气压弹道超声碎石术（共10篇）
气压弹道超声碎石术 篇1
经皮肾镜气压弹道超声碎石术 (以下简称超声碎石) 是我院近年开展的微创手术, 与经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术相比, 具有高效、结石清除率高等优点, 是治疗肾复杂结石的重要方法。2008年8月—2008年11月, 本院采用瑞士EMS公司第三代弹道超声波碎石机治疗复杂性肾结石15例, 效果良好。现将手术护理配合情况报告如下。
1 术前准备
1.1 术前访视
术前1 d访视病人, 了解病人病情, 做好心理疏导, 并耐心细致向病人及家属介绍超声碎石手术的特点、麻醉方式、手术体位、手术所需大概时间, 使其以最佳的心态配合手术。
1.2 手术室准备
调节室温22 ℃ ～24 ℃, 湿度40%～60%, 选择较大的手术间, 以方便仪器设备的摆放及操作。
1.3 术前物品准备
术前1 d晚上向MMC液压式灌注泵管道内注入2%强化戊二醛溶液行管腔内灭菌。术前1 d常规检查手术所需设备运转是否正常, 术前30 min开机, 使机器通过自检系统处于待机状态[1], 准备好常规器械和超声碎石手术需要的特殊器械。
1.4 病人准备
巡回护士到病房接病人, 常规查对病人姓名、床号、住院号、术前用药, 查对B超、CT及尿路平片等检查报告, 再次确认手术部位;检查各项术前准备工作是否完善。建立有效的静脉通道, 采用22G静脉留置针行上肢浅静脉穿刺, 连接三通延长管, 妥善固定。
2 术中配合
2.1 麻醉方式
选用静吸全身麻醉或腰麻+持续硬膜外麻醉, 协助麻醉师完成麻醉操作。
2.2 手术体位
麻醉完善后帮助病人摆放截石位, 会阴部消毒铺巾后外用3L裤腿铺盖, 连接摄像头、冷光源。膀胱镜 (润滑后) 下行患侧逆行6F输尿管导管插至肾盂处, 成功后留置16F气囊导尿管, 接尿袋, 6F输尿管导管末端保持无菌。病人改俯卧位, 在改换体位时, 将病人上肢伸直, 小心翻动, 避免肢体扭伤、压伤 (男性病人防止阴茎受压) , 保持尿管、输尿管导管、输液管、气管插管等通畅, 防止脱出。胸前垫一软枕, 患肾侧垫高, 使穿刺点置于手术床的折刀位并妥善固定四肢。重新合理调整各仪器设备的摆放位置, 监视系统、灌注泵、X光机置于病人健侧, EMS弹道超声波碎石机置于患侧。第11肋间或等12肋下缘与腋后线交点作穿刺点。确定穿刺点后常规消毒铺巾, 外用脑科粘贴膜并将其下水袋下端置于污水桶内、尿袋开放置于污水桶内;协助戴上X光套, 连接好摄像头、冷光源、灌注泵管道等。
2.3 术中配合
在X光机下定位, 定位时手术医生经输尿管导管向肾内注水15.2 g泛影葡胺 (20 mL原液+生理盐水80 mL) 造影剂以利于穿刺点显影。穿刺时静脉推注酚磺乙胺1 g, 以减少出血。用18G穿刺针穿入目标肾盏, 见到尿液则可确认穿刺成功, 然后置入硬导丝、筋膜扩张器, 扩张至F15, 退出穿刺鞘, 使用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至F21, 用F22肾镜短外鞘插入肾盏并固定, 形成通道。经皮肾通道建好后, 将超声波手柄和碎石手柄连接至主机的对应输入接口上, 将结石收集器的吸附管连接至超声波手柄, 将连接在结石收集器上的硅胶管置于针顶阀门内夹紧, 调节超声功率为50%, 超声占空比为50%, 弹道碎石功率为80%;用液压灌注泵冲洗, 流量设为350 mL/min～400 mL/min, 压力100 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) , 灌洗液的温度要接近人体正常体温, 根据视野和碎石情况调整灌注液的压力及流速, 以保证视野清晰, 并避免灌注液压力过高造成对肾脏的损害。注意保持灌注液的连续, 避免空气注入灌注管内导致气栓。负压吸引调节在0.02 kPa左右, 太高易引起肾脏出血。随时保持负压通畅, 防止吸引管脱落、堵塞, 对超声手柄和探针起不到降温作用而造成损坏。在进行超声和气压弹道碎石过程中随时观察病人生命体征及自身反应, 有无胸闷、气促等。根据结石硬度选择单独使用弹道或超声系统, 也可以两系统联合使用。先取出穿刺肾盏内结石, 再检查其他肾盏并清除结石。小碎石可被超声吸引吸出, 较大碎石用取石钳夹出。结石清除干净后, 通过肾镜找到肾盂输出口, 拔除输尿管导管顺行置入14.7F双J管。取出肾镜, 留置F20肾造瘘管并用缝线固定, 接尿袋, 无菌敷料铺盖伤口。
3 术后处置
术毕病人改平卧位, 在手术医生、麻醉医生的协助下取出软枕等体位垫, 翻身时注意防止坠床, 及时观察病人的生命体征和自觉症状, 检查各种管道有否脱落, 并观察引流液的颜色和量, 整理好衣被, 麻醉清醒后巡回护士护送病人回病房, 做好床头交班, 并将取出的结石交于病人本人或家属。由于手术器械和设备昂贵, 故术后严格按照清洗、消毒流程处理, 以防损坏和消毒不严而影响继续使用。
4 体会
通过开展肾镜、输尿管镜超声碎石手术, 体会到:①应经过专科培训合格后方可上岗, 操作者 (包括医生、护士) 必须熟悉内镜手术器械的性能、特点、使用方法、操作步骤, 严格执行操作规程。②术前将所有物品准备充分, 设备摆放合理, 检查各仪器的性能, 调整好摄像系统, 保证视野清晰, 保持各管道通畅, 充分配合医生, 使手术顺利完成[2]。③严格无菌操作, 手术中需二次改变体位, 各种仪器及手术器械在重新摆放过程中易引起污染, 因此需特别注意无菌操作[3]。④摆放体位时注意肢体是否舒适、胸前受压情况, 随时注意血氧饱和度的监测, 保持呼吸通畅。⑤调节超声功率最好为50%, 如功率不够可调节超声占空比为50%～80%, 新的EMS超声弹道碎石功率应小于80%;负压吸引调节在0.02 kPa左右, 灌注量和吸出量应保持平衡, 避免过量或不合适的冲洗, 否则结石可能被冲至其他位置。医生在使用过程中要注意保持超声手柄、探针、肾镜在同一轴线上, 不能形成角度, 以免探针断裂[4,5]。超声气压弹道碎石机使用后应将残余气体排净, 使气压表指针归零。⑥术毕腔镜清洁吹干, 镜面用拭镜纸擦净, 两人核对完好后签名, 定位放置, 以免损坏。纤维导光束、摄像头碎石手柄使用后用湿纱布擦去血迹及污迹后再用75%乙醇擦拭, 环形盘放好, 注意盘放时不可成角对折或扭曲。术后器械的维护应做到专人管理, 常规清洁吹干后及时归类、按要求打包放入低温等离子灭菌、备用。
关键词：气压弹道超声碎石,微创,护理
参考文献
[1]王亚兰, 何静盈.经皮肾镜气压弹道超声碎石术的护理配合[J].浙江临床医学, 2008, 10 (8) :1139-1140.
[2]李淑珍, 张凤萍, 姬艳燕.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗输尿管及肾结石43例手术配合[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 (4) :106-107.
[3]赵雪梅.经皮肾镜气压弹道碎石术病人护理[J].家庭护士, 2007, 5 (1C) :39.
[4]李改珍.输尿管镜下气压弹道碎石术病人的护理[J].护理研究, 2004, 18 (12B) :2205-2206.
