肌瘤剔除术（精选10篇）
肌瘤剔除术 篇1
子宫肌瘤是育龄期女性的高发病、常见病, 临床文献研究普遍认为30~50岁为该病高发时间段, 肿瘤主要位于浆膜下、肌壁间或阔韧带等位置[1]。当前, 尚无治疗根治子宫肌瘤的药物, 因而手术切除是治疗子宫肌瘤的主要方法。近年来, 腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术在临床应用逐渐增多, 为进一步对比其与经腹子宫肌瘤剔除术临床疗效, 该次研究方便选择2014年3月—2016年6月期间在该院接受外科治疗的60例子宫肌瘤患者作为研究对象, 对比了腹腔镜和经腹两种术式临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择在该院接受外科治疗的60例子宫肌瘤患者作为研究对象, 随机分为对照组和观察组, 各30例。两组患者均符合子宫肌瘤剔除术手术指征, 术前宫颈细胞学检查显示无子宫内膜恶性病变, 术中切除组织病理诊断为良性, 已排除合并其他恶性肿瘤者、术前严重营养不良者、肝肾功能异常者、凝血功能障碍者等[2]。观察组, 年龄36~52岁, 平均年龄 (44.26±8.26) 岁, 其中单发17例, 多发13例。对照组, 年龄36~52岁, 平均年龄 (44.26±8.26) 岁, 其中单发17例, 多发13例。两组患者在年龄、肿瘤情况等一般资料差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。
1.2 手术方法
观察组行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术:采用全身麻醉, 取膀胱截石位, 适当抬高患者臀部, 便于置入举宫器, 采用四孔法, 脐孔上/下缘处作1 cm切口、麦氏点水平左、右旁侧7 cm处作0.5 cm纵形小切口, 脐孔左旁5 cm、下2 cm处作1 cm小切口, 置入腹腔镜和3个套管放置, 穿刺气腹针完成后建立人工气腹, 探查腹腔内器官情况, 确定肿瘤位置、大小及时数量, 按肿瘤情况作分离、电凝及切割。肿瘤全部剔除后, 检查切面止血是否彻底, 再缝合关闭肿瘤腔, 注意避免留下死腔。生理盐水作腹腔冲洗后, 关闭缝合腹壁切口。对照组行经腹子宫肌瘤剔除术:采用腰硬联合麻醉, 常规作腹部纵形切口, 探查腹腔情况, 分离瘤体并剔除, 缝合关闭瘤腔, 逐层缝合关闭腹腔[3]。两组患者术后均常规抗生素抗感染治疗3 d。
1.3 观察指标
记录两组患者术中情况, 包括手术时间、术中出血量及中转时间。术后, 观察两组术后下床活动时间、术后排气时间、住院时间、并发症等情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件分析研究数据, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中出血、手术时间及术后恢复情况比较
两组患者均顺利完成手术, 观察组无中转为开腹手术者。观察组手术时间 (75.65±14.52) min长于对照组, 组间差异有统计学意义, P<0.05。观察组术中出血量 (113.02±19.58) m L, 术后下床活动时间 (8.26±2.36) h, 术后排气时间 (19.26±4.69) h、住院时间 (4.68±1.62) d, 组间差异有统计学意义, P<0.05, 见表1。
2.2 术后并发症监测
两组均未出现脏器损伤、电灼伤等术中损伤。观察组, 术后出现泌尿系统感染1例, 切口脂肪液化1例, 术后并发症发生率为6.67% (2/30) ;对照组, 切口脂肪液化2例, 泌尿系统感染1例, 切口感染1例, 皮下积液1例, 术后并发症率为16.67% (5/30) 。观察组术后并发症率 (6.67%) 显著低于对照组 (16.67%) , 组间差异有统计学意义, P<0.05。
3 讨论
近年来, 腹腔镜技术在妇科肿瘤治疗中应用逐渐增多, 在子宫肌瘤剔除术中应用也较为广泛, 与传统经腹子宫肌瘤剔除术相比, 该术式对患者子宫正常生理功能及结构影响较小, 可基本保持盆底解剖结构, 对于患者保留子宫或术后妊娠较为有利[4]。当前, 较多腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床文献报道, 该术式安全性更好, 手术创伤小、术后恢复快, 医源性损伤大大降低, 出血量可控制在150 m L内, 患者术后可快速恢复, 术后排气时间可缩短至15~25 h, 多可以实现术后24 h内排气, 住院时间可缩短至3~4 d[5,6]。该次研究也发现, 观察组无中转为开腹手术者, 且观察组术中出血量 (113.02±19.58) m L, 术后下床活动时间 (8.26±2.36) h, 术后排气时间 (19.26±4.69) h、住院时间 (4.68±1.62) d均显著低于对照组, 可知腹腔镜下术式术中出血量少、手术时间段、患者术后恢复效果较为理想, 与上述文献研究一致。同时, 观察患者术后发现, 观察组术后并发症率 (6.67%) 显著低于对照组 (16.67%) , 可知患者腹腔镜下子宫肌瘤剔除术并发症风险较低, 手术安全性大大提高[7]。在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中, 应注意针对肿瘤位置, 采取不同切除方式:浆膜下肌瘤, 直接采用电凝切断瘤体, 并电凝止血;肌壁间肌瘤/宽蒂浆膜下肌瘤者, 先肌注缩宫素20 U+生理盐水20 m L, 便于后续止血, 然后同时电凝及作钝性分离, 分离出肿瘤后电凝切断, 小肿瘤直接从切口处取出, 较大肿瘤, 需使用粉碎器旋切后再取出。当前, 部分研究报道认为宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术时间较长, 手术时间多在70 min以上, 部分肿瘤较多、病情严重者, 可达到100~120 min, 手术时间的延长可能增加感染等风险, 需注意患者术后并发症等情况[8]。但是, 该次研究发现, 观察组手术时间为 (75.65±14.52) min, 而对照组为 (62.32±16.25) min, 观察组手术时长显著高于对照组, 但手术时间增加在可接受范围内, 但观察组术后并发症率 (6.67%) 显著低于对照组 (16.67%) , 并发症风险并未增加, 可知腔镜下子宫肌瘤剔除术并未增加感染等并发症风险, 安全性相对可靠, 综合其他优势, 评估腹腔镜下子宫肌瘤剔除术优势性相对明显。
综上所述, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术较经腹子宫肌瘤剔除术, 在术中出血控制、术后恢复及并发症风险方面优势明显, 值得推广使用。
参考文献
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子宫肌瘤剔除术65例临床分析 篇2
【关键词】 子宫肌瘤剔除；手术方法；随访；健康干预
文章编号：1004-7484（2012）-02-0077-01
子宫平滑肌瘤（以下简称“子宫肌瘤”）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。好发于生育年龄妇女，发病率为20%-30%[1]。目前病因尚未十分明确，治疗以手术为主。我院于2001年1月至2005年12月行子宫肌瘤剔除术65例，疗效满意，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
1.1.1 年龄 19-41岁，平均年龄30岁。
1.1.2 婚姻及生育情况 未婚3例，已婚62例，其中婚后2年内不孕32例，占52.4%，有自然流产史6例，占9.2%。
1.1.3 主要症状 下腹包块23例，占35.4%；婚后因不孕查体发现肌瘤22例，占35.5%；月经过多，经期不规律15例，占23.1%；邻近脏器有压迫症状14例，占21.5%。
1.1.4 体征 65例患者子宫均有不同程度增大，子宫肌瘤>12周者38例（58.5%），最大1例肌瘤>25孕周，呈囊实性，术前误诊为卵巢囊肿。
1.1.5 术前诊断 术前诊断子宫肌瘤56例，确诊率为占86.2%。误诊卵巢肿瘤，子宫畸形9例，占13.9%。
1.2 手术方法
1.2.1 术中情况 ①肌瘤数目：肌瘤单发38例，占58.5%；多发者27例，占41.5%；肌瘤数目<10个者23例（35.4%）；>20个者3例（4.6%），其中1例肌瘤数目46个。②肌瘤发生部位：肌壁间36例（55.4%），浆膜下9例（13.8%），黏膜下7例（10.8%），混合型9例（13.5%），宫颈肌瘤4例（6.2%）。③合并其他妇科疾病：合并卵巢囊肿8例，多囊卵巢2例，附件炎性包块3例，输卵管积水4例。
