DSA引导（精选3篇）
DSA引导 篇1
近年来, 单纯经皮激光椎间盘减压术 (percutaneous laser disc decompression, PLDD) 或单纯经皮臭氧消融术 (ozone chemolysis) 治疗腰椎间盘突出症的报道较多, 总有效率达70%~85%.我院2005年2月—2009年9月采用德国进口CERALAS D15ELVES激光机及德国赫尔曼臭氧发生器重叠治疗腰椎间盘突出症181例, 取得了显著疗效, 总有效率达98.9%.腰椎间盘突出症 (LDH) 为临床常见病、多发病, 临床表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛麻木, 严重者可表现为卧床不起, 行走困难, 大小便障碍。该病多发生在25岁~40岁之间, 给人们的身心健康带来了极大的危害。该技术通过经皮穿刺技术及激光与臭氧有效组合应用于同一治疗目标, 利用激光对髓核组织的汽化、切割、凝固减少髓核组织, 降低椎间盘压力, 使突出椎间盘组织压力减小、回缩, 使神经根松弛并减少与疼痛有关的多肽物质释放达到治疗目的。而臭氧是一种强氧化剂, 它的氧化能力仅次于氟, 注入椎间盘后, 能迅速氧化髓核内的蛋白多糖 (液态髓核) , 使髓核的渗透压降低, 水分丢失发生变性、坏死而萎缩, 使椎间盘容量减少, 在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环, 增加了氧供, 因而改善了症状, 臭氧同时还具有抗炎和镇痛的作用。二者联合应用不仅拓宽了手术适应证及应用空间, 更重要的是明显提高了疗效, 本组随访1, 3, 6, 12, 24个月后, 取得良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
我院使用数字减影X线机 (DSA) 引导下对181例患者行经皮激光椎间盘汽化术 (PLDD) +臭氧 (O3) 消融重叠疗法治疗, 其中男106例, 女75例;年龄19岁~55岁, 平均年龄37.5岁;病程3个月~8年, 均住院治疗。全部病例均行CT或MRI或CT加MRI影像学诊断, 提示腰椎间盘突出。椎间隙:单间隙121例, 其中L3~46例, L4~577例, L5~S138例;双间隙60例, 其中L3~4、L4~56例, L4~5、L5~S151例, L3~4、L5~S13例。临床主要症状及体征:腰痛合并下肢放射痛80例, 单纯腰骶部疼痛75例, 直腿抬高试验阳性加强试验阳性22例, 下肢感觉障碍6例, 拇趾屈伸肌力减退8例;均经正规保守治疗3个月~6个月无效, 伴轻度椎管狭窄2例。
1.2 仪器设备
日本岛津 (香港) 有限公司MH200S型DSA机及德国HERRMANN (赫尔曼) 臭氧治疗系统 (MEDOZON型) , 德国CERALAS D15ELVES半导体激光系统。18G PTC穿刺针 (COOK公司生产) 。
1.3 方法
术前30 min静脉推注50%葡萄糖注射液20 m L加地塞米松5 mg, 以防止发生过敏反应。181例均采用俯卧位, 腹部两侧垫枕悬空, DSA机透视下定位, 病变椎间隙患侧后正中线旁开8 cm~12 cm, 在表皮标记穿刺进针点。常规消毒铺巾, 1%利多卡因10 m L局部浸润麻醉, 穿刺在DSA机引导下取与身体矢状面45°~65°角进针, 18G×15 cm~20 cm, 穿刺经皮肤—皮下—骶棘肌—腰方肌—腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。穿刺针的前端应位于上、下终板间的髓核区 (椎间盘的中后1/3) 并应尽量贴近突出物, 否则会因烧伤终板而出现剧烈的疼痛。对于L5~S1椎间隙的穿刺临床上往往有一定的难度, 一般可采用弯针穿刺的技术来解决。退出针芯, 置入激光光纤, 使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端3 mm~5 mm, 将半导体激光器功率调至10 W, 脉冲辐射时间为1.0 s, 脉冲间隔时间1.0 s, 每节能量1 000~1 200 J.在利用激光切割椎间盘时, 应采用两点式切割技术, 在第一点汽化后退针5 mm~8 mm后再行第二点汽化, 这样有利于充分减压。汽化过程中还应多次检查裸露的光纤头, 随时清理碳化物和处理光纤断裂, 以防止激光能量衰减。汽化过程中还应密切观察患者腰部疼痛反应情况, 并视情况随时调整激光发射的量和时间。退出光纤, 再向椎间盘内注入浓度为60μg/m L的O310 m L.退针至神经根附近注入浓度为50μg/m L的O38 m L, 再注入40 mg曲安奈德, 行局部封闭后即可拔针[1]。退针局部按压5 min后敷料包扎, 术后绝对卧床4 h~6 h, 连续3 d静滴抗生素、甘露醇和地塞米松后行腰背肌及下肢直腿抬高功能锻炼, 在腰围保护下离床活动。
