市场发育（精选7篇）
市场发育 篇1
1 引言
中国作为世界上最大的发展中国家,随着经济的高速发展城市扩张问题日益凸显。据《中国国土资源统计年鉴》有关资料显示,从1990年到2013 年,中国地级以上城市市辖区建成区面积从13148平方公里迅速扩展到35276平方公里,增加了近两倍。城市土地快速扩张引发了一系列问题:征地冲突、环境恶化、粮食安全等负外部性问题。因此,对城市土地扩张问题做深入研究显得尤为重要。
现有对城市土地扩张的研究大多集中在特征、机理等,学界普遍认为城市扩张的原因有人口、经济、政治等因素,但是关于城市扩张和土地市场化二者关系的研究则很少。
理论上,土地市场的发育对城市土地扩张同时具有抑制和增强两种相反的作用。一方面,土地市场通过资源的高效配置,提高土地利用集约度,抑制土地非农化。从微观层面来看,主要是通过对存量土地利用结构调整,通过价格调节和竞争机制,低效利用的地块在市场机制作用下向高效利用方式流转,进而新增建设用地数量减少,城市扩张减慢。从宏观角度来看,城市规模经济和规模不经济之间存在分界点,在城市扩张到达分界点后,规模不经济使得城市扩张动力减小。另一方面,土地市场促使城市土地扩张的推力和拉力作用同时存在。土地市场显化了土地价格,建设用地利益比较高,农地有非农化趋势。并且,土地市场的不成熟使得灰色用地侵吞耕地,加剧了城市的扩张。
市场是配置资源的基本方式和有效手段,我国土地市场化水平不断提高,土地利用逐渐由粗放型向集约型转变。在低市场化水平下,市场机制并不健全,存在价格虚高、土地腐败、灰色交易、圈地运动等问题,土地被低效利用,粗放型经营推动城市快速扩张;高水平市场条件下,土地市场机制健全,价格合理体现土地使用价值,竞争充分,土地被高效利用,集约化程度的提高减缓了城市土地扩张。
在我国现行土地制度下,城市土地扩张涉及农地征用市场、城市土地一级市场、城市土地二级市场。依据我国宪法规定,“农村和城市郊区土地属于集体所有,城市土地属于国家所有”“国家为了公共利益的需要,可以依照法律规定对土地实行征收或者征用并给于补偿”。由此,形成了农地征用市场,完成农地非农化途径。而农地非农化的大部分去向是转化为城市建设用地,农地非农化市场的市场化水平直接影响城市扩张的进程。在二元市场结构下,农地价格与建设用地价格的“剪刀差”、市场不完善导致小产权房等问题,同时在工业化初期追求的规模效应促使土地资本的投入导致城市无序蔓延。城市土地一级市场是土地使用权出让市场由政府完全垄断,政府实行严格的土地用途管制,土地利用方向变更困难。土地市场化程度越高,政府计划配置作用越弱,土地在市场机制作用下由低效利用产业向高效利用产业转移,土地扩张速度减缓。同时,政府的土地调控政策主要通过一级市场供地变化作用于土地市场,对城市土地扩张有直接显著影响。土地使用权可以在二级市场上自由流转,在产业内部转移,完成更高程度的集约利用,对城市土地扩张有抑制作用。
当前土地资源配置市场化水平较以前有很大提高,但土地价格并没有反映其真实价格,这种扭曲的市场价格扩大了土地的需求,促进了城市土地的扩张。随着土地市场化水平的提高,土地的真实价格回归,在市场机制作用下,土地扩张速度减慢。因此,本文提出猜想,现阶段不完善的土地市场导致了城市扩张速度增快,随着市场机制强化,城市扩张将趋于平稳甚至减慢。
2 模型设定
2.1 模型选取
为了研究土地市场发育水平与城市扩张之间的动态变化关系,首先建立包括最高次项为3次项的回归模型:
式中US为城市扩张(urban sprawl)状况;L为土地市场发育程度(land market status);ε为随机干扰项;α、β1、β2、β3为待定系数。通过确定 β1、β2、β3的值可以反映土地市场化与城市扩张最优拟合曲线的具体类型。若β1>0,或β1<0,β2、β3都等于零或极接近于零,最佳拟合方程为一次线性方程,曲线类型是斜直线。若 β1> 0,β2< 0,β3=0,曲线类型为倒U型,若β1<0,β2>0,β3=0,则方程为二次,曲线类型是U型。若β1>0,β2<0,β3>0,方程为三次型,最佳拟合曲线呈N型。若β1<0,β2>0,β3<0,方程同为三次型,但最佳拟合曲线呈现倒U型。其中,倒U型曲线为一种特殊的曲线类型(即库茨涅兹曲线),说明城市扩张与土地市场发育水平之间存在库茨涅兹效应。
2.2 数据来源
以全国30 个省会城市(拉萨市数据不全,在研究中予以剔除)、直辖市2004-2013 年的数据为分析基础,其中城市扩张情况以市辖区建成区面积作为衡量指标。
2.3 土地发育程度测算
由于土地的不可移动性,城市土地市场实质上是土地使用权市场,分为一级市场和二级市场。一级市场是土地出让市场,由政府行政权力垄断,通过协议、招标、拍卖、挂牌等方式让渡土地使用权并收取出让金(土地价格),市场化程度差异明显。一般认为,拍卖是接近完全市场化的方式,招标、挂牌、协议市场化程度依次减弱。土地二级市场是土地使用权市场,遵循市场的一般规律,被认为是完全市场化的行为。但是关于土地发育程度或者土地市场化水平的测度,王青等把土地二级市场也纳入了评价体系。一般认为,农地非农化市场是完全的政府行为,不具有市场配置资源的特征,土地二级市场是完全的市场行为,曲福田从一级市场入手,提出了协议招拍挂所占的不同比例调整计算土地市场发育水平的方法。本文借鉴谭术魁的研究方法,用价款加权修正结合专家打分确定权重,利用公式(2)进行综合测评以得到土地市场化程度的量化值,测算结果见表1。
其中,x、y、z、p分别表示土地拍卖、招标、挂牌和协议的面积,k为系数调整值。
3 方程计算
依据构建的回归模型,分别对全国30 个省会城市2004年到2013年的时间序列数据进行回归分析。
3.1 单位根和协整检验
为了避免“伪回归”或“虚假回归”的现象,确保估计的有效性,需要对时间序列的平稳性进行检验,本文用多种方法来判断时间序列的平稳性,减少单种方法的片面性,可以满足本文的要求。本文在eviews6.0软件中,在原阶条件下进行方程包含截距项的操作,得出结果见表2。
单位根检验结果显示,城市扩张面板数据检验结果概率值P均小于0.05,表明应拒绝原假设,即可以认为面板数据原US不存在单位根。而对于城市土地市场发育程度的面板数据,在各截面具有单位根过程的假设下进行检验,LLU方法检验结果P值明显小于0.05,在不同单位根过程的假设下PP-Fisher检验值远小于0.05,使我们有理由拒绝原假设,即认为序列L不存在单位根。
采用EG两步法,对各截面方程的回归残差序列进行单位根检验。在固定效应变截距变系数模型中,选择Cross-secion Weights截面加权的方法估计变系数模型,结果显示30 组数据所对应的随机误差干扰项P值均通过显著性检验,说明面板数据两个变量具有长期均衡关系,可以进行时间序列回归。
3.2 方程估计
运用Eviews6.0软件,采用最小二乘法对30组数据进行回归,为准确把握全国30 个省会城市、直辖市的实际情况,把公式(1)拆分成最高次项为1 次项的模型I,最高次项为二次项的模型II,以及最高次项为3次项的模型III三个分模型。并根据F值、D-W值、和系数大小,排除序列相关后最终确定最佳模型,进行普通最小二乘法回归,结果见表3。
4 结果分析
