皮肤脱套伤

皮肤脱套伤（精选5篇）

皮肤脱套伤 篇1

手部是身体暴露部位, 又是生活及劳动中直接操作的部位, 很容易受伤。随着我国工业的发展, 工业机器应用的普及, 我地区手部大面积脱套伤的患者日益增多, 由于人们生活水平的提高, 尽可能的恢复手部功能及外观是我们治疗的目的, 传统术式往往采取患肢包埋腹部6个月以上取出植皮, 所植皮片挛缩导致患肢畸形影响其功能。我科于2008年1月至2011年8月采取复杂性交腹皮瓣修复手部大面积脱套伤8 例均获得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共8位患者, 其中男6 例, 女2 例;年龄17~30 岁。所有患者均为机器碾压伤, 并且同时合并骨折及肌腱损伤。8位患者均为手背、手掌大面积皮肤脱套伤, 未受热力及化学伤害, 均在6 h内入院, 清创并实施该术式。

1.2 临床解剖

McGregor等于1972年首先报道腹股沟皮瓣[1]。相关专家于1973年也取得了腹股沟皮瓣移植的成功, 该皮瓣以腹壁浅动脉或旋髂浅动脉为轴心血管, 可形成一个面积较大的的皮瓣。国外学者从100个髂腹股沟处的血管解剖中发现:两血管共干占48%, 腹壁浅动脉缺如, 仅有旋髂浅动脉占35%, 两血管分别起自股动脉17%, 两血管不起自股动脉, 而起自股深动脉、旋股动脉或会阴动脉的也占17%。

旋髂浅动脉和腹壁浅动脉可单独或共干, 多起自腹股沟韧带下方1.5~3.0 cm的股动脉, 血管外径约1.3 mm左右, 共干时达1.5 mm, 有同名静脉伴行[2]。旋髂浅动脉分深浅两支, 浅支在发出后不久就向外穿过深筋膜越过髂前上棘后向上行走, 其终支可越过脐平面, 浅支主要分布于腹股沟外侧半, 深支位于深筋膜深侧, 在腹股沟韧带下方走行, 在髂前上棘附近穿出阔筋膜转向外下进入臀部。深支虽位置较深, 但其发出的分支及终支大多进入皮下。腹壁浅动脉分内外侧两支, 先位于股动脉和该血管起点的垂直线上, 跨越腹股沟韧带后进入腹壁, 内侧支主要分布于下腹部内侧半, 外侧支主要分布于下腹部外侧半, 外侧支的分布范围大于内侧支最远点越过脐平面 (见图1) 。

1.3 手术方法

8 例患者, 均采取臂丛神经阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉, 麻醉成功后双氧水、洗必泰及生理盐水反复冲洗患肢3次, 碘伏消毒皮肤2次, 铺无菌巾后行“地毯式”清创, 拇指可保留末节指骨, 余各指切除末节指骨, 尽量保留残留神经、肌腱, 1.0 mm克氏针固定各指于伸指位, 测量缺损区面积, 根据测量面积设计皮瓣, 一般将其设计为“双叶”形或“S”形, 按其设计的面积的形状, 从边缘切开皮下组织和深筋膜, 并将两者缝合固定几针, 防止分离。从深筋膜下间隙, 由近及远向基底部掀起, 接近基底部时, 注意防止损伤存在的轴心血管。将皮瓣翻转瓦合覆盖于受区, 供区皮肤可直接缝合。术后一般应用血管扩张及抗凝药物5~7 d, 应用抗菌素3~5 d, 并注意保温, 术后21~30 d断蒂。

2 结 果

8 例皮瓣全部成活, 均一期愈合, 皮瓣质地柔韧, 手部外形可观, 皮瓣厚薄适中, 恢复部分浅感觉, 其中1 例患者要求行分指处理, 术后2个月给予行分指处理, 效果满意。典型病例影像学资料见图2~4。

3 讨 论

手外伤中皮肤大面积的脱套伤多见, 传统的皮肤重建手术中, 多数以腹部埋藏为主, 其优点是手术成功率较高, 缺点是术后需游离植皮, 植皮处皮肤挛缩外形及功能欠佳, 而吻合血管的游离皮瓣移植不失为一种较好的方法, 但是技术要求高, 所选择血管蒂主要是主动脉皮支, 其供血血管长度较受限制, 术后护理复杂, 费用较高。

3.1 采用复杂性交腹皮瓣修复术有以下优点

a) 皮瓣有知名血管供血, 血运保证皮瓣远端可修成真皮下血管网皮瓣, 使手修复后的创面厚薄适中, 不至于臃肿, 外形较为美观。b) 皮瓣切取范围较大, 可以修复大面积的皮肤缺损。c) 皮瓣基本无缺血缺氧期, 内皮细胞变性轻, 无纤维组织增生, 皮瓣愈合后质地柔软, 色泽美观。d) 手术操作简单, 无需显微外科技术, 手术成功率高, 风险小。

3.2 注意事项

术中应保护深筋膜组织, 在皮瓣修复中, 深筋膜上下两层之间血管交通相当丰富, 尤其是深筋膜上血管网, 分支较粗大, 深筋膜下间隙被誉为切取皮瓣的“外科平面”[3], 如供区不能直接缝合, 深筋膜下层可提供良好血运行游离植皮术, 皮瓣切取时应注意保护。

应旋髂浅动脉和腹壁浅动脉的变异较大, 在术中掀起皮瓣远端后用透光方法观察血管有无, 以及主干的支行方向和血管蒂部分。

术后应鼓励患者行肩关节功能锻炼, 防止断蒂术后肩关节僵直影响功能。

综上所述, 我科采取的复杂性腹股沟皮瓣在修复手部大面积脱套伤中, 应用较简单、成功率高、手术效果优良、无需显微外科基础, 更易于基层医院的推广应用。

参考文献

[1]Haertsch P.The surgical plane in the leg[J].Br JPlast surg, 1981, 34 (4) :464-469.

