足部软组织缺损（精选6篇）
足部软组织缺损 篇1
外伤性足部软组织缺损伴骨或腱外露的创面修复较为困难, 多主张采用局部带蒂皮瓣修复, 有几种带蒂皮瓣修复方法, 各有优缺点[1,2,3,4]。2006年10月至2012年10月, 我们应用内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣移植修复, 取得了满意效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例, 男6例, 女3例。年龄16~5岁, 平均35岁。均为足部软组织缺损伴有骨或肌腱外露的创面, 左侧5例, 右侧4例。软组织缺损面积:5.5 cm×3.cm~13.0 cm×6.0 cm。损伤原因:交通事故伤5例, 机械伤3例, 重物砸伤1例。均采用内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣移植修复。供区经缩小创面缝合后, 取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。手术时机:急性创伤所致7例, 5例急诊手术修复, 2例因足部创面污染较重与供区皮肤有挫伤, 1例经清创术后9天择期修复, 1例同时伴有供区皮肤挫伤, 疑有穿支受影响, 清创术后行皮瓣延迟术, 12 d行皮瓣转移术。另2例为陈旧性损伤病例, 行择期手术修复。其中3例为足跟部损伤, 将皮瓣携带的隐神经与受区腓肠神经相吻合。
1.2 手术方法
在充气止血带下手术, 先行受区创面清创, 清除创面坏死组织, 反复用1‰新洁尔灭冲洗创面。比创面稍大设计皮瓣, 利用术前Doppler血流测定仪确定的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支点, 此点在内踝上6~8 cm处, 作为皮瓣旋转点。皮瓣前界为胫骨内缘, 后界至腓肠肌中部, 上界至腘褶折下8~10 cm, 下界至内踝上3~4 cm。先从皮瓣上界切开皮瓣, 连带深筋膜和隐神经, 保留肌膜。结扎切断皮瓣近侧血管穿支, 带1~1.5 cm皮桥或约3 cm深筋膜作为皮瓣旋转蒂。从深筋膜下, 由近向远掀起皮瓣。直至皮瓣旋转点。此处能清晰辨认出进入皮瓣的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支血管。采用切开隧道方法将皮瓣转移至受区修复创面。对足跟部创面, 在手术显微镜下, 将皮瓣携带的隐神经与受区腓肠神经相吻合。供区创面经缩小缝合后, 取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。术后用石膏托固定术侧踝关节2周。
2 结果
本组病例术后皮瓣血运正常, 术后最初3 d局部稍有些肿胀, 没有影响皮瓣血运, 1周左右肿胀完全消退。皮瓣供区与创面受区均未发生感染, 1例受区创缘去除引流条后每天从引流孔有少量渗出液流出, 经短期换药处理自行愈合。其余病例术后经过顺利, 皮瓣全部成活。随访1.5~4年, 平均2.5年, 皮瓣均恢复了感觉, 两点分辨觉为6~9 mm。供区愈合满意, 因切取隐神经后, 术后3个月内有跖内侧皮肤感觉减退或局部不适, 但以后此症状逐渐消失。受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好, 行走中没有发生皮瓣破溃, 足部功能恢复较满意。
典型病例:35岁男性患者, 因车祸致左足背部软组织缺损10 d入院, 检查:左足背部有13.0 cm×6.0 cm软组织缺损创面伴部分伸趾肌腱外露, 创面有较多炎性肉芽组织 (见图1) , 因小腿后外侧也有损伤, 不适宜用其他皮瓣修复, 故按上述方法切取内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复肌腱外露创面 (见图2) , 远端肌腱未露部分采用点状植皮修复。供区取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。术后经过顺利, 皮瓣和植皮完全成活 (见图3) 。随访2年, 供区愈合良好, 踝关节未见明显功能障碍, 受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好, 取得满意的效果。
3 讨论
3.1 胫后动脉穿支皮瓣解剖学基础
