关节翻修

关节翻修（共9篇）

关节翻修 篇1

人工髋关节置换术是治疗髋关节疾病较有效的方法, 可以重建髋关节功能、解除关节疼痛。近年来, 随着髋关节置换术的普遍应用, 不可避免地出现了假体松动、下沉、位移和骨溶解并发症, 大多需要进行髋关节的翻修手术。我科自2005年至2009年收治髋关节翻修手术患者24例, 术后通过加强心里护理, 把握最佳康复时机进行关节功能康复训练, 有效防止了关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。

1 临床资料

本组24例, 男9例, 女15例, 年龄52~74岁, 平均67岁。髋臼假体脱落5例, 感染2例, 髋臼磨损2例, 松动6例, 人体对假体反应9例。发生率最高的是人工关节周围骨溶解, 假体松动、下沉。人工关节置换至初次髋关节翻修时间分别为:1~2年2例, 3~5年4例, 6~10年13例, 11~20年5例。

2 术后护理

2.1 心理护理

髋关节翻修术是比较复杂的术式, 很多患者具有恐惧心理。术前及术后的护理对于手术的成功与否具有很重要的作用。护理人员必须做好患者的心理准备工作, 术前给患者创造一个良好舒适的休养环境, 进行体贴入微的关心, 使患者对我们的医护人员产生信任感。同时耐心细致的讲解, 让患者了解手术目的康复训练意义和作用以及对手术全过程有充分的了解, 打消思想顾虑, 解除恐惧的心理以缓解心理压力, 使患者对手术的成功增强自信心和勇气, 有利于手术前的心理准备。术后通过交谈和观察了解患者的心理问题, 鼓励患者增强康复的信心。最终使所有的患者均以良好的心态进行康复训练。

2.2 饮食护理

由于术后患者活动量减少, 卧床恢复期较长, 加之老年患者居多, 体力较弱, 易发生营养不良, 胃肠功能失调, 便秘等症状。这就需要护理人员及时合理的调整饮食方案, 使患者及早恢复体力。 (1) 对于消瘦、胃肠功能欠佳的患者, 术后1周内给予半流质饮食, 配餐时多给一些营养价值高、易消化、高热量、高蛋白饮食。 (2) 对于高血脂的患者应给予低脂、低盐、低胆固醇饮食, 可改善血管壁的通透性, 减轻组织水肿。同时保证水分的摄入, 能起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的双重功效。 (3) 对于便秘的患者多给予一些含膳食纤维多同时加配清肠润肠的食物。总之根据个人体质的不同给予不同的配餐以达到早日恢复体力的功效。

2.3 预防肺部感染

骨科手术病人常见的并发症为肺不张及肺内感染。为预防肺部感染, 在术前治疗呼吸道和牙科疾病, 同时保持口腔清洁, 禁烟1周。术后鼓励患者多饮水深呼吸和有效排痰, 定期排痰。如痰液粘稠时, 可利用雾化吸入稀释痰液, 以避免继发性肺部感染, 必要时术前给予抗生素。

2.4 预防髋关节脱位

髋关节脱位是术后最常见的并发症, 预防的关键是正确的搬运和保持良好的体位。搬运时, 应采取3人平托法, 患髋处于外展中立位, 轻轻将患者放于床上。平卧时, 将软枕置于患者的两腿之间, 继续保持髋关节外展中立位, 必要时给予皮牵引或穿丁字鞋固定, 以保持足尖向上达到制动目的[1]。

2.5 预防关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓的形成

髋关节翻修术后卧床时间长、活动受限、血液循环不畅通等原因, 极易造成关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓的形成, 因此护士应在术后恰当的运用心理护理的方法合理运用缓解或解除疼痛的方法鼓励患者战胜疼痛。指导病人及家属把握最佳时机采取主动和被动的方法, 进行恢复期的康复训练。指导病人做股四头肌收缩和踝关节背伸跖屈运动, 以促进血液循环、维持关节的活动性。下肢深静脉血栓多发生在术后的1~4d, 特别是老年患者。患者的患肢有疼痛, 小腿肿胀、青紫, 深静脉走行性压痛, 术后12h开始遵医嘱常规应用速避凝0.4m L, 皮下注射2次/d[2]。

2.6 康复训练

2.6.1 早期功能锻炼

术后2d进行股四头肌和臀大肌等长和等张收缩训练, 趾关节和踝关节做跖曲和背展运动。同时根据个人全身状况进行健肢和上肢锻炼。术后1周患肢保持外展中立位进行膝关节主动和被动的屈伸练习。

2.6.2 中期功能锻炼

(1) 患肢膝、髋主动屈伸:手术后2周无重力负荷下主动屈伸练习。方法为仰卧位, 慢慢屈曲患肢膝部, 使脚跟向臀部滑动, 再慢慢恢复原位1次, 连续20~30次/组, 2组/d。 (2) 继续加强患肢肌肉收缩锻炼, 踝关节、膝关节及髋部屈曲练习。患髋伸直状况下进行内收和外展运动。 (3) 站立训练:术后2周开始逐渐进行患肢不负重、部分负重、完全负重的站立行走练习。患腿先开步, 重心前移, 人的重量基本上在腋杖和健腿上, 每次行走10~20min, 2次/d。上下床采用“上用健肢、下用患肢”原则。

2.6.3 后期功能锻炼

术后1个月可以进行恢复性锻炼。可用双拐或助行器进行上下楼梯训练。早期依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼, 根据患者体质的差异, 患肢逐渐负重。4~6个月可弃拐完全负重行走。同时尽量做缓步慢行, 避免快步行走或跑步。

3 出院指导

对患者及家属宣讲翻修术有关知识, 功能锻炼方式。出院后每日坚持功能锻炼, 3个月内避免久坐及术侧恻卧位。不要坐矮凳子, 软沙发, 不翘“二郎腿”。坐在椅子上不能将身体过度前倾, 不要弯腰拾地上的东西, 不要做在床上屈膝, 以免造成髋关节脱位, 强调维持髋关节活动度及增强髋部外展肌肉力量的重要性, 避免急速行走或赛跑。出院后6周, 3、6个月应定期返院检查, 及时修订康复护理计划, 保证出院后治疗的连续性和康复锻炼的效果。

4 讨论

随着社会老龄化的发展和人民生活水平的提高, 人们对生活质量的要求也越来越高, 髋关节翻修术的病人也越来越多。随着医疗技术水平的不断提高, 术后的康复护理显得尤为重要。手术的成功与否不仅与疾病和手术操作技术有关, 制订科学合理有效的康复计划也是一个重要的环节。因此护士应耐心细致的观察病人的心理, 让患者了解手术的目的、康复训练的意义和作用。消除思想顾虑和恐惧的心理, 耐心细致的讲解功能锻炼的方法及锻炼的计划把握最佳康复时机进行关节功能锻炼, 使患者以积极的心态配合医护人员做好术后的康复工作。

髋关节翻修术是再次手术, 恢复期长, 切口周围形成瘢痕, 正常解剖组织结构遭到破坏, 肌力失衡。因此, 术中出血量较多, 容易造成术后组织粘连、关节僵硬、肌力下降、深静脉血栓等并发症, 影响关节功能。而关节翻修术后早期的功能康复训练是保证和巩固手术效果, 促进患者功能康复的重要部分。为此, 我科在不断总结经验的基础上制定了相应的功能康复护理计划, 促进患者早期恢复髋关节功能, 减少并发症, 提高生活质量。在术后2d即进行肌肉等张收缩和趾踝功能锻炼, 使小腿肌肉起到收缩泵的作用, 促使下肢静脉血液回流。尤其是下肢关节主动运动对促进血液循环、减少深静脉血栓具有很好作用。被动运动可减少关节周围组织粘连, 恢复肌肉收缩, 促进关节早日主动活动, 对预防深静脉血栓具有一定的辅助作用[3]。在指导病人康复训练的过程中应遵守循序渐进的原则, 活动量由小到大, 功能水平不断提高, 不要急于求成, 以免发生不应有的损伤。

摘要：目的 探讨全髋关节翻修术患者的康复护理和体会。方法 对24例全髋关节翻修术患者通过耐心细致的观察, 加强心理护理和饮食护理, 增强体力、预防感染和并发症。合理有效的制定康复训练计划, 以达到预期疗效。结果 通过对全髋关节翻修术患者的康复护理有效防止了关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。, 临床疗效评定, 其优良率达90%以上, 无一例发生严重并发症。结论 全髋关节翻修术后合理制定护理计划, 把握时机进行康复训练有效地减少了并发症的发生, 提高了生活质量。对髋关节翻修术的治疗效果具有重要作用。

关键词：髋关节,翻修术,康复护理

参考文献

[1]伍秀珍.16例人工全关节翻修术围手术期的护理体会[J].吉林医学, 2005, 7 (26) :751.

