肾脏早期损害（精选7篇）
肾脏早期损害 篇1
我国高血压病病人超过2亿, 成人高血压患病率为18.8%[1]。肾脏为高血压主要受累的脏器之一。国内调查发现, 普通人群肾脏损害的患病率约10%, 高血压人群中肾脏损害的患病率为10%~30%[2,3,4,5]。美国肾脏数据系统 (United States Rental DataSystem, USRDS) 的资料表明, 高血压一直是美国终末期肾脏病变 (end stage renal disease, ESRD) 的第2位原因, 在ESRD病人中的患病率为33%[6]。尿毒症病人透析费用昂贵, 是导致生活质量下降和致贫的重要原因。为更好地控制血压, 减少并发症, 上海自1995年把高血压纳入社区管理, 目前要求社区高血压分组管理率达到30%。徐汇区和松江区还进行了高血压的群组管理模式的探索并证明有效。本研究重点分析社区常规管理和群组管理两种不同模式对肾脏早期损害的高血压病病人的尿微量白蛋白 (the urine micro albumin, UMA) 及血清胱抑素C (cystatin C, CysC) 两种肾脏损害指标的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
上海市宝山区大场社区卫生服务中心2013年3月门诊入选120例年龄在35岁~75岁的医疗记录证实的高血压肾病病人 (诊断标准按照高血压指南2010版本) , 并居住在本社区半年以上。排除标准:原发性肾脏损害, 如慢性肾炎综合征、肾病综合征等;继发性肾脏损害, 如红斑狼疮、长期服用非甾体消炎药物和肾毒性中草药;糖尿病等。所有参加者均做到知情同意。病人在约定日来到调查中心, 由通过培训的调查员进行问卷式调查, 内容包括人口学资料、既往病史、家族史、行为习惯等, 并接受体格检查和血尿检测。
1.2 诊断标准
高血压诊断标准参照2010年中国高血压防治指南。尿白蛋白的标准:尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol) 男性<2.5, 女性<3.5或尿白蛋白排泄率<20μg/min。在本调查中是检测晨尿的尿微量白蛋白排泄率, 正常范围<20mg/L, 微量白蛋白尿为20mg/L~300mg/L, 显性蛋白尿≥300mg/L。血清胱抑素C≥1.09mg/L为升高。高血压肾病早期损害:原发性高血压病病人尿微量白蛋白在20mg/L~300 mg/L或者血清胱抑素C≥1.09mg/L, 尿常规蛋白检测阴性, 血肌酐正常范围, 无原发性肾病和其他继发性肾病的证据。
1.3 方法
1.3.1试剂与仪器检测方法
尿常规:试纸法, 尿中有白细胞和红细胞的予复查。仪器:上海泰益尿十项分析仪AX-4280, 试剂采用原装配套试纸。尿微量白蛋白:高血压病病人3d内无发热, 12h内无剧烈运动并禁食, 留取晨尿, 应用透射比浊法检测尿微量白蛋白。高血压病病人禁食12h, 清晨采空腹静脉血样5mL, 检测血清胱抑素C:透射比浊法。仪器使用日立7080全自动生化分析仪, 试剂采用日本wako试剂。
1.3.2干预方法
基线资料收齐后以社区卫生服务站点为单位把120例病人分为3个干预组和3个对照组, 组员16人~22人, 干预组2周1次参加群组活动。每次活动一般包括1.5h群组活动时间 (热身、健康教育、休息、问答互动) 和1h个体诊疗, 共计9次, 为期3个月。健康教育内容主要包括高血压一般知识、肾脏损害的检测、运动、饮食、药物、症状管理技能 (疲劳、生气、紧张管理) 、血压测量、如何与医生交流、制订行动计划等, 健康教育内容由医生和护士共同承担。对照组维持原来的社区高血压分组管理 (自主门诊就诊) 。
1.3.3统计学方法
数据由专人双份录入计算机, 并经过逻辑查错和一致性检验, 应用SPSS15.0统计软件进行分析。计数资料用率表示, 采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较;计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验进行组间比较, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究进入基线且资料齐全共120例, 干预组和对照组各60例, 在为期3个月的干预中, 由于高血压肾病病人中途退出、搬迁、住院等原因共流失样本9例, 其中干预组流失4例, 对照组流失5例, 样本总流失率为7.5%, 两组失访率之间的比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。全程参与本研究的111例 (干预组56例, 对照组55例) 社区高血压肾病病人。两组病人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭人均月收入、医疗费支付方式、高血压家族史、高血压病程、心脑血管并发症等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
2.2 尿微量白蛋白与胱抑素C
干预前干预组和对照组尿微量白蛋白阳性率分别为55.4%和43.6%, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;3个月后两组尿微量白蛋白阳性率分别为26.8%和29.1%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。纵向比较同一组病人随时间变化的尿微量白蛋白阳性率情况, 发现干预组尿微量白蛋白阳性率在干预后第3个月时间点产生下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;而对照组在干预后微量白蛋白阳性率也下降, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
干预前干预组和对照组血清胱抑素C异常率分别为85.7%和85.5%, 但差异无统计学意义 (P=0.05) ;3个月后两组血清胱抑素C异常率分别是53.6%和41.8%, 差异也无统计学意义 (P>0.05) 。纵向比较同一组病人随时间变化的血清胱抑素C异常率情况, 发现干预组和对照组在干预后血清胱抑素C异常率均下降, 而且差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
3 讨论