[5]廖倩芳, 严艳玲, 莫惠霞, 等.输尿管镜气压弹道碎石术病人的护理[J].护理研究, 2004, 18 (6B) :1064.
气压弹道超声碎石术 篇2
关键词 肾结石 经皮肾镜气压弹道碎石术 围手术前护理
经皮肾镜气压弹道碎石术是近年来开展治疗上尿道结石的微创新技术。创伤小，恢复快，住院时间短，治疗效果好。2009年采取经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿道结石患者48例，取得了良好的治疗效果，现将护理体会总结如下。
临床资料
本组患者48例，男29例，女19例；平均年龄40.8岁；单发结石20例，多发结石28例，左肾结石22例，右肾结石20例，双肾结石6例。本组患者均有不同程度的肾积水，均采用经皮肾镜气压弹道碎石术术毕从造瘘口及留置尿管。双J管引流、抗生素治疗平均住院7～10天。术后并无1例出现并发症，均痊愈出院。
术前护理
卧位训练：经皮肾镜穿刺取石术常规采取的方法是要求患者采取偏卧位，腹部垫一小枕，术前进行俯卧位训练30～60分钟详细告知患者术中注意事项，如术中更换卧位的目的、方法：防止患者紧张出现意外，术前穿刺时要稳住呼吸避免因呼吸起伏肾脏位置变动导致穿刺失败。
心理护理：手术患者术前一般即存在顾虑、恐惧等心理。护士应耐心疏导和解释，详细介绍手术方法、术前准备、术后注意事项及手术者医德、技术等以及该手术与常见手术对比的优越性等，缓解患者的心理压力，以最佳的心态迎接手术。
术前准备：协助患者完成术前各项相关检查，如肝肾功能、血尿常规、出凝血时间、泌尿系彩超、静脉肾盂造型等检查、术前常规肾区及会阴部皮肤准备、必要时协助患者沐浴。
指导患者术前晚进流食，如稀面条、面汤等。术前禁食12小时，禁饮12小时，术晨灌肠1次。
术后护理
术后应卧床24小时，密切观察生命体征的变化，常规吸氧，停心电监护，严密监测其血压、脉搏、呼吸或血氧饱合度。当出现血压下降、心率加快，应考虑手术损伤大血管导致导致大出血的可能，立即报告医生行止血及输血治疗。
引流管的护理：应妥善固定各条管道，保持各管道引流通畅，指导患者在翻身前先将造瘘管及尿管留出一定长度，然后再翻身至对侧。下床活动时先将造瘘管、尿管拿好，防止脱出，扭曲受压，保持引流通畅。术后5～7天肾造瘘管引流尿液逐渐转清，即可夹闭造瘘管观察24小时，若患者而无发热、肾区脱痛、渗尿等，可拔出造瘘管。留置导尿管是导致尿管感染最主要的危险因素，引流管和集尿袋位置顶低于耻骨联合高度，防止逆行感染。每天用碘伏棉球进行尿道口擦拭1～2次，术后3～5天无血尿即可拔除尿管。若患者体内留置双J管，应观察患者有无膀胱刺激症状、血尿、尿液反流、双J管移位等情况。患者应采取办卧位休息，勿憋尿，多食新鲜水果，防止便秘，避免下蹲剧烈活动及重体力劳动等，以防止双J管脱落。
伤口护理：观察造瘘口渗血、渗液情况，注意渗血性质、色泽、量，以判断有无新的出血，发现异常及时报告医生并及时处理。
饮食护理：患者术后禁食6小时后改流质饮食，术后第一天进半流质饮食，术后第2天进普食。
术后并发症的观察与护理
术后出血可表现为肉眼血尿，观察肾造瘘管及尿管的引流液的颜色、性质、量并做好记录，如发现出血，即嘱患者必需卧床休息，并报告医生及时处理。本组无1例发生此并发症。
周围脏器损伤、胸膜损伤：术后密切观察患者呼吸清况、有胸痛及呼吸困难等情况即使报告医生，必要时给予胸腔闭式引流。肠管穿孔：术后观察腹部体征、有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，若有异常即使报告医生并给予处理。
发热与感染：严密观察体温和血象变化，做好肾造瘘管、导尿管、双J管的护理，保持引流通畅、严格无菌操作、预防逆行感染。
尿瘘：多为引流管引流不畅所致，表现为造瘘管周围渗出尿液，局部敷料渗湿。可用手向远端挤压造瘘管，如无液体引出，可用生理盐水冲洗，保持通畅。
出院指导
术后1～2周避免体力劳动，嘱患者多饮水、不憋尿，禁食辛辣刺激食物，少食菠菜、竹笋、动物内脏、豆制品等，防止结石复发。若患者出现血尿、发热应及时就诊。指导留置双J管的患者，按时回院拔除双J管，并及时来院复查。
参考文献
1 陶菊，瞿艳.經皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石23例护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（29）：4366.
2 李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）［J］.中国现代手术杂志，2003，7（5）：338-344.
气压弹道超声碎石术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者59例, 其中男性42例, 女性17例, 年龄24~73岁, 平均年龄45.26岁。双侧肾结石2例, 单侧肾结石55例, 输尿管上段结石2例, 54例Ⅰ期取净结石, 5例因不适改Ⅱ期行经皮肾碎石后成功。
1.2 手术方法
患者先取截石位, 行患侧输尿管逆行插管, 并注入等渗冲洗液造成人工肾盂积水。安置俯卧位, 在C臂X线机或B超引导下, 肾穿刺针进入肾脏并置入安全导丝。分别用筋膜扩张器扩张手术通道, 将F20.8镜鞘置入肾集合系统, 插入斑马导丝, 用12°Wolf肾镜通过镜鞘进入肾内找到结石, 先用气压弹道碎石探针直接击碎结石, 再利用碎石机强大的雾化吸附功能, 将结石吸出体外。若结石较为坚硬, 则改用超声碎石探针作用于结石, 快速地把结石击碎且将结石碎片吸出至收纳瓶内。反复碎石并吸净后, 拔出从尿道口插入的输尿管导管。经肾造瘘口的斑马导丝置入双J管, 镜下确认位置后, 再置入F16的肾造瘘管。
2 护理配合
2.1 术前访视
大多数患者对微创经皮肾穿刺碎石取石术尚不太了解, 术前应充分了解患者病史、病情, 向患者详细介绍该手术的原理、操作过程、术中应配合的事项, 可能出现的不适。讲解手术的优越性和安全性, 以消除其紧张焦虑的情绪, 减轻心理负担。指导其进行术中体位的训练, 尤其是俯卧位。由于时间较长, 可从30min开始逐渐延长时间。力求使患者以良好的心态接受和配合手术。
2.2 用物准备
电视摄像系统一套, 第三代超声气压弹道碎石清石系统一套, 12°肾镜, 20.8镜鞘, 取石抓钳, 0°膀胱镜, 超声手控器导针, 气压弹道手控器导针, 联合用手控器探针, 探针鞘, 探针调节器, 筋膜扩张器一套, 18号肾穿刺针一套, 斑马导丝, 输尿管导管, 双J管, 肾造瘘管, 灌注泵, B超或C臂X线机, 体位垫, 一次性保护套, 无菌石腊油, 一次性等渗冲洗液, 引流袋, 50mL空针, 45cm×45cm脑科用皮肤粘贴膜。
2.3 麻醉配合
本组病例麻醉方式均为全麻。巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、床号、手术名称、手术部位、有无过敏史、术前用药情况等。在患者的上肢建立静脉通道, 稍约束四肢, 配合麻醉师对患者施行气管插管。
2.4 体位配合
麻醉成功后取截石位, 先行输尿管逆行插管, 成功后将体位转为俯卧位, 患侧腰腹部垫软垫, 使患者腰腹部隆起约25°坡状。双上肢向前屈曲成自然姿态, 双下肢用软垫稍抬高, 骨突部位垫以棉垫保护。动作轻柔, 不宜过快。
2.5 术中配合
常规消毒铺敷, 将脑科手术帖膜平整贴于穿刺处, 无菌保护套包裹C臂X线机, 摄像系统置于术者对侧, 灌注泵置于术者左侧, 碎石机脚踏开关置于术者右脚前方, 连接超声气压弹道受柄和吸附控制受柄, 连接光源、摄像系统、吸引系统。打开主机电源, 调节压力、能量, 按下待机/启动开关待用。准备稀释好的照影剂、11号刀片, 用于穿刺定位;准备斑马导丝、8~16号筋膜扩张器扩张手术通道, 递10°肾镜, 由此通道进入肾集合系统, 进行碎石清石。
3 总结
3.1 贵阳市第四人民医院采用的是瑞士产第3代碎石清石系统, 该系统
将高效的气压弹道碎石方法与快捷的超声碎石清石方法相结合, 主动负压吸引清石功能, 利用强大的雾化吸附功能将结石吸出体外, 克服了传统单纯气压导弹碎石易出血、结石残留率高等缺点, 大大缩短了手术时间, 提高了手术成功率。
3.2 体位摆放时要查看是否有骨盆或下肢畸形[1]。
截石位时, 脚架应托住小腿, 有利于小腿血液回流和减轻腓总神经压迫。随时观察体位及受压情况, 防止意外损伤。
3.3 室温调至25~27℃, 灌注液加温至35~37℃[2], 保证充足的灌注液, 防止空气进入造成视野模糊, 影响手术进程。
3.4 严格无菌技术操作, 使用一次性物品, 认真消毒灭菌腔镜器械, 减少交叉感染的机会。
3.5 术中密切观察生命体征、出血量、尿液情况等, 防止术中并发症的发生。
3.6 充分的术前准备、腔镜专科护士熟练的操作、先进精巧的设备、术中严密观察是手术成功的有力保障。
关键词：肾结石,手术护理
参考文献
[1]梁肖玲.输尿管镜手术护理[J].南方护理杂志, 1996, 3 (5) :11.
