人失误模型（精选3篇）
人失误模型 篇1
一、概述
近年来我国煤矿重大恶性伤亡事故频发, 给人民造成了很大的精神损失, 也给我国国际声誉带来了不良影响。据统计, 目前发生的煤矿事故中人失误造成的事故起数已高达91%。可见, 人失误已对系统安全有着极为重大的影响。因此, 针对严峻的煤矿安全形势, 结合伤亡事故分析, 构建煤矿事故新模型很有必要。
二、煤矿事故人失误模型
通过对多起煤矿伤亡事故统计分析及事故发生机理研究, 提出煤矿事故人失误模型。
(一) 因素分析及模型构建。
普遍认为, 事故的发生是由人的不安全行为和物的不安全状态共同组合导致的, 但如果再进一步探索“为什么物会处于不安全的状态”这个问题, 那么事故的发生机理就应该有另一个更为清晰的解释, 即除去由于大自然灾害原因, 如陨石坠落、地震等引发的意外事故外, 其他任何事故的发生, 归根结底都是由于人的原因导致的, 也就是人失误是导致一切事故发生的最根本原因。人是生产活动的主体, 但也是激发事故的必要因素。基于上述思路, 结合前人所提出各种模型的大量分析, 对煤矿各类事故 (不包含突发自然灾害造成的事故) 的实际调查研究, 以失误理论为依托, 构建了“煤矿事故人失误模型”, 见图1。 (图1)
(二) 模型要素分析。
人失误:是指人在规定的条件下, 未能完成或未能及时完成规定的功能, 从而使系统中的人、物、环境的状态受到一定程度的影响。物失当:物处于不正常的状态。环境恶化:环境处于不正常的状态。决策层指:企业领导及主要负责人。管理层包括:各层管理人员及工程技术人员。操作层包括:实际与物接触的人员, 包括一线工人、所有机器的操作者、维修人员等。宏观上的环境指社会大环境、企业内的大环境。微观上的环境指实际的工作环境, 如照明、通风等。物包括机器 (含工具之类) 和煤岩。煤矿安全生产绩效, 可以通过人员伤亡及财产损失来反映。
(三) 模型合理性说明。
“煤矿事故人失误模型”重在体现人是事故发生的最终原因这一理论发现, 模型整体由两部分组成, 即红线 (虚线, 下同) 区域内和红线区域外。红线区域外的部分从宏观上体现了人失误、物失当、环境恶化三者间的关系, 及事故发生的机理及后果;红线区域内的部分从微观上详细表征了事故不同的发生过程, 及最后的事故分类。物失当与环境恶化均是由人失误导致的, 红线区域即方框内的部分是对上述部分的细化, 即以煤矿行业为研究对象, 将人分为决策层、管理层、操作层3类;将物分为机具和煤岩2类;环境恶化则从宏观和微观两方面考虑。依据红色区域部分箭头所示方向, 总结事故发生渠道, 有如下4种情况:
1、 (1) → (3) → (5) →事故。
即, 由人失误直接造成的事故, 称为A类事故, 此类事故中, 物和环境均处于正常状态。
2、 (1) + (2) → (3) → (5) →事故。
即, 由人失误、物失当造成的事故, 称为B类事故, 此类事故中, 环境处于正常状态。
3、 (1) → (3) + (4) → (5) →事故。
即, 由人失误、环境恶化造成的事故, 称为C类事故, 此类事故中, 物处于正常状态。
4、 (1) + (2) → (3) + (4) → (5) →事故。
即, 由人失误、物失当、环境恶化共同作用造成的事故, 称为D类事故。
依据上述分析, 可以对事故分类一个新的定义, 即将煤矿中所有发生的事故分为4类, 分别定义为A类、B类、C类、D类, 即仅由于人的原因造成的事故称为A类事故;仅由人、物二者造成的事故称为B类事故;仅由人、环境共同作用造成的事故称为C类事故;把由人、物、环境三者共同作用造成的事故归为D类事故。可见, 各类事故起因均少不了人失误, 这正体现了煤矿事故人失误模型的本质。
(四) 煤矿人失误模型的意义。
事故模式理论是从本质上阐明工伤事故的因果关系, 说明事故的发生、发展过程和后果的理论, 它对于人们认识事物本质, 指导事故调查、事故分析及事故预防等都有重要的作用。所提出的煤矿人失误模型从一个崭新的视觉角度再现了煤矿企业中事故发生的机理过程, 并从一个新的视角将事故进行新的分类, 即把煤矿事故共分为A、B、C、D4类事故, 分别为:由人失误直接造成的事故;由人失误、物失当造成的事故;由人失误、环境恶化造成的事故;由人失误、物失当、环境恶化共同作用造成的事故;这4类事故的提出也为进一步的研究提供了理论依据。
