全科服务团队

全科服务团队（精选12篇）

全科服务团队 篇1

按照国家深化医药卫生体制改革总体要求, 上海市在包括浦东新区的十个区县进行试点“全科医师联家庭、全科团队入社区”服务新模式, 为居民及其家庭提供连续、基本、综合和个性化的医疗卫生服务, 扩大全科团队服务内涵。在当今社区卫生服务工作人员紧缺、效率普遍较低的形势下, 通过建设一支高效团队来完成社区卫生服务的繁重任务是一条值得探索的途径[1]。

1 全科团队的建设意义

团队是为了实现某一目标而由相互协作的个体组成的正式群体, 通过共同努力, 以各自的能力与方式在所处的环境中共同完成预设的目标。而家庭医师服务模式下的社区全科团队就是一支由家庭医师为骨干人员组成的以提高社区卫生服务效率、加强居民健康管理为目标的社区卫生服务群体。团队与一般性集团鲜明的差别就在于创造业绩[2]。可以通过人力资源配置、竞争上岗、制度规范、文化建设、绩效考核及激励等手段大大提高服务效率和效益。

2 全科团队的构建过程

2.1 团队诊断

只有掌握团队责任区服务人群的特点, 包括社会经济文化背景、人口年龄构成比、慢性病分布等, 才能有的放矢, 制定团队的服务策略与计划, 提高效率, 提高服务满意度、完成慢性病控制率、居民卫生知识知晓率等服务指标, 同时团队成员必须具备实现目标指标所必须的技术和能力, 必要时需根据分工协作的要求, 在职称、人员类别等方面予以调整, 使团队成员之间能做到相融共进、协作竞争、优势互利。

2.2 团队塑造一个高绩效团队要符合如下条件

合适的人员组合;共同的目标;明确的分工;对于团队工作行为规范的共同理解;相互信任, 开放式的沟通。只有具备上述条件的高绩效团队, 才能真正发挥出团队的力量, 即1+1>2的功能。

2.2.1 人员组合团队

由全科医师、中医适宜技术服务医师、公共卫生医师或助理、药师、社区护士等组成, 同时应积极吸纳社区团体 (学校、工厂) 、社区机构 (居委会、爱委会等) 、社区居民代表、社会工作者、志愿者等参与。根据服务人口数、家庭数、地理面积、综合慢性病发病等情况, 将其服务区域分成若干个责任区, 由团队长统一协调、指挥与监督, 由责任区的责任医师 (家庭医师) 带领团队人员, 共同承担起社区卫生服务任务。

2.2.2 共同的目标

围绕“小病不出村, 大病有人管, 健康送家门”的中心长远战略目标, 制定团队的服务策略与目标:以提高责任医师知晓率、慢性病控制率、居民健康知识知晓率、居民不良行为改变率等为手段, 提高服务满意度, 维护责任区居民健康。

2.2.3 明确的分工

分工明确, 职责清晰, 是现代管理的要求, 也是强化责任意识的手段, 团队运作时才能协调、高效。以团队长的职责为例:全面负责责任区域的基本医疗与公共卫生任务, 及时处理医患纠纷、动员社区资源, 解决责任区出现的各种问题, 负责科室工作会议及每季度一次团队的质量控制讨论会, 组织每月一次的业务学习。工作任务:除对责任辖区的服务对象开展基本医疗、公共卫生服务, 建立健康档案及中、高危慢性病管理和老年保健外, 必须熟知整个社区及责任辖区居民的健康问题, 以便提供立体网络式健康照顾, 每年要根据社区卫生服务中心制定的健康管理目标制定出本团队的工作计划, 积极利用社区资源来解决责任区的健康问题, 提高社区慢性病俱乐部的参与率、有效率, 及时分析、解决慢性病管理中出现的问题;配合街道、居委做好各种卫生日的宣传和咨询活动;审核报表、工作人员绩效核算等。因此团队长的角色即是服务的组织者、协调者和指导者, 也是服务文化的倡导者。

2.2.4 规范的制定与理解

有章可循是团队高效的一种重要因素。团队应建立一套完善的管理制度, 如各种管理制度、会议制度、报表制度等。并予以落实以指导团队成员的工作模式。同时制定团队工作规范 (疾病诊疗、健康档案建立与动态管理、慢性病管理、信息化管理、健康教育等) 、组织规范、行为规范、质量控制规范、上门服务规范、语言文明的规范等。各类服务流程与规范能充分反映团队的核心服务理念, 并成为全体成员的行为准则。这些制度同时也是我们绩效考核中的部分依据,

2.2.5 有效的沟通

有效的沟通有赖于团队文化建设, 建立先进的中心文化, 重视团队精神建设, 培养成员对中心、团队的忠诚, 以及对团队服务目标、方法、考核的认同感, 只有培育成员对团队的强烈责任感, 才能促进团队成员之间相互协作、相互依存, 发挥团队作用, 因此全科团队长队长不但要通过管理制度的建设、创新与变革来体现团队文化, 还必须掌握一定的心理学、社会学知识和沟通技巧, 在沟通过程中要充分强调全体团队成员的参与意识, 并能获得支持系统、辅助系统的全体医务工作人员对团队工作的配合与支持。

3 全科团队的绩效管理建立和完善

全科团队社区卫生服务绩效评价体系, 是社区卫生服务可持续发展的必要保证。团队绩效必须根据中心健康管理任务制定明确而有意义的标准, 要做到公平、公正、公开。

3.1 绩效管理的评价指标

绩效管理的评价指标是全科团队工作的指挥棒, 可由中心统一制定适合全科团队工作特点的公共卫生、基本医疗、医保管理、团队管理等一级指标, 并根据《社区公共卫生工作规范》[3]、《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》[4]及《浦东新区社区卫生服务中心绩效考核方案》等规范标准, 参照上级主管部门考核内容和分值比等评定出各项二级指标及权重, 充分体现全科服务团队预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务功能, 同时也要反映服务效率与成本。

3.2 绩效管理的方法与层次

成立考核小组, 由预防保健科、质量控制科、医务科、护理组成员组成。按每月、年中、年终等时间段对各团队运行绩效进行考核评分, 在层次上分为对团队的考评、团队长对团队成员的考评, 同时进行横向 (与其他团队) 的比较, 纵向 (与自身运行) 的比较, 以求考评结果的全面与公正。

3.3 绩效管理的奖励

质控小组在月考核中将存在问题提交院评奖小组, 并在团队长例会上通报, 要求传达到各团队成员, 针对问题吸取经验教训;根据团队得分及《全科团队长考核办法》、《全科团队劳务收入分配考核办法》等考核办法发放奖金劳务及管理津贴, 年中、年终考核汇总月考核情况及上级主管部门、专业站所考核情况, 并与评奖、职称评聘挂钩。

4 全科团队建设中的突出问题

4.1 全科医师素质不高与数量不足并存。结合目前社区卫生人才现

状, 全科团队建设必须重视全科教育, 应以毕业后教育为核心, 以在职教育为重点, 建立全科医学教育体系, 多层次、全方位开展全科医学教育, 包括住院医师规范化培养, 专科训练等, 以满足社区卫生服务发展的需要。

4.2 全科医师的服务模式还没有转变全科医师仍沿袭一级或二级医院

的服务模式, 以临床医疗为主, 忽视社区群众的健康保健服务, 忽视对社区的健康干预作用, 重医疗、轻防保的现象相当严重[5]。也没有充分发挥社区团体 (学校、工厂) 、社区机构 (居委会、爱委会等) 、社区居民代表、社会工作者、志愿者等的作用。

4.3 团队的绩效考核机制还需完善每个团队服务的责任区的人口结

构、慢性病构成, 健康需求等因素存在变量, 健康教育、咨询工作量的可信量化等, 怎样利用社区卫生信息化技术使绩效考核内容更加合理、公正是值得探讨研究的课题。

家庭医师服务模式下的全科团队管理模式是社区卫生服务中的一种新探索。全科团队建设可通过构建完善的管理制度, 树立积极的团队文化, 建立科学的评价体系来弥补现存的人力资源不足, 使团队的优势得到更加充分的发挥。

参考文献

[1]潘雪凤, 刘宇婷.社区卫生服务中全科团队的构建[J].中国全科医学, 2009, 12 (7) :1242.

[2]朱荣, 李士雪.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国卫生事业管理, 2008, 24 (8) :542–543.

[3]上海市卫生局.关于印发《上海市社区综合防治工作方案 (试行) 》的通知[S].沪卫疾控, 2004.

[4]上海市卫生局.关于印发《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》的通知[S].沪卫基卫, 2000.

[5]苏宁, 彭迎春, 王亚东, 等.基于工作分析的社区全科团队人力资源配置研究[J].中国全科医学, 2009, 13 (10) :3148.

