肾盂癌根治术（精选7篇）
肾盂癌根治术 篇1
肾脏肿瘤范围非常广, 肾盂癌和肾癌虽然同属于肾恶性肿瘤, 但并非同一种疾病[1]。在肾恶性肿瘤中, 肾盂癌只占7%左右。肾盂癌对化疗和放疗均不敏感, 主要以手术切除治疗为主, 其中根治性肾切除术是得到公认可能治愈肾盂癌的方法[2,3]。同时肾盂癌原则上是要行半尿路根治性切除, 切除的范围包括患肾、患侧的全长输尿管、输尿管开口周围的小部分膀胱壁。随着医学技术的发展, 当前腹腔镜手术广泛应用于肾盂癌的治疗[4]。本文为此具体探讨了腹腔镜 (结合电切镜) 下肾盂癌根治术的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年9月~2013年1月收治的肾盂癌患者120例, 入选标准:病理确诊为肾盂癌;腹部B超或CT检查未见明确转移;患者知情同意。其中男68例, 女52例。年龄24~77岁, 平均年龄 (53.63±6.32) 岁。肿瘤直径1.1~4.0cm, 平均 (3.05±0.36) cm。病理特征:透明癌115例, 乳头状癌3例, 囊性癌2例。手术分期 (Robson分期) :Ⅰ期70例, Ⅱ期30例, Ⅲ期20例。肿瘤位置:左肾80枚, 右肾40枚。根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各60例, 两组肿瘤患者的临床特征对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组:给予开放肾盂切除手术, 取全麻, 留置导尿, 健侧卧位。取患侧腰部十一肋间切口, 在肾脏内侧缘先游离肾蒂, 分别结扎肾动静脉。在肾周筋膜后与腰肌之间进行分离, 把肾周脂肪囊, 肾蒂周围淋巴结整块游离, 沿着输尿管尽量向下分离。在下腹部取Gibson切口, 将肿块从该切口取出, 常规留置引流管, 缝合切口。
治疗组:采用腹腔镜 (结合电切镜) 下肾盂癌根治术, 前期方法处理同对照组, 建立四孔气腹体系, 放置套管针。用超声刀分离、去除腹膜外脂肪, 在腰大肌表面找到输尿管, 游离输尿管。在下腔静脉后方游离骑跨的肾动脉, 显露来自腹主动脉的肾动脉。清扫肾蒂周围淋巴结并游离肾脏, 采用电切镜将肿块切除。在下腹部取Gibson切口, 将肿块从该切口取出, 常规留置引流管, 缝合切口。
所有患者术后绝对卧床3~7 d, 常规抗感染, 密切观察患者的生命体征变化。
1.3 观察指标
观察两组的手术时间、术中出血量、术后引流量与术后住院时间。同时观察两组在治疗后出现的相关并发症, 包括发热、血尿、感染等。
1.4 统计学方法
采用SAS9.0软件进行分析与处理, P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期指标对比
经过观察, 所有患者都完成手术, 无死亡患者。两组手术时间对比无明显差异, 不过治疗组的术中出血量、术后引流量与术后住院时间明显少于对照组 (P<0.05) 差异有统计学意义。见表1。
2.2 并发症对比
经过观察, 术后治疗组发热、血尿、感染等总体并发症发生率明显少于对照组 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
当前我国肾部肿瘤发病率近年来呈上升趋势, 且无症状肾癌日趋增多。肾盂癌起源于肾盂被覆的尿路移行上皮, 通常为突向肾盂内生长的菜花状肿块, 病理上以移行细胞癌居绝大多数, 多表现为转移状态[5]。
微创外科是21世纪外科发展的方向, 随着腹腔镜技术的逐渐成熟, 人们开始尝试采用腹腔镜 (结合电切镜) 下肾盂癌根治术, 在手术中, 我们也选择腹膜后入路, 可使肋缘下腋后线至腋前线之间的腹膜后间隙充分暴露, 节省了手术操作步骤和手术时间。同时电切镜的应用也能减少侧腹膜损伤, 延缓气体进入腹腔。保持手术的完整性[6]。本文所有患者都完成手术, 无死亡患者, 治疗组的术中出血量、术后引流量与术后住院时间明显少于对照组 (P<0.05) 差异有统计学意义。本文术后治疗组发热、血尿、感染等总体并发症发生率明显少于对照组 (P<0.05) 差异有统计学意义。
总之, 腹腔镜 (结合电切镜) 下肾盂癌根治术能有效减少创伤, 并发症少, 值得推广应用。
参考文献
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肾盂癌根治术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例中, 男11例, 女5例;年龄43~78岁, 平均57岁。患者主要以间歇性无痛性全程肉眼血尿入院治疗, 个别患者伴有患侧腰部不适。 (其中12例为无痛性血尿、3例为伴有腰部不适、1例为体检发现) 经PE-CT检查诊断为肾盂占位性病变 (肾盂癌可能性大) , 未见局部及远处转移征象。行膀胱镜检查膀胱及尿道均未见肿瘤病变, 从而可以确定膀胱内无病灶。行肾图检查提示对侧肾功能良好。
1.2 手术方法
自髂嵴上Troccr置入腹腔镜, 进入此腔隙, 冲入CO2维持压力在13~15 mm Hg。先游离腹膜外脂肪囊, 然后打开肾周筋膜, 在肾下极即腰大肌前缘处找到输尿管并将其向远端游离, 游离至髂血管以下, 最好游离至膀胱。再沿输尿管向上游离至肾门处找到肾蒂血管, 钝性游离出肾动、静脉, 分别用Hem-o-lok夹夹闭肾动、静脉 (动脉近心端2个夹、静脉近心端1个夹) 并剪断。在脂肪囊外沿着疏松结缔组织层面游离肾脏, 背侧沿腰大肌向上游离, 腹侧沿腹膜向上游离, 游离至肾上极时注意保护肾上腺 (保留肾上腺) 。充分游离肾脏后延长腋后线切口长约6.0 cm, 沿肾脏长轴方向将其取出, 提起输尿管, 缓慢向外牵拉即可将输尿管全部取出。于髂嵴上切口放置腹膜后引流管1根, 依次缝合关闭切口。留置导尿, 术后1周行膀胱灌注化疗。