[2]王澍寰.手术外科[M].北京:人民卫生出版社, 2007:135-136.

[3]王增涛.显微外科临床解剖图谱[M].济南:山东科学技术出版社, 2009:163-171.

皮肤脱套伤 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例。男19例,女12例;年龄18～45岁,平均30岁。指别:拇指9例,食指5例,中指3例,环指2例,食中二指4例,中环二指2例,食中环三指1例,伴有手掌撕脱的示、中脱套伤2例。伴有手掌及拇手指撕脱伤3例。伤情:拇手指脱套部位的皮肤软组织等已毁损,无再植条件,无指骨骨折,关节活动正常,伸屈肌腱外露但尚完整,末节指骨外露。全手脱套伤中手掌部皮肤缺损,有环小指缺损,拇指完好的手部脱套伤。另有拇手指脱套伤伴手掌部皮肤脱套伤肌腱外露。

1.2 修复方法

1.2.1 取单距母足甲皮瓣加第二趾胫侧皮瓣瓦合修复拇指脱套伤9例,皮瓣面积6.0 cm×3.5 cm～6.0cm×2.5 cm不等。

1.2.2 取距母腓侧皮瓣加第二趾甲皮瓣瓦合修复手指脱套伤10例,皮瓣面积5.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×2.5 cm不等。

1.2.3 取双足距母腓侧皮瓣加第二趾甲皮瓣瓦合修复手指脱套伤6例12指,皮瓣面积5.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×3.5 cm不等。

1.2.4取双足距母腓侧皮瓣加双侧第二趾甲皮瓣瓦合修复环指和食指脱套伤、足背皮瓣加足外侧皮瓣瓦合修复中指脱套伤1例3指,皮瓣面积分别为5.0cm×3.0 cm和9.0 cm×3.5 cm和7.0 cm×3.0 cm。

1.2.5取双足距母腓侧皮瓣(面积6.0 cm×3.5 cm)加双足第二趾甲皮瓣(面积6.0 cm×3 cm)带双足背皮瓣(面积8.0 cm×6.0 cm)修复示、中指和手背皮肤缺损加股前外侧皮瓣(面积16.0 cm×13.0cm～17.0 cm×15.0 cm),修复手掌2例。

1.2.6 距母甲瓣(面积6.0 cm×3.5 cm)和第二趾胫侧皮瓣(面积6.0 cm×3 cm)修复拇指加距母腓侧皮瓣(面积7.0 cm×3.5 cm)和第二趾甲瓣皮瓣(面积7.0 cm×2.5 cm)修复示指,带双足背皮瓣(面积8.0cm×6.0 cm)修复手背和股前外侧皮瓣(面积16.0cm×12.0 cm～18.0 cm×14.0 cm)。修复手掌和虎口3例。

2 结果

本组31例44指91块皮瓣全部成活,伤口Ⅰ期愈合,供趾甲稍小于手指甲但成活指甲生长良好,手指外形满意,仅有1指未能修复指甲。该例术后6h出现背侧一块趾甲皮瓣血管危象,趾腹皮瓣血供好,经探查血管蒂损伤而栓塞,切除此段血管重新修复,但仍坏死,经换药及全厚皮片植皮愈合。另1例1指于术后12 h出现动脉危象,手术探查主干血管扭曲引起栓塞,切除吻合口,重新吻合成活。另1例全手脱套伤中组织移植成活因示指指骨感染,将示指指骨切除,创口愈合畸形。另4例全手脱套伤因手掌皮瓣臃肿均行整行术。足部供区植皮后有2例植皮区部分皮片坏死,再次植皮愈合,其余病例植皮一期愈合。其中22例31指随访6个月以上,各关节活动接近正常。两点分辨觉5.0～8.0 mm。其中29指末节指骨切除,指甲于DIP关节背面,而DIP关节不能活动,但PIP和MP关节经过理疗和功能锻炼均获得良好的功能,所有患者对修复指的外形和功能恢复满意。患者的足趾数正常,步态及弹跳正常,不疼痛,足趾伸屈活动良好。

3 讨论

3.1 足趾皮瓣瓦合的可行性

拇手指和全手脱套脱伤处理较为困难,采用皮管等方法治疗,术后指外形及感觉不够理想,我院采用足趾皮瓣瓦合修复,解决了拇手指脱套伤皮肤创面的覆盖,恢复了手指的外形和功能。利用组合移植一期修复全手脱套伤,恢复了手指的外形及手掌皮肤的修复,改善了部分功能。供趾全厚皮片植皮保留了距母趾和第二趾的趾数和外形,因保留了跖侧皮肤及一侧神经,故不影响功能。因足趾和手指皮肤质地、结构近似,韧性强,修复后指耐磨,具有指甲功能并能恢复精细感觉。因此,是解决拇手指套状脱套伤较为理想的手术方式。

