目标合并（共3篇）
目标合并 篇1
一、问题的提出
会计目标是会计理论研究的起点, 在研究合并财务报表合并理论时也不能回避会计目标的问题。关于会计的目标, 主要决策有用观和受托责任观。前者强调信息的相关性, 后者强调信息的可靠性。选择何种会计目标作为指导思想, 势必影响到合并财务报表合并理论和方法的选择。
合并财务报表问题的存在原因在于在控股合并情况下需要编制合并财务报表将母、子公司视为一个经济实体来反映其经济状况。因此, 研究合并财务报表问题的起点是研究企业合并。《企业会计准则第20号———企业合并》中指出, “企业合并是指将两个或两个以上单独的企业合并形成一个报告主体的交易或事项。企业合并一般可分为吸收合并、新设合并和控股合并三种方式。控股合并与前两种合并相比, 它不属于法律意义上的合并, 控股与被控股企业均为独立的法律主体, 各自从事生产经营活动, 分别编制自身的会计报表。但控股企业在生产经营和财务决策上可对被控股企业实施有效控制。从实质重于形式上看, 控股与被控股企业事实上已经成为一个整体, 这需要借助合并财务报表来反映其控制的经济资源及其运用的结果, 来帮助企业的投资者及其他会计报表使用者了解企业集团的综合实力和未来的发展前景, 最终作出投资决策。因此, 合并财务报表应该在解释受托责任的同时体现信息的相关性。原因在于:
首先, 通常情况下, 抵销和调整是编制合并报表主要手段, 从而导致合并报表和母公司报表的具体项目并不相同。其次, 由于债权人的权益通常针对特定的法律实体, 在分析偿债能力方面, 合并报表能否取代母公司报表取决于两者是否存在显著差异。再次, 在综合财务状况分析 (指杜邦分析) 方面, 即使在净资产收益率相同的前提下, 但基于合并报表和母公司报表计算的销售净利率、资产周转率和权益乘数等指标可能存在显著差异, 从而提供增量信息。
二、假设的提出及假设的检验
根据上述分析提出如下三个假设:
假设1:合并报表与母公司报表在资产、负债、所有者权益项目存在显著差异。
假设2:合并报表和母公司报表提供的信息在偿债能力分析方面存在显著差异。
假设3:在整体经营业绩分析方面, 即使依据合并报表和母公司报表计算的净资产收益率可能相同;在综合财务状况分析时, 其销售净利率、总资产周转率和权益乘数等指标仍然存在显著差异。
本文随机选取了上海证券交易所中D板块 (电力、煤气及水的生产和供应行业) 作为测试样本。这一行业中共有上市公司42家, 其中同时提供母公司报表和合并报表的公司共有34家, 占样本的80.95%;样本的研究时间是2007年年报, 所采用的数据均为2007年年末数据。由于不清楚样本的总体分布, 所以对两配对样本采取了非参数检验 (Wilcoxon符号平均秩检验和Sigh Test) 。
首先, 对2007年上海证券交易所中D板块的合并报表和母公司个别报表的资产、负债、所有者权益项目进行一般描述性统计分析和差异的独立检验。如下表1所示:
从表1可以看出, 资产、负债、所有者权益项目的Wilcoxon Z和Sigh Test的Z统计量的相伴概率均为0.000, 远远小于显著性水平0.1, 在0.1的显著性水平上显著。从两者检验结果的一致推出:2007年上海证券交易所中D板块的合并报表与母公司报表在资产、负债、所有者权益项目存在显著差异。
其次, 对2007年上海证券交易所中D板块的合并报表和母公司个别报表的资产负债率进行一般描述性统计分析和差异的独立检验。如下表2所示:
从表2可以看出, 资产负债率的Wilcoxon Z和Sigh Tes的Z统计量的相伴概率均为0.000, 远小于显著性水平0.1, 在0.1的显著性水平上显著。从两者检验结果的一致推出:合并报表和母公司报表提供的信息, 在偿债能力方面存在显著差异即母公司的偿债能力总体上要优于经济主体的偿债能力。“金字塔式”的控股结构产生财务杠杆效应致使整个集团的资产负债率等偿债比率指标较高。如果报表使用者仅关注合并报表而无视上市公司自身为独立法律实体的事实而作出的投资决策是不明智的。另外, 在母公司为子公司提供贷款担保时, 仅通过分析报表数据可能会高估偿债能力。因此, 分析作为经济实体和法律实体的上市公司偿债能力时, 应结合合并报表和母公司报表数据进行分析。
