冠心病的二级预防研究

冠心病的二级预防研究（共8篇）

冠心病的二级预防研究 篇1

冠心病 (CHD) 已成为危害全人类健康的常见病和多发病, 且呈年轻化趋势。冠心病的二级预防是对已经确诊的冠心病患者采取防治措施, 主要包括维持健康的生活方式、坚持循证药物治疗以及社会心理状态的恢复[1], 从而延缓或逆转动脉粥样硬化进展, 减少残疾并促使回归社会, 降低心血管疾病发病率和病死率, 延长寿命, 提高生存质量, 现就冠心病二级预防的内容综述如下。

1 维持健康的生活方式

斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素, 而吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏运动、高血压、高血脂、高血糖等因素均可导致斑块不稳定。大量研究证据显示, 综合控制多种危险因素可促使易损斑块稳定, 显著降低再次心肌梗死和猝死的风险, 提高冠心病患者的总体生存率。

1.1 戒烟

吸烟导致炎症反应、血栓形成和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL C) 氧化, 可对动脉粥样硬化的各个阶段 (从内皮功能异常到血栓事件) 产生影响, 大量流行病学研究证实, 停止吸烟后冠心病危险程度迅速下降, 戒烟1年后危险度可降低50%, 15年后冠心病危险度与正常不吸烟者相似[2], 戒烟不但可以减轻经济负担, 最重要的是它是改善患者冠状动脉的良方, 彻底戒烟, 并远离烟草环境, 避免二手烟的危害。

1.2 合理膳食

《中国心血管疾病营养处方专家共识》[3]中针对高血脂、动脉粥样硬化和冠心病患者建议: (1) 针对目前主要的膳食问题进行干预, 包括降低LDL C, 降低饱和脂肪和反式脂肪酸, 降低总能量。鼓励n 3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入, 适当选择植物甾醇补充剂; (2) 严格控制饱和脂肪和肉类食品, 适量控制精制碳水化合物食物 (精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等) , 保证蔬菜水果摄入; (3) 中度限制钠盐:盐摄入不超过6 g/d; (4) 适量饮酒应因人而异, 并取得医师的同意。不饮酒者, 不建议适量饮酒, 如有饮酒习惯, 建议男性每天的饮酒量 (酒精) 不超过25 g, 女性减半; (5) 少量多餐, 避免过饱, 忌烟和浓茶; (6) 对于治疗后需服用抗凝药物的患者, 应注意维生素K (Vit K) 与抗凝药的拮抗作用。Vit K含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制品、豆类、麦麸等; (7) 镁对缺血性心肌有良好的保护作用, 建议成人镁的适宜摄入量为300 mg/d~450 mg/d, 主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等获取。

1.3 控制体重及适当运动

近年来研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关系密切, 大规模的Framingham心脏研究显示, 肥胖为男性冠心病危险因素中继年龄及血脂异常后的第三个重要危险因素, 肥胖者总病死率及冠心病病死率不仅与体重指数 (BMI) 有关, 更与脂肪的分布相关, 其中腹型肥胖更易对血脂、血压和血糖产生不利的影响[4], 使BMI维持在18.5 kg/m2~23.9 kg/m2;腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm, 肥胖可以通过饮食控制、运动及药物 (西布曲明、奥利司他) 治疗。

冠心病患者根据自身情况, 进行适当运动, 建议进行30min/d~60min/d适当强度有氧运动, 每周至少5 d[5]。

1.4 调节血脂

多项大规模临床试验证实, 对冠心病调脂治疗的首要目标是LDLC达标, 《2007中国成人血脂异常防治指南》[6]强调不同的危险分层, 降脂治疗的措施和血脂目标值不同, 用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括:高血压、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC) 血症、肥胖 (BMI>28 kg/m2) 、早发缺血性心血管病家族史 (一级男性亲属发病<55岁, 一级女性亲属发病<65岁、年龄男性≥45岁, 女性≥55岁) 。低危:指无高血压且其他危险因素<3个, 治疗目标值为:总胆固醇 (TC) <6.22 mmol/L, LDL C<4.14mmol/L;中危:指高血压或其他危险因素≥3个, 治疗目标值为:TC<5.18 mmol/L, LDLC<3.37mmol/L;高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素, 治疗目标值为:TC<4.14 mmol/L, LDLC<2.60mmol/L。LDL C每降低1%冠心病的发生率会随着下降1%, TC每升高1%冠心病死亡率会随着增加2%, 所以调节血脂极其关键。

1.5 控制血压

60%~70%的冠心病患者同时合并高血压, 高血压患者患冠心病的几率较血压正常者高3倍~4倍。近年来大量循证医学证据均证实[7,8], 严格控制高血压可明显改善冠心病患者的预后, 降低因心血管事件导致的死亡率, 《AHA/ACC冠心病二级预防指南》[9]提出:所有患者根据需要接受健康生活方式指导, 包括控制体重、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入, 注意发现并纠正睡眠呼吸暂停, 血压≥140/90 mm Hg的患者开始给予降压治疗, 首选β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) , 必要时加用其他种类降压药物, 糖尿病或慢性肾病患者则应<130/80 mm Hg。

1.6 调节血糖

所有冠心病患者应注意空腹血糖检测, 必要时做口服葡萄糖耐量试验, 血糖异常促进动脉粥样硬化的发生、氧化应激作用损伤血管内皮、蛋白激酶途径激活致血管壁及心肌组织重构, 并且糖尿病容易并发血脂代谢紊乱, 冠心病合并糖尿病者冠状动脉造影显示多存在严重而且弥漫的冠状动脉病变[10], 冠心病非糖尿病患者糖化血红蛋白达到6%~7%时血管重建率、心血管疾病发生率、死亡率显著增高, 预后较差, 冠心病患者血糖目标:糖化血红蛋白≤7%。

2 药物治疗

国内外冠心病指南一致强调, 改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物, 包括:他汀类调脂药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB。

2.1 他汀类调脂药物

他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A (HMG Co A) 还原酶抑制剂, 其作用机制为通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶, 阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径, 使细胞内胆固醇合成减少, 特别是减少LDL C含量, 使斑块中的脂质转移出来, 斑块纤维化, 体积缩小, 使斑块趋于更稳定, 降低心血管不良事件的发生率。除了调脂作用外, 还具有保护内皮, 抗炎作用, 抑制脂蛋白的氧化修饰, 抑制血管平滑肌的增殖与迁移, 抗血小板聚集, 抗血栓形成等[11], 已经成为冠心病治疗的基石。

无他汀使用禁忌证, 即使TC和 (或) LDLC无明显升高, 患者也应坚持长期使用, 此药物可能发生不良反应, 例如肌肉毒性和对肝酶的影响, 它的安全性成为关注问题, 就目前国内外研究资料看, 他汀类药物总体安全性良好, 药物相关的不良事件发生率较低, 鉴于他汀类药物在心血管病的预防中获益远大于风险。因此, 在临床上应积极应用这类药物, 但不能忽视其潜在的不良反应, 注意把控好药物剂量, 治疗过程中需监测其安全性, 避免出现严重的不良反应[12]。

2.2 抗血小板药物

2.2.1 环氧化酶抑制剂

阿司匹林是应用最广泛的抗血小板药物, 多项临床试验已经证实长期应用阿司匹林可以显著降低死亡和再梗死的危险性, 国际心肌梗死生存试验2 (ISIS2) 表明[13]:在17 187名受试者中, 阿司匹林能使血管性死亡减少23%, 更能使非致死性再梗死及非致死性卒中减少近50%, 此外, 治疗期间无大出血并发症的发生, 并且这种对病死率的益处在10年的随访期间持续存在。

