颈椎颈髓损伤（共8篇）
颈椎颈髓损伤 篇1
近年来, 随着医学影像学技术的发展和完善, 对颈髓损伤的认识水平不断提高, 显示较多患者创伤发生前即已存在颈椎节段性不稳、颈椎椎管容积减少、狭窄等表现, 且中老年病人中, 相关研究显示, 存在颈椎退变基础的比例>50%。为轻微能量创伤即导致颈椎颈髓严重损伤的高危因素, 故对外伤性颈椎损伤中, 颈椎退变的相关影响进行分析, 是为临床治疗提供依据的关键[1,2]。本次研究选择我院40例2010年2月~2013年2月收集的本市外伤性颈髓损伤手术治疗的患者, 均无明显骨折脱位, 依据颈椎术前退变程度按轻度 (A组) 10例、中度 (B组) 16例、重度 (C组) 14例分组, 回顾分析各组资料, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择的对象共40例, 男28例, 女12例, 年龄45~70 (58.3±2.1) 岁。均与下列入选标准符合:有外伤史, 颈髓有程度不等损伤, 术前经颈椎MR、CT及X检查显示颈椎伤前已有不同程度退变现象存在, 无颈椎骨折脱位。致伤原因:锻炼扭伤1例, 低于3m坠落伤7例, 交通意外伤7例, 重物砸伤5例, 跌倒伤20例。患者均以压痛、活动受限、颈部疼痛为局部临床表现。依据椎管矢状径变小程度对颈椎退变程度评估, 其中轻度 (A组) 10例、中度 (B组) 16例、重度 (C组) 14例, 三组在一般资料上比较无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
均行骨科常规处理, 包括对损伤程度快速、准确评价, 积极预防肺部感染, 对症处理合并症及多发伤, 对水、电解质紊乱予以纠正。依据损伤部分开展针对性手术, 术后取颈脱立即佩戴, 脱水、常规神经营养、抗炎, 并行功能锻炼[3]。
1.3 效果评定[4]
(1) 神经功能恢复:神经功能恢复情况在术后第1、3个月用JOA评分标准评价, 并与术前评分比较, 对改善率进行计算。[ (治疗后-治疗前) / (17-治疗前) ]×100%=改善率。 (2) 生存质量:用简明健康调查量表 (SF-36) 、总体健康 (GH) 因子评估整体健康状况, 分值越高, 生存质量越高。
1.4 统计学分析
统计学软件采用SPSS13.0版, 计量数据采用±s表示, 行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与术前神经功能恢复情况比较, 三组术后JOA评分均有改善, 且B组优于C组, A组优于B及C组, 术前、术后各组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。A组改善率为90%, B组为75%, C组为57.1%, 组间有显著差异 (P<0.05) 。术后3个月SF-36量表总体健康因子评分三组均优于术前, B组优于C组, A组优于B及C组, 术前、术后各组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1、2。
3 讨论
研究显示, 临床骨科颈髓外伤患者中, 无骨折脱位损伤约占23%, 有较高发病例。关于损伤机制的观点不一, 多倾向于椎间盘突出或撕裂对脊髓造成压迫、颈椎挥鞭样损伤或一过性脱位、脊髓缺血性损伤及牵拉挫伤所致。但上述急性损伤的发生通常颈椎在伤前有较为明显的退变基础存在。在各种代偿机制的作用下, 颈椎管与脊髓有相对较好的相容性, 其耐损伤性和顺应性在失稳或狭窄的椎管内相对增强, 并不以症状较轻或症状出现为相应表现。脊髓在些种情况下受到压迫为临界状态, 脊髓已存在的病理性改变在外伤诱因下, 易对神经功能造成较为严重的损伤。颈椎退变的严重程度对损伤程度及预后有直接影响。
人体椎管在正常情况下有潜在间隙存在, 称为缓冲空间, 且就生理特点而言, 硬膜韧性良好, 且在椎管移动的情况下可相应缩短和松弛, 对神经和脊髓起到保护作用[5]。但当椎间盘突出, 颈椎内结构退变, 黄韧带肥厚, 椎体后缘形成骨赘时, 椎管容积和矢状径减小, 脊髓和硬膜囊潜在活动范围相应减少, 突出的椎间盘、后纵韧带骨化灶及颈椎后缘骨赘在外力作用下对脊髓造成压迫, 本次研究选择的患者也多存在椎管有效容积变小、椎管狭窄表现。椎间盘因有稳定结构退变致椎体节段性不稳、间隙变小, 正常椎间盘是脊椎主要的抗压装置, 椎间盘有退变发生时, 在屈伸暴力作用下, 极易突出破裂, 压迫脊髓前方。且椎间盘脱水变性时, 易变形, 弹性下降, 较大程度地降低了吸收载荷能力, 对轴向载荷缓冲能力在暴力作用下降低, 周围椎体担负过大载何, 显著降低了稳定性。同时, 人体正常韧带有预张力存在, 但随年龄增长, 弹性纤维减少, 前负荷呈变小趋势, 预张力随之减少, 易压迫脊髓后方。退变因素易综合作用, 退变严重者长期对脊髓产生静态压迫, 未有效解除的情况下, 脊髓耐受缺血、缺氧的能力下降, 诱导系列病理变化出现, 故轻微机械性损伤即会诱导继发性损伤发生。故脊髓退变性压迫是对颈髓外伤损伤程度及预后造成影响的因素。故需在创伤早期明确诊断, 开展手术治疗, 以起到积极的预防作用, 因术后基础退变仍存在, 需嘱患者避免再次受伤, 注意颈部保护[6]。
综上, 颈椎退变为诱导脊髓压迫和颈椎损伤的高危因素和病理基础, 患者多为老年人, 预后相对较差, 手术具有一定棘手性, 故需加大预防, 降低创伤率, 以从根本上改善老年患者生存质量。
参考文献
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颈椎颈髓损伤 篇2
【摘要】目的：探讨PICC置管在颈髓损伤患者中的临床应用价值，并与外周浅静脉穿刺进行临床对比。方法：回顾性分析我科2011年4月-2011年10月我科收治的70例颈髓损伤患者，其中PICC组35例，外周浅静脉穿刺组35例，对两组的护理效果及并发症情况进行临床记录。结果：PICC组与外周浅静脉穿刺组两组并发症总的发生率存在明显统计学差异。结论：外周穿刺中心静脉置管（PICC）能够为颈髓损伤的患者提供安全，有效的静脉输液途径，减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管，提高护理工作效率。
【关键词】颈髓损伤；PICC置管；外周浅表静脉穿刺；并发症
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0032-01