[2]芮炎, 高小雁.髋臼骨折手术患者的护理111例[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (10) :22.

[3]何敏娟.人工全髋关节翻修手术患者的护理[J].解放军护理杂志, 2003, 20 (5) :65～66.

关节翻修 篇2

发包方(简称甲方)：

承包方(简称乙方)：(施工工程队负责人)

身份证：联络方式：

家庭住址：

第一条工程概况

1.装潢施工地点：

2.住房结构：砖混结构;房型__房__厅__套，建筑面积约__平方米。

3.承包方式：

4.装饰施工内容：甲方住房的水电改造工程，墙体改造，墙体拆除，墙面及地面拆除，地砖、瓷砖铺贴，吊顶安装，门窗拆除，包水管，顶面、墙面涂料，厨具、洁具、灯具安装，隔断制作，搬运工程等其他装修工程中应包含的所有工程。(关于采购及搬运工程的补充约定：甲方所有采购都由乙方协助完成，甲方在采购过程中，承诺在免费的前提下尽力要求装修材料供应商将装修材料送货至甲方房屋内。但如遇材料供应商坚持只负责送货到甲方住宅楼下或者不予送货的情况，则乙方负责将该等装修材料搬运到房屋内或者乙方负责将货物运送至施工现场)。

5.总价款：____元(包括屋内垃圾清理费和材料搬运费)，乙方已拿走甲方的冰箱及暖气片价值______元，抵工程款______元整，剩余工程款____元。大写(人民币______整。以上总价款根据乙方实地考察甲方房屋，并初步了解所需完成工程后确定，该总价款包含所有乙方承担的装修工程中涉及的人工。

6.工期：自____年__月__日开工，至____年__月__日竣工，工期约__天。另，如双方经过协商，对工期的延长达成一致意见，则按达成的统一意见执行。

第二条关于乙方职责的约定

1.乙方(即)在装修期间承担施工工程队负责人的职责，对本次装修工程的质量和工期负责。乙方全面承担联络甲方，提供材料需求，现场管理装修施工质量和施工人员等职责。如在施工过程中，产生质量问题和各类应由施工工程队承担的对甲方造成的损失，甲方只针对乙方(即)提出赔偿。

2.乙方在装修过程中，需保证全程在现场进行施工和管理(陪同甲方进行材料选购除外。如遇特殊情况，需与甲方协商并且获得认可)。

3.乙方负责人负责组织装修人员参与本合同定义的装修工程。如甲方对乙方装修人员的施工水平存在疑义，可以要求乙方无条件更换。

第三条关于材料供应的约定

1.全部工程用装修材料均由甲方提供，装修施工设备、工具由乙方提供。

2.甲方负责采购供应的材料，应符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方必须协助甲方办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经甲乙双方共同验收，由乙方负责保管并组织施工，由于保管不当或施工工艺不当造成的材料损失，由乙方负责赔偿。

3.乙方必须负责进行材料的搬运上楼工作(瓷砖除外)。

4.为了保证工程的正常进行，乙方必须至少提前一周书面向甲方提出下一工序需要购买的材料的清单及协助甲方进行材料采购，以便甲方于周末采购材料。甲方应按时提供乙方需要的材料。由于甲方提供材料延误，造成的工期延误由甲方承担责任。乙方同时必须提供大致精确(+/-5-10%)的所需材料的数量。由于乙方材料估算错误过大而导致的材料重新购买或材料退回的交通费用将由乙方承担，或者由乙方负责运输退回供应商。

5.甲方采购供应的装饰材料、设备，均应用于本协议规定的住宅装饰，非经甲方同意，乙方不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

第四条关于工程质量及验收的约定

1.本工程执行dbj08-62-97《住宅建筑装饰工程技术规程》、db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。

2.甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。

3.由于乙方原因造成质量事故，其返工费和材料损失由乙方承担。

4.在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目，须提前与乙方联系后，方能进行该项目的施工。

5.若部分工序由甲方材料供应厂家免费安装或由甲方安排其他单位安装(如窗户，橱柜防火门，台面等)，甲方应事先安排时间并通知乙方，乙方应予以配合，并避免造成整体工期的延误。

6.工程验收-甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。

7.工程竣工：乙方应提前二天通知甲方验收，甲方在接到通知三日内组织验收，并书面办理验收确认手续。如果甲方在规定时间内不能组织验收，须及时通知乙方，另定验收日期。如通过竣工验收，甲方应承认原竣工日期，并承担乙方的看管费用和其他相关费用。

8.工程保修期一年，从竣工验收确认之日起算。保修期内由于乙方施工不当造成质量问题，乙方无条件地进行维修，并承担相应材料费用。

第五条关于安全生产和防火的约定

1.甲方提供的施工要求(见上述第三条)及与乙方协商，且施工场地应符合防火、防事故的`要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，遵守物业管理部门的装修指南，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，乙方负责修复和赔偿。

2.施工中凡涉及改变房屋结构，拆、改承重墙，加大楼(地)面荷载，由甲方向物业管理部门提出协商，经确认后施工。

3.乙方应注意煤气使用安全，确保登高施工的安全保障等各类安全保证，并提醒施工工程人员注意安全，产生任何事故的责任完全由乙方负责。

第六条关于工程价款及结算的约定

1.工程款付款方式：经双方认可，工程款付款时间表如下：

协议签订完毕，水电改造完成并验收合格后，甲方支付乙方____元整

所有瓷砖铺贴完成并验收合格后，甲方支付乙方____元整

所有工程竣工，验收合格之后，甲方支付乙方____元整

剩余______元作为质量保证款，甲方入住三个月内支付。

合计______元整。

第七条其它事项

1.甲方工作：

(1)甲方应在开工当天，向乙方进行现场交底。向乙方提供施工需用的水、电等必备条件，并说明使用注意事项。

(2)做好施工中因临时使用公用部位操作影响邻里关系等的协调工作。

2.乙方工作：

(1)参加甲方召集的现场交底。

(2)全权负责协议履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务。如在保证工程质量的情况下更换人员，乙方应提前通知甲方，并取得甲方同意。

第八条违约责任

1.甲方未按协议约定时间付款的，逾期部分在逾期期间按同期活期银行存款利率向乙方支付利息。

2.由于乙方原因逾期竣工的，至逾期____天后，每逾期一天乙方向甲方支付__元违约金。

3.乙方擅自拆改原有建筑承重结构或共用设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担责任。

4.工程未办理验收、结算手续，甲方提前使用或擅自动用工程由此造成无法验收和损失的，由甲方负责。

5.工程关键节点未办理验收，乙方提前进行下一阶段工程施工，由此造成损失的，由乙方负责。

第八条纠纷处理方式

因工程质量双方发生争议时，双方应尽量协商。或若协商不成时，可以按照本协议约定向：

____区仲裁委员会申请仲裁;

____人民法院提起诉讼

第九条协议的变更和解除

1.协议经双方签字生效后，双方必须严格遵守。任何一方需变更协议内容，应经协商一致后，重新签订补充条款。

2.施工过程中任何一方提出终止协议，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止协议协议，解除本协议。

