深度手烧伤（精选7篇）
深度手烧伤 篇1
手是最常见的烧伤部位之一, 早期烧伤处理是否及时得当, 都与其愈后的功能密切相关。手部深度烧伤往往导致手部瘢痕挛缩等并发症, 严重影响手部的功能。因此手部深度烧伤早期及时、正确处理对于手功能的恢复十分重要。我科自2005~2011年收治的深度烧伤手64例96只, 多采取早期切削痴植皮及皮瓣修复, 术后早期功能锻炼, 效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者64例, 共96只手, 男46例73只手, 女18例23只手, 年龄12~72岁。深Ⅱ度的64只手, 深Ⅱ度混合Ⅲ度的20只手, Ⅲ度及Ⅳ度的12只手。均为小面积烧伤≤30%。
1.2 损伤原因
火焰烧伤21例, 热液损伤17例, 电弧烧伤9例, 热挤压伤8例, 化学烧伤5例, 高压电击伤4例。
1.3 治疗方法
伤后早期入院者如有环形焦痴者立即施行肢体切开减压术。创面清创后均行暴露疗法, 外涂1%磺胺嘧啶银或3%碘酒, 保持创面干燥。切削痴时间:烧伤后1~3d切削痴的有60只手, 占62.5%;4~7d 32只手, 占33.3%;8~10d 4只手, 占4.1%。对于深Ⅱ度至Ⅲ度创面的切削痴深度:通常切至深筋膜浅面, 但尽量保留正常组织。对于Ⅳ度创面有肌腱, 骨与关节损伤外露的, 则需彻底清除坏死的肌腱、骨组织。本组89只手采用大张中厚自体皮片 (偏厚) 覆盖创面, 7只手采用带蒂腹部超薄皮瓣覆盖。术后处理:大张中厚皮片 (偏厚) 移植的受皮区加压包扎, 固定手于功能位, 并抬高患肢, 术后一周首次拆开敷料。一般10~14d左右拆线, 皮片成活后立即行弹力套压迫并进行功能练习。采用带蒂腹部超薄皮瓣移植修复者手臂需行牢固制动, 术后需随时观察蒂部是否扭转、术区渗血情况, 以防皮瓣血运循环障碍、感染而发生坏死。2~3周行断蒂术。术后均给与抗炎、扩管治疗。断蒂后立即行功能锻炼。
2 结果
所有病例均成功实施手术。96只手全部治愈, 随访6~18个月, 其中功能优者74只手, 功能良者19只手, 功能差者3只手, 优良率达96.9%;功能较差者, 均为烧伤7~10 d施行切痂植皮术的病例。平均住院时间 (28±6.5) d, 术后发生皮片坏死2例 (3只手) , 7例皮瓣均未发生坏死, 成活良好。
3 讨论
3.1 尽快消灭创面是处理手部烧伤的最基本原则, 也是最大限度地保存手功能的根本措施。
若创面长期存在, 肉芽组织生长, 依靠残存少数上皮细胞勉强愈合, 则将发生瘢痕增生、挛缩与畸形[1]。加之长期制动, 从而使深部具有弹性和滑动性的细微解剖结构改变, 如小关节侧副韧带、关节囊、腱周疏松组织、手内在肌等逐渐发生孪缩、粘连、僵化, 瘢痕孪缩进一步加重, 进而形成严重的继发畸形和手功能障碍, 即使进行整复治疗, 也难以恢复良好的外形和手功能, 更不用说恢复手的精细动作[2]。如本组病例, 均为中小面积烧伤, 全身一般情况良好, 大多在3d内手术, 及时封闭了创面。
3.2 本组病例有7例采用带蒂腹部超薄皮瓣修复, 主要因为腹部皮瓣具
有供瓣范围大, 血运丰富, 抗感染能力强, 有利于创面愈合及控制感染。带蒂腹部真皮下血管网皮瓣具有皮下组织薄、断蒂时间短、设计简便、手术操作容易等优点, 也可用于手部皮肤缺损的修复[3]。并且避免因皮瓣臃肿而再次行整形手术。本组皮瓣术后病例随访, 外观及功能均保持完好。
3.3 尽早功能锻炼, 可减轻肌肉萎缩, 减轻手部关节、肌健粘连, 防止关节强直硬化;
重视早期治疗时患手的功能位包扎, 抬高患肢, 可以促进手部血运, 减轻水肿;弹力套的使用, 则可加速植皮区瘢痕软化和成熟过程, 有效防止瘢痕增生[4]。
总之, 对于深度手烧伤, 采用积极手术治疗方式, 早期进行功能锻炼, 可有效的防止瘢痕挛缩, 最大程度减少手部畸形、功能障碍。
摘要：目的 早期对深度手烧伤行切削痂植皮或带蒂腹部超薄皮瓣的手术修复, 以观察手功能恢复效果。方法 对深II度及深Ⅱ度以上的烧伤, 于伤后1～10d, 采用切削痂大张中厚自体皮片 (偏厚) , 或带蒂腹部超薄皮瓣覆盖创面, 术后早期进行持续弹力手套压迫及功能锻炼。结果 对96只手 (64例) 用该方法治疗, 均取得了满意的手术效果, 手功能及外形良好者达到96%以上。结论 早期手术时间以伤后1周以内为佳。手深度烧伤采用早期切痂植皮、皮瓣转移, 可有效防止手瘢痕孪缩, 恢复手功能。
关键词：深度手烧伤,切痂,植皮,皮瓣
参考文献
