皮肤软组织缺损

皮肤软组织缺损（通用10篇）

皮肤软组织缺损 篇1

各种原因造成的足跟部皮肤软组织缺损的处理是一个棘手的问题,由于足跟特殊的解剖特点和功能,要求修复后的皮肤应较薄且具备一定的耐磨性。2006年3月~2010年8月海南省人民医院应用腓肠神经营养血管蒂小腿逆行皮瓣及足底内侧皮瓣修复足跟及跟腱部皮肤软组织缺损16例,效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组16例,男11例,女5例;年龄6~52岁,平均26.8岁。病因:外伤9例,肿瘤切除后缺损4例,慢性溃疡3例。病程最短者6 h,最长者10年。均为足跟组织缺损,皮肤软组织缺损范围大小13 cm×6.0 cm~5.0 cm×4.5 cm,13例伴有跟骨外露,7例伴有跟腱外露。应用腓肠神经营养血管蒂小腿逆行皮瓣11例,足底内侧皮瓣5例。皮瓣大小16 cm×7.5 cm~6.0 cm×5.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 跟部创面处理

外伤创面应彻底清创,清除碾挫失活组织,如有跟骨骨折,予克氏针内固定。对肿瘤及慢性溃疡,应扩大切除,肿瘤距病灶2.0 cm以上、溃疡距病灶1.0 cm做切口,如伴有骨髓炎应清除死骨,凿至正常骨质。创面用生理盐水或敏感的抗生素液反复冲洗。在切取皮瓣前,应更换器械及敷料,避免供区污染。

1.2.2 皮瓣切取

腓肠神经皮瓣营养血管蒂小腿逆行皮瓣:以跟腱及外踝中点与腘窝中点连线为皮瓣中轴,皮瓣上界不应超过小腿上中1/3交界以上部位,内外界小腿三头肌的内外缘为限,皮瓣旋转点不低于外踝上5 cm,皮瓣设计为水滴形,以避免在皮瓣的筋膜蒂部植皮,11例皮瓣中6例于蒂部结扎小隐静脉,皮瓣均通过明道转移至受区,3例供区原位缝合,8例供区植皮;足底内侧皮瓣:皮瓣的旋转点为内踝前缘延续线与足底内侧缘交点处,从该点至第1、2跖骨头间引一直线,为皮瓣的轴心线,在轴心线两侧,跖骨头后方足底非负重区设计皮瓣,皮瓣的大小较创面大1.5~2.0 cm,以防回缩,供区植皮修复。

1.3 典型病例

男性,36岁,车祸致左足内侧皮肤软组织缺损,伴跟骨外露,缺损面积达20 cm×16 cm,清创后皮肤缺损26 cm×22 cm大小。设计同侧小腿腓肠神经营养蒂皮瓣20 cm×14 cm转移修复足跟及踝内侧缺损,残余创面游离植皮修复,术后足部外形及功能恢复良好(见附图)。

2 结果

本组16例中,除1例腓肠神经营养血管蒂皮瓣远端部分坏死补充植皮外,余皮瓣血运良好,完全成活。足跟部及跟腱组织缺损获得满意修复,随访6个月~3年,皮瓣外观良好,皮肤软组织厚度适中,可负重行走,无溃疡或骨髓炎复发。

3 讨论

足跟部是人体的主要负重部位,其皮肤、皮下组织结构特殊,尤其骨与皮肤之间由致密结缔组织和脂肪组织构成,因此跟部组织缺损伴有跟骨外露者,应避免游离皮片移植修复,因其不耐磨,并影响足的功能恢复。足跟的修复应根据局部软组织缺损类型、大小及邻近可利用的软组织条件,遵循就近避远,就简避繁,恢复感觉的原则,利用皮瓣覆盖修复。可供选择的皮瓣较多,如足底皮瓣、足背皮瓣、腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣、小腿逆行筋膜皮瓣及小腿内(外)侧逆行岛状皮瓣等。如局部无可利用的皮瓣,可采用吻合血管的皮瓣游离移植或交腿皮瓣修复[1,2,3,4,5,6,7,8]。

足底内侧岛状皮瓣的顺行切取是修复足跟部缺损的较好术式[9,10,11],该皮瓣由胫后动脉分出的足底内侧动脉浅支供血,切取后不会影响足部的血供。皮瓣带有足底内侧神经的皮支,转移成活后皮瓣有感觉功能的恢复;同时,足底内侧皮肤坚韧耐磨,皮下组织致密而有弹性,皮瓣厚薄适中,修复足跟不臃肿,外观及功能恢复良好。足底内侧皮瓣转移后深面的跖筋膜与跟骨粘着愈合,结构紧密,可防止术后皮瓣滑动,增加足跟的稳定性。对跟骨骨髓炎或肿瘤修复,皮瓣还可以携带拇展肌形成肌皮瓣,以填充大的组织缺损,并增加皮瓣抗感染能力强,但该皮瓣的切取面积有限,不适用于跟部缺损较大,尤其伴有跟踺外露的修复[12,13]。

腓肠神经营养血管小腿皮瓣已广泛应用于修复足部组织缺损,尤其是伴有跟腱外露的较大面积的组织缺损,临床应用早期时,多数学者主张将蒂部与皮神经伴行的浅静脉干包含在蒂部内,以期促进皮瓣的静脉回流,结果相反,术后皮瓣水肿明显,甚至瘀血影响皮瓣成活[2,14]。研究表明当小腿组织瓣的蒂部在近心端时,可以将伴行的浅静脉干保留于皮瓣蒂部,血液回流顺瓣膜方向,引流较好,组织瓣成活质量高;然而,当小腿组织瓣蒂在远心端时,将浅静脉干保留在蒂中,不仅不利于静脉回流,反而将肢体远侧的静脉血导入组织瓣,加重其回流负荷,导致皮瓣淤血、肿胀,影响成活。因此,在该皮瓣的逆行应用中,皮瓣掀起后如果蒂部的浅静脉张力不大,则可保留浅静脉于蒂部,不做处理;而当蒂部浅静脉张力较大,呈怒张状,则在皮瓣的蒂部将小隐静脉结扎,术后皮瓣水肿减轻,但在结扎静脉时应注意不要损伤蒂部的皮神经及其血管网[15,16]。由于腓肠神经与营养血管伴行不密切,有时距神经5 mm,因此在蒂部应保留一定宽度的深筋膜组织,既保障皮瓣供血,又利于皮瓣静脉回流。

皮肤软组织缺损 篇2

我院从2006年至今，应用腓肠神经营养支皮瓣，急诊一期修复胫骨开放性骨折、足踝部开放性骨折内固定术后无法闭合或闭合困难的创面11例，移植皮瓣全部成活，随诊3～12个月，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组11例，男性8例，女性3例：年龄17～45岁，均为急性高能量损伤伴开放性骨折创面。受伤部位：小腿上端前侧2例，足背部2例。后踝及足跟部7例，伤口创面最大约13cm×9cm不等。

1.2手术方法：清创术：对创面失活组织的皮肤、皮下脂肪、肪筋膜组织一并切除，彻底清创后行骨折固定。按创面大小设计皮瓣，超过创面边缘的1.5cm左右。行远端皮瓣转移时；以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线的中轴线，以外踝上5～7cm为旋转点，皮瓣供区在小腿后侧近中段。行近端蒂皮瓣移植时；在小腿中下端后侧设计皮瓣，旋转点在腘窝中点3～6cm处，根据实际情况设计。切取远端蒂皮瓣时，依次切开皮瓣边缘，深达肌筋膜层，解剖时显露小隠静脉并加以保护，肌筋膜与皮肤间断缝合防止分离，保留3～5cm宽的筋膜蒂，逆行向远端掀起皮瓣及蒂部，注意旋转点附近勿损伤血管吻合支；近端蒂皮瓣转移时手术操作与此类似，仍以小隠静脉为皮瓣及筋膜组织的轴。皮瓣解剖游离后，可以采用开放隧道或暗道，隧道要宽松防止皮蒂受压，受区或供区止血要彻底，皮瓣下放置橡皮条引流，创面植皮。

2结果

本组11例，其中远端皮瓣移位修复足踝、小腿下端部皮肤软组织缺损创面9例；近端蒂岛状皮瓣修复小腿上端2例，全部成活，无软组织感染，未出现内内固定物松动、感染。随访3～12个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好。3例患者遗留有足外侧麻木，随诊中逐渐减轻缓解，供区愈合良好，无功能障碍。

3讨论

3.1皮瓣的解剖特点：腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经皮支）与腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组合而成，也可由两神经的一支单独延续形成，汇合部位多在小腿中部。腓肠神经的营养动脉腓肠浅动脉由腓肠内侧、外侧皮神经的营养动脉和腘窝内侧、外侧皮动脉及腘窝中间皮动脉共同形成。腓肠神经营养血管再小腿下1/3段，与腓动脉肌间隔穿支在深筋膜层吻合成血管网，营养小腿下部皮肤，最低吻合支在外踝上5～6cm。小隠静脉与腓肠神经紧密伴行，再经交通支至神经营养动脉的伴行静脉，归于小隠静脉；逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统[1]。