3.2 手术适应证

为了使修复后的拇手指更好地恢复患指外形,供甲大小选择比较合适的趾甲作为供体。(1)拇指脱套伤:采用同侧足距母甲瓣加第二趾胫侧皮瓣瓦合修复,距母甲与拇甲大小较接近同时且拇指尺侧动脉与趾底总动脉血管口径相对应,便于血管的吻合。(2)单指脱套伤:采用第二趾甲皮瓣与距母趾腓侧皮瓣瓦合修复,第二趾甲与手指甲大小接近,行指-趾动脉吻合较方便。(3)2个指脱套伤:选择双侧第二趾双足趾底总动脉分别与手指的二个指总动脉吻合。(4)三个(或四个)手指脱套伤,带趾甲的瓦合皮瓣修复食指和环指,双足趾底总动脉分别与第1指总动脉和第3指总动脉相吻合,足背皮瓣和足外侧皮瓣瓦合包裹中指(或小指)足背动脉与桡动脉腕背支吻合,另一个手指无指甲修复有待研究。(5)全手皮肤脱套伤:带趾甲的瓦合皮瓣修复食中指,利用足背皮瓣修复手背及股前外侧皮瓣修复手掌,改善了手指外形,恢复部分手指功能;伴有拇指皮肤撕脱的全手脱套伤采用带距母甲的瓦合皮瓣修复拇指和带趾甲的瓦合皮瓣修复手指,带双足背皮瓣修复手背创面和股前外侧皮瓣修复手掌,不但解决了拇,手指脱套伤的皮肤覆盖,而且利用足背皮瓣覆盖手背,不需整形,恢复了拇手指的功能和外形。仅手掌部皮瓣臃肿需要整形,但对于多个手指套脱伤的修复指甲有待进一步研究。虎口的建立:全手脱套伤中虎口的建立是非常重要的,对再造手的外形与功能起关键作用。为防止术后内收肌的的挛缩,术中用2枚克氏针固定第1、2掌骨,使拇指处于对指位,同时用皮瓣覆盖,增大指蹼的跨度,使拇指有良好的功能和外形。(6)手指末节解剖学特点:全指脱套伤,血管血供仅支配中节远端,手指末节血供欠佳易坏死,手术中应将手指伸屈肌腱止点以远的末节指骨切除。将趾甲覆盖于DIP关节的背面恢复指的外形。

3.3 术后早期康复治疗的重要性

由于指脱套伤骨关节肌腱无损伤或轻微损伤,修复术后应争取早期康复训练,本组病例均在术后10～14 d即血管吻合后渡过危险期开始康复治疗,先在医师指导下行轻微主动伸和被动屈活动,第3周开始作掌指关节CMP机功能锻炼。恢复MP和PIP功能。

注意事项:(1)本手术操作难度大,需要有良好的显微外科技术才能开展。(2)解剖血管时要细心,血管蒂与皮瓣结合部需细心保留血管蒂周围组织。在二块组织瓦合时,需保护好血管蒂,防止二块组织血管蒂的扭曲、卡压而影响血供。受区多组织组合移植应组合血管的搭配,可利用并联或串联法以保证多块组织的供血系统的完整,尽量不破坏尺动脉。(3)足部皮片植皮需打包,加压包扎压力应适当,防止植皮或足趾坏死的发生。

摘要：目的探讨及第二趾皮瓣瓦合修复拇、手指及全手脱套伤的临床应用。方法采用多种不同手术方法修复拇和手部脱套伤。①采用距甲瓣加第二趾胫侧皮瓣修复拇指脱套伤9例。②采用趾腓侧皮瓣加第二趾甲皮瓣修复手指16例22指。③采用双侧腓侧腹皮瓣加双侧第二趾甲皮瓣带足背皮瓣加足外侧皮瓣修复示、中、环指1例。④双侧第二趾甲皮瓣加双趾腓侧皮瓣加双足背皮瓣和股前外侧皮瓣修复手部脱套伤2例。⑤采用甲瓣加第二趾胫侧皮瓣瓦合再造拇指,带足背皮瓣覆盖手背,趾腓侧皮瓣与第二趾甲皮瓣瓦合再造手指带足背皮瓣覆盖手背和股前外侧皮瓣覆盖手掌创面3例。结果31例44指91块皮瓣中有一块坏死,经重新植皮后愈合,另1例组合移植中再造示指骨感染经切除指骨创口愈合,另1例拇指成勾甲,其余皮瓣全部成活。术后随访6个月以上共22例31指,29指除DIP关节外余关节活动接近正常,指甲生长尚好,外形接近正常,两点分辨觉5.0～12.0mm。供区足趾数不缺少,无明显功能影响。另一指因指骨感染切除骨而皮瓣成活。全手脱套伤中,手掌皮瓣两点分辨觉10.0～15.0mm。结论距趾腓侧皮瓣(或甲瓣)与第二趾甲皮瓣(或第二趾胫侧皮瓣)瓦合修复拇手指和全手脱套伤,功能好,外观满意,供区无明显功能影响,是治疗拇、手指和全手脱套伤较好的术式。

关键词：趾甲瓣,组织移植,指,手,脱套伤,显微外科

参考文献

[1]MORRISON WA,O'BRIEN BM,MACLEOD AM.Thumb recon-struction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe[J].J Handsury(Am),1980,5:576-583.