注:正差异:合并报表—母公司报表>0;合并报表—母公司报表<0;合并报表—母公司报表=0。
注:正差异:合并报表—母公司报表>0;合并报表—母公司报表<0;合并报表—母公司报表=0。
最后, 对2007年上海证券交易所中D板块的合并报表和母公司个别报表的净资产收益率、销售净利率、总资产周转率和权益乘数进行一般描述性统计分析和差异的独立检验。如下表3所示:
从表3可以看出, 净资产收益率Wilcoxon Z和Sigh Test的Z统计量的相伴概率分别为0.155和0.164, 远大于显著性水平0.1, 在0.1的显著性水平上不显著。从两者检验结果的一致推出:2007年上海证券交易所中D板块的合并报表与母公司报表在净资产收益率不存在显著差异。
注:正差异:合并报表—母公司报表>0;合并报表—母公司报表<0;合并报表—母公司报表=0。
在考察两者的净资产收益率无显著性差异下, 根据合并报表和母公司报表计算的公司销售盈利能力、运营能力和偿债能力是否存在显著差异, 先对净资产收益率进行了杜邦分解, 将净资产收益率分解为销售净利率、总资产周转率和权益乘数。从表3可以看出, 销售净利率、资产周转率和权益乘数的Wilcoxon Z和Sigh Test的Z统计量的相伴概率分别为0.002, 0.001, 0.000和0.008, 0.008, 0.000;均远小于显著性水平0.1, 在0.1的显著性水平上显著。从两者检验结果的一致推出:即使在净资产收益率相等的情况下, 通过合并报表和母公司报表分析的上市公司销售净利率、总资产周转率和权益乘数均存在显著差异。
三、结论与展望
通过以上分析看出, 以合并报表数据作为上市公司财务分析的基础, 会掩盖作为独立法律实体的上市公司的盈利能力、资产管理水平和偿债能力, 尤其是偿债能力, 因此两者不仅不能相互取代, 而且还充分体现出信息的差异性即决策有用观应作为合并理论选择的起点。
决策有用观下的信息使用者包括管理者、投资者、信贷者以及其他用户, 涉及范围较广。以此相适应, 实体理论认为, 企业集团是所有成员企业所构成的经济实体, 对合并主体中的多数股东和少数股东应一视同仁, 将少数股东权益视为股东权益的一部分。合并报表应反映所有股东、债权人的利益, 而不过分强调母公司股东的利益即合并财务报表应该为报告主体所有的资源提供者编制的。合并报表要为全体股东和集团债权人提供会计信息。实体理论着眼点在于”控制观”, 认为合并报表要如实地反映企业集团所实际控制的经济资源及取得经营成果以充分体现“控制”理念。而决策有用观主张会计目标是为投资者提供决策有用的信息, 并且只有反映经济实质的会计信息才能为投资者提供决策有用的帮助, 所以强调会计信息要必须反映经济实质使其具有决策相关性。因此, 实体理论应用于具体实务体现了决策有用观的思想;决策有用观是实体理论在会计理论层面的理论渊源和实务中的指导思想。
通过以上分析可以看出, 合并财务报表的实体理论与决策有用观紧密联系的。因此, 无论从逻辑一致性还是会计目标的角度来看, 我们都应该当选择实体理论作为合并财务报表的理论指导, 实体理论应充分于合并报表编制中。
摘要：从财务报告的目标出发, 通过选取上海证券交易所中D板块 (电力、煤气及水的生产和供应行业) 披露的合并报表和母公司报表进行实证分析以判断两者之间提供的信息是否存在显著性差异。研究结果表明:两者之间存在显著性差异, 在进行合并理论的选择时, 应将决策有用观作为合并理论选择的起点。
关键词：合并理论,母公司报表,合并报表,Wilcoxon检验,会计目标
参考文献
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[4]余建英, 何旭宏.数据统计分析与SPSS应用[M].北京:人民邮电出版社, 2007.
