多重耐药铜绿假单胞菌

多重耐药铜绿假单胞菌（精选8篇）

多重耐药铜绿假单胞菌 篇1

近年来, 随着光谱抗生素在临床上的广泛使用, 由多重耐药性革兰氏阴性杆菌导致的医院感染已逐渐成为临床抗感染治疗新的难题[1]。铜绿假单胞菌 (Pseudomonas aeruginosa) 是导致老年人肺部感染和ICU病房感染的主要病原菌, 是医院获得性感染的主要致病菌之一[2]。近年来, 铜绿假单孢菌耐药率也呈现逐年升高趋势, 时常暴发多重耐药及泛耐药铜绿假单胞菌感染。目前临床对多重耐药铜绿假单胞菌药物治疗的报道相对较少, 笔者选择我院自2012年1月~2014年6月收治的多重耐药铜绿假单胞菌感染患者为研究对象, 分析比较不同药物治疗的临床疗效, 为临床合理用药提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2012年1月~2014年6月共确诊多重耐药铜绿假单胞菌呼吸道感染患者76例, 按照随机自愿原则分为观察组和对照组各38例。观察组男21例, 女17例;年龄21~73 (43.5±8.3) 岁;对照组男23例, 女15例;年龄20~76 (44.2±8.7) 岁。两组性别、年龄等一般临床资料无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 药敏测试

铜绿假单胞菌药敏分析操作方法及结果判断参考CLSI2010年版的标准[3], 其结果为对环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟妥布霉素、头孢曲松、头孢他啶、哌拉西林、庆大霉素、头孢噻肟、头孢哌酮、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦表现为耐药, 对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、美罗培南表现为敏感。

1.3 治疗方法

两组均采用药物治疗, 给予谷氨酰胺颗粒10g, tid, 疗程2w。此外, 观察组给予磷霉素4g+5%葡萄糖注射液100ml和头孢哌酮/舒巴坦4g+0.9%氯化钠注射液250ml) 静脉滴注, bid;对照组给予阿米卡星80mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注, qd。两组均以2w为1疗程。

1.4 疗效评估

根据患者症状体征进行疗效评估, 参考中国人民解放军总后勤部卫生部制定的关于多重耐药铜绿假单胞菌感染治疗疗效标准[4], 其中以患者临床症状完全消退, 体内铜绿假单胞菌消除, 相关影像学及实验室检查正常为痊愈;以患者临床症状、相关影像学及实验室检查得到明显改善, 且在用药期间体内铜绿假单胞菌检查呈阴性为有效;以患者临床症状、相关影像学及实验室检查得到一定程度的改善为好转;以患者临床症状未得到任何改善为无效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析, 计数资料用χ2检验, 多组间比较采用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

经治疗后, 观察组痊愈19例, 有效11例, 好转6例, 无效2例;对照组痊愈7例, 有效5例, 好转4例, 无效22例。观察组有效率为94.7%, 显著高于对照组的42.1% (P<0.05) 。见附表。

2.2 两组药物不良反应发生情况

观察组出现血小板减少2例, 不良发应发生率为5.3%;对照组出现血小板减少4例, 不良发应发生率为10.5%。

3 讨论

临床上治疗多重耐药铜绿假单胞菌的药物种类有限, 在无新的治疗多重耐药铜绿假单胞菌有效药物前, 充分利用现有药物对于降低耐药性, 提高疗效, 具有重要的临床应用价值。在治疗多重耐药菌引起的临床感染时, 联合用药可以较少药物的用药剂量充分发挥药物协同和相加作用, 提高药物的治疗效果和降低药物副作用。

本次研究中, 观察组采用磷霉素与头孢哌酮/舒巴坦联用, 其总有效率高达94.7%, 药物不良反应为5.3%, 与采用头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星联用的治疗效果相比, 明显优于对照组。因此, 联合用药应科学合理地选择药物, 充分发挥药物的协同和相加作用。本次研究的药敏实验结果显示, 本组多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性较高, 对大部分抗菌药物具有耐药性, 仅对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、美罗培南表现为敏感。结合文献报道, 笔者分析认为对照组采用头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星联合用药效果并不理想, 其可能原因与细菌形成生物膜或/和主动外排机制加强有关[5]。徐志豪等[6]发现, 磷霉素能够有效抑制铜绿假单胞菌的生物膜合成, 能够有效阻断细菌生物膜或/和主动外排耐药机制。因此, 本次研究选用渗透性强、体内结构稳定的小分子药物磷霉素, 以起到破坏铜绿假单胞菌细胞壁, 促进头孢哌酮/舒巴坦顺利进入铜绿假单胞菌, 提高细菌内药物有效浓度, 从而获得满意的治疗效果。总之, 磷霉素与头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药铜绿假单胞菌, 可以明显抑制和对抗细菌耐药机制的产生, 值得在临床治疗中推广。

摘要：分析比较不同药物治疗多重耐药铜绿假单胞菌的临床疗效。选择确诊的76例多重耐药铜绿假单胞菌呼吸道感染患者为研究对象, 按照随机自愿原则分为观察组和对照组, 观察组给予静脉滴注磷霉素和头孢哌酮/舒巴坦, 对照组给予静脉滴注阿米卡星, 治疗2w后, 根据患者症状体征进行疗效评估并比较两组不良反应发生情况。观察组痊愈 (19例) 和总有效率 (94.7%) 均显著高于对照组 (7例和42.1%, P<0.05) ;观察组出现血小板减少2例, 不良发应发生率为5.3%, 对照组出现血小板减少4例, 不良发应发生率为10.5%。磷霉素与头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药铜绿假单胞菌疗效显著, 安全可靠, 值得临床推广。

关键词：多重耐药,铜绿假单胞菌,药物治疗

参考文献

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多重耐药铜绿假单胞菌 篇2

摘 要：目的 探讨黏液型铜绿假单胞菌(PA)的耐药性和耐药特征，指导临床合理使用抗菌药物。 方法采用湖南天地人微生物分析系统对辽阳市二院1月～12月临床分离的95株黏液型铜绿假单胞菌耐药情况进行数据分析。 结果 黏液型铜绿假单胞菌对美洛培南100.0%敏感，其余抗菌药物的耐药率为2.1%～35.8%;20～20黏液型铜绿假单胞菌对除美洛培南以外的其他抗生素耐药性有上升趋势。 结论 黏液型铜绿假单胞菌对抗生素体外药敏试验耐药性较低，但由于产生生物膜，体内呈耐药现象。临床治疗选药时必须考虑黏液型铜绿假单胞菌在体内存在生物膜的影响因素，应加强监测，指导临床合理使用抗生素并控制医院耐药菌感染的流行。

关键词：黏液型铜绿假单胞菌;耐药性;生物膜;抗菌药物

铜绿假单胞菌广泛分布于各种水、空气，及正常人的皮肤、肠道和呼吸道等处，是土壤中最常见细菌之一，也是临床上常见的条件致病菌，可引起人体多部位感染。因其易定植、易变异以及多重耐药性的特征，已成为医院感染的重要病原菌之一。全国革兰阴性菌耐药监测(NPRS)数据显示，近年来铜绿假单胞菌在所有院内感染的革兰阴性菌中位居前列[1]。本文对本院分离出的95株黏液型铜绿假单胞菌进行耐药性分析，以指导临床合理使用抗生素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

