重症胰腺炎的诊治体会

重症胰腺炎的诊治体会（精选10篇）

重症胰腺炎的诊治体会 篇1

急性胰腺炎是一种外科临床常见的急腹症。轻型胰腺炎占急性胰腺炎的80%, 病情轻, 预后好;而重型胰腺炎病情重, 病死率高, 有报道称病死率达20%~50%[1], 不仅表现为胰腺局部病变, 而且由于大量胰酶及有毒物质被吸收入血引起全身重要脏器功能损害, 应在外科临床上加以重视。我院于1999年初到2006年10月共收治重症胰腺炎11例。现将11例重症胰腺炎病例进行回顾分析, 并对其诊治方法进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

1999年初至2006年10月我院共收治重症胰腺炎11例, 其中男7例, 女4例, 年龄30岁~60岁, 平均年龄46岁。

1.2 临床表现

患者就诊时均诉上腹部疼痛, 向腰背部放射, 恶心、频繁呕吐, 吐后腰痛不缓减。腹胀较为严重, 患者常感到难以忍受。均有发热, 为持续中度发热。病程进展快, 有明显腹膜炎体征, 腹部膨隆, 上腹部腹肌紧张, 范围较广延及全腹, 3例移动性浊音明显。肠鸣音减弱或消失。部分病例出现黄疸, 有6例出现Grey-Turner征 (在季肋及腹部出现蓝-棕色斑) 和Cullen征 (脐周皮肤紫绀) , 3例出现低血压, 腹穿抽出血性液体。测淀粉酶为阳性并可触及腹部包块。

1.3 实验室检查

本组病例均有白细胞增高≥1.5×109/L, 中性增高, 血尿淀粉酶均明显增高, 血糖增高, 血钙下降, 有酸中毒, 及不同程度的肝肾功能损害。本组病例均常规行腹部B超及CT增强扫描, 腹部B超可发现胰腺肿大和胰周有液体积聚, 且出现粗大的回声。其中7例均有胰腺炎、胆囊结石。CT扫描表现为弥散性胰腺肿大, 出现质地不均液化和蜂窝状低密度反应, 部分病例出现有网膜囊, 胰周出现胰外侵犯征象, 部分患者有钙化影。

1.4 治疗

本组病例首先均行积极非手术治疗, 密切观察病情变化, 给以重症监护, 禁食水, 持续胃肠减压, 静脉输液, 补充电解质, 纠正酸中毒, 预防治疗低血压, 维持循环稳定。抑制胰腺分泌使用胰酶抑制剂。应用西米替丁、生长抑素、抗胆碱药、抑肽酶, 营养支持, 完全肠胃营养, 应用足量有效抗生素。本组病例有6例经积极保守治疗病情得到有效控制, 症状逐渐缓解, 体征逐渐减轻到消失而痊愈。其中5例行手术治疗。均行坏死组织清除加引流术, 其中2例行胆囊切除T管引流术。

1.5 并发症

本组病例发生1例小肠与横结肠瘘, 有2例发生腹部压迫症状, 分别于半年至1年后行Roux-Y吻合术 (囊腔-空肠吻合术) 及囊肿胃后壁吻合引流术。

1.6 结果经积极的手术治疗有10例患者痊愈, 1例发

生小肠瘘和横结肠瘘, 因全身衰竭死亡。

2 讨论

胰腺炎的治疗应根据分型、分期和病因选择恰当的治疗方法, 急性胰腺炎全身反应期, 尚无感染的出血坏死性胰腺炎应采用非手术治疗[2]。外科手术虽然作为重症胰腺炎治疗中的一个重要手段, 但应严格掌握重症胰腺炎的手术适应证, 选择最佳手术时机。重症胰腺炎外科手术适应证主要是针对去除病因, 特殊类型胰腺炎及并发症, 在把握手术适应证的同时, 手术时机的确定在重症胰腺炎中是一个关键问题。坏死的转归可能为坏死感染, 亦可能为完全自行吸收或不完全吸收形成假性囊肿, 因此一般情况下不推荐针对胰腺炎本身行手术治疗[3]。本组的资料也证实了这一点。依据本组临床资料, 结合文献总结认为, 重症胰腺炎出现以下情况应行手术治疗: (1) 胆源性胰腺炎伴有胆管感染的重症患者应急诊或早期72 h之内手术取出结石[2], 解除胆胰管梗阻, 通畅引流是治疗胆源性胰腺炎及控制其发展的重要手段。 (2) 虽经合理支持治疗, 但临床症状继续恶化和持续高热, 腹痛、腹胀加重, B超提示有胰性腹腔积液, 并做腹穿和淀粉酶证实的, 出现明显腹膜刺激征者[2]。 (3) 暴发性胰腺炎经短时间非手术治疗, 多器官功能障碍仍不能得到纠正, 病情迅速恶化的患者应手术治疗。 (4) 重症胰腺炎胰腺坏死感染, 胰腺的坏死感染通常发生在起病后的2周~3周, 胰腺坏死感染引起的脓毒血症以及多器官功能障碍综合征 (MODS) 是威胁生命的主要并发症, 在保守治疗时, 坏死感染引起多器官功能衰竭的病死率达100%[3]。目前认为针对坏死感染的手术应在发病后3周~4周使坏死组织与健康组织间有分界, 为坏死清创术提供较好的条件。

本组病例也证实许多的重症胰腺炎患者可以通过非手术治疗得以痊愈。但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎、胰腺和胰周组织继发感染等特殊类型的胰腺炎, 外科手术是重要手段, 把握手术适应证、手术时机及合理的术式, 对提高疗效, 降低病死率, 缩短疗程, 降低治疗费用具有重要临床意义。

参考文献

[1]黎介寿, 李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和讨论再认识[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (9) :513～514

[2]张肇达.胰腺疾病.见:吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社.2005, 602～607

[3]罗丹, 雷若庆.重症胰腺炎手术适应证及手术时机选择[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (11) :675～677

24例重症急性胰腺炎的治疗体会 篇2

【摘要】 目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。方法: 2006年8月～2008年3月我院收治的SAP患者24例,对其治疗情况进行临床分析。结果:非手术组11例,治愈9例,死亡2例,死亡率18.18 %。手术组13例,治愈8例,死亡5例,死亡率38.46 %。结论:非手术疗法和手术治疗是SAP治疗中相辅相成、不可偏废的两种治疗措施,是SAP不同病理阶段的不同要求。非手术疗法是SAP治疗的基础,手术治疗应掌握好时机和指征,手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。

【关键词】 重症急性胰腺炎;非手术治疗;手术时机;手术方式

【中图分类号】 R657.5+1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0102-01

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 虽然只占急性胰腺炎的20% ～30%, 但由于其病程中启动了全身严重的炎症反应综合征(SIRS) ,致使体内的多脏器发生功能衰竭, 死亡率高达10%～30%[1]。

1 临床资料

1.1 一般资料2006年2月~2008年12月共收治患者24例, 其中胆源性例16例, 非胆源性8例。全部病例均有剧烈上腹痛及恶心、呕吐, 并出现上腹部局限性腹膜炎体征。伴有胰性腹水9例, 胸水7例, 中毒性肠麻痹5例, 休克3例, 成人呼吸窘迫综合征5例, 胰性脑病3例,同一患者可有两个以上并发症。实验室及器械检查全部病例WBC>18×109/L,肝功能异常12例,低钙血症9例,高脂血症3例。均进行CT等影像学检查,提示胰腺增大,胰腺周围有渗出或腹腔积液。