[2]张全荣,芮永军,施海峰,等.手指皮肤套状撕脱伤的治疗[J].中华显微外科杂志,2004,4:265.[2]ZHANG QR,RUI YJ,SHI HF,el al.Treatment of total avulsion of fingers[J].Chin J Microsurgery,2004,4:265.Chinese

[3]张全荣,寿奎水,施海峰,等.改良甲瓣和第二趾胫侧皮瓣瓦合修复拇指套脱伤[J].中国现代医学杂志,2006,23:3666-3667.[3]ZHANG QR,SHOU KS,SHI HF,el al.The modified wrap-round flap combined with tibular sider flap of the second toe to repair the degloving thumb[J].China Journal of Modern Medicine,2006,23:3666-3667.Chinese

[4]芮永军,施海峰,邱扬,等.部分距母甲瓣和第二趾腹皮瓣联合修复指脱套伤[J].中华显微外科杂志,2005,4:295-296.[4]RUI YJ,SHI HF,QIU Y,et al.The wrap-round la flap with part toenail combined with the second simepulp flap for repair of total avulsion of fingers[J].Chin J Microsurgery,2005,4:295-296.Chinese

[5]侯瑞兴,王海文,冯连银,等.第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤[J].中华显微外科杂志,2000,23:271-273.Chinese[5]HOU RX,WANG HW,FENG LY,et al.Transplantation of nailskin flap from the second toe for repair of degloving injury of fingers[J].Chin J Microsurgery,2000,23:271-273.Chinese

[6]张全荣,寿奎水,施海峰,等.双侧足趾皮瓣组合移植一期修复手部脱套伤并再造手指[J].中华显微外科杂志,2006,29:419-421.[6]ZHANG QR,SHOU KS,SHI HF,el al.Combined implantation of bilateral flaps of toe on reconstruction of thumb and other fingers in the skin degloving injury of the hand at one stage[J].Chin J Microsurgery,2006,29:419-421.Chinese!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

[7]MI GS,WU MY,XIANG Z,et al.Extending by bone grafted combined transferring dorsal flap of index finger for repairing part of defection(8cade report)[J].China Joural of Modern Medicine,2005,21:3343-3344.Chinese

皮肤脱套伤 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年2月至2014年2月我院收治的80例手指脱套伤患者, 均为第2~4指单指损伤, 其中男51例, 女29例;年龄14~54岁, 平均 (32.5±6.7) 岁;绳索绞伤37例 (46.3%) , 机器绞伤25例 (31.3%) , 挤压伤18例 (22.5%) ;食指41例 (51.3%) , 中指29例 (36.3%) , 环指10例 (12.5%) ;合并掌指骨折61例 (76.3%) , 单纯皮肤脱套伤19例 (23.8%) 。根据入院先后顺序将患者分为对照组和观察组各40例, 两组的一般资料大体一致。

1.2方法

对照组采用腹部袋状皮瓣修复术, 臂丛神经、硬脊膜外阻滞麻醉, 在锁骨中线与脐水平线交点处作皮瓣切取点, 根据手部缺损面积设计皮瓣大小, 以甲紫在供区画“L”形设计线, 沿线依次切开皮肤表层、浅筋膜, 在真皮下保留3~5mm脂肪层, 掀起皮瓣。术中注意电刀凝血, 将皮瓣修剪成“阶梯”或“斜坡”式, 直至真皮下血管网层次。将清创后的手指埋入皮瓣内, 缝合近端基底及两侧创缘, 形成可容纳患手的“口袋”, 袋状皮瓣下放置引流条, 包扎、固定。术后给予常规抗感染治疗, 密切观察皮瓣及患肢血流运动情况, 5~6周断蒂, 之后视创面情况进行二期植皮手术。观察组采用腹部超薄管状皮瓣修复术, 麻醉方式和供区位置同对照组, 设计线为等腰梯形, 梯形下底边长等于手指近端创面周长, 上边长等于手指远端创面周长, 高度等于手指脱套部分长度。切开等腰梯形皮瓣的下底和两侧腰部, 真皮下保留2mm脂肪层, 用剪刀修剪脂肪, 直至蒂部, 使其均匀、平整, 厚度以透过剩余层隐约见真皮下血管网为宜。掀起皮瓣, 将手指套入卷成管状后缝合, 术后宽胶布固定。术后常规抗感染治疗, 密切观察皮瓣及患肢血流运动情况, 3~4周断蒂。两组应用断蒂术前均需行血运阻断试验, 锻炼3~5天后方可断蒂。

1.3 观察指标

比较两组术后1天及术后1、6个月手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度。其中采用上肢功能测试 (UEFT) 评估手部整体功能, 分为6个等级, 级别越高, 手部功能恢复越好;正常情况下, 掌指关节屈曲度至少90°, 近位指间关节活动度至少100°。比较两组疗效及术后并发症。

1.4 疗效评价标准

优:外观较好, 功能恢复, 皮瓣完全存活;良:外观尚可, 功能部分恢复, 皮瓣存活面积大于9 0%;差:外观及功能均较差, 皮瓣存活面积小于9 0%。

1.5 统计学方法

采用SP SS 18.0统计软件分析数据, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组的达优率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.2 7, P<0.05) , 见表1。观察组的优良率为95.0% (38/40) , 明显高于对照组的77.5% (31/40) , 差异有统计学意义 (χ2=5.1 7, P<0.0 5) 。