气压弹道超声碎石术 篇4
【摘要】目的：观察输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法：选取78例输尿管结石患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，各39例。对照组患者接受超声定位体外冲击波碎石术，实验组患者接受输尿管镜气压弹道碎石术。观察两组患者的总有效率及术后并发症情况。结果：实验组患者总有效率为87.2%，明显优于对照组的66.7%，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组患者并发症发生率为10.3%，明显低于对照组的30.8%；实验组患者术中出血量及住院时间明显短于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床疗效较好，值得临床推广应用。
【关键词】输尿管结石；输尿管镜气压弹道碎石术；体外冲击波碎石术
【中图分类号】R693.+.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0123-01
输尿管结石是临床上泌尿外科常见的疾病之一[1]，患者常表现为腰腹部剧烈绞痛、可伴有发热、血尿等症状。该疾病主要见于青壮年，以20～40岁的人群多发[2]。临床上常使用输尿管镜气压弹道碎石术和超声定位体外冲击波碎石术治疗治疗输尿管结石，但在两种手术方法的选择上仍存在不同看法。为研究两种方法治疗输尿管结石的优劣势情况，笔者选择78位泌尿系结石患者作为研究，现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年1月我院收治的78例尿路结石患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，各 39例。实验组中男18例，女21例，平均年龄（39.6±4.7）岁，平均病程（1.5±0.9）年，输尿管上段结石15例，中下段结石24例，碳酸盐结石9例，草酸盐结石11例，磷酸盐结石19例；对照组中男25例，女14例，平均年龄（37.3±3.9）岁，平均病程（1.8±1.1）年，输尿管上段结石17例，中下段结石22例，碳酸盐结石13例，草酸盐结石16例，磷酸盐结石10例。两组患者一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者接受超声定位体外冲击波碎石术：超声引导下确定输尿管结石位置，上端输尿管结石患者取仰卧位，中下段输尿管结石患者行俯卧位，调节并设定碎石参数，工作频率为65～75次/min，冲击治疗次数为2000～2800次，平均次数为2300次。患者术后进行抗炎、解痉、止血等治疗。实验组患者接受输尿管镜气压弹道碎石术：患者术前采用腰硬联合麻醉，取截石位。将输尿管硬镜经尿道插入膀胱。液压泵持续灌注下保持输尿管导管处于视野正中且保持视野清晰，于患侧输尿管口处将输尿管导管插入输尿管管腔内。见到结石后，插入气压弹道碎石探针并接触结石，从结石侧面进行冲击。结石粉碎后，将较大碎石取出，如碎石体积较大应再次进行碎石。术后根据患者自身情况决定是否留置双J管，如有留置于术后1个月拔出。
1.3 观察指标 观察两组患者总有效率以及术后并发症的发生情况。疗效判定：痊愈：影像学检查无结石影，临床体征完全消失；有效：影像学检查无结石影，临床体征减轻；无效：影像学检查仍有结石影，临床体征未改变。总有效率=（痊愈+有效）/总例数。
1.4 统计学分析 采用SPSS18.0数据软件包进行分析，计量资料用均数加减标准（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ.2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗总有效率比较 实验组总有效率为87.2%，明显优于对照组的66.7%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生情况比较 两组患者中均出现尿路感染、肉眼或镜下血尿等并发症，实验组患者术后并发症发生率为10.3%，明显低于对照组的30.8%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术中出血量、手术时间、住院时间比较 实验组患者术中出血量及住院时间均显著短于对照组（P<0.05），但两组患者手术时间无统计学差异（P>0.05）。见表3。
3 讨论
治疗输尿管结石的传统方法有外科手术治疗、中药治疗等，虽然传统治疗方法可以缓解患者症状，但对患者机体造成了不同程度的损伤，并且有些方法并不能彻底消除结石[3]。随着医学的不断发展，目前临床上新型的治疗方法有输尿管镜气压弹道碎石术以及体外冲击波碎石术[4]。
超声定位体外冲击波碎石术通过在体外施加聚焦超声从而使体内达到一定强度的超生波动，该种机械波动产生的机械效应和空化效应会使结石崩解碎裂，从而排出体外。但该种方法会导致患者体内热量急剧增高从而损伤输尿管黏膜[5]。体外冲击波碎石术治疗结石复发率高，且碎石不易排出体外。输尿管弹道气压碎石术利用压缩气体所产生的能量驱动气弹使其高速往返运动撞击探针，从而使结石粉碎。该方法产生热量少，不会输尿管黏膜产生较大损伤，说明输尿管镜气压弹道碎石术安全性更高。该种手术成功的关键取决于手术体位、输尿管置镜方式以及术中水压的控制情况。
本研究结果显示，实验组总有效率为87.2%，明显优于对照组的66.7%，实验组并发症发生率为10.3%，明显低于对照组的30.8%，实验组患者术中出血量及住院时间明显短于对照组，表明输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床疗效较好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘自卫，郑小青，郑浩，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（5）：371-374.
[2]安学俊.体外冲击波碎石术治疗200例上尿路结石临床分析[J].当代医学，2012，18（29）：37.
[3]万旭辉，赖建平，陈善勤，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附2620例报告）[J].中国内镜杂志，2012.2（18）：180-183.
[4]阚乃尧，杜耀安，乔羽.输尿管镜气压弹道碎石术治疗88例输尿管结石[J].中华全科医学，2011，9（5）：732-733.
[5]唐新.体外冲击波碎石术治疗下尿路结石的临床疗效[J].当代医学，2013，19（18）：79-80.
[6]杨天，范志强，温世和.输尿管镜气压弹道碎石术治疗59例输尿管结石的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（22）：5214-5215.