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）目前已广泛应用于临床，其优点是只需外周穿刺、穿刺危险小、成功率高、留置感染率低、留置时间长、经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士工作量，减少患者因多次穿刺不成功带来的痛苦，提高患者的舒适度和满意度[1]。骨科颈髓损伤患者大都病情危重，住院治疗时间长，长期输注对血管刺激性大的药物，导致液体外渗，静脉炎，穿刺困难的发生。外周穿刺中心静脉置管（PICC）能够为颈髓损失的患者提供安全，有效的静脉输液途径，减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管，提高护理工作效率。随访我院骨科2011年4月-2011年10月我科收治的70例颈髓损伤患者，PICC组35例，外周浅静脉穿刺组35例，对两组的护理效果及术后并发症情况进行临床记录。
1.资料和方法
1.1一般资料：
2011年4月—2011年10月对70例颈髓损伤患者，其中男42例，女28例，年龄16-68岁。患者入院后向患者及家属进行病情告知，讲解两种静脉穿刺方法，由患者及家属选择，并签署知情同意书。70例颈髓损伤患者中PICC置管患者35例，外周浅静脉穿刺患者35例。
1.2方法：
PICC组：术前评估：（1）与患者进行有效沟通，向患者及家属讲解置管的目的，必要性，过程和注意事项。消除患者的紧张情绪使其配合操作。并签署手术同意书。（2）评估患者局部皮肤组织及血管情况，血管手术史，深静脉穿刺史了解患者的凝血功能，血小板情况[2]。（3）选择血管：适合穿刺的外周血管，主要是贵要静脉和肘正中静脉，头静脉可后备选择，有外伤史和锁骨下静脉穿刺史的手臂不选（4）穿刺点及置入长度：患者平卧，穿刺侧手臂外展90度，测量自穿刺点至右胸锁关节距离（自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第二肋间隙）。测量上臂周径，做好记录[2]。在肘关节下垫一治疗巾，常规消毒皮肤，范围大约20CM，术者穿无菌手术衣带无菌手套，消毒穿刺点10-15CM。更换手套，铺无菌巾，用生理盐水预冲导管，穿刺时，进针角度15-30度，见到回血后立即降低穿刺角度，平行进针1-2MM，固定针芯继续推进插管鞘1-2CM，穿刺成功后，松开止血带，左手食指固定白色插管鞘，避免移位，中指按压白色插管鞘尖端血管，减少血液流出。左手拇指固定红色保护套接口，插入并缓慢推进导管15-20CM，右手边送导管边退保护套，送导管至皮肤参考点。送管至预测长度后退保护套，左手按压固定导管。撤出并撕裂插管鞘，注意按压穿刺点，分离衔接器，抽出导丝，中指固定导管，用20ML注射器抽回血，见回血后立即进行脉冲式冲管，使导管内无血液滞留。PICC操作完成后用透明敷贴固定好体外的导管，签上操作者的姓名和日期。术后进行床旁X线拍片确定导管尖端位置，确保输液顺利进行，减少并发症。
经外周浅表静脉穿刺组：采取留置针一枚，选择弹性好，血流通畅，直径较粗直，便于穿刺的血管。先扎止血带选择好血管，常规消毒皮肤。右手拇指和食指持针翼，使针尖向上与皮肤呈15-30度。直刺血管，见回血后，降低角度，按实际情况一边退针芯，一边再将软管送进血管内，针芯全部退完后，再用透明敷贴固定，写上操作时间及操作者姓名。
1.3统计指标及统计学方法：
统计两组患者在日常补液治疗中出现的并发症，（1）静脉炎的发生：沿静脉的走向出现条索状的红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，或伴有畏寒发热的全身症状。（2）药物外渗：因穿刺不当导致穿刺枕头穿破血管壁或未达到血管内未输入血管，出现局部肿胀或疼痛的症状。（3）导管阻塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血无法冲管。（4）相关性血行感染的发生。（5）导管破损。两组并发症发生例数采用计量资料的卡方检验。
2.结果
3.讨论：
3.1.PICC置管过程中的注意事项
3.1.1管道的固定与敷贴的更换：置管后体外的导管呈S型或O型放置，用10*12的透明敷贴固定体外的所有导管。写上操作者的姓名和置管时间。穿刺的次日更换一次敷贴。以后每周更换一次敷贴，如潮湿，污染，感染或脱落时及时更换。换药过程应注意自下而上揭去敷贴并严格无菌操作，将导管部分至于贴膜的无菌保护下，妥善地固定好导管以免牵动导管。如对敷贴过敏等原因须使用通透性更高的辅料时（如纱布），请相应缩短更换敷贴和消毒穿刺点的时间。更换时观察并记录体外导管的刻度，禁止将导管体外部分人为地移入体内，禁止用胶布直接贴于导管上。
3.1.2输液中的注意事项：输液前先消毒肝素帽或正压接头，抽回血后再抽取10ML生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。每次输液后用20ML肝素生理鹽水以脉冲式注入导管，当剩下2ML时，边推注边撤出注射器，以达到正压封管。不能用静脉点滴或普通静脉推注方式冲管和封管。输血，采血或输脂肪乳等高粘连性的药物后立即用20ML生理盐水以脉冲式冲管后再接其他液体[3]。输液过程中加强巡视，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。更换肝素帽（或正压接头）肝素帽（或正压接头）每7天更换一次，如有一下情况应及时更换。不论什么原，肝素帽或正压接头后；肝素帽或正压接头可能被损坏时；经肝素帽或正压接头采血或输血后且不能将残存血液排除时。更换方法：用无菌方式打开肝素帽包装，用生理盐水预冲肝素帽，排空肝素帽中空气，消毒连接器的接头，连接新的肝素帽并旋紧，用20ML生理盐水注射器，脉冲冲管并正压封管，用胶布固定连接器和肝素帽。
3.1.3拔管过程中的注意事项：导管的留置时间根据导管的使用说明及患者用药情况决定，每天评估，及时拔出不必要的导管，如留置导管期间出现不明原因发热，导管堵塞，穿刺口有脓性分泌物等应立即拔除导管，检查导管的完整性后，用无菌剪刀，剪下导管的尖端部分做细菌培养[4]。拔管后局部压迫止血15-20分钟后，用无菌纱布包扎，第二天可撕掉纱布，做好穿刺口的护理，预防感染。
3.1.4记录过程中的注意事项：建立PICC置管护理记录单，记录置管时间，导管型号，置入长度，外露长度，手臂长度，输液药物，冲管，封管及更换敷贴，肝素帽或正压接头的时间，严格交接班。
3.2.PICC并发症的预防及处理
3.2.1静脉炎：原因是导管选择不当，或者是穿刺时血管内膜损伤。表现为穿刺血管有红，肿，热，痛，触摸时呈硬结装状或条索状，无弹性。预防和处理措施：提高穿刺技术，置管手法轻柔，平稳，导管尖端应送入上腔静脉内，挑选合适的导管，置管后妥善固定导管，避免导管滑动摩擦血管内壁。输液后一定采用脉冲式正压封管[5]。一旦发生，可用50%的硫酸镁液湿敷患处，抬高患肢。禁止在患侧输液，对症治疗5天症状消失。