3.2皮瓣的选择时机与应用：小腿上端至足踝部的开放性骨折常合并有皮肤软组织的缺损，由于皮肤的撕脱、肌肉挫伤坏死造成大面积的软组织缺损，致使骨关节、肌腱血管神经外露。行清创骨折内固定术后，常遗留有皮肤软组织缺损创面无法闭合，或者术中暂时行姑息性处理，常可导致伤口感染、皮肤坏死、创口迁延不愈，窦道形成，骨不愈合或并发骨感染。对这些无法闭合的创面有效修复时机的掌握很关键，我们认为应争取早期闭合，既可修复软组织缺损，又可防止骨折愈合延迟及骨髓炎的发生。本组急诊一期应用皮瓣转移修复创面，使清创手术彻底，不必担心清创后无法闭合创面，有软组织覆盖的骨质段血流量增加，有助于骨组织的康复、骨折愈合。创伤早期组织解剖关系较清楚，便于神经、肌肉、骨骼等修复，有利于肢体功能尽早恢复。该皮瓣修复创面具有修复范围广的特点，从小腿上端至足踝侧皮肤软组织创面均可灵活应用[2]。

3.3手术注意事项：术中应注意以下几个问题：①严格掌握手术适应证，注意在小腿后侧结构受损时应慎重选用此皮瓣。根据创口情况决定，切不能勉强闭合创口，本文特别强调清创彻底，以完全无张力缝合为原则，避免术后皮肤坏死、骨外露的最佳方法是急诊一期应用皮瓣修复创面；②切取皮瓣时，皮瓣边缘皮肤与深筋膜缝合固定，以免皮瓣与深筋膜分离，影响血供，设计皮瓣松紧度适宜[3]。③皮瓣血管蒂部是否受压对皮瓣血液循环至关重要，血管蒂保证至少有3.0 cm左右宽度即可，血管蒂可适当宽些，最好是经明道转移，必要时皮瓣可携带宽1.5cm皮桥，将其嵌入切开蒂部皮肤中，保证蒂部隧道宽松，蒂部松弛[4]；④行远端蒂皮瓣转移时，要注意对小隐静脉的处理，为减轻皮瓣回流负荷，避免引起皮瓣淤血、肿胀、水泡，甚至坏死，采用在皮瓣远端分离结扎小隐静脉，这样能够改善皮瓣静脉回流，减轻肿胀，提高皮瓣的成活率；⑤手术中创面要彻底止血，常规放置引流条，防止皮下血肿形成。

参考文献

[1]吴继炎，杨建秋，傅智慧.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部IV度创面[J].浙江临床医学，2008，07

[2]李光早，徐静，张莉；熊竹友；王琛.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志，2006，02

[3]徐达传，张世民，钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2005，04

[4]沈余明，向东，王浩，陈辉，黎明，张国安.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志，2007，04

作者单位：132001吉林市江湾创伤医院1

皮肤软组织缺损 篇3

关键词：负压封闭引流,皮瓣,足踝,软组织缺损

足踝部严重创伤致皮肤软组织缺损越来越常见,多伴有不同程度的骨、肌腱、血管神经外露,感染率高,愈合时间长,严重者患足不保。山东省济宁市微山县滕南医院骨科自2007年以来共收治创伤后足踝部皮肤软组织缺损病例66例,其中33例成功运用负压封闭引流技术(vaccum sealing drainage,VSD)结合皮瓣治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

66例患者,男52例,女14例;年龄15~61岁,平均36岁。致伤原因:车祸伤32例,重物砸伤26例,机器挤伤6例,坠落伤2例。32例合并开放性骨折。皮肤缺损部位:内踝部22例,外踝部7例,足背25例,足跟8例,足底4例。创面均有不同程度的骨外露或肌腱外露、组织坏死及不同程度的感染。VSD组33例,行吸引1~2次,每次5~7d,伤口新鲜后行内踝上皮瓣(胫后动脉穿支皮瓣)18例,外踝上皮瓣(腓浅动脉皮瓣)修复15例。常规换药组33例治疗13~22d,待创面新鲜后行内踝上皮瓣16例,外踝上皮瓣17例。皮瓣大小5cm×6cm~16cm×20cm。VSD材料大小10cm×10cm×1.5cm,内置一多孔引流管,有冲洗管,生物半透膜,中心负压,压力为-120~-150mm Hg。

1.2 方法

1.2.1 VSD操作

一期彻底清创,按照清创标准,有骨折者行钢板、克氏针或螺丝钉固定,彻底止血。按创面大小修剪高分子泡沫材料,大的创面应用2块,泡沫之间用缝线连接,将泡沫边缘与周围正常皮肤简单缝合固定,将周围皮肤擦洗干净并用酒精脱碘,干纱布擦干,以生物半透膜封闭,引流管处用系膜法封闭(是一种常用的半透明膜对封闭引流管的方法,是海绵和管子在一种封闭的状态下,能保持负压,像一种胶布浇管子一周黏贴,多余的部分黏到一块就是系膜法),接通中心负压,调整压力,可见高分子泡沫明显瘪陷,薄膜下无积液,持续吸引压力-120~-150mm Hg,持续1周,感染或坏死严重者再次引流,如引流出较多渗液者可用生理盐水自冲洗管冲洗,必要时可用敏感抗生素冲洗[1]。

1.2.2 常规换药组

给于常规换药,换药时经常扩创去除坏死组织,可附加紫草油换药,一般2d换药1次,渗液较多时随时换药,至伤口新鲜为止。

1.2.3 皮瓣设计

根据创面部位大小选择皮瓣,术前用多普勒探测仪了解穿支的位置,做标记。内踝上皮瓣,以胫骨内髁和内踝后缘与跟腱中点连线为轴线,以内踝上4~6cm处为旋转点,上界达小腿中上1/3交界处,前后缘可达正中线[1]。外踝上皮瓣,外踝上5cm用超声多普勒血流仪探出皮支血管位置,于胫骨脊及腓骨后缘之间根据创面大小设计皮瓣,如需增加血管蒂长度要在发出升降支前的外踝上动脉主干处切断结扎,沿降支血管向远侧分离,可至跗骨窦等其他动脉吻合支处。

2 结果

VSD组经5~14d后创面新鲜无渗出,行皮瓣转移,该组18例胫后动脉皮瓣及15例外踝上皮瓣全部成活。常规换药组治疗13~22d后创面新鲜无渗出行皮瓣转移,该组16例胫后动脉皮瓣15例完全成活,1例远端出现部分坏死,经换药后痊愈,2例皮瓣有窦道形成经常渗夜,又经20余天换药应用敏感抗生素后治愈。17例外踝上皮瓣有1例边缘出现坏死,多次换药后痊愈,有1例出现皮下积液有渗出,经引流换药应用敏感抗生素后痊愈,有感染者均行细菌培养加药敏。术后经6个月至1年的随访,皮瓣外形良好,感觉有部分恢复,足底负重区行走良好。统计两组患者的住院时间、换药次数、感染率、抗生素应用时间,以SPSS 13.0软件进行统计学分析,两组数据间比较差异有统计学意义(P<0.01,见表1)。

3 讨论

负压封闭引流技术由德国Ulm大学创伤外科Fleischmann博士于1992年首创,经过十多年研究,现已成功应用于临床,能够充分引流清除创面细菌,去除积液及水肿液里的乳酸,避免对细胞产生有害的作用,能够提供湿润的愈合环境,VSD能促进创面血管新生、促进肉芽的生长,负压吸引不仅能提高创面微循环血流速度,扩张微血管,而且能显著增加急性创面毛细血管密度,从而改善创面血液循环,促进肉芽的生长[2]。能抑制慢性创面中基质金属蛋白酶信使RNA及蛋白表达而使其抑制剂表达,两者形成复合物抑制胶原和明胶的降解,而且能降低慢性创面中胶原酶活性阻止胶原蛋白大量降解,利于创面愈合[3]。传统凡士林换药引流不充分且不能及时引流出渗出液体,渗出较多时需医生及时换药,增加人力、财力的消耗,增加患者痛苦,且有时容易增加医源性感染[4]。VSD可持续吸引及时清除创面渗液及坏死组织,有时医生可能清创不彻底,高能量伤致组织逐渐坏死,需不断排出坏死组织,高分子泡沫有可塑性充分覆盖创面,避免死腔,泡沫具有良好的吸附性和透水性,持续负压提供动力使引流更充分,效果强于传统换药组。

严重创伤致足踝部皮肤软组织缺损使骨组织、肌腱外露,经VSD治疗肉芽不能完全覆盖,需皮瓣治疗,内踝上皮瓣及外踝上皮瓣穿支位置恒定,操作简单且皮瓣较耐磨擦,是一种理想的选择。

参考文献

[1]黄继锋,王正涛,郭德亮,等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(4):217-219.

[2]Weed T,Ratliff C,Drake DB.Quantifying Bacterisl-bioburden during negative pressure wound therapy:does the woundVAC enhance bacterial clearance[J].Ann Plast Surg,2004,52(3):279-280.

[3]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:32-82.

