸道次逆行感染途径, 减少了口咽部细菌移位定植, 防止了感染性分泌物误吸。

预防肠内营养相关的吸入:对于ICU的重症患者, 由于其往往存在不同程度的意识障碍, 使得必须进行肠内营养支持治疗, 对于这类患者, 肠内营养最为重要的管理内容。接受肠内营养的患者, 常常会存在不同程度的胃容量过多、病原微生物增多等一系列问题, 并且由于患者放置了鼻胃管, 这会进一步降低食管括约肌的功能, 容易引起消化道食物反流和误吸等情况的发生, 造成患者发生VAP感染。在注入鼻饲饮食过程中, 要掌握合适的注入速度和量, 防止反流导致误吸。一般鼻饲饮食时, 要床头抬高45°, 每次注入量<350ml, 时间>20分钟。每次注食前, 回抽胃液, 胃残留液>150ml, 腹部肠鸣音消失应暂停管饲。鼻饲前确定胃管位置, 检查气囊是否在充气状态。

监护室环境:需特别注意空气环境的管理, 空气应流通, 病室温度保持18~26℃, 相对湿度50%~60%。定时通风, 3次/日, 30分/次;紫外线消毒1次/日;床、桌面、仪器等用含消毒液500mg/L擦拭, 3次/日。监护室内应限制人员流动, 施行无陪制度, 严格探视制度, 家属探视时应更换清洁隔离衣, 戴好帽子、口罩并穿鞋套, 通过各种措施最大程度地降低病室环境中的病原微生物含量, 预防VAP的发生, 同时提高医务人员的防范意识, 加强无菌操作观念。

撤机策略:在考虑对患者撤离呼吸机时, 要先对患者进行仔细的自主呼吸功能测定, 确定患者在撤离呼吸机后能够较好的进行自主呼吸, 然后方可撤离呼吸机, 避免发生撤离呼吸机后患者不能进行自主呼吸而不得不重复插管。对患者进行重复插管会将患者口咽部存在的微生物带入下呼吸道, 使得患者易发生VAP感染。在患者病情允许的条件下, 每日评估患者气管插管和呼吸支持情况, 缩短插管时间, 争取早日停机或拔管, 恢复自主呼吸, 减少细菌入侵的机会, 从而减少了VAP的发生。

心理支持:在ICU进行治疗的患者, 往往病情较为严重, 需要一系列的辅助治疗设备和仪器的维持, 这使患者心理压力非常大, 此外, 加上ICU紧张的工作气氛, 以及不断进行的抢救甚至其他患者的死亡等, 都会对患者的心理造成巨大的压力, 导致他们身体处于极度紧张焦虑的状态, 对镇静剂的需求增加, 也往往需要进行较长时间的机械通气, 从而极易导致VAP等并发症。针对这种情况, 医护人员应该采取积极主动的措施, 来尽可能安抚患者的情绪, 减轻这些不利因素对患者所造成的困扰。调整ICU的环境, 使光线、音量和温湿度等情况更加温和, 提高患者在病房的舒适度, 可起到一定的心理安抚作用。ICU患者在病房, 有时由于病房的特殊环境, 患者不能辨别日夜的交替, 对时间也没有准确的掌握, 造成患者极度的不适应。所以, 作为ICU的工作人员, 应该采取方法让患者能够准确地分辨日夜与时间, 可减轻患者的不适心理。目前, 对患者的治疗已不再局限于躯体疾病的治疗, 而要同时注重心理问题的治疗, 所以作为一名医务工作人员, 必须学习一定的心理疏导和肢体放松的方法, 将其应用在对ICU患者的治疗中, 从而减轻患者的心理负担。特别是对于ICU接受机械通气的患者, 由于其接受仪器的辅助通气, 使得其交流困难, 有不适和疑虑时也不能很好的和医务人员沟通, 造成患者心里存在一定的无助感, 严重者会采取消极的情绪抵触治疗, 往往会对治疗结果产生不利的影响, 所以对于这些患者, 心理疏导和支持治疗变得尤为重要, ICU工作人员应该充分发挥自己的工作能力, 及时发现患者存在的躯体和心理问题, 然后采取针对性的治疗措施, 及时解决患者的躯体不适和心理压力, 为患者提供更好的服务。

