冠心病的治疗进展

冠心病的治疗进展（精选12篇）

冠心病的治疗进展 篇1

1.4无ST段抬高心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死患者不宜溶栓治疗。其中低危险组 (无合并症、血流动力学稳定、不伴反复胸痛者) 以血小板膜糖蛋白 (GP) Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班) 和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主;中危险组 (伴持续或反复胸痛, 心电图无变化或ST段压低1 mm上下者) 和高危险组 (并发心源性休克、肺水肿或持续低血压) 则以介入治疗为首选。其余治疗原则同上[1、2]。

1.5无症状性心肌缺血

(1) 控制危险因素:包括控制高血压、高血糖、高脂血症、戒烟, 适量体力活动, 减轻体重等。

(2) 抗血小板药物:口服阿司匹林50～100 mg, 1次/d。

(3) 追踪随访观察:有症状时应及时治疗。

(4) 对无症状心肌缺血:按心绞痛治疗, 宜用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物治疗。

(5) 介入和手术治疗:根据病情行经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 和冠状动脉旁路移植术 (CABG) [4]。

1.6缺血性心肌病治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养, 控制心力衰竭和心律失常。 (1) 控制心力衰竭:利尿药、ACEI、洋地黄、β受体阻滞药等。应用洋地黄时宜选作用和排泄快速的制剂, 如毒毛花苷K、毛花苷丙、地高辛等。 (2) 控制心律失常:病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有Adams-Stoke综合征发作者, 宜及早安置永久性人工心脏起搏器;有心房颤动的患者, 如考虑转复窦性心律, 应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能, 避免转复窦性心律后, 心率极为缓慢, 反而对患者不利。发生严重室性心律失常者, 除药物治疗外, 还可考虑用埋藏式自动复律除颤器治疗。 (3) 改善冠状动脉供血和心肌的营养:异山梨酯 (消心痛) 、曲美他嗪 (万爽力) 等。 (4) 减少和控制冠心病的各种危险因素。 (5) 有指征者可行冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术, 终末期缺血性心肌病患者是心脏移植的主要适应证之一[1、5]。

1.7猝死目前认为, 本型患者心搏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上, 发生冠状动脉痉挛或栓塞, 导致心肌急性缺血, 造成局部电生理紊乱, 引起暂时的严重心律失常 (特别是心室颤动) 所致。有些患者可能就要发生心肌梗死, 但梗死尚未形成, 患者已经猝死。这种情况是可以逆转的, 及时的心脏复苏抢救措施可能挽救患者的生命。但有一些急性心肌梗死并发心脏破裂的患者, 心肌梗死的症状极不明显, 因心脏破裂而迅速死亡, 其临床表现也类似猝死。一旦确定为心搏骤停而手边无心电监护和除颤仪的情况下, 应坚定地予以心前捶击:拳头举高20 cm～30 cm, 捶击患者胸骨中下1/3处, 共1～2次, 然后扪患者颈动脉确定心搏是否恢复, 若仍无搏动, 则施行基础心肺复苏。 (1) 基础心肺复苏:如a) 畅通气道;b) 重建呼吸———人工呼吸;c) 重建循环———人工胸外挤压;d) 体外除颤。 (2) 高级复苏:如a) 气管插管;b) 除颤复律和 (或) 起搏;c) 建立静脉通路[6]。

2 冠心病的介入治疗

冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔, 从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通术的范畴, 是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) , 其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等, 1987年又开发了冠状动脉内支架置入术。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段[1]。

2.1 PCI的适应证

确定适应证和禁忌证实际上是平衡PCI的收益和风险, 收益>风险是相对适应证, 反之就是相对禁忌证。

2.1.1 无症状或仅有轻度心绞痛

(1) 非糖尿病患者、1支或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌, 负荷试验显示所支配区域心肌缺血, 治疗成功的把握性很大, 为公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(2) 伴有糖尿病、1支或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌, 负荷试验显示所支配区域心肌缺血, 治疗成功的把握性很大, 大多认为可行PCI (Ⅱa类) 。

(3) 3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌, 治疗成功的把握性很大, 负荷试验显示心肌缺血的证据, 可考虑PCI, 但其有效性尚待证实 (Ⅱb类) 。

(4) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌, 没有心肌缺血的客观证据, PCI成功的机会很小, 临床症状可能与心肌缺血无关, 存在导致并发症或死亡的高危因素, 左主干病变, 狭窄≤50%, 属于相对禁忌证[2]。

2.1.2 中重度心绞痛

中重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄, 药物治疗效果欠佳, 血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低, 血管重建有可能延长寿命。

(1) 病变血管支配中-大区域的存活心肌, 负荷试验显示明显心肌缺血, PCI成功的把握性很大, 危险性小, 为公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(2) 静脉桥局限性病变, 不适于再次CABG者可行PCI (Ⅱa类) 。

(3) 2～3支血管病变、中或高危病变, 同时伴有左前降支近段病变, 且合并糖尿病或左心室功能不全, 虽可考虑PCI, 但有效性尚待证实 (Ⅱb类) 。

(4) 没有心肌损伤或缺血的客观证据, 尚未进行药物治疗, 支配较小区域的存活心肌, PCI成功的把握性较小, 发生并发症的危险性较高, 狭窄≤50%, 适合CABG的严重左主干病变, 属于相对禁忌证。

2.2 急性心肌梗死 (AMI)

2.2.1 直接PCI

直接PCI与溶栓治疗相比, 梗死相关动脉再通率高, 达到心肌梗死溶栓试验 (TIMI) 3级血流者明显多, 再闭塞率低, 缺血复发少, 且出血 (尤其脑出血) 的危险性低。对AMI并发心源性休克患者, 直接PCI与药物治疗[包括主动脉内球囊反搏 (IABP) 和溶栓治疗]比较, 可明显降低6个月病死率。近年来, AMI患者PCI的最新进展是直接支架置入术。常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建方面优于直接PTCA。因此, 支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。

(1) 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞 (LBBB) 的心肌梗死患者, 能在发病12 h内施行PCI;或是发病12 h后仍有症状者, 由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI, 为公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(2) 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者, 发病36 h内发生心源性休克, 年龄<75岁, 可以在休克发生18 h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者, 亦为公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(3) 适合再灌注治疗, 但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者, 可行PCI治疗 (Ⅱa类) 。在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗, 目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12 h, 目前没有心肌缺血的证据。

2.2.2 溶栓后PCI

溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血, 此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI。补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。

(1) 溶栓后仍有明显胸痛, ST段抬高无显著回落, 临床提示未再通或有再梗死证据者, 为补救性PCI公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(2) 心源性休克或血流动力学不稳定者可行PCI (Ⅱa类) 。

(3) 溶栓失败后48 h～72 h常规PCI;溶栓成功后即刻行PCI治疗狭窄的梗死相关动脉 (TIMI 3级血流) , 均属于相对禁忌证。

2.2.3 急性期后的PCI

如果患者运动试验有缺血, 积极的血管重建治疗优于药物保守治疗。再灌注治疗AMI的主要机制被认为是挽救濒临坏死的缺血心肌, 即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后, 其机制不是挽救心肌, 而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常, 这些都有利于改善AMI患者的生存率。

(1) 有自发或诱发的心肌缺血, 持续血流动力学不稳定者, 为公认的适应证 (Ⅰ类) 。

(2) 左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者, 大多认为应行PCI (Ⅱa类) 。

(3) PCI开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI;或急性期出现过左心衰竭, 但左心室射血分数>40%者, 也可考虑行PCI, 但其价值尚待证实 (Ⅱb类) 。

(4) AMI 48 h内无自发或诱发的心肌缺血者, PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。

2.3 冠状动脉搭桥 (CABG) 术后PCI

(1) CABG术后30 d内发生心肌缺血为公认的PCI适应证 (Ⅰ类) 。

(2) CABG术后1年～3年在移植血管上出现局限的病变, 患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛, 或心绞痛不典型, 但有客观的心肌缺血证据, 或CABG术后3年的静脉桥病变, 也可行PCI治疗 (Ⅱa类) 。

(3) 静脉桥完全闭塞, 或多支血管病变, 多支静脉旁路移植血管闭塞, 左心室功能受损, 属于相对禁忌证[2]。

2.4 PCI治疗进展

1977年9月16日, 在瑞士苏黎世大学医院德国籍医生Gruentzig成功实施了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) , 从此在世界范围内开创了经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的先河。在我国, 从1984年进行第1例PTCA手术, 到1996年后每年以30%～40%速度递增。

以PCI术后再狭窄为重点, PCI经历了3个重要发展阶段, 即PTCA治疗阶段、金属裸支架置入治疗阶段和药物洗脱支架 (DES) 应用阶段。到20世纪90年代冠状动脉支架置入术的临床应用解决了大部分PTCA术后急性血管闭塞问题, 并且通过改善血管的负性重构使靶血管再狭窄率较PTCA下降了15%～20%。而支架置入术后再狭窄发生率仍高达20%～30%[7]。2002年药物洗脱 (药物涂层) 支架的应用, 使支架再狭窄明显减少[8]。在已完成的SIRIUS系列研究中, 雷帕霉素洗脱支架 (SES) 治疗冠状动脉单支病变的再狭窄率为5%～9%, 在TAXUSⅠ～Ⅵ系列研究中, 紫杉醇洗脱支架 (PES) 治疗冠状动脉单支病变的再狭窄率<10%。近年来, 应用DES治疗复杂病变如弥散血管长病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄、开口病变和无保护左主干病变显示出良好的临床效果, 再狭窄率在10%～24%。2006年最新ACC会议公布的TYPHOON试验显示, 应用SES治疗ST段抬高的急性心肌梗死 (AMI) , 其支架内再狭窄率明显低于金属裸支架 (3.5%vs 20.3%, P=0.001) 。在药物洗脱支架普遍应用后, PCI近期和远期疗效较以往有明显的提高, ARTⅡ研究的结果提示, PCI无疑是冠状动脉多支血管病变患者可供选择的理想治疗手段。经过大量实验和临床研究, 药物洗脱支架的临床应用取得了非常显著的效果, 使PCI适应证得以进一步扩展[7]。近年又在急性心肌梗死病例开展直接介入治疗, 取得了较好的冠脉再通率和近期存活率[9]。

虽然药物洗脱支架明显降低了冠状动脉血管内支架再狭窄的发生率, 但仍不能从根本上解决亚急性血栓形成和再狭窄的问题。于是生物可吸收支架开始成为关注的焦点和热点。

2006年3月份, 德国Biotronik公司率先推出了生物可吸收金属镁支架, Ⅰ期临床试验效果肯定, 正在进行较大规模临床试验。2006年TCT会议上最新报道了生物可吸收型药物涂层冠状血管内支架的初步研究结果。在2006年美国ACC年会的Summit论坛上, Erbel医师公布了AMS临床试验PROGRESS-1研究结果。多中心63例患者研究达到预期结果, 操作技术成功率高, AMS在冠脉重建中与磁共振成像 (MRI) 和CT兼容, 无支架内血栓形成, 4个月后血管内支架 (IVUS) 检查证实了支架降解, 靶血管重建率与不锈钢药物洗脱支架 (DES) 有可比性。在本届ACC年会的Summit论坛上, 专家们给出了明确的回答, 目前应用的DES并不完美, AMS是其未来的发展方向。未来以AMS为平台的DES具备更精确的药物动力释放和定向的特点。2006年10月24日在华盛顿召开的第18届国际心脏病学会会议上, 雅培 (Abbott) 公司报告了正在进行的ABSORB临床试验中获得的早期临床结果。这是第一个用于治疗冠状动脉疾病的生物可吸收型Everolimus药物涂层支架的安全性和有效性研究。该生物支架是由聚乳酸制成, 药物释放和支架吸收后, 留下一个治愈了的人体自然血管。BVS支架洗脱时间大约为120 d。第一批入选的30例患者的最初结果显示没有主要心脏不良事件 (MACE) 发生。另外, 30 d内被置入支架的患者中没有发生支架内血栓形成。目前认为可降解支架是一种很好的药物载体。研究认为, 不可降解多聚体及抗增生药物对内皮覆盖的影响等是血栓形成的主要原因, 所以目前上市的一些药物涂层支架并不理想。总之, 生物可吸收型药物涂层支架是未来的发展方向[10]。

