心脏病术后乳糜胸护理

心脏病术后乳糜胸护理（共7篇）

心脏病术后乳糜胸护理 篇1

乳糜胸[1]是食管癌术后的严重并发症之一, 系术中损伤胸导管所致。由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质, 极易导致营养不良、电解质紊乱, 最后呼吸、循环衰竭, 危及患者生命。因此对食管癌术后患者需要严密观察病情变化, 特别是胸腔引流液的量和性质, 及时做出诊断, 进行积极的术前准备和保守治疗, 如保守治疗无效, 及时行二次开胸胸导管结扎术。术后需精心护理, 使患者安全渡过危险期, 促进早日康复。

1 临床资料

2003年6月至2008年12月, 莆田市第一医院胸外科行食管癌手术526例, 术后发生乳糜胸9例, 占1.71%, 其中男6例, 女3例, 年龄为43～78岁。食管上段癌2例, 食管中段癌7例, 均为鳞癌。发生乳糜胸时间为术后2～7d, 其中7例患者胸腔引流量为600～1000mL/d, 予保守治疗, 1例转手术治疗, 2例患者胸腔引流量>1250mL/d, 予行二次开胸胸导管结扎术。9例患者均治愈出院。

2 观察与护理

2.1 观察

2.1.1 胸腔引流液的量和性质:

乳糜胸[2]多出现在术后4～5d患者开始进餐时, 亦可在术后24h内表现出来。乳糜液的丢失量和性质与所进饮食的量与性质密切相关。患者术后早期禁食, 乳糜液中所含的脂肪很少, 外观为淡红色或淡黄色液体, 易误认为普通胸腔积液;若患者所进食物中蛋白质和脂肪含量较多, 则成白色乳状胸液, 可为三层:上层为黄色奶油样液体;中层为乳白色;最下层为细胞沉积。每小时流量在60mL以上, 若24h内胸液在500mL以上, 可诊断为乳糜胸。

2.1.2 体温

由于乳糜液中含有大量淋巴细胞、抗体和脂肪酸, 抗感染能力强, 所以体温一般不升高, 本组患者体温皆在37℃以下。

2.1.3 脱水及消瘦

因乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质, 如引流量每日在1000～1500mL以上, 因丢失大量的营养物质及严重脱水, 患者可出现营养不良、电解质紊乱、消瘦、水肿及抵抗力低下, 最后患者死于严重并发症。

2.1.4 压迫症状

乳糜液可压迫肺脏, 引起胸闷、气促、发绀等症状, 如不及时处理可出现休克, 胸腔穿刺抽液后症状好转, 但很快复发。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理

术后并发乳糜胸的患者常影响情绪。长期禁食, 昂贵的治疗费用再加上疾病的痛苦, 再次手术的紧张、恐惧、愈后等担心, 护理人员应及时做好心理疏导, 耐心说明手术治疗的重要性和预后情况使患者以最佳的状态接受治疗。

2.2.2 饮食

禁食, 给予胃肠内高营养, 或及时给予无脂或低脂、高热量、高蛋白食物。近年, 较多学者推荐在保守治疗中使用链三酰甘油食品, 补充血浆, 纠正水电解质平衡紊乱。

2.2.3 保持胸腔引流管通畅, 予半卧位, 以利肺膨胀和准确监测每日乳糜量。

2.2.4 配合医师向胸腔内注入50%葡萄糖加四环素2g, 使胸腔粘连, 促进瘘口闭合。

2.2.5 决定二次开胸者, 于术前2～3h给患者口服牛奶200～300mL, 手术时瘘口有乳白色乳糜漏出, 可确诊乳糜漏出部位。

2.3 术后护理

2.3.1 体位

全麻患者未清醒前去枕平卧, 头偏向一侧, 防呕吐误吸, 清醒后半卧位利于呼吸及肺部感染, 利于引流防止渗出物淤积, 恢复胸膜腔负压。

2.3.2 监测生命体征

应严密监测BP、P、R、SpO2情况, 说明使氧气及心电监护的重要性。

2.3.3 呼吸道管理

食管癌术后易发生呼吸困难、缺氧, 并发肺不张、肺炎、甚至呼吸衰竭[3]。主要是由于老年患者常有慢性支气管炎, 肺气肿、肺功能低下, 术前营养不良, 术后消耗增加, 加上二次手术伤口疼痛, 留置各引流管道, 术中胸膜腔负压消失, 肺泡塌陷及手术过程中的刺激使呼吸道分泌物增多;术后禁食, 禁饮使痰液黏稠不易咳出等致使咳痰困难[4]。临床上应加强呼吸道管理:

2.3.3. 1 指导、协助患者进行有效的咳嗽咳痰。咳嗽时嘱患者先行深呼吸3～5次, 然后浅咳将痰咳到咽喉部后, 再用力将痰咳出。

2.3.3. 2 予雾化吸入2～3次/d, 痰稠不易咳出时, 可适当增加雾化吸入的次数, 使痰液稀释, 易于咳出。

2.3.3. 3 给予有效的胸带外固定切口, 减轻切口疼痛, 必要时予止痛剂的应用。

2.3.3. 4 遵医嘱保证患者充足的液体摄入量, 预防痰液黏稠。

2.3.3. 5 减少探视陪护, 保持空气新鲜, 严禁在病区内吸烟。

2.3.3. 6 予氧气吸入3～4L/min, 持续3～4d。

避免患者缺氧, 并密切观察氧饱和度的情况。

2.3.3. 7 排痰困难者可压迫胸骨上窝处气管, 刺激患者咳嗽或行鼻导管吸痰, 环甲膜穿刺排痰, 纤维支气管下吸痰, 必要时行气管切开。

2.3.3. 8 做好口腔2次/d, 行呼吸功能锻炼4～5次/h。每次15～30min。

2.3.3. 9 合理使用抗生素, 预防肺部感染。

2.3.4 导管护理

保持有效的胃肠减压, 排除胃肠道积液、积气。观察胸腔引流液的量和性质, 保持通畅, 引流管长短合适, 翻身活动时应避免扭曲受压和逆流脱出等观察。

2.3.5 舒适的护理

应控制疼痛, 以免因伤口疼痛不敢用力呼吸。造成通气不足, 心率增快、血压升高、影响术后恢复, 必要时PCA镇痛泵、杜冷丁或强痛定的应用等。协取舒适卧位, 定时翻身按摩, 保持口腔皮肤清洁, 减少不适感。

