胫前皮肤软组织缺损（精选5篇）
胫前皮肤软组织缺损 篇1
临床上胫前皮肤软组织缺损往往无法一期封闭创面, 需予以常规创面清创换药处置, 基于创面肉芽组织生长后再予以皮瓣修复术或植皮术, 治疗周期相对较长, 且创面易合并感染, 患者痛苦大, 极易影响其预后[1]。为深入探究负压封闭引流修复胫前皮肤软组织缺损的临床疗效, 本研究主要对我院收治的64例胫前皮肤软组织缺损患者进行对照研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年6月-2014年9月收治的胫前皮肤软组织缺损患者64例为研究对象, 应用随机平行对照法, 将其随机分成两组, 各32例。对照组行传统换药治疗, 其中男19例, 女13例, 平均年龄 (41.16±2.86) 岁。观察组行负压封闭引流技术治疗, 其中男20例, 女12例, 平均年龄 (42.39±3.05) 岁。两组患者基数资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本试验经过我院医学伦理委员会批准, 且患者知情同意。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 符合1999年WHO制定的有关诊断标准[2]; (2) 急性创伤性皮肤软组织撕脱者; (3) 临床资料齐全, 均签署知情同意书。排除标准: (1) 恶性肿瘤者; (2) 全身状况差, 无法耐受手术治疗者; (3) 合并精神病者; (4) 骨及肌腱外露面积相对较大, 或肢体出现大面积毁损, 无法接受植皮修复者。
1.3 方法
(1) 对照组:推行传统换药治疗, 待创面消毒后, 内用凡士林油纱, 外用无菌纱布进行包扎, 并从创面渗出状况出发, 坚持隔日换药或每日换药。肉芽组织不健康或创面过大时, 需将过多或不健康的肉芽组织清除, 继后采用无菌纱布进行包扎。若伴有感染征象, 则需应用碘消毒, 内用抗生素纱布湿敷, 治疗应依据创面细菌培养结果及对抗生素的敏感性进行适当调整, 外部包扎无菌纱布, 坚持勤换药、观察, 维持引流通畅; (2) 观察组:推行负压封闭引流技术治疗, 应用产自武汉维斯第医用科技有限公司的VSD装置, 维持200 mm Hg负压。具体操作:待创面清创后予以止血处理, 维护神经及血管;接着, 放置VSD敷料, 采用胶粘隔膜封闭创面, 行负压引流处理, 负压调整至200 mm Hg;之后强化观察与管理, 以填入的敷料塌陷, 质地较硬, 可观察到引流管管形, 且引流管内伴有液体引出, 创面无明显液体聚积, 无漏气声音等为负压有效标志。
1.4 观察指标
对比两组临床效果, 术后平均随访1~8个月, 观察各组创面修复时间、住院时间、窦道创腔深度、创缘上皮愈合百分比及换药次数。
1.5 判定标准
以《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]为参照: (1) 治愈:临床主要症状及体征完全消失, 创面肉芽组织鲜红、颗粒饱满, 毛细血管相对丰富;无水肿, 周围正常皮肤泛红, 血供明显增加;创面无细菌感染; (2) 好转:上述临床症状及体征明显改善; (3) 无效:临床主要症状及体征均无明显变化。总有效率= (治愈+好转) /总病例数×100%。
1.6 统计学方法
对以上数据采用SPSS 19.0统计软件进行系统性分析, 计数资料采用±s表示, 行χ2检验, 计量资料予以t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
对照组接受上述治疗后总有效率达75.00%, 明显低于观察组 (96.88%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)
2.2 两组临床各项指标变化情况比较
