颅脑恶性肿瘤（精选6篇）
颅脑恶性肿瘤 篇1
颅脑肿瘤属于临床多发病, 主要表现:头痛、癫痫、恶心呕吐、神经定位等。然而, 上述症状并不显著, 所以多会产生误诊情况, 而错过最理想的治疗时机, 直接对患者的临床效果、预后构成不良影响[1]。临床方面多经外科手术的方式对颅脑肿瘤进行治疗, 临床效果较好。随着医疗水平的不断提高, 显微外科手术逐渐成为颅脑肿瘤治疗的主要方式, 且安全、可靠, 并能够将肿瘤切除, 有效改善患者的预后。本次研究观察近年来笔者所在医院收治的58例颅脑肿瘤患者经显微外科手术治疗的效果, 现对结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年3月-2015年3月收治的58例颅脑肿瘤患者, 实行回顾性分析。所有患者均通过文献[2]颅脑肿瘤的诊断标准, 同时存在头晕、恶心呕吐、乳头水肿症状, 肿瘤病灶位置的信号强度会发生一定的异常。脑脊液检查中, 可观察到白细胞和压力、蛋白升高, 脑部MRI、CT扫描信号变化。其中男32例, 女26例;年龄24~70岁, 平均 (47.5±4.3) 岁。其中脑桥小脑肿瘤、小脑肿瘤、岩斜区肿瘤、丘脑-基底节区肿瘤、颅前窝底肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤各12例、8例、4例、16例、7例、11例。
1.2 治疗方法
所有患者均经显微外科手术治疗, 大脑半球区域的肿瘤, 应结合肿瘤的部位, 于肿瘤接近头皮的位置, 实行马蹄形手术切口。然后, 经颅骨将骨窗打开, 合理使用双极电凝, 切开皮质并将病灶暴露的部分切除。结合患者的病灶位置, 考虑应该实行全切还是次全切。通常情况下, 小脑肿瘤多选择枕下后正中入路, 将各层皮肤切开, 结合肿瘤的位置, 实行开骨窗操作。然后, 将硬膜部分剪开, 合理使用电凝, 将患者的小脑皮质切开, 于显微镜下将患者的肿瘤切除。其中颅前窝底肿瘤, 可经额下入路, 选择发际内冠状头皮作为切口。单侧/双侧额骨开瓣处理, 将额叶充分暴露并牵拉, 经额下空间将患者的肿瘤部分切除。岩斜区肿瘤, 可通过改良后的颞下入路颞底瓣状皮肤作为手术的切口, 再将患者的颅骨打开, 充分暴露患者的颞底部分、岩骨部分。采取显微磨钻将岩尖的骨质磨除。再将岩斜区的肿瘤暴露出来, 显微镜下进行分块切除肿瘤处理, 实行全切或部分切除。对于脑桥小脑角区的肿瘤, 需在枕下乙状窦后入路, 于患者的耳后乳突位置, 作一近直切口。将皮肤组织、皮下切开后, 在颅骨骨窗上界—横窦下缘, 外侧靠近乙状窦后缘向下—枕骨大孔, 采取脑压板—内牵开小脑半球的方式, 将肿瘤部分显露。再结合实际状况, 合理的选择全切或次全切。而蝶骨嵴脑膜瘤者, 发际内开额颞瓣, 并实行额颞骨瓣开颅处理。顺着蝶骨大翼和蝶骨嵴外侧, 经脑压板将硬脑膜—颅底骨面抬起、剥离, 并将硬脑膜切口, 充分探查肿瘤, 并实行肿瘤的探查切除。手术后, 严格观察患者的生命体征和肢体运动状况。结合具体状况, 加强营养支持和抗感染等治疗。
鞍区部入路, 经额下入路的方式进行切除, 将额叶抬起后, 将外侧的裂池蛛网膜切口, 实行引流脑液、切除显露肿瘤的操作, 这一位置肿瘤患者实行全切。第三脑室前部入路, 将脑中线作为弧形皮肤切开, 再通过纵裂入路切除术处理, 取患者的颅骨作为骨窗。然后, 实行脑叶的牵离处理, 充分暴露患者的病灶部位, 将肿瘤部分切除。对患者行术后1年随访。
1.3 观察指标
密切观察治疗前后患者的生命体征和病情变化, 实行抗感染治疗。随访时间12个月, 做好患者临床症状变化、生活质量评分的评价和记录, 具体时间点分别为术前、术后4个月、术后半年、术后10个月和术后1年。然后, 经MRI、CT行头部扫描, 并对患者的肿瘤变化实行全面的记录。
1.4 统计学处理
本文数据均经过SPSS 15.0统计学软件统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后生活质量评分的对比
治疗前后患者的情绪功能、认知功能和躯体功能、角色功能、社会功能、总的生活质量评分比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 治疗前后临床症状发生情况的对比
相比于治疗前, 治疗后各临床症状均得到有效改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
分
注:术前所有指标与术后4个月、术后半年、术后10个月、术后1年比较, P值均为0.001
例 (%)
3 讨论