1.2.2 止血方法 剔除肌瘤前，用止血带置子宫血管水平上通过阔韧带之“无血管区”套入止血带，拉紧止血30分钟，放松2分钟，再重复，本组采用此方法止血42例，出血均<400ml。②用催产素注射子宫肌层减少出血23例，出血>400ml6例，其中4例宫体注射催产素止血效果差，行双侧子宫动脉缝扎止血，效果满意。
1.2.3 肌瘤剔除方法 行纵形、斜形或梭形切口，避开明显的血管处，切口的长度以能剔除该肌瘤为度。对多发性肌瘤患者也可采取多个切口或延长切口剔除。切口近子宫角时，需离宫角有一定距离，以免缝合时将输卵管口牵连在内。术中找出正确肌瘤包膜钝性剥离，整块剔除子宫肌瘤，探查有无肌瘤残留，予以子宫成型。缝合时用1-0可吸收的线，由深到浅2-3层连续或间断缝合，避免残留死腔。
1.2.4 其他方法 在肌瘤剔除同时行圆韧带缩短术12例，盆腔粘连松解术3例，多囊卵巢楔形切除术2例，卵巢囊肿剥除术8例，输卵管积水段切除端端吻合术2例。
1.2.5 预防邻近脏器损伤方法 手术过程中一是预防膀胱损伤：剔除宫颈肌瘤时应打开膀胱与宫颈反折腹膜，使膀胱和宫颈分离后再剔除。二是预防输尿管损伤：当剔除阔韧带或宫颈肌瘤时，首先打开阔韧带或切开肌瘤包膜将肌瘤剔除。三是缝扎子宫动脉时，靠近子宫峡部边缘内1-1.5cm.本组均按以上方法处理，无脏器损伤发生。
1.3 随访及相关健康干预 本组65例子宫肌瘤剔除术后，均进行健康指导，尤其对希望宫内妊娠者提出避孕时限和分娩方式要求。宫内妊娠41例，均在术后1年妊娠，足月妊娠分娩的34例均通过选择不同的产式顺利分娩。
2 结 果
对65例子宫肌瘤剔除术后者，进行了5年随访，5年内宫内妊娠率为63.1%（41/65）；除17例无生育要求外，希望保留月经功能正常并妊娠者，宫内妊娠率为85.4%（41/48）。足月妊娠分娩34例，其中剖宫产22例，平产9例，阴道手术产3例，均顺利，无子宫破裂及子宫穿孔发生。早孕行人工流产6例，自然流产2例，65例子宫肌瘤剔除术后5年内复发率4.6%（3/65），其中1例行子宫全切术，另2例仍在观察中。
3 讨 论
3.1 子宫肌瘤剔除术的应用价值 子宫肌瘤是年轻妇女常见的一种良性肿瘤，子宫肌瘤可致子宫及宫腔形态改变，妨碍精子运行和受精卵着床而影响受孕。在65例子宫肌瘤患者中，术前婚后2年内不孕率44.6%，习惯性自然流产8.7%，行子宫肌瘤剔除术后5年内宫内妊娠率63.1%，月经量增多及邻近脏器压迫症状得到缓解，这表明肌瘤剔除疗效满意，效果理想。故对年轻患者应放宽肌瘤剔除术的指征，保留年青患者的生育和维持卵巢—子宫的内分泌功能，并以防带瘤妊娠，肌瘤变性或阻塞产道。
3.2 术中出血的预防和治疗 术中采用的止血措施，应根据肿瘤生长的部位、大小等综合考虑。我们的经验是，宫体部肌瘤剔除用止血带止血效果好；位于宫颈部肌瘤剔除，单纯用催产素宫体注射效果差，置止血带妨碍操作，应行子宫动脉结扎止血。另外，术中减少出血另一措施为，缝合子宫切口时，由深到浅逐层缝合，关闭死腔也是止血的关键措施之一。
3.3 子宫肌瘤复发 本组子宫肌瘤剔除术复发率4.6%（3/65），均发生在多发性子宫肌瘤剔除术后，可能与肌瘤剔除术中极小的瘤肿遗漏有关[2]。行肌瘤剔除术后因肌瘤复发率低，肌瘤生长慢，恶变机会小等，其利大于弊，因此对年轻妇女行子宫肌瘤剔除术，对保留生育能力及月经功能恢复是有价值的。
3.4 术后避孕时间与分娩方式 子宫肌瘤剔除术后，避孕时间应根据术中情况而定，单纯浆膜下肌瘤剔除，术中未穿透宫腔者避孕时间为半年至1年；肌壁间、多发性或子宫后壁肌瘤，术中并有穿透宫腔者，术后避孕时间为1-2年。子宫肌瘤患者并发高水平雌激素血症，若避孕时间过长，达不到治疗肌瘤复发目的；若避孕时间过短，孕期有自发性子宫破裂危险[3]。子宫肌瘤术后足月妊娠分娩式选择也应根据肌瘤剔除术中情况决定，估计能从阴道分娩者，应该严密观察下试产，必要时放宽剖宫产指征。
可保留年青患者的生育和维持卵巢—子宫的内分泌功能；并针对不同部位肌瘤，探讨了术后避孕时间与分娩方式。
参考文献
[1] 丰有吉.《妇产科学》第六版.人民卫生出版社，2003：295-303.
[2] 刘曼华，等.子宫肌瘤剜除术后复发的病因探讨.中国妇幼保健杂志，2004，19（7）：26-28.
肌瘤剔除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选对象为我院2009年1月至2010年1月80例子宫肌瘤患者,年龄24～45岁,平均(34.3±7.5)岁,已婚67例,未婚13例,肌瘤分布:肌壁间肌瘤39例,浆膜下肌瘤21例,粘膜下肌瘤12例,混合型肌瘤8例。根据手术方法不同按照入院先后顺序随机分为观察组(阴式子宫肌瘤剔除术)和对照组(经腹子宫肌瘤剔除术)2组各40例,2组患者的年龄、婚史、肌瘤分布等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术
采用持续硬膜外麻醉,患者取膀胱结石位。术中若肌瘤位于子宫前壁,则先将子宫膀胱腹膜反折切开,然后用手指探及肌瘤后钳夹该部位的子宫壁,切开并将肌瘤剔除;若肌瘤位于子宫后壁,则先将子宫直肠腹膜反折切开,再用手指探及肌瘤后钳夹该部位的子宫壁,切开并将肌瘤剔除。子宫肌瘤体积较大(子宫体积>3个月孕周)者,同时将子宫前、后穹窿切开,显露肌瘤后,纵向切开肌壁后将肌瘤剔除,缝合并闭合瘤腔,将子宫还纳入腹腔[2]。
1.2.2 经腹子宫肌瘤剔除术
按腹横切口子宫肌瘤剔除术的常规手术方法进行。比较2组患者的平均手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院天数,及复发情况。
1.3 疗效标准[1]
痊愈:肌瘤消失,临床症状消失;显效:肌瘤缩小1/2以上,症状轻重积分较治疗前下降2/3;有效:肌瘤缩小l/3,症状轻重积分较治疗前降低1/3～2/3;无效:肌瘤未见明显缩小,症状轻重积分较治疗前降低不足1/3。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行分析和处理,计数资料采用χ2检验和t检验,检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者手术均顺利完成,无脏器损伤等并发症发生。其中观察组应用经阴道肌瘤剔除术的有效率高于对照组,且与对照组比较,观察组手术时间短、术中出血少,术后肛门排气快,住院时间明显缩短(P<0.05),随访4～6个月,观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。见表1、2。
3 讨论
子宫肌瘤是妇科临床常见的的良性肿瘤之一,其治疗方法主要以手术为主,目前主要有经阴道、经腹及腹腔镜下肌瘤剔除等多种术式。传统开腹子宫肌瘤剔除术腹部瘢痕大,影响美观且术后恢复慢等缺点。而腹腔镜手术费用高,设备昂贵,镜下缝合技术难度大,限制了手术的开展。而近年来经阴道行肌瘤剔除术广泛应用于临床,使子宫肌瘤的治疗更加符合微创概念。
本研究中我院对经腹肌瘤剔除术和经阴道肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效进行比较,全部患者手术均顺利完成,无脏器损伤等并发症发生。其中观察组应用经阴道肌瘤剔除术的有效率高于对照组,且与对照组比较,观察组手术时间短、术中出血少,术后肛门排气快,住院时间明显缩短(P<0.05),随访4～6个月,观察组复发率明显低于对照组(P<0.05),主要是由于经阴道肌瘤剔除术手术操作对腹腔影响小,术中可以根据肿瘤的生长部位具体选择切开子宫膀胱腹膜反折或子宫直肠腹膜反折,创伤小,出血少,进而有效减少了出血量,减少了住院天数[3,4]。
综上,与经腹肌瘤剔除术相比,阴式肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤手术效果确切,手术时间短、术中出血少、住院时间短、复发率低。
参考文献
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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床观察 篇4
资料与方法
2008～2010年收治因子宫肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者98例。年龄26～46岁，平均41.5岁。选既往开腹子宫肌瘤剔除术组80例进行比较。两组患者术前常规检查血常规、凝血功能、心电图、胸片、肝肾功等均无异常，并排除宫颈、子宫内膜恶性病变。经妇科检查及超声明确诊断为浆膜下或肌壁间子宫肌瘤。两组在年龄、、体重、既往手术史、术前贫血、肌瘤个数、部位均无明显差异，P＞0.05有可比性。所有手术均有同一组医师操作。见表1。麻醉及手术方法：腔镜组选气管插管全身麻醉，开腹组选用腰硬联麻。常规检查。术前阴道灌洗，同时肠道准备。手术方法：开腹组选常规开腹子宫肌瘤剔除术方法操作［1］。腹腔镜组取头低足高膀胱截石位，腹部常规四点穿刺孔，置入镜体及操作器械。镜下宫体注射垂体后叶素12U，垂直子宫纵轴切开瘤体包膜，主刀及助手协同剔除肌瘤。1号可吸收性连续缝合，根据瘤腔深浅选择单层或双层缝合。剔除瘤体用电动旋切器粉碎后取出［2］。
