颌面缺损（共7篇）
颌面缺损 篇1
近些年来, 口腔颌面部缺损的患者在我国每年呈上升的趋势, 成为人们备受关注的热点问题。随着口腔颌面部肿瘤切除, 大面积的软、硬组织缺损问题遗留了下来。经过多年来的研究、实验, 发现口腔颌面肿瘤术后采用各种类型组织瓣进行修复模式, 有利于患者咀嚼、吞咽、功能的恢复, 但组织瓣修复是口腔颌面外科的治疗的难点, 不仅给患者带来了严重的心理障碍, 也对患者的生存质量起到了很大的负面影响[1]。治疗过程应完全切除肿瘤, 保持面部美观, 恢复咀嚼功能, 而前臂游离瓣具有解剖恒定、组织容量丰富, 质软、瓣薄, 可提供足够的组织量, 是口腔颌面部软组织缺损修复最佳组织瓣, 选择合适的游离组织瓣, 进行吻合修复术, 不仅可以保证肿瘤切除的安全性, 还可最大限度地恢复患者面部功能, 提高生活质量。近年来, 各种自体带蒂肌皮瓣在临床广泛应用。本文详细阐述采用游离前臂瓣修复口腔颌面部缺损的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院自2013年7月-2014年6月收治的口腔颌面部软组织缺损患者50例, 随机分为观察组和对照组, 每组25例。观察组中男13例, 女12例;年龄22~72岁, 平均年龄 (42±3.5) 岁;病程2~8个月, 平均病程 (3±0.5) 个月;根据肿瘤类型:舌癌3例, 牙龈癌5例, 口底癌2例, 颌窦癌1例, 口咽癌2例, 腭癌9例, 颊癌1例, 唇癌1例, 颌下口底区腺样囊性癌1例;肿瘤直径1.5~5cm;皮瓣最大面积为14cm×7cm, 最小面积为6cm×5cm;恶性肿瘤18例 (腺泡细胞癌3例, 腺样囊性癌4例, 黏液表皮样癌2例, 未分化癌1例, 肉瘤2例, 鳞状细胞癌4例, 恶性多形性腺瘤2例) , 良性肿瘤7例 (成釉细胞瘤1例, 骨化纤维瘤3例, 多形性腺瘤1例, 角化囊肿2例) 。对照组中男15例, 女10例;年龄25~75岁, 平均年龄 (43±2.5) 岁;病程1~7个月, 平均病程 (2±1.5) 个月;根据肿瘤类型:舌癌2例, 牙龈癌4例, 口底癌3例, 颌窦癌2例, 口咽癌2例, 腭癌6例, 颊癌2例, 唇癌2例, 颌下口底区腺样囊性癌2例;肿瘤直径2~5.5cm;皮瓣最大面积为14.5cm×7.5cm, 最小面积为6.5cm×4.5cm;恶性肿瘤17例 (腺泡细胞癌2例, 腺样囊性癌3例, 黏液表皮样癌1例, 未分化癌2例, 肉瘤1例, 鳞状细胞癌3例, 恶性多形性腺瘤5例) , 良性肿瘤8例 (成釉细胞瘤2例, 骨化纤维瘤2例, 多形性腺瘤3例, 角化囊肿1例) 。两组年龄、性别、肿瘤类型、皮瓣面积方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组给予游离前臂瓣修复, 对照组给予带蒂额肌皮瓣修复, 对上述入选患者均采用手术治疗, 术前对患者缺损的情况做好评估, 包括皮瓣大小、形状, 确保皮瓣能到达重建的最远端, 以利于血管吻合。局部行瘤体扩大切除, 颈淋巴结清扫术, 口底癌患者给予口底下颌骨联合切除术, 在颈淋巴清扫术中选择保留适宜受区血管, 行根治性颈淋巴清扫术。对患有腮腺鳞癌的患者, 给予腮腺、皮肤及下颌升支切除术。切除范围均在瘤体周围1.0~2.5cm正常组织处进行, 当患者的病灶切除后, 病理送冰冻, 直至边缘阴性为止。游离前臂皮瓣移植修复口腔颌面部软组织缺损的供区动脉选择桡动脉和尺动脉, 皮瓣最大面积15cm×8cm, 最小面积7cm×5cm, 平均面积9.5cm×7.5cm, 折叠式瓣制备成“8”字型。受区动脉选择颌外动脉、舌动脉、面动脉、甲状腺上动脉、颈横动脉, 皮瓣供区可采用腹部全厚皮片移植修复。血管吻合术应采用4倍放大镜下吻合, 先吻合静脉在行动脉吻合。术后严密观察皮瓣的颜色、形态、温度、感觉以及局部的肿胀程度, 术后头颈部制动3d, 常规应用扩容、抗凝药物对症处理, 避免血栓形成。给予抗生素预防性应用, 避免局部感染, 注意局部温度, 室内恒定在25℃左右, 注意全身保暖。通过彩超监测血管吻合后的血流情况。颈部以下可做轻度活动, 24h引流量不超过15ml时即可拔除负压引流管。皮瓣移植术后1~2周拆线, 对术后病理证实有淋巴结转移的患者, 可在术后1个月行放疗。
1.3 临床疗效判定
成功:皮瓣颜色正常, 肿胀消失, 质地柔软, 患者口腔颌面部咀嚼、吞咽功能恢复满意;不成功:皮瓣颜色存在明显差异性, 肿胀明显, 质地稍硬, 患者口腔颌面部咀嚼、吞咽功能恢复不满意。所有患者均术后1年进行随访, 统计复发情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS11.0统计学软件进行数据分析, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组成功率对比
观察组成功率为100% (25例均成功) , 对照组为80% (成功20例, 不成功5例) , 对照组显著低于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组复发率比较
观察组25例游离瓣均全部成活, 术后3个月复诊, 皮瓣明显收缩, 形态良好, 质柔软, 经1年随访无1例复发;对照组有2例于术后出现血管危象, 经重新吻合, 抢救成功。术后3个月复诊, 有3例出现吞咽困难, 经长时间的锻炼, 术后半年复诊, 吞咽功能改善。经1年随访有3例出现复发。
3 讨论
游离前臂皮瓣修复技术是在早30年前由杨果凡发明的一种新型修复技术, 最早应用于四肢瘢痕挛缩的治疗, 但伴随技术水平的不断进步, 适应证逐渐扩大, 目前广泛应用于头颈缺损修复, 在重建修复操作中, 应用最多的则是游离瓣的使用。游离组织瓣修复组织缺损是口腔颌面部肿瘤手术后遗留的软、硬组织缺损常用组织, 术后患者面部畸形及语言、咀嚼、吞咽等一系列功能障碍, 严重影响患者生活质量[2], 而皮瓣修复部位与口腔相通, 皮瓣与皮瓣下组织不能紧密结合, 容易留有死腔, 诱发局部感染。因此, 自20世纪70年代, 各种游离组织瓣被广泛推广于口腔颌面部缺损的修复, 大大提高了患者的生活质量, 为肿瘤根治性切除提供了材料, 同时改善患者的面部美观。比较适合口腔内多角度不规则缺损需要修复的患者, 颌骨重建恢复了患者的咀嚼功能, 改善患者的语言、吞咽等功能, 更加适用于人工舌再造术的患者。近年来, 伴随口腔外科技术的飞速发展, 游离前臂皮瓣修复在口腔颔面部缺损上起到了关键性作用。前臂瓣具有解剖恒定, 制备简单, 在进行手术治疗时, 容易切取, 本组皮瓣制备时间在21~44min, 平均28min。