凝血因子抑制剂

凝血因子抑制剂（精选7篇）

凝血因子抑制剂 篇1

慢性肾小球肾炎是由各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起的肾小球疾病,其发病机制复杂,至今仍不清楚[1]。凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin-activated fibrinolysis inhibitor,TAFI)是一种新发现的具有下调纤溶系统的糖蛋白,目前国外对TAFI在血液系统、心血管等疾病中的作用进行了大量研究,而对其在肾脏病中研究较少。肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)是细胞因子网络中重要的炎症因子,与肾脏疾病联系密切。其对肾小球的损害主要通过影响肾小球血流动力学、凝血-纤溶平衡及引起炎性细胞向肾小球浸润所致[2]。TNF-α在肾脏组织损伤中的作用是近年来肾小球肾炎发病机制中的研究热点。本研究对慢性肾小球肾炎患者血清TAFI和TNF-α水平进行了检测并对其临床意义进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月~2009年10月我院肾内科收治的慢性肾小球肾炎患者48例,均符合1992年中华肾脏病学会制定的原发性肾小球疾病分类标准。其中,男22例,女26例;年龄15~64岁,平均(37.8±7.4)岁。按肾功能损害程度分为肾功能衰竭(肾衰)早期组28例,肾衰竭期组13例,尿毒症期组7例。肾功能损害标准:血清肌酐水平高于正常,但<450μmol/L为肾衰早期;血清肌酐450~707μmol/L为肾衰竭期;血清肌酐>707μmol/L为尿毒症期。同时随机选择同期门诊健康体检者30名作为健康对照组:男14名,女16名;年龄18~60岁,平均(36.3±5.6)岁,检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂均无异常。对各组的年龄、性别进行统计学比较,差异无显著性(P>0.05)。

1.2 方法

所有慢性肾小球肾炎患者与健康对照组采集清晨空腹静脉血3 m L,迅速离心后血清置于-70℃冰箱保存待统一检测TAFI和TNF-α,并检测血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、三酰甘油(triglyeride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol C,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein-C,LDL-C)、UPr/Cr、血凝指标(APTT、PT、INR、TT、FIB、AT-Ⅲ活性)、血常规指标。采用双抗体夹心ELISA法测定血清TAFI和TNF-α。TAFI试剂盒购自美国R&D公司,TNF-α试剂盒购自北京莱博生物实验材料研究所,参照试剂盒说明书操作。生化指标(BUN、SCr、UA、TC、TG、LDL-C等)及UPr/Cr采用全自动生化分析仪分析,血凝指标采用全自动血凝分析仪分析,血常规指标采用全自动血球分析仪分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0版统计学软件进行数据处理,均数比较采用t检验,依据正态性检验结果做相关性分析,正态分布采用Pearson相关分析,非正态分布采用Spearman相关分析,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 慢性肾小球肾炎组和健康对照组血清TAFI和TNF-α水平比较

慢性肾小球肾炎患者血清TAFI和TNF-α水平均显著高于健康对照组,差异有显著性(P<0.01),见表1。

注:覮与健康对照组比较,P<0.01

2.2 慢性肾小球肾炎各分期血清TAFI和TNF-α水平变化比较

不同分期慢性肾小球肾炎患者血清TAFI和TNF-α水平比较,呈尿毒症期>肾衰竭期>肾衰早期的趋势,差异有显著性(P<0.01,表2)。

注:1)与肾衰竭期组比较,P<0.05;2)与尿毒症期组比较,P<0.05

2.3 慢性肾小球肾炎患者TAFI和TNF-α水平与相关临床检验指标的相关性

慢性肾小球肾炎患者中,TAFI水平与24 h尿蛋白定量和尿肌酐(UPr/Cr)正相关(r=0.475和0.429,P<0.05),而与BUN、SCr、血脂、血常规指标、血凝指标无相关性。患者血清TNF-α水平与24 h尿蛋白和SCr呈正相关(r=0.648和0.549,P<0.01),与其他临床检测指标无明显相关性。血清TAFI和TNF-α水平间无相关性。

3讨论

TAFI属于羧肽酶家族成员,是由肝脏合成和分泌的单链糖蛋白,分子量为55 k D,被凝血酶激活后,能够裂解纤维蛋白C末端赖氨酸残基,限制纤溶酶产生,抑制纤溶蛋白溶解,具有抑制纤溶活性的作用。目前国外在继发性肾病、血液透析、腹膜透析及肾移植患者中对TAFI有一定的研究[3,4,5],而在原发性肾脏病中研究得比较少。本研究结果显示慢性肾小球肾炎患者血清TAFI水平明显高于健康体检者,呈尿毒症期>肾衰竭期>肾衰早期的趋势。提示TAFI水平可能与慢性肾小球肾炎的病变程度相关。因此,对慢性肾小球肾炎患者检测血清TAFI水平,可能对病情判断具有重要的临床意义,TAFI水平高,提示预后不良,应引起临床医师的高度重视。目前国内还没有这样的报道,此次研究没有对所收集到的慢性肾小球肾炎病例的肾脏病理改变与TAFI之间的关系进行探讨,以后还需大量的样本进行研究。

TNF-α是一种由活化的单核细胞产生的活性作用广泛的细胞因子,它具有炎症介质、免疫调节等多重生物学功能。许多研究已证实TNF-α参与肾小球肾炎的病理过程,TNF-α可刺激单核-巨噬细胞分泌IL-1,诱导内皮细胞释放IL-1、IL-6和趋化因子,导致炎性细胞的浸润,可促进系膜细胞的增生,造成肾小球的直接和间接损伤[6,7]。本研究结果显示慢性肾小球肾炎患者血清TNF-α水平明显高于健康体检者,呈尿毒症期>肾衰竭期>肾衰早期的趋势。提示TNF-α水平可能参与了慢性肾小球肾炎的病变进程,其增高程度可作为判断慢性肾小球肾炎病情和预后的指标。推测其可能机制是:当肾脏疾病时机体增高的免疫、炎症反应致TNF-α分泌增多,同时肾脏固有细胞在炎症因素刺激下使TNF-α受体表达上调,使其效应增强,随着病情的恶化及刺激因素的增加,单核细胞和巨噬细胞过多的刺激机体,使合成TNF-α的功能增强,TNF-α水平升高。但目前对其具体机制尚不清楚,仍需进一步深入探讨。

本研究结果还显示,慢性肾小球肾炎患者TAFI水平与24 h尿蛋白定量和尿肌酐(UPr/Cr)正相关(P<0.05)。推测由于CGN中存在肾小球内凝血,在TAFI存在的情况下,抑制了肾脏毛细血管内纤维蛋白原的溶解,加重了肾小球内的高凝状态,以及血小板在局部黏附,毛细血管内皮细胞表面的完整性遭到破坏,并且血小板释放一些组织因子,协助破坏基底膜的机械屏障或电荷屏障,使尿蛋白滤出增加。患者血清TNF-α水平与24 h尿蛋白和SCr呈正相关(P<0.01),提示TNF-α与慢性肾脏疾病到达最终尿毒症的炎症过程、肾功能退化有一定联系,可能通过增强炎症反应致肾功能退化。而患者血清TAFI和TNF-α水平间无相关性。提示它们暂时没有找到联系,但尚需进一步研究证实。

参考文献

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[2]SABRY A,SHEASHAA H,EL-HUSSEINI A,et al.Proinflam-matory cytokines(TNF-Mpha and IL-6)in egyptian patients with SLE:its correlation with disease activity[J].Cytokine,2006,35(3-4):148-153.

