前期发病（精选5篇）
前期发病 篇1
子痫前期是一种血管痉挛性疾病, 初产妇的发病率约为3%~8%[1], 在某些人群中发病率可升高3倍, 是导致母胎发病和死亡的重要原因。子痫前期发生于妊娠20周后, 临床特征主要是高血压和蛋白尿, 以及由于各种终末器官缺血引起的不同表现。子痫前期是一种病因不明的多因素、多器官受损的疾病, 它不仅是导致孕产妇死亡的主要原因, 还是导致因医源性治疗而引起早产的最常见原因, 并导致胎儿生长受限、胎盘早剥和围生期死亡等。因此, 及早发现子痫前期临床发病的相关高危因素, 做到早发现、早预防具有重要的临床指导意义。作者就近年来国内外有关子痫前期的高危相关因素综述如下。
1 孕妇一般情况与子痫前期
1.1 体重指数 (BMI) 与子痫前期
自从1810年人类开始怀疑孕妇肥胖与子痫前期的发生有关以来, 进行了大量的临床研究, 目前普遍认为孕前肥胖症是引起子痫前期的主要独立危险因素。Victoria等通过多因素Logistic回归分析研究发现, 与正常BMI孕妇相比孕前高BMI的孕妇子痫前期的发病率升高1.6倍, 低BMI的孕妇子痫前期的发病率可降低50%。Lisa等通过BMI-子痫前期风险曲线分析认为:在最容易引发子痫前期的BMI组, 子痫前期的发病随BMI的升高急剧上升。而超重或肥胖者较BMI正常者子痫前期的发病率升高2~3倍, 孕前低BMI对于子痫前期的发病具有强大的保护作用。这可能与肥胖引起的脂代谢异常、胰岛素抵抗和 (或) 糖耐量异常有关, 从而导致子痫前期的发病率升高。因此, 对于肥胖的育龄期妇女在进行孕前咨询时, 我们建议可以适当减肥或通过饮食调节改善脂肪储备降低子痫前期的发生。
1.2 孕期血压与子痫前期
研究证实, 子痫前期患者较正常孕妇在孕早期和孕中期的收缩压、舒张压和平均动脉压均有明显升高[2]。7版妇产科教材出版之前我们一直把孕20周后血压较基础血压升高30/15mm Hg, 且伴有尿蛋白和水肿者诊断为子痫前期, 由此可见孕前的血压变化与子痫前期的发病有关, 但近年来由于缺乏循证医学的有力证据因而放弃了这一诊断标准。尽管如此, 我们仍应该警惕孕期血压升高但未达到140/90 mm Hg的孕妇, 加强产前检查的力度, 预防子痫前期的发生。
1.3 吸烟与子痫前期
2007年, Lucinda等[3]发表了一篇关于吸烟与子痫前期关系的系统性综述。文中通过大量的研究证实, 吸烟与子痫前期发病的负相关关系具有统计学意义。流行病学研究也证实, 吸烟大约可降低50%的子痫前期的发生。尽管其生物学机制尚不明确, 但基于其流行病学调查可认为有因果关系。然而我们并不主张为了降低子痫前期的发生而建议孕妇吸烟, 因为吸烟不仅有害孕妇健康, 还会导致自然流产、胎儿畸形及胎儿生长受限等的发生。
1.4 月经史与子痫前期
月经是女性体内复杂内分泌和激素波动的生理表现, 因此, 当月经周期和频率异常时常提示内分泌功能失调, 机体处于亚临床状态。2005年, Carole等[4]首次提出月经周期及初潮年龄与子痫前期的发病相关, 而母亲肥胖影响了这种关系的性质。对于超重孕妇, 初潮年龄晚和周期长可独立成为子痫前期发病的高危因素, 但相关性不明显。超重且月经周期长的孕妇子痫前期的发病率升高。初潮后月经不规律超过1年者增加了子痫前期发病的风险, 但其可信区间无效。
1.5 既往孕产史与子痫前期
2007年Gary等[5]通过综述性的研究发现, 既往孕产史中有子痫前期、HELLP综合征、子痫、多胎病史的孕妇再次妊娠时子痫前期的发病率升高。任何合并有下列情况的孕妇被认为有子痫前期发生的高风险因素, 即使他们对于子痫前期的发生影响很小, 也应该引起重视, 采取一定的预防措施。这些情况包括有:子痫前期、HELLP综合征、子痫、胎儿生长受限、胎盘早剥、羊水过多、围生期死亡、家族史或胎盘组织损伤的病理学改变等。然而只有少数预防措施被广泛证实可有效预防子痫前期的发生。
1.6 孕妇精神心理因素与子痫前期
2009年Qiu等[6]报道有关孕妇精神心理因素与子痫前期的关系, 报道指出患有情绪焦虑的孕妇发生子痫前期的几率是正常孕妇的2.86倍, 但在调整了孕妇年龄、种族、BMI等的影响后发现这种关系有所减弱。也有人认为焦虑与子痫前期的发病没有关系。目前还没有明确的证据证明产前抑郁伴或不伴焦虑与子痫前期的发病有关[7]。2011年Cripe等[8]通过对3432例妊娠妇女的队列研究最新发现, 在排除了孕妇年龄、种族、婚姻状况、配偶、吸烟、慢性高血压或孕前糖尿病及孕前BMI等因素的影响后, 患有情绪障碍或偏头痛的孕妇发生子痫前期的几率较正常孕妇升高。
两种生物学机制可能解释焦虑与子痫前期之间的关系。一种可能的重要机制是患有抑郁和焦虑的患者下丘脑-垂体-肾上腺活动增加, 有研究者证实, 患有情绪焦虑的孕妇血清中的皮质醇、β-内啡肽释放激素及5-羟色胺的浓度发生改变。临床抑郁和抑郁综合征的患者被发现伴有慢性全身性的炎症反应和内皮功能障碍, 而内皮功能障碍和炎性因子与子痫前期的发病机制有关。另外, 抑郁和沮丧的心情也可能通过影响血小板的活性、降低心率和抑制副交感神经从而增加子痫前期的发生。
2 C-反应蛋白、癌抗原125与子痫前期
