人因失误（精选6篇）
人因失误 篇1
当前航空事故的致因中, 人因超过了70%[1]。预防人因事故就要对人因失误进行分析。人误分析的两个主要目的是:找出引发人误的根本原因, 为制定预防措施提供依据;计算人误概率, 预测人误。人误分析的入手点是人误的分类。
人误分类不仅要符合人的行为历程, 包括认知行为和执行行为, 还要涵盖人误的主要表现形式。对此, 国内外已有大量的研究。探究人的认知行为的人误理论模型主要有Norman的观点、S-0-R模型、人误决策阶梯模型、Wickens的信息加工模型等。针对人误模式进行分类的理论方法主要有Swain的观点、Reason的观点、Hollnagel的分类、李鹏程的四个维度分类及孙志强的人为差错分类框架等。
民用航空中也有人的因素分析与分类系统 (HFACS) 、维修差错决断工具 (MEDA) 、JANUS空管人误分析方法和人误分类与分析的TER框架等人误分析方法。但从符合人的行为特点和人误模式分类两个角度来说, 这些方法有的仅考虑了其中的一个角度, 其它的均未考虑。如HFACS仅将人误粗略划分为技能型、决策性和知觉型[2], 这符合了人的行为特点, 但未继续给出更为细致的人误模式分类。本文将对这些方法进行详细分析, 指出方法在应用中因未能考虑人的行为过程和人误模式而存在的瓶颈。继而通过现有常用人误理论模型找到民航人的行为过程, 并综合分析现有常用人误模式分类理论方法, 提出人误模式分类方法, 最后提出本文的民航人误分类框架。
1 民航人误分析方法评述
1.1 HFACS
HFACS[2]是根据里森“瑞士奶酪”理论模型, 并在其基础上进一步开发利用, 定义模型中的洞的含义后提出的。HFACS描述了四个层次的失效, 每个层次都对应于里森模型的一个层面。包括:不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响。
HFACS分析逻辑是从显性因素的人的不安全行为开始, 逐步深入, 从引起人的不安全行为的前提条件一直分析到深层次的组织原因。尽管在事故原因分析中效果良好, 但仅将差错分为技能差错、决策差错和知觉差错, 这样较为粗略的分类未考虑差错的外在表现形式, 从而使得分析人员在分析过程中对差错描述和归类都难以把握, 也不利于人误数据库的数据收集。
1.2 MEDA
MEDA[3]最初是一个严格的结构差错调查过程, 用于寻找导致事故的贡献因子。其核心原理是, 人不会故意犯错。通过对MEDA使用流程分析可知:在与维修工作相关的差错事件发生后, MEDA找出与事件相关人员后就直接对相关人员进行谈话以求找出诱因, 这样的调查分析结果的可信度较低, 与调查人员的访谈水平成正比。MEDA将常见的差错罗列出来, 总共四十多类。这样不加以逻辑、系统的例举式的分类, 会使调查人员对几次本质上相同的差错事件进行分开归类, 进而使数据的收集和分析变得繁琐和杂乱。MEDA未考虑深层次的人的认知行为而进行差错分类, 这将使差错分析难以得到本质原因。
1.3 JANUS
2002年欧洲空管委认识到HFACS系统在分析人误本质原因上的不足, 联合德国、英国、法国等欧盟成员国有关专家研究开发了JANUS空管人误分类分析技术[4], 建构了指标体系和分类分析程序。该系统的一个最大特点是采用现代认知心理学信息加工理论及其模型, 针对每一个不安全事件的各个关键点, 按照人的信息加工过程和阶段分段分析, 并以流程图的方式予以表述, 其目的在于克服原有系统无法分析民航人误内部机理的弊端。但目前尚未见到采用技术对民航机务维修人误进行分类分析研究的报道。
1.4 人误分类与分析的TER框架
我国学者杨家忠根据民航实际情况分析人误概念, 强调在实践中应将人误看作事件而不是事故的原因, 重视人误事件的原因分析。基于人误行为、概念和关系水平分类方法, HFACS编码构想及人误的五种主要研究取向, 提出人误事件分类和分析的TER框架[5]。框架结构采用“事故链”概念, 即触发器 (原因) -不安全事件-结果 (事故/征候) , 触发器分析采用SHEL模型结构。
TER框架将认知差错分为:感知觉错误、注意分配不当、记忆错误和决策错识四类。但是TER没有对操作差错进行分类。由于操作差错的外在表现形式复杂多样, 没有对人误表现形式进行研究分类, 人误分析的结果不能保证准确和一致。
2 民航主要工作人员行为过程
民航主要工作人员 (飞行、空管、维修) 不单纯扮演“操作员”的角色, 工作过程更涉及到认知行为。因此需要探究行为科学理论中的认知行为理论, 对主要的理论模型进行分析, 找到民航主要工作人员的行为过程。
2.1 人误理论模型
Norman指出, 人的认知过程可以近似分为三个部分:信息收集、意向形成和意向执行[6], 不同的阶段产生失误的机理是不同的。
Reason从人的意向行为入手, 从意向行为和非意向行为来探究人的认知特点[6]。意向即人在产生执行行为前所制定的计划。刺激-调制-响应 (S-O-R) 模型将人的认知过程分为三大部分:感知接受刺激信号、解释和决策、输出动作[8]。
Rasmussen的决策的阶梯 (step-ladder) 模型是最为人知的信息处理模型。模型将人的认知过程分为八个阶段:激发、观察、识别、解释、评价、目标选择、规程选择和规程执行[7]。由于阶梯模型为深入探究每个阶段人的失误机理提供了可能性, 因此广泛作为人的失误的分类框架的基础。Wickens提出的信息加工基本模型将信息加工分为四个阶段:短时感觉存储、模式识别、决策和反映选择、反映执行[2]。此类模型众多, 如Worledge的认知模型等, 本文不一一描述。
上述的理论中, 有的理论学术性很强, 对人的认知过程描述较为隐晦, 如Norman理论和Wickens信息加工基本模型;有的理论较为注重认知的某个阶段, 如Reason的意向行为观点, 关注人的计划及按计划执行阶段;有的理论对人的认知过程步骤划分十分详尽, 以便深入探究人误机理, 如阶梯模型将人的认知过程划分了八个阶段。因此必须根据特定需要, 选择合适的理论模型。
2.2 人的行为过程
人的认知行为和人的执行行为构成了人的行为过程。通过对现有常见人的认知理论模型的详细分析, 得出民航工作人员的行为过程:获取信息-分析处理信息-决策/计划-执行。值得注意的是:根据具体活动的不同, 人员的行为需要经历的阶段也不同, 如维修活动中的人员工作时大多处在执行行为阶段;同一种活动中, 不同情况下, 人员经历的阶段也有所不同, 如飞行员在正常情况下以“获取信息-执行”过程为主, 出现异常时通常要经历全过程。
3 人误模式分类
人误模式是人误行为的外在表现形式, 即可能的现象。因此, 人误模式在人的执行行为阶段表现最为全面。众多学者以执行行为阶段为对象对人误模式进行了分类。本文对几种常用分类理论和方法进行分析。
3.1 人误模式分类理论方法分析
早期的Swain分类法, 认为人误行为可能出现以下几种情况:不正确的做某事;没能完成某项任务 (执行中失败) ;没能按时去做某事等。因而他将人误分为执行型失误 (EOC) 和遗漏型失误 (EOO) [6]。广泛应用于核工业的THERP人的可靠性分析方法就采用了这种分类思想, 但主要关注的是EOO型失误。最近有研究指出, 由于EOC型失误多样化的表现形式及其对人误事件后果的影响程度很大, 因此需要对EOC型失误进行系统、完整的分析分类[6]。Swain分类方法虽然较为粗略, 但却非常全面。因此, 我国学者孙志强以此为基础对EOC型失误进行“空间”和“时间”两个方面的细化, 将人误分为五类不同的基本模式。分别是忽略、执行部分动作、执行差错 (单个动作) 、时间相关差错和顺序差错[8] (图1) 。
Eric Hollnagel于1998年提出的认知可靠性和失误分析方法 (CREAM) 中将人误模式分为8类, 分别为时间、历程、力量、速度、方向、距离、序列和目标。每类都进行了进一步细分[9] (图2) 。Hollnagel的分类全面且细致, 涵盖了主要的人误外在表现形式。我国学者李鹏程根据Hollnagel的人误模式分类方法, 从四维时空的角度对人误模式进行了分类。分别是时间错误、行为错误、目标错误和顺序错误[10]。其中, 时间错误分为时间选择和时间持续两个维度, 行为错误分为力量、距离、速度和方向四个维度。每个维度都有人误模式的进一步细分。