注:与对照组相比, △P<0.05;与前一时间点相比, #P<0.05

2.2两组术后手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度比较

两组的手部整体功能评级随着术后时间延长均显著提高, 掌指关节活动度与近位指间关节活动度随着时间延长均显著增大, 且观察组变化更明显, 差异均有统计学意义, 见表2。

2.3 两组术后并发症比较

观察组术后发生并发症4例 (10.0%) , 其中血循环障碍3例, 感染1例;对照组术后发生并发症11例 (27.5%) , 其中血循环障碍7例, 感染3例, 瘢痕挛缩1例;观察组术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.02, P<0.0 5) 。

3 讨论

皮瓣指的是带有血管和一定皮下脂肪附着的皮肤, 移植时蒂部和供区相连, 可以维持血液供应, 建立新的血运后方可断蒂。下腹部作为皮瓣供区有修复后患指外形良好、供区瘢痕隐蔽、肤质良好、供瓣区可拉拢及缝合等优点, 在远端皮瓣移植中占有重要地位[3]。

皮瓣按形态分为扁平皮瓣和管状皮瓣, 袋状皮瓣是扁平皮瓣的一种, 其蒂部较长, 血供好, 术后易固定, 但对于指部损伤, L形皮瓣断蒂后不能完全包裹手指四周, 术后部分创面可能需要游离植皮, 而管状皮瓣蒂窄、皮瓣宽、外观好, 单指损伤修复术后一般无须游离植皮[4]。对于皮瓣厚度, 传统的皮瓣移植要求保留真皮下血管网深面的脂肪厚度, 术后血供负荷大, 手指末端皮瓣不易成活。而超薄皮瓣脂肪层厚度减少到真皮下约2mm, 减轻了血供负荷, 加速血管化时间, 而且较薄的皮瓣外形美观, 不仅保留了手指长度, 还克服了传统皮瓣修复术的臃肿[5], 患者更乐于接受。

本文结果显示, 观察组的达优率和优良率均明显高于对照组, 术后1天及术后1、6个月的手部整体功能评分均明显高于对照组, 掌指关节活动度与近位指间关节活动度明显大于对照组, 差异均有统计学意义。表明管状超薄皮瓣完全按照手指形状设计, 能更好地与受区贴合, 皮瓣较易成活。观察组术后并发症发生率显著低于对照组, 这与腹部超薄管状皮瓣修复能直接拉拢缝合, 术后不易感染, 且毛细血管充盈度好, 血循环障碍的发生率相对较低[6]有关。

总之, 腹部超薄管状皮瓣修复术有利于手指脱套伤患者术后手部整体功能、掌指关节及近位指间关节活动度的恢复, 且并发症少, 优于传统袋状皮瓣, 应注意治疗期间的密切护理和断蒂后手部功能的锻炼。

参考文献

[1]张广亮, 巨积辉, 李祥军, 等.手指皮肤套状撕脱伤治疗[J].国际骨科学杂志, 2013, 34 (4) :249.

[2]李文龙, 王斌, 陈峰, 等.手指脱套伤不同治疗方法的效果观察[J].解放军医药杂志, 2012, 24 (9) :39.

[3]刘跃飞, 巨积辉, 侯瑞兴.手指皮肤脱套伤治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2011, 32 (3) :176.

[4]刘育杰, 屈志刚, 孙乐天, 等.全手皮肤脱套伤两种治疗方式的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志, 2014, 28 (8) :973.

[5]罗伟, 陈顺兴.腹部多管状皮瓣修复多指皮肤脱套伤[J].岭南现代临床外科, 2012, 12 (2) :130.

皮肤脱套伤 篇4

1 病例介绍

病人, 女, 75岁, 因车祸致全身多处疼痛、出血、活动障碍4h入院。入院体检:双眼眶部血肿明显, 无活动性出血, 右手拇指掌指关节处有一长约6 cm的环形皮肤挫裂伤, 右掌指关节内收畸形并活动受限, 左髋部压痛阳性, 活动受限, 右足背皮肤软组织向足底脱套, 有多个活动性出血点, 足趾活动障碍并趾屈畸形。入院诊断为右足多发骨折并脱套伤、左股骨颈骨折、右掌骨基底部骨折、眼眶及头皮血肿。既往曾行胆囊切除术, 高血压病史20余年, 自服降压药治疗, 血压控制情况尚可。

治疗经过:入院后急诊在硬膜外麻醉下行右足清创截趾+原位植皮+人工皮覆盖术, 术后给予抗感染、补液、祛痰、雾化等治疗, 左下肢持续皮牵引, 人工皮持续冲洗引流, 眼眶部加压包扎, 右手第一掌骨骨折行石膏托外固定。1月13日在腰硬联合麻醉下行右足清创+残端修整+人工皮更换术, 术后给予抗感染、抑酸、雾化等治疗, 人工皮持续冲洗。1月18日在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折空心螺钉内固定术, 术后给予抗感染、雾化、营养、补液等治疗。1月19日拆除右足人工皮后行伤口换药治疗, 继给予抗感染、降压、降脂、活血化瘀, 促进骨愈合。2月3日病人突现头晕、恶心、呕吐等不适, 测血压170/105 mmHg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 急查心电图示频发室性早搏, 呈三联律, 行Holter检查显示室性期前收缩 (三联律) , 给予稳心颗粒抗心律失常, 加用贝他司汀片以缓解病人眩晕症状, 后病人症状逐渐好转。因右足尖部残留一大小约3 cm×2 cm创面生长较差, 迁延不愈, 于4月19日行右足清创植皮+人工皮覆盖术。1周后拆除人工皮, 行换药治疗后创面愈合。整个治疗过程中给予强骨胶囊、骨疏康、密固达、维生素D等药物防治骨质疏松。现病人各部位骨折已基本治愈, 足部创面已完全愈合, 血压、血糖平稳, 于2014年5月2日出院。