全科服务团队 篇2

（二）职责：

1、协调中心各部门与团队签约服务工作的开展；

2、不断提高、扩大家庭医生签约服务内涵，科学合理地做好人员安排及绩效考核工作；

3、配合中心质控小组定期对团队签约工作进行考核；

4、承接、安排公共卫生相关条线在团队签约工作中展开；

5、合理划分团队家庭医生在社区的签约责任区域。

全科医生：

（二）职责：

1、了解社区居民的健康和病情信息，了解社区居民的实际医疗需求。

2、负责与社区居民做好家庭医生签约工作，建立社区居民健康档案。做好每个签约居民的相关资料收集、整理；

3、签约从重点人群开始（社区老人、残疾人、低收入人群），逐渐铺开到每个家庭，途径：1）门诊自愿签约 2）区域划分签约；

4、做好签约患者的预约门诊工作、上门服务及电话咨询；

5、定期为签约居民作健康讲座及健康保健宣传资料发放；

6、做好社区患者在中心或上级医疗机构的入院、转诊工作，提供绿色通道；

7、做好上级医疗机构下转社区患者的康复随访工作。

社区护士及公卫医师：

（二）职责：

1、团队护士在中心护理部和团队护士长的统一领导安排下进行工作；

2、协助全科家庭医生做好签约准备工作及签约后相关资料的整理工作；

3、为全科家庭医生的签约患者合理安排预约门诊时间；

4、积极参与全科团队上门护理、医疗咨询、社区健康教育、慢病管理等工作；

5、完成护理常规工作。

其他人员：

儿保、妇科医护人员：

（二）职责：

1、做好与条线相关社区居民（儿童、孕产妇）的签约工作；

2、开展健康教育、宣传资料发放等工作，定期随访，并与辖区内的团队医生做好协调、沟通工作；

全科服务团队 篇3

关键词　全科医师团队　规范管理　糖尿病　血糖　血脂

收集本社区2010年2月～2012年4月管理的糖尿病患者進行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2010年2月～2012年4月收治糖尿病患者1500例，根据规范管理的时间进行分组，选择规范管理时间≥1年为管理A组1000例，男560例，女440例；年龄45～78岁，平均54.6岁；学历：小学及以下学历110例，初中550例，高中级以上340例。同时选择管理时间＜1年患者500例作为对照组进行比较，其中男280例，女220例；年龄44～81岁，平均56.6岁；学历：小学及以下学历50例，初中240例，高中级以上210例。两组在年龄、性别、学历等方面无显著性差异。

方法：①信息化管理完善患者健康档案，将患者的基本信息、社区体检信息、医疗就诊信息，生化检查信息，整合后全部录入社区卫生工作平台中，社区医务人员及公共卫生服务人员及及时把随访资料录入信息库，是患者疾病动态信息在平台中良好显示。②随访工作人员实行分组责任制，对所在辖区糖尿病患者进行规范管理，根据糖尿病分级要求随访及家庭干预。对患者及家属进行健康教育，检查用药情况，并对患者进行心理护理，根据其自身情况帮组其制订合理的运动计划，指导糖尿病饮食，改善不良生活习惯，检测血糖变化情况，合理调整用药。③集中教育，病友互助每2个月进行1次全体糖尿病患者的交流会议，邀请内分泌医师进行糖尿病学术讲座，解答患者问题，发放健康宣传手册，并现场指导患者如何正确注射胰岛素，如何正确搭配饮食等，鼓励病友之间进行相互帮助，并交流经验。

结　果

两组对糖尿病知识掌握情况比较：见表1。

管理组在管理1年整和对照组在管理3个月整进行血脂、血糖相关指标检查结果：见表2。

讨　论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，多发生于40岁以上的中老年人群，还可导致各种并发症发生，引起患者生活质量下降，寿命缩短［１］。社区糖尿病管理具有范围小、管理精、费用低、效果好等优点，糖尿病防治工作的重点将逐步向社区转移［2］。

本研究对社区糖尿病患者进行全科医师团队规范管理，建立社区信息服务平台，收录患者健康档案，疾病诊疗档案，成立由专科医师及公共卫生医师组成的全科医师团队责任小组。监测结果显示两组血糖、血脂控制情况良好，与文献报道相符［3］，显示长期稳定的社区干预对糖尿病患者血糖、血脂等指标控制效果更好。

参考文献

1　曹静，徐崇凯，顾芙蓉，等.以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式［J］.中国医药导报，2010，7（17）：113-114.

2　丁慧萍，薛关华，李正洪，等.健康教育的依从性对2型糖尿病胰岛素强化治疗效果的影响［J］.中国实用护理，2006，22（1）：6-8.

全科服务团队 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

随机抽取相城区2个社区, 对符合1999年WHO/ISH高血压诊断标准, 年龄在45~70周岁, 并排除脑卒中、心梗、心绞痛、糖尿病和肿瘤后的108例患者作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 干预方法:

利用全科团队上门服务, 对108例高血压患者进行持续6个月的一对一用药督导和心理指导, 发放健康教育处方, 定期测量血压, 每月举办高血压专题健康讲座, 采取对患者不良生活方式的纠正等干预措施。

1.2.2 资料收集:

对目标人群提供初次全科团队服务时应进行面对面访谈、观察和测量血压, 并记录在健康档案上, 6个月后再次观察、访谈并记录结果。

1.2.3 质量控制:

测量血压、健康教育、行为指导和访谈等分别由专业人员负责, 专业人员要定期接受培训。

1.2.4 统计分析:

采用SPSS进行录入, 采用χ2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

108例研究对象中, 男性57例 (52.8%) , 女性51例 (47.2%) , 最小年龄45岁, 最大年龄70岁, 平均年龄54.8岁。

2.2 全科团队服务对高血压患者知晓率、治疗率和控制率的影响

108例高血压患者知晓率、治疗率和控制率干预前后对照结果见表1。

2.3 全科团队服务对高血压患者服药依从性的影响

108例高血压患者服药依从性干预前后对照情况见表2。

2.4 全科团队服务对高血压患者生活方式改变的影响

108例高血压患者生活方式干预前后对照情况见表3。

3 结论

以上结果显示, 通过在全科团队服务过程中实施高血压规范化管理工作, 不仅可以提高高血压知晓率、治疗率和控制率 (简称“三率”, P<0.01) , 规范服药干预前后有显著性差异 (P<0.01) , 而且可以促进高血压患者生活方式的明显改善 (P<0.05) 。

全科团队服务是以促进健康为目的, 以家庭为单位、社区为基础和以“送健康, 进万家”为主要活动形式的面对面连续性的健康照顾, 更是社区卫生服务“六位一体”内涵的人文体现。通过全科团队服务, 上门面对面的教育、干预以及督导, 适当调整用药, 推进高血压管理, 对高血压患者起到了积极有效的作用。

3.1“三率”提升

研究发现, 在全科团队服务过程中进行上门免费测量血压、讲解高血压发病因素以及危害、发现患者的不健康因素并进行干预和督促患者全程用药等可以明显提高患者的知晓率、治疗率和控制率, 真正做到早发现、早治疗和早控制。

3.2 服药依从性提高

高血压患者能否有效地减少和控制心脑血管意外与患者是否规律用药密切相关, 通过在全科团队服务过程中帮助患者了解药物性质、禁忌, 纠正不头痛不服药的错误观念并督导用药, 能够有效地提高患者服药依从性。

3.3 加强心理指导

高血压是身心疾病, 长期压抑性心理和强烈的精神创伤是高血压的重要致病因素之一[1]。刘秋花等研究发现[2], 心理干预能使血压得到更好的控制, 并能减少并发症。本研究显示, 通过在全科团队服务过程中对高血压患者进行心理疏导, 能够有效提高患者心理自我疏导能力和患者生命质量。

3.4 戒烟限酒和限盐

文育锋等[3,4,5]认为, 吸烟者比不吸烟者血压显著升高, 酗酒可使发生脑卒中的相对危险性增加, 限盐对高血压患者血压下降起到积极的作用。因此, 戒烟、限酒和限盐可以有效地控制血压, 防止心血管意外的发生。本研究通过在全科团队服务中提供烟酒危害相关知识, 面对面提供戒烟、限盐技巧, 使患者对烟、酒和盐方面的不良生活习惯得到明显改善。

3.5 适量运动

据有关文献报道[6], 不运动或者运动不当均可发生致命性病变, 科学适量运动可以舒张血管, 减轻体重, 改善血压。本研究显示, 在全科团队服务中提倡运动和规范运动, 可以使患者积极投入到科学运动中去。

综上所述, 全科团队服务培养了患者自我健康管理的能力, 不仅在高血压治疗和并发症的预防中起到积极作用, 有效地解决了之前高血压治、管和防分离的不良局面, 而且也提升了社区卫生服务的质量和内涵。

关键词：全科团队,高血压,干预,效果评价

参考文献

[1]朱鼎良, 郭冀珍.高血压临床新技术[M].北京:人民军医出版社, 2002:144-148.

[2]刘秋花, 龙媛.心理行为干预对高血压患者治疗效果的影响[J].中国初级卫生保健, 2009, 23 (12) :92-93.