3.如由于乙方施工出现质量问题，甲方可以无条件提出中止协议，而无需获得乙方的认可。

第十条附则

1.工程开工前，甲方应将房屋外门钥匙____把交乙方施工队负责人保管。工程竣工验收时，甲方负责提供新锁____套，由乙方当场负责安装交付使用。

2.本协议签订后，工程不得转包。

3.本协议一式____份，甲、乙双方各执一份，协议附件为本协议的组成部分，具有同等的法律效力。

甲方(签字)：乙方(签字)：

住址：住址：

电话：电话：

身份证号：身份证号：

签订日期：年月日

签订地点：___

住房翻修合同模板2

委托方(甲方)：

承接方(乙方)：

工程项目：

甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同)，以便共同遵守。

第一条：工程概况

1.工程地址：___________________________________

2.居室规格：

总计：施工面积____________平方米。

3.施工内容：详见本合同附件(一)《家庭装潢施工内容单》和施工图。

4.工程开工日期：______年______月______日

5工程竣工日期：______年______月______日

工程总天数：________天

第二条：工程价款

工程价款(金额大写)___________________元，详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。

第三条：质量要求

1.工程使用主要材料的品种、规格、名称，经双方认可。详见本合同附件(三)《家庭装潢工程材料决算清单》。

2.工程验收标准，双方同意参照浙江省地方标准《住宅装饰装修验收标准》规定。

3.施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。

第四条：付款方式

1.合同一经签订，甲方即应付100%工程材料款和施工工费的50%;当工期进度过半(年月日)，甲方即第二次付施工工费的40%。剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注：施工工费包括人工费)

甲方付清工程价款，乙方开具统一发票，向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡，甲方在应付款日期不付款是违约行为，乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时，不得交付使用。

2.工程施工中如有项目增减或需要变动，双方应签订补充合同，并由乙方负责开具施工变更令，通知施工工地负责人。增减项目的价款，当场结清。

3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的，每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

4.甲方在居室装潢中，如向银行按揭，须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

第五条：违约责任

合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。

第六条：合同的变更和终止

1.合同经双方签字生效后，双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容，应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同，提出终止合同的一方要以书面形式提出，应按合同总价款的10%交付违约金，并办理终止合同手续。

2.施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议后，可视为本合同解除。

第七条：合同生效

1.本合同由双方盖章，签字后生效。

2.本合同一式份，甲乙双方及见证部门各执壹份。

甲方(业主)：(签章)乙方：(签章)

电话：电话：

签约日期：

住房翻修合同模板3

甲方：(以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

依照《中华人民共和国经济合同法》及国家建设部、省市建委对建筑装饰工程的有关规定，经双方协商签定合同如下：

一、工程概况及承包方式

1、工程名称：

2、工程地点：

3、工程承包方式：包工包料

4、工程概况：建筑面积平方米。

二、工程装修内容

综合楼室内棚面、墙面、地面、电气等装饰工程

三、工程造价

工程造价以施工图纸、甲方的使用要求及设计要求为依据;

工程造价为：￥元。(以甲方认定的单价为准，工程量竣工后以审计为准)

四、工程期限

工程开工日期：20年月日

工程竣工日期：20年月日

五、质量要求

按国家建设部行业标准JGJ73—91《建筑装饰工程施工验收规范》规定，及省、市建委、消防部门规定的标准执行，工程质量达到市优。工程竣工后如出现质量问题(竣工后甲方使用，人为造成的质量问题除外)，属于乙方责任的，乙方无偿保修，保修期为一年，终身维修。

六、付款方式

1、合同签定后，甲方即付给乙方工程款总造价的2、工程进展一半时，甲方即付给乙方工程款总造价的3、工程竣工验收合格后，甲方即付给乙方工程款总造价的4、乙方剩余工程款作为质保金内付清。

七、双方责任

1、甲方：负责提供整个工程的使用、设计要求;提供现场使用的水、电位置;提供材料运输通道、必要的材料堆放场地及原楼的设计图纸;对装修工程所涉及的配电系统、管道系统、给排水总阀位置应负责指明;施工场地要平整。

2、乙方：向甲方提供工程装饰施工设计图纸及工程报价。

八、其它事宜

经甲乙双方商定做出如下协议：

1、工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的，工期可顺延;如发生违约所造成的一切损失，由违约方承担。

2、本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时，需甲方认定综合单价后，以“现场签证形式”由甲方现场负责人签字为准，并列入竣工决算追加当中。(如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时，甲方已认可，但甲方没签证的，其所发生的费用同样生效。)

3、工程量发生变化时，按竣工后工程审计的工程量计算为准。

4、如甲方或乙方违约，而没有按合同执行的，可向上级主管部门或仲裁机构申诉。

5、其它未尽事宜由双方协商解决。

6、合同一式贰份，双方签字生效，各持贰份，并具有同等法律效力。

甲方单位名称：乙方单位名称：

(盖公章)(盖公章)

20年月日

住房翻修合同模板4

x(以下简称甲方)立协议人为装修x房屋(四小区10-2-12)，经x(以下简称乙方)。

双方协商，订立本协议，以共同恪守。在双方同意的情况下，本协议由x起草。

一、工程项目：

1、三个房间(两卧室、一客厅，以下简称三个房间)打地角线，包暖气及管线(客厅要对称)，房顶四周打石膏线，包三个房间的门、窗;客厅、卧室铺强化木地板;清除所有房间原有涂料，客厅、卧室打腻子，刷立邦漆两次。

2、通阳台的门窗处打一吧台，上方根据甲方要求(图纸)做一置物架;阳台东侧打一多用途柜(底下放鞋、上面书柜)、西侧打一吊柜，包阳台、铺磁砖、吊PVC板。

3、卫生间、洗脸间、厨房铺磁砖到顶，屋顶吊PVC板;厨房地面铺磁砖，打一灶台。

4、房间电源线路根据甲方要求适当调整，客厅门后一多用途柜(底下放鞋，上面挂衣服)。

5、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。

二、承包方式：

甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方)，乙方负责施工。

三、质量标准：

施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。

四、施工期限：

年月日至年月日，如不能按期完成，每天将处罚金x人民币。

五、工程造价：

材料由甲方提供，甲方只支付乙方装修人工费x人民币。

六、付款方式：

工程完工后，经甲方验收，如符合以上施工项目和设计要求，三天内一次将装修人工费付清。

七、其它问题：

装修项目的具体要求，由甲方提出，乙方实施。本协议未尽事宜，由双方协商解决。本协议自双方签字之日起生效。

八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。

甲方：乙方：

签字(盖章)：签字(盖章)：

年月日到年月日

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23例人工髋关节翻修术临床分析 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年1月—2009年11月共收治23例人工髋关节置换术后病人, 男13例女10例;年龄50~81岁, 平均66.21岁;其中左髋11例, 右髋12例。23例患者中, 首次手术前诊断:股骨颈骨折16例, 股骨头坏死4例, 良性骨肿瘤1例, 髋臼骨折1例, 先天性髋关节脱位1例。置换失败原因包括无菌性假体松动13例, 臼磨通1例, 假体脱位2例, 假体断柄1例, 髋周疼痛4例, 感染2例。首次手术距翻修时间最长12年, 最短2个月, 平均4.2年。

1.2 术前准备

手术使用的再置换关节为美国Link公司生产, 骨水泥为国内工厂生产。术前对患者的全身状况进行充分的评估, 积极控制感染病灶, 增强患者机体免疫力, 充分分析原假体固定类型, 通过X线测量估计所需假体的尺寸及类型, 仔细评价髋臼及股骨的骨储备量。

1.3 手术方法

采用改良髋关节外侧切口 (Müller切口) 手术入路[1], 硬膜外或全麻生效后, 术中自大粗隆部离断臀中肌并向前上翻转, 显露髋关节前外侧, 屈膝、内收、外旋术侧下肢, 清除关节周围纤维结缔组织, 清除髋关节周围粘连肉芽组织, 将髋关节向前外侧脱出, 取出原置换假体;彻底清除骨水泥、肉芽伪膜组织、增生