2 护理

2.1 人工皮的护理

(1) 根据病人具体的情况调节适当的负压值, 并向病人及家属交代相关注意事项, 嘱其不要随意调节负压值。人工皮塌陷、管型明显, 则说明负压吸引有效;人工皮变软, 说明负压吸引失败, 需立即查找原因并通知医生。 (2) 保持各管道连接紧密, 观察引流管中引流液是否在流动, 防止管道扭曲、受压、折叠、堵塞, 并经常挤捏引流管, 保持引流通畅。若引流管堵塞, 可用无菌的肝素钠盐水冲洗。 (3) 引流瓶低于创面20 cm~30 cm, 观察引流液的颜色、性质和量。如果短时间内引流出大量鲜红色液体, 应立即通知医生, 看是否有活动性出血;24 h内引流量少于10 m L, 可拆除封闭式引流。 (4) 保持伤口冲洗的通畅并及时更换, 每天更换引流瓶, 且更换时应严格执行无菌操作。更换负压瓶时, 应先夹管, 再关负压, 重新接通时, 应先开负压并调节至适当大小, 再松管。

2.2 体位护理

术后患肢穿防旋鞋保持患肢外展中立位, 下肢用软枕垫高20°~30°以促进下肢静脉回流, 翻身时应在两腿之间夹一枕头, 且翻身幅度不宜过大。

2.3 饮食护理

病人创伤严重, 渗液多, 大量的蛋白质丢失, 且全身多发骨折致病人长期卧床, 抵抗力降低, 再加上病人高龄且血糖及血脂均较高, 故需给予病人高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖的清淡易消化饮食并补充足够的钙、磷等微量元素, 增强病人的抵抗力, 促进骨折的愈合及软组织的生长。

2.4 预防感染的护理

(1) 严密观察病人的生命体征, 尤其是体温、脉搏的变化, 定期取创面的分泌物做细菌培养及药物敏感试验并使用相关的敏感抗生素。 (2) 7 d更换1次人工皮, 保持人工皮的最佳吸引状态, 最大限度地清除创面的有害物质。医生换药及护士更换冲洗液和负压瓶等各项操作时都应当严格执行无菌操作。

2.5 病情观察

高龄、长期卧床、精神心理因素、疼痛及大手术创伤的刺激等可能引起应激性溃疡, 因此应严密观察病人有无腹痛、黑便等以预防其发生;病人术后因应激反应, 可能引起血糖偏低及血压的变化, 因此应严密监测血压及血糖的变化, 并指导病人规律服用降压药, 若血糖变化时应通知医生, 并根据血糖值调整胰岛素用量, 使血糖控制在一个合适的范围。

2.6 心理护理

病人病情复杂, 长期的卧床, 担心治疗及预后, 害怕成为子女的拖累且老年人本身在心理、生理及社会各方面均处于退化状态, 面对这突入其来的打击, 难免会处于一种焦虑状态, 再加上子女工作繁忙, 不能时刻陪伴在其身边, 这就更加重了其焦虑感, 表现为烦躁不安, 易激动, 对治疗和预后缺乏信心, 易降低机体免疫功能和对手术的耐受力。而病人本身又合并有高血压及糖尿病, 血管状态差, 而长期的焦虑状态更加重其血管痉挛, 不能为足部肉芽组织的生长提供良好的血供及营养, 因此护理人员应主动关心、体贴病人, 耐心向病人解释疾病的治疗及护理方面的相关知识, 并加强家庭支持系统, 加强病人战胜疾病的信心。

2.7 植皮的护理

保持有效的负压吸引及冲洗的通畅, 给创面的生长提供一个最适的生长环境。以病人能耐受且能保持人工皮的最佳吸引状态为原则, 逐步增大负压值, 一般为40k Pa~60 k Pa, 且保持术后病人要卧床7 d, 患肢平放, 避免创面受压或摩擦。

2.8 功能锻炼的护理

术后麻醉清醒后即可指导病人进行股四头肌等长收缩, 踝关节活动, 并逐步增加活动量, 由被动运动过渡到主动运动, 视情况指导病人进行髋部内收、外展运动, 待足部肉芽组织生长良好, 且X线显示骨折愈合良好时, 指导病人由床边活动逐步过渡到床下活动, 但不负重。遵循循序渐进的原则。

