过度医疗行为研究述评上（共2篇）
过度医疗行为研究述评上 篇1
过度医疗行为研究述评（上）
2013-04-11 14:30:29
来源：《社会保障研究》2013年第1期
摘 要：因为道德风险等投机行为普遍存在于医疗保险与医疗服务市场，所以过度医疗问题基本是保险市场的一个顽疾，也是相关学术界关注的焦点。在梳理对过度医疗行为概念界定的基础上，从医疗市场的特殊性、制度设计、防御治疗行为等角度解释了过度医疗行为产生的原因，并对现有抑制过度医疗行为的对策进行梳理，提出更为综合的过度医疗解决框架。最后，对过度医疗行为的研究文献进行了客观评价。
关键词：过度医疗，概念界定，原因研究，解决对策，研究评述
医疗费用长期刚性增长是医疗保险制度改革不容忽视的问题之一。据《2010年中国卫生统计年鉴》数据显示，我国从1990年到2009年，卫生总费用由747.39亿元增长到17204.81亿元。医疗费用的过快增长已严重威胁到我国医保基金的平稳运行。医疗费用的不断升高有很大一部分是过度医疗导致，因此了解过度医疗的各方面有助于我们抑制医疗费用的过快增长。
一、过度医疗的概念界定及相关研究
目前国内外学者对过度医疗概念的界定难以达成一致，各学者仅从自己学科的角度阐述过度医疗的定义。Vincent（1963）从社会学的角度定义过度医疗，即人们的健康选择越来越多地受医疗卫生机构控制，而且倾向于依赖社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保险而引起的医疗。过度依赖医疗机构和医疗保险将会对医疗事业的健康发展产生影响，同时也不利于人们健康状况的改善。Vincent侧重认为过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为。Leape（1989）补充指出，过度医疗对病人的健康没有任何帮助，它是一种无效的医疗行为。张鲁忠（2003）指出“过度医疗是由多种因素引起的，超出疾病诊疗需求的过程。”雷振之（2003）补充认为过度医疗是指在医疗过程中所采用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗资源和费用的浪费，甚至有害于身体的医疗行为。杜治政（2005）从医疗实践的角度出发，认为过度医疗是超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程，并指出部分过度的医疗行为对疾病的治愈没有明显的作用，甚至会干预疾病的治疗。简单来讲，过度医疗指的是与适度医疗相对应的医疗行为。它主要包含两个要素：医疗行为的无效性和医疗消费的过度性。
尽管学者们对过度医疗的科学性定义存在诸多争议，但是仍有许多实证研究为过度医疗概念的准确性定义提供了研究依据。在20世纪60年代，美国等西方国家就已大量出现医院提供过度服务的现象。这一现象不仅引起了学界的关注，而且很多学者进入医院进行实地调查。Robel（1974）对美国疾病状况的研究，得出美国扁桃体切除手术中的16%、植入心脏起搏器手术的20%、切除子宫手术的27%、剖腹产手术的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois（2002）对癫痫病的研究得出，在治疗癫痫病的过程中大多存在过度治疗的情况，然而要想杜绝这样的情况发生，就要投入更多的人力、物力、财力，以及更多的时间。Blaise指出减少过度治疗有三个主要的挑战：一是选择应该被省去的药物；二是选择一个适当的减少率；三是期待有明显临床疗效。Jonathan（2002）等调查得出美国有1.3亿人长期服用各类药物，购买药品的人均数量居世界第一，并且80%的生化检查是不必要的、11%的其他检查存在明显的过度医疗。国内学者刘振红（2012）等对脑梗死病例研究得出在137例患者中，医生为62例患者请了其他专科的医师进行会诊112次，平均每例患者0.82次会诊，其中有3例患者的会诊多达5-6次。