(五) 煤矿安全管理系统动力学分析。
根据煤矿事故人失误模型, 采用系统动力学的理论和方法构建煤矿安全管理系统SD模型有助于煤矿通过模型理解煤矿安全的波动规律, 以及有助于煤矿企业制定较合理的长期规划。
1、因素分析及SD模型构建。
煤矿事故的产生主要原因有三方面:人、物、环境。煤矿企业中, 安全管理水平的高低是通过安全投入与安全产出的比例来体现, 也是由以上三个方面因素间接影响制约的, 而这三个方面因素的状态又与企业的安全投入息息相关, 它们不同的状态组合所决定的事故情况又影响着安全产出的状况。所以, 可以以人、物、环境为纽带, 从分析企业对这三方面安全投入的多少, 及根据实际需要, 对三方面投入比例的合理分配情况入手, 适当调配安全投入的方向和比例, 以分别降低人、物、环境失误的发生概率, 进而降低企业整体事故的发生概率, 在年产量正常、煤炭价格稳定的情况下, 企业的安全效益就将增大, 安全管理水平就高, 反之, 企业安全管理水平就低。总之, 系统中各要素之间的关系是互相制约互相影响的, 存在着多重的正负反馈关系。将这多重的反馈关系与前文所提出的事故分类概念相结合构建煤矿安全管理系统动力学模型, 见图2。 (图2)
2、SD模型分析方法及应用。
通过模型置信度测试验证SD模型的有效性, 确定各变量之间的因果关系, 以便更为详尽地描述煤矿安全管理中安全效益与各系统要素之间的关系, 并给出模型中所有数据的具体量化方法, 通过有针对性地改变系统条件来进行多次方针运算, 以谋求安全管理问题的解决方法, 并从系统的角度提出改善我国煤矿安全现状的建议。
三、结语
(一) 笔者从煤炭行业的角度出发, 通过分析煤矿事故发生的详细机理, 提出了煤矿事故人失误模型, 为煤矿企业及其基层单位的人因事故预防工作提供了参考依据。
(二) 本文结合煤矿事故人失误模型, 应用系统动力学的研究方法, 构建了“煤矿安全管理SD模型”, 为今后煤矿安全管理工作提供了新的思路和方法。
参考文献
[1]胡玉奎, 韩于羹, 曹铮韵.系统动力学模型的进化[J].系统工程理论与实践, 1997.10.
[2]王其藩.系统动力学[M].北京:清华大学出版社, 1998.
[3]林泽炎.煤矿安全事故发生的特定性.煤炭企业管理, 1995.
人失误模型 篇2
随着科学技术的发展,高科技的医疗设备在诊疗过程中的作用日益突出[1]。而医疗设备的故障,会直接影响医疗诊断和治疗的效果。为保证医疗设备正常高效的运转,需要对医疗设备进行良好的管理和维护。在医院临床医学工程科室的日常工作中,维修作为一项基本的任务,对医疗设备正常运行起到重要作用。而维修工程师的人因失误会导致设备发生严重故障,甚至失效[2]。在医疗设备维修中应用人因失误分析可以减少维修失误,提高维修效率,降低设备故障风险,更好地保护维修工程师、操作人员以及患者。
1 对维修工作中人因失误的认识及理论基础
1.1 医疗设备维修工作中人因失误的认识
医疗设备维修是具有相关方面的知识和技能的人为保障医疗机构使用的诊疗设备、仪器的安全使用、运行而进行的维护及检修[1]。失误是指操作者未能实现规定的任务,包括执行任务时疏忽、遗忘、不适当、不完善、不准确等操作失误以及判断失误、决策失误等,是一种非主观意愿的错误。在工业领域的调查中,人们发现,含人因失误的从最低20%增大到最高超过80%[2]。个人的行为受到自身心理、生理状况的影响,同时也受到行为作用对象以及环境、规则等方面的约束,因此可能会出现差错。在日常的工作及生活中,差错无法避免。
人因失误分析在航空业、核电工业等领域应用非常广泛,且有成熟的理论和实际应用经验[3]。长期以来,工业领域对人因失误进行了深入研究,将人因失误深入分析,找到产生事故这一结果的原因,将其作为改进工作流程、方法的重要参考,达到人—机—环境的协调,使工作人员以最合理的方式圆满完成工作任务[4]。医疗设备维修工作是在人—机—环境中进行的,其中人是维修工作质量的决定因素,同时它又是最积极、最活跃、最不稳定的因素。当受到心理、情绪、意志和环境的影响时,就有可能产生失误[5]。