全国30 个省级城市中,大部分城市扩张与土地市场化程度正相关,城市扩张与土地市场化水平之间并未出现明显的库茨涅兹曲线效应。北京、天津、沈阳、武汉、郑州、海口、上海、南京8 城市土地市场化水平与城市扩张回归曲线结果是倒U型,表明其土地市场化水平对土地扩张具有库茨涅兹效应。其中,北京、沈阳、上海、海口是二次型倒U曲线,二次型曲线的顶点横坐标为:102.38,115.00,64.56,56.59,二次型倒U型曲线在靠近顶点时,斜率逐渐变小,表示市场化对土地扩张的增强作用越来越弱。在越过顶点时,作用方向相反,即由增强作用变为抑制作用。从以上数据可以看出,北京、沈阳土地扩张势头仍较为强劲,土地扩张处于较快发展期,理论上预计在土地市场化水平达到102.38 和115.00的时候迎来拐点。如果照目前发展趋势,此拐点不可能到来。因此,两地的政府应该加强警惕,制定高压土地扩张管控措施,防止城市土地进一步蔓延。
上海、海口市近年来城市扩张减缓趋势显著,土地市场化水平已越过顶点,当前土地市场化水平对城市扩张的影响已经由促进作用转变为抑制作用。以上海市为例,上海市顶点横坐标是64.56,即土地市场程度达到64.56的时候城市扩张程度达到最大。从2008年,上海市加强土地管理及调控力度,提高土地集约利用水平,收到了良好的效果。另一方面,土地执法开始倾向“政府主体”,特别加强了对土地相关部门的监管力度,并对官员违法违规操作做了明确的处罚规定,及时发布了《土地利用年度计划执行情况考核办法》《违反土地管理规定行为处分办法》等文件。以协议方式出让用地宗数从2007 年的449块迅速下降到93块。当年土地市场化水平已经达到66.31,此后一直稳步提高,到2012年土地市场化水平已经高达92.75。
天津、武汉、郑州、南京最佳拟合曲线类型是三次型,通过对L一阶求导之后的-β2/2β3求出城市土地扩张的拐点是61.67、56.43、47.40、56.25,四城市拐点接近,基本围绕在50-60范围内,具有很强的相似性,所对应的年份在2009 年附近。从2009 年开始,农村土地征地补偿实行“同地同价”,并对土地闲置问题进行了有效的控制,土地市场化水平不断提高。四个城市的土地扩张曲线有两个拐点,说明了土地扩张具有不确定性,拐点的到来受多因素影响。土地扩张已经变缓的城市也应该加强警惕,防止土地扩张曲线反弹。
注:*、**、***分别表示在1%、5%和10%水平下显著;括号内为T检验结果。
5 结论及展望
5.1 结论
本文在借鉴库茨涅兹曲线效应的基础上,通过对土地市场化水平对城市扩张的作用分析,提出城市土地扩张与土地市场化水平的库茨涅兹曲线效应假说,并以全国30 个城市2004-2013 年数据进行模型验证。结果表明:1. 城市土地扩张与土地市场化的库茨涅兹曲线效应在理论上具有可能性,但在实际经验中并不一定成立。只有8城市土地扩张曲线符合“先快速增长,后缓慢增长,进而趋于平稳”的推断。2. 城市扩张的库茨涅兹曲线具有不确定性,不同规模城市在不同发展阶段土地扩张呈现的规律有所不同。土地市场的发展对城市扩张有双向的作用,是否会出现库茨涅兹曲线效应还受其他多种因素的影响。3. 可以通过提高土地市场化水平来抑制土地扩张,但还需配合其他产业和经济措施改革。
5.2 不足
本文利用已有的数据和资料对城市扩张和土地市场化的库茨涅兹曲线效应进行了验证,对于不同的城市的结果差异较大。城市扩张受多种因素的影响,各种因素作用的程度和时机尚不清楚,未来可对此开展深入探讨,以便更好地把握城市扩张的规律,为城市建设提供有益的参考。
参考文献
[1].谭术魁齐睿.快速城市扩张中的征地冲突.中国土地科学.2011.3
[2] .谭术魁李雅楠.基于Panel Data模型的中国土地市场发育区域差异及其对房价的影响.中国土地科学.2013.2
[3] .王翠平王豪伟李春明董仁才.基于DMSP/OLS影像的我国主要城市群空间扩张特征分析.生态学报.2012.3
[4] .高金龙陈江龙苏曦.中国城市扩张态势与驱动机理研究学派综述.地理科学进展.2013.5
[5] .吴宏安蒋建军周杰张海龙张丽艾莉.西安城市扩张及其驱动力分析.地理学报.2005.1
[6] .杨红梅刘卫东刘红光.土地市场发展对土地集约利用的影响.中国人口·资源与环境.2011.12
[7] .盛业旭刘琼欧名豪佴伶俐.城市土地扩张与经济发展的Kuznets曲线效应分析——以江苏省13个地级市为例.资源科学.2014.2
[8] .李永乐吴群.土地市场发育与农地非农化——基于省际面板数据的估计与测算.中国土地科学.2009.11
[9] .贾生华张娟锋.土地资源配置体制中的灰色土地市场分析.中国软科学.2006.3
[10].李永乐吴群.经济增长与耕地非农化的Kuznets曲线验证——来自中国省际面板数据的证据.资源科学.2008.5
[11] .王青陈志刚叶依广黄贤金.中国土地市场化进程的时空特征分析.资源科学.2007.1
[12] .曲福田冯淑怡诸培新陈志刚.制度安排、价格机制与农地非农化研究.经济学(季刊)第4卷第1期(总第14期)2004.20
市场发育 篇2
肝脏是胚胎早期的造血器官,起源于卵黄囊的造血干细胞迁移到胎肝后在胎肝微环境中进行扩增,直至出生前后又依次迁移至脾脏,骨髓造血［3 － 4］。有研究表明,肝上皮细胞与窦状内皮细胞、造血细胞之间存在相互诱导和相互作用的关系［5 － 7］,但这些诱导作用的分子机制目前并不明了。
再生能力强是肝脏的一个重要特征,一直倍受关注,它为研究器官的再生、细胞增殖调控提供了理想模式［8］。由于试验技术的不断改进,肝脏的体外培养及肝脏干细胞的分离、培养的成功,使研究肝脏的手段有了进一步提高,对肝脏有了更深入的研究。肝脏干细胞的研究近年来成为研究热点［9 － 13］,一方面肝脏干细胞移植将解决供体肝脏严重缺乏的重要途径之一,另一方面自体肝脏干细胞移植能有效避免排斥反应。肝脏干细胞定向诱导分化为肝细胞,将为肝细胞的移植和构建人工肝脏提供无限的细胞来源。 肝组织中肝脏干细胞的来源、分布、分型及鉴定等问题长期以来引起人们的广泛关注和争论,但是研究胚胎肝脏的起源、增殖、分化等发育研究及形态变化过程的文献报道较少。试验对4个不同发育时期的兔胎儿肝脏发育的解剖学和组织学的形态变化进行观察,为肝脏干细胞的深入研究提供组织学依据。
1材料
1. 1兔胎儿来源
取自学生试验的妊娠母兔,因不能明确母兔妊娠日龄,试验根据不同妊娠期的母兔,采集胎儿,并根据其身体的长度分类。
1. 2试验试剂
各级浓度乙醇( 50% 、75% 、85% ) ,由云南农业大学牧医楼实验室自制; 95% 乙醇、无水乙醇,由莱阳市康德化工有限公司生产; 1% 的盐酸酒精溶液、甲醛溶液、二甲苯、自来水、液体石蜡,由天津市广成化学试剂有限公司生产; 苏木色精,由上海蓝季科技发展有限公司生产; 曙红( 水溶) ,由天津市巴斯夫火攻有限公司生产; 中性树胶,由国药集团化学试剂有限公司生产。
1. 3试验仪器
KD型切片机,由浙江省金华市科迪仪器设备有限公司提供; 电热恒温干燥箱,由山东张店电热仪器厂提供; 电热恒温水浴箱,由北京医疗设备厂提供; 电热恒温培养箱,由天津市实验仪器厂提供; 解剖工具( 包括不同型号镊子、解剖剪、手术刀) 、单反相机、刻度尺、解剖盘、量筒( 50 m L) 、玻璃棒、大烧杯、标签纸、记号笔、滤纸、吸水纸、脱脂纱布,由青岛康华医用卫生材料有限公司提供; 染色缸、熔蜡缸、木块、牛皮纸、切片刀,由北京手术制械厂生产; 毛笔、载玻片、盖玻片、光学显微镜、切片盒、称量纸、电子天平等,均由云南农业大学牧医楼提供。
2方法
2. 1取材及固定