2 结果
本组手术16例均获得成功, 无中转开放者, 手术时间在110~170 min, 平均130 min;术中出血量40~140 ml, 平均80ml, 术后1~3天胃肠功能恢复并进食, 2 d后下床活动。术后2~3天均可拔除引流管, 7~9 d拆线, 切口愈合良好。10~14 d拔除留置导尿管, 均无漏尿。术后1周开始定期膀胱灌注羟喜树碱。术中、术后均未发生并发症, 无因损伤血管而导致大出血, 无腹膜或内脏损伤, 无皮下气肿。术后12天左右出院, 随访18个月, 均无肿瘤复发, 转移证据, 患者总肾功能未见异常。
3 讨论
肾盂癌占肾肿瘤的7%~8%, 我国肾盂癌的发病率可达20%, 大多数是移行细胞癌[3]过去主要治疗方法是开放性肾盂癌根治术。随着腹腔镜技术的发展成熟, 腹腔镜技术的优势已被人们充分肯定, 在泌尿外科疾病的诊治中优势越来越明显, 发展也十分迅速, 目前大部分开放手术均已被腹腔镜技术所取代, 而后腹腔镜技术是在腹腔镜技术的基础上发展起来的, 其基本原理是用人造气囊扩大腹膜后的间隙, 从而建立操作空间。肾盂癌利用腹膜后腹腔镜手术治疗已有较多报道, 张旭等[4]采用腹膜后腹腔镜联合经尿道电切镜根治性治疗26例肾盂肿瘤, 均获得良好效果。 (先经尿道置入电切镜进入膀胱, 环形切开输尿管口膀胱壁内段, 扩大腰部切口取出标本) 。Favaretto等[5]通过比较开放手术和腹腔镜手术在肿瘤复发率和特异生存率两者之间关系后发现, 两组之间差异无统计学意义。
本院自2011年开始采用后腹腔镜联合膀胱镜手术治疗肾盂癌, 患者术中、术后均获得满意效果, 为减少手术的并发症, 确保手术疗效, 需要注意以下几项: (1) 手术之前要充分了解肾脏血管情况, 是否有变异, 对血管位置了解清楚后可以缩短手术时间, 减少术中出血。 (2) 本手术应从肾脏脂肪囊外游离肾脏, 因为此间隙解剖层次十分清晰, 并且术后粘连很少发生, 甚至无粘连, 从此间隙游离相对比较容易, 而且还不容易损伤十二指肠及腔静脉, 是达到根治性肾切除标注路径。且术后效果好。 (3) 肾盂癌在切除肾脏前, 应该先夹闭输尿管, 可以避免在游离肾脏时肿瘤组织进入膀胱。孔垂泽等[6]通过的研究发现, 在游离切除肾脏之前先结扎输尿管对预防肾盂癌术后再发膀胱癌有益。 (4) 输尿管膀胱壁内段的切除目前尚无一种广泛接受的微创手术方法, 各种手术方法有着不同的适应证, 经尿道电切这种方法适合于肾盂癌手术, 切除范围容易把握, 经尿道环行切除输尿管口时, 应用柱状电极电切时需要确保切至膀胱周围脂肪, 并且确定输尿管已经完全从膀胱切除, 这样可以顺利将输尿管拉出, 避免拉断。
总之, 通过分析目前国内外的相关文献以及观察本院病历, 作者认为, 后腹腔镜在根治肾盂癌切除术治疗和传统开放手术相比, 优点十分明显。首先是损伤小、恢复快, 其次本术式是在腹膜后间隙进行, 未打开腹, 腹腔受到的影响较小, 从而避免了腹腔的种植性转移, 更符合无瘤原则。所以本术式可作为早期肾盂癌的首选治疗方法, 为取代传统开放手术的最理想术式。
摘要：目的 探讨后腹腔镜联合膀胱镜手术治疗肾盂癌的手术方法及临床经验。方法 回顾分析16例患者后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治手术的临床资料, 首先行膀胱镜下患侧输尿管膀胱袖套状切除, 然后再更换体位行后腹腔镜下肾脏切除, 肾动静脉用Hem-O-lock夹处理。结果 16例手术均获成功, 手术时间110170 min, 平均130 min;术中出血量40140 ml, 平均80 ml, 均无输血;术后13 d排气, 术后住院1014 d, 平均12 d, 术后第1天开始定期行羟喜树碱膀胱灌注, 术后随访18个月, 均未见复发和转移。结论 后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治术与传统的开放手术以及其他术式相比较, 具有手术创伤小、术中出血少、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点。并且不增加肿瘤术后复发和转移的风险, 疗效可靠。
关键词：后腹腔镜,膀胱镜,肾盂癌
参考文献
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肾盂移行细胞癌的影像诊断 篇3
1 资料与方法
本组28例患者,男17例,女11例,年龄30~78岁,平均62.4岁。其中,19例临床表现为肉眼血尿,5例为肉眼血尿伴腰背部困痛不适,3例为单纯腰背部困,1例以尿频尿急就诊,病史1 d~0.5 a。
2 影像结果
18例行IVU检查,其中肾盂肾盏不规则充盈缺损10例,1例肾盂肾盏未见显影,4例肾盂肾盏仅表现为不同程度的扩张,造影剂显影浅淡,3例误诊为肾实质占位病变。
14例行逆行肾盂造影检查,肾盂肾盏内充盈缺损见于13例,1例逆行插管于L3水平受阻,梗阻水平以上,造影剂未能进入,相应肾盂肾盏未见显影。