2.3.6 营养支持

手术后早期禁食水, 经静脉补充丢失的蛋白质、水、电解质, 必要时输全血、成分血或血浆, 以提高患者的免疫力。通过中心静脉导管输入全胃肠外营养、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳以及水、电解质、多种维生素, 既可使胸导管流量减少、降低压力、促进瘘口愈合, 又可补充随乳糜液丢失的营养物质, 使患者保持良好的营养状态。定期复查生化全套, 及时调整内环境的稳定, 防止继发吻合口瘘的发生。动物实验表明, 术后第8周血容量、血浆蛋白接近正常[5]。术后3～7d患者仍然要控制饮食的成分、给高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食, 减少胸导管内的压力预防远端破例。

2.3.7 做好康复指导工作

遵守饮食规制;加强营养;适当活动、注意休息、活动量以自己不感到疲劳为度, 避免劳累;预防感冒, 根据季节适时增减衣物, 尽量避开人群集中的场合;出院后1个月内来院复查, 如有发热、胸闷、吞咽不适等应随时来院复查。

参考文献

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[5]David S, Frank C.Surgery of the Chest[M].sixth ed.Harcourt Asia W.B.Saunders, 1999:536-538.

心脏病术后乳糜胸护理 篇2

乳糜胸是食管癌切除术后较为严重的并发症之一, 可导致水电解质紊乱, 低蛋白血症, 机体免疫功能下降, 呼吸循环衰竭甚至死亡[1]。我科自开展食管手术以来并发乳糜胸1例, 经过积极的治疗和精心护理, 恢复好, 康复出院, 现报告如下。

1 病例介绍

病人, 女, 60岁, 无明显诱因出现上腹部隐痛不适, 伴腹胀、反酸、嗳气1个月, 门诊胃镜:食管糜烂, 胃底息肉, 贲门糜烂, 病检示:食管距门齿21 cm～22 cm食管黏膜少许鳞状上皮重度非典型增生, 于2011年8月30日收治入院, 完善相关检查后, 于9月2日08:00在全身麻醉、气管内插管下行右胸腹正中二切口部分食管切除+食管胃胸顶吻合+胸导管结扎+纵隔淋巴结清扫, 术毕于18:20返回病房, 麻醉已醒, 生命体征平稳, 保留胃管及十二指肠营养管通畅, 引流出暗红色胃液;切口敷料外观清洁固定, 胸腔闭式引流通畅, 引流出淡红色液体, 周围无皮下血肿及气肿;保留尿管通畅, 引流出淡黄色尿液;术后持续有创血压监测, 心电监护, 吸氧, 给予止血、抗感染、化痰支持治疗。2011年9月5日出现胸闷气短, 呼吸困难, 右胸引流液增多达1 300 mL, 呈淡红色。9月6日右胸引液达到2 600 mL, 左胸抽出引流液540 mL, 9月7日左胸抽出引流液370 mL, 右胸抽出引流液920 mL, 9月8日右胸抽出引流液1 600 mL。诊断为食管切除术后乳糜胸。于2011年9月9日23:00入手术室在全身麻醉、气管内插管下行右剖胸探查胸导管结扎术。术毕于05:00回病房。切口敷料外观清洁固定, 保留右侧胸腔闭式引流管两根均通畅在位, 引流出淡红色液体, 保留胃管及十二指肠营养管通畅在位, 引流出淡黄色胃液, 给予抗感染、止血、化痰支持治疗。经过积极的治疗和精心护理, 恢复好, 康复出院。

2 护理

2.1 心理护理

发生乳糜胸后病人体质虚弱, 加上胸闷气短、呼吸困难, 会引起病人及家属的焦虑、怀疑, 加之术后全身管道多, 活动不便会造成病人情绪低落, 对治疗有抵触心理, 在此情况下, 如何减轻病人的心理压力使其配合治疗、改善医患关系为护理的首要问题。积极主动与病人及家属沟通, 耐心听取病人的主诉, 介绍我院的技术水平及将采取的检查、治疗措施, 消除顾虑, 取得病人的信任[2]。在每次进行治疗、检查、护理前充分向病人及家属讲解其目的、方法、注意事项等, 从而建立相互信任的护患关系。经过努力, 病人能积极配合各项检查、治疗和护理工作, 能够接受医护人员给予的意见和建议, 配合护士进行胸水引流的观察, 悲观、焦虑的情绪明显好转。

2.2 术后观察

严格观察病人的生命体征, 持续有创血压监测, 注意观察体温、血压、心率、呼吸和血氧饱和度的监测, 胸引流液的颜色、气味、量, 发现异常及时通知医生处理。耐心倾听病人主诉, 有无胸痛、胸闷、气短及呼吸困难加重, 多加巡视。

2.3 呼吸道的护理

指导病人有效咳嗽、咳痰, 每日雾化吸入2次, 翻身叩背, 使痰液易于咳出。痰多黏稠或咳嗽无力时, 予以吸痰。

2.4 胸腔闭式引流管的护理

及时给予胸腔引流, 注意保持引流管通畅, 因乳糜凝固性较高, 应经常挤压引流管以防乳糜液堵塞引流管, 持续0.5 kPa～1.0 kPa低负压吸引, 定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度, 定时观察引流液的量、色及性状, 做好记录, 每日更换引流瓶内的液体, 更换时先用两把止血钳交错夹闭然后再进行更换, 以免大量空气进入胸腔造成气胸, 并做好水封瓶的位置与日期, 以便观察。