用生理盐水将兔胎儿体表浸润放在解剖盘上。 用手术剪刀沿着腹白线将兔胎儿胸部和腹部皮肤剪开,然后打开胸腔和腹腔,观察兔胎儿内脏器官的形态特点。用小镊子和眼科剪小心剥离各内脏器官,取出肝脏用生理盐水洗净,用滤纸吸干水分后置于电子天平上称其重量,并测出肝脏的长度、宽度,记录相关数据。将新鲜的肝脏组织浸泡在4% 福尔马林溶液中,放在阴凉避光处固定24 h。
2. 2洗涤、脱水与透明
对固定后的肝脏组织进行修整,将修整好的组织块用自来水冲洗过夜,将组织块置于不同梯度的乙醇中,依次通过50% 乙醇( 1. 5 h ) → 70% 乙醇( 1. 5 h) →80% 乙醇( 1. 5 h) →95% 乙醇Ⅰ( 1. 5 h) → 95% 乙醇Ⅱ( 1. 5 h) →无水乙醇Ⅰ( 1. 5 h) →无水乙醇Ⅱ( 1. 5 h) 将组织块脱水。再将脱水后的组织块通过无水乙醇∶二甲苯= 1∶1、二甲苯Ⅰ溶液、二甲苯Ⅱ 溶液各30 min,再将组织块进行透明处理。
2. 3浸透与包埋
将透明好的肝脏组织放入二甲苯∶石蜡= 1∶1混合液30 min,并依次通过石蜡Ⅰ、石蜡Ⅱ、石蜡Ⅲ各浸透30 min。将溶解的石蜡或石蜡Ⅲ倒入包埋盒中,用镊子夹取组织块放在包埋盒内进行包埋,调整组织块位置,置于中央,冷却,备用。
2. 4切片与黏片
将蜡块修整,装于切片机夹物台上。将切片刀固定于刀夹上,摇动粗调螺旋,调整切片的厚度为5 ~ 8 μm,切片。用毛笔轻轻将切下的蜡带挑起放在水浴锅中,避免将蜡带卷曲,水温维持在40 ~ 45 ℃,借助于水的张力和水温,使蜡片展开。取洁净载玻片, 捞起展开的切片,置于室温自然干燥。
2. 5染色与封片
采用苏木精- 伊红染色( H. E. 染色) 法进行染色。切片经二甲苯Ⅰ、Ⅱ脱蜡各5 min,置于无水乙醇 Ⅰ和Ⅱ各5 min,95% 乙醇、80% 乙醇、70% 乙醇、50% 乙醇和纯化水各2 min; 然后放入苏木精中染色30 min,流水冲洗2 min,放入纯化水中2 min,1% 的盐酸乙醇分化约5 s,置于自来水流水蓝化; 然后在纯化水、50% 乙醇、70% 乙醇和80% 乙醇中依次脱水2 min,用1% 的伊红乙醇复染2 ~ 3 min,依次经过95% 乙醇Ⅰ和Ⅱ,无水乙醇Ⅰ和Ⅱ各3 ~ 5 min; 经二甲苯Ⅰ和Ⅱ各5 min,透明,从染色缸中取出切片后在载玻片上滴2滴中性树胶,用盖玻片封片,自然干燥2 d后观察。
3结果与分析
3. 1 1号组兔胎儿肝脏组织的结构观察
1号组兔胎儿体长1. 91 cm,肝脏发育较好,几乎占据整个腹腔,分两叶。形成不规则肝细胞索,肝细胞索与索之间相互连成网。肝细胞索内细胞大小不一,大的肝细胞呈多边形,细胞界限清晰,胞质丰富呈弱嗜碱性,核染色较浅,染色质疏松; 小的肝细胞为卵圆样细胞,染色深,胞质薄,核/浆比例较高。大肝细胞分散地分布于肝细胞索内,而卵圆样细胞主要以细胞集落形式存在于肝细胞索内( 见302页彩图1) 。 肝细胞索通常由5 ~ 7层细胞围成,偶见个别体积较大的巨核细胞。已形成几个初级中央静脉,但肝小叶结构不明显,无放射状排列,无汇管区结构。在肝细胞索之间有散在的原始血窦,形成造血灶及有核红细胞。腔大多由皮细胞围成。在初级中央静脉含有带核的红细胞。肝细胞索间可见少量窦样隙,个别窦隙内衬有稀疏的内皮细胞,有少量散在带核的红细胞。
3. 2 2号组兔胎儿肝脏组织的结构观察
2号组兔胎儿体长2. 50 cm,肝实质细胞显著增生,已形成形态比较完整的肝中央静脉,而且数量增多,肝索增粗,排列交错,开始出现放射状形态,形成肝小叶雏形,但肝小叶结构不完善( 见302页彩图2) 。血窦腔隙明显变窄,沿窦壁内皮致密排列,窦隙内外有聚集成簇的造血灶。卵圆样细胞集落增多,细胞密度增大,造血灶的红细胞逐渐成熟,可见到无核红细胞。中央静脉周围卵圆样细胞明显减少,大细胞明显增多,但门管区仍未形成。
3. 3 3号组兔胎儿肝脏组织的结构观察
3号组兔胎儿体长4. 72 cm,肝小叶形态进一步成熟,肝细胞索变窄,肝细胞胞质嗜碱性逐步减弱,肝细胞轮廓逐渐清晰,呈多边形,有较多分裂相肝细胞, 细胞索开始出现单层或双层排列,但大多数细胞索还是由3 ~ 5行细胞构成; 但尚未排列成放射状,造血灶染色深,数量减少。相邻肝细胞索之间的窦隙变窄而长,充满血细胞,内皮细胞数量增多,构成完整的窦壁,血窦内以成熟的红细胞为主,界板结构清楚,但初级汇管区结构仍不清晰,在中央静脉周围卵圆样细胞集落明显减少( 见302页彩图3) 。
3. 4 4号组兔胎儿肝脏组织的结构观察
4号组兔胎儿体长9. 82 cm,肝细胞继续增殖,肝小叶进一步发育逐渐完善,中央静脉周围肝细胞索排列逐步呈放射状,可辨门管区,形态上可以明显区分小叶间胆管、小叶间动脉和静脉。肝细胞逐渐增大, 胞质嗜酸性逐渐增强,内含细小嗜碱性颗粒,细胞核质比缩小,可见较多的双核肝细胞,肝细胞索变窄但未出现单行细胞排列。卵圆样细胞集落集中于汇管区和血管周围( 见302页彩图4) 。肝血窦内不存在有核红细胞。
3. 5成年兔肝组织的结构观察
成年兔肝小叶明显,体积小且数目多,其中肝细胞排列规则,成索,肝血窦、中央静脉发达。门管区明显,数目多,区域小,其中小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管清晰易辨别,有少量的结缔组织( 见302页彩图5) 。
4讨论
研究表明,4种不同发育时期兔胎儿的身长与体重比和肝脏与体重比均随胎儿的发育而减少。1号组肝脏已发育,几乎占据整个腹腔,已形成几个初级中央静脉,但索内细胞排列比较疏松,以小的卵圆样细胞为主,大的多边形细胞较少,造血功能比较旺盛, 可见许多有核的幼红细胞。2号组中央静脉数量增加,开始形成肝小叶雏形,窦隙内外密集的卵圆样细胞集落和成簇的造血灶增多和增大,造血灶的红细胞逐渐成熟,可见到无核红细胞。3号组肝小叶形态进一步成熟,有较多分裂相的多边形肝细胞,卵圆样细胞减少,造血灶减少。4号组肝小叶逐渐完善,多边形肝细胞索呈放射状排列且更加明显,卵圆样细胞集落和造血灶消失,红细胞成熟,但肝细胞未形成单行排列。这些结果表明,随着胎儿的增大,造血作用逐步减弱,肝小叶形态逐步完善,但到出生为止尚未发育形成成熟的肝小叶形态。
M. C. Yoder［14］研究表明,小鼠妊娠11. 5日龄时胎儿处于造血期,而12. 5日龄时胎儿窦样隙出现含核的幼红细胞,提示此时胎肝脏已开始造血。胚胎的原始造血细胞起源于卵黄囊的血岛。血岛四周分化为内皮,中央分化为原始幼红细胞。在小鼠胚胎发育8. 5日龄后,卵黄囊内皮网络融合形成血管,同时心脏也开始搏动,将幼红细胞输送到胚胎及背部。原始造血主要以生成红细胞为主,也产生少量的巨噬细胞和巨核细胞［15］。13. 5 ~ 14. 5日龄胎儿随着肝细胞索的增殖、分化,窦样隙内血细胞数量明显增加,造血灶成堆分布,这个时间段可能是小鼠肝脏造血功能最旺盛的阶段,15. 5日龄以后血细胞的数量逐渐减少, 提示小鼠胎肝脏的造血功能在逐渐减弱。在造血灶数量及造血功能的时向性变化的同时,肝血窦形态也在发生变化,早期较为宽大的肝血窦腔隙逐渐变得窄小。免疫组织化学研究表明,窦样隙内皮细胞形成始于15日龄胎儿,在胎鼠出生前才基本分化成熟［16］。 而本研究表明,在兔1号组胎儿原始肝细胞团索之间已有少量弥散的内皮细胞,已经有不连续的内皮细胞围成的窦样隙结构,随着胎龄的增加,血窦内皮已构成完整的窦壁,逐渐由不连续变得连续,窦状隙的数量也逐渐增多。