前臂尺侧皮瓣毛发少, 皮瓣柔软, 厚度适中, 颜色与面颊部接近, 质地相对较好, 解剖结构变异较小, 皮瓣可以作三维成形, 操作简单, 利于关闭各种不规则形状的软组织缺损, 能很好的改善口腔咀嚼功能, 由于局部皮瓣血供满意, 抗感染能力强, 植入的存活率也就较高, 对局部创伤小, 利于口腔颌面部软组织的缺损修复, 广泛应用于口腔颔面部肿瘤术后缺损的修复重建, 术前血管检查十分重要, 主要是供区动静脉的额检查, 对高龄患者, 合并心、脑血管疾病, 长期静脉输液的患者, 更应做好术前评估。桡动脉距皮肤较近, 能直接触及动脉搏动, 能尽早发现问题而提前做好准备, 需要注意, 对于埋入瓣, 当疑似有血管危象时, 应立即行多普勒检查以明确诊断, 及时采取补救措施。当怀疑患者有血管痉挛时, 应局部使用罂粟碱扩张血管, 术后关创前再次进行静脉回流监测。根据上述研究表明, 两组成功率对比, 对照组显著低于观察组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。且观察组复发率低于对照组。
综上所述, 游离前臂瓣修复口腔颌面部缺损的疗效确切, 具有修复组织质软、瓣薄、组织量丰盛等优点, 值得临床推广使用。
摘要：目的:探讨游离前臂瓣修复口腔颌面部缺损的疗效。方法:回顾性分析我院收治的口腔颌面部软组织缺损患者50例, 随机分为观察组和对照组, 每组25例。观察组给予游离前臂瓣修复, 对照组给予带蒂额肌皮瓣修复, 比较成功率。结果:观察组成功率为100%, 显著高于对照组的80%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:游离前臂瓣修复口腔颌面部缺损的疗效确切, 值得推荐。
关键词：游离前臂瓣修复,口腔颌面部缺损,疗效
参考文献
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颌面缺损 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例患者, 男24例, 女16例, 年龄19~69岁。本组患者在性别、年龄、生命体征、临床症状等方面比较P>0.05, 不具有统计学意义, 具有临床可比性。
1.2 病理特征
本组患者, 12例为下颌骨恶性肿瘤, 10例为腮腺区肿瘤, 8例为舌癌, 5例为口底腺样囊性癌, 2例为口内黏膜鳞状细胞, 1例为颜面右侧瘢痕畸形, 1例为颞部皮肤癌, 1例为下唇癌。
1.3 研究方法
以我院的2010年~2012年期间收治的40例头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复口腔颌面患者的临床资料为研究对象, 通过对患者手术的密切观察与护理, 了解患者的病理以及治疗机制, 并且对共治疗结果进行分析评价。
1.4 治疗与护理
(1) 术前护理:由于疾病的影响、病灶以及缺损部位, 对患者面部外观造成一定的影响, 患者极易手术后对外貌、饮食方式、语言交流等各个方面的影响和改变而使得自己无法维持正常的生活和工作, 加上患者对疾病认知程度的偏低, 极易对肿瘤产生恐惧心理, 并且伴随着焦虑、烦躁、消极等负面情绪, 同时, 对于家庭困难患者, 还要担心医疗费用的负担, 因此, 这些负面情绪和负面因素在影响患者的同时, 还使得患者机体的免疫功能大大降低, 最终影响到患者的治疗[1]。因此, 护理人员要及时与患者进行交流与沟通, 认真向患者讲解有关于病理原因以及治疗方法和注意事项, 并向患者简单讲解治疗计划以及治疗的安全性、有效性, 确保治疗计划和护理计划的顺利实施, 同时, 与患者的家属做好全面的沟通, 确保家属、患者、护理人员之间良好稳定的关系, 为患者做好术前心理辅导, 帮助患者树立起治愈的自信心, 保证患者积极配合治疗, 从而达到预期的治疗效果[2]。 (2) 供区皮肤准备:做好样前供区皮肤准备工作也是一个关键性环节。对于准备行前臂游离皮瓣或者是股前外侧肌皮瓣移植的患者, 需要采用红色丝带作好标记, 系于脚踝或者是前臂部位, 以提醒临床医师、护理人员、患者以及家属要做好肢体皮肤的保护, 确保其完整性, 不可以做任何的治疗以及穿刺行为, 避免血管破损, 而影响到皮瓣的成活性, 与此同时, 还要向患者说明其重要性, 叮嘱患者绝对不可以将其随意取下。另外, 术前3 d, 需要将供区剃毛, 并且每天都要用肥皂水进行清洗, 并用灭菌水冲洗后再拭干, 接着用75%的乙醇进行消毒处理, 最后采用无菌敷料包扎, 一定要确保供区皮肤无皮炎、无感染、无湿疹, 术前最后1 d修剪指甲[3]。 (3) 口腔准备:术前的3 d嘱咐患者用餐后及要用漱口液含漱, 最大限度减少患者口腔内所积存的细菌, 预防和控制术后并发症的发生。 (4) 术中处理:术中要严格规范操作过程, 护理人员要配合医师完成各项操作, 并且为患者进行术中护理, 确保手术的顺利进行。 (5) 术后准备:术后要做好术后沟通交流的准备工作, 因此, 部分患者经过移植后会出现语言沟通障碍, 为此, 需要护理人员积极帮助和引导患者采用非语言形式来表达, 并且教会患者, 比如皱眉表示不同意, 眨两下眼表示同意, 竖起大拇指表示要解大便, 竖起小拇指表示要解小便, 同时, 还可以准备好纸笔以及写字板等, 以方便与患者的有效沟通, 既能够保证治疗和护理工作的进行, 又可以满足患者的生活需要[4]。 (6) 术后护理:手术后, 护理人员要持续监测患者48~72 h, 仔细观察患者脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸以及体温变化, 同时做好相应记录, 一旦发现血容量不足等现象, 要及时上报医师给予处理, 确保移植体的血供。 (7) 室内环境:要保持室内环境舒适、温度适宜, 因为组织瓣血液循环对外界刺激十分敏感, 尤其是在寒冷刺激下, 移植体内血管极易发生痉挛, 从而导致移植体坏死或者是栓塞现象, 因此, 术后室内温度要维持在25~28℃, 局部采用棉垫覆盖, 或者是采用理疗灯照射, 照射距离一般以30~40 cm为宜, 并且, 要进一步加强病房管理, 定时进行病房内消毒。 (8) 体位安置:取平卧, 头部制动, 避免血管不受压力和张力, 预防扭曲、牵拉等症状, 患者清醒后第2天, 根据患者的情况改为半卧位, 促进患者伤口引流, 改善移植皮瓣的静脉回流。患者供皮肢体抬高30°, 缓解肿胀, 严密患者局部包扎情况, 术后腿部抬高15°, 5~7 d后在床上进行肢体运动, 并且逐渐练习[5]。 (9) 移植皮瓣观察:术后应严密观察皮瓣血运情况, 以便于及早发现血管危象。如游离组织瓣出现供血不足, 并且超过3 h, 即皮瓣的成活率就会大大降低, 若是发现静脉回流受阻, 并且长达6 h以上, 皮瓣组织75%以上可能坏死。
