障碍物评估（精选7篇）
障碍物评估 篇1
摘要：教育评估是对客观存在的主体做出反映的心理活动, 必然伴随着心理机制的作用和心理现象的发生。在教育评估中难免出现种种心理障碍, 对教育评估者的心理障碍进行分析并对其加以调控, 使主观的反映尽可能接近客观现实、减少误差, 可以保证评估工作的科学性和可靠性。
关键词：教育评估,心理障碍,调控
教育评估所面临的最大难度在于如何使主观的反映尽可能接近客观的现实。了解和认识评估主体的心理障碍并对其加以调控, 是提高评估质量的重要保证。
一、评估者的心理障碍
1.首因效应。
首因是指第一印象比较明显、深刻, 持续时间较长, 经久不忘、不容易改变的心理效应。不论是第一个好印象或第一个坏印象, 都可能由于该效应而成为固定的刻板印象。甚至客观对象已经改变, 其效应造成的印象却仍然保持不变。所以说首因是个强刺激, 引起的心理障碍也是较强的。
2.近因效应。
这是指由近因形成的新印象所产生的效果。卢奇恩斯实验研究表明, 首因效应如果因插入其他活动而中断, 则后来的信息所引起的新印象比原来的印象更强, 更起作用。 近因效应取代首因效应的条件是要插入其他活动使首因效应中断, 其间须有一段足够的间歇时间。
3.光环效应。
这是认知主体对客体的某一项特征形成好或坏的印象后, 将此评价性印象淡化, 推延到其他特征上去的心理倾向。从认识论的角度看, 它属于“以偏概全”、“以点概面”的思想方法。
4.投射效应。
是指在认识他人并形成印象时, 产生以为他人也具有与自己相似特性的倾向, 所谓“推己及人”, 即把自身的特性投射到认知客体上去。俗话说“以小人之心, 度君子之腹”, 就是典型的投射作用。
5.参照效应。
这种效应是指某些评价的“形象”, 影响着对另一些评价对象的印象和评价的一种心理现象。其效应意义是指在某个较高“形象”的参照下, 会反衬其他评价对象便有黯然失色之感;相反, 在某个较低“形象”的参照下, 会反衬其他评价对象熠熠生辉。
6.理想效应。
理想效应是指对评价对象设想完美的先起印象, 影响实际评价过低的一种心理现象, 这也叫“求全效应”。其效应意义表现为:评价者在评价前存在一个理想化的评价对象, 知觉评价对象时自觉或不自觉地提高了期待要求和求全心理, 以此衡量实际, 便很容易产生不满足的体验。
7.“趋中”趋势。
它指评价者对评价对象既不愿意给予优者过高的评价, 也不愿给劣者以太低的评价, 力求尽量缩小差距, 向中间状态集中的一种心理现象。出现这种心理现象, 或由于自己没有把握, 来个“模糊处理”;或由于“好人主义”, 怕得罪人;或由于妒忌心理, 不愿别人冒出来;或由于平均主义思想, 不承认差别, 对优者严、对劣者宽, 填平补齐。这就使优劣程度难以区别出来。
8.顺序效应。
顺序效应是指因评价的先后顺序不同, 而对评价对象的评价结果产生干扰的一种心理态势。评价工作初期, 信心足、精力旺盛, 往往工作细致, 要求严格, 标准掌握要严一些。到了后期, 因精力、时间不济, 或产生厌烦情绪, 往往放宽要求, 草草结束。
9.成见效应。
成见效应是指受既有看法和态度的影响, 对评价对象作出判断的一种心理现象。其表现:一是牵制评价者的注意和认识, 使其在固有看法的制约下去搜集信息, 整理资料。符合自己固有看法的, 认定为真;不符合固有看法的, 则抱怀疑态度, 甚至认定为假。二是对材料进行分析时, 从成见出发, 进行因果分析和价值判断, 对自己成见相悖的因果关系或价值认定加以排斥。这种效应有两个:一是有利于评价对象的好感成见;另一是不利于评价对象的恶感成见。两种成见都是主观主义的, 都不能保证评价的客观性。
10.类群效应。
这是指评价者与被评价者的类群关系, 影响评价客观性的一种想象。评价者与被评价者之间总是存在着一种同行、同类、同专业、同地区等群属关系, 这些关系具体到评价者与被评价者之间, 有亲疏、熟陌、利害、远近的区别, 会影响评价的客观性。
11.遵从心理。
它是指个体因团体或个人真实的或臆想的压力, 所引起的行为、观点变化的一种心理现象。造成遵从心理的原因有两个:一是规范压力的作用, 二是信息压力的作用。这种心理的积极意义在于形成一致意见, 减少无谓的争端;其消极作用在于不利于形成民主气氛和充分发表各种不同意见, 对成见或失误难以得到纠正, 少数人的真理也不易得到肯定。
12.本位心理。
本位心理是指评价者在评价中坚持反映自己“大我”价值观的一种心理现象, 表现为在评价中坚持自己的利益要求和价值观。在评价过程中要注意克服本位心理, 否则可能会影响评价集体内部的人际关系, 致使评价工作不能顺利展开。
此外, 还有模式效应、宽大效应及附和权威心理等。
二、评估者的心理调控
为防止评估者的认知偏差, 应对其心理进行调控, 以便提高教育评估结果的可靠性和有效性。
1.评估者素质能力的调控。
一是认真挑选评估专家小组成员。所有专家小组的成员都应该对教育评估有高度的责任感, 在教育和与评估客体有关的专业方面有比较丰富的才识, 熟悉教育对象以及教育工作环境, 有比较广阔的视野、比较强的判断力和同情心, 能客观地分析事物。同时, 在组建小组过程中还要注意成员间的个性匹配, 如年龄、职务、特长、风格等, 形成均匀分布的格局, 避免因组织结构上的失衡而产生支配性的偏差倾向。二是认真学习领会评估精神。要求专家小组认真学习教育评估的基本概念、理论和方法, 提高成员对各种评估项目意义、价值和标准的共识程度, 使这个身负重任的集体具有共同的评估目标——既对教育评估意义有共同认识, 从而有一致的愿望、动机和态度;也对评估指标内涵及其标准有共同理解, 从而有一致的基点、尺度和准则, 以便客观、准确、高效率地按照评估目的要求完成评估任务。三是做好评估前的心理准备和评估后的效能追踪。评估之前, 评估主体成员应该阅读被评客体的自评报告并听取其介绍, 熟悉评估的操作法规, 统一对本次评估活动的认识, 其目的在于使评估主体承认心理偏差之存在, 进而能在评估作业中形成自我调控的能动意识。评估结束后, 评估主体要收集被评单位的反馈信息, 追踪其后效, 发现和分析本次活动的得失, 对评估工作做出评估, 其中也包括对评估中心理机制的正当效应与不良效应的再认识, 作为今后改进教育评估的依据。