C-反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 是由肝脏对促炎性反应而产生的急性期物质, 它是全身炎性反应的敏感指标, 半衰期相对较短, 血清中CRP的水平几乎全部来源于肝脏的合成。对初产妇的前瞻性研究发现孕早期CRP的升高与后期子痫前期的发病有关。Cebesoy等通过病例对照研究证实, 在排除了孕妇年龄、孕周及BMI的影响后, 对照组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组、子痫组的CRP值依次明显升高。因此, 全身的炎性反应与子痫前期的发病有关, 但对于孕期什么时期的CRP水平可以预测子痫前期的发病还有争议。
癌抗原125 (CA125) 是一种卵巢上皮性癌的肿瘤标志物, 无特异性, 它也与胸、腹膜疾病相关。分子量为200 kd, 来源不清楚, 卵巢、子宫内膜、人类腹膜间皮细胞及羊膜细胞被证实可合成并分泌。当疾病导致胸腹水产生时, 血清中CA125水平升高。子痫前期患者由于蛋白尿和肝功能异常导致蛋白水平下降, 水肿和腹水的产生, 因此, CA125水平升高。Cebesoy研究发现, 对照组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组、子痫组的CA125值也依次明显升高。CA125的水平与平均动脉压 (MAP) 和蛋白尿呈正相关, 与蛋白水平呈负相关关系。因此, 可以把CA125作为子痫前期和子痫的有价值的随访标志物。但也有学者认为, 孕期母体血浆中的CA125水平与子痫前期的发病没有相关性。由此可见, 孕期母体血浆中CRP和CA125的水平与子痫前期的发病具有某种关联性, 但由于其他混杂因素的影响, 目前还不能推断其为因果关系, 这还需要进一步的大量实验来证实。但至少我们发现子痫前期组较正常孕妇组血浆中CRP和CA125的水平明显升高。
3 钙与子痫前期
补钙对于降低子痫前期的发生有一定作用, 而且它相对便宜和易于获得, 对于孕妇和胎儿是相对安全的, 可能对预防儿童发生高血压有一定的保护性作用。每日补充2 g钙可明显降低子痫前期的发生, 其可能机制为:钙离子可降低副甲状腺素的释放和细胞内钙离子的浓度从而降低血管平滑肌的收缩;钙离子可降低子宫平滑肌细胞的收缩从而预防早产的发生;钙离子还可以通过升高镁离子的水平间接作用于平滑肌细胞。
也有人通过大样本的调查发现, 对于低风险的孕妇来说, 补钙不能预防子痫前期的发生。最近, 一项随机对照试验和2个系统性的综述证明, 补钙对于子痫前期的高危人群或低钙人群有益[9]。
4 抗氧化剂与子痫前期
抗氧化剂对于正常妊娠维持细胞的完整性具有重要作用, 它可以抑制过氧化氢反应从而保护酶类、蛋白及细胞免受氧化作用。由于子痫前期的发病与氧化作用有关, 因此, 有人开始尝试使用抗氧化剂来预防子痫前期的发生。自1994年以来, 大量的研究证实, 抗氧化剂可以预防子痫前期的发生, 研究最多的是关于维生素C和E[10]。然而自2006年Poston等3个研究发表以来, 认为补充维生素C和E并不能降低子痫前期的风险和胎儿及新生儿的死亡以及足月小样儿和早产的风险, 却增加了低体重儿的发生率[11], 故不支持常规补充维生素C和E用于预防子痫前期的发生。目前一些正在进行的试验用于探索补充抗氧化剂是否有益于子痫前期的高危妇女。2010年James等[12]报道, 对妊娠9~16周的低危初产妇补充维生素C和E并不能降低因为妊娠期高血压而引起的母胎并发症的发生。
其他的预防子痫前期的抗氧化剂有番茄素、硒、锌、镁和线粒体抗氧化剂 (尼古丁、辅酶Q10和N-乙酰-5-甲氧基色胺) 等, 目前还没有证据显示它们可以预防子痫前期的发生。这可能与样本量不足或实验设计方法等有关。
5 抗血小板与子痫前期
正常孕期适度的高凝是一种生理保护机制, 子痫前期患者比正常妊娠妇女更具有血栓形成倾向。因此抗血小板治疗 (小剂量阿司匹林) 可有效预防子痫前期的发生。每日口服小剂量阿司匹林总量81 mg可降低高危孕妇子痫前期的发生率14%~19%, 尤其是前次妊娠为子痫前期者。推荐小剂量阿司匹林预防子痫前期的根本原因是它可以改善因为前列环素和血栓素A2的不平衡引起的血管痉挛和凝血异常, 并减低了血管紧张素Ⅱ的敏感性。小剂量阿司匹林可以抑制血栓素A2的生物合成, 而对于前列环素的生成影响很小, 从而改变其比值预防子痫前期的发生[13]。对于低危孕妇阿司匹林没有显示出预防子痫前期发病的作用, 但它并不增加孕妇、胎儿和新生儿的并发症。对于高危孕妇应于孕36周时停药。
循证医学发现, 针对前次妊娠有血栓形成倾向合并子痫前期的孕妇使用小剂量的肝素可以预防子痫前期的发生, 这种方法似乎是合理的, 因为当有血栓形成倾向时胎盘血管的损伤很常见, 但是前瞻性的对照试验还有待于研究。
6 其他因素与子痫前期
其他的可能预防子痫前期发生的方法因为缺乏系统研究和可靠数据还有待进一步探讨。Makrides等通过循证医学研究发现非药物性干预, 包括锻炼和减肥、限制或补充蛋白、增加或减少食盐的摄入、补充鱼油等并不能预防子痫前期的发生。卧床休息或限制活动可改善高血压孕妇妊娠结局, 规律活动可加快血液循环并降低高血压风险。因此, 孕妇根据个人情况适当休息与活动可帮助预防子痫前期的发生。Duley等在关于子痫前期的预测及预防的综述性研究中提到, 叶酸、大蒜、高蛋白和热量的饮食、肥胖妇女限制蛋白和热量、高纤维和高钾食物等不能降低子痫前期的发生。由于缺乏随机对照研究, 因此, 不能推广用于指导临床。过去人们认为, 低盐饮食可以预防子痫前期的发生, 现在大量的实验和临床实践认为低盐饮食并不能预防子痫前期的发生。因此, 对于子痫前期高危孕妇并不严格限制其食盐的摄入。10年前Dekker等认为鱼油对于调节前列环素和血栓素A2的平衡有重要作用从而可预防子痫前期的发生。然而在6个多中心实验中, 子痫前期高危妇女从妊娠20周起被随机分配到接受鱼油组和橄榄油组直至分娩。预防组和治疗组中鱼油分别含2.7 g和6.1gΩ-3脂肪酸/d, 结果显示补充鱼油不能降低子痫前期的发生。药物性干预包括使用孕酮和NO预防子痫前期的发生, 但结局并不能起到预期作用。目前, 它的临床使用还缺乏大量的实验证据。但对于孕早期补充维生素D的孕妇来说, Lisa等[14]认为孕22周前补充维生素D是安全有效的, 并可以预防子痫前期的发生, 改善妊娠结局。