解剖学资料表明, 胫后动脉在腘肌的下缘, 起于腘动脉, 穿过比目鱼肌的纤维弓, 向远侧走行于屈趾长肌与比目鱼肌之间, 在踝关节平面, 在经过屈肌支持带向足底走行中, 分出跖内侧与跖外侧动脉[4,5]。在整个行程中, 发出3~11个皮肤穿支, 这些穿支也有分支供给邻近肌肉血供, 均有两条恒定的伴行静脉。Ozdemir等[6]将小腿内侧均匀地分为3个区, 上1/3为Ⅲ区, 中1/3为Ⅱ区, 下1/3为Ⅰ区。经新鲜尸体小腿解剖学研究发现:在Ⅰ区有1~4条间隔皮穿支, 口径为0.4~2.1 mm (平均1.3 mm) , 肌皮穿支1~6支, 口径为0.2~1.3 mm (平均为0.8 mm) 。在Ⅱ区间隔皮穿支1~3支, 口径0.5~2.0mm (平均1.2 mm) , 肌皮穿支2~5支, 口径0.3~1.1 mm (平均0.6 mm) 。Ⅲ区间隔穿支0~2支, 口径0.3~1.5 mm (平均0.8 mm) 。肌皮穿支0~3支, 口径0.1~0.8 mm (平均0.4 mm) 。胫后动脉的穿支血管主要分布在1区和2区, 并在1~2区之间形成丰富的穿支血管网, 其口径可行血管吻合操作。特别是1区穿支血管多, 且口径相对粗, 位于内踝上6~8 cm处。这是应用该方法行小腿远端和足部软组织缺损修复的解剖学基础[4,5,6]。
3.2 皮瓣内隐神经解剖基础[4]
隐神经是一支较粗且恒定的纯感觉神经, 股神经在腹股沟发出前皮支, 一支支配大腿前面皮肤感觉, 另发一支为隐神经, 从大腿内侧面下行到膝内侧面, 逐渐深入走行在缝匠肌深面, 穿过内收肌腱膜, 进入内收肌管, 继续向下和大隐静脉一起顺膝关节内侧面位于皮下, 向下走行于小腿内侧面, 支配小腿内侧面和足内侧的皮肤感觉。隐神经在小腿上2/3走行于大隐静脉的后面, 下1/3在小腿远端走行于大隐静脉的前侧, 隐神经在小腿整个行程中, 均在筋膜上走行。切取内踝上皮瓣时, 携带隐神经与受区腓肠神经吻合, 可形成吻合神经的带蒂皮瓣。
3.3 该方法的优点
根据我们应用的体会, 该方法有下述优点:a) 皮瓣的血管解剖较恒定, 有较粗的穿支血管供血, 血运较丰富, 易于与受区愈合。b) 手术方法简单、可靠, 不牺牲肢体主要血管和神经。切取后对供区无明显的功能障碍。c) 有明确的轴形血管供给皮瓣血运, 以其为轴切取皮瓣, 不受长宽比例的限制。d) 用该皮瓣修复足部创面, 厚薄适中, 外形满意, 不需行皮瓣修薄术。本组病例在随访中, 没有因外形不满意, 而行皮瓣修薄者。e) 皮瓣携带的隐神经与腓肠神经解剖容易, 长度适宜, 而且粗细相当, 均在2~3 mm左右, 吻合操作方便。可恢复皮瓣的感觉, 形成内踝上吻合神经的带蒂皮瓣, 克服了常规带蒂皮瓣修复后无感觉恢复的缺点。由于可恢复皮瓣的感觉, 因而该皮瓣耐磨, 避免了溃疡的发生。使受区获得保护性感觉, 增加了局部耐磨性。
3.4 操作注意事项
a) 重视受区创面的清创。本组病例均由创伤所致, 创面都有不同程度的污染, 由于我们重视了受区创面的清创, 因而术后皮瓣供区与创面受区均未发生感染, 皮瓣全部成活, 伤口愈合满意。b) 皮瓣逆行向下切取时, 能发现来自胫后动脉较大的穿支进入皮瓣蒂部, 但术中不要刻意寻找到皮瓣的穿支血管, 以免造成损伤。c) 对同时伴有供区皮肤挫伤的病例, 并不是手术禁忌证。我们认为;这取决于术前Doppler血流测定仪测定的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支点受损与否, 如供区皮肤挫伤伴穿支点受损, 我们认为是手术禁忌证, 而对穿支点未受损, 虽有供区皮肤挫伤的病例, 可用皮瓣延迟术进行手术。资料表明[7,8], 皮瓣延迟方法, 可永久性、不可逆性地扩张皮瓣内血管, 增加皮瓣血运, 能提高皮瓣成活率。本组有3例经皮瓣延迟均取得成功。d) 尽管隐神经和腓肠神经是相对粗的皮神, 我们仍强调应在手术显微镜下行吻合, 重视神经吻合质量, 有利于感觉神经的恢复。本组经随访受区感觉恢复较满意, 两点分辨觉为6~9 mm。我们认为与重视神经吻合质量有关。e) 防止皮瓣蒂部受压、以及有张力或锐性成角等因素对皮瓣血供的影响[9], 蒂部有张力时应行部分游离植皮。f) 要重视供区创面的修复。我们主张取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。这种方法修复后的供区外形较好, 且取皮片区可一期缝合, 优于从股部取皮片的方法。
3.5 该方法的缺点
a) 皮瓣供区不隐蔽。b) 供区创面需行游离植皮修复。
摘要：目的 总结内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复足部软组织缺损的临床应用结果。方法 2006年10月至2012年10月, 应用内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复9例足部软组织缺损, 年龄1652岁, 平均35岁。软组织缺损的面积5.5 cm×3.5 cm13.0 cm×6.0 cm。供区创面行一期全厚网状游离植皮。3例皮瓣携带的隐神经在足部与腓肠神经吻合。结果 所有的皮瓣完全成活, 取得了满意的临床效果。随访1.54年, 平均随访2.5年, 皮瓣恢复了感觉, 两点分辨觉为69 mm, 受区未发生溃疡。结论 胫后动脉穿支带蒂皮瓣具有血管解剖恒定、血运丰富以及操作简单等优点, 适宜修复足部软组织缺损。