肾功能的常规检查包括血尿素氮、肌酐的测定和尿常规的蛋白定性, 一般只能在肾脏损害较严重时出现异常。2005年和2010年中国高血压防治指南都明确提出尿微量白蛋白是高血压对肾脏靶器官损害的早期指标, 尿微量白蛋白也是评估心血管危险的一个综合指标[1], 它对判断疾病的发生、发展、预后有重要的参考价值。通过这一早期检查, 可以发现潜在的病变, 为疾病的早期诊断、治疗提供有用的信息及评价指标。胱抑素C是另一种反映肾功能的指标, 被推荐为是优于血清肌酐的肾功能早期损害的检测指标[7], 且不受年龄、性别、肌肉量影响[8]。24h尿微量白蛋白定量检测虽是诊断肾脏早期损害的金标准, 但是留取标本困难, 临床操作麻烦, 社区门诊基本不开展。尿微量白蛋白及血清胱抑素C检测项目在本社区开展多年, 标本收集方便, 临床操作简单, 医疗保险收费价格分别是30元和50元, 作为有效筛查肾脏早期损害的方法受到医生和病人的肯定。建议在社区卫生服务中心大力开展此项目, 并推荐在社区高血压分组管理人群中每年检测1次, 早期发现靶器官损害, 及早干预, 指标异常病人3个月~6个月随访1次。本研究证实高血压肾病病人门诊检测发现异常后会定期随诊, 家庭医生通过药物控制危险因素和改善肾血流量会使尿微量白蛋白阳性率从43.6%降到29.1%。血清胱抑素C的异常率从85.5%到41.8%, 且差异有统计学意义 (P<0.05) 。
社区常规管理主要表现为病人自主到门诊一对一的个体诊疗。对照组病人基线调查后常规到社区门诊就诊, 家庭医师会对检测的异常指标进行药物干预, 但是没有全面的系列的健康教育。群组管理是一种集诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为一体的新型模式, 又称为“共享诊疗 (shared medical appointments, SMAs) ”[9]。本研究是将患有高血压肾脏早期损害的病人组织在一起, 然后由家庭医生和护士对其实施健康教育和个体诊疗的疾病管理模式[10]。一般每组以20人~25人为宜, 每次活动持续2.0h~2.5h, 一般包括热身、健康教育、休息、问答互动、个体诊疗, 其中1.5h群组活动时间、1.0h个体诊疗。此管理模式强调医务人员和病人共同制订行动计划来改变行为, 并在活动中克服困难, 改变不良行为, 达到目标, 从而提高病人生活质量。本课题干预组在为期3个月的干预过程中出席率83.1%。本研究发现。干预组的尿微量白蛋白在干预后第3个月从55.4%下降到26.8%, 且差异有统计学意义 (P<0.05) ;血清胱抑素C异常率干预后从85.7%下降到53.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。群组管理模式在改善高血压病病人的健康知识、行为方式和危险因素方面有更多优势[11,12,13]。
4 小结
高血压群组管理和社区常规管理有利于改善高血压肾病病人的肾脏损害, 建议在社区卫生服务中心大力开展尿微量白蛋白及血清胱抑素C的检测项目, 高血压分组管理人群定期检测。群组管理有更多的优势, 医护合作优势互补, 在非药物治疗方面作用更大, 建议门诊招募病人纳入群组管理。
摘要：[目的]分析高血压群组管理和社区常规管理对高血压肾脏早期损害病人的肾损害指标的影响。[方法]将120例高血压肾病病人分为干预组 (60例) 和对照组 (60例) , 干预组实施为期3个月的群组管理, 对照组接受社区的常规管理, 两组在干预前后分别检测尿微量白蛋白及血清胱抑素C。[结果]干预后两组尿微量白蛋白阳性率和胱抑素C异常率都下降, 但是组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。3个月后干预组尿微量白蛋白阳性率从55.4%下降到26.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;血清胱抑素C异常率干预后从85.7%下降到53.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组血清胱抑素C的异常率从85.5%下降到41.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]高血压群组管理和社区常规管理都有利于改善高血压肾病病人的肾脏损害, 群组管理具有更多的优势。
关键词：高血压,肾脏损害,血清胱抑素C,尿微量白蛋白,管理模式
肾脏早期损害 篇2
1 资料与方法
1.1 研究对象
选我院就诊的原发高血压病患者120例, 年龄55岁～70岁 (60岁±5岁) , 男60例, 女60例。诊断标准:按照1999年WHO/ISH高血压防治指南, SBP≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 和 (或) DBP≥90 mmHg即为高血压。排除继发性高血压, 泌尿道疾病等尿常规检查蛋白均为阴性。
1.2 研究方法
1.2.1 血压测量
采用台式水银柱血压计测右上臂肱动脉血压, 测压前休息15 min, 取坐位, 分别测量3次, 每次间隔2 min, 取3次均值。收缩压和舒张压读数分别以柯氏第一音和第五音为记录值[2]。
1.2.2 静息心率测量
患者在安静环境下, 平卧休息5 min, 用12导心电图机记录标准导联心电图。选择Ⅱ导联, 描记10个心动周期, 用平均R-R间期计算出静息心率, 收集清晨清洁中段尿测量尿β2 微球蛋白 (β2 -MG) , 抽血验血β2微球蛋白 (β2-MG) 。用常规生化法测定肌酐[3,4]。
1.3 分组
按SBP水平分3组:SBP<160 mmHg, 160 mmHg≤SBP<180 mmHg, SBP≥ 180 mmHg。在每组中又按静息心率 (RHR) 水平分为:RHR 1组, RHR<70/min;RHR 2组, 70/min≤RHR<80/min;RHR 3组, RHR≥80/min 。分别比较各组间不同参数的均数。
1.4 统计学处理
用SPSS10.0统计软件建立数据库, 计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 各组高血压患者一般情况
不同RHR组在年龄、性别、肌酐之间无统计学意义 (P>0.05) 。患者的SBP、PP随RHR升高, 各组间有统计学意义 (P<0.01) 。详见表1。
2.2 各组早期肾损害指标与心率的关系
MG及血β2-MG在RHR 1组与RHR2组、RHR 3组之间有统计学意义 (P<0.01) 。详见表1。
3 讨 论
