指背皮肤缺损（精选7篇）
指背皮肤缺损 篇1
摘要：目的 探讨远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复手指皮肤缺损的临床效果。方法 选择12例手指皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露的病例, 用远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复患指。结果 12例皮瓣全部成活, 术后3例皮瓣远端出现皮下淤血及张力性水泡。结论 远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣是修复手指皮肤缺损的一种方法, 临床效果满意。
关键词：远端蒂,指背神经,皮瓣,缺损
手指皮肤软组织缺损临床较常见, 修复方法也较多。我科2008年1月至2009年9月应用远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损12例, 术后皮瓣全部成活, 随访疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例, 男性8例, 女性4例, 年龄20~46岁, 示指6例、小指4例, 中指2例, 缺损面积大小约1.5cm×2.0cm~2.5cm×3.5cm, 均伴肌腱或骨外露。
1.2 手术方法
皮瓣设计:根据创面大小、形态在手背设计, 皮瓣大于创面1~2mm, 以患指桡 (尺) 背侧缘经掌指关节向近端的延长线 (即指背皮神经浅静脉的走行方向) 为轴线, 在两侧设计皮瓣, 旋转点在有穿支吻合营养血管加入神经血管束的部位 (掌指关节平面、最远不超过近侧指间关节以近0.5cm) , 蒂部长度略大于旋转点与创缘近端的距离, 均带一小皮条 (缓解缝合张力) 。
皮瓣切取:在臂丛麻醉、止血带控制下手术, 先作皮瓣近端切口, 在皮下组织中找出指背皮神经, 轻轻提拉确定其走行, 向近端取一段以备与受区吻合, 指背浅静脉包含在皮瓣内, 在伸肌腱腱膜浅层由近至远掀起皮瓣至旋转点, 蒂部筋膜宽约1.0~1.5cm, 旋转点处应避免损伤来自掌背动脉的皮支或指掌侧固有动脉背侧穿支血管。松止血带观察皮瓣血运情况, 如血运良好, 切开旋转点至创缘间皮肤, 明道转移修复患指, 供区面积小于2.5cm可直接缝合大于2.5cm全厚游离皮片植皮, 打包加压。
2 结果
1 2例皮瓣全部成活, 术后3例皮瓣远端出现皮下淤血及张力性水泡, 给予抬高患肢及局部拆线、皮瓣按摩或肝素湿敷皮瓣边缘, 皮瓣成活。随访8例, 皮瓣红润、质地柔软、无明显色素沉着。
3 讨论
芮永军对上肢皮神经血液供应进行了解剖学研究, 发现手部皮神经和其伴行血管大部分紧密伴行, 相距约0.5cm, 其伴行血管与掌背动脉皮支、指掌侧固有指动脉背侧支相互吻合成血管网, 是指背皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础。指背皮神经血管营养皮瓣可修复手指任何部位皮肤缺损, 该皮瓣有以下优点: (1) 供区与受区皮肤颜色、质地相近, 修复后手指丰满、皮软, 外形美观; (2) 皮瓣设计灵活, 根据创面情况设计不同的旋转点; (3) 皮瓣可带神经与受区神经吻合重建感觉; (4) 手术在同一手进行, 不牺牲手部主要血管; (5) 手术操作简单, 适合在基层医院开展。皮瓣缺点是术后2~3d内出现静脉回流障碍。我科对预防出现静脉障碍, 术中皮瓣设计带一皮条, 明道修复, 避免蒂部扭曲、受压, 疏松缝合, 放置引流条, 术后抬高患肢, 密切观察, 出现静脉危象, 尽早给予局部拆线、按摩皮瓣或肝素湿敷皮瓣边缘。
参考文献
[1]候春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006.
[2]张世民, 王保山, 曹艳, 等.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (5) .
[3]芮永军, 寿奎水, 范希玲, 等.皮神经逆行倒状皮瓣修复指端及指部损伤[J].中华手外科杂志, 1998, 14 (1) :70.
指背皮肤缺损 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组26例30指, 男18例, 女8例。年龄16～32岁, 平均24岁。致伤原因均为机械性损伤, 损伤部位为手指末节指端或指腹侧。指端组织缺损骨外露16例19指, 均残存部分甲床, 指腹皮肤缺如10例11指。单指损伤22例, 双指缺损4例。示指12指, 中指13指, 环指7指。均急诊一期修复。清创后按缺损面积设计皮瓣的面积为1.0cm×1.5 cm～1.5 cm×2.5 cm。
1.2 手术方法
臂丛麻醉, 止血带下进行。伤指清创:常规彻底清创, 有骨折予复位克氏针内固定, 甲床部分缺损者指骨残端予以修整齐平或略高于甲床平面。创面解剖出预切取皮瓣对侧的指固有神经和动脉并加以标记。
皮瓣设计:皮瓣旋转点在远指间关节尺背侧或桡背侧以近0.5 cm, 皮瓣轴线与手指纵轴平行, 皮瓣切取部位在手指近节中、远1/3背侧及近指间关节尺背侧或桡背侧, 两侧不超过手指侧中线。
皮瓣切取:根据缺损面积设计皮瓣, 略大于缺损面积, 在皮瓣蒂部附加设计长三角形皮瓣, 使皮瓣转位后蒂部翻转处皮肤的张力不致太高。按设计线由近及远切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 皮瓣内较粗静脉向近端适当游离并标记, 将深筋膜与皮下间断缝合固定, 切取层面在伸肌腱腱膜浅层, 将深筋膜全层包在皮瓣内, 在手指近节侧面解剖出指固有神经背侧支, 由皮缘向近侧将其游离后切断, 使之包含于皮瓣内备用。逆行切取至皮瓣旋转点, 保留1 cm筋膜蒂, 旋转点至手指创面形成明道。松止血带, 观察皮瓣血运良好后, 将皮瓣旋转180°经开放的明道覆盖手指创面, 显微镜下将指固有神经与皮瓣内另一侧指固有神经背侧支吻合, 如果皮瓣翻转后皮瓣远端血运不佳则将指固有动脉与标记的指背静脉吻合, 皮缘缝合, 蒂部用三角形皮瓣覆盖以减轻蒂部张力, 皮瓣供区取前臂近端尺侧切取全厚皮打包植皮。
2 结果