皮肤软组织缺损 篇4

【关键词】VSD； 大面积软组织缺损； 护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-124-01

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和深部引流的全新方法，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。该技术最先由Fleischmann博士于1992年首先提出，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面，经过近十几年的临床应用和发展，VSD技术已成为处理多种创面的标准治疗模式。我科从2010年2月至2012年12月应用负压封闭引流（VSD）技术治疗大面积皮肤软组织缺损17例，经过细致入微的护理，取得了满意的效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料： 大面积皮肤软组织缺损患者17例，男12例，女5例；年龄22～62岁，平均48岁；临床诊断：前臂毁损伤3例，下肢皮肤严重撕脱伤伴感染5例，开放性骨折合并感染创面5例，骨筋膜室综合症术后严重感染1例，重物砸伤3例；缺损面积：5cm×7cm～22cm×37cm，均伴有严重的软组织挫伤，创面污染重。经2-4次负压引流治疗后予以植皮创面愈合。17例患者随访3个月，全部创面愈合良好，均无局部并发症。

1.2方法： 常规彻底清创，修复受损的血管、神经、肌腱等，将VSD敷料按创面大小修剪后覆盖创面，较大缺损可用“串联法”，敷料边缘与周围皮肤缝合固定，VSD敷料外覆盖半透膜，引流管接负压装置，负压调节在125mmHg-450mmHg之间，5～7天拆除VSD敷料，肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面，否则继续VSD引流，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1术前宣教到位： 在术前向患者及家属介绍VSD的相关知识，VSD技术应用的有效性与安全性，让患者及家属了解此种治疗方法，提高对疾病的认识程度。

2.1.2物品准备： 监护仪，负压吸引器，引流瓶，血管钳2把，根据术后体位准备多个垫枕，将吸引器连接好并检查功能是否良好。

2.1.3皮肤准备： 术前用生理盐水冲洗创面，去除周围皮肤的死皮、油脂，尤其是创面周围15cm处。

2.2 术后护理

2.2.1基础护理： 取平卧位，患肢抬高，根据情况给予卧气垫床，在易受压部位如足跟、可用小垫枕垫高、悬空，并2h协助翻身。在翻身过程中妥善固定引流管，勿使引流管受压、牵拉而阻断负压引流[1]。同时鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身、拍背，床铺平整、清洁、干燥，预防呼吸道、压疮等并发症。

2.2.2保持有效引流的护理： 患者回病房，应立即检查透明膜是否完整，有无漏气现象，各引流管做好标识，用三通管将所有引流管最终并为一个出口，立即接通负压源，用手掌轻压VSD，这样使贴膜过多渗液吸出。调整压力为-125-450 mmHg，如果引流管堵塞，可用5-10ml生理盐水反复冲洗直至通畅。引流管的长度以90～120cm为宜，引流瓶低于创面20-30cm，保持有效引流的关键在于保持引流系统的密闭。每天大夜班更换引流装置，流程如下：护士先用2把血管钳对夹引流管远端，关闭负压源，更换引流瓶，重新安装引流瓶后，松开血管钳，打开负压源，观察负压是否在正常范围方可离开。在整个过程中严格无菌操作，注意引流管不能高于创面。

2.2.3创面护理： 定期观察患肢情况，患肢末端外露部分是观察的重点，包括局部血液循环、皮肤温度、创面有无异味等等，如合并严重的血管损伤，应密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况，如有异常及时通知值班医师给与处理。

2.2.4疼痛护理： 术后24小时内疼痛最为剧烈，护士可根据疼痛测量方法[2]，使用数字评价量表对患者实施疼痛评分，每4小时评估一次，根据评分结果给予不同的镇痛方法，同时在进行各项操作时，注意动作轻柔。

2.2.5每班观察与交接的重点： ①负压是否在规定范围内（-125-450 mmHg ）。②VSD敷料是否鼓起（存在漏气）。③引流管管型是否存在。④有无大量新鲜血液吸出。如有上述情况应立即报告医生予以相应处理。

2.3 健康宣教

2.3.1 饮食指导： 加强营养支持，患者创面大，渗性多，蛋白丢失多，应给予高蛋白（牛奶、鱼、鸡蛋、廋肉汤等）、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，以促进创面愈合。

2.3.2 指导患者早期功能锻炼，以主动活动和理疗为主，循序渐进，避免患肢长时间制动造成的关节僵直、肌肉萎缩等并发症。

3结果

采用VSD技术对17例大面积皮肤软组织缺损患者进行治疗并实施临床护理后，术后持续负压引流平均约12天，其中16例创面植皮后愈合，1例瘢痕愈合。10例更换VSD材料2次，2例更换VSD材料3次，1例VSD材料4次，住院时间10～35天，平均19天。

4结论

负压封闭引流技术（VSD）于1992年由德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创[3]，被誉为20世纪外科医师的革命，尤其在治疗大面积皮肤软组织缺损过程中，负压封闭引流可以增加创面局部的血液循环，带来更多的抗体，刺激局部肉芽组织的增生，在持续负压引流作用下吸净创面的坏死组织和渗液，保证创面的干燥。通过细致入微的护理，能够大大提高植皮的成功率，减少了换药时的痛苦，减轻了医生换药的工作量，同时创面与外界隔离，预防了伤口的的感染；患者创面愈合病程加快，缩短了治疗时间，降低了住院费用[4]。所以负压封闭引流技术（VSD）是目前治疗大面积皮肤软组织缺损的最佳选择。

参考文献

[1] 李绍至，刘智，刘树清 采用负压封闭引流技术治疗下肢软组织缺损15例 华北国防医药，2008，20（4）：42.

[2] 中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志2008，28（1）：78-81.

[3] 裘华德，宋九宏，负压封闭技术，第2版 北京：人民卫生出版社，2008：2-5.

皮肤软组织缺损 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

1. 1. 1 治疗组收集我院2012 年2 月至2013 年6 月VSD治疗大面积 ( 大于5 cm2) 病例, 共210 例, 撕脱面积在2 cm ×3cm ~ 38 cm × 45 cm之间, 其中女性48 例, 男性162 例, 平均年龄 ( 37.5 ±2.3) 岁, 合并有糖尿病的有5 例, 合并有休克的2例, 合并有骨质外露的12 例, 合并有高血压的32 例。

1. 1. 2 对照组收集我院2011 年10 至2013 年6 月的打包植皮治疗大面积 ( 大于5 cm2) 皮肤软组织缺损病例共66 例, 缺损面积在2 cm ×3 cm ~ 32 cm × 46 cm之间, 其中男性49例, 女性17 例, 平均年龄 ( 38. 6 ± 2. 4) 岁, 合并有糖尿病的有4 例, 合并有休克的有2 例, 合并有骨质外露有2 例; 合并有高血压及其他基础疾病的有9 例。二者在年龄、性别、撕脱面积方面无统计学差异 ( P >0. 05) 。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 治疗组急诊病例直接行扩创植皮VSD安置术。若条件不允许, 一期先行扩创+ VSD术, 如果创面条件仍差, 行第二次扩创+ VSD安置术, 待局部条件允许后二期行植皮+VSD安置术, 7 ~ 10 d拆除VSD。术后48 h采用持续负压吸引, 后期用间断负压吸引, 吸5 min, 停2 min, 负压调节在-40kp ~ -60kp之间。术日行抗生素治疗, 后期根据具体情况行预防感染治疗, 并给予适当的补液及对症处理。拆除VSD后根据具体情况涂抹表皮生长因子。

1. 2. 2 对照组急诊病例直接行扩创+ 打包植皮。若条件不允许, 每日换药一次, 剪掉创面的失活组织, 待局部条件允许后行打包植皮。术后7 d打开纱布包快, 根据局部具体情况应用抗生素, 并且涂抹表皮生长因子。

1. 3 统计学方法所得均数以标准差 ( x珋± s) 表示, 采用SPSS 11. 5 进行分析, 治疗效果、患者满意度采用秩和检验, 在平均住院天数、换药次数、治疗费用比较中采用方差t检验。以P <0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后有12 例皮下有积脓, 经过积极换药, 表面涂抹表皮生长因子后植皮全部成活, 患者均满意出院; 1 例由于引流管堵塞, 行再次VSD安置术后植皮成功; 1 例由于创面较大, 行扩创+ VSD安置术后引流量较多, 血色素下降明显, 给予二次扩创、止血后转入ICU治疗, 待创面渗血控制后行植皮+ VSD安置术后成功; 1 例由于肿瘤引起, 经扩创后肉芽组织生长不明显, 血运差, 局部条件不好, 转北京医院继续治疗。1 例双侧大腿内侧大面积取皮处发生了化脓性感染, 渗出及脓液较多, 根据细菌培养结果使用抗生素并最终使用泰能仍不见好转。后给予“银离子辅料”贴附, 3 d后更换时见创面明显好转, 当贴完第二贴后创面完全愈合, 效果非常满意。通过比较治疗组与对照组的疗效观察, 治疗组在术后效果、患者满意度、平均住院天数、换药次数、治疗费用方面与对照组存在统计学差异 ( 见表1 ~3) 。

评价标准采用邓波等[4]的标准评定, 优: 全部成活, 创面无或仅有少许分泌物; 良: 皮片绝大部分成活, 创面仍有较多分泌物, 基本愈合; 一般: 皮片一半成活, 有较多分泌物, 皮片与创面贴合不紧密; 差: 皮片少或未成活, 创面有脓苔形成, 分泌物多。以患者的主观回答的方式为治疗效果打分, 满分100 分, 优: 85 ~ 100 分; 良: 50 ~ 85 分; 一般: 25 ~ 50 分; 差: 小于等于25 分。典型病例影像学资料见图1 ~4。

