椎管硬膜外肿瘤（精选4篇）
椎管硬膜外肿瘤 篇1
自1901年Sicard首次应用硬膜外封闭治疗腰腿痛以来, 至今该法已成为治疗LDH的主要手段之一, 国内多数报道的有效率均在90%以上, 由于其无创, 操作相对简单, 因此得到了广泛的应用。本文通过分析总结山西医科大学附属第一医院骨科近三年来 (2007年3月至2010年3月) 行椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的部分LDH患者的病例, 并进行随访观察, 对椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的效果进行评价, 现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用信函或电话形式约2007年3月至2010年3月间在我院行椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症患者来我院门诊随访, 所有患者腰椎间盘突出症均诊断明确, 排除骨折、肿瘤、严重脊柱畸形、合并严重器质性病变及随访资料不全者。影像学符合以下条件:排除 (1) 突出并有黄韧带钙化; (2) 突出并有椎体后缘或椎小关节内骨质增生; (3) 突出并有腰椎不稳。共获得完整随访资料40例, 其中男性患者31例, 女性患者9例。年龄35~76岁, 平均 (50.4±12.2) 岁。其中超过70岁者3例, 无明显诱因缓慢发病者29例, 无诱因突然发病并迅速加重者9例, 外伤后加重者2例。病程2~60月, 平均 (15.3±13.8) 月。
1.2 临床症状与体征 患者均有程度不等的脊髓压迫症状, 主要表现为腰背部疼痛, 双下肢麻木、无力, 行走不稳及双下肢肌力减弱, 生理反射减弱或消失, 病理反射阳性等。本组40例, 腰背部疼痛33例, 步态困难18例, 下肢麻木25例, 尿频、大便困难6例, 下肢肌力减弱25例, Babinski征阳性16例。
1.3 影像学检查
1.3.1 X线检查 本组病例术前均行腰椎X线片检查, 包括正侧位、双斜位及过伸、过屈位。X线片均显示腰椎有退行性改变, 其中曲度变直29例, 腰椎节段性失稳0例, 诊断标准:水平移位大于3 mm, 成角移位大于11°[1], 椎体骨质增生31例。
1.3.2 CT及MRI检查 患者行CT或MRI显示主要病变部位在L3-4者6例, L4-5者26例, L5-S1者8例。单节段突出27例, 双节段突出11例, 三节段突出2例。中央型突出2例, 旁中央突出22例, 外侧后突出16例。突出最大为9.71 mm, 最小为3.4 mm, 合并黄韧带肥厚腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄3例。T2加权像脊髓高信号改变3例。计算椎管狭窄率[2] (骨化块最大厚度/相应平面椎管矢状径×100%) 为17.2%-85.5%, 平均 (42.6±11.3) %。
1.4 治疗方法
1.4.1 硬膜外后间隙注射法 患者取侧卧位, 头颈向前屈曲, 屈髋抱膝, 使腰椎后凸。通常选用L4~5间隙、L5~S1间隙, 并做好标记。以1%利多因在穿刺点做局部麻醉。在两个棘突间隙的皮肤凹陷处进针使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓缓推进, 当感到阻力突然减低时, 测负压。成人进针深度4~6 cm, 回吸无血性液体及脑脊液, 推注空气无阻力, 注入1%利多卡因3~5 ml, 观察15~20 min无脊麻及延迟性脊麻现象, 然后注入1%利多卡因5~8 ml及激素类药物, 如得保松1 mg。