合理的孕期管理是预防子痫前期发生的最重要的终极预防措施。自从1950年以来孕产妇的病死率和严重发病率的下降不仅来源于急性高血压的治疗, 更主要来源于孕期有组织的筛查和干预。有效的筛查措施可以通过对高危孕妇增加临床监视和药物预防干预, 发现可能发展为重度子痫前期的患者从而改善妊娠结局。
摘要：子痫前期是导致孕产妇死亡的主要原因, 它可明显增加孕产妇和围生儿的发病率和死亡率。目前, 对于子痫前期发病前的高危因素和低危因素的高精确预测试验仍在继续。越来越多的学者开始采用联合监测试验来预测子痫前期的发病。由于病因不明, 所以有效的预防是不可能的, 但是至少识别和干预其可能发病的高危相关因素也可以降低其发病率。孕妇的一般状况包括体重指数 (BMI) 、孕期血压及变化、吸烟史、月经史及既往孕产史可能与子痫前期的发病有关。子痫前期孕妇血浆中C-反应蛋白 (CRP) 和癌抗原125 (CA125) 水平较正常孕妇明显升高, 但这些都缺乏循证医学证据, 尚不能证明它们之间有因果关系。对于低钙摄入群体和高危孕产妇来说补充钙剂和口服小剂量阿司匹林是有益的。营养饮食措施和其他药物均不能降低子痫前期的发病, 或是没有足够的证据可推荐给临床使用。合理的围生期管理和适时终止妊娠是预防子痫前期发病的终极预防措施。
关键词：子痫前期,相关因素,C-反应蛋白,癌抗原125
子痫前期-子痫的病因和发病机制 篇2
1 妊娠期子宫的特点
(1)胎盘是仅仅存在于妊娠期的特殊器官。绒毛组织和子宫螺旋动脉分别是蜕膜板与绒毛膜板之间和蜕膜板与胎盘床之间的固着组织,同时又是为胎儿等供血的唯一通路,维系着胎儿等的生存。(2)宫腔容积进行性增加,有如卵形自动撑开器,它对宫壁呈持续撑开和压迫作用。(3)胎儿是相对独立的进行性增大的活体,其血供需求量进行性增加。(4)子宫一旦受到外力(包括性生活在内)等刺激,易导致相应强度的宫缩。
2 宫腔容积持续性增加、超常增减或宫缩过强皆能借助于胎盘床与蜕膜板之间和蜕膜板与绒毛膜板之间的相对位移实现对子宫螺旋动脉和绒毛组织及其血管内皮细胞的牵拉损伤
在孕产程中,宫腔容积的增减意味着宫腔内表面积同时发生相应的变化。B超检查发现:胎盘表面积在妊娠3个月时,约占宫腔内表面积的1/3,妊娠5个月时占一半,临产时又占1/3[2]。根据胎盘母体面积(简称胎盘面积)与宫腔内壁总面积的比值随妊娠月份(指妊娠5个月以后)增加而逐渐缩小的特点,笔者认为,妊娠以后,随着宫腔容积进行性增加或超常增长,胎盘面积和胎盘着床处宫壁的面积(简称胎盘床面积)都在增大,仅仅因为宫壁伸展比胎盘伸展的更快些,故胎盘床面积比胎盘面积增加的更多些,比胎盘面积多出的那部分,就逐渐远离胎盘的周边或一侧的边缘部分,即形成胎盘床和蜕膜板之间的相对位移(简称相对位移),伸展较快的一方(胎盘床)必将对另一方(蜕膜板)产生牵拉,甚至产生牵拉反应。相对位移的主导方面(原动力方)必然是不断伸展着的胎盘床;因相对位移而受害最著者(受力点)当属胎盘床与蜕膜板之间的子宫螺旋动脉和静脉。同理,当胎盘床面积和蜕膜板面积都比绒毛膜板面积增加的更多些时,同样会形成蜕膜板与绒毛膜板之间的相对位移(简称相对位移),牵拉的主导方面(原动力方)必然是胎盘床和蜕膜板及其间的子宫螺旋动静脉,因相对位移而受害最著者(受力点)当属位于其间的绒毛组织[1]。研究表明:引起相对位移、牵拉损伤的超常增长的宫腔容积可能就是最终导致胎盘床子宫螺旋动脉和绒毛组织及其血管内皮细胞(VEC)损伤的真正原因(原动力),即超常增长的宫腔容积借助于相对位移实现了对胎盘床子宫螺旋动脉和绒毛组织及其VEC的牵拉损伤[1](简称牵拉损伤,下同)。宫缩就意味着宫腔内壁面积的缩小,胎盘床面积也同时缩小;但胎盘面积并不因宫缩而同步缩小。结果,某个局部或全部胎盘床面积小于其对应处胎盘面积。这种变化,与宫腔容积超常增长时胎盘床面积大于胎盘面积的情况正好相反,子宫肌、胎盘床肌肉产生的牵拉力的方向也相反;但其产生相对位移、牵拉损伤的原理相同,受力点相同,而且相对位移更迅速,牵拉损伤更重,血压变化更直观。宫缩缓解,上述的改变复原,血压也随之复原[1]。据研究[3]正常待产妇的宫缩有升高血浆内皮素-1 (ET-1)水平和收缩压、舒张压、平均动脉压的作用。这表明宫缩能借助于相对位移实现对子宫螺旋动脉、绒毛组织及其VEC的牵拉损伤,证实了上述推测。正因为子宫肌是平滑肌,是不随意肌,故过强、持续过久的宫缩可能是患者子痫发作的“扳机点”[1]。同理,宫腔容积超常减少(如急性羊水过少)时,同样会引起相对位移和牵拉损伤。
3 相对位移和牵拉损伤导致的牵拉反应
通常,上述的相对位移是一个缓慢的持续性进行的动态变化过程。有相对位移,就会有血管被牵拉损伤及其相应的牵拉反应。这种牵拉损伤和牵拉反应所引起的机体内环境变化,在“正常范围”内,不被视为病变,通常被视作妊娠生理性变化。若超过“正常范围”,就被视为病理改变。