关键词：显微外科,带蒂皮瓣,足部,软组织缺损
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足部软组织缺损 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男6 例, 女2 例, 年龄18～54 岁。病因:交通事故伤5 例, 机器绞伤2 例, 压砸伤1 例。修复足背3 例, 足底2 例, 足底合并外侧足背2 例, 足底合并内侧足背1 例。所有病例均有不同程度的骨、肌腱等组织外露, 皮肤缺损面积23 cm×10 cm～26 cm×14 cm。切取皮瓣面积最小25 cm×11 cm, 最大28 cm×13 cm, 均采用择期修复。
1.2 手术方法
选择硬膜外麻醉, 上止血带, 彻底清除创面肉芽及周边瘢痕组织, 严格扩创, 按皮肤缺损的范围调整切取皮瓣的大小, 皮瓣的切取应比受区放大15%～20%。皮瓣设计, 以窝中点至跟腱与外踝连线的中点为轴心线, 皮瓣旋转轴点最低可在外踝后上方3～4 cm, 根据受区面积及形状在皮瓣轴心线上设计皮瓣。皮瓣近端可在横纹下1～2 cm。在窝下作纵行切口, 切开皮肤、皮下组织直达深筋膜下间隙, 将腓肠神经和小隐静脉切断, 包含在皮瓣内。在深筋膜下间隙由近及远向皮瓣蒂部解剖。按设计划线, 做蒂部皮肤切口, 保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 使腓肠神经小隐静脉筋膜蒂的宽度在4～5 cm。至蒂部时应特别小心, 辨清腓动脉在外侧肌间隔发出的最远侧穿支, 防止损伤。除蒂部外完全把皮瓣游离后, 放松止血带, 观察血循环, 一般1 min内皮瓣末端即有鲜红渗血。将皮瓣旋转180°经明道转移至受区, 供区游离植皮闭合创面。术后石膏托固定制动。
2 结 果
本组8 例, 术后随访6个月～1.5年, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。因切取皮瓣面积较大, 供区均采用游离植皮闭合供区创面, 供区均一期愈合。
3 讨 论
足踝部严重创伤后骨、关节、肌腱外露, 创面难以愈合, 如关节挛缩、瘢痕增生常影响足、踝的功能。临床上常采用吻合血管的皮瓣移植或行小腿内、外侧岛状皮瓣修复, 手术操作较复杂且损害下肢主要的血管。近年来我们在应用腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损[1]的基础上, 通过改进切取皮瓣的方法, 使切取皮瓣面积更大, 满足了足部大面积软组织缺损创面的修复。该皮瓣手术操作简单, 无需吻合血管, 成活率高。皮瓣厚薄适中, 修复足部创面不臃肿。本组8 例病人, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例手术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。足踝功能恢复良好。
外踝与足跟之间血管网密集, 有腓动脉与胫后动脉的交通支、腓动脉外踝后上穿支及外踝后动脉[2], 所以在切取皮瓣时为保证皮瓣的血供, 皮瓣的筋膜蒂应尽可能宽, 一般在4～5 cm。增加皮瓣蒂部筋膜宽度, 即增加了蒂部血管的数量, 保证了皮瓣动脉血供, 也利于静脉回流[3]。该皮瓣最大切取面积尚不能确定, 1998年戴善和等[4]报告皮瓣最大切取面积不宜超过12 cm×17 cm。本组皮瓣最大切取面积为28 cm×13 cm。修复整个足底及部分足背, 术后皮瓣血运良好。
足跟和踝部皮下组织少, 弹性差, 其容量有限, 不能通过4～5 cm宽的筋膜蒂, 为保证皮瓣蒂部宽松不影响血液循环, 在做皮瓣蒂部皮肤切口时保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 保证皮瓣蒂宽4～5 cm。转移皮瓣开放蒂部隧道并向两侧稍游离, 皮瓣蒂部创面可以直接缝合, 不需游离植皮。
大部分文献报道, 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点在外踝上5～7 cm。我们在临床解剖中发现腓动脉穿支有2～3支, 最低起点在外踝尖上2～3 cm。本组有3例因修复前足, 皮瓣的最低旋转点在外踝后上方3～4 cm。我们认为, 该皮瓣蒂部旋转点的选择不低于外踝后上方3～4 cm, 切取该皮瓣是安全的。
参考文献