(1) 北安市第一人民医院

黑龙江北安164000

(2) 哈尔滨医科大学附属第一医院

哈尔滨150001骨赘硬化骨及其他碎骨, 显露正常骨质, 为翻修假体植入良好骨床, 按技术取自体髂骨植骨填塞, 异体碎屑骨移植或用骨水泥塑形重建髋臼及股骨上段, 放置合适后, 将髋关节复位, 缝合离断臀中肌, 术中对可疑组织取材进行进一步检查。手术时间2~3 h, 术中平均出血200~700 ml, 给予输血补充血容量。

1.4 术后处理及疗效评估

术后予以患肢T字横板鞋外展位固定术后3 d进行适当术肢肢体被动轻微负重关节功能练习, 生物型假体术后4周左右进行适当下床活动, 6周后逐渐负重行走, 3个月完全负重行走功能练习。

1.5 随访及疗效评估

对23例患者术后进行随访, 随访方式为门诊随访, 疗效评估按Harris评分标准[2]进行评分。疼痛程度:无痛44分, 弱痛40分, 轻度痛30分, 中度痛20分, 剧烈痛10分, 病残0分;日常活动功能:正常14分, 轻度受限7分, 中度受限3分, 重度受限0分;步态:无跛行11分, 稍跛行8分, 中等跛行5分, 严重跛行0分;行走辅助器:不需11分, 单拐5~3分, 双拐0分;行走距离:正常11分, 短距离室外活动5~8分, 室内活动1分, 卧床0分;畸形:正常4分, 固定的屈曲畸形、固定的内收畸形、固定的伸展内收畸形和肢体短缩各1分;活动范围 (指数值由活动度数与相应的指数相乘而得) :正常5分, 前屈、外展、伸展外旋和内收功能减退各1分。

2 结果

随访时间1~4年, 平均2.1年, 所有患者均无感染、假体松动等并发症发生, 21例髋关节活动范围明显改善, 19例髋关节痛消失, 15例关节功能恢复满意。Harris评分平均为43分, 术后随访平均为86分。

3 讨论

3.1 翻修原因

人工髋关节置换术失败的原因较多, 主要与假体质量、材料、操作技术及骨溶解有关, 但以无菌性假体松动和下沉最为常见[3]。主要原因: (1) 骨质疏松所致骨结构改变导致假体松动和下沉提前发生; (2) 老年性骨结构本身衰变; (3) 生物学因素:假体周围大量的金属、聚乙烯和骨水泥磨损颗粒碎屑可继发各种异物性肉芽反应, 分泌多种与骨吸收有关的细胞因子和炎症介质, 刺激破骨细胞进行骨质溶解造成松动, 引起假体周围骨溶解; (4) 假体型号不合适, 假体设计缺陷或安装位置不当; (5) 过早负重及术后功能锻炼和日常活动不正确; (6) 假体位移, 髋臼磨损下陷或上移; (7) 股骨假体柄断裂以及感染、脱位, 股骨假体周围骨折[4]。本组中无菌性假体松动13例, 臼磨通1例, 假体脱位2例, 假体断柄1例, 髋周疼痛4例, 感染2例。

3.2 翻修手术要点

术前要做好周密的准备, 正确评价残端骨缺损, 恢复残端有效骨量, 并对病人手术耐受性要充分估计, 对需植骨的病人做好植骨准备。本组中用自体骨和同种异体骨混合植入, 对于大的骨缺损以大块的自体骨植入, 以保证骨植入后的强度, 周边用骨屑填充缝隙, 最后植入骨屑, 打入假体柄。同时, 术后应遵循以下原则: (1) 保证全身营养支持治疗; (2) 选用敏感的抗生素预防性应用, 尤其对感染的关节进行翻修, 术前和术中一定要做细菌培养和药敏试验来指导术后用药, 抗生素一定要全程足量; (3) 晚负重, 早期行功能康复训练。本组23例患者采用微孔涂层非骨水泥髋关节假体和骨水泥固定假体的人工髋关节翻修术近期疗效显著, 达到了修复骨缺损和固定假体的目的, 但远期效果有待进一步观察。

关键词：人工髋关节,置换术,翻修手术

参考文献

[1]陶松年.32例国产人工髋关节翻修手术的临床体会[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8 (5) :461-463.

[2]刘云鹏, 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社, 2002:216-217.

[3]黄海滨, 袁长深, 寇伯龙.全髋关节翻修术现状[J].重庆医学, 2009, 9 (38) :1116-1117.

房屋翻修申请书 篇4

尊敬的上级领导：

我叫刘章平，是澧县澧阳镇黄桥社区一组村民，现有住房，已建二十年。由于以前经济条件差，一直未能修缮。经风吹雨打，日晒夜露，已成危房。我家现有人口五人，挤在窄小的空间，儿女渐渐长大。我的亲戚见我困难，极力支援我改建下房屋。要我从长远着想，考虑到儿女长大成家立业后，都各自需要居住场所，还有自己两老老了以后，有个安身之所。

特向上级领导申请，修建一栋三间三层房屋，和我弟共一个楼梯三米，望领导实地考查批准。

此致

申请人：刘章平

联系电话：***

二〇一一年四月二十七日

房屋翻修申请书

尊敬的上级领导：

我叫刘章华，是澧县澧阳镇黄桥社区一组村民，现有住房，已建二十年。由于以前经济条件差，一直未能修缮。经风吹雨打，日晒夜露，已成危房。我家现有人口五人，三代人都挤在窄小的空间，儿女渐渐长大，七十岁的老母亲还在跟我们一起受苦受累。亲友见我困难，极力支援我改建下现有房屋。要我从长远着想，考虑到儿女长大成家立业后，都各自需要居住场所，还有自己两老老了以后，有个安身之所。

特向上级领导申请，修建一栋三间三层房屋，和我哥共一个楼梯三米，望领导实地考查批准。

此致

申请人：刘章华

联系电话：***

髋关节置换早期翻修的原因分析 篇5

关键词：髋关节置换术,翻修,原因

随着髋关节置换的日益普及, 手术量的增多, 术后因各种原因导致手术失败的病例也在增多, 尤其是术后早期进行的翻修手术, 给患者的经济和精神上造成巨大压力, 甚至引发医疗纠纷。本文回顾性分析2003年1月~2007年10月在我科治疗的早期 (3年以内) 翻修髋病例19例 (29%) (大部分为外院初次手术病例) , 现将治疗经验与教训总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共19例 (19髋) , 均为单侧关节, 男7例, 女12例;年龄55~80岁, 平均68.6岁。初次置换疾病:股骨颈骨折6例, 类风湿性关节炎7例, 骨性关节炎6例;初次手术:人工股骨头置换2例, 全髋关节置换17例。翻修原因:术后感染10例, 人工股骨头置换术后髋臼早期磨损1例, 髋臼内衬松动1例, 全髋术后脱位1例, 股骨柄松动下沉4例, 股骨假体周围骨折2例。初次手术至翻修手术的时间均在3年之内。翻修假体的选择:均采用Plus公司提供的非骨水泥型翻修假体。患者术前Harris评分平均29分。

1.2 临床表现

1.2.1 感染患者

8例患者有皮肤窦道及脓性分泌物, 培养为金黄色葡萄球菌;患髋静息痛, 下地需扶拐;X线片表现:假体周围有骨溶解表现。另2例表现为无静息痛, 仅负重时疼痛加重, 血沉 (ESR) 、C反应蛋白 (CRP) 均偏高, 但抗感染治疗有效;X线片表现:无明显骨溶解及骨膜反应, 无假体松动征象;术中组织送培养确诊为表皮葡萄球菌感染。

1.2.2 非感染患者

人工股骨头磨损患者, 术后活动量较大, 逐渐出现患髋疼痛, 负重活动时加重, 不能正常行走;ESR及CRP正常或略高;X线片:髋臼壁变薄, 关节间隙消失。内衬松动患者表现为髋部疼痛, 无法负重行走, X线片示:假体半脱位, 闭合复位股骨头始终不在髋臼中心。脱位患者, 患髋胀痛, 异物感, 关节功能障碍, X线片示:假体完全脱位。股骨柄松动下沉患者, 无静息痛, 负重时疼痛明显, ESR及CRP正常, X线片示:假体柄有下沉、移位。