文化融合是高校合并的顶层目标 篇2
一、高校合并的过程分析
从组织行为学角度看, 高校合并大体包括混合、磨合、融合三个阶段。
1.混合是高校合并的初始阶段
在高校合并的初期, 是把被合并学校迅速捏合在一起, 这就是所谓的混合阶段。主要指合并高校初期在上级行政主管部门的指导下, 通过行政手段, 实现学校的统一领导、统一机构、统一制度、统一财务和统一规划等五统一, 它是高校合并的起点和基础。这一层面的合并, 其方法主要是依靠行政手段, 其关键在于领导班子的思想统一和协调一致。从合并高校的实践经验表明, “五统一”拖延的时间越长, 不确定性和不稳定性因素就越多, 对合并高校就越不利, 更深层次的融合也就无法顺利展开。
2.磨合是高校合并的中间过程
这一过程主要指在“五统一”的基础上合并高校学科专业的重组和师生员工思想、观念、行为的整合。学科专业整合是合并高校融合的本质要求, 是产生合并效应的重中之重, 也是合并过程中的关键环节。一个好的学科专业的造就, 需要长时间的积累, 特别是学术思想的形成, 学科方向的凝练和人才梯队的组建。重组学科专业, 与实现“五统一”有很大的区别。如果在学科专业调整中简单地以行政手段推进, 往往适得其反。因此, 在学科整合问题上, 必须持审慎的态度;在指导思想上, 要充分考虑学科专业发展的内在规律;在方法上要高度重视专家学者的意见;在操作上既不能急于求成, 又不能无所适从。
3.融合是合并高校合并过程的最终目标
这是高校合并过程的最终目标。融合的标准通常说来, 就是高校合并从量变到质变, 发生了充分完全的“化学反应”, 新的学校已经形成一个完整的有机体。在这个完整的有机体中, 已充分整合、吸收、消化了原有各个学校在长期的办学过程中积淀下来的一切精华, 形成了更加强大的师资队伍和学科专业群, 形成了团结一致、同心协力、共同奋斗的群体意识, 形成了统一的、科学的办学思想和文化理念, 学校文理渗透, 优势互补, 办学质量大大提高, 新的学校形成了勿容置疑的向心力和凝聚力。
在高校合并过程中, 由于混合、磨合这两个过程矛盾聚集, 工作繁多, 不容忽视, 自然会引起人们的高度重视和认真把握。而融合这个过程往往却因为矛盾比较隐形, 时段又相对要长得多, 人们容易不重视, 容易顺其自然, 随波逐流, 使高校合并过程变得更加漫长, 还可能诱发旧矛盾, 产生新问题, 甚至葬送并校成果。因此, 注意研究融合过程的特点, 分析融合过程的问题, 把握融合过程的关键, 是众多合并高校的重要的理论问题和实践问题。
二、文化融合是高校合并的顶层目标
分析众多高校的合并过程, 大家已经注意到了一个非常重要的问题:由于文化的历史惯性, 决定了大学合并组建后, 原来各个学校的办学理念与学校文化在相当长的一段时间内, 还会继续影响师生的思想和行为, 缺乏认同一致的办学理念和学校文化, “五统一”和学科专业的整合往往只能停留在表层而很难发展到实质层面, 由此产生的差异与冲突势必会加大高校融合的难度。因此, 只有高度重视并致力于实现合并高校理念、文化的重构与创新, 才能从根本上解决融合问题。只有当合并高校的全体师生能够理解、接受、认同新学校的办学理念与学校文化时, 一个核心层面统一的新大学才最终得以形成。从这个意义上说, 办学理念和学校文化的融合才是高校合并的最终标志。笔者认为:融合是高校合并过程的最终目标, 而在融合过程中的文化融合又是融合的最高层次。因此, 文化融合是高校合并的顶层目标。
笔者认为, 融合是一个大的、整体的概念, 从高校合并的实践过程看, 高校合并的融合又可细分为组织融合、思想融合、文化融合三个层次。
组织融合。该融合是指学校的组织机构、管理工作体系已形成一个有机的统一体, 并且已建立了符合新大学实际、运转高效的管理体制和运行机制。这种有机的统一体能够在持续有效地支撑学校的教学、科研、管理等方面的工作中释放能量。