摘要：目的:探讨ICU内机械通气患者与呼吸机相关肺炎的集束化护理策略。方法:收治ICU机械通气>48小时患者112例, 随机分为集束化组58例和对照组54例。对照组采用常规护理方法, 集束化组采用集束化护理策略进行护理。比较两组住院期间患呼吸机相关肺炎的发生率。结果:集束化护理干预组患呼吸机相关肺炎发生率均明显低于常规护理组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:ICU内机械通气患者采用集束化护理策略可降低呼吸机相关肺炎的发生率。

关键词：机械通气,呼吸机相关肺炎,集束化护理

参考文献

呼吸机集束干预策略 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月至2013年4月我院ICU留置中心静脉导管患者共196例为研究对象, 其中男105例, 女91例, 年龄 (66.7±12.11) 岁, 内科患者56%, 外科患者44%。同时选取2011年5月至2012年4月ICU167例留置中心静脉导管患者为对照组, 男95例, 女72例, 年龄 (64.92±11.88) 岁。两组患者年龄、性别、置管部位、置管时间等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。两组患者均使用中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的双腔中心静脉导管, 使用洗必泰消毒穿刺部位皮肤。

1.2 研究方法

对实验组患者, 每例患者均实施集束预防策略。内容:置管集束预防:①严格执行手卫生, 有效减少导管相关性血流感染;②最大无菌屏障, 患者除穿刺的部位从头到脚都用无菌巾覆盖;③皮肤消毒, 洗必泰消毒液正确消毒穿刺部位皮肤, 严格执行无菌操作;④选择置管部位, 优先选择锁骨下静脉, 其次为颈内静脉, 再次为股静脉;⑤评估留置导管必要性, 尽可能早日拔管。维护集束预防:①控制置管局部皮肤菌数, 透明贴膜每周更换1~2次, 有污染时及时更换;②进行操作时使用中心静脉治疗车, 以节约时间和避免环节疏漏;③导管接头消毒, 用0.5%氯己定对接口进行多方位消毒。对照组患者实施常规护理措施。

1.3 评价方法

记录患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、置管时间、置管部位、贴膜的种类、贴膜更换时间、是否经中心静脉进行全胃肠外营养、侵入性操作的次数等, 分析CRBSI感染的发生率。

1.4 诊断标准

参照2007年中华重症医学会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》的诊断标准[4]。感染率计算:导管相关性血流感染发生率=感染例次/总置管天数×1000。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析。计数资料用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、置管部位、置管时间及APACHEⅡ评分等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。观察组与对照组相比, 观察组CRBSI例数明显下降, 差异有统计学意义, 观察组CRBSI出现时间明显延长, 差异有显著统计学意义。

3 讨论

集束干预策略 (CLB) 即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来预防CRBSI, 降低CRBSI的发生率。ICU住院患者通常病情危重, 大多伴有严重的潜在性疾病, 或经历了重大外伤手术打击, 抵抗力较差。中心静脉导管在为医护人员诊断及治疗带来便捷的同时, 也使患者处于血流感染和并发系统感染的高风险之中[5]。据有关文献报道, ICU留置中心静脉导管患者CRBSI的发生率约为5%[6], 而CRBSI的发生与置管时的无菌操作及置管后导管的无菌维护密切相关。因而有效的集束预防措施, 能降低CRBSI的发生率。国外有文献报道[7], 置管时严格执行无菌操作技术和置管后严格执行无菌维护技术, CRBSI的感染率大约下降67%。

本研究结果显示, 未实施集束化干预措施的患者, CRBSI感染率为7.67‰, 而实施集束化干预措施的患者, CRBSI感染率为2.46‰, CRBSI的发生率明显下降, P<0.05, 差异有显著意义。同时, CRBSI发生率与置管部位有一定关系, 股静脉置管感染率最高, 其次为颈内静脉, 锁骨下静脉感染率最低。