2.5 加强营养

发生乳糜胸后机体会丢失大量的脂肪、淋巴液及电解质, 容易导致营养不良、免疫力低下, 易感染, 因此禁食期间, 应遵医嘱给予静脉高营养, 如脂肪乳、氨基酸或卡文, 及时补充水电解质、白蛋白、血浆等, 合理安排输液顺序, 保持均衡营养, 纠正负氮平衡, 提高机体免疫功能。胸导管主要吸收食物中的脂肪成分, 因此在鼻饲或进食时要注意低脂饮食, 可给予高蛋白、高糖类食物, 以减少乳糜液生成量, 促进胸导管瘘口早期愈合。

2.6 管道护理

术后病人的引流管比较多, 随时观察引流管是否通畅在位、引流的颜色和量。胃管的护理:每日更换胃管及十二指肠营养管的胶布, 防止脱落。十二指肠营养管的护理:营养管具有调节肠动力及刺激肠黏膜增生的作用, 选择合适的营养液浓度、滴速和温度, 输注期间应抬高床头30°～40°, 先用生理盐水滴入十二指肠内, 如无特殊情况后可经十二指肠滴入营养液, 输入前后均应用温开水冲管, 输注1 h～2 h最好不要搬动和刺激, 避免因呕吐外力的牵拉将营养管脱出, 进食30 min后平卧, 以免引起食物反流。尿管护理:长期留置尿管是由于病人长期卧床、行动不便, 应向病人讲解留置尿管的目的及注意事项, 保持尿管的清洁, 每日用温开水洗净尿管及会阴部的分泌物, 然后再用碘伏消毒尿道口, 每日2次, 随时保持床单元的清洁, 以免细菌引起逆行感染。

2.7 疼痛护理

术后由于创面大和胸腔引流的刺激, 病人疼痛较剧烈, 可根据医嘱少量使用镇痛药, 保持室内环境的安静, 避免吵闹, 以免引起病人不适, 术后第1天给予病人胸带固定胸部, 以减轻伤口的张力, 减轻疼痛。

2.8 基础护理

病人术后回病房时取水平卧位, 全身麻醉完全清醒, 生命体征稳定后观察30 min, 帮助病人取半卧位, 向病人及家属讲解术后病人取半卧位的重要性, 这样有利于呼吸、引流胃管及胸腔闭式引流的通畅, 同时可减轻切口疼痛, 由于长期卧床, 骨突出皮肤容易受压, 局部血液循环受阻, 易发生压疮, 大量乳糜液对心、肺、纵隔产生的压迫作用是机械性的, 病人常有胸闷、气急、心悸、患侧胸部不适等, 稍做床上活动即明显加重。另外, 卧床休息也可减轻心脏负荷降低静脉压, 从而减少乳糜液渗出。因此, 做好基础护理, 2 h翻身1次, 使病人卧位舒适, 保持床单元清洁干燥, 按摩受压部位, 以免发生压疮。术后由于长时间的禁食胃与管及十二指肠营养管的安置, 口腔易发生溃疡, 每日行口腔护理2次, 注意口腔黏膜的变化, 病情好转后, 嘱病人用生理盐水随时漱口, 不可将水咽下, 以免引起腹胀或吻合口感染。

2.9 健康教育

生活要有规律, 按时起居, 饮食;避免到人群密集的地方、空气不流通的活动场所, 注意保暖, 避免感冒, 如有不适应及时治疗, 防止病情加重;适当散步、扩胸, 活动量以不感到疲劳为宜;保持心情舒畅, 避免过度兴奋和激动;饮食方面应严格执行由稀到稠、由软到硬、少量多餐原则, 饮食荤素搭配, 适当增加蔬菜水果, 少食腌、熏、油炸食物, 忌食辛辣刺激性强的食品, 戒烟戒酒;体位:不要躺着进食, 饭后不要马上平卧, 可散步约30 min后再睡觉, 睡觉时可将上半身垫高30°;注意定期复查, 一般出院3个月后复查1次, 无特殊病情变化, 以后每半年、1年复查1次, 如有不适应及时诊治。

3 小结

乳糜胸是食管癌切除术后较为严重的并发症之一 , 发生率0.4%～2.6%, 病死率15.4%～25%。轻者可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降, 重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此, 食管癌术后加强胸腔引流管的观察与护理, 及早发现乳糜胸征象, 并采取积极有效的治疗和护理措施。

参考文献

[1]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:419.

心脏病术后乳糜胸护理 篇3

1 基线资料与治疗方法

1.1 基线资料

我们将2014年3月-2016年3月食管癌手术患者98例做为研究对象,按术式不同将其分为结扎组43例与对照组55例。55例对照组患者中:男39例,女16例;年龄在48-72岁,平均年龄为63.5±3.9岁。肿瘤分期:T1 8例,T2 19例,T3 25例,T4 3例;N0 21例,N1 34例;M0 54例,M1 1例。43例结扎组患者中:男32例,女11例;年龄在50-69岁,平均年龄为61.2±3.6岁。肿瘤分期:T1 5例,T2 12例,T3 24例,T4 2例;N0 12例,N1 31例;M0 41例,M1 2例。上述两组患者基线资料经对比分析后,均无差异,组间相关数据具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者术中未行胸导管结扎治疗:术中采用气管插管全身麻醉方式。选择左胸或右胸入路,先行肿瘤探查并切开膈肌,常规分离出食管与胃部,并行食管癌切除术及淋巴结清除术,将胃与食管吻合,关胸术毕。

