肾盂输尿管交界处梗阻

肾盂输尿管交界处梗阻（精选6篇）

肾盂输尿管交界处梗阻 篇1

肾盂输尿管交界部梗阻属于一种引发肾积水的常见尿路梗阻疾病, 因肾盂输尿管交界部梗阻对肾盂尿顺利的排入到输尿管产生阻碍, 导致肾盂排空出现障碍而引发肾脏集合系统扩张。前期肾盂平滑肌逐渐的增生、加强蠕动, 试图经远端将尿液排出。临床行超声、逆行造影、静脉尿路造影等常规影像学检查通常能够明确诊断, 但在判断梗阻病因方面存在一定的局限性。随着临床医疗水平的提高, 多层螺旋CT扫描和CT尿路成像在医院的普及, 为泌尿系疾病影像学诊断提供了有效非侵入性的检查方法[1]。我们探讨64 排螺旋CT扫描对肾盂输尿管交界部梗阻疾病的诊断价值, 以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月至2013年12月收治的40例肾盂输尿管交界部梗阻疾病患者, 其中男25例, 女15例;年龄15~75岁, 平均 (38.0±8.5) 岁;20例表现为腰背部胀痛、隐痛, 12例体检见镜下血尿, 3例见肉眼血尿, 5例腹部包块。

1.2 方法

使用飞利浦Brilliance 64 排128 层螺旋CT对患者进行平扫+ 增强扫描。扫描前的准备:受检者检查前行碘过敏试验, 空腹憋尿, 使用美国MEDRAD.INC双筒高压注射器, 经肘静脉高压团注80 ml碘对比剂 (3.2 mg/ml) , 流速4.0 ml/s。技术要求:扫描时间≤ 0.75/360°;采集层厚5 mm; 准直64 mm×0.625 mm;120 k V, 300 m As: 矩阵512×512。在开始注射对比剂后, 先用CT透视方式监测感兴趣区的CT值, 当达到预设的阈值120 HU, 自动延时触发扫描。扫描完成后, 在图像后处理工作站对原始数据进行处理, 进行多方位重组 (MPR) 、最大密度投影 (MIP) 、容积再现 (VR) 得到泌尿系立体解剖图像。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

40 例肾盂输尿管交界部梗阻疾病患者中, 32 例单侧梗阻, 8 例双侧梗阻, 64 排螺旋CT扫描检出率100% (40/40) , 给予微创或开放性手术治疗, 与术中结果对照, 符合率95% (38/40) , 差异有统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

3 讨论

随着腔内技术与腔镜技术的发展, 肾盂输尿管交界部梗阻疾病的治疗也转向微创技术, 腔内技术凭借创伤小、疗效好、恢复快、并发症少、重复性好等优点, 逐渐成为治疗肾盂输尿管交界部梗阻疾病的首选方法。但存在腹膜后纤维化、尿外渗至输尿管周围、狭窄段过长、异位血管压迫等并发症, 多致使手术失败。64 排螺旋CT的尿路成像, 能够对全尿路情况进行显示, 密度分辨率高, 能发现泌尿系存在的少量造影剂, 对于肾功能低下或者丧失者, 也能通过CPR重建明确梗阻平面, 与多时相扫描、重建图像结合, 明确梗阻原因, 使诊断敏感性、特异性提高[2]。对于肾盂输尿管交界部的血管显示, 能够显示血管、泌尿系情况, 明确解剖关系。对于结石所致的肾盂输尿管交界部梗阻, 术前明确结石大小、位置、结石下方的输尿管情况、结石易碎性等, 对手术的选择与碎石效果评估意义重大。64 排螺旋CT扫描能够评估结石脆性, 来指导选择碎石方式。并可明确结石情况, 为碎石、排石提供参考。对于由息肉、炎症、肿瘤等所致的肾盂输尿管交界部狭窄, 64 排螺旋CT扫描能够观察病灶形态与强化方式及管腔内外情况, 以鉴别病变性质, 并能够显示病变的长度、形态。并可对肾强化程度、肾皮质厚度进行显示, 评估肾功能, 明确全肾切除适应症。64 排螺旋CT扫描能够对肾盂输尿管交界部血管存在情况进行观察, 显示血管关系, 为选择手术方式提供参考[3]。

综上所述, 64 排螺旋CT扫描对肾盂输尿管交界部梗阻疾病的诊断价值较大, 是术前评估检查的有效方法。

参考文献

[1]黄崇耀.多层螺旋CT尿路造影诊断泌尿系梗阻性疾病的研究进展[J].中国医药指南, 2011, 9 (21) :237-238.

[2]周世阳.16排螺旋CT在泌尿系统梗阻性疾病诊断中的应用[J].医学综述, 2013, 19 (8) :1501-1503.

[3]姜飚, 陈海军, 刘志鹏, 等.64排螺旋CT扫描对下肢动脉疾病的诊断[J].中国医学装备, 2011, 8 (3) :41-42.