2.9 预防并发症的护理

由于病人高龄, 大面积的创伤, 再加上长期卧床、血糖血脂均较高, 血管状况差, 且软组织损伤严重, 这就更增加了泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、肺部感染、骨质疏松等并发症的发生率。因此应指导并协助病人定时翻身、更换体位、股骨颈骨折术后早期可预防性使用美皮康来预防压疮的形成, 骨隆突处可适当使用垫圈预防压疮, 加强病人的营养, 温水擦浴促进血液循环并配合适当的按摩;鼓励病人多饮水, 定期夹管, 训练膀胱功能, 尽量早期拔管, 预防泌尿系感染;指导并鼓励病人有效咳痰, 协助翻身叩背, 遵医嘱给予雾化, 清淡饮食以促进痰液的排出, 且病房内应禁止吸烟以预防肺部感染;术后早期适时适当地功能锻炼、抬高患肢, 改善血液循环, 降低血液黏滞度。尽量避免行下肢静脉穿刺, 特别是反复穿刺, 且严密观察患肢皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况, 有无肿胀、疼痛等情况, 特别是要警惕肺栓塞;术后给病人补充充足的钙、维生素K、维生素D、蛋白质, 坚持适量的运动, 防治骨质疏松。

3 讨论

本例病人年龄大、全身多发骨折、软组织及血管损伤严重;大手术创伤的刺激;术后长期卧床;高血压病史20余年, 血糖血脂均明显偏高。这些都使得病人血管状况差, 不能为足部肉芽组织提供良好的生长条件, 更加重了骨质疏松、深静脉血栓形成的危险。而3个部位以上的多部位骨折病人深静脉血栓 (DVT) 发生率为50%, 随着年龄增加DVT发生的风险也随之增大, 年龄超过60岁病人的发病风险为18.4%, 髋部骨折的DVT发生率仅次于股骨干骨折为15.7%[1]。这些都使得病人成为DVT的高危人群, 故该病人的治疗及护理的重点就在于采取适当的针对股骨颈骨折的手术方式, 既能最大限度恢复其功能又能满足病人早活动、早负重、早功能锻炼的需要;积极地控制血压和血糖, 最大限度地改善病人的血液循环状态, 保证足够的营养, 尽早适时适量的功能锻炼以促进肉芽组织的生长, 最大限度地恢复足部的功能。

老年人股骨颈骨折术后抗骨质疏松治疗能有效增加骨密度, 改善疼痛, 从而预防再次骨折[2]。本例病人本身又合并有骨质疏松, 又长期卧床, 因此在整个治疗及护理过程中我们积极防治骨质疏松, 有效地促进骨折的愈合并预防再次骨折的发生。此病人采取空心螺钉内固定术治疗股骨颈骨折, 此法具有创伤小、方法简便、固定牢靠、可早期功能锻炼、并发症少等优点[3]。虽然该病人已有行人工髋关节置换的手术指证, 但由于全身多发伤, 且右足开放性脱套伤, 故本例中行空心螺钉内固定术是最佳选择。

总之, 积极的降压、降脂、控制血糖、防治骨质疏松;适当的手术方式;重视人工皮在治疗足脱套伤及创伤植皮中的作用;积极的功能锻炼及护理人员精细周密的护理都是本例病人有效康复的不可或缺的条件。

关键词：足脱套伤,多发骨折,老年病人,护理

参考文献

[1]陆芸, 马宝通, 郭若霖, 等.骨科创伤病人静脉血栓危险因素的研究[J].骨科创伤杂志, 2007, 27 (9) :693-698.

[2]邵明, 庞剑锋, 殷振宇, 等.老年骨质疏松症股骨颈骨折术后抗骨质疏松治疗的初步观察[J].中华外科杂志, 2009, 3 (5) :607.

皮肤脱套伤 篇5

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月~2010年1月我院收治拇指脱套伤52例,其中男性41例,女性11例,年龄28~54岁,平均(41.2±1.2)岁,其中冲床压伤22例,滚轮碾伤12例,印刷机碾压8例,汽车碾压10例,患者受伤时间1~7h,平均受伤时间(4.1±1.3)h,52例患者中全手皮肤脱套伤25例,背侧皮肤完全脱至指尖18例,掌关节脱位9例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组26例,观察组接受部分趾骨游离甲瓣移植拇指再造术治疗;对照组接受创面同侧或对侧踇趾腓侧皮瓣联合跖背动脉逆行岛状皮瓣治疗。两组患者性别、年龄、受伤时间以及撕脱伤发生原因和撕脱部位等比较(P>0.05)有可比性。患者及家属均知情同意,并签署知情同意书,本研究已获我院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者手术均分两次进行,一期手术为清创术,以预防感染、营养支持为主,以维持患者生命体征。亚急诊手术于清创术5d后实施。接受择期手术患者于清创术后制定针对性手术方案,择期实施。

1.2.1观察组治疗方法

依据术前手术方案设计,选取足背第二趾、踇甲皮瓣组织,面积约为8cm×6cm,并对第二趾以及踇甲皮瓣组织供应部位:足背动脉以及大隐静脉和腓浅神经皮支进行解剖,对于分布于足背皮瓣血管分支要予以充分保护。掀开足背皮瓣,尽可能靠近近端切除第二趾趾长伸以及踇长伸肌腱,以再造所需长度为依据。在对踇甲皮瓣趾甲以及甲床进行切取时,要保证远节趾骨、皮质骨以及甲床被整体切下,保证第二趾与踇甲瓣近端仅借助于动脉和静脉相连。之后将止血带放松,对第二趾、足背皮瓣以及踇甲瓣血液循环情况进行仔细观察,血液循环正常后及时切断静、动脉近端。修整第二趾骨后及时和第二掌骨固定,踇甲瓣固定需要和拇指残端掌位相对,并使足背动脉-桡动脉,大隐静脉-头静脉,腓浅神经-桡神经相互吻合,血液循环良好建立后缝合伤口。