1. 2 治疗方法:分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压, 抗休克治疗, 维持水电解质平衡, 生长抑素抑制胰腺外分泌, 采用能通过血胰屏障的抗生素预防感染并应用氟康唑预防真菌感染, 镇静、解痉、止痛等处理, 中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注, 早期营养支持等[2]。手术治疗采用传统手术结合内镜介入治疗,SAP先行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查,明确病因后,行胰腺坏死组织清除术4例, 胰腺被膜切开减压加腹腔引流3 例, 单纯腹腔引流2 例, 胰腺假性囊肿感染引流1 例。3例行ENBD或EST,或Oddi括约肌球囊扩张术、取石等。而对于胆囊多发结石(尤以小结石为主,直径< 0. 5 cm) 、胆总管多发结石且直径. 1. 0 cm、肝内胆管多发结石、年老体弱无法耐受较长时间的内镜操作等,则分期分步骤序贯进行内镜介入治疗,可考虑先作ENBD,以缓解胰腺炎病情,减少并发症,待患者度过危重期,再行二期内镜取石术[3]。

2 结果

非手术组11例, 治愈9例, 死亡2例, 死亡率18.18 % ,死亡原因为肺部感染1 例,肠瘘和真菌性败血症1例。手术组13 例,治愈8 例,死亡5 例,死亡率38.46 % ,死亡原因为ARDS 1 例,ARF 1例,MOF 1 例,感染性休克2 例。

3 讨论

3.1 非手术治疗 本组11 例SAP 患者经非手术治愈,仅2 例死亡,病死率18.18 %。治疗总结为:(1) 在标准的补液原则下,在SAP 急性反应期给予含高渗钠溶液的补液。(2) “胰腺休息疗法”, 早期应用肠道内营养。空肠营养的优点是既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障, 防止细菌异位, 而且价格便宜。应用的关键是空肠营养管必须放置到屈氏韧带以下20cm左右, 才能保证不刺激胰液分泌。放置鼻空肠管, 可以通过内镜的方法,也可以应用X线透视引导的方法。(3) 思他宁等生长抑素的应用,能够抑制炎性因子表达和促进蛋白质合成,从而减少并发症,降低病死率。(4) 血、咽喉、痰、尿、胆汁、创口脓液等多处标本涂片找到真菌或培养出真菌,诊断一经明确就应及时应用抗真菌药物。首选氟康唑,如无效,再改用两性霉素B。对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例, 可采用预防性抗真菌治疗。(5)短时血液滤过重建、促炎细胞因子平衡, 有助于病情控制或者创造手术条件。针对高血脂存在, 应当采用针对性治疗,去除高血脂的病因,采用降脂治疗。

3. 2手术治疗 手术时机和指征: 部分SAP 患者非手术治疗无效, 最终需手术治疗。由于SAP 的病理改变和实际病情并非完全一致, 手术时机较难掌握。手术组1 例患者因手术适应证掌握不当, 早期进行手术治疗, 未能阻断病情进展, 胰腺继续坏死, 二次手术后,并发三处肠瘘, 又无条件营养支持而死亡。SAP 的手术指征[4]: (1) 胆源性胰腺炎伴胆道梗阻,为解除梗阻需行急诊或早期手术。(2) 暴发性急性胰腺炎,需在发生腹腔间隔室综合征(ACS) 之前急诊手术。(3) 胰腺坏死伴感染,在正规非手术治疗24 小时,病情继续恶化者。(4)SAP Ⅱ级,经最大限度ICU治疗仍不能改善者,虽无感染,仍主张手术。手术方式: 胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素,因此,过分追求扩大手术企图一次性彻底清除坏死组织,可能会进一步加重胰腺缺血, 加重胰腺炎的病变。急性胰腺炎外科处理指南不主张14 天内手术(手术指征明确者例外) , 认为3～4 周已具备手术条件, 此时胰腺坏死组织分界清楚。目的是为了最大限度保存器官,因此,手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。

总之, 非手术疗法和手术治疗是SAP 治疗中相辅相成、不可偏废的两种治疗措施, 是SAP 不同病理阶段的不同要求, 没有谁优谁劣之分, 手术也不是SAP 治疗的最后一道防线, 而是在一定阶段的必要措施。非手术疗法是SAP 治疗的基础,手术治疗应掌握好时机和指征, 手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。

参考文献

急性重症胰腺炎的诊治体会 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本次研究选取的32例重症急性胰腺炎患者,均是我院2011年8月至2013年8月收治的患者。其中,男18例,女14例,年龄为23～72岁,平均年龄为(42.5±3.8)岁。术前经相关检查,所有患者确诊为重症急性胰腺炎。

1.2 诊断方法

1.2.1 临床表现:

参考2010年中华消化病学分会胰腺炎疾病学组在上海召开的全国胰腺炎疾病学术大会上讨论制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》的参考标准[2],主要要求为:①明显的腹痛,且剧烈,起于中上腹,偏于右上腹或者左上腹,放射到背部;②恶心、呕吐、腹胀症状,呕吐较为剧烈,呕吐物为十二指肠物质;③部分患者处于发热状态,合并胆管炎。

1.2.2 临床检查:

B超或者CT诊断显示胰腺出现明显增大,部分或者广泛性坏死,胰腺周围也有腹水渗出,部分患者的胆囊明显变大,胆道也有所扩张。最终结果为:重症Ⅰ级19例,重症Ⅱ级13例。

1.3 治疗方法:

按照其入院顺序进行编号、抽取,奇数为对照组,偶数为观察组,各为16例。在及时诊断的基础上,我们对对照组采用了保守治疗,而观察组16例则施行手术治疗。具体操作如下。①对照组:给患者注入大量的新鲜冰冻血浆,以补充血容量,减少胰腺的分泌,胃肠减压、禁食等处理。除外还需进行静脉营养,采用抗生素治疗等。所有患者需接受重症加护病房的监护。②观察组:均行禁食水、抑酸、胃肠持续减压、抗炎、抑制胰腺外分泌、维持酸碱与水电解质平衡、调节控制血糖;重症监护:医护人员密切关注患者的生命体征的变化情况,根据患者的状况及时制定治疗措施;主要有机械通气、超滤、持续血液净化、使用输液泵控制药物以及引流等;手术时机的选择:在常规治疗时患者出现腹腔感染、消化道出血、胆道梗阻以及脓肿包裹等现象时,需要立即进行手术治疗。手术之前对患者进行改善循环,纠正水、电解质和酸碱平衡等治疗准备,除此之外,还需要进行胰腺的改善和重要脏器的微循环,减少胰腺的分泌[3,4,5]。

1.4 效果判定:

参照患者临床症状变化和实验室检查,对此次治疗效果进行判定,分为治愈和死亡。

1.5 统计学处理:

在统计方法上使用SPSS11.0统计软件,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组治愈11例,死亡5例,并发严重感染、腹腔内出血、肾功能衰竭各为1、2、4例;对照组治愈7例,死亡9例,并发严重感染3例,腹腔内出血1例,肝功能不全2例,肠瘘1例。组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 结果分析:

研究结果显示手术组患者治愈率明显高于保守组,这可能与手术组患者的病情较轻有关。病死率方面,手术组比保守组低,这提示我们在施行引流的时候要把握时机,尽量减少炎性介质的释放,从而降低感染的发生率。在治疗过程中,我们也发现如果出现胰腺大面积坏死或者严重感染,我们需要及时处理,将坏死组织及时清除。对于治疗一段时间之后出现假性囊肿增大的情况,我们需要进行手术。