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深度手烧伤的治疗和康复 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄最小2岁, 最大70岁;其中, 男42例, 女12例。深Ⅱ度24例, 其中单手18例, 双手6例;Ⅲ度30例, 其中单手22例, 双手8例。烧伤原因:火焰烧伤15例、电击伤8例、烫伤19例、化学烧伤3例、机械热压伤4例、瓦斯爆炸烧伤3例, 火药爆炸伤2例。
1.2 手部深度烧伤创面的处理
54例患者有4例为大面积烧伤, 入院后首先予以抗休克治疗、预防感染、保护脏器功能等全身治疗。对于手部烧伤的局部处理:首先及时清创包扎, 对于手部环形焦痂予以切开减张, 包扎2~3d改为外用SD-Ag保痂, 抬高患肢减轻肿胀。化学烧伤先用中和剂中和三天后涂SD-Ag盐保痂。对于小儿手烧伤清创后采用包扎小夹板固定, 对于烫伤、烧伤手伤后5~7d内采用切、削痂、整张中厚皮片移植覆盖创面。术中尽量采用非直线切口, 指蹼处创面采用M型切口, 并将皮片锯齿状插入。对于电击伤、爆炸伤、热压伤多在5~7d行清创局部或腹部带蒂皮瓣移转修复。
1.3 术后处理及后期瘢痕畸形的防治
皮片组术后4~7d首次换药, 及时清除皮片下积液;皮瓣移植组术后第3天换药, 3周左右断蒂。根据局部情况, 术后10~14d即开始进行手部主动和被动功能锻炼, 待创面愈合开始戴弹力套或缠弹力绷带持续加压, 辅以手弹力支架, 行手关节松动等功能锻炼。而对于部分特别怕疼的患者, 经常与其沟通, 必要时加用口服止痛药, 并且循序渐进进行锻炼。对于小儿烧伤, 予以外用自制弹力支架及小夹板对抗其握持等动作。
1.4 后期整形治疗
为了尽早恢复手的劳动功能, 对于手部瘢痕增生或者关节畸形的患者, 不必等到瘢痕稳定才做二期手术。一般在创面愈合后及早康复尽量避免关节僵硬。于伤后3个月左右即可行局部瘢痕松解或切除, 局部皮瓣转移或腹部全厚皮瓣覆盖。术中根据关节情况可以采用克氏针固定术或石膏拖固定。2~3周拔出克氏针, 再次功能锻炼。
2 结果
削痂植皮者平均愈合天数为14d, 切痂后植皮平均愈合天数为16d。皮瓣均一期存活, 2例全厚皮片少量点状坏死经换药后创面闭合。另2例患儿由于家长要求提前出院, 致使看护不周并未及时复查, 至部分皮片坏死形成手指轻度屈曲畸形, 后期松解植皮及皮瓣转移修复, 效果满意。
3 讨论
手深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤, 在有足够的供皮区, 且患者全身情况允许下, 应争取早期切 (削) 痂植皮处理。以求早期封闭创面, 预防后期瘢痕挛缩畸形。因手部各处皮肤的厚薄不一, 烧伤的深浅不同, 削痂时应仔细, 既不可过深, 也不可过浅, 过深时出血量增多, 止血困难, 过浅时残留坏死层, 影响皮片成活。合理包扎、保持功能位对手烧伤的愈后有重要影响。包扎时拇指外展对掌位, 手指分开, 指蹼处用小纱布填塞, 手掌部纱布团填塞。使手置半球状功能位。
手部严重的Ⅲ度及Ⅳ度烧伤常可累及肌腱、骨。如手部热压伤、电击伤损伤, 严重时可使肌腱、骨受损, 对于这种深部组织受损者如果单纯采用游离中厚皮片移植往往收效不佳, 皮片不易成活。为了保留手指的功能, 须采用皮瓣移植术可以改善局部的血液循环。临床上手部皮瓣的运用已经十分成熟, 对于深度烧伤, 特别是电击伤、热压伤常采用的皮瓣有:脐旁皮瓣、髂腹股沟皮瓣、指掌侧推进皮瓣、临指侧方岛状皮瓣、掌背动脉岛状皮瓣和掌背皮神经营养血管蒂岛状皮瓣等等。大多具有血运良好, 操作简单, 术后外观及功能较满意的优点。我科对于多指热压伤患者采取腹部分指多个皮瓣分别修复, 具有一次手术即修复多个手指, 不需二次分指的优点, 效果十分满意。
手部深度烧伤后不论采用哪种手术方式治疗, 术后的功能锻炼都是必不可少的。因为手为劳动器官, 特别是右手功能对于患者生活自理能力恢复十分重要。而手部三度以上烧伤, 特别是伴有肌腱外露在中厚皮片修复后会有一定程度的瘢痕挛缩。加之有些患者因为怕痛、经济困难创面未及时闭合等原因导致瘢痕增生明显、关节畸形、肌肉萎缩多需创面闭合后3个月左右再次整形, 改为全厚皮片或皮瓣修复, 以尽早恢复患手功能。
参考文献
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深度手烧伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