肾盂输尿管交界处断裂4例的护理 篇2

1 临床资料

本组4例均为右侧肾盂输尿管交界处断裂, 男2例, 女2例;年龄6~32岁。致伤原因:暴力致伤2例, 高空坠落伤1例, 汽车撞伤1例。就诊时均无肉眼血尿, 其中伴发热2例, 伴肋骨骨折1例, 全身多处骨折1例。手术方式:肾盂输尿管端端吻合术3例, 肾盂输尿管连接部修补术1例。

2 例以复合伤急诊入院, 术前36~47 h确诊, 术后预后良

好;2例以发热就诊延迟诊断和治疗, 预后不佳, 1例肾切除, 1例右肾萎缩。

2 护理

2.1 心理护理

由于突发意外对身心的伤害, 合并多发伤带来的疼痛, 病情复杂和对病情的不了解, 患者往往产生恐惧、焦虑、悲伤和孤独无助的心理。护理人员应与患者勤沟通, 建立良好的护患关系, 善于观察和发现其情绪变化, 给予心理上的支持、理解和同情。耐心向患者解释全身情况和病情的变化, 使其积极配合检查和治疗。

2.2 严密的病情观察

2.2.1 生命体征的观察

严密监测生命体征变化, 立即予吸氧、心电监护, 并详细记录。观察呼吸的频率、节律、深浅度, 听诊两肺呼吸音的变化, 注意患者是否合并血气胸。密切观察患者意识、面色、瞳孔、肢体活动情况, 注意有无合并脑外伤。本组患者未发生脑外伤和血气胸。监测血压过程中, 警惕患者是否存在肾挫伤, 注意脉率和脉压的变化, 如脉压下降而脉率增加, 即是休克先兆[2]。本组1例外伤后有肾挫伤, 但血压平稳, 未发生休克现象。监测体温变化, 发现体温达39℃以上, 及时报告医生。本组1例被汽车撞伤后高热1周就诊, B超、CT检查提示肾周积液、右肾挫伤、尿外渗。入院时, 体温39.5℃, 按医嘱使用退热药, 配合使用抗生素, 每4小时监测1次体温。本组1例行肝修补术后18d出现发热、右侧腰痛, 予积极降温、抗感染治疗, B超检查示右后腹膜积液、右肾积水, 协助医生给予相应处理。

2.2.2 对受伤部位及疼痛性质的观察

当尿液外渗时局部肿胀、饱满, 肿块形成, 常有不同程度的压痛及肌紧张, 随时评估疼痛的性质、程度及伴随症状, 注意有无进行性加重。本组2例急诊入院患者都有不同程度的腰、背、腹部疼痛, 疼痛评分1~4分, 予心理安慰, 指导做深呼吸、听音乐等放松疗法, 必要时按医嘱使用止痛药。伴肋骨骨折1例出现右胸、腰部疼痛, 疼痛评分6分, 遵医嘱予止痛治疗。

2.2.3 尿液的观察

外伤性肾盂输尿管交界处断裂多为完全性断裂, 早期临床表现主要有尿外渗、血尿[1]。入院后详细询问患者伤后有无血尿, 每次排尿后留取尿液, 注意尿色, 准确记录24h尿量, 及时留取尿标本送检。本组3例入院时均无肉眼血尿, 尿常规正常。另1例伴全身多处骨折, 无肉眼血尿, B超检查示肝、胆、胰、脾、肾脏无异常, 腹膜后未见异常, 但患者腹胀逐渐加重, 伤后30h血压平稳, 心率136次/min, 液体入量7L, 尿量1L, 尿常规仅表现红细胞少许。

3 出院指导

1例尿漏患者术后带管回家, 嘱其保持引流管通畅, 避免扭曲、牵拉等, 观察引流液的颜色、量、性质, 监测体温的变化, 保持引流管周围敷料整洁干燥, 观察局部有无疼痛、肿胀, 若有异常及时就诊。另3例术后带双J管回家, 指导患者多饮水, 多食粗纤维的食物, 保持排便通畅, 避免剧烈活动、重体力劳动和突然下蹲、起立等动作, 不做四肢及腰部同时伸展动作, 防止双J管移位或脱出。嘱患者1~3个月内按时回院拔管。

参考文献

[1]林连祥, 张宝金, 毛伟东, 等.外伤性肾盂输尿管交界处断裂5例报告[J].临床泌尿外科杂志, 2005, 20 (7) :438-439.

肾盂输尿管连接部梗阻42例报告 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男25例, 女17例, 年龄15～49岁, 平均25岁。病变均为单侧, 其中左侧29例, 右侧13例。41例对侧肾完好, 1例为孤肾。临床表现为患侧腰痛34例, 尿频尿急31例, 肉眼血尿2例。42例均行尿常规检查及泌尿系B超, 腹部平片, 肾分泌造影, 逆行肾盂造影及肝肾功能检查, 2例尿常规检查出白细胞 (+) , 红细胞阳性28例。B超检查提示42例患者患侧不同程度积水, 肾盂结石5例, 输尿管上端结石10例。肾盂分泌造影检查15例患侧肾不显影, 3例患者见患侧输尿管上段肾盂扩张积水及肾盂扩张积水, 输尿管呈特殊的“S”型, 考虑为腔静脉后输尿管。逆行肾盂造影检查提示42例患者患侧肾盂输尿管交界部明显狭窄, 狭窄段0.5～2.0cm, 15例肾盂输尿管交界部充盈缺损, 10例有阳性结石影。肝肾功能检查12例肌酐值轻度偏高。2例行尿细胞学检查均未见异常。1例行MRI检查提示患侧肾盂输尿管交界处明显狭窄, 增强后考虑肿瘤病变。