2.管理上的调控。
通过对评估工作的管理, 采取有针对性的措施进行预防, 检查、监督某些心理障碍的发生或控制某些心理效应的影响。作为评估组织的领导者, 应掌握评估心理活动的基本规律, 时常观察、了解评估者的心理动态, 采取措施加以预防或出现苗头及时纠正。在评估进行时, 应时常提醒并检查评估者对标准的掌握, 强调根据全部信息做出判断, 而不要只看一时一刻。在信息采集的时间安排上应精心设计, 采取顺序换位、交换评判、多次或多人评定等组织措施, 以调控趋中、光环、首因、近因等效应。在人员安排上要全面考虑, 进行角色交换, 多层次多类别评判, 强调比较对照, 以防止本位、类群、理想、成见等效应。对那些明显干扰评估可靠性的心理障碍应及时组织人员评议, 以明辨是非正误;对严重者可立即停止工作、调换岗位, 以确保评估工作顺利进行。
3.通过心理“换位”使评估者自觉进行调控。
在评估活动中, 应提倡评估者扮演两种角色:既扮演评估者, 又扮演评估对象;既站在评估者的立场, 客观公正地进行评估, 又要站在评估对象的立场, 设身处地地思考, 看哪些方面合理、哪些方面不够合理, 哪些问题可以接受、哪些难以接受。实践表明, 这种心理换位的方法, 可以把评估者个人对评价对象的亲、疏、好、恶抛在一边, 从而正确地实施评价。
4.通过完善规章制度加以调控。
要建立健全规章制度, 严格执行规范化的评估制度, 一切按制度办事。对违反评估纪律者, 严肃处理。这也是防止不良心理障碍干扰评价活动正常进行的有效措施。
评估准则国际化的障碍与实现途径 篇2
一、评估准则国际化:协调、趋同、统一
资产评估国际化的核心是评估准则的国际化③。评估准则是指导和约束评估行为朝着合法化、合理化、有效化方面发展的标准,是一种能促进评估结果可靠性、降低交易费用、改善公司治理结构的制度安排。评估准则国际化是指各国在制定评估政策和处理评估事务时必须遵循国际通行的评估惯例,以适应全球经济发展的需要,提高资产评估在不同国家和地区之间的可比性和一致性。这里所谓“国际通行的评估惯例”一般是指由国际评估准则委员会(International Valuation Standards Committee,IVSC)制定的《国际评估准则》(International Valuation Standards,IVS),评估准则国际化实质上是各国评估准则与《国际评估准则》的协调、趋同和统一。这与国际评估准则委员会制定《国际评估准则》的宗旨是相符的,按照国际评估准则委员会的表述,《国际评估准则》的目标是在世界各国之间统一评估准则,满足发展中国家和新兴工业化国家对制定本国资产评估准则的需要,促使《国际评估准则》在世界范围内得到认可和遵守,促使其他专业领域理解专业评估和评估师的作用。笔者认为,评估准则国际化应该包括评估准则的国际协调化、趋同化和统一化,具体分析如下:
1. 评估准则的国际协调化。
协调(Harmony)就是意图归纳不同的制度,并把多样化的实务融入和组合成能产生合作结果的有序结构的过程,是减少差异的过程(Samuels&Piper,1992)。评估准则国际协调的目的是促进评估的可比性,为削减差异提供参考,以便参与协调的国家均能接受,实现评估标准各国间博弈的纳什均衡。多年来,国际评估准则委员会致力于评估准则的国际协调,并取得了一定成效。例如,2006年6月19日,国际评估准则委员会与美国评估促进会(AF)签署了合作趋同备忘录,双方承诺采取措施促进现行评估准则趋于一致,并协调各国今后的准则计划,促使其以后发布的评估准则与《国际评估准则》兼容。
2. 评估准则的国际趋同化。
《国际评估准则》作为公共产品,其学习、利用、借鉴成本要低于研究、制定成本,长远来看,各国评估标准将趋于收敛。评估准则的国际趋同(Convergence)是对评估准则国际协调化更深层次的描述,是长期协调的必然结果。经过20多年的不懈努力,国际评估准则委员会逐渐掌握了国际经济发展与评估的内在规律和必然联系。各大洲、各主要发达国家和发展中国家大都已参与到国际评估准则委员会事务中,国际评估准则委员会成为覆盖面广、具有一定规模和影响力的国际公认评估专业组织。目前,原则导向的《国际评估准则》易于被各国评估界接受,支持或认可《国际评估准则》的会员国(地区)已达53个;英国、澳大利亚、新西兰、马来西亚、罗马尼亚等国家已将部分甚至全部《国际评估准则》纳入了本国评估体系。
3. 评估准则的国际统一化。
评估准则的国际统一(uniform)是指通过特定世界性评估专业组织的有意识行动,吸收各国评估文化的精髓,制定出各国共同遵守的、可监督实施的全球通用评估准则,以达到全球范围内财务报告透明、评估结果可靠的目的。1985年以来,国际评估准则委员会七次修订了《国际评估准则》,《国际评估准则》现已发展成为一部综合性、国际性评估准则文件,其指导性、普适性有了很大的提高。国际评估准则委员会越来越期望,《国际评估准则》能够在目前国际资本市场公认评估准则的基础上,成为全球通行的统一评估准则,实现从趋同到统一的转换。目前,越来越多的国家不再继续实施或制定本国的评估准则,转而采纳《国际评估准则》(约翰·埃居,2005)。例如,巴塞尔委员会在其为各国监管机构和计划向《新巴塞尔协议》过渡的银行所发布的指南中,强调采用《国际评估准则》。
