左半结肠（共10篇）
左半结肠 篇1
左半结肠急诊手术, 传统方法多行远端闭锁近端造瘘, Ⅱ期行根治性手术还纳造瘘。也有人主张行术中结肠灌洗, 由回肠末段向盲肠插入气囊导尿管, 注水回牵自导尿管冲, 洗液体量达6000 ml以上, 也可行Ⅰ期吻合。用何种手术方法, 应当结合患者情况, 根据患者手术耐受情况、肿瘤浸润程度, 选择合理术式, 才能达到满意疗效。
1资料与方法
6例患者年龄57～75岁, 男4例, 女2例, 住院到手术时间3～5 d 。临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐, 均以急性肠梗阻收入院。腹部平片检查见腹腔肠管积气, 可见多个液平面。肛门指诊未触到直肠占位。保守治疗无好转表现。2例行纤维结肠镜检查发现分别距肛门15 cm和25 cm肿瘤生长阻塞肠腔, 4例因病情持续加重而行急诊手术。所有患者术前予有效的胃肠减压, 积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 应用广谱抗生素。在全麻下行剖腹探查术, 术中见降结肠癌4例, 改良Dukes分期:B1期。乙状结肠癌1例, 改良Dukes分期:B2期。乙状结肠交界处肿瘤1例。近端结肠, 末段回肠扩张明显。按大肠癌根治术原则确定远切端部位, 将小肠内容物驱过回盲瓣以下之闭襻内, 于远切端至回肠末端行结肠次全切除, 适当保留远端结或直肠, 尽可能多保留回肠末端, 然后回肠乙状结肠、回肠直肠端吻合。术后无肠瘘及切口感染, 效果满意。
2结果
本组发生切口感染1例, 轻中度腹泻 (稀便3～4次/d) 1例, 重度腹泻 (稀便>6次/d) 1例。经过综合治疗1周, 未用药物治疗, 大便恢复至2次/d。6例患者全部治愈出院。无吻合口漏及肠梗阻发生。
3讨论
结、直肠癌生长较慢, 当癌肿较大阻塞肠腔时, 常可引起不完全性乃至完全性肠梗阻症状, 其特点是呈进行性加重, 经非手术疗法难以缓解。结肠急性梗阻多由恶性肿瘤引起, 右半结肠癌多表现为肿块和溃疡, 而左半结肠癌常为浸润型硬癌更易引起肠腔狭窄, 并且是老年性肠梗阻最常见的原因[1]。结、直肠癌发生肠梗阻是手术的绝对适应证, 应通过外科手术予以解决。手术治疗的目的是解除梗阻及根治癌肿, 对于右半结肠癌肠梗阻经过数十年来的临床实践, 目前绝大多数外科医生已经取得共识, 应常规施行右半结肠切除、回肠横结肠Ⅰ期吻合术。对于左半结肠癌梗阻的手术方式目前还存在争议, 通常要求在梗阻部位近侧作横结肠造口, Ⅱ期吻合, 或者术中结肠灌洗后Ⅰ期吻合。但据报道, 行术中灌洗Ⅰ期吻合术后切口感染和切口裂开发生率明显高于结肠次全切除术, 平均多花费手术时间45 min, 而且造成腹腔污染机会大大增加, 术后因转移或复发的死亡数与次全切除术接近[2]。但分期手术, 会给患者带来生活上的不便, 造成心理压力, 延长患者治疗时间, 需忍受再次手术的痛苦, 增加患者经济负担, 不易为患者接受, 而且患者为老年恶性肿瘤患者, 二次手术有可能导致肿瘤种植及转移, 丧失手术时机[3]。因而患者5年生存率下降, 累计并发症及死亡率过高。目前分期手术已逐渐被一期手术取代[4]。所以笔者认为, 对左半结肠急性梗阻患者, 术中发现为结肠或高位直肠癌, 如果患者一般情况好, 肠壁炎症水肿不显著, 腹腔污染轻, 术者有较丰富的手术经验, 可首选结肠次全切除术, 因梗阻导致末段回肠扩张明显, 回、结肠吻合两端的口径较为接近, 易于吻合。小肠血运丰富, 侧支循环多, 胶原含量亦较结肠多, 故回结肠吻合较结肠吻合更易愈合。切除了回盲瓣, 一旦吻合口发生水肿或梗阻, 不致发生闭襻性肠梗阻而使吻合口破裂。大肠癌有时为多原发癌或同时癌, 结肠次全切除可能使多原发癌或同时癌一并得到切除。无需二期手术, 不致延误癌肿的治疗时机。切除范围足够, 复发率低, 具有较好的远期效果, 但患者一般情况差合并重要脏器功能不全、感染中毒重、肠道梗阻近端充血水肿扩张严重、对吻合口愈合有疑虑者不应强求一期切除吻合术。本术式具有一定的腹泻发生率, 但可通过术式的改进及术后综合治疗而得到控制。最后围手术期对大肠癌并发肠梗阻的患者实施有效的胃肠减压, 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 实行临床营养支持, 应用高效广谱的抗生索, 对提高治愈率、减少并发症也是十分重要的措施。
摘要：目的探讨结肠次全切除治疗左半结肠急性梗阻的优缺点。方法采用结肠次全切除治疗6例左半结肠急性梗阻的患者, Ⅰ期行回肠乙状结肠、回肠直肠吻合术。结果6例患者均无吻合口漏发生, 切口感染1例, 轻中度腹泻 (稀便3～4次/d) 1例, 重度腹泻 (稀便6次以上/d) 1例。平均住院21d。结论对于急性左半结肠梗阻患者行结肠次全切除术, 效果优于传统结肠造口Ⅱ期手术。
关键词：结肠次全切除,左半结肠急性梗阻
参考文献
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左半结肠 篇2
【关键词】 结肠肿瘤;肠梗阻;治疗措施
【中图分类号】 R735.3+5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0157-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者中男21例,女14例,年龄39～72岁,平均53.9岁;病程12h～5天;临床表现:阵发性腹痛,弥漫性腹胀,肛门停止排气排便,全腹或局限性腹肌紧张,部分患者可伴有呕吐、发热等,21例听诊闻及气过水音,19例腹部扪及包块,28例有便血及黏液便史,所有患者体重明显减轻、消瘦,白细胞明显升高31例。
1.2 治疗方法 术前准备:完善术前各种常规检查,禁饮、禁食、给予持续有效的胃肠减压,积极纠正水、电解质紊乱,改善患者贫血、低蛋白血症,清洁梗阻部位以下肠段,给予抗生素治疗。Ⅰ期手术方法: Ⅰ期手术方法适合肿瘤粘连侵犯程度轻,肝脏、脾脾以及腹腔淋巴结探查未发现异常的患者,所以开腹后要首先明确患者是否适合行Ⅰ期手术治疗。 术中结肠灌洗。先切除阑尾,将大号气囊导尿管通过阑尾残端插入结肠腔内,再在肿块近端肠壁上做一2～5cm长切口,置入较粗的导管,外侧一端接入手术床边的大号的引流袋并固定;将生理盐水从导尿管注入肠腔,由另一管引出,反复灌洗,直至引流液变清,再用络合碘和甲硝唑分别灌洗[1]。 切除病变结肠。切除病变结肠前要观察肠管、系膜的血运情况,决定切除的范围;切除范围一般为左结肠动脉、乙状结肠动脉第一支,中结肠动脉支大部分及其供应肠段;或自肠系膜下动脉根部结扎,切断,即切除左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉及其供应肠段。 正确处理吻合口。手术操作要熟练,尽量缩短手术时间,吻合要遵循“上空、下通、口松、口正”的原则,吻合前近端肠管要充分排气,吻合口远端保证通畅,吻合口粘膜对合良好,保证无张力。 用灭滴灵蒸馏水冲洗腹腔后,再用5-Fu1.0加生理盐水500ml浸洗,关腹前注入透明质酸钠凝胶防止肠粘连。 盆腔放置多孔胶管负压球引流,静脉滴注抗生素5-7天预防感染。Ⅱ期手术手术方法:肿瘤切除、近端结肠造瘘、消化道重建术等。Dukes D期行姑息性肿瘤切除术。在整个手术过程中均要严格遵守无菌操作。对于术后出现的并发症要积极给予治疗。