人的失误很难避免,在航空业,一个小小的失误可能导致机毁人亡;在医疗领域,人的失误则可能导致患者受到伤害或者死亡[6]。人们通过不断地调查研究,使用各种模型来分析人因失误,并逐渐认识到人的失误是可以认识、管理和预防的。工业领域的很多事例表明,通过控制人的失误,可以大大降低事故发生的概率[7]。
1.2 维修中人因失误的理论基础
在国外,维修中人因失误分析经过几十年的发展,已经形成了成熟的理论[8],现列举如下:(1)1942年,美国航空工程师墨菲提出了著名的墨菲定律:如果一件事情有可能做错,那么迟早总会有人做错[9]。这一理论深刻地影响了人们对人因失误的认识。(2)1972年,Elwyn Edwards教授提出SHEL模式,Frank Hawkins于1975年将之发展为用一个修改的图形表达这个模式。差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其他之间的接点上。在此模式中,方块界面的匹配与不匹配,如同方块图形本身的特征一样重要,有一处不匹配就意味着一个人为差错源[10]。(3)事故链:大事故极少是由一个原因引起的,而是由许多因素像链一样把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生,只要将链条上的某一环节截断即可。(4)海恩法则:“在一起重大事故下有29起事故征候,且在其下还有300起事故苗头”[10]。(5)圆盘漏洞原理:人、机、料、法、环像5个穿在一根轴上又按各自的规律运转的圆盘。每个圆盘上存在着不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断光源,透过这些圆洞的组合时,事故就会发生。(6)Reason模式。
关于维修方面的人误研究,国内外已经有很多成果[11]。但是对于医疗仪器的维护和维修,由于其工作环境、安全性、稳定性要求、直接作用于人等特点与一般的工业设备有所不同,因此有针对性地对医疗设备维修中的人因失误进行分析非常有必要。我们使用关键词“医疗设备”、“维修失误”、“人因失误”、“人因工程”、“失误分析”等在中国学术期刊网、万方数据资源系统进行搜索,仅找到1篇关于医疗设备维修中人因失误的文章,且为2012年发表。在国外的文献中,也未见针对医疗设备维修进行人因失误分析的文章。因此,对医疗设备维修工作进行人因失误分析是一项非常有意义的研究。
2 人因失误分析的必要性
2.1 保障维修工作的安全性
在航空业和核工业等领域,由于人为失误导致的维修失效而造成财产损失甚至机毁人亡的例子不胜枚举,如波音公司每年在维修中人因失误造成的经济损失达到数百万美元[12]。随着科技的发展,越来越多的先进设备被引入到临床医疗中,每年需要进行维护及维修的医疗设备数量也不断扩大。由于医疗设备在临床上的作用越来越重要,其性能的稳定性、安全性的问题也越来越突出,这对于频繁的维修工作来说,是一个极大的考验。在医疗领域,设备维修中人因失误造成设备损坏以及对维修工程师、操作人员、患者的影响所造成的损失尚未进行统计,也未引起足够的重视。如在维修过程中,工程师的操作失误可能导致设备损坏、不能正常工作,甚至伤害工程师本人、临床操作人员以及患者,更为严重的是有可能危及患者生命,会给医院带来经济上、声誉上的损失。为了减少维修中人为失误造成的不良后果,需要对维修操作中人因失误进行分析。
2.2 提升维修工作规范化、系统化的水平
设备维修是一项复杂的系统工程,是一个多层次、多专业、多环节组成的维修整体。在设备维修过程中,维修对象、维修手段和环境等客观条件一定的情况下,维修人员是设备维修质量好坏的决定性因素。因此,认真分析人为失误的产生并采取相应的对策,减少或避免人为失误给设备运行安全带来的威胁是值得研究的课题。
医院的临床医学工程科所担负的医院设备维修的任务是医学工程科工作必不可少的一部分。但是由于成本—效益不明显,且不直接负责医院的主要工作———治疗患者、救死扶伤,因此往往难以得到领导的重视。这绝不说明维修工作在医院的正常运转中不重要,相反,及时有效地维修能够在最短的时间内恢复设备的正常工作状态,既降低了厂家维修的成本,又快速地为临床提供支持。由于目前的维修状况是:设备多、人员水平参差不齐、维修水平停留在解决问题的层面上、没有系统化标准化的作业方式、对故障的研究不够、维修方案没能有效地根据维修记录数据进行优化、维修记录没有发挥必要的作用等,可靠性工作力度不够,没有形成完整科学的体系,导致维修工作得不到重视和认可[1]。