气压弹道超声碎石术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2011年3月至2013年1月收治的40例肾结石患者, 根据不同治疗方法分为治疗组和对照组, 每组20例。其中治疗组男12例, 女8例, 年龄20~60岁, 平均 (34.9±5.3) 岁, 多发肾结石10例 (50.0%) , 鹿角形结石5例 (25.0%) , 肾盏憩室结石1例 (5.0%) , 孤立性肾结石4例 (20.0%) 。对照组男13例, 女7例, 年龄18~62岁, 平均 (35.2±6.5) 岁, 多发肾结石9例 (45.0%) , 鹿角形结石5例 (25.0%) , 肾盏憩室结石2例 (10.0%) , 孤立性肾结石4例 (2 0.0) 。两组一般情况大体一致。
1.2 入选标准
均行腹部平片+静脉肾盂造影确诊为肾结石;患者签署知情同意书, 能耐受手术;临床表现为肉眼血尿、肾绞痛、腰腹部疼痛;心、肝、肾功能正常。
1.3 手术方法
1.3.1 治疗组
采用经皮肾镜气压弹道超声碎石术, 持续腰硬联合麻醉, 取截石位。用德国的Wolf F20.8肾硬镜检查, 然后放置软镜斑马导丝一根, 退出硬镜, 沿导丝置入软镜鞘管扩张器, 保留外鞘后再沿导丝置入软镜进入肾盂、肾盏, 全面检查并最终确定结石位置和数量, 连接超声碎石机, 开始碎石, 将结石碎至直径3mm以下, 术中行人工冲洗。碎石结束后留置3F双J管进行导尿, 术后常规应用抗生素, 口服排石药物, 必要时应用止血药物。
1.3.2 对照组
采用开放手术, 肾窦内肾盂切开取石术, 取肋间切口, 游离肾脏, 钝性分离。剥离肾盂深处至肾大盏, 弧形切开肾窦内肾盂, 取出结石。
1.4 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量及术后并发症情况。
1.5 统计方法
采用SAS 9.0软件进行分析, 计量资料采用 (x-±s) 表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验, P<0.0 5表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 碎石情况经过观察比较, 治疗组的手术时间与术中出血量明显少于对照组, 差异有统计学意义, 见表1。
2.2 并发症情况
治疗组术后发生并发症1例 (5.0%) , 为切口感染, 对照组术后发生并发症9例 (4 5.0%) , 其中切口感染5例, 术后大出血4例。前者术后并发症发生率明显低于后者, 差异有统计学意义 (χ2=8.53, P<0.01) 。
3 讨论
肾结石的治疗目的不仅是解除病痛, 保护肾脏功能, 更重要的是了解病因, 防止结石复发, 降低并发症[4]。随着科技进步及各种新型腔镜、新碎石器械的出现, 肾结石的外科治疗方法也发生了革命性变化。
传统开放手术创伤大, 且并非完全直视下取石, 尤其是对于复杂性肾结石易造成结石残留, 基本已被微创外科技术替代。经皮肾镜术是泌尿外科手术中的一个重要组成部分, 其与输尿管镜术及B超碎石术共同成为主要的现代泌尿结石治疗方法[5]。经皮肾镜气压弹道超声碎石术具有创伤小、患者恢复快等优点。我们采用W o l f F20.8新型经皮肾镜进行手术, 较传统开放式手术创伤小, 出血量少, 且更安全, 建立经皮肾通道成功率更高, 而且还大大减少了一些严重并发症的发生。本组病例均一次碎石成功与手术成功, 治疗组的手术时间与术中出血量明显少于对照组, 术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义。不过也需要积极预防大出血与切口感染的发生, 遇大出血可以暂时中止手术, 用肾造瘘管压迫止血, 无法压迫止血的需要在数字减影血管造影 (DSA) 下选择性肾动脉栓塞止血, 再不行, 则行肾切除术[6]。
总之, 经皮肾镜气压弹道超声碎石术在肾结石治疗中的应用操作较传统开放手术简单, 且安全性较高, 治疗效果较好, 可作为治疗复杂性肾结石的参考治疗方案。
参考文献
[1]邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21 (2) :81-84.
[2]王建松, 齐范, 陈合群, 等.超声引导下多通道经皮肾镜术治疗肾鹿角形结石[J].临床泌尿外科杂志, 2009, 24 (10) :757-759.
[3]王大伟, 鲁军, 夏术阶, 等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (9) :913-916.
[4]Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al.Chaptall:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis[J].J Urol, 2005, 173 (6) :1991-2000.
[5]高新, 周铁, 萧翠兰, 等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石 (附102例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 2012, 1 (10) :10-12.
气压弹道超声碎石术 篇6
随着微创外科的不断发展, 腔镜技术在泌尿外科临床应用也越来越广泛。输尿管镜下气压加超声弹道碎石术是近年来我院引进的一项新技术, 具有损伤小、痛苦轻、康复快、并发症少等优点[1,2]。为输尿管结石病人尤其是经体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗失败者的首选治疗方法。我院2006年3月—2008年8月应用经尿道输尿管镜气压超声弹道碎石对102例输尿管结石病人治疗, 取得了满意的效果, 现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组102例, 男65例, 女37例;年龄15岁～83岁, 平均47.6岁;其中单侧结石90例, 双侧结石12例;上段结石11例, 中段结石14例, 下段结石77例;结石大小不等, 直径4 mm～18 mm。
1.2 手术方法
均使用硬膜外麻醉, 病人取截石位, 先用膀胱镜作患侧输尿管插管, 或直接用输尿管镜插管。用生理盐水持续灌注下, 沿着输尿管导管 (或导丝) 进镜, 直至观察到结石, 退出导管 (或导丝) 后, 插进气压弹道探杆在直视下进行碎石, 稍大结石使用取石钳取出, 小结石或碎石片可经超声管吸出或置于双J管让其术后自然排出。
1.3 结果
本组病人一次性碎石成功87例, 结石滑入肾盂改ESWL8例, 因被息肉包裹镜下看不到结石改开放手术5例, 有2例输尿管小穿孔, 经保守治疗痊愈, 无输尿管断裂、大出血等并发症。术后复查示患侧输尿管通畅, 肾功能恢复良好, 治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
气压弹道碎石是近年来应用于临床的新技术, 大部分病人对手术方法及治疗效果不了解, 对能否取净结石及安全可靠产生疑惑和恐惧。手术前护士与病人交流, 全面评估了解病人的病情及情况, 以通俗易懂的语言详细讲解手术的大致原理及过程, 介绍病房成功的手术病例与病人认识, 互相交流。耐心解答病人提出的疑问, 消除其顾虑, 树立信心, 使其主动配合手术[3]。
2.1.2 术前准备
①协助医生完善各项检查, 明确诊断;②按腹部手术备皮, 普鲁卡因及抗生素皮试;③嘱术前12 h禁食, 6 h～8 h禁水。术前1 d给予番泻叶20 g泡水饮, 必要时术前晚口服20%甘露醇250 mL;④术晨再次行腹部平片 (KUB) 检查, 确定结石位置, 防止结石可能移位引起的不良后果。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