1.2.3 假体周围骨折患者

患肢疼痛、肿胀、活动受限。X线片示:股骨柄周围有骨折、移位, 股骨柄下沉。

1.3 手术方法

1.3.1 感染关节旷置手术

患者侧卧位, 原手术入路, 取出假体, 彻底清创、切除窦道, 留取标本做细菌培养+药敏, 放置关节内冲洗管, 并做同侧胫骨结节骨牵引。

1.3.2 Ⅱ期全髋翻修手术

感染关节持续冲洗15 d、静脉抗感染治疗30 d, 每个月动态监测血常规、ESR及CRP三联指标, 其连续正常3个月后, 可考虑再次切开植入翻修假体。

1.3.3 人工股骨头磨损患者翻修手术

患者取侧卧位, 原手术入路, 取出股骨头, 臼底植骨, 髋臼拧入螺旋臼, 安装内衬、标准28 mm球头, 复位。

1.3.4 内衬松动患者翻修手术

原手术入路, 脱位关节, 取出松动内衬, 检查臼杯完好, 重新安装相同型号的内衬, 复位。

1.3.5 脱位患者翻修手术

原手术入路, 脱位关节, 取出髋臼杯和内衬, 调整附倾角和前倾角, 重新研磨髋臼, 安装更大型号的臼杯及内衬, 复位, 检查各方向无脱位, 逐层关闭切口。

1.3.6 股骨柄松动下沉患者翻修手术

原手术入路, 脱位关节, 拔出假体柄, 重新扩髓、打入型号更大的股骨柄假体, 安装相应球头, 复位。

1.3.7 假体周围骨折患者翻修手术

原手术入路并适当延长, 拔出股骨柄, 复位骨折并临时固定, 重新扩髓、打入翻修柄, 多根捆绑带和 (或) 钢板固定骨折, 重新安装股骨头、复位。

2 结果

2.1 感染关节旷置患者

1例患者因多次手术导致术中输血时产生自身抗体、形成DIC, 术后次日死亡;7例患者仅取出感染假体, 关节内持续冲洗15 d, 静脉抗感染、骨牵引30 d后, 拔除骨牵引, 逐步扶拐下地活动, 今后不再装入假体, 患者疼痛症状消失, 但肢体跛行明显。2例感染患者行Ⅱ期全髋翻修, 术后2 d拔除引流管, 逐步下地部分不负重行走及功能康复, 恢复良好。

2.2 假体松动下沉、脱位患者

术后2 d拔除引流管, 逐步下地部分不负重行走及功能康复。

2.3 假体周围骨折患者

术后3个月内患肢不负重功能锻炼, 经复查X线片骨折愈合后方扶拐下地。

2.4 随访

接受翻修手术患者平均随访3年, Harris评分平均70分。感染病例未复发。

3 讨论

3.1 感染性假体松动是导致髋关节置换早期手术失败的主要原因

本组占早期翻修病例的52.6%。文献报道, 55%的感染由革兰阳性球菌引起, 多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[1,2], 与本组病例吻合。本组10例患者中, 9例来自外院, 我院1例为免疫系统疾病患者因多次手术意外死亡, 其余9例只有2例最终翻修成功, 7例被迫卸除关节, 以致残告终。由此可见, 关节置换手术后的感染是灾难性的, 不仅花费巨大而且疗效差, 轻者致残, 重者丧命。对手术医师来说应认真考虑如何避免感染, 保证手术的成功。患者自身的体质问题是“内因”, 医师可通过积极的支持治疗来调整、改善, 更重要在于“外因”的作用, 这是医师能够控制的, 包括:手术室的无菌层流级别, 手术人员的严格无菌操作, 术中的无菌原则等。来自外院的9例患者, 多数在基层医院手术, 其软硬件条件较差, 感染的概率较高。从某种意义上来说, 感染的发生也有一定的医源性成分。

3.2 重视人工关节置换早期翻修的医源性原因

刘效仿等[3]报道医源性导致的失败病例高达52%, 本组也占早期翻修病例的36.8%。表现如下: (1) 对于60~70岁的患者, 医师也选择使用人工股骨头置换, 这主要是既往手术医师对人工关节的认识和技术不足, 该类患者活动量偏大, 个别患者甚至过度使用, 最终导致髋臼磨损, 股骨头中心性脱位, 被迫行关节翻修手术, 其假体寿命在3~10年。针对此类髋臼中央型骨缺损较多时, 将异体骨或自体骨颗粒状或骨泥状充填打压磨造后充分植骨, 我们选择螺旋臼假体进行翻修, 特别有效, 其臼底特殊的开窗设计、能保证充分植骨, 臼壁的“大螺钉”构造、依赖患者髋臼壁结构的完整性、即使患者局部有骨质疏松, 其假体的初始稳定性亦值得信赖, 这样患者可早期离床活动, 减少深静脉血栓等相关并发症。 (2) 股骨柄假体装入偏小, 且假体为老式带领的生物柄。患者早期负重行走后, 颈领部形成杠杆, 迫使假体在股骨腔内发生“摆动”, 导致患者行走痛[4], 严重者假体可将股骨磨穿, 被迫早期翻修。此类患者假体柄无骨长入, 如未出现股骨磨穿缺损, 仅使用常规无领设计加大型号股骨柄翻修即可, 若已经发生股骨磨穿, 则应使用无领设计的加长柄进行翻修, 效果当如初次置换。 (3) 髋臼内衬安装不确实, 可能有软组织嵌入或没有打紧压实。患者初次下地后感疼痛、无法正常行走, X线片示:人工股骨头不在髋臼中心, 呈偏心征象, 闭合复位不成功, 被迫切开探查, 发现是髋臼内衬松动, 给予重新安装、固定。 (4) 全髋置换术后脱位。患者术后2周自外院转入, 始终无法行走, 患肢短缩、外旋并伴疼痛, X线片示:假体完全脱位, 髋臼假体俯倾角偏大。给予更换髋臼假体, 使其俯倾角在42°左右, 将关节复位, 未再发生脱位。从本组早期翻修病例可以看出其有一定的代表性, 且多数是医源性所致。Ulrich[5]、祝云利等[6]均指出髋关节置换术后早期失败的原因与医师的手术技术相关。因此, 关节外科医师应努力提高手术技术, 严格手术适应证, 科学地为患者选择并置入适宜的关节, 并保证手术质量。

3.3 假体周围骨折

这类并发症的发生与高龄髋部骨折的发生机制相似, 已行关节置换的患者, 其肢体的力量、应激反应能力进一步下降, 骨质疏松, 更容易出现髋部骨折, 治疗上更加复杂、困难, 体现在手术时间长、出血多、手术技术要求更高, 手术风险增加。我们考虑的是:如何预防再次跌倒, 医师有责任在术后指导患者科学地康复训练, 特别应注意患肢肌力的训练、适当扶拐, 同时, 还应积极给予抗骨质疏松治疗。

参考文献

[1]Mends DG, Said M, Aslan K.Classification of adult congenital hip dys-plasia for total hip arthroplasty[J].Othopedics, 1996, 19 (10) :888-889.

[2]Masterson EL.Evolving technologics:news answers or new problemsSubsidence and the cement mantle in femoral impaction allografting[J].Orthopedics, 1997, (9) :821-822.

[3]刘效仿, 余海波, 阮卫钧, 等.人工髋关节置换失败的医源性原因分析[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (9) :1311-1313.

[4]张克艳.人工全髋关节置换手术的护理配合体会[J].中国现代医生, 2008, 46 (8) :123, 137.

[5]Ulrich SD, Seyler TM, Bennett D, et al.Total hip arthroplasties:whatare the reasons for revision?[J].Int Orthop, 2008, 32 (5) :597-604.