思想融合。该融合是指广大师生员工对学校的办学方针、治学理念、发展规划和实施措施等在思想上认识统一, 在行动上步调一致。这种融合, 使人们在工作中不再分彼此, 并迸发出巨大的精神动力。
文化融合。合并高校的学校文化融合是指在高校合并过程中两种或两种以上的相异或者矛盾的文化特质通过接近、交流、冲突、调整、适应等一系列必要的既矛盾又统一的阶段趋于一体化并产生一种新质的过程。该过程的特点是在继承被并学校的文化“遗产”和消融被并学校文化“壁垒”的过程中, 实现文化的更迭和创新, 其结果是形成一种和谐的文化体系。从动态上看, 它是一个运动过程;从静态上看, 它是一种生态平衡或整体化状态;从内容上看, 学校文化融合不是文化元素的简单集合, 而是各种文化元素之间的结构、形式, 功能、意义的改变, 并经过选择、融合达到的新的境界。这种融合, 既内化于师生员工的心灵深处, 形成和谐统一的价值取向, 成为学校之“魂”, 又彰显于学校的制度文化、物质文化和行为文化之中, 成为学校的鲜明品格。
上述三种层次融合, 无论是时间或过程, 还是推动力来讲, 都有各自的特点。因为组织融合和思想融合可借助学校的行政力量来推进, 其过程相对来讲较短一些, 只要措施得力, 方法得当, 三、五年就能达到较为理想的程度。而文化融合就不那么简单了, 因为它有很大的空间, 不是仅仅靠行政力量所能及的。高校合并后的矛盾很多, 最深层的冲突就是学校文化的冲突。由于合并前各学校管理模式不同, 每个学校都有自己办学历史, 办学理念, 管理方式, 价值追求, 专业特色等, 形成了不同的文化传统和文化特色。合并高校要在广大师生形成共同的精神理想、价值观念、行为准则, 形成一个统一的学校办学理念和学校文化, 从理论上讲这个过程不是三、五年能解决的, 有人认为它可能需要一代人的时间, 即并校后进入学校的一批人成长为学校的主导力量才能完成。
融合应该是在组织融合、思想融合的基础上的文化融合。学校文化是一所高校经过长期办学实践而积淀下来的既体现着学校的历史传统, 又反映学校对现实的思考和对未来展望的精神文化。学校文化是学校全体师生员工所认同的校园精神以及培育这种精神所需要的文化环境的总和。从狭义和广义两方面来理解学校文化的概念, 狭义的学校文化是指相对于课堂文化而言的课外文化, 它包括学校舆论风气、人际关系、校园环境等;广义的学校文化是指学校的整体文化, 包括校容校貌、教学内容和管理制度、全校师生的共识及所遵循的价值观念与行为准则, 以及由此而产生的一种浓烈持久的精神氛围。总之, 学校文化作为一种文化存在形式, 是指学校物质文化、制度文化和精神文化的总和, 主要体现于一个学校的精神面貌、生活作风、价值取向等方面。
大学作为文化的熔炉, 是大学文化的传承之地, 也是文化的创造之地。学校文化的育人功能是多方面的, 关系到学生的思想道德、科学文化、身体心理等各种素质的培养。”学校文化能使生活在校园群体中的每个人, 在潜移默化中接受熏陶, 产生价值观念、生活方式、行为习惯的认同, 形成对组织的归属感、对整体的责任感、对成员的亲密感, 自觉地遵守自然形成的条规。良好的学校文化具有导向、教育、凝聚、激励等功能, 是学校发展的内在动力。
在高校融合过程中, 通过组织融合, 思想融合, 最终达到文化融合, 形成特有的办学理念和学校文化。因此合并高校的文化融合是高校合并的顶层目标。
三、文化融合的特点和难点
文化融合是高校合并的顶层目标, 要推进这个目标的实现, 我们必须对其特点和难点作更深入的分析。
1.文化融合过程比较长。
从前面的分析可知, 学校文化是一所学校在其发展过程中长期积累和沉淀下来的, 高校合并的文化融合从理论上讲要用较长的时间。这就使我们在推进文化融合这一过程中注意遵循规律, 循序渐进, 不可急躁冒进。