与协调相比,趋同就是因不同而求同,是存异基础上的同,是发展趋势中的同。对于国际评估准则委员会而言,趋同决非评估国际化的终极目标,接受和应用一套统一的、高质量的核心准则是未来的趋势。我们认为,评估准则国际化时代已经来临,而评估准则国际化的实现,协调是手段,趋同是过程,统一才是结果。
二、评估准则国际化的障碍:文化冲突、经济后果、政治寻租
评估准则国际化并非朝夕之功。因为,评估准则在形式上表现为评估过程的一种技术规范,实际上,评估准则发展的一个重要规则就是适应环境,是各国文化、经济利益和政治博弈的结果,文化冲突、经济后果和政治寻租成为阻挠评估准则国际化的主要因素。
1. 文化冲突。
任何一个国家的评估活动都有一个传统沿袭问题,文化因素是导致评估准则国际化难以施行的成本。评估文化是特定国家传统文化对评估影响、渗透的结果,具有明显的路径依赖,评估特征必然会打上传统文化的烙印。亨廷顿的文化冲突理论指出,文化的差异必然导致冲突(Huntington,1993)。评估准则国际化进程是一个不断出现冲突的过程,各国评估准则的差异是不同文化间价值或价值体系的冲突表现。
2. 经济后果。
评估作为资本流动的媒介,其发展状况对经济利益的实现有重大影响。评估准则具有经济后果,这种“经济后果”一方面将导致资本的跨国流动,另一方面也会使评估准则的制定、人员的培训、政府管制等方面产生巨大成本。评估准则的发展是资金发展以及利益团体的博弈过程,是一个经济行为,其实质是一份“社会契约”。寻求更多使用资源的经济人遇上了资源稀缺的限制,就发生了资源如何分配和依靠什么样的机制实现分配的问题。笔者认为,各经济利益集团围绕着《国际评估准则》将展开较量,最终的《国际评估准则》将更多地体现强势集团的利益。
3. 政治寻租。
评估准则国际化是一场利益之争,经济的一体化需要政治的一体化推动。在评估全球趋同的过程中,必然会导致不同国家之间利益的重新分配。根据寻租理论,评估准则国际化是一个政治过程,为了避免其既得利益受到损害,缩小本国评估准则变迁的幅度,各国将尽可能对国际评估协调施加影响。有人认为,缺乏政府间的合作,国际化是不可能实现的,因为任何改变都将是一个政治性的,无论其是否是由全球化引起的。由于各国都希望将世界上的所有资源聚集到本国之中,因此,评估准则国际化的过程实际上是各国之间进行讨价还价的过程。
三、评估准则国际化的实现路径:从“劣等均衡”到“优等均衡”
“自增强理论”指出,在边际报酬递增的假设下,经济系统中能够产生一种局部正反馈的自增强机制(Arthur,1995)。按此理论,如果外界不输入能量的话,一个国家的评估系统将长期处在一种相对低效的均衡状态,因为该系统是自增强的,它本身有能量来源(如文化、经济和政治等),从而使得这种选择处于“锁定”状态,以便与制度变迁路径相吻合。要使各国评估系统从这个劣等均衡退出,转移到另一个潜在的优等均衡,关键是要积累充分的能量,足以克服劣等均衡自身所积累的“选择优势”。就评估准则国际化而言,如何摆脱阻挠各国评估准则协调、趋同和统一的障碍,实现从“劣等均衡”到“优等均衡”的转变,已成为摆在国际评估界迫切需要解决的现实课题。
1. 促进各国评估文化的融合与同化。
文化冲突的结果,在大多数情况下不是一方吃掉另一方,而是矛盾双方融合成一对新范式。只有各国把最具“特色”的评估经验与实践贡献给国际社会,用优秀的文化影响《国际评估准则》的形成和发展,才能使《国际评估准则》永保活力。评估准则国际化不仅仅表现为各国评估准则向《国际评估准则》的单向靠拢,而且表现为利益两方面或多方面的互动和融合。国际评估准则委员会需要各国及其他国际性组织的支持和努力;各国评估准则制定机构应与国际评估准则委员会达成共识,明确双方对评估准则国际化的基本观点以及实现路径。
2. 评估准则的制定应以用户需求为中心。
变革准则制定模式必须对现实成本和预期效益进行权衡,而社会公众接受与否是判断准则制定模式是否可行的关键。国际评估准则委员会应本着“为公共所需、为公众所信”的原则,尽量减少差异、寻求一致,致力于制定一套高质量的、全球性评估准则,以利于社会公众决策。评估准则应坚持以用户需求为中心,而不是以制定者为中心,这样才能实现从“供给驱动”向“需求驱动”的实质性转变。在国际化过程中,国际评估界将更加重视发展中国家和新兴市场经济国家的要求和主张,以便使《国际评估准则》成为“最好中的最好”。
3. 评估准则的实施应具有法律的强制性。
法规的多样性影响各国之间贸易的发展,且阻碍经济一体化目标的实现。笔者认为,评估准则国际化的前提就是要保证评估规范全球或区域的统一化;评估准则国际化的制定和实施对于各国现有法规有着间接的影响,评估准则本身的国际化与强化评估准则的执行机制应当并举,国际评估准则委员会必须在各国评估法律框架中进行综合,各国应排除不利于经济合作的法律方面的障碍,使评估准则国际化的问题具有法律的保障。
4. 构建能够为全世界所接受的组织结构。
评估准则国际化并非竞争性的,而是一个共同协作的过程。现行《国际评估准则》是以发达市场经济为背景制定的,决定了发达国家和发展中国家在这场博弈中力量是不对称的。由于评估准则变迁成本的存在,各国都会寻求在《国际评估准则》制定中的主导权,谁掌握了《国际评估准则》制定中的主导权,《国际评估准则》将更多地体现它的利益,从而减小《国际评估准则》和本国评估准则的差异,最小化准则变迁成本。笔者认为,制度与组织的关系是互动的,各国均应为改进《国际评估准则》提供支持,构建能够为全世界所接受的、合理科学的、兼顾各利益群体的组织结构。因此,《国际评估准则》不是少数国家的评估准则,评估准则国际化还需要大量具有较大影响力或实际管制权力的国际组织的参与和认可,还需要包括发展中国家在内的其他国家的准则制定机构支持和配合。
四、结语:启发与思考