2.2.2 二磷酸腺苷 (ADP) 受体拮抗剂

目前临床上ADP受体拮抗剂主要使用的是氯吡格雷, 其通过不可逆地抑制ADP与血小板膜表面ADP受体结合, 使继发的ADP介导的纤维蛋白原不能与GPⅡb/Ⅲa受体结合, 从而抑制血小板相互聚集。CURE、PCICURE等试验证明[14], 无论是否行经皮冠状动脉介入术 (PCI) 治疗, 患者使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的心脑血管事件发生率较单用阿司匹林显著降低, 氯吡格雷主要用于与阿司匹林联合治疗, 或不能耐受阿司匹林的替代治疗。

2.3 ACEI/ARB

ACEI具有降低总体外周血管阻力、抗增生、减轻心室重构、改善内皮功能、增加肾血流量、预防白蛋白尿的进展等多种作用, ISIS4[15]、包括10万例患者的荟萃分析[16]研究显示:ACEI在急性心肌梗死 (AMI) 合并心力衰竭或前壁心肌梗死的患者中较其他AMI患者获益更明显;针对HOPE、EUROPA、PEACE这三项研究的荟萃分析[17]显示:ACEI显著降低全因死亡、心血管死亡、非致死性心肌梗死以及脑卒中、心力衰竭和冠状动脉旁路移植的发生风险, 使主要血管事件发生风险显著下降18%, 对于冠状动脉的疗效与合并心力衰竭或左室收缩功能不全的患者类似, 再次证明ACEI在冠心病患者中获益明显。

最新的冠心病二级预防指南推荐所有伴左室收缩功能不全 (LVEF≤40%) 、合并高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者如无禁忌证, 应开始并长期服用ACEI类药物, 推荐所有冠心病患者服用ACEI类药物。如出现干咳、肾功能不全 (肌酐>265μmol/L或血钾>5.5 mmol/L应慎用, 双侧肾动脉狭窄的患者禁用) 、血管性水肿者禁用ACEI类药物[18], 可选用ARB, CHARM alternative[19]、VALIANT[20]研究显示:ARB与ACEI的疗效无差异。

2.4 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过降低交感神经张力, 达到减慢心率、抑制心肌收缩力的作用, 从而显著减轻心脏负荷, 降低心肌耗氧量, 预防心肌缺血和猝死, 显著减少心肌梗死面积, 预防左心室重构, 降低心肌梗死后的心血管不良事件。多项相关研究发现, 心肌梗死发生后患者长期使用β受体阻滞剂可使相对死亡率降低24%, 再梗死率降低20%~25%[21], β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛, 个体化调整剂量, 将患者清醒时静息心率控制在55次/min~60次/min为佳。2011年ACC/AHA冠心病二级预防指南建议β受体阻滞剂适用于所有冠心病患者 (Ⅱb类推荐) , β受体阻滞剂禁忌证包括支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病、有症状的低血压或心动过缓以及严重的失代偿性心力衰竭。

目前, 我国冠心病患者二级预防用药状况非常不理想, PURE研究[22]给我们敲响了警钟, 该研究调查全球17个国家628个城市和乡村社区、153 996名居民的心血管疾病二级预防用药情况, 结果显示, 接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物治疗率, 全球分析依次为25.3%、17.4%、19.5%、14.6%, 中国依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%, 坚持二级预防用药, 有医生的责任, 也有患者的责任, 医生需要根据患者自身情况, 个体化调整药物, 教育、监督、鼓励患者坚持用药, 及时发现患者的心理、生理和经济问题, 提高用药的依从性。

3 社会心理状态的恢复

冠心病尤其是心肌梗死对患者及家属是一种严重打击, 突发事件给生活带来巨大变化, 生活状态发生改变。患者及家属易出现焦虑、抑郁等情绪, 这些不良的情绪主要源于对冠心病缺乏认识及对今后健康的担忧, 医生应了解患者的精神心理, 及时与之沟通, 帮助患者了解自己的疾病及程度, 进行健康教育, 使其明确今后努力目标, 提高治疗依从性和自信心, 回归工作, 恢复正常生活。

摘要：冠心病的二级预防主要强调维持健康的生活方式和坚持循证药物治疗, 以及社会心理状态的恢复, 使患者达到最佳状态, 延缓或逆转动脉粥样硬化进展, 降低心血管疾病发病率和病死率, 延长寿命, 提高生存质量。

关键词：冠心病的二级预防,健康的生活方式,药物治疗,社会心理状态恢复

冠心病的二级预防研究 篇2

心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上，对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，以安全有效地预防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化的危险性，提高患者的生存质量。

背景

20世纪80年代的随机对照实验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8—37%和心血管死亡率7—38%

稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者，都可以从心脏康复项目中获益

心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。

冠心病的康复与二级预防

危险因素

血脂异常

吸烟、饮酒

高血压

糖尿病

腹型肥胖

心理社会压力

摄入水果蔬菜少

规律的体力活动少

冠心病可防可控，二级预防是冠心病康复的一部分！

冠心病的康复与二级预防的具体内容

生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学地运动以及睡眠管理

双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复

循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上

生活质量的评估与改善：冠心病康复的目的是提高患者生活质量

职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会

冠心病康复的五大处方

冠心病康复分期及内容

Phase Ⅰ：（In hospital）院内康复期

Phase Ⅱ：（Early post discharge period）院外早期康复或门诊康复期

Phase Ⅲ：（Long term maintenance of lifestyle changes including formal exercise programmes）院外长期康复期

Phase Ⅰ：院内康复期

目标

缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心里痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备

内容

1、患者早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况（表1）；明确冠心病的危险因素（表2），制定干预计划。

2、患者教育

3、运动康复及日常生活指导

4、出院计划

患者教育

生存教育

（1）请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆

（2）告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关

（3）一旦发生应积极处理

步骤：①停止正在从事的任何事情；②马上坐下或躺下；③如果症状1-2min后没有缓解立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg）；若3-5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1篇；必要时5min后再含服1片。如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话就近就医。

戒烟

心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。

运动康复及日常生活指导

运动康复启动参考标准

过去8h内无新发或再发胸痛

心肌损伤标志物水平没有进一步升高

无明显心力衰竭失代偿征兆

过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变

康复干预通常于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至3-7d后酌情进行

运动康复及日常生活指导

患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行

运动量宜控制在较静息心率增加20次/min左右

患者感觉不大费力（Borg评分<12）

Tips：CABG患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽促进排痰，预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。

代谢当量

Metabolite Equivalents

代谢当量（metabolite equivalents，METs）是在运动试验中心通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。

在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml/kg，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。

用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。

Borg自觉劳累分级

患者主管的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（rating of Perceived exertion，RPE）进行量化评估

重视患者的自觉劳累程度，特别是在缺乏必要的监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时（如患者服用影响心率的药物如β受体阻滞剂等时）

出院计划

给予出院后的日常生活及运动康复的指导

告诉患者出院后应该和不应该做什么

评估出院前功能状态（如病情允许，建议出院前行运动负荷试验或6 rain步行试验）

告知患者复诊时间

推荐患者参加院外早期心脏康复计划

6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。

要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离

<150m 为重度心功能不全

150—425m 为中度心功能不全

426—550m 为轻度心功能不全

>550m 为心功能正常

本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效

Phase Ⅱ：院外早期康复或门诊康复期

一般在出院后1—6个月进行

PCI、CABG后常规2—5周进行

除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期的康复计划增加了每周3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30—90min，共3个月左右

推荐运动康复次数为36次，不低于25次

康复对象

对AMI和（或）ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者建议尽早进行康复计划

暂缓康复治疗：不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（静息收缩压>160mm Hg或静息舒张压>100mm Hg）

患者评估

既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查（心肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验以及心理评估）对患者进行评定及危险分层