关节翻修 篇6

关键词：人工髋关节翻修术,人工髋关节置换,护理

人工髋关节翻修术是应用于行人工髋关节初次置换术后, 因感染、关节不稳、假体位置不良等并发症, 而需将原假体取出、置换的方法, 可有效控制感染, 减少因假体引起的关节疼痛、功能障碍、畸形等问题, 是一种较初次手术更为复杂的手术治疗[1,2]。在临床护理中常因病人初次手术失败而行翻修术时引起心理等不良反应。2010年1月—2011年6月我院行人工髋关节翻修术病人71例, 同时加强围术期护理, 效果满意。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月—2011年6月我院行人工髋关节翻修术病人71例, 男45例, 女26例;年龄31岁～75岁 (49.1岁±5.8岁) ;病人距人工全髋关节置换术后5年～15年 (8.9年±2.3年) ;右侧39例, 左侧32例;人工髋关节髋臼磨损27例, 假体松动39例, 股骨柄断裂5例;临床表现均为患髋疼痛, 患肢活动受限;均行全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2 结果

71例病人均顺利手术, 住院16 d～32 d (20.0 d±10.5 d) ;出院后随访6个月～12个月, 发生假体松动1例, 因其他疾病死亡1例, 其他病人均得到良好的恢复, 未发现假体脱位、断裂现象。

2 围术期护理

2.1 术前护理

护士对病人行心理护理干预, 详细讲解病情及相关知识, 缓解病人及其家属对翻修术存在的诸多顾虑, 耐心讲解该手术的优点, 使病人树立治疗信心, 以积极配合手术治疗。术前行常规备皮准备、沐浴, 使用温水反复清洗术野;了解病人身体情况, 行全身检查、备血, 确定病人是否有并发症发生, 如有并发症应给予积极的处理。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化

术后协助病人摆好体位, 抬高患肢, 以保持静脉血液回流, 减轻肿胀。护士应密切观察病人生命体征, 注意观察病人患肢末梢循环, 观察切口有无渗血现象。如发现并发症, 立即给予积极的处理[3]。

2.2.2 负压引流的护理

注意术后埋置引流管负压引流积血, 妥善固定引流管并保持引流通畅, 观察引流液颜色、性质等并详细记录。如术后10 h～12 h持续引流量超过500 mL, 及时夹闭引流管, 报告医生进行处理;如发现引流量过少且切口出现局部肿胀, 应考虑是否引流不畅, 并查明原因保持有效的负压引流。

2.2.3 防止伤口感染

病人术前给予一定抗生素, 术后再给予一定抗生素, 防止伤口感染。换药时行严格的无菌操作, 保持病房清洁及病人个人卫生, 保持病房通风换气, 降低空气中的细菌数量, 严格监测病人体温。

2.2.4 早期功能锻炼

病人术后行早期功能锻炼, 预防深静脉血栓形成, 鼓励病人采用牵引床上的拉手行上身、臀部抬起运动以增加活动量, 对病人的功能锻炼进行指导。注意功能锻炼应循序渐进, 术后3个月左右行负重锻炼。

2.2.5 并发症的预防及护理

预防压疮、泌尿系统并发症发生, 注意协助病人正确使用便器, 防止擦伤, 留置导尿管病人注意保持会阴部清洁。给予超声雾化吸入, 指导做深呼吸、有效咳嗽等, 指导病人多饮水, 间断叩背、排痰等。指导病人多食用新鲜水果、蔬菜, 定时按摩腹部。鼓励病人多行肢体主动活动, 防止发生下肢深静脉血栓形成。

2.2.6 心理护理

护士应观察病人心理情绪变化, 注意给予及时的疏导, 减少病人不良情绪, 使其积极配合术后治疗, 以促进早日康复。

2.3 出院指导

病人出院时指导病人及其家属行家庭功能锻炼, 注意不宜交叉双腿或跷二郎腿, 坐位不宜过度前倾, 不宜弯腰拾物, 不坐床屈膝;指导病人加强营养等。告知病人术后1个月、3个月、6个月、12个月至医院复查。

3 讨论

近几年, 随着髋关节置换手术的广泛应用, 人工髋关节植入数量日益增多, 髋关节置换术后问题也随之增加。由于翻修术较转换术难度大, 术后关节功能的恢复与维护更加困难, 病人因再次翻修而产生一定的焦虑、紧张等心理。这些均对护理工作提出了更高的要求。做好有效的护理、预防并发症的发生对提高手术疗效具有重要的意义。本组病人术前行常规护理时, 护士要对病人进行全面的身体检查, 了解病人病情及并发症, 做好积极的术前治疗, 以防术中并发症发生影响手术疗效。对病人进行有效的心理干预是为了减轻及缓解不良情绪的产生, 减少病人心理负担, 使病人树立治疗信心。

术后要对病人进行严密的生命体征等各方面观察, 防止并发症的发生。尤其本组病人中部分病人年龄偏大、代偿功能较差, 护士应注意密切观察病情变化, 如发现异常立即报告医生给予及时、妥善的治疗。同时应注意保持引流管的通畅;加强饮食调节, 给予粗纤维食品, 鼓励多饮水;进行早期功能锻炼等指导。人工髋关节翻修术不仅可改善病人生理健康状态, 使病人的生理功能得到改善, 提高病人的生存质量。人工髋关节翻修术的最终目的是促进病人术后享受更高品质的生存质量。因此在行人工髋关节翻修术围术期护理时应注意进行有效的心理疏导, 以促进病人身心的早日康复。

参考文献

[1]曾湘宜.人工全髋关节翻修术围术期护理[J].全科护理, 2008, 6 (10B) :2678-2679.

[2]李玉军, 张春雨, 周一新, 等.人工髋关节置换术后感染二期关节再置换的假体选择[J].中国骨科杂志, 2009, 29 (5) :469.

关节翻修 篇7

关键词：髋关节置换术,翻修,髋臼骨缺损

随着人工髋关节置换术的日益普及,因各种原因需进行人工髋关节翻修术的患者逐渐增多[1]。据调查,人工髋关节置换术术后5年翻修率为6%,术后10年有12%的患者需要翻修[2]。人工髋关节翻修术是目前解除或缓解疼痛、最大限度恢复骨残端,从而获得具有稳定、良好功能人工关节的有效方法[3]。2005年6月~2010年6月我院共对29例有髋臼骨缺损的人工髋关节置换患者进行了翻修术治疗,本文对其进行了回顾性分析,旨在探讨人工髋关节置换术后翻修的主要原因及髋臼骨缺损的处理方法。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年6月~2010年6月于我院进行翻修术治疗的伴有髋臼骨缺损的人工髋关节置换患者29例(29个髋关节),其中,男13例,女16例,年龄53~85岁,平均69.3岁;左髋15例,右髋14例;PaproskyⅡ型19例,PaproskyⅢ型10例;翻修术至髋关节置换术时间间隔最长14年,最短6个月,平均5.3年。

1.2 方法

术前对患者全身状况进行充分评估,分析原假体固定类型,通过X线测量估计所需假体的尺寸及类型,术前行髋正、侧位X线片及CT检查,并以Paprosky法分型评价髋臼骨缺损情况[4]。术中再次评估髋臼骨缺损范围,当患者髋臼假体表面被自体骨覆盖超过一半时,行髋臼颗粒骨打压植骨加非骨水泥型髋臼假体置换术,若自体骨覆盖少于一半,行打压植骨加骨水泥型髋臼假体置换术,并根据患者具体情况加用钛网或髋臼加强环。患者术中均留置引流管,术后24 h引流量小于50 ml后(一般于术后第2、3天)拔除引流管。术后第2天指导患者行股四头肌功能锻炼,第3~4天若手术疼痛减轻可行床上坐起,术后4周内髋关节屈曲不应超过90°,以防止脱位。

1.3 观察指标

术后每3~6个月随访1次,随访时拍髋正位片,观察有无骨吸收、髋臼加强环罩及假体位置变化,并进行Harris髋关节评分[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换翻修术的原因分析