相较于对照组而言, 观察组窦道创腔深度、创面修复时间、住院时间均较低 (P<0.05) , 换药次数明显下降 (P<0.05) , 创缘上皮愈合百分比显著上升 (P<0.05) , 见表2。
注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)
3 讨论
大量研究表明, 负压封闭引流技术主要以高分子泡沫材料为创面和负压引流管间的中介, 基本不受体位的影响, 可实现全创面引流目的, 并隔开引流管与引流物经泡沫材料, 不会出现管腔堵塞情况, 引流十分通畅。此外, 负压封闭引流修复疗法主要采用生物透性膜封闭创面, 可隔开创面与外界, 预防细菌入侵, 污染及感染率低。同时, 该项技术以负压引流为核心, 可及时清除引流区渗出物及坏死组织, 促使创面获取清洁的环境, 预防感染扩散及毒素吸收;而持续负压状态可改善局部微循环, 促进肉芽组织生长。据有关组织学检查提示, 就负压封闭引流的创面而言, 其淋巴细胞浸润消退速度较快, 增生期胶原合成时间早, 修复期可观察到收缩性纤维合成明显增强[4]。本研究结果提示, 观察组总有效率及窦道创腔深度、创面修复时间、住院时间、换药次数均优于对照组, 提示经负压封闭引流治疗后可缩小创面范围与窦道创腔深度, 减轻患者创面换药痛苦及医师工作量, 缩短创面愈合时间及治疗时间, 改善患者预后。
综上所述, 负压封闭引流技术对改善胫前皮肤软组织缺损预后具有重要的应用价值, 值得临床进一步推广与应用。
参考文献
[1]邓立明, 李志忠, 林永新, 等.股前外侧肌皮瓣联合负压封闭引流修复小腿感染性缺损创面[J].广东医学, 2012, 33 (9) :1265-1266.
[2]张挺, 张旖骁, 孙树, 等.负压封闭引流技术治疗皮肤软组织缺损的初步临床分析[D].中国医科大学学报, 2010, 39 (11) :957-958.
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社, 2002:268-279.
[4]王宏, 曲巍, 汤欣.负压封闭吸引技术治疗手和足踝部软组织缺损32例[J].中国老年学杂志, 2010, 30 (2) :408-409.
胫前皮肤软组织缺损 篇2
我院从2006年至今，应用腓肠神经营养支皮瓣，急诊一期修复胫骨开放性骨折、足踝部开放性骨折内固定术后无法闭合或闭合困难的创面11例，移植皮瓣全部成活，随诊3～12个月，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组11例，男性8例，女性3例：年龄17～45岁，均为急性高能量损伤伴开放性骨折创面。受伤部位：小腿上端前侧2例，足背部2例。后踝及足跟部7例，伤口创面最大约13cm×9cm不等。
1.2手术方法：清创术：对创面失活组织的皮肤、皮下脂肪、肪筋膜组织一并切除，彻底清创后行骨折固定。按创面大小设计皮瓣，超过创面边缘的1.5cm左右。行远端皮瓣转移时；以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线的中轴线，以外踝上5～7cm为旋转点，皮瓣供区在小腿后侧近中段。行近端蒂皮瓣移植时；在小腿中下端后侧设计皮瓣，旋转点在腘窝中点3～6cm处，根据实际情况设计。切取远端蒂皮瓣时，依次切开皮瓣边缘，深达肌筋膜层，解剖时显露小隠静脉并加以保护，肌筋膜与皮肤间断缝合防止分离，保留3～5cm宽的筋膜蒂，逆行向远端掀起皮瓣及蒂部，注意旋转点附近勿损伤血管吻合支；近端蒂皮瓣转移时手术操作与此类似，仍以小隠静脉为皮瓣及筋膜组织的轴。皮瓣解剖游离后，可以采用开放隧道或暗道，隧道要宽松防止皮蒂受压，受区或供区止血要彻底，皮瓣下放置橡皮条引流，创面植皮。
2结果
本组11例，其中远端皮瓣移位修复足踝、小腿下端部皮肤软组织缺损创面9例；近端蒂岛状皮瓣修复小腿上端2例，全部成活，无软组织感染，未出现内内固定物松动、感染。随访3～12个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好。3例患者遗留有足外侧麻木，随诊中逐渐减轻缓解，供区愈合良好，无功能障碍。