3.1 血管收缩因子增加,血管舒张因子减少。如ET-1/一氧化氮(NO)比值升高等。引起全身小动脉痉挛,血压升高,脑、肾、心、肝、眼、胎盘等缺血性改变及相应的功能改变。
3.2 凝血因子增加,抗凝血因子减少。“凝血因子的变化始于妊娠中期,体内多种凝血因子的水平开始增高,而纤溶水平开始降低,表现出高凝状态。随着孕期的延长,其程度逐渐增强,至产褥期达高峰,以后才逐渐恢复正常[4]”。据研究:(1)正常人血中没有组织因子(TF),VEC及各种血细胞表面也无TF的活性表达。TF“分布于各种不同的组织细胞中,其中脑、肺、胎盘的含量丰富,VEC及WBC中也含有大量的TF[4]。”组织细胞、VEC破损时即释放大量的TF入血。“TF(在血中)与FⅦ/Ⅶa结合成Ⅶa-TF复合物,启动外源性凝血系统,目前认为这是引起DIC最重要的发病途径[5]”。(2)如前所述,妊娠5个月以后,相对位移导致胎盘床子宫螺旋动脉、绒毛组织及其VEC被牵拉损伤。(3) VEC损伤:“损伤的VEC可释放TF,启动凝血系统,促凝作用增强。VEC的抗凝作用降低。VEC产生tPA减少,而PAI-1产生增多,使纤溶活性降低”[5]等等。根据(1)～(3),笔者认为:孕产妇高血凝状态的形成机制可能是:相对位移→牵拉损伤→胎盘处组织细胞、VEC被牵拉损伤同时释放TF入血并启动外源性凝血系统→高血凝。正因为胎盘处TF含量丰富、牵拉损伤又持续存在,所以胎盘处的牵拉损伤更易导致高血凝状态且持续存在。孕产妇一旦出现高血凝状态即标志着:胎盘处已经存在着VEC等的牵拉损伤(仅仅是损伤部位和程度的差别)且依赖高血凝以应对(止血、修复)(死胎除外)。这可能是高血凝状态随牵拉损伤的存在、加重(如PE-E)和终止(如产后)而出现、加重和复原的根源。
3.3 胎儿等对血供需求量的进行性增加与胎盘实际供血能力之间借助于相对位移、牵拉损伤、牵拉反应共同构成了一个反馈系统。当宫腔容积进行性增长、超常增减或宫缩过强并借助于上述的相对位移、牵拉损伤而导致胎盘缺血、胎儿血供减少时,胎儿生长速度因血供不足而减慢。胎儿生长速度减慢(即由胎儿等组成的宫腔容积增长速度减慢)之后,对胎盘床血管和绒毛血管的牵拉损伤程度减轻,给后者的修复、伸展发育赢得了时间。待后者再次伸展发育之后,胎盘的供血量得以适当增加,使胎儿生长速度得以加快,同时也相应的促使宫腔容积增长速度加快,因此对胎盘床子宫螺旋动脉和绒毛血管等的牵拉损伤也随之加重。反过来又再次限制了胎盘对胎儿的血供。如此往复。可见,宫腔容积超常增减发生的越早越快越多,所造成的相对位移、牵拉损伤、牵拉反应就发生的越早越快越重,对VEC、绒毛组织、子宫螺旋动脉、胎盘、胎儿和母体等带来的危害也越早越快越重。循此视角观察,胎儿宫内生长受限、PE-E、死胎等的发生可能皆缘此因。
注:*宫腔容积超常增长时;#宫腔容积超常减少或宫缩过强时;Δ细胞滋养细胞浸润能力低下是指那些已被实验观察到的“滋养细胞表面黏附分子表型转换障碍[6]、血管生成蛋白和抗血管生成蛋白的平衡失调[6]促浸润基因和抑浸润基因平衡失调[6]”等微观现象[7.8]
3.4 有组织损伤就要有修复。母体出现的变化:血管收缩因子增加、血管舒张因子减少和凝血因子增加、抗凝血因子咸少,其真正目的就是使牵拉损伤创面上的血管断端即时收缩、闭塞,创面迅速止血进而修复。但过多的血管收缩因子和凝血因子等既在创面局部起作用,同时又不断地随血流布满全身,并导致全身小动脉痉挛和肝、脑、胎盘等缺血及高血凝状态,却是母体被迫接受的。导致母体被迫接受的原因还有:(1)胎儿等是相对独立存在且呈进行性增大的活体。只要它们活在子宫内继续增大,宫腔容积就随之增大,“相对位移→牵拉损伤→牵拉反应”就随之继续进行下去。即母体对胎儿等体积增减的调控能力有限。(2)正因为妊娠子宫一旦受到刺激即产生相应强度的收缩,所以除了预防外力所致的宫缩过强之外,母体可能无力调控其他原因所致的过强宫缩。
4 宫腔容积超常增减、宫缩过强与PE-E的病因相关性
综上所述,胎盘床和胎盘组织的缺血性(绒毛周围大量纤维蛋白沉积、子宫螺旋动脉蜕膜段或(和)肌层血管生理性变化缺乏、胎盘梗死)和出血性(大小血肿、胎盘剥离)病变都可能是局部血管受上述相对位移、牵拉损伤(痉挛、狭窄、闭塞、断裂)所致,仅只存在损伤的时间、部位、范围和程度上的差别。这些病变就是形成PE-E的病理基础;而宫缩过强是子痫发作的“扳机点”。正是因为宫腔容积进行性增长、超常增减或(和)宫缩过强导致了相对位移、牵拉损伤的形成及其产生的牵拉反应,所以,凡能引起宫腔容积超常增减(如双胎或多胎妊娠、巨大儿、急性羊水过多或过少等)或(和)触发宫缩过强的因素(如包括性生活在内的各种外力刺激等)都应被作为PE-E的病因予以研究和防治。
参考文献
[1]郑道.官腔容积超常增减、宫缩过强与PE-E的病因相关性.中国厂矿医学,2009,22(4):493.
[2]周力学,刘颖琳.妇产科超声监测.广州:中山大学出版社, 2006:121.
[3]郑道.宫缩增高血浆内皮素-1水平和血压的临床研究.中国医学创新,2009,6(34):25.
[4]王振义,李家增,阮长庚,等.血栓与止血基础理论与临床.第3版.上海:上海科学技术出版社,2004:743,88.
[5]殷莲华,钱睿哲.病理生理学.上海:复旦大学出版社,2005:112.
[6]林其德.子痫前期及子痫的病因学研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2006,22:4.
[7]王美华.子痫患者的急救及护理体会.中国医学创新,2008,5 (31):85.