冠心病患者的危险性分层标准

低危层

心肌梗死住院时无临床并发症，无心肌缺血的证据

心脏功能容量≥7METs

左室功能正常（LVEF≥50%）

无严重室性心律失常

中危层

ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的，有不稳定心绞痛发作

心脏功能容量5—7METs

左室功能轻、中度受损（LVEF 40—49%）

无严重室性心律失常

高危层

心肌梗死波及左室范围≥35%，缺血性胸痛持续或反复发作≥24h，住院期间有充血性心力衰竭症状

心脏功能≤5METs

休息时LVEF<40%

运动负荷试验时伴有低血压反应或ST段下降>1mm，在峰值心率≤135次/分时ST段压低≥2mm

严重异常的室性心律失常

运动负荷试验

通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病、尤其是冠心病进行临床评估的方法

运动负荷试验

绝对禁忌证：

①AMI（2d内）；②不稳定性心绞痛；③未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；④心力衰竭失代偿期；⑤三度房室传导阻滞；⑥急性肺心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进等；⑦运动系统功能障碍，影响测试进行；⑧患者不能配合

相对禁忌证：

①左主干狭窄或类似情况；②重度狭窄性瓣膜病；③电解质异常；④心动过速或过缓；⑤心房颤动且心室率未控制；⑥未控制的高血压

运动负荷试验终止指征

达到目标心率

出现典型心绞痛

出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行

随运动而增加的下肢不适感或疼痛

出现sT段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型sT段抬高≥2.0mV

出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R onT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等

运动中收缩压不升或降低>10mm Hg；血压过高，收缩压>220mm Hg

运动引起室内传导阻滞

患者要求结束运动

运动负荷试验

极量运动试验：逐级增加运动量和氧耗量，达到高水平运动量时，氧耗量也达到最大，继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动。极量运动的试验很少用于冠心病患者

次极量运动试验有一个预先设定的重点，通常为预测最大心率的70—85%，或峰值心率为120或为主观设定的代谢当量水平如5METs。较低水平的次极量运动试验常用于AMI后4—6d的患者

症状限制性的运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者

冠心病的常规运动康复程序

第一步：准备活动 持续5—10min

采用低水平有氧活动，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤

第二步：训练阶段 时间30—90min

包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充

第三步：放松运动 持续5—10min

有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，病情越重放松运动的持续时间宜越长

有氧运动

方式：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20—40min

建议初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间

运动频率3—5次/周

运动强度为最大运动强度的50—80%

通常采用心率评估运动强度

运动强度

心率储备法：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度%+静息心率。此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用

无氧阈法：无氧阈法水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得

目标心率法：在静息心率的基础上增加20—30次/min，此方法简单方便，但欠精确

自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表，通常建议患者在12—16分范围内运动

阻抗运动

常用的方法有利用自重（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带等

初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量的30—40%，下肢为50—60%，Borg评分11—13分

注意运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气

柔韧性运动

训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围

训练方法：每一部位拉伸时间6—15s，逐渐增加到30s，如可耐受，可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3—5次，总时间10rain左右，每周3—5次

冠心病患者日常生活指导

根据运动负荷试验测得患者最大运动能力，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性

开车所需能量消耗水平较低（<3METs）。一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动

冠心病患者恢复工作的指导

低风险的心肌梗死患者（年龄<70岁，左心室射血分数>45%，1—2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即可重返工作

心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子

其他康复方法

太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复

体外反搏也可用于冠心病患者的康复

Phase Ⅲ：院外长期康复期

心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是Ⅱ期康复的延续

此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯

低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护

纠正危险因素和心理社会支持

冠心病患者的询证规范用药

抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80—100mg/d，若不能耐受可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月

β受体阻滞剂和ACEI/ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。Β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和维地洛，将患者清醒时静息心率控制在55—60次/分

他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物

多重危险因素控制

合理膳食

戒烟限酒

控制体质量（BMI 18.5—23.9）

控制血压（<130/80mm Hg）

调节血脂

控制血糖（糖化血红蛋白47%）

心率管理（55—60次/分）

改善症状、减轻缺血

情绪管理

评估患者的精神心理状态

了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性的治疗措施

通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询

轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗

病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗

睡眠管理

失眠（<6h）和睡眠过多（>9h）是年龄>35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素

治疗原则

①综合治疗：躯体治疗结合心理治疗

②镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程

③个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗

冠心病患者二级预防研究进展 篇3

一、冠心病二级预防研究现状

(一) 单纯药物干预。

冠心病二级预防优化药物包括使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、血脂调节药 (主要是他汀类, 少部分为贝特类) 和血管紧张素转换酶抑制剂。中国冠心病二级预防研究 (China Coronary Secondary Prevention Study, CCSPS) 结果显示:与安慰剂组比较, 血脂康组血清胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、主要终点事件、冠心病病死率等均显著降低。心元胶囊联合辛伐他汀治疗冠心病患者, 治疗组血清胆固醇水平降低更明显, 且不良反应少于对照组。柴明周指出麝香保心丸对冠心病二级预防有效。

(二) 单纯生活方式干预。

冠心病二级预防中生活方式干预策略包括合理膳食、戒烟限酒、规律运动、控制体重、心理调试等方面。

1. 合理膳食。

研究证实, 血清胆固醇水平平均降低10%, 可使急性心肌梗死发病率减少17%, 突发心脏事件发生率降低23%, 心源性病死率降低20%。WHO建议的饮食结构包括:限制饮酒, 减少钠盐摄入每天应<6g, 减少膳食脂肪<10%, 补充适量优质蛋白质, 多吃蔬菜和水果每天>400g。

2. 戒烟。

多项研究表明, 吸烟者冠心病的发病率是不吸烟者的2～6倍, 吸烟者发生急性冠脉综合征后心源性死亡的风险明显高于不吸烟者, 任何时候的戒烟都可使患者急性心血管事件或再发心血管事件的发生危险明显下降。

3. 限酒。

适量饮酒以每天15g为限, 能有效地降低冠心病及高血压病的患病率和病死率。加拿大蒙特利尔心脏病研究所的资料显示, 适量饮酒可以减少40%的冠心病发作。

4. 规律运动。

冠心病二级预防指南建议所有患者, 最好每天进行30～60min的中、强度有氧运动, 至少每周5d, 每天≥30min。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者, 建议在合理的医学指导下进行锻炼。

5. 心理调试。

强烈持久的精神紧张是诱发冠心病的主要原因, 5～10年间重度抑郁患者心源性病死率比无抑郁者增加82%, 10年以上增加72%。

我国患者出院以后接受膳食、体力活动等非药物疗法, 特别是戒烟等指导的比例非常少。王湘郴等对冠心病患者不良生活方式进行干预, 干预后患者情绪波动、肥胖、高脂饮食、吸烟、饮酒、生活节奏不良行为下降, 体育活动和遵医嘱服药行为上升。蒙凯凤通过电话随访对病人实施相关疾病知识宣教、心理辅导、生活指导、用药指导等, 随访病人中戒烟率达68.2%, 合理饮食、适量运动者达86.1%。

二、冠心病二级预防中尚待解决的问题

(一) 既往研究尚需解决的问题。

1. 增加结果指标的组间对照。

王贵芝等选取500例冠心病患者进行健康宣教, 以结果指标干预前、后的变化来说明健康教育的效果。患者前后自身对照在一定程度上可以说明干预措施的效果, 但组间对照 (宣教组及对照组) 更具针对性。

2. 建立系统的评价指标体系。

黄开群对冠心病患者开展健康教育后, 追踪干预后一年内患者反复住院次数以评价健康教育效果, 多指标评价体系 (血脂、血压、血糖、冠心病病死率、急性冠脉事件发生率等) 有待进一步探索。

3. 扩大研究规模。

中国冠心病二级预防研究 (CCSPS) 是首次也是唯一一次对我国冠心病患者的大规模临床协作研究, 该研究在中国19个省市自治区的65家临床协作医疗中心进行, 其余研究基本上都是以单个医院的冠心病患者为对象, 研究结果多单一化, 缺乏大规模、多中心研究。