颅脑肿瘤为临床多发病症, 可对患者产生较大的影响。由于其临床方面没有显著的症状, 所以易于发生误诊和漏诊的情况, 使得患者错失最理想的治疗时间。而这一病症若没有及时诊治, 严重的情况还会使得患者发生病残、病死[3]。当前, 临床方面多采取开颅手术的方式治疗, 虽可获得一定临床疗效, 但仍存在较多不足, 如对患者的创伤性较大, 且安全系数较低, 易使得患者出现一定的并发症, 出现不良心理, 进而直接影响手术的效果。而选择适宜的颅脑肿瘤治疗方式, 可改善患者的生活质量和临床症状。临床表现和患者的肿瘤病灶位置、病变特征和生长速度均有较大关系, 且大部分患者均会产生颅内高压、视乳头水肿情况[4]。临床上治疗颅脑肿瘤的方式较多, 如手术和化疗、放疗等, 上述治疗方式进行治疗, 易于产生感染症状, 且对患者的预后会构成不良影响。本次研究中, , 采取显微外科手术治疗颅脑肿瘤, 临床效果较佳。结合患者的病灶差异, 选择不同入路进行手术治疗, 并根据患者的病灶状况, 考虑进行全切还是次全切处理。当前, 显微技术被广泛应用于颅脑肿瘤的治疗中, 在显微镜下可防止手术过度牵拉对四周脑组织构成的不良影响[5,6]。同时, 可明确重要的微血管、神经, 进而实现切除肿瘤的目的, 还可防止脑组织受损伤。应结合患者的病灶位置, 选择适宜的入路方式, 进而保障患者的临床效果。本次研究结果显示, 治疗后患者的情绪功能、认知功能、躯体功能、角色功能、社会功能、总的生活质量评分均明显高于治疗前;同时, 治疗后患者的临床症状的发生率明显低于治疗前[7]。
综上所述, 经显微外科手术对颅脑肿瘤进行治疗, 可达到较好的临床效果, 并能改善患者的生活质量, 降低不良反应的发生率, 值得临床应用、推广。
参考文献
[1]马如钧, 张伟, 刘永, 等.显微外科手术治疗颅脑肿瘤的临床研究[J].中国医药导报, 2012, 9 (19) :38-39.
[2]熊成英.显微外科手术与传统开颅手术治疗颅脑肿瘤的临床效果比较[J].中国当代医药, 2015, 22 (34) :61-63.
[3]张科, 王斌, 王先祥, 等.神经内镜辅以高速磨钻单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14 (6) :554-556.
[4]秦振伟, 潘亚文.侧脑室三角区肿瘤手术相关入路研究进展[J].中华解剖与临床杂志, 2016, 21 (2) :176-179.
[5]王强.显微外科手术不同入路治疗颅脑鞍区肿瘤的预后探究[J].中外医疗, 2016, 35 (8) :43-45.
[6]文建平, 陈冬萍, 李卫峰.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (1) :7-9.
[7]王晓.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床体会[J].四川医学, 2015, 36 (10) :1459-1460.
颅脑肿瘤的MR诊断及应用价值 篇2
1 材料与方法
我院自MR投入使用以来共收集颅内肿瘤57例, 其中, 男性24例, 女性33例, 年龄19~87岁, 平均年龄48岁。全部病例经我院或外院手术病理证实, 资料结果真实可靠。临床表现主要取决于肿瘤的部位, 较常见表现多为头疼, 抽风及颅内压增高表现。MR采用安科公司OPFN MARK3000, 10.3T开放式永磁型磁共振成像系统, 成像距256×256, 常规行横断面T1, T2及FLATR。矢状冠状T1加权。层厚为5~10mm部分病例行GD-DTRA增强, 作横断矢状、冠状T1加权扫描。
2 结果
57例患者中, 胶质瘤15例, 脑膜瘤8例, 垂体瘤8例, 生殖细胞瘤2例, 血管母细胞瘤2例, 颅咽管瘤1例, 畸胎瘤1例, 转移瘤20例。 (1) 胶质瘤15例, 其中星形细胞瘤12例, 少枝胶质细胞瘤3例, 病变位于额叶3例, 颞叶7例, 顶叶5例, 信号T1多为低, 少数为稍高或杂信号, T2多数为高或杂信号, 绝大多数瘤周有水肿带, 有程度不一的占位效应, 增强扫描见不同程度的强化。 (2) 脑膜瘤8例, 脑镰旁2例, 顶部2例, 枕部2例, 额部1例, 侧裂1例。T1为等或稍低信号, T2为稍高信号。多呈球形, 边缘清, 信号较均匀, 明显均匀性强化。 (3) 垂体瘤8例, 女性7例, 男性1例, 2例表现为肢端肥大症, 3例表现为高泌乳素血症, 1例有视力改变。病变于冠状位、矢状位显示清楚, 多呈T1T2等信号, 内有少的囊变区, 呈长T1长T2信号, 有明显的增强。 (4) 生殖细胞瘤2例, 均为青年男性, 一例为松果体区和鞍区两部位同时发病, , 另1例病变仅位于鞍区, 临床表现均为尿崩。 (5) 血管细胞瘤2例, 1例位于小脑半球, 1例位于延髓。表现为较大的囊性病变和较小的壁结节, 增强扫描见壁结节明显强化, 囊内容物无强化。 (6) 颅咽管瘤1例, 位于鞍上区, 成囊实性肿块, 信号杂囊性部分为长T1长T2实性部分为等信号。 (7) 转移瘤20例, 发病平均偏大, 42~80岁。多发15例, 单发5例, 肺肿瘤转移12例, 食道癌转移2例, 上颌窦癌转移1例。单发者病灶较大, 3~5cm, 多发者病灶较小, 形态多呈境界清, 类圆形实性或者单环囊状影, 位于小脑者有囊内物质沉积。形成液性平面。