3.2体会:

急性胰腺炎是因为胰腺消化酶被激活之后对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症,该病不只是胰腺的局部炎症病变,还会涉及到多个器官。随着人们生活水平的提高和饮食方案的改变,近年来重症胰腺炎的发病率呈上升趋势,经常和胆结石并发。而高血脂状态常常是引起胰腺炎的重要因素,因此对患者而言,在平时加强检查的同时要注意饮食方面的合理搭配,这也是降低重症急性胰腺炎的重要步骤[6]。对于治疗方式和时机的选择,临床上各持己见,绝大多数认为早期应该接受保守治疗,手术治疗反而会使得病情更为严重。对此,我们通过本次研究得出了些体会,认为以下情况应接受手术疗法:①连续治疗超8 h患者腹腔高压仍然没有得到缓解,且腹腔已渗出液多;②CT显示胰腺炎病情恶化,有出现感染的可能。手术的目的是及时清除坏死组织,避免更多的毒性物质被吸收,防止出现休克、急性肾衰等危急病症。同时我们也建议早期使用抗生素,常见的为头孢,在降低甚至避免感染上的效果十分显著。

3.3 小结:

重症急性胰腺炎的发病比较急、反应也较为强烈,严重危害患者的生命健康。在治疗方式的选择上,我们需结合患者病情以及生命体征,在非手术治疗中有需要的时候需转而施行手术治疗。

参考文献

[1]吴小丽,黄智铭,吴建胜,等大黄联合早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的意义[J].肠外与肠内营养,2009,3(2):16-18.

[2]中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)[J].中华外科杂志,2010,35(12):773-775.

[3]罗小平,黄华容,廖锦歧.急性重症胰腺炎手术与非手术治疗的对比研究[J].中国现代医生,2009,45(23):17-18.

[4]付茂松,房仲平,陈尚武.重症急性胰腺炎死亡病例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2010,7(4):117-120.

[5]张圣道.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志,2011,35(3):156-157.

重症胰腺炎的诊治体会 篇4

【关键词】老年；重症急性胰腺炎；禁食

【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0341—01

重症急性胰腺炎因病程长、病情变化快、容易出现并发症而成为临床上死亡率较高的疾病之一。近年来，随着人口老龄化的出现，重症急性胰腺炎的老年患者在逐年增加，而老年患者由于各个脏器功能的退化，给临床的治疗和护理工作带来了更大的难度。禁食疗法是重症急性胰腺炎治疗过程中的一个重要手段，对治疗的效果起着举足轻重的作用。我科自2011年以来在对收治的56例老年重症急性胰腺炎患者给予全面整体的护理同时，注重禁食期的护理，为病人的预后打下了良好的基础，收到了良好的效果。

1 一般资料

自2011年1月-2013年2月间共收治老年重症急性胰腺炎56例，均符合中华医学会老年学会的年龄标准和2006年中华医学会外科学会胰腺外科学组制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》中关于重症急性胰腺炎的诊断标准【1】。共收治男性患者34例、女性患者22例，其中60-70岁31例、71-80岁17例、80岁以上的8例，平均年龄68.7岁。经过积极的治疗和护理，治愈出院42例、因并发症转科治疗8例、放弃治疗2例、死亡4例。

2 护理措施

2.1 病情观察 老年患者由于感觉能力和反应能力下降，常对于腹痛、腹胀等症状表现不典型。护理中应每小时巡视患者一次，耐心倾听病人的主诉，仔细观察病人的意识、表情及对各种刺激的反应，准确测量生命体征、记录出入液体量，必要时进行体格检查。同时正确及时执行医嘱，做好各项生化指标的检测。

2.2 饮食护理 根据病人病情的轻重程度，一般需禁食、水5-7天。在护理中我们发现由于一部分老年人对禁食医嘱不理解甚至抗拒、私自饮水、进食。本资料中有7例老人因在急性期未严格遵从医嘱而导致病情反复或急剧恶化。因此，在护理中耐心向病人讲解进食的意义和作用，取得配合，并随时观察病人对禁食的依从性是治疗效果得到保障的一项重要工作。

2.3 用药护理 按医嘱给予营养支持，使胰腺和胃肠得到充分的休息【2】。治疗中病人常需要大量补液并持续应用生长抑素。护理人员应掌握药物的使用方法、目的、注意事项和可能出现的不良反应，并将这些知识向病人和家属做好教育。输液中应为病人建立良好的静脉通道，因病人多持续输入高渗的电解质和大分子的营养液等，对血管的刺激性强，且老年人血管弹性差、脆性增加，易液体外渗或形成静脉炎，所以不建议用外周静脉留置针，可行中心静脉置管和PICC。本资料56例病人中，我们根据病人和家属的诉求，行中心静脉置管47例，PICC管置入9例，经观察未出现留置针相关并发症。同时行中心静脉置管和PICC还为抢救打下了良好的基础。输液中还要根据病人的耐受力调整滴速，准确记录出入液量，特别是尿量。输液巡视时要注意病人因长时间输液产生急躁情绪，私自调节滴速。生长抑素可使用微量注射泵持续泵入，因病人正处于禁食期，在泵入过程中要特别警惕病人是否出现了低血糖。

2.4 危险因素的评估与护理 老年病人因听力、视力、思维反应能力、表达能力、自控能力等不同程度的下降，存在着诸多的危险因素。护士进行客观的评估，采取有效的保护措施，是包装老年病人安全的关键。

2.4.1 身份识别 患者身份识别是医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗、检查用于正确的患者【3】。我们发现部分老年患者对自己的身份不明确，在护理中要求大家至少同时采用三种识别方法：如反问法、查看腕带、查看床头卡或输液卡、巡视卡等，信息一致时才能进行操作。

2.4.2 口腔护理 病人禁食易造成口腔溃疡，继发感染，加重病情。有自理能力的病人护士协助病人温盐水漱口一日三次，意识不清无自理能力的病人则每日上、下午各进行口腔护理一次。口腔护理时建议选用棉棒护理包，避免病人不配合时将棉球吞咽。

2.4.3 皮肤护理 重症急性胰腺炎的老年病人常需卧床休息。老年人皮下脂肪层薄、病情重、病程长、禁食身体虚弱，身体自主活动的能力下降，容易出现压疮。护士对每一位病人都要进行压疮评估，达到预警级别的在床头悬挂警示标示，向病人和家属讲解压疮的发生原因、危害和预防措施，鼓励病人在能耐受的范围内在床上自主活動身体。使用电动气垫床，按时协助病人翻身，按摩受压的部位，对于大小便失禁的病人及时更换铺垫，保持床铺平整干燥。同时要注意翻身前后妥善放置监护导联线和各种管道，以免压伤皮肤。

2.4.4 管道护理 重症急性胰腺炎病人早期必须禁食进行胃肠减压，护理时要注意保证胃管引流通畅，并做好记录【4】。部分病人根据病情需要有中心静脉输液管、PICC、胃肠营养管、尿管等，对于各种管道均应做好预防导管滑脱的风险评估，粘贴管道分类标示、悬挂警示标示，班班交接。向病人和家属讲解管道的作用、需放置的位置及注意事项等。

2.4.5 坠床、跌倒的预防 每位病人均要进行坠床、跌倒的风险因素评估，达到预警级别的床头悬挂警示标示，对病人和家属进行宣教。可使用床挡，烦躁不安着给予保护性约束。

2.5 心理护理 重症急性胰腺炎的老年病人因病情重、不能进食、自理能力差、与外界沟通较少等易产生烦躁、恐惧、易怒、孤独、敏感、抗拒的负面的情绪，不配合治疗。在护理中，我们要做到“六多”既多巡视、多观察、多陪伴、多讲解、多协助、多安慰，取得病人的信任。教育病人保持乐观的心态，主动参与到治疗和护理的全过程，做好与家属的沟通，及时介绍病情变化，征求意见和建议，取得配合和支持。

3 讨论

重症急性胰腺炎老年病人的护理工作难度大，对我们提出的要求较高。我们在工作中要对此类病人重点关注，耐心、细致，特别是疾病早期禁食期间，多关心病人，了解需求和病情变化，及时提供有效的指导和护理，就能得到病人和家属的主动配合，为后续的治疗打下基础，达到满意的疗效。

参考文献：

[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.