结扎组患者术中行常规胸导管结扎预防乳糜胸治疗:术中其他处理方法同对照组。术中在行食管与胃吻合前,暴露后纵隔,距膈肌上方5-6cm处且于主动脉与奇静脉间,游离出胸导管在内组织束,并采用10号线对其进行结扎1-2道。若胸导管组织束有瘢痕形成或游离不满意情况下,可将奇静脉置于结扎范围内。在给予患者结扎时注意结扎力度适度,以胸导管扎闭为度。结扎完成后要确认纵隔创面是否有乳糜渗漏,若存在渗漏应重新处理。对于胸导管损伤患者,可行断端或破口端双重结扎。

1.3 观察指标

观察两组患者术后乳糜胸发生情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对数据(需对比)进行处理,计量数据结果用均数±标准差表示,数据对比时行t检验;计数数据结果用百分率表示,数据对比时行卡方检验。P<0.05为判断数据间差异具有统计学意义标准。

2 结果

两组患者术后乳糜胸发生率相比较:结扎组低于对照组P<0.05,详见表一。

3 讨论

食管癌患者术后乳糜胸导致患者死亡率较高。据统计[3]:乳糜胸患者死亡率可达至25%左右。若采用保守治疗,经大量临床实践证实其效果欠佳,若对患者行二次手术,不仅增加了患者手术风险,而且也加重了患者精神与经济负担,因此,探寻预防乳糜胸有效方法已经成为了临床亟需解决问题。

目前,临床对于是否行常规胸导管结扎术以预防乳糜胸发生尚存争议,不主张行预防性治疗学者理由为[4]:部分患者胸导管呈多干或双干畸形,加之胸导管壁较薄弱,若对其结扎时,若力度过大,可致导管壁切割性损伤或者远端管内压力因结扎升高,致使导管破裂,从而导致手术失败。但多数学者认为胸导管由于起源于乳糜池,且在第8、第12胸间多为单根,于膈肌上方相距5-6cm处对其组织束进行结扎,不仅避免了解剖变异大弊端,而且也达到了全胸导管阻断效果[5]。从本次研究结果看,常规胸导管结扎患者术后无乳糜胸发生,显著低于对照组3.63%,这一结果表明:术中胸导管结扎术可有效预防患者术后乳糜胸发生几率。

但笔者从多年临床实践中总结,若想手术成功,需注意以下几点:第一,结扎线不应过细,本次研究采用10号丝线,有效避免了丝线对胸导管切割性损伤。第二,在结扎胸导管时应行组织束结扎,且术者应用力均匀,避免结扎过紧或过松,若结扎过紧易损伤胸导管;若结扎过松,达不到扎闭胸导管目的。这就要求术者术中仔细操作,结扎完成后应认真检查结扎是否完善,若发现乳糜仍有渗漏时,应及时在其上方或下方再行结扎,以达有效结扎胸导管效果。第三,行胸导管结扎时应注意结扎部位,以膈肌上方相距5-6cm为宜。第四,在行胸导管游离时,应紧贴后胸壁行钝性分离,以避免损伤胸导管。

综上所述,对于食管癌患者在行手术治疗时,应采用常规胸导管结扎术以预防术后乳糜胸发生,其有助于减少患者痛苦与精神负担,值得临床借鉴。

参考文献

[1]邹求益,陈跃军,肖高明等.不同手术入路术中胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸的疗效分析[J].医学信息,2015,24(18):291—291.

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[3]张立飞,田吴睿,宋剑非等.食管癌术后乳糜胸的多因素分析[J].中国医药指南,2015,13(33):24—25.

[4]姬宇宙,薛霞,王天霞等.结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的临床研究[J].中国临床研究,2014,27(7):822—823.

肺癌术后乳糜胸的治疗对策 篇4

1 材料与方法

1.1 临床资料

762例肺癌患者, 术后乳糜胸者11例, 发生率1.44%。男9例, 女2例, 中位年龄59岁 (44～72岁) 。术后病理类型鳞癌7例, 腺癌3例, 小细胞癌1例。病理分期Ⅰa期1例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅲa期6例。肿瘤位置右上叶5例、右中叶1例、右下叶1例、左上叶3例、左下叶1例。手术方式两叶切除1例、单叶切除10例。

1.2 临床症状

乳糜胸发生在术后2～4 d或患者开始进食后。当胸腔引流量增多, 或进食后胸液颜色发生改变, 为白色混浊样液体, 应高度怀疑乳糜胸的可能。患者可出现胸闷, 心率增快等症状。胸液细胞学检查发现大量淋巴细胞、脂肪颗粒、每毫升超过110 mg甘油三脂或胸管引流液苏丹Ⅲ染色可见猩红样脂肪颗粒即可明确诊断。

1.3 治疗

①闭式引流。一旦发现乳糜胸, 胸腔引流管已拔除者即重新放置胸腔引流管, 并记录引流量;②在引流通畅的基础上, 对于单日最高胸液引流量少于300 ml/d的患者可采取低脂饮食, 密切观察。胸液引流量>300 ml/d的患者患者严格禁食并给予全胃肠外营养支持;③在引流充分的基础上, 可以胸腔内注射胸膜粘连剂 (包括四环素、胞必佳、卡铂和力尔凡等) , 注药后部分患者可有高热、疼痛等不良反应, 需给予对症处理;④经过保守治疗后, 拔除胸腔引流管标准为:正常饮食后, 连续5 d单日胸引流量少于100 ml, 胸片提示胸腔无明显积液, 肺复张良好。术后乳糜胸治愈标准为:拔除胸引管后7 d内无明显临床症状, 如胸闷、憋气、心率加快等, 已基本正常饮食, 胸片显示无胸腔积液。

2 结果

11例患者均经保守治疗治愈出院, 无再手术及死亡病例。

3 讨论

近年来, 随着手术切除范围的扩大, 尤其是淋巴结清扫范围的扩大, 使得肺癌术后的乳糜胸发生率明显上升[1,2]。由于在多达50%的人中胸导管的走行存在变异, 因此外科手术时非常容易损伤。