评估标准：①术中出血：吸引器吸出液-冲洗液量+浸透纱布块个数×纱布浸透前后重量差(g)，按血液比重1.05g换算为1ml；②手术时间：按麻醉单记录；③术后病率：术后24小时连续2次间隔4小时体温＞38℃；④肠功能恢复时间：术后第1次排气时间；⑤术后镇痛：术后使用镇痛泵或注射止痛药；⑥术后住院時间；⑦住院费用。
统计学处理：本研究数据采用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析，手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用等采用两样本均数(X±S)，比较t检验，术后病率采用两样本率的比较X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
手术成功率：本观察腹腔镜组患者手术均按计划完成。无中转开腹病例。两组均无脏器损伤发生，无肠粘连、肠梗阻和术后血栓性静脉炎发生。
两组术中术后情况比较：两组术中出血量、术后病率无明显差异(P＞0.05)，肠功能恢复时间、术后镇痛、术后住院时间腔镜组明显少于开腹组(P＜0.05)。手术时间、住院费用腔镜组大于开腹组(P＜0.05)，见表2。
术后随访结果：本研究对腔镜组患者术后随访观察2年，均无月经紊乱，未发现盆腔炎及血肿形成。其中3例术前未育患者，术后1年受孕，孕38周后择期剖宫产分娩正常足月儿。无孕晚期子宫破裂发生。
讨论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；肌瘤多并发子宫内膜增生；卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者常合并子宫肌瘤；妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；外源性雌激素可加速肌瘤生长。
腹腔镜临床效果评估：腹腔镜手术大大改变了开腹手术的弊端，伤口长，术后疼痛重，住院时间长等缺点。具有腹壁切口小、美观、创伤小的优点，同时可保持体内环境的稳定，对腹腔干扰小［3］。疼痛轻，下床活动早排气早，腹腔粘连少，住院时间短。本组患者98例均腹腔镜完成手术，无中转开腹。术中出血量、术后病率无明显差异(P＞0.05)。手术时间、手术费用腹腔镜组明显高于开腹组，术后镇痛、术后排气时间、术后住院时间腔镜组明显低于开腹组，有明显差异(P＜0.05)。
对于腹腔镜剔除肌瘤术后发生子宫切开愈合不良、窦道形成、孕晚期子宫破裂，疤痕部妊娠的发生及子宫腺肌症的发生，因观察病例有限，术后观察时间尚短，尚无明确结论。
总之，腹腔镜手术创伤小，疼痛轻，切口美观，恢复快，术后住院时间短，术后盆腔粘连少，可很大程度保留了输卵管的正常功能，对年轻爱美及需保留生育功能的女性是一种福音，是一种值得采用推广的手术方式，是临床可选择的术式。。但同时腹腔镜对人员、器械、费用要求较高，故认为医院特别是基层医院应根据当地的医疗设备条件，技术人员操作水平及患者的个人意愿，选择有利于患者的手术方式，既达到医疗的完美，又满足患者的意愿。
参考文献
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2 林金芳,冯缵冲,丁爱花,主编.实用妇科内镜学.上海:复旦大学出版社,2004:9.
3 张庆霞,朱兰,刘珠凤,等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术例临床结局分析.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):278-281.
肌瘤剔除术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月~2015年4月我院收治的子宫肌瘤患者90例作为研究对象, 经检查, 所有患者均无既往手术史, 且无其他系统疾病。将其随机分为阴式组和腹腔镜组, 各45例。阴式组平均年龄 (41.4±4.6) 岁, 平均病程 (2.2±1.1) 年;腹腔镜组平均年龄 (41.1±4.9) 岁, 平均病程 (2.7±1.2) 年。两组患在年龄、病程等方面对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
阴式组行阴式子宫肌瘤剔除术:行连续硬膜外麻醉联合腰椎麻醉, 患者取膀胱截石位, 头低、臀高, 采用阴道拉钩暴露宫颈, 观察子宫肌瘤的具体位置并选取合适阴道穹窿切口 (子宫肌瘤处于子宫前壁, 阴道前穹窿取横切口;子宫肌瘤处于子宫后壁, 阴道后穹窿取横切口) 。钝性分离子宫膀胱间隙, 游离膀胱达膀胱子宫反折腹膜, 并将其剪开, 观察子宫肌瘤的位置、数量及大小。于子宫体注射缩宫素20 U, 纵行切开肌瘤包膜直至瘤核, 用肌瘤剥离器沿四周进行钝性分离、剔除。如为多发子宫肌瘤, 可将子宫翻出, 仔细观察、触摸, 进行逐个剥离剔除。使用0号可吸收线缝合创面, 缝合子宫浆肌层切口, 确认止血后将宫体送回盆腔, 采用2-0号可吸收线缝合阴道粘膜及腹膜切口, 并留置腹腔内引流管48 h。
腹腔镜组行腹腔镜子宫肌瘤剔除术:患者全身麻醉, 取头低臀高位, 于脐轮下取长约1 cm的切口, 接入二氧化碳气腹后置入内窥镜, 于左右下腹麦氏点穿刺, 置入操作器械。于子宫体注射缩宫素20 U后, 用电凝刀切开子宫肌瘤包膜直至瘤核, 使用抓钳夹持瘤体, 钝性剥离瘤体与包膜、取出肌瘤, 并将创面电凝止血, 依据创面大小, 以0号可吸收线进行单层或双层缝合, 并留置腹腔引流管。
1.3 观察指标
观察术中、术后和复发率三部分。观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数、术后肛门排气时间和平均住院时间, 并在术后随访阴式组和腹腔镜组2年, 记录患者术后复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料以“”表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
阴式组患者手术时间、术中出血量和剔除肌瘤数均显著优于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者术后情况比较
两组患者术后肛门排气时间、住院时间及术后复发率对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
2.3 两组患者复发率比较
两组患者术后随访1~2年, 阴式组复发3例, 复发率为6.66%;腹腔镜组复发2例, 复发率为4.44, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
子宫肌瘤多发于30~50岁的女性, 为妇科最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的传统治疗方法为开腹子宫肌瘤切除术, 但该手术方式存在创伤较大、术后恢复难、易出现盆腔粘连的缺点。随着现代医疗技术的发展, 子宫肌瘤切除技术也取得了长足的发展, 传统开腹手术逐渐被腔镜手术取代, 微创手术成为了治疗子宫肌瘤应用最广泛的术式。目前, 阴式子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术为临床普遍认可的子宫肌瘤剔除微创手术[3], 两种子宫肌瘤剔除术能使患者保留生育功能, 在一定程度上满足了当代女性保留生育功能、保留子宫完整性的需求[4]。
阴式子宫肌瘤剔除术是通过天然的生理穴道完成手术操作的术式, 其手术过程中无需开腹、术中创伤小、术后易康复, 且在术中能直接触摸子宫, 可切除一些B超检查未发现的肌瘤。但该术式因手术视野小, 操作较困难, 易损伤临近器官, 因此操作者需具有一定的阴式手术技术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是在完全封闭的腹腔内完成操作的术式, 其具有创伤小、术后盆腔粘连少、恢复快等优点, 且该术式是在放大镜及气腹下操作, 视野清晰, 特别适合肌瘤位于子宫前壁、子宫体部或底部及盆腔粘连患者。但该术式因缝合难度高, 故会增加手术时间及术中出血量。