4. 综合干预。

目前冠心病二级预防的研究分为两大类, 一类是医生研究某个药物在冠心病二级预防中的疗效, 一类是护理人员从生活方式角度探讨健康教育在冠心病二级预防中的作用, 而兼顾医生、护士、患者的多层面综合的干预策略效果优于单一的干预手段, 但相关研究少见。

(二) 二级预防临床实际问题。

虽然国内尚缺乏关于冠心病二级预防临床用药的大规模研究, 但是已有学者提出, 冠心病二级预防临床实际用药与指南尚有很大差距。对急性心肌梗死患者调查发现, 具有适应征的患者接受他汀类药物治疗的比例分别为44%和51%, 接受ACEI治疗的比例分别为70%和73%, 接受β-受体阻滞剂治疗的比例分别为68%和45%, 而指南未明确提出使用后病死率降低的药物如硝酸酯类、中成口服药的使用率很高。

三、结语

近年来, 冠心病二级预防在临床实践中的重要性变得更加突出。一方面, 人口老龄化使心血管病患者人数不断增加, 这些人可以从冠心病二级预防措施中获益。另一方面, 很多有指征的患者目前实际上并没有接受全面的二级预防治疗措施, 与指南要求有很大差距。结合上述研究中现存的问题, 大规模、多中心、对照、长期随访的临床协作研究亟待加强, 建立科学系统的评估-干预-评价的冠心病二级预防研究体系极为重要, 而这其中, 二级预防效果评价指标体系应更完善, 不仅包括疾病知识知晓率、不良行为改变率、血压、血脂、血糖等指标, 还要包括反应心脏功能的金标准, 而强化和落实冠心病患者及时复查和监测是难点, 需要研究者长期的探索予以解决。

摘要：目的:对冠心病二级预防研究现状及问题进行综述。结果:国内学者针对冠心病二级预防的研究分为两个方向, 一类是医生研究冠心病二级预防药物的疗效, 一类是护理人员从生活方式角度探讨健康教育在冠心病二级预防中的作用, 研究范围多局限于单个医院且评价指标单一。结论:大规模、多中心、对照、长期随访的临床协作研究亟待加强, 建立科学系统的评估体系极为重要。

关键词：冠心病,二级预防,研究进展

参考文献

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[3].柴明周.麝香保心丸在社区冠心病二级预防中的应用[J].中国当代医药, 2010

[4].任文林.冠心病的二级预防[J].中国临床医生杂志, 2007

[5].赵冬, 刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展-初步调查结果分析报告[J].中华医学信息导报, 2007

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[7].蒙凯凤, 黄萍.电话随访冠心病病人二级预防的效果分析[J].内科, 2008

[8].王贵芝, 沈玉枝, 吴虹等.冠心病患者生命网的管理[J].中国护理管理, 2005

[9].黄开群.健康教育在冠心病二级预防中应用的探讨[J].广西医学, 2003

冠心病二级预防的实施及效果评价 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2008年1月住院冠心病患者240例, 所有患者均诊断明确, 首次发病, 意识清楚, 无神经精神疾病, 自愿接受本研究。其中男132例, 女108例, 年龄43～67岁, 合并高血压139例, 合并糖尿病87例, 高脂血症76例, 吸烟者116例, 随机分为观察组和对照组, 各120例。两组患者在年龄、性别、文化程度、伴发疾病、药物治疗等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者住院过程中均给予常规治疗和健康教育, 出院时均建立随访档案, 并对两组患者进行复发危险因素评估, 对照组给予出院指导, 由责任护士针对评估因素做个体指导, 并于出院后电话随访, 每周1次, 共6个月。观察组实施以下方法: (1) 了解患者的危险因素及生活方式, 如有无高血压、高脂血症、糖尿病及冠心病家族史, 有无吸烟、嗜酒、饮食随意、不爱活动等。 (2) 根据个体冠心病复发危险程度给予不同的干预措施, 对伴有高血压、糖尿病、高血脂的患者, 首先告知他们一般需长期药物治疗, 若自行停药或减量, 其血压、血糖、血脂就会回到治疗前水平, 自行加量会引起不良反应, 出院时医嘱所服药物都是经过综合考虑, 既能达到治疗效果同时又不增加不良反应, 应坚持服用。每天监测血压 (定人、定时间、定部位、定血压计) , 每周监测血糖1次, 每月监测血脂1次。 (3) 饮食干预:清淡、易消化、富含纤维系和维生素的食物, 做到少量多餐, 低脂肪、低胆固醇、低糖、高血压患者减少摄盐量, 每日<6 g, 少食用咸菜及盐腌食品, 增加含钙、钾含量高的食物, 糖尿病患者根据自己的活动程度和胖瘦程度决定白天所需的总热量, 并需保持均衡饮食, 多吃新鲜蔬菜, 高血脂患者需纠正饮食结构, 减少盐、糖、脂肪、胆固醇的摄入, 增加水果、蔬菜、豆制品及优质蛋白质的摄入。 (4) 运动干预:根据患者个体情况做相应调整, 以达到改进心血管各系统健康状况为宜, 可选择打太极拳、练气功、骑自行车等, 从低强度、小运动量开始, 逐渐过渡到较大强度, 以不感到疲劳为原则。 (5) 戒烟:每次随访时询问戒烟情况, 强调吸烟是冠心病的主要危险因素, 坚定患者戒烟决心。

1.3 疗效评价标准

分别对两组患者干预前、干预后6个月的控制血压、控制血脂、控制血糖、合理饮食、合理运动、戒烟等方面的依从情况和复发率情况进行效果评价。

2 结果

2.1 两组患者干预前后效果比较

见表1。

2.2 两组患者复发率比较

见表2。

3 讨论

近年来, 我国冠心病发病率在逐年上升。冠心病的发病与危险因素及不良生活方式密切相关。高血压可损伤动脉内皮而发生并加重动脉硬化。血压水平越高, 动脉硬化程度愈重, 冠心病的危险也随之增加, 有报道, 62.42%的冠心病患者患有高血压病, 血脂代谢紊乱是形成冠心病的另一个重要因素, 其中血清胆固醇每降低1%, 冠心病事件发生的危险性相应的降低2%[1,2], 因此控制血脂水平是防止冠心病复发的有效措施。糖尿病患者患血管疾病的风险明显增加, 冠心病的患病率和病死率、心肌梗死病死率, 均是非糖尿病患者人群的2～4倍[3]。美国胆固醇教育计划专家委员会颁布的《成人治疗指南Ⅲ》将糖尿病称之为冠心病的等危症, 因此, 血糖的控制对于冠心病患者尤为重要。有研究显示, 摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、过量盐和高热量的饮食导致冠心病, 特别长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪者更容易患冠心病[5]。曾有报道吸烟者冠心病的危险是不吸烟者者的1.5～4倍。本研究进行冠心病二级预防的实施, 很好地控制了复发的危险因素, 加强了对出院冠心病患者连续动态的健康宣教和生活指导, 督促患者合理膳食、适量运动、戒烟等健康生活方式, 本研究结果显示, 对冠心病患者进行二级预防, 是防止冠心病复发的有效方法。

参考文献

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[2]陈进, 王家良, 李宁秀, 等.非药物干预对高脂血病患者降脂效果研究[J].中华流行病学杂志, 2002, 23 (1) :1-2.

[3]金文胜, 潘长玉.糖尿病治疗新观念:心血管疾病危险的综合控制[J].国外医学:内分泌学分册, 2003, 23 (1) :1-2.