由于肺癌术后乳糜胸症状相对较轻, 胸水量相对较少, 多行保守治疗。Cerfolio等[3] 报道11315例胸科手术患者, 术后47例出现乳糜胸, 食管术后27例, 肺术后13例, 纵隔术后6例, 胸主动脉瘤术后1例。其中发生于食管术后的27例中, 24例 (8819%) 行手术治疗; 而发生于肺手术后的13例, 仅5例 (3815%) 行手术。他们认为, 术后胸水量大于1000 ml/d 及食管术后乳糜胸是再手术的指征。Tojo等[4] 认为对于肺癌手术后的乳糜胸, 均应首先考虑内科治疗, 无效时再考虑手术。大多数学者认为保守治疗观察期限以7～10 d 为宜。若治疗10 d 以后, 胸水量仍较多, 症状明显的, 则应及时考虑手术。

我们认为肺癌术后的乳糜胸宜行保守治疗。胸导管的解剖变异很多 (有双干型、分叉型、右位型等) [5], 正是由于这些变异和分支的存在, 才使得其容易手术中误伤, 且要将这些变异及分支定位或解剖清楚实属不易。一旦出现术后乳糜胸, 再手术中完全结扎胸导管的所有分支也有困难, 这也是二次手术结扎胸导管后仍有乳糜胸的重要原因之一。临床发现, 肺癌术后乳糜胸胸液引流量的变化大多数表现并非引流量逐日减少, 而是突然引流量明显减少, 甚至消失, 说明乳糜胸的治愈并非因为胸导管上皮的愈合, 而是周围组织的粘连封闭了胸膜腔。由于乳糜液的产生和饮食有着极为密切的关系, 餐后可高达100 ml/h以上, 而无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量, 特别是禁食时乳糜液在胸导管中的流量仅为14 ml/h, 因此如术后严格禁食, 每日的乳糜产生的量不应超过500 ml, 基本不会影响患侧肺的复张情况。保证胸液引流通畅, 才能避免肺膨胀不良, 胸腔内注射粘连剂才会发挥粘连剂促进肺与胸壁粘连的作用。

综上所述, 由于解剖及生理原因和各种营养支持治疗的进展, 使肺癌术后乳糜胸保守治疗的成功率不断提高。我们认为该类术后的乳糜胸如果处理得当, 绝大部分经过及时适当的保守治疗是能够治愈的。

摘要：目的 探讨肺癌术后并发乳糜胸的临床治疗经验。方法 1998年8月至2007年3月, 共762例肺癌患者行肺切除术, 并行系统的淋巴结清扫。其中11例术后并发乳糜胸, 均予保守治疗 (包括闭式引流、胸腔内注药、全胃肠外营养或低脂饮食) 。结果 全部11例均经保守治疗治愈。该组患者在乳糜胸确诊后经5～26d治疗, 平均于8.7d后可进正常饮食。结论 肺癌术后乳糜胸如果处理得当, 完全可以保守治疗治愈。

关键词：肺癌,乳糜胸,术后

参考文献

[1]Sarsam MA, Rahman AN, Deiraniya AK.Postpneumonectomy chy-lothorax.Ann Thorac Surg, 1994, 57:689-690.

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食管癌术后乳糜胸的临床诊治 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共846例, 男497例, 女349例, 年龄50～76岁, 术后并发乳糜胸18例, 食管中段16例, 食管下段2例, 其中术中预防性结扎17例, 未结扎者1例。胸腔引流量400～2300 ml/d。

1.2 方法

乳糜液<500 ml/d者3例, 给予营养支持, 胸腔闭式引流减轻心肺压迫, 同时胸腔注入50%葡萄糖50 ml及红霉素1 g促胸膜粘连, 应用止血药及生长抑素减少乳糜产生。>500 ml/d者15例, 经营养管鼻饲植物油或脂肪乳250 ml, 乳白色胸液溢出并胸液量增加, 立即于原切口开胸手术探查, 找到漏口并结扎。

2结果

3例经保守治疗14 d痊愈;15例经二次开胸手术10～12 d痊愈;均无一例死亡。出院前复查胸部CT及彩超, 5例仅有少量胸液, 经胸穿后痊愈, 无其他并发症。出院1个月后复查均未见异常。

3讨论

乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一, 可引起水电解质紊乱、低蛋白血症、代谢和免疫功能紊乱, 严重者可致呼吸、循环系统衰竭及多脏器功能衰竭而死亡[1]。

3.1 乳糜胸的发生原因

乳糜胸发生的主要原因是术中损伤胸导管或其属支, 乳糜外漏所致。胸导管和食管的解剖关系密切是发生乳糜胸的根本原因。瘤体位于主动脉弓上下, 胸导管由右向左移行, 分离食管时容易损伤;肿瘤外侵较重, 或术前给予放疗或化疗, 分离食管时胸导管易损伤;胸导管变异等容易漏扎[2]。

3.2 乳糜胸的诊断:

乳糜胸诊断较为容易, 从胸导管及其分支受损到出现乳糜胸通常需2～10 d的潜伏期, 术后突然出现胸引量增多应提高警惕, 术后胸腔引流量大于400 ml, 连续2～5 d, 胸水呈淡红色, 有乳糜沉淀, 苏丹3试验阳性等即可确诊。亦可经营养管鼻饲纯脂牛奶、植物油或脂肪乳, 若胸引管内可见大量乳糜便可确诊, 作者多于术后第2天便开始鼻饲纯脂牛奶等观察胸液质和量。