3 讨论

VSD治疗大面积皮肤软组织缺损的机制如下: a) 为创面愈合提供了一个湿润的负压、低氧、微酸的环境。在此环境下, 可调节创面中明胶酶的活性, 改善创基内微循环, 抑制胶原和明胶的降解, 并促进了正性调节因子的表达, 如: TMP-1、TMP-2 等, 从而抑制负性调节因子, 如: MMP-2、MMP-9 及活性明胶酶的活性, 促进创面愈合[5-8]; b) 促进了血小板衍生因子、血管内皮生长因子及P物质的表达, 促进平滑肌细胞、成纤维细胞、单核细胞等增生与游走, 可促进胶质细胞的增生, 进而加速创面愈合[8-10]; c) 促进局部微循环。在负压的环境下, 周围毛细血管扩张, 可使已经闭锁的毛细血管重新开放, 增加局部血流, 促进细胞的有丝分裂, 从而加速创面愈合[11，12]; d) 降低血管通透性, 减轻创面水肿。局部血流增加, 带走了炎性介质, 如: 5-TH, 缓激肽、前列腺素等, 进而使水肿减轻[13，14]; e) 抑制细菌生长。坏死组织及脓液, 可通过VSD负压吸引得到及时的引流, 保持创面的相对干燥, 并且在负压及微酸环境下, 细菌难以生长[15]; f) 负压环境下, 可以使“人工皮”有效压迫植皮皮肤, 使植皮皮肤与不平坦的创面均匀的贴附, 皮肤能得到很好的营养来源, 使死腔内渗出的液体充分引流, 死腔减少, 挤压了细菌的生存空间, 明显降低了感染率; g) 在“人工皮”与创面之间可形成一种剪切力, 这种剪切力可加速细胞内信使调节蛋白的表达, 促进肉芽组织增生, 从而加速创面的愈合[9]。

3. 1 VSD的适用范围皮肤及软组织缺损或伴骨质外露、体表脓肿或感染切开引流术后, 手术后伤口感染、裂开, 撕脱伤、皮瓣移植、急慢性溃疡、骶尾部褥疮、化脓性骨髓炎、骨筋膜室综合症减压术后等[16]。

3. 2 VSD的禁忌证创面渗出较多者, 肿瘤形成的创面, 直接用于暴露的血管与脏器, 存在有湿性坏疽风险的伤口, 伤口有干性结痂而未切痂者, 骨髓炎未经治疗者等[16]。

3. 3 注意事项a) 应早期应用VSD治疗。VSD优点明显, 疗效确切, 早期使用可尽早的控制伤口感染, 尽量减少坏死组织的进一步坏死, 尽可能多的保留有效的软组织, 为伤口愈合提供营养床; b) 配合合理的抗厌氧菌治疗[17]。通过笔者的观察, 术后不必常规使用抗生素, 因为VSD负压吸引本身就有预防感染作用。术后7 ~ 10 d拆除VSD后即使有一些脓液, 嘱患者自己购买碘伏和棉棒自行换药后依然可以达到满意的效果, 可避免抗生素的滥用。但抗厌氧菌治疗是需要注意的; 由于时间长了, 毛囊内的细菌会转移到皮肤上, 所以定期消毒局部皮肤也是必要的; c) 防止负氮平衡[18]。每日吸出的液体中含有大量的蛋白质, 容易出现负氮平衡, 这样会影响创面的愈合, 所以需要补充营养; d) 加强护理。在拆除VSD之前, 容易出现吸引管堵塞, 创面形成脓液不能及时引出, 需及时用生理盐水或者配合糜蛋白酶冲洗, 必要时更换VSD; e) 防止VSD漏气。很常见, 表现为贴膜处鼓胀, 可见有渗出的血液吸不出, 有时可听到漏气声。漏气部位常在关节屈曲的部位, 外固定架骨圆针处及封闭引流管的部位, 床旁贴膜再次封闭处理即可。

VSD是近几年来新兴的技术, 疗效确切, 效果满意, 已在临床中广泛的应用。本人体会, 在行一期扩创时, 扩创要充分、彻底。不要为了过多保留软组织而弄巧成拙, 结果再次或多次扩创, 提高治疗费用, 也给患者带来了痛苦。在取皮时, 根据所需植皮的部位对术后皮肤耐磨程度的要求, 取皮的厚薄有所不同。如足底、截肢术后远端准备安放假肢的部位等取皮时要相对厚一些, 其他一些对耐磨强度要求低的部位取皮时可相对薄一些。大面积取皮时, 要取多条皮肤, 取每条皮肤之间要留有部分间距, 否则取皮处不愈合及感染的概率会增加。大面积撕脱伤, 由于VSD负压吸引有限, 残留空腔的可能性较大, 感染概率增加, 这时可配合弹力绷带加压包扎, 使皮肤与皮下软组织很好的贴附, 可提高成活率。如果伤口较大较深, 应放置VSD自带的冲洗管或者400 mL的引流管, 通过三通与负压装置连接, 为后期植皮创造条件。对感染创面行一期扩创缝合术时, 防止皮肤愈合而伤口内部仍有不好的组织, 可在创口放置多条引流皮片, 待7 d左右拆除VSD后拔出皮片让伤口自行愈合。在贴完半透膜后, 不应再加用棉垫包扎。为了保护贴膜不被弄破, 可用绷带薄层缠绕, 否则不利于半透膜起到透气的效果, 也不利于观察VSD是否漏气及半透膜下是否有脓液。根据张峰等[19]的报道, VSD对中小皮肤缺损与打包植皮成活率方面无明显差异, 反而增加了患者的经济负担, 本人也不主张应用。行VSD治疗期间, 无需换药, 大大减轻了医务工作者的工作量, 可以使病程缩短1/2 ~1/3[20], 减少了患者的痛苦, 减轻了患者的经济负担, 也节省了有限的医疗资源。随着对VSD技术应用的不断深入, 其适应证也在不断扩展, 配合VSD技术的不断改进及其他辅助治疗, 禁忌证也在不断减少。肿瘤形成的创面局部组织血运差, 活性差, 经久不愈, VSD配合其他方法治疗肿瘤创面将是我们所探讨的一个方向。

摘要：目的 探讨负压封闭引流技术 (vacuum sealing drainage, VSD) 在治疗大面积皮肤软组织缺损中的应用与疗效。方法 以我院2012年2月至2013年6月大面积皮肤软组织缺损的大样本病例210例为治疗组, 急诊病例直接行扩创植皮VSD安置术。若条件不允许, 一期行扩创+VSD安置术, 待局部条件允许后二期行植皮+VSD安置术。对照组选择我院2011年10月至2013年6月的病例66例, 急诊病例直接行扩创+打包植皮。若条件不允许, 术前每日换药一次, 待局部条件允许后行打包植皮术, 进行二者的统计学对比。结果 VSD治疗大面积皮肤软组织缺损的疗效与打包植皮治疗存在统计学差异。结论 VSD在近几年来已广泛应用于临床, 具有预防感染、促进创面愈合的作用, 在治疗大面积皮肤软组织缺损方面疗效确切, 值得临床大面积推广和应用, 并有待进一步拓展其治疗范围。

皮肤软组织缺损 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例患者, 其中男32例, 女9例;年龄3～59岁, 中位年龄34岁。皮肤软组织缺损伴深部组织 (骨、肌腱) 外露缺损患者37例, 瘢痕切除术后患者4例。

1.2 手术方法

对皮肤软组织缺损创面进行清创、止血。根据创面的形状与面积选合适的人工真皮, 浸泡于生理盐水中20～30min, 软化后将其覆盖于创面, 硅胶膜面朝上, 与创面边缘缝合固定, 硅胶膜面处打孔引流。覆盖纱布、棉垫, 轻轻压迫、固定。术后常规换药, 如有积液则扩大引流孔引流, 2～3周再次手术剥除硅胶膜, 见人工真皮内生长出新鲜肉芽组织, 刮除表面肉芽膜, 在其上移植自体刃厚皮片。边缘缝合固定, 加压包扎约10d。

1.3 结果

41例患者术后创面均得到良好覆盖, 皮片愈合良好36例, 皮片边缘坏死5例, 但皮片外观平整, 皮片颜色接近周围组织, 皮肤弹性好, 供皮区无明显瘢痕增生。

2 观察与护理

2.1 术前心理干预

由于意外伤害, 导致皮肤软组织缺损, 除了创伤带来的痛苦, 还将面对致残的可能, 因为创面难以修复和对人工真皮移植的知识缺乏, 导致患者及家属产生烦躁、焦虑情绪, 对预后缺乏信心。针对患者心理特点, 做好心理疏导, 帮助患者树立康复信心, 详细介绍人工真皮移植修复创面的方法和优点, 使患者接受人工真皮移植治疗方案, 积极配合治疗, 以达到最佳治疗效果。

2.2 皮片血运的监测与护理

2.2.1 皮片血运的观察:

皮片血运的观察是术后护理工作中最重要的工作。皮片移植术后创面使用弹力绷带加压包扎, 观察患肢血液循环、皮肤的颜色、温度、动脉搏动及肢体感觉和运动情况尤为重要;皮片血运的观察应在自然光线下进行, 正常的皮片颜色呈淡红或微红色, 用手轻压后, 变为苍白移去手指后迅速变为淡红色说明皮片血运良好;如皮片颜色青紫、暗红, 严重时有水泡, 说明局部静脉回流不畅, 应立即通知医师处理。

2.2.2 皮片的护理:

(1) 体位选择:术后患处妥善固定制动, 避免皮片拉伸受压, 患肢抬高, 高于心脏水平10～15cm, 以利患肢静脉、淋巴回流。绝对卧床休息1周。 (2) 保暖:皮片的血管对冷暖刺激反应敏感, 要注意皮片的保暖。在植皮创面上方30～40cm处用40～60W灯泡持续照5～7d, 而照射过程中可随室温调节距离、温度, 以免烫伤。

2.3 饮食护理

指导患者食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物, 养成良好的休息和饮食习惯, 以促进创面愈合。

2.4 合理应用抗生素

抗生素的应用是治疗细菌感染性创伤的重要手段。在人工真皮移植和植皮术后治疗过程期间, 首先使用广谱抗生素进行预防性治疗, 然后根据创面分泌物培养和药敏试验选用相对敏感的药物, 治疗10d左右, 治疗期间密切观察抗生素的不良反应, 做好药物知识的健康宣教。