为比较阴式子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种微创术式治疗子宫肌瘤的疗效, 本文以手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数、术后肛门排气时间、平均住院时间和术后复发率为指标, 对子宫肌瘤患者90例的疗效进行了对比分析。结果表明阴式组手术时间、术中出血量和剔除肌瘤数均显著优于腹腔镜组, 这可能是因为阴式组手术缝合过程较腹腔镜组容易, 因此阴式组患者手术时间较短, 且术中出血量较少。由于阴式组在手术中可直接触摸子宫, 因此阴式组术中剔除肌瘤数也明显高于腹腔镜组。两组患者术后肛门排气时间、住院时间及术后复发率对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 这可能是因为两组术式的创伤程度接近, 恢复时间差异不显著。
综上所述, 由于阴式子宫肌瘤剔除术术中缝合过程较易, 可有效减少手术时间及术中出血量, 因此该术式为一种具有推广意义的子宫肌瘤切除方案。
摘要：目的 评估阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的疗效。方法 选取2013年1月2015年4月我院收治的子宫肌瘤患者90例, 随机分为阴式组和腹腔镜组, 各45例。阴式组患者采用阴式子宫肌瘤剔除术, 腹腔镜组患者采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术, 观察记录两组患者的术中 (手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数) 、术后 (术后肛门排气时间、平均住院时间) 指标及术后复发率情况。结果 阴式组术中的手术时间、术中出血量和剔除肌瘤数均显著优于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者术后指标及术后复发率对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 阴式子宫肌瘤剔除术在手术时间、术中出血量和剔除肌瘤数上均显著优于腹腔镜子宫肌瘤剔除术, 具有一定的推广价值。
关键词：阴式子宫肌瘤剔除术,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,子宫肌瘤
参考文献
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[3]葛小红, 孙静.腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术疗效对比分析[J].中国全科医学, 2012, (35) :4083-4085.
肌瘤剔除术 篇6
1资料与方法
1.1一般资料:回顾性分析我院于2012年9月至2013年8月期间收治的126例进行子宫肌瘤切除术患者的临床资料, 按照对患者采用的手术治疗方法不同将其分为观察组和对照组, 每组各63例。其中观察组患者年龄30~42岁, 平均 (36.71±1.32) 岁, 肌瘤数目平均为 (2.51±0.74) 个;肌瘤的直径平均为 (4.68±0.56) cm;对照组患者年龄为32~45岁, 平均 (35.82±1.74) 岁;肌瘤数目平均为 (2.42±0.53) 个;肌瘤的直径平均为 (4.72±0.53) cm。两组患者均为产妇, 均无其他严重疾病, 两组患者的一般资料比较无显著性差异, 具有较好的可比性 (P>0.05) 。
1.2方法:观察组患者采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术进行治疗, 所有患者均在全麻下进行手术, 医护人员按照常规的腹腔镜手术操作规范在患者的脐孔气腹中置入腹腔镜, 在患者下腹部的两侧分别穿刺作器械的操作孔, 用肌瘤钻为牵引, 进一步离出肌瘤, 用电凝止血, 然后用乔线对切口进行缝合, 进而关闭瘤腔, 待切口出无出血时, 用粉碎机将肌瘤粉碎;对照组患者采用经阴道子宫肌瘤剔除术进行治疗, 患者均在腰部麻醉下完成手术, 医护人员需要根据患者的肌瘤部位选择阴道穹隆切口, 医护人员对患者的前壁肌瘤一般采用横切口, 后壁肌瘤一般采取阴道后穹隆横切口, 医护人员在确定患者的肌瘤位置和大小后, 采取适当的切除方式, 在患者的肌瘤周围注射一定量的缩宫素, 将患者的子宫肌瘤包膜切开, 进而将肌瘤进一步剔除。
1.3观察指标:观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间和术后肠道排气时间, 并比较两组患者在术后并发症的发生情况。
1.4统计学方法:对文中数据采用SPSS19.0进行处理, 计量数据用 (±s) 来表示, 采用组间t检验比较, 计数资料采用χ2检验, P<0.05下差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的临床资料比较:观察组患者术中出血量显著低于对照组, 而手术时间、住院时间和肠道排气时间显著短于对照组, 两组间比较差异显著, 具有统计学意义 (分别t=8.3360、8.6044、9.7516、2.4379, 均P<0.01) , 见表1。
注:与对照组比较, ▲P<0.05
2.2两组患者术后的并发症比较:观察组患者的切口疼痛和盆腔粘连的发生率显著低于对照组, 两组间并发症发生率比较差异显著, 具有统计学意义 (分别χ2=4.8051、5.2066, 均P<0.01) , 见表2。
注:与对照组比较, ▲P<0.05
3讨论
子宫肌瘤在临床上是较为常见的一种疾病, 目前临床上采用手术方式是治疗子宫肌瘤的主要方法。腹腔镜下以及经阴道子宫肌瘤剔除术在临床上均有较好的治疗效果, 可以在一定程度上减轻患者痛苦, 且与传统开腹手术相比, 操作更为简单、方便, 在临床上得到了广泛的应用[3,4,5]。本文对阴道和经腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效进行比较, 以期为子宫肌瘤患者的治疗提供参考。
相关研究表明[6,7], 在具体的临床治疗上经阴道和腹腔镜下两种手术方式存在着显著的差异性。经腹腔镜手术相对更具优势, 经腹腔镜可在直视下对患者进行手术, 能够很好的清除患者的子宫肌瘤, 对于一些相对来说比较隐匿的肌瘤也具有良好的剔除效果, 且手术时间相对来说更短, 对患者的创伤也较小, 整体效果相对更明显[8]。本研究的结果也显示, 相对于经阴道子宫肌瘤剔除术而言, 采用腹腔镜对患者的子宫肌瘤进行切除, 患者术中出血量明显减少, 且手术时间、住院时间和肠道排气时间也显著缩短 (均P<0.01) 。另外, 对采用腹腔镜和阴道子宫肌瘤剔除术的患者进行术后并发症比较, 结果显示, 腹腔镜组患者的切口疼痛和盆腔粘连情况明显低于阴道子宫肌瘤剔除术组, 两组间差异显著, 具有统计学意义 (均P<0.01) 。可见, 腹腔镜下对子宫肌瘤患者开展手术治疗的疗效确切, 安全性高, 减轻了患者的痛苦, 有助于患者的康复。
综上所述, 腹腔镜下剔除术治疗子宫肌瘤, 疗效显著, 缩短了手术时间短, 降低了术中出血量, 对患者创伤小且并发症少, 加快了患者的术后恢复, 改善了患者的生活质量, 值得在临床推广和应用。
摘要：目的 探讨经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的疗效。方法 回顾性分析我院于2012年9月至2013年8月期间收治的126例进行子宫肌瘤切除术患者的临床资料, 按照对患者采用的手术治疗方法不同将其分为观察组和对照组, 每组各63例, 观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间和术后肠道排气时间, 并比较两组患者在术后并发症的发生情况。结果 观察组患者术中出血量明显减少, 手术时间、住院时间和肠道排气时间与对照组相比相对更短, 两组间差异显著, 具有统计学意义 (分别t=8.3360、8.6044、9.7516、2.4379, 均P<0.05) ;观察组患者的切口疼痛和盆腔粘连等并发症发生情况明显低于对照组, 两组间差异显著, 具有统计学意义 (分别χ2=4.8051、5.2066, 均P<0.05) 。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的疗效确切, 具有手术时间短、术中出血少、对患者创伤小、术后恢复快以及并发症少等优点, 值得在临床推广和应用。
关键词：子宫肌瘤,腹腔镜,阴道,腹腔镜,剔除术
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[1]赵清亮.腹腔镜和开腹子宫肌瘤剔除术临床疗效分析[J].临床医学, 2011, 31 (6) :88-89.
