腮腺肿瘤切除术（共9篇）
腮腺肿瘤切除术 篇1
腮腺肿瘤是口腔颌面常见病之一, 以良性较为多见, 约80%[1]。目前临床以手术治疗为主, 术后的面瘫、局部凹陷畸形、涎瘘及Frey综合征是主要的术后并发症。本研究应用改良术式即在腮腺肿瘤切除手术时保留腮腺咬肌筋膜, 通过与传统手术方式的对比和随访, 发现此手术方式可改善手术区域凹陷畸形, 并能有效减少面瘫、涎瘘和Frey综合征等的发生, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取2011 年4 月~2013 年4 月在本院就诊的82 例腮腺肿瘤患者, 男48 例, 女34 例, 年龄21~73 岁, 术后病理全部为良性, 其中多形性腺瘤52 例, 腺淋巴瘤23例, 肌上皮瘤5 例, 基底细胞瘤2 例。随机分为治疗组与对照组, 各41 例。治疗组中男25 例, 女16 例, 年龄22~73 岁, 平均年龄 (42.71±10.32) 岁, 术后病理多形性腺瘤25 例, 腺淋巴瘤12 例, 肌上皮瘤3 例, 基底细胞瘤1 例。对照组中男23 例, 女18 例, 年龄21~71 岁, 平均年龄 (43.04±10.01) 岁, 术后病理多形性腺瘤27 例, 腺淋巴瘤11 例, 肌上皮瘤2 例, 基底细胞瘤1 例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组常规腮腺肿瘤切除术[2]。常规行“S”型切开耳垂下沿下颌升支后缘向下至下颌角处, 在下颌角下转向前, 行至舌骨平面。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌, 沿腮腺咬肌筋膜浅面进行翻瓣, 在下颌角上钝性分离找到下颌缘支和逐渐显露面神经各分支。在分离面中神经时, 分离结扎腺体, 将浅叶和肿瘤全部切除。术中切断并结扎腮腺导管, 通常切断耳神经。
1. 2. 2 治疗组腮腺浅叶良性肿瘤部分切除术[3]。自耳屏缘内侧绕过耳垂至耳沟向上至耳廓后沟褶皱行“N”形切口, 延伸至发际内, 于腮腺咬肌筋膜深面翻瓣, 完整保留咬肌筋膜, 暴露肿瘤及腮腺腺体, 分离并切除正常腮腺腺体内的肿瘤及部分腮腺组织, 面神经根据术中患者的实际情况分别处理, 保留耳大神经的耳垂支及耳后支、腮腺总导管和大部分正常腮腺组织, 仅切断耳大神经至腺体的前支, 然后缝合腮腺残端, 充分游离腮腺咬肌筋膜, 包裹于剩余腮腺组织残端, 与深面组织拉拢缝合。
1. 3 观察指标 ①凹陷畸形:面部基本对称, 颌后区形态自然, 与对侧无明显差异为无凹陷畸形;面部不对称, 颌后区形态不自然, 一侧有与对侧有明显差异者为有凹陷畸形。② Frey综合征[4]:采用碘- 淀粉法检测, 并结合患者客观的受味觉刺激或进食时腮腺手术去皮肤有无充血、发热、出汗等进行综合评定。③面瘫。④涎瘘。⑤复发情况。
1. 4 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
治疗组无凹陷畸形, 面瘫2 例 (4.9%) , 涎瘘1 例 (2.4%) , Frey综合征1 例 (2.4%) ;对照组凹陷畸形41 例 (100.0%) , 面瘫10 例 (24.4%) , 涎瘘7 例 (17.1%) , Frey综合征40 例 (97.6%) , 治疗组并发症均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后两组均无复发。
3 讨论
肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病, 多为良性, 临床传统的手术方式是在腮腺肿瘤浅切的基础上加面神经解剖。这种手术方式虽然切除的彻底, 但是手术范围大, 组织损害严重, 造成腮腺咬肌筋膜结构缺损, 术后留有面部畸形, 且无法保留腮腺功能, 有较高的并发症发病率[5]。主要的并发症包括Frey综合征、口干、耳垂区麻木、软组织凹陷、面瘫、涎瘘等。严重影响患者的生活质量。腮腺筋膜来源于颈深筋膜浅层, 到腮腺后分为深、浅两层, 包裹腮腺组织而形成腮腺鞘, 覆盖在腮腺和咬肌表面, 即为腮腺咬肌筋膜。腮腺浅叶切除术是保留了大部分腺体、腮腺导管及咬腺咬肌筋膜, 而仅对肿瘤及周围部分腺体进行切除[6]。
腮腺浅叶切除术与传统腮腺肿瘤切除术相比, 切口由耳前的“S”形改为耳屏缘内侧的“N”形, 这种绕过耳垂至耳沟向上至耳廓后沟褶皱的切口方式, 延伸至发际内, 使切口更隐蔽和美观[3]。切除时采取区域性切除, 保留腮腺咬肌筋膜。从而保留了大部分腮腺分泌功能, 不会造成患者术后口干等[7]。传统术中都不可避免的切除了部分或全部腮腺组织, 破坏了腮腺筋膜的完整性, 术后均会出现不同程度的凹陷畸形, 腮腺浅叶切除术则减少了局部组织的凹陷, 减少瘢痕, 更大程度上满足了患者对外貌美观度的需求。但术中腮腺筋膜深面翻瓣不能破坏腮腺筋膜的完整性, 对手术的操作要求更加精细, 较比常规腮腺肿瘤切除术中的筋膜上翻瓣, 手术中更易出血, 层次不易区分, 采用局部电凝或压迫止血可有效解决此种情况。
本研究在腮腺肿瘤切除术中分别施以传统切除术和保留患者腮腺咬肌筋膜的改良切除术, 发现保留腮腺咬肌筋膜的腮腺肿瘤切除术创伤小, 能最大程度的保留患者的面部外形, 根据术后6~24 个月的随访, 保留腮腺咬肌筋膜的腮腺肿瘤切除术术后并发症发生率明显低于传统手术方式。且术后均无复发, 即两种手术方式均能起到很好疗效。
腮腺肿瘤切除术中保留患者的腮腺咬肌筋膜, 不同于简单的肿瘤剜除术, 它不仅能够达到治疗目的, 实现手术的彻底性, 且创伤小, 更好地保护了周围组织及其功能, 尽量保证患者面部外形, 减少并发症的发生, 是治疗腮腺良性肿瘤行之有效的方法, 具有临床实用性, 值得临床推广。
参考文献
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腮腺肿瘤的CT诊断及鉴别诊断 篇2
关键词：腮腺肿瘤 体层摄影术 诊断
【中图分类号】R781.7+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0524-01
涎腺腫瘤约占成年人头颈部肿瘤的3-6%，其中70-85%发生于腮腺?[1]腮腺肿瘤病理类型多样，临床表现缺乏特异性，CT检查可以确定肿瘤的位置及其与周边结构关系，对肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值?