目前,认为肝脏干细胞( hepatic stem cell,HSC) 来源于前肠内胚层,在胚胎发育过程中以未成熟的肝细胞形式存在,其形态与胆管上皮细胞相似,其生化特征类似于胚胎干细胞［17］。在成年哺乳动物的肝脏中存在肝脏干细胞,它们是位于汇管区周围的小细胞,这种细胞的特点是细胞小、呈卵圆型,核大而胞质少,因此又称为肝卵圆细胞( hepatic ovel cell,HOC) 或肝前体细胞( liver progenitor cell,LPC) 。在体内根据细胞的形状和分布部位,可以将肝前体细胞分为四型［18］,即1) O型细胞,也称肝干细胞,位于肝内胆管系统,具有典型干细胞的形态特征,细胞无极性,呈小卵圆形,表面光滑无微绒毛,与其他细胞间未见连接结构,O型肝脏干细胞的细胞核大,染色质形态多变, 胞质中游离核糖体较多,无细胞骨架蛋白、张力丝和肌动蛋白等,缺乏高尔基复合体、线粒体和溶酶体等功能细胞器,无任何分化的表面标志。2) Ⅰ型细胞, 又称未成熟肝前体细胞,位于肝血窦或肝索内,呈卵圆形,有一个圆形或卵圆形的细胞核,胞质中含等量的细胞器和少量的张力丝; 在Ⅰ型细胞之间或Ⅰ型细胞与邻近的肝细胞之间有紧密连接的复合体相连。 3) Ⅱ型细胞,又称胆管样卵圆细胞,主要位于胆管上皮细胞中,与Ⅰ型细胞结构相似,同相邻的胆管细胞侧膜有相嵌的指形结构,并具有一些胆管细胞特有的结构特征。3) Ⅲ型细胞,又称肝细胞样卵圆细胞,位于肝血窦或肝索内,呈卵圆形,有一个圆或卵圆形的细胞核,胞质中有溶酶体和高尔基复合体。在细胞之间或与邻近的肝细胞之间有紧密连接的复合体相连, 其间有胆小管结构。切除部分肝脏后再生的过程通常由正常静止未分化的肝细胞进入细胞周期增殖来完成,只有当正常肝细胞再生功能缺损( 增殖抑制) , 位于胆小管内的肝卵圆细胞才能从汇管区向外迁移分化形成肝细胞。但这4型细胞的最终来源、定位的具体位置尚未明确。
5结论
研究表明,体长1. 91 cm兔胎儿肝脏中的肝细胞索主要由两种细胞组成,一种是大的多边形细胞,另一种是小的卵圆样细胞。多边形细胞数量少,稀疏分布,卵圆样细胞数量多,呈细胞集落存在。多边形细胞随胎儿日龄的增加而增多,胎儿体长为9. 82 cm时,细胞紧密连接成行,构成细胞索。而卵圆样细胞在胎儿体长为2. 50 cm时数量增多,胎儿体长为4. 72 cm时数量减少,胎儿体长为9. 82 cm时仅有少量的卵圆样细胞。研究表明,兔胎儿肝脏中的造血幼红细胞和肝血窦内皮细胞的分化均与卵圆样细胞相关,从卵圆样细胞与幼红细胞和内皮细胞的形态学联系可以推测,幼红细胞和内皮细胞来源于卵圆样细胞,卵圆样细胞应该是胎儿肝脏干细胞,多边形干细胞也可能由卵圆样细胞分化而来。临近出生的胎儿体长为9. 82 cm时肝细胞索中仍然存在分散的卵圆样细胞,可能与肝脏生长发育过程中各种组织细胞分化相关。
在4个不同发育时期的兔胎儿中,胎儿体长为1. 91,2. 50 cm时是肝脏造血的旺盛时期,卵圆样细胞主要向幼红细胞分化; 而胎儿体长为4. 72 cm时造血灶变小,造血作用基本结束,幼红细胞向成熟红细胞转化,卵圆样细胞开始以多边形肝细胞分化为主; 到临近出生时胎儿体长为9. 82 cm,已形成以多边形肝细胞为主的肝细胞索,但是尚未形成单行排列的肝细胞索,尚未构成成熟的肝脏结构。
注: 图 A 中 ab 表示肝脏的2 个叶; 白箭头表示初级中央静脉; 黑箭。图 B 中白箭头表示造血灶; 黑箭头表示肝细胞索。 图 C 中白箭头表示造血原始肝血窦及其中的有核幼红细胞; 黑箭。
市场发育 篇3
1 临床资料
募集管辖区域2011年1月—2012年1月确诊为DDH的儿童16例, 年龄2个月至10岁, 其中男7例, 女9例, 所有病例均由三级甲等医院确诊, 并行下肢石膏固定, 生命体征平稳。
2 DDH儿童的社区护理指导
DDH儿童的康复护理多在家庭和社区中进行, 对于这些病人在社区护理中应着重注意以下几个方面。
2.1 社区早期筛查
新生儿出生时1%~10%存在髋臼发育不良、半脱位及脱位倾向。该病如果能早期发现和早期治疗, 能发育成一个正常的髋关节[3]。目前国内外学者一致认为DDH疗效的关键在于早期诊断和恰当的治疗。因此, 新生儿定期体检和筛查DDH, 在很多国家已成为新生儿保健的重要内容[4,5]。
2.2心理护理
患儿年龄小, 由于疾病原因不能同外界同龄儿童一样, 而产生哭闹、恐惧心理, 应根据患儿的心理、特点, 多上门接触患儿, 陪伴患儿做游戏, 拉近患儿心理距离, 让患儿感到亲切, 同时向家属做好解释工作, 认识到出院后早期进行正确康复的重要性。
2.3 生活护理
因DDH患儿出院后双下肢多数仍维持石膏固定, 所以应指导家属保持居室空气新鲜, 湿度、温度适中, 床铺清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑, 做好大小便护理及会阴清洁。
2.4功能锻炼
患儿未弃石膏前应指导其继续加强踝泵活动及股四头肌舒缩活动, 保持患肢外展30°, 进行髋关节伸展练习, 每天活动2次或3次, 每次20min~30min。去除石膏后, 在床上练习屈髋、外展、内收、内旋、外旋髋关节。根据患儿情况, 一般术后8周, 根据X线复查结果, 可指导不负重下地活动。术后10周, 负重行走, 并练习下蹲动作。向患儿及家长讲述下地行走时, 不要急于两腿并拢;包石膏时的内旋状态不要急于外旋或摆正, 以防止髋关节再次脱位及避免患肢肌肉萎缩及关节僵硬、用性骨松变。
2.5 并发症预防性护理
①为防止骶尾部及石膏绷带边缘部位的压疮发生, 每次翻身后应检查并按摩骨突部位及石膏边缘的皮肤, 予温水擦洗, 石膏绷带边缘粘上花瓣或胶布。②教会家长随时观察石膏绷带的松紧度及下肢循环情况, 包括皮肤温度、颜色、有无肿胀、足趾活动度、感觉等, 有异常及时与社区人员或就诊医院联系。③患儿卧床时间较长, 活动量减少, 同时由于生活条件的改善, 大多数有偏食挑食的习惯, 饮食结构不合理, 极易引起便秘[6]。因此, 社区护理人员应了解患儿饮食习惯和爱好, 指导其增加蛋白质、粗纤维及新鲜蔬菜和水果。
3 小结
目前DDH儿童的社区护理在我国还处于起步阶段, 我国多数DDH儿童都是由家庭照顾者负责照料。然而, 由于大多数家庭照顾者护理知识缺乏, 致使儿童在家庭中难以得到正规的、系统的康复护理, 因此, 要随着医疗卫生改革的深入, 加大发展社区护理, 为更多的DDH儿童实施科学的社区护理指导, 提高DDH儿童生活质量和治疗效果, 减少对社会和家庭的经济负担, 提高社会满意度。
参考文献
[1]Steppacher SD, Tannast M, Ganz R, et al.Mean 20-year follow-up of bernese periacetabular osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res, 2008, 466 (7) :1663.
[2]Amstutx HC, Antoniades JT, Le Duf MJ.Ressults of metal-onemtal hybrid hip resurfacing for crowe type I and II developmental dysplasia[J].J Bone Joint Surg Am, 2007, 89 (2) :339.