经过30年来技术的不断发展和完善, 目前PCI已成为治疗冠心病十分重要的手段, 随着经验的积累和技术的进步、医疗器械的更新, 将进一步拓宽PCI适应证, 提高PCI的近期和远期治疗效果[7]。

3 冠心病冠状动脉搭桥术 (冠状动脉旁路移植术)

冠脉搭桥术是将身体其他部位的动脉或静脉 (如腿的大隐静脉) 取下一段, 用它们作为血管桥, 绕过冠状动脉梗阻的部位, 建立一条新的血管通道, 这样血液通过血管桥绕过梗阻部位, 使心肌得到正常的血液供应。通常动脉用的是内乳动脉, 静脉多采用大隐静脉。

3.1 冠状动脉搭桥手术适应证

凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是冠状动脉搭桥手术最主要的适应证。具体如下。

(1) 无症状或有轻度心绞痛, 但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变 (狭窄程度>50%) ;相当于左主干病变的前降支和回旋支近端狭窄≥70%;或3支血管病变的患者尤其是左室功能不正常 (射血分数EF<50%) 。

(2) 稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变, 或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄≥70%;3支病变者伴左心室射血分数<50%;2支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数小于50%;或无创检查证实有心肌缺血或内科药物治疗无效。

(3) 不稳定型心绞痛或有非Q波心梗者患者内科治疗无效;或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变;或左前降支和回旋支近端狭窄≥70%。

(4) 左心功能低下的冠心病患者, 冠状动脉造影显示有明显的左主干病变, 或左前降支和回旋支近端狭窄≥70%;或伴有左前降支近端病变的2支或3支血管病变者。

(5) 有严重室性心律紊乱伴左主干病变或3支血管病变的患者。

(6) 经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 失败后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学异常者。

(7) 冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者[2]。

3.2 冠状动脉搭桥术治疗进展

自从1968年Favoloro在克里夫兰医院首次报道了大隐静脉自体移植治疗严重冠状动脉狭窄之后, 冠状动脉旁路移植术 (CABG) 迅速发展为缓解心绞痛的领先技术[3]。经过初期近20多年的实践证明, 搭桥手术明显缓解了患者的心绞痛症状, 改善了患者的生活质量, 但未能被证明延长患者的寿命。至90年代才被循证医学证明, 搭桥手术可以延长左主干和3支冠状动脉严重病变的患者的寿命, 并被指定适用于高危、左主干、3支、2支或前降支近端严重病变、内科治疗无效的严重心绞痛、急性心肌梗死以及合并糖尿病等冠心病患者[9]。近几年, 微创心脏外科技术也取得了突飞猛进的发展, 已经可以由较小的手术切口在有体外循环 (port-access技术) 或无体外循环 (MIDCAB技术) 条件下完成复杂的心脏手术, 其远期结果与传统CABG相当[11]。微创冠状动脉旁路移植术包括: (1) 左前小切口开胸术, 即经左前胸小切口应用胸腔镜游离左乳内动脉, 不用体外循环在心脏搏动下进行前降支冠状动脉旁路移植术, 主要适用于单支前降支或合并右冠状动脉病变者。 (2) 窗口径路体外循环下的冠状动脉旁路移植术, 即通过一套导管系统经股动脉、股静脉插管建立体外循环, 只需根据心脏手术需要在胸壁开一小切口完成搭桥术, 适用于不停搏搭桥术不能暴露的病变, 或同时做其他心内手术, 如室壁瘤切除术、二尖瓣置换术等。 (3) 内镜下-机器人辅助下冠状动脉旁路移植术, 它增加了手术的灵活性和精确性。另外, 激光心肌打孔再血管化, 应用激光在心肌和左室腔之间形成许多直径为数微米的管道, 由于左心腔和心肌内毛细血管间存在压差, 左室腔内动脉血可经这些管道进入心肌血窦内, 改善心肌供氧。适用于无法行冠脉搭桥手术的患者[12]。

冠脉搭桥术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法, 已有近40年的历史。对于冠状动脉多支病变和严重缺血的患者来说, 冠脉搭桥外科手术后的生存率要优于内科治疗。冠脉搭桥手术后血管桥中, 静脉桥10年通畅率为50%～60%, 乳内动脉10年通畅率约为90%。美国心脏病学会统计患者术后1个月、1年、5年、10年、15年生存率分别为96.5%, 95%, 88%, 75%, 60%[2]。

冠心病的治疗进展 篇2

硝酸甘油

硝酸甘油是治疗心绞痛的首选药物，能够直接松弛血管平滑肌，减少心肌耗氧量，迅速缓解症状。病人发生的是心绞痛还是心肌梗死，如果是心绞痛的话，含上一片，药快化完时病人就不疼了或者说含一片不管用，五分钟后再含一片。如果两片含完，还不能解决问题，很可能就是心肌梗死，得赶紧送医院。

亚硝酸异戊酯

亚硝酸异戊酯，又称亚硝戊酯。能使平滑肌松弛、血管扩张，特别是扩张冠状血管和脑血管，使血压降低。吸入后半分钟即显效，持续数分钟。因在胃肠道迅速水解，故口服无效。并可使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，与氰化物形成无毒的氰化高铁血红蛋白，恢复组织的呼吸功能，故有解毒作用。使用本品后，再用硫代硫酸钠生成硫氰化物而排出体外。可用于心绞痛、胆绞痛及氰化物中毒。

当心绞痛急性发作而用硝酸甘油无效时，可将该药注射液(每支0.2毫升)裹在手帕内拍破，置鼻孔处吸入。

一般情况下，急救药物应放在上衣或裤子口袋里。如果没有口袋，也可放在随身携带的包里。最好放在包最外面一层的固定位置，便于寻找。患者家中也应在固定、显眼的地方摆放一些急救药。但不要放在浴室或厨房里，这些地方潮湿、闷热，容易使药物受损。

冠心病的治疗进展 篇3

目前大部分老年CAD患者都是由内科医师诊治，由于一部分医师知识更新滞后，在诊断和治疗上存在不少问题。例如，我们不能简单依赖患者主诉有胸闷、胸痛、背痛就轻易作出CAD的诊断。论断CAD必需具备有心肌缺血的客观依据，另外还要了解患者存在哪些动脉粥样硬化的危险因素，然后作出诊断。又如动脉粥样硬化导致冠状动脉（冠脉）的局限性狭窄或舒缩功能障碍，冠脉血流量减少，不能满足心脏负荷增加时心肌对氧的需求而产生心绞痛。对这类患者的治疗，目前很多医师片面强调冠脉管腔的局部变化，认为消除或扩大狭窄的管腔，是治疗CAD的最佳方法。因此，有效地使用我国有限的医疗资源和合理支出医疗费用，必须很好地掌握有创性治疗指征，而不是冠脉造影发现有血管局限性狭窄一概作PTCA或搭桥术。动脉粥样硬化病变在冠状动脉是多发的，除有明显的狭窄病变外，冠脉造影正常的血管段都可能存在新鲜或轻微但不稳定的病变。新的临床心脏事件不一定由原来的病变重新活动，而上述的小斑块可无症状却有潜在破裂或增大的危险，是发生不稳定性心绞痛和AMI的基本血管病变。故对老年人CAD的治疗认识须改变，首先是症状治疗（控制心绞痛和提高生活质量）。很多药物能改善症状提高生活质量，狭窄严重经充分的药物治疗不能控制症状或影响预后的病变，应行介入治疗或手术搭桥，同样重要。目前被忽视的是控制粥样病变的治疗（使狭窄病变消退，变不稳定斑块为稳定性斑块，防止新的狭窄病变形成，达到预防发生稳定心绞痛或心梗）。老年人CAD患者要根据其病变、并发症和危险因素等差异，治疗应个体化。

老年人CAD用药问题

老年人往往患有多种疾病，且器官生理功能随着年龄逐渐老年化而下降，药物不良反应率显著增加，因此老年人给予药物治疗应特别注意。老年人的药物代谢、肾功能、肝血流及线粒体活动性均减退，因而药物敏感性增强。老年人窦房结细胞减少及房室结功能失常对钙拮抗剂及β-肾上腺素能阻滞剂较为敏感。老年人压力受体对应性减退，用利尿剂、血管扩张剂、特别硝酸甘油等更易发生位置性低血压。老年人体液及净重常减少，用新脂性β阻滞剂时，其效应将加强。总之，因为生理及功能特点，老年人用药时应考虑该药的正负两方面的影响，一般说大多数心脏药物是安全的，老年人也能耐受。为了防止发生意外，老年人用药剂量应小些，同时要严密观察效应，必要时应该测血液中的药物浓度。以便根据病情及时调整药物剂量。老年人常联合用药，应考虑药物的联合效应。

危险因素

老年人CAD是多种危险因素引起的疾病，控制危险因素可控制病变进展改善预后，包括血脂调节、降血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、改变饮食习惯等。为了减轻老年人CAD的严重性，控制CAD的危险因素在老年人更为重要。80年代中期以来，世界各国一些医学中心进行了长期实验性研究，指出要降低老年人CAD的病死率和病废率，最理想的措施之一是要控制老年人的收缩和舒张高血压。老年人收缩期高血压， 是发生脑血管病的首要危险因素，也是老年人发生死亡和并发症的常见原因，此与大血管中发生胶原沉着、弹纤维消失及血管内膜增厚导致其顺应性减退有关。如能积极控制患者的高血压，AMI可降低27%，CAD可降低33%。老年人平日活动少，常静坐，同时对痛常不敏感，故“无痛缺血”（Silent lschemia）发生率较非老年人高，老年人AMI误诊原因与老年AMI不典型者多，无痛型多，并发症多有关，并提出对可疑病例可先按AMI处理，严防早期心脏猝死发生。糖尿病和高血压并存常是心脏机械并发症（如心脏破裂）的重要原因。

老年CAD的介入性治疗现状

CAD介入治疗的适应证，对于不稳定型心绞痛患者，其粥样硬化斑块多属复杂型斑块，由较多的溃疡和血栓形成，且常并存冠状动脉痉挛。对这类患者首先应经过系统、强化的内科药物治疗后，如果心绞痛仍不能控制，可根据冠状动脉造影显示的病变特点，酌情考虑介入性治疗，对于那些心功能好的稳定性劳力型心绞痛患者，单支冠状动脉近段，单发的、局限性、非钙化性、同心性狭窄且又不累及重要分支的病变是PECA最理想的适应证；AMI的发病早期（6小时之内）如果进行积极的冠状动脉再通治疗（PECA或灌注治疗），可以挽救缺血心肌、缩小心肌梗死面积，大大降低病死率及发生严重机械并发症。AMI对于发生心源性休克、左心衰竭者首选急诊PECA，明显降低AMI病死率。

老年人AMI溶栓治疗现状

现已证明AMI患者88%~90%冠状动脉内有新鲜血栓，故溶栓疗法有很大的临床意义，临床上溶栓治疗有三种方法：①药物静脉溶栓；②药物冠状动脉内溶栓；③超声波冠状动脉内溶栓。据统计，近来老年人AMI有逐年递增趋势，且院内近期病死率较高。经溶栓后的AMI老年存活者虽明显高于其他年龄段患者，随着近年再灌注疗法的相继问世，75岁以上老年AMI患者的院内并发症、30天内和1年内病死率均明显降低约30%。根据国际ISIS-2多中心17 181例AMI病例，溶栓给35天病死率比对照组下降23%，充分证明再灌注疗法即使对老年人AMI病利大于弊。因此，近年来，我国中华心血管病杂志编委会制订了“急性心肌梗死溶栓疗法参考方案，使老年人AMI病死率明显降低。

参考文献

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9 曹建芝.冠心病的若干治疗进展.医学理论与实践，2004,17（2）：147

冠心病介入治疗的现状与研究进展 篇4

在临床冠心病治疗中,强化对患者疾病治疗方案的制定,规范使用介入治疗,可以降低因介入治疗对冠心病患者造成的不良影响,降低冠心病临床致死率与致残率,改善患者生活质量[1]。在冠心病治疗中,应该制定合理的治疗方案,才可以取得较好治疗效果。

