手部皮肤软组织缺损（共10篇）
手部皮肤软组织缺损 篇1
手部软组织缺损在临床上比较常见,通常会合并关节、神经外露等,传统的治疗方法效果较差,手部皮肤外形和功能都无法恢复到正常水平,因此很多学者对手部皮肤软组织缺损的高效治疗方式进行研究。随着近些年显微外科技术的发展,皮瓣修复逐渐的应用在手部皮肤缺损中,取得了良好的治疗效果,已经成为了手部皮肤软组织缺损的主要治疗方法,本文主要研究皮肤修复手部皮肤软组织缺损的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选取2010年8月到2014年8月的手部皮肤软组织缺损患者96例,所有患者都为外伤导致,患者进入到医院后,根据病情的严重程度,分别选择急诊修复、亚急诊修复和择期修复,患者手部皮肤缺损的部位,主要集中在手背、手掌、鱼际和手指部位,缺损的面积在2.5cm2到136cm2。
1.2 方法
患者进入到医院后,立刻彻底清洗受伤的部位,去除被污染和没有生机的组织,根据患者的病情,尽量选择一期皮瓣修复术,如果患者并发骨折、肌腱断裂等,自身的情况很差,可以在7天左右进行二期皮瓣修复。对于手指部位皮肤软组织缺损的患者,采用手指背部皮肤神经营养血管蒂筋膜进行皮瓣修复,如果手指腹部的皮肤受伤比较严重,受伤的面积较大,可以选择足拇指腓侧指腹的皮瓣,如患者受伤部位的血管情况较差,选择蒂髂腹股沟的皮瓣。手掌、手背和虎口等部位受伤面积一般的情况,选择手臂的非主干血管进行修复;对于手掌等部位皮肤软组织缺损面积较大的患者,可以选取游离手臂外侧的皮瓣等采用移植修复,通常情况下,切取的皮瓣面积在6平方厘米到200平方厘米之间。在实际的皮瓣修复术中,要遵循无创的原则,术后使用一定的抗生素和防凝解痉药物,防止感染等并发症的出现。
2 结果
本文选取的96例手部皮肤软组织患者,采用髂腹股沟皮瓣修复19例,手指固有动脉蒂岛状皮瓣17例,手指背部神经营养血管蒂逆行皮瓣12例,手掌背动脉逆行筋膜蒂皮瓣11例,拇指的桡掌和桡背侧逆行筋膜蒂皮瓣9例,骨间背动脉逆行岛状皮瓣8例,足拇指腓侧趾腹皮瓣7例,股前外侧皮瓣13例。有6例患者出现了静脉回流障碍,都是由于蒂部扭转受压或张力等导致,采用拆除缝合线、小切口引流等措施,得到了有效的控制,其余90例皮瓣修复都成活,出院随访的2年中,患者手部外形和功能恢复的非常好,患者对治疗效果满意。
3 讨论
手部的解剖结构非常复杂,在外伤导致的皮肤软组织受损中,通常会伴有肌腱、关节外露等,在手术治疗中,修复手部正常形态结构的基础上,还要恢复手部的正常运动功能。手部显微血管神经解剖的研究越来越深入,出现了很多种手部皮肤软组织缺损的修复方法[1],而皮瓣修复术的治疗效果较好,对患者的影响很小,已经在临床上得到了普及应用。皮瓣修复术的类型有很多,每种皮瓣修复术都有自身的特点,根据多年的临床经验,皮瓣修复术类型的选择,要遵循尽量简单、近距离、优先带蒂等原则,只有选择最佳的皮瓣修复类型,才能够保证治疗的效果。
在实际的手术过程中,必须清除所有的坏死组织,适当的扩大创面的范围,为皮瓣修复手术提供良好的保障。在皮瓣的切取时,要尽量保护皮瓣的营养支。多年的临床经验表明,腹部带蒂皮瓣的切取,通常会由于蒂部处理的效果较差,导致静脉回流等静脉危象,需要及时的拆除缝合线、调整患者的体位,让皮瓣保持松弛的状态[2]。筋膜蒂岛状皮瓣有很多动脉供血,手术的难度较大,对医生熟练度的要求较高,这样才能对轴心血管进行有效的保护,保证手术后的动脉供血和静脉回流正常。本文的6例部分坏死患者中,有2例是因为手术后患者的体位不当,导致蒂部扭转,4例筋膜蒂皮瓣的患者,都是由于血管蒂通道的张力过大,导致静脉回流危象。为了防止手术后血管蒂的受压,在筋膜蒂的切取时,可以携带1厘米左右的皮蒂等,这样可以提高手术的成功率,减少静脉回流等血管危象的发生。医护人员必须熟悉各种游离皮瓣的解剖,熟练应用血管的吻合技术,保证皮瓣修复术后患者的恢复效果。
参考文献
[1]姜晓华,时华静,张思民,等.股前外侧游离皮瓣修复足背烧伤后疤痕挛缩[J].中华损伤与修复杂志(电子版).2010,5(5):642-646
[2]李勤,刘永波,唐建兵,等.手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志.2007,30(4):307-309
手部皮肤软组织缺损 篇2
[关键词] 游离皮瓣；前臂及手部软组织修复；效果
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-184-02
前臂及手部软组织缺损多发生在各种突发事故后，严重影响患者的外表与生活质量。本研究选择游离皮瓣对笔者所在医院2005年6月～2006年6月43例前臂及手部软组织缺损的患者进行修复，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2005年6月～2006年6月43例前臂及手部软组织缺损的患者，其中男27例，女16例；年龄17～44岁，平均（33.5±16.5）岁；致伤原因分别为车祸11例，占25.58%；机器致伤23例，占53.49；电击伤4例，占9.30%；爆炸伤3例，占6.98%；热压伤2例，占4.65%；软组织缺损面积为3.2 cm ×4.9 cm～11.8 cm×21.9 cm。
1.2 皮瓣切取方法
本组43例患者术前均对创面进行认真清理，仔细分析创伤缺损的形状、部位及面积特点，选择合适的游离皮瓣对创伤缺损部位进行修复，皮瓣的切取方法为： 先切开皮瓣远端的上、 下缘至深筋膜层， 由皮瓣远端向近端掀起， 逐渐向近端游离。
1.2.1 掌及大鱼肌处软组织皮瓣切取 本组6例患者采用足底内侧游离动脉穿支皮瓣，切取面在深膜下，紧贴骨膜浅面进行解剖。切取面积3.8 cm×4.4 cm～11.1 cm×19.3 cm。
1.2.2 全手掌侧软组织缺损皮瓣切取 本组11例患者采用游离小腿后侧皮瓣修复。皮瓣以胭窝外侧动脉、中间动脉和内侧动脉为供血皮，面积3.2 cm×4.9 cm～9.6 cm×16.3 cm以内。
1.2.3 手背面积较大的软组织缺损皮瓣切取 本组13例患者采用小腿外侧皮支皮瓣。皮瓣设计以腓骨小头至外踝连线为皮瓣轴心线。面积可包括小腿外侧较大部分。面积3.2 cm× 4.9 cm～11.8 cm×21.9 cm。
1.2.4 对手背软组织缺损伴伸肌腱缺损及骨外露皮瓣切取 本组13例患者采用游离足背皮瓣修复。皮瓣设计以足背动脉走行为皮瓣轴心线，足背动脉搏动点消失（发出足底深支处）为皮瓣皮支穿出处，视受区需要，面积可包含足背大部分，适用于修复手背部软组织缺损，切取面积3.5 cm× 4.8 cm～11.9 cm×19.9 cm。
1.3 皮瓣的转移
皮瓣游离后，对患者前臂和手部受区彻底清创，或切除局部的贴骨瘢痕。将上肢置于屈肘90°及腕关节中立位。将皮瓣转移至前臂及手部创面后，创面缘和皮瓣边缘直接缝合。仔细观察皮瓣末端血运，缝合皮缘时应避免张力，以及两侧皮瓣蒂部是否受压、扭曲和有张力； 如有张力则根据原因进行相关处理， 直至皮瓣血运、 位置恢复正常为止。修复结束后，用石膏或绷带进行固定，防止患肢移动影响皮瓣血运。
1.4 观察指标
本组43例患者均随访6个月～5年，观察修复效果、皮瓣成活率及功能恢复情况。
1.5 效果评判
根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定。优：修复后皮瓣质地好，外形逼真，无臃肿，手部功能完全恢复；良：修复后皮瓣质地良好，外形逼真，无明显臃肿，手部功能基本恢复；可：修复后皮瓣质地尚可，外形尚可，手部功能基本恢复。
2 结果