3.3 乳糜胸的治疗

乳糜胸的治疗至今却无统一标准。保守治疗常需两个基本条件:胸导管瘘口闭合和乳糜液减少;一般认为胸导管愈合机制是瘘口周围胸膜腔闭塞, 而非损伤胸导管本身的愈合。胸导管压力较低 (10～25 cmH2O) [3], 为保守治疗提供了基础。传统方法是先行低脂饮食或全胃肠外营养 (TPN) 以维持营养, 减少胸导管内乳糜量, 降低胸导管内压力, 常规胸腔引流减轻乳糜对心肺的压迫, 并胸腔内注入粘连剂, 促胸膜粘连, 局部起到压迫作用, 促使其闭合。作者认为<500 ml/d者可先采取保守措施。手术治疗乳糜胸的时机选择存在众多分歧, 总的来说, 保守治疗时间越长, 淋巴液丢失越多, 机体消耗越严重, 胸腔粘连越严重, 再次开胸手术风险越高, 有报道称保守治疗死亡率可达33.3%[4]。食管癌术后发生乳糜胸多为主干或大分支受损所致, 保守治疗一般不可能痊愈, 且早期自身条件尚允许手术, 故作者认为对于引流量>500 ml/d者应积极早期开胸手术治疗。术前2 h经营养管鼻饲250 ml植物油或脂肪乳, 以确保术中能快速准确找到胸导管破口;二次手术一般经原切口进胸, 减轻不必要创伤, 减轻对心肺功能的影响。术后注意补充人血白蛋白、血浆等, 补充丢失蛋白的同时, 减轻组织水肿, 促进破口愈合;通过多例早期手术治疗乳糜胸对比分析发现, 其术后恢复时间及质量和正常术后情况差别不明显。

电视胸腔镜在胸外科的广泛开展, 也为食管癌术后乳糜胸的治疗提供新的途径[5]。胸腔镜同开胸手术具有相同的疗效, 且存在创伤小、恢复快、死亡率低、住院时间短等优势。然而, 胸腔镜也有一定的局限性:如术野不清, 变异胸导管不易发现等。乳糜胸手术方式的选择应根据具体情况决定。

摘要：目的 总结食管癌术后乳糜胸的临床诊治方法。方法 回顾性分析18例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。结果 食管癌术后乳糜胸出现时间多为术后2～6d, 18例患者中3例经保守治疗痊愈, 15例二次开胸手术治愈。结论 食管癌术后发生乳糜胸发生率较低, 少数经保守治疗痊愈, 多数需经二次开胸手术治疗。

关键词：食管癌,乳糜胸,胸导管

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食管癌患者术后乳糜胸的外科治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料:

我院自2012年4月至2014年4月收治的65例食管癌术后乳糜胸患者, 男41例, 女24例, 年龄49~78岁, 平均年龄 (62.03±4.11) 岁, 其中下段食管癌32例, 中段食管癌33例;胃食管主动脉弓上吻合16例, 经左开胸行食管癌切除20例, 经右胸腹切口右颈吻合14例, 弓下吻合15例;术后病理诊断均为食管鳞状细胞癌。

1.2 临床表现:

患者均伴随气短、胸闷、患侧胸部不适、乏力等症状;代谢紊乱, 患者主诉饥饿、口渴、营养不良、身体虚弱、低蛋白血症、精神不振等;胸腔引流量均在500~1500 m L。

1.3 方法:

根据治疗方法将患者分为药物保守治疗组与外科治疗组。保守治疗组:对于已经进食患者禁食, 给予患者肠外营养, 补充水电解质;对于机体营养状况较差患者可间歇性补充白蛋白、血浆等, 静脉滴注血浆、脂肪乳、清蛋白、全血常规胸腔引流管, 保持引流管通畅, 并对引流管内引流物的性质及量进行观察;若治疗无效果, 可给重组干扰素、滑石粉、高渗糖、碘、四环素、氮芥等药物注入胸腔内从而有效预防胸膜粘连的发生;对于合并感染患者, 给予抗生素治疗, 严格控制抗生素使用时间及量。手术治疗:对于胸腔引流量持续>600 m L/d患者, 需要接受开胸行导管结扎治疗;术前2 h患者口服牛奶或者静脉滴注脂肪乳液。其中左侧原手术切口切开患者15例, 将粘连分离后, 沿乳糜液来源方向将食管床解剖, 找出胸导管破口, 7号线双重结扎;26例患者切口取右侧腋中线第7肋间7~8 cm, 在胸主动脉、膈肌上椎前游离, 分离出胸导管主干, 明确后采用7号线对断端两侧进行双重结扎;术后根据患者情况将胸管拔出, 术后预防性给予抗生素治疗。

1.4 统计学分析:

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理, 计量资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异具有显著性, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 接受手术治疗36例患者经积极治疗预后, 均痊愈, 无死亡患者, 治愈率为100%;保守治疗患者29例中治愈27例, 2例患者死于呼吸衰竭, 治愈率为93.1%。

2.2 手术治疗患者平均住院时间为 (6.52±3.03) d, 保守治疗患者平均住院时间为 (11.96±3.67) d, 两组比较有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 外科手术治疗患者治疗后每日引流量为 (262.32±4.11) m L, 相较治疗前 (651.34±6.98) m L有显著减少, 比较有统计学意义 (P<0.05) ;保守治疗患者治疗后每日引流量为 (419.65±5.02) m L, 相较治疗前 (662.31±7.01) m L, 比较有统计学意义 (P<0.05) , 治疗后两组患者每日引流量存在显著差异 (P<0.05) 。

3 讨论

胸外科手术时, 患者胸导管及其分支受到较大损伤, 大量乳糜液可在胸膜腔内积聚, 进而导致乳糜胸的出现[2]。若乳糜液丢失不能被有效控制, 患者极易出现严重营养不良、代谢紊乱、免疫功能抑制、循环系统及呼吸系统衰竭等, 严重威胁患者生命安全[3]。相关报道显示不同胸部外科手术患者术后发生乳糜胸的概率亦不相同, 肺癌发生率在0.1%~1.5%, 食管癌术后乳糜胸发生率在0.4%~2.6%[4]。随着人们对胸外科术后乳糜胸发生的重视, 其发病原因基本明确, 主要有以下四点: (1) 胸导管及淋巴系统中间的交通支在术中淋巴结广泛清扫时受到损伤; (2) 胸导管解剖存在较多变异现象, 因此手术操作中, 即使远离胸导管走形, 亦有可能导致损伤出现[5]; (3) 胸导管壁较薄, 与食管伴行, 尤其是在主动脉弓附近, 二者关系更加密切, 因此极易造成损伤; (4) 晚期食管肿瘤及晚期肺可对周围组织产生浸润作用, 进而引起粘连现象, 随着病变范围的扩大, 粘连程度明显加重, 这就导致乳糜胸发生概率明显增加。