前期发病 篇3
关键词：子痫前期,代谢综合征
代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常为主要特征，以多种代谢性疾病为临床特点的一组严重影响健康的临床症候群，是引发心脑血管事件的高危因素，也是死亡和残疾的主要原因。目前关于妊娠期合并症与MS的相互关系的研究日益成为产科研究热点，本研究通过前瞻性分析子痫前期患者合并MS的发病相关因素，为防治MS及改善子痫前期患者预后提供临床和理论依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
2005年5月～2007年5月在中国医科大学附属盛京医院妇产科分娩的子痫前期患者84例(子痫前期组，即为实验组)，子痫前期的诊断标准依据文献[1]。均为单胎孕妇，平均年龄为(28.93±4.05)岁(23～42岁)，平均孕周为(36.05±2.67)周(31～40周)，孕次1～5次，产次0～2次，初产妇69例，经产妇15例。其中轻度子痫前期者36例，平均年龄为(28.14±3.56)岁(23～38岁)，平均孕周为(36.47±2.65)周(31～40周);重度子痫前期48例，平均年龄为(29.52±3.96)岁(23～42岁)，平均孕周为(34.18±3.61)周(31～37周)。选取同期在我院妇产科住院的正常晚期妊娠孕妇90例作为对照组。均为单胎孕妇，平均年龄为(28.75±3.71)岁(23～38岁)，平均孕周为(36.38±2.35)周(34～40周)，孕次1～5次，产次0～2次，初产妇74例，经产妇16例。
1.2 方法
1.2.1 分组标准
测量入院时上述研究对象的腰围、体重、身高、血压，并记录患者孕前的腰围、体重、身高和血压情况。检测空腹血糖、胰岛素、血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、75 g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。将子痫前期组(实验组)和对照组孕妇根据国际糖尿病联盟的诊断标准分为代谢综合征组(MS组，n=22例)和非MS组(NMS,n=62例)。
1.2.2 体重指数（body mass index,BMI)
由专人询问孕妇孕前的体重和身高，并测量就诊时的体重和身高。根据公式体重指数=体重(kg)/身高2(m)计算孕前和入院时的体重指数。
1.2.3 代谢指标测定
禁食12 h后肘静脉取静脉血3 m L，以2%EDTA抗凝，静置5 min后室温下离心(1 500 r/min)10 min后取上清，备测。采用酶法及比色法测定血总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、三酰甘油(TG)。均采用日本一化提供的试剂盒，血糖采用己糖激酶方法测定，应用ABBOTT公司提供的试剂，C肽测定采用化学发光免疫分析方法，应用拜耳公司提供的试剂，均应用ABBOTT全自动生化分析仪测定。
1.2.4 75 g葡萄糖耐量试验参见文献[2]。
1.3 统计学处理
数据用均数±标准差(x±s)来表示，采用SPSS12.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用ANOVA分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者MS发病情况
正常晚期妊娠孕妇未见发生MS，子痫前期患者合并MS共22例，显著高于正常晚期妊娠组(P<0.01)。重度子痫前期患者合并代谢综合征者16例，轻度子痫前期患者合并代谢综合征者6例，两者发病差异无统计学意义(P>0.05)，但两组MS发病均显著高于正常妊娠组(P<0.01)。
注:与对照组相比,P<0.01
2.2 两组患者糖耐量异常和妊娠期糖尿病发生情况
正常晚期妊娠孕妇未见发生GDM及糖耐量异常，而子痫前期患者中有17例发生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),10例发生糖耐量异常，轻度子痫前期患者中有7例GDM,4例糖耐量异常，重度子痫前期患者中有10例发生GDM,6例发生糖耐量异常，均显著高于正常晚期妊娠组(均P<0.01)。
无论轻度和重度子痫前期合并MS者中，GDM和糖耐量异常的例数均显著高于NMS(P<0.01)，见表2。
注：1)与正常晚期妊娠组相比，P<0.01;2)与NMS相比,P<0.01
注：1)与正常晚期妊娠组相比，P<0.012)与正常晚期妊娠组相比,P<0.05;
2.3 两组患者代谢相关指标
两组患者的年龄、空腹血浆C-肽、血浆胰岛素水平无明显统计学意义(P>0.05)，轻度和重度子痫前期患者入院时体重指数明显高于正常晚期妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05);子痫前期患者无论轻度还是重度，孕前体重指数均显著高于正常妊娠晚期组(P<0.01)，见表3。
3 讨论
3.1 代谢综合征的定义及诊断标准
20世纪90年代，学者们将以高胰岛素血症为基础的内脏型肥胖、糖耐量异常、高脂血症、高血压作为心血管疾病的危险因素，概括为“死亡四重奏”，并通过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术以及流行病学方法证实胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是这一组疾病聚集的基础，称之为“胰岛素抵抗综合征”[3]。MS一直缺乏全世界学者的统一认可，因此对学术交流和临床研究造成一定的障碍。2005年4月，国际糖尿病联盟(international diabetes federation,IDF)颁布了MS的国际学术界统一定义。该定义以中心性肥胖为核心，合并高血压、血糖、三酰甘油升高和/或HDL-C降低。腰围作为中心性肥胖的诊断指标，其中华人及南亚人男>90 cm，女>80 cm;日本人男>85 cm，女>90 cm;欧洲人男>94 cm，女>80 cm;美国人男>102 cm，女>88 cm。同时合并以下四项指标中的任何两项：三酰甘油水平升高：>1.7 mmol/L，或已接受相应治疗;HDL-C水平降低：男性<0.9mmol/L，女性<1.1 mmol/L，或已接受相应治疗;血压升高：收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg，或已接受相应治疗此前已诊断高血压;空腹血糖升高：≥5.6 mmol/L或接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病;如空腹血糖>5.6 mmol/L，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验;但OGTT在诊断MS时并非必须。
3.2 子痫前期比正常妊娠更易发生代谢综合征
本文发现正常晚期妊娠孕妇未见发生MS，子痫前期患者合并MS共22例，显著高于正常晚期妊娠组。妊娠时胎盘分泌的多种激素如皮质醇、雌激素、孕酮等均有对抗胰岛素的作用，且这些激素随孕周增加而增加。正常妊娠时胰岛素分泌增加，空腹血浆胰岛素水平到孕晚期最高可达妊娠前的两倍。胰岛素的敏感性较孕前下降50%～60%。胰岛素的降血糖作用在孕晚期较孕早期弱，而糖耐量降低。因此，妊娠期妇女胰岛素分泌在一定程度上的增加可能是代偿胰岛素敏感性的下降，提示妊娠的IR状态是一种生理性变化，有助于胎儿的营养供给。本研究发现子痫前期患者与正常晚期孕妇空腹血浆C-肽、血浆胰岛素水平无明显统计学意义，说明子痫前期比正常妊娠更易发生代谢综合征与胰岛素的分泌量及代谢无关，另有原因。