2 结果
本组181例患者100%手术穿刺治疗成功, 无1例出现不良并发症, 所有患者手术后即刻效果满意, 症状均有明显改善。本组1例患者在术后1个月随访时症状有所加重, 与患者术后过早参加劳动有关, 经过卧床休息、腰背肌功能锻炼及药物治疗后症状明显得到改善。术后3个月随访与1个月随访时相比, 显效 (疗效优) 的患者明显增加, 可能与术后症状“反跳”现象有关。所有患者在术后1, 3, 6, 12个月通过门诊或电话随访, 本组有85例在术后3个月~12个月间行手术节段腰椎间盘MRI检查, 其中有9例患者突出的椎间盘回缩, 31例患者椎间盘突出较术前明显减小。本组疗效判定结果参照Macnab法, 即优:症状消失, 无运动功能受限, 恢复正常工作和生活。良:症状大部分减轻, 能做轻工作, 无需继续治疗。可:症状改善但仍需继续治疗。差:症状无改善。依此标准评出优128例, 良45例, 可6例, 差2例, 优良率为95.6%, 可3.3%, 差1.1%.
3 讨论
3.1 DSA是影像增强技术、电视技术和计算机技术相结合的产物, 有较高的图像对比度。
3.2 PLDD和臭氧治疗原理PLDD是利用高能量激光的局部生物效应, 即燃烧、汽化、变性和凝固作用将突出的椎间盘髓核“切除”, 降低病变椎间盘内部压力, 遵循“体积弹性模量特性”, 即椎间盘内容积的增多或减少可不成比例地升高或降低椎间盘的压力, 回缩突出的椎间盘, 解除其对脊髓和 (或) 神经的压迫, 消除患者的腰腿疼痛、麻木及感觉和 (或) 运动功能障碍, 达到治疗的目的。有人证实椎间盘在激光汽化后内可压减一半[2]。
臭氧消融术的治疗机制: (1) 氧化髓核的蛋白多糖。臭氧是一种强氧化剂, 它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后, 能迅速氧化髓核内的蛋白多糖 (液态髓核) , 使髓核内的渗透压降低, 水分丢失发生变性、坏死及萎缩, 使椎间盘容量减少, 在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环, 增加氧供而改善症状。 (2) 抗炎作用。由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管、淋巴组织, 会造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出。释放糖蛋白和β脂蛋白等抗炎物质, 从而使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素。O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。 (3) 镇痛作用。椎间盘突出引发疼痛的主要原因是突出或刺激神经根产生炎性物质及酶类产物 (如P物质、磷脂酶A2等) , 刺激分布于椎间盘表面, 邻近韧带、小关节及腰部肌肉的神经末梢, 从而导致疼痛, 臭氧的强氧化作用能迅速使上述炎性递质失活而达到止痛作用。
3.3 PLDD+O3组合术的优势 (1) 突破了既往对巨大突出物应用技术的瓶颈; (2) 对特大突出物单独使用难达疗效 (盘内外) ; (3) 联合应用技术的创新不仅扩大了手术适应证, 弥补了单一方法应用的不足, 更重要的是提高了疗效。据本组病例证实及有关文献报道, 联合应用治疗效果与单独使用O3或激光相比优良率提高了近20% (本组病例中有3例曾使用单一O3治疗3个月~6个月后因效果差, 后再用激光加O3联合治疗法后有了显著的治疗效果) 。 (4) 激光与O3都具有强力杀死病原微生物的功能, 因而极大地降低了术后椎间盘感染这一并发症发生的可能性[3]。另外, 在神经出口处注射O3可以很快消除神经根周围的无菌性炎症。Choy等报道, PLDD治疗主要并发症有感染、激光热效应损伤、侧隐窝狭窄等。臭氧对椎旁组织无明显损伤, 同时具有消毒杀菌作用, 可大大降低术后椎间盘感染, 减轻腰背部软组织损伤和炎症。从181例椎间盘治疗结果看, 联合治疗的总有效率达到98.9%.