3讨论
3.1皮瓣的解剖特点：腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经皮支）与腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组合而成，也可由两神经的一支单独延续形成，汇合部位多在小腿中部。腓肠神经的营养动脉腓肠浅动脉由腓肠内侧、外侧皮神经的营养动脉和腘窝内侧、外侧皮动脉及腘窝中间皮动脉共同形成。腓肠神经营养血管再小腿下1/3段，与腓动脉肌间隔穿支在深筋膜层吻合成血管网，营养小腿下部皮肤，最低吻合支在外踝上5～6cm。小隠静脉与腓肠神经紧密伴行，再经交通支至神经营养动脉的伴行静脉，归于小隠静脉；逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统[1]。
3.2皮瓣的选择时机与应用：小腿上端至足踝部的开放性骨折常合并有皮肤软组织的缺损，由于皮肤的撕脱、肌肉挫伤坏死造成大面积的软组织缺损，致使骨关节、肌腱血管神经外露。行清创骨折内固定术后，常遗留有皮肤软组织缺损创面无法闭合，或者术中暂时行姑息性处理，常可导致伤口感染、皮肤坏死、创口迁延不愈，窦道形成，骨不愈合或并发骨感染。对这些无法闭合的创面有效修复时机的掌握很关键，我们认为应争取早期闭合，既可修复软组织缺损，又可防止骨折愈合延迟及骨髓炎的发生。本组急诊一期应用皮瓣转移修复创面，使清创手术彻底，不必担心清创后无法闭合创面，有软组织覆盖的骨质段血流量增加，有助于骨组织的康复、骨折愈合。创伤早期组织解剖关系较清楚，便于神经、肌肉、骨骼等修复，有利于肢体功能尽早恢复。该皮瓣修复创面具有修复范围广的特点，从小腿上端至足踝侧皮肤软组织创面均可灵活应用[2]。
3.3手术注意事项：术中应注意以下几个问题：①严格掌握手术适应证，注意在小腿后侧结构受损时应慎重选用此皮瓣。根据创口情况决定，切不能勉强闭合创口，本文特别强调清创彻底，以完全无张力缝合为原则，避免术后皮肤坏死、骨外露的最佳方法是急诊一期应用皮瓣修复创面；②切取皮瓣时，皮瓣边缘皮肤与深筋膜缝合固定，以免皮瓣与深筋膜分离，影响血供，设计皮瓣松紧度适宜[3]。③皮瓣血管蒂部是否受压对皮瓣血液循环至关重要，血管蒂保证至少有3.0 cm左右宽度即可，血管蒂可适当宽些，最好是经明道转移，必要时皮瓣可携带宽1.5cm皮桥，将其嵌入切开蒂部皮肤中，保证蒂部隧道宽松，蒂部松弛[4]；④行远端蒂皮瓣转移时，要注意对小隐静脉的处理，为减轻皮瓣回流负荷，避免引起皮瓣淤血、肿胀、水泡，甚至坏死，采用在皮瓣远端分离结扎小隐静脉，这样能够改善皮瓣静脉回流，减轻肿胀，提高皮瓣的成活率；⑤手术中创面要彻底止血，常规放置引流条，防止皮下血肿形成。
参考文献
[1]吴继炎，杨建秋，傅智慧.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部IV度创面[J].浙江临床医学，2008，07
[2]李光早，徐静，张莉；熊竹友；王琛.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志，2006，02
[3]徐达传，张世民，钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2005，04
[4]沈余明，向东，王浩，陈辉，黎明，张国安.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志，2007，04
作者单位：132001吉林市江湾创伤医院1
