椎管内肿瘤（共10篇）
椎管内肿瘤 篇1
椎管内肿瘤是脊柱神经系统比较常见的疾病, 原发性椎管内肿瘤每年每10万人的发生率在0.9～2.5人之间, 回顾分析我科近6年的相关临床病例, 并查阅文献资料, 发现虽然专家早已经呼吁重视椎管内肿瘤早期诊断, 但是目前早期误诊率仍然特别高, 我科从2002年-2008年共收治并最终手术证实椎管内肿瘤患者120例, 现将其归纳总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年-2008年共收治并最终手术证实椎管内肿瘤患者120例, 男68例, 女52例, 男女比例为1.6∶1;年龄最小4岁, 最大72岁, 以20岁～40岁多见, 占80%。其中初诊误诊, 并按照错误诊断治疗的为96例, 初诊误诊率达到68%。
1.2 在椎管内发生部位
发生在颈椎管内14例, 发生在胸椎管内48例, 发生在腰骶椎管内34例。神经鞘瘤40例, 上皮样囊肿5例, 皮样囊肿4例, 室管膜瘤14例, 脂肪瘤7例, 脊膜瘤16例, 转移瘤10例。
1.3 临床表现
以所在脊椎节段疼痛或酸困就诊者有52例, 以肢体麻木或者无力就诊者有70例, 伴有大小便障碍者16例。体格检查发现, 棘突或者椎旁压痛以及叩击痛等存在局部症状者有88例, 存在相应神经节段肌力减退者80例, 存在相应神经节段感觉减退者76例, 下肢踝阵挛或者巴氏征阳性者8例, 深反射亢进者4例。
1.4 入院前诊断及治疗
入院前诊断为肌肉劳损者予以按摩、针灸、口服止痛药者37例, 诊断为颈椎病早期予以牵引或者颈围固定者6例, 有创伤史, 诊断为软组织损伤予以止痛治疗者5例, 行CT检查诊断为颈腰椎间盘突出症行按摩、牵引者41例, 诊断为异位妊娠、胃炎、泌尿系结石、胰腺炎等外科急腹症予以相应治疗者4例, 诊断为上呼吸道感染或者营养不良给予相应内科治疗者9例。所有患者均为来我院后行MRI发现椎管内占位。
典型病例, 男, 40岁, 以右下肢放射痛行CT (见图1) , 误诊为腰椎间盘突出于院外行牵引、按摩治疗共2年, 病情缓解, 但又反复发作, 进行性加重, 直至来门诊行MRI (见图2) 显示L1～2椎管内肿瘤, 手术治疗, 术后下肢放射痛消失, 病检结果为L1～2椎管内神经鞘瘤。
1.5 手术
手术采用经后路椎管探查肿瘤切除内固定术, 以病变椎体节段为中心后正中纵切口, 逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜, 骨膜下剥离椎旁肌, 暴露出椎体棘突、椎板、双侧关节突关节。小心去除棘突及椎板, 必要时后正中纵行切开硬脊膜, 探查肿瘤并分离切除。于相应椎体双侧椎弓根植入椎弓根螺钉, 行内固定后, 将取下的骨质修成碎骨块, 植于椎旁。冲洗缝合。
1.6 转归
手术后所有患者局部酸困, 以及四肢感觉运动大小便均有好转, 经过6年～8年随访发现症状完全恢复者占60%, 但是术前出现大小便障碍, 有下肢病理征者肌力以及感觉未能完全恢复。
2 结果
见表1、图3、图4。
例 (%)
1、颈椎管;2、胸椎管;3、腰骶椎管。
1、肌肉劳损;2、椎间盘突出;3、外科急腹症;4、内科疾病;5、软组织损伤;6颈椎病。
3 讨论
椎管内肿瘤虽然是一类比较常见的疾病, 但具有较高的误诊误治率, 很早以前就有许多学者开始对其误诊误治进行研究分析, 并总结经验, 发表了诸多研究论著。我们对我院最近几年的就诊的椎管内肿瘤患者进行调查分析, 发现实际情况并未达到专家们期望的结果, 其初次误诊误治率仍然居高不下。特别是在基层医院, 经过专业培训的脊柱外科医生虽然知道这一类疾病容易误诊误治, 但是对这一类疾病的知识仍然缺乏了解, 在诊治这类疾病过程中, 出现了一些新的失误, 因此我们对近几年椎管内肿瘤诊治失误的原因进行了重新分析, 并提出了几点建议。
误诊情况为椎间盘突出最高, 腰肌劳损次之, 其后依次为颈椎病、软组织损伤以及外科急腹症 (见图4) , 并采用了错误的治疗。
在本组病例中将椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症仍然是最为常见的情况, 达到40.1% (见表1) , 这种现象在以前的文献中就已经有很多报道, 我们总结出误诊原因主要是未重视影像学与查体体征以及症状的吻合, 椎间盘突出的患者, 只有影像学表现与查体完全吻合方可诊断, 并进而开始治疗;对于那些双下肢均存在体征以及症状, 感觉运动反射障碍不是单一神经根支配范围的, 必须进行相关脊髓节段的MRI检查, 以排除椎管内肿瘤。
在本组病例中早期的椎管内肿瘤被误诊为慢性腰肌劳损或者颈椎病早期, 所占比率达到41.7% (见表1) , 错误地予以按摩、针灸、口服止痛药, 或者予以牵引或者颈围固定, 由于患者起病时临床症状不典型, 具有很大的迷惑性;这是由于电脑的普及、颈腰酸困等劳损性疾病发病率增高, 初次就诊的医生“惯性”地将其诊断为慢性腰肌劳损或者颈肌劳损, 而并未进行体格检查。因此建议对于颈腰背酸困的患者必须进行仔细的专科查体, 如果患者棘突或者椎旁存在压痛或者叩痛, 伴有神经根性体征, 则要进行相关的影像学检查, 而不是因陋就简地常规“理疗、对症治疗”, 打破惯性思维, 寻找循证依据。
另外, 初次误诊的医生会产生疑问, 他们将患者按照前述诊断进行治疗后, 患者的症状减轻比较明显, 而椎管内肿瘤越长越大, 症状应该越来越重, 所以难以理解。这是由于对椎管内肿瘤缺乏相应的认识, 一般椎管内肿瘤呈缓慢起病, 进行性加重, 病程中可有暂时性缓解。在临床工作中, 病情进行性加重是判断椎管内肿瘤的重要依据, 病情缓解这一临床特征被忽视, 可导致误诊及漏诊[1]。在治疗过程中, 由于肿瘤周围脊髓的脱水、消肿, 肿瘤周围血肿的吸收, 以及脊髓代偿的原因, 可以存在症状体征减轻、病情暂时缓解的现象, 因此, 对于可疑椎管内肿瘤或者并存其他疾病的患者, 不要抱着治治看的态度, 按照其他疾病的治疗进行, 这样病情缓解后, 会使医生在错误的道路上越走越远。
还有将其误诊为急腹症。需了解, 中胸段右侧脊神经感觉支分布区为右上腹, 肿瘤刺激其脊神经后根产生的腹痛易误诊为胆囊炎和其他胆系疾病, 本组误诊为胆囊炎1例;左侧脊神经感觉支分布为左上腹, 易误诊为胃部疾病, 本组误诊为胃炎2例。下胸段神经鞘瘤位于右侧者, 其根性疼痛向右下腹放射, 易误诊为阑尾炎, 及输尿管结石和异位妊娠[2]。对于外科急腹症, 必须重视与椎管内肿瘤的鉴别诊断, 以达到早期诊断、早期治疗。
怎样才能避免误诊呢?首先, 对于颈胸腰部不适, 应该仔细查体, 若有疑点, 则应进行影像学检查, 以排除椎管内肿瘤, MRI对于软组织肿瘤的诊断具有CT、普通X线机所不具备的优势, MRI可提供各个层面的相对连续清晰的解剖图像, 在显示椎管肿瘤及脊髓方面最为有利。它不仅能显示肿瘤的大小、数目、位置、来源部位、范围, 还能显示肿瘤液化、囊变、出血、钙化及脊髓水肿, 是目前明确诊断椎管内肿瘤的最有效的方法[3]。对于可疑的患者建议直接进行MRI检查, 这样对于椎间盘突出或者颈椎病以及软组织炎症, 可以同时诊断几种疾病, 减少误诊漏诊。