1.4.2 硬膜外前间隙注射法 ①患者俯卧于X线透视机台或“C”型臂机台上, 参照腰椎CT或MIR片, 对引起症状间隙行X线定位, 再次确认椎间盘突出位置, 并显示突出物最明显层面作为穿刺层面, 在皮肤上标记定位点, 常规消毒铺巾, 1%利多卡因局部浸润麻醉, 用16号硬膜外穿刺针在病变椎间隙后正中线患侧旁开6~10 cm, L3~4及L4~5间盘突出, 穿刺针与腰后正中矢状平面成60°夹角进行穿刺 (L5~S1 10°~15°) , 进针过程要调整针尖方向, 避过横突, 上下关节突, 直指椎间孔上1/3与下2/3交界处, 当针尖穿破黄韧带进入硬膜外腔时, 动作要轻, 不宜用力过大, 当有落空感时宜进行负压试验, 回抽无血无脑脊液后, 推空气试验阻力消失。②透视下正位, 穿刺针尖位于上下椎弓根内缘连线的内侧, 侧位穿刺针尖位于椎间孔的中下部, 抵达椎体后下缘, 再次回抽无血液及脑脊液, 推注空气无阻力。注入1%利多卡因3~5 ml, 观察15~20 min无脊麻及延迟性脊麻现象。③注入0.9%生理盐水5~15 ml, 冲洗粘连神经根及突出之间盘, 然后注入1%利多卡因5~8 ml及激素类药物, 如得保松1 mg或地塞米松3~5 mg。
1.5 观察方法
1.5.1 腰椎间盘突出症评价表 (LDP score)
1.5.1.1 主观症状 (12分) ①腰痛:无为4分;偶有轻度但可被轻易忽视为3分;常有轻度, 无法忽视, 对日常生活有轻微影响为2分;频发轻度或偶有重度, 干扰注意力, 对日常生活有较大影响为1分;持续剧烈发作, 需卧床休息为0分。②臀及下肢痛和 (或) 麻木:无为4分;偶有轻度但可被轻易忽视为3分;常有轻度无法忽视, 对日常生活有轻微影响为2分;频发轻度或偶有重度干扰注意力, 对日常生活有较大影响积1分;持续剧烈发作, 需卧床休息这0分。③步行能力:正常为4分;疼痛、麻木和 (或) 肌无力发生、步行距离>1 000 m时为3分;500~1 000 m为2分;100~500 m为1分;<100 m为0分。
1.5.1.2 体征 (15分) ①压痛和 (或) 按压时放射痛:无为3分;椎旁轻压痛, 无放射痛为2分;椎旁明显压痛, 表情畏惧或虽无痛苦表情但伴轻度放射痛为1分;重压痛, 有支掌动作或拒绝按压有明显下肢放射痛为0分;②直腿抬高试验;正常3分;61°~80°为2分;30°~60°为1分, <30°为0分;③感觉障碍:正常3分;无主观感觉但客观检查有轻微障碍2分;有主观感觉但客观感觉完全丧失1分;重度, 感觉完全丧失 (感觉障碍最明显处为准) 0分;④肌力:达5级为3分;4级为2分;2~3级为1分;0~1级为0分;⑤膝或跟腱反射:正常3分;轻度减弱2分;明显减弱1分;消失0分。
1.5.1.3 日常生活活动:①睡觉翻身:容易3分;稍有不灵活, 比平时慢, 但能独自完成2分;较艰难, 在外界物帮助下尚能完成1分;非常艰难, 在外界帮助下仍非常困难0分。②站起:容易3分;稍有不灵活, 比平时慢, 但能独自完成2分;较艰难, 在外界物帮助下尚能完成1分;非常艰难, 在外界帮助下仍非常困难0分。③弯腰:容易, 患者取并腿直立位脊柱尽量前屈, 手指触及踝部或以下3分;动作不容易, 上述体位尽量前屈, 手指触及小腿1/2部以下为2分;动作缓慢, 按上述体位尽量前屈仅能触及髌骨下缘1分;不能弯腰, 或按上述体位仅能触及大腿下段或髌骨0分。④长时间 (1 h) 坐位:容易3分;1 h内即出现疼痛或疼痛加重2分, 半小时内即出现而不能继续1分;非常困难, 不能坐或不超过5 min0分。⑤行走:容易3分;稍有不灵活, 比平时慢, 但能独自完成2分;较艰难, 在外界物帮助下尚能完成1分;非常艰难, 在外界帮助下仍非常困难0分。⑥提物或举物:容易3分;稍有不灵活2分;比较困难, 物体重量明显少于平时1分;非常困难, 不能独自完成0分。
1.5.1.4 膀胱功能 (除外尿路疾病) :正常0分;轻度排尿困难 (尿频、排尿延迟) 为-3分;重度排尿困难 (残尿感) -6分;尿闭-9分。