3 讨论
颅内肿瘤是神经外科中最常见的疾病之一, 分原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。常见的有神经胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、松果体区肿瘤、鞍区肿瘤、血管内细胞瘤、生殖细胞瘤等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内形成转移瘤。
MR诊断颅内肿瘤依靠以下几个反面: (1) 部位。 (2) 形态。 (3) 信号特点。 (4) 周围水肿。 (5) 增强情况。确定肿瘤发生部位至关重要, 有些肿瘤具有特定的发病部位, 例如垂体瘤在脑垂体、, 颅咽管瘤好发鞍区, 生殖细胞瘤位于中线结构松果体及鞍区听神经瘤好发于桥小脑角区, 脑膜瘤好发于大脑凸面, 脑镰旁贴近硬脑膜处等。CT对于脑顶部、底部、鞍区、低位脑干显示较差, 而MR可多成像。利用冠、矢状位无观察死角, 对这些部位病变显示非常清晰, 例如:MR对于鞍区肿瘤显示具有非常大的优势。颅内肿瘤多数为类圆形即各个方向经线大致相同, 良性肿瘤往往边缘光整, 恶性肿瘤边缘不清楚, 不规则常提示肿瘤对周围组织侵润。多数肿瘤由于细胞内或细胞外自由水增多, 呈长T1长T2信号, MR信号变化多样复杂, 一般不作为定性依据。信号有的异性的有黑色素瘤, 为短T1短T2信号。另外, 像颅咽管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、错构瘤等因含脂肪T1可呈高信号。利用FLAIR序列, MR可清晰区分瘤体及周围水肿。MR显示水肿较CT敏感, 瘤周水肿是血管源性水肿, 反映血脑屏障破坏, 水肿成度反映血脑屏障破坏程度, 由此, 水肿程度与恶性程度呈正相关。对于脑内肿瘤强化程度反映血脑屏障破坏程度即恶性程度越高强化越显著, 脑外肿瘤由于无血脑屏障, 无论良恶性都强化明显。
MR的软组织分辨率较高, 可显示垂体脑干等部位的细微病变。MR的成像除传统的轴位外还有冠矢状位成像, 消除了观察死角, 对于垂体小脑幕区病变观察明显强于CT。对于脑内外, 脑室内外病变区别变得简单准确。可以说MR对于病变的定位是相当准确的。由于血管有流空现象, 在不用造影剂的情况下可观察肿瘤的血供情况, 借助于增强扫描有利于病变的定性。总之, MR具有多方面的优点。被认为是诊断颅内肿瘤的最佳检查方式。
颅脑恶性肿瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2009年10月~2011年5月在我院神经外科住院的脑肿瘤患者24例, 其中, 男15例, 女9例, 年龄20~59岁, 平均 (35.8±10.5) 岁。额叶6例、顶叶3例、颞叶4例、枕叶5例、丘脑基底节区3例、小脑3例。患者为首次发病, 术前均未接受过特殊治疗 (放疗和化疗) 。肿瘤为单发, 术前MRI显示肿瘤直径1.0~2.5 cm。
1.2 仪器与方法
超声设备采用ALOKAα-10彩色多普勒超声诊断仪, 配备术中专用小凸阵探头, 频率为3.0~6.0 MHz。无菌塑料套若干。
患者常规开颅去骨瓣后, 在术中专用探头表面涂耦合剂, 并外套无菌塑料套, 先经硬膜外探测, 随后直接在脑组织表面扫查。记录病变部位、大小、边界、距皮层的距离、内部回声, 病变内部及周围组织血运情况。在手术过程中, 随时重复应用超声引导修正手术路径。病灶切除后, 残腔灌注生理盐水, 再行超声探查了解病变切除程度。
2 结果
24例脑肿瘤患者术后经病理确诊, 胶质瘤15例 (其中星形细胞瘤7例、少枝胶质细胞瘤1例、室管膜瘤2例、胶质母细胞瘤5例) 、脑膜瘤4例 (1例周围有明显水肿带) 、海绵状血管瘤5例 (1例合并囊性变) 。
2.1 术中超声检查结果
24例脑肿瘤术中超声均清晰显示, 并作出精确定位。肿瘤距硬脑膜距离1.0~2.5 cm, 病变显示不受部位影响。其中5例开颅后脑组织发生了明显漂移, 术中超声经反复多次检查, 重新定位并确定手术入路。