1.5 统计学分析
采取SPSS13.0软件实施统计分析, 计数资料是χ2检验, 计量资料用 (±s) 来表示, 方法为t检验, 差异有统计意义, 即P<0.05。
2 结果
40例口腔颌面患者, 经过头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复, 其组织缺损恢复, 经术后密切观察, 皮瓣均已愈合, 并且无任何并发症的发生, 与治疗前相比, 差异显著, 具有统计学意义, P<0.05。
3 讨论
原发于颞下窝、上颌窦后部、口咽部及颞下颌关节、腮腺深叶的肿瘤及有些肿瘤常因位置深, 并且涉及颅内及重要血管、神经, 传统治疗通常采用紧贴颅底切除肿瘤的保守方法, 手术困难, 肿瘤难以完整切除, 治疗不彻底, 且预后较差。而口腔颌面-头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复却可以达到良好的治疗效果, 但是由于其操作过程相对较为复杂, 必须要做好严密的观察护理, 注意局部保温, 室内环境管理, 温度控制, 做好术前、术中、术后观察, 避免患者发生血管危象, 并且要通过严密的皮瓣观察, 结合精心护理, 从而提高皮瓣移植成活率, 最大限度保证患者治疗效果以及美观性[6]。
摘要：目的 观察口腔颌面-头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复。方法 随机抽取我院在2010年至2012年期间收治的40例头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复口腔颌面患者的临床资料进行回顾性分析, 通过对患者手术的密切观察与护理, 了解患者的病理以及治疗机制, 并且对共治疗结果进行分析评价。结果 40例口腔颌面患者, 经过头颈肿瘤术后缺损游离皮瓣修复, 其组织缺损恢复, 经术后密切观察, 皮瓣均已愈合, 并且无任何并发症的发生。结论 采用多种游离皮瓣、肌皮瓣修复颌面部组织缺损, 患者皮瓣均愈合良好, 且无并发症, 疗效确切, 安全有效, 值得临床推广与应用。
关键词：口腔颌面,头颈肿瘤术,缺损,游离皮瓣修复
参考文献
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颌面缺损 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012-01~2012-12我科收治的口腔颌面部恶性肿瘤的患者中, 采用LAFF修复术后缺损22例, 其中舌癌8例, 颊癌7例, 口底癌2例, 牙龈癌2例, 口咽癌3例。男15例, 女7例, 年龄48~76岁, 平均年龄60岁。左侧16例, 右侧6例。
1.2 手术方法
所有手术均采用双组手术, 第一组负责颈淋巴结清扫与原发灶切除。第二组负责皮瓣制备、显微镜下吻合血管。其中第二组人员固定无变化。游离皮瓣制备在正常未阻断血流情况下进行, 均采用左侧上臂。血管吻合在双人双目显微镜下吻合, 放大倍率在6~10倍之间, 吻合线采用无创伤8-0缝线 (图1) 。
1.3 血管选择与吻合
动脉均选择颈外动脉系统, 其中有21例吻合至颌外动脉, 1例吻合至甲状腺上动脉。静脉均吻合至颈内静脉系统, 其中20例选择面总静脉系统, 2例选择了甲状腺上静脉。所有皮瓣均先吻合动脉, 待动脉吻合结束后观察皮瓣渗血及静脉回流情况, 选择优势回流静脉进行吻合。
A:设计;B:血管解剖;C:制取完成;D:术后供区瘢痕A:Design;B:Vascular anatomy;C:Completion of the flap;D:Donor area scar after surgery
1.4 术后处理与监测
术后给予患者常规止血处理一日 (注射用血凝酶2~4 U) 。术后每天给予患者输入500 ml低分子右旋糖苷, 共5 d, 适当用药控制疼痛及烦躁, 余未做特别抗凝解痉处理。术后每30 min观察1次患者皮瓣的颜色、质地、毛细血管压迫回流情况、针刺回血情况、肿胀情况等, 并做相应记录, 连续观察3 d。
所有患者均在出院3个月后复诊, 采用问卷调查方式对供区恢复情况 (瘢痕、感觉、上肢肘部运动) 及口腔功能恢复 (进食及语言) 进行患者满意程度评价, 每个条目均为很满意、较满意、一般、较不满意、很不满意5个等级, 采用likert评分法[4], 分值分别赋予5~1分, 高分代表满意程度高。
2 结果
2.1 术中皮瓣情况
皮瓣均为顺上肢长轴方向的不规则的椭圆形, 皮瓣长度 (9.09±1.68) cm, 宽度 (5.91±1.12) cm, 供区血管直径 (0.87±0.22) cm, 皮瓣制取时间 (36.61±6.21) min, 血管吻合时间 (29.17±4.99) min。皮瓣面积最大14 cm×8 cm (图2) , 最小6 cm×4 cm, 9cm左右的长度及6 cm左右侧宽度最为常见, 其中1例最宽达到8 cm, 但是均可拉拢缝合, 不需要植皮。
2.2 术后皮瓣成活情况及相关并发症
所有皮瓣均完全成活, 未出现营养不良局部缺损坏死情况。其中2例出现颌下伤口积液, 术后6 d/8 d出现皮瓣边缘瘘口, 给予清创, 鼻饲时间延长, 颌下伤口加压换药处理, 10 d后伤口愈合。常规术后处理为术后7 d开始锻练口腔进食, 术后7~8 d拆除口外伤口缝线, 术后12 d拆除口内缝线。
2.3 术后相关评价
供区术后满意度评分:瘢痕3.91±0.72, 感觉3.96±0.55, 运动4.22±1.02, 进食2.87±0.95, 语音3.04±1.23。
2.4 典型病例
见图2~4。
3 讨论
3.1 LAFF血管解剖
LAFF属于筋膜穿支皮瓣, 早在1984年美国的Katsaros对该皮瓣做了详细的解剖学和临床应用研究。该皮瓣以肱深动脉的其中一个终末支-后桡侧副动脉 (posterior radial collateral artery, PRCA) 为血管蒂, 解剖位置恒定, 位于三角肌止点与外髁连线后方1 cm的外侧肌间隙内。LAFF具有深浅2套静脉回流系统, 浅静脉通过头静脉回流, 深静脉通过PRCA的伴行静脉回流[5]。我科全部选择伴行静脉为回流静脉, 制瓣过程中未考虑头静脉的解剖。LAFF伴行回流静脉解剖有一定解剖变异, 绝大数情况下有2根回流静脉, 此组病例中出现1例自穿支至血管蒂仅有1根回流静脉, 且回流静脉直径较细, 可能此病例中伴行静脉非优势回流静脉, 但吻合动脉后, 回流静脉的回血速度仍然达到令人满意的程度。在有2根回流静脉的情况下, 仍有22% (5/22) 的患者出现2根回流静脉在近心端汇合成1根主干, 血管蒂愈长, 此种概率出现则愈大。在有2根回流静脉的情况下, 往往有优势回流静脉, 吻合1根静脉也足以完成皮瓣的血液回流。