本组30例皮瓣均一期成活。6例术后出现皮瓣肿胀并形成张力性水泡, 间断拆除皮缘及蒂部数针缝线后逐渐缓解并一期成活。随访3～12个月, 修复后的手指外观及感觉功能恢复良好, 耐磨, 两点辨别觉达0.7～1.0 cm。
3 讨论
3.1 应用解剖
手指近节背侧近1/3由掌背动脉的终末支即指背动脉供血, 一般不超过近指间关节, 近1/3以远的指背皮肤由指固有动脉的众多背侧支供血, 这些穿支沿指固有神经背侧支两侧形成纵向血管链, 这些血管分支与邻近皮肤的筋膜浅层、深层的血管网广泛吻合并形成链式血管网, 并发出分支营养邻近皮肤, 构成了指背岛状皮瓣的血供基础。指背丰富的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和“迷宫样”回流[1]。指固有神经背侧支起始于指掌侧固有动脉内侧, 开始大体和固有动脉伴行, 在手指近节指骨中下1/3处跨过固有动脉或从动脉下方至动脉的外方走行, 并在沿途发出很多皮支支配整个指背皮肤感觉, 远端分布到甲根部[2]。
3.2 皮瓣的选择与评价
外伤造成的手指指端缺损、指腹皮肤缺损治疗方法多样。最传统的方法是短缩指骨残端修整, 对于青年患者来说很难接受, 从医生角度来看, 也不符合现代手外科的治疗原则, 尤其是甲床残存的患者, 应尽量避免实施该手术。患者手指皮肤损伤后恢复其良好的外形与功能极为重要。多年来, 各国学者创造了许多方法, 但仍难以尽善尽美地修复。邻指皮瓣、交臂皮瓣、腹部随意带蒂皮瓣等操作虽简单, 一般不要担心成活问题, 但皮瓣外观臃肿, 耐磨性差, 无感觉功能, 且需二次手术断蒂, 术后常引起正常关节僵硬。但V-Y推移皮瓣对于小面积指端缺损有优势, 但适应证狭窄。指动脉逆行岛状皮瓣可获得良好的外形, 带指固有神经也可获得满意的感觉功能, 但牺牲一条指固有动脉, 对于生活在北方地区的患者来说, 冬季能明显感觉到伤指寒冷。吻合血管、神经的的游离皮瓣如趾腹皮瓣可获得满意外形和功能, 但手术操作难度大, 风险高。指背筋膜蒂皮瓣的应用为手指远端皮肤缺损的修复提供了一种较为理想的修复方法。该术式具有以下优点: (1) 不损伤手指主要血管和神经; (2) 手术操作简单, 一次完成, 不吻合血管, 手术风险小, 皮瓣成活率高; (3) 能获得良好的外形和感觉功能; (4) 不影响邻近手指, 两指或多指同时受伤的患者优势更明显; (5) 修复缺损面积相当较大, 多数患者都能适用。
3.3 手术技巧及注意事项
(1) 切取皮瓣面积较缺损面积稍大, 以免缝合后皮瓣张力大影响血运。皮瓣蒂部带长三角形皮瓣以免转位后蒂部皮肤缝合紧; (2) 皮瓣向远端游离至旋转点时注意保护由掌侧指动脉向背侧发出的交通支; (3) 切取皮瓣层面在深筋膜下伸肌腱腱周膜浅面, 伸肌腱上应保留腱膜以免植皮不成活; (4) 皮瓣筋膜蒂部宽度不小于1 cm; (5) 皮瓣形成后蒂部与创面之间均采用开放式隧道转移, 以防蒂部受压, 影响皮瓣血供; (6) 皮瓣转位后经常出现皮瓣远端血运不佳, 皮瓣远端浅静脉务必保留, 可与创面内标记的指动脉残端吻合用以补救。
摘要：目的 探讨以指背筋膜为蒂的逆行筋膜皮瓣修复手指皮肤缺损的临床疗效。方法 应用带指固有神经背侧支的指背筋膜皮瓣逆行修复手指指端缺损、指腹皮肤缺损26例30指。结果 皮瓣全部一期成活。经3～12月随访, 修复后的手指外观与感觉功能恢复良好, 两点辨别觉达0.7～1.0cm。结论 带指固有神经背侧支的指背筋膜皮瓣手术操作简单, 修复后外观及感觉功能恢复好, 是修复手指指端缺损、指腹皮肤缺损的理想皮瓣。
关键词：筋膜皮瓣,指端损伤
参考文献
[1]芮永军, 寿奎水, 张志海, 等.吻合神经的拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指腹缺损.中华手外科杂志, 2006, 22 (5) :270-271.
指背皮肤缺损 篇3
关键词：指端缺损,治疗方法,筋膜皮瓣
在临床手外科中, 指端缺损是常见的手指损伤, 对指端损伤实施治疗的方法多种多样, 其中指背筋膜皮瓣就是其中的一种治疗方法, 这种治疗手段具有较高的治愈率, 能够有效地治疗指端缺损, 并且无不良反应情况发生, 同时在临床上应用于指端缺损修复取得了良好的效果[1]。本文对临床采用指背筋膜皮瓣在修复指端缺损过程中的体会进行分析, 现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2012年2月-2014年2月收治的指端缺损患者40例, 其中, 男26例, 女14例, 最大48岁, 最小14岁, 平均年龄为 (35.2±5.1) 岁。患者致伤原因中, 压砸致伤12例, 挤压致伤15例, 切割致伤13例, 所有缺损指共47指, 其中, 拇指9指, 食指15指, 中指12指, 无名指7指, 小指4指。受伤时间到手术时间间隔约为1.5~11h, 创伤面积约为1cm×1.5cm~2cm×3cm, 创面为指骨外露, 但是部分甲床保留。根据患者的入院时间顺序与手指排列顺序, 把缺指按照数字排序, 偶数手指与神经不吻合, 奇数手指移植皮瓣的内皮神经与指神经吻合。
1.2 方法
以近指间关节与远指间关节的尺背侧或者桡背侧的连线作为轴线, 并在尺背侧或者桡背侧设计皮瓣, 在轴线距创面距离1cm以上的水平设置旋转点, 皮瓣通常设计在近节与中节指背, 必要时可以向手掌背面延伸。创面进行清创处理, 骨折与肌腱进行常规处理, 在同指的指背上设计皮瓣, 在旋转点和创缘的近端对皮肤行纵向切开, 并牵开皮下分离的皮肤。切开皮瓣的边缘, 从伸肌腱腱膜的浅面由近及远把皮瓣逆行掀开, 在其蒂部形成一条约为1cm宽的筋膜蒂, 并保留宽为0.5cm的皮条, 注意对旋转点分支出蒂部的保护。在完成皮瓣之后, 放松止血带, 同时观察皮瓣的血运是否良好, 接着翻转覆盖的创面, 在无张力的情况下疏松缝合。偶数手指与神经不吻合, 奇数手指移植皮瓣的内皮神经与指神经吻合。
1.3 观察指标
显效:患者的缺指基本愈合, 无其他并发症发生;有效:患者的缺指明显好转, 无其他并发症发生;无效:患者治疗前、后对比无明显差异。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析与处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 若P<0.05, 则表示组间对比有明显差异, 具有统计学意义。