[3]文育锋, 臧桐华, 徐希平.吸烟和被动吸烟对高血压人基线血压的影响[J].现代预防医学, 2007, 34 (5) :946-948.

[4]Kristi Reynolds, L.krianlenis John, Ravidl Nolen.酒精消费与脑卒中的危险—汇总分析[J].美国医学会杂志 (中文版) , 2003, 22 (4) :206.

[5]李玉清, 刘秀荣, 刘枫, 等.高血压限盐干预效果评价[J].中国健康教育, 2008, 24 (7) :501-503.

全科团队工作总结 篇5

全科团队工作总结

兴园社区卫生服务中心自2007年建立“全科团队”服务模式以来，中心公共卫生服务各项工作有了明显的提高。特别是今年，中心按照有关规定，以及在上级卫生部门的指导下，完善了“全科团队”相关制度，明确责任，强化人员培训、加强考核督导、完善服务功能。通过中心全体工作人员的共同努力，今年中心“全科团队”做了大量工作，中心的各项公共卫生工作也基本完成。现将今年的有关工作总结如下：

一、完善相关制度，调整组织机构

今年中心的“全科团队管理制度”进一步完善，并制定了“全科团队队长职责”，每个团队也相应制定“团队人员分工职责”，让责任更明确。为了保障团队工作的开展，还制定了“全科团队绩效考核”以及“奖惩制度”。力求将工作开展的更细致、更有质量、更高效。

二、更新居民档案

今年，中心全体人员不辞辛苦，利用闲暇、休息时间开展了一次全面的入户调查，对居民的健康档案进行更新，历时3个月共建立居民档案6915份。在日常工作中，对于未建档居民也要求及时发现、及时建档。至2010年底，中心共建立居民档案6978份。对居民的电子档案也进行补充，至2010年底共建电子档案4500份。分别达到上级要求的50%、30%的完成率。

三、为65岁以上老年人免费体检 今年，中心再次为辖区建档的65岁以上老年人开展免费体检活动，并及时将体检结果反馈给居民，根据体检结果作出相应的健康指导。将年检表纳入居民档案。

四、慢病管理

根据“国家公共卫生服务规范（2011版）”要求，中心对辖区的高血压、糖尿病患者进行规范管理。至2012年底共建高血压患者档案342例，糖尿病患者档案82例。定期开展健康教育讲座，传播健康知识，逐步让辖区居民认同健康理念，采纳健康的生活方式。做到无病防病，有病早治，既病防残。

自从中心建立“全科团队”服务模式，中心人员和辖区居民变医患关系为朋友关系，使中心各项工作得以更有效更顺利的开展。

兴园社区卫生服中心

全科服务团队 篇6

贝蒂是68岁的家庭妇女，以前是护士，现已退休，住在舒适的乡村地区。她来找我只是做一个普通的身体检查。她自述身体很好，但是一年来她发现大便有点不成形，而且有一种说不清的腹部不适感。她的血压稍高，已经有很长时间，为此她一直在服用低剂量的β受体阻断剂。她是一个非常不引人注意的人，没有任何特点。“她在你这里，就像没有这个人似的”这是她给人的一种感觉，就是她认为来看病是在给医生添麻烦。所以，她和别的病人不一样，给医生讲述自己病情的方式也很特别。

这次看病时，我感觉她想和我聊点什么，或许她想从我这里得到某种让她放心的结论。幸亏我注意到了她的这种渴望，于是很妥帖地问了她一个问题：“你是不是对你的身体健康有种特别的担心？”

贝蒂马上回答说：“真的！就是很担心！我是我们家庭成员里惟一还活着的人。我的亲人们都在70岁左右神秘地去世了。记得我父亲死得很突然，他当时相当痛苦 ，脸色惨白。没人知道死因，这太奇怪了。医生没有给他验尸，认为他可能是死于突发性心脏病。”

“还有我姐姐，她孤独地死在自己的床上。她一个人独住，前一天还好好的，第二天就死了。她有乳腺癌，但是总不能65岁就死吧。”

“六年前我哥哥去世了，他的死让我非常悲痛。他住在乡下，突然出现后背和胃部剧痛，然后被迅速送到市里的医院，但是到医院时他已经死了。我不知道死因。”

诊断

我发现贝蒂叙述的这个离奇的家族病史，就是造成贝蒂焦虑的原因。同时，这家族史也深深地吸引着我，促使我进一步探究、研究。我从她哥哥的病史中发现了一些线索，让我考虑到可能是腹部主动脉瘤破裂造成的死亡。根据对家族史的分析，我把查体的重点放在腹部，对其进行仔细检查。

通过腹部触诊，我发现腹部有一个50～60 mm的肿块，这个肿块具有动脉瘤的特征，即随脉搏而跳动。

贝蒂自己没有意识到腹部有个肿块，不过她说自己觉得胃部有问题，因为经常感到腹部一碰就疼，而且很不舒服。

我告诉贝蒂已经发现了造成她家族疾病的可能原因。同时，我告诉她这种病经过治疗，预后还不错。我给贝蒂安排了超生检查，并把她转诊到血管病专家那里。与此同时，我给“Finders医学中心”写了一份报告，要求他们帮助我进一步了解贝蒂哥哥的死因。

结果

超生检查显示一个直径60 mm的腹部动脉瘤，而且我也最终从Finders医学中心了解到，贝蒂哥哥死于腹主动脉瘤破裂。

3个星期后，贝蒂在医院做了外科修补术。外科医生在手术报告中写到“病变的血管壁像纸一样薄”，而且会不可避免地发生破裂。后来，贝蒂发生了一次肺动脉栓塞。不过总的来说，现在的贝蒂非常健康，她深感自己非常幸运。不过贝蒂又开始担心别的事情了，她的7个孩子现在都已进入中年。

病例二

艾瑞克59岁，身体健壮，是一位公共汽车司机。他到我的诊所来是为了健康查体，并跟我讨论他的家族史。据他讲，父亲62岁突然死于“心脏病”，一个哥哥也是在60岁的时候突然死于“心脏病”，另一个抽烟的哥哥，在56岁时也曾突发“心脏病”。他们所患的心肌梗死的共同特征，没有任何心绞痛或其他身体疾病。

艾瑞克非常了解他不幸的家族病史，所以他对自己的健康和生活习惯非常小心。他保持健康的身体状态，严格地遵守饮食规律，从不抽烟喝酒，并且进行放松性锻炼。

我给艾瑞克查体后发现一切正常，X线和心电图检查都没有显示异常，特别是他的心脏功能和血压都正常。我安排了应激心电图测试，检测出在高压力/紧张情况下，出现心绞痛类型的胸部不适。应激心电图显示出缺血性变化。

我决定将其转诊到心脏病专科医生那里做进一步检查。大概10天后，我还在等待他下一次找我来看病（距预约还有4天），他突然昏倒了，在送医院的时候死亡。

得到的教训

在全科医学服务中，我们可能忽视病人的家族史，这不仅仅给病人带来危险，也给我们自己的医学服务带来危险。以上这两个案例给我们强烈的警示，家族史是一个重要的诊断信息，我们要重视每个病人的家族病史。

有些疾病的家族性比较强，比如案例中谈到的腹主动脉的动脉瘤、心脏病等。因此，医生在给病人看病时，要刻意关注病人是否有这类家族性疾病，并根据家族史来帮助诊断。最好同时对其他亲属进行筛查。每种家族性疾病都会有一些特定的检查方法，比如超声和电脑断层扫描（CT）等，CT可以提供更好的图像。

从定义上说，腹主动脉的动脉瘤指直径大于30 mm，如果大于50 mm就表示肿瘤已经非常大了，超过60 mm就很危险了。

艾瑞克突然地过早去世，这是一个很深刻的教训。心脏病专科医生认为，病人的过度焦虑触发了致命的心律不齐。后来案例分析认为，应该在做完应激心电图后，给病人服用β受体阻断剂。做冠状动脉造影和搭桥手术应该可以挽救他的生命。

心脏病专家同时强调，应该让病人知道在心脏病发作的时候要及时给医生打电话，这样的话医生可以较好地掌握病人的情况，并提供及时的建议。

体验全科思维，阅读发现价值

唐 娟 阅评

随着医学的发展，尤其是遗传学的发展，逐渐发现很多疾病都具有家族遗传性，例如目前大家最为常见也最为熟悉的疾病高血压、糖尿病、哮喘、家族遗传性高脂血症等疾病，一些比较罕见的疾病，如病例中诊断的动脉瘤、心脏病也都具有家族遗传性。除此之外还有很多疾病，例如甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、银屑病及一些肿瘤都具有家族遗传性。所以，我们在日常诊疗过程中应对病人的家族史有足够的重视，有时病人的家族史能够为我们的诊断提供一些依据和线索。此外，家族史还能够帮助我们对病人的一些症状保持足够的警惕性，避免漏诊。