中医二级预防冠心病浅析 篇5

1 药物、食疗预防

1.1 药物预防

现代医学认为,冠心病病机为动脉粥样硬化,在动脉粥样硬化基础上导致心血管管腔狭窄,在情绪激动、劳累、感染等诱因下引起心肌缺血缺氧而引起胸痛。中医学认为,疼痛原因为“不通则痛,通则不痛”,故中西医认为疼痛的原因在于不通,故笔者认为中医药二级药物预防冠心病在于“通”字,只有全身气血通畅才能减轻冠心病症状,预防冠心病的进展,具体为辨证论通,气滞者当以行气为法,寒凝者当以温阳为纲,痰浊者当以祛痰为主,血瘀者当以活血为要。结合古今医家用药经验来看,行气药可选用柴胡、薤白、枳实之类中药;温阳药可选用桂枝、干姜、乌头之类中药;祛痰药可选用瓜蒌、半夏之类药物;活血药可选用桃仁、红花、丹参、川芎、三七、水蛭之类药物。

1.2 食疗预防

冠心病西医尤其强调通过低脂饮食和降脂药物预防动脉粥样硬化的发展,中医也强调通过长期食疗预防疾病,中医食疗历来重视饮食的个体特异性,强调必须根据体质、年龄性别等不同特点结合患者病症,辨证施食[2],其中心血瘀阻证当活血化瘀、通脉止痛,可选香菇桃仁汤、葛参山楂汤、山楂煮瘦肉等,也可选用红花檀香茶、菊楂决明饮、银杏叶代茶饮;气滞心胸证当疏肝理气、活血通络,可选用陈皮薏苡仁粥、洋葱米饭等;痰浊内阻证当益气化痰,可选用三仁汤、乌梅烧排骨、糖醋蒜;寒凝心脉证当辛温散寒、宣通心阳,可选用艾叶煮鸡蛋、薤白粥等;气阴两虚当益气养阴、活血通脉,可选用西洋参炖鸡、山药面条、黄芪炖猪肚、莲子炖猪肚;心肾阴虚证当滋阴清火、养心和络,可选用首乌黑豆汤、海带绿豆汤、苦丁茶等;心肾阳虚证当温补阳气、振奋心阳,可选用生脉饮,采用姜桂鸡、烧茄子、山药炒瘦肉等。

2 针灸、推拿预防

2.1 针灸预防

针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等[3]作用,针灸预防冠心病进展疗效肯定,可有效缓解患者临床症状,改善心电图表现,延长冠心病患者的生存期。针灸预防冠心病当以活血止痛、通阳行气为法,主要选取手厥阴心包经及手少阴心经的穴位再配合局部选穴等,主穴包括内关、膻中、心俞、厥阴俞、神门、巨阙、郄门,配穴主要根据辨证分型取穴,心血瘀阻型常选用膈俞、血海、地机,气滞心胸型选用肝俞、太冲,痰浊壅盛型主要选用丰隆、足三里及阴陵泉,气阴两虚型常选用气海、三阴交、足三里,心肾阴虚型选用肾俞、关元、太溪,心肾阳虚型则选用关元、气海、足三里。

2.2 推拿针灸

推拿疗法具有疏通经络、行气活血、舒筋缓急补肾益气、急救醒神、养生保健、调理胃肠等作用[4],《金匮要略》记载:“若人能养慎,不令邪风干忤经络。适中经络,既医治之。四肢才觉重滞,既引导、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。”明确指出推拿为预防疾病外治法之一,且按摩治未病的最佳时机为外邪侵犯经络而未深入脏腑。推拿手法可采用指揉法、点揉法、拿法、一指禅偏峰推、摩法、搓法等,具体推拿取穴可选用心俞、厥阴俞、内关、神门、膻中、曲池、中冲、少冲、大陵等;此外还需辨证选穴,如痰阻配丰隆、血瘀配血海、气滞配太冲等。

3 情志、运动预防

3.1 情志预防

现代研究认为,情绪波动是引发急性心血管事件的重要诱因。古代医家指出,情志异常可导致脏腑功能紊乱,陈无择所著《三因极一病证方论》将喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动明确为七情,认为三大致病因素之一的七情在胸痹心痛发生发展中起着重要的作用。古代医家认为,心在志为喜,喜乐有助于心主血脉功能,《素问·举痛论》云:“喜则气和志达,营卫通利。”但喜乐过度可导致心神受伤,如《灵枢·本神》云:“喜乐者,神惮散而不藏。”另外古代医家也认为,七情由五脏所主,然由心神统领,正如沈氏云:“七情之伤,虽分五脏,而必归于本心。”七情情志内伤伤及五脏气血阴阳,影响其功能,又可因此而引发胸痹心痛。因此,冠心病患者要调节七情保持各种情绪平和,避免情绪剧烈波动,特别要做到调和喜怒,避防惊恐。

3.2 运动预防

冠心病的二级预防强调患者运动锻炼,古人也注重通过运动保健来防身健体、预防疾病,正如《吕氏春秋·尽数篇》云:“流水不腐,户枢不嶙,动也,形气亦然,形不动则精不流,精不流则气郁。”传统体育活动,如华佗模仿虎、鹿、熊、猿、鸟等兽禽动作创立的五禽戏,可促使中老年人心泵力代偿性增高,心肌收缩力增强,搏血量增多,有效改善血管的弹性状况,增加血容量,改善血液的浓度和流动速度[5]。冠心病患者在练习五禽戏时要做到意随形动,气随意行,适量运动,长期坚持,才能调畅脏腑、输理气血,有效预防冠心病的发展。此外,传统的太极拳、气功、武术也均可有效起到预防冠心病发展的作用。

4 结语

综上所述,中医学注重疾病既病防变,在疾病既病防变方面形成了独具特色的体系。中医二级预防冠心病常用方法有药物、食疗预防及针灸、推拿预防,情志、运动预防等疗法。以上方法如运用得当,可达到预防冠心病恶化进展的作用,进而提高冠心病患者的生存期,改善冠心病患者的长期预后。

参考文献

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[2]董一谕,董娜,颜景芳,等.中老年人饮食保健琐谈[J].中国自然医学杂志,2004,6(4):268-269.

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[4]范炳华.推拿学[M].北京:中国中医药出版社,2008:9-13.

冠心病的二级预防研究 篇6

关键词：农村,冠心病,调脂治疗,依从性

社会经济的发展及人们不良生活方式的增加导致社会疾病谱发生了变化。心血管疾病的发病率逐年升高, 尤其是冠心病发病趋势呈低龄、农村化发展, 除一级预防外, 此病的二级预防也越来越受到重视, 本文通过整理农村冠心病治疗中调脂治疗的资料, 分析目前患者调脂治疗的依从性现状及其影响因素, 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择东古村2010年1月-2012年8月冠心病患者200例, 男112例, 女88例;年龄28～67岁。均符合冠心病的命名和诊断标准, 且病程、服药史均>1年, 排除冠心病以外的其他重大疾病、如肝肾和造血系统等疾病患者。

1.2 调查方法

采用自行设计调查问卷, 内容包括3部分:患者基本资料、饮食药物运动行为及患者血脂情况。对问卷的信度效度进行评估, 先进行30例的小范围预测试, 据结果调整问卷内容和方式, 最终确定问卷的内容和问题形式。征得调查对象的配合, 并签订知情同意书。根据患者血脂的具体情况及药物使用的正确情况, 进行依从性判断。调查由东古社区卫生服务站的医务人员完成。

2结果

2.1 问卷回收率发放

调查问卷200例, 回收有效问卷188份, 调查问卷回收率为94.0%。

2.2 依从性情况

冠心病的二级预防中调节血脂常用的降脂药物分为:他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂。调脂药物治疗依从性差者 (积分0～1分) 116例 (61.7%) , 依从性良者 (积分2～3分) 60例 (31.9%) , 依从性达优者 (积分4分) 仅有12例 (6.4%) 。患者具体了解调脂治疗相关情况见表1。