2 结果
2.1 病变部位 癌肿位于结肠脾曲7例,降结肠15例,乙状结肠9例,直肠上端4例。
2.2 病理及分期 腺癌28例,黏液腺癌5例,印戒细胞癌1例,未分化癌 1例;按Dukes分期:A期0例,B期5例,C期28例,D期2例。
2.3 治疗效果 I期肿瘤切除肠吻合术23例(65.71%),分期手术10例(28.57%),姑息手术2例(5.72%),无腹腔感染及吻合口瘘发生,切口感染4例,肺感染2例,并发症发生率(17.14%)。切口感染患者经换药短期愈合、肺部感染患者经积极应用抗生素等对症治疗,痊愈出院。
3 讨论
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,所以左半结肠癌居多。左半结肠肠腔较细,弹性差,肠内粪便由于水分被吸收变得干硬;左半结肠癌多数为浸润型,常引起环状狭窄;以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄,肠段易较早地发生梗阻。虽然早期可以出现肠梗阻,但由于肿块体积较小、很少溃破出血、无毒素吸收,常无贫血、消瘦、恶液质等现象,也不易扪及肿块,容易漏诊。但出现下列情况时应高度考虑结肠癌可能[2]:梗阻前有大便习惯改变及粘液血便者;近期伴持续性腹部不适、隐痛、腹胀等,经一般治疗无好转者;伴有原因不明的发热或贫血、消瘦、低蛋白血症者;左侧腹部扪及包块或B超发现包块者;肛检指检沾有粘液血迹者;另外,少数患者除肠梗阻外无其他伴随症状,手术探查需仔细以免遗漏。由于左半结肠的解剖生理特点,常导致患者水、电解质紊乱,伴有不同程度的贫血、低蛋白血症等。由于左半结肠血供差,侧支血管相对较少,肠梗阻时易发生肠缺血以及左半结肠癌引起的梗阻常为闭袢性,肠腔内粪块积滞、肠内感染严重、梗阻近端肠管扩张严重、肠壁水肿,常影响Ⅰ期切除吻合,易发生肠吻合口瘘等。一旦发生吻合口瘘,可引起致命性粪性腹膜炎,病死率极高。所以要积极做好术前准备,如入院后常规胃肠减压,纠正贫血、低蛋白血症,加强营养支持,调节水、电解质平衡和使用抗生素等,可以减少并发症的发生。对于术中灌洗,国内观点不一,但是我们在治疗中发现梗阻性左半结肠癌患者肠道内细菌数量多,感染较严重,肠内压力增高,容易发生肠吻合口瘘,通过有效的术中灌洗,可以减少肠道内细菌数量,减轻管壁的水肿程度,促进肠管的血液循环,减少术后并发症的发生,提高手术质量。对于右半结肠癌行Ⅰ期切除吻合已成共识,但对左半结肠癌的治疗仍有争议,我们在临床治疗的原则是,当患者年龄小、体质好、无严重的并发症;梗阻时间短、肠壁水肿轻、色泽及血供良好;术中肠道灌洗清除较彻底;腹腔内渗液少者均选择Ⅰ期手术治疗。通过对本组患者的治疗,我们的体会是积极做好术前准备,选择合适的手术方式,术中结肠灌洗彻底,严格遵循肠吻合口的原则和无菌操作。
参考文献
左半结肠癌性梗阻的外科治疗 篇3
1. 结肠梗阻的病理生理变化及手术时机的选择
结肠癌性梗阻多数表现为慢性过程, 也有表现为急性完全性梗阻的。肠梗阻时, 梗阻近端肠管扩张, 水肿及粪便滞留等因素, 导致细菌侵入肠壁引起胶原酶活性的增加及局部氧自由基产生, 从而使胶原纤维降解和肠壁生物膜结构及功能的损害。基于梗阻后所表现出的这一病理生理变化, 如果没有良好的术前肠道准备, 一般不主张行急诊一期切除吻合术。但由于结肠梗阻是一个闭襻性的梗阻, 一旦梗阻完全, 容易导致肠壁的过度扩张而破裂穿孔。因肠穿孔而手术者死亡率较高。因此, 我们认为, 结肠癌性梗阻一旦诊断成立, 应积极给予胃肠减压, 抗感染, 纠正水、电解质平衡紊乱, 在严密观察下进行保守治疗。如能缓解梗阻症状, 则可在进行充分的肠道准备后行手术治疗;如经过8-12 h的保守治疗, 症状未见改善, 则应及早施行手术。
2. 手术方式的选择
对于左半结肠癌性梗阻的手术方式, 长期以来一直是人们讨论的焦点。50年代多采用分期切除的方式, 即先作近端结肠造口, 二期行肠切除、肠吻合术。但近年来, 随着现代外科手术技术的进步及抗生素的广泛应用, 人们尝试施行急诊一期切除吻合术, 并取得了满意的效果。这对传统的结肠造口和分期手术理论提出了挑战。不过, 我们认为, 在选择手术方式时, 应根据患者的具体情况来确定。
2.1 近端结肠造口, 二期切除吻合术
这是传统的手术方式。曾一度成为左半结肠癌性梗阻的标准术式。即先造口以解除梗阻, 在充分的肠道准备情况下二期施行肿瘤切除、肠吻合术。这一手术的依据是:结肠内含有大量细菌, 梗阻的情况下, 肠腔内的细菌会侵入肠壁及渗透至腹腔。在这样的环境中进行结肠切除吻合术, 容易导致吻合口漏的发生。而且梗阻近端结肠扩张水肿, 与远端结肠口径不一致, 也是吻合口漏发生的原因之一。其次, 由于癌性梗阻患者常常表现为脱水、电解质紊乱、低蛋白血症的慢性消耗状态, 耐受手术的能力差, 术后并发症多, 死亡率较高。因此, 直到现在, 部分医生仍在左半结肠癌性梗阻病例常规应用这一手术方式。但是, 人们已逐渐认识到分期手术的诸多缺点:增加了患者多次手术的痛苦, 加重了患者的经济负担;延长了患者的住院时间;五年生存率也明显低于一期切除吻合者;部分患者未能按计划完成二期手术程序或再次手术时肿瘤已转移, 失去了切除肿瘤的机会, 从而导致患者永远承受一个不满意的结肠造口。我们认为这一手术不应作为左半结肠癌性梗阻的首选术式, 而仅仅适用于患者全身情况极差或其他器官功能不全, 不能承受较长时间手术的打击或肿瘤已无法切除者。
2.2 Hartmann’s手术
即一期切除肿瘤。结肠远端封闭, 结肠近端行单腔造口。我们认为这一手术一期切除了肿瘤, 其根治性切除率及远期生存率优于分期手术而失去切除肿瘤机者;而手术时间短于一期切除吻合, 也不用担心吻合口漏的发生。因此, 如术中发现肿瘤尚能根治, 而由于全身情况欠佳或局部肠道情况不适宜于行吻合术时可以考虑行Hartmann’s手术。结肠造口可以留待全身情况改善后再回纳, 而不影响其生存率。
2.3 一期切除吻合术