胫前皮肤软组织缺损 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21 例, 男16 例, 女5 例;年龄18～65 岁, 平均38 岁。致伤原因:车祸伤17 例, 压砸伤4 例。其中伴有骨折11 例, 骨折术后钢板外露2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 创面准备
创面彻底清创, 清除坏死组织。
1.2.2 皮瓣设计
以腓肠神经的体表投影为轴线设计皮瓣及神经血管蒂。以窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣轴, 皮瓣的旋转轴点在外踝上6 cm, 皮瓣上界不超过小腿中上1/3, 远端蒂部宽3～4 cm。本组皮瓣最大面积13 cm×7 cm, 最小面积6 cm×3 cm。
1.2.3 手术操作
采用硬膜外麻醉, 在止血带控制下进行。一般先在上界切开, 解剖近端找到腓肠神经及小隐静脉后分别切断, 将皮瓣于深筋膜深层向远端翻转, 边向远端游离边将深筋膜与皮肤临时缝合。注意保护血管蒂, 保留蒂宽3～4 cm, 游离至外踝上5～7 cm。将腓肠神经及其营养血管腓肠浅动脉及伴行静脉、小隐静脉保留于皮瓣内勿损伤。胫前软组织缺损一般均可通过皮下隧道转移。将皮瓣与受区皮肤缝合, 供区多能直接缝合, 超过6 cm不能直接缝合可行植皮。
2 结 果
21 例皮瓣全部成活, 仅1 例钢板外露患者因术后切口分泌物较多, 给予抗生素持续灌洗1周后顺利愈合, 其余患者均一期愈合。术后随访12～24个月, 皮瓣外形、色泽, 皮肤感觉良好。供区外观良好, 肢体功能正常。
3 讨 论
腓肠神经营养血管皮瓣的应用已有很多报道。1981年, Ponten首先介绍了小腿后侧筋膜皮瓣。Masquelet等经过解剖研究发现皮神经必然伴行一条皮动脉, 除营养神经外该动脉还营养临近皮肤及皮下组织, 伴行血管直径细小, 走行不规律, 有时还呈丛状分布环绕神经走行[1]。因此不能将血管单独游离作为岛状皮瓣供养血管, 而只能将神经同伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂, 依靠伴行血管皮支营养皮瓣, 皮静脉要靠伴行静脉、小隐静脉及深筋膜浅静脉网回流, 蒂部足够宽时静脉回流一般无障碍。腓肠神经是由胫神经分出的腓肠内侧皮神经与腓总神经分出的腓肠外侧皮神经汇合而成, 腓肠神经血供来源于腓动脉肌间支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间支, 三支血管互相连接而成的神经周围血管网相互吻合形成广泛交通的血管网, 腓肠神经岛状皮瓣成形后血供可靠。
胫前部软组织缺损的修复常用的方法有:游离植皮、局部任意皮瓣转移、交腿皮瓣、胫后动脉岛状皮瓣及腓动脉岛状皮瓣转移以及游离皮瓣移植等。局部任意皮瓣转移面积小应用较局限, 不能填充死腔, 失败率高。胫后动脉及腓动脉逆行岛状皮瓣虽血供可靠, 但破坏主干血管, 影响足部血运。交腿皮瓣术后需强迫体位固定, 且需二次手术处理, 给病人带来不便, 增加病人的经济负担。游离皮瓣移植需吻合血管, 技术要求高且手术风险大, 移植后皮瓣臃肿, 需再次手术修整。
我们经过临床实践认为腓肠神经营养血管皮瓣用于胫前软组织缺损有以下优点:a) 该皮瓣的血供能为创面提供早期的养分, 有利于帮助清除坏死组织, 促进创面愈合, 特别有利于伴有骨、肌腱外露的创面, 能有效减少因创面裸露时间长而致慢性骨髓炎的发生[2]。b) 腓肠神经较恒定, 分布规律。腓动脉肌间隔穿支穿出位置 (轴点) 较恒定 (外踝上6 cm) 。皮瓣设计容易, 操作简单。c) 不牺牲小腿主要血管, 对下肢血运影响小。d) 血供可靠, 成活率高。e) 可以设计成蒂部较长的皮瓣转移修复足背、足跟创面。f) 皮瓣带有腓肠神经, 转移后如与受区的近侧神经吻合, 可恢复皮瓣的感觉功能。供区切取腓肠神经后, 仅足外侧面感觉减退, 功能损失很小[3]。g) 无需显微外科技术, 操作简单。h) 不固定肢体, 有利于早期活动, 患者痛苦小。