1.6 统计学方法 所有数据资料用ExCel输入, 由SPSS 13.0软件统计进行分析。计量资料采用
2 结果
本组病例共有40例, 术后随访3月~5年, 平均2.8±0.9年。无死亡病例, 无脊髓损伤。
注:经配对样本t检验, t=22.193, P<0.05
注:经配对样本t检验, t=25.629, P<0.05
术前与术后1周, 以及术前与随访末期患者LDP评分均有显著性差异, 说明手术疗效确切, 长期效果满意。
3 讨论
腰椎间盘突出症引起腰腿病的致病机制比较复杂, 目前认为症状的产生是硬膜囊或神经根受刺激、挤压或牵张, 产生缺血、出现炎性反应, 从而使敏感性增高, 产生疼痛。其致痛原因不但与机械压迫或牵拉有关, 也关系到化学性刺激及免疫反应[3]。致痛的机理主要是由于腰椎间盘变性, 纤维环破裂后髓核液化释出的糖蛋白和B蛋白等对神经根产生强烈的化学性刺激所致[4]。除髓核刺激引起的神经根症状外, 椎管内脂肪结缔组织、韧带劳损产生的无菌性炎性反应、释放的化学物质积聚也可引起单纯机械压迫, 产生患肢麻木, 感觉异常。因此, 及时解除神经根压迫, 或消除非特异性炎性反应及减低局部酸中毒才能从病因方面解除这种根性疼痛。这为椎管内硬膜外注射药物治疗腰椎间盘突出提供了依据。硬膜外腔椎管注射药物有抗炎, 消肿, 止痛, 松解粘连的作用, 适应范围广, 对腰椎间盘突出症、神经根粘连、硬膜囊粘连及手术后粘连都有效。得宝松等皮质激素类药物可抑制神末梢的兴奋性, 改善局部的血液循环, 使局部代谢产物易于从血液中带走, 减轻局部酸中毒, 从而起到消炎作用。利多卡因可阻断疼痛的恶性循环, 解除肌肉及血管痉挛, 促进代谢, 同时利多卡因可抑制氧自由基的增加, 对细胞膜钠通道有阻滞作用, 使动作电位的产生及传导受抑制, 因而降低了能量和氧的消耗[5]。在适应证选择正确的前提下, 椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症疗效确切, 长期随访疗效满意。
摘要：目的 研究椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症 (LDH) 的疗效。方法 对山西医科大学附属山大一院骨科近三年 (2007年3月至2010年3月) 行椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症并有完整随访资料的40例行椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症患者病例进行分析, 根据患者治疗前、治疗后1周、随访末期LDP评分, 分析治疗效果。结果 患者治疗后及随访末期LDP评分与治疗前相比, P<0.05, 有统计学意义, 手术效果肯定。结论 在适应证选择正确的前提下, 椎管内硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症疗效确切, 长期随访疗效满意。
关键词：腰椎间盘突出症,椎管内,硬膜外注射
参考文献
[1]孙侃, 王显军, 刘凯, 等.颈椎不稳定所致颈椎病的x线诊断.伤残医学杂志, 1995, 1 (3) :28-29.
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[3]沈云飞.综合治疗腰椎间盘突出症疗效观察 (附84例报告) .中华现代临床医学杂志, 2005, 7 (1) :3.
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[5]马述士, 钟延丰, 衡万杰, 等.利多卡因保护神经细胞免遭缺血、缺氧损害的实验研究.中国医学杂志, 1986, 66 (1) :9.