在以往的工作中,人们往往关注技术方面的研究,并取得了显著成果,对人因失误研究甚少[13]。在医疗设备维修领域,对人因失误的研究目前仅限于将人因失误作为一个影响因素进行简单的分类,并没有对其进行深层次的分析。在本文的研究中,试图将医疗设备维修中的人因失误作为一个结果来研究,分析引起医疗设备维修失效的人因失误、人因失误的形成、人因失误分类及影响因素,为预防和减少设备安全问题提供有效的依据。
3 医疗设备维修的人因失误模型
3.1 系统的观点
任何一项工作都是与周围的人、环境、对象相联系的,在医疗设备维修工作中,维修工程师、医疗设备、“环境”构成了一个工作系统[11]。在本文的分析中,维修工程师的失误是与其他相关要素紧密联系在一起的,在这个系统中,人起了决定性的作用。工作系统的关系模式图如图1所示。
3.2 医疗设备维修中HFACS模型的研究
在医疗设备的维修工作中,人的失误并不是在某一时刻突然形成和发生的,是在一系列因素的交互中的过程的失效。对人因失误分析可以采用人的因素分析与分类系统(the human factors analysis and classification system,HFACS)方法来进行讨论[12]。该模型框架基于James Reason于1990年提出的“瑞士奶酪”事故致因模型(如图2所示)建立,在航空维修领域取得了很好的应用效果。该模型从组织层次、监督层次、环境和个人因素以及产生的问题4个方面分析了产生人为失误的原因。本文在医疗设备维修领域应用此模型,并评估了该模型的有效性,证实该模型能够应用于分析医疗设备维修中的失误,对维修工作具有良好的指导意义。
HFACS将失误分成4个层次,分别是操作人员的不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督以及组织影响。在一个失误发生的这个结果产生之前,每一个层次都有可能会产生失误和差错。在某种条件下,4个层次中出现的问题使系统产生失效。这些失效损害了系统的完整性,导致了最终失误发生这个结果的产生[14]。
将此模型应用于医疗设备维修中,我们应分析整个维修系统的各个方面和各个层次,这样才能全面了解导致事故的原因。第一个层次是维修工程师的不安全行为,可以将其分为2类:差错和违规。差错是个人因素导致的未能达到预期结果,在医疗设备维修中,人的差错包括以下几个类别:(1)技能差错,如零件的漏装、错装,电路烧毁等;(2)决策差错,指的是不正确的决定导致操作失误;(3)知觉差错,包括记忆差错、视觉差错、感觉差错等[15]。违规是指个人不遵守工作流程和方法而根据自己的习惯或者随意采用未经验证的方法来开展维修。
在不安全行为的前提条件这个层面,可以将其分成3个部分:(1)维修工程师的状态,包括精神状态、生理状态和身体/智力局限。其中精神状态如过度自信、不集中注意力、情绪低落等都可能导致失误的发生;生理状态如生病、疲劳、受伤等因素也会影响维修的效率甚至出现差错;而身体/智力局限则表现在如个人听觉、嗅觉、记忆力等固有的生理特性或者能力不足以胜任该项工作,不能够处理好维修工作中出现的问题[16]。(2)人员因素,如团队协作效果差、沟通不畅、训练不足等。(3)环境因素,物理环境如温湿度、亮度、声音、振动等,空间环境如可操作空间大小、可达性等[5]。
在不安全的监督层面,我们从维修工程师所在的临床医学工程科室管理者的角度来分析,管理者扮演的是监督、指导全体员工的角色。不安全的监督的4个方面:(1)监督不充分,如没有提供专业的指导/监督、没有提供必要的培训、未提供操作原则或者技术数据及程序等;(2)执行计划不适当,如维修人员搭配不当、没有考虑工作负荷、没有为维修工程师提供足够的休息机会等;(3)没有纠正问题,如没有纠正维修工程师的不适当/危险的行为、没有及时汇报和处理不安全的趋势等;(4)监督违规,如不遵循规章制度、授权不必要的冒险等[17]。
从整个系统的角度来看,对具体事件和维修工程师的管理只是具体管理的层次。组织对整个维修工作的影响包括:(1)资源管理,包括了部门资源分配的决策,如人力资源、资金、装备等;(2)组织气氛和文化,包括了管理结构、上下级沟通方式、晋升加薪的政策、奖励激励制度以及集体的观念和规章制度的设计等。