长期的高血压会导致心、脑、肾、眼底等脏器和血管的损害。在高血压早期肾脏损害, 目前比较敏感的、较有诊断价值的方法之一是微量白蛋白尿的检测。但目前临床上对微量白蛋白尿的认识尚存不足, 对高血压患者微量白蛋白尿的筛查处理仍不普遍, 应引起高度重视[5]。临床研究发现[6], 5%～30%的高血压患者存在微量白蛋白尿, 而且尿白蛋白排出量的增加与高血压的严重性和靶器官的损伤有关。尿白蛋白排泄率可作为早期肾脏受损程度的重要观测指标。而微量白蛋白尿的出现则是高血压肾小球损害的早期征象, 是终末期肾病的一个危险因素[7]。RHR升高的直接原因是血液中儿茶酚胺增加, 而儿茶酚胺增加是交感神经激活的标志。心率加快是交感神经过度激活的一个可靠指标。在不同种族、不同年龄的人群中, 无论男女高血压患者较血压正常者有更快的心率, 且心率升高早于血压升高。动物模型和临床研究中, 在高血压早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和肾脏损害的发生发展, 并且RHR增高程度和高血压以及靶器官损害发展的程度成正比。交感神经系统在高血压肾脏所述, 心率快慢能够反映交感神经的活性, 交感神经的过度激活不仅能够造成肾脏的损害, 而且能够引起严重的肾脏损害[8,9]。本研究提示, 高血压患者在收缩压升高的同时, 随着静息心率增快, 尿微量白蛋白排泄增多, 提示高血压患者静息心率增快肾功能损害越明显。因此在中老年高血压患者的治疗过程中, 预防远期肾脏损害, 不仅要控制血压而且要注重心率的控制[11], 以保护肾脏等靶器官。
参考文献
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肾脏早期损害 篇3
1资料与方法
1. 1临床资料选取2012年8月至2014年1月期间在我院肾内科住院的老年原发性高血压患者86例, 按照血、尿 β2-微球蛋白 ( β2-MG ) 、尿白蛋白排泄率 ( UAER) 水平不同分为如下组别。Ⅰ组: 无早期肾脏损害组,共43例,1710 μg /L < 血 β2-MG≤3550 μg / L, 10 μg / L < 尿 β2-MG≤154 μg / L,UAER < 30 mg /24 h; Ⅱ 组: 早期肾脏 损害组,共43例,血 β2-MG > 3550 μg / L,或尿 β2-MG > 154 μg / L,或UAER ≥ 30 mg /24 h; 正常对照组: 本院健康门诊体检的健康老年人43例。
1. 2纳入与排除标准纳入标准: ( 1) 年龄≥60岁; ( 2) 原发性高血压,诊断标准参考2010年修订版的中国高血压防治指南[6]; ( 3) 高血压患者进入研究前已经停用降压药和影响心脏的药物≥7 d; ( 4) 签署书面知情同意书。排除标准: ( 1) 合并有严重心脏病、脑血管疾病、血液、内分泌系统病变者; ( 2) 合并有肿瘤的患者; ( 3) 继发性高血压者; ( 4) 不能停用降压药和影响心脏的药物者; ( 5) 有智力、运动障碍者。
1.3方法
1. 3. 1实验室检查: 在进行ABPM的当天,采集研究对象的血 液、尿液,常规检测 肌酐 ( Scr) 、尿素氮 ( BUN) ,采用放射免疫法检测24 h混合尿的尿白蛋白 ( Alb) 和血、新鲜尿液的 β2-MG。尿Alb和尿 β2-MG放射免疫盒由中国原子能科学研究院提供,血 β2-MG放射免疫盒采用山东三维诊断技术公司的放射免疫盒。并计算UAER。正常参考值范围: 1710 μg /L < 血 β2-MG≤3550 μg / L,10 μg / L < 尿 β2-MG≤154 μg / L,UAER < 30 mg /24 h。
1. 3. 2 ABPM: 所有研究对象在早晨8时开始进行24 h的ABPM,ABPM监测仪为美国AND公司生产的TM-2421型无创携带式血压检测仪。
1. 4统计学分析使用SPSS 19. 0软件进行统计分析,UAER为非正态分布,进行对数变换( lg UAER) 成为正态分布; 计量资料采用均数 ± 标准差( x珋± s) 表示, 3组间比较采用方差分析,两两比较采用q检验; ABPM参数和肾脏功能指标的相关性分析采用直线相关分析,以P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2. 1一般资料比较本研究共纳入研究对象129例, 分为Ⅰ组、Ⅱ组和正常对照组,其中Ⅰ组43例,男24例,女19例,年龄60 ~ 75岁,平均( 65. 20 ± 4. 36) 岁; Ⅱ组43例,男22例,女21例,年龄61 ~ 77岁,平均( 66. 50 ± 6. 31) 岁; 正常对照组43例,男20例,女23例,年龄60 ~ 74岁,平均( 64. 52 ± 5. 26) 岁。3组研究对象在年龄、 BUN、Scr方面比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05 ) ,且BUN、Scr均在正常值范围;Ⅱ组的血 β2-MG、尿 β2-MG、 UAER均显著高于Ⅰ组及正常对照组,且差异具有统计学意义( P <0. 05) 。Ⅰ组血 β2-MG、UAER水平显著高于正常对照组( P <0. 05) 。见表1。
注: 与正常对照组比较,*P < 0. 05; 与Ⅰ组比较,△P < 0. 05
2. 2 3组动态血压比较 Ⅱ组的24 h收缩压( SBP) 、 舒张压( DBP) 及24 h压力负荷均显著高于Ⅰ组及正常对照组,Ⅰ组24 h SBP、DBP及24 h压力负荷均显著高于正常对照组,差异具有统计学意义( P < 0. 05) 。 见表2。
注: 与正常对照组比较,*P < 0. 05; 与Ⅰ组比较,△P < 0. 05
2.3ABPM参数和肾脏功能指标的相关性分析血β2-MG、lgUAER均与24hSBP、DBP及24h压力负荷呈现正相关关系,尿 β2MG与24 h DBP及24 h DBP压力负荷呈现正相关关系。见表3。
3讨论
血、尿 β2-MG、UAER是国际公认的检测早期肾脏损害的敏感指标[7,8,9],本研究中的老年高血压患者常规肾脏功能( BUN、Scr) 检测与正常对照比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,且BUN、Scr均在正常值范围,老年原发性高血压患者的血 β2-MG、尿 β2-MG、UAER异常升高时诊断为有早期肾脏损害。
ABPM通过连续记录患者24 h日常活动下的血压,减少了偶测血压的误差及“白大衣效应”,并且能提供多个血压参数[10],能更加准确反映患者平时的血压变化和昼夜节律[11]。本研究通过ABPM发现老年原发性高血压有早期肾脏损害患者的24 h SBP、DBP及24 h压力负荷均显著高于老年原发性高血压 无早期肾 脏损害患 者及正常 对照者 ( P < 0. 05 ) ,提示肾脏处于很高的SBP、DBP和很重的压力负荷状态下,导致引起肾脏功能的损害。