2.2 脑肿瘤术中超声声像图表现
(1) 胶质瘤:强或稍强的回声区, 边界欠清、内部回声不均匀、可因坏死而呈低回声改变。部分胶质瘤周边有稍高回声的水肿带 (图1~2) 。
A.术中超声图像显示病灶呈稍强回声, 边界欠清 (箭头所示) ;B.术中超声判断为残余肿瘤并经病理证实 (三角所示为残余肿瘤) ;C.残余肿瘤切除后, 术中超声显示术腔周围无肿瘤残留 (箭头所示手术残腔, 内充满生理盐水) 。
A.术中超声图像显示病灶呈强回声, 边界欠清, 周围有稍高回声水肿带 (箭头是肿瘤, 三角示瘤周水肿带) ;B.肿瘤切除后, 术中超声显示术腔周围无肿瘤残留 (箭头所示手术残腔, 三角示瘤周水肿带) 。
(2) 脑膜瘤:实性强回声团, 边界清晰、完整、内部回声均匀。本组中1例周围有明显高回声水肿带。
(3) 海绵状血管瘤:均为强回声, 边界清晰、回声不均匀, 中心呈蜂窝样改变。1例合并囊性变, 内出现无回声区 (图3) 。
A.术中超声图像显示病灶呈强回声, 边界清晰, 内部回声不均匀 (箭头示肿瘤) ;B.肿瘤切除后, 术中超声显示术腔周围残留 (箭头所示手术残腔, 强回声为残腔内气泡) 。
2.3 手术效果
术中超声检查肿瘤全切除22例、次全切除2例。术后MRI显示肿瘤全切19例、次全切除5例。24例患者术后无感染、脑出血, 未出现神经功能障碍。
3 讨论
由于脑组织的生理学和解剖学特性, 在行颅内病变手术时, 需尽量减少脑组织的暴露范围, 但是术野缩小会导致对病灶定位及手术入路选择的偏差, 尤其对于皮质没有明显病理变化而无法提示病灶位置的脑深部、小体积病变更是如此。术前CT、MRI等影像学资料只能起“指示图”的作用, 神经导航系统又因开颅后脑组织的漂移而影响其定位的准确性。术中超声可以实时地更新数据, 因而能更加准确地显现病灶的解剖结构[5,6,7]。Unsgaard[8]等曾指出术中超声可以比较准确地定位颅内病灶。本研究将术中超声技术应用于脑深部肿瘤切除术中, 进一步表明术中超声不仅能准确定位病变, 提高手术准确性, 减少探查的肓目性及对脑实质的损伤, 而且术中还可以实时判断肿瘤的切除程度。
本研究中24例患者常规开颅后, 不论囊实性或实性病变在超声图像中均获得了正确地分辨与定位。术中超声的准确定位有利于手术入路的选择, 从而达到最大限度地减轻对正常脑组织的损伤。24例患者术后均未出现神经功能障碍。对于功能区的病变, 术中超声探测时操作一定要小心轻柔, 对暴露区做连续或断续扫描后, 确定病变深度、范围和方向, 采取术中超声引导仅仅打开脑沟直接到达病变, 从而避开功能区皮质, 有效地避免了依赖于术者的经验和解剖知识来定位病灶引起的空间偏差。本组15例患者经术中超声定位病变, 并在超声引导下选择经脑沟/脑裂入路予以切除, 明显减少了手术副损伤。对于非功能区病变可采用最短路径和最小切口, 经皮层造瘘切除病变。通过造瘘腔内填充生理盐水作为透声窗, 术中超声可重复检查, 实时纠正造瘘点的偏差。Schmidt[9]等术中将微血管超声探头导入第三脑室底部区域了解基底动脉的复杂走向, 为选择安全的造瘘点提供了有效的引导。本组l例紧邻侧脑室额角的肿瘤, 由于术中超声定位引导, 无需打开侧脑室, 有效地避免了术后脑室穿通畸形的发生。
本研究术中超声检查提示肿瘤全切者22例、次全切除2例, 而术后MRI检查, 证实肿瘤全切者19例、次全切除5例。其中3例术中超声认为无肿瘤残留者病理证实为胶质瘤 (2例为胶质母细胞瘤伴瘤周水肿, 1例为星形细胞瘤) 。出现假阴性的原因可能与操作者的手法不适当有关。在神经外科手术中, 超声检查多由神经外科医生而非超声影像专业医生完成。对于神经外科医生, 相对于已经熟悉的MRI、CT影像, 超声从操作到诊断的全过程均是相对陌生的知识, 尤其是超声扫查切面的方向、角度与人体解剖学方位的对应关系不如CT或MRI规范, 如超声影像中没有显示较显著、易辨认的解剖标志, 神经外科医生常常难以确定扫查平面的解剖学位置, 可以造成超声对肿瘤残留的漏诊。术野中血凝块、气泡止血物的存在也会影响成像效果导致错误判断。还可能是由于残余肿瘤过小, 与瘤周水肿脑组织混杂在一起, 超声图像上难以区分, 误把肿瘤当成水肿脑组织。
总之, 术中超声定位具有无损伤、实时性、连续性、经济性及操作方便等优点, 相信随着更小、更精确的超声探头与三维超声、超声造影[10]等技术有效地结合, 超声影像的清晰度将不断提高, 其在颅脑肿瘤手术中的应用会更加完善, 能为临床提供更多的实用价值。
参考文献
[1]何文, 姜笑千, 张懋植, 等.超声技术在脑肿瘤术中的应用研究[J].中国超声医学杂志, 2006, 22 (7) :499-501.