3.4手术优点 (1) 创伤小, 不破坏脊柱稳定性; (2) 手术时间短, 术后恢复快, 可同时进行多个椎间盘治疗; (3) 入路远离椎管, 无椎管内操作, 避开神经根, 很少有术后并发症或后遗症, 安全性高; (4) 不开刀, 不出血, 属微创性手术; (5) 只需局部麻醉, 操作简单, 住院时间短, 患者经济负担减轻。约半数的患者术后3 d即可缓解症状、体征, 从随访中得知, 患者普遍认可该术式。此治疗方法创伤小、疼痛轻、安全性高、疗效高、治疗期短、费用低, 患者普遍乐于接受。
3.5适应证及禁忌证影响腰椎间盘突出症介入治疗疗效的因素较多, 综合各家所见, 我们认为主要与下列几方面有关:掌握手术适应证与禁忌证及操作技术关键点非常重要, 该手术最佳适应证是腿痛重于腰痛、跛行、感觉异常等临床症状, 有脊神经受压体征, 如直腿抬高试验阳性、腰脊柱屈伸试验阳性、足背伸/拇背伸肌力减弱等;临床症状和体征CT/MRI影像学表现一致;以保守治疗3个月无效或反复;影像学检查表现为椎间盘膨出、轻中度突出、纤维环完整者, 椎间隙高度与正常相比大于50%者 (为影像学最佳适应证) ;椎间盘突出巨大且尚未游离 (扩大适应证) 。手术禁忌证的掌握也是非常重要的, 对椎管狭窄、后纵韧带骨化、游离型椎间盘突出者效果不好, 伴腰椎滑脱, 传统手术后形成瘢痕粘连, 椎间隙高度小于50%者疗效欠佳。
4 结论
使用DSA经皮激光加臭氧联合治疗腰椎间盘突出症属微创治疗方法, 术中透视可获得较高图像对比度。手术创伤小, 安全性高, 术后恢复快, 疗效佳, 联合治疗效果显著, 但远期效果有待于进一步的临床观察。
参考文献
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DSA引导 篇2
子宫平滑肌瘤是育龄期妇女妇科最常见的良性肿瘤, 多见于30~50岁的妇女。30岁以上的发病率高达20%~30%, 是一种激素依赖性肿瘤[1]。子宫动脉栓塞术 (uterine arterial embolization, UAE) 治疗子宫肌瘤已在国内外广泛开展并取得显著疗效。用于子宫肌瘤栓塞的栓塞剂种类繁多, 目前常用的为颗粒栓塞剂, 如聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol, PVA) 颗粒、栓塞微球 (如embosphere) 、明胶海绵颗粒、海藻酸钠微粒等[2]。栓塞剂的颗粒直径与栓塞疗效存在一定关系, 但其量化关系仍存在一定争议, 一般认为直径较小的颗粒栓塞效果较好, 但发生子宫内膜萎缩、卵巢早衰、甚至肺梗塞的风险也相应提高。目前, 多数学者选择的颗粒栓塞剂以中小直径居多, 以PVA颗粒为例, 多选择直径300~500μm或500~700μm的。Worthington Kirsch等[3]发现300~500μm或500~700μm直径的PVA颗粒产生的效果类似于更小的颗粒, 但可明显降低栓塞非靶血管的危险性, 同时疼痛反应较轻。有学者[4]发现, 采用350~500μm直径的颗粒比500~700μm颗粒安全性高, 不易复发。笔者前期观察发现:先应用直径300~500μm的PVA微球, 子宫动脉血流变慢后再用500~700μm直径的PVA颗粒栓塞子宫动脉, 直到子宫动脉主干血流停滞、螺旋状动脉不显影, 结果发现这种多水平栓塞的疗效较使用单一直径颗粒的疗效更显著, 但目前尚无文献对多水平栓塞的疗效及并发症情况进行报道。为此, 本文设计了一组随机对照研究, 比较应用2种规格PVA颗粒多水平栓塞和仅应用单一规格PVA颗粒栓塞子宫动脉后, 对子宫肌瘤患者症状的控制、肌瘤缩小程度以及并发症发生率的差异。
1 方法
1.1 一般资料