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足部软组织缺损 篇3
1 临床资料
本组患者共15例, 男12例, 女3例, 年龄19~48岁。损伤部位:足踝部皮肤软组织缺损6例, 小腿、足踝部、跟部、足底皮肤软组织缺损4例, 小腿后侧、足背、跟后皮肤软组织缺损5例。所有病例都伴有不同程度的神经、肌腱和骨损伤, 胫前或胫后血管闭塞, 胫后动脉完好。缺损面积最大的为20 cm×13 cm, 最小的为17.5 cm×12 cm。12例患者皮瓣全部成活, 3例患者皮瓣边缘部分坏死, 经换药后愈合。随访6~18个月, 平均10个月, 皮瓣经整形后外观和功能较满意, 15例患者可穿特制的矫形鞋, 恢复负重行走, 皮瓣感觉达S2~S3。
2 手术方法
本组15例患者均采取急诊清创加择期胸脐皮瓣串连对侧小腿内侧皮瓣修复, 手术分供区和受区两组同时进行。
2.1 创面处理
清洗创面, 清除坏死组织, 创面彻底止血, 如有神经、肌腱断裂, 常规给予修复, 如有骨折, 给予内固定, 创面用无菌敷料包扎。3~4 d在创面干净后, 行皮瓣修复, 修复前创面再次清创、止血。
2.2 皮瓣设计
胸脐皮瓣是从脐部与中线成45°角斜向外上做引线, 或以脐与肩胛骨下角连线为轴, 在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣, 远至腋后线, 最长可达45 cm。小腿内侧皮瓣是以胫后动脉为血供的皮瓣, 以胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线为轴。
2.3 皮瓣切取
先在对侧小腿内侧做多普勒血管测听, 标记胫后动脉及皮支, 以血管轴及皮支为中心标出切取范围, 先切开皮瓣后缘达深筋膜下, 再切开小腿前缘, 沿深筋膜下向后分离。切断胫后动脉远端并将皮瓣卷成皮管备用, 皮瓣的宽度以可以卷成皮管为准。切开皮瓣的胸壁段, 并向脐部掀起。解剖腹壁下血管, 在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘, 将腹直肌拉向内侧, 可见腹壁下血管入口。检查血管, 满意后在腹膜外向下解剖血管至髂外或股血管始点, 切断腹壁下血管, 供区游离植皮或直接缝合。
2.4 皮瓣移植
将双下肢交叉或平行靠拢, 用2个外固定架固定双下肢, 将胸脐皮瓣置于足部创面, 其血管蒂与对侧胫后血管串连桥接。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前访视。
术前1天到病房访视病人, 了解病人病情、手术部位, 检查供区备皮情况及患者的心理状态。由于意外创伤, 患者有祸从天降之恐惧感, 内心非常痛苦, 一时不知所措, 怕截肢致残影响将来的生活、工作、学习和婚姻等, 既求治心切, 又担心移植皮瓣不成活, 反而更加重了创伤。患者的不安、忧虑和恐惧可直接影响手术效果和伤口愈合[1]。因此, 护理人员应耐心地向患者及其家属介绍该手术的优点、成功率, 医务人员的技术水平, 麻醉方法和注意事项, 对患者及家属提出的疑问予以耐心解释, 使病人以良好的状态接受手术。
3.1.2 器械物品准备。
清创器械、骨科常规器械、皮瓣切取器械、手外科器械、植皮器械及显微血管器械各1套;多普勒、手外科专用手术操作台和手术显微镜;7-0~10-0无损伤缝线、气囊止血仪、电刀、吸引器和体位枕;3%双氧水、5%PVP-Ⅰ、生理盐水、美兰、肝素钠和利多卡因。
3.2 术中配合
3.2.1 体位的摆放。
平卧, 肩下垫枕, 头下垫头圈并偏向健侧, 臀下垫气圈, 供侧髋关节下垫方垫, 肘关节、非供侧踝关节等骨隆突处垫小气圈。虽然手术时间较长, 易发生压疮, 但由于术中良好的保护并注意观察, 本组未出现压疮。
3.2.2 正确使用电动气压止血带。
术前准备两个电动气压止血带并检查气囊是否漏气, 根据患者手术部位选用合适的止血带, 气压止血带设定压力60.0 kPa, 定好扎止血带时间, 一般为60 min。止血带要绑在手术部位的上端远离手术野, 至少应距手术野10~15 cm, 以利于无菌操作, 止血带下垫纱布垫保护皮肤, 手术记录单上及时记录使用止血带时间。使用止血带时创面容易干燥, 需经常用生理盐水湿润创面组织[2]。放松止血带前要注意液体的补充, 放气时要缓慢, 不可过急过快, 两处止血带不可同时放松, 以防造成休克。止血带放气后1 min之内要密切观察呼吸的变化, 以防发生肺栓塞[3]。
3.2.3 维持体温稳定。
长时间手术和多切口暴露使患者体液散失, 加上大量输液及麻醉影响, 均可致患者体温下降;体温过低亦使血黏滞度增高[4], 增加外周循环阻力, 导致血流缓慢。体温过低还抑制凝血因子活性使术后出血增多, 同时可使血红蛋白与氧结合力增强, 游离曲线左移, 氧不易释放, 加重组织缺氧[5], 这些因素均不利于移植皮瓣的成活。为防止患者体温过低, 应调节室温在24~26℃;必要时手术床上加用电热毯;输液时液体用恒温箱加温至37℃;术中用40℃生理盐水冲洗皮瓣。