[3]汤吉滢, 王雯雯, 潘蕾.天津市10 262名婴儿髋关节超声筛查结果及相关因素分析[J].中国妇幼保健杂志, 2011 (26) :5177.
[4]Carol D, Korkusrz F.Developmental dysplasia of the hip[J].Lancet, 2007, 369:1541.
[5]Inan M, Korkusuz F.Developmental dysplasia of the hip:editorial comment[J].Clin Orthop Relat Res, 2008, 466 (5) :761.
市场发育 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月至2012年11月在本院进行婴幼儿健康体检的1 847例0~6个月婴幼儿进行髋关节超声波检查, 其中男978例 (53.0%) , 女869例 (47.0%) , 平均年龄67天。经婴幼儿家长同意后, 分别详细登记婴幼儿的基本信息 (出生日期、母亲年龄、胎产式、孕次、羊水量、包裹方式等) 。
1.2 方法
1.2.1 使用的仪器
采用百胜魅力DCY-111008235-27B型超声波7.5MHz线阵探头。
1.2.2 检查方法
根据Graf静态检查法, 采用受检儿侧卧位, 检查医师将受检髋稍内旋, 使其保持自然屈曲状态, 将探头平行于躯体纵轴, 沿股骨大粗隆前后平行移动, 同时动态地观察股骨头与髋臼的发育情况和匹配情况, 获取并冻结最佳受检髋关节冠状位图像。髋关节冻结图像的标准为:冠状面图像同时出现髂骨平面、髋臼内软骨边缘含开口光点、髋臼外孟唇光点[3]。测量骨顶线夹角α和软骨顶线夹角β, 同时测量股骨头直径 (D) 和被髋臼覆盖部分的内径 (d) , 计算股骨头覆盖率 (MR) :MD= (d/D) ×100%[3]。
1.3 诊断标准
采用R.Graf髋关节分类方法将受检髋关节分成五类 (见表1) 。根据分类标准, 本组资料研究将正常髋关节之外的另外四类均作为异常髋关节;将髋关节发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位诊断为DDH。对于髋关节不稳定的婴儿, 指导家长对其孩子采取被动髋关节外展操等运动来促使其发育, 对于诊断为DDH的婴儿, 则建议家长先进行保守治疗, 并每月进行超声检查随访。
1.4 统计学处理
婴幼儿筛查资料采用Excel表格建立数据库, 利用SPSS 16.0软件进行统计学分析。
2 结果
经超声检查的3 694个髋关节中, 正常髋关节有3 593个, 占97.3% (3 593/3 694) ;异常髋关节有101个, 占2.7% (101/3 694) 。可诊断为DDH者有14髋, 占3.8‰ (14/3 694) 。异常髋关节中左髋有8例, 占4.3‰ (8/1 847) ;右髋有6例, 占3.2‰ (6/1 847) 。按不同侧别髋关节异常分类结果表见表2。
双侧髋关节均无异常的婴幼儿有1 767例, 占95.7% (1 767/1 847) , 至少有一侧异常的婴幼儿有80例, 占4.3% (80/1847) 。DDH患儿14例, 占7.6‰ (14/1 847) 。受检婴幼儿中男性978例, 异常髋关节者有20例, 占2.0% (20/978) ;女性869例, 异常髋关节者有60例, 占6.9%, 二者比较差异有统计学意义 (χ2=24.0, P<0.05) , 见表3。本组受检的1 847例婴幼儿中, 有异常体征者336例, 检出异常髋关节者80例, 占23.8% (80/336) , 无异常体征者1 511例, 其中检出异常髋关节50例, 占3.3% (50/1 511) 。
在所有发育性髋关节发育不良的病例中, 诊断为DDH者共14例, 其中有羊水过少者1例, 生后采用错误的襁褓方式者 (双下肢包裹) 4例, 剖腹产10例。在80例异常髋关节病例中, 其中有60例接受了超声随访;未接受随访病例中部分因复查时年龄超过6个月而接受X线检查, 部分病例未到随访时间, 极少部分失访。在所有随访病例中, 有45例在首次复查时显示髋关节已达正常标准, 其中在首诊中诊断为髋关节发育不稳定者有53例, 占88.3% (53/60) ;其余15例病情未见明显好转, 根据其具体情况指导家长继续进行治疗, 有9例于第二次复查时显示恢复正常。
3 讨论
自1980年Graf率先应用超声诊断新生儿和婴儿DDH以来, 在发达国家超声检查已成为新生儿DDH普查的主要手段[4]。因6个月内的婴幼儿的股骨头和骨骺均为软骨, X线检查不能全面显示髋关节影像, 而且X线存在电离辐射, 因此家长也不大愿意对婴幼儿实施此项检查。而超声波具有穿透软骨的特性, 特别适宜在股骨头尚未出现骨化的婴幼儿中实施检查。超声波检查具有较高的精确性和灵敏度, 测量髋臼形态变化比X线摄片测量更为准确, 且能辨别盂唇和圆韧带, 同时超声检查能够减少辐射危险, 因此可替代髋关节造影。总之, 超声检查快速简便、无侵袭性, 安全可靠, 是提高婴幼儿髋关节发育异常的诊断以及治疗随访中诊断准确率的有效手段, 已成为婴幼儿髋关节影像检查的重要方法之一。
DDH的发病率目前报道不一, 从3.75‰到109‰不等[5], 其原因可能与地区、诊断手段、诊断标准、筛查人员和受检年龄不同等因素有关。本组资料中, DDH的检出率为7.6‰, 与报道相符。通常髋关节发育异常的检出率在新生儿中最高, DDH的检出率随着受检婴幼儿年龄的增大而降低。本组资料中受检婴幼儿的平均年龄为67天, 检出14例DDH患儿的年龄在52~79天之间, 其中12例年龄在出生后9周之前, 占85.7%, 因此提出首次髋关节超声检查适宜在出生后7~9周时间进行。
DDH的病因及其影响因素, 目前还尚无定论。目前报道约有12%~33%的DDH患儿有阳性的家族史[6], 女孩、臀位、羊水过少、剖腹产、伴有其他骨骼肌肉疾病者或出生后错误的襁褓方式都被认为是易患DDH的高危因素。本组资料中, 统计结果显示发育性髋关节异常者女婴的发病率是男性的3.45倍, 明显高于男婴。原因可能与女婴在宫内对母体的松弛肽相对更敏感, 使关节韧带更松弛有关[7]。DDH左右两侧发病例数之比为1.3∶1。左侧髋关节比右侧多发可能与胎儿在宫内左枕前位时, 其左髋向后依靠于母体的脊柱, 因此限制了髋关节外展有关。除了这些先天遗传因素外, 后天的某些外在因素也会促成DDH的发生, 如臀位生产、羊水过少、剖宫产、错误的襁褓方式等。本组资料中, 14例DDH患者中, 有1例是羊水过少, 10例是剖宫产、4例采用了双下肢包裹的错误的襁褓方式。孕期羊水过少者, DDH发生率相对较高, 原因可能是宫内挤压影响了髋关节的发育。臀位生产或剖宫产时, 由于对下肢的机械牵拉, 可能会导致髋关节过伸, 而不利于稳定。若对婴幼儿长期实施双下肢捆绑的襁褓方式, 会使股骨头与髋臼移位而处于相互无应力状态, 由此导致DDH的发生。从本组资料中可见DDH患儿中存在后天的外在刺激因素占有相当大的比例, 因此要重视外界因素。
综上所述, 超声检查髋关节操作简单, 无电离辐射, 无侵袭性, 且可进行重复动态观察, 能有效评估婴幼儿髋关节的发育情况, 特别适合在大范围婴幼儿中开展早期DDH筛查工作中使用。对婴幼儿DDH的早期筛查结合后期的跟踪随访, 可以大大降低晚期病例的出现率, 因此相关卫生保健部门可以推广超声检查, 重视对DDH的早期诊断和早期治疗, 来提高疾病的诊断率和治愈率。
参考文献
[1]严双琴, 顾春丽, 杜宇青, 等.发育性髋关节异常早期发现研究[J].安徽预防医学杂志, 2008, 14 (5) :400.
[2]张晚霞, 袁雪, 陈雪辉.新生儿访视期先天性心脏病和发育性髋关节发育不良同步筛查模式研究[J].中国儿童保健杂志, 2011, 19 (2) :149-151.
[3]陈博昌, 杨杰, 吴虹, 等.新生儿发育性髋关节异常的超声波筛查[J].中华小儿外科杂志, 2007, 28 (11) :590-593.