本次研究中共选择50例有不同临床症状的子宫肌瘤患者, 平均年龄为39.5岁 (22~48岁) , 其中未婚2例, 已婚未孕3例, 其余皆有明确孕产史。症状包括月经期延长或淋漓不尽 (29例, 58.0%) 、月经量多 (30例, 60.0%) 、贫血 (血色素<12 g/L) (28例, 56.0%) 、经期疼痛 (18例, 36.0%) 、下腹坠胀感 (15例, 30.0%) 、尿频 (10例, 20.0%) 、大便困难 (3例, 6.0%) 以及不孕 (6例, 12.0%) 。其中肌壁间肌瘤40例, 浆膜下肌瘤10例;肌瘤单发28例, 多发22例;肌瘤平均直径为6.1 cm (3.8~11.5 cm) ;每例患者肌瘤平均个数为2.3 (1~8个) 。所有患者均经2种以上影像学检查 (B超、CT或MRI) 确诊为子宫平滑肌瘤, 并对肌瘤大小、性质进行评价。50例患者均不愿承担或拒绝行子宫切除或其他微创手术, 具备UAE治疗适应证。按医学伦理学的要求, 在术前向患者进行充分告知, 并签署手术同意书。按入院先后顺序对患者进行编号 (1, 2, 3, ……) , 按随机数表随机分为2组, 每组25例。A组 (n=25) 应用直径300~500μm的PVA颗粒栓塞肌瘤毛细血管床后, 再应用直径500~700μm的PVA颗粒栓塞供血小动脉直到螺旋状动脉不显影。B组 (n=25) 仅应用直径500~700μm的PVA颗粒直接栓塞毛细血管床和肌瘤供血动脉直到螺旋状动脉不显影。2组患者术前症状 (月经增多、贫血、痛经、下腹坠胀、尿频) 、肌瘤大小比较, 没有显著差异 (P均>0.05) 。
1.2 栓塞方法
所有患者的UAE治疗均于月经干净后3~7 d进行。在数字减影血管造影系统 (Philips FD20, 管电流:1 125 m A, 管电压:125 k V) 透视下采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后, 导入5 Fr的导管鞘, 经导管鞘导入Cobra导管或Robert子宫动脉导管, 分别选择至左、右髂内动脉造影, 充分显示子宫动脉的起始部和走形后, 再应用2.7 Fr微导管 (Progreat, Terumo, Japan) 超选择到子宫动脉上行支内, 造影确认避开阴道支和宫颈支 (宫颈支供应肌瘤者除外) 后行栓塞治疗。注入栓塞药物时, 在透视下密切观察栓塞剂的走向, 避免栓塞剂进入子宫动脉下行支和髂内动脉的其他分支, 如膀胱、阴部内、闭孔动脉。本组50例患者全部超选择插管成功 (100%) 。A组患者术中仅应用300~500μm PVA颗粒进行栓塞, 直到子宫动脉血流基本停滞, 螺旋状动脉不显影为止;B组患者术中先应用300~500μm PVA颗粒进行栓塞至子宫动脉血流缓慢后, 换用500~700μm的PVA颗粒栓塞, 栓塞终点以子宫动脉主干显影但血流停滞、螺旋状动脉不显影为止 (如图1~2所示) 。术中观察患者的生命体征、尿量, 造影时鼓励患者屏住呼吸, 以便取得较清晰的图像。栓塞时询问患者是否出现不适症状, 出现下腹或腰部酸疼为正常反应, 如出现外阴或臀部不适则需鉴别有无异位栓塞。插管时如果出现子宫动脉痉挛, 应将5 mg硝酸甘油稀释于20 m L生理盐水中, 每隔10 min注入1 m L, 以解除子宫动脉的痉挛状态。
注: (a) 显示子宫动脉分支血管增粗、增多、排列杂乱, 实质期瘤体染色; (b) 显示左侧子宫动脉主干血流停滞、螺旋状动脉未显影
注: (a) 显示子宫动脉分支血管增粗、增多、粗细不均, 实质期瘤体染色; (b) 显示右侧子宫动脉主干血流停滞、螺旋状动脉未显影
1.3 术后处理
术后常见并发症有:疼痛、体温升高、恶心、呕吐等, 对症处理后短期内均可缓解。应用疼痛评分量表[4]对术后疼痛进行评价分级:0为无痛, 1~3为轻度疼痛, 4~6为中度疼痛, 7~10为重度疼痛。轻度疼痛可给予吲哚美辛栓0.1 g塞肛, 中度疼痛则可肌注曲马多100 mg, 重度疼痛给予吗啡10 mg肌注。术后体温升高在38.5℃以下时多不需要处理, 超过38.5℃时可给予物理降温的方法或口服尼美舒利片退热。恶心、呕吐可以通过注射甲氧氯普安或静脉注射昂丹司琼注射液控制, 也可以通过针刺足三里穴位或耳穴控制, 严重者考虑应用安定或氯丙嗪肌注控制。
1.4 疗效评估