血 β2-MG、UAER和人体肾小球的功能密切相关[7,8],尿 β2-MG和人体肾小管的功能密切相关[9]。 本研究发现血 β2-MG、lg UAER均与24 h SBP、DBP及24 h压力负荷呈现正相关关系,尿 β2-MG与24 h DBP及24 h DBP压力负荷呈现正相关关系。提示SBP、 DBP的水平增高和24 h压力负荷增大导致人体肾小球的功能受到损害,特别是SBP起到了重要的作用; DBP水平增高及24 h DBP压力负荷增大导致人体肾小管的功能受到损害。这是因为肾小球的毛细血管内部压力绝大部分由收缩压SBP引起,患有高血压时, 收缩压SBP异常增高,引起肾小球的毛细血管内部压力异常增高,就会导致白蛋白渗出基底膜,即UAER增加[12],而且会使入球小动脉异常收缩引起肾小球的滤过率减少,导致血 β2-MG含量增加。DBP增高,就会引起肾血流量降低,导致肾小管缺血引起其回吸收减少,这就使得尿 β2-MG含量增多[13,14]。
综上所述,异常升高的SBP、DBP和压力负荷是老年高血压患者早期肾脏功能损害的重要原因,ABPM在诊断老年高血压早期肾脏损害中具有重要的诊断价值,早期筛检有利于及时对老年高血压患者进行临床对症治疗。
摘要：目的 探讨动态血压监测(ABPM)在诊断老年高血压早期肾脏损害中的临床价值。方法 选取2012年8月至2014年1月期间在我院肾内科住院的老年原发性高血压患者86例,分为无早期肾脏损害组(Ⅰ组)和早期肾脏损害组(Ⅱ组),各43例,并选取43例健康老人作为正常对照组,均进行肾功能指标检测和ABPM。结果 Ⅱ组的血β2-微球蛋白(β2-MG)、尿β2-MG、尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h收缩压(SBP)、24 h舒张压(DBP)及24 h压力负荷均显著高于Ⅰ组及正常对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);血β2-MG、lg UAER均与24 h SBP、DBP及24 h压力负荷呈现正相关关系,尿β2-MG与24 h DBP及24 h压力负荷呈正相关关系。结论ABPM在诊断老年高血压早期肾脏损害中具有重要的诊断价值,早期筛检有利于及时对老年高血压患者进行临床对症治疗。
肾脏早期损害 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月~2011年6月门诊体检人员84例,所有患者均患有高血压、2型糖尿病或二者合并,排除继发高血压、糖尿病、Ⅰ型糖尿病及全身其他系统性疾病。糖尿病及高血压的诊断参考中国糖尿病防治指南及中国高血压防治指南(2005年版)。其中,高血压组28人,男19人,女9人,年龄34~75岁,平均年龄(48.9±12.4)岁,无合并肾病病例;糖尿病组32人,其中男22人,女10人,年龄36~76岁,平均年龄(49.2±11.2)岁,并发肾病3例;高血压并糖尿病组24人,其中男16人,女8人,年龄42~78岁,平均年龄(54.2±13.9)岁,并发肾病3例。另随机选取门诊健康体检60例作为对照组,其中男女各30例。
1.2 试剂与仪器
尿微量蛋白试剂盒由上海恒远生化试剂有限公司提供,尿氮素和肌酐试剂盒由M abtech公司提供,分析仪选用贝克曼D X L-800型。
1.3 方法
(1)测量血压:患者端坐,平静呼吸时测肱动脉血压,5 m in后测量第二次,取平均值;(2)生化检测:取患者清晨空腹血5 m L,分别测量血糖(FBC)、尿微量白蛋白(m A lb)、尿氮素(BU N)和肌酐(Cr),血糖采用自动生化分析仪测定,肌酐测量采用苦味酸法(Jaffe m ethods),尿氮素测量采用尿素酶法(urease m ethods),尿微量蛋白测定采用免疫比浊法(ITM)。
1.4 统计学分析
Excel建立数据库,采用SPSS 18.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 尿微量蛋白检测结果
对照组60例尿微量蛋白相较合并肾病的高血压、糖尿病组及不合并肾病的高血压、糖尿病组差异均具有显著性(P<0.01),详见表1。
2.2 肾功能指标结果
糖尿病组、高血压组及高血压合并糖尿病组的肾功能指标均高于对照组,差异具有显著性(P<0.05),详见表2。
注:1)与对照组相比较,P<0.05;2)与对照组相比较,P<0.01。
注:1)与对照组相比较,P<0.05;2)与对照组相比较,P<0.01。
2.3 排除肾病患者后肾功能指标结果
高血压、糖尿病及高血压合并糖尿病患者肾功能指标均高于对照组,差异具有显著性(P<0.05),详见表3。
3 讨论
2型糖尿病患者患高血压风险为健康人的2倍,且二者均会对肾脏功能产生影响,初期表现为微量蛋白尿。若在此期间对肾病进行干预,病程进展可被阻止或逆转。如不进行干预,病程可能进展至蛋白尿阶段,形成不可逆的肾脏损害,直至肾衰竭[4,5,6]。因此,早期发现肾脏损害并及时治疗具有重要意义。
健康肾脏有分子筛和电荷屏障,可阻挡带负电荷的白蛋白通过。当肾脏屏障受损时,白蛋白浓度超出重吸收阈值时,尿中即出现蛋白尿。糖尿病患者由于高血糖使血液黏度增加,作用于肾小球基底膜,促进胶原硬化,引起肾小球基底膜增厚,血管通透性增加,肾脏屏障受损,使得尿蛋白滤过增加。在高血压患者中,由于肾小球毛细血管静压增高,肾小球滤过增加而重吸收减少,造成蛋白尿[7,8]。尿微量蛋白可反映肾脏早期损害,其敏感度高于蛋白尿。因此,对高血压或糖尿病的患者检测尿微量蛋白具有重要意义。
本研究结果显示对照组尿微量蛋白与合并肾病的高血压、糖尿病组及不合并肾病的高血压、糖尿病组差异具有显著性(P<0.01)。糖尿病组、高血压组及高血压合并糖尿病组的肾功能指标均高于对照组(P>0.05),排除肾病后差异仍具有显著性(P>0.05)。表明高血压、糖尿病及高血压合并糖尿病患者肾功能指标均高于对照组,且在排除肾病损害的患者后结果依然不变。王照等[9]研究表明,血压和舒张压与患者蛋白尿异常率和眼底病变发生率呈正相关,与本实验结果相同。TH O M A S等[10]研究发现收缩压正常的患者肾脏病损率较低,且高血压类型对糖尿病型肾病的影响低于高血压的影响。
因此,减少高血压、糖尿病患者的肾脏损害,对控制高血压和高血糖十分必要。尿微量蛋白在高血压和糖尿病早期肾脏损害诊断和治疗中具有重要意义。
摘要：目的 探讨尿微量蛋白在高血压和2型糖尿病早期肾脏损害中的诊断价值。方法 选取我院门诊体检人员84例,所有患者均患有高血压、2型糖尿病或二者合并;随机选取门诊健康体检60例作为对照组。所有患者分别测量血糖、尿微量白蛋白、尿氮素及肌酐。结果 对照组尿微量蛋白相较合并肾病的高血压、糖尿病组及不合并肾病的高血压、糖尿病组差异均具有显著性(P<0.05);糖尿病组、高血压组及高血压合并糖尿病组的肾功能指标均高于对照组,且排除肾病损害患者的干扰后,差异仍然具有显著性(P<0.05)。结论 尿微量蛋白在高血压和糖尿病早期肾脏损害诊断和治疗中具有重要意义。
关键词：微量蛋白尿,高血压病,2型糖尿病,肾脏损害