1冠心病治疗现状

1.1血管介入治疗

针对冠心病患者血管介入治疗中,应用1-2mm粗的穿刺针,医生凭借自身掌握血管解剖知识,通过穿刺进入人体的表浅动脉,进入人体血管系统,在血管造影机引导下,将导管送到冠心病病灶所在位置,并最后通过导管注射造影剂,显示出冠心病患者病灶血管情况,可以在血管内对患者病灶进行治疗。傅国胜[2]研究指出,在临床冠心病治疗中,强化患者整体治疗,合理使用介入治疗,有助于提升临床疗效。

1.2经皮冠状动脉介入治疗

对于临床中,运用经皮冠状动脉介入治疗的患者,术后易并发相关并发症,影响患者身体健康。对经皮冠状动脉介入术后常见并发出血、皮下血肿心律失常、等病,对其应该开展并发症护理,以改善临床术后护理干预效果,降低并发症[4,5,6,7,8,9]。经皮冠状动脉介入术后,应用有效护理措施,对于术后病人发生并发症的原因情况,总结有效的护理措施,可以有效避免术后并发出血、血肿、血管迷走神经反射等并发症,改善术后护理效果。

1.3治疗弊端

当前,临床冠心病治疗中,介入治冠心病中,对于路径选择问题,仍在不断探索中。股动脉具有血管径路较直、直径大等特点,穿刺容易,操作相对简单,但术后需较长时间卧床和患肢制动,且有发生重大血管并发症(如假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓形成等)的可能,不利于患者健康恢复;另外因各级医院硬件及软件配置不同,技术水平差异较大,规范使用介入治疗成为目前的当务之急。

2冠心病治疗研究进展

2.1优化介入治疗方案

江时森[10]在其研究中指出,在血管内支架介入治疗发展到今天,大有支架滥用现象,如何正确看待介入治疗的发展及现状,其健康可持续发展,使广大患者受益,也是提升冠心病治疗的重要途径。

2.2经桡动脉行冠状动脉介入治疗

近年来,相关研究[11,12,13,14]中均指出,随着心脏介入技术的进步及介入诊疗器械的发展,经桡动脉行冠状动脉介入性检查和治疗的优越性已被更多的介入医师所掌握并被患者所接受。在冠心病治疗中,可以优化介入治疗路径,采取桡动脉行冠状动脉介入检查及治疗,可显著提升临床疗效。同时,李俊凤[15]等人研究中指出,对于高危冠心病患者介入治疗中,选择性采取主动脉内球囊反搏支持技术,可以改善临床疗效。林波[16]等人研究中指出,桡动脉径路行冠状动脉介入治疗发挥积极疗效,改善患者病情。

2.3心理药物干预介入治疗方法

王勇[17]等人指出,对于冠心病介入治疗,在当前研究中,采取心理指导与药物指导干预的方式,对患者进行介入治疗。苏英君[18]等人研究指出,冠心病介入治疗中,强化临床护理,发挥积极影响。可以在介入治疗中了解患者的身体状况,并给患者介绍手术的相关知识,注意手术室的温度,避免患者着凉,并通过言语与患者交流,观察患者变化;应该对患者进行语言安慰,主动关心和体贴患者,经常与病人交流,使患者早日获得康复。穆树敏[19]在其研究中指出,冠心病介入治疗中运用心理和药物干预,对患者血小板活化产生影响,改善患者疗效。邓金龙[20]研究指出,观察冠心病介入治疗效果,对患者进行药物指导,可以降低患者用药不良情况发生,改善临床疗效。

2.4治疗技术进展

临床冠心病介入治疗中,采取心脏超声治疗,能够对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行术前术后检查,用于评价介入治疗前后左室功能恢复情况,是目前最常用的检查手段之一。冠脉CT的应用,标志冠心病无创影像诊断时代的来临,具有无创、安全、便捷和服用低等特点,主要用于冠心病的初步筛查,亦可用于指导CTO病变介入治疗,检查发现先天畸形等。采取血管内超声技术,血管内超声可以明确冠状内的管壁形态及狭窄程度,在冠脉病变的诊断和指导介入治疗方面得到了广泛应用,是一项很有发展前景的新技术。当前在冠心病治疗中,也采取核素心肌灌注显像技术,通过核素心肌灌注显像可以观察到心肌的血流灌注情况及心肌细胞的功能状态,有助于明确心肌梗死的部位,对判断梗死部位、范围均比其它诊断方法准确,阳性率更高,对诊断治疗冠心病中发挥高灵敏性、特异性,也可以帮助评估画着预后状况及疾病危险度。同时,在临床治疗冠心病中,还可运用光学相干断层显像(OCT)技术,可在临床中对患者使用能量束在血管腔内进行360°周向扫描,获得血管横断面的图像,高分辨率,可接近观察到组织水平,对于研究冠状动脉粥样硬化的病理生理特征具有重要意义,为进一步理解心血管疾病开启一扇新的大门。在临床治疗冠心病中,可以根据血流储备分数(FFR),通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比,对患者病变进行功能性评价,不会增加介入治疗难度与时间,在临床冠心病治疗中有广阔应用前景。

冠心病的药物治疗课件 篇5

心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3～6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

2.心电图负荷试验

包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3.动态心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。

4.核素心肌显像

根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。

5.超声心动图

超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。

6.血液学检查

通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

7.冠状动脉CT

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

8.冠状动脉造影及血管内成像技术

探究糖尿病合并冠心病的护理进展 篇6

【关键词】糖尿病合并冠心病；饮食护理；手术护理；心理护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0778-01

. 糖尿病患者冠心病的发病率较高，大约70%以上的糖尿病患者都会具有不同程度的冠心病症状，对患者的身体健康和生命带来了严重的危害。在临床护理的过程中，传统的护理方式仅仅对患者进行常规护理，这种护理方式缺乏一定的人性化色彩。新医改背景下，可以结合糖尿病合并冠心病患者的实际临床表现和治疗方案，进行积极的护理干预，从心理护理、饮食护理、手术护理等方面，进行全方位的护理，提升护理的质量。本篇文章主要对糖尿病合并冠心病的护理进展进行分析，提出一些个人的观点和建议，以下为本次研究的具体内容。

1. 糖尿病合并冠心病的特点

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）简称为冠心病，主要是由于患者脂质代谢不正常，在动脉内膜内一些类似粥样的脂类物质堆积而形成白色斑块，进而使得血流受阻，心脏缺血[1]。糖尿病是由于人体内的胰岛素分泌缺陷或者胰岛素作用障碍所形成，会直接影响人体的心血管及神经系统。糖尿病合并冠心病是当前临床诊断中较为常见的症状，糖尿病合并冠心病具有致死率和致残率较高的特点，神经纤维减少，对患者神经系统和身体机能带来了严重的影响[2]。

2. 糖尿病合并冠心病患者的临床护理方法

2.1 入院评估

在糖尿病合并冠心病患者入院之后，要对患者的以往病史、临床表现等进行及时的记录，对患者的病情做出初步的评估，了解患者的家庭情况，明确护理工作中的重点，为护理工作的持续、有效开展奠定良好的基础。

2.2 手术护理

对于一些需要手术治疗的患者，在术前可以为患者和患者的家属讲解一些有关手术方面的知识及科学常识，使患者能够正确的面对疾病，积极的配合治疗和护理工作，减轻患者紧张、焦虑的情绪[4]。

2.3 心理护理

心理护理对于整个糖尿病合并冠心病的护理工作具有重要的影响。很多糖尿病合并冠心病患者会由于担心疾病的发展而出现恐惧、慌乱的情绪，对于治疗活动的深入开展具有不利的影响。针对这一问题，护理人员可以多与患者和患者的家属进行沟通，为患者讲解糖尿病合并冠心病的疾病知识和治疗的方案，耐心倾听患者的疑问并作出解答[4]。对于存在一定思想问题的患者，可以与其进行亲切的交流，及时疏导患者的心理矛盾，给予患者更多的信心和鼓励，从而提升糖尿病合并冠心病患者对治疗和护理工作的依从性。

2.4 饮食护理

糖尿病合并冠心病患者要特别注意饮食，饮食治疗也是糖尿病合并冠心病治疗方案中的组成部分之一，对患者的治疗和症状的缓解具有重要的影响。糖尿病合并冠心病患者要特别注意饮食的搭配，护理人员可以结合患者的具体病情和身体素质，进行科学的膳食设计，保证患者营养搭配的合理性。

2.4.1 低盐

盐摄取量过多会促进小肠内葡萄糖分解酶的活性，使糖的吸收增加，加重对胰岛的负担，进而引起患者的不适。每日食盐的摄取量控制在5g以下，血压高的患者控制在3g以下[5]。

2.4.2 低胆固醇

胆固醇摄取量的提升会直接造成血胆固醇水平的提升，增加冠心病的危险性。所以患者需要多食用粗粮、蔬菜等降低血脂的食物，每日食物摄取胆固醇最好<300。

2.4.3 低糖

血糖过高会引起冠心病的发展，进而形成急性冠脉疾病。所以需要多食用瓜果和蔬菜，禁食白糖及巧克力等等。

2.4.4 低优蛋白

低蛋白饮食能够缓解糖尿病患者的临床症状，降低糖尿病合并冠心病患者肾病的发展和死亡率。

2.4.5 高纤维素

膳食纤维能够使患者延缓胃排空，改善葡萄糖的耐量，预防便秘，预防患者因为便秘而产生的心绞痛问题。每日患者可以多食用粗粮，多食用蔬菜的叶和茎。

2.5 运动护理

适当的运动能够提升患者的血脂代谢能力，提升患者的身体综合素质。在糖尿病合并冠心病患者身体允许的前提下，可以指导患者进行简单的运动，比如散步、太极拳、剑舞等有氧运动。

2.6 病情监测

对患者进行随时的病情监测，观察患者的心电变化和身体体征，一旦患者出现任何不适，则马上通知医生进行治疗。

2.7 健康教育

为患者和患者的家属讲解有关疾病的知识，比如合理用药的方法，自我注射胰岛素的方式，足部护理的知识以及自我防护意识等等。

2.8 出院指导

在患者出院之前，可以为患者和患者的家属讲解有关饮食治疗、运动治疗的方法，使患者能够积极认识病情，并积极进行后续治疗活动。指导患者外出时要注意随身携带治疗卡和保健盒，并定期回到医院进行复查。

3. 小结

糖尿病合并冠心病的护理进展研究对于患者疾病的缓解具有积极的影响，护理人员需要结合患者的实际病情和临床表现，进行针对性的健康指导、饮食指导、运动指导等等，使患者能够正确的面对疾病，积极的配合治疗和护理工作，减轻患者紧张、焦虑的情绪。

参考文献

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[3]张效林，张保海，梁振洋，冯雪瑶，等.中国汉族人群载脂蛋白M基因-778T/C多态与2型糖尿病合并冠心病的关联研究[J].岭南心血管病杂志，2013，（11）：685-688.

[4]胡龙江，吕湛，苟连平.胰岛素抵抗、瘦素抵抗与2型糖尿病并发冠心病的关系研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，（01）：387-381.