2.5 术后功能康复训练

2.5.1 主动关节活动:

术后5～8d鼓励患者轻柔的向各方向进行主动关节活动。

2.5.2 被动锻炼:

术后7～10d开始被动锻炼, 每天2次, 每次30min, 以被动活动各关节为主, 辅以按摩松弛皮肤和协助患者上肢肌力练习及掌指关节、腕关节被动活动和握、松拳训练, 最大限度握拳, 持续10s, 伸掌指关节, 持续10s, 重复20次为1组, 每天3～4组。行腿部肌肉如股四头肌、腓肠肌收缩训练、臀肌收缩训练、足趾运动, 重复20次为1组, 每天3～4次。

2.5.3 局部水疗:

术后10d皮片成活开始行局部水疗, 每天1次, 每次10min。水温:37～39℃, 溶液为1∶5000高锰酸钾溶液。水疗时嘱患者在水中进行患肢的自主活动。

2.5.4 预防瘢痕增生挛缩:

移植皮片愈合后及时带上尺寸合适的弹力康复套, 外用防瘢痕药膏, 可防止瘢痕增生挛缩。

3 讨 论

随着社会经济的发展, 各种意外造成的皮肤软组织缺损显著增加。其中很多合并深部组织如骨、肌腱的外露及烧伤后的瘢痕挛缩畸形, 严重影响了患者的外观和患肢的功能。在传统修复治疗过程中, 自体皮移植和各种皮瓣修复软组织缺损存在病程长、感染机会高、手术风险大及供区肌肉功能丧失和感觉丧失, 移植区外观缺陷等缺点。人工真皮具有硅胶膜和胶原海绵双层结构, 是近年来最早开发和成功应用于临床的组织工程化皮肤替代物[1,2], 主要用于皮肤软组织缺损、深部组织 (骨、肌腱) 外露创面、烧伤后瘢痕挛缩的修复[3]。

人工真皮移植修复皮肤软组织缺损, 其方法简便, 创面愈合质量高, 而良好的护理对手术成功有重要作用。本组患者术前通过心理护理, 能以良好心态接受手术;术后严密观察病情, 合理应用抗生素及改善微循环药物, 循序渐进功能锻炼等是保证手术效果的有效措施。

关键词：人工真皮移植,皮肤软组织缺损,创面修复,护理

参考文献

[1]朱希山, 曾丽芬, 赵春华.组织工程化人工皮肤研究的新进展[J].中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11 (6) :1145-1148.

[2]胡葵葵, 胡琼花.组织工程皮肤的最新研究[J].中国临床康复, 2004, 8 (8) :1526-1527.

皮肤软组织缺损 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年6月-2014年9月收治的胫前皮肤软组织缺损患者64例为研究对象, 应用随机平行对照法, 将其随机分成两组, 各32例。对照组行传统换药治疗, 其中男19例, 女13例, 平均年龄 (41.16±2.86) 岁。观察组行负压封闭引流技术治疗, 其中男20例, 女12例, 平均年龄 (42.39±3.05) 岁。两组患者基数资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本试验经过我院医学伦理委员会批准, 且患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: (1) 符合1999年WHO制定的有关诊断标准[2]; (2) 急性创伤性皮肤软组织撕脱者; (3) 临床资料齐全, 均签署知情同意书。排除标准: (1) 恶性肿瘤者; (2) 全身状况差, 无法耐受手术治疗者; (3) 合并精神病者; (4) 骨及肌腱外露面积相对较大, 或肢体出现大面积毁损, 无法接受植皮修复者。

1.3 方法

(1) 对照组:推行传统换药治疗, 待创面消毒后, 内用凡士林油纱, 外用无菌纱布进行包扎, 并从创面渗出状况出发, 坚持隔日换药或每日换药。肉芽组织不健康或创面过大时, 需将过多或不健康的肉芽组织清除, 继后采用无菌纱布进行包扎。若伴有感染征象, 则需应用碘消毒, 内用抗生素纱布湿敷, 治疗应依据创面细菌培养结果及对抗生素的敏感性进行适当调整, 外部包扎无菌纱布, 坚持勤换药、观察, 维持引流通畅; (2) 观察组:推行负压封闭引流技术治疗, 应用产自武汉维斯第医用科技有限公司的VSD装置, 维持200 mm Hg负压。具体操作:待创面清创后予以止血处理, 维护神经及血管;接着, 放置VSD敷料, 采用胶粘隔膜封闭创面, 行负压引流处理, 负压调整至200 mm Hg;之后强化观察与管理, 以填入的敷料塌陷, 质地较硬, 可观察到引流管管形, 且引流管内伴有液体引出, 创面无明显液体聚积, 无漏气声音等为负压有效标志。

1.4 观察指标

对比两组临床效果, 术后平均随访1~8个月, 观察各组创面修复时间、住院时间、窦道创腔深度、创缘上皮愈合百分比及换药次数。

1.5 判定标准

以《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]为参照: (1) 治愈:临床主要症状及体征完全消失, 创面肉芽组织鲜红、颗粒饱满, 毛细血管相对丰富;无水肿, 周围正常皮肤泛红, 血供明显增加;创面无细菌感染; (2) 好转:上述临床症状及体征明显改善; (3) 无效:临床主要症状及体征均无明显变化。总有效率= (治愈+好转) /总病例数×100%。

1.6 统计学方法

对以上数据采用SPSS 19.0统计软件进行系统性分析, 计数资料采用±s表示, 行χ2检验, 计量资料予以t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组接受上述治疗后总有效率达75.00%, 明显低于观察组 (96.88%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

2.2 两组临床各项指标变化情况比较

相较于对照组而言, 观察组窦道创腔深度、创面修复时间、住院时间均较低 (P<0.05) , 换药次数明显下降 (P<0.05) , 创缘上皮愈合百分比显著上升 (P<0.05) , 见表2。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

3 讨论

大量研究表明, 负压封闭引流技术主要以高分子泡沫材料为创面和负压引流管间的中介, 基本不受体位的影响, 可实现全创面引流目的, 并隔开引流管与引流物经泡沫材料, 不会出现管腔堵塞情况, 引流十分通畅。此外, 负压封闭引流修复疗法主要采用生物透性膜封闭创面, 可隔开创面与外界, 预防细菌入侵, 污染及感染率低。同时, 该项技术以负压引流为核心, 可及时清除引流区渗出物及坏死组织, 促使创面获取清洁的环境, 预防感染扩散及毒素吸收;而持续负压状态可改善局部微循环, 促进肉芽组织生长。据有关组织学检查提示, 就负压封闭引流的创面而言, 其淋巴细胞浸润消退速度较快, 增生期胶原合成时间早, 修复期可观察到收缩性纤维合成明显增强[4]。本研究结果提示, 观察组总有效率及窦道创腔深度、创面修复时间、住院时间、换药次数均优于对照组, 提示经负压封闭引流治疗后可缩小创面范围与窦道创腔深度, 减轻患者创面换药痛苦及医师工作量, 缩短创面愈合时间及治疗时间, 改善患者预后。

综上所述, 负压封闭引流技术对改善胫前皮肤软组织缺损预后具有重要的应用价值, 值得临床进一步推广与应用。

参考文献

[1]邓立明, 李志忠, 林永新, 等.股前外侧肌皮瓣联合负压封闭引流修复小腿感染性缺损创面[J].广东医学, 2012, 33 (9) :1265-1266.

[2]张挺, 张旖骁, 孙树, 等.负压封闭引流技术治疗皮肤软组织缺损的初步临床分析[D].中国医科大学学报, 2010, 39 (11) :957-958.

[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社, 2002:268-279.

皮肤软组织缺损 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共350例, 男女比例约2.3∶1, 年龄19～56岁, 平均36.5岁, 受伤机制主要为:冲压伤 (33.3%) 、挤压伤 (28.5%) 、电锯伤等 (12.4%) 等, 受伤程度为:皮肤软组织缺损, 均有肌腱和 (或) 指骨外露。

1.2 手法方法

常用的皮瓣修复方法可分为:

1.2.1 局部皮瓣

(1) “V-Y”推进皮瓣, 包括掌侧推进及双侧推进。 (2) 局部转移皮瓣, 包括单蒂转移皮瓣及双蒂转移皮瓣。

1.2.2 带蒂皮瓣

(1) 不需断蒂皮瓣, 包括食指桡侧指动脉岛状皮瓣及拇背神经营养皮瓣。 (2) 需断蒂皮瓣, 包括邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣。

1.2.3 游离皮瓣

(1) 踇甲皮瓣。 (2) 踇趾腓侧游离皮瓣。

2 结果

经过3～36个月随访, 大部分皮瓣外形美观, 血运良好, 基本可以完成日常生活及工作。有7例皮瓣外形臃肿, Ⅱ期行整形手术;2例带蒂皮瓣术后出现青紫、水肿, 予拆除部分缝线后好转;1例踇甲皮瓣术后发生静脉危象、坏死, 予腹部带蒂皮管修复;2例指动脉岛状皮瓣修复术后出现不同程度虎口瘢痕挛缩;1例游离皮瓣术后出现动脉危象, 手术探查发现动脉痉挛, 术中予罂粟碱、温盐水湿敷等对症治疗后缓解, 皮瓣成活。吻合神经的皮瓣, 随访超过12个月者, 效果满意, 部分浅感觉可恢复, 皮瓣两点分辨觉为4～10mm。小部分患者出现冬季怕冷, 但未出现冻伤病例。供区植皮全部成活, 短期有不同程度凹陷, 长期随访, 外形基本满意, 部分皮片麻木, 有触痛。