该模型涵盖了医疗设备维修工作,维修工程师出现的失误及出现失误的原因,并进行深入分析。将维修工作中人因失误进行系统化、科学化管理,对减少维修工作中的失误具有指导性作用。
4 人因失误分析———减少人因失误的措施
根据HFACS模型的理论,人因失误具有系统性、层次性等特点,因此要减少人因失误,需从各个层次进行分析。在组织决策层面,部门主要领导应当做好人力、财物、设施等资源的配置,加强人才梯队的建设,形成良好的团队合作精神,以及良好的文化氛围,并制定合理的规章制度等。在管理者的层面,遵守规章制度和执行工作计划,并对维修工作进行有效的监督等。在工程师层面,培养工程师的工作能力,调整好工作状态,养成严谨、细心的工作态度,不断积累知识、技能以及经验。这几个方面都做好了,医疗设备维修工作中的人因失误必然大大减少,可提升整个维修工作的质量和水平。
5 结语
人失误模型 篇3
医院是一个救死扶伤的特殊用电场所,一般而言其用电的安全性和供电可靠性都比较高,但由于其是一个人员密集、人流量大,且存在大量使用价值高、设计复杂精密的医用仪器设备,因此,因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。如果医院发生了电力方面的突发事件或事故,会造成不可估量的损失和影响。一方面病人在发生停电或电气短路引发火灾等突发事件时缺乏自救逃脱能力,易造成群死群伤的严重后果。另一方面,突发停电可能会使医疗设备损坏、医疗数据丢失,并可能导致对电源的可靠性要求很高的手术室、急诊部监护病房、血透室、分娩室、婴儿室、CT扫描、配血室等科室受到影响,进而可能会造成医疗事故,危及病人的生命。因突发停电或漏电造成的病人伤亡事故已经发生多起,2005年12月15日,辽源市中心医院在配电室改造过程中,电缆铺设违章操作并使用不合格电缆。在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险而发生特大火灾,造成37人死亡、95人受伤,直接财产损失800多万元[1]。
国内外大量的研究和调查表明,当今世界工业企业事故中,约有85%直接或间接源于人的因素,在国内核工业事故中约有70%与人因有关,在化工、航空、冶金、采矿等行业也类似[2]。医院是用电重点单位,一般是两个电源供电,有的医院还备有应急发电机组,其电力供应和保障性较高。另外,随着科学技术的进步,各种医疗、电气设备和仪器的可靠性不断提高, 电气操作的规则和步骤越来越规范,尽管如此,电气突发事件仍不断发生。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。因此,研究医院电气安全管理的人因失误分析,预防和规范安全规范用电,有针对性的加强医院电气安全管理尤为重要。本文针对医院电气安全操作方面的人因失误进行分析和探讨。
1 人因失误定义与分类
多年来,在生产过程的人行为模式研究中,各国学者对人因失误和人不安全行为进行了大量分析和研究。英国著名的心理学家James Reason认为人因失误是:人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。1972 年Wiggle Sworth 提出了人类失误构成所有类型伤害的基础。他把人类失误定义为:错误地或不适当地响应一个刺激。人对人- 机系统的控制,可用心理学提出的模式来表达: 刺激(S) →意识(O) →反应(R)。由此得出引起人因失效的环节是:信息输入、信息处理和行为输出三个方面[4]。我国学者张力将人因失误定义为:在没有超越人—机系统设计功能的条件下,人为完成了其任务而进行的有计划行动的失败,它包括个体的、群体的和组织的失误[2]。Senders和Moray在分析总结不同定义的基础上,将人因失误定义为操作者没有意向、规则或外部观察者没有期望却导致任务或系统超过可接受阐限的操作者行为。Rothblum认为:人因失误是不正确的决策、不恰当的行为或不恰当的不为。THEMES认为:人因失误是指任何导致系统负面后果以及没有必要执行的行动或不为[3]。