3.2 民航人误分类框架中的人误模式分类
作为人误分析的着手点, 对人误的准确辨识十分重要。通过对现有人误模式分类方法的分析, 发现Hollnagel的人误模式分类同时具备了系统和完整的特点。因此本文在其基础上结合其它常用的分类方法的思想总结出了民航人误分类框架中的人误模式分类。
Hollnagel分类中的时间和历程两类模式都有时间特性, 而时间模式中的遗漏项可单独作为一个模式, 由此, 可以先得出两类模式, 分别是遗漏和时间失误。其中遗漏又可分为全部遗漏和部分遗漏, 时间失误可分为太早、太晚和太长、太短 (表1) 。
Hollnagel分类的序列模式中的错误动作可单独作为一个模式, 因此可再分出两类模式, 分别是错误行为和顺序失误, 其中顺序失误可分为重复和颠倒 (表2) 。
Hollnagel分类的最后五个模式中, 速度失误与时间失误有重复混淆的现象。如:速度太快与时间太短表示同样的意思, 而且速度太快也可能是时间太短的原因。因此本文最后四个失误模式选择目标错误、方向失误、力量失误和距离失误。其中力量失误可分为太大和太小, 距离失误可分为太长和太短 (表3) 。
这样就得到了八类人误模式, 大部分人误模式都有具体的表现形式, 为方便起见, 将它们称为子模式。上面分类表中对每个子模式都给出了相应的解释。
4 民航人误分类框架
人误模式分类是依据人的执行行为的外在表现形式进行的。但认知行为同样也具有执行行为的外在表现形式。人的行为过程中的每个阶段都会通过人误模式表现出来。由于民航中不同活动之间存在差异, 且同一活动中各个阶段的特点也不同, 因此人误集中的阶段和人误的表现形式不尽相同。应当根据具体活动和每个阶段自身特点, 从人误模式分类表中选取适合的人误模式对其进行描述, 构成具体的人误分类框架 (见表4) 。
5 结论
(1) 人误分类是人误分析的基础。人误分类不仅要符合包括认知行为的人的行为过程, 也要涵盖主要的表现模式。本文首先对民航中主要的几种人误分析方法进行评述, 指出了这些方法在考虑人的认知过程和失误外在表现模式方面的不足。然后详细分析了现有主要人误理论模型, 得出民航工作人员的行为过程:获取信息-分析处理信息-决策/计划-执行。
(2) 在对现在常用的人误模式分类方法综合分析的基础上, 本文总结出了八类人误模式和相应子模式, 并进行了解释。
(3) 民航工作人员的行为过程中的阶段与总结出的人误模式构成了本文的民航人误分类框架。由于可根据具体活动和具体行为阶段选择合适的人误模式, 因此本框架灵活、适应性强。
(4) 本框架还未在实际中应用, 但框架中系统、完整的人误分类及对人误的规范描述将保证民航人误分类结果的有效性, 且为今后的民航人误原因分析、人误数据收集、统计和人误量化等工作奠定了基础。
摘要：人因失误分类是否系统、完整及对人误描述是否一致直接影响人误分析的结果。本文对民航中主要几种人误分析方法进行了详细评述, 指出其在考虑人的认知过程和行为外在表现形式方面的不足。在对现有人误理论模型和人误分类方法详细分析的基础上, 提出了民航人误分类框架。框架由人的行为过程的四个阶段“获取信息-分析处理信息-决策/计划-执行”和八类人误模式及相应的子模式构成。行为阶段与人误模式可针对具体活动进行组合, 框架的使用具有灵活性。框架对保证民航中人误辨识结果的规范性和准确性具有重要意义。
关键词：民航,人因失误,人误分类,人误模式,行为过程
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人因失误 篇2
医院是一个救死扶伤的特殊用电场所,一般而言其用电的安全性和供电可靠性都比较高,但由于其是一个人员密集、人流量大,且存在大量使用价值高、设计复杂精密的医用仪器设备,因此,因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。如果医院发生了电力方面的突发事件或事故,会造成不可估量的损失和影响。一方面病人在发生停电或电气短路引发火灾等突发事件时缺乏自救逃脱能力,易造成群死群伤的严重后果。另一方面,突发停电可能会使医疗设备损坏、医疗数据丢失,并可能导致对电源的可靠性要求很高的手术室、急诊部监护病房、血透室、分娩室、婴儿室、CT扫描、配血室等科室受到影响,进而可能会造成医疗事故,危及病人的生命。因突发停电或漏电造成的病人伤亡事故已经发生多起,2005年12月15日,辽源市中心医院在配电室改造过程中,电缆铺设违章操作并使用不合格电缆。在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险而发生特大火灾,造成37人死亡、95人受伤,直接财产损失800多万元[1]。
国内外大量的研究和调查表明,当今世界工业企业事故中,约有85%直接或间接源于人的因素,在国内核工业事故中约有70%与人因有关,在化工、航空、冶金、采矿等行业也类似[2]。医院是用电重点单位,一般是两个电源供电,有的医院还备有应急发电机组,其电力供应和保障性较高。另外,随着科学技术的进步,各种医疗、电气设备和仪器的可靠性不断提高, 电气操作的规则和步骤越来越规范,尽管如此,电气突发事件仍不断发生。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。因此,研究医院电气安全管理的人因失误分析,预防和规范安全规范用电,有针对性的加强医院电气安全管理尤为重要。本文针对医院电气安全操作方面的人因失误进行分析和探讨。
1 人因失误定义与分类
多年来,在生产过程的人行为模式研究中,各国学者对人因失误和人不安全行为进行了大量分析和研究。英国著名的心理学家James Reason认为人因失误是:人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。1972 年Wiggle Sworth 提出了人类失误构成所有类型伤害的基础。他把人类失误定义为:错误地或不适当地响应一个刺激。人对人- 机系统的控制,可用心理学提出的模式来表达: 刺激(S) →意识(O) →反应(R)。由此得出引起人因失效的环节是:信息输入、信息处理和行为输出三个方面[4]。我国学者张力将人因失误定义为:在没有超越人—机系统设计功能的条件下,人为完成了其任务而进行的有计划行动的失败,它包括个体的、群体的和组织的失误[2]。Senders和Moray在分析总结不同定义的基础上,将人因失误定义为操作者没有意向、规则或外部观察者没有期望却导致任务或系统超过可接受阐限的操作者行为。Rothblum认为:人因失误是不正确的决策、不恰当的行为或不恰当的不为。THEMES认为:人因失误是指任何导致系统负面后果以及没有必要执行的行动或不为[3]。
由于人因失误本身存在形式的多种多样,不同学者对人因失误研究的目的和手段不同,对人因失误的分类也不相同。如Reason 将人的失误分为三种类型: 错误(mistake)、过失(lapse) 和疏忽(slip)[3],并指出: 系统的最大危险来自潜在的组织和管理方面的失效的潜伏性积累。组织管理的可靠性对于系统运行安全显得至关重要。丹麦瑞索国家实验室的Rasmuseen通过分析生产事故报告和心理测验,根据认知心理学理论对人的认知活动分类方式,对人因失误进行了分类。他认为,通过不同的信号、迹象和符号,人的认知活动表征为技能基,规则基和知识基三种类型,因此,人因失误也可以分成相应的技能基、规则基和知识基三类。除此以外,对人因失误的分类有很多,如按反应过程分类,按系统阶段分类,按发生频率分类,按原因分类,按影响程度分类等等[3]。
2 医院电气突发事件人因失误分析