近年来, 对于左半结肠癌性梗阻的病例, 多数医生已接受这一手术方式。认为这一手术方式虽然创伤较大, 存在吻合口漏或腹腔感染的危险性, 但能够达到根治的目的。因此, 只要积极作好术前准备, 术中给予妥善的处理, 手术是安全可行的。不少医生在临床应用中都获得了较为满意的效果, 吻合口漏的发生率并无明显增加。显然, 这一手术方式是值得提倡和推广的。不过, 在施行这一手术时, 我们应该注意以下几个环节:
首先, 积极的术前准备和抗生素的应用。结肠癌性梗阻多见于老年患者, 由于长期慢性消耗, 全身情况较差, 水、电解质平衡紊乱, 因此术前应短期内积极改善全身情况, 纠正水、电解质平衡紊乱, 以提高手术耐受性。此外, 术前静脉或口服应用抗生素及术中吻合后腹腔抗生素冲洗, 可以降低术后感染率, 并减少吻合口漏的发生。
左半结肠 篇4
[关键词]左半结肠癌：急性肠梗阻；外科治疗；预后因素
[中图分类号]R735.34；R656.9 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701（2016）04-0034-03
结肠癌易并发急性肠梗阻，梗阻后导致闭袢性肠袢形成，肠道内压力持续增加，因此临床上理应急症治疗。目前右半结肠癌导致的急性肠梗阻主要行手术治疗，并且疗效也得到临床上的广泛认同。但左半结肠癌合并急性肠梗阻后，因肠壁血运差，并且急诊手术术前肠道准备不足等，均可导致术后吻合口瘘的发生，具有较高的并发症和死亡率。本研究回顾性分析114例左半结肠癌并发急性肠梗阻并行急诊手术治疗患者的临床资料，探讨影响患者预后的相关因素，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2009年1月～2013年12月在我院急诊手术治疗的左半结肠癌并发急性肠梗阻患者114例的临床资料。所有患者均有完全或者不完整肠梗阻的表现，包括腹胀腹痛，肛门停止排气排便等。其中男72例，女42例，年龄33～79岁。其中乙状结肠48例，左半横结肠以及脾曲50例，降结肠16例。患者出现梗阻到人院治疗时间5～12 h。患者急诊立位平片结果显示所有患者均有典型的低位肠梗阻表现。B超和CT检查发现肿块60例，纤维结肠镜检查发现肿块54例。临床分期：B期28例，C期70例，D期16例。
1.2治疗方法
所有患者禁食，胃肠减压，抗生素治疗，梗阻加重或者经保守治疗后无缓解而给予急诊手术治疗。86例行根治性手术，其中48例行一期吻合，38例患者行Hartmann手术。28例采用姑息性手术治疗，其中8例患者单纯给予造瘘治疗，2例患者采用短路手术，18例患者采用姑息性切除吻合术治疗。78例患者术后予氟尿嘧啶（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020959）联合奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962）化疗方案。
1.3研究內容
统计患者并发症发生率，记录随访1年、3年、5年累积生存率，并分析患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分化情况、临床分期、梗阻到手术时间、术后是否化疗、手术方式等与患者累积生存率的关系。
1.4统计学分析
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，多因素分析采用COX风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者术后并发症发生率、随访结果等情况
术后患者8例发生切口感染，6例肺部感染，2例发生吻合口瘘，2例切口裂开，2例发生尿路感染。患者术后随访1年、3年、5年累积生存率分别为94.7%（108/114）、73.7%（84/114）、43.9%（50/114）。
2.2预后影响因素单因素分析
单因素分析结果显示，肿瘤病理类型、临床分期、术后是否化疗、手术方式是影响患者预后的相关因素（P<0.05）。见表1。
2.3多因素分析
手术方式是影响患者生存率的主要因素，根治性的患者生存率更高。见表2。
3讨论
左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故左半结肠癌的临床表现主要为急、慢性肠梗阻。肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收，故罕见贫血、消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。结肠癌并发肠梗阻后根据特征主要分为急性、亚急性，完全、不完全陸，间歇性、进行性等。患者的临床表现主要与梗阻部位病变性质以及范围有关，主要有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，腹部平片可见阶梯状的液平面，钡餐可发现梗阻部位，但是对于完全性梗阻的患者，禁行钡餐检查。腹痛是主要的表现，但是患者腹痛性质和程度会出现显著差异，通常患者主要表现为阵发性绞痛，后期可表现为持续性疼痛，疼痛主要位于中下腹，也可全腹。腹胀表现与梗阻的部位、程度、回盲辦功能健全与否均有关系M。完全肠梗阻患者可出现肛门排气排便停止，但是部分患者因梗阻远端结肠的持续排空可暂时掩盖肠梗阻。内窥镜检查对确诊肠梗阻具有重要的意义。
结肠癌并发肠梗阻明确诊断后应及时给予手术治疗解除梗阻，同时尽可能根治性切除癌肿，但是急诊手术存在一定的风险。结肠癌多以老年人为主，患者免疫力下降，重要脏器功能下降，合并症多，对手术的耐受性差。左半结肠癌并发肠梗阻时，因左半结肠的肠壁较薄，血供、胶原代谢相对较差，容易发生吻合口瘘，随着技术的发展。Ⅰ期根治术后吻合口瘘的发生率有了显著下降，在本研究中有1例患者发生吻合口瘘；结肠内细菌浓度较高，而急诊手术因术前准备不够充分，容易受到细菌感染，本组患者4例发生切口感染。但是分期手术在首次手术时会增加肿瘤细胞扩散的几率，增加患者的经济负担，延误手术时机，降低患者根治机会，预后较差，因此目前临床上多主张I期行根治性手术。尤其是左半结肠癌并梗阻患者，应尽可能地行Ⅰ期切除并吻合，手术中规范切除左半结肠，以保证根治肿瘤。本次研究结果也显示，行根治性手术的患者1年、3年、5年生存率均显著高于姑息性手术的患者，而多因素分析结果也显示，手术方式是影响患者预后的重要因素.但是临床工作中，对于全身状况较差的患者，术前未能规范肠道准备的患者，肠壁血运较差的患者，肠道内大量粪便潴留的患者应考虑给予姑息性手术。