二、过度医疗产生的原因研究
（一）诱导需求
大多学者认为诱导需求对过度医疗有重要影响。一方面，从患者医疗服务的接受方人手。Arrow（1963）在《不确定性与医疗保健的福利经济学》中提出，患者在医疗信息市场的博弈中处于劣势，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。Fuchs（1978）进一步研究得出诱导需求是医生协调患者的医疗需求与自身利益而采取最优医疗服务方案的问题。患者在选择医疗服务时常常会受到医生的干预，从而对医疗卫生资源过度需求。医疗服务的专业性、技术性，以及医患双方独特的代理关系造成医疗服务市场中信息严重不对称，也导致需求方很难改变自己的弱势地位。诺贝尔经济学家保罗·萨缪尔森（1948）在研究中证实，医疗市场中医、患和第三方供给者之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。Moy（1998）等在研究的过程中发现，患者为了减少在就医过程中的难题，倾向于更为稳定的就医环境，不会轻易地更改医疗服务的提供者。普通患者不具备完全的医疗服务信息，对医疗服务的质量、数量、种类、价格等缺乏了解，很难做出正确的判断和理性的选择。因此，当患者确定自己的治疗医生后，自身的被动地位就已确立，医生自然会利用患者的就医心理诱导患者接受更多不必要的治疗；另一方面，从医疗服务的提供方入手。Evans（1974）利用供给者诱导需求（supplier-introduced demand）解释过度医疗产生的原因。他认为医生为了获取自身的最大利益，滥用与患者之间的委托代理关系，诱导患者过度需求医疗服务，降低医疗资源配置效率。在医生的收入和医疗费用相挂钩的制度下，医生为了追求自身经济效益的提高，通常会向消费者推荐额外的医疗服务，造成不必要的检查、开大处方等，因此过度的供给导致消费者的过度需求。David H，menway（1998）利用实证研究的方法，较为准确的推测出医生诱导需求的动机，并测算出医生实施过度医疗的概率。很多学者都在研究供给者诱导对过度医疗的影响，但是目前没有研究度量出供给者在医疗服务中提供过度服务的程度。
（二）医疗服务市场的特殊性
医疗服务市场的特殊性很大程度上影响了医疗消费的适度性。仇雨临（2008）指出“医疗服务市场的特殊性在很大程度上影响了医疗事业的正常发展。医疗卫生服务与其他省际行业服务相比存在着显著差异，具有不可选择性、不可逆转性和信息不对称，而且医疗消费具有或然性，这些差异性和特殊性导致医疗卫生服务的提供者具有垄断性。”McGuire（2000）把医疗服务市场看作是一个典型的垄断竞争市场，从医生与患者之间的委托代理关系出发，认为医生的败德行为是导致医疗费用上升的主要原因。在医疗卫生领域，由于受到政策等多因素的影响，原先已具有行医资格的医院利用自己的独特优势垄断医疗市场。许多民间资本难以进入医疗卫生领域，无法对固有的医疗提供者形成竞争，更进一步限制医疗卫生领域的充分发展。而且，在一定的区域范围内，政府的规划大大限制了医院的发展。患者只能选择较近的医院，或者是自己更为信任的医疗机构，这种区域限制造成许多医疗服务质量较差、效率低下的医院得以长久生存。杜世林（2007）认为，医疗卫生服务市场的竞争仅仅限于买方和卖方之间的竞争结果必然会形成卖方垄断市场和价格畸高。医疗垄断理论认为，该垄断竞争市场具体体现在两个方面：第一，医疗服务提供者市场具有垄断竞争性；第二，医疗服务的不可转售性。Farley（1986）指出医疗服务（如处方、诊断等）的不可连续性导致其无法在患者之间进行转移，另外医疗服务的不可转售性使该服务的提供者在出售服务时根据消费者购买能力的不同索要不同的价格。Newhouse（1970）则认为非营利医院最重要的目标是保证医疗服务供应的最大数量和质量，他进一步利用非营利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非营利医院的质量与数量生产可能性边界，指出其会超出患者的实际需要值。