取我院2008年1月至2010年1月收治的30例手部深度烧伤的患者作为研究对象, 其中男性20例, 女性10例, 年龄20~35岁, 平均年龄27.6±2.2岁。致伤原因:电击伤7例, 热压伤15例, 火焰烧伤4例, 化学烧伤4例。烧伤部位:手掌烧伤7例, 手背烧伤21例, 虎口烧伤2例, 手背合并指背部烧伤3例, 虎口合并指背部烧伤1例。所有患者及患者家属均对本次试验知情, 同意进行手术并签署手术知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前进行Allen试验, 确定前臂的尺桡动脉及掌动脉弓为完整无损并且没有解剖学变异。对于手部创面需进行彻底清创, 需注意清创后可有程度不一的肌腱、血管及骨质外露的情况存在。
1.2.2 皮瓣设计
以损伤侧腕部的桡动脉搏动点和肘窝的中点连线作为皮瓣的轴线, 以腕部的桡动脉搏动点作为蒂来切取逆行岛状皮瓣, 皮瓣大小要稍大于创面。
1.2.3 手术方法
皮瓣的宽度一般约为3cm, 采用明道或者是暗道转移, 注意切取皮瓣的时候要保护好桡动脉发出的微小的皮支。对桡动脉进行结扎之前需先使用血管夹来阻断桡动脉的血流, 以便观察手指的血运状况, 在确定没有血运障碍后便可切断桡动脉, 注意转移的时候皮瓣的蒂部没有扭转也没有张力, 皮瓣的下方应留有负压引流管装置, 暗道转移的时候则要在蒂部留有引流条, 防止蒂部发生积血压迫而导致出现皮瓣的血运障碍。对于虎口合并指背部烧伤, 不需要并指, 皮瓣的远端分开成双叶状便可直接修复手指背部的创面。供瓣区直接缝合或者是中厚皮片的移植术, 打包加压包扎。手术后应该进行常规的预防感染、患肢抬高、改善微循环、皮瓣按摩、微波理疗等处理。
1.2.4 观察指标
首先需要观察手术后患者皮瓣的成活情况。手术后手部功能的恢复情况分为优、良、差三个等级[1]:优级为受伤后没有骨关节的坏死和肌腱神经的损伤, 术中没有截指, 术后手指的伸屈功能没有明显的受限, 握拳功能为正常;良级为受伤后没有骨关节的坏死, 术中没有截指, 术后手指的伸屈功能有轻度的受限, 有握拳功能;差级为受伤后有骨关节的坏死和肌腱神经的损伤, 术中进行截指, 术后手指的伸屈功能有明显的受限, 仅有部分的握拳功能。手术后还要进行为期2~5年的随访, 了解全部患者的手术后长时间内的恢复情况。
2 结果
30例患者手术后皮瓣均完全成活, 创面达到了一期修复的标准。30例患者手术后手部功能恢复情况优级为21例 (男性16例, 女性5例) , 良级为9例 (男性4例, 女性5例) , 差级为0例, 手部功能恢复的优良率达100%。通过手术后2~5年的随访, 全部30例患者的术后手功能恢复的优良率仍然为100%。全部数据P<0.05, 差异具有统计学意义。详细数据见表1。
3 讨论
手部作为人体运动和感觉功能最为丰富与精细的部位, 一旦受伤会给患者的生活带来极大的不便[2]。深度烧伤往往合并有骨质以及肌腱的外漏, 因此需要使用相对复杂的皮瓣移植技术来进行功能重建与修复。可用来完成手部创面修复的皮瓣类型种类繁多, 可是很难确定最佳的修复方案。因此, 合理进行皮瓣选择、皮瓣设计、熟练完成手术操作以及手术后正确进行观察和处理等是使治疗效果达到完美的重要保障。手部烧伤致残的主要原因之一便是深度烧伤, 若是手部的深度烧伤不能得到及时的修复处理, 使得创面迁延不愈, 就极容易发生继发感染, 随后组织水肿液渗出, 纤维组织增生和胶原沉积均有利于瘢痕和肉芽的形成, 同时长期制动, 使得瘢痕挛缩, 深部具有滑动性和弹性的细微结构发生改变, 挛缩加剧, 最终导致手部严重的继发畸形和手功能障碍, 此时进行相应的整形治疗很难恢复到以往手部良好的外形和功能。在烧伤的早期应用皮瓣来对创面进行修复, 就能够最大程度上减轻继发性损害, 保留手部功能, 同时尽可能早的进行手部功能的锻炼, 以此来避免继发挛缩和手部功能障碍。
桡动脉的逆行岛状皮瓣有着血运可靠并且及其丰富、抗感染能力极强、解剖学变异少、血管位置表浅、易于切取、耐磨性与柔韧度均良好、皮瓣厚薄均匀、脂肪少等诸多的优点[4], 而且桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术操作简单[5]。桡动脉的逆行岛状皮瓣可以获得足够长的血管蒂, 易于转移而且不需要长期制动, 有利于早期功能的锻炼, 从而加快功能的进一步恢复。桡动脉的逆行岛状皮瓣相对于胸腹部的带蒂皮瓣, 术后更加美观, 不会显得臃肿, 不需要并指和二期断蒂与分指[6]。桡动脉的逆行岛状皮瓣相对于游离皮瓣的移植, 具有操作简单、手术的风险相对较小、不需要显微外科的技术、便于各级医院的应用与掌握等诸多优点[6]。但是桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术并不是没有缺点, 本手术会损伤前臂的主干血管, 同时供瓣区大多数情况下需要植皮修复, 这就会遗留下瘢痕, 从而影响了前臂的外观[7]。