《国际评估准则》不可能完全代替各国评估准则,也不可能完全约束所有的评估行为。一方面,评估准则国际化具有潜在的强制性;另一方面,绝对的统一是不现实的,评估准则“无国界”为时过早,它是一个长期渐进的过程,国际化可以先实现“区域融合”,再完成“全球融合”。在评估准则国际化的范式转换过程中,学习和交流是推动评估准则国际化的基本机制,利益相关者理论是制定全球统一评估准则的基础理念,路径依赖是评估准则国际化的主要障碍。
随着国际评估准则委员会影响力和《国际评估准则》质量的不断提高,世界各国都加快了评估准则国际化步伐。中国经济融入世界经济体系也已经是一个不可扭转的趋势,中国经济的发展迫切需要一个全球公认的、又易于操作的评估准则。中国是一个经济大国,具有庞大的评估实体。中国是《国际评估准则》的参与者与借鉴者,在评估准则国际化问题上,“借鉴”、“协调”、“一致”等的提法开始成为我国评估界的主流意识形态。中国评估接受《国际评估准则》的速度和程度,远远出乎世界的意料。为适应市场经济发展需要,从2001年起,经过十几年融合、吸纳,中国资产评估行业己制定并发布了7项评估准则,目前正在研究制定评估程序、业务约定书、评估报告、工作底稿、价值类型、机器设各评估等项准则。(刘萍,2006) 1995年3月,中国资产评估协会经批准加人国际评估准则委员会,成为正式会员(王诚军,1999);1999年中国资产评估协会当选为国际评估准则委员会常务理事,并成为其专业技术委员会的委员;2005年4月,中国资产评估协会正式加入世界评估组织联合会(WAVO)并当选常务理事。
面对《国际评估准则》的发展取向,中国应该密切关注国际评估准则委员会的动向;积极参与评估准则国际化的活动,促进评估准则国际化的进程,比如积极参与全球性或地区性评估专业团体和政府有关评估协调组织,利用国际讲坛介绍中国文化、政治、经济格局,实现双向协调;大力支持国际评估准则委员会的工作,对《国际评估准则》应采取吸收借鉴、为我所用的态度;争取在国际评估准则委员会中拥有更重要的地位和发言权,参与《国际评估准则》的制定,使其能够比较适合我国的情况。
参考文献
①2002年1月国际会计准则委员会秘书长David Cairns先生代表国际评估准则委员会参加了欧洲财务报告顾问团技术专家小组会议，在会上的发言。摘自：《中国资产评估》．国际评佑准则委员游说欧洲财务报告顾问团推行国际评估准则，2002．2
障碍物评估 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
(1) 研究组:选取2005年1—12月连续就诊于哈尔滨市妇幼保健院儿童心理门诊的ADHD患者57例, 年龄7~16岁, 平均9.55±2.05岁, 其中男患者49例, 女患者8例, 男女比例6∶1。符合DSM-Ⅳ注意缺陷多动障碍诊断标准, 无躯体和神经系统疾病, 并排除广泛性发育障碍、精神分裂症、心境障碍、焦虑障碍和抽动障碍。 (2) 对照组:在哈尔滨市某小学、中学按1∶1比例随机抽取同年龄、同性别的学生为对照组。
1.2 研究工具
Conners评定量表 (TRS) 共包括28项条目, 每个条目按0~3四级进行评分 (0分为无、1分为稍有、2分为相当多、3分为很多) , 评定出4个因子即品行问题、多动、不注意-被动和多动指数。
1.3 研究方法
教师知情同意后, 在统一指导语下, 请研究组56例ADHD儿童的班主任老师填写TRS。
1.4 统计分析
将收集到的原始资料在Foxpro下建立数据库, 应用SPSS for windows 9.0软件包在计算机上进行统计学处理。
2 结果
2.1 两组因子分及总分比较
研究组品行问题、多动、不注意-被动、多动指数得分及总分均高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。
2.2 TRS的诊断符合率
以DSM-Ⅳ诊断标准作效标, 根据ROC曲线采用常模的多动指数第91百分位作划界分时, 区分正常儿童和ADHD儿童, TRS对ADHD儿童诊断的灵敏度为86.0%, 特异度为94.7%, 诊断符合率为90.3%。
3 讨论
注意缺陷多动障碍是学龄期儿童常见的行为问题之一, 国内外研究发现其患病率在3%~5%之间[1]。由于患儿注意力不集中、小动作多、行为冲动, 给学习、人际关系、人格健康成长带来障碍。如果能及时发现、早期干预则可避免行为问题、社会适应不良、反社会行为的进一步发生。Conners教师评定量表主要由教师用于儿童行为问题的观测和评定, 注意力不集中、活动过多和冲动是ADHD儿童的主要临床特征。老师对儿童行为问题的评定是在ADHD儿童注意力高度集中, 并能与其他儿童比较的场合下进行, 从对TRS的研究来看, 量表能正确区分ADHD儿童和正常儿童。据文献报道TRS多动指数为15分时, 有“注意缺陷多动障碍”的可能[4]。我们通过对ROC曲线的分析, 揭示TRS多动指数第91百分位、因子分为11分时, 为最佳划界分, 这提示TRS作为ADHD筛查工具, 必须根据我国特有的文化背景进行修订, 制定相应标准。
Conners教师评定量表可以从教师的角度, 对儿童在学校的行为进行较为全面的评估, 在临床应用研究后发现对ADHD儿童的诊断敏感, 并能反映药物治疗效果[5], 为儿童心理卫生工作提供一种客观的评价工具, 值得推广和应用。
关键词：Conners量表,注意缺陷多动障碍,行为问题
参考文献
[1]Barkley RA.Hyperactive children: A handbook for Diagnosis and Treatment[M].2nded.New York:The Guiford Press, 1982.132-134.