患者出院后要求其在术后6个月复诊, 评价临床症状缓解情况, 利用影像检查观察肌瘤术后体积变化以及术后并发症的发生情况。应用CT或B超检查记录子宫及肌瘤大小的变化, 同时观察肌瘤坏死萎缩情况及其内部血流情况。肌瘤体积=4 abc/3 cm3 (a、b、c为肌瘤的3个径线半径值, 多发性肌瘤的体积为各肌瘤体积之和) 。动态观察术前、术后女性激素6项 (雌二醇、孕酮、促黄体生成素、促卵泡生成素、睾酮以及催乳素) 的变化, 对子宫、卵巢及生育功能的影响进行评估。
2 结果
2.1 临床症状变化
29例月经期延长或淋漓不尽者有25例经期恢复正常, 有效率为86.2%;30例月经量增多者中24例 (80%) 月经量恢复正常, 1例月经量明显减少;28例轻度、中度以上贫血患者中有9例 (67.9%) 血色素恢复正常, 其中3例患者血色素升高大于2 g/L;18例经期疼痛的患者中11例于术后 (61.1%) 痛经消失, 余4例明显好转;15例伴有下腹坠胀感患者中有11例症状消失, 另4例明显好转;10例尿频者中的9例 (90%) 症状消失;3例排便困难者治疗均明显好转 (见表2) 。
2.2 肌瘤大小变化
50例患者UAE术后的肌瘤体积大小均有不同程度缩小, 平均缩小51.54% (43.21%~100.00%) , 其中4例患者的肌瘤完全消失, 该4例术前肌瘤体积平均值小于3 cm3。50例患者术前肌瘤平均体积为89.66 cm3, 栓塞术6个月后肌瘤平均体积为43.45 cm3, 前后比较配对t检验, t=4.984, P<0.001。
例
A、B 2组患者肌瘤缩小情况比较见表3。A组肌瘤平均体积由87.45 cm3缩小为48.65 cm3, 平均缩小率为44.4%;B组肌瘤平均体积由91.87 cm3缩小为38.25 cm3, 平均缩小率为58.4%。2组患者UAE术前后肌瘤大小比较, 差异有显著性意义 (P均<0.001) 。A、B 2组治疗后肌瘤平均体积比较, 有显著差异 (P<0.05) 。
cm3
2.3 2组副作用比较
A、B 2组副作用比较见表4。2组比较发生率无明显差异 (P>0.05) 。50例患者中34例 (68.0%) 出现中度以上下腹疼痛, 22例 (44.0%) 出现发热 (>38.0℃) 的情况。20例 (20.0%) 出现呕吐, 34例 (68%) 发生阴道排液, 10例 (20%) 术后月经量减少者。本次研究中患者术后未发生生殖道感染、白带增多、肌瘤脱落、闭经等严重并发症。
例
3 讨论
目前, 子宫肌瘤的治疗方法包括传统的子宫切除术、肌瘤剔除术、微波 (射频) 消融、冷冻和激素治疗, 但每种方法均有一定的缺陷。子宫肌瘤为富血肿瘤, UAE治疗能持续阻断子宫肌瘤供血, 而子宫正常血供基本不受影响。国内外均有文献[1,2,3,5]肯定UAE的治疗效果, 如UAE术后肌瘤体积明显缩小, 月经量和经期恢复正常, 贫血、痛经、下腹坠胀、尿频等症状改善, 与传统手术相比, 具有创伤小、可保留子宫和生育功能、住院时间短、费用低、恢复快等优点。UAE已成常用的治疗症状性子宫肌瘤的方法之一, 目前已逐步在临床广泛应用。
子宫肌瘤动脉栓塞在血管选择上已经形成共识, 即子宫动脉栓塞是最基本的选择。如果能根据肌瘤的位置行相应的子宫动脉上行支和下行支的栓塞将有助于提高栓塞效果。最理想的栓塞方法是仅栓塞肌瘤的血管网, 在减少和避免严重并发症上起了很重要的作用, 尤其是一些严重并发症, 如输尿管坏死、膀胱坏死、卵巢损伤、子宫内膜萎缩等[5]。要实现肌瘤血管网栓塞必要的条件是: (1) 肌瘤的供血动脉相对独立, 与供应子宫组织的动脉分支没有大量侧枝循环; (2) 能超选择插管入肌瘤的供血动脉网内; (3) 肌瘤动脉与卵巢支、宫颈支、阴道支、输尿管支等没有侧枝循环, 或可以超选择越过该动脉分支。