41例皮瓣顺利成活，占95.35%；1例足部皮瓣远端少量坏死，经植皮后愈合，1例发生血管危象，经探查后皮瓣成活，随访6个月～5年，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定结果显示，优14例，占32.56%；良21例，占48.84%；可8例，占18.6%。
3 讨论
随着现代交通及科学技术的发展，事故也在增多，事故创伤后导致前臂及手部软组织缺损在临床上较为多见，影响了美观与手部功能，给患者身体、心理均造成一定的压力和负担，随着医疗科技的发展，应用显微外科修复，可以取得良好的效果[1]。从本组43例前臂及手部软组织缺损患者的修复情况显示，43例患者中，皮瓣一次性顺利成活41例，占95.35%；1例足部皮瓣远端少量坏死，经植皮后愈合，1例发生血管危象，经探查后皮瓣成活，随访6个月～5年，优良率达81.4%。为了获得满意的外观效果，在皮瓣的选择上一定要根据患者缺损部位的皮肤特点、纹理有针对性的选择相应的皮瓣[2]，以达到更好的效果，本研究在选择手掌修复皮瓣时尽量选择与手掌质地、皮纹相近的带有感觉神经的皮瓣进行修复[3]，如选择以足底内侧动脉浅支及足底内侧动脉的穿支皮瓣。侧皮瓣及小腿后侧皮瓣均为穿支皮瓣。穿支皮瓣符合当代组织移植的理念，其优点是对供区损害少[4]，不切取肌肉，不破坏供区外形，使运动功能不受影响；而且设计灵活，患者术后康复快。在围手术期还要遵循不在供区静脉滴注、抽血、或推注、化学治疗等，以避免损伤供区血管，在手术中要对供区血管和受区血管进行妥善处理，受区血管的要力求保留好预备用的动、静脉，特别是静脉血管。本组43例患者在术中不仅保留受区动脉的伴行静脉外，还常规保留好颈外静脉。在手术中皮瓣断蒂时先动脉后静脉，吻合血管时先静脉后动脉，以减少血液在皮瓣内的瘀积。从本组43例游离皮瓣修复情况显示，无一例因血管危象而坏死。
综上所述，根据患者前臂及手部软组织缺损的形状、部位、大小，选择合适的游离皮瓣修复组织缺损，可提高外观美容效果。
[参考文献]
[1] 柴益民，曾炳芳，康庆林，等.手部复杂组织缺损的急诊显微外科修复[J]．中华显微外科杂志，2006，29（11）：328-330．
[2] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（6）：130-135．
[3] 郭解军.外科皮瓣在手外伤急诊修复中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29（30）：144．
[4] 黄粹业，马世前，梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损和临床分析[J]．中华显微外科杂志，2006，29（8）：221-222．
手部皮肤软组织缺损 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者15例, 男性10例, 女性5例, 年龄17~50岁, 平均 (34.6±7.1) 岁, 全部患者均为外伤所致, 损伤性质:5例为机器挤压伤, 3例为重物砸伤, 3例皮肤撕脱伤, 2例爆炸伤, 2例皮肤瘢痕挛缩。缺损面积为4.0 cm×4.0 cm~6.0 cm×10.0 cm。
1.2 方法
麻醉方法:臂丛+硬膜外麻醉。
受区处理:根据患者一般状况, 是否能耐受长时间的手术, 判定行急诊手术或择期手术, 针对存在严重的复合伤患者, 仅行简单清创后采取VSD负压技术引流治疗5~7 d, 待患者病情平稳后二期再进行皮瓣移植术。行急诊手术者, 严格按顺序及层次彻底清创, 仔细结扎出血点, 除用细丝线结扎较大动脉外, 其他出血全部使用双极电凝止血, 以最大限度的减少异物存留, 对合并有肌腱断裂者进行常规缝合, 有骨折者进行常规内固定, 针对血管神经损伤患者有条件修复者也尽量进行修复。
供区处理:设计皮瓣面积, 以同侧腹股沟韧带中点下方2.5 cm股动脉搏动点以及髂前上棘的连线做为皮瓣的轴线, 依照受区组织缺损情况来确定皮瓣的大小和形状。按照设计先把皮瓣的上缘和两侧缘切开, 再将腹股沟皮肤切开, 仔细分离, 找出旋髂浅静脉, 当看到有动脉进入皮瓣后将皮瓣周围皮肤切开, 在深筋膜平面将皮瓣掀至血管蒂, 当看到皮瓣血运良好后, 将血管蒂切断, 完成皮瓣切取, 行血管吻合后再缝合皮瓣, 确保皮瓣与创面接触良好。
术后处理:术后确保卧床1周, 患肢制动, 使用常规止痛、解痉、抗凝、抗生素药物, 护理人员要定时观察皮瓣血液循环状况, 术后3周进行物理治疗和功能训练。
2 结果
该组15例皮瓣均成活, 1例由于供区缝合张力大, 有缝线反应发生, 通过微波理疗以及间断拆线后愈合良好, 1例因皮瓣下血肿压迫导致皮瓣供血障碍, 将部分缝线拆除后血运恢复;随访6个月~2年, 平均 (14.2±4.5) 个月, 皮瓣质地及弹性均良好, 厚度适中, 外观满意, 供区愈合良好, 手外形恢复满意率为80%, 功能恢复满意率为73.3%, 见表1。
3 讨论
手的解剖结构和功能复杂, 多种原因导致的手部创伤不仅皮肤有缺损, 还经常伴有软组织损伤, 目前手部软组织缺损在临床上较为常见, 随着手部显微血管神经解剖研究的不断深入, 临床用于其修复的手段不断增多, 皮瓣移植修复已成为手外科医师治疗该病不可缺少的方法[3]。全身可选用的游离皮瓣非常多, 髂腹股沟皮瓣是典型的轴形皮瓣, 由皮肤动脉旋髂浅动脉供血, 该皮瓣轴心血管解剖恒定、供区隐蔽、设计不受长宽比例限制、手术操作简单、成活率高、术后患肢可适当活动、供区创口一般可直接缝合[4], 因此在临床上应用非常广泛, 不失为修复手部软组织皮肤损伤的优良皮瓣。目前, 临床上常用两大类髂腹股沟皮瓣, 即带蒂的转移皮瓣与吻合血管的游离皮瓣, 游离髂腹股沟皮瓣修复手部皮肤软组织缺损具有一定的优势, 该研究对15例手部软组织缺损创面根据手部软组织缺损的形状应用游离髂腹股沟皮瓣修复, 结果显示, 皮瓣质地及弹性均良好, 厚度适中, 外观满意, 供区愈合良好, 手外形恢复满意率为80%, 功能恢复满意率为46.7%。
应用游离髂腹股沟皮瓣修复手部皮肤软组织缺损存在的不足:①皮瓣的血供有一定变异, 血管径较小, 故要求术者具备较高的显微外科基础, 掌握微小血管缝合技术, 保证吻合通畅, 通常处理血管口径小血管影尽量靠近股动脉切取, 以多吻合血管提高皮瓣成活。②皮瓣的血管蒂相对较短, 通常可以采用扩大皮瓣切取面积来增加皮瓣的蒂长。③皮瓣的后期臃肿问题, 该组有1例由于皮瓣下血肿压迫出现皮瓣供血障碍, 对此要在术后48 h内应密切观察皮瓣的皮温、皮色、毛细血管返流, 拆除部分缝线, 调整体位, 使皮瓣处于较为松弛状态[5]。④皮瓣修复后患者感觉恢复不理想, 对感觉要求较高的部位不合适。
为确保皮瓣成活还应该注意以下问题:①必须将手部创面彻底清创, 手部软组织缺损属于细菌侵入开放的伤口, 应当把细菌局限在一定的范围内, 因此, 术前和术中施以广谱抗生素非常重要, 确保患者血液中抗生素浓度在有效范围内, 以便有效防止感染的发生[6]。②在解剖供区、受区血管时应注意无创操作, 不要做过度牵拉, 避免血管损伤以及出现痉挛而影响血供。③如术中发现髂浅动、静脉变异, 则不能进行游离皮瓣移植, 需改为带蒂髂腹股沟皮瓣修复。④牢固固定伤肢, 因为肢体制动对皮瓣的成活产生直接影响, 固一旦肢体固定不妥, 将会对蒂部产生牵拉或扭转, 影响皮瓣的血运, 严重者可致皮瓣坏死[7]。
总之, 游离髂腹股沟皮瓣修复手部皮肤软组织缺损效果满意, 符合皮瓣外科“受区修复重建好、供区创伤损失小”的原则, 是修复手部大面积创面的较好方式。
参考文献
[1]郭松, 尤永峰, 张涛.髂腹股沟皮瓣在急诊修复手背皮肤软组织大面积缺损中的应用[J].实用手外科杂志, 2010, 24 (2) :135-136.