A:侵犯皮肤的颊癌;B:折叠皮瓣的制取;C:面部皮肤修复情况;D:口内黏膜修复情况A:Buccal carcinoma with skin invasion;B:Preparation of the folded LAFF;C:Repair of the cheek;D:Repair of the bucca
A:舌癌;B:修复术后A:Tongue carcinoma;B:After repair with LAFF
A:颊癌;B:修复术后A:Buccal carcinoma;B:After repair with LAFF
3.2 LAFF大小
皮瓣长度根据切除范围及解剖位置决定。舌根咽旁的肿瘤多数情况下需切除软腭、咽旁、舌根及部分颌骨, 因涉及到咽旁及舌颌沟两处转折, 长度一般较长, 本研究病例中1例舌根癌患者切取皮瓣长度达到14cm。舌中部及前部患者术后缺损长度不长, 但皮瓣的长度通常也在10 cm以上, 长度不足容易导致舌颌沟处缝合紧张, 影响患者术后舌体动度 (图3) 。口底癌患者皮瓣的长度与舌癌相似, 其余部位癌症切除后缺损一般比较规则, 根据缺损区域大小而确定长度。在口腔颌面部癌症术后缺损中, 宽度8 cm足以满足绝大部分的缺损修补, 故上臂供区大部分可以拉拢缝合。
3.3 LAFF的供区问题
供区的常见并发症为瘢痕、臂外侧感觉障碍、肘关节运动受限[6]。供区的瘢痕与切取皮瓣的宽度及张力相关。本组病例中上臂均可直线缝合, 留一条线性瘢痕。因臂外侧皮肤色泽较其他部位深, 瘢痕往往不明显, 且位于隐蔽位置, 容易被衣服所遮挡。臂外侧感觉障碍也是常见并发症, 系损伤臂后皮神经及前臂后皮神经所致, 导致上臂外侧或/和前臂外侧麻木, 但是往往不被患者所注意。在术后3月的复查中, 90% (20/22) 的患者仅在医生询问检查时方发现神经麻木问题, 此区域可能系非功能区域, 感觉障碍不易引起患者注意。肘关节运动障碍在3个月复查时发生率较低, 有3例出现缝合后张力过大, 瘢痕增大, 导致运动时疼痛, 肘关节屈曲受限。3例切取的皮瓣下方均超过外髁, 包括了大部分肘关节鹰嘴区域皮肤, 此位置深面组织的创伤及瘢痕可能加重了肘关节的运动障碍。患者的满意度与肘关节运动障碍直线相关, 所以肘关节锻炼是供区术后恢复的重点。
3.4 与传统皮瓣相比优点
前臂皮瓣作为经典皮瓣, 有其许多优点:皮瓣解剖恒定, 制备简便;色泽质地与面颈部皮肤接近, 可行面部缺损修复;质地薄而富有弹性, 适合口内组织的缺损修复等。LAFF与前臂皮瓣同属上肢, 色泽较为接近, 可行面颈部皮肤缺损修复。上臂外侧厚度自三角肌止点至外髁下部变化较大, 外髁位置皮肤较薄, 与前臂皮瓣接近, 特别是肘关节鹰嘴位置的皮肤, 甚至更加薄而韧。三角肌止点位置厚度较厚, 皮瓣选择此位置时组织量较多, 更适合于舌根、口底组织量缺损较多的修补。且LAFF多数情况不需植皮, 瘢痕小而隐蔽, 且不牺牲手臂主要供给动脉。前臂皮瓣常常损伤桡侧皮神经导致拇指桡侧麻木, 拇指属于功能区域, 此位置的麻木影响患者生活[7]。而LAFF不存在这样的问题。
股前外侧皮瓣属于肌间隔穿支皮瓣, 股前外侧皮瓣血供类型分为肌皮动脉穿支型、肌间隙穿支型及直接皮动脉型, 大多数属于第一种类型。大部分情况下分离血管穿支时需要切开股外侧肌, 血管穿支分离距离较长。与之相比LAFF血管穿支不长, 通常自PRCA分出后直接进入皮瓣, 穿支更为恒定, 分离时不易被刺激到。且股前外侧皮瓣与血管蒂伴行的为支配相应区域肌肉的运动神经, 为了分离血管蒂有时需要剪断相应神经, 导致术后股四头肌肌力降低, 抬腿障碍[8]。LAFF伴行除桡神经外, 无运动神经, 不会导致术后术区肌肉功能障碍。在部分肥胖患者中, 股外侧皮肤厚度不适合修补口内缺损, 但是此时LAFF的厚度往往在可以接受范围 (图4) 。但是对侵犯双侧口底的口底癌、全舌再造等术后缺损面积过大及缺损组织过多的患者来讲, 股前外侧皮瓣较LAFF更加适合。
3.5 LAFF应用限制
LAFF常规制取方法血管蒂长度可达6~8 cm, 可以满足颌面部大部分缺损的需要, 对于需要血管蒂较长的缺损病例中, LAFF并不适合, 如颈部接收血管 (往往是静脉) 发育过差、上腭前部缺损等直接或间接导致血管蒂长度增加的病例。术后瘢痕虽然不明显, 但是选择时也要慎重。颌面部大型缺损, 应用时也要与股前外侧皮瓣比较之后再做选择。且LAFF血管径较小, 仅在放大镜下部分病例不易吻合, 应有相应的显微镜及熟练的显微外科技术方能确保成功。
摘要：目的:探讨游离上臂外侧皮瓣 (LAFF) 在口腔颌面部恶性肿瘤根治术后软组织缺损修复重建中的应用价值。方法:自2012-01~2012-12, 应用LAFF修复口腔颌面部肿瘤术后缺损的患者22例, 观察记录皮瓣大小、制取时间、血管直径、吻合时间、组织瓣成活情况、手术修复成功率及术后效果, 评价其优缺点。结果:皮瓣面积最大14 cm×8 cm, 最小6 cm×4 cm。术后22例皮瓣均成活, 未发生血管危象;并发症少, 修复效果满意。结论:LAFF解剖位置恒定, 制取简单, 能满足常见口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损修复。
关键词：上臂外侧皮瓣,口腔颌面部恶性肿瘤,显微外科,前臂皮瓣,股前外侧皮瓣
参考文献
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颌面缺损 篇4
1资料和方法
1.1临床资料
本组患者12例(男7例,女5例),年龄41–70岁。其中深度烧伤后颌面部部分组织缺损9例(汽油烧伤2例,电击伤2例,一氧化碳中毒后火焰烧伤5例; 单纯皮肤软组织缺损5例,合并面神经、腮腺、咬肌部分损伤伴张口困难2例,合并面神经、腮腺、咬肌损伤、下颌骨或颧骨部分外露伴部分咀嚼功能丧失、 面瘫、流涎、张口困难2例);车祸伤后颌面部部分皮肤软组织缺损3例,其中合并腮腺、面神经损伤、 颧骨部分外露伴腮腺漏1例。创面组织缺损面积最大为10cm×4cm, 最小为4cm×3cm;其中使用纵向型颈阔肌肌皮瓣10例,横向型颈阔肌肌皮瓣2例,肌皮瓣最大为12cm×5cm, 最小为5cm×3cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣制作方法:进行颈阔肌肌皮瓣设计时,首先应准确测量缺损的大小及蒂的长度。在确定肌皮瓣范围及手术切口部位时,应将保证血液供应作为前提因素。依据皮肤软组织缺损的部位与范围设计颈阔肌肌皮瓣。