[2]王立淑, 何文, 刘会昭, 等.颅内血管性疾病术中超声应用研究[J].中国医疗设备, 2008, 23 (12) :147-149, 152.
[3]吴立权, 陈谦学, 田道锋, 等.术中超声引导下的颅内病变显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志, 2011, 16 (2) :69-71.
[4]张华, 汤数, 赵杰, 谢艳凤.术中超声联合神经导航辅助显微手术切除颅内肿瘤的临床研究[J].中国临床神经外科杂志, 2010, (7) :404-406.
[5]赵金惠, 唐珊珊, 崔嘉萍, 等.颅内肿瘤术中超声研究进展[J].河北职工医学院学报, 2008, (6) :80-82.
[6]吴曙军, 季晶晶, 伏钢, 等.术中超声在颅脑肿瘤外科中的应用[J].中华超声影像学杂志, 2010, 19 (4) :362-363.
[7]王颖鑫, 韩伟, 高军喜, 等.术中超声对颅脑深部占位病变的应用价值[J].临床超声医学杂志, 2012, (7) :457-460.
[8]Unsgaard G, Rygh OM, Selbekk T, et al.Intra-operative 3Dultrasound in neurosurgery[J].Acta, neurochir (Wien) , 2006, 148 (2) :235-253.
[9]Schmidt RH.Use of a microvascular Doppler probe to avoidbasilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy.Technical note[J].J Neurosurg, 1999, 90 (1) :156-159.
颅脑恶性肿瘤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院50例住院颅脑肿瘤患者给与CT灌注成像。其中, 男32例, 女18例;年龄12～71岁, 平均51岁。脑膜瘤17例, 转移瘤11例, 高级别星形胶质细胞瘤10例, 低级别星形胶质细胞瘤12例。全部患者由手术病理证实, 其余11例转移瘤都是原发肿瘤病灶且已被手术证实。
1.2 方法
采用Sviemes Dvifinition AS 64排 CT机。先给与患者行常规CT平扫, 确定肿瘤的部位, 然后应用MScT的技术进行颅脑肿瘤灌注扫描。扫描部位包括肿瘤的中心层面, 图像及数据分析:应用软件进行灌注成像, 包括以下的步骤: (1) 选取灌注图像; (2) 校准图像处理, 调整图像横向摆动差; (3) 选取流入动脉和流出静脉, 开始计算并显示出灌注图像; (4) 在PS灌注图像上找出PS值最大的区域, 在此区域内选取100个象素的感兴趣区, 并记平均PS值。
2 结果
所有患者肿瘤的最大PS值均明显高于非颅脑肿瘤正常人的脑白质和脑灰质, 高级别胶质瘤和转移瘤的差异较低级别胶质差异明显, 脑膜瘤差异最明显。
3 讨论
3.1 肿瘤灌注技术是通过给患者静脉推注一定量的对比剂后对所选定区域进行同层动态CT扫描, 以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线, 灌注成像的技术基础是核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律。
颅脑恶性肿瘤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月-2014年6月于我院收治的因重型颅脑损伤需开颅减压患者158例。入选标准[5]:格拉斯哥昏迷指数评分 (glasgow coma scale, GCS) 均≤8分;伴有外伤性蛛网膜下腔出血, 环池、基底池和第三脑室受压消失, 脑干受压, 血肿量少而中线移位大于5 mm;CT检查均有急性硬膜下血肿及脑挫裂伤。恶性脑膨出标准[3]:脑质地硬, 搏动消失, 皮质层血管淤血呈暗紫色, 吸出脑组织减压时脑血管迸裂出血, 出现脑组织“发酵”样膨出。按减压方法, 分为梯度减压法90例 (研究组) 和常规减压法68例 (对照组) 。研究组男59例, 女31例;年龄15~65岁, 平均 (45.5±15.2) 岁;车祸伤63例, 坠落伤15例, 打击伤12例;GCS 3分23例, 4~5分的38例, 6~8分的29例。急性硬膜下血肿56例, 脑内血肿34例;单侧瞳孔扩大45例, 双侧瞳孔扩大13例。对照组男43例, 女25例;年龄18~62岁, 平均 (47.2±14.6) 岁;车祸伤46例, 坠落伤9例, 打击伤13例;GCS 3分18例, 4~5分的27例, 6~8分的23例。急性硬膜下血肿45例, 脑内血肿23例;单侧瞳孔扩大36例, 双侧瞳孔扩大8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