总之, 只要仔细询问病史、严格查体, 必要时辅以MRI就会减少椎管内肿瘤的误诊率, 做到椎管内肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗, 使患者得到及时、有效的治疗。
参考文献
[1]褚万银, 胡杰, 张志学.43例椎管内肿瘤误诊原因及早期诊断[J].宁夏医学杂志, 2001, 23 (4) :234～235
[2]杨国宽, 鲍秀峰, 张文华, 等.椎管内神经鞘瘤误诊为急腹症26例报告[J].山东医药, 1998, 38 (8) :128～129
[3]沈万安, 范清宇, 马保安, 等.误诊为腰椎间盘突出症的椎管内肿瘤11例诊断及治疗[J].现代肿瘤医学, 2007, 15 (4) :589～590
椎管内肿瘤 篇2
1 临床资料
患者，男，45岁。主诉：腰痛伴双下肢疼痛、麻木3个月。加重1个月。患者近3个月以来自觉无明显诱因出现腰痛，伴双侧臀部、下肢疼痛麻木感，大小便功能正常。活动时加重，休息后症状可以缓解。曾在私人诊所经外敷中药膏剂治疗，效果欠佳，遂来我院门诊求治。拟诊为腰椎间盘突出症，予以牵引、针灸及推拿治疗，15次后因症状缓解而停诊。近1个月。患者又感到腰臀部疼痛。且逐渐加重，尤以夜间为甚，休息后也不缓解。逐渐出现双下肢行走乏力感。由家人送来我科就诊。急行腰部CT检查，提示L3/L4椎间盘突出症。收入我科病房住院治疗。
查体见：痛苦面容。神倦，腰椎无明显侧弯畸形，腰椎生理曲线变浅，14棘突旁压痛(+)，叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢直腿抬高试验及加强试验均(+)，左大腿外侧，小腿前外侧，右侧足背外侧皮肤感觉过敏，双下肢股四头肌及左下肢月国绳肌肌力减弱。左膝反射减退。病理征未引出。
患者入院后又经过1周的牵引、针灸等物理治疗。以及甘露醇脱水。西乐葆口服等综合治疗。病情无明显缓解，遂邀请我院骨科会诊，建议行MRI检查，提示：L3椎体平面椎管內见一2cm×3cm×2.5cm大小的占位病变。考虑为；L3椎管神经鞘膜瘤。遂转入骨科进一步治疗。术后证实为神经鞘膜瘤。术后伤口愈合良好而出院。
2 讨论
神经鞘膜瘤是良性肿瘤，多发生于颅内及椎管内，在椎管内肿瘤中占首位，发病率为25％～50％，一般发生于硬膜内髓外，有生长缓慢，病程较长的特点。
本例患者，在诊断未明的情况下。依凭个人经验当作腰椎间盘突出症诊治。其结果病情非但没有得到改善，反而延误了疾病的治疗。没有对患者进行详细的体格检查，以及未及时进行影像学检查，也是本例病案的疏漏之处。故而对一例疾病的诊治，一定要遵循循证医学的手段来进行，个人的临床经验固然重要，详细的病史采集，认真的体格检查，合理的影像学检查也是必不可少的。
原发性椎管内肿瘤的诊治分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18 例, 其中男10 例, 女8 例;年龄17～83 岁, 平均53 岁。肿瘤部位:颈椎管内肿瘤3 例, 胸椎管内肿瘤8 例, 腰椎管内肿瘤5 例, 骶椎管内肿瘤2 例。硬膜外3 例, 髓外硬膜内12 例, 髓内3 例。
1.2 临床表现
椎管内肿瘤的症状和体征依肿瘤部位、大小、性质不同而异。a) 颈段椎管内肿瘤表现为颈肩痛, 一侧或双侧上肢疼痛和感觉障碍, 随后出现四肢无力、不灵活及行走不稳, 甚至出现括约肌功能障碍。主要体征为不同程度的四肢瘫痪, 相应脊髓节段皮肤感觉减退, 病理征阳性;b) 胸段椎管内肿瘤主要表现为胸背痛, 胸腹部束带感, 一侧或双侧下肢根性疼痛、麻木, 下肢肌力减退、肌张力增高、腱反射增强或亢进, 髌、踝阵挛及Babinski征阳性, 括约肌功能障碍及感觉障碍;c) 腰骶段椎管内肿瘤主要表现为腰痛, 下肢放射痛或麻木、无力、间歇性跛行, 下肢肌力减弱, 感觉减退, 膝踝反射减弱或消失, 括约肌功能障碍。本组病例出现疼痛者13 例 (72.2%) , 感觉障碍者10 例 (55.5%) , 运动障碍者8 例 (44.4%) , 括约肌功能障碍者5 例 (27.7%) 。髓外硬膜内肿瘤:由于肿瘤生长缓慢, 故病程长, 病变早期症状轻, 以根性放射痛为主, 数年后出现脊髓压迫症状, 部分患者出现大小便功能障碍。髓内肿瘤:主要为肿瘤平面以下感觉减退, 无根性放射痛, 运动正常, 随肿瘤的增大感觉障碍逐渐加重, 并可出现运动障碍。
1.3 影像学检查
X线片检查除2 例发现椎间孔扩大外其余均无明显异常, CT检查18 例, 髓外肿瘤可见脊髓受压, 髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。MRI检查16 例, 能显示肿瘤的部位、大小、形态与脊髓及周围组织的关系, 16 例静注钆再成像 (其中神经鞘瘤7 例、脊膜瘤5 例、T1加权成像呈不均匀强化) 。
1.4 手术治疗
a) 颈段肿瘤:3 例采用后正中切口, 半椎板切除进入椎管, 保留一侧椎板、棘突、棘上和棘间韧带, 咬除患侧椎板和黄韧带。上、下能显露肿瘤上、下极为界。先行椎管内肿瘤切除, 视肿瘤所在部位决定是否切开硬膜。其中1 例肿瘤位于硬膜外, 无须切开硬膜, 切除椎管外部分肿瘤, 根据术中情况是否切除小关节。b) 胸段肿瘤:5 例髓外肿瘤采用后侧或后外侧入路, 当肿瘤偏向一侧生长, 需切除一侧椎板、关节突及椎弓根以显露肿瘤椎管外部分, 本组有4 例切除单侧关节突及椎弓根, 在肿瘤切除后行钉棒固定。3 例髓内肿瘤行显微镜下手术, 为保持手术野清晰可用骨蜡及胶原蛋白止血, 在10～15倍显微镜下, 了解肿瘤与周围组织关系, 避开脊髓较粗的滋养血管, 用显微剪刀纵行剪切, 显露肿瘤组织并用特制神经剥离子在肿瘤与正常脊髓之间轻柔分离, 在显微镜下完全切除。c) 腰骶段肿瘤:采用全椎板切除, 其中2 例椎管外肿瘤较大, 术中切除单侧小关节, 肿瘤切除后行钉棒固定。
2 结 果
18 例术后病理组织切片证实, 神经鞘瘤7 例, 神经纤维瘤6 例, 脊膜瘤5 例。16 例患者肿瘤完整切除, 2 例大部分切除。随访时间6个月～3年, 平均12.5个月。1 例髓内肿瘤患者术后出现不全瘫, ASIA分级为C级, 术后5个月恢复至D级, 其余患者术后临床症状消除或减轻。1 例T12～L3椎管内巨大神经鞘瘤, 术后并发脑脊液漏, 经保守治疗后治愈。所有患者术后复查X线、MRI均示内固定无松动及断裂, 植骨均在3～4个月内融合。
3 讨 论
3.1 椎管内肿瘤的早期诊断
早期症状轻且多样, 临床体征又不典型。早期多被误诊为颈椎病、椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等, 本组有13 例早期被漏诊及误诊。根据本组资料我们认为, 疼痛是椎管内肿瘤最常见的症状, 当患者有颈、腰、背根性疼痛、束带感、较为固定的皮肤痛觉减退、随后出现肢体无力或括约肌功能障碍等表现, 应考虑患本病的可能。详细的神经系统检查通常均有异常发现, 如肌力下降、步态异常、病理征阳性。在影像学上, X线片和CT只能起到提示作用, MRI已成为椎管内肿瘤诊断的首选方法[1]。肿瘤在MRI不同序列的信号特点和经静脉造影强化成像, 不仅能清楚地显示椎管内肿瘤的位置、大小、范围, 及有无水肿、出血、钙化、囊性变、空洞等改变, 还可对肿瘤的性质作出初步诊断。神经鞘瘤T1加权图像略高或等信号, T2加权信号轻度增高, 胶质瘤T1加权呈低信号, T2加权信号明显增高, 脊膜瘤T1加权像呈等信号, T2加权像呈高信号, 室管膜瘤和星形细胞瘤T1加权像都表现为低信号, T2加权像上为高信号。对椎管内脂肪瘤的神经放射学诊断最易由MRI作出, 表现为T1加权和T2加权高信号。总之, 全面了解病情及体检、正确使用影像学检查是本病早期诊断最重要的两个方面。