由于人因失误本身存在形式的多种多样,不同学者对人因失误研究的目的和手段不同,对人因失误的分类也不相同。如Reason 将人的失误分为三种类型: 错误(mistake)、过失(lapse) 和疏忽(slip)[3],并指出: 系统的最大危险来自潜在的组织和管理方面的失效的潜伏性积累。组织管理的可靠性对于系统运行安全显得至关重要。丹麦瑞索国家实验室的Rasmuseen通过分析生产事故报告和心理测验,根据认知心理学理论对人的认知活动分类方式,对人因失误进行了分类。他认为,通过不同的信号、迹象和符号,人的认知活动表征为技能基,规则基和知识基三种类型,因此,人因失误也可以分成相应的技能基、规则基和知识基三类。除此以外,对人因失误的分类有很多,如按反应过程分类,按系统阶段分类,按发生频率分类,按原因分类,按影响程度分类等等[3]。
2 医院电气突发事件人因失误分析
医院发生电气安全事故的原因有技术方面的原因。但相当一部分原因还是组织管理方面和人因失误方面的原因。
造成电气事故的技术原因主要有绝缘失效、安全隐患、缺乏技术措施、接触电阻大、短路、过载、泄漏电流、电能质量恶化等,大多数停电事故和电气火灾都是由于绝缘失效引发。有一部分电气火灾是施工中缺乏技术措施引发,如经常发生的电焊、切割等所引发的火灾等技术方面的原因。
造成医院电气事故组织管理方面和人因失误方面的原因主要有如医院购置先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、忽视陈旧线路的更新等导致电力超负荷等。组织管理因素归根结底也是一种人因失误,主要包括管理制度缺陷、不充分培训、管理者错误决策等。人因失误方面典型表现形式有违章行为、误操作等。
可见,医院电气操作中人因失误不断发生的影响因素是多方面的,如图1所示。本文将主要从个人和组织角度两方面进行分析。
2.1 个体因素方面的人因失误分析
人因失误的个体影响因素可从心理因素、生理因素、认知与技能因素三方面来分析。其中,心理因素方面的失误包括动机、心理承受能力、逆反侥幸心理、习惯等失误;生理因素方面的失误包括个体年龄、感观、思维反应能力、体力、耐力、生理承受能力,生物节律等失误[5];认知与技能的失误包括分析、感知、记忆、决策、操作技能水平等失误。主要可分为有意思和无意识两种失误形式。
2.1.1 有意识人因失误及表现
大多数事故源于员工的有意识人因失误,如为了省力,作业不按规程规定履行开工、竣工手续,酿成事故;擅自扩大操作范围, 越权限操作,做操作票规定以外的操作等。2005年的辽源市中心医院发生的特大火灾就是在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险。
2.1.2 无意识人因失误及表现
无意识的人因失误行为指的是操作人因自发的、一时冲动的或者不自觉的差错行为。主要有两类:一是知识缺失而形成的无意识失误,该类行为主要是由于员工自身知识的缺乏,而不知晓所采取行为的对错或者后果,而无意之中造成了错误[3];二是精力不集中而导致的失误行为,医院电力运行人员的工作性质属于全天24小时连续倒班作业,由于作息时间经常与常规相违,所以在连续进行作业后容易疲劳,注意力不集中或错误理解,造成无意识、疏忽失误的产生。
2.2 组织管理角度的人因失误分析
人的行为除了受个人因素的影响,还受其所在社会、企业、家庭等组织的外部影响。员工的任何行为都是客观地存在医院的组织管理之中的, 如果现场静态、被动管理,监管力度不够,或由于工作组织上的不恰当或人员配置不当,以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确,或没有相应的程序约束接口关系[7],这些组织管理因素也是会造成人因失误的重要影响因素。
2.2.1 用电管理职责较差,架构不畅
在医院,长期沿袭下来的安全管理模式是医疗、行政、后勤部门各司其职,遇到安全问题,是先平行交涉,再向主管领导汇报,不属于分管范围的,还需要相关领导共同协商,沟通效率低,信息沟通不畅,缺乏整体的安全防范战略思考,不安全事件屡屡发生。
2.2.2 电气人员激励不足
一线医疗工作和安全是医院的主要工作和重点,对包括电气运行等的后勤保障工作和人员普遍存在重视不够的情况。电气人员在医院属于辅助工种,工资收入和奖金收入一般都低于同类同级的临床工作人员,职称评定中,当名额有限时也是优先考虑临床医务人员。在安全资金和投入等方面也很少,例行的安全检查不能与安全生产责任制实行奖惩挂钩。另外,人员工作负荷量大,医院一般是按需要配置一定数量的电工或工艺电气工程师,由电工兼管的用电维修管理,模式已不能满足现代用电模式要求。