集束干预强调, 在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预的每一项措施, 而不是间断地执行或只选择其中1~2项措施来执行, 以保证取得最大的效果[8]。Pronovost等的研究证实, 实施严格的洗手、严格的无菌屏障防护、使用合理有效的皮肤消毒液、选择合适的置管部位、每日评估尽早拔管等措施, 能使CRBSI的发生率由7.7/1000置管日降为1.4/1000置管日[9]。

CRBSI既延长了患者的住院时间, 又增加了医疗费用, 严重影响患者的治疗效果。集束干预策略不仅能减少患者住院时间, 节约成本, 有效预防导管相关性血流感染, 而且能改善患者预后, 能很大程度地提高医疗质量。因此开展集束干预策略教育, 建立科学的集束干预标准及连续的评价机制, 具有重要的临床意义。

摘要：目的 探讨集束干预策略 (CLB) 对ICU留置中心静脉导管患者导管相关性血流感染 (CRBSI) 发生率的影响, 为降低CRBSI发生率提供依据。方法 选择2012年5月至2013年4月我院ICU196例留置中心静脉导管患者为观察组, 对每例患者实施集束干预策略, 选择2011年5月至2012年4月ICU167例留置中心静脉导管患者为对照组, 该组患者进行传统护理, 比较两组患者CRBSI的发生率。结果 CRBSI发生率观察组I5例, 对照组13例, 差异有显著意义 (P<0.05) 。结论 集束干预策略可明显降低ICU导管相关性血流感染的发生率。

关键词：中心静脉置管,导管相关血流感染,集束干预

参考文献

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[3]Soni RA, Rogers G, Valenti A, ct al.Catheter-related blood Stream infection rates in amixed medical-surgical ICU populationbefore and after irsplementation of a central line bundle[J].Chest, 2008, 134 (2) :346.

[4]中华重症医学会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007) [J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (6) :413-420.

[5]同俏静, 庄一渝.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理杂志, 2008, 43 (2) :177-178.

[6]Shapey IM, Foster MA, Whitehouse T, et a1.Central venous-atheterrelated bloodstream infections:improving post insertioncatheter care[J].J Hosp Infect, 2009, 71 (2) :117-122.

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[8]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理志, 2009, 44 (10) :889-891.

呼吸机集束干预策略 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院在2013年10月至2014年10月收治的ICU重症患者, 共60例, 其中脑出血12例, 多器官功能衰竭11例, 呼吸衰竭13例, 重症肺炎12例, 重型颅脑损伤12例, 随机分为对照组和观察组。对照组30例, 男性患者17例, 女性患者13例, 年龄42~70岁, 平均年龄为 (53.21±2.45) 岁, 实施常规护理方法;观察组30例, 男性患者14例, 女性患者16例, 年龄40~69岁, 平均年龄为 (52.88±2.73) 岁, 实施集束化护理策略;两组患者签署知情同意书, 且在年龄、性别、疾病情况等一般资料方面比较, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理方法:对照组实施常规护理方法, 对粪便进行处理, 清洁肛周皮肤, 温水擦拭干净;观察组实施集束化护理策略, 在常规护理的基础上, 对肛周的皮肤进行保护, 可用保护膜将皮肤保护起来, 防止尿液和粪便的长期刺激, 同时在肛门处留置一次性造口袋连接负压吸引和冲洗装置, 首先应彻底清洁肛周皮肤, 喷洒护理粉, 将造口袋根据肛门大小进行裁剪, 置于肛周皮肤处, 然后将负压吸引和冲洗装置与造口袋相接, 将吸引连接管置入造口袋5 cm, 用做引流, 将输液管放入7 cm, 用做冲洗, 可将患者的大便和尿液引流出来, 减少皮肤与大便和尿液的接触, 降低失禁性皮炎的发生;患者应尽量采取侧卧位, 避免挤压造口袋, 每天要对患者肛周皮肤进行清洁, 保证肛周处皮肤的卫生, 负压吸引应每天更换, 同时也应注意装置的清洁。