28例均经CT检查,其中11例为平扫,17例为平扫加增强。CT检查的敏感性为89.3%(25/28)。2例误诊为肾实质占位性病变,1例误诊为肾脏囊肿。平扫患者的大体标本示,4例为乳头状肿块,7例为菜花样肿块。在CT图像上,4例乳头状肿块均表现为肾盂内肿块,其中3例伴有不同程度的积水。7例菜花样肿块6例表现为肾盂内肿块,1例误诊为肾脏囊肿,其中1例伴有积水。17例平扫加增强的大体标本示,2例菜花样肿物累及肾实质,并且病变主体位于肾实质内,CT误诊为肾实质占位性病变。3例患者术毕未有大体标本记录。余12患者大本标本中,10例病变呈现菜花状,2例呈乳头状,在CT图像上除1例菜花样肿块均表现为肾盂壁的增厚(见图1),余均表现为肾盂内的充缺(见图2)。10例菜花状病变中,2例伴不同程度的积水。2例乳头状病变中,1例伴有中度积水。
20例经超声检查,2例误诊为左肾肿瘤,4例仅表现为肾盂肾盏不同程度积水,1例诊断为肾脏囊肿伴积水,1例诊断为肾盂旁囊肿,肾盂占位伴肾窦分离为12例,其中低回声8例,等回声3例,回声不均1例。
3 讨论
肾盂移行上皮癌是起源于肾黏膜上皮的一种生长缓慢、恶性程度相对较低的肿瘤[4],占肾盂移行细胞癌的90%以上,其余鳞状细胞癌、腺癌少见。肾盂移行细胞癌多见于中老年,病因不明,有沿尿路黏膜表面播散种植的习性[5]。
本组病例中,经手术病理证实IVU的敏感性为55.6%(10/18);RU的敏感性为92.9%(13/14);CT的敏感性为89.3%(25/28);B超的敏感性为60%(12/20)。Bretheau等[6]报道,在108例上尿路移行细胞癌患者中,IVU的敏感性为61%,IVU+RU敏感性为72%,超声敏感性为40%,CT的敏感性为78%。与Bretheau结果相比,本组的各种检查的敏感性都比较高。
3.1 IVU和RU的诊断价值
在肾盂移行细胞癌的诊断中,最重要的征象是肾盂内充盈缺损。前提必须是肾脏功能未受到严重损害。本组资料中部分肾盂移行细胞癌患者由于病变本身或是因为病变引起上尿路梗阻,导致肾功能不全或肾功能丧失,造影时表现为患肾不显影,显影浅淡,或是因为肾脏的大量积水,掩盖病变。本组1例肾盂肾盏未见显影,4例仅表现为肾脏的积水,而未能发现病变。3例因病变侵及肾实质被误诊为肾脏占位性病变。本组RU的敏感性为92.9%(13/14),1例因插管受阻,未能显影。对于IVU检查不显影者可行RU检查,从而弥补IVU的不足。但是RU本身为有创性检查,插管过程中,有可能对输尿管黏膜造成损伤,且对于合并重度积水的患者有时容易引起感染。
3.2 CT的诊断价值
在本组病例中,CT的敏感性仅低于RU,高于IVU,高达89.3%(25/28)。2例误诊为肾实质占位性病变,误漏诊率低于IVU。对于肾盂移行细胞癌和肾癌向肾盂内侵犯,CT有较高的密度分辨率及二维图像的二维投影,可以较好地鉴别,但有时也存在困难。它可以清晰显示肾周浸润及区域淋巴结的转移情况,对术前分期,手术的评估及术式的选择有重要指导意义[7,8,9]。另外,对照手术大体标本,CT表现肾内充盈缺损伴积水的,标本肿块为乳头状的多于菜花状的。
3.3 B超的诊断价值
在本组病例中,B超的敏感性为60%,高于IVU。2例误诊为左肾肿瘤(2/20),对于肾盂移行细胞癌向肾内侵犯,肾癌累及肾盂,B超也存在一定困难。4例仅表现为肾盂肾盏不同程度积水,原因可能是因为瘤体太大重叠于肾盂肾盏回声复合体上不易发现[10]。但对于肾脏积水的诊断的敏感性明显高于IVU和CT,为85%(17/20),它可以间接提示尿路梗阻性病变。B超检查方便、灵活、无创,可以获得多个方位的连续切面图。
综上所述,逆行RU准确率最高,CT和B超其次,IVU最低,但临床依然将IVU作为一种常规的首选检查方面,其他作为重要的互补,这是因为在肾脏功能未受到明显损害的情况下,其较高的空间分辨率可以清楚地显示肾盏的微细病变。
参考文献
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肾盂癌根治术 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组肾盂癌4例, 左侧2例, 右侧2例;男3例, 女1例;年龄42~75岁, 平均58.5岁。其中, 肾盂移行细胞癌3例, 鳞状细胞癌1例;肾盂癌合并肾结石1例。以间断无痛肉眼血尿为首发症状者3例, 以发现肾结石后伴发肉眼血尿者1例;4例患者入院时均伴有镜下血尿, 1例伴有中度贫血。
1.2 诊断方法
4例肾盂癌患者均行尿脱落细胞学检查, 仅1例可疑阳性。1例彩超、CT平扫报告肾肿瘤, 但依据血尿症状、肿瘤形态位置等临床经验确立肾盂癌诊断;1例彩超、IVU、CT平扫加增强均报告肾癌, 但依据增强CT三期成像特点曾提出肾盂癌质疑;1例依据B超、IVU检查按肾结石行PCNL术, 术中发现并取活检证实;1例早期彩超、IVU、CT检查均无明显阳性特征, 反复彩超复查1年余始发现肾盂内占位, 进一步行IVU等尿路造影证实。
2 结果
本组4例患者, 最终均行术后病理检查证实诊断, 其中肾盂移行细胞癌3例, 肾盂鳞状细胞癌1例。反馈术前检查, 4例尿脱落细胞学检查, 仅1例可疑阳性;4例彩超检查, 2例误诊, 1例漏诊, 1例反复复查对比后发现病灶;3例IVU检查, 1例误诊, 1例漏诊, 1例复查后发现病灶;2例CT平扫检查均误诊, 其中1例经CT增强检查提示正确诊断。
3 讨论
3.1 临床表现
肾盂癌最常见症状为肉眼血尿, 可达80%~90%, 一般为间断无痛全程肉眼血尿, 但有血块通过输尿管时, 也可引起明显的肾绞痛;少数患者仅有镜下血尿, 可伴有腰部钝痛不适;部分患者可同时伴发输尿管或膀胱癌;晚期可出现消瘦、贫血、下肢水肿、骨痛等症状。
3.2 辅助检查