2.2.3 设备设施用电技术培训更新不及时,管理工具手段缺失
大多数医院对电的管理措施还停留在上世纪八十年代水平,缺乏有效管理工具,但临床上医疗电子仪器设备发展突飞猛进,各种设备更新速度比工厂企业的设备更新快得多,型号、性能及操作安全要求各不相同,这都对电气安全管理提出了更高要求,仅凭老经验而又不加强安全观念和技术的更新学习,一般人员是不能胜任的,是无能为力做好电气安全工作的。
3 医院电气安全管理的人因失误预防措施
通过人因失误机理分析可以知道,人的可能失误情况是能够预见、控制和避免的,个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为,个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训,就能避免重复性的安全事件发生。本文提出从组织制度建设、人员技术等方面提出预防与减少人因失误的措施与方法。
3.1 完善相关规章制度建设
研究表明,绝大多数的违章行为的根源在于制度上的不完善或者制度落实的不到位,制度与措施的漏洞在很大程度上增加了行为者违章的效价或期望值。因此,为了从行为者自身根源上减少或者杜绝违章行为发生,必须建立健全完善安全操作规章制度,从技术上减少人因失误的发生;严格安全检查与监督制度,加强对违章行为的监督;完善奖惩制度,严格违章管理的措施,增加员工违章的成本和难度,降低违章的期望值,削弱违章的动力。
3.1.1 建立、健全安全操作规章制度
医院要建立健全用电及电气设备安全管理制度,根据不同的电气设备和环境特点,建立、健全各种安全操作的规章制度。如:电气安全管理制度、变配电室安全管理制度、巡视检查制度、电气设备定期检修和预防试验制度、临时用电、临时线路、临时设备管理制度、重点电气设备事故预案等。
3.1.2 安全检查与监督制度
安全检查是安全管理的一项行之有效的方法,是电气安全及预防电气事故发生的一项重要措施,检查内容包适:检查各项安全规章制度是否完整和落实情况;电气设备的绝缘有无损坏、绝缘电阻是否合格、保护接零或保护接地是否可靠、保护装置是否符合要求、手提照明灯电压是否为安全电压、安全用具和灭火器材是否齐全、电气连接部分是否完好等。对检查出来的隐患,应列出计划,及时进行整改。
医院发电机、变电室是医院供电的中心,一旦发生故障,就会造成全院大面积停电,因此,必须定期对这些重点设备进行安全情况检查,检查配电系统运转情况,以及时排查安全隐患,保障医院安全稳定运行。另外,要对重点用电部门如高压氧舱、病理室、手术室、急诊室、透析室、ICU以及CT室、彩超室、放射科、生化室等大型医疗设备,检查用电设备电源及线路是否存在漏电、短路等情况。医院要对这些重点设备系统和重点用电部门建立进行安全用电重点检查和监控制度。
3.1.3 完善奖惩机制,强化激励
可在完善操作规程的基础上,通过制定完善的奖惩机制来强化激励,加强管理机制。将职工学习情况、培训效果的奖惩纳入月度经济责任制考核中,对于成绩优秀者给予适当的物质奖励,对成绩合格者给予恰当的精神奖励,对那些能果断、迅速、准确地进行处理事故的运行人员给予通过表扬。加重对事故责任人查处力度;完善安全事故责任追究制,对在事故处理过程中处置不当、措施不实,从而致使电力设备损坏、事故扩大的运行人员,应该根据具体情况强化教育、严肃批评,甚至给予经济处罚。
3.1.4 注重安全文化建设
提倡和实现真正的安全,降低和预防人因事故,必须通过组织的文化建设来实现,良好的组织文化对人因事故的发生起着关键的作用,要让安全扎根于每个职工的思想和行为,并渗透到日常行为与工作习惯上。医院的安全文化建设,要强调医院后勤安全保障与临床医疗一线并重,通过组织的安全文化建设,树立安全第一、安全维系健康和生命、安全创造效益等观念和意识,提高员工对医院服务安全重要性的认识,从而达到规范人的安全行为的目的。在注重安全的氛围与意识下,个体要在安全生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育下,形成和提高个体主动要安全的意识;通过每个个体树立的“安全第一”思想,在整个群体形成良好的安全风气,形成一切人员都为实现医院安全服务协调一致运作的共同的安全行为准则。用集体良好的安全意识风气和氛围杜绝和减少个体失误的发生。