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肾脏早期损害 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013-01~2013-12, 我院儿二科收治的支原体肺炎患儿共计164例, 其中男86例, 女78例。年龄1~11岁, 平均 (4.4±2.27) 岁。支原体肺炎诊断符合《诸福棠实用儿科学》第8版诊断标准: (1) 咳嗽剧烈且持续; (2) X线表现重于临床体征; (3) 血常规白细胞正常或稍高; (4) 血沉增快; (5) 血清抗肺炎支原体抗体检测1:320阳性; (6) 青霉素类治疗无效。健康组随机抽取同年佳木斯市二十小幼儿园及立新小学健康儿童186例。其中男96例, 女90例, 年龄2~10岁, 平均 (4.2±2.22) 岁。各年龄组及性别无统计学差异 (P>0.05) 。对照组测试对象既往无急慢性泌尿系统疾病;近一月无应用药物史;近一月无感染性疾病史。
1.2 方法
住院患儿入院第二日空腹采取Cys-C、BUN, Cr及血清支原体抗体及其他相关检查, 同时清洁外阴后留取晨起清洁中段尿液共5m L, 测定尿MA、α1-MG及β2-MG。记录抗肺炎支原体抗体1:320阳性患儿相关检测指标。
1.3 实验试剂
1.3.1 抗支原体抗体血清学检测:
采用手工检测被动凝集法检测, 试剂盒由富士瑞必欧株式会社生产。
1.3.2 尿微量白蛋白:
采用胶体金免疫层析技术检测 (单位g/L) 。
1.3.3 尿液α-1微球蛋白:
采用双光镜比浊法检测, 检测仪器贝克库尔曼特公司生产的Immage-800 (单位mg/d L) 。
1.3.4 尿液β-2微球蛋白:
采用双光镜比浊法检测, 检测仪器贝克库尔特公司生产的Immage-800 (单位mg/L) 。
1.3.5 血清胱抑素-C检测:
采用免疫比浊法检测, 仪器北京北检新创源生物技术有限公司生产的Olympus-5400 (单位mg/L) 。
1.3.6 血尿素氮:
采用紫外-谷氨酸脱氢酶法检测, 检测仪器北京北检新创源生物技术有限公司生产的Olympus-5400 (单位umol/L) 。
1.3.7 血肌酐:
采用肌氨酸氧化酶法检测, 检测仪器北京北检新创源生物技术有限公司生产的Olympus-5400 (单位mmol/L) 。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件分析, 计量资料采用均数±标准差表示, 两组间比较采用t检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
感染组尿MA、Cys-C、BUN及Cr结果升高不明显, 与健康组比较, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。感染组β2-MG及α1-MG的结果升高明显, 分别与健康组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
目前MP感染引起肾脏损害的确切发病机制尚不十分清楚, 既往常以尿MA, BUN, Cr等指标作为肾脏损害的诊断依据, 但因为肾脏具有强大的储备及代偿能力, 早期肾脏损害时患者并没有相关的临床症状。早期发现MP肺炎早期肾脏损害, 并进行早期干预意义重大。因此, 寻求新的肾损伤早期标志物是目前研究的热点[3], 关于肾脏早期损害检测项目主要包括:MA、β2-MG、α1-MG、视黄醇结合蛋白 (retiblbinding protein, RBP) 、转铁蛋白 (TRF) 、TH糖蛋白 (THP) 、免疫球蛋白G (Ig G) 、纤维蛋白原降解产物 (FDP) 等[6]。临床常用的尿微量蛋白由于肾脏受损部位不同, 其组成也不同, 可分为肾小球性尿微量蛋白及肾小管性尿微量蛋白[7]。 (1) 肾小球性尿微量蛋白组成成份主要为白蛋白和球蛋白, 如尿MA, α2-MG, TRF, Ig G, Ig M等, 当肾小球滤过屏障受损, MA的滤过量超过肾小管重吸收量时, 尿中MA即可升高, 是肾小球滤过膜屏障损伤的灵敏指标之一[8]。 (2) 肾小管性蛋白尿如β2-MG, α1-MG, RBP等能通过肾小球滤过膜屏障, 并几乎全部被肾小管重吸收并分解代谢, 当肾小管重吸收功能受损时, 尿中这些蛋白明显增高, 称为肾小管性蛋白尿。尿α1-MG与β2-MG在肾内的处理过程完全一样, 测定尿β2-MG是诊断肾小管损伤非常灵敏和特异的指标[9]。近年也有研究发现, Cys-C是一种半胧氨酸蛋白酶抑制剂, 可经肾小球自由滤过, 但在近曲小管被重吸收时完全降解, 不返回血流, 因此其含量稳定, 不受年龄、性别、肌肉变化、慢性炎性反应等[10]影响, Cys-C对早期和轻微的肾功能改变更敏感。李正浩等[11]研究表明, Cys-C在肾小球滤过功能发生改变的早期, 在血中浓度已发生变化。
本文通过对我院儿科2013-01~2013-12收治的支原体肺炎患儿的肾功能标志物的水平的检测, 研究尿MA、α1-MG、β2-MG及血Cys–C、BUN及Cr在支原体肺炎患儿早期肾脏损害中的诊断意义。结果显示, 感染组患儿尿液β2-MG异常程度最明显, 异常率78.1%, 与健康组对比有统计学意义 (P<0.05) ;其次尿α1-MG, 异常率22.9%, 与健康组对比有统计学意义 (P<0.05) ;再次为Cys-C, 异常率3.2%, 尿MA异常率2.1%、Cr及BUN异常率分别为1.04%、0.6%, 与健康组比较, 尿MA、Cys-C、Cr及BUN均无统计学意义 (P>0.05) 。本研究结果显示, 儿童支原体肺炎是存在早期肾脏损害, 并且此损害可能以肾小管回吸收受损为主要表现。因此, 对于支原体肺炎患儿及时检测尿液β2-MG及α1-MG, 可以了解肾脏的功能变化, 早期发现肾脏损害, 对临床避免选用肾毒性药物治疗以及采取相应措施减轻肾脏损害有重要的指导意义。对于支原体肺炎患儿早期肾脏损害的诊断指标具有重要意义, 联合检测可以明确损害部位, 提高诊断的准确性。而且检测方法简便、快速, 采样方便, 无创伤性, 值得推广。
摘要：目的:探讨支原体肺炎患儿尿微量白蛋白 (micoalbuminuria, MA) 、β2-微球蛋白 (β2-microglobulin, β2-MG) 、α1-微球蛋白 (α1-microglobulin, α1-MG) 、血清胱抑素-C (Cys-C) 变化, 发现支原体肺炎患儿早期肾脏损害, 指导临床治疗, 进一步关注早期肾脏损害。方法:入选164例支原体肺炎患儿, 采用胶体金免疫层析技术检测尿MA, 采用双光镜比浊法检测尿液α1-MG及β2-MG, 采用免疫比浊法检测血清胱抑素-C, 并与186例正常对照儿童进行比较。结果:支原体肺炎组:MA、BUN及Cr异常率分别为2.1%0.6%, 1.04%。Cys-C异常率3.2%, α1-MG异常率22.9%, β2-MG异常率78.1%, 其中, β2-MG及α1-MG感染组及健康组对比具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:支原体肺炎患儿合并早期肾脏损害, 在MA、Cys-C、Cr及BUN未出现异常时, α1-MG及β2-MG异常改变提示支原体肺炎引起早期肾脏损害。