1.2.2皮瓣设计:肌皮瓣的蒂设计在颌下区面动脉附近 (下颌角与颏孔间),蒂的宽度视需要而定,但以保证肌皮瓣血运良好为度。
1.2.3手术操作:患者取仰卧位,肩下垫软枕;清创, 清除创面坏死组织,咬除或凿出变性、坏死骨质至出血, 对暴露、损伤的腮腺结扎处理,如有腮腺导管损伤应给予修复;切取皮瓣时,头偏向对侧。沿切口先切开肌皮瓣前缘,再切开后缘,最后切开远心端,掀起皮瓣, 逆行剥离,直至颌下,其间对甲状腺上动脉和面动脉应特别注意标记和保护。在必要时可将面动脉的远心端与甲状腺上动脉的近心端吻合,从而增加皮瓣血流量。观察肌皮瓣血运,如血运良好,将肌皮瓣旋转转移至受区覆盖创面。肌皮瓣转移后常规放置引流条或负压引流管,防止肌皮瓣下积血、积液,以利于肌皮瓣成活。
肌皮瓣供区创面处理:9例给予自体全厚皮片移植覆盖创面,术后皮片成活良好;3例直接拉拢缝合,伤口愈合良好。
2结果
本组12例皮瓣全部成活,仅有3例皮瓣远端在早期有部分水肿、渗液,经过清创换药后完全愈合,创面愈后无明显瘢痕增生。随访半年后,其中3例存在患侧面部外观不同程度凹陷,张口、咀嚼功能部分受限。 12例患者对术后外观、形态基本满意,颈部供区瘢痕较小,颈部运动无明显受限。
典型病例:患者李某,女,70岁,一氧化碳中毒后火焰烧伤右面部,查体:面部未愈创面大小约为10cm×4cm,III°伤,基底凹陷,部分创面呈肉芽状, 苍白水肿,高于皮缘,生机稍差;渗液较少,创周无红肿。 右上颌骨外露大小约3.5cm×4.0cm,咬肌、颊肌及腮腺管烧损。右侧眉下垂,右鼻唇沟变浅、口唇偏向健侧, 右侧嘴嚼功能障碍。
清创换药后
术后肌皮瓣、移植皮片成活良,侧面
3讨论
3.1选择颈阔肌肌皮瓣的必要性
随着精细解剖学及显微外科技术进步,颌面部深度烧伤或外伤后遗留的缺损修复,可供选择的方法比较多。但是,由于患者对面部容貌要求较高,部分患者全身基础疾病、血管条件等因素,应用筋膜瓣 + 植皮、 游离皮片移植或游离皮瓣移植难以保证质量[3]。因此, 颈阔肌肌皮瓣仍有较高应用价值,该瓣可修复耳部、 耳前、腮腺区、颊部等缺损,并能获得较满意的外观美学效果。纵向皮瓣多用于耳前区、面颊部缺损修复, 而横向皮瓣多用于较小的口内及面部组织缺损修复。
3.2解剖特点
颈阔肌呈长方形,菲薄宽阔,位于颈前外侧部皮下浅筋膜内,起自胸大肌和三角肌筋膜,斜向上内方, 越过锁骨,经颈部直达面部。前部肌纤维止于口角水平, 并与对侧同名肌交错,后部肌纤维与腮腺咬肌筋膜相互移行。颈前部皮瓣的动脉来自颈部多条动脉的分支, 主要有面动脉、颏下动脉、枕动脉、甲状腺上动脉和颈横动脉等[4,5]。各组动脉支从动脉干分出后先形成一短干,浅出穿过颈阔肌后,在颈阔肌表面散开形成动脉网,该动脉网与面部、胸前部真皮下血管网广泛吻合。 静脉回流主要通过颈前静脉和颈外静脉回流。颈前静脉在颈前正中线两侧,沿下颌骨肌及胸骨舌骨肌表面下行,至颈下部锁骨上方时转向外侧,穿过深筋膜, 经胸锁乳突肌和舌骨下肌群之间,注入颈外静脉末端或锁骨下静脉,在颈部接受来自颈阔肌的1-2条分支。 颈阔肌的运动神经来自面神经的颈支,颈阔肌区皮肤的感觉主要由颈丛的颈神经支配。
3.3颈阔肌肌皮瓣的血供与成活因素
颈阔肌肌皮瓣的血供具有多源性,面动脉、颏下动脉、枕动脉、甲状腺上动脉和颈横动脉等供血,成活率高;横向型者旋转半径小,适于修复口底及咽旁前份组织缺损;纵向型者旋转半径较大,适于修复耳前区、面颊部缺损修复,该皮瓣供血动脉分支在颈阔肌表面散开形成动脉网,该动脉网与面部、胸前部真皮下血管网广泛吻合,血供丰富。外露的骨质适当凿除表面骨皮质,利于皮瓣贴附成活。
本组12例患者中皮瓣均完全成活,3例皮瓣远端在早期有部分水肿、渗液,为术中牵拉、静脉回流不畅所致。皮瓣与缺损处缝合固定、贴紧即可,不宜缝合过紧,以免影响皮瓣血供,术后引流条或负压引流是否通畅也是影响因素之一。如合并有较大面积的骨质外露,可适量去除部分骨皮质,以利于皮瓣贴附成活。
颈阔肌肌皮瓣尤适用于面颊部组织缺损修复。修复组织量适中,外观、形态良好,颈部瘢痕不明显。 并发症以皮瓣下血肿较多见,所以保证引流条或负压引流通畅是避免并发症,保证手术效果的重要因素之一。术后并发症与年龄、性别无明显关系,与受植区基底情况、皮瓣长宽比例有关。此外,如有腮腺损伤, 术中需探查腮腺导管,如有损伤则给予修复,损伤的腮腺组织可给予结扎处理,防止腮腺排出的积液影响皮瓣成活。
3.4手术的局限性
颈阔肌肌皮瓣受颈阔肌分布、大小的影响,提供的肌皮瓣大小也受到一定限制;由于颈阔肌肌皮瓣较薄,修复严重的组织缺损、创面凹陷,会出现填充不足,外观凹陷等;另外颈阔肌肌肉组织偏薄、量偏少, 不能代偿修复咬肌缺损,改善咀嚼功能。
综上所述,颈阔肌肌皮瓣与面部色泽接近,皮瓣菲薄,质软而薄,柔软细腻,易制备,是用以修复深度烧伤或外伤后颌面部皮肤软组织缺损较为安全、理想的一种手术选择。
摘要：目的 探讨颈阔肌肌皮瓣在颌面部组织缺损的临床应用及方法。方法 对12例颌面部深度烧伤或外伤后组织缺损、骨外露,行颈阔肌肌皮瓣修复。结果 12例患者中,皮瓣全部成活,其中3例皮瓣远端在早期有部分水肿、渗液,治愈后无明显瘢痕增生。随访1~2年后,其中3例存在患侧面部外观不同程度凹陷,张口、咀嚼功能部分受限,颈部活动无明显受限。结论 颈阔肌肌皮瓣制作简单,肤色接近修复区域,是修复颌面部组织缺损、骨外露的较好选择。
颌面缺损 篇5
关键词：带蒂肌皮瓣,修复术,护理
头颈部外伤及恶性肿瘤术后致组织缺损, 整复缺损, 恢复功能和外貌, 可减少患者痛苦, 提高生存质量。皮瓣移植成败, 不仅在于手术精细, 围手术期的护理也至关重要。总结我院2007~2008年行带蒂皮瓣移植修复的病例, 现将围术期护理报道如下:
1 一般资料
本组病例21例, 男14例, 女7例;年龄最大72岁, 最小19岁, 平均49岁。其中, 外伤5例, 舌癌3例, 喉咽癌7例, 外耳道癌2例, 上颌窦癌4例。
2 结果
均行手术切除整复、带蒂皮瓣修复创面, 21例患者术后肌皮瓣成活18例, 2例部分成活, 1例皮瓣坏死。成活率为85.71%。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者入院后要做各项检查以明确诊断, 会出现焦虑不安的情绪, 要给予患者信心和心理支持。同时向患者介绍术前及术后的配合、介绍以往的成功病例, 认真解答患者提出的问题, 使之对手术的陌生与恐惧得到解释与排解, 积极主动帮助患者解决由于环境陌生带来的生活上的困难, 使患者意识到自己被医护人员所重视, 有效建立安全感和信任感。使患者以良好的心理状态接受手术。术前化疗者更是经常巡视、仔细观察, 及时化解其心中疑虑。