本次研究纳入的114例患者术后随访1年、3年、5年累积生存率分别为94.7%（108/114）、73.7%（84/114）、43.9%（50/114）。可见总体上患者术后1年的生存率显著较高，3年累积生存率有显著下降，5年的生存率低于50%。而114例患者中86例行根治性手术，28例行姑息性手术，姑息性手术患者3年累积生存率降为0，说明姑息性手术患者的长期生存率较差。因此临床上应综合考虑患者情况，对于能够耐受Ⅰ期根治性手术的患者应尽量选择I期根治性手术治疗，以改善患者的预后。在本次研究中，患者的性别、年龄、肿瘤的位置对患者预后的影响相对较小。单因素分析显示肿瘤病理类型情况与预后具有相关性，管状腺癌的患者总体上术后1、3、5年累积生存率最高，而黏液腺癌、印戒细胞癌、乳头状癌术后3年、5年累积生存率均较低.黏液腺癌是指肿瘤中大于50%以上的成分为细胞外黏液，印戒细胞癌中的印戒细胞是指一种含有大量黏液的癌细胞，由于细胞中充满黏液，将细胞核挤向细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指，由这种细胞构成的癌（占>50%）即印戒细胞癌。黏液腺癌和印戒细胞癌属于低分化腺癌，预后相对较差。临床分期越高的患者预后越差，本次研究中，临床分期D期的患者3年累积生存率就降为0。术后化疗的患者术后累积生存率更高。
左半结肠 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1998年至2009年共收治49例因左半结肠癌伴急性结肠梗阻接受一期切除吻合术的患者, 其中男35例、女14例;年龄41~76岁, 平均年龄61岁。
1.2 手术方法
全部病例术前经过详细的检查, 分析具体情况制定周密的手术方案、及同病人、病人家属进行有效的沟通后进行治疗。全部病例在气管内插管全麻下行剖腹探查术, 保护手术切口避免污染, 手术切除病灶肠范围视术中具体情况加以确定, 术中如果发现小肠胀气积液严重, 可先将小肠做一小切口, 将小肠内容物挤压至切口处放出, 然后荷包缝合小切口, 以利游离结肠便于手术, 充分切除病变结肠, 保护结肠远端避免污染腹腔, 将结肠近端提出切口外接入大的无菌引流袋内, 切除阑尾自阑尾残端处插入硅胶导尿管并固定好, 用大量温生理盐水冲洗肠腔至到流出的液体清亮无肠内容物, 再用40万单位的庆大霉素盐水和甲硝唑液体冲洗, 一期吻合结肠, 放置引流管关闭切口。术毕常规扩肛并置入肛管引流。
2 结果
本组49例患者无结肠穿孔, 无结肠坏死, 住院期间无死亡病例发生, 顺利进行一期结肠切除吻合术, 术后发生并发症5例, 其中切口感染3例结肠吻合口瘘2例经非手术治疗治愈。
3 讨论
结肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠为多, 而左半结肠癌又多为浸润性生长极易引起结肠腔环形狭窄从而造成急性梗阻, 左半结肠癌伴急性结肠梗阻占结肠梗阻病变的大部分[1]。左半结肠癌伴急性结肠梗阻是常见的急腹症之一, 常见于老年人, 发生急性肠梗阻多需要手术治疗, 过去的治疗大多采用分期手术方法, 以降低手术风险, 但分期治疗给患者带来了治疗时间长、痛苦大、经济负担重、心理压力大、癌肿易扩散等太多的负面因素, 且有报道一期切除结肠病灶肠吻合术治疗的患者的生存率要明显高与分期治疗的患者[2]。
左半结肠癌伴急性梗阻的手术原则是争取早期手术对肿瘤进行根治性切除和解除梗阻, 同时要纠正水电解质及酸碱平衡失调, 对有其他合并症的患者要积极治疗合并症改善患者全身状态, 由于左半结肠癌所致肠梗阻类似于闭袢性肠梗阻, 使梗阻的肠腔内压力过高极易发生肠破裂、肠穿孔, 从而发生严重的腹腔感染和全身感染引起感染性中毒性休克, 患者死亡率极高, 因此大部分人认为应急诊手术。
由于左半结肠癌伴急性梗阻常见于老年人, 且大多处于晚期, 患病时间相对较长, 常出现各种慢性消耗症状, 又多并发有比较严重的内科疾病, 所以选择何种手术方式治疗左半结肠癌伴急性梗阻历来是有争议的[3~4], 近年来左半结肠癌伴急性梗阻的患者, 因术中灌肠肠道清洗方法的出现及正确掌握手术指征, 大量强效抗生素的临床应用, 术后全胃肠道外营养等, 使一期切除吻合术的成功率在很大程度得以提高, 减少了患者的住院时间, 减轻患者的经济负担和心理负担, 并因一期手术而减少了癌肿扩散的可能, 提高了患者的生活和生存质量, 因此应尽可能的为患者进行一期手术。做到“上要空, 口要松, 下要通, 引流管放过危险期”的原则[5], 是预防吻合口瘘、保证手术成功的关键。
本组49例病例全部采用一期切除吻合术治疗, 术后发生并发症5例, 经非手术治疗治愈无一例死亡, 效果满意。因此左半结肠癌伴急性结肠梗阻进行术中结肠生理盐水灌洗处理后进行一期切除吻合术治疗有利于吻合口的愈合, 是左半结肠癌伴急性结肠梗阻较安全可行的治疗方法。
参考文献
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左手控制左半结肠切除术疗效分析 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
2000年3月至2009年3月共60例患者接受左半结肠切除术(D3),观察组36例,其中男20例,女16例,年龄25~83岁,平均61.8岁。对照组24例,男13例,女11例,年龄30~79岁,平均59.2岁。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 手术方法
全麻下行上腹部采用正中或左侧旁正中切口,逐层进腹,探查明确无远处转移及肿瘤的可切除性,于预切除点采用切割闭合器切断横结肠及乙状结肠,消毒,以纱垫包裹保护,沿腹主动脉表面打开左半结肠右侧腹膜,于肠系膜下动脉起点部位游离并切断肠系膜下动脉发至降结肠分支,视肿瘤位置切断乙状结肠的相应血管分支或结肠中动静脉,清扫系膜血管根部的淋巴脂肪组织,注意保留肠段的血供。暴露肠系膜下静脉并切断,清扫系膜血管根部的淋巴脂肪组织,内侧缘系膜游离完毕后,将乙状结肠、降结肠、横结肠向左侧展开,沿肾前间隙自内侧向外游离结肠系膜,向左上方可游离至结肠脾区,显露胰体尾部,向下方至切断结肠相应位置,左手自网膜囊后方向左上方将胃大弯侧托起,以电刀将沿网膜左动静脉骨骼化至其根部,沿脾脏下极切断脾结肠韧带,完成脾结肠韧带及脾胃韧带的游离,移除标本,更换手套,冲洗止血后吻合。
常规左半结肠切除先从游离脾区开始,手术操作和观察组清扫相应,不再赘述。术后依据病理分期实施常规化疗,化疗方案为单药希罗达、Mayo、Folfox等。
1.3 随访和统计学方法
患者术后2年内,每3月来院复查一次,2年至5年每半年复查一次,5年后每年复查一次。对于没能按时复查者由本科室医生采用电话随访,或发函至本人或家属或社区进行调查。该60例患者随访最长8年,最短3年,无失访病例。计数资料用χ2检验,累积生存率用寿命表法计算。
2 结果