在行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术前需要进行Allen试验, 具体为阻断桡动脉的血流以确定患者前臂的尺桡动脉及掌动脉弓为完整无损并且没有解剖学变异, 确定无误后方可切断桡动脉;皮瓣设计应注意皮瓣上界不应该超过肘窝下缘2cm, 并且注意保留贵要静脉, 这样有利于手部的静脉回流[8];进行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术时需要注意桡动脉的皮瓣是一种动脉干网状皮瓣, 特点为动脉干在皮瓣间的皮支部分非常纤细, 在手术中需要注意保护其在皮肤的联系;在分离皮瓣的时候, 需要注意保护前臂的深筋膜和肌膜, 并保证桡动脉的周围与皮瓣间保持较多的组织联系, 避免皮瓣和血管分离;供瓣区需要植皮修复, 植皮后应进行打包加压包扎, 注意避免包扎的压力过大而影响了手部和皮瓣静脉的回流;注意在皮瓣下和皮瓣蒂部留置引流装置, 防止淤血产生肿胀, 压迫蒂部, 使得皮瓣产生血运障碍[9]。
总而言之, 我院本次对收治的30例手部深度烧伤患者采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术对烧伤进行治疗, 术后恢复优良率和回访恢复优良率均达到了100%, 疗效确切, 术后后遗症轻微, 恢复良好, 值得临床应用的进一步推广。
摘要：目的:探讨桡动脉逆行岛状皮瓣修复手深度烧伤的疗效。方法:采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术治疗30例手部深度烧伤的患者, 观察记录术后疗效, 术后随访25年, 记录恢复情况。结果:所有患者进行桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术后, 皮瓣都完全成活, 术后手部功能恢复疗效评定的优良率达100%, 随访恢复优良率达100%。结论:采用桡动脉逆行岛状皮瓣修复手术对手部深度烧伤进行治疗, 疗效确切, 术后后遗症轻微, 恢复良好, 值得临床应用的进一步推广。
关键词：桡动脉,逆行岛状皮瓣,手部深度烧伤,疗效
参考文献
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烧伤创面深度的误诊分析 篇4
关键词：烧伤,创面深度,误诊
我院烧伤整形科自2000年至2009年共收治1500余例烧伤患者。其早期烧伤深度的论断误诊率达21%, 而烧伤的面积和深度主要决定着烧伤的严重程度及预后[1]。故总结分析烧伤深度的误诊原因如下:
1 临床资料
1.1 与年龄的关系
儿童烧伤深度判断的误诊率24%, 老年人为23%, 青壮年10%。
1.2 与感染的关系
全身或局部感染后, 使早期对烧伤创面的诊断误诊率达68%。
1.3 与休克期复苏的关系
休克复苏渡过平稳, 误诊率11%, 而延迟复苏或休克期渡过不平稳的, 误诊率达43%。
2 讨论
2.1 烧伤创见面深度的划分是人为的
中国目前常用的是三度四分法或四度五分法[2]。对烧伤深度的早期诊断, 主要是靠肉眼观察, 如局部创面的颜色、湿润度及疼痛的程度等。基本上依靠医生的主观判断, 缺乏客观标准, 往往不够准确。另外, 人体不同部位皮肤厚薄不同, 手背、肢体内侧、腹部皮肤薄, 深度估计往往不足。背部、肢体外侧、手掌、足底、头皮等部位皮肤较厚, 外观似乎烧伤很深, 但实际上较浅, 往往估计过深。小儿、老人的皮肤薄, 烧伤容易偏深。本文提示其误诊率高。
2.2 烧伤原因不同, 临床表现也不一致
化学烧伤由于为渐进性损伤, 其误诊率发生亦高。电弧烧伤为瞬间的高热所致, 表面呈黑色而易误诊为Ⅲ°烧伤, 但因接触时间短实际上大多数却为深II°烧伤。
2.3 烧伤创面的病理学可分三个区域
受伤中心部为凝固坏死区, 即Ⅲ°创面;向外为淤滞带, 相当于深Ⅱ°创面。再向外为充血区, 即浅II°创面淤滞带的发展与烧伤深度的发展密切相关。若淤滞带逐渐加重扩展, 则创面加深;仅之, 可避免深Ⅱ°烧伤向Ⅲ°过渡, 甚至变为浅Ⅱ°[3]。本文资料示休克渡过不平稳、复苏不良、感染、创面受压等均影响烧伤区淤滞带血流滞缓, 使创面加深, 早期诊断的误诊率增大。
2.4 因为烧伤创面的深度, 受诸多因素的影响而变化, 所以