由表1可知, 患者依从性差的原因有:一是农村冠心病患者对于疾病用药知识及疾病的二级预防, 特别是调脂治疗的了解程度太差;二是正确规律服用降脂药物的患者未达总人数的30%;三是能食用低脂饮食的患者仅64例 (34.0%) , 且由于农村地区患者的劳动强度较大, 饮食量较大, 即使符合低脂饮食, 患者血脂控制也不理想。

3原因及对策

3.1 依从性原因分析

通过分析可得出药物依从性与以下几点有关: (1) 患者文化水平低下, 记忆力减退, 对于医师的医嘱未足够理解, 同时由于了解疾病知识的方式和渠道单一, 导致患者的服药依从性差; (2) 调脂药物类型和种类多, 或药物的不良反应较多, 患者在治疗方案上的混乱导致从心理上拒绝治疗, 从而使药物依从性降低; (3) 医患间沟通较少, 医师未充分解释分析患者具体病情, 未清楚告知患者服药的注意事项和特殊情况, 导致药物依从性差; (4) 冠心病的调脂治疗中饮食调节关注度不充分, 导致患者血脂情况控制不理想[1]。

3.2 对策

针对农村冠心病患者调脂治疗依从性差的情况, 提出以下对策: (1) 提高医务人员自身专业水平, 充分了解冠心病的二级预防措施, 特别是各类血脂指标异常的情况下药物的正确治疗方案, 掌握控制血脂的饮食治疗, 为患者制定符合个人的治疗方案; (2) 提高医患双方的交流, 增加医患信赖关系, 提高患者自我预防意识, 加大运动量, 合理制定饮食计划。

总之, 在农村的大环境下, 乡村医务人员应共同肩负起提高农村冠心病患者二级预防用药依从性的重任。

参考文献

冠心病的二级预防研究 篇7

吸烟已明确是冠心病主要危险因素之一, 尤其可促进中青年男性急性心肌梗死的发生。烟草烟雾中的有害化学成分有1200种之多, 主要为烟碱 (尼古丁) 、一氧化碳和焦油。尼古丁可刺激机体分泌肾上腺素, 使血压升高、心率加快;一氧化碳可减少血液运送氧气的能力, 导致机体缺氧;焦油中的环状碳化氢、苯蒽等都是具有致癌作用的物质。有研究显示:一支香烟含烟碱6~8mg, 吸一支烟, 可使收缩压升高1 0~3 0 m m H g。长期大量地吸烟, 如每日30支以上可以引起小动脉持续收缩、血管壁平滑肌变性、血管内膜增厚而发生小动脉硬化及高血压。每天吸烟10支平均寿命减少5.5年, 每天吸烟20支平均寿命减少6.8年。

许多人认为烟草造成的损害已经存在, 戒烟也不会再改善;甚至有些吸烟者认为戒了烟反而对身体有害。研究证明任何年龄戒烟都是有很大好处的:戒烟1年冠心病风险及死亡率降低50%;戒烟5年冠心病死亡率下降到常人水平;戒烟10年肺癌死亡率下降到常人水平;戒烟15年冠心病风险下降到常人水平。

据不完全统计, 目前我国仍有吸烟人口3.5亿, 约5亿人身处被动吸烟的威胁之下。北京吸烟男性超过50%、女性约占10%。减少吸烟及避免被动吸烟对预防冠心病也是很重要的。

3.3 C3应用中医中药 (Chinese medicine)

祖国医学对“防病重于治病”理论早有研究。中医“治未病”理论早在《黄帝内经》中即有阐述:“圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱。夫病已成而后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥, 不亦晚乎”。“治未病”学说包括未病先防、既病防变和病后康复三个方面。

传统医学中活血化淤类药物具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用;但尚缺乏循证医学基础的大型临床观察和试验。值得欣慰的是, 我国循证医学的破冰之旅他汀类中药血脂康研究获得成功。

国家“九五”重点攻关课题“血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究”, 为1994年由北京阜外心血管病医院牵头, 组织全国19个省市66家大中型医院参与的科研项目。本实验入选心肌梗死后患者4870例, 采取随机、双盲、安慰剂对照的方法, 研究由我国独立自主研发的中药血脂康对冠心病二级预防的作用。该项目1996年5月正式启动, 2003年12月结束随访, 2004年6月通过国家验收。根据本组课题研究对外公布的最终统计结果, 长期服用血脂康可使冠心病发作危险下降45%, 总死亡危险下降33%, 死于冠心病危险下降31%, 急性心肌梗死发作危险下降56%。血脂康的研发可以说是我国中医药学的骄傲。其原料很简单, 就是普通的红曲, 但制作工艺复杂而特殊, 至今仍为国家专利保护。现已确定血脂康中的有效成分主要是他汀类, 还含有其他对心血管有益的成分, 有待更深入研究。尤其可喜的是其副作用极其轻微, 适合长期应用。这是我国第一个经循证医学大规模临床实验证实的有效调脂药, 因此, 被称之为中国循证医学的破冰之旅。

4 以D字母打头的3项措施

4.1 D1预防和控制糖尿病 (Diabetes control)

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和 (或) 胰岛素作用缺陷引起的, 以血糖增高为特征的代谢病。除血糖升高外还伴有蛋白质、脂肪代谢异常, 以及引起心脏、血管、神经等多系统损害。我国糖尿病特点之一是, 以遗传因素和环境因素共同致病的2型糖尿病为主。我国的糖尿病患者数量正以惊人速度急剧增加, 20世纪70年代末, 我国成人糖尿病患病率不足1.0%, 1996年已经上升至3.2%, 经济发达的大城市患病率已高于5.0%。

2004年发表的欧洲25国110家医疗中心, 对4961例冠心病的血糖情况进行调查结果发现:已知糖尿病者占31%;口服葡萄糖耐量试验后, 发现既往未诊断出糖尿病的比例高达12%;还有25%糖耐量减低和3%的空腹血糖异常, 总计患者中糖尿病或糖调节异常者高达71%。中国心脏调查研究结果显示, 3513例因冠心病住院的患者中糖尿病患病率为52.9%, 糖调节受损率为24.0%, 总计达7 6.9%。

1999年世界卫生组织 (WHO) 糖尿病诊断标准规定为:静脉血浆葡萄糖空腹≥7.0mmol/L (126mg/dl) 或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl) 。血糖正常值为<6.1mmol/L (110mg/dl) 或75g葡萄糖负荷后2小时血糖<7.8mmol/L (140mg/dl) 。

要重视糖尿病前期——糖调节受损阶段 (IGR) 。糖调节受损表现空腹血糖异常 (IFG) 与糖耐量减低 (IGT) 两种形式。IFG时血糖已经升高, 但还低于糖尿病诊断标准, 具体数值为6.1~6.9mmol/L (110~125mg/dl) 。IGT时空腹血糖低于糖尿病诊断标准, 口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖7.8~11.0mmol/L (140~198mg/dl) 。IGR阶段称为糖尿病前期, 它是临床糖尿病均可能经历的自然病程。此期的代谢异常也可使组织器官发生损害, 尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。如在此阶段加以注意, 进行饮食控制、适当运动或药物干预, 部分人群可以避免发展为糖尿病。

1998年《新英格兰医学杂志》提出“糖尿病是心血管疾病等危症”的概念, 1 9 9 9年美国心脏学会 (A H A) 明确提出“糖尿病是心血管疾病”的观点, 2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 (N C E P-A T P) Ⅲ将“糖尿病列为冠心病等危症”。冠心病等危症是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态。