3.1.2 术前护理评估
详细询问病史, 评估患者健康状况, 综合评估全身情况仔细检查供皮区有无外伤或手术瘢痕。对需进行皮瓣制备术的患者, 术前应在供区用甲紫做出明显标记。
3.1.3术前准备
术前3 d做好供皮区及手术区皮肤的准备。包括颌面、颈及前胸、双腋下。予以20%肥皂水擦洗皮肤。注意保护供皮区皮肤的完整性, 备皮时防止刮痕。用75%乙醇常规消毒供皮区, 以无菌巾包扎。同时备好无菌胸带和沙袋。术前1 d备血、做过敏试验等。
3.2 术后护理
3.2.1 环境准备
转移皮瓣对温度的要求比较高, 为防止转移皮瓣血管痉挛、促进血管扩张, 宜保持室温在25℃以上, 相对湿度在80%以上。定时开窗通风, 保持病室空气新鲜及床单整洁、舒适。用臭氧消毒机24 h进行病房空气消毒, 以减少细菌繁殖, 预防交叉感染。病房内禁止吸烟, 因为香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞, 又是血小板吸附剂, 易造成血管痉挛与栓塞[1]。
3.2.2 全麻护理
去枕平卧6 h, 持续心电监护, 严密观察生命体征的变化。
3.2.3 体位护理
术后体位取110°~120°半卧位, 头部适当给予制动, 必要时在患者头部两侧置沙袋固定。保持患者舒适体位, 头略偏向血管吻合侧, 可以放松颈部, 有利于静脉回流及皮瓣的供血, 减轻术区及头面部水肿, 也可以改善呼吸。避免过度牵拉或压迫皮瓣血管影响皮瓣成活。
3.2.4 术后观察
手术大, 创伤重, 出血多, 凝血因子消耗多, 需注意术区出血、渗血情况。尤其颈部、口腔内不能压迫止血, 注意颈部是否有快速隆起的包块。注意颈部肿胀情况, 因为它涉及到转移皮瓣的蒂部血运。
3.2.5 压疮的预防
术后6 h指导、协助患者移动臀部、腰背部。两侧每隔2 h交替放枕头, 以减轻局部组织的受压, 按摩骨突隆起处, 促进局部血液循环, 并保持床褥清洁干燥。也可使用气垫床, 更好地预防压疮的发生。
3.2.6 引流管护理
负压引流管则根据引流量确定拔管时间, 一般引流量开始时80~340 ml, 到5~10 ml时拔管, 观察引流管渗出液的颜色、量, 保持负压状态, 经常挤捏引流管, 以利通畅和引流。及时清除渗出物消灭死腔, 减少伤口内渗液及减轻伤口张力, 使皮瓣紧贴皮下组织, 促使伤口早期愈合[2]。
3.2.7 伤口护理
保持伤口敷料干洁, 有渗液要及时更换, 换药时严格执行无菌操作, 防止伤口感染。
3.2.8 疼痛的护理
游离皮瓣移植后供瓣区和受瓣区都会疼痛, 可持续3 d, 24 h内最明显。疼痛可导致患者情绪紧张、烦躁, 睡眠障碍, 同时使机体释放5-羟色胺, 其有强烈的缩血管作用, 如不及时处理, 可导致血管腔闭塞或血栓形成[3], 皮瓣血液循环障碍, 所以, 术后疼痛应给予预防性用药, 不要待疼痛无法忍受时再给药[4]。为了有效镇痛, 术后即刻给予镇痛泵, 具有起效快、镇痛可靠、持续时间长等优点, 给患者放抒情音乐分散其注意力。
3.2.9 移植皮瓣的温度
正常皮瓣应该是颜色红润、有光泽、毛细血管充盈良好, 皮瓣温度一般术后2~3 h略高于正常体温1~2℃。温度下降是动脉供血不良的先兆, 动脉栓塞常在术后24 h出现, 若皮瓣颜色为淡红或苍白、肿胀不明显, 皮纹增多, 皮温偏低, 毛细血管回流不明显, 提示发生了动脉痉挛或栓塞[5]。温度过高应警惕伤口感染。
3.2.1 0 毛细血管充盈反应的观察
可用棉签轻压皮瓣的方法, 正常为2 s左右, 压之若充盈时间小于3 s为阴性, 大于3 s则为阳性, 提示毛细血管充盈慢, 1 min后不能恢复提示血管危象发生。
3.2.1 1 观察动脉搏动的方法
在锁骨中点上方触摸胸大肌皮瓣之血运———胸肩峰动脉的搏动, 是有力还是微弱或消失。3.2.12转移瓣的色泽观察皮瓣由淡黄、淡黄微粉到淡红, 说明皮瓣成活。皮瓣由淡粉白色至苍白色, 同时术区疼痛, 颈部负压引流增多, 引流出脓血性分泌物, 后转呈米汤色, 说明皮瓣坏死。皮瓣暗红色至表面苍白, 但无其他症状, 不代表皮瓣坏死, 继续观察。术后渗血多, 但皮瓣干净, 有血潮, 说明皮瓣未坏死。皮瓣色灰白, 虽有弹性, 亦有坏死的危险;转移皮瓣脂肪液化, 皮肤可脱落, 但肌瓣可生长良好、表面光滑。肌瓣呈淡白色, 表面坏死, 但深层肌瓣色泽红润, 且锁骨上触之血管蒂动脉搏动良好, 肌瓣可成活, 以后肌瓣表面可上皮化。3.2.13药物护理术后在用止血药的同时, 给予潘生丁50 mg静滴, 防止血管痉挛, 潘生丁抗血小板凝聚, 防止血栓形成;可有乏力、头痛等, 观察血压, 低血压时慎用。还可给血管扩张药, 如烟酸具有扩张血管、溶解纤维蛋白和防止血栓形成的作用;可引起面红, 还可使葡萄糖耐量降低, 血中尿酸浓度增加, 体位性低血压等, 用药时注意观察。复方阿司匹林可预防和治疗血栓形成, 增加血运, 用药时注意胃肠道反应。有转移皮瓣注意水、电解质平衡, 根据引流量及时补充液体。
3.2.1 4 术后营养支持
术后营养不良会影响重要器官功能, 增加并发症发生, 如感染、皮瓣坏死等。早期肠内营养支持是促进康复的重要措施之一。术后12~24 h给予鼻饲, 限制吞咽和咀嚼, 以减少经口进食对局部伤口污染和对皮瓣、血管吻合处牵拉的张力[6]。鼻饲匀浆膳5~6次/d, 中间加用果汁或温开水、汤类, 10~12 d后可经口进软食, 保证营养支持。
3.2.1 5 并发症的护理
胸部伤口裂开常由于切口缝合张力大、液化造成, 护理上注意预防感染, 指导患者避免剧烈咳嗽, 胸带松脱, 及时绑扎。绑胸带时在边缘受力的部位要衬垫小棉纱, 以免胸带过紧磨损皮肤。
4 小结
带蒂肌皮瓣移植的成功有赖于术者的技术水平和患者自身情况, 但是护理工作的好坏也能直接影响手术的成败, 因此护理人员必须耐心、细致、全面地观察病情, 善于发现问题, 两例部分成活的病例使我们感受更深, 在病情观察中, 我们发现皮瓣色泽苍白, 及时报告医生进行处理, 避免了手术的失败。因此对患者常见的心理障碍、饮食调护、体位、全身情况观察、移植组织的血液循环观察、疼痛护理、用药护理、夜间护理等一系列护理问题的相关因素所采取的相应的护理措施要综合分析, 熟练掌握。而恰当的体位安置、适宜的环境温度、伤口敷料包扎的松紧调节等的正确护理, 为皮瓣的成活创造了良好的条件, 通过按时巡视病房, 严密观察病情, 对潜在的不安全因素及时发现, 从而消除一切不利于肌皮瓣成活的因素, 确保手术成功。