[3]YOSHIMASA A,RIKA M,SADAO W,et al.Metabolic syndrome accompanied by hypercholesterolemia is strongly associated with proinflammatory state and impairment of fibrinolysis in patients with type2diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(2):2211-2216.

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[6]YANG L,LIU YF,CUI HONG.The association between the se-cretion ability of tumor necrosis factor alpha and interleukin-10before operation and acute rejection following renal transplantation[J].Medical Journal of Liaoning,2002,16(3):127.

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凝血因子抑制剂 篇2

1 TF的分子结构

TF结构基因长度为12.4kb, 定位于染色体lp21-1p22, 由6个外显子和5个内含子组成, TF是一个分子量为47 k D, 由263个氨基酸残基组成的单链跨膜糖蛋白, 由胞外区、跨膜区和胞浆区三个结构域构成: (1) 胞外区由219个氨基酸残基所组成, 包括2个二硫键及4个结合FVII/FVIIa的关键氨基酸残基, 后者是启动外源性凝血级联反应的关键部位。 (2) ) 跨膜区是一个由23个氨基酸残基组成的疏水结构, 与磷脂紧密结合, 功能尚未明确。 (3) 胞内区由21个氨基酸残基组成, 其中存在3个与TF功能活性关系密切的丝氨酸残基, 能被活化的蛋白激酶C (PKC) 磷酸化而激活。TF启动子-278 bp至+121 bp区域包含CD40L反应元件, 其中包括活化蛋白-1 (AP-1) 、核因子KB (NF-KB) 和早期生长反应基因-1 (Egr-1) 结合位点。[1]

2 TF的表达细胞及其分布

2.1 表达细胞

传统认为, 就TF的表达而言, 体内细胞可分为3类: (1) 大部分血管内膜以外组织细胞均固有性表达TF。 (2) 血管内皮细胞与血液中单核细胞正常时并不表达TF, 只有在受促炎性细胞因子与损伤因素作用时呈现诱生性表达。 (3) 无核的细胞为红细胞、血小板和淋巴细胞不表达TF。

关于中性粒细胞是否表达TF, 多年来存有争论。有些学者认为中性粒细胞本身或活化血小板通过白细胞分化抗原40/白细胞分化抗原40配体 (CD 40/CD 40L) 和/或P一选择素/P-选择素糖蛋白配体-1 (PS/PSGL-1) 可能促使中性粒细胞表达TF。但多数学者认为中性粒细胞的TF可能来自单核细胞的混杂或摄取源于单核细胞的微颗粒所致。嗜酸性粒细胞表达TF似已成定论, 并可能与嗜酸性粒细胞增多症的血栓倾向有关[2]。

血小板尽管没有细胞核, 但是能够保持有从巨核细胞来源的m RNA, 这些m RNA在细胞的整个生命过程中都是完整的, 体外实验中已经发现血小板可以合成蛋白质[3]。因此, 血小板对组织因子的表达作用的真正来源是巨噬细胞。

2.2 组织因子的分布

组织因子在上述细胞表达后, 根据其存在形式在人体有不同的分布, 而根据其存在部位大概可以分为: (1) 各种正常的组织细胞, 其中在脑、肺和胎盘中表达较为丰富。 (2) 血管内皮及血管壁, 正常状态下血管内皮极少或几乎不表达组织因子, 只有在炎症因子或损伤状态下才诱生性表达, 当内皮细胞损伤, 内皮下及血管平滑肌, 血管外膜组织因子暴露, 这些组织因子与凝血, 血栓形成关系密切。 (3) 循环血液中, 这些组织因子被称为循环性组织因子, 包括:颗粒来源组织因子 (Mp TF) 、变拼组织因子 (as TF) 和血细胞组织因子 (存在于细胞膜表面) , Mp TF和血细胞组织因子被认为与心血管事件、败血症及凝血障碍如弥慢性血管内凝血相关, as TF只有在含磷脂丰富的环境中才表现出较强的促凝活性[4]。目前循环性组织因子的研究引起学者广泛关注与研究兴趣[5]。

3 组织因子的凝血功能及其与血栓性疾病的关系

TF与Ⅶ因子 (FⅦ) 结合成复合物, 并促使无活性的FⅦ变成有性的FⅦa, 除此之外, TF还可增加FVIIa和TF/FⅦa的蛋白水解酶和淀粉酶活性, 使X因子 (Fx) 转变为FXa, 进而使纤维蛋白原变为纤维蛋白, 完成外源性途径的凝血过程。TF/FVIIa复合物还可以使Ⅸ因子 (FⅨ) 变成FⅨa, 并进而作为Ⅷa因子 (FⅧa) 的辅助因子激活FX, 从而参与内源性凝血途径[6], TF病理情况下过度表达及活性异常将导致血栓的形成。

3.1 组织因子与动脉血栓

动脉血栓形成与动脉粥样硬化关系密切, 大部分研究认为, 动脉斑块破裂后, 斑块中及血管内皮下组织因子暴露于血浆, 从而启动外源性凝血过程, 导致血栓的形成。Andrew D.Blann等研究发现外周动脉血栓病人血浆中组织因子水平较对照组升高, 大量报道证实冠状动脉粥样硬化病人较健康对照组同样具有组织因子表达上升[7]。在动脉粥样硬化过程中, 粥样斑块中巨噬细胞表达大量组织因子, 高水平组织因子暴露引发血栓形成和心肌梗死, 抑制组织因子活性将减少血栓疾病的发生[8]。正常或者病理状态下血管内皮破坏, TF暴露于外周血, 在动脉血栓形成中起关键作用, 并且其作用主要表现在凝血过程的起始阶段, 即启动凝血[9]。

3.2 组织因子与静脉血栓

国内对组织因子与静脉血栓形成关系的相关研究较少, 认为静脉血栓疾病组织因子表达无明显升高或升高无统计学意义, 国外近来出现相关报道, 认为组织因子在蛋白及m RNA水平与静脉血栓性疾病相关, Yuko Kamikura等研究表明静脉血栓形成患者白细胞组织因子m RNA表达较健康自愿者升高, 静脉血栓合并癌症或DIC患者m RNA表达升高更加明显, 同时, 静脉血栓病人血浆中TF抗原水平显著升高[10]Lauro M.Vieira等研究表明, 不管是否经PLS处理, 下肢静脉血栓患者单核细胞表面组织因子表达及血浆水平都较对照组要高, 说明组织因子表达与静脉血栓疾病发生关系密切[11], 静脉血栓患者血管内皮并无损伤, 内皮下组织因子并没有暴露于血浆, 因此组织源性组织因子不能启动凝血, 有关研究表明, 此时血栓的启动和延伸主要靠血细胞源性组织因子, 即存在于血浆当中的组织因子在发挥作用[12]。