[2]唐慧琴, 忻仁娥, 徐韬园.Conners儿童行为问卷 (修订本) 的应用研究[J].上海精神医学, 1993, 5 (4) :246-249.
[3]杜亚松, 苏林雁, 李雪荣.Conners量表在注意缺陷多动障碍中的应用[J].中国临床心理学杂志, 1995 (1) :44-45.
[4]李雪荣.现代儿童精神医学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1994.
障碍物评估 篇4
1 平衡概念
平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置,当运动或受外力作时,能自动调整及维持姿势的能力。平衡是一种自动反应.包括平衡反应、保护性伸展反应、跨步及跳跃反应等。平衡所提供的稳定性是一切技巧性活动必需的。平衡受脊髓、桥脑、中脑、小脑、苍白球、丘脑、尾状核和大脑皮质等多阶段协调,通过锥体外系和锥体系调节[2]。平衡一般分为静态平衡,自我动态平衡和他人动态平衡。静态平衡是指人体在无外力作用下维持某种固定姿势的过程;自我动态平衡是指人体在外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程;他人动态平衡是指人体在外力作用下调整姿势的过程。平衡反应可以通过训练获得,如体操运动员、舞蹈演员等,控制平衡需要有完善的中枢神经系统和运动系统(包括视觉、前庭系统、本体感觉,精细触觉,尤其是手和脚)、神经系统不同水平的整合作用、能适应外界环境变化的肌张力、肌力和耐力及关节灵活性等[3]。
2 脑卒中患者平衡障碍的表现
平衡功能障碍表现在两方面:①静态平衡障碍,如端坐或独立站立姿式无法保持;②动态平衡障碍,患者由卧到坐、由坐到站、由站到走以及步行等移动过程中见动态姿式协调不稳。目前,学术界公认脑卒中后动静态平衡能力减退的主要原因是保持姿势稳定性的视觉系统、前庭系统和本体感觉系统的感觉信息异常[4]。
3 脑卒中患者平衡功能的评测
3.1 观察法
主要用于筛选平衡功能障碍的患者,临床上较常用的有闭目站立实验法和强化Romberg法。
3.2量表法
用于平衡功能检测的量表评定方法多,经临床验证较肯定的有Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl-Meyer评定量表之平衡量表(Fugl-Meyer motor assessment scale-balance subscale,FB)、Brunel平衡量表(BB A)、脑卒中患者姿势控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)、Tinetti平衡与步态量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment,Tinetti PO-MA)、站起-行走计时测试(the Time/up-go Test)、Lindmark平衡功能评定法、Lindmark评估、功能性前(Functional Reach)测试、跌倒危险指数(Fall Risk Index)等[5]。
3.3 平衡测试仪
分为静态平衡测试仪和动态平衡测试仪。静态平衡测试仪是康复评定和治疗的常用方法之一,已应用于神经系统疾患、脑部损伤、假肢和前庭功能障碍等导致的平衡障碍测试和训练;动态平衡测试仪(computerized dynamic posturography,CDP)综合测试前庭、视觉、本体感觉的不同形式对姿势控制协调性的影响及姿势反应和运动协调能力。除此之外,CDP可用于临床眩晕和前庭功能障碍诊断。
4 脑卒中平衡功能的训练研究进展
4.1 加强干扰本体觉和视觉训练
平衡的维持主要依赖于人体对所处位置感觉信息的接收和输入、中枢神经系统对这些信息的加工和整合、运动系统对中枢神经系统传出指令的正确反应。林爱翠等[6]研究发现视觉在平衡中起重要作用。部分正常人群平衡较大程度依赖视觉调整,有可能在平衡功能受损后较快恢复平衡功能,较少依赖视觉调整达到平衡者予以强化视觉训练有可能促进其平衡功能恢复。Lange等[7]研究证实,视觉反馈对平衡功能改善具有积极作用,视觉反馈信息可提示患者训练是否有效和正确,结合静态稳定性和动态稳定性训练能促进整体平衡功能和协调能力改善。
4.2 全身智能康复系统
智能化平衡仪康复训练根据患者具体情况选择静态或动态平衡训练。每种训练都有对应的游戏性、趣味性治疗项目,可根据患者喜好和功能障碍程度选择游戏种类和难易程度。李远征等[8]研究发现全身智能康复系统可使脑卒中转换患者身体重心及锻炼患侧下肢负重,有助于重心对称分布,提高步行的稳定性,增强患者参与训练的主动性、趣味性,同时减轻肌萎缩,维持并增强肌力,调整和修正患者因承重能力弱、重心转移困难、运动姿势维持困难所致的失衡状态。在常规的平衡治疗基础上增加全身智能康复系统治疗利于患者恢复,它是一种有效的平衡训练项目,值得推广应用。
4.3 活动平板训练
一方面加强下肢肌群的力量训练,另一方面增强踝关节、膝关节和髋关节的稳定性与协调性,为改善患者平衡功能和步行能力提供坚实的基础,随着平衡功能和步行能力的提高,患者日常生活活动能力(ADL)相应改善。闫桂芳等[9]认为活动平板训练可提高恢复期脑卒中患者的平衡功能。
4.4 体感交互技术
体感交互滑雪游戏Kinect可以提供精确测评、辅助、监控、训练等技术,充分保证运动康复训练的有效性。训练时患者需按提示或游戏规则主动运动;游戏有良好的娱乐性和代入感,患者可根据自己的情况选择难易程度不同的训练方案,增加参与训练的主动性和积极性。体感交互技术能更有效地改善脑卒中患者平衡和步行功能[10]。
4.5 运动想象