3.2.2导管阻塞：输液速度慢或不能滴入，冲管阻力大这都是导管阻塞的表现。原因包括：停止输液特别是高渗静脉营养药或抽取血液标本后，没有及时封管，患者的血液处于高凝状态，患者的强迫体位或导管不在上腔静脉导致回血等。在推注生理盐水是如遇阻力增大，不能强迫推注，可用稀释的肝素钠液10-20ML，边抽边推。如此反复数次，若仍不见回血，必要时用尿激酶容栓[6]。
3.2.3相关性血行感染：常见原因有未严格执行无菌操作，输入高營养药后冲管与封管不完全，患者本身免疫力降低[7]。临床表现为：全身感染，血培养阳性，或导管尖端培养阳性。在穿刺前应理解掌握正确的穿刺方法，操作中严格执行无菌操作技术，及时发现各种并发症给予正确处理。加强危重患者的输液管理，完善输液体系。
3.2.4导管破损：暴力冲管，护士维护导管的意识不强，给患者的护管意识不够都可以引起导管破裂。要求我们在操作时，动作轻柔，禁忌暴力冲管，且不能使用小于10ML的注射器进行推注，做好患者的护管宣教工作，外露的导管勿直接粘帖胶布，导管要妥善固定，勿打折，体外破裂要在无菌操作下剪掉破口，更换接口[8]。
颈髓损伤的患者，因治疗时间长，如合并其他损伤，肢体骨折的，手术次数多，给静脉穿刺带来一定的难度。在治疗时经常输注高渗液，抗生素，高营养液，如甘露醇，甲强龙一类对血管刺激强的药物，长期使用会导致血管通透性增加，药液外渗，药物或机械引起血管内膜损伤，出现静脉炎。颈髓损伤患者病情变化快，抢救时需要反复快速给药，输注的药物也可直接进入中心静脉。因此，PICC置管适用于颈髓损伤患者。PICC可在带管的情况下行早期功能锻炼，提高了患者的满意度，值得在临床推广使用。
参考文献
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颈椎颈髓损伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取郑州市骨科医院康复医疗科2010年9月~2012年9月期间28例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤患者作为研究对象, 经颈椎CT或MRI检查确诊, 符合路潜等著[2]《外科护理学》中关于颈椎骨折脱位伴颈髓损伤的诊断标准, 其中男21例, 女7例;年龄19~58岁, 平均 (45.7±6.5) 岁;高处坠落致伤15例, 交通车祸致伤10例, 其他致伤3例;颈椎椎板骨折脱位16例, 一侧关节突骨折伴脱位9例, 双侧关节突骨折伴脱位3例;Frankel分级为A级4例, B级18例, C级6例。
1.2 治疗和护理方法
入院后, 所有患者立即完善相关检查以明确诊断和病变程度, 符合手术适应症, 行颈椎侧块及椎弓根钉棒固定减压治疗, 同时配合围术期护理干预措施, 随访12个月以上, 评价手术效果并总结围术期护理措施。
1.3观察指标与疗效评价标准
术后随访12个月以上, 结合影像学复查结果确认颈椎复位情况;采用JOY评分计算JOY改善率, 即JOY改善率=100%× (术后JOY评分-术前JOY评分) / (17-术前JOY评分) 。
2 结果
所有患者通过电话或复查等方式随访, 随访12~18个月, 平均 (14.5±2.4) 个月;复查影像学检查证实颈椎完全复位27例, 复位不完全1例, 完全复位率96.43%;对比手术前后JOY评分结果, 术后JOY评分改善率69.43%;术后行X线平片显示术后椎体脱位复位良好, 恢复基本正常椎体序列, 生理曲度和椎体高度恢复。
3 讨论
3.1 术前护理
①病情评估:根据患者痛觉、温度觉、触觉和位置觉丧失的程度和范围, 全面评估患者的肌力、关节活动度以及肛门括约肌功能等内容, 结合脊髓损伤程度和水平制定个体化宣教内容, 提高临床治疗和护理干预的依从性;②完善检查:责任护士协助患者完善颈椎影像学检查, 根据颈椎椎弓根内外径和内壁皮质骨厚度等检查结果制定颈椎侧块及椎弓根钉棒固定、减压手术方案;③体位训练:患者手术取仰卧体位, 长时间仰卧极易引起呼吸道受阻, 因此, 术前应嘱咐患者练习仰卧位, 两臂屈曲放在头部两侧, 分别在胸下、髋部和踝部放置软枕, 头部下放书本等硬平物, 术前1周开始锻炼, 20~30 min/d, 每日增加10 min左右以适应手术需要[3];④大小便练习:术前在床上练习大小便, 练习时指导患者掌握正确的大小便方法, 通过饮水或听流水声等方式形成反射性膀胱, 避免碍于面子或环境等因素影响正常的排便反射。
3.2 术后护理
①生命体征观察:术后密切观察患者生命体征变化, 尤其重视血压和呼吸情况, 若出血呼吸困难, 则可能出现局部血肿压迫脊髓或脊髓水肿反应, 护理人员应立即告知当班医生并实施救治;②颈部保护:术后行围领固定, 重视对颈部的保护, 回到病房后保持去枕平卧体位, 可暂时不带围领, 使用软枕放在颈部两侧以制动, 或垫软枕侧卧以避免压迫引流管;术后第3天起, 根据病情需要协助坐起或侧身卧床以免颈部受力过大, 嘱咐家属掌握轴式翻身原则和方法;③高热护理:多数颈椎脊髓损伤患者机体内自主性神经系统功能紊乱, 受伤平面下未能出汗或出汗较少, 且体温调节功能明显减弱, 对于高热患者可行物理方法降温, 室温不能过高或过低, 保持适宜的温度和湿度;④疼痛护理:指导患者掌握自控止痛法, 患者疼痛无法忍受时可使用多种镇痛药物和多种给药途径止痛, 常规静脉自控止痛具有操作方法简单、起效快和效果可靠等优势, 配合心理疏导可降低患者对疼痛的敏感性和提高疼痛阈值。
总之, 颈椎骨折脱位伴颈髓损伤内固定围术期护理可提高手术效果, 促进术后椎体脱位复位, 在提高生存质量和促进功能恢复等方面具有非常重要的作用。
摘要：目的 探讨颈椎骨折脱位伴颈髓损伤内固定围术期护理措施。方法 整理28例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤行颈椎侧块及椎弓根钉棒固定减压治疗患者的病历资料, 评价手术效果并总结围术期护理措施。结果 所有患者随访12~18个月, 平均 (14.5±2.4) 个月, 复查影像学检查证实颈椎完全复位27例, 复位不完全1例, 完全复位率96.43%;术后JOY评分改善率69.43%。结论 颈椎骨折脱位伴颈髓损伤内固定围术期护理可提高手术效果, 促进术后椎体脱位复位, 在提高生存质量和促进功能恢复等方面具有非常重要的作用。
关键词：颈椎骨折脱位,颈髓损伤,JOY评分,Frankel分级,围术期护理
参考文献
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[2]路潜, 张彦虎, 庞冬.外科护理学.北京:中央广播电视大学出版社, 2007:335.