4 组织因子的非凝血功能

4.1 组织因子与血管新生

除了在胚胎发育时期的血管生成中发挥作用之外, TF尚参与后天的血管生成-血管新生, 特别是在肿瘤血管。有学者将含有TF的质粒转染到动物模型的肿瘤细胞中, 分别在体外和体内观察表达TF以及与肿瘤血管形成, 体外转染后表达TF的效率与血管生长无明显相关;但体内实验证实, 与对照组相比, 高表达TF的肿瘤细胞生长较快, 血管形成较丰富, 低表达TF者则相反[13]。国外亦有学者在临床研究中证实, 非小细胞癌、前列腺癌和乳腺癌患者的肿瘤细胞表面和血管内皮细胞表面有TF和促血管内皮生成因子 (VEGF) 的高度表达, 这些细胞因子的表达程度与肿瘤局部血管形成密度相关[14]。

4.2 TF与肿瘤侵袭、转移

TF的非凝血功能中, TF与肿瘤生长、侵袭、转移的关系的研究备受关注。TF在恶性黑色素瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、结肠癌等多种肿瘤细胞及肿瘤血管内皮细胞表面的表达均异常增高。近年来国外临床观察及体内、体外实验均证实FⅦa/TF复合物具有促进肿瘤生长、侵袭、转移的作用。高表达TF的实体瘤 (如黑色素瘤、直肠癌、胰腺导管腺癌) 细胞转移能力强, 且由转移病灶建立的亚系的TF表达较母系高;以抗TF单抗阻断TF受体功能, 可使滞留于严重联合免疫缺陷 (severe combined immunodeficient, SCID) 小鼠肺部血管的肿瘤细胞数减少、肺转移灶减少[15]。

4.3 组织因子与动脉粥样硬化

血管平滑肌细胞、泡沫细胞、单核细胞、细胞外基质以及内皮细胞中均有TF表达, 在动脉粥样硬化斑块旋切标本中, 不仅检测到TF蛋白, 而且这种TF蛋白具有活性。应用免疫组化和RT-PCR的方法检测动脉粥样硬化斑块中的细胞成分和 (或) 非细胞成分, 结果发现, 两者都含有不同浓度的TF和TF m R-NA, 并且TF含量与斑块血栓形成直接相关。临床研究表明, TF的表达见于动脉粥样硬化的各个阶段。顽固性心绞痛患者斑块中TF活性、抗原含量和血浆中TF浓度显著高于稳定型心绞痛患者;病理学研究亦证实, 不稳定性斑块的纤维冒薄, 脂质斑块易于破裂, 渗入斑块内的单核细胞、巨噬细胞及淋巴细胞受各种因素刺激表达大量TF[16]。

4.4 组织因子与胚胎发育

组织因子影响胚胎发育主要通过TF的非凝血功能及在血管形成中的作用来实现的。近期国外研究提示, TF在胚胎发育过程中发挥重要作用。在小鼠及人胚胎发育早期阶段, 外胚层、内胚层细胞上特别是具有多向分化能力的上皮细胞表面, TF均有高水平表达, 而靶向破坏TF基因, 则可导致胚胎死亡[17]。亦有研究认为, TF维持胎盘、胚胎结构和子宫内正常止血机制的作用, 与其调控蛋白酶生成、启动依赖FⅦa的细胞信号传导、影响细胞黏附的非凝血功能有关[18]。另外, 有研究组观察了TF基因敲除的小鼠死亡率, 结果发现, 小鼠 (TF-/-) 在胚胎期第10天, 即出现溶血反应导致死亡, 他们推测小鼠胚胎期死亡的原因主要是TF缺乏, 引起凝血功能受损或血管形成不成熟, 他们的研究提示, TF在小鼠胚胎期血管形成中有重要作用[19]。

4.5 组织因子与炎症

生理情况下, 与血液直接接触的细胞均不表达TF, 但各种炎症介质及内毒素等刺激下, 血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞能够表达TF。研究发现, 细菌LPS、炎症细胞因子 (如TNF-a、IL-1) 等可引起炎症中毒性休克, 其作用机制之一就是炎症因子诱导TF表达上调, TF的表达增多引起凝血级联反应, 诱发血栓形成及DIC。Croce等认为, 凝血-炎症网络在动脉粥样硬化的发生发展中扮演重要的角色。TF主要就是通过这个网络把炎症和血栓连接起来的, 使两者共同促进CHD的发生发展。凝血-炎症网络是由参与凝血系统与炎症反应系统之间形成恶性循环的物质组成, 这些物质密切相关, 在连接凝血和炎症的过程中发挥着不同的作用, 其中, 以TF最为关键[20]。这表明TF于炎症及凝血系统相互关联。此外, Randolph[21]等的研究为TF参与炎症反应提供了直接证据:炎症初期, 大部分单核巨噬细胞跨越内皮细胞进入其下的结缔组织中, 而炎症消退时则由淋巴管内皮细胞基底部向腔内面迁移 (反向迁移) , 重新进入淋巴管道引流。此迁移过程中, 单核巨噬细胞与内皮细胞之间的黏附由TF介导;抗TF单抗或可溶性TF可抑制两种细胞之间的黏附。

5 结语

组织因子作为一种跨膜糖蛋白, 在凝血及某些非凝血过程中都起着至关重要的作用。目前对组织因子的研究并不完善, 组织因子除参与以上所述生理及病理过程外, 可能还具有更大的潜在功能, 且在某些生理病理作用机制尚未明确。对组织因子检测、抑制或者利用其特殊的生物学特性, 有利于临床某些疾病的诊断与治疗。

摘要：组织因子 (TF) 是一种跨膜糖蛋白, 通过与凝血因子Ⅶ相互作用参与凝血过程, 在动静脉血栓形成过程中起重要作用。近来, 人们发现TF具有信号传导受体的功能, 可通过介导多种信号转导, 参与肿瘤侵袭、转移, 血管新生, 动脉粥样硬化, 炎症等病理、生理过程。本文就TF的凝血及非凝血功能作一综述。

凝血因子抑制剂 篇3

1 临床资料

例1, 男性, 24岁, 1992年4月16日因扁桃体反复发炎5年, 末次发作于1个月前收入院准备手术治疗。既往3年前因外伤做过开胸手术。无长期服用非甾体类抗炎药物史, 无出血病史。术前常规检查血常规及出凝血时间、尿常规、心电图及胸片均正常。常规术前准备后行局麻下双侧扁桃体切除术。术中局麻药用1 %利多卡因40 mL+0.1 %盐酸肾上腺素5滴。手术顺利, 术中出血不多, 无残体。术后安返病房。回病房后, 吐痰中带有血丝。半小时后双侧扁桃体术腔开始渗血, 采用沾有立止血药棉球压迫止血, 缝扎止血, 2个小时后右侧术腔止住渗血, 左侧仍然不能止住, 后再次进手术室行左侧颈外动脉结扎后, 才止住左侧扁桃体术腔渗血。事后追问病史, 病人述做开胸手术时, 曾查出过凝血功能不正常。病人认为上次开胸手术都做了, 故这次手术前没有叙述。术后复查出凝血时间, 凝血时间稍延长。当时建议患者去外地做凝血因子检查, 病人失去联系。

例2, 男性, 32岁, 2008年12月5日因扁桃体反复发炎3年, 末次发作于3个月前收入院准备手术治疗。既往有2年急性肾炎病史, 肾内科医生建议其切除扁桃体。无长期服用非甾体类抗炎药物史。术前常规检查血常规及凝血四项, 尿常规, 心电图及胸片均正常。