3.2 加强教育与培训,提高技术素质
人的技术素质是影响人因失误的关键性因素。要想降低人因失误率,首先要提高人的基本素质[8],尤其是技术素质。要强化包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养的安全教育与培训,提升电气操作人员整体的安全文化与安全生产技能方面的专业素质培训,提高安全操作技能,严格按照安全操作规程进行操作,养成严谨的工作作风,提高事故的判断、预测和处理能力,有效减少人因失误事件,保障系统的安全运行。
3.2.1 加强教育与培训
一方面是电工队伍培训。由于各种原因,许多医院会有很多没受过专业培训的人员被充实到后勤保障的电工队伍中来,其专业知识匮乏,安全防范意识不强。另外,很多医院电气工作人员存在业务不精,工作不够认真等,因此,定期对电工进行专业培训,加强继续教育,提高他们的综合素质,使其尽快适应迅速发展的医院工作的需要。利用系统化的专业培训,提高电工的整体技术水平、事故应急能力,熟悉设备的参数、运行要求、负荷情况、变化规律等。通过严格的安全管理,全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯,有效预防违章和误操作。
另一方面是电气操作人员培训。要制定并实施完善的岗前培训、在岗人员再培训以及职业安全教育制度,制定切实可行的培训方案,结合工作实际,将专业培训同日常工作有机地结合起来,重点放在重复性事故的发生和“违章、麻痹、不负责任”三大方面。结合春检、秋检、迎峰度夏等专项安全检查的特点,以及日常检修、维护特点和上级下发的安全、业务知识培训指南,将安全知识的培训内容分门别类,保证工作人员具有岗位所需的工作技能,杜绝因工作能力因素造成的人因事件,同时提高排除事故隐患,减少事故后果的能力。
3.2.2 提高个体安全素质,减少人因失误
个人安全素质的高低,是减少或杜绝事故,确保安全的关键。对于某些重要安全相关岗位工作人员(如配电室人员、系统检修、维护人员),要用科学、客观的人员选拔方法,选拔在知识、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人员。并建立良好的职业安全与健康体系,合理安排工作,避免电气人员超负荷工作,保证在岗人员的身体、生理、心理等状况保持在良好状态。个人要有责任意识,树立安全意识,主动学习和参加专业技能教育与培训,严格按岗位操作规程操作,从生理、心理、技能等各方面提高本岗位所要求的专业素质与技能,从而有效预防和减少有意识和无意识的各种人因失误。
3.2.3 加强设备综合性检修,落实安全责任制
保证设备健康运行和安全供电。改变停电检修方式,以状态检修代替定期检修;进行预知检修,延长检修周期;制定临时过渡方案,缩小停电范围、减少停电时间,减少停电检修对医院工作带来的影响。经常到临床一线检查维修,是搞好医院安全用电的一种非常有效的形式,要让每名供电管理人员都担负起医院供电安全的一份责任,电工要坚持每天到临床一线进行巡修,主动对医院的配电网和科室用电安全情况进行巡视、检查,及时掌握设备的运行情况,并做好登记,纠正违规违章用电,消除安全隐患。
4 结束语
可靠、安全的电气系统是服务和保障医院安全正常运行的基础,要从技术层面、组织管理层面和个体层面保障医院电气安全生产。要选用质量上乘、可靠性高的配电线缆、开关设备等,确保设备性能良好,提高供配电质量,从技术层面减少和避免由于绝缘失效引发的停电事故和电气火灾事故的发生。另外,加大对医院供配电系统的关注,建立健全规章制度,在购置大功率先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、陈旧线路的更新等,严格按制度和规定进行。制定切实的设备事故应急预案,加强安全管理和安全资金投入,定期培训相关岗位人员,营造安全文化氛围,从组织环境、人员素质和技能等方面,预防和减少人因失误,为医护人员及患者提供安全可靠的用电环境,为医院医疗工作的正常开展提供有效的后勤保障。
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