为及时发现乳糜胸, 手术后医护人员需要加强对患者的观察, 由于乳糜胸出现明显症状大约需要2~10 d时间, 因此对于术后原因不明的胸腔有引流量明显增加患者, 医护人员需要加强观察, 术后3 d内胸腔引流液未减少或者减少后又出现增多现象为乳糜胸发生的典型症状, 而患者出现气急、胸闷等症状时, 医护人员需要对其进行X线检查从而及时发现胸腔积液的发生[6]。早期乳糜胸胸水多为淡黄色或者淡血性浆液, 已经进食患者引流液颜色为白色, 而禁食患者液体外观无明显症状, 试验阳性患者诊断较为容易, 而对于试验结果为阴性的患者排除难度较大。

及时治疗乳糜胸, 挽救患者生命的有效手段, 在乳糜胸的治疗中需要满足乳糜液减少及乳糜胸胸导管瘘口闭合两个条件, 一般认为胸导管损伤愈合机制是闭塞瘘口周围胸膜腔, 而非损伤胸导管自身的愈合。传统保守治疗主要是通过全胃肠外营养、低脂饮食减少胸导管内乳糜流量及维持营养促进患者康复, 然而部分患者接受为期2周治疗后效果仍然比较差, 此时需要给予患者外科手术治疗, 有研究显示保守治疗时间越长, 患者自身淋巴液损失越多, 机体消耗约为严重, 而胸腔粘连也越加严重, 此时再次开胸治疗的风险性明显提高, 因此在给予患者外科手术治疗时, 需要严格掌握外科手术治疗的时机, 并严格手术操作, 从而减少术中损伤及风险。本次研究结果显示外科手术治疗食管癌术后乳糜胸临床效果明显优于保守治疗, 患者平均住院时间明显短于保守治疗的患者, 患者引流液减少量明显大于保守治疗的患者 (P<0.05) , 由此可知, 外科治疗食管癌术后乳糜胸具有显著效果, 可在临床推广使用。

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心脏病术后乳糜胸护理 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组5例病例。其中男性3例,女性2例,年龄43~74岁,平均(56±6.7)岁;食管中段癌3例,其中1例为放疗后1月手术,食管下段癌2例;食管癌病变长度3.5~8 cm,3例术前B超见上腹部及腹腔干周围有肿大的淋巴结。术中见肿瘤外侵明显,与主动脉、椎前组织、对侧胸膜等有不同程度浸润粘连,其中3例腹腔干周围有肿大的淋巴结的病例,腹区清扫创面较大;术中分离肿瘤时损伤胸导管2例,行弓上及弓下胸导管结扎;全组均在膈上低位用7或10号线结扎1~2道;术后1~4 d发现,胸引量不减少,并持续在500~1 800 m L/d,胸水苏丹Ⅲ染色阳性。其中3例主要表现为大量腹水,腹胀、呼吸困难3例,术后第1~2天出现低血容量性休克2例。

1.2 方法

所有患者经应用止血药物,腹部加压等保守治疗后引流液未见减少,分别于术后第2~4天行手术治疗。其中1例大量胸腔引流,血压不能维持行急诊手术。3例术前2 h经胃管注入牛奶300 m L。5例患者中,3例术中见结扎线下方胸导管及膈下多条淋巴管明显充盈,膈下创面广泛渗液,并有大量淡黄色腹水,行膈上胸导管结扎及膈下清扫创面多次结扎及缝扎后,腹区创面仍有渗液,填塞止血纱布后用OB胶或生物蛋白胶均匀涂布创面,同时快速将胃壁及周围组织粘贴其上,完全封闭创面。另外2例创面渗液量较大,生物胶喷涂后不能粘和创面,应用止血纱布填塞胃后壁渗液区。

2 结果

全组患者除1例止血纱布填塞胃后壁渗液区者,术后腹腔引流液每日600~1 000 m L,经保守治疗2周,引流液未见减少,自动出院外,其余4例临床治愈。术后1个月复诊,进食正常,无腹痛及下肢水肿,体重有明显增加,无脂肪泄;B超、胸片等检查提示无胸、腹水及肠梗阻等并发症。

3 讨论

3.1 胸导管结扎后乳糜腹发生的原因

食管癌胸导管结扎后并发乳糜腹是一种少见的严重并发症。淋巴管作为一单向引流系统,从组织回收液体和蛋白入血,且具有清除碎屑和细菌的重要作用。毛细淋巴管的盲端始于组织间隙,互相吻合成网,组织液及其中的蛋白质与微粒靠压力差进入淋巴管。毛细淋巴管汇合成集合淋巴管,逐步汇合成较大的淋巴管-肠干、肝干、左右腰淋巴干,3者联合成乳糜池,位于主动脉和下腔静脉(腰1~2椎体前方)之间,约有半数病例无此囊状池,而仅呈现淋巴管丛,联合成胸导管。乳糜池通向胸导管,穿过主动脉裂孔而位于后纵隔[1,2]。据黄瀛统计,乳糜池的出现率为(50.56±5.29)%;胸导管起始位置自T11~L4分别为4%、26%、38%、20%、8%、4%;胸导管正常(单干)84.66%,双干10.66%,分叉3.33%,右位0.6%,左位0.66%[3]。因此,乳糜池的众多变异导致手术中容易损伤,且损伤后处理的困难。