关键词：儿童支原体肺炎,早期肾脏损害,尿微量白蛋白,β2-微球蛋白,α1-微球蛋白,血清胱抑素-C
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抗病毒药物的肾脏损害 篇6
本文主要就核苷类抗病毒药物、HIV蛋白酶抑制剂等所导致的肾脏损害加以概述。
1 导致肾脏损害的机理
1.1 药物结晶阻塞肾小管导致急性肾衰竭
多数核苷类抗病毒药物主要以原形经肾脏排泄,由于在尿液中溶解度较低,在大剂量使用或有效血溶量不足时,多能形成结晶、沉积于肾小管,从而导致肾小管内阻塞引发急性肾衰竭。常见的药物如下:
1.1.1 阿昔洛韦(acyclovir)
主要应用于疱疹病毒(单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒)感染,该药物血浆白蛋白结合率低(约9%～33%),在肝脏代谢,主要由肾脏排泄,口服时约14%以原形随尿排泄,静脉注射时约45%～79%以原形随尿排泄,微溶于尿液,在尿生理pH值(5.0～7.0)状态下最大溶解度为2.5g/L,溶解度较低,因此,当血容量不足、尿液浓缩或快速静脉注射(如500mg/m2)时更易形成结晶、阻塞肾小管,在集合管中可见到大量药物结晶及其周围组织的炎症反应。口服给药或小剂量静脉注射时一般不易引起肾脏损害,但在严重血容量不足的情况下,也导致肾脏损害。
1.1.2 地那韦(indinavir)
主要应用于HIV感染,是HIV特异的、竞争性蛋白酶抑制药物,与HIV蛋白酶活性部位结合而抑制病毒活性,使其生成为无感染性、未成熟病毒颗粒。茚地那韦约19%以原形随尿排出,但在尿生理pH值(5.0～7.0)状态下溶解度非常低,如在pH值6.0时,溶解度为0.35g/L,在pH值7.0时,溶解度仅为0.02g/L,在尿中的溶解度较之阿昔洛韦更低,因此,在使用不当时,茚地那韦更易在肾小管形成结晶、阻塞,导致急性肾脏损害。其它该类药物,如利托那韦(ritonavir)和沙奎那韦(saquinavir)等,也有相同导致急性肾衰竭的病例报告。
1.1.3 更昔洛韦(ganciclovir)
主要用于巨细胞病毒(CMV)感染,几乎全部以原形从肾脏排泄,也主要通过在肾小管形成结晶、阻塞导致急性肾脏损害。
1.2 导致肾小管毒性损伤或坏死致使急性肾衰竭
许多抗病毒药物对肾小管上皮细胞具有直接毒性损伤作用,作用途径包括诱导上皮细胞凋亡、损伤上皮细胞转运蛋白(主要包括human organic anion transporter和multidrug resistance-associated protein)和线粒体[4,5,6],对肾小管毒性作用轻者,表现为近端或远端肾小管功能异常,重者表现急性肾小管坏死,尤其是在原有肾脏疾病或同时使用其它肾毒性药物时更容易发生,常见的药物如下:
1.2.1 西多福韦(cidofovir)
主要应用于巨细胞病毒感染,体外抗病毒作用约是更昔洛韦的10倍,对肾小管上皮细胞具有直接毒性损伤作用,表现为肾小管功能障碍和(或)急性肾衰竭,当和其它具有潜在肾毒性药物,如膦甲酸钠、两性霉素B、氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药物以及N-喷他脒等药物合用时,更易导致急性肾小管损伤。也有西多福韦导致慢性间质性肾炎的报告。
1.2.2 阿德福韦二匹伏酯(adefovir dipivoxil)
常用于HIV感染,是一种三磷酸腺苷类似物,主要损伤肾小管上皮细胞的线粒体及细胞膜转运蛋白,表现为近端肾小管功能损伤(可出现Fanconi综合征)。阿德福韦二匹伏酯的肾脏毒性作用通常比较轻。
1.2.3 替诺福韦(tenofovir)
主要用于HIV感染,是HIV逆转录酶的抑制剂,活性形式可通过肾小管上皮细胞阴离子转运蛋白排泄,若在肾小管上皮细胞中积聚,能直接导致肾小管毒性损伤。
1.2.4 膦甲酸(foscarnet)
常用于CMV感染,是一种焦磷酸盐类似物,能抑制病毒DNA多聚酶或RNA逆转录酶,可导致程度不等的肾小管上皮细胞损伤,轻者表现为肾小管功能障碍,重者可导致急性肾小管坏死。
1.3 导致肾小球疾病
有文献报告[7,8,9],在使用干扰素、伐昔洛韦(valaciclovir)和膦甲酸等抗病毒药物时出现了肾小球疾病,肾活检病理为微小病变、局灶增生性肾炎、新月体性肾炎,以及肾小球中微血栓形成,其机理尚不清楚。
2 临床表现
2.1 在肾小管结晶导致的急性肾脏损害(crystal nephropathy)
2.1.1 阿昔洛韦
在抗病毒药物导致的肾脏损害中,阿昔洛韦是最常见的药物之一,国外文献报告肾损害发生率约12%～48%,由于该药物主要以原形经肾脏排泄,在肾小管易形成结晶、阻塞,以及对肾小管上皮细胞具有直接毒性作用,因此,导致肾脏损害主要表现为急性肾衰竭或肾小管功能损伤[10]。
在1996年～2003年间,我国有117篇文献报告了470例应用嘌呤核苷类抗病毒药物(包括更昔洛韦、阿昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦和泛昔洛韦)的不良反应[11],其中导致肾脏损害22例,占4.68%,均为阿昔洛韦所致,表明该抗病毒药物在我国导致的肾脏损害也并不少见,22例患者临床主要表现为急性肾衰竭(15例,占68.2%)、肾绞痛(5例,占22.7%),其中3例伴有镜下血尿,2例有肉眼血尿,有1例患者(占4.5%)表现为轻度蛋白尿。
根据2007年我国药品不良反应监测中心的病例报告,阿昔洛韦导致的肾脏损害主要表现为:急性肾衰竭、肾功能异常、肾小管损害、肾绞痛以及血尿等,其中急性肾衰竭约占64.7%,导致急性肾衰竭的临床特点是:①多发生在老年、有效血容量不足和伴有基础肾脏疾病的患者;②与静脉给药的剂量、浓度和速度相关,主要为超剂量使用、静脉滴注速度快(滴注时间多不足1小时)、药物浓度配制过大(如750mg药物溶于50ml生理盐水中);③采用口服和静脉两种剂型联合用药;④药物配伍不正确,与其它肾脏毒性较大的药物合用;⑤用药至发生血尿的时间比较短,可数小时或数日,最长不超过2周,以速发为主,发生血尿时多伴有肾绞痛或脊肋区酸痛、以及恶性、呕吐等;⑥急性肾衰竭的病理特征是急性肾小管坏死或急性间质性肾炎;⑦停药后积极治疗,多数患者预后良好不遗留肾功能损害,也有少数患者遗有不同程度的肾功能损害。