菌株来源于年1月～年12月辽阳市第二人民医院临床分离的95株黏液型铜绿假单胞菌(排除同一患者相同部位重复分离到的相同细菌)，以铜绿假单胞菌ATCC27853为药敏实验质控菌株(购自中国药品生物制品检定所)。

1.2 仪器与试剂

哥伦比亚血琼脂培养基(贝瑞特生物技术(郑州)有限公司生产，批号：0011219)，伊红美兰培养基(自制)，伊红美兰琼脂(杭州天和微生物试剂有限公司生产，生产批号：120531)，湖南天地人微生物分析系统TRB-200B(湖南长沙天地人生物科技有限公司生产)，湖南天地人非发酵菌科生化药敏试验卡(湖南天地人生物科技有限公司生产，批号：2012829)。

1.3 方法

严格按照《全国临床检验操作规程》将送检标本接种在血培养基和伊红亚甲蓝培养基，取血培养基上生长良好的可疑菌落进行分离培养，取纯培养菌落配制0.5麦氏单位细菌悬液，用湖南天地人微生物分析系统非发酵菌科细菌药敏鉴定板进行鉴定，经鉴定为铜绿假单胞菌，药敏结果均通过专家分析系统。抗生素的耐药率的计算方法：抗生素的耐药率 =(抗生素中介的菌株数 + 抗生素耐药的菌株数)/抗生素药敏实验菌株数×100%。

2 结果

药敏结果提示，2009～2012年16种抗生素对铜绿假单胞菌的总耐药率分别为：哌拉西林35.8%、氨曲南32.6%、头孢唑啉28.4%、头孢曲松27.4%、庆大霉素26.3%、妥布霉素17.9%、复方新诺明15.8%、哌拉西林/他唑巴坦11.6%、黏菌素10.5%、环丙沙星8.4%、氧氟沙星7.4%、左氧氟沙星6.3%、头孢他啶5.3%、头孢吡肟4.2%、阿米卡星2.1%、美洛培南0.0%;2009～2012年每年分离的黏液型铜绿假单胞菌分别为：16、23、26、30株，呈逐年上升趋势;95株黏液型铜绿假单胞菌的药敏结果提示，黏液型铜绿假单胞菌对美洛培南100.0%敏感，其余抗菌药物的耐药率为2.1%～35.8%;2009～2012年黏液型铜绿假单胞菌对16种抗生素的耐药率结果提示，黏液型铜绿假单胞菌对除美洛培南以外的其他抗生素的耐药性有上升趋势(表1)。

3 讨论

铜绿假单胞菌在自然界中广泛存在，能引起人体多脏器、多部位的严重感染，是临床常见的条件致病菌[2]，主要导致呼吸道、泌尿道和血液感染[3]。本文结果提示，黏液型铜绿假单胞菌对美洛培南敏感，其余抗菌药物的耐药率为：阿米卡星 < 头孢吡肟 < 头孢他啶 < 左氧氟沙星 < 氧氟沙星 < 环丙沙星 < 黏菌素 < 哌拉西林/他唑巴坦 < 复方新诺明 < 妥布霉素 < 庆大霉素 < 头孢曲松 < 头孢唑啉 < 氨曲南 < 哌拉西林。2009～2012年黏液型铜绿假单胞菌对除美洛培南以外的其他抗生素耐药性有逐年上升的趋势。黏液型铜绿假单胞菌虽然体外药敏试验敏感，但临床体内用药大多无效，主要是因为其细菌表面产生大量黏液，而形成生物膜[4]。铜绿假单胞菌是常见的形成生物膜的菌类之一，形成生物膜后，由于其渗透限制作用，导致细菌耐药性增强，难以清除[5]。临床用奎诺酮类药物与敏感的`其他抗菌素联合用药，奎诺酮类药物能破坏黏液型铜绿假单胞菌的生物膜[6]，使抗生素进入到菌体内部，从而达到杀灭致病菌的效果。近年来，泛耐药铜绿假单胞菌的产生使临床对铜绿假单胞菌的治疗面临新的问题[7]，本文临床分离的95株黏液型铜绿假单胞菌中未发现泛耐药菌株。铜绿假单胞菌对抗菌药物的高耐药性仍是我国临床医学面临的严峻问题[8]，黏液型铜绿假单胞菌被膜的产生有多方面的原因，大量抗菌药物的应用及内置管道等都易诱发生物膜的产生，临床应加强加大抗菌药物的监管和应用，减少黏液型铜绿假单胞菌引起的院内感染，监测抗菌药物对黏液型铜绿假单胞菌的耐药性变化，及时为临床提供抗菌药物的耐药性变化，指导临床用药。

参考文献：

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多重耐药铜绿假单胞菌 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

140株多重耐药铜绿假单胞菌为2008年8月—2013年9月我院临床送检的各种感染性标本中检出, 标本来源主要为痰液、脓液、伤口分泌物及腹水等。

1.2 检测方法

菌株分离培养、鉴定依照《全国临床检验操作规程》中病原微生物的鉴定程序进行操作, 按CLSI纸片扩散法 (K-B法) 进行试验操作及结果判读。抗菌药物纸片阿米卡星、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林/他巴唑坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林及M-H琼脂粉购自英国Oxiod公司, 均在有效期内使用。质控菌株为ATCC27853, 由卫生部临床检验中心提供。

2 结果

2.1 标本来源

在140株多药耐药铜绿假单胞菌中, 痰液分离94株 (67.14%) , 脓液及分泌物29株 (20.72%) , 腹水12株 (8.57%) , 其他5株 (3.57%) ;分离的140株铜绿假单胞菌中ICU病区49株 (35.00%) , 呼吸科31株 (22.14%) , 烧伤科23株 (16.43%) , 神经内科14株 (10.00%) , 其他病区23株 (16.43%) 。

2.2 耐药性监测结果

铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药性最高, 达45.00%, 对碳青霉烯类药物美罗培南和亚胺培南的耐药性最低, 均为7.86%。见表1。

3 讨论

铜绿假单胞菌是一种革兰阴性非发酵杆菌, 广泛分布于自然界, 在人体呼吸道、皮肤及肠道等部位均有存在, 当患者免疫功能降低时, 可侵入人体血液、呼吸系统或中枢神经系统等部位引起内源性感染或交叉感染的发生。研究显示[2], 铜绿假单胞菌居于各种感染性病原菌的首位, 且具有交叉耐药和多重耐药性。近年来, 由于激素、广谱抗生素药物及免疫抑制剂的大量和不规范使用, 使其耐药率呈不断上升趋势, 导致大量多重耐药菌株的出现, 易造成患者抗感染治疗的失败。