常规术前准备后行局麻下双侧扁桃体切除术。术中局麻药用1 %利多卡因40 mL+0.1 %盐酸肾上腺素5滴。手术顺利, 无残体。术中切除扁桃体后双侧扁桃体术腔出渗血, 棉球压迫止血, 双极电凝止血, 缝扎止血, 效果不好。立即给病人输血浆200 mL。经过近3 h才止住出渗血, 大约出血800 mL。术后第2天及第3天, 病人仍有痰中带血。术后追问病史, 患者述其父及女儿均有鼻出血不易止血史, 其女儿在北京一家医院确诊遗传性Ⅺ缺乏症 (丙型血友病) 。建议患者做凝血因子检查, 后来病人被确诊患遗传性Ⅺ缺乏症 (丙型血友病) 。

2 讨论

扁桃体手术是耳鼻咽喉科常见手术, 术后出血是常见并发症, 发生原因多为:长期服用非甾体类抗炎药物、术中止血不彻底、术后缝扎线脱落、扁桃体残体、术后感染等, 而凝血因子异常引起扁桃体术后出血极少见。由于术前只常规检查血常规及凝血四项, 尿常规, 心电图及胸片。只有凝血四项异常的病人才做进一步检查。使得血常规及凝血四项正常而凝血因子异常的病人漏查, 造成严重术后并发症。例1做了颈外动脉结扎后, 才止住扁桃体术腔出血。例2输血浆后才止血。例1由于当时受条件所限, 只是查出凝血时间延长, 病人未能确诊为哪一型凝血因子缺乏症。例2患遗传性Ⅺ缺乏症 (丙型血友病) , 是少见的常染色体隐性遗传性出血性疾病, 男女均可发病。本病的凝血障碍程度较轻, 一般须由实验室检查确诊。本病实验室检查特点为:全血凝血时间延长或正常, 出血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白含量和其他血浆凝血因子均正常[2]。由于本院为基层医院, 缺乏检测凝血因子活性及做血清、血浆纠正试验及血小板聚集试验等的条件, 在诊断过程中只能根据所具有的实验室条件进行诊断。本病在临床上自发出血少见, 一般在外科手术之后, 特别是在拔牙、扁桃体术后出血不止时被发现。所以术前详细询问病史是非常重要的。有些其他凝血因子异常的病人, 如Ⅷ因子缺乏、维生素K依赖性凝血因子缺乏症等, 因病人平时有自发性出血症状:鼻出血、血尿、皮肤瘀斑、肌肉关节血肿、黏膜出血等而不易误诊或漏诊。我科所遇到的2例病人平时无自发出血症状, 术前常规检查血常规及凝血四项正常, 没有详细询问既往史及家族史, 引起术中及术后出血, 值得警惕。

参考文献

[1]李保实.中国医学百科全书耳鼻咽喉科学[M].上海:上海科学技术出版社, 1983:167-173.

凝血因子抑制剂 篇4

1 材料与方法

1.1 实验动物

选取有清洁级的Wistar大鼠90只, 雄性, 体重200~250 g, 实验动物由哈尔滨医科大学实验动物中心提供, 实验大鼠合格证号为SCXK (黑) :2013-002。

1.2 主要试剂及仪器

试剂:凝血酶抑制剂nexin-1 (Gibco公司) , 水合氯醛 (山东齐鲁制药厂) , 伊文思蓝 (Bioworlde公司) , 凝血酶受体兔抗鼠多克隆抗体、Caspase-3兔抗鼠多克隆抗体、Claudin-5兔抗鼠多克隆抗体、ZO-1兔抗鼠多克隆抗体 (Bioworlde公司) , 凝血酶ELISA检测试剂盒。仪器:立体定位仪 (Amersham Biosciences公司) , 分析天平 (上海精密科学仪器有限公司) , 分光光度计 (上海美谱达仪器有限公司) , 电泳仪 (Bio-Rad公司) , 低温离心机 (EPPENDORF公司) 。

1.3 动物分组、模型复制及给药

本研究共分为对照组、模型组和干预组, 每组大鼠均为30只, 每组又根据动物处理时间再分为12、24 h和36 h组, 每组每个时间段处理10只。本研究中的模型组和干预组对动物模型复制采用大鼠自体动脉血注射的方法复制脑出血大鼠模型。主要步骤为:将购买的符合体重要求的大鼠适应性喂养1周, 用3.5%的水合氯醛腹腔注射的方式麻醉大鼠, 将麻醉后的大鼠置于立体定位仪中, 在大鼠头皮正中行切口, 左侧颅骨钻孔 (中线旁开3 mm, 前囟前0.2 mm) 。用注射器取尾动脉自体血 (50μL) , 不加抗凝剂。注射器迅速连上针头, 将动脉血迅速的注入颅骨下5.5 mm的左侧尾状核。然后换另一侧, 尽量减少反流。然后缓慢移出。用骨蜡封闭颅骨钻孔, 缝合头皮。对于对照组大鼠步骤与上述基本一致, 只是在尾状核部位注入的是50μL生理盐水。在对照组和模型组大鼠复制模型的同时往大鼠的尾状核部位注入10μL的生理盐水, 在干预组大鼠复制模型的同时往大鼠的尾状核部注入10μL的凝血酶抑制剂nexin-1。

1.4 指标检测

各组大鼠在模型复制成功并给药12、24 h和36 h后腹腔注射3.5%的水合氯醛麻醉后迅速断头取出脑组织, 其后操作如下。

1.4.1 脑组织中凝血酶受体PAR-1表达水平检测

采用免疫组化法检测各组大鼠脑组织中PAR-1受体的表达情况。将出血侧有针孔的大脑表面冠状切开, 取前部脑出血周围厚度为3 mm的脑组织标本, 用10%甲醛固定、脱水、包埋, 用石蜡切片机对包埋后的脑组织标本进行切片, 切片厚度为5μm, 对切再进行脱蜡至水, 热修复, 过氧化氢封闭内源性过氧化氢酶, 滴加PAR-1兔抗鼠多克隆抗体, 4℃孵育过夜, 冲洗, 滴加二抗, 冲洗, DAB显色, 苏木精复染, PBS返蓝, 脱水后封片, 显微镜下观察并计算吸光度。

1.4.2 脑组织中Caspase-3、Claudin-5和ZO-1表达水平检测

采用Western Blotting法检测各组大鼠脑组织中Claudin-5和ZO-1表达水平。在冰浴上迅速分离注射部位及周围脑组织, 加入适量的裂解液在低温的条件下使用玻璃匀浆器对脑组织进行匀浆, 在4℃、12 000 r/min的条件下离心5 min, 吸取上清液, 加入适量的上样缓冲液水煮后用凝胶电泳仪对总蛋白进行分离, 将目的蛋白转至NC醋酸纤维素膜上, 在5%脱脂奶粉溶液中封闭1 h, 3次洗膜, 加入Caspase-3、Claudin-5和ZO-1兔抗鼠多克隆抗体在4℃的条件性孵育过夜, 3次漂洗, 在辣根过氧化物酶标记的二抗中常温下孵育2 h, 3次洗膜, 涂抹ECL发光试剂, 暗室内曝光、拍照, 分析目的蛋白和内参蛋白的灰度值并进行统计。