椎管硬膜外肿瘤 篇2
关键词：新斯的明,布比卡因,左旋布比卡因,硬膜外镇痛,经腹卵巢手术
经腹卵巢手术要求阻滞范围较广和完善的下腹部和盆腔肌松, 腰麻阻滞较完善;本研究比较和评价硬膜外预注0.75%布比卡因4 m L再经硬膜外导管注入局麻药与腰-硬联合麻醉比较经腹卵巢手术中的麻醉效果, 并选用左旋布比卡因与布比卡因复合新斯的明硬膜外术后镇痛, 比较两组的镇痛效果和不良反应。
注:组间比较, △△P<0.01
注:组间比较, △△△P<0.001
1 资料与方法
1.1 一般资料:
患者选择, 60例ASAⅠ~Ⅱ级子卵巢手术患者, 年龄16~48岁, 体质量47~83 kg, 随机分成A、B两组各30例。
1.2 麻醉方法:
麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g。入室输乳酸林格液500 m L, 面罩吸氧5 L/min, 选L2~3硬膜外穿刺, A组注入0.75%布比卡因4 m L、B组注入1%利多卡因4 m L和各加入20μg肾上腺素作为实验量, 无脊麻征和入血管征, B组用腰穿针顺硬膜外穿刺针入蛛网膜下腔, 有脑脊液回流, 8~10 s注入布比卡因15 mg (用脑脊液或生理盐水稀释3 m L) , 各向头端置入硬膜外导管4 cm, A组间隔1~2 min分2~3次, 每次3~6 m L注入局麻混合液 (1.6%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20万肾上腺素) 作为初量, 使麻醉上界达T8~6以上。术中根据BP、HR、肌松按需注入局麻混合液追加量3~5 m L以维持麻醉平面。切皮前静脉注射哌替啶25~50 mg、氟哌啶2.5~5 mg。麻醉中SBP低于原来的30%或90 mm Hg时静脉注射麻黄碱6~10 mg, 若HR低于原来的20%或55次/分, 静脉注射阿托品0.3~0.5 mg。麻醉手术过程中静脉输入晶胶液体。
1.3 监测方法:
麻醉过程中连续监测记录无创BP、心电 (ECG) 和脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 。分别注药后即刻、2.5 min、5 min然后间隔5 min, 30 min后15 min测一次感觉和运动阻滞情况。感觉神经阻滞用针尖戳刺被麻醉的皮肤区域, 皮肤感觉消失节段为阻滞平面。运动阻滞评分采用改良Bromage[1]等级评估法 (0=无运动阻滞;1=不能抬大腿;2=不能弯曲膝部;3=不能移动腿和踝部) 。记录感觉阻滞时间, 达Bromage 1级和3级时间。感觉阻滞平面出现时间;最高阻滞平面;达最高平面时间;运动阻滞起效时间;达到Bromage 3级起效时间。
腹部肌松质量评定:腹肌松弛以RAM (the rectus abdominal muscle score) [2]等级评估法, 硬膜外腔注入局麻混合液后10 min、20 min、30 min进行评估 (0=双手抱头能平卧坐起;1=能双臂平伸平卧坐起;2=能抬头和肩胛部离床;3=能抬头和肩;4=触及腹肌紧张;5=完全阻滞) , 麻醉医师以及手术医师操作和关腹时是否容易给以评定:肌松效果好, 对手术无干扰为极满意;有干扰但可接受为满意;不能接受为不满意。
1.4 镇痛方法:
术中术后采用视觉模拟评估法 (visual analogue scale, VAS) 进行疼痛评分, 10 cm VAS标尺, 0 cm为无痛, 10 cm为剧痛。术中如VAS评分≥2分时, 对手术有干扰静脉注射芬太尼25~50μg, 或注入硬膜外局麻混合液3~5 m L, 维持阻滞平面T8以上。术后当VAS评分≥3分, 分别A组:布比卡因15 mg或B组:左旋布比卡因15 mg, 各复合新斯的明2μg/kg, 用生理盐水稀释至8 m L硬膜外注入, 拔除硬膜外导管, 记录注药后10 min、3 h、6 h、9 h、12 h和24 h有活动 (咳嗽或翻身) 时VAS疼痛评分、时间和不良反应。
1.5 统计学分析:
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间、组内比较均采用t检验。计数资料采用χ2检验, P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 A、B组的年龄、体质量和手术时间比较无显著差异 (P>0.05) , 麻醉到手术开始B组显著提前 (P<0.01) , 见表1。局麻药用量:A组, (15.8±0.97) m L, B组, (4.83±1.21) m L;输液量:A组 (1127.1±119.5) m L, B组 (1428.2±177.1) m L, 两组比较差异极显著 (P<0.001) 。
2.2感觉阻滞见表2, 平面出现时间, 达最高平面时间, 两组比较差异极显著 (P<0.001) 。
2.3运动阻滞见表3, 从椎管内注药至Bromage 1级和3级起效时间, 两组有极显著性差异 (P<0.001) 。
注:组间比较, △△△P<0.001
2.4腹肌评定两组比较无显著差异 (P>0.05) , 见表4。A组2例, B组1例探察腹腔或提拉卵巢时患者轻度烦躁, 静脉注射小量芬太尼和或硬膜外注入局麻药后改善。
注:RAM=rectus abdominis muscle
2.5 血液动力学变化, 见表5。
在给药初量后10 min, A组SBP和HR较注药前有显著下降 (P<0.05) , B组在给药5 min、10 min SBP、DBP和HR较注药前有非常显著下降 (P<0.01) 。A组SBP下降>30%2例, B组17例。B组HR下降>20%17例。A组静脉注射麻黄碱6~10 mg5例, B组19例。A组静脉注射阿托品0.5 mg 3例, B组12例。
2.6 术后24 h不同时间活动时VAS评分, 见表6。
术后VAS评分:两组相比无显著差异 (P>0.05) ;注药后痛觉比较明显 (VAS评分≥3分) 时间:A组 (711±128) min、B组 (743±143) min (P>0.05) 。
2.7 不良反应:
术中A组2例B组4例出现寒战反应, 静脉注射哌替啶和氟哌啶后消失, B组3例出现恶心反应。术后无恶心呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓和呼吸抑制病例, 24 h内拔出导尿管未见尿潴留发生。
3 讨论
CSEA[3,4]既发挥腰麻用药量小, 麻醉起效迅速, 效果确切, 失败率低, 骶神经阻滞完善充分, 肌肉松弛满意, 盆腔操作方便, 又有连续硬膜外麻醉作用时间灵活及术后硬膜外腔镇痛的优点。但明显影响血液动力学, 使输液量和心血管激动药应用明显增加, 不良反应较明显。连续硬膜外麻醉诱导时间长, 阻滞不全或麻醉失败发生率为9.55%, 剖宫产患者甚至高达25%以上[5], 说明腰骶部神经容易阻滞不全, 麻醉满意率明显降低。改良Bromage[1]评估法描述了阻滞扩散程度, 因为控制髋、膝和踝关节的肌肉均代表了不同的腰骶神经水平, 髋关节周围的肌肉是受L1~S3的神经支配, 而膝和踝关节周围的肌肉是受L4~S2神经支配。Axelsson[6]选用0.5%布比卡因硬膜外注入的研究中发现L5~S2运动阻滞较L1~L4困难, 其原因可解释为L5~S2的脊神经根直径较粗, 难以完全阻滞。另外的解释是随着与注射点距离增加, 局麻药的量减少的原故, 如此在L5~S2会产生起效慢运动阻滞差效果, A组预注0.75%布比卡因后在注射部位 (L2~3) 上下各二三节出现阻滞[7], 补偿局麻药扩散时的差异, 因其浓度较高对直径较粗脊神经根可以完全阻滞, 达到了较完善腰骶神经阻滞效果, 减少了阻滞不全发生率。
注:组内比较vs 0 min*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001;组间比较△P<0.05, △△P<0.01, △△△P<0.001
注:组内比较vs 10 min*P<0.05, 组间比较P>0.05