据国外文献报告[10],阿昔洛韦导致的急性肾脏损害多发生在用药后的24～48小时,临床表现与我国报告的病例基本相同,主要表现为急性肾衰竭,少数患者可伴有腰背和腹部疼痛,尿检可有血尿和白细胞尿,以及双折射针样的药物结晶,在阿昔洛韦导致的肾衰患者中,约38%～50%的患者在停药后血清肌酐水平能完全恢复正常。
2.1.2 茚地那韦
由于茚地那韦主要经尿排泄,以及在尿液中溶解度比较低,因此在使用时对肾脏的损害主要为药物结晶、阻塞所致,国外文献报告,除急性肾衰竭常见外,约8%的用药患者出现泌尿系统症状,主要表现为肾绞痛或腰痛、肉眼血尿,约20%患者尿检可见药物结晶,部分患者可形成肾结石,结石的主要成分为茚地那韦的硫酸盐,结石易碎,X线能穿透[12]。停药和对症治疗后,茚地那韦导致的急性肾脏损害多可自行恢复,长期使用,药物结晶也可导致慢性肾小管间质损害。
2.13更昔洛韦
在经肾脏排泄过程中也能在肾小管形成结晶、导致肾功能损害。据国外文献报告[13],20例骨髓移植的患者在接受更昔洛韦(5mg/kg,每日2次,2周后维持治疗为每周5次)治疗至120天时,有4例肾功能正常患者(占20%)血清肌酐水平超过了2.5mg/dL。
2.2 对肾小管的急性毒性作用
2.2.1 西多福韦
肾小管具有直接毒性作用,重者为急性肾小管坏死,导致急性肾衰竭,轻者主要为近端肾小管功能障碍[14],表现为肾性糖尿、轻度蛋白尿,以及血清钾离子、磷酸盐、碳酸盐和尿酸水平改变,少数患者可出现Fanconi综合征,部分患者可伴有远端肾小管酸中毒。除上述肾小管功能损害外,西多福韦还常可导致蛋白尿和肾功能损伤。在150例HIV感染患者中静脉应用西多福韦(5mg/kg每周1次,2周后,3mg/kg或5mg/kg每2周1次维持治疗)治疗,在接受治疗的115天内,50%的患者出现了蛋白尿(>100mg/dl),12%的患者血清肌酐升高≥0.4mg/dl[15]。在82例干细胞移植患者中静脉应用西多福韦(5mg/kg,每周1次维持治疗)治疗,在接受治疗的134天内,25%的患者血清肌酐出现了明显升高[16]。
2.2.2 阿德福韦二匹伏酯
多数导致轻度或中度的肾小管毒性损伤,主要表现为近端肾小管功能障碍,表现为肾性糖尿,以及血清钾离子、磷酸盐、碳酸盐和尿酸水平改变,阿德福韦二匹伏酯导致的肾小管损伤呈剂量依赖性,如口服10mg/d至144周时,未发现明显的肾小管损害[17],而口服超过30mg/d至72周时,约22%～50%的患者出现近端肾小管功能损害[18],口服120mg/d至48周时,约22%～32%的患者出现近端肾小管功能损害和血清肌酐水平升高超过0.5mg/dL[19]。
2.2.3 膦甲酸
主要表现为肾小管功能障碍和急性肾衰竭,据美国1989年一项临床荟萃研究报告,在189例应用膦甲酸治疗出现肾脏损害患者中,急性肾衰竭患者占27%[20]。一般在减少剂量或停药后数周,膦甲酸所致肾脏损害多可恢复正常。
2.2.4 替诺福韦
对肾小管的毒性作用相对较低,主要表现为肾性糖尿、血清磷离子水平降低和轻度肾功能减退,可伴有轻度蛋白尿,肾活检病理显示,肾小球未见明显病变,主要为近端肾小管上皮细胞损伤,罕有替诺福韦单独使用导致Fanconi综合征的病例报告,较常见有与其它抗病毒药物,如利托那韦、地达诺新(didanosine)等同时应用导致Fanconi综合征的报告[21,22]。通常在使用替诺福韦20周后出现上述表现,停药1～10周[平均(4.7±2.9)周]后多可恢复正常[23]。据加拿大多伦多四个中心172例使用替诺福韦随访3月～25月(平均16月)的研究报告[21],16%患者血清磷水平≤0.71mmol/L,11%患者血清磷水平≤0.61mmol/L,8.7%患者血清肌酐水平上升超过基础水平的1.5倍,在62例尿检患者中,27(占43%)例患者存在程度不等蛋白尿。
2.3 肾性尿崩症
据1999年世界卫生组织药物不良反应数据显示,在359例药物导致的肾性尿崩症患者中膦甲酸钠导致的患者15例,约占4.2%,有研究表明,膦甲酸钠主要通过抑制集合管上皮细胞的水通道(aquaporin-2)导致肾小管对抗利尿激素反应低下,致使患者表现为多尿,以及口渴、多饮等[20,24]。也有茚地那韦、西多福韦、替诺福韦,以及地达诺新等抗病毒药物导致肾性尿崩症的病例报告,但发生机理可能与膦甲酸钠并不相同,替诺福韦所致的肾性尿崩症可能与集合管和髓袢上皮细胞转运蛋白(如multidrug resistance-associated protein)有一定关系[25]。
2.4 Fanconi综合征
目前,美国FDA已批准上市的HIV蛋白酶抑制剂有沙奎那韦、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦(nelfinavir)、安普那韦(amprenavir)和罗品那韦(lopinavir) 6个药物,根据2008年2月美国FDA药物不良事件报告系统(The FDA Adverse Reporting System)的数据显示[22],自2001年至2006年共报告Fanconi综合征患者164例,其中83%的病例是HIV蛋白酶抑制剂和替诺福韦同时使用的患者,34%的病例是HIV蛋白酶抑制剂和地达诺新合用的患者,提示在应用HIV蛋白酶抑制剂、地达诺新,尤其是同时使用替诺福韦时,应高度警惕导致Fanconi综合征的可能。
2.5 肾小球疾病
在应用干扰素α治疗的患者中,约25%的患者出现了轻度或中度的蛋白尿,约10%的患者出现肾功能损害,肾活检病理包括微小病变、局灶增生性肾炎、新月体性肾炎,在应用干扰素α和伐昔洛韦治疗导致急性肾衰竭患者中,肾活检发现肾小球内有微血栓形成的病例[7,8,9],也有膦甲酸沉积在毛细血管腔导致肾小球损害的病例报告[26]。
2.6 慢性肾衰竭
长期使用抗病毒药物,如茚地那韦和西多福韦,也可导致慢性肾衰竭,表现为肾脏萎缩,以及伴有高血压等[2,3]。
3 预防与治疗
重视预防是避免或减轻抗病毒药物导致肾脏损害的关键。在使用抗病毒药物时,患者每日摄水量应在2～3L以上,保持充足的尿量(应在100～150ml/h以上),能较好预防药物在肾小管的结晶、阻塞,可使药物导致肾脏损害发生率大幅度下降,如可使膦甲酸导致的急性肾衰竭从60%下降至10%～20%。对抗病毒药物的用法,应避免大剂量、高浓度、短时间内快速静脉滴注,对于老年人、合并有基础肾脏病的患者,及时调整用药途径、间隔、剂量以及静脉滴注时间,避免与其它具有潜在肾脏毒性的药物同时应用,如造影剂、含铂制剂、两性霉素B、氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药物等,在合用有血管紧张素转化酶抑制剂时也应高度警惕,对于老年、使用利尿剂或可能存在有效血容量不足的患者,应避免同时使用。