1.3 观察指标:观察指标包括两组患者失禁性皮炎的发生情况和护理时间;失禁性皮炎可分为轻、中、重度。肛周皮肤潮湿、瘙痒、发红为轻度, 肛周皮肤出现水疱、破溃为中度;肛周皮肤破溃深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟部为重度[3]。

1.4 统计学方法:使用SPSS 19.0统计软件对各项资料进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者失禁性皮炎的发生情况比较结果:观察组患者失禁性皮炎的发生显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明集束化护理对控制失禁性皮炎的发生有显著效果, 见表1。

2.2 两组患者护理时间的比较情况:观察组患者的护理时间显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

重症患者全身状况较差, 胃肠道功能紊乱, 肛门扩约肌松弛, 导致大便失禁, 给护理带来了不便。由于大便失禁, 肛门处皮肤容易受粪便和尿液的长期刺激, 导致皮肤脆弱, 抵抗力下降, 出现潮红、瘙痒、红斑等症状, 进而导致失禁性皮炎的发生, 还可出现压疮、尿路感染等并发症, 不仅给患者带来了极大的痛苦, 而且也增加了护理的难度, 因此, 需要医护人员对这些患者的护理要更加重视[4]。集束化护理策略是一组护理的干预措施, 其中的每个措施都经过临床证实可改善患者现状, 而这些措施组合起来要比单独实施效果更好, 因此, 集束化护理策略可以有效减少大便失禁的重症患者失禁性皮炎的发生。

本研究结果显示:观察组患者失禁性皮炎的发生显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明集束化护理策略较常规护理方法相比可以显著降低大便失禁重症患者失禁性皮炎的发生, 改善患者的生活质量, 这与国内学者徐燕华报道内容相似[5]。观察组患者的护理时间显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明集束化护理方法可以有效减少护理的工作量, 又能保证护理工作的质量, 这与国外学者Paolo Cotogni报道内容相似[6]。因此, 对大便失禁的重症患者实施集束化护理方法, 可有效改善其失禁性皮炎的发生, 减轻患者痛苦, 减少并发症的发生, 显著提高患者的生活质量。

综上所述, 集束化护理策略较常规护理方法相比, 对于大便失禁的重症患者, 可以有效降低失禁性皮炎的发生率, 减少护理工作量, 减轻了患者的痛苦, 改善患者的生活质量, 临床上具有应用推广价值。

摘要：目的 研究集束化护理策略对干预大便失禁重症患者失禁性皮炎发生的效果。方法 选取我院在2013年10月至2014年10月收治的ICU重症患者, 共60例, 随机分为对照组和观察组。对照组实施常规护理策略, 观察组实施集束化护理策略干预大便失禁的重症患者失禁性皮炎的发生, 比较分析两组患者的临床效果。结果 观察组患者失禁性皮炎的发生显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的护理时间显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 集束化护理策略对干预大便失禁重症患者失禁性皮炎的发生效果显著, 有效减少失禁性皮炎的发生, 减轻患者痛苦, 显著改善患者的生活质量, 临床上值得进一步推广应用。

关键词：集束化护理策略,重症患者,失禁性皮炎

参考文献

[1]周小玲, 杨锋, 张倩, 等.集束化护理对预防中心静脉导管相关血流感染的影响[J].中国临床护理, 2014, 6 (4) :295-297.

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[4]顾爱红.人工气道集束化护理策略对重症颅脑损伤患者肺部感染的影响[J].实用临床医药杂志, 2014, 8 (20) :63-65.

[5]徐燕华, 袁阿珍.皮肤保护膜联合造口粉治疗重症患者失禁性皮炎的疗效观察[J].护理实践与研究, 2013, 10 (19) :91-92.