我在诊疗过程中也曾遇到这样的病例。下面我用全科医生都很熟悉的家系图来描述这个家族的遗传问题。

从这个病例可以看出，病人有一个非常明确的肿瘤家族史，所以当病人因为触摸到颈部肿块来就诊时，我们立即提高了警惕，对其行颈部彩超检查发现病人的甲状腺有一个3 cm×4 cm大小的结节，我们建议将病人转诊至综合医院进一步检查，通过甲状腺核素扫描及甲状腺结节穿刺活检，病人最后确诊为甲状腺癌（早期），给予病人手术及内分泌治疗，目前病情控制良好。通过这个家系图也能发现，我们还有一项很重要的工作就是继续关注这个家族中第四代成员的肿瘤发生情况。

一般病人家族史的收集工作主要是在询问病史的过程中完成，所以日常我们在询问病史的过程中不要忽视了家族疾病情况的询问，对于一些有疑问的地方，我们更应该详细询问，避免忽视细节。

全科服务团队 篇7

关键词：社区心理卫生服务,空巢老人,健康状况,生活质量

“空巢”为当前我国特有的一种社会现象,由跨地域社会流动情势加剧及人口政策变化所致,其指向群体为老人,社会将该类群体命名为“空巢老人”,即指无子女或虽有子女,但长大成人后离开老人另立门户,剩下老人独自生活,独守老巢的情况[1]。多项研究表明空巢老人身心健康水平均不及家庭和睦者[2]。故而,采取合理的医护措施来改善空巢老人的身心健康,有利于促进社会和谐,提升人民群众的生活质量。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料以社区卫生服务中心辖区内12个分站的240例空巢老人为研究对象,每个站点20例。纳入标准:各站管辖范围内年龄60岁及以上的空巢老人;意识清楚,具有一定的阅读能力及语言表达能力;可独立接受并完成问卷调查。排除有精神病史者及认知障碍者,剔除半年内接受放化疗者,重症及终末疾病患者不予纳入。其中,男138例,女102例;年龄60~88(72.2±2.4)岁。依循随机平均分配原则将上述患者分为对照组和观察组,每组120例,两组患者于性别构成及年龄等一般资料方面比较无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2干预方法对照组给予常规护理干预。主要内容为:为空巢老人建立健康档案,告知其有问题同社区服务人员联系。团队人员每月定时电话随访了解对方身心健康状况,并给予相应护理建议。观察组接受社区心理卫生服务,主要内容包含:(1)合理用药指导。服务团队追踪随访督促患者准确、按时服药,并说明坚持服药的重要性;(2)心理护理干预。建立“夕阳乐空巢老人俱乐部”,每月举办一次心理健康宣教讲座及心理咨询讲座,由心理干预团队定期组织空巢老人参与;(3)一般性支持治疗。多同空巢老人沟通交流,耐心倾听其生活烦恼,发现其心理健康问题,采取劝慰、建议、激励等方式缓解其心里郁结,帮助他们建立生活信心,由此构建良好的交流关系;(4)行为治疗。根据空巢老人身心特点,采用角色扮演、放松训练、心理小游戏等心理干预措施开展心理辅导;(5)社会支持。针对行动不便空巢老人,由团队人员上门进行用药指导,提供输液、换药、中医药老年服务。为空巢老人留存分片管辖全科团队联系方式,告知其遇到意外可及时联系;(6)家庭支持。鼓励其家属及亲人定期与空巢老人电话联系及探视,加强情感交流以建立和谐的家庭关系。

1.3观察指标所有研究对象接受为期1年的医护干预。于干预前后接受问卷调查,包含:简明健康状况调查表(SF-36)、症状自评量表(SCL-90)及社会支持评定量表。以干预前后两组各项量表评分的变化情况为观察组指标[3]。

1.4统计学方法采用Epidata3.1建立数据库双录入核对表格数据,以统计学软SAS9.2对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理,检验方法采用t/字2检验,P<0.05统计学意义。

2结果

2.1健康状况及社会支持评定情况分析经干预后,观察组健康状况评分及社会支持评分均显著优于干预前,差异比较具有统计学意义(P<0.05);且干预后各项平均明显高于对照组,差异比较具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与干预前比较,*:P<0.05;与对照组比较,#:P<0.05

2.2症状自评情况分析两组经干预后,心理症状均有好转,前后比较差异皆具有统计学意义(P<0.05);比较两组干预后症状自评评分,观察组显著低于对照组,差异比较具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3讨论

随着我国人口老龄化进程加快,空巢老人数量呈现出逐年递增的趋势。有研究表明,目前我国空巢老人家庭约占老年人家庭的25%,数量达2340万之多[4,5]。其中多数因长期独居,离岗退休后同社会接触机会减少而出现心理健康问题,加之随年龄增长其各项生理功能衰退,身体健康问题也成为了社会关注热点[6]。

既往有研究证实,针对社区空巢老人给予电话随访联合心理护理干预有助于改善其生活质量,提升其身体健康水平[7]。本次研究过程中,对照组主要进行电话随访了解空巢老人身心情况,进而给予相应护理建立。观察组主要采用社区心理卫生服务,旨在于通过合理用药指导、心理健康教育、心理支持及行为治疗等多种形式的全科模式心理干预式服务来提高空巢老人的自理生活能力[8],调节其心理不良情绪,从而达提升社区空巢老人身心健康质量的目的[9]。

结果显示,护理干预前,三者SF-36量表、SCL-90量表及社会支持评定量表评分均无统计学意义(P<0.05)。经不同方法干预后,观察组各项指标评分均改善明显(P<0.05)。可见,社区心理卫生服务有助于改善空巢老人身心健康状态。组内比较两组经干预后各项指标评分情况,观察组SF-36量表及社会支持量表评分均显著高于对照组(P<0.05),且SCL-90量表评分明显低于对照组(P<0.05)。提示说明,社区心理卫生服务同常规社区护理干预措施相比较,于提升空巢老人健康质量方面更具优势性。

本次研究观察组所采取的社区心理卫生服务由社区全科模式心理团队共同完成,国内于此方面研究较少,各类文献资料馆中尚无研究先例,故而,本次研究结果具有一定的参考价值。但本次研究未能对三种量表进行多维度或多因子探讨,致无法明确社区心理卫生服务对于空巢老人身心健康改善效果良好及不佳方面,实乃此次研究不足之处。需于后期再行扩展研究,细化量表统计。

综上所述,针对空巢老人群体,给予社区心理卫生服务,可提高其生存质量、心理健康程度及个体的社会支持度,有助于改善其身心健康质量[10]。可见,社区心理卫生服务可作为今后制定社区空巢老人心理健康管理模式的客观依据或常规模板,值得推广。

参考文献

[1]田苹,程爱东,周晓萍.牛街地区空巢老人社区护理需求调查分析[J].中华全科医学,2010,8(4):478-479.

[2]尹志勤,陈丽莉,涂海霞,等.温州市农村空巢老人日常生活能力及社区卫生服务意愿的调查[J].现代预防医学,2012,39(1):59-61+69.

[3]魏建群,程瑛,罗菊英.社区退休空巢老人心理健康及相关因素分析[J].中国健康心理学杂志,2015,23(10):1593-1597.

[4]李翠翠,江珊,杨婷婷,等.山东省城乡空巢独居老人抑郁状况及影响因素[J].中国公共卫生,2015,31(12):1587-1589.

[5]王芬芬.社区空巢老人慢性病患病状况及中医保健知识需求情况调查[J].中医药管理杂志,2013,21(4):352-353.

[6]孙艳春,赵文兰,万崇华,等.昆明市空巢家庭与核心家庭成员心理健康状况的研究[J].现代预防医学,2015,42(23):4310-4313.

[7]孙菲,汤哲,何士大,等.北京市老年人健康状况调查研究[J].中国预防医学杂志,2015,16(12):912-916.

[8]陈艳明,王芬芬.社区空巢老人中医预防保健知识知晓情况调查[J].中医药管理杂志,2013,21(2):141-143.

[9]何华敏,胡春梅,胡媛艳.重庆市不同地区居民社区心理健康服务现状评价[J].中国公共卫生,2011,27(3):293-296.