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[3] 魏艳芳，邓喜红，黎艳.双重身份识别在住院患者护理安全管理中的应用[J].护理学杂志，2010，25（17）：40-41.

重症急性胰腺炎非手术诊治的体会 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者12例, 男8例, 女4例, 年龄为18～78岁, 发病诱因酗酒、暴饮暴食6例, 既往有胆道系统疾病2例, 无明显诱因4例。按“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准”[3], 在本组病例中, 重症I级2例, 重症II级10例。

1.2 临床表现

除轻症急性胰腺炎的症状外, 腹痛范围可波及全腹, 呈弥漫性腹膜炎, 腹胀明显, 肠鸣音减弱, 出现全身中毒症状, 休克、脏器功能障碍和严重的代射障碍, 腹腔穿刺液为血性液体。

1.3 诊断标准

1.3.1 实验室检查

(1) 胰酶测定:血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶值超过500U/dL (somogyi法) , 尿淀粉酶也明显升高, 有诊断价值。 (2) 其他项目:包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。

1.3.2 影像学诊断

(1) 腹部B超:是首选的影像学诊断方法, 可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声, 出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。 (2) 胸、腹部X线片:胸片可显示左肺下叶不张, 左侧膈肌抬高, 左侧胸腔积液等征象;腹部平片可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠襻和结肠中断征象等。 (3) 增强CT扫描;不仅能诊断急性胰腺炎, 而且对鉴别水肿性和出血坏死性提供很有价值的依据。 (4) MRI:可提供与CT相同的诊断信息。

2 非手术方法

2.1 禁饮、禁食胃肠减压

禁饮、禁食胃肠减压能减少十二肠分泌, 刺激胰腺分泌, 可缓解腹痛、腹胀、待病情稳定后可试用少量米汤和蔬菜汁, 本组患者持续禁饮、禁食1周, 胃肠减压3～5d。

2.2 积极抗休克及纠正酸碱平衡失调

临床应根据抢救低血容量性休克的原则快速扩容, 同时补充血浆、全血等, 入院后前2～4d补液量约为5000m L左右, 血循环稳定后维持每天3500～4000m L, 还可同时给予20%甘露醇, 减少脑水种发生和腹水对腹腔内压力。同时给一定量电解质溶液, 来纠正酸碱平衡失调。

2.3 改善微循环

临床上改善微循环是防止胰腺坏死良方, 本组联合应用低分子右旋糖苷、地塞米松, 654-2, 低分子右旋糖苷每天500mL, 连用3d;地塞米松每天30mg静滴, 2d后减量共用3d, 有激素禁忌者慎用;654-2每天60mg, 分3次静滴, 连用3d, 654-2用量大可抑制胃肠蠕动加重腹胀, 应加注意。

2.4 抑制胰腺分泌

本组患者早期应用善得宁, 0.1mg皮下注射, 每8h一次, 连用1周, 然后根据患者情况改用5-FU 250mg静滴, 每天一次, 3～5d为1个疗程。

2.5 抗生素的应用

临床应早期给予抗生素治疗, 选择针对肠源性革兰阴性杆菌的抗生素, 如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。预防真菌感染, 可采用氟康唑等。

2.6 营养支持疗法

因患者长时间禁食, 高消耗, 降低机体抗病能力, 所以营养支持为重症急性胰炎的基本治疗, 要少量多次输血和给予白蛋白。

2.7 促进胃肠功能恢复

本组患者应早期给予胃管内注入硫酸镁或吗叮啉, 以促进胃肠功能早日恢复。

2.8 重要脏器的保护

在治疗过程中要不定期应用CT监测胰腺或胰周坏死组织是否感染。

2.9 腹腔灌洗

通过腹腔灌洗可以将腹内多余的多种有害物质的腹腔渗出液移出体外, 减少由它们所造成的局部和全身损害。

2.1 0 中药疗法

患者呕吐控制后, 经胃管注入中药, 常用复方清胰汤加减:银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄 (后下) 。每天酌情给予3～6次。注入后夹管2h。呕吐不易控制者可用复方清胰汤药物灌肠。

3 讨论

重症急性胰腺类, 又称出血坏死性胰腺炎, 也是外科常见的急腹症。发病率随着男性和女性的年龄的增长而增加, 胆结石和酗酒是成年人胰腺炎常见的原因。20%-～30%患者胰腺组织坏死引起重症急性胰腺炎, 病情凶险, 并发症多, 病死率较高, 总病死率为20%[4]。由于其发病机制复杂, 临床过程多变, 治疗较困难。对重症急性胰腺炎非手术治疗关键是做好早期治疗。

重症急性胰腺炎的病变往往以胰腺实质广泛的出血、坏死为特点。胰腺肿胀、肥厚、出血呈深红色, 坏死灶呈散在或块状分布。病灶大小不等, 呈灰黑色, 后期坏疽时为黑色。腹腔及腹膜后间隙有血性渗液, 胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块状坏死灶。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏, 间质壁坏死, 大片状出血, 腺液及小叶结构破坏, 胰腺导管扩张, 动脉血栓形成。坏死灶外有炎症细胞围绕。晚期坏死胰腺组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。

重症急性胰腺炎早期局部组织急性的炎症反应常表现为剧烈腹痛、腹胀、腹内压增高、腹腔大量积液渗出物中含多种被激活的酶和有生物活性的毒性物质。这些物质通过腹膜、胸导管吸收入血, 激活单核巨筮细胞系统释放各种炎性介质, 引起全身反应综合征, 有效循环量不足及可能并发休克, 肝、肾功能障碍甚至衰竭, 这一时期应采取强有力的抗休克、防感染、纠正循环、呼吸功能紊乱的治疗措施, 大多数可使患者平稳进入恢复阶段, 及时纠正这种病理变化也是降低早期病死率的关键。

4 小结

随着急性胰腺炎的治疗进展, 越来越趋向非手术治疗, 但是, 重症急性胰腺炎合并严重并发症时仍需要手术治疗[5], 这一点临床不应忽视。

参考文献

[1]梁力建.外科学[M].6版, 北京:人民卫生出版社, 2010:392-397.

[2]许伟江, 花开放.重症急性胰腺炎的综合治疗[J].中国普通外科杂志, 2003, 9 (3) :199.

[3]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的诊断标准和分级标准[J].中华外科杂志, 1997, 35 (3) :773.

[4]王英芹, 杨焕香.急性胰腺炎临床护理体会60例报导[J].中国医学创新, 2010, 33 (7) :96-97.