(1) 排泄性尿路造影 (IVU) :以往将其作为首选检查方法, 表现为肾盂内充盈缺损, 外形多不规则, 与集合系统管壁相连续, 对较小的乳头状移行上皮癌诊断价值大;缺点是[1], 肿瘤较大时不易与肾实质肿瘤鉴别, 肾功能不全时显影不良, 不能发现肾盂外病变, 不能准确分期。本组1例肾盂癌病灶较大, 轻度压迫征象倾向肾肿瘤诊断, 造成误诊;1例肾结石合并肾盂癌患者, 造影显影差, 未发现肾盂内占位影像;1例早期肾盂癌患者, 经随访复查IVU, 证实诊断。 (2) 膀胱镜检和逆行肾盂造影:不但能达到排泄性造影的诊断效果, 还能观察膀胱病变、输尿管口喷血情况, 并能收集肾盂尿液行脱落细胞学检查, 增加其准确性。缺点为有创检查, 可能插管失败。 (3) 肾盂穿刺造影:在排泄性造影或逆行造影失败或无法进行时可选择使用。但作为有创检查, 肿瘤沿穿刺通道种植、扩散的可能性比较大, 应慎重选择。 (4) 超声:典型表现为在积水扩张肾盂腔内见中等或稍低团状回声[2], 其优点为无创、操作简单、廉价;但其分辨率较低, 对肿瘤分期分级意义较小, 多在筛查时选用。本组4例超声检查, 2例误诊为肾肿瘤;1例伴肾结石患者漏诊;1例早期肿瘤较小, 未能发现, 反复复查后发现。因此, 彩超可作为肾盂癌早期筛查和随访复查的有益手段。 (5) CT:肾盂癌的特征性CT表现为平扫肿块密度高于尿液[3,4], 低于肾实质, 呈低或等密度;肿块主要以肾门为中心外向生长, 肾轮廓规则增大, 外形大致正常。增强后三期扫描对肾盂癌的诊断价值很大, 皮质期的轻-中度强化有利于同肾癌、血块、结石等鉴别;实质期大多数为轻度持续强化与正常肾实质的明显强化相区别, 有利于了解病灶的浸润深度;延迟期则密度有不同程度的降低, 排泄期肾盂内充满高密度造影剂, 可显示肿瘤形成的充盈缺损及肾盂壁的不规则缺损, 在很大程度上达到了尿路造影的目的。CTU (三维重建) 技术不断进步[3], 其成像效果明显优于IVU, 但其费用和技术要求高, 有待逐步推广。本组2例患者行CT平扫检查, 因肿瘤较大, 偏向肾脏一极, 均误诊为肾肿瘤, 其中1例行增强CT检查, 根据三期成像的特点提出肾盂肿瘤可能;另1例患者因早期肿瘤过小, CT不能发现。CT平扫、增强或加三维重建对肾盂癌的检查有独特的优势, 并可与肾实质性肿瘤进行鉴别, 可作为肾盂癌的重要诊断依据。 (6) 磁共振成像 (MRI) :其软组织分辨力高, 多信号特征, 有助于综合分析和鉴别诊断;增强时其对比剂几乎没有肾毒性, 适合于对碘过敏或肾功能不全者的检查;无电离辐射损伤。缺点是对细小阳性结石的显示不佳, 对MRI检查禁忌证者不能使用。 (7) 尿脱落细胞学检查:是最传统、侵袭性最小的检查, 但敏感性较差, 对低分级肿瘤的假阴性率较高, 可作为参考检查。荧光原位杂交技术, 简称FISH, 诊断尿路上皮癌总体敏感度约74.7%[5], 显著高于尿细胞学检测, 特异度约92.3%, 无创、简便易行, 是近几年大家关注的热点, 但费用较高。 (8) 输尿管镜和 (或) 经皮肾镜检查术:优点是可以直接观察肾盂腔内病变, 可取活检送病理检查, 确诊率高;缺点是“有创”, 可能引起肿瘤随尿路扩散或沿穿刺通道种植转移, 需慎重选择, 但对于高度怀疑的病例, 可作为手术前的确诊手段。
3.3 诊断
肾盂癌诊断主要依据无痛全程肉眼血尿病史及影像学检查发现肾盂内占位性病变。但早期肾盂癌较小时, 影像学检查不易发现, 容易出现漏诊, 需坚持反复复查, 以免延误病情;肾盂癌晚期, 瘤体增大压迫周边肾盂肾盏、侵犯肾实质, 容易误诊为肾癌, 需行增强CT、CTU、FISH等完善检查, 鉴别诊断。长期慢性炎症刺激是肾盂癌发病的重要因素之一, 因此对于肾结石伴感染的患者, 应考虑伴发肾盂癌的可能, 以防漏诊。肾盂癌的最终确诊仍需病理诊断。
参考文献
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肾盂癌根治术 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
对2007 年12 月至2011 年11 月间行肾盂癌手术治疗, 且均行彩超及CT检查的29 例患者进行回顾性分析, 年龄40~89 岁, 平均65 岁, 其中男23 例, 女6 例。临床症状包括无痛性血尿20 例, 出现单侧无痛性肾积水4 例, 腰部不适5 例。彩超及CT检查提示肾盂占位者定位阳性诊断, 漏诊者定为阴性诊断。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查:常规超声探头频率3.5 MHz, 患者取仰卧位或俯卧位, 取肾脏的矢状位、横切面及冠状切面。重点观察肾盂内有无肿块, 其位置、形态、大小、内部回声、血流情况以及与周围组织的关系, 并顺输尿管扫查至膀胱。对于临床高度怀疑肾盂癌, 而常规彩超未确诊的11 例患者行CEUS检查。采用Philips iu22 彩色超声诊断仪, C5-2 探头, 普通对比 (contrast general) 造影条件, 机械指数 (mechanical index, MI) 为0.06。进行肾脏常规检查程序, 在CDFI多切面观察后, 选择在肿瘤最佳切面固定探头, 嘱患者尽量屏气以避开呼吸运动影响, 静脉弹丸式注射常规配置的超声造影剂Sono Vue 5 ml, 随后快速注射5 ml生理盐水。造影过程观察连续动态图像2 min, 全程图像存于硬盘。造影过程中, 与周围正常肾皮质相比较, 观察病灶增强、消退时间, 病灶的增强速度;同时与周围正常肾皮质相比较, 观察病灶强化程度, 病灶增强回声依次分为高、等、低和无增强。
1.2.2 CT检查:使用SOMATOM Definition CT扫描机。增强扫描方法:用高压注射器经肘静脉注入320 mg/ml的非离子型对比剂碘佛醇90 ml, 注射流速2.0~3.0 ml/s。开始注射对比剂后30 s开始皮质器扫描, 70 s实质期扫描, 4 min后行排泄期扫描。