[4]Graf R.New possibilities for the diagnosis of congenitsl hip joint dislocation by ultrasonograph[J].J Pediatr Orthop, 1983, 3 (3) :354-359.
[5]陈博昌.发育性髋关节异常的早期诊断和早起治疗[J].中华小儿外科杂志, 2005, 26 (11) :603-605.
[6]杨军林.发育性髋关节异常的遗传学研究[J].中华小儿外科杂志, 2010, 31 (7) :554-557.
市场发育 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月—2014年6月120例早产儿为研究对象, 纳入标准: (1) 出生胎龄<37周; (2) 阿氏评分为7分~9分; (3) 家属均签署知情同意书, 愿意全程配合。排除新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸衰竭综合征、先天性畸形、三体综合征的患儿。根据随机数字表法将患儿随机分为观察组及对照组各60例, 对照组男32例, 女28例;孕周30周~36周 (3 4.1 2周±2.1 4周) ;出生体重1 1 6 5g~2 2 5 0g (1 748.6g±21.5g) ;阿氏评分7分~9分 (7.98分±0.58分) 。观察组男30例, 女30例;孕周30周~37周 (34.62周±2.32周) ;出生体重1 325g~2 378g (1 820.3g±24.9g) ;阿氏评分7分~9分 (8.12分±0.68分) 。两组患儿性别、孕周、出生体重、阿氏评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组给予常规性护理, 对新生儿做好保温工作, 如给新生儿穿好衣服及进行包裹, 随后让新生儿接受足部采血以筛查新生儿先天性疾病, 同时给予患儿视觉、触觉、听觉及前庭功能等刺激。观察组在对照组基础上给予个体化发育支持, 具体如下。
1.2.1 个体化营养策略
根据各患儿情况对其进行营养规划, 并制作患儿生长曲线, 定期评估及监测。绘制患儿生长发育图表, 包括体重、头围、身高。观察患儿生长发育趋势, 制定营养计划表。
1.2.2 感染控制
从物品、人员及环境方面进行管理, 确保病房环境干净、独立, 严格护理人员无菌操作, 对物品严格消毒, 确保患儿所在的环境干净、无污染。
1.2.3 发展性照顾
(1) 提供周期性光照:为患儿提供舒适的环境, 病房光照度应用适中。白天拉下百叶窗帘, 避免强光刺激患儿, 影响其休息。夜晚应关闭日光灯, 开启壁灯, 为患儿提供柔和、舒适的环境, 以便其尽早建立日夜调节的生物节律。 (2) 非营养性吸吮:患儿在进入侵入性操作前可给予吸孔橡皮奶头实施肺营养性吸吮, 同时应留置胃管喂养, 每日吸吮8次~10次, 每次吸吮时间为5min~10min。 (3) 减少疼痛刺激:对患儿进行动静脉穿刺或置管时应避免反复穿刺以增加患儿疼痛刺激, 同时应密切留意患儿不良症状, 缩短操作时间, 减少侵入性操作对患儿持久的刺激。 (4) 模拟子宫环境:根据患儿出生日龄及体质量设置保暖箱温度, 保暖箱温度应调节在34℃~36℃, 湿度应控制在80%~90%。同时根据早产儿日龄及体质量调整保暖箱温湿度, 保持无菌环境, 减少夜间光源对患儿眼睛的刺激, 保持病房绝对安静, 让患儿得到充分的休息。 (5) “鸟巢”式护理:为患儿制作柔软、舒适、安全的鸟巢, 将患儿置于其中, 让其肢体能充分接触边界, 让患儿感受类似于子宫内触觉的刺激。每隔2h~3h为患儿更换1次体位, 并确保患儿能触及保暖箱边界, 让患儿能舒适地在里面休息。
1.2.4 直接探视模式
在确保患儿母亲无感染性疾病的前提下, 允许其任何时间入室探视, 并对母亲做好消毒隔离工作。入室时应让患儿母亲穿戴好隔离衣服、帽子、口罩, 经“七步”法洗手后入室。
1.2.5 个体化宣传
向患儿母亲进行母乳喂养宣教, 讲述母乳喂养的优点、保存方法及运送要求。根据患儿母亲育儿水平, 对其制定个体化健康宣教, 并适时为患儿母亲提供育儿指导。每次探视时, 记录患儿及其母亲互动情况。
1.3 评价指标
两组新生儿于出生时、出院时及产后42d由经统一培训护理人员对其进行评估。 (1) 神经行为:采用鲍秀兰修订的“新生儿神经行为 (NBNA) 20项评分标准对新生儿行为进行测评, 新生儿行为包括被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般反应等5部分。各项目评分分别为0分、1分、2分, 满分为40分, 总评分<35分为异常。 (2) 智能发育评估:采用中国科学心理研究所及儿童发展中心 (CDCC) 共同编制的CDCC智能发育量表对患儿智力发育指数 (MDI) 以及心理运动发育指数 (PDI) 进行检查。 (3) 体格发育:所有新生儿均于出生后42d计算其身长、体质量及头围增长情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0进行统计学分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间计量资料比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
分
分
3 讨论
新生儿个体化发育支持护理及评估 (NIDCAP) 自开展以来已被国内外众多医院实施于新生儿监护病房中早产儿及高危患儿护理中[4]。该项目以心理发育及神经发育为基础, 强调对患儿行为反应进行监测及评估, 并根据评估结果采用个体化干预方案[5]。此外, NIDCAP可通过观察患儿所处环境中的行为反应, 以此来不断完善早产儿护理模式, 从而最大限度为患儿提高发育支持[6,7]。相关研究指出, 对早产儿实施NIDCAP可有效降低外来刺激对患儿应激反应及不适的影响[8]。
本研究结果显示, 观察组出院时、产后42d时MDI评分、NBNA评分、PDI评分均高于对照组 (P<0.05) , 从而表明NIDCAP可促进早产儿神经功能发育, 改善患儿智力水平。骆翠媚等[8]研究也认为NIDCAP促进患儿神经系统及脑损伤后功能康复。分析其可能原因:护理人员根据患儿自主运动功能、运动功能及器官组织状态对其所处的环境及照顾行为进行调整, 从而为患儿提供舒适、可接受、协调性的环境, 消除患儿不安紧张的情绪, 满足患儿心理需求, 促进其体格及智力发育[9]。此外, NIDCAP采用直接探视模式, 为母婴提供了良好的交流平台, 增加母婴感情交流, 促使新生儿身心健康。韦毅等[10]研究认为, NIDCAP可为患儿母亲提供个体化健康宣教, 提高患儿母亲育儿知识水平及母乳喂养率, 从而促使早产儿生长发育。本研究显示, 观察组新生儿头围增长、体重增长及身长增长显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 从而表明NIDCAP可促进早产儿体格发育, 有利于早产儿成长。分析其可能原因如下:NIDCAP可为患儿提供舒适的环境, 减少外界声、光对早产儿的刺激, 给予患儿充分的休息, 减轻穿刺带给早产儿的刺激, 可减少早产儿紧张行为, 增强患儿节律性运动, 降低患儿能量消耗, 有利于营养的存储, 促进患儿生长。此外, NID-CAP实施个体化健康教育, 针对性地为患儿母亲提供育婴指导。
综上所述, 个体化发育支持可促进早产儿体格发育, 有利于早产儿神经功能及智力发展。
参考文献
[1]沈婷, 夏珊敏.新生儿个体化发育支持护理与评估程序的国际研究现状与展望[J].中国实用护理杂志, 2013, 29 (26) :39-41.
[2]韦琴, 张昆珍, 李神美, 等.早产儿发育支持护理的研究现状与展望[J].护士进修杂志, 2012, 27 (13) :1210-1212.
[3]袁欣, 王少峰, 李霞, 等.极 (超) 低出生体重儿早期营养及护理支持[J].国际儿科学杂志, 2012, 39 (4) :333-336.
[4]沈婷.新生儿个体化发育支持护理及评估在极低出生体重儿中的应用[J].护士进修杂志, 2014, 29 (5) :452-453.
[5]王迎, 邓颖.个体化居家照护模式对早产儿生长发育的影响[J].中华现代护理杂志, 2012, 18 (15) :1774-1777.
[6]罗玲英, 李琴, 李和勤, 等.45例早产极低出生体重儿个体化营养支持综合疗法疗效观察[J].吉林医学, 2012, 33 (5) :903-904.
[7]张欣, 冯淑菊, 韩冬韧, 等.NICU护士开展发育支持护理的现况及影响因素分析[J].中华护理杂志, 2012, 47 (9) :828-831.