冠心病的治疗进展 篇7

冠心病归属于中医“胸痹”“厥心痛”“真心痛”范畴,其关键病机为“本虚标实”,本虚为心气虚(阳虚)、心阴虚,标实则为瘀血、痰浊、气滞、寒凝[3]。血瘀贯穿于疾病始终,因而活血化瘀是中医治疗冠心病的首要治则。桃红四物汤源于《医宗金鉴》,为常用的活血化瘀方剂,由熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花组成,具有养血活血之功效。多项临床研究表明,桃红四物汤可有效改善冠心病患者心绞痛发作次数及时间、心电图心肌缺血表现,减少硝酸甘油使用频率[4,5,6,7,8]。笔者查阅近年来有关桃红四物汤治疗冠心病作用机制的研究,将其作用机制归纳为以下六个方面:减轻心肌细胞损伤、调节内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎症反应、降低血清血脂水平。

1 减轻心肌细胞损伤

冠心病的基本病理过程为:冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和/或冠状动脉功能性改变(痉挛),最终导致心肌缺血缺氧损伤[9],因而心肌损伤是冠心病的最终环节。早在20世纪,高凤辉等[10]研究发现,500μg/m L桃红四物汤(生药含量为2 g/m L)可降低乳鼠缺氧缺糖心肌细胞乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)的漏出水平,提示桃红四物汤对乳鼠缺氧缺糖心肌细胞具有保护作用。李建文等[11]采用结扎犬冠状动脉左前降支的方法复制急性心肌缺血模型,在造模前灌胃给予桃红四物汤[含生药14.0 g/(10 kg·d)],每天1次,连续灌胃5天,并于第5天灌胃后2小时行完全结扎术。研究结果显示,桃红四物汤可显著减少心肌细胞凋亡数,并促进抗心肌组织凋亡蛋白Bcl-2的表达,抑制促凋亡蛋白Bax的表达,从而达到保护心肌细胞的作用。王大安[12]研究发现,桃红四物汤可减轻缺血造成的心肌损伤,降低LDH的漏出;提高心肌组织超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性、降低丙二醛(malonaldehyde,MDA)的含量、促进Bcl-2表达、抑制Bax表达。LDH可反映细胞膜完整性和细胞损伤程度,而SOD是机体内存在的抗氧化酶,MDA是脂质过氧化的产物。以上研究提示,桃红四物汤可减轻心肌细胞的损伤,其机制可能与抑制氧化应激和抗细胞凋亡相关。

2 调节内皮细胞功能

血管内皮细胞位于血液和组织的分界面,除具有机械性屏障和传递信息传递外,还可分泌血管活性物质,如内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管紧张素Ⅱ、一氧化氮(nitric oxide,NO)、生长因子等。在心血管危险因素(如糖尿病、高血脂、氧化应激等)刺激下,内皮细胞发生结构和功能损伤。一方面内皮细胞表达黏附分子,募集白细胞和单核/巨噬细胞,并分泌白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎症介质,触发炎症反应;另一方面,内皮细胞合成分泌NO的能力下降,而合成分泌生长因子的能力增强,促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移;此外,损伤后的内皮细胞可募集血小板,激活凝血过程[13]。因而内皮细胞功能损伤是冠心病发生发展的始动环节。

临床研究显示,桃红四物汤可抑制气滞血瘀型冠脉痉挛性心绞痛患者的血清ET-1水平,提示其改善心绞痛症状的作用可能与降低血清ET-1水平、改善血管内皮功能相关[7]。桃红四物汤调节内皮细胞功能的作用在离体实验中进一步得到验证。池晓霞[14]用不同浓度的桃红四物汤含药血清干预人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cell,HUVEC),结果发现桃红四物汤含药血清均可促进HUVEC增殖,并促进内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,e NOS)活化及NO分泌。刘竹青等[15]研究发现,桃红四物汤可显著提高过氧化氢损伤的HUVEC SOD活性、降低MDA和LDH含量,并能下调caspase-3蛋白表达。

3 抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移

生理状态下,位于血管中层的血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell,VSMCs)为收缩型,维持血管正常张力。血管损伤后,在生长因子、炎症介质等活性物质的刺激下,VSMCs发生表型转化,即由收缩型变为合成型,使VSMCs过度增殖,由中膜向内膜迁移,并合成分泌细胞外基质导致血管内膜增厚,这也是引起管腔狭窄的重要因素[16]。易善清等[17]用不同浓度的桃红四物汤含药血清干预VSMCs,用Boyden小室法检测细胞迁移距离,研究结果发现,桃红四物汤含药血清可剂量依赖性地抑制VSMCs迁移,且可抑制β3整合素和基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)的表达。MMP可广泛降解细胞外基质,进而促进VSMCs增殖和迁移。MMP-9是MMP家族的重要成员,可由VSMCs合成[18]。β3整合素是整合素家族成员,可促进MMP生成,发挥调控VSMCs增殖和迁移的作用[19]。该研究提示,桃红四物汤含药血清可能通过抑制MMP-9及β3整合素表达,发挥抑制VSMCs迁移的作用。胡苏华等[20]进一步研究其抑制VSMCs迁移的信号通路机制,研究发现,桃红四物汤可能通过下调FAK/P38MAPK信号通路,发挥抑制VSMCs迁移的作用。FAK是一种非受体蛋白酪氨酸激酶,定位于黏着斑,是整合素与下游信号分子的媒介,参与细胞生长、凋亡、黏附、转化和迁移等多种生命过程,在整合素介导的VSMC迁移信号传导中起关键作用。在其下游信号通路中,p38MAPK通路在参与调控VSMCs迁移中占主要地位[21]。

4 抑制血小板聚集和活化

血小板活化包括黏附、聚集、释放三个环节,活化后的血小板形成富血小板血栓,引起急性心肌梗死、缺血性卒中等血栓性疾病的发生。韩岚等[22]对正常大鼠灌胃给予桃红四物汤7天后,腹主动脉取血,采用旋转玻球法测定血小板黏附率,比浊法测定经二磷酸腺苷(adenosine-5'-diphosphate,ADP)、肾上腺素诱导的血小板聚集率。结果显示,桃红四物汤能有效降低大鼠血小板黏附率,且呈现剂量依赖性;并可抑制ADP、肾上腺素诱导的血小板聚集率,其效果与阿司匹林相近。血小板在诱导剂(如ADP、肾上腺素)的作用下可释放一系列活性物质,如血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、血小板颗粒膜蛋白-140(platelet granule membrane protein-140,GMP-140)、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin,β-TG)、血小板因子-4(platelet factor 4,PF-4)等,促进血小板聚集[23]。韩岚等[22]进一步采用肾上腺注射加冰水浴的方法建立大鼠急性血瘀模型,在造模前5天开始给予桃红四物汤灌胃,持续给药至造模后2天,结果显示,桃红四物汤可显著降低大鼠血浆TXA2、GMP-140水平。尹登科等[24]发现,桃红四物汤在0.5~2.5 mg/m L范围内,可剂量依赖性抑制凝血酶和蛋白酶激活受体-1(protease-activated receptor 1,PAR1)选择性激动剂诱导的血小板聚集。以上研究提示,桃红四物汤可作用于血小板活化的3个关键环节,从而发挥抗血小板的作用。

5 抑制炎症反应

炎性反应在动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)斑块形成及发展过程中发挥重要作用,其决定着斑块的形成速度及稳定性[25]。多种炎症因子,如高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、可溶性白细胞分化抗原CD40配体(soluble CD40 ligand,s CD40L)、转化生长因子-β(transforming growth factor,TGF-β)、IL-10等,已经逐渐成为判断冠心病患者预后的生物学标志物[26]。褚丽秀等[27]将88例不稳定型心绞痛合并hs-CRP升高的患者随机分为治疗组和对照组,对照组仅给予常规西药治疗,治疗组在常规西药的基础上加用桃红四物汤治疗。治疗4周后,2组患者血清hsCRP水平均较治疗前明显降低,且治疗组患者血清hs-CRP水平显著低于对照组(P<0.05),提示桃红四物汤可进一步抑制炎症反应,从而达到稳定斑块的作用。张兵[28]研究发现,桃红四物汤含药血清可抑制经脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)刺激的HU-VECs炎症反应,表现为降低TNF-α、IL-1βmRNA表达和单核细胞趋化因子-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)蛋白表达。

6 降低血清血脂水平

血脂水平增高是冠心病的独立危险因素之一[29]。临床研究显示,桃红四物汤联合常规西药治疗可降低不稳定型心绞痛患者的血清总胆固醇、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白水平[30]。动物实验证实,桃红四物汤可降低动脉粥样硬化兔血清TG水平、TG/高密度脂胆白胆固醇(high-density lipoprotein,HDL-C)比值,升高载脂蛋白A1水平[31]。此外,有研究报道,桃红四物汤亦可降低动脉粥样硬化兔红细胞压积、全血黏度(高、低切)[32]。以上研究提示,桃红四物汤可改善血脂水平及血流动力状态。

7 总结与展望

桃红四物汤是活血化瘀的常用方之一,近年来被广泛用于治疗冠心病。研究表明桃红四物汤可改善冠心病患者的心绞痛症状及心电图缺血的表现,其机制可能与减轻心肌细胞损伤、改善内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎症反应、改善血脂代谢相关。纵观目前研究来看,仍存在以下几个问题:(1)关于桃红四物汤治疗冠心病的临床研究虽较多,但随访时间均较短,最长为2月[33],其治疗冠心病的远期疗效仍有待证实,且未有系统评价其治疗冠心病疗效及安全性的荟萃分析;(2)研究中桃红四物汤各中药组成含量比值不一致,中药的质量不一,可能会对研究的结果产生影响;(3)桃红四物汤治疗冠心病的分子生物学机制仍有待进一步阐明。

综上所述,桃红四物汤在治疗冠心病方面,展现出广阔的前景,应进一步加强药物的质量控制,明确其治疗冠心病的分子生物学作用机制,并开展多中心、大样本的随机对照研究,明确其临床疗效及安全性,以期为桃红四物汤治疗冠心病的临床应用提供依据。

摘要：桃红四物汤是活血化瘀的常用方之一,近年来被广泛用于治疗冠心病。研究表明,桃红四物汤可改善冠心病患者的心绞痛症状及心电图缺血的表现,其机制可能与减轻心肌细胞损伤、改善内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎症反应、改善血脂代谢相关。但纵观桃红四物汤对冠心病的机制研究,仍存在一定的局限性,应进一步明确其治疗冠心病的分子生物学作用机制,开展高质量的随机对照研究,以期为桃红四物汤治疗冠心病的临床应用提供依据。

冠心病的治疗进展 篇8

1 冠心病的发病机理

冠心病主要是由于患者的冠状动脉发生明显的狭窄或严重的痉挛, 从而导致心肌发生缺血起病。患者的病理主要有血液流变学发生明显的改变, 患者的血液处于高聚和高凝的状态, 患者的血小板的黏附能力明显增强, 患者的脂质代谢发生严重的紊乱。气虚血瘀型冠心病以患者心气虚弱常见, 气虚会造成血瘀络阻, 脉络不通则发生疼痛。八珍汤具有很强的益气活血作用, 同时具有增加患者的心肌收缩力作用、对患者的血小板聚集起到抑制作用、可以降低患者的血液黏稠度、具有很强的抗血栓作用、还具有很强的抗凝血作用等, 同时, 还可以起到扩张患者血管、改善患者的微循环血量、增加患者的冠状动脉血液灌注量、明显降低患者的心肌耗氧量、明显增加患者的心输出量等[1]。

2 八珍汤的作用

2.1 中医理论

八珍汤, 具有活血通络、补益心气的作用, 从而可以恢复患者的心血的运行。八珍汤中的党参、茯苓以及甘草具有良好的补益心气、脾气的作用;麦门冬具有良好的清心、养心以及益心阴的作用;生地黄和当归具有良好的补血作用;赤芍具有良好的凉血和活血的作用;白芍具有良好的养血柔肝、敛阴止痛的作用;丹参具有良好的活血化瘀以及镇静安神的作用;川芎具有良好的活血行气的作用;枳壳具有良好的疏气通络的作用。四君子加减具有良好的补益脾气的作用、四物汤加减具有良好的养血活血, 两方合用, 共奏气血双补之功[2]。

2.2 现代药理研究

2.2.1 对全血粘度、血小板的影响

潘毓宁[3]等分别使用10 g/kg和20 g/kg的八珍汤饲养月龄为18个月的大白鼠, 作为实验Ⅰ、Ⅱ组。同时分别使用等量的百年乐原液和蒸馏水饲养大鼠, 作为阳性对照组和空白对照组。所有大鼠均饲养40 d。实验结果表明, 以及百年乐饲养的大鼠的全血、血浆黏度以及纤维蛋白原含量均明显的降低, 同时还对大鼠的血小板聚集具有明显抑制作用, 20 g/kg的八珍汤还具有十分明显的促进血小板解聚作用。