1.2 方法

40例患者行开放手术探查。其中15例行狭窄段切开取石+肾盂输尿管成形+双“J”管植入术;14例术中见狭窄段肌组织发育不良, 行狭窄段切开肾盂输尿管成形+双“J”管植入术;5例术中发现狭窄部存在横隔瓣膜, 即行瓣膜切除肾盂输尿管成形+双“J”管植入术;3例行粘连带及纤维索带彻底松解术;3例发现为腔静脉后输尿管。即行狭窄部切除肾盂输尿管吻合+双“J”管植入术。1例行输尿管镜下肿物激光切除术, 术后病检为良性移形细胞乳头状瘤。1例为孤肾患者, 行输尿管镜下狭窄段气囊输尿管扩张双“J”管植入术。双“J”管4～8周后拔出。术后6个月复查B超及肾分泌造影。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。术后2周复查肾功能均正常, 复查B超32例肾盂积水消失, 10例积水明显改善, 均治愈出院。随诊6个月～3年, 患者恢复良好。

3 讨论

UPJO是指尿液从肾盂的排出受到障碍, 尿液在肾盂潴留, 使肾内压升高而逐渐形成, 病因较多。但不外乎两种类型: (1) 管腔内狭窄, 包括肌组织发育不良, 横膈瓣膜, 输尿管置入肾盂口过高, 肾盂及输尿管上端结石等。 (2) 管腔外压迫, 常见有纤维带粘连, 异常肾血管压迫, 腔静脉后输尿管等。下腔静脉后输尿管系下腔静脉发育异常所致[1]。UPJO的基本病理主要是壁层肌内螺旋结构的改变, 可能是先天性缺陷或由于外在因素是解剖形态改变而伸长扭曲, 使蠕动波无法通过。这可解释为何单纯解除外在因素常不能达到消除梗阻的目的[2]。

UPJO的诊断主要依靠影像学检查确定, 逆行肾盂造影、MRI检查是有特征性表现, 而B超检查对阴性结石常规造影, 也是必要的检查之一, 它可判定肾盂积水的严重程度及皮质厚度。逆行肾盂造影检查可明确梗阻程度以及中下段输尿管膀胱有无病变。MRI能较准确地判断梗阻病变的性质, 并清楚显示尿路外的相关病变[3], 其中MRU检查尤其适合对造影剂过敏者, 它能直观地显示肾输尿管膀胱的梗阻状况及肾盂积水情况。本组病例均B超首先发现, 并由肾分泌造影, 逆行肾盂造影及MRI明确诊断。值得注意的是螺旋CT平扫期诊断结石性上尿路梗阻的准确性很高, 接近100%, 优于超声和MRU等其他检查[4]。

UPJO的诊断并不困难, 除确诊外, 还要了解病变是一侧或双侧, 有无其他合并症, 如感染、腹膜后肿瘤, 并同时估计两侧肾脏的功能状态, 必要时可行ECT检查, 以便对手术时机的选择, 术式选择以及术中可能需要处理的合并症有明确的判断[5]。

关于本病的治疗问题, 目前意见是:有明确的病变部位, 肾积水较重, 对侧肾完好, 则应早期手术探查, 解除梗阻。笔者认为对以下情况应谨慎对待: (1) 孤肾患者, 应慎重选择, 以内镜解除梗阻为宜; (2) 如病情较重, 肾功能严重受损, 不能耐受大手术, 则可行临时肾造口改善肾功能后再作进一步处理; (3) 对怀疑肿瘤病变者, 已先行输尿管经检查切除活检已明确良恶性, 良性则无需再作处理, 恶性则需进一步根治。手术方法多种, 如粘连带及纤维索带松解术, 异常血管悬吊术, 狭窄段纵行切开横缝术, V-Y肾盂输尿管成形术, 舌状肾盂壁瓣肾盂成形术。术者可根据病变情况选择运用, 但目的都是为了解除梗阻, 重建通道。手术必须达到下列各项基本要求: (1) 新形成的管腔要达到正常管径。 (2) 输尿管开口于肾盂最低部。 (3) 切除多余无张力的肾盂壁。 (4) 手术部输尿管段于肾盂正位结合保持笔直。 (5) 手术区域保持干燥干净, 尽量减轻和防止术后再次粘连剂瘢痕形成。由于UPJO病因较复杂, 所以术后需定期复诊。

参考文献

[1]黄晓波, 朱积川, 侯树坤, 等.下腔静脉后输尿管 (附5例报告) [J].北京医科大学学报, 1995, 27:35-36.

[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:544-547.

[3]闵志谦.临床泌尿外科学诊断分析治疗要领[M].北京:人民军医出版社, 2003:310-315.

[4]Shokeir A.A.El-Diasty T, Easa W, et al.Diagnosis of ureteral obstruction in patients with compromised renal function:the role of noninvasive imaging modali-ties[J].J Urol, 2004, 171 (6Pt1) :2303-2306.