[8]骆翠媚, 张晓敏, 吕峻峰, 等.发育支持护理对极低出生体重儿体质量增长及神经行为发育的影响[J].当代护士 (专科版) , 2011, (10) :3-5.
[9]张欣, 李杨, 陈京立, 等.我国早产儿发育支持护理临床效果的系统评价[J].中华护理教育, 2011, 08 (7) :298-302.
市场发育 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治髋关节发育不良儿童33例, 男性4例, 女性29例, 年龄:3~15岁, 平均:7.1岁。在这33例儿童中, 14例左髋, 17例右髋, 2例双髋。股骨头上移的具体高度为0~3.3 cm, 均数:2.2 cm。儿童髋臼指数为25~40°, 均数:28.47°。随机将33例髋关节病变者分组:发育不良组 (16例) 与对照发育组 (17例) 。发育不良组经骨盆联合截骨手术医治, 对照发育组对髋关节病变处经手法复位予以诊治, 随后, 比较发育不良组与对照发育组的DHH者的临床疗效、髋臼指数、并发症、功能评分。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照发育组
对照发育组对髋关节病变处经手法复位予以诊治, 静脉麻醉, 儿童取仰卧位, 内收肌于外展髋关节处、屈曲髋关节处显现紧张情况, 经尖刀将内收肌腱性区域切断, 直至内收肌区域无紧张感, 使用纱布行压迫止血处理, 并使用无菌敷料覆盖伤口, 后将双侧内收肌进行松解, 并固定骨盆, 将膝关节与髋关节分别屈曲90°[2,3], 行牵引、外展, 并采用Ortolani手法完成复位。
1.2.2 发育不良组
发育不良组经骨盆联合截骨手术医治, 连续实施腰麻或者硬膜外麻醉, 并常规予以Smith-Peterson切口。随后, 使髂骨内外板暴露, 在髋臼显露之后, 对先天性发育不良的髋臼的内部填充软组织, 并对髋臼进行清理, 后采用去旋转短缩截骨术实施股骨粗隆截骨, 若臼大头小, 则实施Salter骨盆截骨手术, 若臼小头大, 则实施Pemberton或者Dega骨盆截骨术。依照常规程序行髂骨截骨与固定钢板螺丝钉。在髂骨截骨之后, 牵拉 (朝下、朝外、超前) 截骨远端, 并旋转 (朝前、朝下、朝外) 髋臼, 使髋臼角可以减少。随后, 依照情况于髂骨截骨处嵌入复合骨骨块, 并经克氏针 (1.5 mm, 2~3枚) 固定[4,5]。术后, 经支具进行固定, 并应用1~2 d的抗生素, 术后2~3 d, 拍片, 复查血常规。
1.3 疗效评估
根据髋关节Mc Kay标准进行功能评分、疗效评估[6]。
1.4 统计方法
统计软件采用SPSS15.0对数据进行分析, 计数资料使用χ2检验, 计量资料用 (±s) 表示, 进行t检验。
2 结果
2.1 治疗效果
相比行手法复位或者骨盆联合截骨手术之前, 经过相应的治疗后, 发育不良组与对照发育组的髋关节发育情况均好转, P<0.05, 在发育不良组中, 12例髋关节痊愈 (优) , 3例髋关节显效 (良) , 1例髋关节有效 (可) , 0例髋关节无效 (差) , 在对照发育组中, 7例髋关节痊愈 (优) , 3例髋关节显效 (良) , 5例髋关节有效 (可) , 2例髋关节无效 (差) , 对比发育不良组和对照发育组的髋关节疗效, 发育不良组的髋关节疗效比对照发育组好, P<0.05, 见表1。
2.2 髋臼指数
相比行手法复位或者骨盆联合截骨手术之前的髋臼指数, 经过相应的治疗后, 发育不良组与对照发育组的髋臼指数均好转, P<0.05, 在发育不良组中, 髋臼指数:15~20°, 均数: (17.3±1.6) °;在对照发育组中, 髋臼指数:17~27°, 均数: (22.1±2.3) °;对比发育不良组与对照发育组的髋臼指数改善情况, 发育不良组的髋臼指数比对照发育组改善明显, 差异有统计学意义 (t=4.327, P<0.05) , 见表2。
2.3 并发症
在发育不良组, 0例股骨头坏死, 0例手术部位感染, 1例病变处活动受限, 发生率6.25%。在对照发育组中, 1例股骨头坏死, 1例髋关节再脱位, 1例病变处活动受限, 发生率为17.64%。比较对照发育组与发育不良组的并发症, 发育不良组明显较对照发育少, 差异有统计学意义 (χ2=6.742, P<0.05) , 见表3。
2.4 功能评分
相比行手法复位或者骨盆联合截骨手术之前的功能评分, 经过相应的治疗后, 发育不良组与对照发育组的功能评分均得到改善, P<0.05, 对比发育不良组与对照发育组的功能评分改善情况, 发育不良组的功能评分比对照发育组改善明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
3 讨论
在临床中, 常与髋关节半脱位、髋关节脱位合并出现, 在早期临床诊治中, 均经闭合复位诊治, 但是复位失败率高, 且髋臼指数通常持续>35°[7]。DDH十分影响儿童健康, 该病变可致使儿童肢体残疾。为了规避闭合复位此种早期疗法的缺点, 在手术技术提升之后, 提倡对髋关节病变经手术进行诊疗。骨盆联合截骨手术可使髋臼包容有效增加, 进而使头臼之间压力有效降低, 使术后并发症减少。
骨盆联合截骨手术因在手术中无需完全截断髂骨, 可使后内侧的髂骨内部得以部分保留, 利于截骨远端实现翻转, 并进而改变髂臼覆盖情况, 利于术后股骨头达到比较理想的覆盖效果;同时, 该种术式的适应范围更广, 对于年龄较大的儿童有较好的适应性。另外, 采用此种术式可有效减少手术后股骨头所受到的髋臼压迫, 减少股骨头坏死几率;且因可实现髋关节的中心复位, 可有效减少术后发生再脱位等并发症的几率。此外, 该种术式术后更利于髋关节功能的及时恢复, 并可明显改善恢复效果, 发生活动受限等不良情况的几率一般也较低。
以上研究即显示:与采用手法复位方式治疗的对照发育组相比, 发育不良组在治疗后效果更佳, 发育不良组治疗后优良率为93.75%, 经骨盆联合截骨诊疗优良率为94.00%[5], 与该研究相仿, 对照发育组优良率为58.85%;发育不良组治疗后髋臼指数改善更明显, 功能评分相对更高;且并发症发生率明显要更低6.25%, 对照组发育组为17.64%;发育不良组综合治疗效果相对更为显著, P<0.05, 该研究结果与参考文献相符[8,9]。
综上, 骨盆联合截骨手术是诊治DDH的有效方法, 可避免股骨头坏死, 优化髋关节功能, 值得临床推广。
参考文献
[1]李楠竹, 郭氧, 尤元璋.骨盆截骨术治疗小儿先天性髋关节发育不良[J].实用骨科杂志, 2010, 8 (18) :582-584.
[2]张玉杰, 高凤梅, 吴战坡.骨盆联合截骨术治疗儿童髋关节发育不良的临床观察[J].河北医药, 2010, 17 (16) :2349-2350.
[3]朱宁, 张乃夫, 李志勇, 等.儿童CroweⅣ型髋关节发育不良的联合截骨术治疗 (附8例报告) [J].赣南医学院学报, 2011, 1 (18) :54-55.
[4]梁业.骨盆截骨术治疗儿童髋关节发育不良的研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2011, 9 (12) :1979-1982, 2000.
[5]赫荣国, 王浩, 顾章平, 等.Ⅰ期Westin骨盆截骨和股骨短缩截骨治疗年长儿童发育性髋关节脱位[J].中华小儿外科杂志, 2012, 12 (13) :475-478, 500-501.
[6]冯会容, 李素莲, 李同莲.Salter骨盆截骨术治疗学龄前儿童髋关节发育不良的临床护理[J].内蒙古中医药, 2013, 12 (15) :127-128.
[7]杨同其, 孙俊, 唐天驷.不同手术方法治疗髋关节发育不良62例76髋疗效分析[J].苏州大学学报:医学版, 2013, 10 (12) :587-589, 609.
[8]李天友, 刘振兴, 马勇, 等.Bernese骨盆三联截骨术治疗大龄DDH与DDH残留畸形[J].中华小儿外科杂志, 2013, 34 (4) :286-289.