RAM评估法测评T5~T12神经节段阻滞效果[8], 此节段不但支配腹直肌而且支配腹外斜肌 (T8~T12) 和腹横肌 (T7~T12) 。A组选用0.75%布比卡因L2~3点直接注入时, 向上扩散过程中对脊神经根有较完善阻滞, 向下扩散对布比卡因有一定稀释作用, 但随着注射位点距离加大, 稀释作用减弱。随着时间的延长, 布比卡因作用减弱, 注入的追加量向上下扩散以加强阻滞作用。术中探查腹腔和牵拉卵巢时患者有燥动, 与局麻药在硬膜外腔扩散程度以及手术后期腰麻平面减退反射引起腹肌紧张。
在整个麻醉过程中, A组比B组血液动力学稳定, A组出现2例B组4例寒战反应, B组3例有恶心, 可能与注入局麻药初量或腰麻液使麻醉平面较广, 阻滞了相当部分的交感神经兴奋功能, 同时副交感神经亢进, 血液动力学明显波动有关。
新斯的明类似吗啡具有亲水性, 硬膜外用量的10%~20%可透过硬膜进入脑脊液[9]并渗透到脊髓和神经根, 使乙酰胆碱浓度升高并于M (M1和M2) 受体和N受体介导而起作用。局麻药可通过阻滞钠离子的内流抑制动作电位的产生和神经冲动的传导, 加上新斯的明使脑脊液乙酰胆碱浓度升高, 与M受体介导作用, 二者复合可使镇痛作用加强时间延长, 表现复合利多卡因可达10 h[10], 复合左旋布比卡因或布比卡因12 h左右, 以后疼痛评分增加也不很显著。临床研究显示[11]硬膜外单用新斯的明膀胱镜手术可明显缓解疼痛而不影响排尿功能。新斯的明复合布比卡因硬膜外镇痛可显著降低布比卡因用量达25%[12], 开胸术后新斯的明复合布比卡因和吗啡硬膜外镇痛可有效缓解疼痛, 减轻吗啡产生尿储留, 并且可早期拔除导尿管而不影响排尿功能[13], 提高了患者的舒适度。
椎管硬膜外肿瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
从我院中随机选取2010年1月至2011年6月150例需要进行消化道肿瘤手术的患者, 男性占92例, 女性占58例, 年龄在48～72岁之间, 平均年龄为61.4岁。其中直肠癌患者60例, 结肠癌患者30例, 胃癌患者15例, 胰腺癌患者45例, 经检查没有发现明显的心肺类疾病, 平均分成两组, 每组75例, 经统计两组患者的基本资料如年龄、性别、营养状况等均没有显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 试验方法
对我院中随机选取2010年1月至2011年6月150例需要进行消化道肿瘤手术的患者进行如下处理, 将所有患者随机的平均分成两组, 每组75例, 对照组在手术过程中采用单纯的全身麻醉, 观察组在手术过程中硬膜外麻醉复合全身麻醉, 对进入手术室之后各阶段的血压和心率进行记录, 并对患者的完全清醒时间和清醒质量进行记录, 手术后对患者进行回访了解患者的恢复情况, 调查满意度, 对两组患者的监测和调查结果进行统计分析。
1.3 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件进行统计学处理, 计量资料采用 (χ—±s) 表示, 统计方法采用χ2检验和t检验, 当P<0.05时两者比较具有显著差异, 差异有统计学意义。
2 结果
通过结果统计发现两组患者的麻醉效果较好, 没有发生术中知晓的病例, 各阶段的记录结果显示插管即刻、切皮时、拨管时观察组的平均动脉压、心率下降, 而对照组则发生明显升高, 两组比较差异显著 (P<0.05) ;术后调查结果显示观察组的清醒质量和满意度要高于对照组, 观察组中清醒状况良好以上的为100%, 而对照组中只有63例, 另外87例患者清醒状况较差;观察组非常满意的占92.0%, 无不满意患者, 对照组非常满意占30.67%, 不满意的占21.33%, 两组比较差异非常显著, 均有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者麻醉前后的血压变化情况见表1, 两组患者麻醉前后的心率变化情况见表2, 术后两组患者的清醒质量情况见表3, 术后两组患者满意度情况见表4。
注:两组比较具有显著差异P<0.05
注:两组比较具有显著差异P<0.05
注:两组比较具有显著差异P<0.05
注:两组比较具有显著差异P<0.05
3 讨论