目前, PVA颗粒为常用的颗粒栓塞剂之一, UAE时可选用直径为150~1 000μm的颗粒, 因为子宫的供血小动脉直径为300~1 000μm, 而支配子宫内膜基底层的微小动脉直径为30~300μm。如果栓塞颗粒直径过小, 容易栓塞远端末梢非靶目标分支, 导致卵巢、输尿管、子宫内膜不可逆损伤、坏死[6]。Tropeano等[7]报道1例选用直径150~250μm颗粒栓塞, 术后出现子宫内膜萎缩。所以一些学者认为选用直径小于500μm的颗粒较为合适, 利用350~500μm直径的PVA颗粒对肌瘤的供血动脉进行栓塞, 结果更彻底。早期Pron等[8]用300~500μm直径的PVA颗粒栓塞86例未生育的子宫肌瘤, 结果发现该规格的PVA颗粒疗效较好, 且较为安全。有学者[4]发现, 直径为500~700μm的PVA颗粒的栓塞疗效不及直径为300~500μm的颗粒, 主要与颗粒直径大于靶血管直径导致栓塞不彻底有关。而Kroencke等[9]认为, 在超选择情况下选用不同直径的栓塞颗粒对栓塞后3个月和12个月患者的生活质量影响无显著差异, 但选用直径为700~900μm的栓塞颗粒可导致较高的肌瘤坏死率和较低的再次介入手术率。因此, 目前尚缺乏不同大小栓塞剂与疗效之间关系的循证医学研究。在我们早期的临床实践中发现, 先采用300~500μm直径的PVA颗粒, 再用500~700μm直径的PVA颗粒栓塞子宫动脉至子宫动脉血流缓慢, 可以提高疗效, 减少复发机率, 且并发症发生率没有增加。为此, 本研究中我们采用随机对照方法比较单纯用500~700μm直径的PVA栓塞颗粒与采用300~500μm直径的PVA颗粒和500~700μm直径的PVA颗粒的多水平栓塞对子宫肌瘤的临床症状缓解情况、肌瘤缩小情况以及并发症的发生率。结果发现: (1) 2组临床症状缓解情况无显著差异 (P>0.05) ; (2) 2组疗效比较:栓塞后6个月复查提示A组肌瘤平均体积由87.45 cm3缩小为48.65 cm3, B组肌瘤平均体积由91.87 cm3缩小为38.25 cm3。2组UAE前后比较, 肌瘤平均体积均有显著差异 (P<0.001) 。 (3) 2组并发症发生率没有显著差异 (P>0.05) 。由此看来, 在双子宫动脉内采用300~500μm直径的PVA颗粒和500~700μm直径的PVA颗粒的多水平栓塞可以提高子宫肌瘤的坏死率和疗效, 同时又不增加并发症的发生率。
文献[1-2, 6]报道, 子宫肌瘤对缺血的耐受性较差, 子宫动脉栓塞后几个小时即可发生大面积坏死, 而正常子宫肌层和内膜由于存在广泛的侧枝循环, 所以不会发生坏死。肌瘤的毛细血管直径在500μm左右, 单纯用500~700μm直径的PVA颗粒较肌瘤毛细血管直径稍大, 可以栓塞肌瘤的部分毛细血管及供血小动脉, 而对其侧枝循环的栓塞效果较差。如果采用300~500μm直径的PVA颗粒栓塞, 则可减少肌瘤侧枝循环的建立, 栓塞后可以使肌瘤坏死得更为彻底。但是过多使用300~500μm直径的PVA颗粒, 可能因部分直径小于500μm的PVA颗粒通过肌瘤的毛细血管进入静脉系统, 有导致肺梗塞的风险。因此当用300~500μm直径的PVA颗粒栓塞后肌瘤动脉血流变慢时, 再采用500~700μm直径的PVA颗粒栓塞, 可以在加强对肌瘤小动脉栓塞的同时, 又不至于增加对正常子宫组织侧枝循环的影响。以上这些解剖学理论基础, 可以解释为什么联用直径为300~500μm和500~700μm的PVA颗粒栓塞会取得比单纯用500~700μm的PVA颗粒更好的疗效, 又不会增加严重并发症的发生率。该假想还需要经过大量的随机对照研究和病理学研究进一步证实。
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DSA引导 篇3
1 临床资料
1.1 病例选择
本组16例, 男性11例, 女性5例, 年龄在22～55岁, 平均38岁。病程2 个月至3年, 平均7.5个月。所有病例符合下例条件: ①临床症状明显, 包括持续或者反复的腰腿痛、跛行;一侧或双下肢感觉障碍或活动受限, 腰部活动稍受限等。②视觉模拟量表 (VAS) 评分[1]>7分。③神经根受压体征阳性。④经CT或MRI显示腰椎间盘突出影像, 影像学表现与临床症状、体征一致。且无椎间盘后缘大量钙化、严重的椎管狭窄及髓核游离等, ⑤经非手术治疗3个月以上疗效不佳或反复发作。
1.2 材料和方法
1.2.1 手术材料