颈髓损伤患者的康复护理 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2014年6月我院收治的颈髓损伤患者56例,其中男42例,女14例,年龄19～56岁,平均34.3±9.2岁;完全性截瘫12例,不全性截瘫44例;致伤原因:车祸40例,高处坠落16例;损伤平面及程度:按ASIA2000分级标准,A级21例,B级15例,C级6例,D级14例。
1.2 康复护理方法
1.2.1 心理健康护理
密切关注患者的心理状态,根据患者的病情、年龄、心理承受能力、性格特点等不同,进行针对性的心理疏导;针对患者的心理状态,将其心理变化分为抑郁型、焦虑型、愤怒攻击型、依赖型4种,分析不同类型患者的心理因素,调节患者的不良情绪,疏导患者的消沉意志,激发患者的康复信心;及时与患者沟通治疗情况,向患者解释护理流程和治疗效果,交流颈髓损伤恢复先例,让患者对自己的病情有正确、客观的认识,树立重新投入未来生活和工作的信心,在各项治疗和护理中发挥主观能动作用,积极配合康复护理。此外,在进行心理健康护理时,还要考虑患者来自家庭、社会的压力,帮助患者做好家属和单位的解释工作,尽量减少外部因素对患者的刺激,减轻患者的心理负担,为康复治疗创造良好的家庭、社会条件。
1.2.2 泌尿系统护理
泌尿系统感染是颈髓损伤最常见的并发症,泌尿系统护理包括导尿、膀胱功能训练等[1]。①导尿方法:对尿潴留症状进行留置导尿处理,一般术后1周每3～4小时开放一次引流尿液;鼓励患者多饮水,引流期间必须保持会阴部和尿道周围清洁,用生理盐水冲洗膀胱,每日2次;导尿管每1～2周更换1次;肾功能尚可的患者进行间歇导尿,选择较细的导尿管,每天4次间断导尿,每次导尿量控制在300～400mL之间。②膀胱功能训练方法:利用皮肤-膀胱的反射作用,刺激患者大腿内部、阴茎体部或会阴部,以引起排尿动作。
1.2.3 呼吸系统护理
①吸气训练:护理人员用手掌轻压患者胸部下方1/3处,交代患者全神贯注地吸气;②呼气训练:患者吸气时护理人员单手或双手在上腹部施压,呼气时突然松手,帮助患者锻炼呼吸活动,以防肺部感染;③膈肌力量训练:嘱患者深呼吸,护理人员双手置于剑突下或上腹部,患者吸气时施加一定压力。
1.2.4 皮肤护理
患者身体的骨突部位长期受压而引起组织缺血会造成褥疮溃疡,其护理方法为:患者自然卧位时,严密观察各种姿势着力点的皮肤完整性,在保持床铺松软、平整、干燥的基础上,注意加强着力点皮肤的保护,每隔2～3小时给患者翻身一次。平卧位枕头不可过高、枕垫顺沿至肩部,两臂外展,足部穿“丁”字鞋或使用预防垂足板支托。侧卧位借助三角枕支撑身体、两腿前后分开、下腿膝关节稍屈曲、上腿膝关节屈曲后用软枕垫起。翻身时帮助患者按摩着力点皮肤、叩背,指导患者进行深呼吸和有效咳嗽。每日仔细检查患者皮肤表面发红区,嘱患者用温水和肥皂洗浴,鼓励患者经常在椅子行撑起训练或下床步行。
1.2.5 肢体功能锻炼
病情稳定后,立即指导患者或家属经常主动和被动活动患肢。每天做2～3次瘫痪关节的全范围活动,每个关节活动时间至少5min。上肢如无瘫痪,可以指导患者通过床上拉手、哑铃、拉力器等锻炼上肢肌肉力量,在不引起患者疲劳的前提下,可以逐渐增大活动量、延长锻炼时间,同时配合针灸、理疗、推拿等以提高肢体活动能力。
2 结果
经过上述康复护理措施,56例颈髓损伤患者中,有48例患者关节灵活度显著改善,即85.7%的患者关节活动范围恢复正常;有5例患者关节活动部分改善,占8.9%;护理效果不明显3例,占23.2%。观察患者身体机能,发现并发症40例(71.4%),无并发症发生、部分改善13例(占23.2%,伴有一项并发症发生),改善不明显3例(占5.3%,伴有两项并发症发生)。
3 讨论
颈髓损伤对人体的伤害非常大,容易引发呼吸道及泌尿道感染、深静脉血栓形成、自主反射亢进等并发症,严重影响患者的治疗效果,由于并发症而非本身疾病导致患者死亡的案例不在少数。因此,及早进行康复护理对缓解颈髓损伤患者的病情有重要作用[2]。实践证明,良好的心理状态和积极的康复信念对颈髓损伤恢复至关重要。进行泌尿系统、呼吸系统、皮肤组织护理可以争取颈髓最大限度恢复,减少并发症发生;而加强肢体功能锻炼,保持肢体功能位、四肢及躯干部活动、体位变换、全身肌肉及手足按摩,对预防肌肉萎缩和关节僵硬,促进血液循环,保持关节活动度均有重要意义。颈髓损伤患者的康复是一个缓慢而艰难的过程,因此必须持之以恒、循序渐进地做好康复护理,帮助患者从生理、心理、患肢功能等方面最大限度地恢复健康,为患者日后回归家庭和社会生活打好基础。
参考文献
[1]罗梅琴,张丽丽.60例脊髓损伤患者的康复护理体会[J].中国伤残医学,2013,(11):314-315.