3 讨论

3.1“V-Y”推进皮瓣

适应证:适用于拇指末端截面缺损, 修复面积较小, 推进距离约1.0cm。解剖特点:皮下纤维束形成纤维隔, 将皮肤连接于骨膜, 使皮肤的移动性变小。皮瓣血运由掌侧软组织内血管供应。皮瓣设计:于末节指腹设计“V”形皮瓣, 创面的最大横轴为“V”顶部, 底部不过指间横纹。皮瓣不能设计弧形底, 禁用于近节指腹。手术操作要点:切断皮下纤维隔, 增加指腹皮肤的移动性, 深度至皮下脂肪组织弹出即可, 过深则易伤及血管、神经。必要时可切断软组织与指骨间的连接, 一定程度上可增加推进距离。创缘缝合时, 边距尽量小, 防止张力过高影响皮瓣血运。侧方推进皮瓣应避免损伤侧副韧带。

优点: (1) 手术操作简单, 皮瓣成活率高; (2) 病程短, 恢复快; (3) 愈后皮瓣耐磨损, 外形及感觉佳; (4) 利于基层医院开展。缺点:修复面积较小, 适用范围较局限, 仅适于末节指腹缺损。同类皮瓣有:矩形推进皮瓣, 设计不过拇指双侧中线, 可过指间关节, 可向前推进1.0cm, 术后关节轻度屈曲, 需适度功能锻炼。

3.2 局部转移皮瓣

适应证:适用于拇指指背皮肤软组织缺损。解剖特点:属于任意皮瓣, 无重要血管、神经。皮瓣设计:以创面长轴为轴设计皮瓣, 长宽比不宜超过2∶1。手术操作要点:设计面积放大20%左右, 剥离至浅筋膜即可, 尽量保留指背浅静脉及皮神经。供区创面应保留适当软组织, 以适于植皮。蒂部常常形成皮肤隆起, 不宜切除, 以免影响皮瓣血运, 术后3个月可行皮瓣整形术。供区不宜选择末节近甲根部皮肤。优点: (1) 操作简单, 皮瓣成活率高; (2) 外形及感觉良好。缺点: (1) 仅适应于拇背侧, 修复面积有限; (2) 供区需植皮覆盖。同类皮瓣有:鼻咽窝皮瓣等, 可修复拇指背侧较大面积的缺损。

3.3 食指桡侧指动脉岛状皮瓣

适应证:拇指指腹、指端皮肤软组织缺损。解剖特点:掌深弓发出拇主要动脉, 分出食指桡侧掌指侧固有动脉, 由该血管营养食指近端桡侧皮瓣。感觉由掌指侧固有神经发出分支支配。皮瓣设计:面积及形状取决于受区, 皮瓣取食指近节桡侧, 以掌背侧交界线为中线, 不过指间关节横纹。手术操作要点:防止血管损伤应先于皮瓣近端分离蒂部, 寻找血管较为容易且安全, 同时可以减少软组织带入, 避免皮瓣过于臃肿。皮瓣分离时要轻柔, 尽量锐性分离, 沿腱鞘浅面分离皮瓣较为安全。显微镜下剥离掌指侧固有神经, 蒂部翻转时, 在可视的前提下保证蒂部不能扭转或存在张力, 可设计皮下隧道通过皮瓣, 亦可切开虎口皮肤, 后者应作“Z”形切口, 防止术后虎口瘢痕挛缩。皮瓣的指背神经与拇指固有神经吻合, 可修复皮瓣感觉。

优点: (1) 拇指指腹外形饱满, 耐磨损; (2) 皮瓣血运好, 修复面积相对扩大; (3) 不需Ⅱ期断蒂。缺点: (1) 供区创伤较大, 损伤食指功能区, 部分供区植皮后局部凹陷; (2) 损伤一条指动脉, 冬季户外作业者慎用; (3) 小部分患者食指桡侧指动脉有变异; (4) 操作要求较高, 需要显微器械和一定的显微技术。 (5) 少部分患者术后出现不同程度虎口瘢痕挛缩。拇指侧方缺损者尽量不采用此方法, 术后外形往往臃肿, 需Ⅱ期行整形手术。通过随访, 此术式长期效果比较满意。同类皮瓣有:中、环指中、末节尺侧指动脉岛状皮瓣、食指指背第一掌背动脉岛状皮瓣[1]等, 前者携带指神经, 可用来再造拇指指腹感觉;后者可携带食指固有伸肌腱, 同时进行拇指肌腱修复。

3.4 拇背神经营养皮瓣

适应证:适应于拇指指腹、指端及侧方缺损。解剖特点:指背神经有一条轴型营养动脉伴行, 来源于拇指固有动脉, 神经营养血管局部形成血管丛, 发出皮支供应相对皮肤及皮下组织。皮瓣设计:在第I掌骨桡背侧设计皮瓣, 以拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧连线为轴, 旋转点为拇指指间关节近端桡侧[2], 不宜超过指间关节。皮瓣的纵轴应与神经走行方向一致。手术操作要点:先于皮瓣近端切开, 暴露指背神经, 解剖皮瓣时应在深筋膜下间隙进行剥离。翻转皮瓣时蒂部不能扭转或有张力, 不宜作皮下隧道。显微镜下将皮瓣神经与拇指固有神经吻合, 皮肤覆盖蒂部时, 应疏松缝合。

优缺点:优点: (1) 皮瓣外形饱满, 不需要牺牲重要血管及神经; (2) 指背神经解剖位置相对固定, 操作风险少; (3) 皮瓣长期感觉较为满意, 不需断蒂。缺点: (1) 牺牲一侧指背神经; (2) 皮瓣血运相对较差, 术后部分患者出现一定程度的皮瓣萎缩。

3.5 邻指皮瓣

适应证:适用于拇指末节指端皮肤软组织缺损。解剖特点:邻指皮瓣为任意型皮瓣, 长宽比不宜超过2∶1。皮瓣设计:皮瓣多采用示、中、环指中节指背, 设计不超过侧方中线及指背关节横纹, 蒂部尽量宽大松弛。修复面积较大时不宜取末节指背皮瓣, 将造成末节甲根外露。手术操作要点:分离皮瓣时, 需保留肌腱表面滑膜组织, 保证供区植皮成活。因拇指无指神经指背支, 故不能修复皮瓣感觉。

优缺点:优点: (1) 操作简便, 成活率高; (2) 不损伤重要的血管神经; (3) 皮瓣外形满意, 较耐磨损; (4) 与腹部带蒂皮瓣修复相比, 患者术后相对舒适。缺点: (1) 修复面积存在一定限制; (2) 影响供区美观; (3) 术后不能早期活动, 出现不同程度的关节僵硬及肌腱粘连; (4) 受区、供区均无感觉, 需Ⅱ期断蒂。同类皮瓣有:鱼际皮瓣等。

3.6 腹部带蒂皮瓣

适应证:适用于拇指掌、背侧缺损面积较大或复合缺损。解剖特点:腹部带蒂皮瓣亦属任意型皮瓣。血运供应来自腹壁真皮下血管网。皮瓣设计:根据缺损面积大小, 适度放大。长宽比不超过2∶1, 皮瓣不宜越过腹中线。手术操作要点:沿皮肤真皮层进行剥离, 可带少许皮下软组织。皮下脂肪较厚者可自皮瓣远端至蒂部, 以由薄到厚的梯度适当修薄皮瓣。蒂部应宽、松, 皮瓣不能有张力, 蒂部要封闭, 防止感染。有时, 可将皮瓣中央固定于创面, 既可增加两者接触面积, 利于建立微循环, 又可减少创面空腔, 防止淤血、感染。皮瓣面积较大时, 应熟悉相应解剖, 防止损伤腹股沟区血管、神经。供区可直接缝合, 真皮下毛细血管网形成需2周, 故术后2～3周断蒂较为安全。优缺点:优点: (1) 操作简单, 成活率高; (2) 不受缺损面积大小限制; (3) 外形不易臃肿; (4) 不损伤重要血管神经, 供区创伤少。缺点: (1) 不耐磨损; (2) 皮瓣无感觉; (3) 皮肤色差较大; (4) 需Ⅱ期断蒂, 部分患者断蒂后出现肩周炎, 对于合并骨折及肌腱损伤者, 不利于早期进行功能锻炼。同类皮瓣有:腹股沟皮瓣、腹部带蒂皮管等。前者皮瓣含有知名血管, 血运可靠, 修复面积较大, 且蒂部宽松, 患者术后相对舒适一些。后者长宽比不超过2∶1, 断蒂需3周, 往往需要Ⅱ期整形。皮肤脱套且甲床完整者, 行皮管修复, 不宜一期作甲床“开窗”, 由于甲床缺乏周围皮肤血运供应, 断蒂时往往已经坏死、吸收。