东芝血管造影X线机、PN-3000XP70医用电动吸引器一台及冲洗套管、经皮穿刺椎间盘切吸术 (percutaneous lumber discectomy, PLD) 手术器械1套、心电监护仪1台、利多卡因 (20ml) 1支, 丽扶欣 (10mg) 2支, 生理盐水 (500ml) 3瓶、20%甘露醇 (250ml) 2瓶、地西泮 (10mg) 1支。
1.2.2 术前准备
会阴腹股沟备皮;术前一晚禁食;并于当晚行肠道清理 (术前口服番泻叶3g、便秘者行清洁灌肠) ;术前1～2d静滴抗生素;术前70min口服钡剂200ml。对于焦虑紧张的患者术前30min肌注地西泮1支。手术全程须心电监护, 对于老年患者必要时吸氧。
1.2.3 操作方法
患者仰卧于检查床上, 将L5-S1椎间盘手术专用定位支架放于臀下, 并调节其高度以抬高臀部, 约抬高20°左右, 以使L5-S1椎间隙平面垂直于手术台面为宜, 方便于垂直穿刺进针。透视评估肠道钡剂充盈清况, 必要时行钡剂灌肠, 使大、小肠腔均显示清楚为理想状态 (图1) , 否则绝对禁止穿刺进针。透视定位于L5-S1椎间隙中央用手动加压器压迫腹部, 尽量推开肠道。透视确认肠道被推离预定的穿刺通道 (图2) , 然后定位于L5-S1椎间隙中线为穿刺点, 用1%利多卡因做局部麻醉后用14号穿刺针缓慢垂直进针, 并嘱患者均匀呼吸, 尽量不要咳嗽, 必要时屏气, 然后从正侧位观察进针深度, 正位显示穿刺针位于椎间隙中央, 侧位见进针入椎间隙前1/3处后, 停止进针, 缓慢移除加压器, 再逐级置入PLD扩张套管并用环锯开窗 (图3) , 再用髓核钳尽量取出较多的髓核组织 (图4、5) , 然后用生理盐水冲洗穿刺通道, 负压吸引器吸出部分残余的髓核组织, 再注入抗生素5ml预防感染, 术毕拨管, 压迫止血包扎。
1.2.4 术后处理
术后嘱患者卧床休息24h, 建议7d内尽量卧床, 注意伤口的变化。术后3d以20%甘露醇脱水、地塞米松5mg静滴及丽扶欣20mg静滴消炎, 每日2～3次。出院后1个月内以休息为主, 3个月内禁止负重, 随访6个月。
1.3 疗效评价
所有病例均行1个月、3个月、6个月门诊随访或电话随访, 依据MacNab腰腿痛手术评价标准[2]及影像学评价标准进行疗效综合评估。①MacNab评价标准。显效:恢复工作能力, 偶有腰痛或腿痛, 不需要服药, 没有神经受压的体征;有效:工作能力基本恢复, 间歇性轻度腰痛或放射痛;无效:无工作能力, 疼痛无改善, 神经根损伤体征阳性。②影像学评价。对门诊随访病例的术前及术后3个月或6个月的影像资料进行比较分析。影像学评价标准:突出物明显缩小, 与治疗前相比缩小>50%;突出物部分缩小, 与治疗前相比缩小50%以内;无变化[3]。最终疗效以术后3～6个月疗效评价为准。
2 结果
本组16例患者术后住院3～7d出院, 平均住院4d, 均进行门诊随访或电话随访, 随访时间1个月、3个月、 6个月。主要检查患者临床症状、体征及影像学变化等, 根据Mac Nab 腰腿痛手术评价标准以术后6个月疗效评估、显效12 例 (75%) ;有效4例 (25%) ;无效0 例, 见表1。本组患者有13例来门诊随访时行CT或MR复查, 其中5例于术后3个月复查, 显示椎间盘突出明显缩小3例, 部分缩小2例。8例于术后6个月行影像学复查, 椎间盘突出明显缩小5例, 部分缩小2, 无变化1例 (图6、7, 表2) 。其余3例由于患者原因未能行影像学复查。术后仅1例出现便秘等不适, 通过对症处理好转。本组病例无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症是常见病, 多表现为腰背痛及坐骨神经痛, 也是引起腰腿痛的主要原因之一。