[2]吴强, 李康华, 贝抗胜, 等.神经端侧缝合的髂腹股沟皮瓣修复手部组织缺损21例[J].中华显微外科杂志, 2006 (29) :136-138.
[3]庞水发, 常湘珍, 张方晨, 等.显微外科在手外科的应用与进展[J].中华显微外科杂志, 2009, 32 (3) :177-180.
[4]苗存良, 谢广中.游离髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损的临床应用[J].中国临床实用医学, 2010, 4 (10) :156
[5]丰波, 武宇赤, 张霄雁, 等.皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用[J].中华损伤与修复杂志 (电子版) , 2012, 7 (4) :24-27.
[6]官士兵, 孙文海, 李淑媛, 等.髂腹股沟皮瓣联合股部皮瓣带蒂瓦和移植在手部大面积脱套伤治疗中的应用[J].中华手外科杂志, 2009, 25:81, 83.
手部皮肤软组织缺损 篇4
我院从2006年至今，应用腓肠神经营养支皮瓣，急诊一期修复胫骨开放性骨折、足踝部开放性骨折内固定术后无法闭合或闭合困难的创面11例，移植皮瓣全部成活，随诊3～12个月，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组11例，男性8例，女性3例：年龄17～45岁，均为急性高能量损伤伴开放性骨折创面。受伤部位：小腿上端前侧2例，足背部2例。后踝及足跟部7例，伤口创面最大约13cm×9cm不等。
1.2手术方法：清创术：对创面失活组织的皮肤、皮下脂肪、肪筋膜组织一并切除，彻底清创后行骨折固定。按创面大小设计皮瓣，超过创面边缘的1.5cm左右。行远端皮瓣转移时；以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线的中轴线，以外踝上5～7cm为旋转点，皮瓣供区在小腿后侧近中段。行近端蒂皮瓣移植时；在小腿中下端后侧设计皮瓣，旋转点在腘窝中点3～6cm处，根据实际情况设计。切取远端蒂皮瓣时，依次切开皮瓣边缘，深达肌筋膜层，解剖时显露小隠静脉并加以保护，肌筋膜与皮肤间断缝合防止分离，保留3～5cm宽的筋膜蒂，逆行向远端掀起皮瓣及蒂部，注意旋转点附近勿损伤血管吻合支；近端蒂皮瓣转移时手术操作与此类似，仍以小隠静脉为皮瓣及筋膜组织的轴。皮瓣解剖游离后，可以采用开放隧道或暗道，隧道要宽松防止皮蒂受压，受区或供区止血要彻底，皮瓣下放置橡皮条引流，创面植皮。
2结果
本组11例，其中远端皮瓣移位修复足踝、小腿下端部皮肤软组织缺损创面9例；近端蒂岛状皮瓣修复小腿上端2例，全部成活，无软组织感染，未出现内内固定物松动、感染。随访3～12个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好。3例患者遗留有足外侧麻木，随诊中逐渐减轻缓解，供区愈合良好，无功能障碍。
3讨论
3.1皮瓣的解剖特点：腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经皮支）与腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组合而成，也可由两神经的一支单独延续形成，汇合部位多在小腿中部。腓肠神经的营养动脉腓肠浅动脉由腓肠内侧、外侧皮神经的营养动脉和腘窝内侧、外侧皮动脉及腘窝中间皮动脉共同形成。腓肠神经营养血管再小腿下1/3段，与腓动脉肌间隔穿支在深筋膜层吻合成血管网，营养小腿下部皮肤，最低吻合支在外踝上5～6cm。小隠静脉与腓肠神经紧密伴行，再经交通支至神经营养动脉的伴行静脉，归于小隠静脉；逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统[1]。
3.2皮瓣的选择时机与应用：小腿上端至足踝部的开放性骨折常合并有皮肤软组织的缺损，由于皮肤的撕脱、肌肉挫伤坏死造成大面积的软组织缺损，致使骨关节、肌腱血管神经外露。行清创骨折内固定术后，常遗留有皮肤软组织缺损创面无法闭合，或者术中暂时行姑息性处理，常可导致伤口感染、皮肤坏死、创口迁延不愈，窦道形成，骨不愈合或并发骨感染。对这些无法闭合的创面有效修复时机的掌握很关键，我们认为应争取早期闭合，既可修复软组织缺损，又可防止骨折愈合延迟及骨髓炎的发生。本组急诊一期应用皮瓣转移修复创面，使清创手术彻底，不必担心清创后无法闭合创面，有软组织覆盖的骨质段血流量增加，有助于骨组织的康复、骨折愈合。创伤早期组织解剖关系较清楚，便于神经、肌肉、骨骼等修复，有利于肢体功能尽早恢复。该皮瓣修复创面具有修复范围广的特点，从小腿上端至足踝侧皮肤软组织创面均可灵活应用[2]。
3.3手术注意事项：术中应注意以下几个问题：①严格掌握手术适应证，注意在小腿后侧结构受损时应慎重选用此皮瓣。根据创口情况决定，切不能勉强闭合创口，本文特别强调清创彻底，以完全无张力缝合为原则，避免术后皮肤坏死、骨外露的最佳方法是急诊一期应用皮瓣修复创面；②切取皮瓣时，皮瓣边缘皮肤与深筋膜缝合固定，以免皮瓣与深筋膜分离，影响血供，设计皮瓣松紧度适宜[3]。③皮瓣血管蒂部是否受压对皮瓣血液循环至关重要，血管蒂保证至少有3.0 cm左右宽度即可，血管蒂可适当宽些，最好是经明道转移，必要时皮瓣可携带宽1.5cm皮桥，将其嵌入切开蒂部皮肤中，保证蒂部隧道宽松，蒂部松弛[4]；④行远端蒂皮瓣转移时，要注意对小隐静脉的处理，为减轻皮瓣回流负荷，避免引起皮瓣淤血、肿胀、水泡，甚至坏死，采用在皮瓣远端分离结扎小隐静脉，这样能够改善皮瓣静脉回流，减轻肿胀，提高皮瓣的成活率；⑤手术中创面要彻底止血，常规放置引流条，防止皮下血肿形成。
参考文献
[1]吴继炎，杨建秋，傅智慧.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部IV度创面[J].浙江临床医学，2008，07
[2]李光早，徐静，张莉；熊竹友；王琛.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志，2006，02
[3]徐达传，张世民，钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2005，04
[4]沈余明，向东，王浩，陈辉，黎明，张国安.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志，2007，04
作者单位：132001吉林市江湾创伤医院1