医院发生电气安全事故的原因有技术方面的原因。但相当一部分原因还是组织管理方面和人因失误方面的原因。
造成电气事故的技术原因主要有绝缘失效、安全隐患、缺乏技术措施、接触电阻大、短路、过载、泄漏电流、电能质量恶化等,大多数停电事故和电气火灾都是由于绝缘失效引发。有一部分电气火灾是施工中缺乏技术措施引发,如经常发生的电焊、切割等所引发的火灾等技术方面的原因。
造成医院电气事故组织管理方面和人因失误方面的原因主要有如医院购置先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、忽视陈旧线路的更新等导致电力超负荷等。组织管理因素归根结底也是一种人因失误,主要包括管理制度缺陷、不充分培训、管理者错误决策等。人因失误方面典型表现形式有违章行为、误操作等。
可见,医院电气操作中人因失误不断发生的影响因素是多方面的,如图1所示。本文将主要从个人和组织角度两方面进行分析。
2.1 个体因素方面的人因失误分析
人因失误的个体影响因素可从心理因素、生理因素、认知与技能因素三方面来分析。其中,心理因素方面的失误包括动机、心理承受能力、逆反侥幸心理、习惯等失误;生理因素方面的失误包括个体年龄、感观、思维反应能力、体力、耐力、生理承受能力,生物节律等失误[5];认知与技能的失误包括分析、感知、记忆、决策、操作技能水平等失误。主要可分为有意思和无意识两种失误形式。
2.1.1 有意识人因失误及表现
大多数事故源于员工的有意识人因失误,如为了省力,作业不按规程规定履行开工、竣工手续,酿成事故;擅自扩大操作范围, 越权限操作,做操作票规定以外的操作等。2005年的辽源市中心医院发生的特大火灾就是在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险。
2.1.2 无意识人因失误及表现
无意识的人因失误行为指的是操作人因自发的、一时冲动的或者不自觉的差错行为。主要有两类:一是知识缺失而形成的无意识失误,该类行为主要是由于员工自身知识的缺乏,而不知晓所采取行为的对错或者后果,而无意之中造成了错误[3];二是精力不集中而导致的失误行为,医院电力运行人员的工作性质属于全天24小时连续倒班作业,由于作息时间经常与常规相违,所以在连续进行作业后容易疲劳,注意力不集中或错误理解,造成无意识、疏忽失误的产生。
2.2 组织管理角度的人因失误分析
人的行为除了受个人因素的影响,还受其所在社会、企业、家庭等组织的外部影响。员工的任何行为都是客观地存在医院的组织管理之中的, 如果现场静态、被动管理,监管力度不够,或由于工作组织上的不恰当或人员配置不当,以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确,或没有相应的程序约束接口关系[7],这些组织管理因素也是会造成人因失误的重要影响因素。
2.2.1 用电管理职责较差,架构不畅
在医院,长期沿袭下来的安全管理模式是医疗、行政、后勤部门各司其职,遇到安全问题,是先平行交涉,再向主管领导汇报,不属于分管范围的,还需要相关领导共同协商,沟通效率低,信息沟通不畅,缺乏整体的安全防范战略思考,不安全事件屡屡发生。
2.2.2 电气人员激励不足
一线医疗工作和安全是医院的主要工作和重点,对包括电气运行等的后勤保障工作和人员普遍存在重视不够的情况。电气人员在医院属于辅助工种,工资收入和奖金收入一般都低于同类同级的临床工作人员,职称评定中,当名额有限时也是优先考虑临床医务人员。在安全资金和投入等方面也很少,例行的安全检查不能与安全生产责任制实行奖惩挂钩。另外,人员工作负荷量大,医院一般是按需要配置一定数量的电工或工艺电气工程师,由电工兼管的用电维修管理,模式已不能满足现代用电模式要求。
2.2.3 设备设施用电技术培训更新不及时,管理工具手段缺失
大多数医院对电的管理措施还停留在上世纪八十年代水平,缺乏有效管理工具,但临床上医疗电子仪器设备发展突飞猛进,各种设备更新速度比工厂企业的设备更新快得多,型号、性能及操作安全要求各不相同,这都对电气安全管理提出了更高要求,仅凭老经验而又不加强安全观念和技术的更新学习,一般人员是不能胜任的,是无能为力做好电气安全工作的。
3 医院电气安全管理的人因失误预防措施
通过人因失误机理分析可以知道,人的可能失误情况是能够预见、控制和避免的,个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为,个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训,就能避免重复性的安全事件发生。本文提出从组织制度建设、人员技术等方面提出预防与减少人因失误的措施与方法。
3.1 完善相关规章制度建设
研究表明,绝大多数的违章行为的根源在于制度上的不完善或者制度落实的不到位,制度与措施的漏洞在很大程度上增加了行为者违章的效价或期望值。因此,为了从行为者自身根源上减少或者杜绝违章行为发生,必须建立健全完善安全操作规章制度,从技术上减少人因失误的发生;严格安全检查与监督制度,加强对违章行为的监督;完善奖惩制度,严格违章管理的措施,增加员工违章的成本和难度,降低违章的期望值,削弱违章的动力。
3.1.1 建立、健全安全操作规章制度
医院要建立健全用电及电气设备安全管理制度,根据不同的电气设备和环境特点,建立、健全各种安全操作的规章制度。如:电气安全管理制度、变配电室安全管理制度、巡视检查制度、电气设备定期检修和预防试验制度、临时用电、临时线路、临时设备管理制度、重点电气设备事故预案等。
3.1.2 安全检查与监督制度
安全检查是安全管理的一项行之有效的方法,是电气安全及预防电气事故发生的一项重要措施,检查内容包适:检查各项安全规章制度是否完整和落实情况;电气设备的绝缘有无损坏、绝缘电阻是否合格、保护接零或保护接地是否可靠、保护装置是否符合要求、手提照明灯电压是否为安全电压、安全用具和灭火器材是否齐全、电气连接部分是否完好等。对检查出来的隐患,应列出计划,及时进行整改。
医院发电机、变电室是医院供电的中心,一旦发生故障,就会造成全院大面积停电,因此,必须定期对这些重点设备进行安全情况检查,检查配电系统运转情况,以及时排查安全隐患,保障医院安全稳定运行。另外,要对重点用电部门如高压氧舱、病理室、手术室、急诊室、透析室、ICU以及CT室、彩超室、放射科、生化室等大型医疗设备,检查用电设备电源及线路是否存在漏电、短路等情况。医院要对这些重点设备系统和重点用电部门建立进行安全用电重点检查和监控制度。
3.1.3 完善奖惩机制,强化激励
可在完善操作规程的基础上,通过制定完善的奖惩机制来强化激励,加强管理机制。将职工学习情况、培训效果的奖惩纳入月度经济责任制考核中,对于成绩优秀者给予适当的物质奖励,对成绩合格者给予恰当的精神奖励,对那些能果断、迅速、准确地进行处理事故的运行人员给予通过表扬。加重对事故责任人查处力度;完善安全事故责任追究制,对在事故处理过程中处置不当、措施不实,从而致使电力设备损坏、事故扩大的运行人员,应该根据具体情况强化教育、严肃批评,甚至给予经济处罚。
3.1.4 注重安全文化建设
提倡和实现真正的安全,降低和预防人因事故,必须通过组织的文化建设来实现,良好的组织文化对人因事故的发生起着关键的作用,要让安全扎根于每个职工的思想和行为,并渗透到日常行为与工作习惯上。医院的安全文化建设,要强调医院后勤安全保障与临床医疗一线并重,通过组织的安全文化建设,树立安全第一、安全维系健康和生命、安全创造效益等观念和意识,提高员工对医院服务安全重要性的认识,从而达到规范人的安全行为的目的。在注重安全的氛围与意识下,个体要在安全生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育下,形成和提高个体主动要安全的意识;通过每个个体树立的“安全第一”思想,在整个群体形成良好的安全风气,形成一切人员都为实现医院安全服务协调一致运作的共同的安全行为准则。用集体良好的安全意识风气和氛围杜绝和减少个体失误的发生。