笔者回顾性分析我院经手术病理证实的腮腺肿瘤CT资料，旨在进一步提高对腮腺肿瘤良恶性的鉴别诊断能力?
材料与方法
1、研究对象
搜集2014年6月-2015年1月在我院经手术病理证实的26例腮腺病变患者的病例资料，其中男15 例，女 11例，年龄15-67岁 ，平均 41.1岁?
2、检查方法
所有患者均于术前行CT平扫及增强检查?患者仰卧位，扫描范围由颅底至颈根部，层厚0.5mm，层距0.5mm，增强采用肘静脉团注对比剂碘海醇注射液，经高压注射器注射，流速3-3.5ml/s，剂量60-90ml?
3、图像分析
由两名放射科主治以上医师对图像单盲法阅片，评价肿瘤的边界?大小?位置，有无钙化及囊变?病变的强化特点通过测量实质区域的平扫?动脉期?静脉期的CT值确定?
4、统计学分析
采用SPSS11.1统计学软件进行统计分析?P<0.05认为差异存在统计学意义?
结果
1、边界
良性肿瘤大部分边界清楚，恶性肿瘤大部分边界模糊?
2、大小
本组病例中，良性肿瘤平均大小2.5cm，恶性肿瘤平均大小3.3cm?
3、位置
良性肿瘤多位于浅叶，少数位于深叶或累及浅深叶?恶性肿瘤多位于深叶，少数位于浅叶或累及浅深叶?腮腺深?浅叶的划分采用U线[2]?通过下颌后静脉最背侧点与颈椎骨同侧最背侧点的连线，外侧为浅叶，内侧为深叶?
4、钙化与囊变
良性肿瘤可有钙化及囊变，恶性肿瘤可有囊变，钙化少见?
5、淋巴结增大
良性肿瘤淋巴结增大为反应性增生，恶性肿瘤大部分为肿瘤转移，少部分为反应性增生?
讨论
腮腺肿瘤中良性占80%，恶性约20%[3] ?多形性腺瘤是腮腺最常见的良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的60-80%?本组约占65% ?好发于腮腺的浅叶，病灶单发多见，中年女性好发[4]?病灶生长缓慢，少引起疼痛?麻木症状?病理上由腺上皮及肌上皮细胞组成?CT平扫呈等或稍高密度，增强均匀一致强化，延迟逐步强化?
腺淋巴瘤，又称Warthin瘤或淋巴瘤性乳头状囊腺瘤?发病率仅次于多形性腺瘤?好发于腮腺浅叶下极，可单发或多发，多见于50岁以上男性，大多数患者有吸烟史?临床多为无痛性肿块?生长缓慢?肿瘤实质主要由嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质组成?CT平扫密度多不均匀，与肿瘤的囊变?粘液变及纤维变性相关?病灶边界清楚，病理上多有完整包膜，增强扫描早期显著强化，与肿瘤实质含丰富毛细血管并呈不同程度扩张有关，肿瘤内含较多小静脉?本组病例中腺淋巴瘤动脉期强化程度明显高于其它类型肿瘤，其差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致[5]?
粘液表皮样癌，是腮腺最常见的原发恶性肿瘤[6]，好发于腮腺深叶，质地偏硬，活动度不良，部分可触及颈部淋巴结肿大?肿瘤与正常腮腺组织分界不清，浸润性生长，无完整包膜，CT平扫密度多不均匀，可见不规则坏死囊变，增强扫描强化明显?
腮裂囊肿：CT平扫多边界清楚?锐利，圆形或椭圆形，其内多为水样密度，当合并感染?出血时，囊内密度增高，影响诊断?增强囊壁均匀强化，囊壁完整?厚薄均匀?与合并囊变的腮腺肿瘤的鉴别点为肿瘤很少完全囊变，增强可见未囊变完全的肿瘤实质部分强化?
腮腺结核：临床可有肺结核病史，伴低热?盗汗等结核中毒症状?触诊光滑?活动度良好，CT平扫等或稍高密度，内可有点状钙化或低密度囊变坏死区?增强可见典型的环形强化征象?
综上，CT扫描可以对腮腺病变做出较准确的定位，CT平扫结合增强扫描对大部分病变可以较准确定性，当肿瘤同时累及深浅叶，肿瘤合并感染或出血时诊断有时比较困难，需要结合临床资料综合分析?
参考文献
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腮腺肿瘤切除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000～2002年在本院住院的120例腮腺肿瘤患者, 术中或术后经病理检查证实。其中男73例, 女47例, 年龄25～81岁, 平均53岁;肿瘤多偶然发现, 肿瘤位于耳前区65例, 位于腮腺后下区为55例;87例为多形性腺瘤, 33例为沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除术, 10例为腮腺包膜外切除术, 60例为腮腺腺叶切除术。
1.2 方法
腺叶切除术:60例患者中全麻55例, 局麻5例。切口:采取常规腮腺“s”型切口, 切口至下颌角前1 cm或由耳垂后沟向上至耳廓后沟的2/3处, 以75°角向下后方进入发际2～3 cm, 在发际后倾斜延伸约5 cm。翻瓣:在咀嚼肌筋膜下翻瓣, 保留耳大神经。患者面神经颊支位腮腺的导管及腺内导管的表面, 尽量保留主导管。当面神经颊支位于腮腺导管深面时, 切断结扎腮腺主导管。关闭创口时, 放置负压引流。放置负压引流管时避开游离的面神经, 以免负压对神经产生刺激作用, 负压引流48～72 h, 拔除负压不再加压包扎。部分腮腺浅叶切除术:是指腮腺浅叶肿瘤及其周围0.5～1.0 cm正常腮腺组织的切除。肿瘤位于腮腺后下部, 分离面神经下颌缘支, 进而解剖颈面干, 将颈面干后方肿瘤连同腮腺后下部一并切除。如果肿瘤位于耳前区则不刻意解剖面神经。适合于腮腺后下极的沃辛瘤及体积小 (直径小于1.5 cm) 的腮腺浅叶多形性腺瘤。腮腺深叶切除术:采用先分离面神经主干, 自后向前掀起部分腮腺浅叶, 以浅叶前部为蒂, 在面神经颞面干和颈面干之间切除部分腮腺深叶及深叶肿瘤, 然后将浅叶复位。如果肿瘤位于腮腺后下部面神经深部, 先解剖面神经下颌缘支, 分离颈面干至面神经主干, 从颈面干深部切除腮腺深叶肿瘤及后下部腮腺组织, 保留上前部腮腺组织。适用于肿瘤位于面神经深面, 在下颌升支外侧或突入下颌后区, 体积不大的腮腺深叶肿瘤。腮腺肿瘤包膜外切除术:翻瓣暴露肿瘤后, 在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口, 从包膜外疏松结缔组织中分离摘除肿瘤, 将腮腺嚼肌筋膜复位缝合, 关闭创口, 加压包扎2 d, 适应于位置表浅、界限清楚、活动性好的良性腮腺肿瘤。
2 结果