应用该皮瓣须注意的问题:a) 皮瓣的前界不应超过腓骨前缘。b) 游离皮瓣时要保证深筋膜、皮下组织、皮肤的整体性, 以保证血供。同时可临时将深筋膜与皮肤缝合。c) 皮瓣蒂宽度不应小于3 cm。d) 术后若出现血运障碍, 可开放皮下隧道。
近年来, 随着高能量损伤的日益增多, 小腿外伤后皮肤软组织坏死引起的胫前软组织缺损在临床上比较多见。腓肠神经营养血管皮瓣经过十几年的发展, 技术成熟, 效果可靠, 患者术后满意度高, 值得在临床中推广。
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G, et al.Skin is-land flaops suplied by the vascular axis of the sensi-tive superficial nevers;anatomic study and clinical experience in the ieg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115-1122.
[2]关志广, 张治平.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部创伤性软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (9) :1075.
胫前皮肤软组织缺损 篇4
【关键词】VSD； 大面积软组织缺损； 护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-124-01
负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和深部引流的全新方法，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。该技术最先由Fleischmann博士于1992年首先提出，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面，经过近十几年的临床应用和发展，VSD技术已成为处理多种创面的标准治疗模式。我科从2010年2月至2012年12月应用负压封闭引流（VSD）技术治疗大面积皮肤软组织缺损17例，经过细致入微的护理，取得了满意的效果，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料： 大面积皮肤软组织缺损患者17例，男12例，女5例；年龄22～62岁，平均48岁；临床诊断：前臂毁损伤3例，下肢皮肤严重撕脱伤伴感染5例，开放性骨折合并感染创面5例，骨筋膜室综合症术后严重感染1例，重物砸伤3例；缺损面积：5cm×7cm～22cm×37cm，均伴有严重的软组织挫伤，创面污染重。经2-4次负压引流治疗后予以植皮创面愈合。17例患者随访3个月，全部创面愈合良好，均无局部并发症。
1.2方法： 常规彻底清创，修复受损的血管、神经、肌腱等，将VSD敷料按创面大小修剪后覆盖创面，较大缺损可用“串联法”，敷料边缘与周围皮肤缝合固定，VSD敷料外覆盖半透膜，引流管接负压装置，负压调节在125mmHg-450mmHg之间，5～7天拆除VSD敷料，肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面，否则继续VSD引流，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1术前宣教到位： 在术前向患者及家属介绍VSD的相关知识，VSD技术应用的有效性与安全性，让患者及家属了解此种治疗方法，提高对疾病的认识程度。
2.1.2物品准备： 监护仪，负压吸引器，引流瓶，血管钳2把，根据术后体位准备多个垫枕，将吸引器连接好并检查功能是否良好。
2.1.3皮肤准备： 术前用生理盐水冲洗创面，去除周围皮肤的死皮、油脂，尤其是创面周围15cm处。