指运动活动是在内心反复模拟、排练,而不伴有明显的身体运动。通过想象改善运动技巧形成过程中的协调模式,并给予肌肉额外的技能练习机会,从而有助于学会或完成活动。在常规康复训练中结合运动想象可以促进脑卒中慢性期偏瘫患者恢复平衡能力,提高与下肢运动功能相关的日常生活活动能力。闫彦宁等[11]发现结合运动想象阶段与仅进行康复训练阶段的BBS、单位体重患腿最大承重值和FIM治疗前后差值比较有显著性差异(P<0.01);在常规康复训练中结合运动想象疗法改善平衡功能的效果更好。
4.6 运动再学习技术
结合生物力学、运动科学、行为科学等基础理论,强调患者的实际需要,训练其日常生活基本功能,分析运动存在的问题,将运动障碍的训练结合于具体、有目的的任务。彭杰等[12]对观察组采用运动再学习技术,对照组采用以Bobath为主的神经生理学疗法,两组患者平衡能力均提高,但观察组明显优于对照组(P<0.05),表明运动再学习对偏瘫患者更有效。
平衡功能是人体的重要功能,日常生活依赖于平衡功能。脑卒中患者的日常生活自理能力很大程度上取决于其平衡功能。因此,改善患者的平衡功能在康复治疗全过程中具有重要意义。本文归纳卒中后平衡功能障碍的表现、评测和训练方法,平衡与前庭、视觉、本体感觉、肌力、环境有密切关系,训练过程中应综合考虑,要结合患者自身特点设计康复训练方法,强调患者的主观参与和认识康复训练的重要性,使患者尽快提高平衡功能、肢体运动功能及日常生活能力,早日回归社会、家庭及工作岗位。
摘要：脑卒中是临床常见病和多发病,影响患者的日常生活活动能力和社会参与能力,脑卒中或颅脑损伤后患者常见平衡功能障碍。本文归纳卒中后平衡功能障碍的研究进展,包括平衡障碍表现、评估及训练方法等,以期进一步指导脑卒中后平衡功能障碍的康复。
障碍物评估 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2013 年8 月~2014 年12 月在我院经阴道分娩的产后42 d复查的初产妇124 例。入选标准:年龄18~35 岁,单胎足月顺产,盆底肌力测评≤Ⅲ级,体重指数< 29 kg/m2, 新生儿体重2500~4000 g。排除标准:急产、产程过长者,既往泌尿系统感染者,有肾脏疾病、急性生殖系统炎症及盆腔手术史者。依据是否进行产后早期盆底康复治疗分为对照组和观察组。由表1 可知,两组产妇在年龄、体重指数、胎儿体重、出生孕周等方面均无统计学差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组只给予常规指导及一般产后健康教育,不做训练,待自然恢复。观察组则进行盆底康复治疗,使用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪进行盆底康复治疗:生物反馈、电刺激、盆底肌训练。治疗刺激的最大电流强度以患者有刺激感觉而无疼痛感为准。依据生物反馈信号主动调整收缩部位、力度等。治疗原则:产后42 d盆底肌力测评≤Ⅲ级,一次30 min,每周2 次,一个疗程10 次。患者盆底肌肉收缩持续0 s肌力为0 级,持续1 s肌力为Ⅰ级,持续2 s肌力为Ⅱ级,持续3 s肌力为Ⅲ级,持续4 s肌力为Ⅳ级,持续≥ 5 s肌力为Ⅴ级。
1.3 检查方法
使用彩色多普勒超声诊断仪(GE730),5~9 MHz腔内探头。适度充盈膀胱,取膀胱截石位,将阴道探头外覆避孕套,置于阴道口及尿道外口正下方,经阴道口扫查矢状面,观察耻骨联合、膀胱、膀胱颈、尿道、阴道等盆腔脏器。以耻骨联合下缘为参照点,分别在静息状态及压力状态(最大Valsalva动作时)下观察膀胱颈及尿道内口,并测量以下内容:膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直间距(Bladder Necksymphyseal Distance,BSD),-R为静息状态下的值如(BSDR),-S为压力状态下的值如(BSD-S),下同;膀胱尿道后角(Posterior Urethrovesical Angle,PUVA),即膀胱后壁与近端尿道之间的夹角;尿道膀胱连接部移动度(Mobility of Urethrovesical Junction,UVJ-M),即在安静状态下,图像上标记尿道膀胱连接部(UVJ)的位置,然后嘱患者做Valsalva动作,观察UVJ的移动距离。膀胱颈下降值(Bladder Neck Descent,BND)>1.5 cm或UVJ-M>1.0 cm, 提示膀胱颈活动度增高;BND=(BSD-R-BSD-S)。两组产妇产后42 d均进行一次超声检查,观察组治疗结束后复查,对照组在同一时间内复查B超。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0 软件对数据进行处理,计量资料以均值 ± 标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,治疗前后的组内比较采用配对t检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产后3个月各指标比较
产后3 个月,观察组的BND、静止期膀胱尿道后角(PUVA-R)、最大压力期膀胱尿道后角(PUVA-S)、UVJ-M等指标均明显小于对照组(P<0.05),而观察组的BSD-S、I类肌纤维肌力、II类肌纤维肌力则明显大于对照组(P <0.01)(表2)。对照组与观察组产后3 个月的超声图像,见图1。对照组膀胱颈下降2.2 cm,而观察组膀胱颈下降1.46 cm ;对照组压力状态下的膀胱尿道后角明显大于观察组。观察组膀胱颈下降值以及膀胱尿道后角(Valsalva动作后)均明显小于对照组,这说明经过盆底康复治疗的产妇盆底功能明显优于未经盆底康复治疗的对照组。
注:(a)和(b)中,左图均为静息状态超声图像,右图均为Valsalva动作后的超声图像。
2.2 观察组产后3个月与产后42 d各指标比较分析