铜绿假单胞菌的耐药机制复杂, 其对抗菌药物的耐药非单一因素所致, 往往是几种机制相互协同作用的结果。其耐药机制主要包括[3,4]: (1) 外膜蛋白的突变或缺失使抗菌药物的通透性降低而产生耐药。 (2) 通过产生抗菌药物活性酶使药物的失去抗菌活性。 (3) 通过改变抗菌药物作用的靶位结构而逃避抗菌药物的作用。 (4) 主动外排系统过度表达可抑制和阻止巨噬细胞、抗菌药物泵入生物被膜中杀灭病原微生物。本文结果显示, 铜绿假单胞菌在痰液标本中检出率较高, 占67.14%;铜绿假单胞菌感染多发于ICU、呼吸科及烧伤病区, 占总感染率的73.57%。由于这些病区多为慢性呼吸系统疾病的老年人、烧伤及创伤患者, 其机体免疫力较低, 且部分病例进行气管插管或气管切开等侵入性操作, 加之大量应用激素及广谱抗菌药物, 造成患者菌群失调而易感染铜绿假单胞菌。同时也提示, 呼吸道、创伤、胸腹腔及中枢神经系统是铜绿假单胞菌医院感染的高发部位, 医护人员应重点防范这些部位感染的发生。铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药性最高, 达45.00%, 对碳青霉烯类药物美罗培南和亚胺培南的耐药性最低, 均为7.86%。因此应根据药敏试验结果选择合理的抗菌药物进行个体化治疗。

综上所述, 为有效控制铜绿假单胞菌耐药菌株的产生和传播, 在对患者进行临床诊断和治疗过程中应加强医疗器械的消毒和无菌操作, 以切断感染的传染链, 并根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。以减少耐药菌株的产生, 从而有效控制铜绿假单胞菌感染和避免多重耐药的出现。

参考文献

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多重耐药铜绿假单胞菌 篇4

关键词：重症监护病房,多重耐药铜绿假单胞,抗菌药,耐药性

由于重症监护病房 (ICU) 患者大多有严重基础疾病、免疫力低下以及长时间住院和大量使用抗生素、激素等, 因而极易发生医院内感染。铜绿假单胞菌 (PA) 是医院临床感染中主要的条件致病菌之一, 特别是多重耐药 (MDR) 铜绿假单胞菌的出现, 给临床感染患者治疗带来了很大困难。因此, 及时掌握ICU多重耐药铜绿假单胞耐药情况, 对临床合理选药和控制多重耐药菌株的产生和传播意义重大, 现对2010年~2013年我院ICU分离的MDR-PA进行耐药性分析报道。

1 资料与方法

1.1 资料:

227株铜绿假单胞菌来我院2010年~2013年重症监护病房送检的临床标本, 包括痰、尿、分泌物及血液等 (同一患者多次分离同一菌株按第一次分析) 。

1.2 鉴定及药敏试验:

菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact细菌鉴定仪以及配套的细菌鉴定及药敏试验卡片。实验操作及结果判断严格按照美国临床实验室标准化协会 (CLSI2012) 标准进行。质控菌株:铜绿假单胞ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 多重耐药菌判断标准:

多重耐药株是指对β-内酰胺酶抑制剂类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等常用抗菌药物3类或3类以上耐药的菌株。

1.4 统计学方法:

采用WHONET 5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分离情况:

4年ICU共检出铜绿假单胞菌227株, 其中检出MDR-PA103株, 占45.37%, 主要从痰液、创面分泌物、血液及尿液等标本中检出, 其中痰液标本占到61.67% (140/227) 。

2.2 耐药情况:

2010年~2013年103株多重耐药PA对常用抗菌药物的耐药情况具体见表1。

3 讨论

铜绿假单胞菌是医院内感染最常见的条件致病菌之一, 广泛存在于自然界及正常人的呼吸道、皮肤和胃肠道等。当人体免疫力低下时, 常引起下呼吸道感染、创面感染及血液感染等, MDR-PA容易导致院内感染, 严重感染可引起患者死亡。本组资料显示, 铜绿假单胞菌检出标本主要为痰液, 占61.67% (140/227) , 其次为伤口分泌物、血液、尿液等, 表明呼吸道最容易发生感染, 与2009年全国细菌耐药监测网较一致[1]。227株检出的铜绿假单胞菌中, 多重耐药铜绿假单胞菌占45.37% (103/227) , 高于国内相关报道[2,3]。ICU患者基础疾病情况比较多、病情比较严重、免疫力低下、治疗过程中多进行气管切开或插管等侵入性操作等, 加之长时间过度使用碳青霉烯类药物、三代头孢或喹诺酮类等具有抗假单胞菌活性的广谱抗菌药物, 极易导致MDR-PA的产生[4]。因而, 应当引起临床科室及院感科的高度重视, 控制耐药菌株的产生和传播。

表1药敏结果显示, 铜绿假单胞菌除对多黏菌素E全敏外, 对其他抗菌药物都有不同程度的耐药, 特别是对青霉素类、大多数头孢菌素类、庆大霉素、妥布霉素耐药率较高, 均超过60.0%, 对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星耐药率在24.1%~31.7%, 对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率为48.7%和50.9%, 对喹诺酮类的左氧氟沙星和环丙沙星耐药率维持在50.0%左右, 总体耐药严重。PA的耐药机制包括[5,6,7]:产生抗菌活性酶, 如氨基糖苷钝化酶、β-内酰胺酶等;改变抗菌药物作用靶位, 如DNA旋转酶、青霉素结合蛋白 (PBPs) 等结构发生改变;外膜通透性降低;形成生物膜;主动外泵系统等, 主动泵出系统在PA多重耐药机制中起着主要作用。临床资料表明治疗PA感染, 以复合青霉素类、三或四代头孢菌素、喹诺酮类等药物对PA的治疗效果不佳, 因其很快就会出现耐药株, 从而导致治疗失败。因此, 国内外专家认为治疗多MDR-PA首选碳青霉烯类, 但单一的用药同样容易出现耐药性, 所以建议临床联合给药, 从而达到减缓耐药菌株的产生, 提高临床抗感染治疗效果的目的。

因此, MDR-PA感染, 给临床治疗带来极大困难, 应引起临床高度重视。为了提高临床抗菌治疗效果, 应当监测ICU铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况, 并根据药敏试验结果有针对性地合理地选用抗菌药物。同时, 改善卫生条件, 加强医院环境、各种医疗设备及无菌用品的消毒管理, 严格执行消毒隔离制度, 切断传播途径, 防止多重耐药菌的交叉感染的发生, 控制医院感染的发生率。

参考文献

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多重耐药铜绿假单胞菌 篇5

关键词：扶正透邪方,含药血清,多重耐药铜绿假单胞菌,体外抑菌

“超级细菌”的出现,再次引发全球对耐药菌的恐慌,敲响了抗菌素时代的警钟。现代药理学研究表明中药抑菌成分较多,可作用于细菌的不同部位和繁殖的不同阶段,并对细菌的多个代谢环节发挥作用,故不易产生耐药性[1]。近年来的研究证实中医药在细菌耐药方面极具良好的应用前景,但也存在一些问题,如选择的中药大多以清热解毒类为主,缺乏对中药不同组分药效和机制的研究等[2]。有鉴于此,本研究以扶正透邪方(黄芪、当归、金银花、青蒿、虎杖)为对象,对全方提取物及其各组分和含药血清进行体外抑菌实验,具体如下。

1 材料与方法

1.1 药物

扶正透邪方提取物(2.0 g/ml)、提取物纯化组分(粗多糖、精多糖、皂苷、酚酸+香豆素、黄酮+蒽醌),由北京中医药大学中药学院中药研究室提供。(pH试纸检测各组分的pH值)