3.7 踇甲皮瓣

适应证:适用于拇指末节脱套伤伴甲床缺损及拇再造。解剖特点:动脉系统: (1) 足背动脉发出第一跖背动脉至踇趾腓侧趾背动脉及趾底动脉; (2) 踇趾胫侧趾背动脉, 两者在甲皮缘形成动脉弓。静脉系统:趾甲静脉汇入趾背静脉网至趾背静脉、第一跖背静脉、大隐静脉。神经系统:趾足底固有神经。皮瓣设计: (1) 利于拇指桡侧指动脉, 应在对侧踇趾切除。 (2) 利用拇指尺侧指动脉应在同侧踇趾切除。手术操作要点:手术分2组人员进行, 于踇趾趾背作S形切口, 首先找到趾背静脉, 逐渐向近端解剖、剥离跖背静脉至大隐静脉。由足背向远端解剖足背动脉、第I趾背动脉、踇趾腓侧趾背动脉及趾底动脉。分离踇趾腓侧趾底固有神经。切取皮瓣应在骨膜表面进行分离, 尽多地保留骨膜组织, 显微镜下分别吻合桡动脉与足背动脉、头静脉与大隐静脉、趾-指神经。踇趾供血系统有2套, 如果第一趾背动脉较细, 应考虑第2套供血系统, 即趾底动脉系统。皮瓣游离时, 尽多的保留浅表静脉, 以免术后发生回流障碍。

优点: (1) 最大优点是可以修复拇指甲床缺损, 最大程度地保留了拇指的长度; (2) 外形及感觉佳; (3) 血管解剖恒定, 变异少; (4) 皮瓣血运好; (5) 足趾数目不减少。缺点: (1) 对显微技术及设备要求较高, 风险相对较大, 术中、术后动脉顽固性痉挛是较为棘手的问题; (2) 供区足趾有一定程度损伤; (3) 甲床有不同程度的萎缩。同类皮瓣有:带部分趾骨以及带趾间关节的踇甲瓣[3]、瓦合皮瓣等。

3.8 游离踇趾腓侧皮瓣

适应证:适用于皮肤缺损面积较大者。解剖特点:动脉供应:胫侧趾底固有动脉-第1跖背动脉-趾背动脉系统。静脉回流:趾背静脉-跖背静脉系统。支配神经:足趾腓侧固有神经。皮瓣设计:选择同侧踇趾, 根据供区面积及形状, 轴线为踇趾腓侧趾底固有动脉、神经的体表投影, 面积可适当向掌、背侧扩大, 不宜过中线, 远端可达趾端。手术操作要点:寻找解剖静脉非常重要, 分离血管时应轻柔, 尽量减少刺激, 防止发生血管痉挛。应分别标记好血管、神经, 根据受区情况设计蒂部长度。胫侧趾底固有动脉与拇指掌指侧固有动脉吻合, 趾背静脉与拇指指背静脉吻合, 足趾腓侧固有神经与指神经吻合。

优点:显微技术的发展, 对皮瓣修复的应用起到了巨大的推进作用。游离皮瓣目前被认为修复指腹缺损最佳方式[4]。 (1) 耐磨损; (2) 外形饱满, 有罗纹; (3) 血管相对固定, 皮瓣血运好; (4) 长期感觉恢复良好; (5) 供区较隐蔽。缺点: (1) 显微设备及技术要求较高; (2) 术中或术后可能出现血管栓塞或痉挛, 手术风险大, 成功率相对其他皮瓣降低。

根据大量临床病例的治疗与随访, 我们认为, 拇指外伤后皮瓣修复方式的选择应遵循以下原则: (1) 根据创面的条件, 如部位、大小、形状以及有无骨肌腱外露等, 皮瓣设计一般应适度放大20%。 (2) 有利于患者日后的生活、工作, 如耐磨损程度、感觉、外形等。 (3) 手术方法自身特点:首先考虑操作简单、成功率高的手术方式, 一般来说, 局部皮瓣优于不断蒂皮瓣, 不断蒂皮瓣优于需断蒂皮瓣。 (4) 供区的创伤程度及美观:选择非重要血管神经的皮瓣优于包含重要血管神经的皮瓣。 (5) 由于拇指的重要性, 应尽量保留其长度, 在某些情况下, 如果皮瓣修复无明显优点, 反而增加创伤及患者痛苦, 残修术也是可以选择的方法。对于软组织可覆盖骨肌腱外露者, 首选游离植皮术。除了以上几点, 还应根据患者的年龄、性别、职业以及经济情况等各方面因素综合考虑选择手术方法。

拇指外伤的患者, 尽量在彻底清创后一期手术修复, 个别创面污染严重者, 可以先清创, 待创面新鲜后Ⅱ期修复。故清创对术前准备极为重要, 清创应在满意麻醉、止血带下进行, 彻底清除挫伤严重组织及污物, 修整皮缘, 尽量保护软组织及甲床, 清除残余甲床时应彻底, 防止日后发生残甲。修整残端时, 有时需去除部分指骨, 使骨平面略短于甲床缘。残余甲床过少者, 可适当予甲床扩大处理, 以增加美观。同时应仔细检查有无合并血管、神经、肌腱及骨等创伤, 对病情有一个全面的判断。

皮瓣的设计传统上认为长、宽比为1.5∶1, 不宜超过2∶1, 有学者认为, 皮瓣的长度主要取决于皮瓣内血管网的灌注压[5]。皮瓣设计应充分考虑到动脉血运供应, 同时也不能忽略静脉血液回流。如果回流受阻, 轻者可致皮瓣青紫、水肿, 重者影响动脉灌输, 甚至皮瓣坏死。有人主张带蒂皮瓣将小静脉远端结扎, 苏州大学附属第六医院多采用保留皮瓣浅静脉的方法, 术后皮瓣血运良好, 主要考虑小静脉无静脉瓣膜, 可建立逆向血运, 利于皮瓣血液回流。若皮瓣颜色紫绀, 应考虑静脉回流障碍, 通过皮缘渗出、放血疗法等可缓解, 3～4d后静脉回流即可建立。游离皮瓣术后应予抗感染、抗凝、抗痉挛等综合治疗, 可积极预防术后血管危象的发生, 此外, 术后的饮食、排便、保温等护理措施及心理疏导也很重要。

摘要：目的 探讨拇指外伤所致皮肤软组织缺损皮瓣修复方法的选择及临床效果。方法 就临床上最常用几种皮瓣的解剖特点、设计临床上最常用传递几种皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损350例, 对其疗效进行比较、分析、总结。结果 皮瓣成活率达99%以上, 通过长期随访, 临床效果均满意, 基本可完成日常生活工作。结论 根据拇指缺损程度及医疗水平, 选择恰当的手术修复方式, 最大限度地恢复拇指外观及功能。

关键词：拇指,皮肤软组织缺损,皮瓣修复

参考文献

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[4]侯瑞兴, 巨积辉, 赵强, 等.游离第二足趾胫侧皮瓣修复手指指腹缺损[J].中华手外科杂志, 2008, (4) :226-228.

皮肤软组织缺损 篇9

【关键词】皮下蒂皮瓣 随意皮瓣 面部缺损

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0518-02

面部皮肤良性肿物是面部常见疾病，手术切除是彻底治愈肿物的方法.但是由此造成的面部皮肤缺损如处理不当将会造成创面的疤痕愈合，甚至导致面部美学的失衡.严重影响面部的美观，给患者造成沉重的心理负担.我科采用缺损区周边皮下蒂皮瓣转移的方式修复皮肤缺损，不仅可以最大程度和范围切除肿物，达到根治切除之目的，同时做到术后面部容颜的完美康复，效果肯定.现报告如下：

1.一般资料：

本组共22例患者，其中男9例，女13例.年龄6-65岁.面部皮肤缺损原因，外伤2例，面部良性肿物（色素痣，黑毛痣，疣状物）17例，恶性肿物1例，面部疤痕疙瘩2例.缺损面积0.75-3.5c㎡

2. 手术方法：

（1）切除肿物界限的设计：在全身麻醉或局部浸润麻醉下，切除病变组织及其基底部，外伤创面须经清创后处理，剪除失活和不健康组织，确保创缘周边皮肤组织的鲜活.良性病变沿肿物边缘1-2毫米，恶性肿物距离肿物边缘5-10毫米.根据病变情况，恶性病变甚至可以更大范围切除肿物及基底部组织，保证切除后的皮缘冰冻切片均为健康正常组织.切除组织皮瓣尽量设计成圆形或类圆形，以利于皮下蒂皮瓣设计成"风筝"皮瓣.外伤性皮肤缺损可根据缺损形状，因地制宜，选择形状类似的皮下蒂皮瓣，尽量减少面部皮肤缺损的面积.

（2）皮下蒂皮瓣的设计：根据皮肤缺损的部位皮肤的厚度和松弛度，一般选取肿物边缘皮瓣松弛区或皮纹皱褶处隐蔽部位沿皮纹方向设计转移皮瓣.圆形或类圆形缺损，皮瓣设计以皮肤缺损的直徑为宽度.以皮肤缺损边缘为底边，向周边正常松弛皮肤处作三角形皮瓣，顶端向外，据缺损的形状可设计成等腰或轻度不等腰三角形.皮瓣的长度为缺损直径的1.5-2倍.靠近面部中央皮肤紧张部位皮肤移动性小的部位，皮瓣设计适当偏大，皮肤松弛部位设计皮瓣可略偏小.

（3）皮下蒂皮瓣的制备：以皮肤缺损区内径作为三角形底边.切开原先皮瓣设计三角形皮瓣两边的皮肤，在皮瓣周边皮下斜向外向下进行充分剥离，范围可达0.5-1.0CM，深度达深筋膜浅面（面部肌肉筋膜的浅层），形成底大，尖头在皮下蒂的锥形区域.同时，缺损皮肤的外围亦作皮下组织的松解，以减轻皮瓣的缝合张力.