29例髋关节置换翻修的原因包括无菌性假体松动22例(75.9%)、假体脱位3例(10.3%)、感染2例(6.9%)、假体断柄1例(3.4%)、假体周围骨折1例(3.4%)。无菌性假体松动是髋关节置换翻修术的主要原因。

2.2 髋臼骨缺损修复及随访情况

所有患者手术均成功,除2例患者发生深静脉血栓外,其他27例患者无严重并发症发生,至最后一次随访结束无死亡病例发生,且无失访;随访最短12个月,最长96个月,平均41个月。所有患者随访时均拍髋正位片,显示无明显骨吸收及假体位置变化。Harris评分显示,术前患者平均得分为(37.5±7.9)分,末次随访时平均得分为(91.3±8.3)分,两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。按Paprosky分型的亚组分析结果也显示,不同Paprosky分型的患者末次随访时的Harris评分较术前均有明显提高(P<0.001)。见表1。

3 讨论

目前行人工髋关节置换翻修术的患者数量逐年增加[2]。人工髋关节翻修术是为阻止骨量进一步丢失,使患者重新获得具有稳定、良好功能人工关节的有效方法,而翻修时对髋臼骨缺损的合理修复非常重要[3]。全髋关节置换术失败的患者往往存在髋臼骨缺损,因此,在翻修术中为获得髋臼假体的长期稳定性,必须针对不同类型的髋臼骨缺损进行合理骨重建[6]。本文通过对2005年6月~2010年6月于我院治疗的29例有髋臼骨缺损的人工髋关节置换患者进行回顾性分析发现,无菌性假体松动(22例,75.9%)是髋关节置换翻修术的主要原因。无菌性假体松动主要由人工关节设计、质量因素和手术技术因素不足造成,提示早期部分国产人工关节质量仍需改进,而手术操作技术也有待提高。此外,本研究还发现,髋关节置换翻修术后Harris评分较术前也有明显提高,差异有统计学意义(P<0.001),说明髋关节置换翻修术能有效改善患者病情。

笔者经总结认为,髋关节置换翻修术前医生应对患者人工髋关节疼痛部位、时间、活动度及影像学资料进行仔细评估,术中再次评估髋臼骨缺损范围,以实现对患者病情的准确、合理评估;此外,术中人工假体与骨水泥的取出技巧以及翻修假体的选择也是手术成功的关键。髋臼骨缺损是人工髋关节翻修术中的常见问题,为获得髋臼假体的长期稳定性,必须针对不同类型的髋臼骨缺损进行合理骨重建[6]。翻修时要注意对髋臼骨损伤的处理,要根据不同的情况选择不同的髂臼及假体。我院对患者行打压颗粒植骨加髋臼假体置换术,并根据具体情况加用钛网或髋臼加强环,术后患者随访时拍髋正位片均显示无明显骨吸收及假体位置变化,表明打压颗粒植骨加髋臼假体置换能实现对髋臼骨缺损的合理骨重建,使人工髋关节获得长期稳定性。

综上所述,无菌性松动是人工髋关节翻修的主要原因,而打压颗粒植骨联合髋臼假体置换能合理、有效地重建髋臼骨缺损。

参考文献

[1]Cram P,Lu X,Kaboli PJ,et al.Clinical characteristics and outcomes ofMedicare patients undergoing total hip arthroplasty,1991-2008[J].JAMA,2011,305(15):1560-1567.

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[3]Issack PS,Nousiainen M,Beksac B,et al.Acetabular component revi-sion in total hip arthroplasty.PartⅡ:management of major bone lossand pelvic discontinuity[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2009,38(11):550-556.

[4]王强,董利军,徐宏光.全髋翻修术中髋臼骨缺损翻修重建[J].国际骨科学杂志,2011,32(1):17-20.

[5]Wamper KE,Sierevelt IN,Poolman RW,et al.The Harris hip score:Doceiling effects limit its usefulness in orthopedics[J].Acta Orthop,2010,81(6):703-707.

关节翻修 篇8

1 资料与方法

1.1一般资料

本组86例,其中男33例,女53例;平均年龄64.3岁(45~81岁)。距离初次手术时间1~16年,平均8.6年。初次手术:人工半髋关节置换术4 7例,人工全髋关节置换术39例。手术原因:股骨头无菌性坏死27例,髋臼发育不良6例,股骨颈骨折49例,强直性脊柱炎4例;假体类型:生物型全髋38例,混合型全髋5例,生物型半髋32例,骨水泥型半髋11例。

1.2翻修原因

无菌性松动54例,复发性脱位6例,假体周围骨折8例,感染17例,假体断裂1例。

1.3骨缺损分型

本组患者中48例有不同程度的髋臼、股骨侧骨缺损,其中髋臼侧骨缺损35例,AAOS分型[1,2]:Ⅰ型14例,Ⅱ型6例,自体或异体颗粒骨打压植骨,生物型髋臼固定;Ⅲ型15例,自体或异体颗粒骨打压植骨联合钛网重建髋臼11例;结构性骨移植联合钛网加强,水泥髋臼假体成形4例。股骨缺损13例:Ⅰ型5例,Ⅱ型8例,均行自体或异体颗粒骨打压植骨。

1.4术前准备

术前明确初次手术假体的厂家、类型和固定方式。准备充分翻修手术的特殊器械。通过X线片及三维重建CT了解假体情况和骨缺损的范围,准备自体或异体骨以备植骨用。

1.5手术方法

原手术切口,彻底清除肉芽伪膜组织,对于骨水泥假体应用骨水泥取出器械彻底取出水泥,如果遇到远端稳定固定的骨水泥,可以应用股骨皮质骨开窗技术取出水泥,安装假体柄后骨瓣原位回植双钢丝固定;本组假体周围骨折8例患者术中均证实股骨假体不稳定,均取出假体一期置换。本组所有患者术中证实髋臼侧或股骨侧松动假体均完全取出,应用配套器械创造良好的新假体植入骨床,依骨缺损情况选择颗粒打压植骨、结构性植骨和钛网加强,最后正确安装髋臼及股骨假体。

1.6术后处理

术后伤口引流48~72 h,抗生素静滴7~10d,预防下肢血栓,术后14 d扶双拐不负重行走。出院后定期门诊随访,所有患者均进行髋关节功能检查、Harris评分、影像学分析。

2 结果

本组所有病例均获随访,时间8 ~ 59 个月,平均38. 9 个月。所有患者无假体松动、脱位、感染等并发症发生,52 例完全无痛,28 例偶有疼痛,6 例活动时存在轻微疼痛,但不需要药物治疗。术后髋关节活动度明显改善。术前Harris评分平均42 分( 30 ~ 53 分) ,术后末次随访平均89 分( 73 ~ 97分) 。其中优51 例,良29 例,中6 例,优良率93. 02% 。X线片示股骨柄和髋臼假体位置良好,无一例出现松动、下沉等征象,植骨处术后3 个月均愈合。

3 讨论

3. 1 初次置换失败原因分析

3.1.1假体无菌性松动

松动是髋关节置换术后常见的并发症。Amstutz等[3]研究发现55%的翻修是由松动引起。无菌性松动的原因主要有人工假体选择不恰当、骨床制作不良、骨水泥技术不规范、假体安装位置不良、严重骨质疏松等。无菌性松动表现包括临床症状和影像学表现[4]。本组54例无菌性松动者均有临床症状及影像学表现(见图1~2)。

图1右全髋关节置换术后7年假体松动,术前X线片示右全髋关节假体明显松动,髋臼侧骨溶解明显

图2翻修术后X线片表现,髋臼侧为骨水泥钛网杯,股骨侧为非骨水泥组配式股骨假体

3.1.2反复脱位

关节不稳定是髋关节置换后常见的并发症,仅次于无菌性松动,反复脱位对患者的身体和精神影响很大[5]。因为反复脱位加重外展肌群损伤,同时合并髋关节囊退变,初次手术后局部有一层光滑的囊壁覆盖大粗隆和臀大肌,手术复位时应将这层囊壁切除,以利于周围形成瘢痕,增加关节稳定性,避免再次脱位(见图3~4)。