肾盂输尿管交界处梗阻 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析笔者所在医院于2011-2015年收治的肾盂输尿管连接部梗阻患儿29例的临床资料, 男18例, 女11例;年龄2个月~6岁6个月, 平均3岁4个月。其中左侧18例, 右侧9例, 双侧2例。胎儿期B超发现15例, 无症状经B超检查发现7例, 腹部疼痛2例, 腹部包块3例, 尿路感染6例, 29例均经B超及静脉肾盂造影 (IVP) 发现不同程度肾积水及UPJO, 按标准将肾积水分为轻、中、重度, 其中轻度肾积水3例, 中度肾积水18例, 重度8例。选取病例术前均明确诊断, 术前IVP提示患肾7 min内均显影, 膀胱造影均无反流。

1.2 手术方法

29例均行小切口离断式肾盂输尿管成形术, 在插管全麻下, 根据患儿年龄, 术前B超及影像学资料提示UPJO位置的具体情况, 根据体表位置取皮纹横切口, 长约2.5~4 cm, 逐层切开肌层, 向内侧推开腹膜, 拉钩辅助暴露肾周脂肪囊并打开, 分离出肾盂输尿管连接处及上段输尿管, 切开覆盖在肾盂输尿管连接部的薄层组织, 显露梗阻节段并明确梗阻原因, 切除病变段输尿管, 根据肾盂的形态及扩张程度设计剪裁部位, 并在其上、下、前、后牵引标志其切除范围, 切除狭窄段输尿管, 弧形切除多余的肾盂至距边缘2~3 cm, 插入并留置双J管, 检查输尿管远端至膀胱处无狭窄, 在肾下极低位吻合肾盂输尿管, 重建新的漏斗状的肾盂输尿管连接部[2]。肾盂输尿管内留置双J管引流。放置肾周引流管1~3 d, 术后持续导尿管留置1周。

2 结果

2.1 基础病变

29例手术均证实肾积水诊断, 其中肾盂输尿管连接部狭窄25例;肾盂输尿管高位连接3例;纤维索条压迫1例。

2.2 临床疗效

29例患者手术时间60~125 min, 平均 (88.2±19.6) min, 术中出血1~3 ml, 平均 (2.2±0.8) ml;术后拔除引流管时间1~3 d, 平均 (2.1±0.6) d, 住院时间4~7 d, 平均 (5.8±2.1) d。

2.3 随访

29例手术患儿术后随访6个月~5年, 随访时均行B超, 部分重度肾积水术后随访IVP, 结果术后肾积水明显改善26例, 手术前后积水无明显变化3例。所选患儿均无积水加重及肾皮质变薄, 亦无切口疝等表现。

3 讨论

肾盂输尿管连接部梗阻 (UPJO) 是小儿肾积水的常见原因。可见于胎儿至出生后各年龄段, 约25%见于1岁以内, 本症多见于男性及左侧。UPJO病因包括肾盂输尿管连接部狭窄、瓣膜息肉, 连接部蠕动障碍、肾盂输尿管高位连接、迷走血管压迫、纤维条索压迫等。发病机制与肾盂输尿管连接部存在功能性病变导致平滑肌蠕动波信息传递障碍有关[2,3], 临床多以腹部肿块, 腰腹部间歇性疼痛、血尿、泌尿系感染等为表现, 可引起肾破裂或尿毒症, B超可作为本病首选的检查及排查手段, 经静脉泌尿系造影、CT三维重建、逆行输尿管肾盂造影、MRU水成像等检查手段可较易明确诊断及对梗阻部位定位, 放射性核素扫描 (ECT) 肾动态显像能清楚了解分肾功能情况, 有助于判断UPJO的病因。

目前, 离断性肾盂成形术被公认为是治疗肾盂输尿管连接部狭窄 (UPJO) 的首选术式, 手术成功率在98.4%以上[4]。传统的离断式肾盂输尿管成形术手术切口选择上腹部横切口, 从腹直肌外缘到腋前线, 切口一般长达8~10 cm, 组织损伤大, 术后恢复慢, 切口疼痛不适, 瘢痕大, 切口疝发生率高。随着手术操作熟练, 手术入路准确, 仅需小切口即可完成手术。不但可达到与传统的开放手术切口相同的治疗效果, 而且小切口具有术后切口疼痛小、恢复快、术后出现腰部切口疝等并发症少等优点[5]。手术体会: (1) 术前B超及影像学资料对于判断UPJO的体表位置非常重要, 切口选择应位于UPJO或肾下极; (2) 术中腰腹部肌肉要充分松弛, 对于腹膜后牵拉暴露相当有益; (3) 充分利用手指依据肌纤维钝行剥离, 减少损伤神经及血管, 而且在裁剪UPJO的时候, 充分利用牵引线的使用, 保证视野清晰; (4) 重度肾积水暴露不良时, 建议先切开肾盂放尿; (5) 双J管的使用对于小切口手术是非常有帮助的, 起到内支架管及引流管的双重作用, 减少手术时间, 也避免延长切口暴露肾实质, 行肾造瘘术; (6) 由于本术式切口较小, 显露范围有限, 对肥胖、二次手术、肾盂肾炎的患儿还是主张大切口暴露; (7) 双J管放置时间为4~6周, 一般不超过3个月, 因为放置双J管可导致尿液自膀胱返流造成逆行感染, 术后应用抗菌药物预防感染至拔除双J管后。

总之, 小切口离断式肾盂输尿管成形术在一定程度上可以媲美腹腔镜手术, 但是腹腔镜肾盂成形术必须经过较长的学习时间才能熟练开展[6], 尤其对于腹腔镜刚起步或者没有腹腔镜的医院, 或者对于经济困难的患儿家庭, 采用小切口离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻和常规切口一样安全有效, 而且社会价值更高, 费用更低廉, 手术切口更小, 术后恢复更佳。