（三）防御性医疗行为
医生的防御性医疗行为会影响过度医疗。Tancredi（1978）等较早提出防御性医疗行为，他们认为医务人员为规避责任、减少风险而对患者实施超出规范化诊疗，以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为即防御性医疗行为。医生采取的防御性医疗不仅增加了患者的医疗消费成本，也助长了过度医疗消费。另有学者从患者的角度出发研究医疗服务消费者在过度医疗消费中所起到的作用。Grossman（1972）首先研究了人们对健康的需求和对健康的投资，他认为健康投资中的很大一部分是医疗方面的支出，维持健康的边际成本取决于医疗消费的价格。患者对健康的过度追求促使其盲目的接受医疗服务，但是其中一部分对病人疾病的治愈没有明显作用。医生为了减少医疗事故的发生，违背了其原先的准则，破坏了医患之间固有的信任关系，导致医患关系紧张，并常有许多暴力事件发生，影响了医患双方的共赢。
（四）医疗保险事业
医疗保险事业的发展在一定程度上诱导了个人过度医疗需求的产生，但是同时也促使患者合理医疗需求的释放。Cauley（1987）指出医疗保险制度的发展和完善将增加消费者医疗服务的需求量，随之会产生个人对医疗的过度需求，从而会影响医疗保险制度的发展。陈凯等（2007）认为，医疗服务费用支付的多源性改变了医疗服务消费者的消费行为，以及医疗服务提供者的供给行为，最终带来的是医疗服务需求数量、质量和医疗费用等方面的变化。医疗保险的发展大大减少了患者支付医疗费用的压力，费用分担机制在一定程度上释放了过去被压制的医疗需求。在医疗保险的责任分担下，容易诱发投保人的道德风险。Smith（1937）较早关注道德风险对经济活动的影响，在其《国富论》中提出“管理人在管理他人财产的过程中会因为疏忽和浪费容易发生利己行为。”随之道德风险的研究热潮在20世纪七八十年代展开。Ross（1973）分析了道德风险条件下最优化合同的性质，Feldstein（1973）估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益，20世纪70年代，美国兰德（RAND）公司的大规模医疗保险实验表明医疗保险会促进人们获得更多的医疗服务。Carrol（1992）经过研究发现：社会医疗保险的实施可以降低个人面临不确定医疗消费的风险，但是却会影响个人对医疗消费的选择。患者在风险分担的情况下更趋向于比未投保条件下更贵的药物和更优质的服务，过度医疗行为不可避免。王锦锦、李珍（2007）将道德风险系统的分为需求方道德风险和供给方道德风险，并提出道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的上升和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击。医疗服务市场信息的不透明和医疗保险事业发展的不完善，会提高道德风险发生的可能性。道德风险不仅导致医疗价格和患者医疗费用的提高，而且，影响到医疗保险基金的安全性和稳健性。
（五）制度设计
美国卫生经济学家E.O.Teisberg（2003）在以往的基础上补充认为，不合理的制度设计会增加了过度医疗的可能性。当医生和医院的器械设备有某种利益上的关系时，医生为病人多安排化验和治疗的动机就会非常强烈。在政府投入资金不够的情况下，医院和医生结为利益联盟，因此医院的各项措施将会体现该内部人员的利益。由于医院方面对医生增加患者的医疗成本采取默许态度，甚至有些医院下达医生今年的业务指标迫使医生进行权力寻租，过度医疗消费的状况不可避免。Ryan（1993）等补充指出在医生薪资采用费用提成（Physician Payment Fee）制度下，医生将产生道德风险以使自己利益最大化，但是不合理的医疗行为对患者疾病的治愈未必有效，有可能会遭到保险机构惩罚而削减支付的费用，使得医疗机构的收入减少，与医生间产生代理问题。就国内医疗行业而言，医生的收入与患者所接受的治疗相联系，过度医疗的发生不可避免。