120例腮腺良性肿瘤手术切除术患者, 50例部分腮腺切除术, 10例腮腺包膜外切除术, 经5～8年随诊。60例腺叶切除术, 58例经4～9年随诊。50腮腺部分切除术及10例腮腺包膜外切除术患者术后均一期愈合无积液及涎瘘、出汗综合征发生, 6例发生暂时性面瘫, 1个月后恢复正常。腮腺区无凹陷畸形, 切口隐蔽, 挤压腮腺见腮腺导管口涎液流畅, 均未发现术后肿瘤复发。58例腮腺腺叶切除术患者术后3例皮下积液, 抽出腺叶涎液加压包扎一周, 口服阿托品后症状一周后消失。8例出现面瘫, 其中3例一月后恢复正常, 3例半年恢复正常, 1例一年后恢复正常, 1例永久患侧面唇沟变浅、口角歪斜。2例出现味觉出汗综合征, 60例患者患侧腮腺区都可见一定的凹陷畸形, 30例有口干症状。
3 讨论
腮腺良性肿瘤的手术治疗方法中, 经典的面神经解剖术+腺叶切除术+肿瘤切除术是为了保证有足够的安全缘, 并且有利于寻找解剖面神经而使其得到保护, 达到既防止肿瘤复发, 又预防面神经损伤。故从二十世纪四十年代后成为治疗腮腺肿瘤标准术式, 有效地控制了肿瘤的复发率。由20%～40%降低到3%以下, 当肿瘤直径大于1.5 cm, 肿瘤与面神经接触机会大大增加, 肿瘤的深面与面神经仅存在少量的健康腺体组织或与肿瘤相贴, 手术中防止肿瘤包膜破损至瘤细胞外溢极其重要, 否则会造成肿瘤种植性复发, 一旦复发手术, 再次复发的可能性明显增加, 首次手术术式是否正确和彻底是治愈的关键, 因此, 对于直径超过1.5 cm或活动较差、肿瘤位置较深的肿瘤仍然要以防止肿瘤术后复发为重点, 而采取标准术式, 由于全麻技术的发展, 术中尽量采用全麻, 减少了患者的不适, 体现了医师的人文关怀。由于手术技巧的改进及手术切口改进, 使手术瘢痕缩短或比较隐蔽, 尤其适用于年轻女性。翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣, 由于腮腺嚼肌筋膜为腮腺和皮肤之间的机械屏障, 可以预防出汗综合征的发生。术中保留耳大神经避免患者术后耳垂麻木, 术中对面神经颊支位腮腺导管表面的患者保留腮腺导管, 可以预防涎瘘的发生, 并且可保留部分腮腺组织的功能, 术后关闭创口, 负压引流也可减少涎瘘的发生。
随着人们生活水平和文化素质的提高, 自我保护意识增强, 腮腺肿瘤发现越来越早, 患者就诊时肿瘤大多较小 (直径小于1.5 cm) , 故腮腺部分切除术及腮腺肿瘤包膜外切除术将成为腮腺良性肿瘤手术术式选择的主流。由于按照临床的手术治疗原则, 可以在肿瘤边缘外0.5～1.0cm正常腺体组织切除肿瘤, 既确保手术的安全性又避免切除过多正常腺体组织, 保留余留腮腺组织的正常功能, 又避免面部凹陷畸形发生, 缩短手术时间, 减少面神经损伤。手术时包括肿瘤及其周围的正常腺体组织, 保证了肿瘤的完整切除, 避免了肿瘤种植复发。当肿瘤直径小于1.5 cm时, 肿瘤与面神经之间有较多的组织间隙, 可以保证各个方向均有较多的安全界限, 只需解剖面神经部分分支, 大大减少了面神经暴露的机会和时间, 从而避免了面神经的损伤, 降低了面神经损伤的发生率。同时由于明显缩短手术时间, 增加了手术麻醉的安全性, 降低了手术麻醉的费用, 减轻了患者的经济负担。保留了腮腺导管和部分腮腺组织, 保证了腮腺正常功能, 同时因切除正常组织较少, 腮腺区基本无凹陷畸形发生。味觉出汗综合征的发生与皮瓣翻起面积及腮腺组织切除多少有关, 因为皮瓣翻起面积较少, 腮腺组织切除少, 断裂的司分泌的节后副交感神经纤维沿正常的轨道吻合机会增多, 神经错位愈合较少, 腮腺部分切除及膜外肿瘤切除术正因为减少了正常腺体组织的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性, 大大降低味觉出汗综合征的发生。腮腺部分切除术及腮腺肿瘤膜外切除术, 切除腺体断端被缝扎, 但因保留了腮腺主导管, 余留腺体的分泌液仍可沿分支导管进入主导管, 避免了唾液潴留及涎瘘发生, 同时保留了部分正常腺体组织, 使之与正常侧具有基本接近的分泌功能。
腮腺部分切除术及腮腺包膜外切除术只需显露部分面神经或不刻意解剖面神经, 故应熟悉面神经解剖, 熟练掌握腮腺肿瘤腺叶切除术, 在这一经典术式的基础上由对腺叶外科富有经验的医师进行操作, 同时要严格选择其适应证。
参考文献
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超声刀在腮腺浅叶切除术中的应用 篇4
[关键词]超声刀；腮腺浅叶切除术
腮腺浅叶切除是治疗腮腺良性肿瘤的经典手术 。近年来，超声刀因其损伤小、止血快、使用安全等优点广泛应用于腹腔镜手术、普外科手术，效果肯定。超声刀在腮腺切除术中的应用报道不多，我科近年将超声刀应用于腮腺浅叶切除术，取得满意效果，现报道如下：
一、资料与方法
1. 一般资料
收集2014年01月-2014年05月腮腺肿瘤患者42例，应用传统手术的患者为对照组，应用超声刀手术的患者为实验组，每组各21例，其中，男23例，女19例，年龄26～62岁。42例患者均未接受过其他治疗，无全身系统疾病，所有手术由同一组手术医生完成。
2.手术方法
采用气管插管静脉复合全身麻醉。患者仰卧、垫肩，头偏健侧，消毒铺巾，选择自耳前绕耳垂至颌下“S”型切口，手术刀切开皮肤，电刀切开皮下组织及及颌下颈阔肌浅面，沿腮腺筋膜浅面向前翻瓣至腮腺前缘，向后翻瓣显露外耳道软骨，乳突尖及胸锁乳突肌前缘。超声刀组用超声刀从胸锁乳突肌前缘分离腮腺，解剖出面神经总干后，沿神经浅面用超声刀分离、切割，连同肿块在内的腮腺浅叶一并切除。传动电刀组采用电刀及组织剪分离腮腺，残端缝扎。
3.观察指标
观察两组平均手术时间，平均术中出血量，平均术后引流量，及面神经麻痹、涎瘘等术后并发症。采用软件SPSS 17.0进行分析，采用两样本均数T检验，P<0.05认为有统计学差异。
二、结果
针对本研究的腮腺浅叶手术患者，比较分析了对照组与实验组的平均手术时间，术中出血量，术后平均引流量，以及术后并发症包括面瘫与涎瘘的情况，结果见表1。
表1 超声刀组和传统手术组术中及术后情况比较
组别例数平均手术时间（min）平均术中出血量（ml）平均引流量（ml）面瘫涎瘘
对照组 21112.1063.8139.7621
实验组2157.9035.0017.0510
注：对照组为传统手术组，实验组为超声刀组，P<0.001。
三、讨论