研究结果提示高糖、氧化应激、糖尿病并发症之间存在着一定的联系。指出高糖引起线粒体中超氧阴离子生成过多，导致组织细胞中发生氧化应激，造成组织损伤。研究发现MS患者机体抗氧化能力减弱，体内脂质过氧化作用加强[4]，产生大量自由基不能被及时清除，造成组织损伤。因此，氧化应激和MS互为因果，形成恶性循环。
大量研究发现子痫前期患者也表现为氧化应激状态[5]，此外子痫前期患者还有其他病理生理特点，包括高血压、血脂异常、内皮细胞和血小板功能障碍、类前列腺素合成紊乱、凝血和纤溶异常、高尿酸血症、动脉粥样硬化和肥胖，还伴有瘦素、TNF2α、睾丸激素水平增加。因此，子痫前期患者比正常妊娠更易发生MS。本研究结果也证明了这一点，子痫前期患者合并MS显著高于正常晚期妊娠组(P<0.01)。
3.3 子痫前期发生代谢综合征的相关因素解析
本研究发现重度子痫前期患者合并代谢综合征者16例，轻度子痫前期患者合并代谢综合征者6例，两者发病差异无统计学意义(P>0.05)。笔者在国内首次提出了MS的发病与子痫前期的病情轻重无关。
目前妊娠期高血压疾病的发病机制尚不明确，有很多学者认为IR是出现于妊娠期的生理性代谢变化，同时也是导致GDM、妊娠期高血压疾病及产后发展为代谢综合征的重要危险因素[6]，但也有人认为子痫前期与IR无关。BARTHA等[7]发现妊娠高血压组与正常对照组及子痫前期组相比，具有较低的胰岛素敏感指数和较高的胰岛素样生长因子-1，认为IR仅存在于妊娠高血压患者，而子痫前期患者不存在IR，且与胰岛素样生长因子-1无关。SALAMALEKIS等[8]的研究也支持IR和子痫前期无明显相关性。本研究发现子痫前期患者的年龄、C-肽、血浆胰岛素水平与正常晚期妊娠组相比无明显统计学意义(P>0.05)，也初步证实了子痫前期患者是否发生MS与空腹的C肽和胰岛素水平无关，与IR是否有关需要进一步采用高胰岛素正葡萄糖钳夹技术进行深入的研究。
有学者根据GDM的主要特征与MS相似，提出GDM可能是MS的早期表现[9]。本研究发现子痫前期患者中有17例发生GDM,10例发生糖耐量异常，轻度子痫前期患者中有7例GDM,4例糖耐量异常，重度子痫前期患者中有10例发生GDM,6例发生糖耐量异常，均显著高于正常晚期妊娠组(P均<0.01)。提示合并GDM或者糖耐量受损是子痫前期患者发生MS的相关因素之一。
研究发现孕前母体BMI过高，孕期妊娠合并症的发病率明显高于孕前BMI正常者，肥胖是妊娠期高血压疾病的好发因素，同时肥胖与孕期发生糖代谢紊乱有关，使GDM发生率增加。目前大量研究表明孕前体重过重及孕期体重增加过多与妊娠不良结局明显相关。本研究结果表明轻度和重度子痫前期患者入院时体重指数明显高于正常晚期妊娠组(P<0.05);子痫前期患者无论轻度还是重度孕前体重指数均显著高于正常妊娠晚期组(P<0.01)。提示妊娠前肥胖和妊娠期肥胖也是子痫前期患者发生MS的因素相关之一，孕前高体重指数的子痫前期患者更易发生代谢综合征。
综上所述，探讨子痫前期患者发生MS的相关因素对于改善围产结局，预防妇女2型糖尿病和心血管疾病的发生具有重要意义。通过孕前适当控制体重，根据孕前体重指数指导孕妇合理营养并适当增加体重，早期筛查GDM，并给予抗MS治疗，可明显改善妊娠结局。
参考文献
[1]乐杰,主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:97-106.[1]YUE J,editor in chief.Obstetrics&Gynecology[M].6th ed.Beijing:People's Medical Publishing House,2004:97-106.Chi-nese
[2]中华医学会妇产科分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J].中华围产医学杂志,2007,10(4):283-285.[2]Obstetrics Collaboration,Obstetrics&Gynecology Association,Chinese Medical Association,GDM collaboration,Perinatal Asso-ciation Chinese Medical Association.Guideline of clinical diagno-sis and management of GDM(protocol)[J].Chin J Perinat Med,2007,10(4):283-285.Chinese
[3]DE FRONZO RA,FERRANNINI E.Insulin resistance.A multi-faceted syndrome responsible for NIDDM,obesity,hypertension,dyslipidema,and at herosclerotic cardiovascular disease[J].Dia-betes Care,1991,14:173-194.
[4]LEE KU.Oxidative stress markers in Korean subjects with in-sulin resistance[J].Diabetes Res Clin Pract,2001,54:29-33.
[5]施亚菲,王锡梅.妊娠高血压疾病患者氧化应激状态的改变[J].苏州大学学报(医学版),2006,26(3):459-460.Chinese[5]SHI YF,WANG XM.Study on Oxidative Stress and Pregnancy Induced Hypertention[J].Suzhou University Journal of Medical Science,2006,26(3):459-460.Chinese
[6]赵玉岩,郭磊,都健,等.妊娠胰岛素抵抗及相关因素分析[J].中国现代医学杂志,2004,14(16):143-145.[6]ZHAO YY,GUO L,DOU J,et al.The analysis of insulin resis-tance and its correlated factors during pregnancy[J].China Jour-nal of Modern Medicine,2004,14(16):143-145.Chinese
[7]BARTHA JL,ROMERO2CARMONA R,TORREJON CARDOSO R,et al.Insulin,insulin like growth factor-1,and insulin resis-tance in women with pregnancy-induced hypertension[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187:735-740.
[8]SALAMALEKIS E,VITORATOS N,MAKRAKIS E,et al.No association between insulin resistance and preeclampsia[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2005,18:113-115.