有关急性颈髓损伤护理的研究 篇5
1.1 手术前护理
心理护理:颈髓损伤一般为意外事故, 伤者由于在精神和肉体上承受双重的压力, 就很容易出现不同程度的焦虑、紧张、悲观等不良情绪。因此, 首先护士需要按照患者家庭状况、文化程度、接受能力进行个性化的健康教育, 并建立起良好的护患关系, 取得患者的信任。然后, 采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术过程和麻醉方式, 术后注意事项, 使患者对手术有一定的认识, 消除恐惧心理, 主动配合手术。同时还采用现身说法的方式, 把条件相似的患者安排到同一室, 鼓励患者相互交流, 由康复效果好的患者讲述战胜疾病的体会来引导其他患者面对现实, 帮助患者应对各种心理危机, 以增强战胜疾病的信心。
药物治疗护理:颈髓损伤8 h内可给予甲基泼尼松龙冲击疗法, 由于较短时间内输注大量甲基泼尼松龙会导致心律失常、循环性虚脱及心脏停搏的现象出现, 因此, 此期间通过心电监测来观察生命体征, 此外, 还需要除颤器, 最后补足适量的水和电解质, 最后为了防止消化道应激性溃疡, 需要预防性应用抗酸药、受体拮抗药。
术前准备:防止呼吸道的感染:在手术前, 为了减少呼吸道的分泌物, 需要患者戒烟。此外, 超声雾化其中的痰多者。同时为了预防发生坠积性肺炎, 就需要患者进行深呼吸运动和咳嗽运动等相关训练, 以扩大其肺通气量, 有助于痰液的排出[2]。
1.2 手术后护理
体位的护理:患者应该去枕平卧, 需要时颈下垫5 cm厚的薄枕, 用沙袋固定颈两旁。翻身时应尽量保持颈椎中立位。在48h内, 为了避免植骨块的滑脱, 必须减少颈部的活动次数及幅度, 同时也通过局部制动来减少出血。为患者放置冲气床垫, 周期性的翻身, 气圈垫于尾骸部及足跟部, 并按摩腰骸部和其它骨突部位的皮肤, 其目的是为了防止褥疮的发生。
生命体征监测:颈椎手术术后, 应该进行必要的心电监测, 对呼吸、脉搏、血压的变化进行监测。可造成呼吸困难的原因主要是:颈髓损伤导致的呼吸肌麻痹、术后喉头水肿、幅肌麻痹、切口内血肿等等, 因此, 对患者口唇和甲床颜色、呼吸频率及SPO2等变化情况进行及时的观察, 当出现SPO2低于90%的现象时, 说明已经出现严重缺氧的现象, 必须尽快判断缺氧的原因, 紧急时需要做血气分析。当患者搬动或者翻身后, 出现病情的突然加重, 需要平面升高时, 必须及时通知医生进行处理。
呼吸道的护理:对于颈髓损伤患者, 预防和减少肺部并发症是相当重要的, 必须通过呼吸道护理和呼吸功能训练, 以改善肺功能。 (1) 备气管切开包于床旁, 及时关注呼吸节律、频率、深度, 当患者感觉到呼吸困难颈部增粗, 应第一时间通知医生并采取必要的措施; (2) 术后必须保持呼吸道通畅, 在床旁准备好电动吸引器, 当出现呕吐现象, 为了避免误吸和窒息, 必须及时吸出口腔内呕吐物及气管内分泌物。
饮食护理:患者应该按骨伤科分期辨证进食, 增加营养, 早日康复。早期, 由于气滞血痕, 饮食主要以食易消化, 清淡可口而富有营养的饮食为主, 如青菜、米粥等。中期, 由于筋骨未连接, 为了促使气血恢复, 饮食主要以清补之品为主, 如牛奶、维生素等等。后期, 为了补养气血, 强壮筋骨, 促进颈髓恢复, 饮食主要以营养丰富的滋补之品及大量含蛋白质、磷、钙的食物为主, 如骨头汤、动物的肝脏等。
基础护理术:患者卧气垫床, 为了避免压疮的发生, 每4小时翻身1次, 翻身时颈部为了防止屈曲、扭转, 应尽量保护头颈部, 保持脊柱平直。为了保持皮肤清洁、完整﹑舒适, 尽可能不要使用不透气的一次性床上用品。指导患者多饮水, 环形按摩下腹部, 用温开水泡蜂蜜, 每天早晚服用, 以促进肠蠕动, 保持大便通畅。
预防尿路感染:每天对尿道口进行清洁消毒3次, 观察尿的颜色, 有无浑浊、沉淀, 鼓励病人每天饮水4000mL以冲洗尿道, 尽早夹管训练膀胱功能, 争取早日拔除尿管;对不能自行排尿者, 应采用腹部按摩挤压排尿方法或间歇导尿术。
功能锻炼:术后拔出伤口引流管即可在床上功能锻炼, 为了避免足下垂, 向心性按摩瘫痪的肢体;主动运动未瘫痪的肢体, 做双下肢直腿抬高运动, 关节伸、屈活动或利用哑铃和拉簧锻炼上肢和胸背肌肌肉;鼓励患者做力所能及的事情, 如用手拉床头呼叫器, 自己按压静脉穿刺针眼等;术后5～7d开始锻炼腰背肌, 先五点支撑式, 然后三点支撑式, 再练习飞燕式, 4～5次/d, 每次50下;患者肌力正常后可戴颈托或颈胸支具在家人的看护下下床练习行走。
2 康复训练指导
手术后就可以对肢体关节进行主动、被动功能的训练。训练应按照循序渐进的原则, 同时主要主动和被动的结合。对患者及其家属说明功能锻炼的重要性。早期, 训练以被动为主, 向心性按摩四肢肌肉, 并且对四肢关节进行被动活动。中期, 保持被动练习及按摩的同时, 病人应多进行主动训练, 在病人能承受的范围内按照循序渐进的原则进行强化训练。
3 结论
颈髓手术技术具有难度大、要求高、并发症多等特点, 因此手术期的护理质量对手术的成功有着相当重要的影响。这就需要护理人员在手术前进行充分的准备工作、手术后进行细致的护理, 只有这样, 才能保证手术的安全, 避免术后并发症的发生, 促进患者康复, 提高患者的生活质量。
摘要：作者针对急性颈髓损伤护理做了一些理论和实践的探讨, 包括急性颈髓损伤的护理, 并对康复训练指导进行了介绍。
关键词：急性颈髓损伤,护理
参考文献
[1]梁海霞.颈髓损伤颅环牵引期间的护理[J].全科护理, 2009, 5 (7) :1170.