1.2.3 统计学分析: 采用SPSS 13.0 统计分析软件, 以P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
29 例患者均行根治性手术切除, 肿瘤位于右肾13 例, 左肾16 例, 肿瘤最小直径1.5 cm, 最大直径9 cm, 其中1~3 cm有11 例, 3~5 cm有9 例, ≥ 5 cm有9 例。移行细胞癌25 例, 鳞癌3 例, 腺癌1 例。
常规彩超提示肾盂占位15 例, 未明确诊断的14 例患者经CEUS检查后检出8 例肾盂占位。术前增强CT提示肾盂占位24 例。常规彩超检查的敏感为51.72% (15/29) ;彩超联合CEUS检查的敏感为79.31% (23/29) 。CT对肾盂癌诊断的敏感为82.76% (24/29) 。采用Fisher确切概率法比较, CT诊断准确性明显高于常规彩超, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但与联合CEUS的超声检查比较, 两者无统计学意义 (P>0.05) 。
常规彩超明确诊断的典型肾盂癌声像图表现为: (1) 患肾一侧体积增大, 外形饱满, 肿瘤呈实性中、低回声, 占据肾窦的部分或全部, 使肾盂中断、扩张、移位; (2) 有10 例病例伴肾盂轻、中度积水, 积水围绕肿瘤分布时, 可使肿瘤边界变得清晰。 (3) 直径小于3 cm的肿瘤CDFI均未检出血流信号。直径大于3 cm的肿瘤内部CDFI一般为点条状, 分布较为紊乱。其周边可见正常的肾血管受压绕行, 有时也可见一支段动脉分支出来的多条血管绕行在肿块周围。15 例常规彩超明确诊断的肾盂癌内部动脉血流最大流速为68 cm/s, 平均RI=0.76。
8 例病灶CEUS后增强、消退时间及增强速度、增强程度详见表1。其中菜花状增强6 例, 浸润性增强2 例。肾动脉显影时间为10~20 s, 肿块开始显影时间为8~17 s。CEUS漏诊的3 例均误诊为血肿, 常规超声见肾盂内混合回声团块, CDFI未显示彩色血流信号, CEUS示肾盂内未见造影剂进入。
肾盂癌增强CT的典型表现: (1) 肾窦区内的不均匀强化、充盈缺损的软组织密度影; (2) 肿块浸润肾实质, 肾轮廓正常或局部隆起, 肾窦脂肪间隙消失; (3) 肾盂壁增厚积水, 增强后肾盂壁明显强化, 肾盂、肾盏明显扩张积水。
3 讨论
肾盂癌一般以移行细胞癌多见, 占位一般发生于肾窦区。肾窦由肾实质围成, 内有肾血管、淋巴管、肾盂、肾大盏、肾小盏等通过, 其间有脂肪组织包裹充填。由于肾窦表现为边缘区不太规则的椭圆型不均质强回声结构[2],
由于常规彩超检查简便、快速、无创伤性、可反复探查、可提示并且诊断肾盂肿瘤, 却难以完全排除某些肾盂肿瘤的可能。肾盂癌典型彩超声像图表现为肾窦内不规则实质等同声或低回声肿块, 当肿瘤突破肾盂、肾盏或侵犯肾实质时界限欠清或完全不清, 部分可伴肾脏轻、中度积水。肿瘤较大时则常浸润周围肾实质。虽然肾脏体积增大但缺乏占位效应, 且常保持正常的肾脏轮廓, 导致无法明确显示边界[3,4,5]。由于肾盂癌多为少血供肿瘤, 且彩色多普勒超声受较多因素影响, 显示血流信号不是很理想。回顾分析本研究中漏诊的患者, 即因为肾盂占位周边未显示或仅周边显示彩色血流信号, 未引起足够重视从而漏诊。
肾盂癌为乏血供肿瘤, CEUS可显示直径约80~140 μm以上的血管[3], 在CEUS模式下, 肾盂癌内密布的微小血管及灌注现象能够显示出来。本研究中肾孟肿瘤体积较小或较大均可显示不清, 本组11 例直径<3.0 cm的肿块仅能隐约见实质回声, 边界不清, 无法明确诊断。CEUS通过增强时和增强形式, 有助于肾盂肿瘤血供、边界的显示, 从而为诊断提供帮助。CEUS后, 肿块显影强度低于肾实质的4 例, 等同于肾实质的4 例, 均可见造影剂微泡大量充填肾盂癌内密布的微小血管, 表现出其富血供的特征。肾动脉显影时间为10~20 s, 肿块开始显影时间为8~17 s, 说明肿块与肾动脉显影时间很相近, 肿块内为丰富的动脉血供, 符合恶性肿瘤测血供特征。肿块血流灌注方式与肾皮质相比, 6 例呈“同增早退”, 2 例呈“早增早退”。本研究中常规彩超对肾盂肿瘤的诊断率约51.72%, 明显低于CT, 但联合CEUS后其诊断率与增强CT比较差异无统计学意义, 对肾盂癌的诊断的敏感性提高。
为减少其漏诊, 以下几点在诊断要特别注意: (1) 肾体积偏大, 酷似肾积水声像图, 并且患者肠道准备差或患者体型因素不利于探查, (2) 40 岁以上的间歇性无痛性全程血尿; (3) 同侧输尿管入口处见实性占位。强烈建议这些患者行CEUS检查, 必要时在CEUS精确引导下穿刺活检, 以利于诊断。
摘要：目的:探讨常规超声联合超声造影对肾盂癌患者临床诊断的价值。方法:选取29例均有完整相关临床资料的患者。对患者肾脏进行彩超及超声造影和增强CT检查, 做出诊断, 与病理结果进行比较。结果:常规彩超检查的敏感性为51.72% (15/29) ;联合超声造影的超声检查的敏感性为79.31% (23/29) 。CT对肾盂癌诊断的敏感性为82.76% (24/29) 。CT诊断准确性明显高于常规超声, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但与联合超声造影的超声检查比较, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 。8例肾盂癌超声造影的血流灌注方式:6例呈“同增早退”, 2例呈“早增早退”;肿块显影高峰强度:4例等同于肾实质, 4例稍低于肾实质。结论:彩超联合超声造影技术, 对肾盂癌的诊断的敏感性可以提高。