手部皮肤软组织缺损 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例, 男7例, 女5例;年龄20~48岁。缺损部位:手背皮肤缺损4例, 手指指腹缺损6例, 指背皮肤缺损2例。损伤原因均为机器挤压撕脱损伤, 缺损面积不超过4cm×5cm, 受伤至手术时间3~7d。
1.2 术前准备
肥皂水清洗外周皮肤, 用过氧化氢溶液 (双氧水) 、0.9%氯化钠注射液冲洗, 消毒, 创面清创后用聚维酮碘溶液浸泡10分钟, 显微镜下二次清创, 并标出准备吻合的动脉、静脉、神经, 计算缺损大小及形状。
1.3 手术方法
(1) 皮瓣设计:以踝间连线与足背动脉远处2.6cm点、第5跖骨基底为轴线, 皮瓣长度达6~8cm, 宽度以轴线两侧3~4cm为宜。皮支穿出点位于外踝与第5跖骨头腓侧连线中点。 (2) 皮瓣切取:以缺损形态大小设计皮瓣, 以轴线切开皮肤, 近侧显露足背动脉, 在足背动脉近端找到跗外侧动脉起始部, 解剖游离, 切取层面为深层深筋膜, 向外牵开趾长伸肌腱, 于其下向远侧游离。同时, 切开皮瓣向内侧掀起, 切取层面为浅层深筋膜, 保护好皮支血管, 于骨膜表面小心游离, 在趾长短伸肌下方与近端会师。注意解剖跗外侧动脉及其皮支时, 连同周围组织一起包含于皮瓣蒂内, 并携带足背外侧皮神经。切取皮瓣后, 供皮区取中厚游离植皮。游离移植手背皮肤缺损, 皮瓣血管、神经与桡动脉浅支及桡神经皮支吻合, 手指则与一侧指动脉、指神经吻合, 静脉均吻合2根。
1.4 术后处理
术后绝对卧床1周, 烤灯保暖, 给予抗生素等治疗, 术后疼痛者酌情镇痛处理。出现血管危象及时处理, 必要时探查血管。
1.5 结果本组12例皮瓣全部成活, 术后随访示皮瓣外
形、血供良好, 感觉部分恢复, 手指活动不受影响, 供皮区皮肤愈合。
2 讨论
2.1 手部皮肤缺损传统修复方法
包括游离皮瓣、前臂岛状及指根岛状皮瓣、腹部任意皮瓣等, 均有不足之处。如游离皮瓣瘢痕组织增生严重不耐磨, 感觉、外观均差, 且不能解决肌腱、骨组织外露问题;前臂岛状与指根岛状皮瓣对前臂及手指损伤大, 影响功能, 供皮区瘢痕影响美观;腹部皮瓣臃肿且带蒂, 病程长, 需Ⅱ期断蒂、Ⅱ期整形, 皮肤光泽与手部相差极大。
2.2 解剖基础
足背动脉在距骨头颈交界处附近发出跗外侧动脉, 起始处口径1.5mm, 于趾长伸肌腱、趾短肌腹深面沿跖跗关节走行, 分前外、后外两支, 前外侧支为终末支, 止于第5跖骨基底, 后外侧支在外踝前动脉吻合形成足背外侧弓。跗外侧动脉平均长度为6cm[1], 跗外侧皮瓣常以前外侧支为血管蒂皮瓣的静脉回流有深浅两组, 皮瓣的感觉由足背外侧皮神经支配。
2.3 跗外侧皮瓣技术的优缺点
优点:跗外侧皮瓣与手部皮肤质地接近, 术后外形良好, 因其携带足外侧皮神经, 术后感觉、触觉恢复满意, 还可带趾长伸肌腱修复肌腱缺损。另外, 跗外侧动脉解剖恒定, 管径较粗, 蒂部长, 吻合通畅率高, 静脉回流有两组, 保证了皮瓣成活率, 符合手部皮瓣要求。缺点:供皮区有骨外露, 植皮有坏死风险。本组病例皮瓣均成活, 供皮区皮肤愈合。
2.4 手术注意事项
(1) 游离皮瓣穿支时一定要紧贴骨面, 保留趾短伸肌覆盖骨面, 利于术后植皮成活。 (2) 血管蒂游离时带周围组织稍宽, 以保护伴行静脉。 (3) 足背外侧皮神经分内外侧支, 尽量带内侧支, 外侧支予以保留足背外侧缘与第4~5趾背感觉。
参考文献
手部皮肤软组织缺损 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例, 其中男12例, 女6例, 年龄在16～49岁, 其中电刨缺损伤10例, 挤压伤术后坏死6例, 电烧伤坏死2例。电刨伤者都在8h内行清创取前臂带掌长肌腱静脉瓣动脉化修复。电烧伤及挤压伤术后坏死者均待坏死灶局限后行坏死灶清除带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复。缺损面积最大1.5cm×2.0cm, 最小1.0cm×1.0cm。供瓣区直接缝合。
1.2 手术方法
先行缺损区清创, 用肥皂水、生理盐水刷洗伤口周围三遍, 生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗伤口3遍。用碘伏消毒, 铺无菌巾, 或消毒铺巾后彻底清除坏死组织。在修复区彻底清创后显微镜下找出修复区可吻合血管的位置后, 选择供区血管走向, 双平行或“Y”形或“H”形等。在显微镜下行无创操作, 分出带掌长肌腱静脉皮瓣, 不破坏皮肤皮下腱膜及肌腱之间的连接结构, 取瓣区大于修复区1～2 m m, 供区直接缝合。先行肌腱修复, 同时修复腱膜, 肌腱用3/0肌腱套针, 改良Kessler法吻合, 腱膜用5/0无创缝线修复。显微镜下行静脉动脉化吻合, 用10/0或11/0无创缝线间断吻合, 另一静脉仍吻合静脉作回流用。松止血带或血管夹, 动脉化血管有良好搏动, 静脉有回流, 皮瓣边缘有渗血, 充盈良好, 用3/0丝线缝合, 包扎固定, 露出皮瓣供观察, 石膏托外固定 (可用轻便聚脂夹板固定)
2 结果
患者术后防感染、扩容、抗凝、止痛、高压氧舱保暖、解痉等处理, 后期物理治疗, 指导功能训练。18例均成活, 其中6例修复掌侧, 1 2例修复指背侧。修复后外观、弹性好, 随访半年, 肌腱吻合后, 活动恢复良好, 其中有1例皮瓣成活, 但患者自行过早拆除石膏外固定进行活动, 致肌腱撕断, 二次手术吻合修复后, 功能欠理想。
3 病例选择标准、术后观察指标
3.1 病例选择标准
(1) 同时有肌腱及皮肤缺损手部创伤;
(2) 手指皮肤缺损肌腱外露坏死者;
(3) 手部挤压伤后皮肤坏死灶已局限, 坏死波及肌腱者;
(4) 以上情况无取瓣及供瓣区感染存在者;
(5) 必须掌长肌腱附近存在有皮下小静脉者;
(6) 符合以上情况, 但无糖尿病, 或有糖尿病但能有效理想控制血糖者;
(7) 无血管硬化等血管性疾病者;
(8) 身体营养情况差的患者不做选择;
(9) 植瓣区能找出可吻合血管的;
3.2 观察指标
(1) 皮瓣血液充盈是否存在或存在的快慢;
(2) 皮瓣的颜色、质地, 静脉动脉化皮瓣移植早期1～2d呈淡红, 第3～5天出现颜色变深, 但充盈存在、质软, 2～3周后表皮脱落, 颜色、质地同正常皮肤;
(3) 肌腱移植术后, 石膏托固定至少3周以上, 拆石膏后行渐进性功能训练随访追踪3～6个月, 观察伸曲功能恢复情况;
(4) 可用多普勒检测仪, 测皮瓣修复后有无血液供应。
4 讨论