前期发病 篇4
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2010年1月-2013年1月于我院产科住院分娩重度子痫前期的孕妇140例作为研究对象, 重度子痫前期诊断按照第8版《妇产科学》标准对产妇进行临床诊断, 出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期: (1) 血压持续升高:收缩压≥160mmHg (1mmHg=0.133kPa) 和或舒张压≥110mmHg; (2) 蛋白尿>5.0g/24h或随机蛋白尿> (+++) ; (3) 持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状; (4) 持续性上腹部疼痛, 肝包膜下血肿或肝破裂症状; (5) 肝功能异常:肝酶ALT或AST水平升高; (6) 肾功能异常:少尿 (24h尿量<400ml或尿量<17ml/h) 或血肌酐>106μmol/L; (7) 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液; (8) 血液系统异常 (血小板呈持续性下降并低于100×109/L) ; (9) 心力衰竭、肺水肿; (10) 胎儿生长受限或羊水过少; (11) 早发型即妊娠34周以前发病。
按照发病的孕周时间分为早发组和晚发组, 孕周≤34周为早发型重度子痫前期;孕周≥34周为晚发型重度子痫前期, 每组产妇70例, 另外选取正常分娩产妇70例作为正常组, 在早发组, 产妇年龄为21~33岁, 平均年龄 (25.03±2.43) 岁;在晚发组, 产妇年龄22~37岁, 平均年龄 (27.93±2.66) 岁;在正常组, 产妇年龄为20~34岁, 平均年龄 (24.79±3.12) 岁, 三组孕妇均为单胎妊娠, 排除慢性高血压及慢性肾病, 近1个月内未使用任何影响凝血系统及纤溶系统的药物, 经统计, 三组产妇在年龄、受孕方式等一般性资料方面均无明显性差异 (P>0.05) , 资料具有可比性。
1.2 研究方法
收集记录三组孕妇的背景资料, 即年龄、受孕方式、既往病史、孕产史及有无不良孕产史、孕前体重、BMI等资料, 在产妇刚入院时, 对三组孕妇的血常规、血脂、肾功、肝功能、糖耐量以及凝血四项 (APTT、PT及其比率INR、纤维蛋白原) 、D二聚体 (D-Dimer) 、抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 进行检测。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行数据分析, 其中每组产妇的各项血栓前各项指标以 (±s) 的形式表示, 计数资料采用t检验。
2 结果
2.1 三组孕妇母血D二聚体 (D-Dimer) 、抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 指标比较
所有孕妇刚入院时, 即分别对三组孕妇母血的栓溶二聚体 (D-Dimer) 、抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 进行检测, 结果发现, 早发组患者的抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 含量明显低于晚发组与正常组, 而栓溶二聚体 (D-Dimer) 明显高于正常组与晚发组, 差异具有统计学意义 (见表1) 。
注:早发组患者的抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 含量明显低于晚发组与正常组, 而栓溶二聚体 (D-Dimer) 明显高于晚发组与正常组。
2.2 三组孕妇母血凝血四项指标比较
所有孕妇刚入院时, 分别对三组孕妇母血凝血四项进行检验, 结果发现早发组血浆凝血酶原时间 (PT) 缩短、血浆纤维蛋白原 (FIB) 升高, 明显高于正常组及晚发组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 部分活化凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 指标三组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
注:a表示与正常组相比P<0.05;b表示与晚发组相比P<0.05。
3 讨论
血栓前状态 (PTS) 既往称血液高凝状态, 是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程, 易导致血栓形成的多种血液学变化。有相关研究表明, 血栓形成是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生的, 这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的变化, 与重度子痫前期有着直接关系, 由于血栓形成而引发胎盘病理改变, 损伤胎儿-胎盘单位的功能, 造成胚胎和胎儿缺血、缺氧、死亡, 从而发生流产、死胎或者病理妊娠如子痫前期[4,5]。因此如何早期对重度子痫前期产妇进行确诊就成为临床诊断的关键。本研究中, 我院对2010年1月-2013年1月间于我院产科进行就诊分娩的早发型重度子痫前期产妇70例的血栓前状态指标进行研究, 同时选取70例晚发期重度子痫前期产妇以及70例正常产妇作为对照研究, 结果发现, 如表1所示, 在刚入院时, 已经确诊为早发型重度子痫前期的D二聚体 (D-Dimer) 的平均含量为 (2076.77±1211.69) ng/ml, 抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 平均含量为 (71.58±14.56) %, 经检验, 此两组指标与晚发型重度子痫前期产妇以及健康正常产妇相比均具有明显性差异, D二聚体 (D-Dimer) 的平均含量较晚发组与正常组明显升高, 而抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 平均含量较另外两组却有明显的下降, D二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物, 只有在血栓形成后才会在血浆中增高, 所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物。AT-Ⅲ为肝脏和内皮细胞合成的依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物, 是重要的抗凝物质, 约占70%。研究表明, 早发型重度子痫前期血浆AT-Ⅲ明显降低, 其降低幅度与病情严重程度成正比, 子痫前期患者如AT-Ⅲ活性下降至70%以下, 则发生血栓的危险, 这是由于子痫前期患者体内凝血因子活性增强, 导致大量凝血酶生成, 消耗大量AT-Ⅱ所引起。另外, 血管内皮的广泛损伤也使AT-Ⅲ生成障碍, 进一步降低AT-Ⅲ活性。抗凝血酶减少、活性降低被作为DIC前期的诊断指标之一。由此可以看出早发型重度子痫前期产妇在此两项血栓前指标方面有明显的异常;而在凝血指标方面, 由表2可以看出, 早发型重度子痫前期产妇在血浆凝血酶原时间 (PT) 和血浆纤维蛋白原 (FIB) 都有明显的异常, 在临床中, PT是血栓前状态、DIC及肝病诊断的重要指标, 作为外源性凝血系统的过筛试验, 也是临床使用抗凝治疗剂量控制的重要手段, 其缩短可以说明产妇血液呈高凝状态, 体内形成弥散性血管内凝血早期、心梗、脑血栓, 先天性纤维蛋白原异常 (FIB) 可直接导致弥散性血管内凝血和严重肝脏疾病, 这些因素都可能间接引发子痫前期[6~9]。