根据2010年底最新公布的资料 (国际权威杂志《新英格兰医学杂志》发表的中国糖尿病专家杨文英教授等的“中国人的糖尿病患病率”论文) 显示:我国糖尿病患病率现已达9.7%, 估计糖尿病患者有9240万, 此外尚有糖尿病后备大军 (即糖尿病前期人数) 14800万, 这已远远超过印度居世界第一位。由此可见我国糖尿病防治形势, 已迫在眉捷, 刻不容缓。糖尿病防治要五大措施并重:糖尿病教育、病情检测、饮食治疗、运动治疗、口服降糖药物和胰岛素的应用。

4.2 D2控制饮食 (Diet)

预防冠心病的健康饮食应符合以下特点:低盐、低脂、低热、高膳食纤维。吃盐过多可导致高血压, 血脂高易导致动脉粥样硬化, 热量高易导致肥胖, 肥胖加上高血压更易导致冠心病。

我国居民膳食钠盐的摄入普遍较高, 据调查每人每日平均食盐摄入7~20克, 而人体每日对盐的生理需要量有2克即可。W H O推荐食盐摄入量标准是每人每天<6克, 高血压患者应<4克。另外, 我国高血压患者中, 盐敏感型高血压占60%。近年来研究表明, 盐敏感型高血压者较盐不敏感型, 即使血压相同, 前者较后者心脑血管事件发生风险也明显增高。

减少脂肪和胆固醇的摄入。脂肪的主要来源应为鱼类、坚果和植物油中的多或单不饱和脂肪酸。反式脂肪酸是植物油在加热过程中被氢化所产生的, 市场上许多包装食品和油炸食品都含有反式脂肪酸。反式脂肪酸不仅容易造成肥胖, 还可升高低密度脂蛋白 (LDL-C) 、降低高密度脂蛋白 (HDL-C) , 长期服用会增加冠心病的发生, 要减少反式脂肪酸的摄入。

提倡低热量及高纤维素饮食, 要限制高糖饮料的摄入, 并鼓励增加蔬菜、水果、豆制品、粗粮、鱼、鲜奶、高膳食纤维的摄入。膳食纤维已被称为现代人的第六大营养素, 膳食纤维包括不溶性纤维和可溶性纤维。不溶性纤维主要作用为促进肠道蠕动, 预防便秘, 延缓胃排空速度和淀粉在小肠内的消化及吸收, 使餐后血糖曲线变平。可溶性纤维主要包括果胶、树胶和β-葡萄糖, 它能吸收大量胆汁酸, 阻止其入血而增加排泄, 从而减少脂肪的吸收, 降低胆固醇的摄入。

控制饮食是控制体重的重要内容之一。合理膳食建议:早晨吃好, 中午吃饱, 晚上吃少;粗细粮搭配, 肉蛋奶适量, 蔬菜餐餐有;每顿八分饱, 下顿不饥饿。

4.3 D3补充复合维生素 (Decavitamin)

复合维生素主要包括B类维生素, 如叶酸、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12等。研究已证实, 高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化, 在高血压、冠心病的发病中起重要作用;而补充叶酸、维生素B6、维生素B12等, 可通过不同途径调节半胱氨酸血症的代谢, 从而有效预防冠心病。对此目前虽然存在争议, 但大多数专家认为, 补充叶酸和维生素B类确实可以降低冠心病风险, 但需要长期服用, 至少要3年以上才能出现预防效果。

为什么有些人血脂正常也会发生动脉粥样硬化和冠心病, 甚至出现心肌梗死呢?很可能是由于同型半胱氨酸作祟。高同型半胱氨酸血症作为冠心病独立危险因子, 可以导致动脉粥样硬化的发生, 它会直接损害动脉血管壁的内皮细胞, 使血液中的胆固醇和三酰甘油等脂质沉积形成动脉粥样斑块。而我国居民的饮食结构及烹饪手段常导致叶酸和B族维生素摄入不足, 则易导致高同型半胱氨酸血症的发生。

5 以E字母打头的3项措施

5.1 E1健康教育 (Education)

健康教育作为预防和控制心血管病的一项重要措施, 以其投资少、效益大的特点被越来越多的人及各级政府组织所认识。医务人员是群众最为信赖的健康使者, 但目前要警惕一些不法分子打着“中医养生”“中医大师”等旗号贩卖、推销其伪“科学”理论以谋取暴利。因此, 引导广大群众掌握冠心病的正确防治方法尤为重要。

WHO指出:许多人不是死于疾病, 而是死于无知。1992年在著名的维多利亚宣言中首次提出健康四大基石的概念。健康四大基石为合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。研究表明:科学的生活方式可以使高血压的发病率减少55%, 脑卒中减少75%, 糖尿病减少50%, 肿瘤减少33%, 所需费用仅为医疗费用的1 0%, 且生活质量大大提高。

5.2 E2规律运动 (Exercise)

生命在于运动, 健康在于运动, 健康来源于科学的运动。并非任何运动都有益于健康。运动可以分为有氧运动和无氧运动两种。无氧运动是指机体主要以无氧代谢方式提供能量的运动。其特点是运动量大、剧烈、爆发力强、竞争力强、运动后易疲劳, 因此不适合作为健身方式。有氧运动是指增强人体呼吸、输送和利用氧气为目的的耐久性运动。其特点是强度低、有节奏、不中断、持续时间长。

需要注意的是, 运动时一定要监测心率, 过快或过慢均无益处。首先确定运动时最高心率, 最高心率=220-年龄。运动时心率在最高心率的50%以下时达不到健身效果, 超过85%可能会导致运动负荷过重而出现危险。因此, 有效的有氧运动是使运动时最高心率保持在60%~80%之间, 每次运动时间20~30分钟, 规律运动每周不少于3次。运动最佳时段为:上午10-11时, 下午4-6时, 天气寒冷的早晨不适宜运动。推荐运动项目有:快走为先、步行、慢跑、体操、太极拳 (剑) 、乒乓球、门球、游泳、简易器械等中低强度的非对抗性运动项目。

运动可以调节人体的高级神经活动, 使血管舒张、血压下降, 同时增强心血管功能, 促进脂质代谢, 控制肥胖, 并能增强人体的抗病能力。代谢综合征的核心是胰岛素抵抗, 运动可改善胰岛素抵抗状态。大多数早期有轻度高血压、高血脂、糖耐量减低、肥胖等的人群, 均可从运动中受益, 有些人甚至可以避免或减少服药。

5.3 E3调节情绪 (Emotion)

祖国医学中早有七情六欲失衡致病的论述。近半个世纪以来, 心理学、社会学和医学关系的研究取得了很大进展, 心理社会因素与疾病的关系越来越引起人们的关注, 大量研究已证明心理因素、社会因素、人的性格和行为特点都与心脑血管病密切相关。长期抑郁、易怒、紧张等不良情绪是冠心病发作的重要因素。例如A型行为 (特点为:时间紧迫感、强烈动机成就感、不安全感、竞争性和敌意感) 的人, 发生冠心病的危险几乎是B型行为人群的两倍。调节情绪的重要内容是缓解压力。在当今社会中, 无论是生活、工作、职场、学习等压力无处不在, 关键要学会如何缓解压力。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素, 也是实现长寿的关键和秘诀。