3.2 加强教育与培训,提高技术素质
人的技术素质是影响人因失误的关键性因素。要想降低人因失误率,首先要提高人的基本素质[8],尤其是技术素质。要强化包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养的安全教育与培训,提升电气操作人员整体的安全文化与安全生产技能方面的专业素质培训,提高安全操作技能,严格按照安全操作规程进行操作,养成严谨的工作作风,提高事故的判断、预测和处理能力,有效减少人因失误事件,保障系统的安全运行。
3.2.1 加强教育与培训
一方面是电工队伍培训。由于各种原因,许多医院会有很多没受过专业培训的人员被充实到后勤保障的电工队伍中来,其专业知识匮乏,安全防范意识不强。另外,很多医院电气工作人员存在业务不精,工作不够认真等,因此,定期对电工进行专业培训,加强继续教育,提高他们的综合素质,使其尽快适应迅速发展的医院工作的需要。利用系统化的专业培训,提高电工的整体技术水平、事故应急能力,熟悉设备的参数、运行要求、负荷情况、变化规律等。通过严格的安全管理,全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯,有效预防违章和误操作。
另一方面是电气操作人员培训。要制定并实施完善的岗前培训、在岗人员再培训以及职业安全教育制度,制定切实可行的培训方案,结合工作实际,将专业培训同日常工作有机地结合起来,重点放在重复性事故的发生和“违章、麻痹、不负责任”三大方面。结合春检、秋检、迎峰度夏等专项安全检查的特点,以及日常检修、维护特点和上级下发的安全、业务知识培训指南,将安全知识的培训内容分门别类,保证工作人员具有岗位所需的工作技能,杜绝因工作能力因素造成的人因事件,同时提高排除事故隐患,减少事故后果的能力。
3.2.2 提高个体安全素质,减少人因失误
个人安全素质的高低,是减少或杜绝事故,确保安全的关键。对于某些重要安全相关岗位工作人员(如配电室人员、系统检修、维护人员),要用科学、客观的人员选拔方法,选拔在知识、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人员。并建立良好的职业安全与健康体系,合理安排工作,避免电气人员超负荷工作,保证在岗人员的身体、生理、心理等状况保持在良好状态。个人要有责任意识,树立安全意识,主动学习和参加专业技能教育与培训,严格按岗位操作规程操作,从生理、心理、技能等各方面提高本岗位所要求的专业素质与技能,从而有效预防和减少有意识和无意识的各种人因失误。
3.2.3 加强设备综合性检修,落实安全责任制
保证设备健康运行和安全供电。改变停电检修方式,以状态检修代替定期检修;进行预知检修,延长检修周期;制定临时过渡方案,缩小停电范围、减少停电时间,减少停电检修对医院工作带来的影响。经常到临床一线检查维修,是搞好医院安全用电的一种非常有效的形式,要让每名供电管理人员都担负起医院供电安全的一份责任,电工要坚持每天到临床一线进行巡修,主动对医院的配电网和科室用电安全情况进行巡视、检查,及时掌握设备的运行情况,并做好登记,纠正违规违章用电,消除安全隐患。
4 结束语
可靠、安全的电气系统是服务和保障医院安全正常运行的基础,要从技术层面、组织管理层面和个体层面保障医院电气安全生产。要选用质量上乘、可靠性高的配电线缆、开关设备等,确保设备性能良好,提高供配电质量,从技术层面减少和避免由于绝缘失效引发的停电事故和电气火灾事故的发生。另外,加大对医院供配电系统的关注,建立健全规章制度,在购置大功率先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、陈旧线路的更新等,严格按制度和规定进行。制定切实的设备事故应急预案,加强安全管理和安全资金投入,定期培训相关岗位人员,营造安全文化氛围,从组织环境、人员素质和技能等方面,预防和减少人因失误,为医护人员及患者提供安全可靠的用电环境,为医院医疗工作的正常开展提供有效的后勤保障。
参考文献
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人因失误 篇3
关键词：人因失误,机电产品,行为形成因子,任务场景
一、概述
有关统计表明, 国内机电产品的质量缺陷有40%属于人因失误引起的。要对机电产品装配当中人因失误概率进行定量计算并找出规避措施, 先要辨识出装配人员人因失误行为形成因子, 目前, 在人因可靠性分析 (HRA) 中, 普遍认为:人因失误不只是人自身的原因, 还包括人处在的任务场景, 因此, 对装配人员所处的任务场景分析是进行人因失误计算先决条件。作者将行为形成因子 (PSF) 作系统的分析, 找出能覆盖装配人员人因失误的行为形成因子。
二、PSF定义
PSF是人因失误分析中一个重要的概念, 最先由Swain在THERP方法中提出的。后来, 不同的人因可靠性分析工具如成功似然指数法 (SLIM) , 人的认知可靠性模型 (HCR) 也借用了这一个概念。人因失误分析技术 (ATHEANA) 则用共同绩效条件 (CPC) 来表征人所处的任务环境。称谓不同, 但含义差不多, 都是指对人的行为起到影响作用的各种因素。PSF是研究得最早也为大家最认可的一种称谓。
三、PSF内涵
从对PSF的定义可以看出, 构成任务场景的各种因素均应包括在内, THERP将除任务特征之外的各种环境因素作为PSF, 认知可靠性模型将可用时间之外的因素作为PSF, ATHEANA则工厂条件之外的各种因素视为PSF。实际上, 人的行为是所有PSF综合作用的结果, 任务特征、外界环境、可用时间都应包含在PSF之内, 因此, PSF内涵就是对人的行为产生影响的所有因素。
四、装配人员人因失误PSF分类
PSF包含了任务场景的各个方面, 涉及的因素多种多样, 由人机交换理论, 装配人员完成正确的装配任务, 是在一定的组织氛围和物理环境下进行的, 在这一过程中, 装配人员、任务、工具设备、外界环境、组织共同作用诱发了人因失误, 考虑到这几个方面才能整体上涵盖产品装配的任务场景。
装配人员作为生产活动的主体, 一方面需要接受外界的各种生产信息, 同时按照任务要求执行各种装配动作, 因而装配人员自身特征是影响行为输出的重要因素。
(一) 自身特征
(1) 性格。性格是装配人员重要的一个心理自然属性, 很大程度上决定装配人员工作和处事方式与风格, 急躁和粗心大意可诱发疏忽类型的人因失误发生。
(2) 生理机能。生理机能是装配人员正确完成装配任务的基础, 包括体力、精力。体力不够就可能造成某些动作不到位或无法完成, 装配人员在完成装配任务过程当中, 要密切关注来自外界环境的各种信息, 疏忽、遗忘等人因失误很大程度是由于装配人员精力不济造成的。
(3) 知识。知识水平代表了装配人员对所从事的装配任务理解和掌握能力, 对于较复杂的产品装配, 只有掌握各部件的结构和工作原理, 才能正确理解装配工艺, 然后按照作业指导书或各种装配图进行相关装配动作。
(4) 经验。经验代表装配人员对环境和工艺设备的熟悉程度、经验丰富的装配人员能够快速地从生产任务单中获取信息并能熟练地进行相应的装配动作。
(5) 质量意识。质量意识严重影响到人的行为, 质量意识欠缺导致装配人员缺乏责任心, 不能认真仔细按照规定程序进行正确的装配动作, 从而产生人因失误。
(二) 工作界面
工作界面即是装配人员进行人机交互的平台, 包括使用的工具和物料的人因工程学舒适度, 良好的人机界面能给装配人员提供充分的正确装配信息。一方面, 工具设备和装配用的工作台是否符合人因工程学, 另一方面包括元器件和零部件的颜色和形状是否易于分别。
(三) 任务性质
任务是人机交互的核心部分, 装配人员所进行的所有装配活动都是围绕任务来展开, 任务包括以下内容:
(1) 可用的任务时间。HCR认为可用时间是人因失误率的决定因素, 一般地, 可用时间越短, 装配人员对装配信息的识别准确度会下降, 另一方面太短的可用时间会增加装配人员心理压力, 从而失误率上升。