1.2 动物

SD大鼠30只,雌雄各半,清洁级,体重200~220 g,购自中国人民解放军军事医学科学院实验动物中心,合格证号SCXK-(军)2007-004。正常光照条件下,食、水可自由摄取,室温控制在18~22℃。

1.3 菌株

多重耐药铜绿假单胞菌临床分离株1643号,由首都医科大学附属北京朝阳医院细菌室提供。

1.4 试剂与设备

M-H肉汤培养基,一次性无菌24孔板,加样器,立式自动电热压力蒸汽灭菌器(ATELL AMA440N),恒温培养箱(SAMYO SIM-F124),低温高速离心机(Kendro Labofuge 400R),微量天平(METTLER AE100),一次性针式滤器(PALL Corporation 0.2 μm Supor)。

1.5 扶正透邪方提取物和各纯化组分抑菌试验

在24孔板中加入M-H肉汤培养基1 ml,第一个孔再分别加入扶正透邪方提取物和经滤器过滤的各组分1 ml,采用二倍稀释法将各孔依次对倍稀释,最终每个反应体系均为1 ml,再将含液体培养基的菌液(5×107 CFU/ml)取10 μl加入各孔中,37℃,孵育18~24小时。观察各组浑浊情况,记录最小抑菌浓度(MIC值)。

1.6 用通法[3]制备含药血清

将SD大鼠随机分为空白组、扶正透邪方提取物1/2等效剂量组、等效剂量组、2倍等效剂量组、8倍等效剂量组(人体按70 kg算,则200 g大鼠的等效剂量为人的0.018倍,并根据等效剂量将扶正透邪方提取物分别稀释至所需要的浓度),每组6只,雌雄各半,空白组予蒸馏水灌胃,每日两次,每次4 ml,其余各组分别予相应浓度的扶正透邪方提取物灌胃,每日两次,每次4 ml,共5天,末次给药后1小时,将各组大鼠予10%水合氯醛溶液,按0.4 ml/100 g,腹腔注射麻醉后,腹主动脉采血,4℃离心,2 500 转/分,20分钟,无菌分离血清,将各组6只大鼠血清混合后,56~60℃水浴30分钟,进行灭活。

1.7 含药血清抑菌试验

在24孔板中分别依次加入0.8、0.4、0.3、0.2、0.1 ml的空白血清、1/2等效剂量含药血清、等效剂量含药血清、2倍等效剂量含药血清和8倍等效剂量含药血清,然后用M-H肉汤培养基将各孔补至1 ml,再将含液体培养基的菌液(5×107 CFU/ml)取10 μl加入各孔中,37℃,孵育18~24小时。观察各组浑浊情况。

1.8 菌种鉴定及药物敏感试验

分别将各组菌株转种至含有M-H琼脂培养基的培养皿上,37℃,孵育18~24小时。进行菌种鉴定并做药物敏感试验,由东直门医院细菌室进行。

2 结果

2.1 扶正透邪方提取物和各纯化组分抑菌试验结果

扶正透邪方提取物、皂苷具有较好的体外杀菌作用;粗多糖、精多糖、酚酸+香豆素、黄酮+蒽醌均无明显的体外抑菌作用。见表1。

注:“-”表示无抑菌作用。

2.2 含药血清抑菌效果

给予大鼠2倍和8倍等效剂量扶正透邪方提取物灌胃后采血分离的含药血清在血清含量占反应体系80%和40%时具有较好的体外抑菌作用,而给予大鼠1/2等效剂量和等效剂量扶正透邪方提取物灌胃后采血分离的含药血清在实验所选各含量下均无明显的体外抑菌作用。见表2。

注:“+”为浑浊、有菌落生长,程度依次增加,阳性对照为“++++”;“-”为澄清、无菌落生长。

2.3 转种后菌种鉴定与药物敏感试验结果

经东直门医院细菌室菌种鉴定,各组均为铜绿假单胞菌;药敏结果显示,扶正透邪方提取物、皂苷和含药血清菌液转种后的铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦钠耐药性为中介,MIC值为32 μg/ml,对其他抗生素耐药。粗多糖、精多糖、酚酸+香豆素、黄酮+蒽醌和空白血清菌液转种后的铜绿假单胞菌与实验菌株的药敏结果一致,对抗生素的敏感性未发生变化。

3 讨论

众所周知,抗菌素对病原微生物具有强大的杀灭和抑制作用, 但它同时也是细菌耐药性日益增强的罪魁祸首。新型抗菌素的研发总是滞后于耐药菌的增加,也同样存在诱导出新的耐药菌株的可能。因此,针对日益严重的多重耐药铜绿假单胞菌感染和多重耐药性产生的复杂机制,目前现代医学尚缺乏有效的应对措施。

近年来的一些研究进一步表明中医药在耐药菌感染方面存在着巨大的潜力,如杨钧等[4]研究发现具有清热解毒通腑泄热功效的中药复方清热颗粒剂能通过降低血浆内毒素水平的作用,控制和调节某些炎性介质的产生,增强感染动物的非特异性免疫功能,从而提高机体自身清除内毒素能力与直接拮抗内毒素毒力的能力,全面调动机体的抗感染能力。肖洋等[5]研究结果表明五倍子提取液对铜绿假单胞菌R质粒具有较好的消除作用。杨秀捷等[6]认为耐药铜绿假单胞菌感染者的中医证候以虚实夹杂证及实证为主(共占97.26%),而其中虚实夹杂证以气虚痰阻证、阴虚热郁证为主,实证以痰热郁阻证、痰瘀互阻证为主。王禹等[7] 研究发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)经五倍子、绿茶、防风、丹皮、黄芩、浙贝母含药血清处理后能够恢复对耐酶β-内酰胺类抗生素的敏感性。结合目前有关耐药菌的中医基础和临床研究,本课题组认为耐药菌感染属于院内感染,主要易感人群为免疫功能低下者如老年人、新生儿、使用免疫抑制剂患者等,这一群体中医体质辨为“正虚”“阴阳失衡”“气血不足”等,并且临床上细菌出现变异、耐药主要是通过抗菌素的筛选,在适宜的条件下大量繁殖而发病。这与中医伏邪致病正虚邪伏、伺机而作、待时而发的特点十分相似。因此,本实验中的扶正透邪方针对正虚邪伏这一耐药菌感染的中医病机,以扶正透邪为组方原则,在清热透邪的基础上重视益气养血。本实验运用“通法”[3] 制备含药血清,通过灭活消除血清中补体等的影响因素。经pH试纸检测各组分pH值除外物理杀菌、抑菌作用。结果表明扶正透邪方提取物、皂苷具有较好的体外杀菌作用;给予大鼠2倍等效剂量和8倍等效剂量扶正透邪方提取物灌胃后采血分离的含药血清具有较好的体外抑菌作用,为其治疗多重耐药菌感染提供实验依据。提取物的其余组分没有明显的体外抑菌作用证实并不是扶正透邪方提取的各个组分都有抑菌作用,但其余组分是否能够在体内发挥其整体调节作用以及是否可以提高方中具有抑菌作用组分的含量以达到更好的抑菌效果值得进一步研究。1/2等效剂量和等效剂量扶正透邪方提取物灌胃后得到的含药血清无体外抑菌作用表明中药也需要达到一定剂量才能发挥疗效,但并非给药剂量越大含药血清的抑菌作用越好。