如对于西多福韦的使用,国外学者建议,在应用的第1周内,避免和其它任何具有潜在肾脏毒性的药物同时使用,当患者血清肌酐>1.5mg/dl或肌酐清除率<50ml/min、尿蛋白>100mg/L,以及发现肾性糖尿时,应减量或避免使用[27]。
对抗病毒药物导致的肾脏损害目前无特异解毒药物,临床主要采用对症和支持治疗,一般情况下,早期发现和及时停药后,多数患者的肾功能恢复正常,但也有少数患者遗留程度不同的肾功能损害、甚至需要维持性血液透析治疗。如阿德福韦二匹伏酯导致的近端肾小管和肾功能损害,在停药后平均恢复的时间约15周,若肾小管和功能损害超过41周,约有16%的患者不能完全恢复。由于多数抗病毒药物分子量小、血浆蛋白结合率低,血液透析治疗有比较好的清除疗效,如血液透析6小时,能将患者血液中60%的阿昔洛韦清除。
肾脏早期损害 篇7
1 EHF的概况
流行性出血热 (epidemic hemorrhagic fever, EHF) , 是十余种病毒性出血热 (viral hemorrhagic fevers, VHF) 中分布较广, 发病数较多, 危害性较大的一种。世界上人类病毒性出血热共有13种, 根据该病肾脏有无损害, 分为有肾损及无肾损两大类。由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决, 1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热 (hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 。现我国仍沿用流行性出血热的病名。
EHF的主要传染源为老鼠, 在我国以黑线姬鼠和褐家鼠为流行性出血热的主要宿主动物和传染源。可通过草螨叮咬、呼吸道、消化道和接触传染。我国为重疫区, 是除了病毒性肝炎外危害性极大的一种病毒病, 可四季散发。春季是鼠类开始繁殖的季节, 也是流行性出血热的传染季节。
2 发病机理
本病发病机理迄今仍未完全阐明。近年研究提示本病发病可能与病毒作用和机体免疫反应参与有关。HFRS的最主要病理特征是全身毛细血管损害, 毛细血管的扩张和通透性增强造成的大量渗出是HFRS的重要发病基础。患者血清中白细胞介素, 白细胞介素受体, 肿瘤坏死因子, 前列腺素E2, 内皮素等明显增加, 提示细胞因子, 炎症介质等大量释放, 参与内皮细胞的损害, 加重血管损伤。本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同, 主要由于肾小球滤过率下降, 肾小管回吸收功能受损, 肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。HFRS患者的少尿期处于急性肾衰的持续状态, 其病生特点有: (1) Ⅲ型变态反应仍在继续, 免疫复合物呈高浓度阳性反应; (2) 患者常表现为低蛋白血症, 稀释性低血钠、低血氯。血钾以低为主, 出现代谢性酸中毒时血钾升高; (3) 全血粘度升高, 引起血流粘滞, 红细胞变形能力减弱, 微循环障碍。 (4) 凝血功能继续受损, 血小板处于低谷; (5) 少尿期分解代谢亢进, 氮质血症进展迅速, 可出现高血容量综合征、酸中毒、电解质紊乱等严重并发症。
3 血液透析治疗
HFRS极易合并MOF, 其中以急性肾功能衰竭 (ARF) 是最为严重的合并症之一, 也是HFRS主要的死因。血液透析作为非特异性的治疗手段对于病情改变具有积极的治疗意义, 它可以缓解或控制急性肾衰的严重合并症, 改善预后。
3.1 透析指征:
(1) 少尿超过5d或尿闭2d以上, 经利尿等治疗无效或尿量增加缓慢, 尿毒症表现日趋严重, 血尿素氮大于80~100mg/dl。 (2) 高血容量综合征保守治疗无效, 伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者, 可与药物治疗同时进行。 (3) 合并高血钾 (6.5毫克当量/dl) , 心电图出现高血钾图形, 用一般方法不能缓解者。 (4) 凡进入少尿期后, 病情进展迅速, 早期出现严重意识障碍, 持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快, 每日超过20mg/dl (高分解代谢型) , 可不拘于少尿天数及血液生化指标, 尽早透析。
3.2 透析方法:
采用临时血管通路或股静脉置三腔管通路。进入少尿期后开始血液透析, 可隔日1次, 至尿量增加后即减少为3~5d/次。透析时间每次维持5h。使尿素氮 (BUN) 保持在18mmol/L以下, 直至进入多尿期, BUN、血钾不再上升后停透。可采用透析液成份:Na+138mEq/L、K+2mEq/L、Cl-110mEq/L、Ca2+1.5mEq/L、Mg2+05mEq/L、HCO-29mEq/L、CH3COO-4mEq/L。血流量200~300ml/min, 透析液流量500ml/min。
3.3 透析时机:
在少尿期或无尿阶段尽早血液透析有利于改善HFRS患者的预后, 应适当将血液透析指征放宽, 提前至少尿期3d或无尿期开始即进行预防性血液透析, 可减少高血容量综合征及肺水肿的发生频率, 以便取得更佳的血液透析治疗效果。此外, 临床上应根据高血容量、肺水肿情况及尿素氮、肌酐、血钾等指标调整血液透析频度和持续时间。
3.4 肝素的应用:
对无凝血机制障碍和出血倾向者采用低剂量肝素化 (首剂用量0.2mg/kg, 维持量4~6mg/h) , 在血液透析过程中: (1) 有利于血液中胍基琥珀酸、酚类及其它小分子有害物质的清除; (2) 能恢复血小板第Ⅳ因子的功能, 具有纠正血小板粘附性不足; (3) 能阻断DIC的发展。
3.5 注意事项:
血液透析过程中应避免: (1) 严重的失衡综合征; (2) 多脏器功能衰竭; (3) 延误透析或中断透析。
4 结论
急性肾功能衰竭 (ARF) 是流行性出血热 (EHF) 最为严重的合并症之一, 是患者死亡的主要原因。血液透析治疗是目前治疗重症肾综合征出血热的有效措施, 尽早应用可提高治愈率, 降低死亡率。
参考文献
[1]宋干.流行性出血热[M]//.耿贯一, 主编.流行病学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1996:829-870.
[2]于丹萍.流行性出血热临床发病学的研究进展[J].中华内科杂志, 1997, 36 (1) :66.
[3]胡树连, 齐范, 张时纯, 等.血液透析治疗流行性出血热急性肾功能衰竭73例疗效观测[J].中华传染病杂志, 1998, 6 (4) :242.
[4]朱文斌.血液透析治疗流行性出血热并急性肾衰46例报告[J].中华肾脏病杂志, 1987, 3 (5) :245.