摘要：目的:探讨小切口离断性肾盂成形术 (anderson-hynes) 治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻 (UPJO) 的临床价值。方法:回顾分析笔者所在医院于2011-2015年收治的肾盂输尿管连接部梗阻患儿29例的临床资料。对纳入研究的29例患者行常规B超、静脉肾盂造影 (IVP) 及IVP后泌尿系增强CT影像学检查, 确诊后行小切口离断性肾盂成形术, 记录患者的手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间和住院时间。结果:29例均行小切口离断性肾盂成形术, 其中肾盂输尿管连接部狭窄25例;肾盂输尿管高位连接3例;纤维索条压迫1例。手术时间60125 min, 平均 (88.2±19.6) min, 术中出血13 ml, 平均 (2.2±0.8) ml;术后拔除引流管时间为 (2.1±0.6) d, 平均住院时间 (5.8±2.1) d。29例手术患儿术后随访6个月5年, 随访时均行B超检查, 部分重度肾积水术后随访IVP, 术后肾积水明显改善26例, 手术前后积水无明显变化3例。结论:小切口离断性肾盂成形术治疗UPJO临床可行, 损伤小, 术后恢复快, 安全可靠, 可作为传统小切口离断性肾盂成形术的一种改进术式, 值得推广。

关键词：肾盂输尿管连接部梗阻,小切口,肾盂成形术,肾盂积水

参考文献

[1]赵自亮.肾盂成形术 (截断的Foley Y成形术) [J].国外医学参考资料 (儿科学分册) , 1974, 3 (3) :156-158.

[2]李嘉, 吴斌.小切口离断式肾盂成形术与传统离断式肾盂成形术的对比研究[J].中国现代医学杂志, 2012, 16 (29) :91-94.

[3]万里军, 雷樟铭, 童炎岳, 等.腹部小切口腹腔镜下离断式肾盂成形术13例[J].中国中西医结合外科杂志, 2007, 15 (6) :529-531.

[4]孙建涛, 霍庆祥, 杨金辉, 等.经腹入路腹腔镜下肾盂成形术治疗28例肾盂输尿管连接部梗阻的临床观察[J].中国医学创新, 2014, 11 (2) :139-141.

[5]张国清, 关光辉.非离断肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻 (附8例报告) [J].中国医学创新, 2008, 5 (33) :50-51.

肾盂输尿管交界处梗阻 篇5

1 资料与方法

1.1 一般材料

2000-11~2009-05武汉大学人民医院共收治输尿管梗阻患者56例,年龄35~55岁,平均40岁;男性45例,女性11例。临床表现为腰部胀痛、患侧肾区叩击痛(+)、血尿,或症状不明显。超声显像提示:患侧肾均有不同程度的肾积水,部分合并输尿管积水;肾分泌性造影:患侧肾不显影、显影不良或输尿管不显影;逆行尿路造影:患侧输尿管梗阻段以上尿路不显影。

1.2 操作方法

(1)经膀胱镜行输尿管插管,留置F5尿管备用。(2)超声引导下选好穿刺点;皮肤常规消毒后以2%利多卡因局部麻醉,18G穿刺针置入超声探头穿刺架内穿刺;超声荧光屏显示针尖在肾积水的无回声暗区时,拔出针芯;将套有玻璃橡皮管的50ml注射器与穿刺针连接,抽出30~40ml的尿液送检。(3)注入造影剂碘海醇30~50ml,同时经留置尿管逆行注入造影剂,然后拍摄X线片。

1.3 统计学方法

本组数据采用SPSS11.0软件分析,应用非参数卡方检验进行统计,P<0.01有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查

本组56例患者其患肾均有不同程度的肾积水,部分合并输尿管积水。其中单侧肾积水54例,双侧肾积水2例。13例肾结石合并肾积水;2例输尿管上段结石;7例肾积水,输尿管上段3~5cm处扩张;23例肾积水,输尿管上段扩张;9例输尿管下段结石;2例双肾结石合并双肾积水,一侧输尿管上段结石。

2.2 肾造影

(1)腹部平片加静脉肾盂造影(KUB+IVP):56例患者的患侧肾不显影、显影不良和输尿管不显影(图1)。(2)经尿道逆行输尿管插管造影:9例逆行插管失败,47例逆行插管时输尿管梗阻段受阻,造影显示输尿管梗阻部位以上尿路均未显影,梗阻远段显影较好(图2)。(3)经皮肾盂穿刺造影:9例输尿管下段结石梗阻,47例肾及输尿管受阻以上部位显影良好,输尿管梗阻以下部位充盈缺损(图3)。(4)经皮肾盂穿刺造影加逆行尿路造影:能完整地显示整段输尿管的影像和梗阻部位(图4)。13例肾盂输尿管交界处狭窄合并肾结石,2例输尿管上段结石,7例输尿管上段狭窄,12例输尿管中段结石,11例输尿管中段狭窄,2例双肾结石并一侧输尿管上段结石。

图1静脉肾盂造影:肾不显影、显影不佳,输尿管不显影。图2逆行尿路造影:输尿管近端不显影,远端显影良好。图3经皮肾盂穿刺造影:肾盂、输尿管近端显影良好,远端充盈缺损。图4肾盂穿刺造影+逆行尿路造影:整段输尿管显影良好。