1.5 统计学处理

本研究中所收集到的数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间数据比较采用方差分析, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组PAR-1蛋白表达水平比较

模型组PAR-1的阳性表达水平高于对照组及干预组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且模型组在造模成功后12 h表达程度最高, 随着nexin-1干预时间的延长PAR-1的阳性表达程度呈下降趋势, 见表1及图1。

*与对照组比较, P<0.05;△与模型组比较, P<0.05

注:A:对照组12 h;B:模型组12 h;C:模型组24 h;D:模型组36 h;E:干预组12 h;F:干预组24 h;G:干预组36 h

2.2 各组Caspase-3表达水平比较

模型组Caspase-3的阳性表达水平高于对照组及干预组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且模型组在造模成功后12 h表达程度最高, 随着nexin-1干预时间的延长Caspase-3的阳性表达程度呈下降趋势, 见表2。

*与对照组比较, P<0.05;△与模型组比较, P<0.05

2.3 各组Claudin-5表达水平比较

模型组Claudin-5蛋白表达水平低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 并且模型组Claudin-5蛋白在造模成功后12 h的表达程度最低;干预组Claudin-5蛋白的表达程度高于模型组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 并且随着nexin-1干预时间的延长Claudin-5蛋白的表达程度呈上升趋势, 见表3。

*与对照组比较, P<0.05;△与模型组比较, P<0.05

2.4 各组ZO-1表达水平比较

模型组ZO-1蛋白表达水平低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 并且模型组ZO-1蛋白在造模成功后12 h的表达程度最低;干预组ZO-1蛋白的表达程度高于模型组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 并且随着nexin-1干预时间的延长ZO-1蛋白的表达程度呈上升趋势, 见表4。

*与对照组比较, P<0.05;△与模型组比较, P<0.05

3 讨论

脑出血是临床中常见的一种脑部疾病, 在临床中有较高的死亡率和致残率。研究表明发病30 d内脑出血的死亡率高达50%左右, 未死亡的脑出血患者在6个月内仅有20%左右的患者能有功能意义上的恢复[7]。因此寻找有效治疗脑出血的内科治疗方法急为迫切。脑出血后会发生严重的脑水肿, 脑水肿会致使脑神经细胞产生不可逆的凋亡[8]。已经有研究表明脑出血后产生的血肿块可以诱发产生大量的凝血酶。凝血酶在正常人群的大脑中很难被检测出来, 但是在脑出血患者的机体中会被检测出来[9]。小剂量的凝血酶可以保护脑出血的脑组织[10,11]。这主要是因为三点: (1) 小剂量的凝血酶可以保护脑神经细胞和脑星形细胞, 避免其因为微环境的缺血、缺氧、低血糖而死亡; (2) 小剂量的凝血酶可以促进脑胶质细胞合成和分泌神经生长因子, 进而促进脑神经细胞的轴突生长; (3) 小剂量的凝血酶可以降低出血范围的增加, 减轻脑水肿。而大剂量的凝血酶在脑出血有严重的毒性, 大剂量的凝血酶会促进脑出血后脑神经细胞损伤、脑血肿、炎症、脑神经细胞凋亡等[12]。动物实验的研究结果已经表明脑出血后并发的脑水肿主要是由于大量的凝血酶产生的毒性作用所引起的[13]。因此抗凝血酶成为目前治疗脑出血及其并发症的一个非常重要的新型的治疗方向。本课题组的前期已经研究证实凝血酶抑制剂nexin-1对脑出血大鼠有很好的保护作用, 可以改善脑出血后脑组织的病理损伤, 减缓脑出血后脑组织神经细胞凋亡程度, 降低脑出血后血脑屏障通透性和脑组织含水量。

大剂量的凝血酶在脑出血后脑组织神经细胞凋亡和脑水肿的过程中起重要的作用, 主要是由于凝血酶有凝血酶受体介导诸多的活性物质而引起一系列的生化反应而产生的[14]。凝血酶受体 (PAR) 是一种蛋白激酶受体, 研究发现PAR主要有4种亚型, 分别为PAR-1、PAR-2、PAR-3和PAR-4, 其中PAR-2主要是受胰蛋白酶以及凝血因子Ⅶ和Ⅹ激活, 而PAR-1、PAR-3和PAR-4是受到凝血酶激活[15]。本研究中受凝血酶抑制剂nexin-1干预的脑出血大鼠脑组织中的PAR-1的表达较模型组显著性降低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 这说明nexin-1对脑出血大鼠的保护作用可能是与抑制PAR-1的表达有关。

综上所述, 凝血酶抑制剂nexin-1对脑出血大鼠的脑组织神经细胞和血脑屏障通透性具有保护作用, 可能是通过降低脑组织中的PAR-1、Caspase-3的表达以及升高脑组织中的Claudin-5和ZO-1的表达而起作用。

摘要：目的:探讨凝血酶抑制剂nexin-1对大鼠脑出血后脑水肿的保护作用机制。方法:将90只大鼠采用随机数字表法分为对照组、模型组和干预组, 采用尾状核注射自体动脉血的方法复制脑出血模型, 在造模的过程中往干预组尾状核部位注射凝血酶抑制剂nexin-1, 其余组注射生理盐水。在给药12、24 h和36 h后, 采用免疫组化法检测脑组织中的PAR-1, 采用Western blotting法检测脑组织中的Caspase-3、Claudin-5和ZO-1。结果:模型组脑组织中PAR-1和Caspase-3的表达程度高于对照组及干预组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;模型组脑组织中的Claudin-5和ZO-1的表达水平低于对照组 (P<0.05) , 干预组脑组织中的Claudin-5和ZO-1的表达程度高于模型组, 以上比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:凝血酶抑制剂nexin-1对大鼠脑出血后脑水肿的保护作用可能是通过降低脑组织中PAR-1、Caspase-3的表达以及升高脑组织中Claudin-5和ZO-1的表达来实现的。

凝血因子抑制剂 篇5

关键词：颅脑损伤/中医药疗法,灯盏细辛注射液/治疗应用,凝血活酶原时间,凝血酶时间,人类

颅脑损伤 (CCI) 是外力直接或间接作用于头部, 导致颅脑组织结构伤害的病症, 近年来中医药对CCI的临床研究和治疗取得了很大进展[1,2], 效果很好。本文采用灯盏细辛注射液治疗CCI, 观察了其对凝血相关因子的影响, 报道如下。

1 临床资料

选取瑞安市中医院2011-03～2012-02神经外科收治的颅脑损伤患者83例。其中男性52例, 女性31例;年龄18～82岁, 平均 (34.12±14.20) 岁;均经头颅CT扫描确诊, 其中颅骨骨折32例, 各类颅内血肿46例, 颅内血肿伴脑[1]挫伤28例;颅脑损伤属轻型45例, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS) [1]13～15分;颅脑损伤属中型38例, GCS9～12分。随机分为治疗组42例和对照组41例。两组资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

2 治疗方法

两组均在伤后1小时采取综合治疗措施。包括脱水治疗、神经营养支持治疗、维持水电解质和酸碱平衡、合理应用抗生素等, 并根椐患者病情及手术指征选择手术治疗。治疗组在此基础上早期应用灯盏细辛注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静滴, 每日1次, 连续用药14天。分别于颅脑损伤后第2、3、7、14天清晨空腹采集患者静脉血, 采用Stago血凝分析仪检测标本。