3.2 椎管内肿瘤的手术治疗
椎管内原发肿瘤具有病程长, 进展缓慢的特点, 临床症状不一, 常伴有瘫痪, 可因诊治不当导致预后不良, 甚至终生残废。手术切除是最有效的治疗方法, 一旦明确诊断, 应尽早手术切除[2]。肿瘤在膜外的, 则无需切开硬膜, 分离瘤体直接切除;肿瘤位于髓外硬膜内的, 需在硬膜中间切开并用细丝线牵引, 分离出穿过瘤体的神经纤维后再摘除。对于髓内肿瘤应用显微外科技术, 以及电生理术中监护, 在直视下处理肿瘤供血动脉及静脉血管时, 能保留供应脊髓的小分支血管, 减轻手术时对脊髓局部血液循环的破坏, 有利于脊髓功能的恢复, 从而进一步提高椎管内肿瘤的手术疗效[3]。
3.3 脊柱稳定性重建
为充分暴露瘤体并减少术中对脊髓的损伤, 后路椎板减压手术时常破坏后路骨结构, 特别是原发性椎管内肿瘤沿椎间孔生长, 当椎管外肿瘤较大时, 术中还需牺牲单侧小关节。Sridhar等[4]认为, 后路手术中广泛椎板切除会影响椎体稳定性, 需行内固定植骨融合术。本组12 例患者同期行后路钉棒系统固定重建脊柱稳定性, 并用减压碎骨行后外侧植骨融合, 所有患者术后复查X线、MRI均示内固定无松动及断裂, 植骨均在3～4个月内融合。
参考文献
[1]Teksam M, Gasey SO, Michel E, et al.Intraspinalepidermoid cyst:diffusion-weighted MRI[J].Neuroradiology, 2001, 43 (7) :572-574.
[2]马维虎, 刘观炎炎, 徐荣明, 等.椎管内原发肿瘤的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17 (1) :24-27.
[3]厉庆德.椎管内肿瘤107例临床分析[J].陕西肿瘤医学杂志, 2002, 10 (2) :110-111.
椎管内肿瘤 篇4
关键词 麻醉 全身 椎管内 中心温度
围手术期患者低温在某些时候对机体可能是有益的(低温灌注时的器官保护)，但多数情况下会产生不良影響。因此，维持手术中患者的正常体温是降低围术期并发症的重要措施。本研究拟观察全身麻醉与椎管内麻醉患者的体温变化，并进行分析。
资料与方法
麻醉方法：术前禁食，清洁灌肠，均不给术前药。Ⅰ组：以咪哒唑仑0.04～0.06mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg、盐酸瑞芬太尼1μg/kg、维库溴铵0.15～2.0mg/kg顺序静脉注射，2～3分钟气管插管。以盐酸瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉，保持心率、血压基本稳定。Ⅱ组：腰硬联合穿刺成功后，腰麻0.75%盐酸布比卡因5～15mg，然后置入硬膜外导管，视情况推入盐酸利多卡因或盐酸布比卡因，阻滞平面低于T4。室内温度维持于20～21℃，除常规铺无菌单外不作保温处理。术中输室温液体，必要时输库存血。
中心体温用食管温度表示。
结 果
Ⅰ组气管插管和麻醉剂的作用使体温迅速下降。麻醉10分钟气管插管后降至约36℃，与术前差异有非常显著性，并且一直到麻醉结束。
Ⅱ组中心体温从麻醉后开始缓慢下降，到20分钟与术前有显著差异，此后继续下降，至40分钟36℃。此后继续下降，直到术毕。
讨 论
生理情况下，机体由里至表体温逐渐降低，其中以深层温度最高，而深部各器官的代谢率不同，温度亦存在差异，不断循环的血液使深部各器官的温度趋向一致，因此深部血温可以代表重要器官温度的平均值。中心温度测量以直接深部血温测量最可靠，但平时不易做到，间接测量常有鼓膜温度、食管温度。
全身麻醉时体温迅速下降是由于：①全身各器官的代谢率下降，产热减少；②中枢抑制：下丘脑体温调定点(set point)下移，中枢对体温变化的敏感性下降，因此体温下降到新的调定点后方能引起一系列的调节反应；③全麻下血管扩张，神经肌肉阻滞、寒颤不能发生等使外周的调节反应水平下降。我们的研究表明目前常用的丙泊酚+瑞芬太尼麻醉能引起明显的中心体温下降，此可能与体温中枢的抑制有关。同时中枢抑制、外周血管扩张，还有全身代谢率降低，故体温下降迅速。
椎管内麻醉时体温缓慢下降，麻醉起初的体温降低是由于体内热量由核心向外围的重新分布造成的。这种重新分布主要是由于外周温度调节性持续血管收缩受抑制。虽然动静脉短路的扩张局限在身体的下半部，但双下肢动静脉短路的扩张足以导致严重的核心体温降低。随后的体温降低是由于散热多于产热。实行椎管内麻醉的患者不能重新建立核心体温平衡，原因是末梢血管收缩机制受到损害，由于阻滞区域的皮肤血管扩张，散热增加，而肌肉产热减少。椎管内麻醉时仅破坏外周调节反应的一部分，体温调节中枢能参与体温的调节，使机体发生寒颤等产热反应，因此椎管内麻醉时体温下降缓慢，整个手术过程的温度最低值也比全麻组高。
体温降低可直接损害免疫功能(特别是中性白细胞的氧化杀伤作用)并减少多核白细胞向感染部位的移动，同时还减少皮肤血流，从而减少皮肤组织的氧量，这些因素都降低了机体对伤口感染的抵抗力。体温降低可使循环中血小板数减少、降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并且激活血纤维蛋白溶解作用系统。围手术期，寒冷引起传导干扰增加和心肌收缩力的降低会因吸入麻醉剂而加重。麻醉恢复期间，寒战患者为产生更多的热量会增加氧耗，身体的反应为心输出量增加、心动过速、高血压和心肌局部缺血。故在手术过程中，护理人员应重视保持患者的体温，采取提高室温、输入加温液体、进行体温监测等措施，以尽量减少低温的发生。
椎管内肿瘤切除术手术护理配合 篇5
1 临床资料
本组收治的2010年6月~2013年6月收治的椎管内肿瘤患者40例, 其中男性26例, 女性14例。年龄25~72岁, 平均43岁。神经纤维瘤9例, 神经母细胞瘤10例, 转移瘤10例, 椎管内囊7例, 恶性胶质细胞瘤4例。
2 护理
以经后路硬脊膜内髓外肿瘤切除术为例手术护理配合。
2.1麻醉方式与体位
全身麻醉, 一般用全麻和局部麻醉, 局部麻醉可用0.25%~0.5%普鲁卡因, 内加1:1000肾上腺素, 麻醉药物应缓慢注入皮肤、皮下、肌肉、椎板和棘突的骨膜层, 儿童、病情严重和不能耐受局部麻醉者选择全麻。高颈髓占位压迫脊髓术前患者常有“保护性”强迫头位。气管插管中若将头颈部过伸, 势必加重脊髓的伤害。因此麻醉医师在气管插管的操作中最好能保持术前的自然头位, 采用轴向牵引, 禁止将头过度后仰, 以免加重对脊髓损伤。手术体位术体位可用俯卧位或侧卧位, 以俯卧位较为常用, 卧时姿势为头部略低, 髋关节稍曲, 使骶部位于较高的平面。
2.2 手术备物