胃左动脉根部乃至腹腔动脉根部的淋巴结是胃最下部的淋巴结。由于食管壁内纵行的淋巴管非常丰富,极易产生纵向远处转移,因此食管中下段癌往往合并胃左及腹腔动脉根部淋巴结转移。故在行食管癌根治胸腹两区淋巴结清扫时,极可能损伤膈下至胰腺上缘区域淋巴管及变异的肝干、肠干或乳糜池等。若同时于膈上低位结扎了胸导管,而结扎以下胸导管与静脉交通较少,远端乳糜液回流障碍,压力增高,大量的乳糜液就会由胸腹区清扫创面不断渗出。贲门左、右淋巴液大都经淋巴管回流至腹腔淋巴结,胃淋巴结下群沿胃左动脉降支排列于小网膜小弯侧的贲门瓣以及贲门旁,呈链状围着贲门口。有学者将此称为贲门淋巴环。在解剖贲门食管下段,特别是游离食管裂孔处的膈腹膜时,极易损伤此处的淋巴管,若未作结扎则易发生淋巴液外漏。但仍有少数患者食管的淋巴管以及肝冠状韧带和三角韧带的淋巴管都直接流入胸导管。在游离、切断腹段食管,贲门右侧时,可能误伤肝三角韧带淋巴管,如仅用电刀而未予结扎则可因术后电灼焦痂脱落导致淋巴液渗漏。因此在作贲门及食管下段分离,切断时保留的软组织作妥善结扎,避免过多使用锐性分离及使用电刀[4]。本组有2例可能属此种情况,在贲门区域过度使用电刀导致术后乳糜腹。陈炳辉等报道胃癌根治并发乳糜胸腹水3例,亦为手术损伤了膈下淋巴管或肝干、乳糜池等引起[5]。

3.3 胸导管结扎后乳糜腹的治疗

乳糜液含有丰富的营养物质、大量的淋巴细胞及抗体等。由于食管癌患者术前存在不同程度营养不良,乳糜液的丢失可导致患者衰竭及抵抗力低下,严重者可导致患者休克并危及患者生命。对于手术后乳糜腹水的治疗,BAUWENS等推荐以下治疗原则:(1)如果患者适于再次手术,早期手术结扎瘘口以免继发营养不良;(2)如果再次手术失败,或患者不适于再次手术,可试用低脂饮食或等能量中链甘油三脂替代常规脂肪补充,继续观察;(3)如果患者不适于手术并且用口服饮食不能维持满意的营养状况,或穿刺治疗产生进一步营养恶化,应停止所有口服摄食并行全胃肠外营养治疗[6]。本组一例患者2次手术后予以压迫填塞后仍有持续胸腔引流,每日600-1 000 m L,一周后消失。因此笔者认为,胸导管结扎后中等量单纯乳糜腹,若循环稳定,通过禁食、静脉高营养等措施可以观察等待,不必急于手术治疗。

保守治疗主要是饮食调理,包括低脂饮食、中链甘油三酯饮食及全胃肠外营养。正常经胸导管淋巴液流量为1.0 m L/(kg·h),长链甘油三酯经肠淋巴管吸收,经胸导管进入静脉系统。中链甘油三酯直接进入门静脉系统。因此,摄入中链甘油三酯将使乳糜产生减少,全胃肠外营养可完全阻止乳糜的产生[7,8]。本组患者中有3例保留十二指肠营养管,在出现乳糜腹后未予以肠内营养支持。近年来,生长激素治疗乳糜腹在临床上受到重视。生长激素可以抑制多种胃肠道激素的释放、抑制胃液胰液的分泌、抑制胃和胆道的运动、抑制胰腺的内分泌,从而抑制肠道的吸收。生长激素有收缩内脏血管的作用,故可以减少肠腔内分泌的液体量,减少经肠道吸收入间质的液体量,从而减少肠道淋巴液的生成[9]。乳糜胸腹水的大量引流导致严重贫血,重度低蛋白血症和免疫功能损害。笔者认为除乳糜液检查外,尽量避免穿刺放液,不放置引流,维持一定的腹压有限制腹水形成的作用。

食管癌行胸导管结扎使乳糜腹加重值得重视。该胸水并非胸段胸导管破裂引起,而来源于腹盆部的淋巴管病变。乳糜腹水通过横隔的裂孔,横隔上下淋巴管间的互相交通,从膈肌小孔进入胸腔[10]。笔者认为,食管癌患者若术中明确无胸导管损伤,不必常规结扎胸导管。

大量乳糜腹水的患者,保守治疗无效或循环不能稳定者,应积极手术治疗。术前2~3 h胃管内注入牛奶或脂肪乳标记胸导管,可便于术中观察漏液部位;手术一般经原切口进胸,充分显露胸、腹两区,将胃从创面抬起,仔细检查,尽可能找到漏液部位,行局部结扎或缝扎,并行膈上低位多平面结扎,不强调分出胸导管予以结扎,对于腹区有广泛漏液的创面采用结扎或带垫片“8”字缝扎;经以上处理若效果不好,填塞止血纱布后用OB胶或生物蛋白胶均匀涂布创面,并快速将胃壁及周围组织粘贴其上以完全封闭创面。本组3例采用该方法,效果良好。若创面渗液较大,可应用止血纱布等材料进行压迫治疗。

综上所述,笔者认为食管癌胸导管结扎术后出现乳糜腹可能原因为:(1)胸导管多支变异致术中损伤、结扎不彻底;(2)胸部胸导管结扎后侧支循环未建立,胸导管内压力增高,致胸、腹部乳糜导管压力升高破裂,乳糜液从远端壁层、脏层胸膜淋巴管渗入胸腔内或交通支被癌栓阻塞压力升高破裂;(3)食管贲门游离时过度使用电刀。处理乳糜腹应视患者情况首先采取保守治疗,若保守治疗无效,应积极手术治疗。

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