2.3 手术结果

56例患者均经手术证实。其中13例肾盂输尿管交界处狭窄合并肾积水、肾多发性结石,2例输尿管上段结石,7例输尿管上段狭窄,15例输尿管中段结石,8例输尿管中段狭窄,9例输尿管下段结石,2例双肾结石并一侧输尿管上段结石(手术只做输尿管上段结石一侧);输尿管中、上段结石者有6例伴肉芽组织增生。

2.4 结果比较

超声检查与经皮肾盂穿刺加逆行尿路造影的检查结果比较,两组疾病诊断正确率分别为46.4%(26/56)及100%(56/56),两者差异有统计学意义(P<0.01)(表1),经皮肾盂穿刺加逆行尿路造影诊断输尿管梗阻的正确率明显高于超声检查。

3 讨论

泌尿系统是由肾盏、肾盂、输尿管和尿道组成的一个管道系统,其功能是主动单向地将肾产生的尿液排泄到体外,发生管道梗阻必将造成梗阻近段的尿液淤积。管腔内流体静压增高引起梗阻近端管腔扩大,逐渐向上延伸致肾积水[1],最终将导致患侧肾功能损害。

3.1 肾积水的损害

肾积水是输尿管梗阻的常见并发症,长期梗阻亦可伴结石形成[2],梗阻病因以结石居多,其次为输尿管狭窄等[3]。输尿管结石多来自于肾结石,结石长期嵌顿于输尿管生理狭窄部,刺激输尿管局部黏膜,致损伤、水肿,并发炎症。在中性粒细胞、巨噬细胞联合作用下肉芽组织生长,填充管腔,进一步加剧了输尿管的狭窄,使肾功能损害加重。

3.2 超声检查的局限性

超声、CT、IVP等诊断方法对肾盂、输尿管疾病的检查效果不一[4,5]。超声显像对尿路含液器官效果较好,可以敏感地检出肾盂和输尿管积水,对肾盂输尿管交界处狭窄的诊断主要表现为不同程度的肾积水,但未能显示输尿管,不能做出病因诊断[6],只能根据输尿管梗阻所致肾积水的程度,大体评估肾功能。既使超声显示肾、输尿管积水,也不能说明病因已确诊,而且常因肠道气体的干扰影响输尿管病变的显示,难以判断积水的原因[7];输尿管中段是超声盲区,但能显示肾、输尿管上、下段X线检查阴性的结石,从而弥补了X线检查的不足。超声检查对输尿管狭窄的显示不如尿路造影更为直观。3.3腹部平片加静脉肾盂造影(KUB+IVP)肾盂积水临床多以静脉肾盂造影为主要诊断方法,可全面反映整个尿路情况,准确定位梗阻部位。但梗阻严重者因肾积水致肾功能不同程度的受损,从而影响了静脉肾盂造影的效果[8]——患肾不显影。KUB能检查出肾、输尿管的阳性结石,而对阴性结石或输尿管狭窄不能确定。

3.4 逆行尿路造影(RU)

常因输尿管下段梗阻致插管失败或插管后造影剂不能充盈梗阻上段输尿管,而难以确定病变范围。此为X线对输尿管梗阻定位准确性稍低的主要原因[9],但梗阻下段显影较好,对输尿管中段病因诊断优于超声。

3.5 经皮肾盂穿刺造影(PP)

静脉肾盂造影患侧不显影,逆行造影插管受阻者可在超声引导下经皮肾盂穿刺造影,即在超声监视下将造影剂直接注入扩张的肾盂,使梗阻近段显影良好。但肾积水、输尿管扩张时,梗阻远端充盈缺损。由此,肾盂穿刺造影虽可弥补IVP和逆行尿路造影的不足,但亦有一定的局限性。

3.6 PP+RU

此法拍摄的X线片可使肾盂和全段输尿管显影清晰,使患者在手术前不但确诊了输尿管的梗阻部位,亦能发现与输尿管梗阻并存的泌尿系统的其他疾病。2种或2种以上影像学方法联合应用,可以优势互补,提高诊断符合率。

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肾盂输尿管交界处梗阻 篇6

关键词：后腹腔镜,肾盂输尿管连接部梗阻,护理

肾盂输尿管连接部位梗阻 (ureteropelvic junction obstruction, UPJO) 是一种常见的先天性疾病, 是引起肾积水的常见原因。通过有效的护理措施, 做好手术前后各个环节的护理, 可降低后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管梗阻术后并发症, 提高手术成功率。我科采用后腹腔镜手术治疗19例肾盂输尿管连接部梗阻病人, 同时加强护理, 效果满意。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组肾盂输尿管连接部位梗阻病人19例, 男13例, 女6例;年龄18岁～52岁, 平均36岁;左侧14例, 右侧5例;均有不同程度的腰部胀痛史, 病程3个月～60个月, 平均22个月;均经B超或静脉肾盂造影或放射性核素肾图检查确诊, 其中高位输尿管开口4例, 合并重度肾积水7例, 合并结石12例, 合并肾肿瘤1例。