对烧伤深度的诊断是逐步进行修复的, 才能有效地减少其误诊率。烧伤早期只能作出初步诊断, 须在伤后72小时重新估计修正, 在临床诊治过程中还需要进一步诊断, 如手术或溶痂后修正诊断。最后, 待创面愈合, 依据愈合方式作出最后诊断。只有这样, 才能比较符合客观地对烧伤深度正确诊断。
2.5 目前国内外在寻找客观的烧伤创面深度诊断方法, 应用
活体染色法、荧光素、激光多普勒、热象图、超声波、核磁共振成像和光反射测定等诊断烧伤创面深度[4]。但都不满意, 不太实用, 还有待于进一步发展, 这对于提高烧伤临床治疗效果及科研水平均有关重要意义。
总之, 为避免烧伤创面深度的误诊, 要求医生具有丰富的临床经验, 综合烧伤原因、年龄、烧伤部位、创面情况作出正确的诊断。治疗过程, 要积极抗休克, 使休克期平稳渡过;抗感染, 预防全身在性感染;加强创面处理, 避免局部创面感染;早期对深度烧伤创面行切削痂植皮术;避免创面受压。通过以上措施, 可有效地减少创面加深, 达到提高诊断率的目的。
参考文献
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颈部深度烧伤植皮术后护理 篇5
1 临床资料
我科2000年—2010年收治颈部烧伤患者580例, 按照烧伤诊断标准[1], 浅Ⅱ度162例, 深Ⅱ度271例, Ⅲ度147例, 男464例, 女116例。行颈部植皮术347例, 中厚皮246例, 真皮下血管网皮片63例, 全厚皮38例;植皮面积最大35 cm×20 cm, 最小6 cm×5 cm。
2 护理方法
2.1 术前准备
由于颈部植皮术后要求颈部制动, 所以除常规手术备皮外, 一般要给患者留置胃十二指肠管, 避免术后进食吞咽致皮片移搓或皮片下出血, 影响皮片成活。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理术后患者回病房后平卧, 头适当后仰, 有利于保持呼吸道通畅。
2.2.2 防止呼吸道梗阻
颈部手术由于术区打包堆加压包扎, 对颈前气管有压迫感;同时由于患者疼痛, 口腔内分泌物不易排出, 术后极易发生误吸或者窒息。要求植皮术后密切观察病情变化, 清醒后6 h可用少量水湿润口腔, 术后当天一般不进食, 防止呕吐物污染敷料或误吸而发生呼吸道梗阻, 甚至窒息。随时清除口、鼻腔、咽喉部的分泌物, 保持呼吸道通畅, 同时使患者安静, 少说话、喊叫, 必要时给予镇静药。随时检查敷料的松紧度, 过紧会影响呼吸和血运, 过松敷料易脱落、固定不牢。
2.2.3 观察伤口有无渗血渗液情况
由于颈部血管丰富, 患者过度活动、咳嗽或凝血机制异常时, 都可造成颈部出血。应加强巡视病房次数, 查看敷料有无渗血渗液, 如渗出多, 通知医生并及时更换敷料;如患者有烦躁不安、呼吸困难、憋气等现象, 在排除呼吸道梗阻的情况下, 立即通知医生, 及时查明原因;有引流管者, 保持引流管的通畅并记录引流液的性状和量。
2.2.4 预防感染
患者不能刷牙和漱口, 口腔护理每日2次, 避免咀嚼动作。加强营养, 手术后前几天给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食, 如:能全力、百普利、牛奶等, 每日6～8次, 有胃管者从胃管内注入。5 d～7 d后, 待皮片贴附良好, 可给予半流质饮食, 逐渐过渡到普食。
2.3 康复护理
2.3.1 心理护理
惧怕疼痛以及对术后结果的未知性, 导致患者不敢动, 有很大的思想压力。应耐心向患者讲解术后可能恢复的程度以及进行功能锻炼的益处, 使之配合锻炼, 增强治愈疾病的信心。
2.3.2 用药护理
术后10 d开启包扎检查皮片成活情况, 如果皮片成活良好, 即开始预防瘢痕增生治疗。保持植皮区清洁, 每日早晚用温水洗净植皮区, 涂以积雪甙类、硅酮凝胶类、瘢痕软膏等防止瘢痕增生的药物, 如扶原、金芭克、舒疤宁等, 并观察用药后反应, 有无皮肤过敏现象发生。
2.3.3 体疗按摩
为防止植皮区瘢痕增生及皮片挛缩, 我科自2002年起开始用瘢痕霜、海普林等药物给患者按摩植皮区及其边缘, 每日2次, 顺皮肤纹理按摩, 用推、搬、提、捏等手法, 不断变换按摩位置, 按摩力垂直于瘢痕挛缩方向, 力度循序渐进。有条件者可在中草药离子喷雾仪下进行按摩, 中草药可改善皮肤的微循环, 活血化瘀, 对改变皮肤颜色有较好的作用。
2.3.4 预防创伤
为防止与衣领摩擦起水疱, 可以用棉织物裹住颈部, 减少摩擦。植皮区痛痒时不可用手抓挠。
2.3.5 加压疗法
植皮术后早期戴弹力套压迫颈部, 内置衬垫, 保持压力在15～18 mm Hg, 持续加压半年～1年, 24 h持续压迫, 遵循“一早二紧三持久原则”[2]。
2.3.6 功能锻炼