值得注意的是,药敏结果显示扶正透邪方提取物组、皂苷组分和含药血清组转种后的铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦钠耐药性为由耐药转为中介,MIC值为32 μg/ml,与王禹等研究结果相似,提示扶正透邪方提取物、皂苷组分和含药血清可能能够逆转耐药菌的耐药性,使其对原本耐药的抗菌素重新恢复敏感,从而解决细菌耐药这一棘手难题,但扶正透邪方、方中的皂苷组分和含药血清究竟通过何种机制逆转细菌耐药尚不明确,根据本实验的结果,仅对头孢哌酮舒巴坦钠的耐药性有改变,考虑干预纯化酶的可能性较大,但不除外皂苷组分和含药血清可能对耐药菌的耐药性存在多途径、多环节、多靶点的干预作用,可以进一步深入研究。同时,体外抑菌实验只是在一定程度上提示了药物具有抑菌作用,关键是体内实验进一步研究扶正透邪方的药效和作用机制,为临床应用提供更可靠的依据。

总之,中医药能够在整体观念、辨证施治的思维方法指导下,以扶正祛邪、调和阴阳为大法,处方用药或祛邪、或扶正、或扶正祛邪、或攻补兼施,不仅辨病辨证,更辨患病的人,不仅强调对抗病原菌,更注重保护机体脏器组织,从而达到“阴平阳秘”、“人菌并治”,为阻止多重耐药菌感染的传播流行、降低其发病率和病死率提供新的手段和措施,值得进一步挖掘。

参考文献

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[2]蒋培余.中药抑制剂逆转细菌耐药性的研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(10):53-55.

[3]王洪武,倪青,林兰.中药含药血清的研究进展及其在中医学中的应用[J].北京中医药,2008,27(9):698-699.

[4]杨钧,张淑文,阴赪宏,等.中药复方清热颗粒剂抗急性耐药菌感染的药效作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2009,15(10):61.

[5]肖洋,黄红兰,华芳.五倍子对铜绿假单胞菌R质粒消除作用的研究[J].微生物学杂志,2003,23(2):55-56.

[6]杨秀捷,张晨,齐文升,等.重症监护病房铜绿假单胞菌耐药性分析及其中医证候特点[J].中华中医药杂志,2007,22(11):808-811.

铜绿假单胞菌的耐药分析 篇6

1.1 一般资料

1003株菌株来源于2012年1月-2013年7月笔者所在医院送检标本。送检标本阳性分离率前五位依次为痰液 (包括咽拭子, 支气管灌洗液) 、分泌物、体液、血、尿。

1.2 方法

采用法国生物梅里埃VITEK-2 XL全自动微生物鉴定系统, 及VITEK-2配套药敏卡片。

1.3 质控操作

按全国检验操作规程及仪器操作说明书, 美国CLSI药敏规则。质控菌株ACTT27853。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耐药监测情况

分离率前5名的标本来源:痰751株 (74.9%) , 分泌物89株 (8.9%) , 体液83株 (8.31%) , 血36株 (3.6%) , 尿33株 (3.3%) 。在20种抗菌药物中耐药率小于30%从低到高依次为阿米卡星 (2.4%) , 妥布霉素 (3.9%) , 哌拉西林/他唑巴坦 (5.9%) , 庆大霉素 (6.2%) , 左旋氧氟沙星和环丙沙星 (6.7%) , 美洛培南 (7.8%) , 亚胺培南 (7.9%) , 头孢吡肟8.7%, 哌拉西林 (9.8%) , 头孢他啶 (11.7%) , 氨曲南 (21.2%) 。PA菌的感染主要在呼吸道。详见表1。

2.2 2004-2007年与2012-2013年的PA耐药率比较

笔者回顾2004-2007年同家医院的PA感染和耐药性检测, 对几种PA常见的抗菌药物比较, 差异均有统计学意义 (P<0.001) 。详见表2。

%

%

R1:2004-2007年抗生素耐药率;R2:2012-2013年抗生素耐药率

3 讨论

PA菌感染多继发于不同免疫损伤的基础疾病上, 病情复杂, 由于抗菌药物在不同的组织内浓度不尽相似, 其临床治疗效果决定于感染程度及其部位;PA菌在临床感染中的来源非常广, 从机体的深部以至表皮均见其踪影, 而以呼吸道的感染最常见, 在血流、胸腹腔等体液等危险部位也占一定的比例。本资料显示, PA菌的标本来源以呼吸道为主, 其次为分泌物、体液、血液、尿液, 其呼吸道感染仍是PA的主要感染方式;常见感染诱因:PA在自然界较为广泛分布, 在于人类的皮肤和肠道亦存在, 是人体的正常菌群之一。由于此菌在环境中的广泛存在, 因此很容易污染医疗器械而造成感染机会, 特别是气管插管或器官切开等, 使上呼吸道的过滤功能失去作用;气管纤毛活动减退或消失, 削弱了肺免受感染的保护机制, 加上机械通气、人工吸痰等操作, 使感染的机会大大增加, 对于这类高危患者, 临床应重视及时对痰标本的收集送检;铜绿假单胞菌败血症也是临床上常见的感染之一, 多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中, 本菌引起的败血症约占革兰阴性杆菌败血症7%~18%, 居第3或第4位, 但其死亡率则是革兰阴性杆菌败血症的首位, 应给予高度重视并及时正确的处置。假单胞菌的尿路感染是医院内泌尿道交叉感染的常见菌之一, 留置导尿管是截瘫患者获得感染的最常见诱因, 其他如神经原膀胱、尿路梗阻, 慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦易罹患假单胞菌感染, 有资料报道40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。铜绿假单胞菌的主要耐药机制:耐药机制异常复杂, 总括之, 主要与以下因素有关: (1) 细菌产生抗菌活性酶, 如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等; (2) 细菌改变抗菌药物作用的靶位, 如青霉素结合蛋白 (PBPs) 、DNA旋转酶等结构发生改变, 从而逃避抗菌药物的抗菌作用; (3) 外膜通透性降低; (4) 生物膜形成; (5) 主动泵出系统。其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多重耐药机制中起着主导作用;抗菌药物的主要作用机理及耐药机制:三四代头孢的耐药与PA菌外膜通透性降低, 产β-内酰胺酶, 产低亲和力的PBPs有关, 氟喹诺酮药[1], 对抗生物膜效果很强, 是临床治疗PA的主要药物之一。环丙沙星是氟喹诺酮问世以来, 第一个被应用于治疗PA感染的药物, 左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋异构体, 通过阻断细菌DNA合成而达到抑菌的效果。但随着氟喹诺酮类的广泛应用其耐药率也不断增高。有研究表明:喹诺酮类药物的耐药机制主要包括以下几个方面, QRDR基因突变:导致酶结构改变, 使药物不能与酶DNA复合物稳定结合;gyr A基因的突变是氟喹诺酮类药物对PA临床分离株的主要耐药机制, par C基因的突变可使耐药性增强;主动外排泵系统的变异而导致细胞内药物浓度降低;外膜蛋白和脂多糖的变异均能使细菌摄取药物的量减少而导致耐药[2]。