观察组和对照组均无手术死亡病例。观察组平均手术时间(46.3±15)min,对照组平均手术时间(65.9±24)min,观察组手术时间小于对照组(P=0.035)。平均出血量观察组为(180±45)mL,对照组为(191±41)mL(P=0.035)。清扫淋巴结数观察组结肠旁、血管中间、血管根部分别是(5.9±3.8)、(2.7±3.2)、(1.8±2.1),总数为(10.4±7.6);对照组分别是(6.3±2.1)、(2.9±2.5)、(1.7±1.6),总数为(10.7±4.6)(P=0.05)。观察组无脾脏损伤病例,对照组2例患者出现脾脏损伤,两组脾脏损伤率无统计学差异。
观察组术后pTNM分期,期2例,ⅡA期5例,ⅡB期7例,ⅡC期5例,ⅢA期6例,ⅢB期7例,ⅢC期4例。对照组术后pTNM分期,Ⅰ期1例,ⅡA期2例,ⅡB期4例,ⅡC期4例,ⅢA期3例,ⅢB期6例,ⅢC期4例。观察组5年生存率为75.8%,对照组为64.3%(P=0.043)。观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别是90.6%、79.3%、55.2%。对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别是91.8%、73.7%、44.5%。术后随访逐渐发现腹主动脉旁及肠系膜上动脉根部淋巴结转移性复发,其中观察组2例,占5.6%;对照组2例,占8.3%(P=0.735)。腹膜种植性复发观察组为8.33%(3/36),对照组为16.7%(4/26)(P=0.387)。肝脏转移最早出现在术后6个月,最晚48个月,其中观察组为13.9%(5/36);对照组为25.0%(6/24)(P=0.276)。
观察清扫组未发生脾脏损伤,对照组2例患者出现脾脏损伤。
3 讨论
左半结肠切除是结肠脾区癌、降结肠近脾区癌和横结肠近脾区癌的传统手术方式,因结肠脾区位置较深,且脾区结肠变异并不少见,其手术的难点在于结肠脾区的游离。其游离方式有自外侧向中间及自中间向外侧两种方式[3,4],但常规的游离脾区时须反复牵拉结肠脾区,在脾区结肠难以游离时过度的牵拉容易导致脾脏下极的撕裂。
左手控制技术应用于胃癌、十二指肠癌及结直肠癌的手术操作,较传统的手术方式具有一定的优势[5,6,7]。经先切断结肠,结扎并清扫相应血管并打开肾前间隙,向上方显露胰体尾部及脾脏后,结肠脾区呈充分游离状态,左手自结肠系膜下方将脾区结肠托起后,利用手指灵敏的手感辨认重要组织结构,引导操作,左手指可触摸到胰腺、脾脏、胃壁、左侧肾上腺、胃短动静脉等,特别是肥胖患者因脂肪堆积较多,很难看清重要管道的行走方向,有了手指摸触引导,操作过程就可避免损伤邻近重要组织结构,同时利用左手食指和拇指的推、捋和捻转作用,分离出重要结构组织的界限,协助脾区结肠的游离和脾胃韧带的游离,显露层次清楚,操作简单。在本组病例中手术时间小于对照清扫切除组。且无脾脏损伤病例,手术操作更安全。
当发生意外出血时,特别是患者肥胖,视野不清时,可及时利用食指和拇指对合压迫止血,控制胃短及脾结肠韧带内血管系统,判断出血部位,从容地进行止血。
传统左半结肠切除术游离脾区时须反复牵拉结肠脾区,肿瘤在反复遭受牵拉和挤压下,势必会促使癌细胞脱落进入脾静脉或肠系膜上静脉,发生肝脏或其他远处转移,影响患者生存,本组病例中观察组5年生存率为75.8%,对照组为64.3%(P=0.043),这可能是脾区结肠癌预后较差的一个重要原因。
参考文献
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左半结肠 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组32例患者, 均为笔者所在医院2007年1月至2009年1月收治的梗阻性左半结肠癌患者, 其中男21例, 女11例;年龄34～75岁, 平均 (59.1±11.7) 岁。病程1～7年, 平均 (3.1±1.1) 年。病理分型:32例患者中腺癌14例, 乳头状腺癌10例, 黏液腺癌5例, 未分化癌2例, 多原发腺癌1例。对照组54例患者为笔者所在医院同期收治的梗阻性左半结肠癌患者, 其中男39例, 女15例;年龄33.5～78岁, 平均 (62.5±10.7) 岁。病程1～8年。54例患者中腺癌31例, 乳头状腺癌15例, 黏液腺癌4例, 未分化癌2例, 多原发腺癌2例。在知情同意的原则下, 根据患者及其家属医院选择治疗方法, 两组患者性别比、年龄、病程、病理类型等一般资料比较, 组间差异无统计学意义, 具有可必性。
1.2 方法
观察组64例患者均采用结肠次全切除术治疗。根据患者病灶具体位置和浸润情况以及结肠癌根治术原则确定手术切除范围, 切除后行断端吻合术。对照组54例患者采用回盲部造瘘联合放化疗等保守治疗方案进行治疗。
1.3 观察指标
对比两组患者手术及住院时间、术后并发生发生情况、生活满意度等情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0对所得数据进行统计学分析, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间对比采用t检验, 计数资料采用百分率表示, 组间对比采用卡方检验。
2 结果
2.1 疗效
观察组患者手术时间1.5～5.5h, 平均 (2.5±1.5) h, 对照组患者手术时间0.9～3.1h, 平均 (1.7±0.7) h, 组间对比差异具有显著性。观察组患者住院7～21d, 平均 (14.5±5.7) d, 对照组住院时间6～17d, 平均 (8.5±3.7) d, 组间对比差异具有显著性, 见表1。两组患者均临床治愈出院, 组间对比物统计学意义。随访1年, 生存率比较无差异, 远期生存率尚未统计。
2.2 术后并发症发生率及患者满意度
观察组发生切口感染2例, 轻中度腹泻5例, 重度4例, 术后并发症的发生率为34.38%;对照组发生切口感染8例, 骨髓抑制12例, 肝肾功能受损5例, 术后并发症的发生率为46.30%, 组间比较差异具有显著性。观察组患者术后满意度为96.88% (31/32) , 明显高于对照组70.37%的满意度, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
梗阻性左半结肠癌治疗中要解决的首要问题是解除患者肠道梗阻症状, 恢复正常排便功能。传统的治疗方法为结肠回盲部造瘘后, Ⅱ期结肠次全切除术治疗, 由于结肠癌患者多为老年患者, 对手术耐受力差, 二次手术治疗对患者的伤害具有叠加效用, 增加了患者的手术风险和术后并发症的发生概率。本组32例患者, 均直接采用结肠次全切除术治疗, 而未采用传统的手术治疗。避免了二次手术对患者的伤害, 降低了术后并发症的发生率[1]。