综上所述, 根据研究结果, 可以得出以下结论:早发型重度子痫前期患者的D二聚体 (D-Dimer) 升高、抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) 下降、血浆凝血酶原时间 (PT) 缩短、血浆纤维蛋白原 (FIB) 升高, 指标较正常组有显著性差异, 在临床中, 可以作为早发型重度子痫前期诊断的参考指标加以应用。在有子痫前期高危因素的孕妇可以在妊娠的早期阶段检测血栓前状态的指标, 若有异常, 尽早使用抗凝治疗, 可能对阻止疾病进展, 减少早发型子痫前期的发病或延迟发病的孕周, 提高母儿结局, 具有重要的意义[10]。
参考文献
前期发病 篇5
1 资料与方法
1. 1 文献检索策略
文献主要通过计算机检索Medline、EMBase、Pub Med、中国生物医学文献数据库和万方数据库获得。英文检索词: hypoxia- inducible factor ( HIF ) 、preeclampsia; 中文检索词: 缺氧诱导因子 ( HIF-1α) 、子痫前期、先兆子痫。文献检索年限为从建库至2013 年10 月。
1. 2 文献筛选
1. 2. 1 文献纳入标准 ( 1) 文献的研究类型为已公开发表的病例对照研究; ( 2) 研究因素包括缺氧诱导因子 ( HIF-1α) 与子痫前期 ( 或先兆子痫) 发生的关系; ( 3) 对研究文献所入选的病例均排除原发性高血压、心脏病、糖尿病、肾病、贫血、前置胎盘等以及近期急、慢性感染; ( 4) 对于研究人群相同而文献数多于1 篇的情况, 则选择最近1 篇文献作为研究对象; ( 5) 各文献直接或间接提供了综合统计指标OR。
1.2.2文献排除标准 (1) 不符合纳入标准的文献; (2) 原始数据记录不完整; (3) 排除重复发表的文献, 排除综述、评论或讲座; (4) 不能提供统计学内容的文献。
1.2.3文献质量评价纳入文献采用纽卡斯尔-渥太华量表 (the Newcastle-Ottawa Scale, NOS) 进行质量评价, 该标准包括病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评价方法3方面, 同时还包括其他的若干小项目, 如病例的诊断以及定义是否恰当、病例的代表性和对照的定义等, 评价结果用 (☆) , 最佳质量文献为10颗☆, 至少5颗☆的文献可被纳入Meta分析。
1. 3 统计学处理
采用STATA 10. 0 进行分析。明确资料类型选择适当的效应指标, 对计数资料进行一致性检验 ( 卡方检验) , 存在同质性者 ( P > 0. 05) 采用固定效应模型进行Meta分析, 反之采用随机效应模型, 计算OR值及其95% CI, 并对结果进行偏倚分析。
2 结果
2. 1 纳入文献的一般情况
按照文献检索策略共检索到相关文献26 篇, 根据纳入和排除标准最后筛选出6 篇文献进行Meta分析[5-10]。共计样本量380 例, 见表1。
2. 2 纳入文献方法学质量评价结果
纳入文献质量评价如下: 对子痫前期的定义和诊断正确, 病例具有较好的代表性, 研究对象无高血压病史, 病例组与对照组具有可比性, 病例组和对照组具有可靠的病史记录, 但未采用盲法 ( ☆) , 病例组和对照组的调查方法相同, 但其无应答率不同 ( ☆) , 其对照组未采用社区对照 ( ☆) , 总体评价为7 颗☆, 属于质量较高的文献, 可纳入Meta分析。
2. 3 HIF-1α 与子痫前期关系的Meta分析结果
2. 3. 1 异质性检验各研究资料不存在异质性 ( χ2=4. 67, P = 0. 323, 自由度= 4, I2= 14. 3% ) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。
2. 3. 2 Meta分析结果本次纳入的研究采用免疫组化法测定胎盘组织中HIF-1α 蛋白, 测定结果为- 、+ 、+ + 、+ + + 4 个等级, 本研究中将- 、+ 定义为阴性结果, + + 、+ + + 定义为阳性结果, Meta分析结果显示HIF-1α 在子痫前期组的表达高于正常妊娠组[OR = 5. 65, 95% CI ( 3. 42, 9. 33) ], 见图1。
2. 4 发表偏倚评估
纳入文献Meta分析结果的漏斗图显示无显著发表偏倚, 见图2。
3 讨论
子痫前期是一种多因素多机制的妊娠期疾病, 主要的病理变化包括滋养细胞侵润不足、子宫螺旋动脉重塑障碍以及血管内皮细胞损伤。其中, 由胎盘组织缺氧引发的系列应答反应在发病中应有重要地位[11]。近年来, 低氧生物学领域发现的HIF-1α 则是胎盘主要的调节氧代谢平衡因子。研究显示, HIF-1α 表达于胎盘滋养层细胞, 其在子痫前期患者明显高于正常孕妇。提示HIF-1α 参与了与子痫前期相关的低氧反应基因表达的调节, 在缺氧状态下其合成增加, 降解减少, 抑制滋养细胞分化, 影响了胎盘血管的重塑, 在子痫前期病理生理过程中起关键作用[12]。
本研究回顾分析了1990 年1 月至2013 年10 月有关HIF-1α 与子痫前期发生关系的文献, 并提供了综合分析结果。Meta分析结果显示子痫前期组HIF-1α表达水平高于正常妊娠组[OR = 4. 99, 95% CI ( 2. 92, 8. 53) ], 可用于子痫前期高风险人群的筛查; 漏斗图显示存在的偏倚可能性较小, 说明上述结论具有一定的稳定性和可信度。纳入的6 项研究有3 项研究显示孕期HIF-1α 的高表达与子痫前期的发生有关, 与6 项研究综合分析结果显示一致
目前的Meta分析虽表明孕期胎盘组织中高水平的HIF-1α 表达与子痫前期的发病有关, 但也存在着不足之处。一方面入选文献中没有进行更细致的亚组划分: 由于本研究中6 篇入选文献中只有3 篇文献进行了子痫前期组 ( 轻度子痫前期组、重度子痫前期组) 与正常妊娠妇女胎盘组织中HIF-1α 表达的比较, 因此本研究未进行孕期胎盘组织中HIF-1α 的表达分别与轻度子痫前期、重度子痫前期的发病关系的分析; 另一方面本研究只进行了孕期胎盘组织中HIF-1α 的定性表达与子痫前期发病关系的分析: 由于本次研究中检索的HIF-1α 定量表达与子痫前期发病关系的文献, HIF-1α 的检测方法不统一, 不利于文献的综合分析, 因此本研究只进行了孕期胎盘组织中HIF-1α 的定性表达与子痫前期发病关系的分析。
综上所述, 孕期胎盘组织中高水平的HIF-1α 表达与子痫前期的发病有关, 可用于子痫前期高危人群的筛查。目前已知先兆子痫是一种新发的妊娠期高血压异常状态, 与日后的心血管疾病风险有关[13]。有研究表明HIF-1α 在心血管疾病的发生发展中发挥重要作用[14-16], 因此作者将进一步探讨HIF-1α 在先兆子痫发生发展中的作用, 以期降低日后发生心血管疾病的风险。
摘要：目的:探讨孕妇胎盘缺氧诱导因子 (HIF-1α) 表达变化与子痫前期发病的关系。方法:以“HIF-1α、子痫前期 (preeclampsia) ”为检索词检索Medline、EMBase、PubMed数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库, 收集HIF-1α与子痫前期发病关系的病例对照研究, 筛选、评价文献并提取数据进行Meta分析。结果:共纳入6项研究, 主要从病例组与对照组方法的选择、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法 3个方面对文献进行评价。Meta分析结果表明, 子痫前期组胎盘组织中HIF-1α表达水平高于正常妊娠组[OR=5.65, 95%CI (3.42, 9.33) ]。结论:孕期HIF-1α的高表达与子痫前期的发病有关。