创伤性颈髓损伤的围术期护理 篇6
1 临床资料
本组16例, 其中男11例, 女5例, 最大年龄63岁, 最小年龄22岁, 平均年龄40.9岁。高处坠落伤10例, 车祸6例;C5～6椎体脱位4例, C5椎体骨折2例, 其中合并C5～6椎间盘突出6例;无脊髓损伤症状5例, 不全瘫6例, 全瘫5例。均采取前路切开复位钢板内固定术, 合并颈椎间盘突出者行颈椎间盘摘除植骨内固定术, 术后随访无明显恢复5例, 基本康复11例。
2 术前护理
2.1 护理评估
本组16例患者因创伤引起颈椎脱位、骨折或颈椎间盘突出并脊髓神经的损伤, 使患者不同程度地丧失了日常生活自理能力, 陷入让人照顾的状态;加之疾病的发展变化及病痛折磨, 会使患者产生濒危感。护理人员应认真评估患者的病情、生命体征、脊髓损伤情况、心理和社会支持状态等。
2.2 心理护理
意外损伤不仅容易使患者产生恐惧、焦虑、悲伤、自责等心理, 还会因躯体不适、丧失生活自理能力、急于取得疗效而烦躁不安、情绪激动。因此, 护士更应注意语言亲切, 态度和蔼, 耐心细致地做好各项治疗、护理措施、诊疗常规的解释说明, 主动关心患者, 使患者情绪稳定, 愿意配合医护工作。针对患者及家属对手术存在顾虑, 担心手术风险大、效果不佳或对手术治疗期望值过高的情况, 应充分了解病情, 耐心讲解手术的目的、必要性、治疗效果、科室的设备及技术力量, 取得患者的信赖, 争取家属的全力支持, 使患者在最佳的心理状态下接受手术。通过沟通和交流, 了解患者的思想和情绪波动, 尽力满足患者的需要, 解除患者的疑虑, 鼓励家属协助患者掌握脊髓损伤的自我护理方法, 增强其治疗的信心。
2.3 颈部支具、颅骨牵引的护理
颈部支具、颅骨牵引起到复位固定的作用, 防止损伤部位移位而引起脊髓的再损伤。教育家属不能擅自去除支具或增减牵引重量、松解颅骨牵引弓的螺母, 不用手摸牵引针孔。告诉患者牵引期间, 如有轻微的恶心、头晕症状不必紧张, 可逐渐适应牵引重量, 若有明显的恶心、呕吐、头晕、头痛、气急等不适, 应报告医护人员重新调整牵引位置或牵引重量。牵引的床头应抬高, 观察牵引针孔处有无出血、肿胀, 肩部、枕部应根据牵引位置适当地垫海绵、软枕, 以预防褥疮。
2.4 术前健康教育
指导患者进食营养丰富、纤维素含量多的食物。护理人员鼓励患者进食, 满足饮食习惯、口味偏好[1];告诉患者因疾病的限制必须习惯床上排便的意义, 让其有充分的心理准备, 协助患者排便, 尽快让其掌握床上排便的技巧。加强床上的四肢主动或被动运动, 以促进食物的消化, 减轻腹胀, 鼓励患者饮水2 000 ml/d, 以预防便秘;卧床期间保持皮肤清洁干燥, 床铺平整无潮湿、无碎屑, 加强枕部、肩背、骶尾部等骨隆突处皮肤护理, 如垫软枕、气圈、按摩。在维持牵引力线的同时, 正确地执行轴位翻身, 每2 h～3 h 1次, 防止褥疮。对于大便失禁者, 应做好会阴部清洁卫生。截瘫早期, 留置导尿管持续引流2周～3周后, 应每4 h～6 h定时开放1次, 以训练膀胱反射或自律性收缩功能, 预防膀胱萎缩。尿道口用0.1%新洁尔灭溶液擦洗2次/d, 必要时膀胱冲洗2次/d, 鼓励患者多饮水, 以增加尿量, 导尿管每周更换1次, 预防泌尿系感染、泌尿系结石。教会患者家属留置导尿管的自护方法。
2.5 有效咳嗽训练
嘱患者先慢慢吸气, 同时上身向前倾, 咳嗽时将腹肌收缩, 腹壁内收, 一次呼气, 连续咳3声, 停止咳嗽, 缩唇将余气尽量呼出, 再缓慢吸气或平静片刻, 准备再次咳嗽。咳嗽训练一般控制在5 min以内, 避免餐后或饮水时进行, 以免引起食物反流[2]。
2.6 手势语言的训练
手术后因为伤口的疼痛而影响语言的沟通, 所以, 术前应指导患者掌握一定的手势语言表达方式, 以便术后及时了解患者的心理状况, 满足患者的各种需求。
2.7 气管推移训练
颈椎前路手术的患者, 术前3 d～5 d应常规进行气管、食管的推移训练, 3次/d, 10～20 min/次, 可逐渐增加至30～60 min/次, 以适应术中牵拉气管和食管的操作。鼓励家属积极参与训练, 协助推移训练的完成。
2.8 呼吸功能的训练
指导患者进行有效的深呼吸运动、人工阻力呼吸训练, 以增加肺活量, 提高呼吸肌的耐受性。
3 术后护理
3.1 保持颈部制动
手术后应用颈围固定颈部, 专人护送。搬运患者时, 应保持头、颈、肩、躯干纵轴一致, 避免摩擦、旋转。平卧硬板床休息, 两侧颈肩部放置沙袋以固定头部。卧床期间, 应轴位翻身。取侧卧位时, 注意将头垫高与脊柱保持同一水平, 腿和肩背部垫枕, 以维持侧卧姿势。
3.2 病情监测
术后行心电监护, 监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化, 每0.5 h～1 h 1次, 待病情平稳后可改为4 h 1次。因前路手术中牵拉气管易致气管黏膜水肿造成呼吸困难, 多于术后1 d～3 d发生, 应注意观察患者的面色、口唇有无紫绀, 有无张口状急迫呼吸、反应迟钝等, 及时报告医生, 做好气管切开或再次手术准备。按时巡视, 观察伤口敷料有无脱落、渗血、颈部肿胀情况、颈部引流液颜色和量, 防止血肿形成压迫气管, 导致呼吸困难危及生命, 一旦发现血肿, 立即通知医生清除血肿。密切观察感觉平面、四肢感觉和肌力变化。
3.3 呼吸道管理
清理呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅是护理的重点。术后床旁常规备吸引器, 常规持续吸氧, 因手术切口的疼痛导致患者拒绝咳嗽或咳嗽无力, 容易造成排痰困难而阻塞气道, 因此, 应鼓励患者有效咳嗽、咳痰, 协助轴位翻身叩背, 促进痰液排出, 行超声雾化吸入以稀释痰液, 积极预防呼吸道感染。静脉应用激素、脱水药物控制喉头水肿和血肿对脊髓的压迫, 床旁备用气管切开包, 以防窒息。
3.4 饮食护理
术后因食管黏膜水肿及颈部疼痛不适, 可能发生呛咳、误吸, 导致伤口裂开或窒息危及生命, 因此进食应逐渐过渡, 使患者慢慢适应。术后禁食6 h, 清醒后可先给予流质饮食, 首次进食宜温凉、少量、缓慢。术后1 d～2 d进食流质或半流质, 如牛奶、菜汤、鸡汤、拌汤等, 术后1周进食普通饮食, 如米饭、馒头。注意观察吞咽及进食情况。饮食应清淡、易消化、富含营养, 以增强患者的抵抗力。
3.5 康复训练