椎体器械, 颅后窝拉钩, 咬骨钳, 开颅器械, 脑科显微器械等。布包、衣包。单极、双极电凝、显微镜、明胶海绵、骨蜡。颈椎手术另加带钉头架及脑科自动拉钩。认真准备不同脊髓节段肿瘤手术所需的特殊器械, 并仔细了解各器械的名称、用途, 并反复核对器械, 以便术中能迅速配合手术。
2.3 手术步骤与配合
2.3.1 常规消毒, 铺巾。
2.3.2 切口肿瘤处背部正中纵向切口, 用20号刀切开皮肤、皮下组织, 头皮夹夹皮瓣止血, 电刀切开肌肉和深筋膜, 电凝止血。
2.3.3 用后颅窝拉钩, 显露棘上韧带用15号刀切开棘上韧带, 用骨膜剥离器紧贴棘突侧方骨面和椎板表面将椎旁肌推开, 大纱布填塞止血。取出后颅窝拉钩, 放椎板牵开器, 向两侧牵开椎旁肌。
2.3.4 棘突及椎板切除用11号刀将上下棘间韧带切断, 用咬骨钳咬去棘突, 直至根部。用1l号刀沿下一椎板上缘横向切口黄韧带, 再用尖嘴咬骨钳伸入黄韧带切口将黄韧带连同椎板分块咬除[2]。用剥离器分开硬脊膜外脂肪。
2.3.5 硬脊膜切开用5×12小圆针、1号丝线缝合硬膜正中, 以做牵拉。11号刀在两缝线中间切开硬脊膜, 脑膜剪扩大, 显露脊髓腔。
2.3.6 切除肿瘤用盐水棉片在肿瘤周围轻轻填塞, 用神经剥离子、双极电凝切除肿瘤, 活检钳取出或用吸引器吸出。
2.3.7摘除肿瘤后, 创面电凝止血或用明胶海绵止血, 生理盐水冲洗切口。
2.4密切观察呼吸功能高位脊髓的占位的压迫, 患者术前肺通气功能己受影响;手术中采用俯卧位或侧卧位和侧卧+头低位, 可使通气功能进一步明显受限, 尤其是应用肌松药后。折以在手术中应随时观察通气量与PaC O2变化, 当患者出现心率加快、呼吸浅快、出汗、紫绀、血压下降、脉压缩小提示通气不足, 应尽快找出原因及时纠正。
2.5 维持循环功能的稳定高颈髓病变者术前已有循环功能方面的紊乱, 手术中麻醉药物的应用又可使血管舒张功能进一步受到影响。加上改变体位而引发的血流引力作用, 可使体内静脉系统血流呈现重新分布而影响回心血量。不恰当的扩容又可导致肺水肿, 甚至于突然搬动患者可诱发循环虚脱[2]。因此在手术中应严密监测患者的动脉压、中心静脉压和尿量。为保证脊髓的灌注, 舒张压不应低于70 mm Hg。
2.6监测脊髓患者手术中除必须监测血压、潮气量、分钟通气量、呼吸次数、呼气末CO2, 尿量及心电图之外, 尚应监测与脊髓功能相关的项目。如应用激光多普勒血流速仪或微机系统线性描记脊髓血流量, 即可观察到脊髓缺血现象。应用体感诱发电位监测脊髓功能。
3 护理要点
术中配合手术进程, 测定患者四肢感觉和运动, 并与术前作对比, 以便了解手术有无损伤脊髓。高颈位肿瘤手术时, 密切观察生命体征, 及时了解患者的变化并配合医生做出处理。
参考文献
[1]韦月贵.脊柱外科手术的护理进展.广西医学, 2003, (7) :040.
颈段椎管内肿瘤术后的观察及护理 篇6
关键词：颈段椎管内肿瘤,术后护理
椎管内肿瘤亦称为脊髓肿瘤, 是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近组织结构的原发性及继发性肿瘤。椎管内肿瘤的临床病程大致分为三个阶段: (1) 神经根刺激期, 一般表现为感觉异常或疼痛; (2) 脊髓受压期, 表现为肿瘤节段以下的肌力减退及感觉减退, 腱反射亢进; (3) 脊髓瘫痪期, 表现为肿瘤节段以下的完全性瘫痪, 运动功能消失, 各种感觉缺失及括约肌功能障碍[1]。颈段椎管内肿瘤占椎管内肿瘤的1/4, 大多为良性, 一旦诊断明确, 应尽早手术切除, 而手术后的护理对疾病的预后极其重要。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例均为临床确诊的颈段椎管内肿瘤患者, 其中男23例, 女12例;年龄11~70岁;病程4月~3年。神经根刺激期23例, 脊髓受压期10例, 脊髓瘫痪期2例。
1.2 结果
此35例患者均予全麻下行椎管探查术。术后经严密的观察及科学护理, 35例患者均恢复良好, 无一例出现严重并发症。
2 术后护理
2.1 生命体征的观察
术后给予心电监护, 持续监测血压、脉搏、呼吸, 每30 min监测血压一次, 平稳后改为1次/h, 持续24~48 h。如有异常及时通知医生。
2.2体位的护理
术后去枕平卧于硬板床上, 肩下垫薄枕使颈部稍向后伸, 枕后垫头圈及颈部制动, 予以颈围或颈部两侧砂袋固定[2]。翻身时, 要两人配合, 呈席卷样翻身, 保持颈、躯干在同一个水平。
2.3 气道管理
术后患者会出现气道分泌物增加及频繁咳痰的现象, 而这样又会加重患者手术部位的疼痛感, 有些患者为了减轻疼痛则不敢咳痰。卧床期间, 若肺内的痰不能被及时排出, 就会增加肺感染的机会。因此, 要及时应用祛痰药及雾化吸入稀释痰液。我科配合使用多功能震动排痰机, 获得了良好的效果。
2.4 症状护理
2.4.1 呼吸困难
密切注意呼吸情况, 尤其是在术后72 h脊髓水肿高峰期, 呼吸费力, 节律不齐等提示患者可能存在膈肌麻痹。应立即通知医生并备气管切开包和呼吸机于床旁, 予大流量吸氧, 指导并鼓励患者有意识的深呼吸, 保持呼吸次数每分钟12次, 防止呼吸停止。
2.4.2 便秘的护理
便秘是由于脊髓损伤使神经功能障碍, 卧床, 进食不当, 不适应床上排便等因素所致。我科三日以上无大便者均视为便秘, 给予缓泻剂 (麻仁软胶囊) 的同时还要进行腹部按摩。合理的膳食同样重要, 增加纤维素 (如土豆、韭菜、芹菜、胡萝卜等蔬菜水果) , 多饮水, 同样对于治疗便秘有辅助疗效。
2.4.3 排尿功能障碍和预防泌尿系感染的护理
排尿功能障碍同样是脊髓神经受损的表现, 因此, 术后要保留尿管, 使用防反流尿袋, 每周更换。嘱患者多饮水, 密切观察尿液情况, 定期查尿常规。拔除尿管前一定要训练膀胱功能, 防止过早拔管后重新插管给患者带来的痛苦及增加二次感染的机会。
2.4.4 体温调节功能障碍及高热护理
高颈段脊髓肿瘤术后患者会出现持续39℃以上的高温, 若不采取降温治疗措施, 就会发生全身衰竭[3]。患者高热时给予头部戴冰帽, 全身温水擦浴降温, 在患者腋下、腹股沟、腘窝等大血管密集处给予降温贴, q4h更换。让患者多饮水, 保持口腔清洁, 预防感染。
2.5 心理护理
术后患者因伤口疼痛、活动不利及麻醉药反应等出现种种不适, 加之术后患者要在监护室进行观察和治疗, 在此阶段要与家属分离, 由此加重了患者的孤独、恐惧的心理。因此, 医护人员要安慰患者, 给患者创造一个舒适的体位, 减少创伤性治疗的次数, 使其树立信心, 积极配合治疗。
2.6 术后功能锻炼
颈围固定, 颈部制动3个月。术后尽早活动四肢, 以减少深静脉血栓的发生。为此, 我科采用体外反搏治疗仪为患者进行腿部按摩, 大大降低了深静脉血栓的发生率。
3 讨论
颈部椎管内肿瘤术后患者往往会影响呼吸, 因此, 我们在护理过程中一方面要了解术中情况, 另一方面要密切观察患者的生命体征, 特别是呼吸的频率和节律以及咳嗽是否有力, 轻度受影响者可用大剂量激素治疗[4]。同时备气管切开包于床旁, 必要时行气管切开。术后早期还应注意用颈托保护颈椎。总之, 护理人员一定要及时准确地发现病情的细微变化, 只有这样才能降低病死率, 促进术后恢复。
参考文献
[1]段杰.神经外科护理[M].北京:科学技术文献出版社, 2001, 1.