全科服务团队 篇8

1 对象与方法

1.1 调查对象

以上海市黄浦区已组建的所有全科服务团队作为调查对象。

1.2 调查方法

本次调查采用普查法,根据调查目的设计调查问卷,向黄浦区31个全科服务团队发放人力资源调查表。

1.3 调查内容

人力资源调查表主要包括:全科服务团队专业构成和成员的性别、年龄、学历和职称情况。

1.4 资料处理和分析

通过Excel 2003建立数据库,用SPSS 13.0进行数据统计分析。

2 结果

2.1 专业构成

全科服务团队成员分全科医生、护理人员、公共卫生人员和中医人员4类。黄浦区6个社区已组建全科服务团队31个,共调查全科团队成员212人。其中全科医生78名(36.8%),护理人员47名(22.2%),公共卫生医生75名(35.4%),中医人员12名(5.7%),4类人员之比为1∶0.6∶0.96∶0.15。

2.2 性别构成

调查对象中男性44名,女性168名,分别占20.76%和79.25%;男女性别比为1∶3.82;77名全科医生中:男性22名,女性55名,男女性别之比为1∶2.5;47名护理人员均为女性;75名公共卫生人员中:男性16名,女性59名,男女性别之比为1∶3.69;13名中医人员中:男性6名,女性7名,男女性别之比为1∶1.17。全科服务团队人员以女性为主。

2.3 年龄构成

全科服务团队成员平均年龄44.6岁,年龄最大的为61.0岁,最小的24.0岁。其中全科医师平均48.1岁,护理人员平均41.5岁,公共卫生人员平均43.3岁,中医人员平均44.0岁。团队成员以50~岁组为主,占45.76%,40~岁组占23.11%,30~岁组占18.40%,20~岁组占11.32%。全科医生和公共卫生人员均以50~59岁为主,护理人员以40~49岁为主,见表1。

2.4 学历构成

学历以已取得有效证书为准(在读学历不计入)。调查显示,在编在岗的全科服务团队成员学历构成情况,以中专为主(55.2%),其次为大专(36.3%),本科(8.5%),中专、大专、本科学历人员之比为6.5∶4.3∶1。全科医师学历以大专为主(55.8%),护理和公共卫生人员以中专为主,分别为87.2%和64.0%,见表2。

2.5 职称构成

在编在岗的全科服务团队成员职称构成情况,以初级职称为主(67.5%),其次为中级(32.0%),高级(0.5%),初级、中级、高级职称人员之比为143:68:1。全科医师以中级职称为主(51.9%),护理和公共卫生人员以初级为主,分别为76.6%和88.0%,见表3。

3 讨论与建议

社区卫生服务机构中工作入员的业务素质和水平直接影响着卫生服务的开展。在历史和现实中,人力资源政策在整个社区卫生政策中处于低优先位置。对社区卫生人力资源发展的关注低于对社区卫生机构转型和融资改革的关注,导致人力资源政策不够全面系统[1]。经过近几年的发展,黄浦区的社区卫生团队服务工作模式正步入完善和巩固阶段。根据本次调查结果,黄浦区社区卫生服务团队人力资源状况及相关因素的分析、讨论、建议如下:

3.1 构筑全科团队服务人才高地很有必要

6家社区卫生服务中心均建立了能开展工作的社区卫生团队服务队伍,但呈现出“二低一高”现象,即学历偏低、职称偏低、年龄偏高。4类团队成员中均表现为以中专、大专为主,本科生所占比例很低,该问题尤以小东门、豫园、老西门3个社区尤为突出。由于我国现有全科团队人员主要由在岗人员转型培训而来[2],他们无论是在服务理念、业务知识结构,还是实际动手能力等方面,都不能很好地适应社区卫生服务的需要。因此,目前仍需在大力发展社区团队服务人力资源的同时,提高社区团队服务人员的综合素质。

经过学习和讨论认为,为了完善社区卫生服务机构的卫生服务能力,应从引进人才和培养人才两方面着手,将社区卫生服务人员的短期培训和长期正规教育相结合,浓缩基础知识,整合临床知识,强化社会医学,加强技能培训,学习国际通用的培养和教育模式,开展具有全科医学特点和实用性强的规范化教育培训工作,逐渐形成适合黄浦区具体情况的服务队伍,提高服务水平,进而进一步探索和完善具有中国特色的全科医学服务模式。其次,要逐步改善社区医生的工作条件、提高社会地位和经济地位,制定优惠政策鼓励高级医学人才向全科团队流动。也可通过引入竞争机制、构建和完善相关政策法规,提高社区团队的服务能力,保证社区团队服务的可持续发展。

3.2 优化职称结构,强化团队总体服务能力

职称是对一个人的技术水平、熟练程度、工作实绩等业务技术方面的全面评价。黄浦区全科服务团队总体中初级、中级、高级职称人员之比为67.5∶32.0∶0.5,总体职称水平以初级为主,全科医生以中级为主,护理及公共卫生人员以初级为主,高级职称人员配置明显不足。“国家2000年预防保健目标”认为:最佳能级结构高级职称∶中级职称∶初级职称的比例应为5∶12∶2[3]。有研究者提出,较理想的社区卫生服务机构人力资源职称构成情况是初级:中级:高级为3∶5∶1[4]。另有人认为,最佳职能结构是高、中、初级的比例应是1∶3∶6[5]。这些建议,可作为全科服务团队调整职称结构的参考。社区服务团队成员的学历及职称水平决定了团队的综合素质,关系到社区服务团队在社区居民中的形象,也关系到团队能否持续、快速发展。我们可以从改善社区中心的工作环境、提高社区中心工作人员待遇、制定合理的职称评定政策等方面入手,加快社区卫生服务向纵深发展。

3.3 适当调整医护比,加大社区护士的比例

包家明、付伟等对浙江省、市级卫生局、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等256名社区卫生服务管理人员的调查显示,55%的调查对象认为最佳医护比应为1∶2或1∶3[6]。社区护士不同于医院护士,社区卫生服务许多功能的实现都需要社区护士的配合。而本次调查结果显示,除小东门社区外,其他社区均存在护士和公共卫生人员的比例过低的情况。这样就导致在实际工作中,一些社区护理工作由医生替代,这既增加了卫生服务的成本,降低了卫生资源的使用效率,也不利于一些以社区护士为主导的社区卫生服务工作的开展。因此,应根据社区卫生服务机构的社会功能、职责任务和工作需要,在各社区适当调整医护比,加大社区护士的比例,尤其是注意吸引高学历层次的护士,并明确护士的职能,逐步实现社区卫生服务人员的结构优化。

3.4 调整性别和年龄配置,充分发挥团队功能

调查显示,黄浦区社区服务团队成员以女性为主,全科医生和公共卫生人员以50岁以上为主,护理人员以40~50岁为主。目前虽然还没有关于社区卫生服务团队性别比标准的研究报道,但社区卫生服务工作量大、内容多、范围广、有大量上门出诊和访视工作,以及夜间门诊及社区急救等工作,以女性为主的人员结构会给工作的开展带来一定的困难。此外,社区服务团队是卫生服务领域内较新的事物,要求服务人员具备较快的适应能力和接受新知识的能力,故而在保证一定数量有经验的高年资医师的前提下,需要引进和吸收有志于社区卫生服务的具有本科学历的青年医务人员,将目前偏老化的年龄结构逐步转变为中青年为主的年龄结构,合理配置具有活力的中青年人才与经验丰富的高年资医生的比例。

3.5 纵向资源整合,提高工作效率

可根据社区卫生服务的需求,纵向整合区域医疗资源,鼓励大中型医疗机构的卫生技术人员定期深入社区卫生服务中心和社区卫生服务站,为居民提供咨询、讲座、诊疗服务。这种方式不但加强了对社区服务团队的技术支撑,也增进了各级卫生服务人员对社区卫生服务的了解,为双向转诊的探索和实践开辟有效途径。

4 总结

全科服务团队是由全科医师、公卫医师、社区护士等组成的医疗队伍,面向社区人群提医疗卫生服务,是具有探索意义的新型的社区卫生服务模式[7]。人力资源是保证社区卫生服务质量、提高服务水平的基础,是发展社区卫生服务的关键[8]。我们通过黄浦区的各社区目前社区卫生服务人力资源配置的调查,认为黄浦区社区卫生服务团队的人力资源配置在学历、职称、性别、年龄比例和专业比例方面均有待进一步巩固、完善和提高。政府、医疗卫生和高等教育等部门应通力配合,发挥各级各类卫生技术人员的团队协作精神和主观能动性,培养和建设一支思想素质优、技术水平高、综合素质全的社区卫生服务团队,优化人员配置,方可保证社区卫生服务团队的可持续发展。

摘要：目的分析黄浦区社区卫生服务团队人力资源状况及相关因素,为进一步完善、巩固和提高社区卫生服务团队的工作绩效提供理论依据和政策建议。方法采用普查法,对社区卫生服务团队人员进行问卷调查以及卫生人员专题小组讨论。结果社区卫生服务团队人力资源配置在学历、职称、专业、性别、年龄等方面均存在欠缺。结论黄浦区社区卫生服务团队的人力资源配置在学历、职称、性别、年龄、专业方面均有待进一步优化。

关键词：全科团队,社区卫生服务,人力资源

参考文献

[1]杨晶,李传荣,崔爽,等.我国社区卫生服务人力资源现状与问题及对策[J].中国全科医学,2007,10(10):1302-1304.

[2]姚有华,祝友元,庞连智,等.全科团队服务模式应对门诊重心下移的SWOT分析[J].中国全科医学,2006,9(3):195-196.

[3]王文元.上海杨浦区卫生监督人力资源现状评估[J].劳动医学,2001,18(5):204-205.