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[5]刘小乐, 范涛, 陈春莹, 等.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].广东医学, 2011, 32 (11) :1444-1445.
[6]黄小琴.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的临床分析[J].贵阳中医学院学报, 2013, 4 (35) :89-90.
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肌瘤剔除术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年1月~2010年12月在大连市妇产医院产科住院且行腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术且术后妊娠的79例患者的临床资料。根据手术方式分为腹腔镜手术组36例和经腹手术组43例。随访6~36个月, 平均 (10.5±2.5) 个月。
1.2 入选标准
①年龄≤40周岁未生育的子宫肌瘤患者;②经盆腔或子宫B超检查确诊为子宫肌瘤;③子宫大小≥妊娠2.5个月;④不孕症患者 (育龄夫妇同居1年, 有正常性生活, 从未采取任何避孕措施, 未能受孕, 男方精子数量及活动能力正常[3]) ;⑤除子宫肌瘤外, 其他相关不孕的检查未见异常者;⑥子宫平滑肌瘤且曾接受过腹腔镜子宫肌瘤剔除术或者经腹子宫肌瘤剔除术者;⑦配偶经不孕症检查未见异常者。
1.3 排除标准
①非子宫平滑肌瘤患者;②合并有严重原发性疾病, 如肾功能不全、血液病 (严重贫血) 、自主神经紊乱、内分泌失调、心脏病、高血压、糖尿病、脑血管疾病等;③因妇科其他疾病如子宫内膜癌、宫颈癌等导致的子宫全切者。
1.4 观察指标
了解患者的主诉、既往史、现病史、婚育史、家族史;通过手术麻醉记录了解术中详细情况;了解患者的预后与妊娠经过、避孕时间;比较两组患者肌瘤生长部位、体积、重量、血管密集程度、累及深度、肌瘤的分型、术后分娩方式、妊娠结局、是否发生子宫破裂和 (或) 流产等。
1.5 避孕时间
根据术中对宫腔黏膜的损伤程度, 将避孕时间设置为:①严格避孕3个月:带蒂浆膜下子宫肌瘤并未进入宫腔者。②严格避孕6个月:肌壁间肌瘤向浆膜下生长者。③严格避孕1年:肌壁间肌瘤向黏膜下生长者。④严格避孕2年:肌瘤较大或者数目较多;手术伤及宫腔黏膜者。
1.6 统计学方法
采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肌瘤一般情况比较
经腹手术组患者剔除肌瘤数目[ (4.6±4.5) 个]高于腹腔镜手术组患者[ (2.4±2.1) 个], 差异有统计学意义 (P=0.031) ;经腹手术组患者最大肌瘤部位分别与腹腔镜手术组比较, 差异无统计学意义 (P=0.919) ;对于剔除肌瘤类型, 经腹手术组更多为肌壁间肌瘤及桨膜下肌瘤, 与腹腔镜手术组比较, 差异有统计学意义 (P=0.046) 。见表1。
2.2 两种术式术后妊娠结局的比较
两组阴道分娩率及剖宫产率比较, 差异无统计学意义 (P=0.509) , 表明两种手术方式对患者的分娩方式没有显著影响。胎盘附着位置:腹腔镜手术组为前壁3例、后壁7例, 经腹手术组前壁23例、后壁32例, 两组比较差异有高度统计学意义 (P=0.000) , 表明两种手术方式对胎盘附着位置是有影响的。腹腔镜手术组中有1例发生胎盘早剥, 经腹手术组中2例发生胎盘早剥, 差异无统计学意义 (P=0.664) , 表明两种术式对胎盘早剥没有显著影响;腹腔镜手术组中发生前置胎盘的4例, 经腹手术组中发生前置胎盘的是7例, 差异无统计学意义 (P=0.509) , 表明两种术式对前置胎盘均没有明显影响。见表2。
2.3 两组患者术后妊娠率的比较
两组患者术后妊娠率、术后流产率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
2.4 不同部位子宫肌瘤术后妊娠率的比较
肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率明显低于浆膜下肌瘤者, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) , 表明子宫肌瘤如果累及子宫内膜会明显抑制受孕, 手术过程中剔除肌瘤后患者的妊娠率发生明显提升, 同时显著降低流产率。见表4。
2.5 两种术式术后盆腔粘连与妊娠率的关系
腹腔镜手术组18例患者未发生盆腔粘连, 表示不同等级盆腔粘连程度对术后妊娠率产生影响不同 (P<0.05或P<0.01) ;腹腔镜手术组术后盆腔粘连的程度明显低于经腹手术组, 两组均未发生粘连的患者, 其术后妊娠率明显高于发生盆腔粘连的患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 足见盆腔粘连对术后妊娠是有影响的。见表5。
2.6 两种术式术后避孕时间比较
腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术手术后会采取避孕, 但是时间却不尽相同, 一般时间最短3个月, 最长的可达30个月, 大多数患者避孕时间在6~24个月之内。其中腹腔镜手术组平均避孕时间为 (8.3±2.5) 个月, 经腹手术组平均避孕时间为 (14.6±1.4) 个月。经腹手术组与腹腔镜手术组术后避孕时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表6。
3 讨论
3.1 两种术式术后对妊娠率的影响
目前已有文献报道[1,2], 腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术两种术式术后对妊娠率存在影响。一项关于正处于生育年龄却有不孕症的年轻患者的研究选取121例患者为研究对象, 其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术者66例, 经腹子宫肌瘤剔除术者55例, 其共同特点是子宫肌瘤的直径均大于5 cm, 两组患者肿瘤方面的差异基本可以忽略, 比如瘤体大小、生长部位、累积程度等因素, 术后随访他们的妊娠结局, 结果显示, 经腹子宫肌瘤剔除术及腹腔镜手术组妊娠率分别为55.89%、53.56%, 流产率分别为12.11%、20.01%, 早产率分别为7.42%、5.00%, 剖宫产率分别为77.77%、65.03%, 组间比较发现两组间差异不明显, 同时妊娠或分娩过程中两组患者均未见子宫破裂情况发生[3]。由此可见子宫肌瘤剔除术不仅可以明显提高患者的妊娠率, 而且可以明显降低流产率。本次研究也证实, 腹腔镜手术组与经腹手术组患者术后妊娠率分别可达69.44%、74.41%, 术后流产率分别为28.00%、18.75%。对于某些子宫肌瘤累及到子宫内膜影响受孕的患者, 这类手术的再次妊娠作用特别明显, 术后的妊娠率为82.92%, 可达60%以上, 同时可使术后自然流产率低至9.76%, 这与文献报道结果相一致[4,5]。本次研究结果表明, 子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠改善情况均较为满意。子宫肌瘤影响妊娠的原因可能有如下几个方面:①肿瘤过大或多发, 造成对子宫的明显压迫;②影响了子宫内膜的血供;③导致输卵管走行改变, 影响精子与卵子的结合, 以及受精卵的着床;④导致子宫无规律收缩;⑤瘤体改变机体的神经激素调节。因此采用手术完全剔除肿瘤后, 不但解除了肌瘤对子宫的压迫, 也改善了血液循环, 机体恢复正常, 提高患者妊娠率的同时, 也降低了流产率[6]。
3.2 盆腔粘连与妊娠率的关系