[2]杨银玲.椎管内肿瘤患者的围手术期护理[J].护理学杂志, 2007, 22 (4) :13.
[3]童莉莉, 沈雁蓉, 冯敏, 等.高颈段脊髓肿瘤术后并发症的预防和护理[J].实用临床医药杂志, 2006, 2 (2) :53-54.
椎管内肿瘤 篇7
1临床资料
1.1一般资料本组26例,其中男性15例,女性11例;年龄22~67岁,平均48.6岁;病灶中神经鞘瘤11例,脊膜瘤2例;病灶位于颈段3例,颈胸段2例,胸腰段7例,腰段3例;累计节段3~5节,平均3.82节。
1.2手术方法所有患者均采用后正中入路,切除椎板进入椎管,切开硬膜后在显微镜下切除肿瘤。随后即刻在C臂机引导下采用脊柱钉棒系统进行内固定,即在切除椎板区域的上下1个节段之间置入侧开口椎弓根螺钉(或侧块钉),置金属棒及横向连接器,并植骨融合。
1.3结果所有病例均顺利切除肿瘤并行内固定,术后相应脊柱正侧位片及三维CT重建显示钉棒系统位置及方向满意;无手术及护理并发症。所有病例均得到至少3个月的随访,未发现肿瘤复发、钉棒系统移位、断钉断棒等情况。
2护理
2.1术前准备
2.1.1术前访视及手术定位了解患者心理及全身情况,介绍手术团队、麻醉方式、简单手术过程,指导术中配合注意事项。同时需核对患者椎管MR、脊柱正侧位片、脊柱三维CT重建等影像学资料,确定:(1)病灶切除位置;(2)内固定节段位置,同时协助拍摄术前定位片。
2.1.2环境与器械准备手术室保持室温22~24℃,湿度50~60%,术前30 min预防使用抗生素。手术室内准备好手术所需仪器和器械,包括C形臂、X线机、铅板、头架(颈椎手术)、神经外科手术显微镜、高频电刀;椎体器械、髓核器械、显微器械、基础器械包、内固定器械、双关节乳突拉钩等。一些特殊物品如脑棉、骨蜡、止血纱、双极和基础用物如常规辅料包、手术衣、刀片、缝针锋线、吸引器皮条、手套、手术薄膜、各种体位垫等按常规神经外科手术准备。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合术前严格执行查对制度;建立静脉通路,协助全身麻醉及监测,保持气管导管、静脉通路、导尿管等通畅,防止滑脱;患者角膜、外耳道需加以保护。随后摆放俯卧体位,动作轻柔,保护患者身体各部位不受压,不与金属部分接触。上手术头架(颈椎手术)或U型头圈置于头部(胸、腰椎手术),软垫垫高双肩,腹部保持悬空,保证至少可容纳一拳的空间,以避免腹内压增高对呼吸和静脉回流的影响。手臂自然摆放功能位,外展不大于90°;防止会阴部受压;膝部、足背部加以软垫,足趾悬空。
术中协助手术人员洗手上台,消毒铺巾,连接各手术仪器:双极、吸引器、高频电刀。调节无影灯角度,了解手术进程,及时安置手术显微镜,待椎管内显微手术切除肿瘤后,移除显微镜,安置C臂机,调节参数成手术备用状态(专人防护铅板、铅衣;C臂机使用无菌套保护)。由于手术累及椎管节段长,创伤大、手术时间长,巡回护士应及时观察出血情况,准备各类液体及药物等。同时需留意术中是否出现低体温,加强体温监测,做好保温措施。
2.2.2洗手护士配合提前15 min洗手,整理手术所需器械、敷料,与巡回护士逐一清点数目,并做好记录;保持手术台有序摆放,常规器械和特殊器械分开放置;协助铺巾、连接所需用物。术中严格执行无菌技术操作,由于手术复杂、器械种类繁多,并涉及到显微手术及C臂引导下操作两个方面,因此要做到动作娴熟、配合默契、传递准确及时。监管植入物的灭菌规格,避免污染防止感染发生。保管好术中切除的标本,术后及时送检。术中尚需注意患者及医务人员的放射线防护措施。
2.2.3手术步骤及配合要点
2.2.3.1显微手术切除椎管内肿瘤背正中切口,切开皮肤、皮下组织、肌肉和深筋膜,双关节乳突拉钩牵开,骨膜剥离器剥离棘突及椎板骨面,咬骨钳咬除棘突、椎板直至根部,碎骨片收集备用。切开黄韧带并咬除。切开硬脊膜并用5×12小圆针4~0细线悬吊,在显微镜、显微器械、神经剥离子镜下切除肿瘤,创面用双极及明胶止血,严密缝合硬脊膜。
2.2.3.2脊柱内固定准确摆放C臂机位置,熟练掌握操作流程,减少对医务人员及患者不必要的危害;明确手术器械与患者解剖结构,相对应的调节位置、定位;定位无误后,选择合适的进钉点和角度,植入合适深度的侧块(C3-6)或椎弓根螺钉,确认准确性再次进行摄片,由于手术使用C臂机次数多,应准备好中单以保护手术野不被污染。随后根据患者所需角度将螺丝棒成形,与之各相应连接块连接;两侧同时加压加固;最后高速气钻磨除骨质,将咬除的碎骨片行植骨融合;关闭切口前,巡回护士、洗手护士共同清点脑棉、缝针、纱布、器械;置引流管,充分止血并减少局部渗血;逐层严密缝合切口。
3小结
长节段椎管内肿瘤切除术中联合脊柱内固定对切除肿瘤并维持脊柱稳定性意义重大[3]。但该类手术较为复杂,手术时间长,涉及手术器械、步骤较多,对手术中的配合要求也就更高。应此需充分做好围手术期各项护理工作,包括术前充分准备;术中严格执行核查制度、无菌技术操作、严格执行手术室消毒隔离制度;而护理的关键点在于熟悉手术步骤、入路及相关器械操作流程,术中配合娴熟,密切观察患者情况,与手术医师、麻醉医师通力协作;术后及时观察患者病情变化,并给予健康宣教,指导患者合理进行康复训练[4]。
随着神经脊柱技术的进步,此类复杂手术将普遍开展,而良好的术中护理配合对完成手术及提高手术质量和患者远期效果将起到重要作用。
摘要：总结我院自2014年1月2015年3月开展的长节段椎管内肿瘤切除联合脊柱内固定手术26例,对术中手术配合进行分析,总结该类复杂术式的术中护理要点。认为术中良好的护理配合保证了此类复杂手术的顺利、安全进行。娴熟、有效、准确的护理配合,用物的准备充分及注重细节化围手术期护理,可使手术最大限度获得成功。
关键词：椎管内肿瘤,脊柱内固定,手术配合
参考文献
[1]杨治权,刘景平,侯永宏,等.椎管肿瘤的微侵袭手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(2):101-103.