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颌面缺损 篇6
1 临床资料
患者5例, 其中男性3例, 女性2例, 年龄38～65岁, 其中颊粘膜癌3例, 舌癌1例, 口底癌1例, 5例患者中有4例未发生供皮组织瓣的感染和坏死, 皮瓣愈合好。失败1例。
2 术前护理
2.1 心理护理
耐心仔细地进行心理调节和疏导, 并将手术方法、术前术后的配合、饮食及体位等要求逐一向患者说明, 帮助患者减轻心理压力, 消除顾虑, 积极配合手术。
2.2 口腔护理
术前予漱口液漱口, 全口牙周洁治, 口腔内龋齿应给予治疗, 禁烟酒。
2.3 皮瓣供区和受区保护
术前应了解患者近期是否有前臂区静脉穿刺抽血或化疗药物注射史, 并仔细检查前臂取皮区有无创伤、瘢痕等, 对确定取游离皮瓣的前臂给予保护, 禁止任何有损皮肤和血管的操作。
2.4 对伴有其他疾病患者的护理
对于伴有心脏疾病的患者, 如冠心病、心律失常, 请相关科室会诊、积极治疗, 术中严密监护, 一般均可耐受手术。对于高血压患者, 血压高于195/115mmHg时, 应视为手术禁忌, 可用降压药物控制在安全范围, 但无需降至正常水平。对于糖尿病患者, 术前血糖控制在9mmol/L以下, 同时注意有无并发症, 每日监测血糖变化及饮食状况, 术中、术后以4∶1的比例补充葡萄糖和胰岛素。
3 术后护理
3.1 病室准备
准备好安静、适宜的室内环境, 房间做好空气消毒, 铺好麻醉床, 床边备好吸引器及氧气, 室温控制在22～25℃, 湿度在50%～60%, 避免冷刺激以免引起血管痉挛, 同时也要避免闷热环境使汗腺分泌增多而增加伤口感染的机会。
3.2 体位
术后取仰卧位, 头正中或偏患侧, 两侧以沙袋固定, 同时将去皮瓣前臂垫高15～20度, 以利于静脉回流, 减轻手部肿胀, 并密切观察手指血液循环和活动情况, 禁止在患侧手臂测血压。如需要翻身, 头、躯干要平行移动。
3.3 呼吸道护理
患者由于气管插管刺激, 痰液较多, 或因刀口疼痛而不敢咳嗽, 使口内分泌物多而粘稠, 应及时吸出。吸痰时应注意勿触及肌瓣, 必要时可作雾化吸入, 协助翻身叩背, 促进痰液排出。
3.4 皮瓣的观察与护理
①皮瓣成活的关键是保暖、防压、解痉、预防与控制感染。②观察内容:皮瓣的颜色、温度、弹性质地、肿胀、毛细血管充盈时间的改变。③观察时间:术后24h内1次/30min, 术后24～72h, 每1～2h/l次, 术后4～6d, 每3～6h/1次。④观察方法:嘱患者张口, 在充足照明下观察皮瓣的颜色是否有弹性和肿胀, 用棉棒轻压皮瓣组织颜色发白, 解除压迫5s后皮瓣颜色恢复正常, 毛细血管充盈度良好。⑤异常情况:皮瓣颜色发紫, 提示静脉回流不畅;皮瓣温度下降, 提示动脉供血不足;温度过高可能为伤口感染;皮瓣质地变硬、粗糙、肿胀明显, 毛细血管反应差, 提示静脉回流受阻。发现上述情况及时通知医生处理。⑥血栓的预防:术后常规应用低分子右旋糖酐以改善微循环;局部用红外线照射, 以促进血液循环, 因疼痛而引起的紧张感和焦虑, 易导致机体发生心理变化而诱发血管痉挛, 因此, 术后常规应采用镇痛泵3d, 使患者情绪稳定。⑦合理应用抗生素, 保持伤口清洁干燥。
3.5 负压引流的观察和护理
严密观察引流液的颜色、数量, 并保持负压引流通畅。防止引流管扭曲、脱落、打折。术后24h 颜色为红色, 48h 后引流量逐渐减少, 颜色为淡红, 当引流量每日小于30ml、颜色变淡即可拔管, 一般置管3～4d。若24h内超过150ml, 或者每小时超过50ml视为有活动性出血, 应及时通知医生, 进行止血处理。若引流液为大量乳白色, 考虑乳糜漏形成。
3.6 口腔护理
术后口腔内渗血、渗液较多、口腔自洁能力差、易发生感染, 故术后口腔护理尤为重要。术后病人口腔容易积存唾液, 甚至外流, 因此在病人颌下垫消毒布垫, 口腔护理前先吸出唾液, 再擦洗皮瓣及周围组织, 擦洗顺序:伤口部位→周围组织及牙齿→伤口部位, 一般每天2～3次, 痰多及分泌物多时应增加护理次数。护理时应注意观察皮瓣及伤口情况。擦洗时应做到细致、彻底, 动作要轻、稳、柔, 避免因操作不妥使皮瓣缝合线脱落, 口唇及口角用石蜡油擦拭, 防止干裂。
3.7 饮食护理
由于口腔癌手术范围大, 在术前插胃管影响手术进行, 故选择术后第一天采用鼻饲进食。插胃管前, 应向患者做好充分的解释以取得配合。鼻饲液应营养丰富易消化, 刚开始应该少量多餐, 待患者肠胃道适应后, 可给予鸡、鱼、肉汤及果汁、米汤等, 7次/d, 200ml/次。待创面愈合后可拔除胃管, 进流汁饮食, 逐渐改为半流汁饮食。
3.8 健康指导
嘱患者严禁吸烟、饮酒, 禁忌辛辣刺激饮食。游离皮瓣移植术后几周内移植的皮瓣常较一般皮肤硬, 以后纤维组织逐渐减少, 皮瓣逐渐变软, 皮肤的感觉在短期内都是缺失的, 感觉的恢复首先是痛觉, 最后是温度觉, 此期间要注意防止创伤, 特别要防止烫伤和冻伤, 并遵医嘱全身合理应用足量的有效抗生素, 以控制感染, 加强基础护理, 保持病室清洁无尘, 做好口腔护理, 增加营养摄入。同时应经常到床前与患者交流, 了解患者的各种反应, 获取信息, 取得配合, 以促进患者早日康复。
皮瓣移植的成功有赖于吻合者的技术水平和患者的自身情况, 另外术后的精心观察和发现问题后立即手术探查仍是保证皮瓣存活的重要因素, 恰当的体位、适宜的环境温度、伤口辅料包扎的松紧及负压引流管的正确护理, 为皮瓣的存活创造了良好的条件。总之。应消除一切皮瓣存活的不利因素, 确保手术成功。
摘要：目的:探讨前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的护理注意事项。方法:对5例行前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的患者做好心理护理, 口腔护理, 注意保护供区皮肤。术后护理采取合适体位, 严密观察移植皮瓣的情况, 以尽早发现血管危象。做好呼吸道、口腔、负压引流及饮食的护理。结果:4例患者皮瓣成活, 1例失败。结论:对行前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的患者采取有效的观察和护理, 是保证手术成功和患者康复的重要措施。
关键词：前臂游离皮瓣,口腔颌面缺损,护理
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颌面缺损 篇7
1资料及方法
1.1一般资料