2.文化融合贯穿合并过程的始终。
文化融合是高校合并的最终目标, 但并不意味着它是最后的程序, 事实上它贯穿合并过程的始终。如何扬弃各校原有的学校文化, 建立能被师生员工普遍接受的统一的学校文化, 为新学校的发展协调好各种人际关系, 减少内耗, 消除思想阻力, 形成团结和谐、开拓进取的氛围, 从合并过程一开始, 文化整合的问题就已展现在人们的面前。
3.文化融合应特别注重方式方法。
因为行政力量和手段不可能解决文化融合的全部问题, 所以文化融合应特别注重方式方法, 既要融合文化, 又要发挥文化的力量推进融合, 这就要求我们注意把握学校文化的特点和规律推进和加速文化建设。
4.文化融合问题比较多。
学校文化作为一种文化存在形式, 包括学校的物质文化、制度文化和精神文化等方方面面, 涉及的问题广泛而又复杂, 持久而又深刻。加之合并高校的校园大多分布在多个校区, 情况错综复杂, 各个校区相隔较大的空间距离, 人员的思想交流比较困难, 在组织全校性的活动时, 在人员、时间、场地、交通、经费等方面, 存在着协调任务重、难度大的困难, 更增加了文化融合的难度。
5.文化定位面临挑战。
合并高校文化建设不同于一般高校的文化建设, 合并后的新学校较之合并前的高校其综合实力增强了, 需要有更高层次的学校文化, 但另一方面, 各校原有的学校文化又根深蒂固, 这势必对合并学校的学校文化建设起着一定的制约作用。如何融合原有的学校文化, 根据合并高校的办学理念、发展目标等, 在结合原有高校的实际和特点的基础上, 加以整合、创新、提高, 创建符合新学校办学理念的学校文化, 则是合并高校文化定位面临的新挑战。
四、着力推进合并高校的文化融合
文化融合是高校合并的顶层目标, 而文化融合存在着诸多难点, 着力推进合并高校的文化融合成为合并高校师生的历史使命, 不能因为其建设过程较长而放任自流, 也不能满足表层融合而沾沾自喜, 应通过强有力的工作加速推进合并高校文化融合的实现。
1.重构学校文化价值观念, 制定学校文化建设的目标
学校目标是学校共同价值观的集中体现, 也是学校文化建设的出发点和归宿。大学价值观是一个大学基本观念和信念的体系, 它是评价大学办学行为、学术风尚、员工职责等总的看法, 也是一个高校首先要明确达成的共同意识。合并高校可根据各自现有情况和高等教育的发展趋势, 总结过去的办学经验, 对传统文化进行再认识, 从构建和谐的价值观着手, 围绕新大学的战略目标, 确定一个适应时代发展要求又能符合学校可持续发展的文化建设目标。
2.坚持继承与创新相结合, 丰富学校文化内涵
创新既是对不符合事物发展规律、失去生命力的东西的否定, 又是研究新情况、解决新问题, 把事物推想前进的过程。传统特色的学校文化是文化建设的基础, 而创新则给文化建设带来无限的生机和活力。一方面, 合并高校要继承原来各校在发展过程中所取得的优秀成果, 以及经过历史积淀的文化底蕴, 另一方面, 合并高校要更新观念、创造新文化, 从制度创新入手, 营造有利于学校文化创新的良好制度环境, 激发师生善于创新、敢于创新、乐于创新。通过创新, 丰富和提升学校文化内涵, 不断推动学校文化向前发展。
3.普及校园文化活动, 推进学校文化精品工程建设
普及校园文化活动, 主要包括培养目标和规格的制定、校风学风建设、学校制度建设、社会实践、课外学术科技活动、课外文化体育活动、学校文化长廊、校园文明建设、队伍建设等内容。普及校园文化活动, 应紧紧围绕培养学生的创新精神和实践能力这个核心, 以学生喜闻乐见的形式来开展。
4.优化育人环境, 提升文化品位
教育是大学文化的基本功能。著名教育专家刘佛年教授认为:“学校文化建设是教育改革的重要环节, 学校应有一个优化的文化环境, 以利学生健康成长。”对于合并高校来说, 优美的校园环境建设是必然的, 为高校学校文化建设打下良好的物质基础。因此合并高校要加强校舍布局、建筑特色、环境绿化、人文设施等建设。