术后患者肠道结肠大大缩短, 患者消化系统功能出现一定程度的紊乱, 使得患者术后腹泻的发生率大大增加[2,3]。本组32例患者中有9例患者发生不同程度的腹泻, 发生率为28.13%, 但是通过治疗患者症状均得到有效控制。因此, 笔者认为即按照大肠癌根治术原则保留适当长度的远端结肠或直肠, 并保留足够长度的末端回肠, 将远切端保留至乙状结肠以上及近端切除在距回盲部5cm以内。胆盐的吸收可保持正常而减少或避免腹泻的发生, 对于手术后发生腹泻者, 给予中西医结合综合治疗, 肠切除术后之腹泻多为胆汁性腹泻, 消胆胺可与肠腔内的胆汁酸结合而缓解腹泻, 常用量为3～5g, 2～3次/d。
综上所述, 结肠次全切除术治疗梗阻性左半结肠癌疗效确切, 术后并发症安全可控, 值得临床推广。
参考文献
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左半结肠 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自我科2000年10月-2004年10月收治的左半结肠癌95例。男56例, 女39例;年龄51～89岁, 中位年龄68.5岁。根据手术情况分为治疗组 (结肠灌洗后一期吻合术) 55例, 对照组40例, 2组在年龄、性别、疾病程度、发病部位等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床表现及分型
病程1d～3个月, 全部病例均以腹胀、腹痛进行性加重或急性腹痛、腹胀, 肛门停止排便、排气, 同时伴有不同程度的贫血及电解质的紊乱等为主要症状。临床表现为完全梗阻37例, 不完全梗阻26例;肿瘤部位:降结肠癌26例, 乙状结肠癌14例, 结肠脾曲肿瘤20例, 直肠乙状结肠交界部肿瘤25例, 直肠癌10例;病理分型及分期:结肠实高分化腺癌41例, 中分化腺癌29例、低分化腺癌13例, 黏液腺癌7例, 未分化癌5例。
1.3 治疗方法
对照组40例采用二期吻合, 行Hartmanns手术, 即一期肿瘤切除, 近端结肠造口, 远端关闭, 二期造口还纳。治疗组50例采用术中结肠灌洗后一期吻合术。
术中结肠灌洗后一期吻合术方法: (1) 术前准备:由于左半结肠癌患者大多数存在年龄较大, 患病时间长, 并发疾病较多, 伴有不同程度的贫血、营养不良及电解质的紊乱, 全身状态较差。做好术前准备可以明显提高对手术的耐受性, 减少术后并发症。明确诊断后按肠梗阻原则予以术前禁食水, 胃肠减压, 灌肠, 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱, 应用白蛋白纠正低蛋白血症, 扩充血容量, 改善心肺功能, 控制血压、血糖, 全身应用广谱抗生素。全部患者在入院治疗4～16h后症状无缓解行急诊手术。 (2) 手术方法:气管内麻醉, 常规进行腹腔探查, 找到肿块后将扩张的肠管置腹腔外游离切断拟切除段肠系膜, 游离系膜结扎血管, 防止血行转移和清除淋巴结组织, 在肿块近、远端用纱布条扎紧, 防止癌细胞在肠腔扩散、种植, 用盐水纱布保护好扩张的肠管, 周围多层纱布保护, 以减少污染;在梗阻近端行肠减压, 用带有侧孔的吸引器头抽肠腔内气体进行彻底的减压;远端回肠可用肠钳夹闭, 梗阻近端结肠腔内距肿瘤5～10cm处放置插入直径2.2cm螺纹连接管, 用丝线缚紧下端接污物桶, 形成一套灌洗系统。切除阑尾, 在阑尾残端作一荷包, 置入Folly导尿管, 扩张气囊后, 尿管缓缓注入36℃温盐水+庆大霉素, 用手由近到远, 由小肠到大肠, 依次交替挤压肠段, 以助肠腔内容物顺利排出, 持续灌注, 直到螺纹管引出液清亮为止, 拔出导尿管, 包埋阑尾残端;再用0.2%甲硝唑注射液500ml冲洗, 保留30min后排出, 将肿块段的肠管切下用2.5%碘伏仔细消毒结肠两侧残端。生理盐水冲洗腹腔, 用蒸馏水加5-氟尿嘧啶1 000mg浸泡腹腔, 杀灭潜在性癌细胞。于吻合口旁放置胶管引流, 经左下腹引出, 通畅引流。采用一层吻合方式, 吻合时一定要注意针距一般为0.4cm, 针距不能过疏或过密, 进针距切缘大约0.6cm, 形成皮缘内翻, 吻合顺序应先从肠管两边开始缝合, 再缝合肠管中间部位, 以便能够纠正吻合口近、远端肠管腔口径宽度的差异。吻合结束后, 再次检查吻合口是否有张力。 (3) 术后处理:术后常规使用抗菌药物, 预防应激性消化道出血, 补充血浆、蛋白加强营养支持, 维持水盐电解质平衡, 防止酸碱平衡失调;每天坚持扩肛2次, 至肛门排气;部分病例可以放置肛管, 以减低腔内压力;持续进行胃肠减压管, 肛门排气正常肠蠕动恢复后拔除, 腹腔引流管观察无腹腔渗出时, 可以拔出。
1.4 统计学方法
使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后对所有患者进行密切随访时间1～5年。治疗组并发症及5年生存率都明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;2组吻合口瘘发生率及1、3年生存率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。本组病例在围手术期无1例死亡。2组发生肺部感染坠积性肺炎11例、切口感染8例、切口裂开7例;经给予雾化吸入、拍背吸痰、局部换药、抗生素综合应用均痊愈。2组发生吻合口瘘3例, 2例经积极局部充分引流、联合抗生素应用控制感染及加强营养支持综合治疗1个月后治愈;1例给予积极再手术治疗后痊愈。
注:与对照组比较, *P<0.05
3讨论
老年人结肠癌是高发疾病, 临床上以左半结肠癌多见;而结肠癌梗阻发生中更以左半结肠癌多见, 约占总数的2/3[3]。左半结肠由于回盲瓣的括约功能, 左半结肠癌性梗阻属于闭袢性肠梗阻, 可使肠腔内压力快速升高, 造成结肠血运受阻, 局部缺血, 另发生肠壁坏死、穿孔, 病死率很高。加上左半结肠癌多为老年人, 常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血等更加重了本病治疗的难度。
由于左半结肠的解剖生理特点左半结肠肠壁薄, 血运较差, 部分结肠缺乏浆膜、血供较差、边缘动脉分支属末梢血管、损伤时可造成肠壁血运障碍, 结肠血供障碍, 肠壁缺血、水肿、变脆。肠腔内贮存有含大量细菌的粪便, 菌群数量及毒力较其他肠段高, 左半结肠内容物较干不易清除, 容易造成腹腔、吻合口污染进而导致吻合口瘘, 一旦发生吻合口瘘, 病死率达25%～45%[4]。