1.2 手术方法

病人全身麻醉, 取健侧卧位, 于腋中线髂嵴上2 cm做1.5 cm切口, 于后腹腔间隙置气腹针, 建立气腹。切开皮肤、皮下组织用血管钳交叉钝性分离, 将腹膜向腹侧方向推移, 置入自制气囊, 注入二氧化碳气体350 mL～450 mL, 维持5 min～10 min。置入0°镜观察, 然后分别在腋前线和腋后线12肋缘下做一切口放置5 mm和10 mm Trocar, 置入2把分离钳在腔镜直视下分离找到肾盂输尿管连接部, 行狭窄段切除, 修剪缝合后肾盂输尿管, 置入双J管, 放置腹腔引流管, 检查冲洗创面, 拔出Trocar, 缝合穿刺口。

2 术前护理

2.1 术前心理护理

病人普遍对本病存在恐惧心理, 因术前检查多, 对病情的不了解及对手术过程的担忧, 容易产生紧张、焦虑心理。护士应向病人及家属详细介绍本病特点、手术过程、预期效果等, 告之术后可能遇到的问题和护理对策, 使病人充分认识到该术式微创、安全、有效的特点, 消除病人的顾虑, 建立良好的护患关系, 以通俗易懂的方式讲解手术特点、安全性、麻醉方式等, 介绍以前成功的病例, 护士应及时了解病人的心理状态, 向病人解释各种检查的必要性及如何配合检查, 树立病人战胜疾病的信心, 使其积极主动地配合治疗。

2.2 术前护理配合

2.2.1 术前准备

①术前访视。巡回护士在手术前1 d查看病人病历, 查阅病人各项检查化验结果, 了解病人病情、生命体征及有无药物过敏史、手术史, 介绍此术式的特点、病人应配合的注意事项等。②病人准备。做好各项检查, 包括抽血检查、尿标本的留取、腹部平片 (KUB) +静脉肾孟造影 (IVP) 、胸部正侧位片、心电图检查及膀胱镜检查。纠正病人营养情况, 维持水、电解质、酸碱平衡。术晨留置导尿管, 以避免手术中误伤膀胱, 导尿管保持通畅。术前禁食12 h, 禁饮4 h, 生理盐水清洁洗肠, 术前皮肤准备。病人进入手术间后认真核对, 建立静脉通道, 护士与手术医生共同核对手术名称、麻醉方式、手术部位后取健侧卧位, 病人双上肢平伸置于托手架上, 骨盆固定器固定骨盆, 沙袋加固, 健侧腋下垫腋枕, 健侧下肢屈曲30°, 膝部垫软枕, 患侧下肢伸直。③仪器及器械准备。需配备5 mm Trocar 1套和10 mm Trocar 2套, 转换器1个, 热水瓶1个, 输尿管导管1条, 20号导尿管1根, 无菌橡胶手套2副, 腹腔引流管1根, 负压引流袋1个。STOZE成套摄像系统、气腹系统、二氧化碳气腹机、高频电刀、冲洗泵、负压吸引机, 确保设备性能良好。另备骨盆固定器1个, 沙袋2个, 软枕2个, 托手架1个, 腋枕1个。

2.2.2 控制感染

加强营养, 增强病人抵抗力, 做好心、肝、肺、肾等重要脏器的检查, 排除手术禁忌证, 常规应用抗生素预防感染, 嘱病人进食高蛋白饮食, 嘱病人多饮水, 保证每日尿量在2 000 mL以上, 达到冲洗尿道预防泌尿系感染的目的。肠道准备充分, 可减少术中感染机会, 减少感染有利于术后愈合。肠道清洁:手术前3 d进食少渣饮食或无渣饮食, 术前1 d～2 d服用缓泻剂, 有便秘者提前3 d用药, 术前晚及术晨生理盐水清洁灌肠。肠道消毒:杀灭肠道内致病的厌氧菌及革兰阴性菌, 前者应用甲硝唑, 后者应用磺胺类药物、卡那霉素、新霉素等。也可采用全肠道灌洗方法行肠道准备, 方法:由胃管滴注或口服特殊灌洗液, 用量4 L～6 L, 让病人蹲坐于排便装置上, 以达到清洁和消毒肠道的目的。术晨留置胃管。

3 术后护理

3.1 术后病情观察

腹腔镜技术是在二氧化碳气腹下完成, 术中二氧化碳吸收过量容易导致高碳酸血症、血流动力学改变。术后应严密观察生命体征变化, 术后12 h内, 1 h监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次, 术后12 h后改为4 h监测1次, 随时观察病人的意识、尿量等, 并及时反馈给医生。必要时给予低流量持续吸氧, 根据血氧饱和度调节氧气流量, 嗜铬细胞瘤病人切除术后应密切观察中心静脉压, 根据中心静脉压调节输液量和输液速度, 防止肾上腺危象发生。

3.2 术后并发证的护理

3.2.1 术后出血

术中因气腹压力高可止血, 放气后可出现继发性出血, 病人术前过早活动, 或因术后呕吐、呃逆, 电凝止血后组织坏死, 焦痂脱落引起出血, 肾脏血管丰富, 术中如器械使用不当容易导致损伤。术中应严密观察病人生命体征变化, 监测病人血压、脉搏、心率, 同时观察肾旁引流管情况, 经常挤压, 如引流液为鲜红色且量较多、血压降低, 应及时采取措施, 加快输液、输血, 应用止血药物, 及时报告医生。观察切口引流液量、性状、颜色, 如保守治疗无效, 采取手术治疗, 防止大出血情况发生, 于术后第2周～第3周拔除肾旁引流管。