2 结果
经过治疗之后, 29例患者皮瓣皆能存活, 1例患者皮瓣边缘出现小面积的坏死, 手指功能有27例患者恢复良好, 有13例患者有明显的好转, 治疗前、后对比差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。术后对患者进行为期5~12个月的随访, 发现患者的皮瓣质地与外观、弹性良好, 供区没有明显的畸形现象, 各个指关节的功能均恢复正常。
3 讨论
3.1 皮瓣的解剖学基础
指背的皮肤主要是由掌背动脉的终末支, 也就是指背动脉和手指的固有动脉背侧进行皮支供血, 通常指背动脉只能到达近侧的指间关节, 但手指的固有动脉可以在手指的近节中超过1/3平面处向指背提供8~13支的背侧支动脉, 而背侧支从手指的两侧向指背行的过程当中, 会产生多条次级的分支, 其中上行支和下行支会互相吻合, 从而形成指侧方血管链。同时, 指背动脉和手指的固有动脉背侧支互相吻合, 在手指的尺背侧或者桡背侧形成1条纵行的血管链, 而血管链又互相吻合形成指背的动脉网[2]。
手指的指背皮神经主要是由桡神经浅支与尺神经的手背支形成, 和指背的动脉一样, 分布最远到近侧指间的关节平面。指背侧的固有神经在其近节指骨的基底部永恒不变的发出1支1mm左右横径的背侧支, 并从指侧面以斜行的模式走向远侧的指间背侧, 分布在手指的远节背面皮肤中。由此可知, 指背皮神经的营养血管范围主要以近指间的关节作为界限, 手指固有神经的营养血管则分布在远侧, 这两个血管互相吻合, 就在手指的指背侧和桡背侧形成1条纵行的血管链[3]。
3.2 皮瓣所具有的优点
皮瓣指背筋膜的血管链较为恒定, 血供的来源多, 使皮瓣的血供较为丰富, 用于缺指治疗具有较高的可靠性与安全性, 成功率相对也较高;与手指固有动脉皮瓣比较, 皮瓣不损伤手指固有的动脉神经主干, 并且创伤比较小, 在手术之后不需要进行固定, 从而有效地解决邻指皮瓣与腹部皮瓣早期锻炼的问题, 指间的关节活动能够很好的恢复, 不需要进行二次手术;皮瓣的颜色与质地与正常皮肤接近, 外观比较好, 并且耐磨, 能够吻合神经的重建[4]。同时, 分离皮瓣的层次较浅, 视野比较清晰, 可使手术易于操作, 并且方便快捷, 适用的范围比较广, 应用于多指指端损伤治疗具有显著的疗效[5]。
3.3 手术的要点与需要注意的问题
在手术的过程中, 要注意血管的穿刺点, 选择合理的皮瓣切取方向与部位, 对于中指指背选择斜行切取, 对于近节则顺着轴线进行纵行切取。设计皮瓣与旋转点时, 要注意指体血供的优势, 尽量将蒂的长度缩短, 减小皮瓣的折返角度, 并减轻静脉的回流压力。切取皮瓣时要选择1cm宽的筋膜蒂, 确保指背的筋膜血管链完整, 便于皮瓣的回流[6]。在蒂部保留1条宽为0.5cm的皮条, 把手指的周径增加, 使蒂部不受到压迫, 确保皮瓣的血供正常。在蒂部皮肤的缝合时要错开缝合的平面, 避免手术之后皮瓣发生肿胀, 从而形成线性勒痕, 并影响正常的血运。
本文中, 对所有患者实施指背筋膜皮瓣进行指端缺损修复治疗, 经治疗后, 29例患者皮瓣皆能存活, 1例患者皮瓣边缘出现小面积的坏死, 手指功能有27例患者恢复良好, 有13例患者有明显的好转, 治疗前、后对比差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。术后对患者进行为期5~12个月的随访, 发现患者的皮瓣质地与外观、弹性良好, 供区没有明显的畸形现象, 各个指关节的功能均恢复正常。由此可知, 采用指背筋膜皮瓣进行指端缺损修复治疗, 具有显著的治疗效果。
综上所述, 对指端缺损的40例患者实施指背筋膜皮瓣修复治疗过程中, 发现指背筋膜皮瓣能够为患者提供丰富的血供, 并且可以任意选择旋转点, 皮瓣的存活率较高, 是作为指端缺损修复的重要手段, 值得临床广泛推广应用。
参考文献
[1]吴毓强, 赵科, 闫庆军, 等.指动脉背侧支逆行筋膜皮瓣修复手指中末节缺损的临床应用[J].实用骨科杂志, 2013, 12 (1) :145-146.
[2]黄平, 王金波, 尹卫东.蒂部加长型中节指背筋膜皮瓣修复指端皮肤缺损[J].中国美容医学, 2012, 5 (8) :527-528.
[3]田恒进, 盛辉, 王志勇, 等.指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].美容医学, 2011, 22 (10) :471-472.
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[5]邢丹谋, 周必光, 彭正人, 等.带指固有神经背侧支的指背筋膜逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华骨科杂志, 2012, 7 (7) :478-480.
指背皮肤缺损 篇4
1 致伤因素
以木工机械伤多见, 如木工铣床、电锯、电刨 (钻刨、压刨) 、磨光机等所致损伤[5], 也有热压伤、冲床伤等。
2 损伤特点
木工铣床特征性损伤为示、中、环指近节指间关节背侧复合组织缺损[5], 此类损伤均为2~5指指背复合组织损伤, 并伴有肌腱缺损、指骨或指间关节外露[6]。热压伤者为Ⅲ°热压伤, 肌腱、骨外露[7]。2~5指多指指背单纯的皮肤缺损的修复也在本文的考察范围内。
3 修复的方法
3.1 足背分叶皮瓣移植修复
3.1.1 历史发展:
1996年许亚军等在解剖学及临床应用第1跖背、足外侧分叶皮瓣游离移植成功的基础上, 首先设计以胫前、足背血管为主干, 跗内侧、第1跖背、跗外侧血管为分支, 构成足内侧、第1跖背、足外侧的三叶皮瓣。临床应用4例, 将三叶皮瓣游离移植同时修复多指皮肤缺损, 获得成功[8]。足背三叶皮瓣移植已从当初单纯的皮肤覆盖发展为同时携带趾伸肌腱修复指伸肌腱缺损[9]。
3.1.2 解剖学基础