传统的左半结肠癌手术方式是以分期手术为主的治疗方法, Ⅰ期解除梗阻, 切除病变段肠管, 行近端结肠造口, 远端结肠旷置。Ⅱ期行吻合术重建肠道。手术方法快捷、操作简单、创伤较小, 临床安全性较高, 并发症较少, 但第2次手术增加了患者的痛苦, 并且由此拖延手术时间致癌肿扩散不易根治, 明显降低了5年生存率。随着医疗技术的进步, Dudley于1980年对急性结肠梗阻将术中行结肠灌洗作为一期切除吻合的肠道准备手术方式应用于临床, 近年来左半结肠癌术中结肠灌洗后一期吻合术越来越受到临床重视[5]从而提高切除率, 提高5年生存率。Leitman等报道一期切除与二期切除5年存活率分别为31.8%～50%与7.7%～20%有明显的差异性。有统计资料报道, 一期手术和二期手术吻合瘘的发生率及围手术期病死率无明显差异[6]。黄硅凯等[7]研究报道经肠道灌洗后, 结肠内容物、肠黏膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降, 达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备时的水平。 结肠灌洗后一期吻合术手术适应证: (1) 手术术前迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱, 扩充血容量, 纠正低蛋白血症, 大剂量使用有效抗生素。患者一般情况良好, 无明显心、肺、肝、肾等重要脏器的损害。 (2) 完全梗阻时间≤72h[8];梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重, 血运良好。 (3) 术中行结肠灌洗后观察近端结肠情况良好;吻合的两端肠管管径相差不悬殊。手术注意事项:术中彻底而无污染的肠腔减压是一期切除吻合术成功的保证, 术中必须作到完全封闭式肠减压, 减压充分, 灌洗时不宜使肠腔内张力过高, 要少量多次灌洗, 使吻合口近端保持“空虚”状态;对手术中见肠管扩张、水肿严重可以采用阑尾残端回肠造瘘保证术后大肠空虚, 降低肠道压力, 有利于吻合口的生长;肠袢要进行充分的游离, 判断肠管血供保持吻合口两端血供良好;保持吻合口无张力无扭曲、吻合口对位良好, 遵循吻合口“上空、口正、下通”的原则[7];采用吻合口全层缝合, 针距0.4cm, 能够有效的保证针距间肠壁的血供, 边距0.5～0.7cm, 可以使内翻肠壁组织填充2针间的空隙, 有利于吻合口的组织愈合, 不使肠内容物外漏。
术后早期恢复肛门通气, 将肠腔内容物、气体及时排出体外, 减少吻合口张力, 有利于吻合口愈合。术后即扩肛, 使远端结肠内容物排出, 从肛门置入肛管减压, 保持大便通畅;进行持续有效的胃肠减压, 防止近端肠内压过高而造成吻合口裂开[9]。
在手术过程中一定要严格根据患者的实际情况, 对全身状况较差、临床感染重、有严重并发症、梗阻时间长、局部血运不良、肠壁组织水肿严重者, 仍者选择传统的手术方式Hartman手术防止吻合口瘘的发生。
通过本组病例观察到治疗组并发症明显高于对照组, 说明急性一期吻合术由于创伤重, 恢复慢, 并发症较多, 但经治疗可以有效控制。吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义, 与文献报道相符和, 说明一期吻合术与二期吻合无明显区别。一期吻合术能够及早的对肿瘤进行根治提高了切除率, 提高5年生存率。完善术前全身情况的准备, 纠正高危因素, 手术中认真、细致的操作, 彻底肠腔减压, 正确判断肠管情况和严密的吻合口缝合能够明显降低病死率, 延长5年生存率, 改善患者的生活质量。
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左半结肠 篇9
临床资料
我院2005年10月～2010年10月，共行左半结肠癌梗阻术中灌洗肿瘤切除Ⅰ期吻合术12例，均为急诊手术病例。其中，男8例，女4例；年龄48～75岁，平均65岁。病理类型：中低分化腺癌9例，乳头状癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例、Dukes C1期7例、Dukes C2期2例。
结果
术后合并高热腹腔感染1例，粘连性不全梗阻1例，手术切口感染2例，无吻合口瘘，无手术死亡病例。
讨论
结肠癌在我国的发病率有增高的趋势。结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，出现明显的症状时大多已到了中晚期，死亡率仅次于肺癌和肝癌。结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现无特殊诱因的大便习惯改变，持续性腹泻或便秘；出现便频、粪便伴脓血、黏液、血便；或出现持续性腹痛、胀气、腹部不适，经一般治疗无效者，均应作进一步检查。
结肠排空灌洗(intraoperative irrigation of colon)也称台上肠道准备(preparation on table)的方法，对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻，在手术中采用肠道灌洗方法，清除肠道内的各种积存物，可达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的［2］。Dudley和Radeliffe等于1980年首次提出梗阻性左半结肠癌根治术中，采用顺行性结肠灌洗法结合Ⅰ期切除吻合手术。有研究者［3］采用该方法治疗61例梗阻性左半结肠癌患者，手术死亡率为8%，吻合口瘘发生率为7%，切口感染率只有3%，该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘的发生率。
手术有关注意事项如下：①现医疗风险大，患者有知情选择权，术前充分地与患者及其家属进行有效沟通，认真讲解可能发生的各种情况非常必要。②急性梗阻的大肠癌患者多数身体情况差、年龄大，可并呼吸、循环系统疾病，围术期的适当准备尤为重要，常规胃肠减压、抗生素预防，控制血糖、血压的药物的应用，应当果断、及时，积极纠正水、电解质平衡、贫血、低蛋白及酸碱平衡紊乱，对并发症的评估、实施对症治疗不容忽视。③术中探查决定手术方式，注意适应证的选择，肿瘤晚期有多处转移与重要脏器相侵，对有肠坏死、穿孔、腹腔污染严重的患者慎行Ⅰ期吻合。④手术暴露充分，达到无瘤术操作，建立有效的无菌区，注意手术野的保护，防止污染，减压前避免挤压扩张肠管，操作轻柔，以免结肠破裂粪汁外溢，行有效的肠减压，减轻肠管张力，恢复肠壁血运。⑤灌洗方法可采用顺行及逆行两种方式。笔者认为顺行灌洗更确切，可选盲肠造口或回肠末端造口顺行灌洗。盲肠血运较差、污染重，造口后增加术后肠瘘风险，多采用回肠末端造口方法，肠减压后距回盲部20～30cm造口插入灌洗器，用荷包法固定，远端用肠钳夹闭，用3000～5000ml碘伏及生理盐水灌洗至冲洗液清净为止，吻合口处用碘伏棉球消毒，闭合回盲造口。⑥Ⅰ期吻合术前，应行确切的扩肛，远端直肠及结肠并行碘伏盐水灌洗。⑦手术游离肠管时保证血运供应及吻合口无张力，尽量使用吻合器吻合，增加吻合可靠性。⑧吻合口旁并排放置2枚引流管，保证通畅引流，以备低位瘘时局部冲洗，关腹前使用大量生理盐水及蒸馏水冲洗，避免腹腔感染。⑨术后加强基础护理，建议使用静脉高营养。排气后行肠内营养支持，晚进食3～5天，术后3～5天内使用泰能等高档抗生素治疗，配以避免二重感染的药物。