5.倡导“以人为本”的管理理念, 为学校文化建设提供制度保证
制度是维护和建立学校正常的教学秩序和生活秩序的保证, 同时也是学校群体价值观和群体行为规范的重要体现。随着高等教育改革的深化, 如弹性学制与学分制的实行、高校后勤社会化改革的推行、学生宿舍公寓化管理、教育的国际化合作、产学研一条龙体制的建立、学生的休学创业、学生的在读创业等, 这给高校管理带来了新的课题。这就要求高校的制度建设应当适应这种变化, 必须坚持以人为本, 把制度建设与学生的合理需求有机统一, 使制度内化为学生自觉的行为规范和习惯, 提高学生自身的思想意识与品德修养。
6.重视校园精神文化建设, 构筑学校和谐的核心价值体系
校园精神文化是学校文化的核心, 是学校文化的灵魂, 它是一种内隐文化, 渗透在校内各种文化载体上。校园精神是师生员工认同和信守的理想目标与精神支柱, 它通常体现在学风、教风、领导作风等各个方面, 具有激励、凝聚和规范作用, 能催人向上、奋发进取、开拓创新, 是一种无形的巨大推动力。建设良好的校园精神文化, 其实质就是要构建合并高校和谐的核心价值体系。因此, 构建合并高校和谐的核心价值体系, 必须以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导, 紧紧围绕如何办新合并的大学, 办一所什么样的新大学, 如何培养学生, 培养什么样的学生等重要问题, 在尊重差异中扩大认同, 在包容多样中形成思想共识, 在建设新大学中凝聚人心、激发斗志, 用和谐的核心价值体系引导师生, 指导实践。
合并高校文化建设, 是一个长期的系统的工程, 要有宽广的胸襟、开阔的视野, 兼收并蓄、取长补短、与时俱进、不断改革, 顺应社会文化发展的要求, 根据教育自身规律和特征, 精心构筑高层次的学校文化氛围, 以推动学校文化建设的持续发展, 推进学校文化的深度融合, 为合并高校的实质性融合保驾护航。
摘要：文化融合是高校合并的顶层目标, 是推进合并高校实质性融合的关键。本文主要从高校合并的过程分析入手, 针对文化融合的难点, 探讨合并高校应从重构学校文化价值观念、坚持继承与创新相结合、推进学校文化精品工程建设、加强校园物质文化建设、加强制度文化建设、重视校园精神文化建设等六个方面推进文化融合问题。
关键词：合并高校,文化融合,建设
参考文献
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目标合并 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2008年3月- 2012年11月在两院 (宁波市鄞州二院, 宁波市镇海区龙赛医院) 选取符合研究条件的患者, 纳入标准:①诊断为重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克的患者;②入院后均经手术治疗去除活动出血病因;③格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale, GCS) 3～8分。排除标准:①有活动性出血诊断不明确者;②入院30min内心跳呼吸停止者;③脑干功能衰竭者;④合并高血压病、糖尿病、心脏病等明确病史, 不宜快速液体治疗者;⑤资料不全影响结果判断者。共纳入研究对象92例, 将患者随机分为观察组和对照组, 每组各46例。观察组中, 男30例, 女16例;年龄17～66岁, 平均 (39.8±8.6) 岁;伤后至急诊时间0.5～4 h, 平均 (1.5±0.6) h;致伤原因:交通事故32 例, 坠落伤10例, 其他伤4 例;颅脑闭合性损伤26例、开放性损伤20例;休克指数 (SI:脉率/收缩压) 0.5～3.0, 平均 (1.8±0.6) 。