市场发育 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已通过我院医学伦理委员会批准。选取2012年12月~2014年12月在我院接受治疗的HIE患儿80例作为研究对象。纳入标准:(1)符合2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的HIE诊断标准[4];(2)明确的围生期缺氧史;(3)出生后12 h内出现明显的神经系统症状,包括意识障碍、肌张力改变、惊厥、瞳孔改变等;(4)单胎;(5)患儿家属签署知情同意书。排除标准:(1)伴脑部功能异常、眼耳疾病等先天性遗传病;(2)低出生体重儿;(3)干预6个月内死亡;(4)伴癫痫。
按照随机数表法,将80例患儿分为观察组及对照组,各40例。对照组男21例,女19例;出生体重2.91~3.84 kg,平均(3.17±0.49)kg;出生Apgar评分4~8分,平均(6.17±0.74)分;病情严重程度[5]:轻度11例,中度21例,重度8例。观察组男22例,女18例;出生体重2.85~3.89 kg,平均(3.13±0.47)kg;出生Apgar评分4~7分,平均(6.52±0.71)分;病情严重程度:轻度12例,中度19例,重度9例。两组患儿的性别、出生体重、出生Apgar评分、病情严重程度分布差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 护理干预
对照组患儿接受临床HIE常规护理,具体如下:住院期间告知患儿家属出院注意事项,鼓励家属对患儿进行运动训练等,出院后定期电话随访并嘱患儿如期复诊。
观察组患儿在常规护理基础上,加入家庭康复训练,参照《新生儿行为0-3岁教育》评估患儿的功能缺陷,由护理人员指导家长在家实施具体训练内容。(1)家属训练:告知患儿家属加强亲子交流对病情恢复的重要意义。采用宣传手册、PPT、电影、讲座等多样化的形式,使患儿家属了解疾病发生原因、康复训练的标准化措施、注意事项等。(2)视觉刺激:在婴儿床/车上挂颜色鲜艳的球,每日多次摇晃以吸引患儿注意力。(3)听觉刺激:每日定时播放旋律悠扬的柔和音乐,每次持续15~30 min,尽可能反复播放同一乐曲[6,7,8]。(4)前庭运动刺激:鼓励并辅助患儿旋转、侧滚、摇晃。(5)粗大运动训练:患儿2~3月龄时进行头部训练,3~4月龄时进行翻身训练,4~6月龄时进行坐卧训练,6~8月龄时进行爬行训练,9~12月龄时进行站立行走训练,每日2次,每次持续30 min。(6)精细运动训练:每日对患儿进行手部按摩,采用不同质地(光滑、粗糙、软、硬)物品置于患儿掌心进行刺激。患儿俯卧位时对其进行抓物训练,每日2次[9,10]。(7)语言训练:鼓励患儿进行发音,并模仿动物的声音。训练患儿用简单的指示表达自己,借用各种仿音玩具对患儿进行刺激,每日2次。(8)社会行为训练:用缓慢温和的语气与患儿进行沟通交流,使患儿明白高兴等情绪变化,训练患儿拍手、拥抱、亲吻熟人等基本社交礼仪。
1.3 观察指标
1.3.1 智力发育评分
干预前、干预后12个月,采用Gesell发育诊断量表[11]对患儿进行全方位智力发育检查,具体包括适应性、大运动、精细运动、语言、社会交往5个方面,分值越高表明发育情况越好。
1.3.2 心理运动发育指数
干预前,干预后1、3、12个月,测定心理运动发育指数(PDI)[12],分值越高,表明发育情况越好。
1.3.3 脑功能指标
干预前,干预后6、12个月,均抽取患儿外周静脉血2 m L,采用放射免疫法检测脑功能指标中脑源性神经营养因子(BDNF)、中枢神经特异蛋白(S100β)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经生长因子(NGF)含量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组智力发育比较
干预前两组患儿的智力发育评分值差异无统计学意义(P>0.05),干预12个月后两组患儿的Gesell发育诊断量表中适应性、大运动、精细运动、语言、社会交往评分值均高于干预前,组内差异有统计学意义(P<0.05)。干预12个月后,观察组患儿的Gesell发育诊断量表中适应性、大运动、精细运动、语言、社会交往评分值均高于对照组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组心理运动发育指数比较
干预前两组患儿的PDI水平差异无统计学意义(P>0.05),干预后不同时间点,两组患儿的PDI水平均高于干预前,组内差异有统计学意义(P<0.05)。干预后1、3、6、12个月,观察组患儿的PDI水平均显著高于对照组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与组内干预前比较,*P<0.05;与对照组干预后比较,#P<0.05
注:与组内干预前比较,*P<0.05
2.3 两组脑功能指标比较
干预前两组患儿的血清脑功能指标含量差异无统计学意义(P>0.05),干预后不同时间点两组患儿的血清BDNF、NGF含量高于干预前,S100β、MBP含量低于干预前,组内差异有统计学意义(P<0.05)。干预后6、12个月,观察组患儿的血清脑功能指标BD-NF、NGF含量显著高于对照组患儿,S100β、MBP含量显著低于对照组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与组内干预前比较,*P<0.05;与对照组干预后比较,#P<0.05;BDNF:脑源性神经营养因子;S100β:中枢神经特异蛋白;MBP:髓鞘碱性蛋白;NGF:神经生长因子
3 讨论
研究显示,我国每年新生儿窒息发生率为20%,其中1/3可发展至HIE,此类患儿存活后远期智力、躯体功能残疾率极高,直接影响生存质量。如何改善存活HIE患儿智力及躯体功能是目前儿科研究的重点及难点,国外相关研究显示婴幼儿时期是中枢神经系统发育最迅速的阶段,在这一时期对患儿进行干预有望提高其认知、语言及社会交往能力[13]。早期干预是HIE患儿康复的关键,家庭作为HIE患儿生长及治疗的主要环境,家属肩负着患儿康复的主要责任,但是目前绝大多数HIE家属对具体康复训练内容及实施标准缺乏了解,成为HIE患儿康复不理想的主要原因之一。梁娟等[14]初步探讨了家庭康复训练在HIE患儿发育中的意义,证实早期家庭康复训练可以促使HIE患儿智力发育。本研究将家庭康复训练引入本院HIE患儿中,就该干预措施对患儿智力、心理运动、神经功能等方面的影响进行具体阐述。
0~2岁婴幼儿大脑处于高速发育阶段,有研究报道HIE患儿接受早期智力开发后大脑发育程度可远超同龄患儿,证实早期智力开发的可行性。家庭康复训练中,在专业康复护理人员的指导下,实施视觉、听觉、前庭运动等感知刺激,促使大脑病变区域神经细胞代偿性再生,有助于患儿智力功能的发育[15,16,17,18]。本次研究采用Gesell发育诊断量表评价患儿的智力发育情况,发现观察组患儿干预后适应性、大运动、精细运动、语言、社会交往评分值均较高,说明家庭康复训练可优化HIE患儿的智力功能,全方位促进患儿的智力发育。在家庭康复训练中,将HIE患儿的运动训练置于十分重要的地位。2岁以前小儿可塑性极强,早期动作训练包括粗大运动、精细运动、语言、社会行为等,有利于脑细胞结构的重组及代偿,减轻脑缺血缺氧性损伤带来的运动能力发育落后[19,20]。家庭康复训练中对HIE患儿实施早期运动干预,结果发现在不同干预时间点观察组患儿的PDI值均较高,证实家庭康复训练在增强HIE患儿心理运动能力方面的积极作用。
神经功能损伤是HIE患儿智力发育迟缓、运动能力发育滞后的原因之一,除了宏观智力及运动评分,血清中神经功能相关指标含量的检测也是评估HIE患儿病情的可靠手段[21]。BDNF的受体在神经系统内广泛表达,具有促进神经细胞生存、增加突出可塑性等作用。高浓度的S100β具有神经毒性,已经有研究证实S100β浓度上升程度与病情严重程度呈正相关[22,23]。MBP生理状态下存在于中枢神经系统及周围神经系统神经元中,在疾病状态下可释放进入脑脊液及血液中,目前被认为是判断中枢神经系统破坏程度的可靠指标[24]。NGF是研究最为透彻的神经细胞生长调节因子,具有神经元营养、促突起生长的双重生物学功能[25]。以上因子均与人体神经功能密切相关,本次研究发现观察组患儿干预12个月后血清BD-NF、NGF含量较高,S100β、MBP含量较低,这是患儿智力发育及心理运动发育提升的内在原因,再次证实家庭康复训练可优化HIE患儿的整体神经功能。