2011年2月~2013年8月, 口腔修复外科共接待2例颌面部组织复杂性缺损患者, 均为男性。1例患者舌下腺腺样癌根治术后, 放射性骨坏死, 多次修复后, 唇舌严重粘连, 先行粘连解除术后, 后行组织缺损修补术, 以5cm×5cm前壁皮瓣修复。1例患者交通事故伤后所致左面部大面积组织缺损, 清创、抗感染治疗后合并有严重感染, 行大面积组织缺损修补。纳入标准:1术前彩超探查到所选皮瓣血管;2临床资料完整;3无可影响外周血管的全身性疾病, 如糖尿病。
1.2方法
PHILLPS公司, IE33型彩色多普勒超声诊断仪, 探讨频率3~11MHz。术前均以彩色超声多普勒血流成像 (Color Doppler flow imaging, CDFI) 探测所取皮瓣, 如取腓骨肌皮瓣, 则探测双侧小腿所有腓动脉穿支, 据缺损情况、皮瓣所需大小, 拟定首选、备选方案, 探测穿支血管发终末筋膜皮肤支前血管的管径大小、血流速度, 开始手术, 视术中所见选择1支皮瓣供血血管, 移植后负压引流, 严密缝合, 彩超探测标记移植后供血穿支位置、走形, VSD封闭引流供区。术后严密监控1周, 若恢复良好, 待创面干燥后, 再次以CDFI探测移植皮瓣供血穿支, 测定管径、收缩期峰值流速, 比较术前术后水平, 评价移植效果。
2结果
均取小腿后外侧皮神经营养血管瓣, 穿支为Ⅰα型血管。患者均一期愈合, 2周后皮瓣完成存活, 外形轮廓较好, 皮瓣颜色与周围组织皮肤存在一定差异。CDFI显示术后穿支动脉管径无明显变化, 收缩期峰值流速显著提高。
典型病例:男, 33岁, 患者交通事故伤后所致左面部大面积组织缺损, 地方医院常规清创、抗感染后送本院急诊外科治疗, 病情得到控制后12d转入修复外科。主要病理特点, 以面部软组织缺损为主, 多为擦伤、撕裂伤, 上抵额头, 下至下颌, 前抵外眦、口角, 后抵耳前, 伴有骨质外露, 有骨挫伤, 入院时创面严重感染, 对症处理、控制感染, 择期手术。以CDFI联合CT血管成像 (Computed tomography angiography, CTA) 观察腓动脉主穿支状况, 视创面情况, 设计皮瓣, 取小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣, 主穿支距外踝14cm, 典型Ⅰ型血管, 面积10cm~9cm。取皮瓣后, 适当修剪, 移植, 行血管吻合, 建立循环, 收紧供区创面, 游离植皮修复。一期愈合, 无血管危象。
3讨论
近年来, 高能创伤患者逐渐增多, 软组织缺损修复一直是重建外科难题, 颌面部复杂组织缺损并不少见, 多见大面积缺损、重度感染、多次手术后、合并骨损伤, 处理难度较大, 同时不同患者对修复的要求也不尽相同, 一定程度上也影响皮瓣修复策略的制定。但无论何种修复策略, 保障皮瓣修复恢复良好的血供是关键, 即在移植皮瓣后, 需保证供血穿支血流峰值速度应较术前有所增加, 以符合牛顿非流体原理, 利于皮瓣顺利存活[2]。
非牛顿流体是指不服从牛顿粘性定律的瘤体, 生物体内流体多属于非牛顿流体, 如血液、淋巴液等。从血管解剖情况来看, 血管外径由中央向外周递减, 形成树状分支, 但总体积是递增的, 血液流速、流压逐级分支递减, 皮瓣穿支动脉若结扎无关分支, 供血通道血液流速、流压梯度均会发生改变[3]。同时考虑到传支血管易变形且具有不确定性, 要使皮瓣设计最优化, 减少操作、减少供区瘢痕, 在术前以及术后探测供区穿支血管条件、管径、血流速度非常必要[4]。目前临床常用的血管探测为CDFI、CT血管成像、磁共振血管成像 (Magnetic resonance angiography, MRA) , 后两者均可进行三维重建, 图像质量高, 但设备价格昂贵, 多用于腹壁下动脉、臀部供应区探测, CTA还可能造成电离伤害, CDFI无创, 可较直观的实时再现穿支管径、管壁, 并进行血流动力学检查, 重复性好, 医师运用经验也相对丰富。有报道称CDFI术前定位腓肠肌附近穿支血管准确率高达90%, 基本可满足皮瓣设计需要。
本组2例患者, 其中1例为癌根治术、放疗后所致医源性组织缺损, 主要难度在于已经历过手术、放疗, 受区血管条件欠佳, 修补术前还需行粘连解除术, 而粘连解除前, 难以明确皮瓣移植方案, 故需做好完善的皮瓣移植策略, 以应对不同方案需要。CDFI具有廉价、快速、重复性好、无创等优势, 在粘连结束术后、确定皮瓣前, 进行床边CDFI有助于提高取皮瓣质量。
1例患者为大面积组织缺损合并重度感染、骨挫伤, 因面积较大, 皮瓣确定难度也相对较大, CDFI在皮瓣选择中的价值并不如CTA, 后者技术水平更高、显像更清晰, 但考虑到CDFI快速、重复性好、无创等优势, 可作为CTA辅助技术, 进行大范围的血管扫查, 拟定供区首选区域、备选区域, 提高CTA效率。CDFI还可作为皮瓣移植术后血管危险风险预测技术, 通过术后观察穿支血管管径、血流速度, 据非牛顿流体原理可初步判断血管吻合情况、皮瓣组织存活情况。一般来说, 移植后皮瓣穿支血管收缩期
综上所述:CDFI不仅可作为术前评价供区血管条件技术, 为皮瓣选择提供依据, 还可作为术中体表血管定位技术, 辅助摘取皮瓣, 还可作为术后复查技术, 预测皮瓣移植成功率, 评价移植、血管吻合质量。
摘要：目的:探讨彩色超声多普勒血流成像检查 (Color Doppler flow imaging, CDFI) 在颌面部复杂缺损组织瓣修复中的应用价值。方法:回顾性分析2例颌面部复杂组织缺损患者病历资料, 患者均在术前以CDFI评价受区、供区穿支情况, 术后CDFI复查评价穿支管径、收缩期血流峰值变化情况。结果:2例患者均一期愈合, 2周后皮瓣完成存活, 外形轮廓较好, 皮瓣颜色与周围组织皮肤存在一定差异, CDFI显示术后穿支动脉管径无明显变化, 收缩期峰值流速显著增加。结论:CDFI不仅可作为术前探测供区血管条件技术, 为皮瓣选择提供依据, 还可作为术后复查技术, 预测皮瓣移植成功率, 评价移植、血管吻合质量。
关键词：皮瓣修复,彩超,颌面部,组织缺损
参考文献
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[2]陈雪松, 徐永清, 肖茂明, 等.腓动脉主穿支彩超定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义[J].中华整形外科杂志, 2010, 26 (4) :417-421.
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[4]韩龙, 范宇, 王玉龙, 等.口腔领面部缺损修复治疗进展[J].河北医药, 2013, 35 (18) :2832-2835.