重症胰腺炎的诊治体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例来自我科2005年1月~2009年1月所收治的60例SAP患者。所有患者均根据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》SAP诊断标准[3]入选。根据发病年龄分为老年组(>60岁)和对照组(<60岁)。老年组患者共24例,其中,男10例,女14例;年龄60~88岁,平均69.8岁。对照组共36例,其中,男21例,女15例;年龄17~59岁,平均37.9岁。

1.2 统计学方法

对所有资料进行回顾性分析。数据采用χ2检验和t检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 病史和病因

从病史分析:老年组患者中各种慢性疾病,如高血压(10例,占41.7%)、冠心病(4例,占16.7%)、糖尿病(3例,占12.5%)、高脂血症(2例,占8.3%)的发生率均明显高于对照组(均P<0.05)。

从病因分析:两组中占首位的均为胆石症,经B超及ERCP检查证实为胆源性胰腺炎;第二、三位病因中,对照组为暴食、饮酒,而老年组为高脂血症和其他原因,两组比较有显著性差异(P<0.01)。见表1。

2.2 临床表现

两组患者中大多数以腹痛为首发症状,疼痛多位于中上腹部,可向腰背部放射。其中,老年组20例,占83.3%,对照组34例,占94.4%。上消化道症状:老年组12例,占50.0%,对照组28例,占77.8%。以上症状发生率老年组均明显低于对照组(P<0.05)。两组体征表现(腹部压痛、腹水征、肠鸣音)比较差异无统计学意义(P>0.05);局部并发症及器官功能障碍发生率老年组均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 实验室检查

大多数患者最高血清淀粉酶浓度均高于正常上限的3倍,但少数患者血清淀粉酶在正常范围或升高不明显。同时比较血白细胞总数、血糖、血钙及肝功能等结果,两组比较均有明显差异。见表3。

2.4 影像学表现

患者在发病后72 h内行胰腺CT或胰腺增强CT扫描,根据Balthazar-Ranson严重度分级将CT表现分为A~E级,并根据胰腺坏死程度记分,老年组患者平均分为(4.26±1.15)分,对照组为(4.38±1.23)分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 预后评估

两组患者共死亡8例,病死率为13.3%,老年组和对照组病死率分别为20.8%(5/24)和8.3%(3/36),两组比较有显著性差异(P<0.01)。两组死亡患者中5例死于MODS,2例死于MODS合并胰腺坏死组织感染,在死因上两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)是一种多因素、累及多环节的疾病。随着近年来应用个体化、综合治疗,重症胰腺炎的死亡率明显下降[4]。本组资料中,从SAP的发病原因来看,老年组和对照组占首位的均为胆石症,经B超及ERCP检查证实为胆源性胰腺炎;第二、三位病因中,对照组为暴食、饮酒,而老年组为高脂血症和其他原因,两组比较差异有统计学意义。老年人由于胰腺功能减退,高脂餐极易加重胰腺负担,是诱发SAP的重要原因。

老年SAP临床特点有两极性,一方面局部表现不突出,老年患者反应差,对疼痛不敏感,无明显腹痛和腹膜刺激征;另一方面病情变化急剧,往往早期就出现全身炎症反应综合征(SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等表现。本文中老年组24例患者中有5例因腹痛轻微、4例血清淀粉酶浓度升高不明显或在正常范围而漏诊或误诊。因此对老年患者,尤其有胆系疾病及高脂血症者,如果出现不明原因的休克、急性多脏器损害而血生化检查未见明显异常者应谨慎分析病情,及时行B超、CT影像学检查,以免漏诊。

老年SAP主要临床特点有病情重、并存病多、并发症发生率高、住院时间长、病死率高,老年患者因其生理特点,常伴有各种严重的慢性病。本组资料结果显示,老年组患者中各种慢性疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的发生率均明显高于对照组,差异有统计学意义。由于这些慢性病的存在,常使老年患者的临床症状复杂多变,给诊断和治疗带来了许多困难。近年来已认识到SAP不仅是胰腺局部的严重炎症而且是影响多器官功能的全身疾病[5]。SAP的局部病理改变可激活炎症细胞释放细胞因子,触发炎症介质瀑布样级联反应,从而使之迅速发展为SIRS,造成血液动力学和全身血管通透性改变影响全身各系统[6]。同样,SAP也加重原有的一些慢性并存疾病,极大地增加了救治的难度。老年患者脑、肺、肾、肝等脏器储备功能低下,本身机体代偿、组织修复能力均较差,一旦发生胰腺炎,极易引起MODS,甚至死亡。本组资料显示,老年组肺部感染、ARDS、肝肾功能损害、休克等并发症发生率明显高于对照组,其中尤以肝功能异常突出。

总之,SAP病理过程复杂,发病凶险,治疗较棘手。早期发现SAP后,尽早采取治疗措施是治疗成败的关键。我科根据老年患者脏器功能差,耐受性差的特点,主要采取病因治疗外,还针对性地选择生长抑素、抑制胰酶的药物,进行ERCP+EST内镜治疗及经腹主动脉5-FU灌注治疗、床边血滤等措施达到了很好的效果。由于老年患者临床表现不典型,基础病多,增加了诊断与治疗的难度,易造成误诊或漏诊,但只要及早诊断,积极治疗,仍有较好的预后。

摘要：目的:探讨老年重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的临床特点及治疗对策。方法:回顾性分析我院24例老年SAP患者的临床资料,并与同期收治的36例非老年SAP患者的资料进行比较。结果:老年SAP患者以胆石症为主要病因,多伴有其他慢性疾病,高血压最多见。老年患者的局部并发症和多器官功能障碍(衰竭)发生率明显高于对照组。结论:老年SAP病因以胆源性疾病为主,临床表现无特异性,伴发病多,并发症发生率较高,诊疗难度较大。

关键词：老年人,重症急性胰腺炎,临床诊治

参考文献

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[5]Wig JD,Bharathy KG,Kochhar R,et al.Correlates of organ failure in severe acute pancreatitis[J].JOP,2009,18;10(3):271-5.

重症胰腺炎的诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

重症急性胰腺炎胰周感染患者15例, 男10例, 女5例, 平均年龄48 (18~84) 岁。无明显诱因患者5例, 高脂饮食或者饮酒患者8例, 有胆道疾病患者2例。4例发病前有腹痛、呕吐症状, 5例发病有呕血、发热症状, 6例有不同程度的休克。

1.2 诊断方法

5例患者的血、尿淀粉酶在升高的基础上又突然明显降低, 并且病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比。CT检查可见肾周围区消失、密度增厚、腹水等病变。6例患者B超检查可发现胰腺明显肿大、回声不均匀, 诊断性腹穿腹水为血性, 无臭味, 主要成分为红细胞, 正铁血红蛋白升高, 腹水中的淀粉酶升高。4例患者诊断不能明确, 经内科治疗处理后病情仍无好转甚至恶化, 行急诊剖腹探查诊断为重症急性胰腺炎。经实验室检查和临床表现判断有胰周感染的征象。

1.3 治疗方法

6例有不同程度休克, 或存在脓毒血症或者全身炎症反应者, 病情比较紧急, 立即采取开腹手术清除坏死组织、放置引流。1例术中发生急性大出血, 出血量达2000~3000mL, 紧急探查出血点, 经抢救患者脱离生命危险。发病前有胆道疾病患者经超声不能够明确坏死组织和正常胰腺组织界限的胰周感染患者, 密切观察患者的生命体征, 在CT的引导下放置引流, 3周后进行手术, 彻底清除坏死组织。经实验室检查坏死组织与正常胰腺组织分界明显, 能够确定手术范围的患者, 立即行引流手术。手术过程中严格注意无菌观念, 及时做细菌培养, 最大能力的防止外源性细菌感染。对呼吸、循环等重要脏器功能稳定的患者采取保守治疗。