呼吸机集束干预策略 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取普外科2014年7月-2015年5月留置胃管的140例患者作为观察对象, 均由同组护理人员完成, 且均使用F14号、F16号普通硅胶胃管。纳入标准: (1) 患者年龄>18周岁, 胃管留置时间>7d; (2) 认知理解能力可, 能独立完成调查问卷; (3) 同意加入调查。排除标准: (1) 合并上消化道出血、食道静脉曲张及鼻腔出血病史; (2) 对胃管材质过敏者。按是否实施集束化干预策略分为两组, 各70例, 对照组中男38例, 女32例;年龄20~75 (50.23±10.37) 岁;胃管留置时间7~17 (8.21±1.02) d。观察组中男37例, 女33例;年龄20~76 (50.56±10.21) 岁;胃管留置时间7~18 (8.33±1.05) d。两组患者基本资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组给予常规护理, 遵照《护理学基础》[2]实施操作和护理。观察组采用集束化干预策略进行管理, 具体内容如下:

1.2.1 留置胃管前集束化干预

(1) 护士长先与科内主管护师共同查阅国内外留置胃管护理相关文献报道、护理常规及书籍确定集束化干预策略。再组织护士共同学习集束化干预策略的理念及实施要点, 使之能遵照干预策略执行, 反复论证其科学性、有效性及可行性。 (2) 询问患者的病史, 了解其有无鼻塞、流涕、鼻出血等症状, 查看患者的鼻腔整体情况。 (3) 通过经验交谈、谈心交流等方式了解患者心理状况, 解除其对留置胃管的恐惧感。

1.2.2 留置胃管中集束化干预

遵照《医疗护理技术操作常规》[3]给予患者实施口腔护理, 予石蜡油10ml口服, 并充分润滑胃管, 胃管插入至14~16cm时, 尽可能嘱患者将下颌部贴近胸骨柄, 并用棉签蘸水试于患者唇部及舌面上, 嘱其配合实施吞咽动作, 以增大咽喉部通道的弧度, 并双手配合快速插管至胃内。插入深度在常规长度上额外增加10cm, 使胃管末侧孔能进入胃内, 减少营养液从末侧孔流出后诱发反流、误吸等。若胃管刺激患者会厌部至恶心欲呕时, 则暂停插管, 嘱其深呼吸放松, 并予安慰和鼓励。确定成功留置胃管后, 采用高举平台法在鼻唇沟处及鼻梁部黏贴3M胶布, 达到双保险固定作用。

1.2.3 留置胃管后集束化干预

护理人员评估患者对留置胃管的依从性, 对躁狂好动、高龄及有自行拔管倾向的患者应酌情进行肢体约束。并在6:00~8:00、23:00~2:00非计划拔管高峰时间段加强巡视, 及时检查管道固定情况[4]。采用复方氯已定含漱液实施口腔护理, 并给予清凉润喉片含服及予复方薄荷滴鼻剂滴鼻。每次鼻饲前应了解患者消化情况, 避免盲目鼻饲, 造成胃潴留, 遵照鼻饲原则配置鼻饲液。鼻饲完后, 取20ml温开水脉冲式冲洗胃管, 并嘱患者保持坐立位30min。

1.3 评价标准

均于患者留置胃管后7d进行评估。舒适度:采用Kolcaba的舒适状况量表 (CGQ) 进行评估[5], 该量表由生理、心理、精神社会文化和环境4个维度组成, 共30个项目。采用1~4级Likert评分法, 总分为30~120分, ≤60分为低舒适度, 61~90分为中舒适度, >90分为高舒适度, 总舒适度= (中舒适度+高舒适度) /总例数×100%。鼻咽部黏膜皮肤情况:采用WHO分级标准进行评估, 0级为正常黏膜;Ⅰ级为鼻咽部皮肤有红斑, 患者感觉疼痛;Ⅱ级为鼻咽部黏膜有明显红斑及水肿;Ⅲ级为鼻咽部皮肤有溃疡;Ⅳ级为鼻咽部皮肤有溃疡及坏死[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0版软件进行统计学数据分析, 计数资料以率或构成比表示, 采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。检验水平α=0.05, P<α表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组舒适度比较观察总舒适度明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