[2]营东霞,王爱珍.胸腰椎骨折后路内固定术的手术护理配合33例[J].中国现代药物应用,2013,7(9):149-150.
[3]黄思庆,王跃龙.椎管内肿瘤手术脊柱稳定性的保护与重建[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(11):920-923.
MRI在诊断椎管内肿瘤中的作用 篇8
1 椎管内肿瘤的检查方法
1.1 X线平片
X线平片软组织分辨率差, 其诊断椎管内肿瘤的主要依据是椎管的骨质改变, 而只有1/3椎管内肿瘤引起骨质改变[3, 4], 所以X线平片发现病变的几率很低, 对定性诊断更加困难。
1.2 椎管造影
椎管造影的诊断依据是造影剂的充盈缺损、脊髓的改变和移位、蛛网膜下腔增宽或变窄、造影剂的梗塞等[5, 6]。椎管造影为椎管内肿瘤的纵向定位提供了可靠依据, 在一定程度上提高了椎管内肿瘤的鉴别诊断和定性诊断能力。
1.3 CT
CT的分辨率较X线平片有了明显提高。但由于大部分椎管内肿瘤的X线衰减值与脊髓、神经根、硬脊膜以及脑积液和浸泡在其中的马尾神经混合密度相差不大, 所以CT值的测定缺乏诊断意义[6, 7]。但对囊肿、低密度肿瘤、高密度病变或钙化等有明显的密度差异的病变的识别仍有很大帮助。随着高分辨率CT的使用和CTM的应用, 对椎管内肿瘤的诊断能力有了明显的提高[7～10]。
1.4 MRI
MRI检查具有很高的软组织分辨能力、多参数成像功能, 无骨伪影, 可直接观察到椎管内解剖, 清楚显示椎管内正常结构和异常改变;MRI多方位成像技术, 为椎管内肿瘤的定位诊断提供了可靠的影像学依据, 从而成为目前椎管内肿瘤诊断的首选检查方法[11, 12]。
2 常见椎管内肿瘤的MRI表现及鉴别诊断
椎管内肿瘤MRI诊断主要有两方面:一是对椎管内的肿瘤进行定位诊断, 二是对肿瘤作出定性诊断。定位诊断包括纵向定位和横向定位。纵向定位是了解肿瘤所在的椎体水平段;横向定位可以将肿瘤分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、硬膜外肿瘤和骑跨于硬膜内外的哑铃状肿瘤四类[13,14,15]。
2.1 髓内肿瘤
髓内肿瘤占椎管内肿瘤的10%～15%[14,15,16,17], 表现为局部脊髓梭形增粗, 病变相邻蛛网膜下腔对称性狭窄, 脊髓本身无移位。以室管膜瘤、星形细胞瘤、血管母细胞瘤多见。室管膜瘤组织学分2种类型, 细胞性室管膜瘤 (Ⅱ级) 和黏液乳头状室管膜瘤 (Ⅰ级) , 占髓内肿瘤的55%～65%。肿瘤发生以脊髓两端多见, 约占60%[10], 由实质和囊性2部分组成, T1WI呈等或低信号, T2WI呈较高信号, 实质部分增强扫描明显强化, 其病理特点是种植转移和空洞形成[11]。星形细胞瘤居髓内肿瘤的第二位, 占25%～40%[12,14,16], 是儿童常见的髓内肿瘤。星形细胞瘤可发生在脊髓的任何部位, 以颈髓或胸髓常见。其恶性程度一般较脑内肿瘤为低, 多为Ⅰ～Ⅱ级。星形细胞瘤信号强度因分化程度而异, T1WI多数为不均匀低信号, T2WI为高信号, 信号不均, 呈偏心性生长, 增强扫描多为斑片状强化, 亦可呈结节状、条状、不规则状强化或不强化。血管母细胞瘤占髓内肿瘤的3%～5%[12], 由囊变部分和壁结节组成, 大囊小结节为其典型征象。T1WI呈低、等或混杂信号, T2WI呈稍高信号, 增强扫描壁结节明显强化。
髓内肿瘤的鉴别:主要是管膜瘤与星形细胞瘤的鉴别, 室管膜瘤多位于圆锥部及马尾神经, 而75%星形细胞瘤位于颈胸段;因室管膜瘤起源于脊髓中央管的室管膜细胞, 多位于脊髓中央, 呈膨胀性生长, 当出现种植转移时室管膜瘤的可能性更大;室管膜瘤是血管丰富的肿瘤, 增强扫描呈均匀性显著强化, 强化位于肿瘤内部[10], 而星形细胞瘤则多呈偏心性生长, 边界不清楚, 增强扫描多呈不均匀强化[14];室管膜瘤合并出血的几率高于星形细胞瘤。另外还有与非肿瘤性髓内病变引起的脊髓增粗进行鉴别, 主要病变有脊髓空洞症、髓内血管畸形、脊髓炎症、脊髓型多发性硬化和脊髓放疗改变等, 增强扫描对鉴别诊断具有重要意义[12,13,17]。
2.2 髓外硬膜内肿瘤
此类肿瘤约占椎管内肿瘤的60%[18], 绝大多数是良性肿瘤, 以神经源性肿瘤和脊膜瘤最多见, 病灶侧蛛网膜下腔增宽, 而对侧变窄, 脊髓受压向对侧移位。神经源性肿瘤主要有神经鞘瘤和神经纤维瘤, 肿瘤好发于上、中颈段和上胸段, 具有髓外硬膜内肿瘤的特征, 即“硬膜下征”[19]。神经鞘瘤一般呈圆形或类圆形, 沿椎间孔生长则呈“哑铃形”, 肿瘤有包膜, 边界清楚, 生长缓慢。T1WI上呈等、低信号, T2WI上呈高信号, 增强扫描肿瘤明显均匀增强, 有极少数囊变者呈环状强化。神经纤维瘤的MRI表现与神经鞘瘤相似, 但其在T2WI上表现为稍高信号不同于神经鞘瘤的明显高信号, 较大的神经纤维瘤内可见星芒状的低信号, 增强扫描神经纤维瘤强化程度无神经鞘瘤那么显著。脊膜瘤以女性居多, 占80%左右。发病年龄较晚, 以壮年和老年多见。好发于上、中胸段, 大部分脊膜瘤无论T1WI还是T2WI均呈等信号。增强扫描肿瘤呈均匀显著强化, 部分可见脊膜“尾征”。有少部分脊膜瘤可有钙化, 使肿瘤的MRI信号不均匀, 在T2WI上呈低信号[12]。
髓外硬膜内肿瘤鉴别诊断:主要是神经源性肿瘤与脊膜瘤、脂肪瘤、胆脂瘤及皮样囊肿等鉴别。由于神经源性肿瘤含水量高, T2WI呈较高信号, 而有别于多数显示为低信号的脊膜瘤[20,21], 由于神经源性肿瘤缺乏血脑屏障, 在Gd-DTPA增强扫描均表现为明显均匀强化[22]。而脊膜瘤可有钙化致使肿瘤信号不均匀, 所以构成了脊膜瘤的特征性MRI表现[12]。脂肪瘤由于含中胚层成分, 脂类多, 在T1WI和T2WI均表现为高信号, 经脂肪抑制技术后病灶呈低信号[22], 诊断不难。胆脂瘤MRI信号强度介于脑脊液与脊髓之间, T1WI呈低信号, T2WI呈高信号, 脂肪抑制技术胆脂瘤呈高于脑脊液、低于脊髓组织的混杂信号。皮样囊肿的发生部位具有特点, 一般发生于脊髓圆锥部以下, 常伴有椎板裂等先天畸形[23,24,25]。
2.3 髓外硬膜外肿瘤
此类肿瘤占椎管内肿瘤的25%[14], 以转移瘤或淋巴瘤最常见。转移瘤以中老年人多见, 多来自肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。MRI对转移瘤检出最敏感, 常表现为多发性骨质破坏, T1WI为低信号, T2WI呈高信号, 脂肪抑制技术可使病灶轮廓显示得更清楚。受累椎体多呈跳跃式分布, 多伴椎弓根及附件受累, 多数周围软组织肿块明显, 椎间盘回避现象是其特点。淋巴瘤包括非霍杰金和霍杰金淋巴瘤, 前者多见占85%, 发病年龄在40～60岁。淋巴瘤的MRI所见无特异性, 通常在T1WI上呈低信号, T2WI呈不均匀高信号。增强扫描肿瘤呈中度强化。