肾盂癌根治术 篇6
1.2.5引物设计和合成
引物由北京奥克科公司合成。CDH13上游引物:5'-TTCAGCAGA AAGTGTTCCATAT-3';下游引物:5'-GTGCATGGACGAACAGAGT-3'。GAPDH基因上游引物:5'-ACAGTCCATGCCATCACTGCC-3';下游引物:5'-GCCTGCTTCACCACCTTCTTG-3'。
1.2.6 PCR反应条件
95℃预变性5 min;95℃变性30s, 56℃复性30s, 72℃延伸30s, 共40个循环;72℃延伸5 min。RT-PCR产物经2%琼脂糖胶分离。
1.3统计学处理
用药前后比较采用配对t检验。Pearson统计方法分析基因甲基化与其表达之间的相关性, 采用SPSS 17.0统计软件包进行处理, P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 5-Aza-Cd作用前后人食管腺癌KYSE220细胞CDH13基因启动子甲基化状态改变
M S P法检测用药前后C D H 1 3基因启动子甲基化状态, 干预前KYSE220细胞呈甲基化状态, 干预后去甲基化, 见图1。
2.2 5-Aza-Cd作用前后人食管腺癌KYSE220细胞CDH13m RNA表达水平
RT-PCR检测用药前后CDH13m RNA水平, 干预前KYSE220m RNA水平低下, 干预后m RNA水平明显升高, 见图2。
M:marker;m:甲基化;u:未甲基
化;+:加用5-Aza-Cd R-:未加用去甲5-Aza-Cd
基化药物5-Aza-Cd
3讨论
人类肿瘤的发生、发展与DNA甲基化的异常有关, 在肿瘤临床确诊之前就可检测出特定基因的异常甲基化, 某些基因的甲基化可能使癌查。现将我院自2006年1月至2010年12月间收治的17例肾盂癌的影像学诊断分析报道如下。
症的恶性进展风险增加[4]。Cp G岛甲基化导致的抑癌基因失活是可逆转的, 利用去甲基化制剂使已经发生甲基化的基因发生去甲基化后可重新表达, 恢复抑癌基因功能, 可能为临床治疗肿瘤提供新手段。甲基转移酶DNMT催化DNA甲基化, 在Cp G岛异常甲基化的肿瘤细胞中多呈过表达, 该酶已成为DNA去甲基化, 恢复抑癌基因功能的靶分子之一[5]。
我们用DNMT抑制剂5-Aza-d C处理食管癌KYSE220细胞后, 用RT-PCR方法检测处理前后CDH13m RNA表达水平, 结果表明:5-Azad C处理前, KYSE220细胞CDH13启动子区高度甲基化, 并呈低表达或表达缺失;经过5-Aza-Cd R处理后, CDH13启动子区呈去甲基化, CDH13表达水平明显提高, 二者之间有显著相关性, 提示在CDH13表达缺失的食管癌癌细胞中, CDH13启动子区甲基化可能导致CDH13表达失活。DNA异常甲基化常出现在肿瘤早期, 这为肿瘤早期诊断提供了一定依据。去甲基化制剂5-Aza-d C能有效逆转CDH13基因甲基化状态, 激活CDH13基因表达, CDH13基因将可能成为食管癌治疗的一个新靶点;5-Aza-d C有可能用于食管癌的临床治疗, 为食管癌患者诊断和治疗提供一个新途径。
参考文献
1资料与方法1.1一般资料
本组34例中男28例, 女6例, 年龄40~73岁, 平均58.7岁。病变位于左侧肾盂14例, 右侧20例, 均为单侧, 合并同侧输尿管癌2例, 合并膀胱癌2例, 其中肾盂移行细胞癌30例, 肾盂鳞状细胞癌2例, 肾盂移行细胞癌与鳞状细胞癌并存2例。34例均以血尿为主要症状, 有腰痛者16例, 有发热者6例。2例肾盂鳞状细胞癌患者及2例鳞状细胞与移行细胞癌并存者均伴有患侧肾多发结石, 且有肾结石病史分别为14年及23年, 此4例术前均未能明确肾盂癌诊断。
1.2诊断方法
(1) B超检查:34例全部行B超检查, 8例显示肾盂内实性肿物;2例提示肾脏占位;2例显示肾盂内长带状低回声, 考虑为肥大肾柱;4例显示肾盂内光点不均;4例显示肾多发结石;共有16例显示有肾盂, 肾盏扩张的积水征象。 (2) 静脉尿路造影检查 (IVU) :34例中30例作此项检查, 22例显示肾盂肾盏充盈缺损或破坏, 提示有占位病变:2例显示肾上盏颈部狭窄, 肾上盏扩张;6例显影不良或不显影, 其中4例合并有患侧多发肾结石。 (3) 逆行肾孟造影检查:本组20例行逆行肾盂造影检查, 18例插管成功, 16例显示肾盂、肾盏破坏及占位, 诊为肾盂肿瘤, 2例显示肾孟及输尿管均有占位。其中8例在行膀胱镜检查, 做输尿管插管时发现患侧输尿管口喷血性尿液, 2例发现膀胱三角区上方有膀胱肿瘤。 (4) 肾脏穿刺造影检查:2例逆行肾孟造影插管未成功者, 因有肾积水, 在B超引导下行经皮肾穿刺造影, 显示肾盂占位性病变。 (5) CT检查:本组34例中22例行CT检查, 18例显示肾盂实性占位病变, 诊为肾孟癌。2例早期患者, 病变未形成肿块, 造影检查仅发现肾上盏颈部狭窄, CT检查未发现病变, 另一例合并肾多发结石患者, CT发现右肾 (患侧肾) 上极密度不均, 未引起注意, 只做出了肾多发结石的诊断, 而手术证实肾上极处为鳞状细胞癌。 (6) 磁共振尿路成像 (MRU) 检查:本组仅6例行MRU检查, 均显示肾盂占位性病变。
本组34例均未行肾动脉造影检查。2讨论