术后行多参数监护仪监测血压、呼吸、脉搏, 平卧6 h后改半卧位或侧卧位。24 h后生命体征平稳, 无鲜红血尿, 可鼓励病人坐位及适当下床活动, 利于碎石排出。禁食8 h后改半流质, 术后第2天进普通饮食[4,5]。
2.2.2 引流管的护理
术后常规留置双J管及尿管。双J管具有内支架和内引流双重作用, 保持肾盂于低压状态, 利于碎石沿管壁自然排出。尿管具有引流尿液、减轻膀胱压力、防止尿液反流作用, 所以要注意观察尿液引流颜色、量。嘱病人翻身及活动时防止引流管扭曲、受压, 保持引流通畅。每日用碘伏或消灵清洁消毒尿道口1次或2次, 防止逆行尿路感染。
2.2.3 手术后健康教育
病人由于术中输尿管镜刺激或损伤输尿管黏膜、留置双J管、术后结石排出等原因引起血尿及疼痛等不适。要耐心解释碎石后残余结石排出引起的正常现象, 交代术后注意事项。鼓励病人多饮水, 并遵医嘱静脉输注, 增加尿量, 促进结石排出。进行护理和治疗操作时要考虑减少病人的刺激和痛苦, 避免活动激烈, 防止双J管体内移动或脱出[6]。
2.2.4 术后并发症的观察及护理
①血尿是气压超声弹道碎石术后常见的并发症。多由于术中损伤输尿管黏膜, 术后双J管刺激摩擦膀胱、输尿管黏膜, 残留的陈旧性血液排出而引起。这是病人较恐惧的问题, 告知病人一般术后1 d～3 d出现的血尿属于正常现象, 2 d～3 d之后血尿会逐渐转清, 消除其紧张情绪。同时嘱病人多饮水, 卧床休息, 避免过量活动。如果突然出现鲜红血尿且持续加重, 及时报告医生处理, 遵医嘱使用止血药。必要时行冲洗, 防止血凝块阻塞尿管。②输尿管穿孔, 是较严重的并发症, 一般术中即发现。故术后要及时向医生了解手术中的情况, 注意观察病人有无腹痛、腹胀、腹肌紧张, 患侧腰部有无压痛、局部有无隆起, 判断有无尿外渗。必要时行泌尿系B超了解穿孔情况, 嘱病人注意卧床休息, 保持尿液引流通畅。③尿路感染:与术中灌洗液反流入肾盂、尿路黏膜损伤、细菌入侵、术后留置尿管、饮水量少及个人卫生习惯不良等因素有关。主要表现为持续高热、腰部疼痛、尿液细菌培养阳性。体温过高者给予物理或药物降温, 遵医嘱给予敏感或广谱抗生素1周或2周。指导病人注意个人卫生, 保持外阴清洁。多饮水, 保持尿量2 500 mL～3 000 mL, 起到内冲洗的目的, 视病情尽早拔除尿管。④尿路刺激症:多为手术后留置双J管膀胱端过长刺激引起的并发症, 病人自觉尿频、尿急、尿痛等不适。告知病人双J管的目的、意义及症状发生的原因, 嘱病人不要紧张, 适当调整体位可自行缓解, 到预定时间拔管才达到预期效果。如果症状加重, 考虑在不影响疗效的情况下及早拔管。
3 出院指导
指导病人带双J管出院的自我观察及自我护理。注意休息, 不要做剧烈运动及重体力劳动, 避免突然下蹲或起立刺激损伤输尿管。鼓励多喝水, 每日尿量2 500 mL以上, 可减轻血尿, 使轻微血尿症状消失, 利于小碎石的排出, 避免术后结石复发。告知病人3周或4周按时来院排除双J管, 1个月～2个月行KUB及泌尿系B超检查, 了解结石排出情况及有无结石复发。置管期间出现血尿、腰部胀痛、发热、膀胱刺激症等不适症状, 应立即回院就诊。
参考文献
[1]贡国娟.输尿管镜下钬激光术处理长段输尿管结石的护理[J].护理研究, 2008, 22 (11B) :2954.
[2]郑晓燕, 刘雪云.输尿管镜下气压弹道碎石术中配合及护理[J].全科护理, 2009, 7 (4A) :866-867.
[3]马丽娟, 胡素萍.经尿道输尿管镜气压弹道碎石病人的术后护理[J].全科护理, 2009, 7 (2A) :298.
[4]赵桂焦.经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石取石术的护理[J].全科护理, 2008, 6 (12C) :3319-3320.
[5]彭爱红, 李建军, 朱萍.经皮肾穿刺输尿管镜取石术围术期护理[J].家庭护士, 2008, 6 (4B) :976-978.
气压弹道超声碎石术 篇7
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月至2013年6月住院治疗的53例患者,术前行腹部平片、腹部B超、静脉肾盂造影、腹部CT等检查确诊为肾多发性结石。其中男32例,女21例,平均年龄(45.2±14.8)岁。全部患者均于术前行生化常规检查,对尿常规提示有结石合并感染者应用抗生素3-5天后再行碎石术。采用瑞士EMS四代超声气压弹道碎石清石系统;莱凯液压灌注泵,德国产Wolf20.8F经皮肾镜,F9.8输尿管硬镜,Wolf套叠式金属扩张器,肾造瘘套装,Wolf取石钳影像系统等。
1.2 手术治疗方法
在B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石治疗,全麻或连续硬膜外麻醉满意后,常规截石位行患侧输尿管逆行插管,经输尿管导管向肾盂内注射0.9%氯化钠溶液,造成肾积水,留置尿管并与输尿管导管一起固定。改俯卧位下腹部垫软垫,用B超行患肾区扫描以选择理想的目标肾盏,B超定位,采用18G肾穿刺针沿第肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域穿刺进入目标肾盂或肾盏,拔出针芯见到尿液流出后,置入穿刺导丝,并随后退出穿刺针,使用筋膜扩张器扩张皮肾通道至F16-F20,肾镜短外鞘沿扩张器插入至肾盏取出扩张器.9.8FWolf输尿管镜沿皮肾通道插入至肾集合系统或输尿管上段寻找结石,采用气压弹道将结石击碎,并利用高压灌注冲洗将被击碎的结石冲出,较大的碎石钳夹取出.检查各肾盏有无结石残留,并查看有无出血点,拔除输尿管导管并留置6F双J管,退镜并置F16肾造瘘管,术后再行B超和X线检查,无结石残留则拔除肾造瘘管。
2、结果
53例患者均Ⅰ期建立经皮肾通道,手术后总的结石取尽率89.4%,肾盂梗阻解除率100%。其中49例Ⅰ期碎石完全取出,1周后行Ⅱ期取石3例,1例术后复查有小结石残留行体外冲击波碎石后结石完全排出。手术时间45-215分钟,平均75分钟.术中出血量45-150ml,平均50ml。住院时间7-14天,平均9天。肾造瘘留置5天,D-J管术后个月拔出。所有患者术后均无伤口感染、尿瘘、肾衰竭、液气胸等严重并发症发生。第二天进食及下床活动。术后随访3-6个月无感染及患肾功能丧失,亦无肾周积液。
3、讨论
经皮肾镜术(PCNL)及体外冲击碎石术是现代泌尿系结石的主要治疗方法。体外冲击波碎石术(ESWL)治疗泌尿系结石具有治疗费用低、操作简便、非侵入性等优点,但一次性碎石成功率和结石清除率偏低,术后复查需较长时间,后期治疗费用明显增多,并且可能出现发热、肾绞痛、恶心与呕吐等不良反应,治疗效果欠佳。经皮肾镜术治疗费用较高,住院治疗时间稍长,同时对医生的专业技术操作水平的要求也较高,但其适应证范围相对较广、结石清除率高,是目前治疗上尿路结石的有效手段。经皮肾镜术治疗上尿路结石首先要建立理想的工作通道,皮肾通道的大小影响着手术的成功率及碎石效率,我院采用的经皮肾镜外鞘16-20F,操作通道较大,还吸取了微造瘘技术的优点,在微创下进行多种能量形式的腹腔内碎石治疗。
目前皮肾穿刺入路一般选择肾脏背部的Brodel线乏血管区,减少了穿刺及通道扩张过程中的出血。在B超的引导下,穿刺针由肾盏弯隆部刺进肾集合管系统,可避免直接刺入肾盂,损伤肾门周围血管,防止穿刺针偏离时损伤肾动脉分支,从而可以有效降低术中术后大出血及肾脏损伤的发生率。同时在B超直视下,术者可以详细掌握肾脏的内部结构、肾动静脉主干及重要分支的走向、结石具体所在位置、肾脏内部组织的厚薄及经皮肤到各肾盏路径、肾脏有无积水及积水的程度,使穿刺部位更为理想,使针尖准确地到达目标所在位置,防止穿刺过深导致不必要的损伤,选择最佳位置建立碎石取石通道,减少对患肾组织的损伤出血。超引导下建立经皮肾通道,操作科学、简单、成功率高,有效减少了并发症的发生,提高治疗效果。因此,超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术是治疗肾多发性结石的良好方法,临床疗效确切,患者容易接受,值得在临床上推广使用。