积极做好术前准备, 改善患者通气障碍及休克等症状, 对于发生脑疝者, 应用速尿、20%甘露醇等脱水予以降颅内压处理, 并及早送入手术, 对于大量失血患者充分备血。所有病例均在气管插管全麻下行开颅血肿清除手术。平稳控制动脉血CO2浓度, 必要时行过度通气。所有患者行标准大骨瓣开颅术治疗, 有对侧血肿形成时行双侧减压。术中重视血压监测, 维持平稳的控制性低血压并协助控制颅高压。对于GCS评分3~5分的患者术中开放状态下给予持续颅内压监测。术者观察颅内压监测高于300 mm H2O的患者, 切开硬脑膜前通知麻醉医师, 可酌情给予过度通气、加深麻醉、脱水和利尿等降低颅内压, 术中如出现循环不稳定导致血压下降, 可予输血及补充胶体液。研究组行梯度减压方法[6]:共分3步释放压力:1第1次减压:切开颞部头皮及肌肉后, 用乳突牵开器撑开肌肉, 放出部分血性脑脊液和硬膜下血肿;2第2次减压:在颜色发蓝的硬脑膜上切数个小切口, 释放部分硬膜下血肿和血性脑脊液;3第3次减压:剪开硬脑膜, 清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫伤坏死的脑组织, 行第3次减压。对照组行常规减压法[7]:按标准先去除骨瓣, 再呈扇形一次性剪开硬脑膜, 清除血肿和脑挫伤组织。
1.3 观察项目
所有患者术后随访1年, 健康情况采用简明健康状况问卷 (short form 36 health survey questionnaire, SF-36) 调查。SF-36从生理和心理两个方面、8个维度进行综合测量, 可较好地反映各种人群不同方面的生命质量状况。每个维度得分为0~100分, 计算各个维度的原始得分, 再对原始数据进行重新评分, 得分越高, 生活质量越好[8]。随访1年后体力状况评分按卡氏评分 (Karnofsky score, KPS) 评分标准, 将患者的健康状况分为10个等级, 得分越高, 健康状况越好。疗效评判标准[6]:Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存, 长期昏迷, 呈去皮质或去大脑强直状态;Ⅲ级:重残, 需要他人照顾;Ⅳ级:中残, 生活能自理;Ⅴ级:良好, 成人能工作、学习。良好率为Ⅳ和Ⅴ级之和。
1.4 统计学方法
统计分析所有资料采用SPSS 16.0进行分析处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示并行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 迟发血肿、术中脑膨出和病死率比较
术后随访1年, 两组迟发血肿、术中脑膨出和病死率比较见表1。结果显示, 研究组术中或术后迟发性颅内血肿、脑膨出率和死亡率均明显低于对照组 (χ2=9.495, P=0.000;χ2=4.635, P=0.023;χ2=11.598, P=0.000) , 其中恶性脑膨出率也显著低于对照组 (χ2=3.980, P=0.035) 。
2.2 疗效比较
两组疗效统计结果显示, 对照组和研究组的良好率分别为52.94%和80.00%, 研究组良好率明显高于对照组 (χ2=15.521, P=0.000) 。见表2。
2.3 SF-36及KPS评分
随访1年后两组SF-36及KPS评分比较见表3。结果显示, 研究组SF-36及KPS评分均显著高于对照组 (t=2.356, P=0.015;t=2.289, P=0.026) 。
3 讨论
3.1 术中急性脑膨出的原因
重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出影响患者的预后及生活质量, 有两种, 一是切开硬膜后迅速出现脑膨出;二是切开硬膜, 清除血肿或挫伤脑组织时渐进式出现脑膨出, 其发生于多种因素相关, 如迟发性血肿, 急性弥漫性脑肿胀或急性脑水肿等[9,10]。归结起来, 重型颅脑损伤术中出现脑膨出的原因主要包括两点:手术同侧或对侧术前已存在的颅内血肿增大导致急性脑膨出;当硬脑膜切开或血肿清除减压后, 由于脑血管张力自主调节能力丧失, 被动性扩张, 致脑组织膨出[11]。本研究中, 对比了梯度减压法和常规减压法在开颅减压术中的效果, 结果发现, 研究组和对照组术中或术后迟发性颅内血肿的发生率分别为15.26%和38.23%, 研究组明显低于对照组 (P<0.05) , 提示梯度减压可以降低颅内迟发血肿的发生率, 与多个报道等报道一致[3,6]。术前影像学检查有助于判断颅内血肿的发生, CT检查存在广泛性脑挫裂伤, 示中线移位超过10 mm, 环池及第三、四脑室受压或消失, 硬膜下存在血肿等均为颅内迟发血肿的高发病症[12]。迟发性颅内血肿与压力填塞效应的快速减轻或消失有关, 脑外伤导致受损部位的血管和已破损的血管均可导致颅内血肿发生。此外, 术中当去除骨瓣、剪开硬膜后, 颅内压力填塞效应迅速降低, 最终导致急性脑膨出。急性弥漫性脑肿胀是导致脑恶性脑膨出的另外一个重要原因, 术中当去除骨瓣、剪开硬膜后, 颅内压力降低, 脑血管被动扩张, 脑血管容量和体积迅速增加, 最终导致急性脑膨出的发生。