足内侧、第1跖背、足外侧三叶皮瓣的供血动脉为足背动脉及其分支:足背动脉在平距舟关节处发出跗内侧动脉供应足内侧区皮肤, 在距骨头颈交界处发出跗外侧动脉供应足外侧区皮肤, 发出足底深支后移行为第1跖背动脉, 该动脉在走行过程中不断发出细小筋膜穿支供养第一跖背区皮肤。皮瓣的静脉回流有浅深两组, 伴行静脉为两支, 口径大于同名动脉。足内侧区由足背内侧皮神经支配, 第1跖背区由足背中央皮神经支配, 足外侧区由足背外侧皮神经支配。足内侧区皮肤的血供由足背动脉发出内踝前动脉或跗内侧动脉支配, 足外侧区皮肤的血供由足背动脉发出外踝前动脉或跗外侧动脉供应, 第一跖背区皮肤的血供由足背动脉-第一跖背动脉的皮支营养, 各区域供养血管互有代偿。胫前动脉-足背动脉在足内侧区发出内踝前动脉、跗内侧动脉两支, 在舟骨粗隆附近发出数支皮支或筋膜皮支营养该区皮肤, 两血管的大小存在代偿关系。在足外侧区, 胫前-足背动脉发出外踝前、跗外侧动脉两支, 两血管也互呈代偿, 未发现两血管同时缺失的血管变异。在第一跖背区, 第一跖背动脉有皮支或筋膜皮支供养皮肤, 跖背动脉缺失时, 由足背动脉发皮支代偿[10]。
3.1.3 皮瓣的设计
分别于足内侧、第1跖背、足外侧区设计皮瓣三叶, 以足背动脉共干, 分别以第一跖背、跗内侧或内踝前、跗外侧或外踝前动脉为分支皮瓣[11]。内侧区皮瓣以舟骨粗隆至第1跖骨头内侧的连线为轴线, 向外至胫前肌内缘、向内至足底外1/3交界处, 近端平舟距关节, 远端至第1跖骨头近端, 范围约5cm×10cm。第1跖背区皮瓣近端自跖跗关节、远侧至1、2趾蹼间, 内侧以长伸肌为界, 外侧至第3跖骨内缘, 以第1跖背动脉体表投影为其纵轴, 范围约6.0cm×8.0cm。足外侧区皮瓣近端自外踝前缘, 远端至第5跖骨头近端, 内侧以足背外1/3为界, 外侧至足背足底延伸面, 以外踝前缘至第5跖骨头外缘的连线为其纵轴范围约6.0cm×12.0cm。血管吻合:足背动脉与桡动脉吻合, 足背伴行静脉与桡动脉伴行静脉吻合, 大隐静脉与头静脉吻合。皮神经与桡神经浅支吻合。趾伸肌腱与指伸肌腱吻合[11]。将三叶皮瓣的血管、神经蒂通过皮下隧道拉到腕部切口内, 简单缝合固定皮瓣, 于鼻烟窝处作为吻合区。口止每
3.1.4 皮瓣的切取
于胫前足背正中作纵形切口, 显露胫前及足背动脉, 随后将口止每长伸肌、胫骨前肌腱牵开, 显露内踝前动脉并游离。根据血管口径、走行决定所用供血血管, 然后在足舟骨粗隆附近显露皮支, 依该皮支位置为中心, 再切开皮瓣的近侧及外侧, 切开时将支配神经包含于皮瓣内, 结扎浅静脉, 并将皮瓣逐步掀开, 显露出供血血管及其皮支, 随后将口止每长伸肌、胫前肌提起, 在其深面完全游离出供血血管。切开皮瓣其它缘进而将皮瓣完全掀起, 经胫前肌深面牵至足背。在跗内侧皮瓣分离完毕后, 再沿足背动脉外侧找到外踝前动脉, 牵开趾长伸肌显露之。再切开足外侧皮瓣的内侧及近侧, 保护支配神经, 结扎浅静脉, 自肌膜浅面掀起分离, 于肌腹外缘楔骨附近显露皮支后, 逆行显露供血血管, 全程锐性分离保护好供血皮支后切开皮瓣其它缘, 并将皮瓣完全掀起, 根据受区肌腱损伤情况, 可携带第5趾固有伸肌腱, 经伸肌腱深面牵至足背。最后切取足背皮瓣, 以足背动脉为轴线, 切开皮瓣外侧缘, 显露皮支, 将足背动脉及皮支附带在皮瓣内。切取此皮瓣时可附带口止每短伸肌腱。在分离三叶皮瓣过程中均需妥善保护伴行静脉, 切取过程中根据分支血管走行及皮支分布相应调整其切取范围, 分离皮支尤需小心, 必要时可切取部分关节囊以增加皮瓣血供。
3.1.5 皮瓣的优点
(1) 切取3块皮瓣仅需吻合1组血管, 节省手术时间;一次完成手术, 治疗周期明显缩短, 减少患者痛苦, 节省费用。皮瓣成活后早期即可进行功能练习, 提高患手功能; (2) 皮瓣质地优良, 色泽好, 皮下脂肪少, 接近手部皮肤, 外观不臃肿; (3) 可带皮神经, 恢复受区感觉功能, 增强了皮瓣耐磨耐压的程度; (4) 供区为非功能区, 皮肤缺损处可游离皮片覆盖, 植皮易成活, 术后外观和功能无明显影响; (5) 可同时切取趾长伸肌腱及足背皮神经形成复合瓣, 可一次修复手指复合伤。
3.1.6 皮瓣的缺点
(1) 本术式供区需切取三块皮瓣, 供区解剖较为困难, 手术风险大。要求术者具有较丰富的显微外科经验。 (2) 各分支血管口径、走行、长度及皮支血管的多少均有一定程度的变异, 足内侧区皮瓣所带筋膜较多, 皮瓣较臃肿等。 (3) 皮瓣供区为足背。切取面积过大时可能会导致植皮部分坏死, 或瘢痕愈合, 影响足部外形, 部分患者术后穿鞋有不适感及局部感觉异常。
3.2 真皮下血管网皮瓣转移修复
3.2.1 历史发展
早在1966年, Colson曾进行去除皮瓣脂肪的尝试, 将单蒂或双蒂的背部交叉皮瓣修薄至全厚皮的厚度, 称为皮瓣-皮片。1980年Thomas报道了"薄皮瓣", 提出在皮下要保留薄层脂肪来保护真皮下血管网。随后, 在冢田贞夫首创的真皮下血管网皮片移植应用的基础上, 1984年, 司徒朴等报道了暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣移植, 由此逐渐形成了真皮下血管网皮瓣 (subdermal vascular network flap, SVNF) 的概念。该方法最大的优点是Ⅰ期手术就可达到形态和功能要求, 并广泛应用于面部、颈部、前臂和手部。腹部真皮下血管网的皮瓣的已逐渐取代各种手部皮瓣成为修复手部皮肤软组织缺损的常用术式。
3.2.2 解剖学基础
真皮下血管网皮瓣与普通皮瓣的区别是前者仅含有少量皮下浅筋膜层, 其皮瓣远离蒂远的部分, 解剖除去大部分皮下组织, 主要保留并充分利用真皮下血管网供血能力强的特点, 而皮瓣近蒂的部分, 是典型的皮瓣结构层次。皮肤及皮下的血管构筑成多层次的水平网状结构, 各层间有垂直的交通支相互沟通。深筋膜以上的血管网, 由浅入深依次为:乳头层血管网、真皮血管网、真皮下血管网、皮下血管网。真皮下血管网位于真皮网状层与皮下浅筋膜交界处, 对局部皮肤的血供起主要作用。支配皮肤营养的血管支在穿过深筋膜层后, 在筋膜上、皮下脂肪内和真皮下三层, 多次发出更小的分支以树枝状或漏斗状分布于真皮下层, 稠密吻合, 形成真皮下血管网。相应的静脉并不伴行, 而是紧贴真皮下另成系统回流。通过实验发现, 人体的随意型皮瓣掀起后主动脉血管内灌注墨汁时, 皮瓣内血管充盈有明显的分层现象。灌注液在真皮下血管网内走行最远, 可达皮瓣宽度的3~4倍;乳头下血管网可达皮瓣蒂宽的2~3倍;而浅筋膜脂肪组织内则仅达皮瓣蒂宽[12]。
3.2.3 成活机制