首选治疗方法是介入手术治疗。现在应用较多的是利用脊神经根侧后方“安全三角区”行PPLD。而L5-S1椎间盘行PPLD常由于髂骨翼的阻挡和骶椎横突的限制导致穿刺困难, 以前常用髂骨钻孔法[4]和髂翼下移法[5]。髂翼钻孔法给患者造成更大的创伤;髂翼下移法, 由于穿刺路径与 L5/S1椎间隙依然成角较大及骶骨角角度的影响, 即便穿刺到位, 也不能有效地切除髓核组织, 还易损伤软骨板, 故而影响疗效[6]。我们曾尝试用前端稍折弯的穿刺针及采用较细的穿刺针利用其柔韧性勉强可以穿刺, 但由于穿刺针弯曲或较细, 仅可用等离子刀、激光光纤伸入椎间盘治疗, 而无法行PLD治疗, 对于L5-S1椎间盘突出较重病例, 其减压作用有限, 疗效一直不太理想。而本组16例TPLD, 在充分的术前准备后均穿刺成功, 穿刺顺利是TPLD术成功的关键, 本组病例穿刺成功率高, 术后椎间盘减压效果较明显, 显效率达75%, 这与许多侧后路的PPLD报道疗效相近。其中8例患者在手术后便行直腿抬高试验, 与术前比较有所改善, 达到直接减压的效果。本组病例中4例效果较差, 症状改变较慢。结合这4例患者的临床资料及术前影像资料, 4例患者年龄>45岁, 且病程较长, 并有3个椎间隙稍狭窄, 对于手术的进行造成不便, 髓核的摘除相对较少, 减压效果欠佳, 直接影响疗效。这在术后的复查中也得到部分证实。这4例患者中有3例在随访时复查了CT, 有2例突出椎间盘回纳较差, 1例无变化。术前我们将这些不利情况与患都做了说明。当然本研究也存在病例数量相对较少, 以及随访的术后影像学复查资料不很完整等不足, 但结合术前患者的临床症状、体征, 术后随访及部分术后影像学资料综合分析TPLD的疗效是肯定的。其疗效与椎间盘的回纳程度呈正比关系。本组有1例术后出现便秘, 经过对症处理好转。可能主要由于术前口服钡剂术后未极时排出所致。朱雪娥等曾有报道[7]TPLD出现肠穿孔、胰腺炎的并发症发生, 多是由于术前准备不充分所致。本组病例无严重并发症发生。
3.2 TPLD具有的优势
①对L5/S1椎间盘突出, 前入路手术创伤更小, 因腹前壁至椎间盘之间仅有椎间盘前面较薄的筋膜和腹膜[8]。②TPLD解决了部分L5-S1椎间盘突出无法行PPLD的难题, 且疗效更理想。③TPLD使PPLD术“后门残留”等问题切底解决[9]。因TPLD髓核钳直接可伸入椎间盘后方纤维环及突出的部位摘除髓核, 没有死角, 疗效更理想。
3.3 由于TPLD复杂性、危险性增加, 行TPLD术主要注意几点:
①对多个椎间盘突出症患者, 须确定腰骶椎间盘源性疼痛。②TPLD术须密切注意穿刺通道上相关的组织结构如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、骶正中血管、回肠和乙状结肠等[10]。确认腹主动脉分叉处高于L5-S1椎间盘层面, 且穿刺通道有无其他组织、器官。③由于手术时间相对较长, 选择耐受力较强患者。④选择椎间盘退变相对较轻者, 这有助于椎间盘突入部分的回纳。故本组病例患者平均年龄较低, 这在我们的随访复查中也得到证实。⑤进行充分严格的术前准备及术后处理, 特别是保持术中绝对无菌操作。
TPLD术复杂性及危险性增加, 但只要一丝不苟地按程序严格操作, 完全可将其危险性降低到最小限度, 并可取得良好疗效。总之, 对腰骶椎间盘突出患者, 特别是行PPLD困难者, 行经腹前入路髓核摘除术是安全、更有效的介入治疗方法。
摘要：目的:探讨L5/S1椎间盘突出症经腹前入路椎间盘摘除术 (transabdominal percutaneous lumbar discectomy, TPLD) 的方法、疗效及优越性。材料与方法:对16例L5-S1腰椎间盘突出症患者行肠道准备后, 在数字减影血管造影 (digital subtrac-tion angiography, DSA) 引导下, 经腹前入路行L5-S1椎间盘髓核摘除术。回顾性分析患者病史、治疗过程、临床资料、并发症及随访结果。结果:16例患者治疗后, 均住院37d, 平均4d, 出院后随访16个月。MacNab腰腿痛手术评价标准评估疗效:显效12例, 有效4例, 无效0例。术后3个月或6个月共13例行CT或MR复查。突出物影像学变化:明显缩小8例, 部分缩小4例, 1例无变化。无一例严重并发症发生。结论:L5-S1椎间盘突出腹前入路椎间盘摘除术比侧后路椎间盘摘除术更具优越性, 是安全、疗效更可靠的介入治疗方法。
关键词：椎间盘移位,椎间盘切除术,血管造影术, 数字减影
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