3.2.4 病情观察。
由于本组患者伤情严重、手术时间长, 术中应保持静脉通畅, 严密观察病情变化如生命体征、尿量和出血量等, 同时做好抢救准备。记录止血带结扎时间, 每间隔1 h提醒医师放松1次, 同时提醒医师随时观察患肢末端的血液循环状况。
3.2.5 器械管理。
行皮瓣切取和处理感染创面时, 供区手术为Ⅰ类创口, 受区手术为Ⅱ类创口, 所以供区和受区各配备1名器械护士, 器械严格区分, 分台使用。常规器械与特殊器械分开放置, 点清数目, 特别是小血管夹;显微外科器械精细, 要做到轻拿轻放, 避免碰撞和弯折, 暂时不用的器械尽量以无菌巾覆盖, 减少暴露时间;无损伤缝线和缝针肉眼较难分清, 使用时小心传递, 使用后将缝针置于磁性吸针盒内, 防止遗留在手术创口内。
3.2.6 切取皮瓣的配合。
切取皮瓣前备好多普勒, 其头端套上无菌器械套, 并备好亚甲蓝及无菌棉签做标志线, 按标记逐层切开皮肤, 皮下组织出血点用电凝止血, 必要时用0号丝线结扎或缝扎, 用蚊式血管钳分离血管周围的组织, 用血管夹分别夹住动、静脉两端, 用解剖剪离断血管, 把游离皮瓣浸入已备好的肝素盐水中浸泡。
3.2.7 血管吻合的配合。
手术灯使用可卸手柄的无影灯, 手柄先灭菌, 由手术医生或器械护士调节光源的位置;手术野两侧各置1块白色湿纱布, 以便吻合时缝针线清晰可见;血管吻合前备好肝素盐水 (12 500 U肝素钠稀释于250 ml生理盐水) , 血管吻合时要集中精力, 不断用肝素盐水冲洗血管腔, 防止血凝块形成。血管吻合完成后, 用温盐水纱布热敷并观察血运情况。
3.2.8 外固定支架固定配合。
密切注意观察医生操作的过程和意图, 根据解剖部位及手术医生的操作及时主动地予以不同的手术器械, 最后用酒精消毒关闭伤口。
3.3 术后观察及回访
术后在搬动时保持双小腿基本平行避免皮瓣扭曲痉挛, 抬高下肢, 观察皮瓣血运、质地、色泽、弹性、温度和肿胀情况, 观察对侧下肢肿胀情况、足背动脉搏动及蒂部血运情况, 观察外固定架针孔有无炎性反应及锁钮是否松动, 严密观察病情变化。术后3~7 d回访患者, 可见皮瓣质地、颜色、弹性良好, 足背动脉搏动有力, 呈青紫色, 皮温尚可, 患者精神状况良好, 两处切口一般在引流处会有少量渗出, 外固定架针孔及其他切口清洁无渗出、不红肿, 各项生命体征平稳, 疼痛不明显。
4 讨论
胸脐皮瓣串连对侧小腿内侧皮瓣具有皮瓣血供丰富, 抗感染能力强、血管条件好、切取面积大、供区隐蔽和恢复感觉功能好的优点[6]。此类手术分两组同时进行, 参加手术的医生多, 因此, 应安排在有2盏无影灯, 宽敞的手术间进行。巡回、器械护士熟练掌握手术步骤和进程, 严格遵守无菌原则, 有高度的责任心, 积极主动地配合, 手术后严密的观察, 为有效提高手术成功率提供重要保证。
参考文献
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足部软组织缺损 篇4
关键词：外科皮瓣,移植,足部,创伤,修复
伴随着现代工业和运输业的日益发展,足部创伤为临床常见伤,由于足是重要的负重、行走、平衡以及缓冲震荡的器官,其生理解剖结构比较复杂。一旦出现组织缺损或损伤,临床修复重建很困难,且术后遗留患足痛,感觉差,瘢痕挛缩,溃疡等问题,处理非常棘手[1]。2005年10月～2008年6月,我科采取上臂外侧皮瓣结合中药薰洗治疗足部皮肤缺损15例,收到较满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例,均为足部开放性损伤造成的皮肤缺损、肌腱及骨质外露,植皮后瘢痕挛缩,或有窦道及贴骨瘢痕。其中男9例,女6例;年龄19～48岁,平均27岁;病程3月～12年,平均15月;9例足背部皮肤缺损伴肌腱、骨质外露,3例足内侧窦道及贴骨瘢痕,3例足背植皮后疤痕挛缩、溃疡;左9例,右6例;有细菌生长者8例,1种细菌生长者5例,2种细菌生长者3例,金黄色葡萄球菌3例,大肠杆菌2例,绿脓杆菌2例,变形杆菌1例。皮瓣最大面积13×7cm2,最小面积7×4cm2。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
所有病例术前均行创面渗出液细菌培养加抗菌药物敏感试验,根据实验结果选用两种以上敏感抗生素治疗14～21 d。局部伤口创面根据细菌培养和药敏实验,选用清热解毒中药以控制感染如绿脓杆菌用白头翁、夏枯草;金黄色葡萄球菌用二花、连翘、蒲公英;大肠杆菌用黄连、黄柏等。水煎,局部湿热敷[2]。直到确定无活动性感染或局部创面肉芽组织呈现鲜红色后进行手术治疗,同时注意改善患者全身情况。