真皮下血管网皮瓣的长宽比例较传统皮瓣有所突破, 其存活机制可能有着不同于传统皮瓣的特殊性。目前, 观点较多, 还没有明确的结论, 总结出以下几种可能的方式: (1) SVNF和传统皮瓣一样, 有三条营养渠道, SVNF可接受来自蒂部、受区创缘和基底的营养供养, 因其皮下脂肪较少, 真皮下血管网暴露较多, 故比传统皮瓣更容易与基底建立联系。 (2) 完整的皮下血管网络使削薄的皮瓣几乎对血供无影响, 皮瓣可以借真皮下血管网从蒂部获得血液营养。实验证明, SVNF远端血流量相当于蒂部的30%, 一般进入皮肤的血流量为90~97%调节体温, 仅为3~10%供营养之需, 故仅真皮下血管网层循环, 足以维持修薄皮肤的成活。 (3) 末梢削薄的区域像皮片一样存活。保留的皮下血管网的皮片, 像轻度加压包扎的全厚游离皮片一样存活, 其削薄的末梢区域像一个真皮下血管网皮片。利用核素分析的方法研究SVNF的成活机制, 得出所谓的超长薄皮瓣实际是一种皮瓣和皮片的复合体, 首次明确表明, 远端部分的成活机制主要是以皮片成活的方式成活。 (4) 皮瓣的内环境平衡学说。临床中发现末梢削薄后皮瓣的血运改善, 在皮瓣的末梢区域削薄可以减少局部循环血流量, 阻止血管堵塞发生, 而血管堵塞一般是由于动脉的流入和静脉的流出不平衡导致的。同时, 修除过多的脂肪可以减少组织的血供负荷和对氧的需要量, 从而使其在一种低氧、低代谢的状态下达到相对平衡。 (5) 真皮下血管网皮瓣成活的"中介蒂"学说。真皮下血管网皮瓣末梢部分的存活, 还可能依赖于它的皮瓣与皮片"联合体"效应, 当削薄的区域延伸超出了皮瓣血管的灌注范围, 超出的部分应该坏死。临床上利用传统厚度的皮瓣时, 存活和坏死区域之间有着明显的分界线。然而, 在削薄的皮瓣中, 经常发现颜色发紫、术后2~4d的针刺实验, 有少量暗色血液流出的区域, 也有病例发生孤立的点状皮肤坏死。该区域为介于近蒂端的皮瓣区和末梢的皮片区之间的分界区。皮瓣区完全由皮瓣的血管营养, 而皮片区完全没有皮瓣蒂部的血管供应, 真皮下血管网皮瓣的血供区和非血供区之间分界, 实际上不是一条线, 而是一个区域, 该区域应该是术后2~4d针刺试验出血发暗, 而后颜色又改善的区域。同时有研究表明, 该区域似乎有慢速的动脉血流。皮瓣的血管和受体床之间的联系大约在术后4d就开始形成, 这时, 该区域就可以通过皮下血管网的慢速血流和从受体床血浆吸收来获得滋养。动物研究中证实:在皮瓣中段, 确实存在一血管增生快速密集区, 有人称其为"中介蒂"。认为"中介蒂"可在术后早期向远端供血, 使其超长成活;另一方面, 也可向皮瓣近端逆向供血, 使其得以早期断蒂。 (6) SVNF的再血管化进程加快。SVNF术后无论是在低氧的幅度和持续的时间上都较轴型皮瓣明显, 低氧可以刺激血管生成, 皮瓣的相对供血不足促进皮瓣与受区血运重建。同时, 由于皮瓣进行了削薄, 使暴露的真皮下血管网可以更多的与受区直接接触, 供受区毛细血管容易相互吻合沟通。有实验研究发现, 真皮下血管网皮瓣比常规皮瓣血供重建早1~2d。 (7) 皮瓣的成活与自由基有关。有学者通过对真皮下血管网皮瓣的自由基进行测定, 发现真皮下血管网皮瓣产生的自由基要少于皮片和筋膜皮瓣。而自由基减少则降低了对组织细胞的再损伤, 从而有利于皮瓣的成活[12]。
3.2.4 皮瓣的设计
根据手指皮肤缺损创面, 取同侧腹部设计多个真皮下血管网任意皮瓣, 每两个相邻皮瓣的纵轴呈15°夹角, 使多个皮瓣以手掌正中部为中心呈扇形排列[13]一般以指一侧与皮瓣铰链, 覆盖外露的肌腱、指骨[14]。对于多个真皮下血管网皮瓣的设计, 一定采用逆行试样法, 以免皮瓣欣起后, 与伤指不能完成铰链, 或勉强缝合, 使皮瓣过紧或位置不当, 影响术后效果。皮瓣的长宽比为2~3∶1[15]。
3.2.5 皮瓣的切取
皮瓣切取方法目前有两种:一是先按传统皮瓣全层掀起, 然后剪除皮下脂肪;二是为直接自真皮下血管网层掀起, 不需做过多修剪。第一种方法由皮瓣的末梢部分开始, 按传统皮瓣的厚度将皮瓣掀起。掀起后, 将末梢2/3削薄, 仅保留真皮下血管网和少量的伴随脂肪组织 (为1~2mm) , 衔接处应修一坡度, 越近蒂部越厚, 越远离蒂部越薄。削薄后, 展平皮瓣隐约可见血管网, 并可见少量鲜红出血点, 若血色暗红且渗出很慢, 则预示该区域将成活不佳, 可酌情剪除该区域或进一步修薄至全厚皮片, 加压包扎。止血要彻底, 预防血肿发生。如果皮瓣的末梢狭窄或细尖样, 那应将该区域削得更薄, 远端须加压包扎并制动。术后包扎时勿使皮瓣蒂部受压, 皮瓣下短期放置窄引流条并适当加压, 特别是超长皮瓣远端加压对其成活更为重要, 以防皮瓣下形成血肿。断蒂的时间可以在术后3~5d。实验研究显示, 术后第7天新生血管趋于成熟血供才恢复到术前水平, 因此, 最佳断蒂时间应根据创基血运条件、SVNF类型、长宽比例、术后肿胀及淤血程度和断蒂试验等情况酌定, 一般7d左右为宜。
3.2.6 皮瓣的优点
(1) 皮瓣薄, 质地柔软, 不臃肿, 后期收缩少, 色泽良好。 (2) 其长宽比例突破传统皮瓣限制。 (3) 蒂部狭窄, 皮瓣灵活性大, 便于旋转。 (4) 断蒂早, 缩短肢体固定时间, 减轻患者痛苦, 缩短疗程。 (5) 形状可跟据受区创面需要, 设计成蒂窄瓣宽的蘑菇形、梅花形, 甚至分叉呈树叶形。 (6) 一次修复多指的皮肤缺损, 避免了再次分指及皮瓣修薄手术, 皮瓣断蒂后即可进行早期功能锻炼。 (7) 本术式操作简单, 效果好, 既兼顾了手指的外形, 又能早期恢复手指的运动功能。 (8) 腹部血管丰富, 可根据需要设计成各种方向的随意皮瓣;切除较大范围皮肤后仍能直接缝合;伤口隐蔽[16]。
3.2.7 皮瓣的缺点
指背皮肤缺损 篇5
关键词：皮神经营养血管,指端缺损,皮瓣修复