参考文献
[1]蔡伟飞,胡毅,陈中良.输尿管气压弹道碎石术联合ESWL治疗输尿管上段结石68例[J],临床医学.2007,27(7):10-11
[2]黄永新,温晖.微创PCN输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石[J],中国内镜杂志,2003,9(3):96-97
气压弹道超声碎石术 篇8
关键词：超声检查,介入性,经皮肾穿刺,弹道超声波碎石机,结石
泌尿系结石是泌尿系统的常见病、多发病, 以往以传统开放式手术治疗为主, 治疗后易复发, 10年复发率高达50%[1]。上世纪70年代中期Fernstrom和Johansson首次报道经皮肾镜取石术 (PNCL) 4例成功。经过30余年的实践, PNCL已经累积了大量的经验。在治疗上尿路结石方面, 与输尿管镜术及体外冲击波碎石术 (ESWL) 公认为主要的治疗方法, 已彻底改变了传统开放手术的治疗方式[2], 其定位方式也由最初的KUB、IVU发展到B超、CT泌尿系统成像 (CTU) 等。本文总结了超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗95例肾结石患者的资料, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月～2007年10月住院患者95例, 其中男48例, 女47例。年龄20～76 (平均45.8) 岁。术前常规行中段尿培养、B超检查及腹部平片检查。其中双肾结石并中度以上积水需要同时手术者6例;74例患者单侧肾结石并中度以上积水;单侧肾结石并轻度积水 (集合系统分离<10mm) 或局限性积液者15例。单发结石18例, 多发结石77例;完全铸形结石28例, 部分铸形结石67例。结石直径<2.5cm 29例、>2.5cm 66例。结石最大者为6.1cm×5.2cm。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
术中采用日本Aloka SSD-500型、术前采用日本Toshiba SSA-340型B超仪, 探头频率均为3.5MHz。弹道超声波碎石机为瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声波碎石机 (Swiss Litho Clast Master) 。穿刺使用美国Cook公司生产18G肾穿刺针。
1.2.2 方法
术前超声检查患肾, 详细记录结石的位置、结石周边积水的情况以及结石周边肾皮质厚度。根据取最短路径、最小损伤的原则, 选择最佳的穿刺点及进针入路并做好标记。术中用无菌隔离套套住探头, 于标记处附近再次确认穿刺点及进针入路, 超声实时监视下将18G穿刺针穿刺至目标肾盏中。拔出针芯见尿液溢出, 示穿刺成功。然后引入金属导丝, 退出穿刺针鞘, 在穿刺点皮肤作小切口, 使用Amplatz肾微穿刺筋膜扩张器顺导丝逐号依次扩张, 直至换金属天线扩张套管进一步扩张通道至F24, 并沿金属天线扩张套管外滑行置入肾镜鞘。经皮肾脏通道建立完成。
2 结果
双侧手术碎石6 例, 单侧89 例。本组共101例次, 穿刺针均1 次成功穿入肾盂。95例全由超声引导及定位建立经皮肾通道并完成输尿管镜取石, 手术时间44～130 (平均89±15) min。一期手术成功96例次;初期因经验不足、术中出血较多并残留较大结石需行二期手术5例次。术后第2d继发大出血输血1例。结石清除率达95.0% (96/101) 。术后复查结石残留<1.0cm 12例次 (11.79%, 12/101) ;残留结石>1.0cm 2例次 (2.0%, 2/101) , 术后行ESWL治疗痊愈。所有患者术后随访4～8周, 无明显并发症发生。
3 讨论
1993年吴开俊[3]、李逊等[4]在国内率先使用输尿管镜代替肾镜用于经皮肾取石以来, 由于其创伤小、取石率高、恢复快、并发症少等优点, 近年来迅速得到推广, PCNL已经成为现代治疗上尿路结石的一种重要手段, 而建立便于术中操作的经皮肾通道是手术成功的关键。
以往手术前主要通过KUB加IVU检查, 术中主要依据由C 臂下逆行插管注射造影剂检查, 上述检查只能获得平面的图像信息, 很大程度上是凭经验来确定穿刺位置及进针角度[4]。晚近随着CT及三维重建技术的发展, CTU技术亦成功用于PCNL[5], CTU技术克服了KUB、IVU不能直观显示结石与周边组织的关系, 甚至在其重建三维立体图像上, 结合VR技术可以模拟设置PCNL的皮肤穿刺位置及角度。但上述技术均只能提供静态图像信息, 且CTU、X光机引导等设备较昂贵、费用高。C臂机引导术中需有放射防护, 对患者及医务人员造成一定危害, 并给术者带来不便。一定程度上限制了PCNL技术的广泛推广。
实时超声引导下可动态、清晰地显示针道所经过的组织结构, 显示肾盏及结石与肾盏的关系, 可选择最佳位置建立碎石取石通道;且专用穿刺探头或带有导向装置的探头能固定穿刺针的进针方向, 并能测量进针深度, 从而避免了穿刺针发生较大的偏斜或进针不到位。近年来随着医疗技术水平的不断提高和人们对超声引导定位技术的熟练掌握, 超声引导已日臻成熟, 越来越受到手术医师的青睐。
我们的体会是: (1) 术前超声检查患肾情况, 了解结石分布及位置、积液的量及分布以及结石周边肾皮质厚度, 穿刺点通常选择在11或12肋下腋后线与肩胛线之间的区域, 根据结石所在的位置及肾盂肾盏积液情况选择合适的拟穿刺肾盏, 调整穿刺方向、角度, 根据取最短路径、最小损伤的原则[6,7], 预确定位穿刺点及角度并做好标记, 为确定手术方案提供依据, 可节省手术时间。 (2) 术中按预定的穿刺位置及角度, 选取肾脏的横断面, 能同时显示前后组肾盏, 避免损伤肾周脏器及肾蒂等大血管。 (3) 检查中要垂直两个断面并侧动探头扫查穿刺目标区域, 调整好聚焦的位置, 能减少因切片厚度效应导致的偏离。 (4) 术中超声检查, 可动态观察有无结石残留, 为术者引导方向, 最大限度降低了结石残留率并缩短了手术时间。 (5) 术后超声检查可观察肾脏及周边脏器有无血肿形成, 腹膜后有无渗液等情况, 为术后并发症的处理提供依据。
因此, 超声引导经皮肾穿刺输尿管镜取石操作简便、成功率高, 安全、副作用少, 是一种引导经皮肾穿刺手术的理想方法。且随着超声技术的不断发展、便携式实时三维彩超的推出, 实时血流分布的三维立体信息将使介入超声更安全、更简便[8]。
参考文献
[1]叶章群.泌尿系结石研究现况与展望[J].中华实验外科杂志, 2005, 22 (3) :261-262.
[2]Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, et al.Percutaneous nephrostomy withextensions of the texhnique:step by step[J].Radiographics, 2002, 22 (3) :503-525.
[3]吴开俊.经皮肾造瘘术后二期经皮输尿管镜取石治疗鹿角形结石[J].广州医学院学报, 1993, 21 (2) :13-14.
[4]李逊, 曾国华, 吴开俊, 等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志, 2004, 25 (3) :169-171.
[5]夏术阶, 刘建河, 何之彦, 等.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28 (1) :19-22.
[6]周铁, 高新, 洪良庆, 等.超声引导经皮肾镜取石术[J].中华超声影像学杂志, 2003, 12 (12) :765-766.