氨基糖苷类药物的耐药机制与氨基糖苷类纯化酶的产生和多重耐药主动外排系统有关, 临床常用联合用药方式治疗PA感染, 如碳青霉烯类抗生素与氨基糖苷类抗生素或与新一代氟喹诺酮类抗生素合用, 可降低MDRP耐药率;加酶抑制剂的β-内酰胺酶类复合抗菌药物[3]在治疗产ESBL的铜绿假单胞菌有较好的效果, 碳青酶烯类对β-内酰胺酶的PA抗菌活性很强, 耐药率低, 但其同时也是一种很强的β-内酰胺酶的诱导剂, 其耐药机制与PA产金属酶及细菌的特异性外膜通道蛋白OPr D2丢失有关, 耐碳青酶烯类的PA常为多重耐药菌, 甚至为泛耐菌, 故临床应合理地慎用亚胺培南和美洛培南;耐药监测:本文资料在20种抗生素中, 氨苄西林、呋喃妥因、头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、呋喃妥因、复方新诺明的耐药率极高均大于92%, 三代头孢中的头孢曲松耐药率也高达84.3%, 氨曲南耐药率21.2%, 按耐药率低于30%的推荐用药原则, 其余抗菌药物可做为推荐用药。

在同家医院不同时期PA对9种抗菌药物的耐药率监测对比资料显示, 该院在科学合理用药方面不断地规范和取得明显成效;实验室快速准确的病原菌分离和耐药性监测, 有利于指导临床抗生素的正确使用, 减少院内感染, 节约医疗资源, 了解各类抗菌药物作用机制及细菌的耐药机制, 有利于防止多重耐药菌和泛耐菌的蔓延和扩散。

摘要：目的:了解铜绿假单胞菌 (PA) 医院感染现状及其对抗菌药物的耐药性, 为临床医生合理用药提供科学依据。方法:2012年1月-2013年6月某三甲医院分离的1003株铜绿假单胞菌株进行耐药分析, 采用法国生物梅里埃VITEK-2 XL全自动微生物鉴定系统, 及VITEK-2配套药敏卡片。结果:PA在呼吸道标本中检出率最高, 占74.88%, 在20种抗菌药物中耐药率小于30%从低到高依次为阿米卡星 (2.4%) 、妥布霉素 (3.9%) 、哌拉西林/他唑巴坦 (5.9%) 、庆大霉素 (6.2%) 、左旋氧氟沙星和环丙沙星 (6.7%) 、美洛培南 (7.8%) 、亚胺培南 (7.9%) 、头孢吡肟 (8.7%) 、哌拉西林 (9.8%) 、头孢他啶 (11.7%) 、氨曲南 (21.2%) 。2004-2007年与2012-2013年的PA耐药率比较, 差异均有统计学意义 (P<0.001) 。结论:PA是医院感染重要致病菌, 加强监控了解耐药机制及规范用药以减少高耐菌的产生。

关键词：绿假单胞菌,医院感染:耐药机制

参考文献

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[2]王燕.铜绿假单胞菌的耐药机制及抗生素应用[J].实用医技杂志, 2008, 15 (11) :1408-1409.

铜绿假单胞菌临床耐药分析 篇7

1材料及方法

1.1 2002年至2005年,本院细菌室从临床送检的各类标本中,经培养分离出铜绿假单胞菌150株。由本院细菌室参照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养和分离,采用K-B法常规进行药物敏感试验。铜绿假单胞菌(ATCC27853)质控菌株,购自卫生部临床检验中心。

1.1 对4年来检出的铜绿假单胞菌进行回顾性分析,比较其对常用抗菌素耐药率和药物敏感性试验结果。

2结果

2.1 标本类型与分离的铜绿假单胞菌菌株:

见表1。

2.2 药敏结果

见表2。

2.3铜绿假单胞菌在不同年份对4种抗生素的耐药率:见表

3讨论

铜绿假单胞菌,分布广泛,水、空气、土壤、医院环境中都存在此菌,也是医院内最常见的致病菌,广泛存在于污染的医疗器械中,成为医院感染的重要来源。铜绿假单胞菌几乎可感染人体的任何组织和部位。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂,产生高水平染色体介导的AmpCβ-内酰胺酶是铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。此外,铜绿假单胞菌极易形成生物膜,这是铜绿假单胞菌难以被清除、感染易慢性化的主要原因[1]。铜绿假单胞菌生物膜产生的β-内酰胺酶主要分布在生物膜的表面,可通过结合或水解β-内酰胺类抗菌药物,阻止抗菌药物进入生物膜内部。β-内酰胺酶在生物膜细菌中不仅能够通过降解、灭活抗菌药而发挥作用,还可能与外多糖基质协同作用,降低抗菌药物的渗透[2]。

从表1看出, 150株铜绿假单胞菌中118株来源于痰液,占居首位,其余32株来源于其他标本,可见铜绿假单胞菌是呼吸道感染的主要致病菌之一。这主要是因铜绿假单胞菌的胞膜能产生具有粘附的藻酸盐生物膜,使细菌易附于呼吸道黏膜,不易吞噬,形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌药物的渗透性降低,并中和部分抗菌药物,使被膜内的细菌处于生长不活跃期,导致抗菌药物不敏感。因此,引起下呼吸道感染的铜绿假单胞菌在临床上治疗比较困难[3]。所以,对呼吸道感染,尤其是下呼吸道感染,要提高送检意识,及时正确留取标本作病原菌检查及药敏试验,针对性合理用药,规范治疗,并且加强消毒隔离,提高护理水平,减少医院感染的发生。

表2中, 铜绿假单胞菌对氨苄西林、复方磺胺甲基异恶唑、头孢拉定、复方磺胺甲基异恶唑、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛耐药率大于80%,复方磺胺甲基异恶唑及喹诺酮类,因其广泛应用而耐药率也较高。因此在治疗时应首先排除此类药物。第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌虽有较强的抑菌作用,但随着近年来三代头孢菌素的广泛应用和滥用以及新的β-内酰胺酶出现,导致铜绿假单胞菌对三代头孢菌素的耐药日益严重,本研究显示,铜绿假单胞菌对头孢噻肟的耐药率为90%。

其他β-内酰胺类抗菌药的耐药率为氨曲南37.3%、哌拉西林34.7%、头孢他啶31.3%,这些药可考虑选用。

而耐药率较低的阿米卡星16.7%、左氧氟沙星16.7%、亚胺培南14.6%、呋喃妥因12.6%,可作为首选,但在氨基糖甙类药物中,阿米卡星的耐药率16.7%,与其较强的耳毒性及肾毒性 而在临床较少应用有关。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体,与沿用的氟喹喏酮类抗菌药物相比保持了对需氧革兰氏阴性杆菌的良好抗菌作用,增强了对革兰氏阳性菌的抗菌活性,对呼吸系统感染的常见致病菌具有高度抗菌活性。本研究中,其耐药率低,为16.7%,临床应用效果明显。