注:*与对照组比较, χ2=8.552, P=0.003。

2.2 两组鼻咽部黏膜皮肤损害程度比较

观察组鼻咽部黏膜皮肤损害程度轻于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

注:两组比较, U=2.508, P=0.000。

3 讨论

3.1 实施集束化干预策略对留置胃管患者的舒适度有一定影响Kolcaba认为患者的舒适感是护理工作最终追求目标之一。韩小云等[7]在164例消化道手术患者留置胃管研究中发现, 无痛苦是所有患者最渴望的需求, 近94%的患者希望在全麻下留置胃管。常规留置胃管护理中, 护理人员大多为执行医嘱而执行, 往往忽视了患者的心理状态。然而胃管留置过程中, 患者若不具备较好的心理状态, 会愈发抵抗胃管进入体内而伴有恶心、呕吐等不良反应, 严重影响了其舒适度。若操作不当误入气管还会引起心率、血压大幅度波动, 额外增加了患者的病情变化。因此, 增进留置胃管患者的舒适度尤为重要。采用集束化干预策略, 借鉴前辈们的留管经验, 总结实际工作中所遇问题, 制定相应对策, 有效提高了患者的舒适度。留置胃管前的心理疏导和知识宣教, 消除了患者的恐惧心理及抵触感。专业知识学习, 使护理人员对人体解剖位置及置管流程更加熟悉, 减少了反复插管给患者带来的痛苦。根据本文结果可知, 观察组患者的总舒适度显著高于对照组 (P<0.05) 。进一步说明, 对留置胃管患者采用集束化干预策略既能遵守管道常规护理要求, 又能最大限度满足患者舒适度的需求, 获取了预期结果。

3.2 实施集束化干预策略能改善留置胃管患者鼻咽部皮肤情况石蜡油是一种矿物质油, 润滑效果佳, 是临床插管患者的首选润滑剂。观察组在常规润滑胃管后, 并给予患者口服石蜡油, 使润滑效果更为显著, 从而有效减少了胃管对鼻咽喉部黏膜的刺激。留置胃管成功后, 由于管道阻塞单侧鼻孔的原因, 患者普遍改经鼻呼吸为经口呼吸, 在缺乏鼻毛湿化及加温的作用下, 患者往往易出现口腔、咽喉部干燥不适, 加上管道对鼻咽部的刺激, 易使局部黏膜破溃, 增加了非计划性拔管的概率。给予清凉润喉片及薄荷滴鼻液, 其主要目的是为了达到清热消除、疏解风热的作用, 从而改善黏膜干燥、干裂, 炎症状态, 增加其舒适度。应用高举平台发进行固定, 既可减少了胶布对皮肤牵拉感, 又能保证胃管固定牢固, 有效减少了胃管脱出的风险。根据本文结果可知, 观察组患者鼻咽部黏膜损害程度轻于对照组 (P<0.01) 。

综上所述, 集束化干预策略是一种集众所长、相互弥补的干预护理措施, 应用在留置胃管患者中, 能有效改善鼻咽部黏膜情况, 提高患者的整体舒适度。

摘要：目的:探讨集束化干预策略对留置胃管患者生理舒适度及相关并发症的影响。方法:选择2014年7-12月在我院普外科住院治疗且留置胃管的70例患者作为对照组, 给予常规护理。选取2015年1-5月的70例留置胃管患者作为观察组, 给予集束化干预策略管理。采用舒适量表比较两组患者的生理舒适度, 观察两组患者鼻咽黏膜损伤程度。结果: (1) 观察组患者总舒适度优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 (2) 观察组患者的鼻咽部黏膜的损害程度轻于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论:集束化干预策略应用于留置胃管患者中, 能减轻患者鼻咽部黏膜的损害程度, 提高了其生理舒适度。

关键词：集束化干预,胃管,舒适度

参考文献

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