(1) 伤后患者必须经历炎症反应期 (伤后1～3d) , 伤口在8～12h内炎症反应较轻, 除术后坏死及电烧伤之外, 均在8h内行手术治疗。电烧伤及术后坏死, 待坏死完全局限后方可判断缺损面积的大小, 减少再次坏死引起手术失败。所以新鲜的缺损灶在8～12h内行手术修复是较为合适的。12h内手术感染率低, 较安全[1]。
(2) 在前臂前面中部有细小而不恒定的前臂下中静脉, 上行注入时下中静脉或贵要静脉[2]。所以此方法要求掌长肌腱附近存在有皮下小静脉, 方可选用。
(3) 带掌长肌腱的前臂动脉化静脉皮瓣是以掌长肌腱的走行方向轴线, 以静脉网为中心设计的皮瓣, 通过动脉化方式提供皮瓣及肌腱的血运。掌长肌腱之所以能获得良好的血运, 是因其具有无滑膜肌腱的血供特点, 即是滑膜外肌腱, 其血管分布具有均匀性、连续性、构型简单等特点, 所以此方法能为肌腱提供良好的血运。大连的宋长利等[3]认为带掌长肌腱的静脉皮瓣进行修复, 可保证肌腱的血供, 无论从肌腱愈合、抗感染还是防粘连等方面都优于单纯肌腱的游离移植。
(4) 手部掌侧浅静脉具有表浅, 易寻找特点[4], 手术取材方便, 取瓣区可直接缝合, 创伤小。
(5) 此方法同时修复腱膜, 能有效地防止肌腱粘连。吉林的尹维田等[5]认为带腱周组织的肌腱游离移植防止肌腱粘连效果肯定, 特别是术后不配合功能练习者, 尤为首选术式。
(6) 此方法要求有良好的显微操作技术, 无条件者不宜应用。
(7) 此方法一次修复了肌腱及皮肤, 外形美观、弹性好。
5 结语
带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损是一个好方法, 创伤小, 取材方便快捷, 疗程短, 皮瓣弹性好, 外观好, 不臃肿, 无需二次手术, 同时修复了皮肤及肌腱, 有效地防止肌腱粘连, 重建了血运, 是临床中值得推广的一种修复方法。
摘要：目的手是人类的劳动工具, 具有精细、灵敏的特性。为了减轻患者的痛苦, 减少创伤, 避免多次手术的心理恐惧, 从而保障国家、社会、家庭的劳动力, 应用带掌长肌腱前臂皮瓣修复手部肌腱皮肤缺损。方法利用腕前带掌长肌腱静脉皮瓣的解剖结构, 动脉化后修复手指肌腱皮肤缺损。充分应用无创操作及显微技术, 达到修复效果。结果我院自2003年来, 已进行了带掌长肌腱前臂静脉皮瓣动脉化修复手部肌腱皮肤缺损手术共18例, 均取得了成功, 一次修复了缺损, 外形美观, 取材区与修复区解剖结构大致相同, 疗程短, 取材容易, 创伤小。结论此手术方法效果佳, 安全可靠, 在修复手部肌腱皮肤缺损方面是一个好方法, 值得临床推广应用。
关键词：静脉皮瓣,修复,缺损
参考文献
[1]梁达荣, 罗卓然, 邓忠远, 等.真皮下血管网簿皮瓣早期修复手部深度烧伤[J].广东医学, 1999, 20:865.
[2] 席焕久.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:227.
[3]宋长利.游离带掌长肌腱静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损[J].中华手外科杂志, 2001, 17 (4) :249.
[4]张志海.手部掌侧浅静脉的临床应用[J].交通医学, 2000, 14 (4) :380.
手部皮肤软组织缺损 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人12例, 男9例, 女3例;年龄16岁~56岁;均为外伤所致手部不同类型的组织缺损;10例急诊创面, 2例由于手部严重压伤后术后皮肤坏死遗留创面;8例为同手2指皮肤缺损, 4例同手3指皮肤缺损, 每指皮肤缺损面积在0.8cm×4.9cm, 均有深部组织外露。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下进行手术。 (1) 受区准备:常规清洗消毒患肢、清创、止血, 肌腱或骨折的常规处理, 量取皮肤缺损的面积, 做好样布的剪裁。 (2) 皮瓣切取:以肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘的连线的中下段为骨间后动脉的体表投影作为皮瓣轴线, 设计好皮瓣并用甲紫标记好, 仔细切取皮瓣。 (3) 创面修复:皮瓣按设计方向放置, 通过明道调整相连皮瓣的轴心血管, 并缝合伤口。然后根据皮瓣血管蒂的情况, 选择距离、体位最为理想的指总动脉作血液来源的供区, 与骨间后动脉吻合, 选择与伴行静脉管径相匹配手背静脉相吻合。 (4) 皮瓣供区创面的修复:创面彻底止血, 拉拢皮肤直接缝合伤口, 个别情况如皮肤缺损过多时可植皮修复。1.3结果术后12例28指皮瓣全部成活, 术后其中2例发生过血管危象, 经及时处理后血液循环转正常, 其余无短期并发症, 供区、受区伤口均Ⅰ期愈合。病人住院期间心理状况良好, 精神饱满, 无全身其他并发症, 良好配合医务工作。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理[1]
病人受伤后均有不同程度的紧张、焦虑等心理负担。如第一次手术担心手术风险过大、术后手的外观及功能不良、遗留畸形等。护士应及时了解病人的疑惑、需求, 耐心配合医生做好解释工作, 告知病人本科医生擅长该类手术, 并且手术成功率很高, 同时把过去康复出院的病人照片给病人过目, 以此说明手术后的功能及外形, 让病人对手术有初步的了解, 减轻病人恐惧的心理。
2.1.2 术前准备
协助完成常规术前检查、术前备皮、避免在皮瓣供区穿刺、抽血、涂外用药、绑止血带等, 并做好标记, 备皮[3]时避免损伤皮肤造成创面感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后的心理护理[2]
术后前3d心理护理尤其重要。因为手术后伤口的疼痛, 病人心理负担加重, 无法入睡, 无法进食, 无法安静地平躺在床上, 这对皮瓣的稳定性是非常不利的。因此护士尤其要关心病人的内心世界, 与病人进行交流, 通过交流使病人保持平静的心态, 稳定情绪, 使病人尽早适应新的角色及住院环境;耐心倾听病人的内在心声, 与病人建立良好的人际关系。
2.2.2 保持良好的病房环境
有专门的病房, 控制室内温度恒定在25℃~28℃, 术后用60 W烤灯照射皮瓣区域, 高度在30cm~40cm持续7d~8d[4]。告诉病人绝对卧床7d~8d, 禁止房内吸烟、喧哗等。
2.2.3 皮瓣的观察[5]。严密观察皮瓣颜色、皮肤温