(2) 任务的复杂程度。复杂的装配任务需要借助于多个规程、使用不同的工具、执行有严格顺序要求的多个动作才能完成, 另外任务场景存在多变性, 进一步导致任务的复杂性, 增加装配人员的工作负荷。
(3) 任务的新颖性。对于常见的装配任务, 装配人员由于通过反复的工作实践, 已经形成一个定式, 这对于正常的装配工作是有益的, 因为辨识所需时间大为缩短。但当任务或要求突然改变时, 往往由于惯性发生偏离, 也就是说注意失效。
(4) 任务的结果。装配任务完成后的必然会有一个结果, 由于装配失误所产生的后果严重程度不一, 严重错误会对产品或设备产生很大的破坏, 甚至危及装配人员身体的安全, 说明任务结果会影响到装配人员的心理从而影响装配人员的绩效水平。
(四) 外界环境
装配任务的完成是在一定的环境下进行的, 来自环境的各种因素对装配人员的可靠性起到极大影响作用, 可分为作业环境和工作环境。
(1) 声音/光照。噪声可对人员行为产生影响, 失误率上升。光照对于装配人员的动作准确度有很大影响, 尤其是对辨识和精度有较高要求时。
(2) 温度/湿度。适宜的温湿度才能让人感到舒适, 在此条件下装配人员才能较好的发挥各项机能。反之, 心理和生理都会受到影响。
(3) 空气质量。有毒的、多尘的浑浊空气不但对人员的生理带来损害, 对其心理也有不可小视的影响。
工作环境包括公司的企业文化、人际关系、公司薪酬等方面。工作环境不良, 会使装配员工变得意志消极, 对待装配工作懈怠和漫不经心。
(五) 组织管理
组织因素可分为组织管理和组织安排。
(1) 组织管理。管理制度中的奖惩机机制、监管机制都是为了规范装配人员的行为, 良好的组织管理有助于激发装配人员的工作极积性。
(2) 组织安排。不同员工的性格特点、技能特长、知识水平各方面存在较大的差异, 而装配任务特点也各异。有的装配任务对动作的执行标准要求高, 要求装配人员足够细心, 有的装配任务体力要求高但对精密度要求稍低。因此根据不同的装配任务合理安排人员就显得很重要了。
五、结论
通过上述对装配人员人因失误的5个方面的分析, 归纳出机电产品装配当中人因失误的装配人员行为形成因子, 特点如下:
(1) 将装配行为的任务场景分为装配人员自身、工作界面、任务性质、外界环境、组织管理等5个方面, 基本上能覆盖装配人员的行为形成因子PSF。
(2) 对每种PSF尽量用规范术语, 并作出相应解释, 能为机电产品的装配进行人因失误定量计算和制定有针对性的规避措施提供有价值的参考。
参考文献
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人因失误 篇4
1 我国的电梯检验工作当前现状与问题
1.1 我国电梯检验工作的现状
电梯检验工作过程中的人因失误具体是指, 电梯的检验人员在检验电梯的过程中没有严格的按照相关的检验规定对电梯进行检验, 或是在对电梯检验的过程中检验的操作流程不符合相关规定, 最终导致电梯投入使用后出现安全事故。为了减少这种状况的发生, 国家也针对电梯检验出台了了相关的法律法规, 明确了相应的检测标准。但是电梯的检验工作涉及到很多的部门, 从制造商到使用方, 每一方都会参与其中, 这就导致了在国家制定相应的法规之后, 仍然会出现人因失误现象。根据对相关数据的分析, 发生在我国的电梯事故据大多数是因为在电梯投入使用之前所做的检验工作存在漏洞, 这就导致了电梯事故的发生。但是当前这些问题还没有得到很好的解决。
1.2 我国电梯检验工作中的问题
电梯的安全运行对于人们的生命安全来说非常的重要, 所以一定要在对电梯的检验过程中就消除掉这些安全隐患。所以在电梯的检验过程中一定要减少人因失误而导致发生率, 只有这样才能提升电梯的安全性, 保障人们出行安全。在检验过程中要注意电梯所要使用的环境, 不同环境中所使用的电梯的承载能力要收到重点的检测。要对电梯检验技术进行更新, 随着近年来我国科技的不断发展和创新我国的电梯所使用的技术也在不断地更新, 在对新型电梯进行检测时使用的施救的检测技术那么就极有可能导致不能发现电梯存在问题, 这样就带来了极大的安全隐患。相关领导层要加大对电梯检验的管理力度, 要做到对电梯检验工作人员工作安排的科学和合理, 从管理制度上来提升工人的检验质量。电梯检验工作人员的素质包括很多方面, 身体素质、心理素质和专业素质都包含其中, 在工作人员检验电梯的过程中, 如果出现任何方面的素质影响都会导致检验漏洞的出现。在发生安全事故后工作人员的专业素质不过关会加剧事态的发展程度。
2 我国电梯检验中人因失误的管理对策
2.1 建立健全现有的安全管理体系
在进行电梯检验工作时一定要制定完善的安全管理系统。在工人对电梯进行检验的过程中, 一定要按照制定好的流程对电梯进行检验。安全管理系统不仅要对检验内容进行规定还要对管理的方式进行规定, 在执行规定的时候一定要严格。如果发现相关的工作人员在电梯检验的过程中没有严格的按照相关的操作规范进行, 不论是否产生严重的后果都要对其进行处罚。如此一来就可以保证电梯检验工作的精细性, 从而减少安全事故发生率。相关领导人员还要加强对电梯检验工作的抽查, 抽查采取抽样方式, 抽查覆盖面一定要广。这样做可以及时的排查出电梯存在的安全隐患, 从而使电梯在投入使用后安全稳定的运行。在检查过程中工作人员极有可能忽略一些平常不会重视但是一旦出现问题就会引起极大事故的细节, 一旦发生上述现象就会导致电梯的不正常运行。通过对电梯检查工作的抽查可以减少人因失误, 保障了电梯的安全稳定运行。
2.2 加强对电梯检验工作的管理力度
只有加强对电梯检验工作的管理力度才能保障电梯的安全稳定的运行。安全是电梯检验的第一准则, 在电梯检验工作中严格监督检验是否合格, 对工作人员有可能出现的人因失误进行控制。在电梯检验工作过程中要严格的按照相关的法律法规对电梯检验工作进行管理, 尽量减少人因失误的发生。在电梯检验工作中相关的电梯检验工作人员一定要从整体利益的出发, 对所检验的电梯所涉及到的每一环节进行全面而准确的分析, 详细准确的记录下所检验电梯中可能存在的问题, 并根据所发现的问题找到解决方案。在解决了问题后还要对问题的发生原因进行总结和分析, 以防类似问题二次发生。检验人员根据综合性原则对电梯存在的安全隐患进行深入的分析, 并结合电梯应用的环境进行分析, 以免电梯检验过程中人因失误的发生。
2.3 不断提升电梯检验人员的素质
电梯检验人员是电梯检验工作中最重要的人, 对于电梯能否正常的运行有着绝对的影响。所以要对电梯检验人员的素质进行提升, 素质中包括身体素质、心理素质和专业素质, 这些素质对于电梯检验工作都有着重要的作用。在工作人员检验电梯的过程中, 如果出现任何方面的素质影响都会导致检验漏洞的出现。在发生安全事故后工作人员的专业素质不过关会加剧事态的发展程度。所以要定时的对电梯检验人员进行培训, 这种培训不仅仅要提升其专业素质也要培养其面对困难的心理素质, 提高其安全意识, 同时也要培养电梯检验人员在面对安全电梯问题的解决能力。电梯企业要与时俱进, 不断的更新电梯检验的专业知识, 积极的引进专业的设备来提升电梯检验人员的工作效率和质量, 这样才能在电梯检验工作中减少人因失误的影响。
结束语
因为人为原因而导致的事故是完全可以被避免的, 所以只要相关部门针对电梯检验工作制定出相应的检验流程规范, 就可以在很大程度上避免了人因导致的事故发生。如果在一定程度上改善了电梯检验过程中人因失误, 那么电梯的安全性可以得到很大程度地提高, 保障人民安全出行。相关的部门应该加强对电梯安全的管理, 完善现有的安全管理制度, 定时的培训相关员工。只有这样做才可以减少电梯检验中人因失误的发生, 在保证了电梯安全运行的同时也保障了人们的出行安全。