卧床期间, 应评估患者感觉平面, 四肢感觉、运动、肌张力的变化, 保持瘫痪的肢体处于功能位, 在床上进行四肢肌肉和关节全范围的主动、被动运动, 活动时间和强度以患者能耐受为限度, 避免卧床过久引起关节僵硬, 肌肉无力。维护自尊, 鼓励患者进行力所能及的自主活动, 为下床活动做好准备。手术后3 d～5 d, 指导患者戴颈围逐步下床活动, 协助患者正确使用辅助工具, 鼓励患者在疾病允许范围内做到最大限度的生活自理, 如床边坐起、床边站立、梳头、洗脸、刷牙、如厕等, 循序渐进, 防止跌倒、摔伤, 以增进患者自我照料能力。
4 出院指导
4.1 术后继续应用颈围保护颈部2个月～3个月, 3个月～6个月摄X线片观察颈部植骨临床愈合后, 方可去除颈围, 进行颈部活动训练, 使肌肉有力, 维持颈椎的稳定性。
4.2 选择正确的睡眠体位和适当的枕头。枕头高度以头颈部压下后一拳头高为宜, 长度超过肩宽10 cm～16 cm。注意纠正日常生活、工作、休息时头、颈、肩的不良姿势, 保持颈部平直[3], 如伏案时间过长, 每隔1 h活动颈部1次。
4.3 防止颈肩部着凉、创伤刺激, 一旦发生损伤应尽早诊治。
4.4 加强上肢各关节的锻炼, 以增强肌力和关节的灵活性, 如抬肩、屈肘、做针线活, 使用健身球、握力器等, 能下床活动者鼓励其继续完成日常生活自理, 注意行走安全。
4.5 应用营养神经的药物, 遵医嘱行高压氧治疗。
4.6 鼓励家属参与术后康复计划, 向患者说明神经损伤的恢复需要较长时间, 帮助其树立康复训练的信心和毅力, 促使患者保持乐观的情绪, 坚持长期的功能锻炼。
5 讨论
随着年龄的增长, 颈椎和椎间盘逐渐发生退变, 而急性损伤可诱发和加重退行性病变引起的临床症状和体征, 使患者的生活自理能力完全或部分丧失, 给患者及家庭带来巨大生活压力, 甚至失去治疗和生存的信心。因此, 加强颈髓损伤患者的整体护理, 有效地实施护理措施, 教会亲属或患者一定的自护技能, 可有效地预防或减轻各种并发症, 对改善患者的生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]张秀琼, 江慕尧, 王娜, 等.创伤性颈髓损伤早期低钠血症的护理37例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :24
[2]王谊, 黄孔阳, 傅声帆, 等.扩大操作胸腔镜下脊柱前路手术患者的护理[J].中华护理杂志, 2004, 39 (11) :817～818
颈椎颈髓损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2012年12月在我院经临床治疗及手术稳定后出院的颈髓损伤及颈椎骨折200例, 年龄30~50岁, 男130例, 女70例, 实施椎板减压内固定术。
1.2 方法
以责任护士, 主管医生和一名主要家属组成康复护理小组对不同病人进行康复指导与护理。
1.2.1 出院前5天让家属与我们一起护理病人
责任护士指导并交会一名主要家属各种护理方法。 (1) 轴式翻身的技巧及注意事项。 (2) 扣背的方法, 防止坠积性肺炎发生。 (3) 尿管护理:尿管与尿袋的连接、放置的位置。会阴处每日用温水清洗, 尿管保留, 定时开放。如何观察膀胱的充盈。 (4) 功能锻炼:双上肢及双下肢主动及被动活动方法及要点。以上这些家属需要掌握并得到责任护士认可, 在责任护士监督下负责病人的家庭护理康复工作, 按制定计划实施。
1.2.2 家庭访视护理方法
(1) 主管医生和责任护士根据病人情况来安排并互留电话。 (2) 建立随访者档案, 随访时详细纪录病人现在的情况, 如营养状况、皮肤情况, 大小便情况, 康复程度, 评价患者及家属康复效果, 指导家属及病人做好下一阶段康复计划。 (3) 定期随访, 1个月内1周1次, 1个月后2周1次。有病情变化时及时解答。 (4) 将有关健康教育康复指导的知识、图片印成小册子赠送给病人及家属。
2 结果
通过家庭访视2年发现, 按计划实施都受到了良好的效果, 病人病情稳定, 四肢的肌力都有增加, 自理能力有所改善, 生活质量有所提高, 有3例发生泌尿系感染外其余无并发症发生。
3 个体化出院健康教育、康复与护理
3.1 心理康复指导
颈随损伤者多为40岁左右, 外伤引起, 突然卧床病人不能自理, 产生焦虑、恐惧甚至厌世的心理, 家属要多耐心照顾病人, 鼓励病人树立战胜与疾病斗争的信心和勇气。面对现实, 以乐观的心态对待自己和家人, 告知病人康复期长, 要有耐心和恒心。用一些案例来激励并提高病人配合程度和功能锻炼的积极性。对病人家属也要进行心理指导, 多鼓励, 多肯定家属的护理工作。
3.2 生活自理能力与肢体康复的训练
保持瘫痪肢体功能位, 促进功能恢复。可采用沙袋、颈托夹板来维持所需的功能位, 早期家属帮助练习关节被动活动、肌肉按摩, 防止关节僵硬。适当的功能锻炼是促进脊髓损伤后肢体功能恢复的最好的方法。早期主要进行关节活动度的训练及肌力增强训练, 病情允许的情况下逐渐过渡到坐起训练、床上移至轮椅上坐1~2小时。
3.3 预防压疮
家庭中床铺采用纯棉床单, 清洁干燥。潮湿后及时更换, 避免拖、拽病人。1~2小时给予轴式翻身一次, 左右交替, 家属要观察病人局部皮肤颜色有无变化, 水泡, 硬结, 出现问题及时与我们联系。
3.4 预防下肢深静脉血栓
由于长期卧床、手术, 致使静脉血流缓慢, 或血液粘稠, 便秘和泌尿系感染, 都可引起下肢深静脉血栓形成, 造成下肢肿。护理病人时应将其下肢轻度抬高 (10~15°) 指导家属和病人主动或被动练习直腿抬高、足踝泵练习, 每天3~4次, 每次15~20分钟。指导患者家属为患者穿脱弹力袜, 告知禁止在室内吸烟。家属学会每天观察双下肢是否有红、肿、皮肤颜色有无变化。有变化时及时与我们联系。
3.5 大小便护理
长期留置尿管者应使用抗反流尿袋, 尿管应定时开放, 观察病人膀胱的充盈度。家属应观察尿液的颜色, 量及性状。排尿时患者或家属可用手在下腹部用力压迫将尿排出, 减少尿量残留。患者每日饮水2000~2500毫升, 每日进食2~3种水果 (苹果、西红柿、猕猴桃、香蕉、西瓜) , 多吃新鲜蔬菜如韭菜、芹菜。养成每日排便的习惯。大便失禁者应保持肛周清洁, 及时用温水擦拭, 涂以溃疡粉保护。
4 体会
颈椎颈髓损伤 篇8
关键词：颈髓损伤,低钠血症,电解质紊乱