手术过程中及术后都不可避免地出现一个问题, 即组织粘连。子宫创面的粘连也是导致异常妊娠的不可忽略的重要因素。但是粘连的程度也是需要考虑的因素, 不同粘连程度对术后妊娠的影响也不相同。不粘连或者轻度粘连妊娠的影响并不大, 患者一般均可以妊娠, 并且流产率也不高, 但是严重的粘连却会导致妊娠率的显著下降[7]。文献报道, 腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后盆腔粘连的程度均明显低于经腹子宫肌瘤剔除术。腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术手术后, 经过腹腔镜探查结果发现, 患者粘连发生率腹腔镜子宫肌瘤剔除术为35.65%~51.13%, 但是经腹子宫肌瘤剔除术的数值却高达84.58%~94.78%, 同时经过观察子宫附件与子宫的关系时发现瘢痕处也会出现粘连, 腹腔镜手术组粘连率为24.43%~30.54%, 而经腹子宫肌瘤剔除术为58.43%~79.56%[8]。本研究也同样发现腹腔镜手术组术后组织粘连的程度均明显低于经腹手术组。分析影响术后粘连的主要因素为:①手术过程中是否仔细认真, 切口尽量做到少和小;②切除的组织创面是否完整, 是否会影响愈合;③是否做到了一个切口切除多个肿瘤, 减少机体的损害;④是否伤及子宫附件, 如卵巢、输卵管, 以防止其他位置的粘连发生, 导致不孕症[9]。本次研究中, 腹腔镜组患者导因腹腔镜操作原因导致的粘连较少, 同时术中使用无反应缝合材料, 减少电凝的使用以避免过多组织的坏死, 同时手术过程中采用大量的腹腔冲洗, 从而减少术后组织粘连的发生[10]。
3.3 两种术式术后并发子宫瘢痕破裂的比较
腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术后患者妊娠过程中会因为子宫张力过大导致严重的子宫破裂, 然而目前关于此类风险的发生并不多见[11], 仅有少数患者发生子宫破裂, 这很有可能与手术过程中伤口缝合不佳有关。有学者认为过度地使用电凝会导致子宫瘘道的产生, 破坏子宫的正常组织, 进而可能诱导子宫破裂[12]。有学者考虑到肿瘤数目过多、体积过大、瘤体的生长部位均为子宫破裂的危险因素, 人为的缝合不严密、过度使用电凝止血、双胎妊娠都是促发子宫破裂的因素[13]。本研究中无论是腹腔镜子宫肌瘤剔除术还是经腹子宫肌瘤剔除术, 均无一例患者发生子宫破裂, 可见这两种术式治疗子宫肌瘤对术后妊娠是相对安全的。综合考虑瘤体的本身体积、累及深度、组织损伤程度、发生的部位、缝合方式、是否灌洗充分均有密不可分的联系。对于子宫肌瘤来讲, 手术过程中的缝合与止血是术后防止并发症产生的关键步骤。本研究中, 术者缝合仔细认真, 采取连续缝合, 较深的切口做逐层缝合, 组织间不留死腔, 以减少术后子宫破裂的发生。患者出血量较多时, 可以适当考虑应用双极电凝, 90%以上的患者都能达到很好的止血效果, 腹腔镜的优势在于其具有引导作用, 能够精确地辨别瘤体与周围正常组织的界限, 达到电凝细小血管的作用, 但是仍然有很多腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的患者发生了子宫破裂, 其原因可能是电凝的过度使用, 以至于引起了子宫肌层的破坏, 甚至造成严重的瘘道。因此, 在子宫肌瘤剔除术中应尽可能减少电凝的使用。子宫前壁下段厚度也被认为是子宫破裂的一个因素, 但是目前为止仍缺乏统一意见。有文献报道, 瘢痕子宫前壁下段厚度≥3 mm、子宫下段各层次回声连续均匀表明子宫瘢痕愈合良好, 子宫破裂的风险小, 若测量子宫前壁下段厚度<3 mm, 子宫破裂的危险性相对较大[14]。本次研究对象的子宫前壁下段厚度均≥3 mm。
3.4 两种术式术后妊娠的安全性比较
瘢痕子宫如果妊娠会带来的严重问题包括:胎盘发生粘连、胎盘植入以及前置胎盘等。据相关文献报道, 如果孕妇没有剖宫产史, 其发生前置胎盘的概率为2.58%, 此数据会伴随剖宫产次数的增加也随之增加, 不低于4次的剖宫产者的前置胎盘发生率会达10%[15]。但是瘢痕子宫短期内妊娠会不会出现胎盘粘连、胎盘植入及前置胎盘发生率的增高尚无定论。本研究中未见上述患者, 因此可以得出推断, 瘢痕子宫短期内妊娠并不是引起胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘的原因。
3.5 两种术式术后剖宫产率高的原因
对于经腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术治疗后的子宫肌瘤患者再次妊娠, 其分娩方式的选择至今尚无统一意见。但是经阴分娩无论从患者还是院方来讲都是最合理的选择, 其不仅可以减少再次手术给患者带来的创伤, 减少术后组织的粘连, 而且可以减少下腹部的切口愈合不良等并发症。但是选择何种分娩方式需要综合考虑:①瘤体的生长部位及切口的位置;②瘤体的病理类型;③瘤体累及肌层的深度;④瘤体手术剔除后患者的恢复状况, 其产科指标的综合评分等[16]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠患者未见子宫破裂且经阴道分娩的成功案例已有多处报道, 这要归功于现代医疗技术的发展, 医疗人员水平的提高, 这表明腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后的阴道试产标准与剖宫产术后阴道分娩的标准并无区别[17]。是否可经阴道分娩需要遵从一定的条件:①此次分娩与上次剖宫产时间间隔不小于24个月;②前次剖宫产后患者愈合良好, 无禁忌证;③临床检查发现不具备剖宫产的指征;④胎儿体重不可过大 (<3600 g) ;⑤具备手术意外紧急抢救的条件;⑥胎儿生命体征平稳, 无相对头盆不称;⑦患者与家属接受阴道试产。有报道称, 手术后的瘢痕子宫经阴道分娩的成功率为1/3~3/5, 足见并不稳定, 而发生子宫破裂的风险相对较低为0.1%~1%[18]。本次研究中的剖宫产率达到了80%以上, 比文献报道的高[19], 其原因可能是考虑到瘢痕子宫以及孕妇本身的因素, 如胎儿过大、头盆不称、孕妇年龄较大等高危因素。综上可知, 经过腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术的孕妇应在可控的范围内放宽其剖宫产指征。
3.6 两种术式术后避孕时间
由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术后, 子宫经过修复的时间基本为3~6个月[17], 陈义松等[11]提出, 患者应该在术后6个月后开始妊娠, 也有学者认为比较稳妥的时间应该在术后半年至一年, 因为这样可以降低妊娠过程中子宫破裂的发生风险。有文献报道称[18], 其实子宫破裂与避孕时间的长短或肿瘤的类型、数目并没有直接的相关性, 国内的学者经过对22例发生子宫破裂的患者进行回顾性研究发现, 子宫破裂与避孕时间的长短同样没有紧密关系, 但是其发现破裂与孕妇自身的身体状况以及胎儿的生命体征密切相关[19,20]。因此可以得出结论:不论是肌壁间还是浆膜下肌瘤, 不论肌瘤数目多少以及术后间隔时间的长短, 妊娠时都存在发生子宫破裂的风险。对于接受过腹腔镜子宫肌瘤剔除术或者经腹子宫肌瘤剔除术治疗的子宫肌瘤患者, 有学者根据肌瘤累及子宫肌层的程度给出的建议为[21,22]:①浆膜下肌瘤肌层受累程度在1/3以内, 避孕时间最少3个月;②肌壁间肌瘤, 若瘤体体积较大或数目较多、位置较深, 避孕时间最少12个月;③手术过程如果累及子宫黏膜, 避孕时间至少12个月;但是过长时间的避孕也会带来肌瘤的复发, 故并不是避孕时间越长越理想。本研究中的避孕时间跨度范围较大, 从3个月到30个月不等, 其平均时间腹腔镜手术组为 (8.3±2.5) 个月, 经腹手术组为 (14.6±1.4) 个月。可见, 患者术后避孕的时间并无定论, 因个体差异而不同, 对于生命体征平稳、术后恢复迅速的患者, 避孕时间较短, 而对于体弱者可适当延长避孕时间。综合考虑肿瘤的数目、体积、深度等指标后, 对患者的避孕时间做最理想的规划, 基本范围为:瘤体较小、数目少、剔除彻底的, 避孕3~6个月;若瘤体大且多发、侵犯深、波及广的, 要严格避孕12~24个月, 并且在受孕期间严格观察孕妇的体征、胎儿的体征, 筛选出高危产妇进行密切监测, 以防妊娠过程中发生子宫破裂危及产妇与胎儿的生命。