皮片愈合后即开始进行功能锻炼, 练习时头尽量后仰, 仰卧时肩背下垫小枕头, 使颈过伸牵拉或俯卧时抬头使颈前过伸, 左右旋转。也可带矫形器具颈托防止皮片挛缩。
3 讨论
颈部深度烧伤创面植皮术后, 皮片在半年内易挛缩, 全厚皮片挛缩率约10%～30%[3]。因此植皮术后护理极为重要, 尤其是术后的康复护理。 (1) 患者自受伤之日起就承受着巨大的心理压力, 难以接受现实, 焦虑、担忧、烦躁, 各种心态交织在一起, 躯体忍受着换药与手术的痛苦, 所以要对患者适时做好心理康复, 增强其治愈疾病的信心。 (2) 积雪甙对瘢痕成纤维细胞的生长有抑制作用, 抑制其脱氧核糖核酸 (DNA) 合成, 抑制细胞的有丝分裂;硅酮凝胶中的硅酮具有改善瘢痕表皮结构及功能, 减轻毛细血管充血和胶原纤维增生, 从而防止增生性瘢痕的生成, 可促进局部血液循环, 改善瘢痕组织代谢和营养供给, 达到止痒、消除不适作用;瘢痕软膏有活血化瘀作用, 可促进瘢痕软化。但要注意的是有些患者用了防瘢痕药后有过敏现象发生。 (3) 功能锻炼应贯穿于烧伤治疗的整个过程, 植皮术后要进行主动、被动功能锻炼。主动活动是康复之本, 教会患者主动活动的方法, 哪里最紧, 就主动活动哪里, 活动度由小到大。被动活动最主要措施是按摩疗法, 按摩可改善皮片的柔软度, 增加血液循环, 按摩时涂以瘢痕膏、舒疤宁等, 减少摩擦系数, 力度适中, 防止起水疱。 (4) 加压疗法:用弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫, 达到预防和减轻瘢痕增生的目的。颈部手术植皮皮片成活良好后立即用弹力套加压, 坚持“一早二紧三持久原则”, 早:即在瘢痕未隆起之前开始加压;紧:在不影响血运的前提下, 愈紧愈好, 压力一般是15～18 mm Hg, 以不影响呼吸、患者能耐受为主;持久:24 h持续加压, 除洗澡外不要解开, 压迫半年～1年或者更久。加压疗法可使局部血流量减少, 长期加压治疗一方面使血管数量减少, 管腔狭窄甚至闭塞, 减少了瘢痕组织的血液供应;另一方面血管内皮细胞退变, 更使组织缺血, 缺血后 (1) 可限制瘢痕增生; (2) 导致瘢痕变薄软化; (3) 破坏胶原纤维, 达到抑制瘢痕增生的目的; (4) 组织受压后合成黏多糖所需的酶减少了, 同时加压后水肿减轻, 减少了黏多糖的沉积与合成, 达到减少胶原纤维、减轻瘢痕的目的[3]。
本组结果表明, 植皮术后通过用药护理、加压疗法、体疗按摩、功能锻炼等综合康复护理后, 可获得满意的效果。
参考文献
[1]方之杨, 吴中立, 高学书, 等.烧伤理论与实践[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1989:589.
[2]郭振荣, 盛志勇, 王德文, 等.加压疗法治疗增生性瘢痕的组织学观察及机理探讨[J].中华医学杂志, 1984, 64 (7) :440-442.
头颈部深度烧伤的临床治疗 篇6
1临床资料
本组男35例, 女12例, 年龄15～167岁。入院时间为伤后30 min～7 h。致伤原因:热液烫伤15例, 火焰烧伤29例, 其他原因烧伤3例。烧伤面积3%～62%TBSA, 头面颈烧伤面积3%～19%TBSA (其中III度烧伤面积1%～13%TBSA) 。单纯头面部深度烧伤者31例 (其中全颜面深度者6例) , 面颈部均有深度烧伤者16例 (其中颈部III度者9例) 。合并吸入性损伤7例, 气管切开12例。
2治疗方法
2.1 全身治疗
本组患者入院后均建立静脉通道, 依据患者病情制订补液计划, 并予以抗感染、对症支持治疗。密切观察患儿的呼吸情况, 对有吸入性损伤、颈部焦痂等可能引起呼吸道梗阻的患儿及时行气管切开;未作切开气管者, 静脉给以较大剂量肾上腺皮质激素如地塞米松等, 伤后48～72 h内每6～8 h可重复1次。
2.2 创面处理
保持头面颈部创面清洁, 除部分单纯的颜面部的深II度创面可用生物流体膜半暴露治疗外, 其余创面均行暴露疗法。单纯头皮III度烧伤创面可在早期切除, 于颅骨骨膜上移植自体皮封闭创面。有小范围颅骨烧伤行早期切除, 以局部或双蒂皮瓣移植。大块颅骨坏死者则需在创面清理、肉芽长出后植皮。颜面部III度创面在伤后3周焦痂分离及肉芽生长情况下, 采用削痂、剥痂或刮去肉芽组织至纤维板, 行大张中厚皮移植。全颜面深度烧伤创面应分区植皮, 眼睑深度烧伤者可于早期切痂移植全厚皮片。同样, 颈部III度创面则在伤后3周许清创后移植大张中厚皮。
2.3 康复治疗