摘要：在我国进入改革开放后, 随着我国市场经济不断地发展和进步, 我国人民在生活水平日益提高的同时也越来越关注自己的生活品质。在人们重视自己的生活品质之后, 人们越发的想要提高自己的衣食住行上的品质和安全, 所以电梯行业越来越受到重视。我国的电梯时也处于较晚的发展阶段, 在处理相关问题上还缺乏经验, 所以导致一些电梯安全事故的经常性发生。而在我国发生的电梯安全性事故绝大多数都与人为因素相关, 所以在电梯检验过程中的对人因失误进行分析和管理是非常有必要的。笔者在本研究中简述了我国当前的电梯检验现状, 通过对人因失误进行分析, 有针对性的制定出相关措施。
关键词：电梯检验,人因失误,管理对策
参考文献
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人因失误 篇5
核电调试是核电站建造的最后一个环节, 其基本管理任务是使调试过程处于受控状态, 确保调试目的的实现。调试的安全管理, 在按照企业安全生产标准化考核评级标准, 逐步完善实施的同时, 充分运用商运核电站中成熟的管理手段, 预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理, 就是调试安全管理中的一项重要内容。
1 防人因失误的基本概念
1) 人失误是很难完全避免的, 即便是很优秀的人也会犯错误;
2) 失误通常不是本人的主观愿望, 可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的;
3) 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响;
4) 理解并消除导致失误的因素, 通过培训从以往的事件中汲取教训, 可有效避免人因失误的发生;
5) 旧理论与新理论的比较:传统观念认为个人是引起事故的原因, 对犯错人员进行点名批评、责备, 使其羞愧。
假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一, 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。
2 从案例看核电项目调试中人因失误的类型
按照人因失误的分类理论, 结合调试现场的经验反馈或状态报告, 调试中发生的人因事件分为三类:即技能型失误、程序型失误、知识型失误。
1) 技能型失误:指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态, 注意力未集中在当前的工作上, 犯错从来不是有意的, 而是无意的失误或疏忽。
技能型失误导致的人因事件案例A:2014 年12 月30 日, 某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏, 限位开关紧固螺栓已经断裂。经现场检查确认, 现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上, 造成限位开关受力损坏。
本案列中, 架子工搭设脚手架时, 没有注意到阀门限位开关的状态、位置, 搭设完毕后, 工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。
2) 程序型失误:指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考, 但有意的行动导致了无意的后果, 这区别于技能型失误的特征:无意的行动导致了无意的后果。
程序型失误导致的人因事件案例B:2014 年7 月25 日, 在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路, 导致电气三个开关跳闸, 造成供电母线失电。
在本案例中, 执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》, 其次违反了《调试活动许可证管理》, 未按照上述文件填写操作票, 对送电设备状态不清楚, 对倒闸操作内容和步骤不明确, 执行过程没有指令执行文件。
3) 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠, 帮助他决定怎么办, 大脑根据过去学到的原则, 运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题, 决定都是在意识清醒的状态下做出的。
知识型失误导致的人因事件C:2015 年5 月11 日, 调试处理缺陷, 执行工作票:安全阀过期校验需拆除工作。开工前, 工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压, 可自行放气卸压”的告知后, 没有确认设备的隔离状态, 是否具备拆除条件。之后, 工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下, 开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接, 在拆除最后的两圈螺纹时, 导致管道内的残余压力气体, 冲掉安全阀, 摔落地面。随后通知隔离人员现场检查, 发现设备进口电动阀没有关严, 隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。
本事件中, 工作负责人甲是位新进员工, 虽然有几年的机械检修方面的工作经历, 但缺乏核电生产的工作经验, 且对于安全阀的解体技能明显不足, 在案例中, 当运行人员告知“管道有残压, 可自行放气卸压”的信息后, 工作负责人甲不知道如何消除这个风险。
4) 三个案例的陷阱分析
案例A的陷阱类型分别为:时间紧、过于自信、沟通模糊、精神状态不佳以及工作中面临的新情况;
案例B的陷阱类型分别为:时间紧、任务重、过于自信、沟通模糊、工作压力大以及环境干扰;
案例C陷阱类型分别为:过于自信、沟通模糊、工作压力大、环境干扰、精神状态不佳以及工作中面临的新情况。
3 防人因失误工具在海南调试现场的具体应用
防人因失误工具应用于商业运行的核电站中, 是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。
由于核电调试具有商运核电站的生产特点, 及管理上的要求, 因此, 目前核电调试在安全管理中, 直接或间接地使用防人因失误的工具分别为:保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。
上述工具中, 核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点, 应用时, 有所侧重, 并加以提升改进。
4 保证防人因工具使用的措施
4.1 加强核安全文化的宣贯, 营造浓厚的自我完善氛围
固定的宣传栏、宣传标识;
发放防人因工具手册。
4.2 为员工提供必要的知识和技能培训
每日推送的3分钟学习PPT;
周例会、月度会议学习;
集中授课培训;
实际工作中的师傅带徒弟培训。
4.3下列调试文件及程序中明确了防人因工具的使用
《调试大纲》;
《调试人员培训大纲》;
《调试人员资格和授权管理》;
《隔离管理》、《移交管理》、《调试活动许可证管理》、《调试边界控制管理》、《调试期间变更管理》、《调试期间定值管理》;
《调试期间风险管理》、《调试期间核安全管理》、《调试经验反馈管理》、《调试工器具和仪器仪表管理》、《总体和专项试验管理》。
4.4 检查与考核
目前, 项目调试部每月按照计划, 组织两次防人因专项检查;
每月将防人因检查结果, 纳入月度安全绩效考核;
各队部及时编制人因事件报告;
专项监督、全员监督机制。
5 结束语
防人因失误工作是一项重要、长期而艰巨的任务, 需要付出持续不断的努力。要做好防人因失误工作, 达到卓越人员绩效, 需要员工的个人行为、领导者的行为、整个组织的行为三个方面共同的提高。对于调试板块而言, 需要掌握工前会、风险分析、使用规程等重点防人因工具, 同时, 做好岗位的知识、岗位技能培训, 明确岗位授权和职责。让每一个人都是一道安全屏障, 都是最后一道安全屏障!
摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患, 做好防人因失误工作, 对保证核电调试的安全尤其重要。因此, 核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下, 充分应用防人因失误管理手段, 营造良好的核安全文化氛围, 有效地避免人因事件的发生。
人因失误 篇6
大量研究表明, 人因失误是生产中导致事故的主要因素。根据相关统计, 铁路运输领域中70% -80% 的事故是由人因失误引起的[1-2]。人因失误辨识是人因可靠性分析工作的基础, 是与技术系统故障类型和影响分析相类似的工作。相比普通的物理部件, 人因失误模式表现出多样性与复杂性。如果仅依赖分析人员的知识、经验以及主观判断来辨识人因失误, 难以保证结果的全面性和一致性。高速铁路列车调度系统是高铁运营的中枢神经, 列车调度员的行为可靠性对行车安全具有重要意义。目前, 国内外针对列车调度员行为可靠性的研究主要集中在调度员工作负荷和疲劳研究[3 - 4], 调度员人因事故分析[5 - 6], 调度指挥安全保障[7 - 8], 尚未见有针对高铁列车调度员人因失误辨识的研究。因此, 为有效预防和减少高速铁路列车调度系统人因事故, 有必要设计一种人因失误辨识方法, 用来指导高铁列车调度员人因失误的具体辨识。
1 人因失误分类方法总结与评述
有效的人因失误分类是分析人误的关键问题之一。随着人因可靠性研究的深入, 研究人员从不同的角度和目的出发, 建立了不同的人因失误分类方法。现将几种典型的人因失误分类方法予以介绍和评述。
1. 1 人因失误分类方法介绍
1. 1. 1 遗漏型失误和执行型错误分类方法
Swain在其提出的THERP[9]方法中对任务操作过程中的人因失误分类进行了分析和研究, 以可观察的人的行为作为指导思想, 而不探究人的内在行为机理, 将人因失误分为两大类: 遗漏型失误和执行型错误, 并给出了遗漏型失误和执行型错误的具体细化模式。遗漏型失误包括遗漏整个任务和遗漏任务中的一项步骤; 执行型错误包括选择失误、序列失误、时间失误和质量失误4 种类型。
1. 1. 2 疏忽/ 遗忘/ 错误/ 违反分类方法
Reason[10]从“意向”的角度出发, 将人的不安全行为分为两大类: 第一类是执行已形成的意向计划过程中的失误, 包括疏忽 ( slips) 和遗忘 ( lapse) 。疏忽表示意图正确, 但采取了错误的动作; 遗忘表示意图正确, 但应该采取动作的时候没有采取动作。第二类是在建立意向计划中的失误, 包括错误 ( mis-takes) 和违反 ( violation) 。错误表示意图错误, 动作也错误; 违反表示操作人员有意识或者受环境所迫不得不违背现行规程。
1. 1. 3 基于认知模型的人因失误分类方法
CREAM方法[11]将人的认知过程分为四个功能阶段: 观察- 解释- 计划- 执行, 并给出了四个阶段具体的人因失误模式。例如观察阶段的失误模式为: 观察目标错误, 错误辨识和观察没有进行; 解释阶段的失误模式为: 诊断失败, 决策失误和延迟解释。
1. 1. 4 其他人因失误分类方法
Shorrock[12]提出了一种用于空中交通管制人因失误辨识的回溯和预测方法 ( TRACEr, technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive er-rors in air traffic control) 。TRACEr将空管人因失误分为任务失误、外显失误、内因失误三种模式。任务失误包括控制安全间隔失误、空管员- 飞行员通信失误、雷达监控失误、人机交换失误等类型; 外显失误主要沿用Swain的失误分类方法, 包括选择失误、时间失误、序列失误、质量失误等; 内因失误则分为感知失误、记忆失误、计划决策失误、执行失误, 并以遗漏、错误、太少、太多、太早、太晚等关键词为引导, 给出了四个认知阶段的细分失误模式。孙志强[13]提出了一种基于认知模型的人因失误分类方法, 思路和TRACEr的内因失误分类方法大致相同。李政仪[14]将人因失误分为动作失误和决策失误两种类型, 其中动作失误包括忽略和执行失误, 决策失误包括状态判断失误和计划制定失误, 并给出了具体的失误细分模式。
1. 2 人因失误分类方法评述
遗漏型失误和执行型错误分类方法是针对人的任务执行阶段的人因失误分析, 因此该方法辨识的人因失误模式都是显性的, 也即可见的。而随着工业生产的进步, 人在生产过程中的角色不再是纯粹的操作员, 正逐渐向监控员转化。在这种情况下更多的是需要操作人员根据获取的信息及时进行分析与决策。因此, 该方法在对操作人员信息分析和决策阶段的人因失误辨识, 存在较大的缺陷。但该方法从遗漏、选择、序列、时间、质量几个方面对人因失误进行划分的模式, 涵盖全面且非常有利于人因失误的具体辨识工作, 因此可在此基础上进行细化, 得到新的人因失误分类方法。
疏忽/遗忘/错误/违反分类方法考虑了人因出现的意图因素, 因此相对于遗漏型失误和执行型错误分类模式对人的认知过程增加了一定分析。但该方法对人的认知过程分析不够细化, 且在人因失误分析过程中很难正确判断操作人员的意图。因此, 该方法相对来说更适合于事故分析, 通过调查相关人员, 回溯分析当时的分析决策过程。
CREAM方法将人的认知过程四阶段模型引入到人因失误分类过程中, 分析不同的认知阶段可能对应的人因失误, 因此是一种更为细致的分类方法, 符合人因可靠性分析研究的发展趋势。但该方法在每一阶段给出的人因失误模式, 完全取决于方法设计者的个人经验和知识水平, 缺乏具体的理由, 因此在失误模式的全面性上说服力不够。
TRACEr方法以及孙志强、李政仪提出的方法本质上是CREAM方法的扩展, 其在认知过程四阶段模型的基础上, 以Swain失误分类模式为引导, 因此具有更好的可信性和应用性。但三种方法对计划决策阶段的人因失误辨识具有较大的困难。针对不同的任务类型, 只能给出诊断错误、决策错误或决策时间不合适等相对比较泛化的失误模式。
2 高铁列车调度指挥认知行为SRK模型
根据Wickens的认知四阶段模型[15 - 16], 人的行为是由信息感知、信息分析、决策与计划、执行组成的一个不断往复进行的信息处理过程。Wickens的认知行为模型旨在用信息流的理论去追溯外界信息输入与输出响应之间的人的思维活动, 但其对于人的内部认知机制 ( 人如何进行信息分析? 如何制定决策与计划?) 并未给出合理的解释。Rasmussen[17]根据人的认知水平, 将人的行为分为三个层次: 技能型行为、规则型行为和知识型行为, 并对各层次认知行为的特点和失误原因进行了详细分析, 因此可以为Wickens模型提供有益的补充。基于Rasmussen的SRK行为模型对Wickens模型进行扩展, 并结合高铁列车调度指挥系统运行特征, 构建高铁列车调度指挥认知行为SRK模型, 如图1 所示。