[7]Zegel HG, Pollack HM, Banner MC, et al.Percutaneous nephrostomy:comparison of sonographic and fluoroscopic guidance[J].AJR, 1981, 137 (5) :925-927.
气压弹道超声碎石术 篇9
【关键词】输尿管结石；气压弹道碎石清石术；手术并发症；护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0166-02
输尿管镜下气压弹道碎石清石术是腔内碎石的新技术，是目前治疗输尿管中、下段结石的首先方法，具有无切口创伤小、痛苦小、碎石疗效高、碎石时间短、恢复快及无热效应快等优点，被临床广泛应用。自2009年3月至今，我科对452例输尿管结石患者施行该种手术方式，取得良好的效果，现将护理体会总结如下。
1、临床资料
1.1 一般资料 本组病例共452例，其中男268例，女184例，年龄22～79岁，平均47±5岁；其中上段67例，中段95例，下段290例；左输尿管结石213例，右输尿管结石177例，双侧输尿管结石62例。
1.2 方法 患者取截石位于术床上，采用硬膜外麻醉。在监视器下经尿道置人输尿管镜，发现结石后置人气压弹道金属探针，启动空气压缩泵，采用连续脉冲方式将结石击碎呈细粒，并边碎边吸，将结石吸出体外，碎石完毕常规留置双J管。留置硅胶双腔尿管3—7天，并给予抗感染、对症等治疗。
1.3 结果 本组患者中18例一次性碎石失败，均为输尿管上段结石，在碎石时上移入肾盂，安置5Fr双J管后，行ESWL碎石成功。据统计，本组病人出现不同程度的焦虑392例，占86.73%；术后肉眼血尿328例，占72.57%；膀胱痉挛172例，占38.05%；拔尿管时拔出双J管1例，占0.22%；拔出双J管困难6例，占1.33%；经过及时处理，顺利康复。
2、常见的并发症
2.1 焦虑 主要由于环境陌生、对手术方式不了解，担心复发等引起。表现为烦躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思饮食。
2.2 血尿 输尿管镜下气压弹道碎石术后，因硬质镜体的摩擦加上气压弹道对输尿管黏膜的损伤，也与置入双J管对膀胱黏膜的机械性损伤及输尿管黏膜充血、水肿、潰疡形成及留置期间活动量过大有关。血尿易发生在术后6～8小时下床活动后，一般1～3d后消失。
2.3 膀胱痉挛 临床表现为尿频、尿急、尿痛伴下腹胀痛、尿液自尿管外溢出、冲洗液逆流，主要与输尿管粘膜水肿、冷液冲洗、留置导尿管有关，也可由于双J管长度选择不当或双J管下移自膀胱内长度过长，导尿管或双J管刺激输尿管末端、膀胱三角区及后尿道导致膀胱平滑肌痉挛造成。
2.4 尿液返流 由于置入双J管后尿液不断被引流，肾盂、输尿管圆锥失去了充盈刺激致使输尿管蠕动明显减弱或消失；同时输尿管膀胱开口生理性抗返流机制消失，在排尿状态下，由于膀胱收缩，膀胱内压力升高，膀胱内尿液大部分经尿道排出体外，另有少量尿液通过双J管反流至肾盂。临床表现为腰部酸胀不适或异物感，甚至发热。
2.5 感染 由于输尿管镜的逆行操作，特别是原有肾积水造成的隐性感染，手术后出现免疫力低下，较易引起感染。表现为发热。
2.6 双J管移位、拔管困难：主要与活动不当、饮水少、延长拔管时间等有关。
3.1 术前护理
3.1.1 发放临床护理路径表，让病人了解诊疗与护理工作的标准与流程，护士按流程表有计划地进行健康宣教，落实诊疗护理措施。
3.1.2 发放健康教育处方或进行一对一的宣教，讲解各项准备的注意事项及重要性，术后可能出现的不适以及应对方法，使病人有足够的认知及心理准备接受手术。
3.1.3 固定责任护士从一而终接待照料病人，动态评估病情，及时消除不良因素的影响，满足病人合理的需求。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 严密监测生命体征及病情的变化；去枕平卧6小时；术后6小时即可进食，鼓励患者多饮水，以增加尿量，以24小时尿量2000ml以上为宜，利于残余结石的排出。
3.2.2 留置尿管护理 妥善固定尿管，定时挤捏，防止尿管受压、扭曲、堵塞、非计划性拔管；尿袋及引流管的位置不超过耻骨联合水平，防止逆行感染；注意观察尿液的颜色、性质、量并如实记录；视情况定时或者持续开放尿管，及时排空膀胱，减少尿液返流至。肾盂的机会；术后发生血尿，予以生理盐水持续冲洗膀胱，冲洗的速度视出血多少而定，一般40～80滴/分，冲洗的压力在40～60cmH20水柱，冲洗液的温度在20～30%为宜。每日更换尿袋1次，每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2—3次，预防逆行性尿路感染；合理调整尿管的位置，减少对膀胱的刺激，尽可能早期拔除导尿管；拔出尿管时，应该先向膀胱内注入无菌生理盐水致有排尿感，再抽出气囊内的气体或液体，停留3～5分钟，适当转动尿管后，缓慢拔出，此方法既可以防止双J管尾端包绕在尿管前段而一并拔出，也利于尽早建立自行排尿，减少再度导尿的危险。
3.2.3 留置双J管护理 双J管的作用是引流和支撑，一般的小结石可沿双J管下滑，有助于结石排出；同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞，黏膜损伤、水肿而引起粘连。但双J管作为异物置人后常会出现发热、腰腹部不适、疼痛等症状。因此置管期问护士应首先向病人做好解释工作，避免患者情绪紧张，鼓励病人置管期间应多饮水，不做腰部反复伸曲等活动；同时应避免增加腹压，如咳嗽、大笑、用力排便，防止双J管移位，引起出血。留置双J管需同时留置导尿管3～7天，以降低膀胱内压力；拔除导尿管后，指导患者勿憋尿，应勤排尿，防止尿液反流入肾，引起积水、感染。
3.2.4 合理选择用药的时机 术前积极治疗基础疾病；术后用红金丹灌肠液300ml灌肠，利于防感染及排便；术后若出血不重，可先用抗菌素后用止血药；观察疼痛及膀胱痉挛的规律，有预见性地定时地使用解痉止痛药物，增加舒适感。
3.3 出院指导
3.3.1 注意休息 1个月内避免剧烈运动，避免反复腰部伸曲活动、突然下蹲、起立等动作.以防止双J管移位；半年内不能从事重体力劳动；多饮水，每日饮2500～3000ml，勤排尿，勿憋尿。
3.3.2 指导患者合理饮食少食富含钙及草酸盐的食物，如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等，预防结石复发。
3.3.3 嘱患者术后3个月内返院拔除双J管，并说明不按时拔管的危害。若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊。肾功能不全的患者每1～3个月复查肾功能，泌尿系B超，检查有无结石复发。
3.4 定时回访 及时了解病人疾病恢复的情况，消除病人不惑及不良习惯，让病人按时到院复诊。
4、讨论
气压弹道超声碎石术 篇10
1 临床资料