观察组产后3 个月的BND、PUVA-R、PUVA-S及UVJ-M均比产后42 d明显减小(P<0.05),而盆底肌力(I、II类肌纤维肌力)均较产后42 d明显增大(P<0.01)。
3 讨论
由于妊娠、分娩等因素导致的前腔室功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁和盆腔脏器官的脱垂,是由于盆底支持结构如盆底肌、盆底结缔组织薄弱受损,支持功能下降导致[4]。经阴道口二维超声可在静息及压力状态(最大Valsalva动作时)下观察和测量膀胱颈的活动度、尿道内口、膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直间距、膀胱尿道后角、尿道膀胱连接部移动度等在盆底康复治疗前后的变化。实时二维超声能在Valsalva动作的盆底肌肉收缩时期实时观察盆底解剖结构的变化,而这在评估盆底解剖结构和功能中十分重要。超声检查不能直接诊断尿失禁,但可以结合尿动力学参数和压力性尿失禁的解剖学改变来确诊,帮助临床选择最佳的康复治疗方案。压力性尿失禁患者在最大Valsalva动作时,超声表现为59% 的漏斗形尿道内口、膀胱尿道后角>115°或消失、尿道倾斜角增大、膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直距离变小等改变[5,6]。前腔室盆腔器官的脱垂,如膀胱膨出,在超声下可表现为尿道向后、向下移位,而且膀胱的后壁弧形可下降至耻骨联合下缘,有些甚至可脱垂到阴道外口[7]。因此,本研究对61 例初产妇在产后42 d进行盆底康复治疗,并且以63 例进行常规健康教育的初产妇作为对照,采用经阴道口超声进行治疗前后的盆底功能评估,探讨超声在盆底功能康复中的评价效果。
产后42 d实施早期盆底康复可有效改善盆底功能,而应用超声可有效评估盆底功能。本研究结果显示,观察组产后3 个月的超声参数BND、PUVA-R、PUVA-S、UVJ-M均明显小于对照组,而观察组的BSD-S、I类肌纤维肌力、II类肌纤维肌力明显大于对照组;观察组产后3 个月的BND、PUVA-R、PUVA-S及UVJ-M均较产后42 d明显减小,产后3 个月的盆底肌力(I、II类肌纤维肌力)均较产后42 d明显增大。这说明早期盆底康复治疗可提高产妇盆底功能,超声参数指标在一定程度上可反映盆底功能。廖晗甦[8]报道,盆底功能障碍性疾病是由于女性患者在分娩后生殖器官及盆腔组织受到不同程度的创伤或者退化所致,尽管该疾病不具有致命性,但对女性患者的生活质量有较大的影响。若能在产后42 d进行早期盆底康复治疗,则可明显改善女性盆底功能障碍性疾病。然而,该疾病的治疗要求临床医生对病情进行全面的评估,明确肌力受损部位,评估尿失禁和盆腔器官的脱垂位置和程度,这就要借助经阴道口超声,不仅可以显示各腔室的空间和位置关系,而且可以准确判断膨出或脱垂的器官,评估前腔室脱垂者植入网片的位置、移动度、并发症等[9,10]。
参考文献
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障碍物评估 篇6
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年4月—2012年3住院老年吞咽障碍病人60例, 入选标准:洼田吞水试验Ⅱ级～Ⅳ级能跟随指引的老年病人 (年龄≥65岁) , 无严重的其他脏器疾病, 其中脑梗死43例, 脑出血4例, 脑梗死后遗症5例, 老年痴呆5例, 帕金森3例。随机30例设为实验组, 30例为对照组。对照组男22例, 女8例;年龄73.5岁±6.66岁;实验组男20例, 女10例;年龄73.45岁±6.04岁;两组病人的一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 实验方法
对照组:直接试餐, 并予临床常规进食护理方法, 如进食软烂糊状食物并予口腔肌肉功能锻炼;实验组在临床常规进食护理方法的基础上使用新型床边评估方法——吞糊试验, 评估安全质地的食物并予喂食护理干预。使用凝固粉模拟食物状态为病人测试, 测出病人的呛咳档 (出现呛咳的那一档) , 呛咳档下一档为食物调配档或食物极限档。可将液体饮料或汤汁按调配档比例调制后饮用, 其他食物同样可做成极限档及以上的各种易吞食物状态。例如病人在2档出现呛咳, 为病人调配3档状态的食物。喂食护理干预内容包括:食物准备;试餐, 首餐由护士喂食;液态食物的管理 (量、形态) ;喂食安全宣教:凝固粉调配标准宣教;进食、水入量宣教, 喂食技巧宣教 (姿势, 体位, 健侧小口缓慢喂等, ) 及突发窒息等意外处理流程宣教;进食监测:由培训合格的家属、陪护喂食或病人自己进食, 当班责任护士把关。
1.2.2 吞糊测试方法
备100 mL凉开水, 加入凝固粉搅拌将水调配成浓度不同的五个稠度档 (表1) , 取其中50 mL让病人取端坐位, 5 mL茶匙喂食, 若病人出现呛咳, 清喉咙, 声音变浑浊, 吞咽延迟或不吞咽, 经皮血氧饱和度2 min内下降超过4%, 判断该次吞糊测试失败;无以上情况发生视为该次吞糊测试通过。
1.2.3 观察指标与评价方法
统计两组病人干预前后1个月的康复指标:洼田吞水试验评级;洼田吞咽能力评定;营养状况指标:血红蛋白 (Hb) 白蛋白 (ALB) ;两组护理并发症:吸入性肺炎、便秘、泌尿系感染发生率。
1.2.3.1 洼田饮水试验方法
让病人端坐喝下30 mL温开水, 观察呛咳情况, 试验分5级。Ⅰ级:能不呛地一次性饮下, 且时间小于5 s;Ⅱ级:分两次饮下, 不呛咳;Ⅲ级:能一次饮下, 有呛咳;Ⅳ级:分两次以上饮下, 有呛咳;Ⅴ级:屡屡呛咳, 难以全部咽下。
1.2.3.2 洼田吞咽能力评定法
评定条件包括帮助的人, 食物种类, 进食方法及时间吞咽能力由低到高分六级。