根据Rasmussen模型的解释, 高铁列车调度员的认知行为分为技能型、规则型和知识型三个层次。
2. 1技能型行为
技能型行为是指调度员受高度熟练的实践和经验的控制, 对输入信息不需要进行分析和决策计划就可以下意识地对信息进行反应和操作, 其认知过程实质上只包括信息感知和执行两个阶段。调度员以监视和激发的方式感知外界信息, 监视是指采取主动的和积极的方式获取相关信息; 而激发则是被动的获取信息, 如防灾系统报警、车次号丢失报警等。调度员的执行方式主要有通信、列车运行计划调整、发布调度命令、控制操作 ( 如列控限速, 进路控制) 等形式。
2. 2规则型行为
规则型行为是指调度员的行为受一组规则或程序的控制和支配。非正常条件下, 调度员需要对系统的异常状态作出解释和响应。如异常状态是调度员熟悉或规程已有的, 调度员通过选择适用规则并结合任务相关信息完成任务操作。规则型行为的认知过程包括情景判断和应用规则两个阶段。目前, 国内各铁路局均制定了完善的高铁应急处置预案并定期进行应急演练, 因此绝大多数非正常条件下调度员的应急操作均可视为规则型行为。例如: 组织列车反方向运行、临时限速等。
2. 3 知识型行为
知识型行为发生在调度员对情境状态不清楚、目标状态矛盾或者完全未遇到的新鲜情境状态下。调度员无现成的规程可循, 必须依靠自己的知识经验进行分析、诊断和决策。知识型行为的认知过程包括情境意识和计划响应两个阶段。情境意识[18]是指在特定的时间和空间条件下, 人对环境中各种要素的认知、理解以及对未来状态的预测。计划响应是则指调度员在相关约束条件的限制下, 计划一种或多种响应方案。通过对方案进行评估, 选择最优方案执行以达成目标要求。
3 基于认知行为SRK模型的人因失误辨识
3. 1融合认知行为SRK模型的人因失误分类方法
在认知行为SRK模型的基础上, 以Swain失误分类模式为引导, 并结合高铁列车调度指挥的任务特点, 对人因失误进行分类。具体的人因失误模式见表1。
3. 2 人因失误辨识流程
高铁列车调度指挥人因失误辨识流程分为5 个步骤。
步骤1: 任务场景分析。根据高铁列车调度指挥相关规章、应急预案, 列举正常条件和非正常条件下所有可能的任务场景。
步骤2: 任务分析。对具体的任务场景, 通过调用认知行为SRK模型进行任务分析, 判断认知行为层次。
步骤3: 认知过程分析。对三种认知行为进行具体的认知过程分析。技能型行为分析其感知和执行过程; 规则型行为分析相关规则及规则应用过程;知识型行为则分析其情境知觉和计划响应过程。
步骤4: 人因失误分析。结合任务特性及具体的认知过程, 通过调用人因失误分类方法, 按照自问自答的方式, 依次分析是否有可能出现相对应的失误模式。
步骤5: 检查任务分析与人因失误分析是否有遗漏, 对相似的人因失误模式进行合并, 输出结果。
4 应用分析
4. 1列车调度员任务及认知过程分析
高铁列车调度员主要负责本调度区段行车指挥工作, 编制和下达列车运行调整计划, 组织并监控列车运行, 调整列车运行计划和到发线使用等任务。为简化起见, 本文以高铁列车调度指挥“临时限速”任务场景为例进行人因失误辨识。
调度员接收到运统- 46 登记或防灾安全监控系统限速报警后, 由于各路局均有完善的“临时限速”任务规程, 调度员通过调用规程完成任务, 因此属于规则型行为。调度员完成规则型行为时执行具体的控制操作, 如发布调度命令、设置列控限速等, 属于技能型行为。根据对调度员执行“临时限速”任务的认知过程进行细致的分析, 调度员规则型行为包括: 判断是否限速- 对相关列车进行处理- 列控限速- 发布限速命令- 放行列车- 取消列控限速; 技能型行为则包括: 系统报警激发- 确认限速里程及限速值- 确认关系地点列车- 扣停或通知列车限速运行- 向助理调度员发布列控限速命令- 输入列控限速参数- 布置助调拟写限速调度命令- 核对并下达- 落实限速命令交付- 恢复列车运行为自动触发- 向助理调度员发布取消列控限速命令- 输入列控限速参数。
4. 2 人因失误分析
对调度员的每项规则型行为和技能型行为, 按照表2 的引导依次分析是否有可能出现相对应的失误模式。例如“运统46 登记或防灾系统报警”属技能型感知行为, 失误模式包括未听到; 听错; 听到太晚。由于听错报警信号的可能性很小, 其失误模式主要有未听到和听到太晚两种; “列控限速”属规则型行为, 其失误模式根据分析包括忘记应设置列控限速 ( 遗忘规则) ; 多个限速时, 未按最低限速值设置列控限速 ( 遗忘规则) ; 未对相关列车进行处理即设置列控限速 ( 规则逻辑顺序颠倒) ; 列控限速未执行联控用语 ( 规则执行不规范) 。具体辨识出的人因失误模式见表2, 表3。
5 结论
本文通过综合Wickens的认知行为模型和Ras-mussen的SRK行为理论, 建立了高铁列车调度指挥认知行为SRK模型。以认识行为SRK模型为基础, 提出一种新的人因失误分类方法用以人因失误辨识。以高铁列车调度指挥临时限速为任务背景, 进行实际的人因失误辨识工作, 并给出了详细的辨识结果。该方法相比既有的人因失误分类方法, 对人在计划决策阶段的认知机制具有更好的解释意义, 同时给出了计划决策阶段人因失误的细化模式。通过对列车调度员的访谈, 辨识结果全面覆盖了临时限速时可能出现的人因失误类型, 尤其是在规则型失误的辨识上具有更好的引导意义。例如: 未对相关列车进行处理即设置列控限速; 未得到工务、电务、供电等部门“检查无异常”的签认, 即取消列控限速; 未待限速列车完全通过限速地段, 即取消列控限速等规则型失误均是“临时限速”任务中相对容易出现且风险较大的失误模式, 说明该方法是实用且有效的。
摘要：通过总结既有的人因失误分类方法, 对主要分类方法的优缺点和适用性进行了评述。既有的人因失误分类方法主要侧重于人因事故分析, 在对人的认知过程四阶段尤其是计划决策阶段的失误模式进行主动辨识具有较大的困难。通过综合认知行为四阶段模型和技能型-规则型-知识型行为理论 (SRK理论) , 建立了高铁列车调度指挥认知行为SRK模型。以认知行为SRK模型为基础, 提出一种新的人因失误分类方法用以人因失误辨识。以高铁列车调度指挥临时限速为任务背景, 进行实际的人因失误辨识工作, 并给出了详细的辨识结果。通过对列车调度员的访谈, 辨识结果全面覆盖了临时限速时可能出现的人因失误类型, 验证了方法的实用性。