三、过度医疗解决对策研究
针对过度医疗的解决方法，不同学者从各自的角度提出了积极的对策。Feldstein（1973）认为医疗卫生服务产品是公共产品，只有当政府介入发挥监管的功能才会限制医疗的过度消费。医疗卫生服务产品具有准公共物品属性，无法按“受益者分担”的原则进行补偿。Reinhardt（1989）也持相同观点，指出在消费者需求很大程度受供给者影响的前提下，市场力量不足以实现医疗资源最优配置。Kessel（1958）补充提出医疗提供方随意改变商品或服务的价格是一种集体垄断行为，其目的是获取最大利润，只有依靠政府的力量才能维护患者的利益。
从解决医疗系统和患者的委托代理关系出发。Weiner（1990）等指出医疗保险机构可采用双方签订合同的方式，加强医疗服务提供人之间的竞争。Smith（1997）等认为将应用管理式医疗系统（Managed Care System）和临床路径（Clinical Pathway）共同运用在医疗机构管理上有助于减少保险机构、医疗机构以及医疗机构与医生间的代理问题。为了降低因信息不对称带来的过度医疗需求，各国政府已全面介入医疗服务机构。例如德国实施的药品价格控制政策以及英美等国公布医疗服务质量信息供医疗需求者参考选择；日本在制定社会医疗保险时，对各种收费项目和收费标准都有明确的规定，以医保定点医院的资格为筹码强制医院接受。日本政府的做法虽然在价格上对医疗机构有所限制，但是却忽视了医院会增加诊断和治疗的次数提高收益；1996年法国的社会医疗保险制度改革的内容包括，提高病人的住院费用，将原来的每天住院费用从55法郎改到70法郎。这项措施有效地控制了住院费用的过度增长。陈晓阳（2003）、干春晖（2007）等对我国过度医疗问题的解决提出相关对策，主要包括：对医疗服务的提供方应加强医德教育、改变医生收入与服务相挂钩的制度、改革服务收费方式等，对于患者而言应建立一个健康的就医观念，同时避免发生道德风险的发生，另外政府应加强其监管作用。Wang Zhigang（2010）在此基础上提出减少过度医疗消费行为行之有效的方法是公开医疗信息。他认为在信息畅通的医疗市场中病人会选择较低水平的医疗支出，以此将病人自身的收益最大化。Pemcca等（2002）针对医疗领域发生的以药养医的现象提出必须切断医生收入与其处方量之间的关系。
从减少道德风险从而降低医疗费用的角度考虑。Feldstein（1973）在1969年美国私营医院支出额为126亿美元的水平上，通过极大似然值估计（MLVE）对减少的福利进行研究，尽管个人减少了对医疗保险的购买，但是在参数保守估计的情况下，也接近20亿美元-30亿美元。郑荣鸣（2004）强调加大对医疗服务提供方的制约和调控，将医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围内，弱化医疗机构自身效用与医疗服务供给量之间的关系，从而降低道德风险对医疗费用的影响。
四、过度医疗解决框架
（一）解决诱导需求
第一，通过加强医德教育提高医务人员的职业素质。在医疗过程中，医生为了自身利益的最大化，滥用医患委托关系，利用信息优势擅自替病人做决定，使病人不能自主的选择接受或不接受这种诊疗。在对医生的职业道德培训时，应让医生树立尊重患者利益至上的理念，抛弃让患者接受更多治疗而获得经济效益的想法。
第二，加强全民健康卫生教育。政府应借助媒体宣传医疗健康知识，在日常生活中向居民渗透医疗知识，避免患者盲目接受医疗服务，从而减少医疗费用支出。与此同时，也能遏制医生过度提供治疗的行为。
（二）医疗服务市场的特殊性