2.2 术后护理
2.2.1基础护理： 取平卧位，患肢抬高，根据情况给予卧气垫床，在易受压部位如足跟、可用小垫枕垫高、悬空，并2h协助翻身。在翻身过程中妥善固定引流管，勿使引流管受压、牵拉而阻断负压引流[1]。同时鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身、拍背，床铺平整、清洁、干燥，预防呼吸道、压疮等并发症。
2.2.2保持有效引流的护理： 患者回病房，应立即检查透明膜是否完整，有无漏气现象，各引流管做好标识，用三通管将所有引流管最终并为一个出口，立即接通负压源，用手掌轻压VSD，这样使贴膜过多渗液吸出。调整压力为-125-450 mmHg，如果引流管堵塞，可用5-10ml生理盐水反复冲洗直至通畅。引流管的长度以90～120cm为宜，引流瓶低于创面20-30cm，保持有效引流的关键在于保持引流系统的密闭。每天大夜班更换引流装置，流程如下：护士先用2把血管钳对夹引流管远端，关闭负压源，更换引流瓶，重新安装引流瓶后，松开血管钳，打开负压源，观察负压是否在正常范围方可离开。在整个过程中严格无菌操作，注意引流管不能高于创面。
2.2.3创面护理： 定期观察患肢情况，患肢末端外露部分是观察的重点，包括局部血液循环、皮肤温度、创面有无异味等等，如合并严重的血管损伤，应密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况，如有异常及时通知值班医师给与处理。
2.2.4疼痛护理： 术后24小时内疼痛最为剧烈，护士可根据疼痛测量方法[2]，使用数字评价量表对患者实施疼痛评分，每4小时评估一次，根据评分结果给予不同的镇痛方法，同时在进行各项操作时，注意动作轻柔。
2.2.5每班观察与交接的重点： ①负压是否在规定范围内（-125-450 mmHg ）。②VSD敷料是否鼓起（存在漏气）。③引流管管型是否存在。④有无大量新鲜血液吸出。如有上述情况应立即报告医生予以相应处理。
2.3 健康宣教
2.3.1 饮食指导： 加强营养支持，患者创面大，渗性多，蛋白丢失多，应给予高蛋白（牛奶、鱼、鸡蛋、廋肉汤等）、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，以促进创面愈合。
2.3.2 指导患者早期功能锻炼，以主动活动和理疗为主，循序渐进，避免患肢长时间制动造成的关节僵直、肌肉萎缩等并发症。
3结果
采用VSD技术对17例大面积皮肤软组织缺损患者进行治疗并实施临床护理后，术后持续负压引流平均约12天，其中16例创面植皮后愈合，1例瘢痕愈合。10例更换VSD材料2次，2例更换VSD材料3次，1例VSD材料4次，住院时间10～35天，平均19天。
4结论
负压封闭引流技术（VSD）于1992年由德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创[3]，被誉为20世纪外科医师的革命，尤其在治疗大面积皮肤软组织缺损过程中，负压封闭引流可以增加创面局部的血液循环，带来更多的抗体，刺激局部肉芽组织的增生，在持续负压引流作用下吸净创面的坏死组织和渗液，保证创面的干燥。通过细致入微的护理，能够大大提高植皮的成功率，减少了换药时的痛苦，减轻了医生换药的工作量，同时创面与外界隔离，预防了伤口的的感染；患者创面愈合病程加快，缩短了治疗时间，降低了住院费用[4]。所以负压封闭引流技术（VSD）是目前治疗大面积皮肤软组织缺损的最佳选择。
参考文献
[1] 李绍至，刘智，刘树清 采用负压封闭引流技术治疗下肢软组织缺损15例 华北国防医药，2008，20（4）：42.
[2] 中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志2008，28（1）：78-81.
[3] 裘华德，宋九宏，负压封闭技术，第2版 北京：人民卫生出版社，2008：2-5.