已有研究提示超声刀在腮腺手术中取得较好效果[3-6]。传统腮腺切除术采用结扎止血或电凝止血，电凝止血会因热灼伤及电流传导损伤面神经。超声刀切割腮腺组织时，局部温度低，对周围组织热损伤少，只损伤周围1 mm 的组织范围，术中能有效保护面神经不受意外损伤。本组中超声刀组较传统手术组面神经麻痹发生率低，两组均为暂时性麻痹，术后给予糖皮质激素、营养神经药物等减轻神经水肿，神经功能恢复。腮腺中血管密度高，血管与面神经接触紧密，手术区域狭窄，因此需要很好的术中及术后止血。超声刀凝血迅速可靠，对于直径3 mm以内的血管可直接切割，随即止血，减小了术中及术后出血量。传统腮腺手术因术中残留腺泡结扎不彻底、加压包扎不当等原因致涎瘘出现。利用超声刀的止血原理，可能有助于术中同时闭锁腮腺腺叶各分支细小导管和腺泡，有效减少术后涎瘘的发生。
本组结果表明在腮腺浅叶切除术中应用超声刀较传统手术方法具有较大的优势：高效，超声刀切割止血一步完成，减少了术中出血量，显著缩短手术时间，同时缩短了麻醉时间，加速术后愈合；安全，无电流通过患者机体，使用中无烟产生；损伤小，超声刀可减小热及电流对面神经的损伤，同时可有效减少术后涎瘘的发生。
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作者简介：朱丽芳（1983-12），性别：女，籍贯：江苏苏州，学历：硕士，职称：主治医师，研究方向：口腔癌侵袭转移。
腮腺肿瘤切除术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
2009年3月至2013年3月在我科手术治疗的腮腺良性肿瘤患者共196例 (男106例, 女90例) , 年龄24~75岁, 平均54.5岁。术后病理确诊为:乳头状囊腺瘤3例、基底细胞腺瘤3例、肌上皮瘤5例、沃辛瘤78例、多形性腺瘤107例。手术方式:腮腺全叶切除33例、腮腺区域性切除38例、腮腺浅叶切除125例。
1.2 方法:
所有患者随机分为对照组和实验组, 对照组75例, 采用常规手术方法切除腺体和肿瘤后, 遗留凹陷处不做任何处理。实验组121例, 应用胸锁乳突肌瓣修复腺体和肿瘤切除后遗留的凹陷缺损。所有手术都是在经口腔气管内插管全麻下, 患者取垫肩头偏健侧仰平卧位, 作常规s形切口, 先切取部分肿瘤组织送冰冻病理检查, 均提示为良性肿瘤, 根据肿瘤位置、大小等具体情况分别行腮腺浅叶、全叶或浅叶部分切除。胸锁乳突肌瓣制作:首先要暴露胸锁乳突肌上半部分, 在切口下炎颈阔肌深面向颈后分离, 距离乳突6~8 cm处切断胸锁乳突肌浅层一半, 沿着胸锁乳突肌的肌纤维切至乳突下1.5~2 cm处, 形成一个带蒂皮瓣, 将皮瓣翻转覆盖于术后凹陷区, 与周围组织缝合。两组所有患者术毕均常规放置负压引流, 分层缝合切口, 弹力绷带加压包扎7~10 d。术后应用抗菌药物3~5 d, 嘱患者餐前30 min口服阿托品片0.3 g, 连用7~10 d。
1.3 评价标准:
术后面部凹陷畸形程度的判断:患者与健侧进行比较, 自乳突至下颌角做一连线, 耳垂凹陷处与该连线做一垂直线, 测量两条线交叉点与耳垂凹陷处的距离, 此距离记为凹陷程度, >1.5 cm者为不满意, 1~1.5 cm者为比较满意, <1 cm者为满意。诞漏诊断标准:观察瘘口和术区缝合伤口有无清亮液体流出。Frey判定标准:本组患者Frey判定采用碘-淀粉实验法, 男性修面, 女性除去化妆, 室温≤24℃, 排除外界干扰。准备蓖麻20 g, 碘3 g, 均加入到200 m L无水乙醇中, 患侧腮腺咬肌涂抹碘溶液, 干燥后撒上淀粉, 患者进食酸性食物, 2 min后观察涂抹在咬肌的淀粉颜色变化, 不变色为阴性, 变蓝色为阳性。
1.4 统计学处理:
所有数据采用SPSS Statisticsl7.0软件进行χ2检验, 分析对照组和实验组患者在腮腺良性肿瘤术后面部凹陷畸形、Frey综合征和涎瘘的发生有无显著差异性。
2 结果
术后两组患者均随访6~48个月, 并发症发生率比较见表1。
注:实验组患者术后面部凹陷畸形、Frey综合征及涎瘘的发生率均显著低于对照组患者 (P<0.001)
3 讨论
在本组121例实验组患者中仅有19例出现术后面部凹陷畸形, 而75例对照组患者中则有64例出现术后面部凹陷畸形, 二者有显著差异性。本组患者均采用胸锁乳突肌皮瓣, 是因为其解剖特点, 胸锁乳突肌位于腮腺下方, 术中可以暴露其前缘, 不需要额外增加切口, 转移方便[2]。
Frey综合征是腮腺切除术后常见并发症之一, 患者表现为在进食酸性食物后出现耳前部、颊部、颞部皮肤潮红、发热、出汗等不适现象, 一般发生于术后3~6个月。有学者统计其发生率在1.7%~97.6%[3]。121例实验组患者中发生Frey综合征的有18例, 而对照组75例患者中则有38例发生Frey综合征, 二者有显著差异性。我们在腮腺良性肿瘤切除术中将胸锁乳突肌瓣转移至腺体和肿瘤切除后遗留的凹陷缺损处, 不仅明显改善了术后面部凹陷畸形, 而且阻断了副交感神经纤维和交感神经纤维末梢的错位愈合, 从而有效地降低了Frey综合征的发生[4]。
诞瘘主要表现为在局部缝合口处出现瘘口, 有清亮液体流出, 做多发生于腮腺浅叶切除或者局限性切除之后, 引起诞瘘的最常见原因是在手术过程中切断腮腺组织、术中腺泡残留过多, 或术中切断或残端未严密缝合, 涎液集聚在术中凹陷区域, 压力过大从切口薄弱部位溢出形成瘘[5]。在腮腺良性肿瘤切除术中将胸锁乳突肌瓣转移至腺体和肿瘤切除后遗留的凹陷缺损处, 有效减少了涎液的积聚, 降低了压力, 从而减少了涎瘘的发生。
Kiemer[6]等通过尸体解剖对胸锁乳突肌的动脉血运进行了较为详细的描述。胸锁乳突肌的血液供应主要分为3个部分, 上1/3血液供应主要依靠枕动脉, 中1/3段血液供应依靠甲状腺上动脉、颈外动脉和二者的分支, 下1/3血液供应依靠肩胛上动脉。当然, 应用胸锁乳突肌瓣改善腮腺良性肿瘤切除术后引起的面部凹陷畸形时也有不足之处:肌瓣萎缩致凹陷处组织量填充不足, 肌瓣缺血坏死等影响修复效果;副神经损伤出现不能抬肩症状;胸锁乳突肌损伤过重出转头功能障碍等。
综上所述, 胸锁乳突肌瓣能够显著改善腮腺良性肿瘤切除术后面部凹陷畸形, 明显降低Frey综合征及涎瘘的发生率, 值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]李冠斌, 唐有盛.腮腺手术应用胸锁乳突肌瓣转移预防味觉出汗综合征的效果观察[J].广西医学, 2012, 24 (1) :21-23.