统计学处理:应用SPSS13.0统计软件。数据以均数±标准差undefined表示, 采用t检验。

3 结果

见表1。

与本组治疗前比较*P<0.05, **P<0.01;与对照组治疗后比较△P<0.05

4 讨论

颅脑损伤 (CCI) 是指由于外力直接或间接作用于头部, 造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤。中医药早期参与治疗CCI, 能改善微循环, 增加脑部血液灌注, 保护脑组织, 有效阻断继发性病理损害, 提高CCI的治愈率, 减少并发症, 降低致残率和死亡率, 并且具有疗效较好、副作用小的特点[2,3]。

灯盏细辛的有效成份为灯盏细辛黄酮醇甙, 具有扩张微血管、降低外周阻力, 抗脑和心肌缺血, 抗凝血和血栓作用, 提高心脑血管的供氧能力和机体吞噬细胞的免疫能力, 改善脑血循环和血液流变, 增加组织的血流灌注量及代谢, 对抗血小板聚集, 具有较强的抑制血管内凝血和促进纤维活性的功能[4]。

颅脑损伤患者常因继发性脑损害导致死亡和残疾, 继发性脑损害病因复杂, 其中脑损伤后微血栓形成是普遍的, 在继发性脑损伤中起重要作用[5]。脑损伤后, 颅内血肿、脑水肿、坏死组织、炎症反应和血管痉挛均可促使组织因子释放, 组织因子通过受损的血脑屏障及通透性增加的血管壁进入血液, 当血液与组织因子接触后, 外源性凝血机制将被激活, 导致纤维蛋白的水平提高, 是血管内血栓形成的直接原因[6]。微血栓是一个病理学概念, 在临床中只能以凝血指标和纤溶指标 (PT、APTT、D-二聚体等) 作为评价微血栓形成标准, 这些指标在脑损伤后与微血栓形成的程度密切相关。

颅脑损伤急性期存在血液凝固和纤维蛋白溶解功能的异常[7], 一般来说, 损伤后急性期, 凝血机制呈亢进状态, 并伴发继发性纤溶系统活性改变。本结果显示应用灯盏细辛注射液治疗后患者的PT、APTT、D-二聚体含量较对照组明显改善, 尤其在损伤1周内治疗组患者血液中的APTT、PT较对照组延长, 提示应用灯盏细辛注射液治疗, 可以有效地改善患者血液的高凝状态, 减少损伤部位的微血栓形成风险, 减少患者继发性脑组织的病理损害, 改善患者的预后。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的一种特异性降解产物, 是反映血栓形成, 纤溶活性增强的理想指标。栗亚新[8]等认为血浆中的D-二聚体含量增多表明体内有血栓形成及溶解的发生, 通常正常人血中不含此终末产物, 如果体内有血栓形成, 机体先生成凝酶, 血液凝固性增强, 而后机体的纤溶系统被激活, 以溶解血栓, 因此D-二聚体是体内新鲜血栓形成及继发性纤溶亢进的标志之一, 当血管内血栓形成时产生大量交联纤维蛋白, 纤溶酶活性继发性增强, 血浆D-二聚体含量增加。本文结果显示通过灯盏细辛治疗使其峰值幅度下降, 与对照组比较有明显差异 (P<0.05) 。

总之, 灯盏细辛注射液能有效降低颅脑损伤后患者的血液高凝状态, 抑制微血栓的形成, 疗效显著, 安全可靠, 值得临床推广。

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凝血因子抑制剂 篇6

1 病例报告

患者, 女, 65岁, 主述:左上牙牙龈出血2日。病史:2日前开始左上牙牙龈自发出血, 在外院检查血常规和凝血时间位于正常值范围之内, 但皮肤时有瘀斑。有先天性心脏病病史 (房间隔缺损) , 已做瓣膜缺损修补 (已30余年) , 当时手术后无出血倾向。今年起始偶有牙龈出血, 平时无发热、口干症状, 不喜饮水。无血尿。有肝炎病史, HBs Ag (+) , HBe Ab (+) , HBc Ab (+) 。否认药物过敏史, 无长期服用药物史。育有2子, 无家族遗传史。检查:颊侧楔状缺损, 冷热诊 (-) , 叩诊 (-) , 松动 (-) , 牙龈见活动出血。全口牙龈充血、水肿 (图1) , 龈上牙石II度, 龈下较多牙石, 全口牙龈退缩2~5 mm。咬合未见明显异常。辅助检查:血常规未见明显异常;凝血时间检查均在正常值范围之内。诊断:慢性牙周炎。治疗计划:局部治疗, 止血;择期全口龈上洁治。复诊, 制定进一步牙周治疗计划。治疗过程:初诊, 龈上洁治, 浅龈下刮治, 冲洗, 止血, 置牙周塞治剂。第2日, 患者复诊, 自述晨起时口腔内大量血凝块, 牙龈仍有自发出血, 量多。检查见牙龈活动出血, 表面血凝块覆盖;后局麻下明胶海绵填塞止血, 唇腭侧龈乳头拉拢缝合, 置塞治剂。手背有瘀斑, 已有部分吸收。第3日, 患者复诊, 述晨起时口内仍有血凝块, 唾液带血。检查区腭侧塞治剂部分脱落, 龈沟少量渗血, 重新放置塞治剂。第4日, 患者复诊, 自觉出血症状无明显改善, 影响进食、睡眠。检查见患者精神状态较差, 口腔内见牙龈活动出血, 表面大量血凝块覆盖, 后局麻下明胶海绵填塞止血, 唇腭侧龈乳头拉拢缝合, 置塞治剂。建议患者综合医院血液科就诊治疗。血液科就诊情况如下:查体, 未见肝脾肿大, 心率欠整齐, 偶有期外收缩。辅助检查:血常规, WBC:3.62×109/L, PLT:137×109/L, Hb:111 g/L。分类, NAC:2.47×109/L, N:68.2%, L:26.2%, 未见明显异常。凝血时间检查, PT:12.8 S, APTT:32.70 S, FIB:2.8 g/L, TT:17.0 S, D:Dime:0.07 mg/L, PT-INR:1.12, 均在正常值范围之内。血型, A型, Rh阳性。凝血因子检查, 血管性血友病因子抗原 (v WF:Ag) 、血管性血友病因子活性 (v WF:A) 、因子VIII促凝活性 (VIII:C) 位于正常范围之内。抗核抗体 (ANA) : (-) , 抗着丝点抗体 (ACMA) : (-) , 抗增殖细胞核抗原抗体 (APCNA) : (-) 。 (抗核抗体在多种自身免疫病中, 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病等均呈不同程度的阳性率;抗着丝点抗体在CREST综合征、雷诺综合征、多种自身免疫性疾病中检查为阳性。抗增殖细胞核抗原抗体为系统性红斑狼疮特异性抗体) 。尿常规未见明显异常。肾功、尿素氮 (肌酐) 均在正常值范围之内。未能确切诊断出血原因。处置:暂用冷沉淀10 g静脉注射 (冷沉淀指血浆冷沉淀, 其中含有VIII因子及纤维蛋白原, 可治疗缺乏VIII因子及纤维蛋白原而出血不止的患者、血友病患者或血管性血友病患者) 。1周后患者复诊无明显出血, 拆线。