1.2.2 手术方法[3,4]
患者取仰卧位,在连续硬膜外麻醉加臂丛麻醉下进行手术,手术分两组同时进行,两组均在止血带下进行,分别加压至400mmHg、300mmHg。
供区组:以三角肌下缘外侧与肱骨外髁为皮瓣轴线,外髁上6cm为中心,前界至上臂前中线,后界至上臂外侧中线,先从皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织至筋膜层,缝合筋膜与皮瓣缘使之不分离,见肱二头肌与肱三头肌之间肌间隔皮血管进入皮瓣,沿肌间隔分离可见桡副动脉沿间隔下行,上端发自肱深动脉,向下至肱骨髁上与桡动脉返之吻合,向深层分离见桡神经贴肱骨由后上向外下行走,向上可见桡神经发出臂上外皮神经,在近端切断皮神经,将桡神经分离后牵向后侧;再切开皮瓣前缘,前后汇合后,结扎皮瓣下缘桡副动脉终末支,由远端向近端游离皮瓣,使桡副动静脉血管束连与皮瓣,分离至血管蒂部,血管蒂大约保留6cm,松止血带,观察皮瓣渗血良好,停10min后重新上止血带,阻断血管蒂部将其断开,皮瓣用肝素盐水灌注备用。如供区能闭合则将其无张力闭合,如不能闭合,则于患侧大腿前外侧切取中厚皮片,将其移植于皮瓣供区,并纱包加压包扎固定。
受区组:根据伤口创面受损的情况,彻底清除坏死组织、瘢痕、溃疡等组织,至创面出血为止,创面双氧水及生理盐水交替冲洗各三遍,碘伏浸泡10min。在踝前显露胫前血管及腓深神经,用显微外科器械将其分离好以留备用,也找到附近的皮下静脉备用。将切取的皮瓣移植于受区,在显微镜下,将近端桡侧副动脉与胫前动脉吻合,桡侧副动脉的伴行静脉与踝前浅静脉吻合,臂外皮神经与腓深神经吻合。分别用10-0无创缝合线间断缝合动静脉和神经,松血管夹,观察血管通畅情况,温盐水热敷皮瓣,肌注妥拉苏林2支。见皮瓣血循良好后,关闭伤口,无菌敷料覆盖包扎,皮瓣处留观察窗,石膏托固定患肢于功能位。
1.2.3 术后处理
术后予以显微外科常规“三抗”治疗,待皮瓣成活良好后,给予神经营养药物治疗。
2 结果
本组15例术后皮瓣均成活良好,均Ⅰ期愈合,皮瓣外观及质地良好,外形美观。随访1a～1.5a,5例皮瓣感觉大部分存在,8例小部分感觉存在,2例无感觉。患足穿鞋均不受影响,且患肢均较好恢复了负重与行走功能。
3 讨论
随着显微外科及其皮瓣技术的发展,修复足部尤其足背部创伤性皮肤软组织缺损、骨外露的方法可是不计其数[5],但是应用臂外侧皮瓣治疗足部皮肤缺损、骨外露的方法却很少见。游离上臂外侧皮瓣(lateral arm free flap,LAFF)最早由我国的宋儒耀于1982a介绍[5],美国的Katsaros1984a对该皮瓣作了详细的解剖学和临床应用研究[6]。该皮瓣属于筋膜皮瓣,总结本组15例临床应用的体会,认为臂外侧皮瓣游离移植修复足部软组织缺损、骨外露尤其是足背部的软组织缺损有以下优点[7]:①皮瓣解剖恒定,制备简便;②皮瓣质地薄而富有弹性,特别适合于足背部软组织缺损、骨外露的修复;③供区具有明确的感觉神经,可以制备成感觉皮瓣;④LAFF的营养动脉后桡侧副动脉为上肢的非主要供血动脉,切取后完全不会影响肢体的血供;⑤供区远离足部,用于足部软组织缺损、骨外露时可以实施“双组手术”;⑥LAFF的供区相对较隐蔽,皮瓣宽度在6～8cm以下者供区创面可直接拉拢缝合,仅遗留线型疤痕,这样外形影响小,患者易接受[3];⑦且血管蒂部长度可达6～7cm,血管管径较粗,动脉平均外径1.1mm,静脉平均外径1.5mm,易于吻合。缺点是青年女性,皮下组织较厚者,术后受区臃肿,且血管蒂的长度受病人臂长和皮瓣大小的制约。由于皮瓣大小受到制约,致使大面积足部创伤性皮肤缺损的患者不适用,所以得严格掌握适应症。
参考文献
[1]王剑利,付兴茂,潘朝晖,等.足骨及软组织损伤缺损的组合组织修复临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2004;6(12):1330-1333
[2]程春生,张善才,李金明,等.中西医结合治疗感染性骨缺损[J].中医正骨, 1990;2(2):7-9
[3]郑和平主编.显微外科解剖学实物图谱-四肢组织瓣分册[M].北京:人民卫生出版社.2004,4-17
[4]杨志明主编.修复重建外科学[M].北京:人民卫生出版社.1999,484-490
[5] Song R,Song Y,Yu Y,et al.The upper arm free flap.Clin Plast Surg,1982;9 (1):27-35
[6] Katsaros J,Schusterman M,Beppu M,et al.The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg,1984:12(6):489-500