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[3]余海, 刘德裕, 李传真, 等.耳后肌筋膜骨膜瓣及改良除皱切口在腮腺手术中的应用[J].中国修复重建外科杂志, 2009, 23 (10) :1167-1169.
[4]陈林林, 刘晓霞, 谭伟兵, 等.蒂在后的颈阔肌肌皮瓣修复腮腺咬肌区皮肤组织缺损[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2010, 15 (11) :612-614.
[5]王军, 马世红, 宋一丁, 等.垂直斜方肌肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2011, 25 (5) :554-557.
腮腺肿瘤切除术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
腮腺良性肿瘤患者54例, 男30例, 女24例, 年龄20~63岁, 平均年龄50岁;病程最短的为10d, 最长的为3年。其中多形性腺瘤42例, Warthin瘤7例, 乳头状囊性腺瘤5例。发生在右侧腮腺28例, 左侧腮腺26例。肿瘤直径最小者1cm×0.8cm, 最大者4.5cm×3cm, 肿瘤位于耳前区10例, 下颌角下区21例, 耳垂下区23例。位于腮腺浅叶的49例, 位于腮腺深叶的5例。采用传统腮腺浅叶切除术及腮腺区域性切除术各27例, 两组性别、年龄、肿瘤类型均无显著性差异, 具有可比性。所有病例术前均无面神经损害症状, 术后均经石蜡病理切片确诊。
1.2 手术方法
1.2.1 传统腮腺浅叶切除手术
采用全麻或局部麻醉, 设计切口为典型腮腺手术的“S”型切口, 切开皮肤、皮下组织, 至腮腺嚼肌筋膜的表面, 距表皮切口1cm左右处切开此筋膜, 在腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣, 将腮腺浅叶肿瘤与腮腺组织从面神经表面一并切除。位于腮腺深叶者, 可逐步轻柔分离各面神经分支后将腮腺深叶及肿瘤一并摘除, 将肌瓣向凹陷区转位并与缺损的周围固定缝合, 放置引流条, 最后将面部皮瓣复位, 结扎腮腺断离导管及主导管。结扎腮腺深叶残端。
1.2.2 腮腺区域性切除术
在全麻或局麻下进行。根据肿瘤所在位置设计腮腺切除的范围及解剖面神经分支。切口上端或下端可适当比传统“S”型切口缩短或延长。手术切口也可以为常规“S”, 也可以为“Y”型, 位于肿瘤耳前区者, 切口下至下颌角平面即可;位于腮腺下极者切口上至耳垂平面, 下至下颌角下方, 以充分暴露肿瘤为原则, 沿切口线切开皮肤、皮下组织, 在腮腺咬肌筋膜浅层或深层翻瓣, 显露肿瘤所在的腮腺部位, 不暴露腮腺导管, 如肿瘤位于前缘, 从腮腺前缘寻找面神经分支, 先寻找下颌缘支, 再沿分支逐渐向主干分离, 距肿瘤边缘0.5~1.0cm处钝性分离, 在其浅面将腮腺组织及肿瘤一并切除, 保留腮腺主导管, 结扎腺体残端。术后放置引流条引流24~48h, 最后将面部皮瓣复位, 严密缝合嚼肌筋膜层, 皮下组织及皮肤, 完成手术。创面加压包扎7~10d。术后抗感染治疗。
2 结果
两组共54例病例均顺利完成手术, 均随访1~2年。从面部凹陷畸形、暂时性面瘫、耳颞神经综合征、涎瘘的发生率, 腺体分泌功能、肿瘤复发等方面进行比较, 结果见表1。腮腺区域性切除手术面部凹陷畸形、暂时性面瘫、涎瘘的发生率都低于传统腮腺浅叶切除术的病例;腮腺功能也优于传统腮腺浅叶切除术的病例;而肿瘤的复发率无明显差异。
3 讨论
腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤和Warthin瘤最为常见, 多发生在腮腺浅叶, 手术切除为主要治疗方法。其标准术式是传统的腮腺浅叶切除手术, 需要全面解剖面神经主干及分支, 把腮腺浅叶及肿瘤一并切除, 目的是减少肿瘤的复发。这种手术方式适应范围较广, 但是组织切除较多, 暂时性面瘫发生率高。腮腺浅叶切除术不论是从总干还是从周围支解剖面神经, 均需要全程暴露面神经总干及分支, 从而增加了面神经损伤的机会。传统手术面神经周围支向总干的解剖方法易损伤面神经周围支, 从而引起面瘫;术后易发生Frey综合征、腮腺区凹陷、涎瘘等并发症, 影响面部美观。采用区域性切除术, 保留了腮腺主导管, 既切除了肿瘤, 又避免切除过多的腮腺组织。在肿瘤与面神经之间的组织间隔掌握安全边界, 能够保留部分腮腺功能, Leverstein等[1]对腮腺多形性腺瘤进行腮腺区域性切除与腮腺浅叶切除术, 并对两种手术效果进行了比较, 发现腮腺区域性切除后肿瘤复发率与腮腺浅叶切除术无显著性差异, 为避免发生术后面神经功能障碍, 促进术后暂时性面瘫的恢复, 以及有效的预防术后各种并发症的发生。我们对28例患者应用腮腺区域性切除术, 在肿瘤附近直接将面神经分支解剖出来, 再安全边界的范围内将部分腺体及肿瘤切除。避免或减少了面神经损伤, 同时也达到了术后美观的效果, 但此术式只适用于一些界限清楚、直径较小、分布于腮腺浅叶的多形性腺瘤及腮腺下极肿瘤。我们认为既然保留主导管的腮腺区域性切除是安全有效的, 就尽量避免传统的腮腺浅叶切除造成许多患者接受的过度治疗。