综上所述, 子宫肌瘤患者在接受腹腔镜或经腹子宫肌瘤剔除术后妊娠均是可行的, 发生子宫破裂的风险也比较低。不论选择腹腔镜还是经腹子宫肌瘤剔除术, 对于有生育要求或期望保留子宫的患者都是比较有效且安全的, 术后能够提高妊娠率, 降低流产率, 但这与子宫肌瘤的位置及盆腔粘连密切相关。
摘要：目的 比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者术后妊娠的影响。方法 回顾性分析2005年1月2010年12月于大连市妇产医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经腹子宫肌瘤剔除术的79例患者的临床资料。根据手术方式的不同, 将其分为经腹手术组 (43例) 和腹腔镜手术组 (36例) 。比较两组患者的一般情况、围术期特点以及术后妊娠结局。结果 术后79例患者均成功妊娠, 妊娠过程中均未出现子宫破裂。两种术式均对妊娠结局均无明显影响, 但子宫肌瘤的位置及盆腔粘连的程度对妊娠率有较大影响, 其中, 肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率 (55.88%、42.85%) 明显低于浆膜下肌瘤者 (82.92%) , 差异均有高度统计学意义 (P<0.01) ;两组患者中无盆腔粘连的患者妊娠率明显高于有盆腔粘连的患者妊娠率, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 无论是采用腹腔镜还是经腹手术治疗子宫肌瘤, 对子宫肌瘤患者均是相对安全的, 且再次妊娠过程中发生子宫破裂的可能性很小。对于有生育要求或希望保留子宫的患者, 两种术式均安全、有效。
肌瘤剔除术 篇8
关键词：小切口,开腹子宫肌瘤剔除术,临床结果
子宫肌瘤又称子宫平滑肌肿瘤, 是女性生殖器最常见的良性肿瘤, 多无明显症状, 少数患者表现为阴道出血、腹部肿瘤压迫或可触及肿物, 如发生肿瘤蒂转或其他情况可引起疼痛。其发病机制目前尚不明确, 多发于30~40岁中年女性人群, 且以多发性子宫肌瘤最为常见, 可引发盆腔感染、妇科炎症、继发性贫血、不孕或流产及恶性病变, 严重影响女性的生活质量[1]。临床治疗主要以手术治疗为主, 为探讨小切口开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效及应用价值, 对观察组36例患者行小切口开腹术式, 取得满意效果。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月至2012年9月拟行子宫肌瘤剔除术的患者72例, 年龄26~54岁, 平均年龄 (29.7±3.2) 岁, 病程3个月~7年, 平均病程 (3.4±0.7) 年。子宫肌瘤直径为2.0~7.1cm, 平均 (4.6±1.2) cm;肌壁间肌瘤62例, 浆膜下肌瘤10例;多发肌瘤55例, 单发肌瘤17例。72例患者均经B超及宫颈细胞学检查确诊为子宫肌瘤, 排除子宫颈、内膜恶性病变和手术禁忌证。将72例患者随机分成观察组和对照组, 每组各36例, 两组患者在年龄、病程等方面无显著差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 方法
观察组患者行小切口开腹子宫肌瘤剔除术, 对照组患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。两组患者术前均进行常规检查, 对于阴道不规则流血患者行诊刮术。小切口开腹子宫肌瘤剔除术:取仰卧位, 进行腰硬联合麻醉, 下腹正中位置纵向切开3.5~5cm小切口, 切口下缘为耻骨上方2cm处。常规进腹探查, 确定肌瘤位置, 最大肌瘤显露于切口下方时, 于子宫肌层和肌瘤交界处注入缩宫素 (10u+生理盐水10m L) , 同时给予缩宫素10u和林格氏液500m L静脉滴注。电刀切开肿瘤假薄膜, 对于肌瘤较大者, 手术钳夹住瘤体, 分离瘤体和假包膜, 将肌瘤剖解成小块, 分次取出。瘤体较小者, 可直接剔除。常规缝合创面, 关闭腹腔, 皮内缝合腹壁切口。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术:取膀胱截石位, 进行全身麻醉, 适时举宫暴露肌瘤位置。根据肌瘤分布和大小, 脐缘上2~5cm处穿刺并冲入CO2气体, 置入腹腔镜。取头低足高体位, 于患者左右髂脐连线外1/3处各打0.5cm手术操作孔, 左右髂脐连线外2cm和1/3处各打1.0cm操作孔。经操作孔置入手术器械探查肌瘤位置、大小、数量。经腹壁与子宫肌层和肌瘤之间连接处注入缩宫素 (10u+生理盐水10m L) , 同时予以缩宫素10u和林格氏液500m L静脉滴注。于肌瘤表面最隆起部位垂直切开肌瘤包膜至瘤体肌核, 抓钳固定瘤核, 分离假包膜, 钝性剥离瘤体。血管较丰富者应用PK电凝进行止血, 肌瘤逐一切除完毕后采用0号可吸收线缝合子宫创面, 肌瘤位置过深者分两层连续缝合。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用情况、住院时间、住院费用。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0软件进行统计学分析, 其中计量资料对比运用进行表示, 进行t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术均顺利完成, 观察组患者无切口延长病例, 对照组无术中转为开放式手术病例。两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间比较见表1;两组患者术后镇痛药物使用情况、住院时间、住院费用比较见表2。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官最为常见的良性肿瘤, 根据发生位置的不同可分为肌壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤、子宫颈子宫肌瘤[2]。传统子宫肌瘤剔除术腹壁创口较大, 术后疼痛较为明显, 易发生盆腔内粘连。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术, 腹部创口小, 术后恢复较快, 但受到肌瘤位置、大小、性质、数目等因素的限制, 对多发性子宫肌瘤, 子宫残腔较大者缝闭较为困难, 而且对临床医师的腹腔镜手术经验和缝合技术要求较高[3]。
小切口开腹子宫肌瘤剔除术, 腹部切口较小、术中出血较少、手术时间短, 皮内缝合方式避免再次拆线, 不易引起盆腔或腹腔内的粘连, 无需阴道举宫, 手术操作较为简单。本组研究表明, 小切口开腹子宫肌瘤剔除术临床疗效与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相似, 且观察组患者手术时间和手术费用明显低于对照组。小切口开腹子宫肌瘤剔除术克服了腹腔镜子宫肌瘤剔除术对手术操作设备、技术及费用的高要求, 可在直视下进行手术操作, 并能用手指直接触摸, 减少了肌瘤复发和残留的概率, 具有一定的临床应用价值。
参考文献
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[2]苏学锋.腹腔镜子宫肌瘤剔除术和开腹剔除术临床比较[J].中华实验室外科杂志, 2011, 28 (21) :332-332.