对照组中, 男32例, 女14例;年龄15～67岁, 平均 (39.5±9.0) 岁;伤后至急诊时间0.2～4.5h, 平均 (1.6±0.6) h;致伤原因:交通事故34例, 坠落伤9例, 其他伤3 例;颅脑闭合性损伤24例、开放性损伤22例;SI 0.6～3.3, 平均 (1.9±0.7) 。本研究经医院伦理委员会审议通过, 患者家属均自愿参加本研究, 并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程与病因、颅脑损伤类型与程度、SI等比较, 均无显著性差异 (P值>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患者入院后均快速进行初步病情评估, 处理开放性伤口的活动性出血, 依据国际创伤复苏ABC原则处理:①保持气道通畅, 清除呼吸道分泌物、吸痰;②维持良好呼吸、吸氧, 必要时开放气道;③维持循环系统, 行中心静脉置管和动脉置管, 根据中心静脉压 (CVP) 进行液体复苏。同时给予止血、营养脑神经等治疗, 密切监测生命体征指标, 血常规、生化检验及配血等检查, 完善必要检查, 准备转送相关外科手术治疗。
1.2.1 对照组
在急诊处置的基础上, 予以常规液体复苏。以晶体液为主, 早期、快速、大量充分补液, 必要时予以血液制品的输注, 治疗目标6h为:①收缩压>90mmHg;②CVP 8～12mmHg。
1.2.2 观察组
在急诊处置的基础上, 予以早期目标导向液体复苏。在容量扩充阶段, 先给予250～300ml/h 晶体溶液约500～1000ml, 积极、快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定, 然后联合应用晶体液和胶体液进行容量扩充 (晶体、胶体比例按2∶1) , 入院6～12h内达到液体治疗目标:①收缩压维持在60mmHg 左右, 不急于将血压恢复至正常, 待彻底止血后再给予充分复苏;②CVP 6～8mmHg, 机械通气时8～12mmHg。
在调整体液分布阶段, 通过监测目标为指导, 以“缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整”为液体治疗的原则, 并结合患者对液体治疗的敏感性和耐受性、实时的临床表现综合判断, 适当减慢输液速度、减少输入量, 并增加胶体液比例 (晶体、胶体比例按1∶1, 胶体液选用右旋糖酐和羟乙基淀粉, 晶体液包含3%高渗氯化钠注射液) , 调整液体分布, 减少第三间隙液体潴留。
1.3 观察指标
①48h总输液量、胶体液用量/总输液量;②红细胞压积、凝血酶原时间;③GCS、SI;④二次手术率;⑤24h与1周死亡率;⑥治愈率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析, 计量资料用表示, 组内、组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验, P值<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 复苏效果
两组患者液体复苏效果比较如表1所示, 可见观察组患者GCS、胶体液用量/总输液量、红细胞压积均高于对照组, 48h总输液量、凝血酶原时间均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P值<0.05或P值<0.01) ;而两组患者SI比较, 差异不具有统计学意义 (P值>0.05) 。
2.2 死亡率与治愈率