患者于我院就诊后经多次综合医院血液科就诊检查, 于3个月后通过尿素溶解试验 (本例患者尿素溶解实验的结果是30 min内完全溶解, 对照组-其子, 24 h不溶解) 确诊为获得性凝血因子XIII缺乏症。患者口腔症状出现14周后表现出全身症状 (无外伤史) , 左腿从大腿上部开始出现皮下血肿、瘀斑, 后延及足部, 肿胀疼痛, 不能行走 (图2) 。后该患者在血液科住院治疗17d, 予以输注冷沉淀、止血治疗 (使用止血芳酸、止血敏、注射用卡络磺钠) 、血浆支持 (输注去病毒血浆1 700ml, 新鲜冰冻血浆1 450 ml, MAP红细胞悬液2单位) , 地塞米松治疗, 出血情况控制, 病情稳定。出院后, 继续予以激素口服治疗。建议定期复查。

2 讨论

遗传性XIII因子缺乏症会引起软组织挫伤、黏膜出血和致命性颅内出血。发病率约为1/500万, 为常染色体隐性遗传, 男女均可患病, 男略多于女, 往往有近亲婚配史。纯合子患者血浆中因子XIII低于正常人的1%时则发生出血。临床表现为延迟性出血, 新生儿患者以脐带残端出血为多见, 其次为皮下出血, 血肿及外伤后持久出血不止, 或外伤后延迟至12~36 h后才出血, 伤口愈合不良。自发性出血或关节腔出血少见, 严重缺乏者亦可有关节积血、颅内出血。

A:足背部皮下血肿;B:足心部皮下血肿;C:小腿皮下血肿

获得性XIII因子缺乏症由抗FXIII的自身抗体引起, 产生FXIII抑制物, 这种自身免疫性疾病通常发生于中老年人, 发病年龄较大, 无性别差异。产生这种获得性FXIII抑制物的患者易发生严重出血。FXIII抑制物可以通过防止激活FXIII, 来干扰FXIII的活性、功能或改变纤维蛋白底物的反应性, 导致纤维蛋白单体间交联异常, 使患者血浆纤维蛋白凝块不稳定, 从而出现严重的反复自发性出血, 出血部位广泛, 常表现为皮肤黏膜瘀斑、软组织及肌肉血肿、内脏出血、术后延迟性出血甚至颅内出血等。FXIII抑制物产生原因不明, 与长期摄入药物, 如异烟肼、青霉素、苯妥英钠、胺碘酮等[1,5]有关, 一些自身免疫性疾病 (如类风湿性关节炎、系统红斑狼疮及未明原因的单克隆丙种球蛋白血症[6,7,8]) 也可导致FXIII抑制物的产生。有部分FXIII抑制物在正常人体内自发产生[9]。1%的遗传性FXIII患者在接受FXIII浓缩物替代治疗后可产生FXIII抑制物。目前报道的FXIII抑制物绝大部分为多克隆或单克隆Ig G, 以Ig G1优势表达为主, 可作用于纤维蛋白多聚体形成过程中的各个环节。本例患者无长期摄入药物史, 经临床检查无自身免疫性疾病, 血液科医生推测可能的发病原因是不明原因诱发FXIII抑制物在其体内自发产生, 但诱发因素有待进一步明确。

XIII因子缺乏症造成出血的可能机制为:A:损伤部位缺乏稳定的纤维蛋白网, 血凝块易溶解破碎, 影响止血功能。B:损伤部位的纤维蛋白溶解活性往往超过本病患者纤维蛋白的稳定性, 影响局部止血堵塞物的作用, 同时影响伤口愈合。

诊断可通过实验室检查进行, 尿素溶解实验是目前临床上检测FXIII缺乏的初筛实验, 是一种定性的方法。原理:在钙离子作用下, FXIII能使溶解于尿素溶液的可溶性纤维蛋白单体聚合物变为不溶性的纤维蛋白。因此, 含FXIII的血浆钙化凝固后不再溶于尿素溶液中, 而缺乏FXIII的血浆则聚合物可溶于5 mol/L尿素溶液中。操作:将血凝块溶于5 mol/L尿素溶液或1%单氯醋酸溶液中, 观察其溶解时间。其参考值范围为24 h内纤维蛋白凝块不溶解。临床意义:若纤维蛋白在24 h内, 尤其是2 h内完全溶解, 表示FXIII缺乏, 见于先天性FXIII缺乏或获得性FXIII缺乏。重症患者血栓弹力图的检查异常。

治疗原则:停用可疑药物。血浆置换、免疫抑制剂、丙种球蛋白、血浆冷沉淀物、因子Ⅷ浓缩剂、利妥西单抗等[10], 目的在于降低抑制物浓度, 提高FXIII活性, 控制出血症状, 均可获得止血效果。如果不予以治疗, 这些患者便有危及生命的出血危险。但因很多治疗均为个案报告, 故疗效并不确切。

获得性XIII因子缺乏症发病时往往出现全身的出血症状, 如皮肤大面积血肿和瘀斑, 但本例患者是以牙龈出血为首发症状, 全身症状是在首发症状出现后近3个半月才表现出来, 罕见报道。牙龈出血的临床病因统计分析表明[11], 约3.4%的牙龈出血病例是因全身性因素引发, 其中约11.8%的病例是因为凝血机制障碍, 血液系统疾病引发的牙龈出血往往表现为自发性、量多且止血困难。本例患者常规检查都无明显异常, 但不同寻常的止血困难, 且牙龈炎症情况与出血状态不一致, 引起了临床口腔医生的注意。本例患者虽历时3个月才得以确诊, 但确诊与口腔科医生的提醒是密不可分的, 若出现严重的全身症状, 仍长时间不能确诊, 可能会贻误病情, 增加患者的痛苦, 且可能会威胁到生命。本例患者的出现开阔了临床口腔医生对于牙龈出血病因的思路。牙龈出血是口腔科门诊与急诊中常见的就诊原因, 对于牙龈出血的患者应全面询问病史, 检查口腔情况, 实验室检查是必不可少的, 与全身因素相关的牙龈出血患者, 应针对病因早期治疗。对于伴有全身疾病的牙龈自发出血患者而言, 控制牙龈炎症是先决条件, 炎症减轻, 止血就容易。本例患者患有慢性牙周炎, 局部刺激即结石的存在使牙周组织产生炎症反应, 龈沟内上皮和毛细血管增生扩张, 与牙结石摩擦引起牙龈出血, 而且结石的存在使毛细血管破裂后难以闭合, 加上凝血机制的问题, 使牙龈出现自发出血, 且止血困难。如出现此类情况需提高警惕, 不要进行创伤较大的治疗, 以免造成不良后果。此类患者待全身条件允许时, 建议进行牙周基础治疗, 防止牙龈炎症导致牙龈出血的反复发生, 给患者心理和精神上带来痛苦。应做好牙龈出血的宣教、防治工作, 日常的口腔护理也必不可少, 口腔卫生的良好保持可防止牙龈炎症的发生。

摘要：获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症极罕见, 笔者在临床工作中发现1例以牙龈出血为首发症状的获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症。对此症进行分析, 并对相关文献进行了复习。