3.1.3假体周围骨折

髋关节置换术后严重的并发症之一,其文献报道发生率为0.1%~6%[6],骨折多发生于术后数月至数年,其原因多与外伤或摔倒、假体松动、疲劳性骨折、骨溶解等有关。本组8例均有外伤史(见图5~6)。

3.1.4感染

人工髋关节置换术后最严重的并发症之一。关节置换术后伤口窦道形成、愈合不良、静息痛、持续痛提示潜在感染可能[7]。初次置换术后感染率为0.5%~1.0%。

本科室对17例术后发生感染的患者均先旷置,6个月后复查血常规、血沉、C-反应蛋白,待其结果正常、感染完全控制后再行全髋关节翻修术,术中伤口局部使用万古霉素或抗生素水泥,术后静滴抗生素4周(见图7~9)。

图3右全髋关节置换术后4个月假体复发性脱位,术前X线片示右全髋关节置换术后脱位,股骨头向后上方脱位,髋臼假体外展角过大,前倾角过小

图4翻修术后X线片表现,纠正髋臼假体的外展角及前倾角

图5左半髋关节置换术后3个月假体周围骨折,术前X线片示半髋关节置换术后假体周围骨折,Vancouver分型B2型

图6翻修术后X线片表现,更换为长柄股骨假体,加用多道钢丝捆扎固定

3. 2 翻修技巧

3.2.1髋臼侧翻修

对于髋臼的翻修使用生物固定假体观点已趋一致[8],髋臼翻修强调髋臼假体与骨接触面积达到50%以上能保证臼杯的稳定,提高成功率。髋臼骨缺损可以使用自体或异体颗粒骨打压植骨、金属植入物、大臼杯等方法解决[9]。根据缺损的分型使用不同方法恢复髋臼骨性结构。对于AAOSⅠ型髋臼边缘、内侧壁缺损,行结构性植骨钢板固定,对于骨性髋臼与聚乙烯髋臼接触面积小于50%者,选用带加强环的水泥髋臼[10];对于AAOSⅡ型臼顶深而薄,行颗粒骨打压植骨即可; 对于AAOSⅢ型和Ⅳ型骨缺损,除行颗粒骨打压植骨外,必须结合重建钢板或钛网重建髋臼,加强髋臼强度。

图 7 右半髋关节置换术后 5 个月X 线片示感染

图 8 旷置术后 X 线片，使用加万古霉素的抗生素骨水泥制成的间隔物

图9旷置术后5个月,使用非骨水泥型翻修假体进行二期翻修术后X线片

3.2.2股骨侧翻修

大多数病例都存在不同程度的股骨侧骨缺损,重建过程因为局部畸形或骨皮质较薄而更加困难,关键在于重建假体的稳定性。对于PaproskyⅠ型骨缺损使用近端加大的普通生物型假体或骨水泥假体即可获得满意的稳定性。对于ParproskyⅡ型和Ⅲ型骨缺损,如果骨皮质足够厚,选择长柄并尽可能达到直径上匹配,柄远端压配在骨皮质上达到初始稳定,皮质较薄则结合打压植骨。假如术中“开窗”、“截骨”处理,首先进行必要的捆扎固定,假体远端固定范围应超出窗口远端至少2~3倍股骨干直径方能保持股骨假体稳定。对于股骨干畸形比较大、缺损范围比较长的病例,使用截骨、加长柄联合钢板固定,也可以取得满意的临床疗效。

本研究总结以下几点: a) 不要贸然翻修,翻修较初次手术复杂很多,效果也不如初次手术,并发症多; b) 术前制定周密计划,充分考虑到术中可能遇到的困难,翻修器械尽量准备全; c) 翻修手术要争取在柄部松动表现为Ⅰ、Ⅱ型时进行,避免Ⅲ、Ⅳ型因骨缺损较大造成手术困难和术后效果不佳;d) 髋关节翻修术手术暴露广泛,尽量采用原手术入路; e) 术前良好的医患沟通非常重要。

摘要：目的 探讨人工髋关节初次置换术后失败的原因和翻修策略。方法 2009年3月至2014年4月,对86例人工髋关节初次置换术后失败的患者进行全髋关节翻修术,其中男33例,女53例;平均年龄64.3岁(45~81岁)。距初次置换术时间为1~16年,平均8.6年。翻修原因:无菌性松动54例,复发性脱位6例,假体周围骨折8例,感染17例,假体断裂1例。对所有患者进行术前、术后髋关节功能检查和Harris评分、影像学分析。结果 所有病例均获随访8~59个月,平均38.9个月,无假体松动、脱位、感染等并发症;关节活动度明显改善,术前Harris评分平均42分(30~53分),末次随访时平均89分(73~97分),其中优51例,良29例,可6例,优良率93.02%;影像学评价:所有患者至末次随访时,术后X线片显示无假体移位下沉,假体周围无透亮带。结论 人工髋关节置换术后失败原因很多,手术技巧和假体的选择是全髋关节翻修术成功的关键。

关键词：关节成形术,髋,翻修术

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[9]Steppacher SD,Tannast M,Werlen S,et al.Femoral morphology differs between deficient and excessive acetabular coverage[J].Clin Orthop Relat Res,2008(466):782-790.

关节翻修 篇9

1 临床资料

2010年6月—2012年10月我科共行人工髋关节翻修术7例, 男3例, 女4例, 年龄66岁~83岁。其中假体松动2例, 假体断裂2例, 反复脱位2例, 感染1例。

2 护理干预

2.1 心理护理

由于翻修术难度高, 较首次手术创伤大, 且行翻修术的患者多为高龄, 患者会有许多顾虑。护理人员应关注患者的心理问题, 了解其心理动向, 多与患者交流, 鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2.2 并发症的预防

2.2.1 预防切口感染

术后密切观察患者的生命体征, 注意体温的变化情况。保持伤口敷料清洁干燥, 引流管妥善固定, 并保持通畅, 观察引流液的量、颜色、性状, 发现异常及时处理。遵医嘱正确使用抗生素。

2.2.2 体位与功能锻炼

患者术后平卧应在两腿间用梯形枕或软枕将患肢置于外展30°中立位, 患肢穿防旋鞋, 避免内收内旋。术后1周内可向患侧翻身10°~50°, 腰背部用软枕支撑, 禁止健肢搭在患肢上;2周~3周后可向健侧翻身, 但应在两腿间垫软枕, 注意保持患肢外展中立位;术后在床上或床边坐起时严禁屈髋>90°, 避免坐矮凳、双腿交叉;离床行走时患肢不负重, 不弯腰, 侧身拾物时注意保持正确的姿势, 防止脱位发生。护理人员还应教会患者股四头肌等长收缩锻炼, 直腿抬高练习, 以加强髋部肌肉力量, 防止肌肉萎缩。

2.2.3 深静脉血栓的预防

应密切观察患肢皮肤的颜色、温度, 足背动脉的搏动, 患肢的感觉运动情况, 有无疼痛以及肿胀的程度。鼓励患者术后24 h即可做下肢肌肉的等长收缩锻炼或肢体抬高运动。遵医嘱常规给予皮下注射低分子肝素钠预防静脉血栓的发生[1]。

2.2.4 肺部感染的预防

鼓励患者有效咳嗽排痰, 协助翻身叩背, 必要时可行超声雾化吸入; (下转第1632页) (上接第1614页) 保持病室的空气流通, 温度湿度适宜。

2.2.5 压疮的预防

保持床单元的干净整洁, 睡气垫床, 建立翻身卡, 每2 h~4 h翻身1次;按摩受压部位皮肤, 保持皮肤的清洁;鼓励患者进食营养丰富易消化的饮食。

3 小结

通过对人工髋关节翻修术患者围术期的护理干预, 减少了护理并发症的发生, 提高了人工髋关节翻修术的质量, 本组7例患者均治愈出院。出院后随访3个月~1年, 效果满意, 髋关节功能良好。

参考文献