由于引发指端缺损的因素不断增加。“软组织损伤的修复是手外科难题之一”[1]。因为拇指对患者日常活动影响较大, 在治疗中不仅要恢复外观问题, 更重要的是需要恢复患者拇指远端功能。为了解决实际情况, 我院从2010年12月至2011年12月采用拇指指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术进行拇指远端软组织缺损治疗, 取得了较好的效果, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共选取拇指指端软组织缺损患者39例, 男性21例, 女性18例, 患者年龄在16~60岁, 平均年龄为40.2岁。致伤原因:挤压伤11例, 撕脱伤13例, 切割伤15例。皮肤损伤面积在1.2cm×2.6cm~3.2cm×4.8cm。排除脉管炎、冻伤及糖尿病所致的拇指远端皮肤缺损患者。急诊病例给予一期手术治疗, 2例患者因污染严重, 给予的二期手术治疗, 1例患者皮肤撕脱伤后严重坏死, 给予择期手术。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧, 要确保拇指指背皮神经包含于皮瓣内。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复, 拇指其他部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复。根据软组织缺损的大小, 设计出各种不同类型的皮瓣。 (1) 皮瓣旋转点:不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转轴点。 (2) 皮瓣轴线:拇指桡侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线, 拇指尺侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。由于皮瓣蒂部切取后回缩较大, 切取皮瓣范围大小要比皮损范围略大。设计时蒂部要有足够长度。
1.2.2 皮瓣切取和缝合
手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后, 按设计的形状切取皮瓣。切取皮瓣时应先找到皮神经近端, 再作内侧或外侧切口并掀起皮瓣, 此时可见皮神经在皮瓣内的走行, 皮瓣的解剖平面应在伸肌腱的浅层。切开另一侧皮肤, 在伸肌腱浅层向中间会师, 游离皮瓣。切开蒂部皮肤时, 保留蒂部皮桥宽度约0.3~0.5cm, 在真皮下向两侧分离, 切取蒂部时皮神经和浅静脉, 勿损伤蒂部两侧筋膜组织, 将两侧皮肤切除约0.5cm。蒂部须保留皮神经和1~2支指背浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面, 以明道转移, 缝合前创面用止血菱覆盖, 有效止血, 供区创面直接拉拢缝合或用植皮修复。术后常规抬高患者患肢体, 连续1周进行抗痉挛、抗血栓和抗感染治疗, 如皮瓣有肿胀现象可采用地塞米松治疗。拆线后进行康复训练。
1.3 统计学方法
本组数据采用SSPS15.0软件分析处理, 用卡方检验, 以%作为计数单位。
2 结果
术后随访3~12个月, 38例经治疗痊愈, 植皮区与皮瓣均存活, 指端恢复保护性感觉, 1例失败, 治愈率为97.4%。在38例患者中有2例患者治疗后皮瓣边缘出现坏死, 经过换药处理后痊愈。失败1例为皮瓣坏死。
3 讨论
3.1 拇指背侧皮神经营养血管的临床解剖
拇指桡、尺背侧的皮神经主要原来是第一腕掌关节的桡神经浅支外侧支, 其位置固定, 路线:第一掌骨-拇指掌指关节-指间关节背桡、尺侧-甲根部。在皮神经周围均有丰富的营养血管, 在各个平面有多个节段动脉加入, 动脉分支相互融合, 形成了纵形血管网。而因为营养血管中有生发出小的血管网, 使得皮下浅、深静脉之间相互交通, 从而形成回流, 血供丰富。
3.2 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的优点
拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的应用对于恢复患者手部功能有非常重要的意义, 与其他手术方式相比, 其存在较为明显的优势:手术供区创伤小, 不牺牲手指固有动脉, 供区大时可植全厚皮, 基本不影响指间关节功能;皮瓣的供受区距离近, 色差较小, 且皮瓣较薄, 修复后皮瓣质地外形好, 一般无需进行二期整形;将皮瓣内所含皮神经与供区内指固有神经外膜吻合, 可重建受区感觉, 操作简单;指背神经固定出现, 且走向恒定, 皮瓣的设计和切取简单, 无需吻合血管, 易在基层医院开展。相比腹部皮瓣、鱼际皮瓣等需断蒂的皮瓣, 还可减少患者痛苦及经济负担。
3.3 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术护存在的问题和对策
在行指背皮神经营养血管皮瓣治疗中, 会因为皮瓣张力、环境温度低以及蒂部高压反流静脉等因素影响, 皮瓣容易出现静脉回流障碍和静脉危象, 对手术治疗效果的影响较大。针对这种情况, 必须要在围手术期采取综合预防措施:做好皮瓣蒂部的处理, 皮瓣中必须要包含有1~2条质量较好的静脉, 便于血液回流, 在切取蒂部的时候, 在浅静脉和皮神经两侧均应该保留宽0.5cm的皮下筋膜组织;在手术皮瓣设计中可以将皮瓣面积设计比创面稍大, 其边缘部位应该携带3~5cm的宽皮桥, 能够有效减小缝合的张力;保证蒂部筋膜蒂的宽度在1cm左右, 从而使皮瓣血运正常;蒂部逆行转移中采用明道, 同时携带网球拍样皮肤能够避免蒂部血管被挤压;“皮瓣区强行缝合后可能引起虎口痉挛[2]”, 缝合过程中要对皮肤张力进行有效调节, 皮瓣形成之后, 采用开放式直接翻转, 必要的时候可以在蒂部通道表面植皮, 从而增加通道的容量。也可以在伤口出预留缝线, 术后1周再进行打结缝合, 可以作为挽救静脉危象的措施;彻底进行皮瓣创面止血, 放置引流条可以避免血肿的形成;术后采用地塞米松能起到消肿作用;“术后一旦出现皮瓣张力水疱、颜色暗紫等静脉回流障碍表现, 采取拆除部分缝线, 用肝素生理盐水擦拭伤口”[3]。在本组研究中39例患者均采用拇指指背皮神经营养血管皮瓣修复术治疗指端缺损取得了很好的效果, 38例患者皮瓣和受损区皮肤均成活, 部分术后不良症状也通过及时采取措施得到遏制。由此证明, 在指端软组织缺损治疗中采用拇指背皮神经营养血管皮瓣修复效果良好, 有很好的应用推广价值。
参考文献
[1]舒申友, 彭立红, 唐世杰, 等.拇指指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指软组织缺损[J].广东医学, 2009, 30 (3) :430-432.