关键词：获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症,牙龈出血

参考文献

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凝血因子抑制剂 篇7

1 资料与方法

1.1 资料检索

电子检索以下数据库:Pub Med、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE和中国知网;检索时间:1990年1月~2015年8月;检索词:“bevacizumab”“avastin”“aflibercept”“VEGFR-TKIs”“sorafenib”“nexavar”“sunitinib”“sutent”“SU1248”“vandetanib”“caprelsa”“ZD6474”“axitinib”“pazopanib”“votrient”“GW786034”“regorafenib”“apatinib”“ramucirumab”“angiogenesis inhibitors”“randomized”“gastric cancer”;限定字段:人类、随机对照试验、临床试验。检索不纳入以下研究类型:信件、摘要、会议概要。

1.2 文献纳入标准

纳入的文献必须符合以下4点:(1)必须是关于VEGF抑制剂与无VEGF抑制剂比较治疗抗晚期胃癌的随机对照试验;(2)受试者必须确诊为晚期胃癌;(3)各项研究的主要结局指标是总生存期、无进展生存期与总缓解率;(4)次要结局指标为3级以上不良反应,主要为贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、静脉血栓栓塞、动脉血栓栓塞、大出血和胃肠穿孔。

1.3 文献评价方法

所有文献的纳入由2名研究者独立进行,存在意见分歧时由3名研究者讨论决定纳入与否,对纳入文献的质量行Jadad评分[5],评分标准基于以下3点:(1)研究的随机方法是否正确;(2)是否采用盲法;(3)有无失访或者退出,数据是否完整。

1.4 数据提取

从纳入文献中提取以下数据:第一作者、发表年份、临床试验类型、参与试验人数及分组情况、治疗方案、平均年龄、总生存期中位数、无进展生存期中位数、平均总缓解率与3级以上不良反应情况等。

1.5 统计学方法

用Stata 12.0软件进行数据分析。总生存期和无进展生存期率采用风险比(Harzard,HR),总缓解率与3级以上不良反应采用相对风险比(relative risk ratio,RR)及其95%CI为统计量,P<0.05为差异有统计学意义。对纳入研究结果间的统计学异质性采用χ2检验,检验水平为α=0.05,同时采用I2对异质性进行定量分析,当P≥0.05和I2≤50%,认为研究结果间无统计学异质性,采用固定效应模型;当P<0.05和I2>50%时,认为研究结果间统计学异质性较大,进一步分析产生异质性的原因,若无明显临床异质性,可采用随机效应模型;反之,只进行描述性分析。为评价结果的稳定性,剔除任一项研究进行敏感性分析。利用Begg test和Egger test验证发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

依据纳入标准,最终纳入7项随机对照试验[6,7,8,9,10,11,12]包括2340例患者,详细检索过程见图1。7项随机对照试验中有4项试验[6,7,8,9]的Jadad评分为5分,3项试验[10,11,12]为3分,各纳入试验的基本特征见表1。

注:PFS:无进展生存期;TTP:肿瘤恶化;NR:无数据

2.2 总生存期的Meta分析

6项随机对照试验报道了VEGF抑制剂对总生存期的影响。与非VEGF抑制剂治疗比较,VEGF抑制剂可获得更好的总生存期(HR=0.71,95%CI:0.54~0.88,P=0.003)。见图2。

VEGF:血管内皮生长因子

2.3 无进展生存期的Meta分析

7项随机对照试验报道了VEGF抑制剂对无进展生存期的影响。与非VEGF抑制剂治疗比较,VEGF抑制剂可获得更好的无进展生存期(HR=0.57,95%CI:0.38~0.77,P<0.001)。见图3。

2.4 总缓解率的Meta分析

7项随机对照试验报道了VEGF抑制剂对总缓解率的影响。与非VEGF抑制剂治疗比较,VEGF抑制剂可获得更好的总缓解率(RR=1.29,95%CI:1.11~1.47,P<0.001)。见图4。

2.5 3级以上不良反应

在VEGF抑制剂组患者中,以下几种3级以上不良反应发生率更高:血小板减少症(RR=2.06,95%CI:1.01~4.22,P=0.04)、腹泻(RR=1.98,95%CI:1.22~3.22,P=0.01)和高血压(RR=5.45,95%CI:3.16~9.40,P<0.01)。然而,两组患者贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、静脉血栓栓塞、动脉血栓栓塞、大出血和胃肠穿孔等3级以上不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

VEGF:血管内皮生长因子

VEGF:血管内皮生长因子

2.6 敏感性分析

本研究采取逐步剔除单项试验的方法进行敏感性分析,发现剔除任一单项试验均不影响合并后的HRs和RRs。见图5。

A:总生存期;B:无进展生存期;C:总缓解率;VEGF:血管内皮生长因子

2.7 发表偏倚

Begg倒漏斗图结果并未显示任何不对称[P总生存期=0.072,P无进展生存期=0.711,P总缓解率=0.386],见图6;Egger test仍未发现任何发表偏倚[P总生存期=0.146,P无进展生存期=0.614,P总缓解率=0.115],见图7。

3 讨论

血管生成在胃癌的生长、发展和远端转移等中占据重要地位,因而,各种阻断血管生成逐步成为一种有前途的治疗手段[13]。目前,VEGF抑制剂已经在很多肿瘤的治疗中取得较好的疗效[14,15,16]。然而,VEGF抑制剂对晚期胃癌的疗效和安全性尚无统一结论。因此,本研究探讨了VEGF抑制剂治疗晚期胃癌的效果与安全性。

本研究结果显示,VEGF抑制剂治疗可以显著改善总生存期(HR=0.71,95%CI:0.54~0.88,P=0.003)、无进展生存期(HR=0.57,95%CI:0.38~0.77,P<0.001)和总缓解率(RR=1.29,95%CI:1.11~1.47,P=0.002)。同时,VEGF抑制剂患者发生贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、静脉血栓栓塞、动脉血栓栓塞、大出血和胃肠穿孔等3级以上不良反应率与非VEGF抑制剂治疗无差别;但VEGF抑制剂患者更易发生血小板减少症、腹泻和高血压等不良反应。

本研究主要存在以下一些局限性:(1)此Meta分析主要依赖于疗效评估过高的发表数据,可能存在一定的发表偏倚;(2)不同种类的VEGF抑制剂、不同剂量、不同给药方案、随访周期以及不同研究者都有可能增加被纳入试验间的异质性;(3)纳入的试验都排除了肝肾功能低下的患者,意味着VEGF抑制剂可能不适用于肝肾功能不全的胃癌患者;(4)Ⅱ期临床试验和Ⅲ期临床试验均被纳入,然而总生存期并非Ⅱ期临床试验的主要结局指标,导致随访时间可能少于总生存期,使总生存期数据可信度降低;(5)阳性结果更易发表和阴性结果更难发表可能导致发表偏倚,本研究通过Begg倒漏斗图和Egger test均未发现发表偏倚。

本研究对VEGF抑制剂治疗晚期胃癌的效果与安全性进行了Meta分析,发现VEGF抑制剂治疗可以显著改善晚期胃癌患者的总生存期、无进展生存期和总缓解率;但患者可能更容易出现血小板减少症、腹泻和高血压等不良反应。为了取得更好疗效,可识别个体患者的特异性VEGF抑制剂需要大力研发。

A:总生存期;B:无进展生存期;C:总缓解率;VEGF:血管内皮生长因子