度、张力、毛细血管充盈等情况, 术后24h应30min观察1次, 24h~72h应1h观察1次, 5d后每4h观察1次并做好记录。本组1例病人术后5h皮瓣出现颜色稍白, 温度较低, 立即给予活动体位, 遵医嘱输注低分子右旋糖酐500mL, 局部保暖, 持续烤灯, 3h后皮瓣颜色逐渐恢复正常。另1例病人术后38h有2页皮瓣出现肿胀、暗红色, 毛细血管反应明显加快, 皮瓣张力明显升高, 遵医嘱即予拆开部分缝线, 降低皮瓣的张力, 促使皮瓣边缘静脉出血, 3d后皮瓣逐渐转红润。
2.2.4 疼痛护理[6]
(1) 营造舒适病房环境。冬季维持室温20℃以上, 注意通风换气, 保持空气新鲜。夏季注意消灭蚊蝇, 禁止吸烟, 保持病室整洁, 光线柔暗。在夜间护理病人时, 一切治疗处置力争集中, 做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作动作轻, 减少一切噪声, 同时协助做好保暖工作。 (2) 自我放松。指导病人分散注意力, 以减轻疼痛, 如看电视、看书、与他人交流。做深呼吸以减轻病人的焦虑、紧张情绪, 也可以缓解疼痛。 (3) 心理疏导。术前为病人简单介绍手术的大致过程, 术后应多关心病人、问候病人, 主动向其说明术后疼痛是不可避免的, 鼓励其增加信心, 积极配合治疗, 争取好的手术治疗效果。 (4) 止痛药物的应用。要有超前使用镇痛药的理念。针对病人对疼痛的耐受合理使用止痛药物, 轻度疼痛可使用非阿片类的药物 (如阿司匹林、布洛芬) , 中度疼痛可使用弱阿片类的药物 (如可卡因) , 重度疼痛可使用强阿片类的药物 (如吗啡、哌替啶) 。
2.2.5 康复护理[7]
皮瓣血液循环稳定后协助病人逐渐离床活动, 首先让病人半卧位、然后坐位, 逐渐的下地在床边活动, 经过慢慢地适应后再行远离创面的慢走训练, 逐渐转入正常活动, 此过程中均需护理人员旁边扶持, 以防摔倒。同时除了观察病人全身状况外, 还要注意皮瓣的血液循环。
3 讨论
3.1 血液循环的观察是手术成功的重要保证
游离骨间背侧多叶皮瓣修复手部多指皮肤缺损是难度比较高的手术, 因为游离皮瓣的血管蒂管径较细, 经过血管吻合后易发生血管危象的情况。所以术后血液循环的观察尤其重要。如果及时发现皮瓣血液循环的异常, 及时处理, 抢救皮瓣的机会极大, 反之亦然。严密观察皮瓣颜色、皮肤温度、张力、毛细血管充盈等情况是皮瓣术后7d~8d的重要指标, 务必重视, 给予及时的处理也是成功的关键。 (1) 皮瓣颜色。受皮区的肤色与供皮区周围肤色相似, 如为红润, 毛细血管反应较快, 则血液循环良好;若为苍白、发紫、皮纹加深或增多则提示血液循环循环不良。 (2) 皮肤温度监测。先测健指皮肤温度后测皮瓣温度, 进行多点测定、多点记录、比较、分析。若移植皮瓣温度高于或等于正常皮肤温度则表示良好, 若皮肤温度相差低于正常2℃, 经保暖后常在3h内恢复常温, 若皮瓣温度不能恢复正常, 提示可能潜在血循液环障碍;如皮肤温度突然增高超过正常, 且局部有刺痛感或疼痛持续加重, 提示有感染可能。 (3) 张力观察。新移植的皮瓣, 初期都有不同程度的肿胀, 若肿胀不明显, 皮瓣干瘪、皮纹加深, 多为动脉血液供应不足或栓塞;若皮瓣肿胀明显或出现水疱, 皮纹不明显或消失, 多为静脉回流受阻或栓塞;而动静脉同时栓塞时, 皮瓣肿胀程度不发生改变。本组1例病人术后皮瓣下有渗血、肿胀较明显并有水疱形成, 立即给予保暖, 抬高患肢并在皮瓣上划一小切口, 用肝素盐水 (100mL盐水+12 500U肝素) 局部湿敷, 效果好。 (4) 毛细血管充盈实验。如毛细血管充盈缓慢或消失, 时间超过5s, 指体由紫色变为暗紫, 则可能是血液循环中断。本组1例发生动脉危象, 给予肌肉注射罂粟碱60mg, 并予镇痛治疗, 同时加强保温, 严密观察30 min后动脉痉挛未解除, 效果不佳, 立即手术探查取出血栓, 经精心护理, 皮瓣最终成活。 (5) 多叶皮瓣的血液循环观察与普通皮瓣的血液循环观察有所不同。因为该手术是通过一个血管蒂供应多个皮瓣的血液循环, 所以观察血液循环时每个皮瓣的血液循环都要认真观察及做好详细记录。如每个皮瓣都发生血液循环的障碍, 考虑是血管蒂部的受压或血管吻合口的痉挛或栓塞, 此时需要从整体考虑。如某一叶皮瓣血液循环障碍, 其余良好, 考虑皮瓣局部受压可能性大, 处理的方法也相应不同。
3.2 心理辅导是病人保持良好心态的重要因素
疼痛与躁动是诱发血管痉挛的因素之一, 每个人的痛域及意志力均不相同, 相信每位病人的主诉, 及时解除病人的困难, 消除焦虑, 更能使皮瓣顺利成活。护士可以通过耐心的解释、体位的调整、病房周围环境的改变、重新包扎以及适当的用药等, 尽量让病人处于舒适的状态, 极有利于皮瓣的血液循环稳定。
3.3 肠梗阻是诱发血管痉挛的因素之一
肠梗阻是卧床病人的常见并发症, 腹胀、腹痛是常见症状, 是诱发血管痉挛的因素之一。告诉病人少喝牛奶等产气类食物, 保持良好的饮食习惯, 多吃有利大便通畅的食物, 并适当做腹部按摩, 促进肠道蠕动。做好床上大便的宣教也非常重要, 很多病人强忍排大便, 是导致肠梗阻的重要因素。
摘要：[目的]总结游离骨间背侧多叶皮瓣修复手部多指皮肤缺损的护理。[方法]对12例 (28指) 手部多指创面病人给予以骨间后动脉为血管轴心的多叶皮瓣游离修复, 同时加强心理护理、术后常规护理、皮瓣血液循环的观察、并发症的处理、体位及饮食指导、康复锻炼等。[结果]术后12例28指皮瓣全部成活, 术后其中2例发生血管危象, 经及时处理后血液循环转正常, 其余无短期并发症, 供区、受区伤口均Ⅰ期愈合。[结论]加强游离骨间背侧多叶皮瓣修复手部多指皮肤缺损的护理是手术成功的保证。
关键词：多指皮肤缺损,骨间后动脉皮瓣,多叶皮瓣,修复,护理
参考文献
[1]谢虹.心理护理干预对降低手术病人术前焦虑的效果探讨[J].中国民族民间医药, 2013, 22 (14) :153.
[2]李辉.浅谈术后疼痛的心理护理[J].中国民族民间医药, 2013, 2 (13) :146-146.
[3]汤玉英, 程岚.手术部位皮肤处理与预防手术切口感染的关系分析[J].现代诊断与治疗, 2013 (8) :8.
[4]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2002:495;1916-1917.
[5]罗姜.口腔颌面部游离皮瓣移植术90例围手术期观察和护理[J].中国保健营养, 2012, 22 (5) :909-910.
[6]王灵晓.综合护理干预对外科病人术后疼痛程度的影响分析[J].中外医学研究, 2013, 18 (1) :91-92.
腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例, 女5例;年龄20～56岁。绞榨伤8例, 车祸伤7例, 热压伤3例, 均伴有骨关节或肌腱外露。软组织缺损范围5.0cm×4.0cm～8.0cm×7.0cm。行急诊手术6例, 择期手术12例。
1.2 手术方法
皮瓣设计以同侧腹股沟韧带下2～3cm股动脉搏动处与髂前上棘顶点作连线, 并沿髂棘向后延伸, 此线即为设计皮瓣的轴心线。皮瓣的长和宽一般较创面各大2cm, 长度还需加上5～7cm以便卷成皮管作为蒂。按手部创面形状大小设计皮瓣并划线标记。沿设计划线先从外侧切开皮肤, 顺深筋膜之下向蒂部解剖分离, 直至蒂部并能观察到旋髂浅血管位于切取皮瓣内, 皮瓣近端形成长约5～7cm, 宽约5cm的皮蒂, 并确保血管包括在蒂内, 卷成皮管缝合, 本组病例供区均直接拉拢缝合。将所切皮瓣转移至经清创后的手部创面, 皮瓣下放置橡皮片引流。患侧上臂及前臂用宽胶布与躯干固定, 术后患侧膝下垫枕, 使髋关节屈曲, 以减少腹壁张力, 减轻伤口疼痛。术后3周左右断蒂, 断蒂时间在24～28d。
2 结果
术后2例皮瓣远端边缘坏死, 经换药后愈合, 余患者皮瓣均顺利成活。供区创口I期愈合。患者均随访3～12个月, 皮瓣外形、颜色与周围组织相似, 无明显臃肿, 皮瓣质地柔软, 手功能恢复良好。典型病例见图1～3。
3 讨论
3.1 腹股沟皮瓣的应用解剖
腹股沟皮瓣是以旋髂浅动脉为轴设计的皮瓣。旋髂浅动脉在腹股沟韧带中点下方1.5cm处, 自股动脉起始后, 行向髂前上棘, 其主干较短, 平均不到1.5mm, 即分为浅、深两主支, 两支走行方向基本一致, 浅主支在深筋膜深面走行5mm后穿出阔筋膜至皮下浅层。深主支在深筋膜下行走, 在髂前上棘下2cm处穿出深筋膜进入皮下。旋髂浅动脉血管口径较粗, 本干外径平均1.3mm, 深支为1.0mm, 浅支为0.8mm。皮瓣可供切取的范围:皮瓣下界距轴线5cm, 上界距轴线10cm, 远端可达整个髂骨翼。
3.2 手术注意事项
(1) 切取皮瓣时, 应随时将皮肤与深筋膜缝合固定几针防止二者脱离, 以免影响皮瓣血运。 (2) 皮瓣断蒂前应常规在皮管蒂部行夹管训练, 夹管时间从短到长, 开始训练时夹管15min, 夹管期间应注意观察皮瓣的颜色及温度改变, 每日1～2次。以后逐日增加时间, 直至夹管持续到1h, 如皮瓣颜色不变, 即可断蒂。这样还可促进皮瓣和创面更快建立循环, 使断蒂后蒂端皮瓣血循环良好, 伤口能正常愈合。 (3) 作皮管两端与皮管下创面折合处缝合时, 应作对合式褥结缝合法或Z形切口缝合法, 以消灭死腔, 减少感染发生, 有利于创缘的顺利愈合。 (4) 术中皮瓣、手部及供区创面应彻底止血, 以免血肿引起皮瓣坏死。 (5) 将患肢固定于恰当位置, 使皮管处于无张力、无折叠状态, 皮瓣不受压, 以保障良好血循环及侧支循环的建立。
参考文献
[1]顾玉东, 王澍寰, 侍德.手外科手术学[M].上海:复旦大学出版社, 2007:185～187.
[2]郑和平, 林建华, 林海滨.中国人皮瓣血管[M].北京:人民卫生出版社, 2006:116.
手部皮肤软组织缺损 篇9
【关键词】 背阔肌肌瓣；胫后动静脉缺损；骨外露
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.077 文章编号：1004-7484（2012）-08-2476-01
跟部大面积皮肤软组织缺损跟骨外露伴胫后动静脉缺损，多系车祸、碾轧伤所致的严重损伤，处理不当多致截肢的严重后果。笔者自2007年-2010年，采用游离背阔肌瓣治疗跟部大面积皮肤软组织缺损跟骨外露伴胫后动静脉缺损11例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男4例，女7例；年龄21-45岁，平均32.4岁。受伤原因：机器碾轧2例，车祸9例（其中两轮摩托车绞伤7例）；右侧5例，左侧6例；跟部及后踝有约16cm×12cm面积皮肤软组织缺损，跟骨后份缺损，外露面积约5cm×6cm，X线片示右跟骨后份、距骨骨折缺如，跟部及后踝部皮肤软组织缺如。血管造影示：胫后动静脉在跟部缺损。由于患肢损伤重，受区有可供吻合的血管，故将背阔肌肌瓣血管蒂与同侧已损伤血管胫后动静脉吻合，克氏针固定踝关节的相对移动，以免影响肌瓣成活。术后肌瓣血运正常，二期植皮，创面完全覆盖。
1.2 手术方法 采用全麻。常规消毒躯干、患肢，患者侧卧位，切口起于腋中线，横行止于肩胛骨腋缘，沿背阔肌前缘和上缘根据所需宽度向下作延伸切口，到所需长度为止。在前缘切口寻找并分离出至背阔肌的胸背神经血管，向上分离至腋动、静脉，游离背阔肌肌瓣，按患肢创面大小切取肌瓣，直接缝合皮肤。患者改為俯卧位，彻底清创跟部伤口直至健康组织，将克氏针固定踝关节，沿伤口上份延长切口，找到胫后动静脉的残端，处理血管残端后。
2 结 果
本组手术时间为180-260分钟，平均214分钟；术中出血量800ml-1500ml平均1198.4ml；术后11例均获得随访。随访时间为10-24个月，平均18个月，全部功能良好。
3 讨 论
大面积皮肤软组织缺损和骨外露的跟骨骨折应用传统外科方法难以保全肢体，且大部分肢体因局部条件不理想，1期不宜行游离组织瓣修复创面，同时骨质产生感染影响组织瓣成活。延迟1期修复创面及组织缺损骨外露较为合理[1]。应用游离背阔肌肌皮瓣修复创面，具有如下优点：①肌皮瓣切取范围大，可满足大面积皮肤软组织缺损修复需求；②主要血管束长，且口径较粗，易于切取与吻合[2]；③本组患者胫后动静脉缺损，采用本方法可充分利用该损伤的血管，不牺牲正常的血管。
本组采用游离背阔肌瓣治疗右跟部大面积皮肤软组织缺损跟骨外露，充分利用了游离背阔肌肌皮瓣修复创面的优点和本组病例有血管损伤的特点相结合，为治疗类似病例提供了一种方法。
参考文献
[1] 劳镇国，朱家恺.皮瓣延迟1期修复四肢软组织损伤.中华显微外科杂志，1992，15：156-157.
手部皮肤软组织缺损 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组35例, 男24例, 女11例;年龄16~53岁, 平均31岁。受伤原因:30例为工业机械伤, 5例为交通肇事挤压伤。在皮肤软组织缺损的同时合并有肌腱、神经及骨缺损, 其中, 25例合并掌骨缺损, 10例合并指骨缺损, 16例合并神经损伤。9例缺损部位位于掌骨基底部, 7例缺损部位侵及掌指关节部分。患者伤后手部的末梢血运良好, 无需进行损伤血管的修复。
1.2 手术方法
1.2.1 伤手处理
患者取仰卧位, 患肢外展置于手外科侧台上, 采用全身静脉复合麻醉, 术中常规使用止血带。先行伤手部清创术, 用无菌毛刷和肥皂液刷洗创面周围皮肤2~3次, 每次3~5 min, 每刷洗一次用无菌0.9%氯化钠溶液将肥皂泡沫冲洗干净, 冲洗时用无菌纱布盖住创面, 并将创面抬高, 以免四周皮肤污垢再次污染创面。将伤手放入1∶2 000洗必泰溶液中泡洗3~5 min, 杀灭细菌。用0.5%强力碘溶液消毒创面四周皮肤, 铺手术单;采用卷地毯式清创, 从一点开始, 由皮下、皮下组织、血管、神经、肌腱直至骨骼;采用逐层环状剪切, 卷地毯样切除, 皮肤、肌腱、神经切除12 mm, 骨骼切除两端不超过1 cm。清创完毕后, 再次予以双氧水冲洗, 生理盐水冲洗, 0.25%碘伏溶液浸泡创面5 min, 再次生理盐水冲洗, 以双层无菌布单覆盖创面取布样。