本组病人3例, 3例均为男性病人, 年龄35岁～59岁, 平均44.6岁;肾多发结石2例, 输尿管上段结石1例。手术操作及原理:全身麻醉下, 先取截石位, 行患侧输尿管逆行插管, 造成人工肾盂积水。在B超引导下根据结石位置, 肾穿针进入肾脏并置入斑马导丝, 先后用筋膜扩张器和金属扩张器逐渐扩张皮肾通道, 再将经皮肾镜镜鞘 (F20.8) 置入肾集合系统, 然后将肾镜通过镜鞘进入肾内探查结石。发现结石后将EMS碎石探针抵住结石, 直接进行碎石, 再利用碎石机强大的雾化吸附功能, 将结石击碎并吸出体外。若结石较硬, 可利用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石, 快速把结石击碎, 并吸出体外。碎石结束, 撤出输尿管导管, 经斑马导丝置入双“J”导管, 再经肾镜镜鞘置入肾造瘘管。撤出皮鞘, 固定造瘘管, 手术结束。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗肾结石和输尿管上段结石是泌尿外科的一项微创新技术, 它具创伤小, 疗效好, 术后恢复快等优点。病人一般乐于接受, 但它又具有费用高, 疗效受病人病情及术者水平影响较大, 可能结石残留等特点。病人及家属难免产生怀疑和恐惧心理。根据病人不同的心理状态, 有针对性地进行有效的沟通, 详尽地解释手术的特点, 说明术后可能会出现的不适和应注意的问题, 使病人打消顾虑, 做好充分的心理准备, 积极配合治疗。
2.1.2 术前准备
术前3 d开始, 指导病人进行呼吸训练以配合手术, 即:俯卧位从30 min开始训练, 逐渐延长至2 h, 指导病人平稳呼吸, 以适应术中体位需要。注意尿路感染的控制。做好肝及肾功能、血及尿常规、凝血功能、心电图、X线胸片及腹部平片、静脉肾盂造影、B超检查。对于输尿管上段结石和部分肾结石, 因其往往在短时间内移动, 位置变化大, 尚需手术日晨清洁灌肠后再次X线腹部摄片, 阴性结石者B超定位复查, 进一步确定结石位置, 有利于手术顺利进行。做好腰腹部及会阴部皮肤准备工作, 注意保暖, 防止感冒, 术前禁食12 h、禁水4 h, 术前晚、术晨用生理盐水1 000 mL灌肠。必要时术前晚口服地西泮2 mg, 保证充足睡眠, 术前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g, 阿托品0.5 mg。摘掉眼镜、义齿及各种饰物, 护送病人进手术室。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
病人术后24 h卧床制动, 严密观察生命体征。一般绝对卧床休息7 d, 如无明显出血可下床轻微活动, 如有血尿则卧床时间加长, 可做适量的床上活动, 平卧期间协助病人活动下肢, 以预防下肢静脉血栓的形成。监测血压、脉搏、呼吸, 每小时1次, 连续6 h, 平稳后改为每2 h 1次, 24 h无异常改为每天2次～3次。给予静脉补液, 以增加尿量, 利于碎石排出。
2.2.2 饮食指导
术后一般禁食, 待病人肛门排气、胃肠道功能恢复后, 给予流质饮食, 并逐渐改为普食, 饮食量由少量逐渐到正常。禁辛辣刺激食物, 多食新鲜水果、蔬菜, 防止便秘, 少饮浓茶, 少食深绿色蔬菜, 嘱病人多饮水, 每天2 000 mL～3 000 mL。
2.2.3 留置尿管的护理
留置尿管期间保持尿管通畅, 妥善固定导尿管, 经常检查管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压, 如血块或碎石堵塞, 可由上到下, 挤捏管道, 若无效时, 可用20 mL无菌注射器抽吸或生理盐水低压反复冲洗导管, 以保持通畅[1], 引流液要及时清倒, 引流袋每周更换2次, 不可超过耻骨联合水平, 防止发生逆行感染, 持续开放尿管, 若无出血术后5 d～7 d拔除导尿管, 拔管前闭管训练1 d或2 d。夹闭时观察尿管引流量及颜色, 注意术侧腰肾区胀痛情况。
2.2.4 造瘘口护理
观察造瘘口有无渗出, 判断有无新的出血, 保持切口敷料清洁干燥。如有渗出应及时给予更换, 以防感染的发生。
2.2.5 肾盂造瘘管的护理
经皮肾镜后肾造瘘管夹闭24 h后放开, 放开后肾盂造瘘管有阻塞时, 应随时冲洗, 抽出血块直至通畅, 每次冲洗量不超过5 mL, 压力要低, 以免引起疼痛。一般肾造瘘管在术后2 d～4 d拔除, 如术后持续血尿, 或有残留结石则适当延长留管时间。
2.2.6 双J管的护理
经皮肾镜碎石术后, 肾、输尿管黏膜均有一定程度的水肿、出血或脱落, 留置双J管起到引流、支撑作用, 小结石还可沿管下滑, 有利于结石排出, 一般术后留置1周～4周。留置双J管, 常会出现患侧腰部不适等症状, 主要与双J管刺激及双J管置入后输尿管开口抗反流机制消失, 尿液反流水平增高等因素有关。应做好解释工作, 消除病人紧张情绪。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 出血
术后最常见、最严重的并发症是出血[2]。表现为肉眼血尿, 肾造瘘管内流血或造瘘管周围渗血。术后应密切观察造瘘管、尿管引流液的颜色、性质和量。术后一般有不同程度的血尿, 在术后12 h～24 h后逐渐转清, 无需处理。如血尿逐渐增多, 呈鲜红色, 提示并发术后出血, 立即通知医生协助处理, 可夹闭肾造瘘管5 min～10 min, 便肾内压力升高而达到止血目的[3]。
2.3.2 尿漏
多由造瘘管引流不通畅所致, 应注意保持引流通畅, 观察有无血块、碎石堵塞, 询问病人有无腰部胀痛等不适等。如造瘘管引流不通畅, 可挤捏管道, 调整造瘘管的位置等方式处理。
2.3.3 发热与感染
术后病人出现发热症状, 可能是术前。感染控制不彻底, 术中逆行插管, 冲洗及受伤时间长, 肾盏内压力高有关, 应及时加强抗生素治疗, 保持各引流管通畅, 控制感染, 必要时给予物理降温或药物降温措施。
2.3.4 肾功能衰竭
表现为少尿或无尿, 电解质紊乱, 孤立肾病人尤应注意, 严格记录24 h出入量, 有异常及时通知医生。
2.4 出院指导
术后1个月避免体力劳动, 特别是带双J管的病人, 避免剧烈腰部活动, 防止双J管脱落或移位, 指导病人注意观察尿量、尿色, 不憋尿, 术后1个月后来院复查B超, 确认双J管位置后拔出, 嘱病人多饮水, 每日2 000 mL～3 000 mL, 少吃菠菜、动物内脏、豆类、酒类等食物, 防止结石的复发, 适当增加活动量, 定期复查。
3 体会
经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗肾结石, 可明显提高碎石、清石率, 缩短手术时间, 具有高效、微创、安全的特点, 值得临床推广应用。严密观察及准确及时的处理是预防和及时发现并发症的有效手段。现代技术已经将气压弹道碎石与超声碎石合二为一, 取二者之长, 能够快速击碎并清除碎石, 适宜的功率既减小了机体的损伤又减少设备的损耗, 相应的负压既保证术野的清晰又减少了冲洗液的吸收和结石的及时清除。避免传统开放手术创伤大、出血多、术后恢复时间长。一次性成功率为98%, 无严重并发症发生, 大大提高了手术的安全性, 且可一个通道多次手术, 是治疗上尿路结石尤其是复杂肾结石的重要手段。
摘要：[目的]探讨经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的围术期护理措施, 总结护理经验。[方法]采用经皮肾镜及目前国际最为先进的瑞士第四代气压弹道超声碎石机治疗复杂性肾结石, 以整体护理形式对3例病人进行观察及护理。[结果]3例病人均Ⅰ期手术成功, 结石残留率为3%, 3个月结石排净率为100%;术中、术后未出现严重并发症, 平均住院11d±3d。[结论]充分的术前准备、细致的术后护理能提高治疗成功率, 降低了并发症的发生。
关键词：经皮肾镜,气压弹道碎石术,肾结石
参考文献
[1]陶菊, 瞿艳.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石23例护理[J].现代中西医结合杂志, 2007, 16 (29) :4366-4367.
[2]韩振藩, 李冰清.泌尿外科手术并发症[J].北京:人民卫生出版社, 1995:452-458.