2结果

开腹手术患者, 术后吸出300m L脓液, 用纱布填塞腔内少量活动性出血, 对该患者出现的胰漏, 通过保持引流管通畅的方法自愈。术后有5例患者发生急性腹腔内大出血, 经开腹探查出血点和介入栓塞止血, 均使患者脱离危险。3例并发消化道瘘, 4例发生胆瘘, 经后期治疗均痊愈。

3 讨论

随着人民生活水平的提高, 生活节奏的加快, 由于胆道疾病、酗酒或者暴饮暴食引起的急性重症胰腺炎成为外科常见的急腹症。重症急性胰腺炎发生后, 患者的感染率上升病情迅速加重, 成为患者死亡的重要原因[1]。

根据患者的不同病情, 采取不同的治疗方法。近年来临床医师逐渐意识到, 重症胰腺炎患者的手术时机和手术方式因人而异, 这对传统的重症胰腺炎患者一旦发生胰周感染立即手术的治疗原则提出了挑战。根据患者的临床表现和全身状况决定是否手术引流、引流方式等。早期的胰周感染不局限, 与周围的胰腺炎不容易区分。这时不适宜立即进行手术, 因为手术部位不定, 引流效果不佳, 不能够有效清除感染的坏死组织, 需要2次手术。因此早期胰周感染需要密切观察患者的腹部症状和全身重要脏器的功能变化, 若全身症状允许可以在CT或者超声的引导下进行穿刺, 放置引流管, 为等待最佳手术时机赢得时间。手术可以等到感染局限或者与胰腺正常组织有明确界限再进行, 缩小手术范围, 更加明确的清除坏死组织。若经实验室检查确定有明确的胰周感染, 或者呼吸、循环等重要脏器功能不稳定时, 需要立即进行手术, 纠正重要脏器的功能障碍, 治疗脓毒血症。若感染不局限可以采用腰腹膜后引流, 也可以用蝶式网膜囊引流术, 便于坏死组织液化后引流。

重症急性胰腺炎胰周感染的病原菌多为条件致病菌, 以大肠埃希菌为主。但是近年来大肠埃希菌的细菌培养阳性率比较低, 目前细菌有多种杂化的趋势, 耐药菌株的感染, 加大了胰周感染的治疗难度, 增大了肠瘘、胆瘘的概率, 影响患者的恢复和预后。因此, 为了缩短患者的病程和治疗费用, 加强治疗过程中的无菌观念, 防范外源性细菌感染[2]。

重症急性胰腺炎胰周感染因其容易引起消化道瘘、肠梗阻、腹腔内大出血等并发症, 病情紧急, 病死率比较大, 需要临床医师高度重视患者的病情, 密切观察患者各重要脏器的功能变化, 根据患者的临床表现和实验室检查, 迅速确定合适的手术方案, 制定个性化的治疗方案, 及时阻止病情的恶化, 提高患者的生存率并且改善患者的预后[3]。

根据本次病例回顾分析, 重症急性胰腺炎胰周感染患者不需要全部立即进行早期手术, 而是要加强对重要脏器功能的支持和监护。有胆道疾病的患者要根据其黄疸、腹痛、腹胀等临床表现及时控制胆道症状, 但是胰腺症状不能够有效控制。对早期有休克症状、呼吸、循环不稳定的患者, 早期进行手术引流, 降低了患者腹腔内高压, 有效的防止了炎症因子的损害, 控制了感染的进一步加重, 降低了并发症的发生率。对患者病情稳定, 采取保守治疗或者通过CT或超声的引导下进行穿刺引流, 患者的全身炎症状情况得到控制, 坏死组织逐步局限或者得到缓解, 3周左右, 坏死组织与正常有机组织分离明显, 已被局限包裹者可行手术。影像学检查提示感染灶体积比较小, 若全身症状比较稳定, 坏死组织有自行吸收或者缓解的可能可行穿刺引流。

参考文献

[1]刘续宝, 张肇达, 严律南, 等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗研究[J].中国实用外科杂志, 2005, 25 (3) :164-166.

[2]刘续宝, 张肇达, 严律南, 等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗研究[J].中国实用外科杂志, , 2005, 25 (3) :164-166.

重症胰腺炎的诊治体会 篇8

关键词：重症胰腺炎,手术与非手术

重症急性胰腺炎是一种常见急腹症, 其病因复杂, 病情凶险, 病情演变千变万化。不仅表现胰腺的局部炎症, 而且常累及全身的多个脏器, 死亡率高, 一般在20%~30%。自2005年至2010年我院收治40例重症急性胰腺炎, 死亡率20%, 现将临床经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40例中, 男30例, 女10例, 年龄15~80岁, 其中胆源性26例占65%, 酗酒8例占20%, 高脂饮食6例占15%。

1.2 诊断标准

病例中均有突发上腹部剧痛, 恶心, 腹胀伴腹膜刺激征, 血淀粉酶高, B超, CT显示胰腺肿大, 质地不均匀或坏死。

1.3 治疗结果

非手术治疗25例, 治愈22例, 死亡3例, 死于MOF或ARDS。手术治疗15例, 治愈10例, 死亡5例, 其中术后消化道大出血死亡1例, 该病例患有乙型肝炎, 肝硬化。术后胰瘘患者1例死于MOF。感染3例, 分别是腹腔感染积脓, 肺病感染伴有呼吸衰竭, 泌尿系感染, 肾功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1 非手术治疗

禁食, 胃肠减压, 补充纠正水电解质酸碱平衡紊乱, 肠外营养。给予解痉镇痛, 生长抑素, 抑制胃酸分泌, 抗生素治疗。同时改善微循环, 保护肝, 肾功能。

2.2 手术治疗

2.2.1 手术指征及时机

手术治疗是急性重症胰腺炎的重要治疗手段。近几年对胆源性胰腺炎及胰腺坏死后并发感染需行手术治疗已经达成共识, 一般认为, 以下情况需要考虑外科手术治疗。 (1) 急性胰腺炎经内科治疗24~48h症状继续加重, 出现弥漫性腹膜炎; (2) 胆源性急性胰腺炎需要外科手术解除梗阻; (3) 急性出血坏死性胰腺炎的诊断未肯定, 不能除外其他急腹症时, 应进行剖腹探查术; (4) 开放式引流, 多数的手术治疗需要经常切除坏死的胰腺和胰腺周围组织, 保留腹部开放可避免重复剖腹术, 敷料更换也可直接在重症监护病房进行。一般来说, 手术最好在第3~4周进行, 因为到第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清, 有利于清创, 减少出血。但应根据轻重缓急区别对待。 (1) 胆源性胰腺炎胆道梗阻未解除者应尽早手术解除胆道梗阻, 引流胆道; (2) 非手术治疗无效, 有逐渐加重趋势甚或有腹腔室隔综合症者, 应尽快手术。腹腔室隔综合症表现为腹胀明显, 腹壁高度紧张, 腹腔积液, 肠麻痹, 间接腹腔压 (膀胱压) >20mm Hg; (3) 胰腺坏死感染者, 对体温≥38℃, 白细胞≥20×109/L, 腹膜刺激征≥2个象限者, 或CT上出现“气泡征”;或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者, 均可判为坏死感染。感染一旦发生, 非手术治疗几乎无成功机会; (4) FAP应急症手术。FAP的特征是疾病发展极快, 腹胀及腹膜刺激征明显, 发病72h内发生严重器官功能障碍。经过及时的扩容复苏治疗, 虽然容量很快能够补足, 但脏器功能的障碍并不好转, 甚至进行性加重。FAP的死亡率高达40%~60%, SAP合并腹腔室隔综合征时病死率可高达60%; (5) 后期并发症的处理:包括胰腺囊肿, 消化道出血, 消化道瘘的处理。既要重视早期恰当的非手术治疗, 也要合理的把握手术指征, 选择手术时机及手术方法, 做到针对不同病例的“个体化治疗”。