上述列举了冠心病预防15项措施。实际上, 医学研究在不断深入, 人们的认识也在发展, 又发现了一些新的心脑血管病危险因素, 如高尿酸血症 (HUA) 就是其中之一。随着人们生活水平的提高和生活方式、饮食结构的变化, 高尿酸血症的患病率呈现越来越多的趋势。目前, 高尿酸血症已成为威胁人类健康的常见疾病, 其与高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭、糖尿病, 肾功能异常等有不同程度的关联, 尤其是高尿酸血症引起的肾损伤相当常见。现已证实高尿酸血症是高血压、脑卒中、代谢综合症、肾功能不全、全因死亡、心血管死亡独立危险因素, 但高尿酸血症与冠心病及外周血管病的发病与死亡呈弱相关。高尿酸血症的治疗和预防首先要强调生活方式治疗, 特别是低嘌呤饮食。高尿酸血症者禁服高嘌呤食物, 如动物内脏、骨髓、沙丁鱼、各种海鲜、浓肉汤汁、啤酒、味精。上述饮食不仅明显增高血尿酸水平尚可诱发急性痛风性关节炎及肾炎。一般肉类鱼虾、豆制品、酒类、菠菜、蘑菇、芦笋为中等嘌呤含量的食物, 高尿酸者应尽量减少服用。低嘌呤食物有牛奶、鸡蛋、植物油、蔬菜、水果类可以食用。如饮食控制不佳时可考虑给予药物排尿酸治疗。根据中国风湿病学会的《原发性痛风诊治指南》, 药物治疗的界限为血尿酸≥535μmol/L;2009年《无症状高尿酸血症中国专家共识》提出当血尿酸≥8mg/dl时或需排尿酸药物干预。抑制尿酸生成代表药物为别嘌醇, 促尿酸排泄药物有碳酸氯钠等碱性药物。注意尿酸过高时不宜使用后者, 以防止大量尿酸在肾脏排泄时析出结晶而导致的急性肾功能衰竭, 同时应大量饮水。

6 结束语

冠心病的二级预防研究 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2009年5月到2010年5月接收的271例冠心病患者为研究对象,这271例患者均已确诊为冠心病,在其住院期间院方均给予冠心病二级预防药物治疗,所有患者都服用了他汀类和贝特类药物降低血脂,同时服用了阿司匹林、β-受体阻滞剂,以及血管紧张素转化酶抑制剂。且当患者结束住院治疗,出院时院方给患者开具的药物处方中均有上述几类药物。根据冠心病的确诊条件,即(1)患者有明显的心绞痛或者有心肌梗塞疾病,却没有重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等情况发生。(2)当患者休息时心电图显示有强烈的心肌缺血情况出现,却没有任何其它因素能够导致这种情况出现。(3)患者年龄超过了40岁,且患者心脏明显增大,心力衰竭,乳头肌的功能也有存在一定的障碍,患者却没有患任何其他能够导致上述情况出现的疾病,且患者患有下列三种疾病中的任意两种或两种以上疾病:(1)高血压病;(2)高胆固醇血症;(3)糖尿病。经过医院的检查,作为研究对象的271例患者均符合上述条件之一,已确诊患有冠心病,且经过全方位的身体检查,患者符合药物治疗条件。

1.2 治疗方法

将271例患者的家庭收入情况按照如下判定标准划分成以下几个等级,低收入家庭:家庭成员平均年收入小于2万元;中等收入家庭:家庭成员平均年收入在2万到5万元之间;高收入家庭:家庭成员平均年收入大于5万元。同时将冠心病患者二级预防用药依从性的判定标准制定如下:用药依从性良好,是指患者完全遵从医生嘱咐,完全按照出院时院方开具的处方上面的要求进行服药,在服药期间没有漏服情况发生;没有擅自做主提高服药量或降低服药量,也没有更改服药次数;没有擅自停药的情况发生也没有用其他药物进行替代。患者一旦出现了不符合上述标准的任意一种情况,就判定患者的二级预防用药的依从性差。

1.3 统计学原理

使用SPSS 11.3软件进行统计,用χ2表示检查率,用t代表检验均数,当P<0.05时统计具有意义。

2 结果

2.1 冠心病患者二级预防用药依从性的统计结果

在本次研究中,被作为研究对象的271例冠心病患者中,有男患者171例,女患者100例,患者的平均年龄在39~71岁之间。其中患有心肌梗死的患者有92例,患有不稳定型心绞痛的患者有161例,患有稳定型心绞痛的患者有18例。在这271例患者中,仅有33例冠心病患者对于二级预防药物的依从性表现为良好,比例只占总研究人数的12.18%。其余的238例患者的用药依从性差,这其中有62例患者擅自做主提高服药量或降低服药量并任意更改服药次数,占总数的22.9%,83例患者在服药期间有漏服情况出现,占总数的30.6%,还有93例患者在服药期间擅自做主采取其他药物进行替代院方药物,占总数的34.3%。

2.2 冠心病患者二级预防用药依从性与患者自身情况之间的关系

经过对患者的性别、年纪、受教育程度、家庭成员的收入情况、结束医院治疗的时间的调查,并结合患者的用药依从性分析,可见上述患者一般情况与用药依从性关系,本文为方便读者阅读,特将此关系统计如表1所示:

从上表可以明显看出,患者的性别、年纪、受教育程度等对于药物依从性并无太大的影响;中等收入家庭和低等收入家庭的患者的药物依从性远远小于高等收入家庭的患者。结束医院治疗已经超过一年的患者的用药依从性明显比刚刚出院和出院时间短于6个月的患者低。

2.3 出院后患者服药情况

当患者结束医院的治疗,出院转为自我调节治疗时,患者对于药物的服用情况如下:坚持服用阿司匹林片的有234例(占86.03%),使用β-受体阻滞药的有159例(占58.46%),使用血管紧张素转换酶抑制剂的有143例(占52.57%),使用血脂调节药的有126例(占46.32%)。

3 讨论

世界医学界对于冠心病的研究从未终止,美国的一些权威医学研究结构建议患者将阿司匹林、β-受体阻滞剂、血脂调节药及血管紧张素转化酶抑制剂作为冠心病二级预防药物的最佳用药方案。在本组调查中,出院后的冠心病患者能够遵从医嘱,坚持服用以上药物的患者仅有33例,只占据本次调查总数的12.18%,这只是一次小范围的调查,研究结果可能并不具备严谨性,要想得到更权威的数据,还需要国家的医疗机构进行大型研究,而就我国目前的研究形式来看,我国在这一研究领域还有一定的欠缺。

患者的家庭收支情况、出院的时间、患者的自我调节能力、对于药物相关知识的理解程度、药物本身的价格、患者对于自身所患疾病的认识程度,以及用药后的不良反应等,这些因素都能够影响冠心病患者二级预防用药依从性。具体原因有:(1)药物价格高,患者无力支付;(2)患者缺乏药物知识。有些患者因为对药物知识了解的不够全面,片面的认为什么药物都是一样的效果,只图一时的服用方便,忽略了治疗效果;(3)冠心病是一种多发于老年人的疾病,这些老年人的记忆力一般比较模糊,因此常有漏服的现象出现,再加上家属疏于照顾,对于药物的依从性就更差了;(4)医生疏忽,有些医生对于出院的患者疏于管理,还有的医生不是十分了解二级预防药品的相关知识,造成了对患者的误导,这都会极大的影响患者的用药依从性。

研究表明,冠心病患者二级预防用药依从性的调查结果并不尽如人意,对此,医疗工作人员应该履行好自身的医疗责任,帮助冠心病患者提高对于二级预防用药依从性的认识。

摘要：目的 分析并探究冠心病患者二级预防用药的发展情况以及其影响因素。方法 回顾性的分析271例在我院进行治疗的冠心病患者,并调查其出院后对于二级预防药物的依从性,归纳总结出影响其用药情况的因素。结果 在这271例患者中,仅有33例冠心病患者对于二级预防药物的依从性表现为良好,比例只占据总研究人数的12.18%。结论 研究表明,冠心病患者二级预防用药依从性的调查结果并不尽如人意,对此,医疗工作人员应该履行好自身的医疗责任,帮助冠心病患者提高对二级预防用药依从性的认识。

关键词：冠心病患者,二级预防用药,依从性,影响因素

参考文献

[1]李小鹰.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005)[J].中华心血管病杂志,2009,41(7):102-86.

[2]王穗琼,廖广仁,赖伟华,等.冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房,2008,25(3):27-11.