铜绿假单胞菌是临床常见的重要致病菌,对多种抗菌药物天然耐药,临床可供选择的治疗药物较少,是抗感染治疗的严峻挑战[4]。亚胺培南是目前治疗产ESBLs和AmpCβ-内酰胺酶的肠杆菌科和非发酵菌感染中占有重要地位。但随着亚胺培南的临床应用,铜绿假单胞菌对其耐药性逐年增加,并且亚胺培南耐药菌株可引起医院感染的发生。不可忽视的是,对革兰阴性杆菌最敏感的亚胺培南的耐药率为14.6%,说明产金属酶及碳青酶烯水解酶的铜绿假单胞菌占相当比例,随着亚胺培南临床治疗使用的增加,必须筛选出更多耐碳青酶菌株,因此,虽然对亚胺培南耐药率较低,临床也要注意亚胺培南的长期使用问题,严格掌握用药指征,减少抗菌药物选择性压力[5]。建议亚胺培南应限制在下列情况使用:多重微生物混合感染(特别是合并厌氧菌感染)铜绿假单胞菌对其他抗菌药物耐药; 应用亚胺培南应经常进行细菌培养和药敏试验,以尽早发现亚胺培南耐药菌株[6]。

表3中,铜绿假单胞菌的耐药较为严重,铜绿假单胞菌耐药范围大,其耐药性变异发展较快,分析不同年份铜绿假单胞菌耐药率,对亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林、阿米卡星逐年上升,其对亚胺培南耐药率相对较低。

通过对150株铜绿假单胞菌的分析,希望临床医师在治疗铜绿假单胞菌的感染过程中,充分考虑其耐药机制,选用耐药率低的抗菌药物,治疗上建议用氨基糖甙类抗菌药物提高对外膜的通透性,加上联合使用耐酶的β-内酰胺类抗菌药物,可以有效地控制感染,避免诱导铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶而对抗菌药物广泛耐药[7]。

有些医师根据经验用药,直接选用抗菌素进行治疗,显然,这是耐药现象明显的一个重要原因,再者,临床为控制感染,往往采用大剂量抗菌素,且长期使用,势必降低药物效能,使耐药菌株增加,耐药种类增加。因此,遇有可疑细菌感染性疾病,首先考虑做常规细菌培养和药敏试验,治疗铜绿假单胞菌感染应严格掌握抗菌药物的适应证,根据药敏结果选择抗菌药物,监测铜绿假单胞菌耐药率以指导临床用药,选择有效抗菌药物联合用药。合理应用抗菌素,并尽可能减少可致铜绿假单胞菌定植或感染的医源性操作,以预防或减少医院感染。

摘要：目的了解本院铜绿假单胞菌的分布及耐药情况。方法对本院细菌室从2002-2005年临床各科标本中分离的150株铜绿假单胞菌进行药敏试验。结果对头孢拉定、复方磺胺甲基异恶唑、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁耐药率很高。虽然对阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南等耐药率较低(分别为16.7%、16.7%、14.6%),临床用药也应注意。结论重视细菌培养,合理使用抗菌素,减少耐药菌株,减少医院感染。

关键词：铜绿假单胞菌,抗菌素,耐药性,医院感染

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[6]张春平,喻华,刘华.铜绿假单胞菌感染分布及耐药性动态变迁.中华医院感染学杂志,2008,18(1):123.

铜绿假单胞菌常见的耐药机制 篇8

1 外膜通透性改变

PA因其特殊的细胞膜结构而有多重耐药特点, 膜通透性降低或消失是最主要原因。PA的LPS分子通过特定脂肪酸链相互铰链, 使得膜流动性和通透性很低, 脂溶性药物很难通过细菌外膜[3]。PA的外膜由微孔蛋白孔道组成, 没有类似其他细菌的“高通透”性的孔蛋白, 这些微孔蛋白仅允许分子量小的糖类扩散, 另外由于外膜蛋白编码基因突变及脂多糖结构改变, 导致膜通透性降低或消失, 使药物不易进入菌体, 故对多种不同结构的抗菌药物高度耐药。有研究证明, PA的外膜通透性低于大肠埃希菌, 仅为大肠埃希菌的1%~8%[4]。

2 外膜蛋白Opr D2缺失

外膜蛋白D2 (Opr D2) 是外膜的通道之一, 对碳青霉烯类具有通透性, 是碳青霉烯类抗生素进入的通道[5]。Opr D2孔道能有效阻止其他β内酰胺类药物的通透, 是小分子的亚胺培南快速进入菌体而达高度抗菌活性的特异通道, 其缺失导致药物不能进入细菌体, 从而产生耐药[6]。Opr D2具有配体特异性, 能形成亚胺培南的特异结合位点。Yoneyama等[7]将克隆Opr D的质粒转导Opr D2缺失的亚胺培南耐药PA株, 发现该耐药株恢复了其对亚胺培南的敏感性。国内外资料显示, Opr D2减少或缺失是PA对亚胺培南耐药的主要原因之一, 也有研究认为单纯的Opr D2缺失要和其他因素一起作用才对碳青霉烯类抗生素产生明显耐药。

3 独特的药物主动外排系统

主动外排是PA耐药的重要机制, PA细胞膜上的许多蛋白能将抗菌药物主动外排, 其与低通透性协同作用, 导致PA固有多药耐药[8]。目前PA中常见7种外排系统:Mex AB2Opr M、Mex CD2Opr J、Mex EF2Opr N、Mex XY2Opr M、Mex JK2Opr M、Mex HI2Opm D、Mex VW2Opr M。其中Mex AB2Opr M是最重要的, 属于野生有组成性的表达, 能够对包括β-内酰胺类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、大环内酯类等抗菌药物天然耐药。PA的外排系统主要由三部分外排蛋白组成, 这些蛋白包括内膜转运蛋白, 位于质膜的能量依赖外排泵, 有识别药物的作用, 但不具有特异性;外膜通道蛋白:如Opr M、Opr J、Opm D等, 控制抗生素进出细胞, 形成门通道, 能将药物排出到菌体外;膜融合蛋白:Mex A、Mex C、Mex E、Mex X等, 是外胞质蛋白家族, 与内膜交接, 形成主动外排系统并开口于外膜复合体, 将抗菌药物直接泵出菌体外。这三部分外排蛋白形成一种贯穿细胞内外膜的通道, 即主动外排系统, 能将靶物质直接从细胞质泵到细胞外中。Sobe I等[9]认为至少有mex R、na IC、na ID3种不同基因的突变能增加Mex AB2Opr M的表达。只有Mex EF2Opr N受mex T编码产物的正性调节, 大多数外排泵系统都受调节基因的负性调节, 在mex T突变时, Mex EF2Opr N才能介导PA的多重耐药。总之外排系统能有效的排除多粘菌素外所有的抗菌药物, 由不同泵所泵出的抗菌药物种类不同, 从而导致PA多药耐药。

4 细菌产生超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) , 头孢菌素酶 (Ampc) 以及金属β-内酰胺酶 (MBLs) 等多种β内酰胺酶