2.2.2 手术方法

胰腺坏死组织清除, 胰腺被膜松解, 腹膜后减压, 胆总管引流和胃, 空肠造瘘术。由于术后胰腺坏死过程可继续, 故术后仍需加强引流, 继续腹腔灌洗。

2.2.3 手术并发症

重症胰腺炎的诊治体会 篇9

【关键词】 急性重症胰腺炎；早期并发症；观察护理；提高存活率

文章编号：1004-7484（2012）-02-0180-02

疾病急性重症胰腺炎，英文表示为severe acute pancreatitis，简称SAP，该病病情危重、起病急并且复杂，早期的并发症较多、病患死亡率较大。为了提高病患的存活率、减少并发症，观察病患早期的并发症并进行护理，有利于提高病患的预后效果及存活率，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究的40例患有急性重症胰腺炎的病患，均满足我国医学会有关胰腺急性重症胰腺炎的判断标准，病患中男28例，女12例；病患年龄范围自28岁到68岁，病患的平均年龄为35岁。此外发病因素中由于暴饮暴食造成者8例，饮酒引起11例，因胆道疾病引起14例，4例因外伤引起，另有3例不明原因导致。

1.2 方法 对急性重症胰腺炎病患的MODS、ARDS腹腔及胃肠道出血、胃肠道瘘、抗感染等并发症进行分析，同时给予病患有效的观察与护理。

2 结 果

急性重症胰腺炎病患最常见的并发症主要以急性肾功能衰竭、ARDS（呼吸窘迫综合症）、MODS（多器官功能障碍综合征）、腹腔及胃肠道出血、胃肠道瘘与真菌感染为主。其中MODS与急性肾功能衰竭及MODS并发症是造成患者死亡的直接原因。本组3例死亡病患分别因感染、MODS与ARDS治疗无效致死；出现并发症人数21（52.5%）例，37例病患治愈，治愈率与死亡率分别是92.5%与7.5%^[1]。

3 早期并发症及护理

3.1 MODS 多器官功能障碍综合征是造成病患死亡的直接原因之一，40例病患中5例例患者出现不同器官功能障碍，经及时抢救4例病患病情恢复并出院，1例治疗无效死亡。病患出现多器官功能障碍应给予CVP、生命体征等监测护理，观察病患神智与尿量、做好记录工作，加强各功能脏器官的支持并及时服药。

3.2 ARDS 急性呼吸窘迫综合征也，属于病患早期常见的并发症与致死的主要原因，病患出现呼吸急促、困难等现象；呼吸的频率每分钟大于28，早期的二氧化碳分压小于4.67千帕。对于出现ARDS并发症病患，护理时应对病患的心肺功能进行正确的评估，清除病患呼吸道中的分泌物，确保病患的呼吸保持通畅。此外观察病患的呼吸变化，进行PEEP（呼气末正压）通气0.29千帕到43.49千帕；及时纠正病患的低氧血症，保障氧分压大于8.6千帕^[2]。

3.3 急性肾功能衰竭 急性重症胰腺炎并发症中病患出现急性肾功能衰竭，由于患者的循环血容量严重不足引起休克，进而导致病患出现急性肾功能衰竭现象。护理者应密切观察病患的尿量及血压的变化情况，确保病患及时输入液体，还可有效预防病患泌尿受到感染现象。可进行一日两次冲洗膀胱或会阴部位（采用无菌操作），再给予浓度为百分之零点一的新洁尔灭通过棉球进行尿道口的涂抹。此外病患用药时还应注意药物对器脏的影响；较为严重的肾功能衰竭病患可进行血透，进一步补充病患的血容量。

3.4 腹腔及胃肠道出血 病患出现腹腔出血与胃肠道出血时，护理科采取以下措施：对于病患的胃肠道出血时，可通知医生并进行5毫克的甲肾上腺素外加500毫升的生理盐水口服，给予止血处理。对于腹腔出血病患应给予4U的凝血酶外加20毫升的生理盐水，通过引流管注入病患的腹腔并夹管十分钟，给予1U的肌注立止血处理，静滴250毫升浓度为百分之零点九的生理盐水外加立止血2U静推。

3.5 胃肠道瘘 胃肠道瘘由于病患的胰液消化以及感染腐蚀，导致胃肠道壁出现坏死以及穿孔最终发生瘘。多见于十二指肠、空肠、结肠以及胃。护理应给予腹腔灌洗（放置双套管持续进行腹腔灌洗，同时给予负压吸引措施、配合抗炎及采用生长抑素等方式。此外保持病患的瘘口四周的皮肤保持清洁，可采用凡士林纱片给予保护，加强病患的营养摄入。

此外，还应积极对病患出现的真菌感染以及腹腔脓肿等现象进行观察与护理，重视巡视及对病患的抗感染与监测工作，减少病患出现死亡现象。

4 护理体会

急性重症胰腺炎影响病患的身体健，病患的病情反复且多变，因此应予有效的观察及护理。病患一旦出现并发症，影响预后效果。此外部分病患的腹腔吹出现出血与渗出液现象，加上循环血量不足，因此护理时应确保病患的液体按时按量输入；做好相关的记录工作。及时给予纠正病患的水电解质与酸碱的失衡，有效减少病患早期并发症现象；采用生长抑素辅助治疗，抑制胰腺的分泌，并有效对免疫反应进行调节，减少病患的并发症，掌握好用药的分量与方法，提高预后效果，提高患者的存活率^[3]。

总之，应给予急性重症胰腺炎病患的有效的治疗与护理，减少并发症，使病患较好的恢复健康。此外护理者还应按照病患的不同临床表现与病理进行护理，确保病患的合理用药，提高病患的存活率并减少患者的并发症。

参考文献

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重症胰腺炎的诊治体会 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月~2010年12月福田医院收治妊娠合并重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)9例,其中妊娠合并重症急性结石性胰腺炎(severe acute gallstone pancreatitis,SAGP)6例,妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis,HLSAP)3例。年龄23~37岁,平均28.1岁,宫内妊娠27~38周,初产妇7例,经产妇2例,均为单胎妊娠。9例均符合中华医学会2001年制定的SAP诊断标准[2],SAPⅠ级4例,SAPⅡ级5例,3例出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