足跟部皮肤软组织缺损的修复 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组16例,男11例,女5例;年龄6~52岁,平均26.8岁。病因:外伤9例,肿瘤切除后缺损4例,慢性溃疡3例。病程最短者6 h,最长者10年。均为足跟组织缺损,皮肤软组织缺损范围大小13 cm×6.0 cm~5.0 cm×4.5 cm,13例伴有跟骨外露,7例伴有跟腱外露。应用腓肠神经营养血管蒂小腿逆行皮瓣11例,足底内侧皮瓣5例。皮瓣大小16 cm×7.5 cm~6.0 cm×5.5 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 跟部创面处理
外伤创面应彻底清创,清除碾挫失活组织,如有跟骨骨折,予克氏针内固定。对肿瘤及慢性溃疡,应扩大切除,肿瘤距病灶2.0 cm以上、溃疡距病灶1.0 cm做切口,如伴有骨髓炎应清除死骨,凿至正常骨质。创面用生理盐水或敏感的抗生素液反复冲洗。在切取皮瓣前,应更换器械及敷料,避免供区污染。
1.2.2 皮瓣切取
腓肠神经皮瓣营养血管蒂小腿逆行皮瓣:以跟腱及外踝中点与腘窝中点连线为皮瓣中轴,皮瓣上界不应超过小腿上中1/3交界以上部位,内外界小腿三头肌的内外缘为限,皮瓣旋转点不低于外踝上5 cm,皮瓣设计为水滴形,以避免在皮瓣的筋膜蒂部植皮,11例皮瓣中6例于蒂部结扎小隐静脉,皮瓣均通过明道转移至受区,3例供区原位缝合,8例供区植皮;足底内侧皮瓣:皮瓣的旋转点为内踝前缘延续线与足底内侧缘交点处,从该点至第1、2跖骨头间引一直线,为皮瓣的轴心线,在轴心线两侧,跖骨头后方足底非负重区设计皮瓣,皮瓣的大小较创面大1.5~2.0 cm,以防回缩,供区植皮修复。
1.3 典型病例
男性,36岁,车祸致左足内侧皮肤软组织缺损,伴跟骨外露,缺损面积达20 cm×16 cm,清创后皮肤缺损26 cm×22 cm大小。设计同侧小腿腓肠神经营养蒂皮瓣20 cm×14 cm转移修复足跟及踝内侧缺损,残余创面游离植皮修复,术后足部外形及功能恢复良好(见附图)。
2 结果
本组16例中,除1例腓肠神经营养血管蒂皮瓣远端部分坏死补充植皮外,余皮瓣血运良好,完全成活。足跟部及跟腱组织缺损获得满意修复,随访6个月~3年,皮瓣外观良好,皮肤软组织厚度适中,可负重行走,无溃疡或骨髓炎复发。
3 讨论
足跟部是人体的主要负重部位,其皮肤、皮下组织结构特殊,尤其骨与皮肤之间由致密结缔组织和脂肪组织构成,因此跟部组织缺损伴有跟骨外露者,应避免游离皮片移植修复,因其不耐磨,并影响足的功能恢复。足跟的修复应根据局部软组织缺损类型、大小及邻近可利用的软组织条件,遵循就近避远,就简避繁,恢复感觉的原则,利用皮瓣覆盖修复。可供选择的皮瓣较多,如足底皮瓣、足背皮瓣、腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣、小腿逆行筋膜皮瓣及小腿内(外)侧逆行岛状皮瓣等。如局部无可利用的皮瓣,可采用吻合血管的皮瓣游离移植或交腿皮瓣修复[1,2,3,4,5,6,7,8]。
足底内侧岛状皮瓣的顺行切取是修复足跟部缺损的较好术式[9,10,11],该皮瓣由胫后动脉分出的足底内侧动脉浅支供血,切取后不会影响足部的血供。皮瓣带有足底内侧神经的皮支,转移成活后皮瓣有感觉功能的恢复;同时,足底内侧皮肤坚韧耐磨,皮下组织致密而有弹性,皮瓣厚薄适中,修复足跟不臃肿,外观及功能恢复良好。足底内侧皮瓣转移后深面的跖筋膜与跟骨粘着愈合,结构紧密,可防止术后皮瓣滑动,增加足跟的稳定性。对跟骨骨髓炎或肿瘤修复,皮瓣还可以携带拇展肌形成肌皮瓣,以填充大的组织缺损,并增加皮瓣抗感染能力强,但该皮瓣的切取面积有限,不适用于跟部缺损较大,尤其伴有跟踺外露的修复[12,13]。