总之，梗阻情况下患者往往存在水、电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症，短时间内难以纠正，术前无法按常规进行肠道准备，易发生腹腔及术口感染、吻合口瘘等并发症。传统的治疗方法是分期手术，即先行病灶切除和腹壁造瘘，然后再择期行关闭造瘘的二次手术方案，患者需受2次手术创伤，忍受造瘘所引起的生活不方便，术后恢复期延长，整体治疗费用增加。本组术后发生高热腹腔感染1例，粘连性不全梗阻1例，术口感染2例，无手术死亡病例。随着抗生素发展、手术进步、营养支持增強，以及对大肠癌病理、生理认识的提高，越来越多的医学工作者主张Ⅰ期切除吻合术，为提高术中Ⅰ期吻合成功率，要求术中结肠灌洗，以提高患者的治愈率和生存质量。
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左半结肠 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例:, 男27例, 女21例, 年龄36～75岁。病程10～120h。全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀, 肛门停止排气、排便等完全或不完全肠梗阻表现。术前均行立位腹部X线平片证实为低位肠梗阻, 术中发现肿瘤位于结肠脾曲8例, 降结肠13例, 乙状结肠27例。Dukes分期:B期13例 (27.1%) , C期35例 (72.9%) 。病理报告:高分化腺癌12例, 中分化腺癌27例, 低分化腺癌9例。根据手术方式分为肿瘤切除, 对端吻合组 (A组) 及肿瘤切除, 近端结肠造口组 (B组) 。两组病人一般资料见表1、2。比较无统计学差异 (P>0. 05) 。
P>0.05。
P>0.05。
*:P<0.05, **:P>0.05。
1.2 治疗方法
两组围手术期处理基本相同。术前常规给予胃肠减压、纠正水电解质紊乱、预防性应用抗生素, 均未行术前常规肠道准备。术后持续胃肠减压, 应用广谱抗生素, 加强营养支持等。
手术方法:A组行肿瘤切除, 对端吻合。按根治标准游离左半结肠, 于梗阻近端拟切除肠管上做一荷包缝合, 于荷包中间戳孔置入直径2 cm的塑料螺纹管, 收紧荷包线固定, 螺纹管引出手术台外, 另接无菌容器。肠钳夹闭回肠末端, 充分挤出梗阻近侧结肠内容物。切除阑尾, 经阑尾根部插入18F～22F的Foley尿管, 气囊内注水后作荷包固定, Foley尿管接灌洗袋匀速注入温生理盐水, 充分灌洗近端结肠, 至排出液清亮为止, 再用200mL甲硝唑液、250mL生理盐水内加庆大霉素16万U灌洗。灌洗结束后拔出Foley尿管, 闭合阑尾残端。行一期结肠切除吻合术, 并保证所留肠管两断端有良好的血供且吻合上空, 下通, 口正, 无张力。肠管吻合完毕, 助手充分扩肛, 直肠内置入肛管减压, 常规置管于吻合口旁引流5～7d, 术后每日扩肛1-2次。
B组行Hartmann手术, 6～10周后二期手术行远近侧肠管吻合。
1.3 统计学处理
采用SPSS12. 0统计软件包进行处理, 计数资料比较采用χ2检验或确切概率法, 组间样本均数undefined比较采用正态检验、方差分析、t检验, P<0. 05差异有显著性意义。
2 结果
两组无围手术期死亡。A组共发生术后并发症6例 (24.0%) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染2例, 肺部感染2例, 心衰1例。B组术后发生并发症5例 (21.7 %) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染3例, 肺部感染1例, 并发症发生率两组比较无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
结肠癌引起的肠梗阻属于闭袢型肠梗阻, 只有尽早手术才能降低病死率。目前术式选择从分期切除转为一期切除已成为一个趋势。一期手术可一次性解决梗阻和肿瘤问题, 使患者免受多次手术的痛苦, 以减少患者创伤, 提高生存质量, 近年来, 大量临床病例的积累, 表明强调充分的围手术期处理, 术中认真灌洗肠道, 有效抗生素的应用, 一期手术的安全性明显增高, 临床实践表明一期切除吻合与择期手术相比并不增加吻合口瘘发生率和死亡率[4,5]。而且一期切除吻合术后能及时进行综合性抗肿瘤治疗, 提高患者生存率[6]。本组病人有48例行一期切除, 其中25例一期吻合。与二期吻合病人相比, 除手术时间相对较长外, 在手术并发症和住院病死率等方面对比并无统计学差异。
左半结肠急诊施行一期切除吻合要达到安全愈合, 须严格执行无菌, 无瘤操作。吻合做到:“上空、口正、下通”。梗阻近端结肠的减压及灌洗, 可以去除结肠内的粪便, 使扩张的肠管回缩, 有利于肠壁间血运以及肠蠕动功能的恢复[7]。是“上空”的基本保证。吻合口应无张力, 游离肠管时注意保护边缘动脉弓, 保证断端血供, 吻合的两端肠管管径相差不悬殊。吻合口处常规放置引流。术后每日扩肛, 减少吻合口的压力。直至肠道功能恢复。围手术期联合应用足量广谱抗生素, 以及肠外静脉营养支持是患者康复的有效措施。
有许多报道认为对于急性左半结肠梗阻, 仅行结肠减压而不行清洁性结肠灌洗, 行一期切除吻合是安全的[8,9]。但实际操作中, 由于结肠相对固定, 且梗阻近端粪便多较密结, 强行挤出不但困难, 而且容易造成本就水肿扩张的肠管损伤。所以我们认为结肠灌洗应为术中肠减压的最好办法。至于预防性近端肠管造口并不能有效降低吻合口瘘的发生, 它只是减少了由于漏而产生的毒素[10]。本组病例均未行预防性造口。吻合口瘘的发生率并未显著增加。
另外, 左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合要求患者一般状况尚可, 无严重并发病, 能够耐受根治性手术, 梗阻时间较短, 肠壁水肿较轻、血供良好, 近远端肠管口径悬殊不大。不可为了行一期吻合而不顾病人情况强行手术。
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