第一，打破医疗市场的垄断性。充分的竞争可以使消费者获得更大的选择权，同时也是限制权力的重要措施。由于政策等导致医院地点的局限、进入医疗市场障碍等，造成医疗服务提供者不能自由进入市场，在很大程度上限制了“无形的手”在医疗领域发挥作用。政府应该放宽医疗市场进入限制，强化卫生机构之间的竞争环境。
第二，对医疗行业的服务质量和价格加大监督，允许非政府组织介入。由于政府自身的缺陷，很难全面把握医疗行业出现的问题。而非政府组织运作效率较高，能广泛的收集民意。这样，更能督促政府改革相关政策。
第三，不定期对医生的服务和医疗行业进行检查。政府可以建立对医院和医生的行为进行公正评估的专业机构，也可以与卫生局等相关单位联手组成检查小组，着重处理部分医生不合理服务的行为。
（作者：华北电力大学人文与社会科学学院 高敏 赵英丽 李延字 北京大学光华管理学院 胡宏伟）
过度医疗行为研究述评上 篇2
现有的研究内容从社会医疗保险欺诈的表现形式、产生原因和防范对策等方面进行定性的研究,纯理论的定性研究和制度设计层面的研究较多,而实证性的针对行为规律与特点的定量研究是目前该领域的重要薄弱环节。本文采用结构性问卷调查方法收集数据,对我国目前社会医疗保险制度下的过度索赔行为进行研究,研究结果将为进一步规范社会医疗保险的发展提供依据。
1资料来源与方法
1.1资料来源
以山西省城乡居民为调查对象,在山西省范围内从以下三个人群中进行随机抽样,这三个人群分别是:普通群众、医务人员、对医学知识有所了解的人群。本次调查发放问卷450份,回收问卷438份,其中,有效问卷424份,问卷有效回收率94.2%。
1.2 问卷设计
在查阅大量文献资料的基础上,自行设计医疗保险过度索赔调查问卷,采用结构性问卷调查法进行调查。问卷分为五部分,第一部分:调查说明,填写要求;第二部分:基本信息的调查;第三部分:医疗保险制度下过度索赔情况的调查;第四部分:家庭成员就诊与医疗消费情况的调查;第五部分:家庭成员住院与医疗费用报销情况的调查。
1.3 问卷调查
医疗保险过度索赔是指参保人通过医疗保险获得的收益超过其应获得的补偿。问卷调查是通过知情人调查的方法,了解被调查对象的家庭成员以及亲戚朋友的医疗保险过度索赔情况。该调查方法一定程度上可以减少敏感性问题调查过程中资料收集的困难,有助于提高对过度索赔行为的回答响应率。
1.4 研究方法
采用Excel进行资料录入和编码整理,采用SPSS13.0统计软件对调查数据进行统计描述。统计描述主要是进行率和构成比的分析,在此基础上进行过度索赔行为规律和损失的估计。
2 研究结果
2.1 调查对象的一般情况
本次调查对象共424例。男性165 人,女性259人;城镇居民315人,农村居民109人;被调查者平均年龄35.97岁,年龄分布主要集中在20~45岁;文化程度大专以上288人,占67.8%。被调查者的职业分布:学生119人,医务工作者57人,行政管理者54人,农民41人,工人40人,保险工作者8人。被调查者中家庭人均年收入在6 000 元以下的有215 人,占50.7%;其中人均年收入2 500元以下者116人,占到27.3%。被调查者中参加医疗保险者370 人,占到87.3%。
2.2 社会医疗保险中的过度索赔行为
在被调查者中,印象比较深刻的过度索赔事件共有55例,占被调查对象的13.0%。其中发生在2012年以前的有22例,2012年的有14例,2012年以后的有19例。被调查人员分别提供了这55例医疗保险过度索赔事件的相关信息。
2.2.1过度索赔者的基本信息
过度索赔者与被调查人的关系:过度索赔者为被调查者“本人”的有4人,占7.3%;为其“家庭成员”者7人,占13.0%;为其“亲戚朋友”者35人,占63.6%;其他关系的人,占16.4%。过度索赔者中,男性37人(67.3%),年龄均数为43.6±15.9岁;女性18人(32.7%),年龄均数为44.9±18.0岁。在过度索赔行为人的职业中,农民14人,占25.5%;工人11人,占20.0%;行政管理者5人,占9.1%;医疗工作者2人,占3.6%;其他是23人,占41.8%。