髓外硬膜外肿瘤的鉴别诊断:髓外硬膜外肿瘤多为转移瘤或淋巴瘤等恶性肿瘤, 相互间的MRI表现较相似, 定性诊断较困难。必须密切结合临床, 综合分析诊断。与非肿瘤性病变的鉴别主要有结核性脊柱炎。结核好发于儿童及青年, 多为椎体广泛骨质破坏, 极少单独累及椎体后部, 椎体破坏多为连续性, 常累及椎间盘, 引起椎间盘狭窄或消失, 常出现椎旁冷脓肿。脊椎转移瘤常先破坏椎弓根及椎体后部, 往往不累及椎间盘, 跳跃式椎体骨质破坏是脊椎转移瘤的特征性表现, 极少见于脊椎结核。
椎管内肿瘤 篇9
关键词：舒芬太尼；咪唑安定；椎管內麻醉；临床效果
作者简介：付贤红（1985-） 女 汉 贵州 福泉 本科 住院医师 主要从事临床麻醉工作
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0200-02
椎管内麻醉是指将药物（阿片类、局麻药）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，包括蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞。在临床上，椎管内麻醉是一种常用的麻醉方法，其主要应用于胸部手术、腹部手术、下肢手术、会阴部手术及分娩镇痛。近年来，临床上常采用芬太尼联合咪唑安定进行辅助椎管内麻醉，但芬太尼对心血管系统和血流动力学的影响较大，由此可见，探讨良好的椎管内麻醉方法对保障患者的生命安全具有重要意义[1-2]。本研究选取了2012年4月至2013年4月在我院进行椎管内麻醉手术的90例患者作为研究对象，将90例患者随机分为对照组和观察组，每组各45例，对照组患者采用芬太尼联合咪唑安定辅助椎管内麻醉，观察组患者采用舒芬太尼联合咪唑安定辅助椎管内麻醉，对比两种方法的临床效果。现将具体研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取了2012年4月至2013年4月在我院进行椎管内麻醉手术的90例患者作为研究对象，其中男性46例，女性44例，患者年龄范围20-76岁，平均年龄为46.4±2.6岁。将90例患者随机分为对照组和观察组，每组各45例，两组患者在年龄、性别等方面无统计学差异，具有可比性。患者的入选标准为：患者符合椎管内麻醉的标准；患者无孕妇及哺乳期妇女；患者无其他严重心血管疾病；患者无意识障碍；患者无精神疾病；患者对本次研究知情且自愿参加。
1.2 方法
要求所有患者在术前禁食12h，在术前30min，给予患者0.1g鲁米那及0.5 mg 阿托品肌内注射，在患者进入手术室后，监测其生命体征，给其开放静脉通道，选择第六胸椎以下作为椎管内麻醉平面。对照组患者采用芬太尼联合咪唑安定辅助椎管内麻醉，具体方法为：在患者的皮肤切开之前5 min，给予患者1 μg/kg的芬太尼联合0.03 mg/kg的咪唑安定，静脉缓慢推注，15s推完；观察组患者采用舒芬太尼联合咪唑安定辅助椎管内麻醉，具体方法为：在患者的皮肤切开之前5 min，给予患者0.2 μg/kg的舒芬太尼联合0.03 mg/kg的咪唑安定，静脉缓慢推注，15s推完。
1.3 观察指标
观察两组患者麻醉前、麻醉中、麻醉后的血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率；两组患者术后遗忘情况。
1.4 统计学方法
我们采用SPSS15.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，并作t检验，以p<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者麻醉前、麻醉中、麻醉后的血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率比较
由表1可见，麻醉中及麻醉后，观察组患者的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率均较对照组明显降低，且差异具有统计学意义（p<0.05）。
2.2 两组患者术后遗忘情况比较
由表2可见，对照组45例的术后遗忘情为：无遗忘0例，部分遗忘12例（26.7%），完全遗忘33例（73.3%）；观察组45例的术后遗忘情为：无遗忘0例，部分遗忘4例（8.9%），完全遗忘41例（91.1%），观察组患者术后部分遗忘率及完全遗忘率较对照组明显升高，且差异具有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
椎管内麻醉是临床常用的麻醉方法，其在胸、腹部手术、下肢手术、会阴部手术及分娩镇痛中的应用具有良好效果。椎管内麻醉为不完全麻醉，在麻醉过程中，患者容易出现恐惧、焦虑等负面情绪，此外，患者能感知内脏被牵拉的感觉，这就加重了患者的不适感，更加增加了患者的紧张、烦躁情绪，所以在手术过程中，常对患者使用镇痛、镇静药物，以消除患者的负面情绪。临床上，常使用芬太尼联合咪唑安定进行椎管内麻醉，芬太尼在椎管内麻醉的辅助诱导中有较好效果，咪唑安定作为新一代麻醉药，具有起效快、疗效好、安全性高、有顺行性遗忘作用等优点，所以，芬太尼联合咪唑安定进行椎管内麻醉因具有诸多优点而被临床广泛应用。近年来的研究表明，舒芬太尼作为芬太尼的衍生物，其优点较多，如起效迅速，镇痛镇静效果好、安全性高、药效稳定等，此外，相比芬太尼而言，舒芬太尼对患者心血管系统和血流动力学的影响明显较小[3-4]。
随着医疗技术水平的提高，医疗知识的普及，人们的健康意识也在不断提高，对身体健康提出了更高的要求。椎管内麻醉作为临床常用麻醉方法之一，对手术的进行及患者的健康具有重要影响，近年来受到了社会及人们的广泛关注。在此背景下，关于椎管内麻醉的研究成为了一个重要的研究课题。本研究表明：应用舒芬太尼复合咪唑安定进行辅助椎管内麻醉能明显改善患者的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率指标，且能提高患者的术后部分遗忘率及完全遗忘率。本研究为舒芬太尼复合咪唑安定进行辅助椎管内麻醉提供了理论依据。
参考文献
[1] 张树峰.咪唑安定在硬膜外麻醉中的应用效果观察[J].临床合理用药，2015，8（1）：71-72.
[2] 蔡晓娜，林声明，林苗苗.咪唑安定在椎管内麻醉中的应用价值分析[J].中国现代医生，2013，51（34）：109-110.