1.2 患者的临床特点

起病急骤,全身病理生理反应急剧,全身炎症反应综合征(SIRS)表现明显,病情进展快,复杂多变,临床首发症状为急性腹痛,均有中上腹部或左上腹持续性疼痛,腹胀,恶心呕吐,4例伴有腰背部放射痛。入院查体,7例体温升高,体温平均38.1℃,上腹部压痛9例,有急性局限性腹膜刺激征6例,有弥漫性腹膜刺激征1例,胎儿心率加快4例,减慢3例,先兆早产2例,入院前胎死宫内1例。血白细胞及中性粒细胞升高6例(66.7%),白细胞最高达27×109/L,中性0.91。血淀粉酶升高8例(88.9%),为235~3 500 u/L(正常值0~108 u/L)。尿淀粉酶升高9例(100.0%),为750~3 980 u/L(正常值0~500 u/L)。血三酰甘油(正常值<2.3 mmol/L)高于11.3 mmol/L达3例;血糖升高8例(88.9%),最高14.1 mmol/L。B超均提示边缘模糊不清,胰腺肿大7例(77.8%),有腹腔渗出4例(44.4%),发现胆囊结石5例(44.4%),发现胆总管结石1例(11.1%)。

1.3 诊断及治疗

全组9例均按照妊娠合并SAP诊断标准在入院后确诊,9例均先经禁食、胃肠减压、制酸护胃、抑酶、纠正电解质紊乱、广谱抗生素及营养支持等治疗。采用生大黄保留灌肠6例,经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(2例),血液透析滤过联合血浆置换治疗高血脂性重症急性胰腺炎3例,1例孕29周入院前胎死宫内,行死胎引产术;3例(33.3%)经保守治疗无效,行手术治疗,其中2例分别孕33周、35周同时行剖宫产和坏死组织清除,1例孕27周行胰周引流。

2 结果

9例患者均诊断为妊娠合并重症急性胰腺炎。非手术治疗6例,其中2例行经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,治愈后胎儿足月顺产;1例孕29周入院前胎死宫内,行死胎引产术;1例孕35周治疗恢复后,因胎儿窘迫于孕36周时行剖宫产术,术后早产儿正常存活;2例治疗恢复后,1例足月顺产,1例足月剖宫产。3例(33.3%)经保守治疗无效,行手术治疗,其中2例因合并胎儿严重宫内窘迫、胎膜早破(其中1例用生大黄保留灌肠后出现的胎膜早破、胎儿窘迫)分别孕33周、35周行剖宫产、胰腺坏死组织清除及呼吸机辅助通气,术后恢复,早产儿正常存活;1例孕27周行胰周引流,术后对症处理及促胎肺发育,足月后剖宫产一健康婴儿。

3 讨论

妊娠合并急性胰腺炎两者的关系尚未十分清楚。很多学者[3,4,5,6]认为,妊娠合并急性胰腺炎与胆道疾病及妊娠期间出现的高脂血症有密切关系。妊娠期间胆道系统的生理改变,如胆汁酸增加,胆固醇分泌增多,肝肠循环减少,血中孕激素增加,高血清孕酮能引起胆管张力过低,导致胆管松弛和胆囊排空减弱;加之妊娠后期胆道系统受增大子宫的机械性压迫,胆胰管阻力增加,而使胆汁淤积,形成小结石,引起Oddi括约肌梗阻而引发胆源性胰腺炎。全组9例中有胆道结石病史者6例(66.7%)。妊娠期受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素以及胰岛素等多种激素影响,体内物质代谢可发生各种变化,加之妊娠过程中过量的高蛋白和高脂肪饮食,使胆固醇和甘油二酯明显升高;董瑞等[7]报道孕期血清三酰甘油约升高30%,孕晚期达高峰,其中三酰甘油可升至正常值的7倍。血脂在胰腺微血管中被脂肪酶水解,释放大量游离脂肪酸,直接对胰腺腺泡细胞产生毒性[8];血脂升高还可使胰腺血管被凝聚的血清脂肪颗粒栓塞[3],腺泡细胞发生急性脂肪浸润,引起胰腺微循环障碍,使胰腺缺血坏死,导致胰腺炎及多器官损害。全组9例中有高脂血症者3例(33.3%)。

妊娠合并重症胰腺炎有典型临床表现,诊断并不困难,但在急性胰腺炎的早期及症状不明显时,诊断有一定难度,而妊娠合并重症胰腺炎病死率高,早期及时诊断、及时治疗是降低其病死率的关键,故对妊娠患者有中上腹痛、恶心呕吐等症状时,应常规行血尿淀粉酶、肝胆胰腺脾B超检查等。血、尿淀粉酶是诊断的重要指标,但淀粉酶的高低并不完全反映疾病的严重程度,全组病例中,3例为HLSAP,其中2例血、尿淀粉酶仅轻度升高,另1例血淀粉酶无升高,尿淀粉酶轻度升高。高血脂性胰腺炎血、尿淀粉酶升高程度较胆石性胰腺炎轻,可能与高脂血症性胰腺炎患者血浆中存在一种非脂类抑制因子有关,该因子可抑制血淀粉酶活性,并可通过肾脏进入尿液,抑制尿淀粉酶活性。所以,高脂血症性胰腺炎患者血、尿淀粉酶活性常无明显升高[9]。而HLSAP三酰甘油升高幅度明显高于SAGP,故对于临床考虑胰腺炎,但血尿淀粉酶升高不明显者应常规检查血脂浓度,并对临床表现进行综合分析,避免误诊漏诊。

妊娠合并重症急性胰腺炎是SAP中治疗最棘手的类型,病情危重,变化复杂,进展快,对孕妇及胎儿的威胁很大,全组有1例胎死宫内,3例早产,病情凶险,临床救治远大于非妊娠期,需要普外科、妇产科、重症医学科等多个专科协同诊治,临床上应予足够认识和重视。除了一般保守治疗,对SAGP应尽早行纤维十二指肠镜下Oddi括约肌鼻胆管引流,全组病例中有胆道结石病史者6例,其中2例接受该治疗后胰腺炎病情迅速好转,病程明显缩短。对HLSAP应尽早行血液透析滤过联合血浆置换治疗,3例HLSAP经血液透析滤过联合血浆置换连续治疗5次,三酰甘油基本降至正常。全组病例中有6例采用生大黄保留灌肠,有3例发生宫缩,1例胎膜早破,导致早产,临床证据有待进一步研究,应慎用。另外,使用生长抑素、抗生素等药物对胎儿是否有致畸等影响有待大量临床研究证实。对有胰腺坏死组织合并感染征象,保守治疗无效,应积极手术治疗,手术治疗主要包括胰腺、胰周坏死组织清除,胰周引流术等。

终止妊娠可使急性胰腺炎缓解,但有学者[10]主张不要将终止妊娠列为治疗胰腺炎的手段,是否中止妊娠主要应该根据妊娠是否为主要病因,胎儿是否存活。何时终止妊娠是比较棘手的问题,个人体会,对于妊娠满37足周以上,胎儿发育已成熟的,若保守治疗无效或有胎儿宫内窘迫,可行手术清除坏死物质、引流并同时行剖宫产术;对于妊娠满未满37周的,应尽可能保胎,保胎应在妇产科医生指导下进行,首先对有先兆流产者采用硫酸镁解痉治疗,每间隔4 h听胎心1次;晚期妊娠未满34周的患者给予抗生素的同时给予地塞米松6 mg,每12小时1次,共4次,促进胎儿肺部成熟,若保守治疗无效应及时手术清除坏死物质、引流,若出现严重胎儿宫内窘迫,应同时行剖宫产术,早产儿转儿科重症监护室监护;一旦发现宫内胎儿死亡应及早采取措施,排出死胎。

总之,妊娠合并重症急性胰腺炎,病情凶险,进展快,对孕妇、胎儿危害大,临床上要求医护人员要十分重视,强调多专科协作,治疗原则是首先以保证患者的生命为主,同时兼顾胎儿。

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