[2]沈泳, 徐浩, 吴柯, 等.拇指尺背侧逆行皮神经营养血管排班修复拇指软组织缺损的临床研究[J].临床急诊杂志, 2010, 11 (4) :242-243.
指背皮肤缺损 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组外伤性指端皮肤损伤患者35例 (43指) , 男24例, 女11例;年龄16～58岁, 中位年龄37岁;其中指端水平软组织截伤15例 (18指) , 指腹缺损11例 (14指) , 指背侧缺损5例 (6指) , 伴有末节骨外露4例 (5指) 。急诊30例, 择期5例。皮瓣面积1.1cm×1.8cm～2.2cm×2.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 应用解剖:
手指背侧皮肤主要是由指固有动脉分支供血。在手背的近节及末节, 恒定存在指固有动脉背侧支与指背动脉网吻合。指固有动脉向远端行走过程中, 沿途向背侧发出4支分支和背侧血管交通, 分别位于手指近节的中段和远1/3段、手指中节的中段及远侧指间关节水平。解剖研究证实指动脉终末背侧支的发出位置、数目恒定, 很少变异。上述指动脉终末背侧支之间均有丰富吻合, 形成错综复杂的三维网络[1], 因此皮瓣血供丰富, 可切取任意一侧血管为蒂。
1.2.2 皮瓣设计:
根据创面的大小、形态, 剪取样布, 在手指近侧指间关节及近节中、远段的背侧设计皮瓣, 具体为:旋转点:远指间关节以近背侧均可作为蒂部。轴心线:指背侧中、外1/2交界与手指纵轴平行。切取面:在指背伸肌腱腱周膜浅表面。切取范围:近端可达掌指关节, 侧方不超过侧正中线。另外皮瓣的远端附加设计三角形皮瓣, 形成倒水滴状, 以减轻皮瓣转位后蒂部皮肤的张力, 避免蒂部卡压。
1.2.3 皮瓣切取:
手术臂丛麻醉下上臂扎气囊止血带进行, 按皮瓣设计依次切开皮肤、皮下筋膜, 结扎浅静脉, 在伸肌腱腱周膜浅层由近及远切取皮瓣, 小心解剖出指固有神经背侧支, 切断标记后使之包含于皮瓣内。蒂部在真皮下与伸肌腱腱周膜浅层之间解剖指背筋膜组织, 形成宽度约6～8mm的筋膜蒂至选择点。通过明道逆行转移修复指端皮肤缺损创面。在显微镜下用9/0无创伤缝合线吻合标记的指固有神经背侧支与创面内指固有神经断端。供皮区取上臂内侧全厚皮片游离植皮, 留长线打包加压, 上臂内侧取皮处间断缝合。
2结果
本组患者35例, 皮瓣全部成活。10例术后第2～3天出现皮瓣肿胀, 颜色暗紫, 伴有小水泡, 给予抬高患肢、换药、针管抽出泡液及蒂部松针或拆除部分缝合线等处理后4～6d, 肿胀自行消退, 皮瓣颜色红润, 10～12d皮瓣表面脱落, 植皮包约10d拆除, 10～14d拆线, 皮瓣及植皮均成活。5～25个月, 平均7个月随访29例, 皮瓣颜色红润, 质地柔软, 无明显色素沉积, 外形良好, 耐磨, 感觉恢复良好, 静止两点分辨觉6～8mm, 指间关节活动度正常, 患指均能适应日常生活和工作需要。
3讨论
3.1 皮瓣选择
指端是手部重要部位, 功能特殊, 因此对手部创伤的修复, 不但要最大限度地恢复功能, 而且还要恢复外观。目前修复指端缺损的方法很多, 在临床应用中各有相应的指征和缺点。根据“受区修复重建好, 供区破坏损失小, 成活可靠, 操作简单易行”的原则针对患指进行“个性化”的皮瓣选择是我们不懈的最求。临指皮瓣或鱼际皮瓣、腹部皮瓣等远端带蒂皮瓣修复具有手术简单、成活高的优点[2], 但病程长, 2次手术才能完成, 且被动体位固定不容易忍受, 关节功能容易受限。“V-Y”推进皮瓣操作简单, 效果好, 但适用小面积的指端缺损。侧方指动脉逆行岛状皮瓣可游离出指固有神经主干, 保留携带指固有神经背侧分支, 与创面内神经断端吻合, 修复后指腹饱满, 并有感觉恢复, 是一个不错的手术方法, 但需要牺牲一条固有动脉, 且游离指固有神经时候损伤到固有血管, 术后指冰凉不适, 容易冻伤。游离趾腹皮瓣修复指腹缺损, 达到了“缺多少, 补多少”的境界, 但手术风险大, 费用高, 不易在基层医院开展, 患者也不易接受, 限制了改手术方式的临床应用。
笔者设计应用指背筋膜逆行皮瓣修复指端缺损, 取得了满意的疗效。本手术方式操作简单安全, 一次即可完成, 不要刻意游离固有神经主干, 避免损伤固有动脉。皮瓣取自同一指, 不损伤固有动脉和固有神经主干, 不妨碍其他指的活动。皮瓣内含有指固有神经背侧分支, 修复后感觉恢复快, 感觉良好, 质地柔软耐磨, 无明显的痛觉过敏及感觉麻木等。笔者认为只要条件允许, 指背筋膜皮瓣逆行修复指端缺损为首选方式。
3.2 注意事项
术中常规在皮瓣的远端附加设计三角形皮瓣, 形成倒水滴状, 以减轻皮瓣转位后蒂部皮肤的张力, 还可以在该三角皮瓣蒂部真皮下适当切开, 调整方向缝合蒂部皮肤, 可以避免蒂部卡压皮瓣肿胀的发生。术中要结扎粗大的浅静脉, 尤其是蒂部静脉, 可以减少皮瓣内静脉血灌注, 减少皮瓣肿胀。另外在伸肌腱腱周膜浅层由近及远切取皮瓣, 保留伸肌腱腱周膜完整性, 避免植皮坏死。
3.3 术后并发症
指背供区植皮后颜色会加深, 常有色素沉着, 随着时间的推移可有一定程度颜色减退和感觉恢复, 笔者最担心的是植皮后对近侧指间关节活动的影响, 经过随访, 给予适当的功能锻炼, 均在1～2月内恢复正常活动度。
关键词：皮瓣, 逆行, 指背筋膜,指端缺损,作用
参考文献
[1]侯春林, 张世民.筋膜皮瓣和筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社, 2000.