原发性肾孟癌是泌尿系统恶性肿瘤之一, 属尿路上皮性肿瘤, 在欧美国家一般肾孟癌占肾肿瘤的10%以内, 在我国稍高, 其发病率近年来有上升趋势, 多以血尿为主要表现, 部分患者有腰部酸痛, 临床多无阳性体征, 随着现代医学影像学技术的不断发展及普及, 其诊断率不断提高, 该病亦愈来愈被重视。
超声检查对于肾盂癌的诊断是必要的, 通过B超检查能发现肾盂, 肾盏占位, 肾盂肾盏扩张等, 肿瘤达到1cm左右时, 肾窦回声内在肾盂壁回声间出现低回声区。合并肾积水时瘤体容易显示。肾盂肿瘤向肾盂腔突出者容易被检出。基底宽而突出少者容易漏诊[1]。本组34例中10例发现肾脏病变, 8例做出肾盂癌诊断, 占23.5%, 说明B超对于早期肾盂癌的诊断率并不高, 但对发展到一定程度的病变可以作出诊断, 而且B超检查还能区别结石与软组织影, 费用低, 无创伤, 病人无痛苦, 可以反复检查。B超检查可作为首选的筛选检查。
IVU检查可以显示肾孟, 肾盏充盈缺损, 狭窄, 以及肾盏扩张, 还可以显示病变范围以及造成梗阻的严重程度。本组30例行IVU检查, 诊断率73.3%, 阳性率80%, 通过IVU检查还能了解整个尿路情况, 不仅能显示患侧病变, 患侧肾功能如何, 还能了解对侧肾脏是否有病变, 对侧肾脏有无及功能如何, 对决定手术方式有重要意义。
逆行肾孟造影对肾盂癌的诊断率较高, 本组18例插管成功者皆明确诊断, 而且有2例诊断出了合并输尿管癌。对于血尿的病人行膀胱镜检查能明确何侧出血, 再行造影检查, 明确病变, 对于IVU检查时患侧肾不显影或显影不良者, 行逆行肾盂造影多能清楚显示病变, 由于肾孟肿瘤有多中心, 易种植的特性, 在行逆行肾孟造影时, 通过膀胱镜检查能观察是否同时合并有膀胱病变, 能观察是何侧输尿管口出血, 而且逆行肾孟造影较IVU检查, 肾孟肾盏显影更清晰。但应注意, 行逆行肾孟造影时不应使用浓度过大的造影剂, 以免掩盖小的病灶。
对于行逆行肾盂造影插管失败者, 可在B超引导下行经皮肾穿刺造影检查, 能清楚显示病变部位、形态、范围, 并能同时抽取肾盂尿行脱落细胞学检查。
肾盂癌行CT检查可表现为: (1) 肾盂腔内灶性肿物, 有/或肾盏呈球状, 肾窦脂肪移位和受压。 (2) 注射对比剂后增强不明显。 (3) 肿瘤旁对比剂充盈的曲线。 (4) 肿瘤大影响引流时出现肾实质增强延缓[2]。对于肾盂癌的诊断, CT检查具有高度空间及密度分辨力, 在平扫及加用对比剂增强扫描后, 能清楚显示病变及密度, 浸润范围以及与周围器官的关系。对于较大肿块, 通过CT检查能明确分辨肾盂肿瘤侵入肾实质还是肾实质肿瘤侵入肾盂而表现的肾盂占位。对肾盂癌诊断的正确率达94.3%[3,4], 本组诊断正确率为81.8%, 可能与病例数较少有关。通过CT检查还能对病变进行分期, 对决定手术方式有重要的意义。
MRU对肾盂癌诊断率较高, 本组6例行此项检查, 全部明确诊断。MRU可以观察尿路和肾实质情况, 肿瘤造成梗阻时, MRU能对梗阻上方积水程度和梗阻下方情况均能显示清晰。在成像前服用速尿20mg, 拍片检查时能达到类似IVU的效果[5], 尤其对由于各种原因造成顺行和逆行造影检查失败者, 年老体弱, 在IVU检查时不能承受腹部加压者以及对碘过敏者, 此项检查更是一种很好的诊断方法。
肾盂癌行肾动脉造影检查, 可能在肿瘤向深处浸润时其肾内动脉变细或阻塞, 直径3cm以上肿瘤可能见到肿瘤血管[6]。该检查不能诊断早期肾盂癌, 且此项操作创伤大, 有引起出血及血栓的危险, 一般不用于肾盂癌的诊断。
总之, 我们认为, B超检查可以作为筛选检查方法, 对于肾盂癌的诊断仍以尿路造影为主, IVU诊断肾盂癌诊断率较高, 仍是诊断中最基本和最重要的手段, IVU结合逆行肾盂造影以及肾穿刺造影可明显提高肾盂癌的诊断率, 甚至可以发现早期的, 尚未形成肿块的、在CT上尚无表现的病变。CT与MRU对肾盂癌诊断率高, 而且能对病变进行分期, 区分肾孟癌与肾癌, 是对制定手术方案有决定意义的诊断。另外还应注意, 本组4例合并肾多发结石的病例, 均未能在术前明确诊断, 特别是其中之一, 在CT上已发现了肾上极病变, 但未作出肾盂癌诊断, 分析误诊原因有三, 一是由于结石阻塞, 梗阻以上部位肾功能不良, 造影剂不能充盈, 使造影检查显示不清;二是鳞状细胞癌多为扁平状, 有的仅表现为粘膜粗糙, 质地变硬, 又有结石阻挡, 难以区别;三是满足于结石的诊断, 即使发现有其他异常也认为是结石引起梗阻、积水、感染所致, 没有注意并发恶性肿瘤的存在。所以, 对肾结石病史较长, 在10年以上者, 要警惕潜伏肿瘤的可能[7], 综合分析各项影像学检查结果, 明确诊断, 使患者得到正确、及时、合理的治疗。
摘要：目的 提高对肾盂癌的诊断水平。方法 对我院2006年1月至2010年12月收治的34例肾盂癌患者作回顾性分析。结果 34例行B超检查, 8例显示肾盂占位;30例行IVU检查, 22例显示肾盂肾盏占位;18例行逆行肾盂造影检查, 全部明确诊断;2例行肾穿刺造影, 诊为肾盂肿瘤;22例行CT检查, 18例明确诊断;6例行MRU检查, 均明确肾盂病变。结论 B超检查是诊断肾盂癌首选的筛选检查方法, IVU应作为常规检查方法, IVU结合逆行肾盂造影, 肾穿刺造影诊断率最高。CT及MRU检查, 不仅有较高的诊断率, 而且能进行分期, 对决定治疗方案有决定性意义。
关键词：肾盂癌,静脉尿路造影,逆行肾盂造影,CT
参考文献
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[6]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社, 2003:453-457.