[4]李哲,冯学山,严非,等.成都、沈阳两市社区卫生服务机构人力配备现况调查[J].中国全科医学,2003,6(6):489-491.

[5]邢茂迎,张鹭鹭,陈尧忠,等.卫生人力资源层次界定的定性研究[J].中华医院管理杂志,2000,16(12):714-715.

[6]包家明,付伟,胡斌春.社区护理人力资源管理现状分析与对策研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(11):61-62.

[7]顾湲.全科医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2001:210-211.

全科服务团队 篇9

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取我院2010年4月至2011年4月来, 已确诊为2型糖尿病患者64例。年龄36～80岁, 平均 (64.76±7.62) 岁。

1.2 方法

选取社区的2型糖尿病患者64例, 利用社区全科医师的团队, 运用前瞻性研究方法, 把居住本社区的2型糖尿病患者, 随机分为实验组和对照组, 各32例。实验组由全科医护团队实施社区定期宣教, 进入家庭具体指导, 包括饮食、运动、心理疏导和科学的生活方式指导, 纠正不良生活方式, 定期检测, 按个体差异具体指导。对照组则按一般的宣教, 监控项目自由检测。

1.3 数据分析

本项目实验组监控的主要项目包括体重、血压、血脂、血糖 (餐前、餐后) 、糖化血红蛋白、肾功 (尿蛋白、肌酐比) 。应用SPSS软件进行统计, 应用χ2检验和T检验, 观察社区对2型糖尿病的监控效果。

2 结果

经过全科团队医师糖尿病综合防治管理, 参加该模式管理的患者即实验组目前平均空腹血糖水平 (7.51±1.26) mmol/L, 而对照组的平均空腹血糖水平为 (7.84±2.23) mmol/L, 经统计学检验, P=0.102>0.05。见表1。

实验组93.75%的患者在社区卫生服务中心就医, 并90.63%有固定医师, 对照组只有62.5%在社区卫生服务中心就医, 只有56.25%的有固定医师。

3 讨论

糖尿病防治是一项系统工程, 全科医师需要掌握的糖尿病药物与非药物治疗知识和技能有[2]:

3.1 做好蓝光疗法和药物疗法的准备工作与护理工作

具体见蓝光疗法和药物疗法。

3.2 遵医嘱给予血浆、白蛋白和肝酶诱导剂

非结合胆红素增高明显者遵医嘱尽早使用血浆、白蛋白以降低胆红素脑病的危险。白蛋白一般稀释至5%静脉输注。溶血症者遵医嘱正确输注丙种球蛋白以抑制溶血。

3.3 杜绝一切能加重黄疸、诱发胆红素脑病的因素

避免发生低温、低血糖、窒息、缺氧、酸中毒、感染, 避免不恰当使用药物等。 (1) 做好保暖工作, 监测体温, 维持体温正常。 (2) 供给足够的热量和水分, 如病情允许及早、足量的喂养, 不能进食者由静脉补充液体和热量。监测血糖, 及时处理低血糖。 (3) 监测血气分析、电解质, 缺氧时给予吸氧, 及时纠正酸中毒。 (4) 避免使用影响胆红素代谢的药物如磺胺类、吲哚美辛等等[3]。全科医护团队具有为社区糖尿病患者及家庭开展健康教育、饮食指导, 心理疏导, 科学生活方式指导, 规范化用药, 实验室指标的监测等监控的能力。本研究主要探索由社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式。对糖尿病患者实施心理、饮食、运动、服药指导和病情监控等多元化综合服务。所有监控项目均在社区健康服务中心完成。实验证明, 微量和极低于感染发病时所产生的肿瘤坏死因子-α (Tumor Necrosis Factor, 简写TNF) 。严格卧床休息, 应用止血药物 (如垂体后叶素) , 必要时可经纤维支气管镜止血, 或插入球囊导管, 压迫止血, 或明胶海绵止血。若咯血量过多, 可酌情适量输血。需严加防范和紧急抢救咯血窒息, 因其是致死的主要原因。新生儿由于胆红素生成较多。专人护理大咯血患者, 指导患侧卧位。减少肺的活动, 有利止血, 并可避免血液流向健侧。嘱咐患者, 如感到喉头有血或发痒时, 轻轻地将血咳出。按医嘱给予垂体后叶素等。

3.4 咯血时注意事项

咯血严重时禁食, 咯血停止后饮食应有足够热量, 富含维生素和易消化的温流食, 禁止进刺激性强的饮食, 注意保持大便通畅。

3.5 窒息的抢救

配合患者发生窒息时, 立即配合抢救。立即置患者头低足高位。充分给湿化氧, 直到呼吸困难和紫绀消失为止, 可纠正缺氧。湿化氧的目的, 可防止气管内分泌物黏稠、结痂而影响呼吸道通畅。自主呼吸微弱或消失时, 给予呼吸兴奋剂, 进行人工呼吸或机械通气管。按医嘱迅速有效地应用止血药物。

基于以上糖尿病的流行现状, 成立全科医护团队, 为社区糖尿病患者及家庭进行有效的监控服务, 从而提高居民的生活质量, 减轻患者及家庭的负担, 摸索有利开展社区糖尿病工作的最佳服务模式。本社区拥有经验丰富的社区糖尿病管理医护人员, 从事一线糖尿病管理防治工作十余年, 在糖尿病健康教育、生活方式指导、饮食指导、心理疏导及用药和实验室检查等方面的全科护理, 管理服务模式疗效显着, 值得对社区患者进行推广。

参考文献

[1]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册[S].深圳市卫生局, 2008:24-33.

[2]WHO.Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and cl-assification of diabetes mellitus[J].Geneva:WHO, 1999:310-312.

[3]叶力夏提阿德力别克.社区全科团队实施糖尿病防治管理的效果评价[J].亚太传统医药, 2009, 5 (5) :133-135.

全科服务团队 篇10

1资料与方法

1.1一般资料

在民治社区健康服务中心（以下简称社康中心）辖区的慢性病病人管理中，排除70岁以上老年人及有较严重并发症或不愿意接受本次研究的患者[1]后，符合WHO(1999年）诊断标准的糖尿病患者150例，设为观察组，其中男65例，女85例，年龄27～69岁，平均（53.5±6.5）岁。其中本科以上学历10例，大专26例，中专及以下学历114例，同时另选取150例患者为对照组，两组患者在男女比例、年龄、学历上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组以全科医护团队为患者及家庭进行监控，通过提供多元化的服务等综合干预；对照组按一般的宣教，监控项目自由检测。三位一体服务模式具体如下：

1.2.1全科医护团队

1.2.1.1医护团队在三位一体服务模式中为措施制定者，首先为患者健立慢性病管理档案，由医护团队每月一次家访进行个体指导，保持监控的连续性。

1.2.1.2健康教育，把糖尿病相关知识编印成册，每个家庭一册，在每次家访时给予培训一章，培训完给予总结。每3个月在社康中心开糖尿病健康教育讲座一次，组织患者进行讨论。

注：与干预前比较，△t自左向右依次为2.001、2.221、1.995、2.717、3.561，均P<0.05；与对照组比较，▲t自左向右依次为1.998、2.032、1.983、2.651、3.291，均P<0.05

1.2.1.3设置科学生活方式。按照国际认可的糖尿病低危组5个变量设定：(1)BMI<25 kg/m2;(2)高谷类纤维、高多价不饱脂肪酸、低反式脂肪和低血糖负荷的饮食；(3)每天至少参加中至强度体力活动半小时；(4)戒烟；(5)限量饮酒[2]。

1.2.1.4饮食指导。根据笔者的有关调查结果[3]，针对患者对饮食需求存在严重误解，给予加强指导。

1.2.1.5心理疏导。精神紧张可以导致许多升糖激素分泌增加，使血糖进一步升高[4]。所以给予必要的心理辅导，维持精神愉快，不仅可以维持内分泌功能正常，同时也可以维持正常的血糖。从基本上讲只要正确认识糖尿病，大多数人不会对糖尿病会有过分的恐惧。所以根本上讲就是要正确认识糖尿病。

1.2.1.6规范化用药，根据胡绍文等[5]的药物治疗的原则，正确选择口服降糖药及胰岛素增敏剂；要注意各种药物的禁忌证、注意事项。

1.2.1.7实验室指标的监测，每次家访时注意监测患者体重、血压及空腹血糖，同时叮嘱患者定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

1.2.2患者

患者在三位一体服务模式中为措施执行者，再好的措施没有很好地执行也是无效。所以对于患者的基本要求是要很好地执行措施。

1.2.2.1在医护团队指导下认真学习糖尿病知识，只要正确认识糖尿病，就不会对糖尿病会有过分的恐惧。

1.2.2.2针对本身对饮食需求存在的误解，控制自己，服从在医护团队制定的科学生活方式。

1.2.2.3定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂，不中断，不自行减量。

1.2.2.4定时监测自身的体重、血压及空腹血糖、同时定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