1.2.2 带蒂髂骨皮瓣切取
点:髂前上棘与耻骨结节连线中点下方2.5 cm股动脉搏动明显处;线:该点与髂前上棘连线, 为骨皮瓣轴心线;面:在该连线上下各切取5.0~8.0 cm, 将骨皮瓣设计成为较布样直径大2.0~3.0 cm的形状, 蒂部留在旋髂浅动脉的起始处。沿设计切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 由深筋膜下掀起皮瓣, 保持深筋膜与髂嵴的联系, 防止蒂部扭转, 以免损伤血管。根据骨缺损的范围及形状, 从远离蒂部切开骨膜, 切取髂骨。从深筋膜下向蒂部掀起髂骨皮瓣, 骨缺损面涂抹骨蜡, 完善创面止血。皮瓣切取游离完毕、观察皮瓣边缘出血良好后, 将骨皮瓣蒂部皮肤缝合成皮管, 包绕旋髂血管束, 屈曲髋关节, 直接缝合供区创面。
1.2.3 带蒂髂骨皮瓣转移及神经、肌腱修复
将带蒂髂骨皮瓣中的髂骨植于掌骨骨缺损处, 注意保护与髂骨相连的软组织, 以克氏针交叉固定掌骨及髂骨, 侵及掌指关节部分病例尽可能以细克氏针固定、恢复关节软骨面的完整;用20号刀片将骨皮瓣的浅筋膜分成2层, 其中浅层组织瓣的厚度较薄、深层组织瓣的厚度稍厚。将深层组织瓣置于要修复的骨骼之上, 将要修复的神经、肌腱置于浅、深组织瓣之间。缺损神经、肌腱采用移植修复, 屈肌腱缝合采用改良Kessler法缝合, 伸肌腱采用8字缝合法, 神经采用9-0显微缝合线缝合。手术完毕后将躯干与患侧上肢用胶布固定。
1.2.4 术后治疗
术后常规使用皮片或皮管引流, 每30分钟观察1次皮瓣血运情况, 使用抗生素预防感染, 烤灯照射, 滴注低分子右旋糖酐500 mg, 1~2次/d, 持续5~7 d, 防止血栓形成;根据皮瓣血运情况, 必要时使用罂粟碱60 mg肌注, 1次/6 h, 5~7 d。
1.2.5 功能训练
术后1周开始前臂屈肌、伸肌的等长收缩功能训练, 术后3周进行除伤指以外各手指的功能训练, 5~6周后行髂骨皮瓣断蒂术, 同时拔除内固定克氏针, 进行理疗及系统的康复训练。
2 结果
35例患者术后均无感染发生, 术后2周拆线。4例患者皮瓣远端皮缘坏死, 经重新清创、游离中厚皮片植皮后愈合, 术后3个月患者手部植骨部分均有骨痂出现, 术后4个月手部肿胀消退。经4~26个月 (平均9.3个月) 随访, 皮瓣质地优良, 术后15例因外观臃肿行二次手术整形。手功能满意。
3 讨论
手部创伤致手部复合组织缺损常见, 伴有深部组织外露及缺损, 均需行皮瓣手术修复, 合并手部皮肤、肌腱、神经、掌指骨等多种组织缺损的复杂损伤, 必须彻底清创, 修复组织缺损, 防止感染, 促进一期愈合, 目的是最大可能地恢复手的功能。急性手外伤伤口的早期覆盖, 神经、肌腱、骨骼的早期处理, 促进创伤的早期愈合是手外伤治疗中十分重要的问题之一[1]。若损伤或缺损的皮肤、肌腱、神经、骨骼在初期处理时没有得到早期修复, 可能会继发关节囊、肌腱、神经、血管及其他软组织的挛缩, 尤其在婴幼儿、青少年中易导致其骨、关节发育畸形, 这些畸形在后期很难加以矫正[2]。带蒂旋髂浅血管的髂骨皮瓣移植术是一种成熟、标准的手术[3], 具有明显的优势, 本文采用带蒂髂骨皮瓣移植术, 同时借鉴了积水潭医院手外科设计的腹部组织瓣分层、覆盖隔离不同层次组织的方法, 对手外伤进行了修复。具有以下优势: (1) 能一期修复缺损的骨组织。单一的掌指骨缺损, 甚至多个掌指骨缺损, 由于髂骨为松质骨, 塑形、愈合较为容易。 (2) 借鉴积水潭医院手外科设计的腹部组织瓣分层、覆盖隔离不同层次组织的创新手术思路[4], 将移植修复的肌腱、神经置于有血运的脂肪层内, 减少了骨骼、肌腱、神经的粘连和固定, 防止了肌腱的磨损和粘连的形成, 易于进行术后的功能训练, 为减少多次手术提供了基础。 (3) 髂腹股沟部分皮肤相对较多且较薄, 易于根据手部皮肤缺损形状设计皮瓣覆盖创面, 并且和手部皮肤厚薄相比较其他部位更为接近。 (4) 由于皮肤、骨组织具有血运, 肌腱、神经组织置于有血运的脂肪层内, 易于组织愈合和防止感染发生。 (5) 一般患者只需一次手术, 减少了患者多次手术所需的费用和痛苦, 缩短了疗程, 提高了疗效。 (6) 手术成功率高, 符合国内外多数学者提倡的既要发挥显微外科技术优势, 又要利用传统技术优势的观点[5]。虽然带蒂髂骨皮瓣和游离的髂腹股沟皮瓣适应证相似, 但在一期急诊手术时, 游离髂腹股沟皮瓣仍有25%~40%的失败率, 而带蒂髂腹股沟皮瓣则少见有失败的报道。目前, 游离的髂骨皮瓣主要用于手部、前臂以外的复合组织缺损的修复[6,7], 而带蒂的髂皮瓣仍较多用于手部软组织急性损伤的修复[8,9]。笔者认为带蒂髂骨皮瓣适合急诊手外伤的骨骼、肌腱、神经、皮肤等组织缺损的一期急诊手术修复。手术的优点为提供有血运皮肤、骨骼组织, 同时也能提供有血运的软组织基床, 隔离、置放修复的肌腱、神经组织, 促进了皮肤、肌腱、神经、骨骼组织的愈合, 减少了患者的手术次数和痛苦, 缩短了疗程, 提高了疗效, 是对传统带蒂髂腹股沟皮瓣临床应用的开拓和创新, 在复杂的急诊手外伤中具有一定的使用价值。
摘要：目的:探讨带旋髂浅血管蒂腹股沟骨皮瓣移位修复手部骨皮肤缺损的疗效。方法:我科2004年2月～2008年11月收治35例手部皮肤软组织缺损合并骨缺损, 清创后于急诊或清创3～7d后应用以旋髂浅动、静脉为皮瓣轴形血管蒂骨皮瓣进行修复。结果:术后骨皮瓣全部成活, 其中, 1例患者皮瓣远端皮缘坏死, 经重新清创、游离中厚皮片植皮后愈合;术后随访3个月, 皮瓣质地良好, 外观及功能满意, 骨缺损达到临床愈合时间为5～9周, 平均7周。结论:带旋髂浅血管蒂髂骨皮瓣在手外伤手术修复中提供局部皮肤覆盖的同时, 能修复掌、指骨缺损, 为损伤的肌腱、神经修复、愈合提供良好的软组织条件, 是修复、复合组织缺损的一种理想方法。
关键词：外科皮瓣,修复外科手术,手部
参考文献
[1]卢士壁, 王继芳, 王岩, 等.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科技出版社, 2006:3254-3278.
[2]王澍寰.手部创伤修复[M].北京:北京出版社, 1997:83-84.
[3]中华医学会.临床技术操作规范手外科分册[M].北京:人民军医出版社, 2005:84-85.
[4]陈山林, 韦加宁, 侯春梅, 等.腹部两层皮下组织瓣在手部复杂损伤晚期修复中的应用[J].中华骨科杂志, 2001, 11 (2) :655-657.
[5]张成安, 刘晓光, 于吉文, 等.合并皮肤缺损的胫腓骨开放性骨折治疗[J].中国医药导报, 2006, 3 (27) :38-39.
[6]李东柱, 范其申, 周祥吉, 等.髂骨皮瓣治疗胫腓骨开放性骨折软组织缺损[J].中华创伤杂志, 2004, 22 (4) :303-304.
[7]杨杰, 龙海泳, 薛立伏.拇指指腹缺损皮瓣修复不同方法的临床应用[J].中国全科医学, 2006, 9 (8) :154-155.
[8]王辉, 李红, 吴聚, 等.带蒂皮瓣修复拇指末节软组织缺损疗效观察[J].中国误诊学杂志, 2004, 4 (5) :730.