3.2 梯度降压法原理及优点
由于常规减压法术中脑膨出的发生率和死亡率均高达70%以上, 预防恶性脑膨出的效果较差。本组研究显示, 常规减压法导致脑膨胀的发生率为44.12%, 显著高于梯度减压法。常规减压法的弊端在于其“快速减压”导致继发血肿的发生率增高, 加重了脑组织肿胀程度。因此, 梯度减压法应运而生。所谓梯度减压即为分阶段、分次逐步减压, 防止骤然减压, 骤然改变压力。在梯度减压方法过程中, 在切开头皮肌肉钻孔时即可释放部分血性脑脊液和硬膜下血肿, 在硬脑膜上作小切口可将部分血性脑脊液和硬膜下血肿释放。梯度降压主要利用硬脑膜作为天然屏障, 阻止肿胀的脑组织膨出, 对于血肿部位较深的患者, 需要先切开脑皮层释放部分压力后, 再行切开硬脑膜释放压力[6,13]。本研究显示对照组和研究组的良好率分别为52.94%和80.00%, 研究组良好率显著高于对照组 (χ2=15.521, P=0.000) , 表明梯度降压法疗效更好。与常规减压法相比, 梯度减压具有明显的优势, 主要表现在可实现患者早期减压, 阻断病害继续损害, 此外, 可有效控制压力释放, 符合脑干血管运动中枢压力适应和调节生理活动。手术过程中压力缓慢逐步释放, 避免压力急剧释放, 使脑干血管运动中枢能够通过自身调节以适应血管外压力的变化来控制脑血流量。
随访1年后对生存患者进行生活质量和生存状况进行评价, 并作对比分析。卡氏评分是临床上常用且简便的对患者进行生活质量评价的评分标准。而SF-36量表 (简明健康状况量表) 是国际通用的相对较全面的健康状况调查表, 具有较好的信度、效度和反应度, 操作可行, 易被患者接受。通过SF-36和KPS评分结果显示, 研究组SF-36及KPS评分均显著高于对照组 (P<0.05) , 表明研究组生存患者的生活质量明显优于对照组, 梯度减压法提高了患者术后的生存质量。
颅脑恶性肿瘤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的颅脑鞍区肿瘤患者60 例, 随机分为两组, 各30 例。 对照组男16 例, 女14 例;患者年龄55~82 岁, 平均年龄为 (65.8±2.1) 岁。 观察组男17 例, 女13 例;患者年龄52~81 岁, 平均年龄为 (66.2±2.0) 岁。
1.2 方法
对照组给予额底入路方式治疗。 患者在全麻后取仰卧位, 取发际内冠状皮肤作为切口, 然后将皮瓣向下翻, 骨膜单独成瓣, 以备封闭开放额窦时使用。 通常可以取右额开颅, 也可以选择视力受损较为严重的一侧, 然后打开关建孔, 铣下骨瓣, 额部骨瓣需要尽可能开低, 接近颅前窝底。 如果开放额窦, 则需要刮除额窦黏膜, 使用碘酒、酒精擦拭后在窦内填塞明胶海绵, 暂时使用骨蜡进行封闭。 在剪开硬膜后首先打开额底和侧裂处蛛网膜, 然后缓慢释放脑脊液, 再逐渐牵开额叶。在必要时可以锐性分离额底蛛网膜游离嗅神经, 从而有助于增加额叶牵开程度, 并且对嗅神经具有显著保护作用。 在到达鞍区后首先分离脑池蛛网膜, 显露神经、颈内动脉和鞍区各间隙。 主要在第一间隙操作并且寻找垂体柄, 可以兼顾第二和第三间隙, 分块切除肿瘤。然后常规关颅, 严密缝合硬脑膜, 额窦开放时需要取合适的带蒂骨膜瓣翻转缝合于硬脑膜, 然后进一步封闭消毒处理后的额窦, 避免出现额窦逆行导致颅脑感染或脑脊液渗透现象。 最后缝合骨膜、肌肉和皮肤。 观察组给予患者翼点入路手术。 给予所有患者气管插管全身麻醉, 取仰卧位, 头偏向对侧并稍稍下垂。 取额颞发际内弧形切口, 根据Yasargil翼点入路开颅, 注意在分离皮瓣时需要保护面神经额支。 然后剥离骨膜, 将颞肌下推至颧弓。 使用气钻打开关键孔, 铣下骨瓣, 骨窗需要尽可能接近前中颅底, 并且使用磨钻磨除蝶骨嵴外侧。 绕蝶骨嵴弧形剪开硬脑膜, 在显微镜下解剖侧裂并且释放脑脊液, 再开放颈内动脉池, 显露视神经、颈内动脉动眼神经以及鞍区各间隙。 沿蛛网膜界面暴露肿瘤并且分块切除, 以第二间隙操作为主。 采用神经内镜辅助切除残余肿瘤。 最后常规关闭颅脑。 硬脑膜严密缝合, 骨瓣复位以颅骨锁固定, 再缝合骨膜、肌肉和皮肤。
1.3 观察指标
观察两组头痛、肿瘤压迫以及恶心呕吐情况。 生活质量评分内容主要为社会能力、生理能力、心理能力、物质生活能力4 个方面, 共74 项内容, 分数越高则生活质量越高[4]。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0 软件进行数据统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料n (%) 表示, 进行 χ2检验。