2.2.2 对超氧阴离子的影响

吴国忠[4]等通过测定体外八珍汤对超氧阴离子的清除能力, 测定小鼠血液中的过氧化脂质 (LPO) 含量、红细胞超氧化物歧化酶 (SOD) 的活性以及果蝇寿命实验等, 探讨八珍汤加减治疗的药理作用。实验结果显示, 八珍汤加减在体外具有十分明显的超氧阴离子抑制作用, 对小鼠血液的LPO生成具有不同程度的抑制作用, 可以明显的增加红细胞SOD的活性, 可以有效的延长果蝇半数死亡期以及增加果蝇的平均寿命, 各项指标均明显优于对照组。

2.2.3 对心肌再灌注的影响

八珍汤主要是由四君子汤以及四物汤组成, 谭志鑫[5]通过实验研究发现, 四君子汤对大鼠心脏的氧化损伤具有良好的保护作用, 主要的表现是在缺血-再灌注时, 可以有效的导致丙二醛 (MDA) 含量减少, 增加SOD的活性。同时, 经过四君子汤干预的大鼠, 缺血10 min时发生室性早搏机率明显降低;灌注10～20 min时, 发生室性心动过速及心室颤动与扑动的机率也明显降低。说明四君子汤对心肌的缺血-再灌注损伤具有良好的防治作用。

许多临床研究显示, 人参以及其中的主要成份人参皂苷具有良好的强心作用、良好的抗心肌缺血作用、良好的扩血管作用, 同时还对血小板聚集具有良好的抑制作用、良好的降血脂作用以及良好的抗动脉硬化作用, 同时还可以有效的增强患者的免疫力。白术具有良好的增强免疫力作用、良好的抗凝血作用以及良好的降血糖作用。茯苓可以有效的增加患者的心肌供血量, 同时还具有良好的镇静、免疫以及降血糖的作用。当归以及其水溶性成分具有良好的增强心肌供血的作用, 良好的扩血管作用, 良好的抗血小板聚集作用, 良好的抗血栓形成作用以及良好的降血脂作用。当归可以有效的增强患者的免疫力。熟地黄具有良好的抑制血栓形成作用, 可以有效的增强患者免疫力。白芍中的芍药苷具有良好的扩血管作用, 对血小板聚集具有良好的抑制作用, 还具有抗炎以及调节免疫功能的作用。川芎以及其中有主要成分川芎嗪和阿魏酸具有良好的扩张血管作用, 可以明显的增加冠状动脉的供血以及心肌的供血, 并且可以有效的降低心肌的氧耗, 增加患者心肌的供氧, 调节患者心肌的供、耗氧平衡。

3 八珍汤治疗气虚血瘀型冠心病的临床研究

王新有[6]使用中西医结合方法对24例冠心病患者进行治疗, 在西医治疗的基础上给予八珍汤加减治疗, 结果显示, 治疗组患者的总有效率达到93.33%, 明显高于对照组患者 (P<0.05) 。

董鹏举[7]使用八珍汤加减治疗冠心病心绞痛患者40例, 治疗组和对照组患者均给予冠心病心绞痛的常规治疗, 包括:阿司匹林、硝酸酯类β受体阻滞剂、低分子肝素以及调脂药物治疗, 患者心绞痛发作时给予硝酸甘油舌下含服治疗。治疗组在此基础上给予八珍汤加减治疗, 1剂/d, 水煎至300 mL, 分早晚2次服用。两组患者的疗程均为4周, 比较两组患者的临床疗效以及心电图疗效, 治疗组患者均明显优于对照组患者 (P<0.05) 。因此在西药治疗的基础上给予八珍汤加黄芪、三七治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛的临床效果明显优于西医单独治疗。

刘德芬[8]使用八珍汤治疗胸痹伴心悸患者80例, 阴虚火旺型的患者, 加用麦门冬、玄参、黄连、酸枣仁治疗, 以达到滋阴清火、安神、调理气血目的;血虚型的患者, 以补血益气, 加用阿胶、黄芪治疗, 以达到调理气血的目的;心阳不振型患者, 加用桂枝、肉桂、三七、红花、丹参治疗, 以达通络化瘀, 调理气血的目的。1剂d, 水煎至150 mL, 分早晚2次服用。疗程1个月, 总有效率达到96%。

4 讨论

目前, 经过研究发现, 八珍汤治疗气虚血瘀型患者具有十分良好的效果, 可以有效的起到抗血小板聚集的作用、改善患者的血流情况、改善患者的血管内皮功能、具有明显的抗动脉硬化作用, 减轻患者心肌发生缺血-再灌注时的心肌损伤。因此, 八珍汤在治疗心血管疾病上具有良好的应用前景, 值得进一步的研究和应用。

参考文献

[1]张超, 南莉莉, 孙志, 等.八珍汤物质基础及其药理学研究进展[J].上海医药, 2008, 29 (6) :273-274.

[2]杜俊蓉, 白波, 余彦, 等.当归挥发油研究新进展[J].中国中药杂志, 2005, 30 (18) :1400-1405.

[3]潘毓宁, 潘洪平, 吴隐雄, 等.八珍汤对老龄大鼠血液流变学改善作用的研究[J].广西医学, 2007, 19 (4) :581.

[4]吴国忠, 杨其绛.加味八珍汤抗氧化及对黑腹果蝇寿命影响的实验研究[J].实用老年医学, 1997, 11 (2) :32.

[5]谭志鑫.四君子汤对大鼠在体心肌缺血-再灌注性心律失常及抗氧化酶的影响[J].时珍国医国药, 2010, 2l (1) :232-233.

[6]王新有.中西医结合治疗冠心病临床研究[J].西北民族大学学报 (自然科学版) , 2009, 30 (2) :91-95.

[7]董鹏举.加味八珍汤治疗冠心病心绞痛40例疗效观察[J].中国中医急症, 2008, 17 (8) :1043-1044.

冠心病介入术后康复治疗研究进展 篇9

1 冠心病介入术后康复含义

1964年WHO正式提出应积极进行心脏病康复治疗, 并将心脏康复定义为“使心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力, 使患者通过自己努力, 尽可能在社会上占有正常地位的一切措施”。内容包括以有氧运动锻炼为主的医学康复, 控制发病危险因素的健康教育以及职业和心理社会康复等。其目标是改善器官功能, 提高生活质量, 还要降低心血管的发病率和病死率[5]。而对于冠心病介入术后的心脏康复尚缺乏具体的定义及相应的模式。通过经皮冠状动脉腔内成形或植入支架的冠心病介入手术, 可以恢复丢失的血管内径、缓解心绞痛症状, 但这种治疗只是采用机械方式改变血管腔的几何形态, 并不能逆转或减缓粥样硬化的生物学进程, 也未根除冠心病的危险因素, 而且术后尚存在穿刺局部、心理、生活质量等等问题, 因此介入术后需要康复指导, 其内容当属于心脏康复范畴。

2 康复措施

冠心病介入术后患者的综合康复疗法目前主要包括康复运动和健康教育。

2.1 康复运动

康复运动已成为心血管疾病防治的重要手段之一[6]。可以改善血液循环, 防止血栓形成和栓塞, 增强患者战胜疾病的信心, 促进心脏功能的恢复[7]。介入治疗后康复运动可以分为以下3个阶段。

第一阶段:根据穿刺动脉不同, 患者的制动有所不同。穿刺股动脉的患者通常术后3 h～4 h拔出动脉鞘管, 局部压迫止血后, 术侧下肢制动3 h～12 h, 12 h后被动翻身, 12 h～24 h内指导患者术肢左右轻微旋转, 术后12 h～24 患者可下床自由活动。指导活动时, 要掌握正确的方法, 即按床上坐起-床边站立-床边活动-室内行走-室外活动的顺序。同时应注意一周内避免下肢的大幅度运动。采取桡动脉途径介入治疗的患者, 术后即刻拔出鞘管, 局部加压包扎, 30 min后松解压力, 观察是否出血, 如无出血, 3 h～4 h后去掉压迫带, 可不限制活动。介入治疗后早期康复运动前3 d以低强度为主, 维持1.2 METs～2.0 METs, 依据美国运动医学会推荐的公式估算METs代谢当量= [0.1×速度 (m/min) +3.5]/3.5) 。

第二阶段:通常从出院或介入治疗后的3 d～4 d开始, 根据冠心病的类型不同运动量有所不同, 开始在室内、走廊内步行, 距离由25 m逐步增加至800 m, 间断或持续完成, 每天2次。如果患者感觉到胸闷或胸痛等症状, 应立刻停止运动。对于简单病变患者, 不必严格限制其介入后的运动量, 一部分患者可能经过简单的康复运动就可以恢复日常非体力劳动工作。对于复杂病变或有并发症而未行处理的患者, 如早搏、心力衰竭以及血管内残留部分病变, 如果患者能够轻松连续走完400 m路程, 对康复运动反应良好, 可以进行踏车, 但注意从低负荷开始逐渐加量, 每次10 min～20 min, 2次/日。此阶段运动强度为2 METs～5 METs。

康复运动前、运动中及运动终止后即刻 (15 s内) 常规测量心率、血压。根据心率变化指导运动强度, 运动时较安静时心率增加<10/min, 提示可增加运动强度, 如增加>20/min或心率不能随运动负荷增加而加快, 甚至减慢, 应停止运动或回到上一个运动阶段。对于康复运动过程中的血压控制, 如运动中及运动后收缩压高于或低于运动前20 mmHg, 均应停止运动。因此, 对于每一位冠心病患者在进行康复运动前应该拟定其心率和血压测量表, 详细记录运动前、运动中、运动终止后即刻及6 min心率、血压数据。

第三阶段:介入治疗后顺利完成第二阶段康复运动的患者, 应该在此基础上进一步逐渐增加运动强度, 目的是改善心功能, 为走向工作岗位回归社会做好准备, 运动方式为步行或踏车, 逐步提高速度和距离, 增加运动强度和时间, 运动强度为3METs～6METs。

2.2 健康教育

有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展的关键[8]。目前, 有关介入治疗后健康教育的内容主要包括以下几个方面。

2.2.1 控制危险因素

冠心病的危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压、肥胖、糖尿病、肾脏病、多坐位的生活方式、过多生活压力等[9]。冠心病介入治疗患者普遍缺乏危险因素的相关知识, 甚至认为做了介入就等于治好了冠心病, 而事实上如果不积极控制这些危险因素, 冠状动脉的支架部位甚至其余血管仍有狭窄的可能, 还会引起心绞痛或心肌梗死[10]。指导介入术后患者控制冠心病危险因素是有效降低术后冠脉再狭窄的有效措施[11]。医生应以口头讲解、书面材料、个体咨询、随访等方式指导患者戒烟, 控制高血压、高血脂、糖尿病, 选择低盐低脂饮食及适当运动, 保持情绪稳定, 使患者真正认识到控制上述危险因素的重要性。

2.2.2 生活指导

成功的介入手术对冠心病患者而言并非治疗的终结, 术后有效的饮食指导, 配合良好的生活习惯及自我保健, 仍是冠心病介入治疗后康复及二级预防的重要组成部分。饮食指导:选择低盐、低脂、低胆固醇易消化饮食, 多食新鲜蔬菜水果、豆类和乳制品, 少食高纤维素食物, 防止其降低抗凝药物的疗效, 不宜过饱, 忌暴饮暴食, 饭后不要立即活动, 适量饮酒, 饮少量低浓度酒有提高血液中高密度脂蛋白作用, 对预防心脏血管再梗死有益处。戒烟:由吸烟引起的冠心病病死率级为20%[12]。日常生活指导:尽量避免洗冷水澡, 洗澡时间不宜过长;用软毛牙刷刷牙;养成定时排便的习惯, 防止便秘;性生活应节制[13];预防感冒, 定期返院复查。

2.2.3 药物指导

介入术后应规律服用抗血小板、降脂、抗心绞痛药。阿司匹林需要长期服用, 植入裸支架者加服氯吡格雷3个月, 植入药物支架者, 加服氯吡格雷一年以上;长期服用这些药物可能出现胃肠道不适, 应注意有无出血倾向, 如有皮肤出血点、牙周出血、鼻出血或是女性患者月经量增多等现象, 应及时与医生联系。降脂药如辛伐他汀等对肝功能有损害, 长期服用者应定期查肝功能。长期使用β-受体阻滞剂, 不可突然停药或漏服。服用硝酸酯类药物有可能出现头晕、头痛、面红、心悸, 停药后可自行缓解, 此药还能引起直立性低血压, 服药后最好坐下或平卧30 min后再活动。