足部软组织缺损 篇5
前足及足趾部皮肤缺损, 常伴有骨骼肌外露, 虽面积小, 但修复较为困难, 植皮难以成活, 小腿带蒂皮瓣移位术难以达到跖趾关节水平[1]。自2000年以来, 我院应用以足背动脉踝前皮支为血管蒂, 以足底深支为旋转点的逆行踝前皮瓣修复前足及足趾部皮肤缺损26例, 效果满意, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例, 男18例, 女8例。年龄16～52岁, 平均34岁。致伤原因:重物砸伤8例, 车祸伤8例, 挤压伤7例, 电击伤3例。创面分布:第一跖趾关节胫侧8例, 前足背侧12例, 趾末节6例, 创面均伴有骨、肌腱外露。合并跖骨骨折5例, 第一趾缺损7例, 跖骨头均保留。皮肤缺损范围2.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.3 cm。急诊修复16例, 择期修复10例。
1.2 治疗方法
1.2.1 皮瓣的设计
皮支点:内外踝尖连线中点。旋转点:第一跖骨间隙近端足底深支起点处。轴心线:内外踝尖连线中点与足底深支起点处连线。切取范围:两侧可达内外踝, 近端达踝上7 cm, 远端达1、2跖骨间隙。切取层面:在主要皮支穿出点为足背血管与踝关节囊之间, 其余为伸肌支持带浅层[2]。皮瓣按创面大小及形状, 加20%回缩率设计, 血管蒂部带1.0 cm～1.5 cm宽皮蒂。
1.2.2 手术方法
采用硬膜外麻醉, 足部彻底清创, 测量皮肤缺损面积, 按皮肤缺损形状剪制布样, 携布样于踝前部设计皮瓣, 美蓝标记, 大于测量面积20%。切开皮瓣近端及两侧, 在伸肌支持带浅层向皮支点解剖, 皮支处携带宽<1 cm的伸肌支持带, 防止损伤皮支血管, 并向拇长伸肌与趾长伸肌深部解剖, 密切保持皮支与足背动脉的连续性, 在皮支血管发出点近侧2 cm处切断结扎胫前血管, 皮蒂部切开至真皮下, 并向两侧锐性分离, 以带1.0～1.5 cm筋膜蒂为准切开, 在第一跖骨近端处切断拇短伸肌并从皮蒂中抽出后, 再紧贴腱周膜向足背动脉处会师, 经明道转至受区, 拇短伸肌肌腹部覆盖供区裸露肌腱, 供区取全厚皮片植皮。
2 治疗结果
术后26例皮瓣均成活, 无皮缘坏死发生。随访6个月～1年, 皮瓣质地柔软, 外形美观, 感觉恢复, 均保持了跖趾关节功能, 能负重行走, 无跛行, 踝及足功能满意。
3 讨论
3.1 踝前皮瓣的解剖依据
踝部深筋膜在踝关节前面增厚, 形成伸肌上、下支持带, 伸肌上支持带位于踝关节稍上方, 横向连于胫、腓骨前缘之间, 胫前动、静脉和腓浅神经在此平面以下更名为足背动、静脉和足背皮神经。伸肌下支持带位于踝关节前方, 呈横置的“Y”形, 分为单一的外侧束和上、下内侧束。外侧束附着于跟骨外侧面前份, 由后外向前内侧分前后两层, 包裹第三腓骨肌和趾长伸肌腱及鞘, 形成外侧纤维管。上、下内侧束分别附着于内踝及足的内侧缘, 上内侧束由前向内侧经两次分合, 包裹拇长伸肌和胫骨前肌腱和鞘, 分别形成中间纤维管及内侧纤维管。中间纤维管和外侧纤维管的后壁与踝关节囊之间的潜在性裂隙称前跗管, 足背动、静脉和腓深神经行于其中。足背血管再小腿十字韧带的上、下方及“Y”形分叉处中间分别有皮支血管发出后分上、下两支, 沿腓浅神经走行, 向上与腓动脉穿支吻合, 向下与足背动脉分支吻合[3]。
3.2 皮瓣的血供
踝前皮瓣以较粗的足背动脉足底深支和较细的第一跖背动脉、弓状动脉逆行供血, 以其伴行静脉及其交通支回流。足背动脉两条伴行静脉之间有众多交通支, 静脉回流主要通过两条伴行静脉之间的交通支做迷宫式回流, 由于深静脉瓣发育不良, 皮瓣静脉压力增高时, 静脉扩张, 静脉瓣关闭不全, 深静脉可直接逆流[4]。第一跖骨间隙近端足背动脉伴行静脉与足背浅静脉弓之间有一交通支, 该交通支对皮瓣静脉回流尤为重要。
3.3 手术注意事项
(1) 术前对所有血管有明确的判断, 应用超声多普勒血流仪探查足背动脉及足底深支, 了解有无变异、缺如或受伤; (2) 皮瓣携带一小片踝前支持带, 深处的疏松结缔组织尽可能多地留于皮支上, 防止损伤皮支血管; (3) 足底深支处要彻底松解, 保障无压力旋转, 防止皮瓣移位时, 该处血管扭转、折叠、卡压, 致皮瓣静脉回流障碍; (4) 皮瓣带皮蒂明道转移时, 筋膜蒂保留1.0～1.5 cm, 使静脉迷宫式回流的旁路侧支增多, 同时注意保护第一跖骨间隙近端处的深浅静脉交通支和足背静脉弓, 这是皮瓣静脉回流的重要途径; (5) 保护拇长伸肌与趾长伸肌腱周组织, 也可用拇短伸肌覆盖裸露肌腱, 有利于供区植皮成活。
参考文献
[1]张志新, 丁健, 马南, 等.足部逆行岛状皮瓣修复前足及足趾软组织缺损.中国修复重建外科杂志, 2006, 20 (1) :85-86.