患者供区部分创口可予以直接缝合处理,需要植皮修复则采用大腿内侧或者外侧全厚层皮片游离植皮修复,并包扎,术毕。

1.2.2对照组治疗方法

依据创面大小,于患者受损拇趾同侧或者对侧拇趾腓侧设计踇甲皮瓣,按照设计线对皮瓣皮肤进行剪开处理,并先与患者趾背进行静脉分离,趾底腓侧动脉神经于拇趾腓侧进行分离,甲床分离于拇趾末节骨膜下进行,待组织完全分离后,以受区血管神经蒂切取需求进行切取。拇趾皮瓣断蒂后向受区移动,调整位置,于10倍显微镜下对动静脉以及神经进行吻合处理,重建血运。

患者供区修复沿第一跖骨动脉皮瓣设计线将皮肤剪开,分离第一跖骨,使皮瓣和第一跖骨背动脉良好连接,并分离血管至趾蹼近侧跖底动脉交通支,旋转皮瓣覆盖踇趾供区创面,无需植皮则足背创面拉拢缝合即可。

1.3 疗效评价

1~6年随访,以中华医学会分会手外科分会再造拇指功能评定标准为依据[2],优:植皮全部成活,供足无疼痛以及破溃,能参与体育活动,患者满意再造拇指外观;良:植皮大部分成活,供足偶见疼痛破溃,可参与一般活动,患者对再造拇指尚满意,可:植皮部分成活,供足疼痛、破溃,患者不能参与剧烈活动,对再造拇指外形不太满意;差:植皮均坏死,供足疼痛,创面伤口长期不愈甚至截肢,患者不能正常行走,对再造拇指外形不满意。

1.4 观察指标

记录并比较两组患者皮瓣成活率以及创面愈合情况,采用刚特制钝头圆规和游标卡尺对患者两点辨别觉进行测定,记录并比较两组患者术后两点辨别觉。

1.5 统计学方法

将数据纳入SPSS17.0中进行统计分析,计量资料比较采用t检验,以(±s)表示,计数资料比较采用χ2检验,并以率(%)表示,若(P<0.05)则差异显著,有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

观察组患者治疗优良率明显高与对照组,差异显著,(P<0.05)详见下表1。

表1 两组患者治疗优良率比较[n,(%)]

2.2 两组患者皮瓣成活率及创面愈合情况

观察组患者皮瓣成活率显著高于对照组患者,差异显著,(P<0.05);观察组患者创面一期愈合与对照组比较(P>0.05)无显著差异,详见下表2。

表2 两组患者皮瓣成活率及创面愈合率对比[n,(%)]

2.3 两组患者术后两点辨别觉对比

观察组两点辨别距离(5.2±2.4)mm,明显低于对照组(7.4±2.6)mm,差异显著(P<0.05)有统计学意义。

3 讨论

拇指指腹是完成指、掌捏持等精细动作重要保证,其感觉功能较为精细。手指脱套伤传统修复方式多种多样,但都存在诸多缺点,杨润功等[3]对31例拇指脱套伤患者实施部分离趾骨游离甲瓣移植再造拇指术治疗后,患者治疗优良率达89%~97%,本研究结果观察组患者治疗优良率为(96.2%),与之相符。但对踇甲瓣供血系统解剖仍是分离趾骨游离甲瓣移植再造拇指术中重难点[4,5]。

3.1 供血系统解剖分离

对踇甲瓣供血系统进行完善解剖对手指脱套伤手术成功有着极为重要意义,邱南海等[6]研究指出,第一跖动脉极易发生变异,现今临床对踇甲瓣供血系统解剖多采用第二套供血系统理论[7]中会师法,分离始于足背,逐渐向跖骨间隙分离,通常在将足底分支分离出后便需要及时找准第一跖背动脉起始部,继而逐渐向远端游离。要注意在第一跖骨底面暴露后需要采用趾蹼切口,再寻找出软组织中踇趾和第二趾固有动脉,在固有动脉位置确定后将骨间肌分开,并将趾横韧带切断,充分张开第一趾骨间隙,而足底动脉游离需在直视下进行[8]。

3.2 血管、神经吻合以及血运重建

高质量血管吻合技术对手术成功有着重要促进作用,据李靖等[9]报道,85%血管危象都是因吻合技术欠缺导致,同时踇甲瓣断蒂时间过长也会影响成活率。本次研究观52例患者均采用两定点连续锁边缝合,吻合口在良好吻合同时,避免漏血以及狭窄情况出现,使吻合时间有效缩减。吻合术中时间记录显示,患者从断蒂开始至通血平均时间为(55.3±4.7)min,这使踇甲移植成活率得到了有效提高[10]。

张全荣等[11]采用多块游离皮瓣在急诊一期对严重性拇指脱套伤进行修复后,虽然患者手部功能得到良好保留,但手术方案较为复杂,存在大量血管吻合口,患者受区极易出现血供不良等情况,同时供区数目多对患者损伤严重。而本次研究中,观察组患者皮瓣成活率与对照组患者比较无显著差异,(P>0.05),在对患者临床资料进行仔细分析后发现,本组患者血管直径均不小于0.5mm,我们认为这与患者血管直径有关。

3.3 供足功能影响