2.2.4 心理干预

冠心病患者多具有A型性格特征如争强好胜、感情丰富、性情急躁, 对自身病情常过于关注。医生应多与患者沟通, 耐心倾听其主诉, 恰当地运用支持、鼓励、抚慰、分散注意力等方式, 给予心理疏导, 减轻心理负担, 增强战胜疾病的信心。在心脏介入手术前后予综合性心理干预治疗, 可使焦虑及抑郁发生率分别下降31.3%和18.7%, 心理干预可改善患者的心理状态, 从而促进心脏康复[14]。

放松训练属于心理干预的一种。它是指在选定的背景放松音乐的伴奏下, 患者依照渐进性肌肉放松和自生训练指导语进行放松训练。放松训练在心脏康复中也得到广泛运用, 该训练建立在一个最简单的假设之上, 即人不可能同时处在紧张和放松两种状态[15], 它通过舒缓音乐的放松作用, 肌肉有序收缩松弛和暗示性想象的作用, 使练习者得以全身心放松, 帮助机体迅速建立自我保护的适应性调节, 以恢复机体内环境的稳态。放松训练能够抑制大脑皮层的传出性冲动, 降低交感神经的兴奋性冲动, 使心率、血压明显降低, 从而对心血管系统产生影响[16,17,18]。放松训练对介入患者的腰背部疼痛具有较强的缓解作用, 有利于术后机体的康复[19]。

3 冠心病介入术后康复趋势及生命网

冠心病是一种常见心脏病, 其发生率和病死率较高。WHO估计到2020年左右, 我国将迎来心血管疾病 (主要为冠心病) 的“流行”顶峰。对于冠心病康复治疗, 各国标准不尽相同。美国的一些著名心脏病研究所如Mayo Clinic, 冠心病的康复治疗已逐渐成为常规治疗之一, 心肌梗死后或手术后出院前由专人进行冠心病危险因素、运动习惯的咨询并作一些简单的指导, 然后由运动治疗师进行测试后给予运动处方, 出院后大部分患者每周3次回医院康复中心运动, 并根据危险因素选择听课、定期回医院复查[5]。近年来我国心脏康复治疗虽也有发展, 但由于大多数医护人员和患者对此认识不足, 导致得到康复治疗的患者人数不满意, 不能使更多的患者收益。

为加强冠心病的二级预防, 自1996年以来, 国际上兴起了生命网活动, 我国一些大医院也相继开展了生命网工作。建立以门诊、住院冠心病患者为主的心脏保护网二级预防干预模式, 入网两年后患者对疾病各项知识的掌握率明显提高, 不良生活方式改善, 血脂下降, 因再发心血管事件住院仅为1.7%, 为冠心病二级预防开辟了简便易行的形式和方法[20]。生命网基本运作形式, 首先是于入院后48 h, 在病房内由护士动员患者入网, 院内启动包括危险因素评估和戒烟、调脂在内的规范化干预;其次在出院后转到生命网门诊继续随访;再者定期举办生命网讲座;建立其他各种形式的联系, 采用信函、电话、贺卡与成立健康俱乐部等形式, 强化患者的依从性。生命网工作程序化操作使患者对康复治疗有更好的认识并能积极参与, 有利于改善患者的生存质量和预后。

冠心病的治疗进展 篇10

1 桡动脉介入诊断穿刺要点

介入辅助对冠心病进行诊断与检查,其中,穿刺过程是介入手术的最为基本的操作步骤,在穿刺过程中,应该提高医务人员的穿刺水平,增加患者在诊断过程中的安全性,确保诊断的结果更为准确,为后续的治疗过程奠定了坚实的基础,有利于提高患者治疗的预后,改善患者的生命生活质量[3]。在实施介入手术诊断冠心病时,主要的检测手段一般为以下3种。

1.1 Allen试验

Allen试验是临床上出现较早的一种介入手术动脉穿刺试验方法,其主要是:首先将患者的一侧手臂尺、桡动脉实施压迫,并且协助患者将手臂抬起至与其心脏保持在同一水平位置,且指导患者持续进行伸拳与缩拳的运动,其目的在于使患者的大鱼际部位血色完全消退,在出现该现象后,将患者的尺动脉放开后,仔细观察患者的整个手掌部位的颜色由苍白转变为红润整个过程的时间,患者在10 min内手掌颜色转变为正常时,即可判断患者的桡动脉功能良好,呈现出阳性结果;反之则显示患者的桡动脉功能异常,呈现出阴性结果[4]。该试验的目的主要在于检测患者的血管功能是否允许其实施介入手术治疗,诊断患者的桡动脉血管功能以及血液供给情况,是确保手术实施的基本前提。

1.2患者的全身体积描技术以及血氧饱和度

选择患者一侧的拇指与心电监护仪器连接,将患者的血氧饱和度的基础波形记录出来,其次,医务人员对患者的桡动脉实施压迫,再次观察患者的血氧饱和度的变化情况,一旦患者手掌部位的动脉功能出现异常,则显示为血氧饱和度的下降等[5]。当患者出现血氧饱和度明显下降等多种症状时,则显示患者不宜应用介入手术治疗,以免对其身体造成较为严重的影响,手掌部位的血液循环状态与桡动脉内的血液循环之间存在着较为密切的联系,及时观察患者的手掌血氧饱和度,是检测患者生命体征是否正常的重要指标,临床作用十分重大,需给予高度的重视[6]。

1.3 经多普勒超声的评价措施

在检查过程中将患者的桡动脉按压住,经多普勒超声在检测结果中显示出,血管内的血流呈现出蓝色的信号时,一旦在患者的桡动脉远端出现异常的血流红色信号时,将提示患者手掌掌弓循环状态良好,当患者的掌弓血液循环差的情况下,不建议患者选择动脉介入治疗措施[7]。多普勒超声在临床上的应用十分广泛,在介入手术中,是确保患者准确实施治疗的基本检测手段,有着不可替代的临床意义,患者的手掌血液循环是否良好主要可通过该方法显示出来。

2 介入治疗器械相关操作要领

在实施介入手术时,其应用的主要穿刺方法为Seldinger技术,在该技术应用过程中,主要为侧壁以及单壁穿透法两种形式,侧壁穿透法作为Seldinger技术的一种延续手段,主要是将钢针经过患者的前壁时出现回血的情况下,再将钢针穿入1 mm后,当流经患者动脉的血液停止流动时,再将钢针从穿刺部位撤出,将导丝成功送入患者的血管内[8];而患者在实施单壁手术穿透时,钢针在穿过患者的前壁且能够见到回血后将钢针再继续推入1 mm,将导丝成功送入患者的血管内。与此同时,在穿刺时,应保证穿刺所用钢针的行进方向与患者的血管走向相一致,保持进针角度与患者的皮肤间的角度在40°左右[9]。在患者进行多次介入治疗后,其穿刺部位皮肤形态改变、出现瘢痕等,影响穿刺的效果,将患者的皮肤下动脉血管扩张后,再将钢针送入制定位置等。

3 桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病过程中存在的问题

在为患者实施介入诊断与治疗的过程中,由于患者的自身身体状况差异与血管粗细程度等情况各异,在手术过程中,对钢针的耐受能力不同,部分患者容易出现桡动脉痉挛甚至桡动脉血栓等多种不同并发症,影响诊断的结果,并且对患者的治疗效果存在较为严重的影响[10]。因此,针对介入手术措施应用过程中存在的部分问题。总结如下。

3.1 介入治疗冠心病的手术适应证较为局限

经桡动脉介入手术治疗方法在应用的过程中,一般对患者的桡动脉搏动功能正常,且其Allen试验呈现出阳性结果的情况,对于需要慎重选择介入治疗方式的情况为:患有冠心病的患者其年龄较高且超出一定的范围,并且其疾病较为复杂,在实施介入手术过程中,患者对介入手术中使用的指引导管的耐受能力是否良好,是否具有支撑导管的能力,同时对于体质较弱,且桡动脉相对较为细小的患者[11];在实施介入手术的过程中,较容易造成患者的桡动脉损伤,甚至桡动脉闭塞,失去正常的功能等;对于介入手术步骤较为复杂的患者,即需要实施其他辅助手术治疗,如对吻支架手术等;使用的导管直径相对较大,与患者的桡动脉管壁直径不符则难以实施该手术治疗,为介入手术治疗增加了难度等;在实施介入治疗时,需使用起搏器甚至需动脉置入导管时,一般不建议患者实施介入手术治疗冠心病[12]。因此,在应用介入手术方式治疗冠心病时,其适应证较为局限,限制了应用的过程。

3.2 介入治疗冠心病的并发症

在桡动脉穿刺介入手术过程中,主要存在的并发症有以下几种类型:(1)长时间钢针穿刺导致患者的桡动脉发生痉挛,且该并发症是介入手术过程中最为常见的并发症之一,但对患者的身体并不存在较为严重的影响,一般影响患者在手术过程中与手术后的舒适以及医务人员手术是否能够顺利进行;(2)患者的桡动脉血管出现阻塞,在多种临床试验中表明,介入手术后,患者出现桡动脉阻塞的几率一般为4%左右,但目前在我国,对该并发症的发病原因并不是十分清楚,但多与手术过程持续时间较长或介入手术过程中桡动脉血栓形成存在密切联系[13]。

4 对桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的展望

经桡动脉介入手术是近几年来临床上新兴的一种针对冠心病的主要诊断与治疗的方式,在应用的过程中还需对存在的问题进一步改进,提高诊断的准确率,确保治疗能够安全可靠的进行,针对患者介入治疗中可能存在的一系列问题,本文中提出可相应的应对措施,桡动脉痉挛症状的应对措施:在实施介入手术前,医务人员以及护理人员应及时与患者沟通,使其身心放松,配合手术,减轻患者的负面心理情绪,及时安慰患者,在患者出现较为严重的焦虑心理的情况下,可遵医嘱给予患者镇静药物治疗;在为患者穿刺前,可给予0.2%利多卡因对患者实施局部麻醉处理,且确保患者在钢针置入鞘管前给予患者再次注入局部麻醉药物;手术前对患者进行扩血管处理,利用硝酸甘油等药物,但应仔细注意患者的其他身体疾病,避免对其造成负面的身体影响[14]。为提高患者的治疗效果,改善患者心脏血液循环状态,增加患者心肌组织供血供氧能力,提高心脏功能,改进患者的身体与心理健康。同时,护理人员还应密切观察介入手术治疗后,患者的穿刺部位皮肤情况以及穿刺部位血管的变化,避免穿刺对患者的身体造成的严重损害,确保患者在介入手术前、手术过程中与手术完成后不同时间段的护理,降低并发症的发生等。

5 小结

冠心病的治疗进展 篇11

【关键词】 冠心病；心肌缺血；动物模型；构建方法；综述

【中图分类号】R256.22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）14-0034-03

Abstract：Model combined disease research， most of the building is a model combined disease and syndrome， a disease that revolve around a modern medicine disease， in the production of modern medical model which is on the basis of the penetration of traditional Chinese medicine after intervention factors to produce a certificate of animal models.In this paper， the sputum silt of myocardial ischemia of coronary heart disease has been build mutual junction resistance syndrome， blood stasis syndrome， qi and Yin deficiency syndrome， mist Yang deficiency syndrome animal model and evaluation index for generalization.Disease animal model could make up for a lack of clinical syndrome differentiation of traditional Chinese medicine objective indicators of faults， which will provide a scientific basis for the clinical practice of TCM， and accelerate the realization of the modernization of traditional Chinese medicine.