腮腺良性腺瘤包膜的不完整性和包膜内有瘤细胞浸润或成中心性生长的容易复发, 肿瘤体积的大小和在腮腺中的位置也是复发的因素, 肿瘤体积大、位于腮腺深叶的肿瘤, 术后复发的机会较多。温玉明等[2]对25例腮腺多形性腺瘤标本做连续病理切片, 研究观察后认为, 包膜外瘤细胞浸润和瘤芽局限在瘤体包膜之外0.08~0.29mm, 所以1cm的范围是非常安全的。Lizuka等[3]对30例腮腺良性腺瘤在肿瘤外1cm的正常组织范围采用腮腺区域性切除术, 研究结果表明, 即达到了切除肿瘤的目的, 又预防了肿瘤的复发。我们对27例行腮腺良性腺瘤区域性切除术, 同时切除肿瘤周围0.5~1.0cm的腮腺浅叶部分腺体组织, 患者随访1~2.5年, 无1例复发。所以我们认为, 即使位于腮腺浅叶浅面或下极的体积较小的肿瘤, 也不应做单纯肿瘤切除, 必须同时切除肿瘤周围0.5~1.0cm的腮腺浅叶部分腺体组织, 以避免或减少术后复发。
腮腺浅叶切除切断或损伤了有分泌功能的耳颞神经。耳颞神经综合征发病率增加, 而腮腺区域性切除的范围相对较小, 大大减少了损伤耳颞神经的机会。腮腺区域性切除术, 保留了主导管, 保留了更多的腺体功能。我们行腮腺区域性切除手术组27例患者的术侧腮腺导管口均见涎液排出, 说明该术式能较好地保留腮腺功能。传统腮腺浅叶切除术切除了大部分腺体组织, 并结扎了腮腺导管, 导致患侧残留的腺体丧失了分泌功能, 残余腺体分泌的涎液无法排出。增加了涎瘘发生的机会, 切除的腺体组织多, 局部凹陷畸形也明显。而腮腺区域性切除术, 切除腺体组织较少, 最大限度地保留了腺体组织, 可减少面部术后凹陷畸形的发生。有利于面部形态的恢复,
腮腺区域性切除手术用胸锁乳突肌瓣覆盖了手术创面, 隔断了神经再生吻合, 不需要完全解剖显露面神经, 减少了面神经的损伤, 降低了暂时性面瘫的发生率。传统腮腺浅叶切除手术适应证范围虽然广, 但缺点和术后并发症也较多。所以我们认为对边界清楚、直径较小的肿瘤采用腮腺区域性切除术效果更好些, 总之, 腮腺区域性切除术在不增加肿瘤术后复发率的基础上, 手术创伤小、能保护面神经, 并发症少, 同时还可以保留腮腺主导管而保存一定的腮腺功能, 所以对肿瘤较小、边界清楚的腮腺良性肿瘤尽量采用区域性切除术治疗。对肿瘤较大或边界不清的腮腺良性肿瘤应采用传统浅叶切除术。
摘要：目的 比较腮腺良性肿瘤区域性切除术与传统的浅叶切除术两种手术方式的术后并发症、术后复发的情况, 为临床合理选择术式提供依据。方法 腮腺良性肿瘤患者54例, 采用传统腮腺浅叶切除术及腮腺区域性切除术各27例, 两组病例进行对比分析, 均随访1～2.5年。结果 腮腺区域性切除术面部凹陷畸形、暂时性面瘫、耳颞神经综合征、涎瘘的发生率都低于传统腮腺浅叶切除术;腮腺功能也优于传统腮腺浅叶切除术;而肿瘤的复发率无明显差异。结论 腮腺良性肿瘤的手术治疗应根据肿瘤的体积大小及其在腮腺中的部位不同而选择相应的手术方式。
关键词：腮腺,良性肿瘤,区域性切除术,浅叶切除术,并发症
参考文献
[1]李立英, 杜传亮, 田超等.改良式腮腺肿瘤切除术[J].口腔颌面外科杂志, 2006, 16 (2) :138-139.
[2]温玉明, 陈润良, 王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志, 2003, 21 (5) :359-360.
腮腺肿瘤30例诊治体会 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例腮腺肿瘤患者中男14例, 女16例, 年龄21岁～73岁, 平均年龄47岁;良性肿瘤27例, 恶性3例;病程最短20 d, 最长30年;绝大多数患者无明显症状, 仅发现局部肿块来院就诊。本组病例中, 位于腮腺浅叶24例, 腮腺深叶3例, 全腮腺3例;发生于左侧腮腺11例, 右侧腮腺19例。30例患者的腮腺肿瘤均为原发性, 腮腺肿瘤最大为6 cm×6 cm×6 cm (恶性混合瘤) , 最小为1 cm×1 cm×0.8 cm (腮淋巴瘤) 。本组病例中仅发现1例同侧颈部淋巴结肿大, 为腺样囊性癌。
1.2 治疗
腮腺肿瘤无论良恶性, 手术是惟一有效的治疗手段, 本组30例据其各自的特点采用相应的手术方式治疗。
2 结果
30例经手术治疗、术后对症处理均治愈出院。随访:1例腺癌肺部转移术后1年3个月死亡, 2例黏液表皮样癌术后3年～5年无瘤存活, 其余27例良性肿瘤术后2年～8年无复发。
3 讨论
3.1 腮腺肿瘤的发病特点
(1) 恶性肿瘤与良性肿瘤的比例在不同部位的腺体中, 构成比例不一样。腮腺肿瘤中, 良性肿瘤占大多数 (75%) , 恶性肿瘤中只占少数 (25%) [1]。本组病例中良性占90%, 恶性占10%。 (2) 有些唾液腺肿瘤有明显的性别差异, 多形性腺瘤、黏液表皮样瘤女性多于男性。本组病例中多形性腺瘤女13例, 男8例, 黏液表皮样瘤2例, 全是女性患者;沃辛瘤多见于男性, 男女构成比例为6∶1, 本组病例6例沃辛瘤中, 男5例, 女1例。
3.2 腮腺肿瘤可发生于腮腺浅叶、深叶, 全腺体, 单独发生于腮腺浅叶或深叶者最多。
本组病例中浅叶有24例, 深叶3例;侵犯全腮腺只有3例, 3例全是恶性肿瘤。
3.3 不同部位的唾液腺肿瘤又具有各自的临床特点, 腮腺肿瘤80%以上位于腮腺浅叶, 表现为耳前区、或腮腺后下部的肿块, 良性肿瘤既使体积巨大也不出现面瘫症状。
恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫, 有的以面瘫为主诉就诊, 经检查发现为腮腺肿瘤;有的侵犯皮肤, 出现表面溃破;侵犯咬肌时, 常致张口受限, 少数病例出现颈部淋巴结肿大。腮腺肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块, 本组病例中, 无任何症状的有27例, 占总数的90%, 仅有3例局部疼痛或面瘫, 均为恶性肿瘤。
3.4 腮腺肿瘤的诊断
3.4.1 临床诊断
通过详细询问病史, 了解患者的年龄、病期、症程, 结合患者的性别及肿瘤部位, 并通过望诊、触诊的细致检查, 判断肿瘤的性质。
3.4.2 影像学及病理诊断
影像学检查有助于术前诊断: (1) B超对于腮腺病变较实用, 可以诊断有无占位性病变以及肿瘤的大小, 并估计大致的性质。当临床上腮腺良性肥大, 腮腺炎性肿块与腮腺肿瘤难以区分时, 可首选B超。本组30例均进行B超检查, 其中28例有较完整的资料提供分析, 通过回声图像腮腺病变部位的大小轮廓和内部结构分析诊断肿块的性质, 恶性肿瘤、良性肿瘤、炎性肿块的诊断正确率分别为69%, 79%和75%, 平均为79.3%。 (2) CT检查对肿瘤诊断十分有益, 特别适用于腮腺深叶肿瘤, 尤其与咽旁肿瘤难以区分者, 以及范围非常广泛的肿瘤。本组有5例进行CT检查。因腮腺肿瘤无论良恶性均有种植的危险, 所以应尽量避免活检, 但也不能一概而论。我们采用细针吸取活检的方法用外径为0.6 mm的针头, 吸取少量的组织, 涂片做细胞学检查, 定性诊断的准确率较高, 认为针吸细胞学检查在确定肿块是炎症还是肿瘤, 区别肿瘤是良性还是恶性方面有很大价值。本组有完整资料可提供的11例, 其中恶性肿瘤3例, 多形性腺瘤7例, 沃辛瘤1例, 诊断正确率分别为77%、87%和78%。
3.5 腮腺肿瘤的治疗
3.5.1 腮腺肿瘤的治疗以手术为主, 良性肿瘤的手术原则是保证面神经不受损伤, 特别是颞面干;另一是禁忌弄破肿瘤包膜, 否则将会导致肿瘤细胞种植复发。
首次术式是否正确和彻底是治愈的关键。多数肿瘤, 既使是良性肿瘤, 包膜也不完整, 由于腮腺不规则、具有多个突起的特点, 因此常常依据肿瘤在腺体内的位置及术中情况决定切除的范围。另外腮腺内不少发展缓慢、恶性程度低的恶性肿瘤临床表现颇似良性, 也不允许简单的剥离术, 手术原则应从包膜外正常组织进行, 同时切除部分或整个腺体。例如位于腮腺浅叶的良性肿瘤做肿瘤及腮腺浅叶切除, 面神经解剖术;位于腮腺深叶的肿瘤需同时切除腮腺深叶。本组病例中, 肿瘤+部分腮腺切除者占22例, 肿瘤+腮腺浅叶切除术者5例, 腺瘤+腮腺全叶切除者占3例。
3.5.2 面神经的处理。
腮腺肿瘤除高度恶性肿瘤以外, 如果肿瘤与面神经无粘连, 应尽可能减少机械性损伤, 保留面神经。如果与面神经有轻度粘连但尚可分离也应尽量保留, 术后加用放射治疗。如果术前已有面瘫或手术中发现面神经穿过瘤体成为高度恶性肿瘤, 应牺牲面神经。本组病例中, 术中保留面神经27例, 切除面神经3例。
3.5.3 味觉性出汗综合征的防治:
本组对3例因腮腺肿瘤切除腮腺全叶的患者, 术后将胸锁乳突肌带蒂肌瓣覆盖于手术区创面, 以隔离交感、副交感神经纤维的错位连接, 防止发生味觉出汗症状。
参考文献
腮腺常见肿瘤的影像表现 篇8
1资料和方法
本组40例腮腺肿瘤患者中, 男18例, 女22例, 年龄17～71岁, 平均年龄41岁。腮腺良性肿瘤25例, 恶性肿瘤15例。主要使用 Sequoia512彩色超声诊断仪和GE螺旋CT。患者仰卧, 头转向健侧或侧卧位患侧向上, 采用直接接触扫查腮腺区, 发现病变后仔细观察肿块大小、内部回声、后方回声及侧方回声情况, 观察肿块边界、形态、包膜和周围组织结构关系, 有无肿大淋巴结。CT扫描为轴位平扫和增强扫描。
2结果
本组40例中腮腺良性肿瘤25例, 超声表现共同特点为:圆形或椭圆形肿块, 边界清楚, 可见完整的光滑包膜, 其内部可见透声性良好的无回声区或均匀的低回声区, 部分囊性肿瘤有细小分隔样回声, 后方回声增强或无变化。腮腺导管显示清楚位置正常, 颈部或肿块周围区域未见肿大淋巴结。CT表现为腮腺内边界清楚光滑肿块, 增强后肿块均匀强化, 周围组织受压, 颈部无肿大淋巴结。恶性肿瘤15例, 超声表现为肿瘤形态多不规则, 边界模糊不清, 无明显包膜或包膜不完整, 肿块内部回声多不均匀, 可为实性、囊实性混合结构, 后方回声呈不同程度衰减, 腮腺导管显示不清, 肿块可致附近血管变形移位或包绕侵犯, 局部区域或颈深部淋巴结肿大。CT表现为边界不清楚、密度不均匀多伴坏死肿块, 增强后肿块不均匀强化, 周围组织受侵犯, 颈部有肿大淋巴结。超声定性诊断正确28例, 占70%, CT定性诊断正确32例, 占80%。
3讨论
腮腺良性肿瘤的超声表现共同特点多为圆形或椭圆形肿块, 边界清楚, 可见完整的光滑包膜, 其内部可见透声性良好的无回声区或均匀的低回声区, 部分囊性肿瘤有细小分隔样回声, 后方回声增强或无变化。腮腺导管显示清楚, 位置正常, 颈部或肿块周围区域未见肿大淋巴结;CT表现为腮腺内边界清楚光滑肿块, 增强后肿块均匀强化, 周围组织受压, 颈部无肿大淋巴结。腮腺恶性肿瘤以癌多见, 肉瘤罕见。癌中又以表皮样黏液癌居首位, 其次是恶性混合瘤、各型腺癌及腺泡细胞癌。共同特点是肿瘤边界不清, 突破腮腺的包膜, 浸润周围组织、皮肤, 并颈部淋巴结转移[1]。超声显示肿瘤形态多不规则, 边界模糊不清, 无明显包膜或包膜不完整, 肿块内部回声多不均匀, 可为实性、囊实性混合结构, 后方回声呈不同程度衰减, 腮腺导管显示不清, 肿块可致附近血管变形移位或包绕侵犯, 局部区域或颈深部淋巴结肿大;CT表现为边界不清楚、密度不均匀肿块, 多伴坏死, 增强后肿块不均匀强化, 周围组织受侵犯, 颈部有肿大淋巴结。