2 结果
2.1 并发症
观察组头痛、 肿瘤压迫以及恶心呕吐等症状总发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。
2.2 生活质量评分
观察组生活质量评分显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。
3 讨论
鞍区又被称为蝶鞍区, 处于颅底中央部位, 系指颅中窝的蝶鞍内和周围附件结构, 前界为鞍结节, 后界为鞍背, 两侧为海绵窦, 上方为丘脑下部, 下方为蝶窦。 鞍区毗邻关系复杂, 周围有较多重要脑部结构和组织。 鞍区肿瘤的种类有很多种, 主要有垂体腺瘤、颅咽管瘤以及脑膜瘤等, 患者的主要临床症状为恶心、呕吐以及头痛等[5]。 目前对于此类患者主要为手术切除, 手术目的为尽量切除镜肿瘤, 并且在术中需要有效保护好重要神经、血管等结构和组织。 鞍区肿瘤手术切除成功率较高, 如果患者在早期取得有效诊断, 并且给予早期治疗可有效提高治愈率。 而鞍区位于脑部复杂位置, 周围具有众多重要神经和血管结构, 如果在手术操作过程中有所失误, 就很可能造成神经功能损伤, 造成严重症状[6]。肿瘤是否被完全切除和术后是否发生并发症是影响治疗效果的重要因素。 下丘脑、垂体柄损伤是术后发生率较高的并发症, 垂体柄是鞍区重要结构, 并且也是鞍区肿瘤的高发入侵区域, 如果出现术中分辨不仔细或操作粗暴等都会造成垂体柄损伤, 病情严重者会出现永久性尿崩, 对患者的生命安全造成严重威胁。
目前对于鞍区肿瘤手术的入路方式主要有额底入路和翼点入路等。 额底入路方式开颅简便, 并且发生颞肌萎缩的概率较小, 但是其对于鞍上组织结构的显露不满意, 并且手术操作时间较长, 需要术者拥有娴熟的操作技术[7]。 而翼点入路对患者创伤小, 手术时间短, 患者术后恢复快。 在该研究中, 采用观察组并发症总发生率和术后生活质量显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。其与方志伟[8]的研究结果相类似。其可能为翼点入路方式能够有效避免脑部神经结构和组织损伤, 进而显著降低并发症发生率。 在手术中需要注意对于肿瘤较大者需要尽量从肿瘤前部纵行切开瘤壁, 避免出现误伤垂体柄的情况。 在进行肿瘤切除术时首先进行分块切除, 在肿瘤体积逐渐减少后再沿肿瘤周边界面进行分离, 在处理肿瘤下极和后极时需要注意寻找垂体柄, 并且小心分离, 避免垂体柄的损伤。
综上所述, 采用翼点入路方式治疗可有效降低术后不良反应发生率, 改善患者生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探究采用显微外科手术不同入路治疗颅脑鞍区肿瘤的效果。方法 随机选择该院2012年11月—2015年11月收治的颅脑鞍区肿瘤患者60例, 随机分为两组, 各30例。给予对照组额底入路方式治疗, 给予观察组翼点入路方式治疗。对比两组疗效。结果 观察组头痛、肿瘤压迫以及恶心呕吐等症状总发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组生活质量评分显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用翼点入路方式治疗可有效降低术后不良反应发生率, 改善患者生活质量, 值得临床推广。
关键词：显微外科手术,额底入路,颅脑鞍区肿瘤
参考文献
[1]陈春美, 蔡刚峰, 王锐, 等.经皮套管椎旁入路显微切除腰椎椎管内肿瘤[J].中华医学杂志, 2015, 95 (13) :969-972.
[2]陈穗俊, 张志钢, 郑亿庆, 等.颈静脉孔区肿瘤显微外科手术治疗54例疗效分析[J].中华显微外科杂志, 2015, 38 (4) :334-337.
[3]韩易, 姜之全, 郑夏林, 等.显微切除+棘突椎板复合体原位回植椎管成形术治疗椎管内神经鞘瘤疗效分析 (附18例报告) [J].中华神经医学杂志, 2015, 14 (7) :707-710.
[4]陈春美, 蔡刚峰, 张伟强, 等.经皮套管椎旁入路显微切除颈椎椎管内占位的疗效分析[J].中华神经外科杂志, 2015, 31 (10) :1018-1022.
[5]熊涛, 王苟思义, 陈晓宇, 等.神经导航结合管状脑牵开器切除侧脑室脑膜瘤的显微手术疗效分析[J].中华神经外科杂志, 2015, 31 (4) :332-336.
[6]申学明, 刘宁, 许红旗, 等.神经导航系统辅助下显微外科手术治疗丘脑胶质瘤疗效观察[J].新乡医学院学报, 2015, 32 (5) :435-437.
[7]王宇, 嵇庆海, 朱永学, 等.游离股前外侧皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损中微血管吻合器的应用[J].中华显微外科杂志, 2014, 37 (2) :166-167.