2.2.2过度索赔者的欺诈相关信息
在发生过度索赔的医保类型中,各医保均占有一定的比例,新农合所占比例最大,见表1。
过度索赔的费用中,属于住院费用的比例超过总医疗费用形式的一半,见表2。
过度索赔者的就诊机构中,跨地区就诊的占43.6%,见表3。
发生过度索赔的表现形式中,门诊病人转住院和篡改药品名称(将不能报销药品、保健品、日用品篡改为能报销的药品)的占到54.5%,见表4。
在导致不合理报销的原因中,医生与患者串通的有33人,占的比例最大,见表5。
2.3 过去两周家庭成员就诊与医疗消费情况
通过对家庭成员两周就诊与医疗消费情况调查了解到,家庭成员过去两周内就诊次数为83次,获得医疗保险报销的有44人,占就诊次数的53.0%。在44人中,认为此次报销合理的有13 人,占29.5%;认为此次报销不合理的有31 人,占70.5%。他们认为保险不合理的原因主要有:医保规定不完善、有些慢性病不能报销、某些药品不能报销、报销比例比较小等。
2.4 2012年家庭成员住院与医疗费用报销情况
通过对家庭成员住院与医疗消费情况调查了解到,家庭成员住院人数为83人,其中获得医疗保险报销的有82人,占住院人数的98.8%。认为此次报销存在过度索赔情况的有11人,占报销者的14.9%。
3讨论
3.1 新农合医疗保险欺诈的原因与改善的措施
本次研究结果显示,发生过度索赔的医保类型中,新农合占到61.8%,比例最大。我国新农合的推行虽然减轻了参合人员的医疗费用负担,使医疗救助体系得以健全,但是仍然存在制度设计不完善、参合农民医疗费用负担过重、管理成本高、报销程序复杂、基金监管不到位、医疗资源配置不合理等问题[4]。这些问题的存在导致新农合基金欺诈问题尤为严重,控制欺诈行为的发生已经刻不容缓。为了降低新农合欺诈行为的发生率,我们应完善法律制度、明确政府责任、加大政府投资、合理运作新农合基金、加大宣传力度、转变农民的思想观念、加强医疗机构的建设、提高新农合服务水平等,真正发挥其为农民解决实际问题的作用[5]。
3.2 医疗保险过度索赔的欺诈特点
参保人作为医疗保险的重要主体,探究其欺诈行为的手段和原因将在一定程度上减少欺诈行为的发生[6]。本次研究结果显示,过度索赔者实施欺诈的手段主要包括挂床住院、异地就医、篡改药品名称(将不能报销药品、保健品、日用品篡改为能报销的药品)、借用他人医疗卡、虚开医疗发票、编造病例、医患合谋等。而引发这些欺诈行为发生的原因主要是:医院管理制度还不够完善;本地异地就医不分,异地就医伪造票据、欺诈骗保层出不穷;参保人法律意识弱、贪图小利;工作人员能力不高、审核不严;监管力量薄弱,内部管理松散;对欺诈骗保打击不力;医患双方信息不对称等[7,8,9]。
4 结论
医疗欺诈的形式是多样的,对医学和社会的影响非常大[10]。针对引发欺诈行为发生的多方面原因,提出相应的反欺诈措施:加强对医疗参与主体的监督、加大审查和查处力度、提高立法层次、积极推进异地就医结算相关工作、建立健全医疗保险信息系统、强化就医管理等[6,7,10]。最终目的是实现医疗保险的健康、可持续发展[11]。
摘要：目的:研究不同类型参保居民的社会医疗保险欺诈行为的发生特点和过度索赔行为规律特征。方法:在山西省范围内随机抽取调查对象450名,利用自行编制的封闭式问卷对研究对象进行调查。问卷调查是通过“知情人调查”的方法,了解被调查对象的家庭成员以及亲戚朋友的医疗保险过度索赔情况。结果:在过度索赔者的医疗保障制度中,新农合所占比例最大(占到61.8%)以及过度索赔者实施欺诈的行为特点。结论:现阶段医疗保险参与主体实施欺诈的手段比较多样,应根据其欺诈特点采取相应的措施进行有效的管理,尽可能减少医疗资源的浪费。
关键词：医疗保险,过度索赔,行为规律
参考文献
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