超声检查具有安全、简便、便宜的特点, 对腮腺肿块的观察显示较为直接, 对肿块大小、形态、内部结构显示较清楚, 易多次重复检查, 是腮腺肿块定性诊断的常规影像学检查方法。CT检查图像分辨率更高且无伪影, 可有效提高腮腺肿瘤的定性诊断正确率。腮腺肿块外有无侵犯和颈部淋巴结肿大是决定能否手术切除的关键。
关键词：腮腺,肿瘤,影像表现
参考文献
腮腺肿瘤切除术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组腮腺肿瘤患者共173例, 男98例, 女75例, 男女比例约为1.3:1, 年龄13~79岁, 平均44岁;均经B超、CT扫描及术后组织病理学检查确诊为腮腺肿瘤, 其中良性138例, 恶性35例, 临床主要表现为耳前、耳后、耳垂下肿块, 肿块一般为呈球形或分叶状的单个结节, 直径1.1~13 cm, 平均4.5 cm, 位于腮腺浅叶165例, 深叶8例;表面溃烂者3例, 伴疼痛者18例, 伴不同程度面瘫者9例, 伴颈部淋巴结肿大4例;其中左侧84例, 右侧87例, 双侧2例;病程1个月—25年, 平均1.5年。
1.2 治疗方法
所有患者均采用手术治疗, 术中依据肿瘤大小、位置选择不同手术方式。对肿块仅位于浅叶内, 肿块直径限于4 cm以内, 且包膜完整, 界限清楚的45例良性肿瘤患者行肿瘤+区域性浅叶切除术;对肿块位于浅叶内, 肿块直径>4 cm, 且包膜不很完整, 组织活检排除恶性的93例良性肿瘤患者行肿瘤+浅叶切除术。对35例恶性肿瘤患者均行全腮腺+肿瘤切除术, 其中同时行同侧颈淋巴结清扫术24例, 术后所有患者并辅以常规放疗。
2 结果
该组所有患者的手术均获成功, 经病理组织检查确诊为良性肿瘤138例 (79.77%) , 其中腺瘤90例, 腺淋巴瘤24例, 腮腺囊肿16例, 血管瘤8例;恶性肿瘤35例 (20.23%) , 其中粘液表皮样癌11例, 腺癌6例, 腺泡细胞癌4例, 腺样囊性癌9例, 恶性混合瘤5例。所有患者术后均随访1~5年, 其中复发5例, 均为恶性肿瘤患者。除9例面瘫患者术后仍遗留有不同程度的面神经麻痹外, 其余面神经功能均正常。21例出现暂时性面瘫患者经予以营养神经药物及物理治疗后均于术后2~10周恢复。
3 讨论
腮腺内含有丰富的血管、淋巴、神经和结缔组织, 且结构复杂, 因此特别容易发生肿瘤, 腮腺肿瘤大多起源于上皮组织[3]。其中发生于腮腺浅叶的肿瘤约占80%, 其余主要发生于腮腺深叶, 偶见于副腮腺;腮腺肿瘤中, 约有80%的肿瘤属于良性, 其中又以腺淋巴瘤和多形性腺瘤居多, 良性肿瘤一般生长缓慢, 临床表现为无其他任何症状的无痛性肿块, 即使体积巨大亦可无面神经功能障碍;恶性肿瘤约占20%, 其中以粘液表皮样癌和腺样囊性癌居多[4], 恶性肿瘤则一般生长较快, 常伴有疼痛、麻木等症状, 疼痛多表现为胀痛和隐痛, 早期很少出现剧痛现象。约20%~30%可发生部分或全部面神经麻痹。
腮腺肿瘤的诊断主要依靠临床症状、体征及B超、CT、MRI等影像学检查。B超检查不仅可以确定腺体内有无肿瘤及肿瘤大小, 并且可根据肿块周界、内部回声和血流信号等特点初步做出肿瘤的良性或恶性诊断, 同时还具有直观性好、方便有效、无创、可重复检查等优点, 目前已成为腮腺肿瘤的常规检查手段[5]。CT扫描和MRI检查能够清晰显示腮腺肿瘤的轮廓、边界及其与外围组织的关系, 有助于对其良恶性进行鉴别诊断, 特别是对来源于深叶的、瘤体较大或广泛复发的肿瘤具有定性和定位作用。至于术前组织活检则被视为绝对禁忌, 其原因是有引起种植性播散而导致远处转移并增加复发的可能性。冰冻切片法的技术性要求较高, 其准确率至今仍有较大争议[6], 且要求与手术同期进行, 难于在基层医院广泛开展。
外科手术是目前治疗腮腺肿瘤最为有效的手段, 首次术式是否正确是影响手术效果的关键, 因此临床应根据肿瘤的大小、位置及良恶性质确定手术术式和切除范围。对良性腮腺肿瘤, 多数学者主张采用保全面神经的腮腺浅叶或全叶+肿瘤切除术, 即位于浅叶则单纯切除浅叶, 如位于深叶则须行全腺叶切除。由于良性腮腺肿瘤多为多形性腺瘤, 一般包膜不完整, 手术不彻底者容易复发。故行腮腺区域性切除、腺叶切除或腮腺全切除, 可避免因残存或种植而引起的复发。目前, 随着功能保留性外科的兴起, 越来越多的学者倾向于对位于浅叶、直径不超过4.0 cm的良性肿瘤, 且其边界清楚者采用肿瘤+部分浅叶的区域性切除术, 该术式减少了面神经损伤和Frey综合征的发生率, 保留了部分腮腺功能, 且其复发率与传统术式相比并无明显的差异[7]。但对体积较大以及源于深叶的肿瘤仍以传统术式为宜, 以保证安全地切除边缘, 防止复发。对于恶性腮腺肿瘤, 则应尽可能采取腮腺全叶切除+术后放疗, 如肿瘤已突破腺体被膜而出现局部广泛浸润者, 则需行扩大切除术, 扩大切除范围应依据术前影像资料和术中所见来决定, 常常包括全腮腺、下颌深枝、颧弓和颧骨、耳廓及部分乳突等结构, 以减少复发率, 提高术后生存率。
综上所述, B超是腮腺肿瘤的简单有效地检查方法, 外科手术是目前治疗腮腺肿瘤最为有效的手段, 临床应根据肿瘤的大小、位置及良恶性质确定手术术式和切除范围。
参考文献
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