1.2.3家属

家属在三位一体服务模式中为措施配合者。

1.2.3.1与患者一起认真学习糖尿病知识。

1.2.3.2在患者心理有恐惧时给予心理安慰与支持，增强患者坚持下去的信心。

1.2.3.3因为大多患者都为中老年人，所以饮食上大多都为家属控制，所以家属在饮食上要严格遵照医护团队制定的饮食措施，控制患者的饮食。

1.2.3.4多与患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。

1.2.3.5叮嘱患者定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂。

1.2.3.6陪着患者定时检查。

1.3观察指标

记录两组患者干预前后体重、血压、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐变化情况，和患者对糖尿病的认知率，治疗率及控制率。

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0软件行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预后，观察组患者体重、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐都明显下降，与干预前比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），与干预后对照组比较，差异均有统计学意义异（均P<0.05）。观察组患者认知率为98.6%，治疗率为97.3%及控制率为90.0%，与对照组比较，差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。见表1、2。

3讨论

2001年，中华医学会糖尿病分会对糖尿病患者的并发症进行分析，结果显示，糖尿病患者有慢性并发症相当普遍，患病率已达到相当高的水平，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。针对目前糖尿病的严竣现状，在未来的二三十年中，将面临巨大的挑战和艰巨的任务。同时由于大多数人对糖尿病的认知程度与流行趋势不相符合，所以医护人员在糖尿病防治中必须发挥更大的作用，而且随着医疗社区化的发展，糖尿病这类慢性病的防治已下发至社康中心管理。所以探讨一种更有效的糖尿病监控服务模式已是大势所趋。

基于以上糖尿病的流行现状，本研究成立社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式，为社区糖尿病患者及家庭进行有效的监控服务，三位一体化共同合作服务模式是以医护团队为指导，患者执行，家庭为之配合的一种全新模式。为患者开展健康教育、饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方面的监测，取得不错的效果。从本研究结果也可看出，不仅在患者的认知率，治疗率及控制率上，而且在糖尿病的各个实验室指标的比较上，都比以往的一般模式有明显的进步。所以全科医护团队对社区2型糖尿病监控服务模式，能有效地控制糖尿病患者病情，为社区开展糖尿病规范化管理提供可操作性的经验。

参考文献

[1]李元香,钟茂帆,苏娟,等.社区2型糖尿病个体化家庭护理干预方法探讨[J].中国临床研究,2012,25(6):619-620.

[2]Ha FB,Manmn JE,Stampfer MJ,et al.Diet,lifestyle,and therick oftype 2 diabetes mellitus in woman[J].Engl J Med,2001,345:790-797.

[3]钟茂帆,郑春英,苏娟,等.民治社区2型糖尿病患者对饮食认识的调查[J].中外健康文摘,2012,9(11):402-403.

[4]孙富根,方润岑,程剑,等.2型糖尿病患者综合性心理卫生干预对照研究[J].健康心理学,2002,10(6):464-466.

[5]胡绍文,郭瑞林,童光焕,等.实用糖尿病学[M].北京:人民军医出版社,2003:72-106.

[6]邱振瑜.1例高龄高危气管切开、胃造瘘术后2型糖尿病患者的个性化护理体会[J].中国医药导刊,2010,12(5):882.

[7]王月娥.胰岛素泵强化治疗2型糖尿病的护理干预[J].中国医药导刊,2009,11(6):1042,1044.

[8]赵淑云.Ⅱ型糖尿病患者深静脉置管的护理[J].中国医药导刊,2008,10(5):745.

[9]郭艳宏,王久英,陈宏.循证护理在糖尿病护理中的应用63例分析[J].中国医药导刊,2009,11(11):1938.

全科服务团队 篇11

关键词：社区医疗保健 社区医疗服务 全科医生 服务

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0465-02

在社区建设中，健康服务属于重要组成部分之一。在政府机关部门、社区实践以及卫生机构的指导下才能够建立完整的社区健康服务体系。在社区内建设健康服务主要是为了促进医疗技术与社区资源能够得到有效使用，从健康角度出发正确解决人们的健康问题，这不但可以使人们的医疗需求得到满足，还能够提高人们的日常生活水平^[1]。人们在日常生活中，更是积极的推广经济、实惠、便捷以及有效的基层卫生服务项目，而全科医生在此项目中有着极为重要的作用，具体表现如下。

1 全科医生在预防疾病中的作用

在个人健康、家庭健康与整个社区健康中，全科医生均能起到良好的调节作用，且可针对不同时期出现的疾病实施相应的宣传工作，使人们能够及时采取有效的防护措施。全科医生在社区居民活动中可以照顾好群体的健康，预防疾病的发生，同时能够预测出影响健康的危险因素，开展益于健康的教育活动，引导社区居民正确生活，按照规定进行预防接种工作，调查和管理好传染性疾病，主动加入社区的卫生监督。这样建立安全且可靠的医疗卫生服务体系后，全科医生对不同疾病患者实行沟通工作时，把疾病与患者的实际状况相结合，为临床治疗提供了科学的预防服务，在全科医生的服务工作中是非常关键的工作内容。

2 全科医生在诊治常见疾病中的作用

全科医生应为社区居民提供快速、安全、可靠、有效的服务措施，及时处理好不同疾病产生的问题。全科医生的主要工作就是诊治人们常发生的疾病和意外伤害，有效解决人们因疾病出现的痛苦。在日常生活中，全科医生应向社区居民大力宣传家庭急救的知识，而全科医疗站则应制定好24小时社区医疗保健服务的应诊体制，以便患有疾病的社区居民可以得到有效治疗^[2]。此外，全科医生还应实施信息化处理工作，以建立完整的社区救助医疗网络系统。

3 全科医生在医疗卫生资源中的作用

在社区的卫生服务与服务网络中，全科医疗服务不仅占据着极为重要的地位，还有着至关重要的作用。医疗保健资源按照患者的实际需要充分发挥出应有的作用，并协调好医疗卫生机构与专科医生两者之间的关系，使两者的作用能得以发挥。对于全科医疗团队来说，全科医生是非常关键的领导因素，不但可以维护好医疗卫生资源的应用，还能处理好与质量管理有关的工作，将自身固有的协调能力与合作精神充分发挥出来，有利于医疗卫生资源给社区居民带来更好地服务。全科医生在对社区居民患有的疾病进行诊治时，应控制好医疗成本，避免给患者增加经济负担和心理压力，应合理利用医疗卫生资源来解决治疗成本问题。

4 全科医生在群众安全和个体安全中的作用

在社区医疗活动中，全科医生是保证家庭健康和个人健康的维护者，为社区居民提供优质的医疗服务，同时能够对个人疾病、家庭疾病和社区疾病实行预防工作，并且可以协调好这三种预防工作的关系。全科医生在诊治常见疾病过程中，应从病人的生理、心理以及社会的多个角度出发展开分析、研究、讨论、诊治等工作。这一系列措施对于预防慢性疾病来说有着极为重要的意义，全科医生在处理慢性疾病时应建立完整的社区防治管理体系以及监控网络系统，而对于常见的疾病应做好预防和控制工作，面对病情危急情况应及时进行有效的诊断处理。

5 全科医生在家庭保健和人群保健中的作用

全科医生不仅要做好自身的医疗工作，还要在日常生活中维护社区居民的健康，对其健康卫生进行全面管理。全科医生可将医疗工作与家庭动力学以及周期理论相结合，了解掌握社会、家庭、行为、言语和心理等因素给患者健康和治愈疾病造成的影響，并与患者进行有效性沟通，进一步对其内心世界进行深入了解，以便向社区居民提供相应的心理卫生咨询与保健指导。在患者整个的人生过程中，全科医生有着极为重要的影响，从患者围产期的保健到患者临终的关怀都有着一定的影响，其主要的工作群体包含了孕妇、儿童、残疾、精神病患者以及老年人等^[3]。因此，全科医生还可以根据社区居民的年龄和生活自理能力制定分级管理计划，为社区的病人提供多项上门服务，如家庭病床、日常生活护理、循环往复的医疗等。

6 全科医生在发展照顾医学中的作用

对于患者来说照顾与治愈是截然不同的两个概念。治愈是现代化医学治疗最主要的目的，而对于疾病无法治愈的患者则疏于治疗和看护，在解决对症问题时也没有受到应有的重视，导致患者的身心健康和心理健康承受了极大地打击。与全科医生对比，其能合理利用医疗保健资源对患者实施照顾工作，也就是在社区医院中利用照顾医学治疗患者，将传统型医学治疗淘汰，转而用现代医学取代，已达到消除慢性疾病患者病痛的目的，并全面分析促进社区居民健康的方法以及预防疾病的措施。按照生命周期的基本原则，全科医生应积极做好准备生命、保护生命和质量生命工作，使发展照顾医学这一目标得以实现。