消化道肿瘤手术的缺点较多, 进行该手术是要面对的病情复杂、手术时间长、镇痛镇静必须完善等问题, 该项手术的刺激性较强, 给患者的心血管乃至全身的影响都较大[3]。在手术时只对患者行全身麻醉, 那气管插管、拔管等手术操作都都会对患者的身体造成较强的应激反应, 使肾素-血管紧张素系统和交感-肾上腺能系统激活, 导致交感神经系统兴奋, 从而致使患者的血压变高和心率加快等不良反应发生, 这严重影响了患者的循环系统[4]。硬膜外麻醉的方式会使交感神经兴奋传导受到阻断, 抑制应激反应的增强, 使分泌的儿茶酚胺减少, 阻滞容量血管的扩张, 从而使血压发生不同度的降低, 使心率减慢、抵消手术操作过程中引起的一些相应的不良反应, 达到维持血流动力学稳定的作用[5]。有研究表明硬膜外麻醉可完善镇痛和肌松作用, 若结合适量的肌松药, 加上全身麻醉来控制呼吸, 就可以明显减少各种麻醉药的用量, 这样就可以使患者在手术后及时的苏醒、拔管, 最终将药物产生的不良反应降至最低[6,7]。
各阶段的记录结果显示插管即刻、切皮时、拨管时观察组的平均动脉压、心率下降, 而对照组则发生明显升高, 两组比较差异显著 (P<0.05) , 说明硬膜外麻醉复合全身麻醉的临床效果是明显的, 此方式在手术时可以维持血压、心率的稳定, 利于手术的进行;术后调查结果显示观察组的清醒质量和满意度要高于对照组, 观察组中清醒状况良好以上的为100%, 而对照组中只有63例, 另外87例患者清醒状况较差;观察组非常满意的占92.0%, 无不满意患者, 对照组非常满意占30.67%, 不满意的占21.33%, 两组比较差异非常显著, 这说明硬膜外麻醉复合全身麻醉可以提高患者的苏醒时间, 减少不良反应的发生, 提高患者对医疗服务的满意度。
综上所述, 硬膜外麻醉复合全身麻醉的临床效果要好于只进行全身麻醉, 它利于人体血流的稳定, 可以降低全身应急反应的发生率, 提高患者的苏醒时间, 减少不良反应的发生, 提高围麻期的安全性和患者的满意度, 值得临床推广应用。
摘要：目的 对消化道肿瘤手术中的硬膜外麻醉复合全身麻醉的临床疗效进行观察, 为临床治疗提供参考。方法 从我院中随机选取2010年1月至2011年6月150例需要进行消化道肿瘤手术的患者, 将他们平均分成两组, 每组75例, 对照组在手术过程中采用单纯的全身麻醉, 观察组在手术过程中硬膜外麻醉复合全身麻醉, 对进入手术室之后各阶段的血压和心率进行记录, 并对患者的完全清醒时间和清醒质量进行记录, 手术后对患者进行回访了解患者的恢复情况, 调查满意度, 对两组患者的监测和调查结果进行统计分析。结果 通过结果统计发现两组患者的麻醉效果较好, 没有发生术中知晓的病例, 各阶段的记录结果显示插管即刻、切皮时、拨管时观察组的平均动脉压、心率下降, 而对照组则明显升高, 两组比较差异显著 (P<0.05) , 术后调查结果显示观察组的清醒质量和满意度要高于对照组, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) 。结论 硬膜外麻醉复合全身麻醉的平稳效果良好, 利于人体血流的稳定, 降低全身应急反应, 提高围麻期的安全性和患者的满意度, 值得临床推广应用。
关键词：消化道肿瘤手术,硬膜外麻醉,全身麻醉
参考文献
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椎管硬膜外肿瘤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择上腹部手术患者44例, 男23例, 女21例, 年龄28～74岁, ASAI～III级。包括肝肿瘤肝叶切除术, 胆石症胆总管探查术, 术前均用降糖药物或胰岛素控制GLU于5.6～8.8mmol/L之间, 其中有5例有心肾功能的损害。随机分为单纯全麻组 (A组) 与硬膜外复合全麻组 (B组) 每组22例, 术前一般情况 (年龄、身高、体质量等) 差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法