颜面部创面愈合后用弹力头套压迫6个月, 暴露部位外用硅胶膜。颈部深II度创面自愈或III度手术植皮后使用颈托6～12个月, 以对抗颈部瘢痕挛缩, 外用硅胶膜或抗瘢痕药物。部分患者行激素局部注射治疗。
3结果
45例患者创面顺利愈合出院。患者因严重吸入性损伤后死亡1例, 家属拒绝气管切开致呼吸衰竭死亡1例。随访半年者有40例, 颜面部植皮区皮片质韧, 色素沉着较明显, 但皮片较平整, 皮片缝接处有瘢痕增生。深II度创面自愈者弹力头套压迫区瘢痕增生轻微, 未有效压迫区瘢痕增生较明显。眼睑严重外翻者5例, 再行瘢痕松解全厚皮移植及睑粘连术。有6例深II度颈部烧伤患者创面自愈后瘢痕增生亦较明显, 瘢痕色泽浅红;7例行颈部皮片移植者瘢痕轻微, 活动自如。随访1～2年32例, 患儿颜面部所植皮片柔软, 瘢痕平顺, 外观丰满, 表情丰富。随访患儿中有I度颈部瘢痕2例, II度颈部瘢痕4例, 其中5例已行瘢痕切除游离植皮术, 术后外观恢复情况满意, 功能自如。1例I度颈部瘢痕的患儿在随访中。
4讨论
面部组织疏松, 血液循环丰富, 烧伤后水肿明显。深度烧伤后水肿渗液可转向深层, 致后咽部和颈部水肿。合并颈部烧伤, 水肿将更加严重, 可导致呼吸道梗阻或压迫颈静脉引起脑部出血或诱发脑水肿[1]。有下列情况之一者均需及时行气管切开:①有吸入性损伤;②颈部有环形焦痂;③分泌物多, 不易咳出;④动脉血氧分压<8.0 kPa, 二氧化碳分压>6.0 kPa;⑤其他缺氧症状如发绀、烦躁不安等。地塞米松等激素以其非特异性抗炎、抗过敏、抗休克的特性使其具有治疗和预防会厌部水肿作用, 对缓解和解除喉阻塞具有不可替代的作用[2], 对未行气管切开的患者尤为必要, 但应用时间一般不宜超过72 h。
头面部血运丰富, 创面容易愈合。对深II度头面颈部烧伤一般以保守治疗为主, 要注意保持创面清洁, 务必保证不出现感染情况, II度烧伤极易因感染而变为III度烧伤。对深II度烧伤可用创面中药制剂处理, 能起到保护作用, 防止创面因裸露而加深。颜面部III度烧伤创面一般不采取切痂植皮, 因为颜面部血运丰富, 凹凸不平, 早期切痂手术出血多, 切痂平面也不易掌握。与早期切痂植皮手术相比, 延期植皮手术出血少, 术后外观、功能恢复好。从随访情况看, 延期手术患者的恢复情况令人满意。多年来, 压迫疗法一直是烧伤后防治应用瘢痕增生最普遍的方法。本组患者颜面部烧伤痊愈后均应用弹力头套压迫治疗, 考虑到儿童生长发育特点和弹力头套性能, 每3个月更换头套一次, 压迫治疗时间不超过1年, 以免长时间压迫对患儿头颅发育的影响。
对颈部深度烧伤创面的处理也一直有早期手术和延期手术两种意见, 各有其局限性。手术时颈部移植大张中厚皮, 对个别年龄很小的儿童, 可用薄中厚皮片移植, 以为术后安全。颈部深度烧伤创面愈合后, 应用颈托时间不应少于半年, 对非手术愈合的患儿可延长至1年以上, 以期获得良好的抗瘢痕挛缩效果。激素类药物如醋酸曲安奈德局部小剂量注射, 对治疗和预防儿童增生性瘢痕是一种较为安全、可靠、有效的非手术方式。外用抗瘢痕药的疗效有限, 可以酌情使用。利用磨削技术处理已增生的瘢痕组织也越来越成熟[3], 对瘢痕较表浅的患儿可以使用。其他康复治疗方法在儿童患者使用尚不成熟, 使用时须谨慎。
参考文献
[1]朱雄翔, 胡大海.全颜面部深度烧伤的临床治疗.中华烧伤杂志, 2006, 22 (1) :19-22.
[2]郭振荣.烧伤病人的功能康复疗法.中华整形烧伤外科杂志, 1995, 11 (1) :59-61.
面部深度烧伤的创面处理原则 篇7
1 临床资料
报告病例均来自住院患者, 根据三度六分法全部符合深度烧伤诊断标准[1], 共160例。男性114例, 女性46例。年龄:≤10岁28例, 11~20岁7例, 21~30岁57例, 31~40岁41例, 41~50岁18例, 51~60岁5例, 61~70岁2例, ≥71岁2例, 年龄最小者42天, 最大者84岁, 平均 (29.14±18.52) 岁。热水、蒸汽烫伤60例, 火焰、电弧烧伤52例, 爆炸伤21例, 化学灼伤27例。面积<1%者21例, 1~3%者60例, >3%者79例。深Ⅱ度浅型106例, 深Ⅱ度深型44例, Ⅲ度浅型10例。
2 结果
106例深Ⅱ度浅型, 无瘢痕增生 (0/106) ;44例深Ⅱ度深型, 瘢痕2例 (2/44) ;10例Ⅲ度浅型, 瘢痕7例 (7/10) 。瘢痕总发生率为5.63%, 但瘢痕多为零星散发, 轻度增生。
3 讨论
3.1 避免医源性清创损伤:
现代医学以为, 决定烧伤创面严重度的因素有两个方面:一是来自于各种不同物质的致热源及其作用于皮肤黏膜的时间;二是其他原因和烧伤后代谢产物的附加损伤。前者已经构成损伤, 临床无法阻止, 但后者是可以避免和减轻的。医源性因素对创面的再损伤往往被临床忽视, 就清创方式而言, 多数情况下是先用生理盐水反复冲洗创面, 然后再给予洗必泰、新洁尔灭等创面消毒, 有的甚至还用双氧水、酒精消毒创面。这些做法出发点是清除创面污染物杀灭细菌, 但产生的负面效应却造成了创面组织凝固发生蛋白水解。水解蛋白生成的各种活性激肽, 又刺激组织胺、5-羟色胺 (5-HT) 的释放, 加重了创面微循环障碍, 使已经损伤的细胞受到上述物质的刺激后再损伤释放出溶酶体酶。近年来发现溶酶体中水解蛋白酶的降解产物心肌抑制因子 (MDF) , 对心肌收缩产生抑制。MEBT的技术要点之一是除化学损伤和特殊污染外, 早期创面应避免用生理盐水反复冲洗和使用化学灭菌剂消毒。遵循这个原则我们对火焰、热水、蒸汽、爆炸等一般致伤因素引起的创面, 仅以比较简单的方式清创, 而创面的灭菌抗感染问题则通过湿润烧伤膏 (MEBO) 特有的药理作用来完成。
3.2 深度创面应早耕耘、早切划:
深度烧伤时创面除了组织细胞发生不同程度的凝固坏死外, 微循环也同时发生了进行性障碍。研究发现, 在深Ⅱ度烧伤1~6 h内微循环障碍表现了毛细血管进行性血栓形成, 12 h形成完毕[2]。可见改善深度创面微循环状态, 阻止血流瘀滞与血栓形成, 是救活间生态组织防止创面加深的重要环节。我们观察到早期为红白相间、苍白色、渗液少、痛觉迟钝的深Ⅱ度创面, 在局部微循环没有改善的情况下, 12 h后往往发展为Ⅲ度创面。对此, 我们主张对苍白色, 痛觉迟钝的创面, 应该早作“耕耘”处理, 以松解创面组织, 降低组织内压, 改善微循环状态, 加快液化过程。深Ⅱ度深型创面有效“耕耘”的指标是:创面转红润, 渗液量增多, 弹性改善, 痛觉恢复。对于Ⅲ度创面则采取用手术刀作间距<0.3 cm的条状切划, 以此来弥补耕耘不到位的缺陷。无论是耕耘还是切划均必须按照MEBT提出的不麻醉、不出血、不疼痛、不损伤间生态组织的原则。
3.3 把握好五官区域的特殊处理:
面部形态特殊, 眼睛内外眦、鼻翼沟、耳甲舟窝等区域处于凹陷部位。在MEBT疗法中, 这些部位容易被药膏、液化物流淌浸渍。而鼻尖、鼻腔口、唇红区受呼吸影响, 创面又容易干燥结痂, 两种现象给临床治疗带来了相应的难度, 针对这种情况, 我们采取四勤的创面处理方法, 即勤清液化物, 勤清分泌物, 勤清除干燥浆痂、勤涂MEBO。
面部血管丰富, 创面容易出血, 清创换药时必须动作轻柔。用拧干的生理盐水湿纱布或消毒的软质卫生纸, 轻轻拈去液化物、分泌物, 可以避免或减轻创面出血与疼痛。耳廓皮肤薄皮下组织少, 特别是在有全身多处烧伤翻身换药时, 耳廓创面容易被压迫摩擦。对此, 我们用消毒的软质纱布圈套于耳廓, 防止耳软骨受压坏死。经统计:治疗的160例面部深度烧伤者, 只有1例发生单侧耳廓部分缺损, 1例表现口角轻度挛缩, 其余患者的五官外观均正常。
3.4 控制增生肉芽创面, 促进上皮组织爬行:
在深Ⅱ度深型和Ⅲ度创面修复期, 临床常见到残余肉芽增生创面。肉芽增生组织实际上是一种炎症组织, 其中的绿脓杆菌、葡萄球菌是主要菌群[3]。从病理学角度来看, 肉芽创面为大量炎性细胞浸润, 并有较多的内皮细胞, 纤维母细胞及其合成物。为了促使增生的肉芽创面平复, 我们用3%~5%氯化钠溶液加庆大霉素在局部作短期湿敷并且加压包扎, 为创面周围上皮组织有效爬行创造条件。对于较大的肉芽增生创面, 也可采取手术清除, 自体皮覆盖, 从而避免瘢痕形成。
3.5 重视抑制肥大细胞对修复组织的影响:
肥大细胞参与了创面修复的全过程, 其脱出的颗粒散落在胶原基质中能产生多种血管活性物质, 如5-HT, 组胺和肝素。其中肝素是硫酸粘多糖与碱性蛋白的复合物。虽然目前认为早期用抗组胺药对于改善微循环无明显作用[3], 但肥大细胞释出的血管活性物质直接刺激成纤维细胞的增生和细胞外基质的合成, 并可刺激内皮细胞增生, 甚至迟发瘢痕。对此, 我们采取美比欧瘢痕平与皮质类固醇霜剂局部交替外搽, 同时口服扑尔敏、赛庚啶、脑益嗪等抗组胺类药、稳定肥大细胞、抑制纤维细胞的胶原合成, 较好地减轻了上皮奇痒, 防止了瘢痕迟发。
面容关系着伤员的心理状态、生活质量、劳动就业、婚姻等诸多方面的要素。临床医师在对面部深度烧伤救治时, 尤其要树立高度的责任心、同情感。在创面处理过程中, 遵循MEBT生理修复原则, 把握好创面各阶段的处理环节, 可有效地避免瘢痕的发生。
参考文献
[1]徐荣祥.烧伤湿性医疗技术[J].中国烧伤创疡杂志, 2001, 13 (3) :4.
[2]徐荣祥.烧伤局部治疗的技术要点[J].中国烧伤创疡杂志, 1997 (3) :42.