参考文献

[1]张源，蒋中平，汪志良.浅议全科教学查房在社区卫生服务中心病房的应用[J].中国实用医药，2012，（12）：270-272

[2]胡娟.全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J].当代医学，2012，（25）：28

全科服务团队 篇12

1 材料与方法

选择2007—2008年上海市卢湾区打浦桥街道居民健康调查和2008年上海市卢湾区打浦桥街道生命统计资料,根据全科医疗质量与资源管理特征[1],并参照上海市各区县城市社区全科医疗服务评估操作方法,采用德尔菲(Delphi)法[2]进行指标筛选。第1轮专家征询表中设置36个备选指标,第2轮专家征询表的备选指标由第1轮筛选出的31个指标加上专家补充提出的13个指标组成,专家征询表中所有数据进行核对后,采用SPSS 17.0软件进行统计分析,选中指标的权重分配,建立综合评估模型。

2 结果

2.1 评估指标为两级指标系统

一级指标是全科医疗特征性指标,二级指标是具体工作指标,见表1。

2.2 德尔菲法评价结果

本研究邀请了本领域各层面的15位专家,采用匿名通讯的方法,通过两轮的评判,对课题组预先设计的6大类(卫生服务可及性、持续性、综合性、协调性、支持性和服务质量)一级指标中的每一个具体指标的必要性、稳定性、有效性、敏感性及操作的难易程度5个方面分别按5个等级评分。结果在36个指标中选中了31个指标(表1)。第二轮分别发出专家征询表15份,分别回收15份,咨询表有效率为100%,专家积极系数为100%。专家意见集中程度(用算术平均值表示)(表1)。专家意见协调程度(用变异系数表示)见表1,36项指标权重分配见表2。综合评估模型(公式)为:

*本研究专家征询筛选后被选中的指标。

M为综合评价指数;Si是每个指标的实际分值;T是每个指标的应得分值;Wi是每个指标的权重;I=1,2,3,……,n(n≤36)对各个筛选出的指标进行量化,权重分配,建立综合评估模型(公式)后,把对社区全科医疗的实际评分代入公式,即可得到城市社区全科医疗服务综合评价指数,从而可以进行纵向和横向的比较。

3 讨论

3.1 新型全科团队组织架构及运行机制

3.1.1 组织架构:

本中心组建了新型全科服务团队,成立全科团队管理科,由中心副主任直接管理,把社区卫生服务中心向全科团队服务新模式整体转型的“外推型”模式转变为“内生型”模式(见图1)。各职能科室围绕全科团队开展工作,社区卫生服务管理系统主要负责监督、考核全科团队工作,并调动社区资源为其工作的展开提供支持;社区卫生服务支持系统主要为全科团队提供辅助支持;社区卫生服务系统主要为全科团队提供人员技术支持,并协助做好老年慢性病患者家庭病床与中心老年病房的衔接工作;健康促进服务站为全科团队全科医学照顾工作的开展提供协助支持。

3.1.2 岗位职责:

全科团队设队长1名,竟聘上岗,负责团队日常工作,协调健康促进站各成员工作,调动社区资源;全科医师3人,主要承担全科门诊、家庭病床、咨询、健康教育及慢病康复指导等职责;社区护士2人,主要协助全科医师的工作,并承担社区护理、上门服务、参与健康教育活动及病人临终关怀等职责;公共卫生人员1人,主要承担传染病管理、计划免疫、妇女保健、精神卫生及突发公共卫生事件处置等职责;辅助人员2人,由中医康复科和中医全科人员组成,主要为社区居民提供社区适宜中医技术;社区医务社工2~3人,主要由居委会相关人员和楼组长组成,承担联络员和助医员的角色,并在全科团队的支持下开展慢性病自我管理小组活动,见图2。

3.1.3 工作模式:

(1)全科团队根据社区情况(一般5~6个居委会),每位全科医师(包括团队长)明确负责1~2个居委,在社区护士和社工的协助和支持下,以“块”为抓手,将基本医疗和公共卫生服务责任到人。(2)公卫人员采用“以块为主、条块结合、抓条管块”的工作模式,每名公卫人员对应1~2名全科医生,指导、协助全科团队的工作。

3.2 全科医疗服务评估指标体系

全科医疗是一种由全科医生发起的“以人为本、以健康为中心、以需求为导向”的主动服务,其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”[3]。随着我国社会经济的持续发展和人口老龄化程度的加速,居民疾病谱和医疗卫生服务需求发生了显著变化[4]。这就决定了社区全科医疗服务的重点对象是老人、妇女和儿童;慢性病防治、肿瘤防治是社区预防保健工作的重心,对居民不良生活习惯进行社区干预是应该着手开展的重要工作;同时,在生活节奏加快、经济水平提高等因素的共同影响下,精神病的患病率逐年增长[5],精神卫生工作也摆到了社区卫生服务的工作日程上;另外,居民对社区卫生服务的认识也在改变,对社区内开展医疗、保健咨询、健康体检和健康宣教等持积极支持态度者逐渐增加,这些都是设置全科医疗评估指标体系的主要依据。

本研究采用德尔菲(Delphi)法进行指标筛选。所选择的评估体系六大类一级指标是在借鉴国内外全科医疗的经验和本市市、区试点的基础上提出的。第一轮专家征询评估系统中主要用服务半径、社区卫生服务站设置覆盖人口占社区总人口百分数、当日上门服务及时率以及开设应急呼叫系统等4个指标来评价城市社区全科医疗服务的可及性。专家认为社区卫生服务站服务半经、所覆盖人口占社区总人口百分数这2个指标应予剔除,这得益于我国近年来大力发展社区卫生服务,使社区卫生服务的可及性得到显著提高。

全科医疗是一种持续性、综合性的医疗保健服务,体现了全科医学的“全方位”、“立体化”,这不仅表现在服务对象、内容和范围的广泛,还表现在服务层面和手段的多样化。因此,评估体系中包括孕产妇系统管理率、1岁以内婴儿计免率、疫苗接种及时率、0~6岁儿童系统管理率、60岁以上老年人健康三级监护率、孤寡独居老人健康照顾率、高血压分级管理率、糖尿病病人管理率和恶性肿瘤访视率等指标。随着我国人口老龄化程度的加剧,慢性非传染性疾病的发病率、患病率显著提高[6],给家庭和社会带来沉重的经济负担,影响了卫生资源的合理配置,造成大部分有限的卫生资源不得不用在维持患者晚期的、短暂的生命过程中。因此,在专家征询中增加了已管理的糖尿病病人血糖控制达标率、已管理的高血压病病人血压控制达标率等量化评价指标。同样,要实现全科医疗的持续性服务,还需要通过其他一些特定途径,如建立完整的健康档案和家庭保健合同等来充实。但是,结合我国国情,此类签约大多流于形式,因受卫生信息化建设滞后等因素制约,目前还不具备全面推行条件,故专家征询建议剔除。

一个完善的全科医疗服务体系要求全科医生利用社区内外一切可以利用的资源为社区居民提供各类卫生服务[7]。筛选出“医、护、防合作团队”、“全科医疗岗位责任制”、“会诊、双向转诊制”、“社区卫生服务志愿者队伍”等4个指标来对城市社区开展的全科医疗服务协调性进行评估。在建立一个城市社区全科医疗服务的同时,应该考虑到它将来的可持续发展,这就需要有一定的支持网络和全科医疗服务质量的评价体系,如服务工作网络是否完善,是否有足够的人力资源支持发展,社会满意度如何等。本研究筛选出“建立全科医疗服务工作网络”、“全科医护人员与社区居民数之比”和“全科医务人员岗位培训率”3个支持性指标,及“全科甲级病历符合率”、“家床甲级病历符合率”、“社区常见病防治知识掌握率”、“全科医疗服务的社会满意度”、“全科医疗工作登记齐全率”和“电化资料项目完整率”6个指标来评价全科医疗服务是否能够可持续发展。

全科医疗评估指标的标准化,对提高社区卫生服务质量和居民满意度意义重大[8]。但是,本研究指标体系的建立是以上海城市社区为背景,存在一定的局限性,还需要在实际应用中不断予以完善,从而更好地指导全科团队的工作,为社区卫生服务模式平稳、有序过渡到“家庭医生责任制”发挥积极作用。

参考文献

[1]杨秉辉,主编.全科医学概论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:151-166.

[2]曾光.现代流行病学方法与应用德尔菲评价法[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:250-270.

[3]杨秉辉.全科医学概论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:9.

[4]陈涛,宋佩秋,徐静罡,等.城市社区全科医疗过渡模式的探索[J].上海预防医学,2000,12(9):439-440.

[5]Michael Phillips,Jingxuan Zhang,Qichang Shi,et al.2001—2005年中国4省份精神疾病的患病率、治疗情况和相关残疾:一项流行病学调查[J].世界临床医学:柳叶刀中文版,2009,3(11):914-926.

[6]张军,马金妹,孙延斌,等.我国慢性非传染性疾病的现状和特点[J].现代预防医学,2003,30(6):832-833.

[7]叶旭晨,孙希昌.培养中国特色全科医生发展社区全科医疗服务模式[J].中国初级卫生保健,2007,21(3):35.