脊髓损伤是一种严重的损伤,关于其不良预后及诸多并发症临床已有相当认识。水电解质紊乱是急性颈髓损伤(ACS-CI)常见的并发症,尤其低钠血症临床最常见且较难纠正,对其发病机制及治疗方法更是众说纷纭[1]。本文通过对我院重症医学科收治的ACSCI患者67例的临床资料进行回顾性分析,探讨其发病机制及治疗方案,报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年1月-2015年12月我院重症医学科收治的ACSCI患者67例,男58例,女9例;年龄为25~76(53.12±14.50)岁。损伤部位及类型:上颈髓(颈4及以上)损伤21例,下颈髓(颈4以下)损伤46例;完全性脊髓损伤30例,不完全性脊髓损伤37例;合并感染者54例。52例存在呼吸衰竭,其中28例使用呼吸机辅助呼吸。有颅脑损伤、糖尿病、高血压病、心脏病、肝肾疾病、全身肿瘤及甲状腺、肾上腺疾病者除外。将67例ACSCI患者按是否并发低钠血症,分为发生组和未发生组,并对2组的临床资料进行比较,分析低钠血症与性别、年龄、损伤平面、损伤程度、有无感染及呼吸衰竭等方面的关系。2组资料见表1。
1.2 诊断
血钾浓度<3.5mmol/L和(或)血钠浓度<135mmol/L即可诊断(排除由高脂血症和高蛋白血症引起的假性低钠血症)。电解质紊乱56例,低钾血症34例,低钠血症53例,二者均存在31例。
1.3 治疗方法
对发生低钾血症的患者,在一次性补充3~6g钾后(根据缺钾情况)每天维持补充生理需要量。对低钠血症患者,依据血钠水平,将患者分为轻度(血钠>130mmol/L)、中度(血钠水平位于120~130mmol/L)、重度(血钠<120mmol/L)3组。轻度低钠血症患者,一次性补充3~6g钠后(根据缺钠情况)每天常规补充生理需要量,中重度低钠血症患者,根据血钠浓度和液体出量决定每天的补液及补钠量:采用生理盐水30ml加10%氯化钠30ml微量泵输入。血钠恢复至正常的患者,维持补充生理需要量。另外,21例患者曾出现24h尿量>5000ml,其中12例患者持续时间超过48h。对连续48h尿量>5000ml/24h的12例患者加用垂体后叶素治疗。
1.4 观察指标
对每位ACSCI患者入院后每天监测电解质(监测血钾和血钠浓度)及尿常规,监测尿中Na+浓度,计算2 4 h排出总量(发现低钠及治疗结束时必检)。观察记录患者每天机械通气时间、ICU住院天数。
1.5 统计学方法
计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
本组发生电解质紊乱56例(83.58%),其中低钾血症34例(50.75%),经补钾后3d内迅速恢复正常;低钠血症53例(79.10%),其中轻、中度低钠血症36例,经上述方法治疗3~18d后恢复正常。重度低钠血症17例,经上述方法治疗血钠均有改善,11例6~25d后恢复正常,6例患者治疗3个月后血钠仍未恢复正常,在125~130mmol/L间波动,但无自觉症状。重度低钠患者入住ICU(18.33±12.40)d,其中机械通气15例,机械通气时间为(8.50±6.33)d,轻中度低钠入住ICU时间为(12.50±9.25)d,其中机械通气12例,机械通气时间为(6.33±5.67)d。未发生低钠14例,入住ICU时间为(8.57±6.33)d,其中机械通气1例,机械通气5d。另外,有12例患者24h尿量>5000ml(尿比重均正常),液体补充不足即发生低血压、意识障碍等,加用垂体后叶素治疗有效。19例患者曾发生低血压,10例患者发生心动过缓,均为完全性颈髓损伤患者,经积极补液补盐后好转。加用垂体后叶素治疗前后24h尿量及尿Na+总量见表2。
2.2 相关性分析
低钠血症与颈髓损伤程度密切相关(P<0.01),与颈髓损伤平面,合并感染及呼吸衰竭等相关(P<0.05),而与性别、年龄不相关(P>0.05)。
3 讨论
ACSCI并发水电解质紊乱,如低钠血症、低氯血症、低钾血症等,但低钠血症最常见[2]。低钾血症主要考虑同脱水利尿药物应用及进食欠佳摄入不足相关。但低钠血症却不能仅用上述原因解释。急性严重的低钠血症可引起脑水肿和脑缺血,也可能加重颈髓损伤或使已恢复的神经功能再次丧失,严重者可以导致脑疝甚至死亡,如血钠<120mmol/L,而且发展迅速是极危险的信号[3,4]。本资料表明ACSCI越重,低钠血症的发生率越高,低钠血症越严重,持续时间也越长。完全性ACSCI低钠血症发生率达100%。同时低钠血症的发生与合并呼吸衰竭及感染密切相关,且临床表现复杂,病情严重,入住ICU时间长,治疗更困难。
ACSCI后低钠血症的出现受众多因素的影响,机制极为复杂,至今尚未有一个完善的理论能统一解释其发生机制[5]。目前认为导致低钠血症的原因主要分为非中枢性低钠血症和中枢性低钠血症两大类。非中枢性低钠血症包括肾外钠丢失(高热多汗、呕吐、腹泻和大量失血等)、大量使用脱水剂(如甘露醇、呋塞米等利尿剂)合并其他基础疾病如糖和(或)盐皮质激素不足、甲状腺功能低下、水肿等。中枢性低钠血症主要集中在以下两种理论:抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)。两者在临床上均以低血钠、高尿钠、低血浆渗透压及所造成的神经系统症状为主要表现。其主要区别在于体液容量及抗利尿激素(ADH)水平的变化上:SI-ADH患者体液容量增加,ADH水平增加;CSWS患者体液容量减少,ADH水平减少[6,7]。这两种综合征发生机制不同,治疗方式也迥异。SIADH的治疗以限制水摄入为主,可适当补充高渗盐水;而CSWS的治疗则以积极补充高渗或等渗盐水为主,另外可使用肾上腺盐皮质激素如氟氢可的松等,过分限制水的摄入可能会加重症状甚至死亡。
目前,许多研究倾向考虑SIADH,治疗以限制水摄入为主。但本结果显示,颈髓损伤患者除低钠血症外,尚有多尿、尿钠排出增多、体液代谢负平衡及血压降低、心率变缓等表现,尤其完全性颈髓损伤患者更明显[8]。这些与SIADH的高血容量型低钠血症的表现并不相符,而与CSWS的低血容量型低钠血症表现类似。且积极静脉补充高浓度钠盐的同时积极补液治疗有效,多尿患者加用ADH治疗效果明显,证实ADH缺乏,这与CSWS的表现相类似。因此,治疗原则是积极补充血容量,在此基础上补充丢失的钠盐[9]。这可能同本组资料来源于ICU,病情相对较重有关。另外,低钠状态下,神经细胞水肿,当大量快速补充钠盐时,细胞内外渗透压差短时间内增大,神经细胞内的自由水转移到细胞外,可引起神经细胞脱水甚至神经鞘断裂,出现脱髓鞘变化,可能使治疗过程中部分已恢复了的神经功能再次受损。因此,补钠速度不能过快。补钠时常用2%~3%的氯化钠高渗溶液,一般以0.1ml/(kg·min)速度输注为宜,应用微量泵输注较安全,浓度可达6%,在补钠时应根据血钠浓度的改变,调节输液速度。
ACSCI后继发低钠血症,发病率高,起病隐匿,影响巨大,且积极治疗也不易恢复,临床上应引起足够的重视。
参考文献
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