Keywords：Coronary Heart Disease （CHD） ； Myocardial Ischemia； Animal Model； Building Methods；Review

心肌缺血（myocardial ischemia）是心脏的血液灌注量减少，引发心脏的供氧量不足以及心肌功能代谢紊乱，从而导致心脏不能正常运作的病理状态[1]。中医病证动物模型的病证和病理改变具有与人体相同或相似的特征，所以在实验研究中复制与人类疾病相似的动物模型就显得尤其重要。目前，在推进中医病证研究的客观化和规范化过程中，研究思路主要有造模方法、动物选择和评价体系三方面。本文将造模方法和评价体系进行归纳概述如下。

1 痰瘀互结证动物模型

痰瘀同源相生而互相凝结，主要是指痰瘀能够随气的改变而生成。随着痰瘀互相凝结的部位、性质以及引起病变的不同就有许多不同的临床表现。前有学者认为冠心病在中医学中属于“胸痹”的范畴。痰、瘀是目前临床上常见的两个致病因素，它是指痰水代谢功能出现障碍，导致水津停滞病理产物的形成。瘀血是指来自内部和外部的损伤等原因的病理产物，其实质是经络气血离经，气血不畅和血液停滞于经脉中。本文依据冠心病心肌缺血痰瘀互阻证的病理本质，分别介绍球囊损伤外加高脂肪饮食诱导的动物模型以及高脂肪饮食、静脉注射维生素 D3和异丙肾上腺素模拟冠心病小型猪的动物模型。

1.1 球囊损伤外加高脂肪饮食诱导的痰瘀互结证小型猪动物模型的建立 李欣志等[2]通过喂食高脂肪食物和结合冠状动脉血管内皮损伤的方法组合建立小型猪模型。操作方法如下：小型猪喂高脂饮食，每只小型猪每天每次喂食900g食物，连续两个星期。在此基础之上，进行冠状动脉内皮损伤的介入。具体的操作方法：在耳静脉注射戊巴比妥钠（30mg·kg-1） 麻醉，后将右侧颈总动脉分离，远心端结扎。放置6F动脉鞘管，从动脉鞘管的侧管注入肝素200U·kg-1。将导引导管置于左冠状动脉开口处，然后做左冠状动脉造影，观察实验小猪冠状动脉的分布情况。造影后将交换导丝放入冠状动脉前降支（LAD）中部，将球囊沿导丝置入LAD 中部。根据实验动物间 LAD 直径的差异进行球囊加压8～12大气压（ATM），持续30s，反复操作3次，扩张后维持球囊压力4～6ATM，同时稍微拉动球囊，距离约0.5～1.0cm。在实验结束时，按照顺序除去导丝和球囊，造影观察 LAD 扩张后，将该导管取出，随后将颈动脉结扎，无菌缝合。术中连续使用心电监护，单个笼子喂养观察。手术结束后给予高脂饲料喂养8周（依旧每只每天900g）。正常对照组仅冠脉造影，不损伤血管内皮细胞，同实验组相同，每只小猪每天喂养饲料900g，仅以普通饲料喂养。

小型猪冠心病痰瘀互结证的评价需对胸痹心痛的主症、兼症、舌象和脉象进行量化统计学处理。同时需要借助体重指数、体表心电图以及无创血流动力学指标。造模成功后的动物模型组血脂水平显著上升，冠状动脉前降支形成粥样硬化斑块，血液的黏稠度也显著增高，并伴有不同程度的心肌缺血，提示为小型猪痰瘀互结证冠心病动物模型建立较成功。结合其他实验方法进行整体性分析，此种造模方法稳定性较好。但该动物模型所需费用较高，同时对实验要求也较高，技术手法较为严苛，难度也较大，应用不广泛。

1.2 高脂饮食和静脉注射维生素 D3（VD3）和异丙肾上腺素复制冠心病痰瘀互结证小型猪动物模型的建立 潘永明等[3]采用实验小型猪，适应6周后，按血脂水平和体重随机分为3个组，每组小型猪5只，即正常对照组（control，Ctr）喂基础饲料；高脂组（high fat-cholesterol diet，HFC）以高脂饲料喂养；痰瘀互结证慢性心肌缺血组（chronic myocardial ischemia，CMI）在喂食高脂饲料的同时，于造模 0、4、8周的时候耳缘静脉注射5万IU/kgVD3，从第12周开始时，每周耳缘静脉注射1次异丙肾上腺素25μg/kg，直至第24周结束[4]。小型猪连续喂养24周，按照体重的2.5%给予饲料喂量，均分成两等份于1日饲喂完，每两周称重并更换1次饲料量，高脂饲料配方为15%起酥油，10%蛋黄粉，1.5%胆固醇，73.5%基础饲料。

此模型试验期间，观察到痰瘀互结证慢性心肌缺血小型猪有明显的心率加快、喘息急促、心电图异常、舌质暗紫等症状，表明该实验动物模型可以成功模拟中医痰瘀互结证冠心病的病因和病理过程，且其病程相对缓慢。血液流变学、心肌酶代谢、脂质代谢和炎症指标也可作为评价该模型的生物学基础，这为中医冠心病痰瘀互结证的研究和药物干预机制提供了参考依据。该实验方法可操作性较高，而且操作较为简单，应用更广泛。

2 心血瘀阻证动物模型

心血瘀阻证的临床表现包括心胸憋闷疼痛以及口、唇部呈暗红色，指甲发青紫，或出现有瘀斑、脉涩等症状。经反复调查研究统计，间断反复冷应激方法与垂体后叶素联合造模以及冠脉结扎法两种动物模型效果较好。

2.1 反复间断冷应激的方法与垂体后叶素联合造模法 谷万里等[5]将实验大鼠随机分为正常组、硝酸甘油治疗组和生理盐水对照组，随后将实验大鼠进行随机编号、标记、称重。每组实验动物各8只。硝酸甘油治疗组和生理盐水对照组每日8∶[KG-*3/5]30于-（5±1）℃低温环境中将大鼠分别置于笼内，连续3h（采用可调温冰箱，透过玻璃盖可进行观察），使大鼠全身暴露于低温环境。然后再恢复与室内温度相同的温度（20±1）℃，并连续3d于腹腔注射垂体后叶素20U/（kg·d）。三组按照相同的常规方法喂养。于造模成功后当天，连续3d，给予治疗组大鼠硝酸甘油0.45mg/（kg·d）；对照组大鼠给予0.9%生理盐水7mL/（kg·d）。最后一次给药后30min，观察大鼠的一般情况。

实验观察表明，硝酸甘油治疗组和生理盐水对照组中实验大鼠出现烦躁、多动的现象。随后出现反应迟钝、耳色暗红、蜷缩懒动、爪尾部发紫、饮水量明显减少等血瘀的症状。结果表明，开始时大鼠生理功能代偿性的增强引起了血管内皮细胞的损伤，血管通透性显著增加、血浆ET含量增多，NO含量减少。同对照组比较差异具有统计学意义，说明模型建立较成功。

2.2 冠脉结扎法构造心血瘀阻证动物模型 使用盐酸氯胺酮20%进行腹腔麻醉（80kg/kg），将背位固定，颈部去毛。然后将上皮组织剪开，颈前肌分离，让气管外露，用20号穿刺针头经口插入气管穿刺，另一端口连接微型人工呼吸机。将胸部脱毛，消毒，纵向切开皮肤约2cm，作钝性分离（第4或第5肋间），剪断左侧胸廓第4肋。打开胸腔，剪开心包膜。然后以3/8不锈钢小圆针和6/0号丝线穿过肺动脉圆锥于左心耳交界下约1～2mm处，结扎左冠状动脉左前降支，结扎前后需记录Ⅱ导联心电图[6-7]。若结扎部位以下出现心肌苍白，脉搏微弱，ST段弓背向上显著则表明模型的构造成功。然后快速的将胸腔缝合，待动物可以自主呼吸，即停止人工呼吸。造模成功后观察3h，处死动物，进行采血随后取出心肌组织。对以下指标进行测定：MDA的测定、SOD、TXB、6-keto-PGF含量等。

冠状动脉结扎所致的心肌缺血动物模型，其SOD、6-keto-PGF值显著降低，MDA、TXB明显上升。冠状动脉结扎可导致大鼠血瘀的模型，实验结果表明，如果涉及到胸痹所致的心血瘀阻模型的实验研究，可采用结扎动脉法。

3 气阴两虚证动物模型

以临床常见的气阴两虚证为切入点，发现慢性间歇性缺氧模型小鼠特征表现为摄食量降低、体重减小、自发活动行为的改变、心电图T波持续性升高等异常的出现[8]。可部分模拟气阴两虚证的主要临床表现，并伴随氧化应激异常等病理变化。同时发现近老龄大鼠情况与人有一定的同一性，所以近老龄、老龄大鼠可用来研究人类的气阴两虚证。

3.1 采用慢性间歇性缺氧手段构建气阴两虚证动物模型 将30只雄性ICR小鼠随机分为三组，空白对照组 、钠石灰组、低压氧仪组。每组ICR小鼠10只放于同一笼内喂养，每组小鼠每天给食物100g，饮水正常。空白组每日喂养情况正常，早晨灌服0.02 mL·g-1生理盐水；钠石灰组和低压氧仪组每晚21时开始禁食，第二日清晨8时分别放入200mL密闭广口瓶中（每个瓶子中预先加入15g钠石灰）同时将低压氧仪置于缺氧箱中（氧分压调至7%～8%），持续缺氧20min；每日1次，连续42d[9]。

3.2 评价结果显示，在不同时间段下小鼠各项指标的变化趋势基本一致。具体表现为：体重在前14d增长比较缓慢，直至第3周时呈逐渐下降趋势；进食量一直呈下降趋势；行走格数在第14～35d明显减少，而直立次数则一直呈上升趋势，而且与空白对照组相比较，理毛、搔抓、大、小便次数也明显增多；心电图则表现出心率加快，T波呈逐渐抬高趋势等现象。钠石灰组、低压氧仪组与空白对照组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。证实钠石灰缺氧法与低压氧仪缺氧法两种不同的缺氧条件，二者诱导的慢性间歇性缺氧小鼠模型都能模拟形体消瘦、食欲不振、体倦乏力、烦躁、心悸、脉细数等气阴两虚证的主要临床特征[10]。除此之外，2种不同缺氧方式的相关性分析结果也显示出钠石灰缺氧法与低压氧仪缺氧法具有非常显著的相关性。

4 心脾阳虚证动物模型

在有关脾阳虚证的研究中[11-15]，结合脾阳虚证两大症状群的评价，脾阳虚的症状分为两类，分别是阳虚症状：喜温畏寒、四肢冰冷等症状；脾虚症状：乏力、消瘦、便溏、腹痛、腹胀[16-17]。通过观察大鼠的行为以及肛门温度的测定来初步评估建立的模型。以上所述心脾阳虚的观察结果，可供心脾阳虚证动物模型的研究作定性参考。

4.1 心脾阳虚证大鼠模型的建立 适应性喂养大鼠一星期，然后将大鼠随机分为五个实验组：正常组、模型组、低剂量治疗组、中剂量组、高剂量组。每组20只且雌雄各半。正常组饮水正常，普通食物喂养；模型组、治疗药物低剂量组、中剂量组和高剂量组均施行肩胛骨间棕色脂肪组织（ brown adipose tissue，BAT） 切除术，术后于19℃环境高脂饲料喂养。实验22 d开始给予脑垂体后叶素（10U·kg-1）皮下多点注射，正常组给予等容量生理盐水。每日1次，连续7d。最后一次分别按照梯度剂量给药低剂量组、中剂量组和高剂量组，随后进行心电图检查，取心脏，进行心脏灌流，正常组和模型组给予生理盐水灌流。

4.2 评价在实验动物模型中，发现小鼠肛门附近有异物，懒动并伴有大便稀溏，喜欢扎堆，无光泽。同时，模型组中小鼠的体重，肛门温度等指标与正常组小鼠相比较差异有统计学意义。该动物模型的建立综合了以下三种方法，分别为：高脂肪食物喂养、BAT 切除术以及脑垂体后叶素皮下多点注射，隔日置于阴凉寒冷环境刺激。在动物模型的复制过程中，加强对“伤阳”脾虚证的设计，采用去除BAT的方法能够显著降低小鼠产生热量的来源[18]。为使其阳气衰弱，则采用寒冷环境刺激，旨在模拟“饮食不节”、“寒伤中阳”的症状，使脾阳虚证造模的阳虚、脾虚环节更为可信。实验结束后注意到，模型组的体量、肛温在造模后都有明显下降的趋势，同造模前相比差异有统计学意义，说明此动物模型效果较好。