[3] 宋文平.小剂量咪唑安定辅助腰硬联合麻醉行妇科宫腹腔镜探查术的效果观察[J].中国当代医药，2013，20（15）：76-77.
椎管内肿瘤 篇10
关键词：椎管内肿瘤,诊断,腰椎间盘突出症,误诊
椎管内肿瘤最常见的症状为脊髓和神经根受肿瘤侵蚀或压迫而引起疼痛和神经功能障碍;腰椎间盘突出症是指由于退变或外伤所致的腰椎间盘纤维环破裂, 部分髓核通过纤维环缺损处向周围突出压迫所引起的系列临床症状与体征, 后者是腰腿痛的常见病因。当椎管内出现肿瘤时, 很容易误诊为腰椎间盘突出症而延误治疗。本文统计了2008年6月至2012年10月收治的280 例腰椎间盘突出症患者, 有8 例出现误诊, 现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共280 例患者, 其中误诊8 例 (经病理诊断及影像学诊断证实为椎管内肿瘤) , 男性5 例, 女性3 例;年龄21～65 岁, 平均47.7 岁。从发病至最终确诊的时间:8个月2 例, 10个月1 例, 1年2 例, 2年1 例, 7年1 例, 20年1 例。
1.2 临床表现
7 例有不同程度腰腿痛, 其中腰背痛2 例, 腰骶痛3 例, 腰腿痛2 例, 伴下肢麻木无力3 例;1 例无明显腰腿痛, 以下肢麻木为主。
1.3 专科体检
腰椎棘突旁压痛及叩击痛阳性的2 例, 臀部后方压痛及叩击痛阳性4 例。直腿抬高试验阳性1 例。肌力减退3 例, 其中Ⅱ级2 例, Ⅳ级1 例。膝反射及跟腱反射减弱2 例。病理征阳性1 例, 痛、温觉等感觉减退2 例。
2 结 果
本组患者在门诊首诊时根据症状、体征或腰椎CT检查均考虑为腰椎间盘突出症, 经过休息、药物治疗等综合保守治疗后效果不佳, 住院后经MRI检查、生化指标、肿瘤标记物检测后证实为椎管内肿瘤。
MRI检查后明确了肿瘤发生部位, 胸段3 例, 腰段2 例, 骶段3 例。生化指标中碱性磷酸酶异常2 例。所有患者均行肿瘤标记物检查, 目前江苏省中西医结合医院检验科可进行肿瘤标记物检查十项, 分别是:甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、糖类抗原72-4、细胞角蛋白19片段, 神经元特异性烯醇化酶、总前列腺特异性抗原、前列腺特异性抗原。本组研究病例中, 异常增高有4例。8例行手术治疗, 术后症状均明显好转。病理检查结果:副神经节瘤1例, 粒体型脑膜瘤1例, 脊膜瘤1例, 神经鞘瘤2例, 囊肿3例。
3 讨 论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 对椎管内肿瘤的诊断缺乏足够的认识
椎管内肿瘤早期临床表现不典型, 常表现为局部疼痛, 与腰椎间盘突出症的临床表现相似。本组患者除1 例外, 均有不同程度的腰背痛、腰臀痛或者腰腿痛, 容易误诊。
对于腰腿痛的患者, 多将腰椎间盘突出症作为第一诊断, 由于椎管内肿瘤发病率低, 往往被忽视。胸腰椎肿瘤特点是:胸腰椎管内肿瘤多数早期临床症状多不典型, 临床上早期表现为胸腰背痛、束带感和神经根痛, 早期X线阳性率低, 易与椎间盘退变性疾病、椎管狭窄、腰肌劳损等疾病相混淆, 误诊率和漏诊率较高。国内文献报道误诊率达到35%以上, 给早期确诊造成困难。郑远华[1]报告了28 例胸椎管内肿瘤, 有10 例在外院曾误诊, 其中颈椎病2 例, 腰椎间盘突出症2 例, 腰椎管狭窄症4 例, 腰椎骨质疏松症2 例。
骶管囊肿是一种椎管内的瘤样病变, 骶管囊肿临床表现有以下特点:a) 马尾神经症状较明显, 坐骨神经痛较轻。b) 常有腰骶部钝痛、下肢乏力、沉重、麻木等症状。疼痛与体位有关, 在站立、弯腰及下蹲等动作时易诱发, 卧位时特别是头低位时症状减轻。c) 查体腰骶部有压痛或叩击痛, 而腰部活动往往正常。多数患者X线片无阳性发现, 易被误诊为椎间盘突出症、椎管狭窄或椎管内肿瘤, 多在行腰椎MRI或椎管造影时偶然发现。沈鹏程等[2]报告了11 例骶骨肿瘤, 其中6 例首诊时被误诊为腰椎间盘突出症, 误诊率达54.5%。MRI对诊断本病有特异性, 可显示囊肿的部位及大小, 可以确定骶管囊肿与硬膜囊之间的关系及确定囊肿内的液体总量[3]。
3.1.2 实验室及影像学检查诊断的局限性
很多医院没有将肿瘤标志物作为入院常规检查, 只在患者经保守和/或手术治疗后无缓解, 才会想到行肿瘤标志物的检查。当然对于椎管内良性肿瘤, 肿瘤标志物检查值可能无明显异常。
目前基层医院影像学检查设备不全, 只能进行X线检查或者CT检查, 无法将MRI作为首选检查方法。MRI检查优于CT, 无创伤、无辐射, 多方位、多角度、多序列成像, 不仅可直接多角度清晰显示髓核突出于纤维环之外以及观察突出的椎间盘压迫邻近椎板、脊髓等情况, 而且MRI矢状位检查能够清晰直观地观察椎管形态、椎间孔的狭窄、神经根的受压情况等。故对于椎管内肿瘤的诊断, MRI检查最为直观[4]。
3.2 避免误诊的措施
为避免此类疾病的误诊, 依据本组资料提出以下措施:详细询问病史, 认真进行体格检查, 密切观察病情发展;发现症状与体征不相符的病例要综合分析病情, 做好鉴别诊断。腰椎间盘突出症多有明显的神经压迫症状, 以下肢疼痛或麻木为主, 而腰痛有时并不太明显。本组病例中, 部分患者没有明显的腰痛或下肢疼痛症状;第二, 腰椎间盘突出症体检时多有患肢直腿抬高试验阳性, 而本组病例中只有1 例;第三, 腰椎间盘突出症体检时可以发现肌力减退, 但一般没有明显的活动障碍, 本组病例中有2 例患者有明显的肌力减退;第四, 从发病年龄分析, 本组病例研究发现骶管囊肿发病年龄多为年轻人, 而胸腰椎管内占位性肿瘤则多为中老年。
3.3 完善相关检查
a) 完善肿瘤标志物的检查。目前常见的有肿瘤标记物十项:甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、糖类抗原72-4、细胞角蛋白19片段, 神经元特异性烯醇化酶、总前列腺特异性抗原、前列腺特异性抗原。在本组病例中, 可发现部分胸腰椎占位性肿瘤, 上述指标有异常增高。b) 完善相关部分影像学检查, 主要是MRI检查。对腰椎疼痛患者除了腰椎MRI检查外, 必要时还要行胸椎或骶尾椎的相关检查, 以避免胸椎管、骶尾椎管内肿瘤的误诊。
综上所述, 临床上若发现有腰腿痛患者经保守治疗效果欠佳, 需进行详细的病史询问、查体及辅助检查, 排除椎管内肿瘤可能, 以免误诊。
参考文献
[1]郑远华.胸椎管内肿瘤28例临床诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 12 (9) :23-25.
[2]沈鹏程, 翁峰标, 蒋富贵, 等.骶骨肿瘤误诊腰椎间盘突出症6例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (31) :7668-7669.
[3]郭亚洲, 万昌涛.骶管囊肿12例诊治分析[J].临床外科杂志, 2010, 18 (1) :42-43.