两组均与手术前30min肌内注射阿托品0.5mg, 鲁米那钠100mg。A组静脉注入咪达唑仑0.2mg/kg异丙酚1.5mg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg, 芬太尼3～4ug/kg, 吸入异氟醚, 间断追加维库溴铵维持麻醉, B组患者采用Jörg Bubeck[2]的方法经皮下隧道放置硬膜外导管, 硬膜外穿刺成功后置入硬膜外导管, 在穿刺点部位用硬膜外穿刺针向患者头侧做一皮下隧道, 将硬膜外导管引出, 然后用无菌敷贴覆盖穿刺点及周围皮肤。成功后注入2%盐酸利多卡因3～5mL, 5分钟后试平面, 追加1%盐酸利多卡因复合0.375%的罗哌卡因8～10ml, 15～20min后, 针刺痛觉消失, 麻醉阻滞平面固定后, 进行全麻诱导, 插管用药同A组, 术中根据患者血流动力学改变, 生理反射, 追加利罗合剂, 维持硬膜外麻醉。整个麻醉期间持续监测血压、心率、心电图、血糖、血氧饱和度, 手术期间依据生理需要量、失血量、尿量等及时补充全血, 胶体液。
1.3 观察项目
分别在入室后, 诱导开始即刻、插管即刻、切皮, 术中牵拉刺激最强烈时, 术毕, 拔管即刻, 及拔管后20min各时间点, 记录观察心率, 血氧饱和度、心电图、血压、血糖, 每小时平均维库溴铵用量 (mg/h) 及平均吸入异氟醚量 (ml/h) 。
2 结果
ECG指标较稳定, 均未出现严重的心率失常与异常明显改变, 维库溴铵与异氟醚用量, B组比A组有明显减少, 维库溴铵A组 (3.7±0.5) mg/h, B组 (2.6±0.5) mg/h, 氨氟醚:A组 (15.20±0.05) ml/h, B组 (5.70±0.07) ml/h, P均<0.01, 血压情况:A组有9例用硝酸甘油或乌拉地尔降压, B组有5例用麻黄素升压。
3 讨论
上腹部手术创伤较大, 手术时间较长, 而且手术探查范围大, 内脏牵拉明显, 机体的应激反应强烈, 可造成血浆β-内啡肽水平、儿茶酚胺及去甲肾上腺素浓度的升高。有资料显示, 硬膜外麻醉加气管内全麻能显著降低血浆儿茶酚胺总量, 比单纯全麻组的应激反应少。单纯气管内插管全麻具有诱导快、血流动力学干扰小, 呼吸控制和管理易于进行, 但上腹部手术的肌松要求必使肌松剂用量过大而影响到术后患者的清醒及拔管, 而CEGA则具有恢复快速、全麻用药量少等优点, 能很好的抑制手术进入腹部后造成的牵拉反射。使血流动力学更趋稳定, 减少了不良反应及并发症, 也便于术后镇痛实施, 提高了麻醉质量。
糖尿病患者皮肤组织含糖量高, 有利于细菌繁殖且该类患者细胞免疫功能低下, 中性粒细胞功能异常, 使吞噬和杀菌力下降, 单核细胞活力下降, 抗体生成减少等, 手术后极易发生穿刺部位感染[3]。我们采用做一皮下隧道的方法将硬膜外导管引出, 44例无1例发生感染。
合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的患者对心血管抑制作用的麻醉药血管扩张药较敏感, 容量不足及失血时易出现血压下降, 且程度较重另一方面患者对手术操作等刺激敏感性增加, 当刺激较强时或应用某些血管活性药物时, 易出现较剧烈的心血管反应, 因此, 应维持适当的麻醉深度, 麻醉操作轻柔, 尽量避免循环动力学的波动。
CEGA麻醉方法用于糖尿病患者减少了不良反应及合并症, 也便于术后镇痛的实施, 提高麻醉质量, 同时减少了全麻药的用量, 但应注意硬膜外局麻药要及时追加, 以免硬膜外镇痛作用减弱, 麻醉减浅和交感神经恢复引起的血压升高心率增快等血流动力学的波动及术中知晓的发生, 同时应加强检测, 以防缺氧和CO2蓄积, 确保患者平安, 虽然硬膜外麻醉复合全麻中偶尔会出现血压较术前有明显下降情况发生, 但经过及时处理并未发生心脑血管意外。
参考文献
[1]蒋彦水.围手术期处理学[M].北京:人民军医出社, 1993:323.
[2]J rg B, Karin B, Helmut K, et al.Subcutaneous Tunneling of Caudal Catheters Reduces the Rate of Bacterial Colonization to That of Lumbar Epidural Catheters[J].Anesth.Analg, 2004, 99 (9) :689-693.