肾盂癌根治术 篇7
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年12月~2014年12月治疗的10例肾结石合并肾盂癌患者, 这10例肾结石合并肾盂癌患者均已确诊, 年龄42~67岁, 平均年龄 (56.37±5.58) 岁, 男7例, 女3例。患者的主要临床症状为血尿、腰痛等, 部分患者并没有明显的临床症状。患者的结石直径1.42~5.84 cm, 平均直径 (3.45±1.24) cm。患者均伴有不同程度的肾积水情况。
1.2方法
(1) 1例患者经IVU检查, 提示充盈缺损, 之后经B超CT检查, 发现患者的肾结石并肾盂肿物。尿检结果为阴性。经病理检查后, 确诊为肾盂癌Ⅱ级。该患者接受肾盂输尿管切除术。 (2) 2例患者在术前经CT检查, 发现肾盂肿物 (B超、IVU未发现) , 尿检中存在癌细胞。患者经病理检查后, 确诊为肾盂癌Ⅱ级。这2例患者接受肾盂输尿管切除术。 (3) 4例患者在术前经B超、IVU检查, 并未发现肿物以及充盈缺损的情况。经皮肾镜技术 (PCNL) 治疗存在出血的情况, 为患者实施CT检查, 发现患者存在肾盂肿物。经病理检查, 2例确诊为鳞状细胞癌, 2例确诊为移动细胞癌, 这4例患者均接受肾盂输尿管切除术治疗。 (4) 2例患者在术前进行B超、IVU检查, 并未发现肿物以及充盈缺损的情况, 在PCNL术中发现肾盂肿物, 经病理检查, 确诊为鳞状细胞癌, 这2例患者接受肾盂输尿管切除术。 (5) 1例患者存在严重的肾结石, 已经不存在肾功能, 为患者实施肾切除术, 之后经病理检验为肾盂移动细胞癌Ⅱ级。
2 结果
(1) 肾结石合并肾盂癌患者经手术治疗之后, 病理检验结果证实, 6例患者为移动细胞癌, 4例患者为鳞状细胞癌。所有患者的癌症均为Ⅱ级。患者的肿瘤分期为8例T2N0M0, 2例为T1N0M0。 (2) 3例肾结石合并肾盂癌患者尿检结果中含有细胞癌 (移动细胞癌) , 这3例患者的肾结石病程2~11年, 平均病程 (5.62±1.58) 年, 患者的平均肾结石直径3.18 cm。 (3) 6例移动细胞癌的患者, 其均存在一定程度的感染情况, 4例鳞状细胞癌的患者, 不存在感染的情况。 (4) 2例患者经PCNL术治疗中发现肾盂肿物患者, 经肾盂输尿管切除术治疗3个月后, 出现癌细胞转移的情况, 6个月后死亡, 其余经PCNL术治疗中发现肾盂肿物患者, 经肾盂输尿管切除术治疗后, 均未出现癌细胞转移或复发的情况。
3 讨论
肾结石是临床比较常见的疾病之一, 患者的临床症状主要为腰痛, 部分患者伴有血尿或不存在任何症状。肾结石对患者的生活、工作造成了严重的影响。有研究表明, 肾结石患者出现输尿管癌、肾盂癌的几率明显高于不存在肾结石的患者。若肾结石患者伴有感染的情况, 则其患有肾盂癌的几率就会明显增加。
目前, 导致肾结石患者出现肾盂癌的主要发病机制并不明确, 部分学者认为其发病机制主要与肾结石炎症的发生以及肾结石的慢性刺激有关。
有研究表明[3], 肾结石合并肾盂癌患者的肿瘤主要位于患者的结石处, 长期的结石刺激可能会导致患者的肾盂上皮出现增生异常的情况, 继而导致患者出现肾盂癌。
肾盂癌患者的临床症状与肾结石并无明显的差异, 因此, 仅根据患者的临床症状判断患者的病情十分的困难。目前, 诊断肾盂癌的主要方法包括尿细胞学、CT、B超、IVU等检查, 影像学CT检查以及B超检查的准确率较高[4]。肾盂癌患者同时伴有肾结石则会使其临床诊断率下降, 增加诊断的难度。
IVU是目前为肾盂癌患者诊断的基本方法, 其可以将患者肾盂的充盈缺损情况表现出来。但患者若伴有肾结石, 则较难分辨患者肾盂充盈缺损情况是否为肾盂癌所致。同时, 肾结石患者的肾功能存在下降的情况, 导致患者的肾盏不显影, 从而加大了IVU为患者诊断的难度[5]。
B超为肾盂癌患者诊断的准确率较高, 但是患者若存在肾结石, 则会对B超诊断的效果造成影响。
CT检查诊断肾盂癌, 其诊断的准确率较高, 可以对患者是否存在肾结石合并肾盂癌进行有效的判断。同时, CT检查还可以对肾盂癌的分期进行评估, 为患者的治疗提供参考[6]。
肾盂输尿管切除术是目前治疗肾盂癌的主要方法之一, 本文研究中, 10例患者经肾盂输尿管切除术治疗, 2例患者治疗后出现癌细胞转移死亡, 这2例患者在经PCNL治疗前并未确诊, 因此, 在术前对肾结石患者是否伴有肾盂癌进行有效诊断十分必要。为肾盂癌患者实施腹腔镜取石术或开放手术治疗, 会增加患者癌细胞扩散、转移的风险, 降低患者治疗成功率。
综上所述, 临床诊断肾结石合并肾盂癌, 应将影像学和病理学结合起来, 提高患者的确诊率, 使肾结石合并肾盂癌患者可以接受及时有效的治疗。当患者已经确诊为肾结石合并肾盂癌, 则应及时给予患者肾盂输尿管切除术治疗, 以此提高患者生存率, 改善其生活质量。
参考文献
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