[2]周琳, 刘胜红, 孙世胜, 等.逆行踝前皮瓣修复拇趾缺损.实用手外科杂志, 2003, 17 (4) :239.
[3]蔡锦芳, 丁自海, 陈中伟.显微足外科学.山东科学技术出版社, 2002:517-522.
足部软组织缺损 篇6
1 病例摘要
例1 孙某, 女, 18岁, 因剧烈腹泻, 伴呕吐2 d入院, 有饮食不洁史。入院时面色苍白, 四肢厥冷, 脉细弱, 血压测不出, 入院不久出现高热, 体温高达40℃, 烦躁不安, 表情淡漠, 四肢末梢发绀, 呼吸困难, 呕吐咖啡样物, 心音低钝, 心率170次/min, 实验室检查, 末梢血WBC 25.2×109/L L 0.038, S 0.944 M 1.8%, 血钾2.8 mmol/L, 钠80 mmol/L, 氯6.5 mmol/L, CO2CP 16 mmol/L, 心电图:窦性心动过速。肾功:BUN 20.2 mmol/L, CR 366.8 mmol/L, 便常规 黄色稀水便, WBC 8-10/HP, 便培养:小川型霍乱弧菌生长, 根据以上症状、体症及实验室检查诊断;霍乱重型, 重度休克, 电解质紊乱, 代谢性酸中毒, 肾性尿毒症。为快速补液, 于左踝上行静脉切开, 经大量补液, 纠正脱水, 酸中毒, 强心利尿, 抗凝, 改善微循环, 抗感染等治疗。28 h患者病情稳定, 转危为安, 但患者左踝静脉切口附近及足背皮肤出现大片淤班, 血疮, 并逐渐扩大, 相继软组织发生坏死, 久治不愈, 后植皮治疗。
例2:张某, 男, 67岁, 因吐泻2 d天入院, 稀水便每日20余次, 频繁呕吐, 入院时表情淡漠, 四肢无力, 抬入诊室。T 37℃, P 140次/mim, 四肢厥冷, 重度脱水貌。入院后为加快输液行静脉切开, 经扩容, 纠酸, 纠正电解质紊乱等治疗, 血压逐渐恢复, 24 h后静脉切口侧的足部皮肤出现大片淤斑、血疮、便培养:小川型霍乱弧菌生长。
2 原因分析
2.1 全身严重循环障碍, 导致局部组织缺氧、缺血
2例患者均属于重型霍乱, 微循环严重障碍, 并持续时间长, 加重组织缺血、缺氧。代谢性酸中毒, 血管活性物质增加, 血管扩张, 通透性增加, 血液外渗到组织间隙, 使皮下组织水肿, 特别是四肢末梢更明显, 血液淤滞, 大量凝血因子被消耗, 纤维蛋白被溶解, 活性增加, 使血栓溶解, 患者皮肤出现淤斑及血疮, 这是疾病本身所致, 也是导致足部皮肤及软组织坏死的主要原因。
2.2 局部长时间受压, 循环受阻
2例患者的淤斑血疮均发生在静脉切口侧的足部。由于患者神志不清, 在加上静切疼痛的刺激, 为防止静切后输液管脱落, 静切处包扎过紧, 长时间受压, 循环受阻, 加重了淤斑和血疮的形成。软组织坏死处正是淤斑和血疮形成处。
2.3 药液外渗
抗休克纠酸时, 均应用了血管活性药物及高渗硷性药物, 由于血管渗透性增加, 大量药液外渗到皮下, 加剧皮下组织坏死。
2.4 血疮破溃、感染、治疗不当
由于血液滞缓, 周围组织水肿, 皮肤和皮下组织抵抗力低下, 轻度创伤, 既可引起破溃, 由于局部护理不当, 病原体作用于血管壁, 引起血管痉挛, 或血栓形成, 局部组织缺氧, 或破坏细胞酶系统的平衡, 而导致细胞死亡。未能及时的消除坏死组织, 引流不当, 导致伤口经久不愈, 形成慢性溃疡。
以上几种原因均可导致表皮、真皮及皮下深层组织及黏膜的破坏, 出现皮肤、软组织坏死。
3 讨论
3.1 在治疗重型霍乱或感染性休克时, 应积极的扩容, 补充血容量, 减少循环障碍的时间, 减轻微循环障碍的的程度, 力争短时间内纠正休克, 减少一切并发症的发生。
3.2 防止强酸强碱及对皮肤有刺激的药物外渗, 以免发生皮肤及软组织的损伤。
3.3 对极度烦躁不安的患者, 适当应用镇静剂, 输液肢体不宜包扎过紧, 抬高肢体并经常活动, 局部热敷, 促进血液循环。