指背皮肤缺损 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2011 年4 月—2015 年3 月, 整群选取22 例患者, 22 个患指, 其中男性12 例, 女性10 例。 年龄20~55 岁, 平均38 岁。损伤原因:机器轧伤18 例, 刀割伤3 例, 车祸伤1 例。 损伤手指:食指5 例, 中指10 例, 环指7 例。皮瓣面积:1.0 cm×1.5 cm~1.5 cm×2.0 cm。 随访时间3~12 个月。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计术前根据缺损面积, 在旋转距离较短的一侧设计皮瓣, 旋转点设在指甲外侧缘向近端延长线与远指间关节横纹的交点附近, 自旋转点发出, 与手指侧方成30°夹角的射线作为皮瓣轴线, 设计创面略大1~2 mm的皮瓣, 皮瓣设计成网球拍状。
1.2.2 皮瓣切取手术在臂丛神经麻醉下进行, 在上臂腋窝部上气囊止血带, 压力一般为35 mm Hg, 创面先清创, 寻找创面指固有神经残端并标记。 切开皮瓣四周, 在腱膜表面掀起皮瓣, 术中注意保护腱膜的完整, 切取时将指神经中节背侧支包含在皮瓣内, 并向近端适当游离一段后予以切断备用, 切断中节近端指动脉发往指背的分支, 靠近远指间关节的指动脉终末背侧支不予暴露解剖, 皮瓣内带入1~2 支指背浅静脉, 皮瓣蒂部至少保持5 mm宽, 皮瓣解剖后做明道逆行转移, 指固有神经背侧支与创面内指固有神经断端做端端吻合, 皮瓣供区取前臂尺侧皮片游离移植, 术后常规预防感染以及改善微循环治疗。
1.3 结果评价标准
1.3.1 皮瓣成活情况标准的皮瓣手术后是否发生动静脉危象或发生皮瓣坏死情况。
1.3.2患指活动情况按照手指皮瓣术后是否发生动静脉危象或发生皮瓣坏死情况。关节总活动度 (TAM) 法评定。
1.3.3皮瓣感觉重建结果感觉评价标准参照英国医学研究会1954年制定的对手的感觉功能评定标准, 分6级:S0:神经支配区无任何感觉;S1:皮肤深痛觉恢复;S2:痛觉与触觉有少许恢复;S3:浅痛觉与触觉完全恢复, 没有过敏;S3+:除S3外, 尚有部分两点分辨觉存在;S4:感觉恢复正常。
2 结果
2.1 皮瓣成活情况
22 例皮瓣全部存活, 19 例质地色泽良好, 外形饱满, 3 例皮瓣术后出现水泡, 立即拆除蒂部缝合线, 日常换药3~4 周后愈合, 但皮瓣有色素沉着。
2.2 患指功能
所有手术病例中近指间关节屈伸活动未受影响, 远指间关节因皮瓣蒂部转折后臃肿, 术后短期屈伸活动受一定限制, 经过系统功能锻炼后, 按照手指关节总活动度 (TAM) 法评定, 优13 例, 良7 例, 可2 例, 优良率为90.90%。
2.3 皮瓣感觉重建结果
所有病例都经过至少3 个月的随访。 两点分辨觉小于6 mm。 以S4、S3+为优, S3 为良, S2 为可, S0、S1 为差, 最后感觉恢复:S3:3 例, S3:4 例, S3+:15 例, 两点辨别率在10~12 mm。 优良率68.18%。
3 讨论
在临床工作中, 经常会遇到指端软组织缺损这类外伤, 对于这类缺损伤的处理, 临床手术方法较多, 各有优缺点:V-Y皮瓣推进距离有限;带蒂皮瓣需固定患肢较长的时间, 易导致肩肘关节僵硬。 指动脉逆行岛状皮瓣需切取一侧指动脉, 手术创伤较大, 一般不建议首选治疗;指动脉顺行推进皮瓣需后期进行功能锻炼伸直指间关节, 否则将有指间关节屈曲畸形后遗症。
经过Bene等[1]对手指指动脉灌注研究显示, 指背动脉终止于指背近节远段, 而手指近节指背近1 / 3 以远的皮肤的动脉营养, 由指神经背侧支的营养血管、指固有动脉的背侧支及筋膜组织相互吻合构成[2], 指固有动脉在向远端行走过程中, 沿途向背侧发出4 条分支, 分别位于近节指骨的中段及远侧1 / 3 段, 中节指骨的中段及远侧指问关节处。 因此, 指背侧岛状皮瓣的应用在临床上越来越多见[3,4]。 朱孜冠等人[5]将靠近远指间关节的指固有动脉背侧支命名为指动脉终末背侧支, 为方便说明, 该研究也采用该说法。 该皮瓣由指背筋膜蒂及皮下浅静脉回流[5]。 术中不需吻合静脉。
该科在处理大部分指端软组织缺损伤时, 首选采用指动皮瓣手术不涉及脉终末背侧支为蒂的中节指背岛状皮瓣。 该研究中22 例皮瓣均成活, 术后患指近指间关节屈伸活动未受影响。 术后皮瓣基本的保护性感觉均有恢复。
该术式优点:①手术无需损伤指固有动脉。 ②指动脉终末背侧支出现率比较高, 变异率小。 ③指动脉终末背侧支无需解剖暴露, 手术操作相对简单, 涉及范围小, 甚至可以在指神经阻滞麻醉以及指根皮条止血带条件下完成, 方便基层医院开展。 ④皮瓣修复手术的发展越来越受重视皮瓣感觉的恢复, 尤其是在手指末端皮瓣的修复, 要重视皮瓣保护性感觉的恢复, 防止皮瓣术后的磨损以及烫伤[6], 甚至可部分恢复两点辨别觉[7]。 指神经在中节发出背侧支比较恒定, 可用于重建皮瓣浅感觉, 该研究中22 例手术均解剖到了指神经中节背侧支, 出现率100%。 以指神经在中节发出的背侧支与创面残留的指固有神经残端行端端吻合, 虽然无法完全恢复原有指腹的精细触觉, 但基本的温痛以及触觉可以得到恢复。 ⑤该皮瓣解剖距离短, 疤痕少, 手术操作均在中末节完成, 不影响近指间关节, 可减少对近指间关节功能的影响。
缺点:①在中节背侧切取的皮瓣面积受限, 无法修复较大的软组织缺损, 因此, 在实际应用中, 我们从未在小指进行该手术;②在皮瓣翻转的蒂部较臃肿, 外形不美观;③尽管进行了皮瓣的感觉功能重建, 但皮瓣的精细触觉和原指腹仍有明显差距, 指背皮肤中缺乏末节指腹中存在特殊的精细感觉器官。 手术注意事项:皮瓣蒂部需宽松, 否则极易导致静脉回流障碍出现危象。 遇到3 例皮瓣术后出现水泡, 皮瓣颜色暗红, 虽经换药后皮瓣愈合, 但皮瓣质地色泽较差。 在术中, 如发现皮瓣蒂部较粗, 蒂部皮肤无法直接缝合, 不勉强缝合, 一般予以皮片移植, 但不予加压。 术后皮瓣将有肿胀期, 因此, 皮瓣的设计面积应比创面略大, 否则术后皮瓣出现肿胀, 将导致皮瓣血运危象。
该皮瓣不涉及近指间关节, 与传统指背岛状皮瓣相比, 手术操作更简单, 范围更小, 对近指间关节屈伸功能影响更小。 因此, 更利于基层医院开展。
参考文献
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