肌瘤剔除术 篇9
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术
【中图分类号】R717【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0510-01
2010年01月～2014年01月我科应用腹腔镜技术对65例患者进行子宫肌瘤剔除术，获得满意效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料2010年01月～2014年01月我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术65例，年龄26～49岁，平均35.5±2.5岁。单发肌瘤31例，多发肌瘤34例。其中壁间肌瘤34例，浆膜下肌瘤26例，阔韧带肌瘤5例，最大肌瘤直径13cm，最小肌瘤直径2cm，最多5枚。其中有上腹部手术史6例，下腹部手术史11例，合并贫血20例，合并高血压4例。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者行宫腔镜检查术及子宫内膜采取术排除子宫内膜恶性病变。
1.2手术方法患者采用静吸复合麻醉，或插管全麻。常规气腹穿刺，气腹压力为14mmHg。腹部做3点穿刺，第1穿刺孔为脐上缘置镜（10mm），第2穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳（10mm），第3穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置（5mm）放入操作钳。从宫颈置入子宫摇摆器，摆动子宫以利手术操作。
探查子宫位置、肌瘤形态，大小、色泽和生长部位，根据生长部位分别采用不同的方法剔除肌瘤。①壁间肌瘤：于肌瘤突出点用电凝钳电凝一条纵行的电凝带，（长度一般比瘤体小1cm），电凝钩沿电凝带电切至瘤体，分离瘤体假包膜，用抓钳钳夹瘤体形成张力，用电凝钳或剪将肌瘤向下分离至基底部，电凝离断，冲洗残腔，用2-0可吸收线连续缝合。②浆膜下肌瘤：对于蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝变白后用电凝钩切断。对于蒂较宽的浆膜下肌瘤则可先用线套扎后用紧靠瘤体切割蒂部，创面电凝止血或用2-0可吸收线8字缝扎。③阔韧带肌瘤：先辩清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口，首先单极电钩切开瘤体浆膜，分离阔韧带后叶，剥离肌瘤。抓钳提起肌瘤分离瘤体包膜及周围组织达基底部套扎后离断，或剥除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔，放置引流，仔细检查有无出血及输卵管损伤后，用2-0可吸收线间断缝合残腔。排气拔镜，关闭穿刺孔。
2结果
本组65例患者均成功完成肌瘤剔除术，无1例中转开腹。术中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手术时间（100.5±35.5）min；术后肛门排气（1.65±0.5）d；无子宫肌层血肿形成；无严重并发症。术后瘤体组织送检均为平滑肌瘤。术后住院3～5天，平均3.5天。术后随访所有患者月经均恢复正常，最长6个月子宫恢复正常大小。无子宫穿孔及术后感染病例。
3讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1，2]。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的方法是子宫切除术。传统经腹子宫肌瘤剔除术创面大，出血多，术后盆腔粘连发生率高，瘢痕体质或爱美患者不易接受。近年来，随着生活水平的不断提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越高。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点[3]，尤其是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，术后肠功能恢复快，盆腔粘连少，临床应用越来越广泛。
一般认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证为[4，5]：中等大小的浆膜下子宫肌瘤（直径<9cm）；中等大小的肌壁间子宫肌瘤（直径<9cm），肌瘤数量最好不要超过3个；子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，亦可考虑腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的腹腔镜下缝合技术。有报道[4]当子宫肌瘤直径≥6cm，由于子宫创口大，且在腹腔镜下缝合较开腹手术困难，建议腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术，以肌瘤直径<6cm为宜。笔者体会到提高手术成功率的关键在于病例的选择，本组病例选择：（1）排除子宫.宫颈恶性病变患者；（2）需生育或保留子宫妇女；（3）年龄在50岁以下者；（4）单发壁间肌瘤或≤5个的多发壁间肌瘤；（5）阔韧带肌瘤瘤体直径<6cm；（6）无腹腔镜手术禁忌症。
笔者术中对于大肌瘤在分离瘤体与包膜一侧的瘤体上用电凝钩作2条平行于包膜缘的槽深入瘤体组织以利于抓钳的抓取并与子宫形成反向作用力，利于瘤体的剔除。槽间距约1-1.5cm。对于瘤体残腔可采用深浅交替连续缝合方式，即创面切口用2-0可吸收线采用深（深达残腔底部，利于残腔闭合，避免残腔出血、血肿形成）浅（仅深至子宫肌层约0.5-1cm，利于浆肌层的对合及止血）交替连续缝合。
肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中止血及关闭子宫切口和残腔是保证手术成功的关键，所以在剔除子宫肌瘤的同时，应尽量减少出血。较好的缝合技术可达到此目的，同时可恢复子宫及盆腔的正常解剖[6]。最为关键的是正确的层次分离，笔者采用的方法有：①剔除肌瘤前在瘤体部位肌注缩宫素20u，使子宮肌层收缩，减少出血。②正确分离瘤体层次，紧贴瘤体，采用边凝.边剥.边切割的分离方法。③在瘤体基底部及蒂部先电凝或套扎阻断血流后再切割基底部或蒂部。④提高缝合的速度及技巧。⑤缝合后的切口可用纱布或生物蛋白胶覆盖，有利于止血及防止术后粘连。用电凝钩在肌瘤的浆肌层根据肌瘤的大小，电凝切开子宫浆肌层直达肌瘤组织，由于肌肉的收缩，肌瘤会自然裸露。此时，大抓钳钳夹肌瘤后，贴近肌瘤进行分离，可大大减少出血量。同时，笔者的体会是腹腔镜下最有效、最牢靠的止血方法就是缝扎止血。镜下缝合的方法有多种，笔者采用镜下单针缝合，体外打结，由腹腔镜推结器推结入体内，此方法的优点是闭合创面紧密，有效的关闭死腔，防止血肿形成。本组研究无1例血肿发生，也显示了此方法的优越性。笔者也体会到腹腔镜下子宫肌瘤剔除术除了要掌握剔除、分离、止血、缝合等腹腔镜技术外，如遇瘤体过大，过多或疑有恶变时，切忌强行腹腔镜手术，以防并发症的发生。
参考文献
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[3]李桂兰，谭毅，陈风兰，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床观察与研究[J].中国医药指南，2014，12（14）：198.
[4]潘彩萍.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床疗效及安全性分析[J].中国医药导刊，2013，1（9）：1376-1377.
[5]范凌霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床疗效观察[J].中国医学工程，2014，22（1）：41-42.
[6]王伟娟，冯力民，刘小春，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术88例临床分析[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），2008，1（2）：103-105.
肌瘤剔除术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2012年12月在我院行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术患者48例，作为观察组，与同期进行的单纯行剖宫产术患者48例，作为对照组。观察组48例年龄为23～42岁，平均为32.5岁，初产妇34例，经产妇14例，孕周在38～41周，平均为（39±2）周；对照组48例年龄为21～45岁，平均为33岁，初产妇32例，经产妇16例，孕周在37～42周，平均为（39±2）周；所有患者均无心脑血管疾病、肝肾功能均正常，两组患者在年龄、产次、孕周等一般情况均无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组采取剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术，给予连续的硬膜外麻醉，根据胎儿的大小及方位采取耻骨联合上横行切口或脐耻之间纵行切口，产妇常规行剖宫产术娩出胎儿后，清理宫腔后行子宫肌瘤剔除术。具体操作方法为：若为肌壁间子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤缝合子宫下段切口后行肌瘤剔除术，而黏膜下子宫肌瘤可经宫腔剔除子宫肌瘤后缝合子宫下段切口，有蒂者根据具体情况于根部用止血钳夹持并切除、缝扎即可。在子宫肌瘤剔除过程中，给予缩宫素20 U宫体注射，后给予将20 U缩宫素加入5%葡萄糖500 mL中予以静脉滴注，术后常规进行抗生素治疗[4]。而对照组采取剖宫产术，根据胎儿的大小及方位采取耻骨联合上横行切口或脐耻之间纵行切口，产妇常规行剖宫产术娩出胎儿。
1.3 观察指标
观察两组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、恶露时间以及产后病率等情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05，表示差异显著，具有统计学意义。
2 结果
观察组的手术时间明显多于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），观察组的术中出血量、肛门排气时间与对照组相比，无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），观察组的恶露时间、产后病率等情况与对照组相比，无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
子宫肌瘤的病因尚不完全清楚，由于其好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，其发病因素可能与女性性激素有关，研究表明肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一，同时研究证明孕激素也能够促进肌瘤的生长[5]。
妊娠合并子宫肌瘤时，肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤的类型和肌瘤的大小，黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早产，甚至流产。肌壁间肌瘤可以阻碍胎先露部下降，妊娠后期可以导致胎位异常，晚期由于子宫肌瘤较大导致子宫收缩不良导致产后出血等并发症的发生。我院对剖宫产患者同时行子宫肌瘤剔除术取得了满意的效果。
本组研究结果显示，观察组的手术时间明显多于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），观察组的术中出血量、肛门排气时间与对照组相比，无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），观察组的恶露时间、产后病率等情况与对照组相比，无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05）。
剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术具有重要的临床意义[6]，首先能够消除患者对子宫肌瘤带来的恐惧和压力；其次能够避免子宫肌瘤对产后子宫复旧带来影响，引起产后出血；避免子宫肌瘤继续发展为红色样变，引发严重的并发症发生；同时避免二次手术给患者带来的痛苦，减轻患者的经济负担。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是一种安全有效、方法可行的一种方法，值得进一步推广应用。
摘要：目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的临床疗效,进一步探究其安全性和可行性。方法 选取2012年1月至2012年12月在我院行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术患者48例,作为观察组,与同期进行的单纯行剖宫产术患者48例,作为对照组,观察两组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、恶露时间以及产后病率等情况。结果 观察组的手术时间明显多于对照组,差异显著,具有统计学意义(P<0.05),而观察组的术中出血量、肛门排气时间、恶露时间以及产后病率等情况与对照组相比,无明显差异,不具有统计学意义(P>0.05)。结论 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时行肌瘤剔除术是一种安全可行的方法,避免了二次手术的风险,有利于术后的恢复,值得临床推广应用。
关键词：妊娠,剖宫产,子宫肌瘤剔除术,临床疗效
参考文献
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