4.1 PA可产生几乎所有类型的β内酰胺酶[10]

这些β内酰胺酶分为染色体介导酶和质粒介导酶两类。主要是染色体介导酶, 质粒介导酶<2%[11]。其主要包括ESBLs酶、Ampc酶、MBLs酶。

4.2 ESBLs

是指能水解青霉素、三代头孢菌素、单环内酰胺类药物, 能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶[12]。ESBLs基因由普通的β内酰胺酶基因突变而来, 由质粒介导, 通过转导、转化和结合等方式在质粒与质粒、质粒与染色体间转移扩散使更多细菌产生ESBLs。ESBLs突变常常是由于其固有序列的基因点突变所致, 残基的突变改变了β-内酰胺酶与头孢菌素的结合, 导致抑制和水解三代头孢菌素, 致使细菌产生多重耐药, 而且酶基因的连续突变可增强酶的活力, 从而使新一代头孢菌素灭活[13]。ESBLs的耐药基因主要有TEM、SHV、OXA 3类。亚胺培南是治疗PA感染活性最强的药物之一, 但近年随着抗生素的大量使用, PA对亚胺培南的耐药率越来越高, 原因为PA在产生质粒介导的β-内酰胺酶时可同时伴有Opr D的缺失;另外ESBLs中如VEB21a、OXA250等可水解亚胺培南[14]。

4.3 Ampc

Ampc酶即头孢菌素酶, 按BUSH功能分类属于1类β-内酰胺酶, 能水解三代头孢菌素和头霉素, 对碳青酶烯和4代头孢菌素较敏感。临床首先发现的是由染色体介导的Ampc酶, 该基因呈诱导型表达。所有的PA都能表达有染色体介导的Ampc酶[15]。另一类Ampc酶由质粒介导, 已陆续报道了25种以上的基因型, 其中以DHA型我国最常见。临床分离株常携带Ampc以外的其他β-内酰胺类酶基因, 表现为对青霉素、一至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖甙类均耐药, 但对碳青酶烯类、第四代头孢及氟喹诺酮类敏感。一份研究表明, 重症监护病房PA中产Ampc酶的菌株占60.0%, 且此菌株仅对亚胺培南、头孢吡肟保持较高敏感率, 而对头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南敏感率明显降低 (P<0.05) [16]。PA染色体固有携带Ampc基因, 当有诱导作用的β-内酰胺类酶存在时, Ampc基因自发突变可致稳定的去阻遏表达, Ampc酶可呈持续高水平。4.4 MBLs

又称金属酶, 能水解除单环类以外包括碳青酶烯类制剂在内的所有β-内酰胺类药物的能力, 这是MBLs的主要耐药机制。耐药基因由染色体或质粒介导, 并在PA和其他革兰阴性菌中传播。该类酶主要以IPM和VIM为主。PA可同时产不同的β-内酰胺酶, 有不同的耐药机制, 杨春霞等[17]对北京5所教学医院分离的213株非重复性亚胺培南耐药PA进行研究发现, 84株有膜微孔蛋白Opr D2缺失, 其中6株同时产生IPM-1金属酶, 13株单独产生IPM-1金属酶, 2株单独产生VIM-2金属酶, 而且金属酶之间有高度同源性。所有耐药菌株之中大部分对美罗培南敏感, 只有36株Opr D2菌株对美罗培南耐药, 可能同时存在外排泵机制。

5 产生氨基糖苷类钝化酶

PA对氨基糖苷类药物耐药与携带的钝化酶基因密切相关。该酶作用于特定的氨基或羟基, 导致氨基糖苷类抗菌药物与核糖体结合减少, 使氨基糖苷类药物发生钝化。常见的氨基糖苷类钝化酶有乙酰转移酶 (AAC) 、核苷酸转移酶 (ANT) 和磷酸转移酶 (APH) 3大类, 3类酶又可按照所破坏的抗生素不同和作用点的不同而分为许多种, 目前已鉴定出50多种, 因酶的钝化而导致了高水平耐药。氨基糖苷类钝化酶通常由质粒和染色体携带, 常和MBLs、ESBLs等同存在与细菌的可动遗传因子整合子或转座子上, 从而导致多耐药性在同种或异种细菌间相互转移传播。

6 抗菌药物靶位的改变

PA通过改变靶位青霉素结合蛋白 (PBP) 和DNA拓扑异构酶的结构, 对β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物产生耐药。

6.1 青霉素结合蛋白

PBP是细胞内膜蛋白质, 参与合成细菌细胞壁肽聚糖, 是保持细菌细胞壁正常形态与功能的必要条件。PBP编码基因突变致其结构改变, 与β-内酰胺类抗菌药物合成降低, 从而产生耐药。多数青霉素或头孢菌素类药物主要与PBP1、PBP3结合, 使细菌变形萎缩逐渐溶解死亡。据报道PBP除了作为β-内酰胺类抗生素的作用靶位外, 同时参与Ampc酶的诱导产生过程[18]。

6.2 喹诺酮类抗菌药物靶位的改变

喹诺酮抗菌药物通过抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ、IV, 阻断DNA复制而产生抗菌作用[19]。大量研究表明, PA对喹诺酮类抗菌药物的耐药机制主要包括3个方面: (1) 编码喹诺酮类抗菌药物对细菌作用靶位的基因突变, 导致酶结构改变, 使药物不能与酶-DNA复合物稳定结合, 双基因突变比单基因突变对喹诺酮类药物耐药性更高。 (2) 外排系统调节基因的变异导致细胞内药物浓度降低, 主动外排系统中的外膜蛋白过量表达导致药物主动外排增加。 (3) 膜通透性降低和形成生物膜, 外膜蛋白和脂多糖的变异使细菌摄取药物减少而产生耐药。其中基因突变, 药物不能与酶-DNA复合物稳定结合是PA的主要耐药机制, 外排机制也起重要作用。

7 细菌形成生物被膜

生物被膜是细菌吸附于生物材料或机体腔道表面后分泌的藻酸盐多糖和纤维蛋白, 由菌体和自身分泌的胞外基质组成, 不同细菌和不同环境下其被膜形态有所不同。有研究表明, 65%以上的人类细菌感染与生物膜有关, PA极易形成生物膜[20]。生物被膜的形成可加速细菌耐药性的传播, 威胁人类健康。生物被膜结构坚实稳定, 不易破坏, 因而其存活能力很强。生物被膜的耐药机制目前还不十分清楚, 有营养限制、渗透障碍和免疫逃逸三种学说。营养限制学说主要是指生物膜内细菌营养物质等缺乏使细菌进入一种非生长状态, 这种饥饿状态的细菌对抗生素不敏感;渗透障碍学说主要从生物膜的结构, 如细菌合成的胞外基质阻碍抗生素穿透生物被膜分析;免疫逃逸学说认为生物被膜的存在阻止了机体对细菌的免疫力, 使之产生免疫逃逸现象, 减弱机体免疫力和抗菌的协同杀菌作用。总之, 生物膜PA的耐药机制非常复杂, 不同机制在生物膜耐药中所起的作用仍需要进一步研究。

PA对抗生素的耐药性呈逐年上升趋势, 其不是由单一因素造成的, 常是多种耐药机制共同作用所致, 其机制复杂、多样, 而且具有交叉耐药性。应综合评价PA的耐药规律和特点, 指导临床合理使用抗生素。

摘要：铜绿假单胞菌 (PA) 是医院感染常见的条件致病菌, 耐药发生率高。其主要耐药机制有外膜通透性改变、外膜蛋白OprD2缺失、独特的药物主动外排系统、产生多种β内酰胺酶及氨基糖苷类钝化酶、抗菌药物靶位的改变、形成生物被膜等。而且它对不同抗生素有着不同的耐药机制, 给临床治疗带来严峻挑战。