3.2.2 切口感染

由于肾盂输尿管缝合不严密, 容易导致漏尿, 应观察伤口渗血、渗液情况, 保持伤口敷料清洁干燥, 及时更换。双J管被血块堵塞失去引流作用, 病人表现为寒战、发热、肾区疼痛、血常规白细胞增高等感染征象。病人恢复肠蠕动后多饮水, 保持每日尿量在2 000 mL以上, 每日用碘伏棉球行会阴抹洗2次, 各项技术操作严格遵守无菌技术操作。每日更换引流袋, 观察病人体温的变化, 术后3 d内每天监测3次, 常规使用有效的抗生素。注意尿袋高度, 立位不超过会阴部, 卧位低于床高, 及时倾倒尿液及引流液。本组病人均无伤口感染的情况发生。

3.2.3 高碳酸血症及酸中毒的观察

后腹腔镜手术时, 二氧化碳气体通过微循环进入血液, 容易导致高碳酸血症及酸中毒, 同时, 使膈肌上移, 呼吸容量变小, 呼吸频率加快, 脉率增快, 导致缺氧, 出现一过性低氧血症, 严重时可导致肺栓塞或脑栓塞。术后应避免高浓度持续吸氧, 因高浓度持续吸氧可抑制呼吸中枢, 使呼吸变浅变慢, 不利于二氧化碳的排除。应观察病人有无呼吸困难、发绀、疲乏、烦躁不安、呼吸浅慢、胸痛等情况, 常规给予吸氧, 流量2 L/min。保持上呼吸道通畅, 查血气分析, 对已出现高碳酸血症病人适当过度通气, 加大潮气量, 使呼吸加深加快, 麻醉清醒后鼓励病人深呼吸, 有效咳嗽, 协助排痰, 如并发血压升高、心率增快, 应对症处理。本组病人未发生高碳酸血症及酸中毒。

3.3 术后留置引流管的护理

病人术后一般留置导尿管腹腔引流管及肾旁引流管, 应妥善固定, 保证引流通畅, 定向挤压引流管, 避免导管折叠、扭曲, 引流袋低于耻骨联合水平, 防止逆流引起感染, 观察引流液的量、性状、颜色等, 准确记录引流量, 引流液及时倾倒。导尿管一般于术后第2天、第3天麻醉清醒后拔除, 肾旁引流管及腹腔引流管引流液少于每日10 mL, 夹管24 h无异常情况后拔除, 胃肠功能恢复后拔除胃管, 进食流质饮食, 少量多餐。留置双J管常见尿盐沉着, 尤其膀胱段及尾线更为明显, 与双J管的质量、放置时间、病人的体质有关。结石形成后病人可出现膀胱刺激症状, 如尿频、尿急、尿痛、血尿等, 严重者可造成梗阻或拔管困难。嘱病人置双J管期间要多饮水, 保证每日尿量在2 000 mL～2 500 mL, 改变尿液的pH值, 防止结石产生, 不憋尿, 避免重体力劳动, 不做四肢及腰部的伸展动作, 不做突然的下蹲动作, 防止双J管发生移位, 正确选择双J管的长度, 确保放置位置得当, 膀胱内管尾长度在4 cm以上。采用合适长度有尾丝的双J管, 一般保持在膀胱内的长度为5 cm, 使得双J管回缩后方便于取出。对于已回缩的双J管, 首先在膀胱镜下取出, 取出困难者采取输尿管镜或手术取出。病人出现腰痛、腰胀、下腹不适或尿量明显减少及时就诊。忌辛辣刺激性食物, 1月后复查B超, 不适随诊。注意休息, 进食高蛋白、高糖、高纤维素饮食, 少食高钙、高草酸盐的食物, 保持大便通畅, 可口服排石汤剂, 2个月～3个月后来院在膀胱镜下拔除双J管。出现疼痛血尿, 遵医嘱给予解痉剂。

3.4 术后心理护理

消除病人疑虑, 使病人保持情绪稳定。护士应加强巡视病房, 随时观察病人的生命体征、病情变化等, 认真倾听病人的叙述, 积极地交流和沟通。病人回病房后, 护士要以亲切、和蔼的语言给予安慰和鼓励, 消除顾虑, 告知手术顺利, 传达有利的信息, 使病人心态和情绪保持稳定, 以利于病人术后的恢复。

4 结果

本组19例病人手术均获成功, 均得到随访, 随访6个月～24 个月, 平均9个月。19例病人术后恢复良好, 未出现双J管移位、术后漏尿等情况。5例病人发生术后少量出血, 导尿管引流出淡红色血性尿液, 于术后2 d～5 d血尿症状消失。3例病人于术后3个月发生输尿管狭窄, 给予输尿管扩张治疗。16例病人肾盂输尿管连接部吻合口无狭窄, 腰痛症状逐渐消失, 肾功能得到改善, 肾积水减轻或消失。围术期病人未发生切口感染、高碳酸血症等并发症。

5 讨论

后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄技术方法安全可靠, 充分体现了腹腔镜治疗泌尿外科疾病的微创优势。后腹腔镜治疗肾盂输尿管狭窄是一项新技术, 术前应做好病人及家属的心理指导, 使病人配合手术治疗, 术后应加强并发症的观察和保持各引流管的通畅, 预防术后感染的发生, 做好双J管的护理, 避免术后双J管移位及漏尿情况发生。

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