（4）缺损创面的修复重建：游离创面的彻底止血，以松动的皮下组织为蒂，向皮肤缺损区推进，事先检查皮瓣的移动性和缺损区创面的覆盖情况及皮瓣的血运状况，确保各方面条件均达到满意.如果缺损范围较大，可于三角形皮瓣的尖端充分松解，以增加皮瓣的移动性.更甚者，经上述三处松解后，如果单侧皮下蒂皮瓣难以完成缺损的修复还可以在对侧同法制备皮瓣，从而形成双侧皮下蒂皮瓣，修复缺损创面.总之要求务必在无张力的情况下，分别采用6-0可吸收线缝合皮下组织，7-0无损伤不吸收线缝合皮肤.不能形成"猫耳"，如若形成，要处理完美.缺损范围较大者，为保证皮瓣的存活，需另加打包加压缝合创面.

5.术中操作要点，

（1）皮瓣的大小的设计.根据皮肤缺损的面积大小，皮下蒂皮瓣的宽度等于或略小于缺损皮瓣的横径，同时注重缺损部位皮瓣周边皮下组织的剥离，范围可达1.0-1.5cm，多选择等于皮瓣的横径方式，因为这样可最大限度减轻皮瓣缝合的张力，从而可减轻愈合后的疤痕.皮瓣的长度大小的选择取决于周边组织的弹性和松弛度，一般长宽比例可按1.5-2.5比例选取

（2）合理设计皮瓣的部位，在皮瓣的设计过程中，要尽量使缝合的对合线顺应皮纹的方向或较隐蔽部位，或毛发部位.

（3）皮下蒂皮瓣血运的保护.皮下蒂皮瓣是以不含知名动静脉的皮下组织为供血来源的局部皮瓣，所以，皮下蒂的剥离必须在深筋膜的浅面进行，保护中间部分皮下蒂组织的良好血运.

（4）创面的彻底止血.制备皮下蒂皮瓣时需向周边作皮下组织的游离，由于面部的血供丰富，微小的渗血如若处理不当，术后可能会造成游离间隙的血肿，影响创面的愈合效果，甚至造成游离间隙的压力过大造成皮下蒂皮瓣的坏死，疤痕愈合，或愈合效果不佳，造成术区的牵拉扭曲.所以，电凝止血要彻底，皮下间隙要用7-0可吸收线美容缝合，不留死腔.

（5）注意组织的保护.在剥离皮下蒂皮瓣和缺损区周边皮瓣时，采取锐性剥离手法，尽量减轻对组织的损伤.彻底止血缝合前，可用生理盐水冲洗创面，减轻术后失活组织的炎性吸收反应.

3. 结果分析

本组26例患者皮瓣全部存活，切口均为一期愈合.随访6月后，术区可见色泽深浅不一的疤痕，，皮肤色泽，质地与周边皮肤相近，局部平整，无明显的针垫样疤痕畸形.皮肤的触觉，痛觉，和温度觉都存在，无不适异常反应.面部各个重要器官，整体无明显扭曲后移位，面部在功能和外形方面均达到患者满意的效果.

4、讨论

各种原因造成的面部及其他部位造成的皮肤缺损，患者需求美容修复者，是整形外科医师经常面对的问题之一.而对于面部造成的皮肤缺损要求美容修复者更是众多患者的理想要求.通常皮肤缺损修复采取皮片移植和皮瓣移植.皮片移植对于面部缺损患者来说，由于移植后的皮片与周边组织色泽和厚度不同，甚至多长有毛发，不符合美学需求，还需后续治疗.况且，皮片移植尚不能保证100℅，故在临床上较少采用.利用周围组织设计局部皮瓣，修复缺损，是目前比较理想的解决问题的方法.该法具有血运可靠，皮瓣的质地，色泽与周边皮肤相近，手术操作简单，术后瘢痕不明显，术区平整等优点，可广泛应用于面部皮肤缺损的美学修复.以此为理论根据，举一反三应用到全身其他部位的皮肤缺损的修复，可同样采取该方式设计皮瓣，达到理想愈合.

参考文献

[1] 盛志勇，郭恩覃，鲁开化，等.整形与烧伤外科手术学[M].北京：人民军医出版社.2004：50-51.

[2]薛春雨，邢新，李军辉等.多种局部皮瓣联合修复面部较大范围的皮肤软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志.2008.19（3）：183-185.

皮肤软组织缺损 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月-2011年11月于本院进行治疗的50例拇指皮肤软组织缺损患者,其中女18例,男32例,年龄18~64岁,平均(36.4±3.1)岁。其中6例(12%)为电锯伤,14例(28%)为挤压伤,30例(60%)为冲压伤。

1.2 手术方法

常用的拇指皮肤软组织缺损皮瓣修复方法有三种:(1)游离皮瓣:采用踇趾腓侧游离皮瓣或踇甲皮瓣;(2)带蒂皮瓣:采用断蒂皮瓣(腹部带蒂皮瓣及邻指皮瓣)或不断蒂皮瓣(拇指背神经营养皮瓣);(3)局部皮瓣:采用局部转移皮瓣(双蒂转移皮瓣或单蒂转移皮瓣)。本研究中有12例患者采用游离皮瓣修复,11例采用带蒂皮瓣修复,27例采用局部皮瓣修复。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理分析,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者的皮瓣血运情况均良好,手可以基本完成日常工作及生活。其中有2例患者的皮瓣外形不佳,进行整形手术。而带蒂皮瓣修复中有1例患者术后出现水肿、青紫,经处理后好转;另有1例患者出现虎口瘢痕挛缩。游离皮瓣修复患者中有1例患者发生静脉坏死,再次手术修复后好转。多数患者可恢复浅感觉,而少部分患者出现怕冷等症状。

所有患者手功能参照中华医学会手外科分会上肢部分功能评定使用标准[1]。游离皮瓣修复组优良率为75.00%;带蒂皮瓣修复组优良率为72.72%;局部皮瓣修复组优良率为88.89%。三组患者优良率比较差异无统计学意义(P>0.05),具体见表1。

3 讨论

手外伤皮肤软组织缺损常合并有肌腱、关节、骨的外露,需要进行皮瓣修复手术[2,3]。另外,皮瓣修复手术也可以尽量保留受伤手指的长度。拇指的修复原则:(1)伤口应达到一期愈合,患指长度应最大限度保留;(2)修复的部分应保持良好的耐磨性和外观,皮瓣不臃肿,丰满;(3)拇指指腹感觉功能恢复良好[4]。拇指皮肤软组织缺损手术成功的关键在于:(1)尽量选择创伤较小的方法来修复缺损组织,遵从“宁简勿繁,宁近勿远,能同勿异,宁带蒂勿游离”的原则[5];(2)采用带血管蒂皮瓣修复方法时皮下隧道一定要宽松,血管蒂要呈弧形,蒂尽量少扭转,逆行转位应<180°,蒂要留有足够长度;(3)对各种皮瓣的解剖应了然于胸,由于血管较细小,因此手术中应注意勿损伤血管蒂;(4)手部皮肤软组织损伤皮瓣修复手术成功的先决条件为彻底清除坏死组织及一切污染,清创彻底。游离皮瓣修复主要代表为游离踇趾腓侧皮瓣,主要适用于皮肤缺损较大的患者,手术时防止发生血管痉挛,减少刺激,分离血管时应轻柔。优点包括供区较隐蔽,长期感觉恢复良好,血管相对固定,皮瓣血运好,外形饱满,有罗纹,耐磨损。而由于术中或术后发生血管痉挛或栓塞的可能性大,显微设备及技术的要求较高,因此,成功率较低。带蒂皮瓣主要代表为邻指皮瓣,主要适用于拇指末节指端皮肤软组织缺损。优点包括患者相对舒适,皮瓣较耐磨损,外形满意,不损伤重要的血管神经,成活率高,操作简便。而缺点主要有受区、供区均无感觉,术后不能早期活动,会出现不同程度的肌腱粘连及关节僵硬,影响供区美观,修复面积存在一定限制。局部皮瓣主要代表为局部转移皮瓣,主要适用于拇指指背皮肤软组织缺损。其优点包括外形及感觉良好,皮瓣成活率高,操作简便,缺点主要包括供区需植皮覆盖,修复面积有限,仅适用于拇指背侧。

本研究结果显示,三种手术后患者手功能优良率比较差异无统计学意义,这与以往研究结果类似[6]。这说明对于拇指皮肤软组织缺损患者来说无所谓最佳术式,需根据拇指缺损的程度结合单位医疗水平选择对患者最佳的术式。

综上所述,拇指皮肤软组织缺损患者皮瓣修复手术方式应根据拇指缺损的程度及医疗水平进行选择,最大限度地恢复拇指的功能及外观。

摘要：目的:研究拇指外伤皮肤软组织缺损时皮瓣的修复方法及手术方法的效果。方法:选取2009年3月-2011年11月于本院治疗的50例拇指皮肤软组织缺损患者,将其分为三组,分别为游离皮瓣修复组、局部皮瓣修复组、带蒂皮瓣修复组,并对比治疗效果。结果:12例游离皮瓣修复患者中有7例患者达到优,2例良,3例差,优良率为75.00%;11例带蒂皮瓣修复患者中有5例患者达到优,3例良,3例差,优良率为72.72%;27例局部皮瓣修复患者中有16例患者达到优,8例良,3例差,优良率为88.89%。三组患者优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:拇指皮肤软组织缺损患者皮瓣修复手术应根据拇指缺损的程度及医疗水平进行选择,最大限度地恢复拇指的功能及外观。

关键词：拇指,皮肤软组织缺损,皮瓣修复,修复方法,效果

参考文献

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