两组患者死亡率与治愈率比较如表2所示, 可见两组患者24h死亡率比较, 差异不具有统计学意义 (P值>0.05) ;观察组患者1周死亡率、二次手术率均低于对照组, 而治愈率高于对照组, 差异具有统计学意义 (P值<0.05) 。
3 讨论
对于创伤性失血性休克, 传统的复苏方法主张在休克早期积极快速液体复苏, 恢复有效血容量和血压, 维持重要器官的灌注, 即所谓的正压或即刻复苏[4]。正压、即刻复苏的理念源于控制性出血性休克模型, 但临床重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克多为非控制性出血休克, 大量快速液体复苏有1/2～2/3并不参与有效循环, 而是外渗到第三间隙, 造成液体超负荷, 可扩大原有出血灶及内脏的灌注, 导致凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长, 进而发生凝血功能障碍, 引发水电解质和酸碱平衡失稳, 加重脑水肿和颅内高压, 进而增加了致死率。
近年来, 随着对休克病理生理学以及对组织体液和氧代谢的深入研究, 传统的液体复苏理念正受到挑战, 1995年, Bourguignon首先提出颅脑损伤合并失血性休克患者应予以延迟、限制性液体复苏, 即对于有活动性出血的创伤性失血性休克患者, 可通过控制液体输入的速度, 使血压维持在较低水平, 直至彻底止血[5]。由于患者个体差异大, 影响因素众多, 接诊时往往难以准确测算需要补充的液体量, 因此, 实时监控指标在液体治疗过程中起到至关重要的作用。1967 年Shoemaker最早提出目标导向性治疗[6], 1995 年Gattinoni等在危重症患者中使用目标导向性血流动力学治疗危重症患者[7], 2001 年Rivers 等提出了早期目标导向治疗的概念[8]。在本研究中, 观察组予以早期目标导向液体复苏的方法, 即包括了限制性、延迟液体复苏的理念, 限制性、延迟液体复苏为组织建立了一个相对较低的灌流状态, 适当的恢复组织器官的血液灌注, 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境, 最大限度的减少了正压即刻复苏导致的不利影响。与传统的、缺乏循证医学证据支持的、粗放的液体输注方式比较, 早期目标导向性液体治疗更加准确、动态的反映液体复苏的实时效果, 因此更适用于重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者的液体治疗。
本研究结果显示, 观察组患者GCS、胶体液用量/总输液量、红细胞压积均高于对照组, 48h总输液量、凝血酶原时间均低于对照组;观察组患者1周死亡率、二次手术率均低于对照组, 而治愈率高于对照组, 差异具有统计学意义 (P值<0.05或P值<0.01) 。即与传统液体复苏方式相比, 观察组取得了较好的液体复苏效果, 这与文献研究[9,10]结果是一致的。
在临床实践中, 笔者认为不能将早期目标导向性液体治疗简单的理解为限制性、延迟液体复苏, 而应理解为一种贯穿治疗始终的液体治疗理念, 实时监控, 并结合患者对液体治疗的敏感性和耐受性, 综合考虑患者病情, 适时调整治疗方案;对于非控制性出血患者, 收缩压宜维持在60～80mmHg, 维持30～40min;对于出血已控制或出血量不多的患者, 可将收缩压控制在90～100 mmHg, 晶体和胶体交替使用, 努力使患者平稳度过休克期。总而言之, 早期目标导向性液体复苏能动态反映重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者的血容量状态, 改善微循环, 对减少出血量、提高临床疗效、降低死亡率均具有重要的临床意义。
参考文献
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