5 小结

中医病证动物模型不应该局限于单一的改变局部生理状况，同时应与系统生物学、基因组学以及光谱分析学相结合，观察实验整体的变化，包括DNA、mRNA、蛋白质、代谢物等复杂检测指标之间的变化，才能真正地促进了中医病证动物模型的发展，从整体的角度，逐渐对传统中医理论探索和研究方面有更深刻的理解，并逐步深入研究探讨“证”的实质[19-20]。

复制冠心病心肌缺血病证动物模型的方法日渐成熟，应用也越来越广泛。目前已取得了一定的发展，其设计思路已经遵循了“因-脉-证-治”思路中的某些环节。中医辨证体系的建立和不断发展与创新对中医药的发展起到了举足轻重的作用。本文通过对复制冠心病心肌缺血病证动物模型构建方法的切入，同时对心电图、组织染色检查和血清酶学等综合指标的评价研究近况的探讨，希望能通过不断改善中医病证动物模型的构建方法以及评价机制，建立与传统中医理论相适应的量化可测的实验方法，并不断完善，为药物研究所用。

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益心舒胶囊治疗冠心病研究进展 篇12

1 抗氧化抑制炎症反应, 改善冠状动脉血管内皮功能

冠心病的基本病因是冠状动脉粥样硬化, 而血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现[1], 血管内皮细胞是重要的内分泌器官, 分泌一些活性物质调节血管舒缩状态, 影响机体凝血及纤溶过程, 介导免疫及炎症发生。病理因素刺激下, 内皮作出适应性改变, 持续过度的改变即为内皮功能紊乱, 内皮功能紊乱是动脉粥样硬化形成的中枢性启动环节, 协同其他病理机制参与动脉粥样硬化病变产生和发展。这种紊乱具体表现为一氧化氮 (NO) 缺乏、氧自由基及内皮素-1 (ET-1) 生成过多等[2]。NO和ET-1是近年发现的一对效应相反的血管活性介质。NO产生的减少是内皮功能障碍早期典型的特征之一。NO具有强有力的扩张血管作用, 并抑制血小板黏附和聚集, 是机体内重要的信息分子和效应分子。内皮素是内皮细胞分泌的缩血管因子, 是一种作用强烈而持久的血管收缩肽, 其过量释放可引起血管痉挛, 心肌缺血坏死。生理情况下, NO能够影响内皮素的分泌, 并在生物学作用上与之拮抗, 两者的动态平衡, 对维持心血管系统恒定的舒张状态, 调节血管基础张力有重要作用[3]。冠心病患者由于动脉粥样硬化致使内皮细胞受损, NO分泌减少, ET-1分泌增加, 进一步导致血管内皮功能失衡, 促进并加重冠状动脉粥样硬化的形成。益心舒胶囊由生晒参、川芎、丹参、麦冬、黄芪、五味子等中药组方而成[4]。方中生晒参、黄芪益气扶正为君药, 丹参、川芎、麦冬活血化瘀、养阴为臣药, 五味子、山楂为佐药。现代基础药理研究表明, 丹参、川芎有抗血小板聚集, 改善微循环, 扩张外周血管, 保护血管内皮功能等[5,6]。临床研究发现益心舒胶囊能增加NO水平, 减少内皮素, 这一结果提示升高NO含量, 降低内皮素可能为益心舒胶囊改善内皮功能的机制之一[7]。临床研究发现贮存于血管内皮细胞的血管性假血友病因子 (vWF) 水平升高, 其血管内皮功能就减退。C反应蛋白 (CRP) 作为炎症反应标志因子, 被认为与冠状动脉疾病的发生、发展及预后密切相关, 在预测斑块稳定性方面具有较高的特异性和敏感度。血清CRP水平较高的患者, 其冠状动脉事件发生率明显增高, 益心舒可增加NO分泌, 降低vWF 及C反应蛋白水平, 从而具有抗炎症反应和保护血管内皮功能的功效[8]。因此, 推测这可能为益心舒胶囊改善内皮功能的另一个机制。另据文献报道, 血管壁一氧化氮系统的异常主要是氧自由基损害的结果。益心舒胶囊保护血管壁一氧化氮系统可能与减少氧自由基有关。其中麦冬可改善心肌缺血, 对过氧化氢所致内皮损伤具有保护作用, 麦冬活性多糖可抑制缺血心肌自由基增加, 清除自由基, 保护心肌细胞[9]。实验证明川芎具有一定的体外自由基清除活性, 并能抑制过氧化氢诱导的内皮细胞内活性氧的生成[10], 从而具有保护血管内皮的作用。黄芪也有清除氧自由基, 扩张血管和改善心功能的作用, 且血清中超氧化物歧化酶 (SOD) 和脂多糖 (LPO) 含量分别增高和显著降低[11]。因此, 可以认为益心舒胶囊改善内皮功能的第三个机制是其抗氧化作用。

2 抗心肌缺血改善冠状动脉血流

冠状动脉粥样硬化狭窄发展到一定程度, 将影响到心肌的血液供用, 当出现一过性心肌供血减少时, 则会出现心肌缺血缺氧致心绞痛发作。中医临床研究发现, 冠心病心绞痛患者证候中血瘀、气虚占比例最高, 李军等[12]荟萃分析了国内十年的文献资料发现, 血瘀、气虚、气滞、痰浊、阴虚、阳虚占92.7%的患者, 提示这6种证候要素是冠心病心绞痛的主要证候要素, 其中血瘀、气虚最多。吴焕林等[13]调查发现, 经冠状动脉造影确诊的冠心病心绞痛患者证候中气虚占87.1%, 其次是血瘀占79.0%和痰浊占78.7%, 提示气虚为核心, 以血瘀、痰浊为重要病机是冠心病心绞痛患的主要发病机制。益心舒胶囊组方中丹参可抑制血管平滑肌增殖, 抑制血小板聚集[14];川芎嗪明显抑制血管平滑肌的前胶原基因转录, 血管平滑肌的前胶原基因可导致血小板的黏附、聚集, 同时激活并释放生长因子[15]。丹参、川芎有扩张冠脉, 增加冠脉血流量, 降低心肌耗氧量, 改善微循环, 降低血小板表面活性, 抑制血小板聚集等作用[16]。血小板α颗粒膜蛋白-140 (GMP-140) 是反应血小板活化和释放反应的最具特异性的标志物之一, GMP-140存在于静止血小板的α颗粒膜表面, 血小板活化后随α颗粒的释放, GMP-140迅速表达在血小板质膜上, 介导活化的血小板与中性粒细胞、单核细胞的结合, 参与血栓形成。研究表明, 益心舒胶囊使患者血浆GMP-140水平减低, 心绞痛症状、心电图缺血性改变明显改善[17]。方中山楂有行气散瘀作用, 扩张冠状动脉, 增加冠脉流量, 保护缺血缺氧的心肌, 降血脂, 抗动脉粥样硬化作用[18]。由于益心舒胶囊具有益气复脉、活血化瘀、养阴生津的功效, 用于气阴两虚兼血瘀之胸痛、胸闷不适、心悸、脉涩及冠心病心绞痛见有上述症状者, 可明显改善心电图和缓解胸痛[19]。最近的临床研究也有相同的结论[20,21]。

3 改善心功能治疗心力衰竭

冠心病心功能不全是冠状动脉粥样硬化性心脏病发展的终末阶段, 心力衰竭也是冠心病的常见类型, 包括收缩和舒张功能不全两种。中医学认为心功能不全的实质是本虚标实, 本虚是指阴阳气血亏虚, 标实指血瘀、水湿为患。临床上收缩功能不全主要表现心阳虚脱证和阳气虚衰型[22], 西医上表现为心排血量下降, 心脏射血分数下降和心脏指数降低。而表现为心气阴虚和气虚血瘀证者主要表现为舒张功能不全[23], 西医学上表现为心脏射血分数正常, 而左室短轴缩短率下降, 二尖瓣血流舒张期流速和心房收缩期流速比值下降。益心舒胶囊能提高心肌收缩力, 改善心脏收缩功能与间接抑制体内交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等功能, 提高外周血中利钾尿肽 (plasma kaliuretic peptide, KP) 、心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide, ANP) 的浓度和稳定性有关[24], 从而具有强心、利尿的作用。人参有抗心肌细胞凋亡的作用, 能够降低血清中肿瘤坏死因子 (TNF-α) 的水平。其有效成分人参皂苷具有促进细胞增殖和抑制细胞死亡的双重调节作用。丹参能扩张冠状动脉, 抑制血小板聚集, 降低血液高凝状态, 改善心肌微循环, 降压、降脂及抗动脉粥样硬化。其所含丹参酮对肿瘤细胞具有显著的抑制及诱导凋亡作用。黄芪的有效成分黄芪苷可纠正血流动力学紊乱, 产生强心作用, 改善心功能, 提高近期疗效, 又能降低肾素、血管紧张素 (AngⅡ) 水平, 逆转衰竭心肌心室重构, 从而改善心力衰竭患者的远期预后。麦冬能改善左心室功能, 提高冠心病气阴两虚型患者的心肌收缩力, 保护心肌缺血时的心泵功能, 改善微循环而使血压回升。五味子具有加强心肌收缩力改善心脏的收缩功能[25]。对舒张性心力衰竭的病因病机研究, 中医学认为本病属本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚, 标实为血瘀、痰饮、水湿。针对气虚为本, 瘀、饮为标的病理机制, 临床上多采用益气养阴、活血化瘀治疗。益心舒胶囊益气养阴、活血化瘀之功效, 在心脏超声反映舒张功能的二尖瓣环舒张早期跨瓣血流速度峰值/舒张晚期跨瓣血流速度峰值 (E/A) <1;等容舒张时间 (IVRT) 和客观反映运动耐力的6 min步行试验 (6 MWT) 的观察中, 治疗后益心舒治疗组优于对照组, 提示益心舒胶囊可明显改善心室舒张功能[26]。目前认为慢性心力衰竭舒张功能障碍, 在细胞水平上表现为细胞内Ca2+瞬变值下降的速度减低, 生脉散皂苷能诱导心肌细胞内Ca2+浓度迅速增加后又迅速下降至静息水平, 外加高Ca2+不能刺激细胞内Ca2+浓度明显增加, 这种作用对患者心率加快时保证心室的充盈具有重要意义。益心舒胶囊中人参和麦冬治疗左室舒张功能不全有较好的效果。益心舒胶囊可使心肌细胞内Ca2+浓度迅速增加, 发挥治疗心舒张功能不全作用[27]。

4 控制心律失常

冠心病心律失常也是常见的临床类型, 它不仅可导致心悸、胸闷等症状, 还可恶化为严重的室性心律失常而致命。冠心病房颤和室性心律失常最多见, 研究发现冠心病房颤的病机以瘀血为主, 血瘀、痰浊、气滞是冠心病房颤的主要病机;冠心病室性心律失常以痰邪为主, 血瘀、痰浊、气滞也是冠心病室性律失常的主要病机, 多表现为气阴两虚和心肾阴虚型[28,29]。室性和房性早搏属中医惊悸、怔忡范畴, 多由气血阴阳亏损, 心神失养, 脏腑虚衰所致。益心舒胶囊具有益气养阴、活血通络、清心安神的治疗作用, 故对冠心病心律失常有良好的治疗效果。大多数学者[30]认为触发活动和折返激动是冠心病缺血性心律失常根本原因, 自由基介导的脂质过氧化反应是心肌缺血损伤的重要环节。黄芪也有清除氧自由基, 扩张血管和改善心功能的作用, 且血清中SOD和LPO含量分别增高和显著降低[11]。川芎具有一定的体外自由基清除活性, 并能抑制过氧化氢诱导的内皮细胞内活性氧的生成[10]。益心舒胶囊还具有抗血栓、抗缺血缺氧的作用, 故也具有良好的抗缺血性心律失常的作用。

5 小 结