1.2.4 统计学方法
数据处理采用SPSS11.0统计软件, 计量资料用
2 结果
3 讨论
对于吞咽困难病人, 能预测误吸风险、简单易行的、可反复进行的床边吞咽评估显得尤为重要[5]。使用凝固粉的吞糊测试在床边即可进行, 方便配置, 能预测误吸风险, 是一种有效可行的床边吞咽困难评估方法。凝固粉的另一个特性是遇到唾液会慢慢融化成水, 这样即使呛咳, 误吸, 也不至于造成气道的阻塞, 所以用来做试餐前替代品是非常安全的。凝固粉是专为吞咽困难病人设计的食物增稠剂, 主要成分是玉米淀粉, 不含脂肪不含蛋白质, 所以进食凝固粉对提高血清白蛋白 (ALB) 无帮助, 但它无需加热, 不会缩短食物的有效期, 不会改变食物的营养及味道, 低糖、低钠、低热卡, 方便使用, 因此可广泛应用吞咽困难病人包括糖尿病病人[6] , 而对照组食物制作难度及进食难度的增加可能是造成食物摄入不足的主要原因, 从而导致白蛋白下降。
对于吞咽困难病人, 通过早期摄食训练等康复护理, 可提高病人的吞咽能力[7] , 病人经口进食就是一种直接的吞咽训练, 故两组经口进食病人吞咽能力都有不同程度提高。由于实验组的干预使进食变得更加方便、容易, 增加了进食吞咽练习的频率, 故实验组吞咽能力恢复的幅度大。食物中由于水的流动性大, 更易引起老年困难病人呛咳, 是老年吞咽障碍饮食管理难点。在进食汤、水、牛奶等稀薄流质时加入适量的凝固粉使溶液变成不同浓度的糊状, 保证进食液体的安全, 减少误吸率, 减少吸入性肺部感染的发生。充足的水分摄入可能是减低泌尿系感染、便秘发生率的主要原因。
综上所述, 对老年吞咽障碍使用新型床边评估方法—吞糊试验 推荐合适的进食方案, 可减少插胃管的不适, 减少家属制作食物的难度, 可增加进食安全性及乐趣[6], 促进吞咽能力康复, 降低不良并发症的发生。
摘要：[目的]探讨新型老年吞咽障碍病人经口进食评估及干预方法在临床应用的效果。[方法]将入选的吞咽障碍病人随机30例设为实验组, 30例为对照组。对照组直接试餐, 并予临床常规进食护理方法, 实验组在临床常规进食护理方法的基础上使用新型床边评估方法———吞糊试验, 评估安全质地的食物, 予喂食护理干预。统计两组的营养指标、康复指标、并发症的发生率。[结果]干预1个月后, 营养生化指标实验组较干预前无明显变化, 对照组显著下降 (P<0.01) ;康复指标两组均显著提高 (P<0.01) , 实验组更明显于对照组 (P<0.05) ;实验组肺炎, 泌尿系感染, 便秘发生率均明显下降 (P<0.05) 。[结论]新型老年吞咽障碍病人经口进食评估及干预方法, 能有效维持病人营养状况, 促进吞咽功能恢复, 明显降低并发症的发生。
关键词：老年,吞咽困难,护理评估,护理干预
参考文献
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障碍物评估 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月-2013年4月笔者所在医院急诊留观急性脑卒中患者86例, 均符合全国第四次脑血管疾病会议制定的诊断标准, 并经CT或MRI证实;均无影响吞咽功能的周围神经肌肉疾病及帕金森病, 均无恶性肿瘤、胃肠道疾病及肺部感染;其中男56例, 女30例, 年龄36~85岁, 平均 (68.87±13.22) 岁;脑梗死73例、脑出血13例;转病房住院72例, 转院8例, 要求出院6例, 在急诊平均留观时间 (2.36±1.17) d;所有患者意识清醒, 生命体征平稳, 能配合检查。
1.2 方法
当患者生命体征平稳、能配合接受评估时, 立即用两种评估方法对患者的吞咽功能进行床边评估。所有筛查均由两名经过培训的责任护士进行, 患者均取坐位或前倾不低于30°。
1.2.1 GUSS筛查方法
首先对患者进行GUSS筛查。GUSS筛查分间接吞咽试验和直接吞咽试验两个部分, 总分20分。20分为无吞咽障碍;15~19分为轻度吞咽障碍;10~14分为中度吞咽障碍;0~9分为严重吞咽障碍。
1.2.1. 1 间接吞咽试验
患者取坐位 (可坐直或前倾30°) , 按下列五步依次测试。 (1) 是否可保持15 min注意力; (2) 能咳嗽或清嗓子2次; (3) 能吞咽口水; (4) 无流涎; (5) 声音正常, 无含糊、嘶哑、过水声等。顺利完成上述测试计5分, 可继续进行直接吞咽试验;否则停止GUSS筛查。
1.2.1. 2 直接吞咽试验
按糊状食物、液体食物、固体食物的顺序依次进行测试。 (1) 给予患者一小口 (约1/3~1/2勺) 糊状食物。观察患者吞咽情况, 分为不能吞咽、吞咽延迟、成功吞咽3种, 分别计0~2分;分别观察患者有无不自主咳嗽、是否出现流涎、是否有声音改变, 均为有则计0分, 无则计1分。连续喂食3~5口, 均无异常则计5分, 出现异常即终止GUSS筛查。 (2) 依次给予患者3、5、10、20 ml直至50 ml水, 评分标准同糊状食物。无异常计5分, 出现异常则终止GUSS筛查。 (3) 给予患者小片面包或馒头, 重复5次, 评分标准同糊状食物。无异常计5分, 完成评估。见表1。
1.2.2 饮水试验
按洼田饮水试验法。检查时患者取坐位, 以水杯盛温水30 ml, 嘱患者正常饮下, 注意观察患者饮水过程。评定标准:Ⅰ级:能1次饮完30 ml温水, 无呛咳、停顿;Ⅱ级:分2次饮完, 无呛咳、停顿;Ⅲ级:能1次饮完, 但有呛咳;Ⅳ级:分2次或2次以上饮完, 也有呛咳;Ⅴ级:屡屡呛咳, 难以全部饮完。Ⅰ级为正常, Ⅱ级为轻度吞咽功能障碍, Ⅲ~Ⅳ级为中度吞咽功能障碍, Ⅴ级为重度吞咽功能障碍。评估完成后根据分级结果按护理常规制定饮食计划。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种评估方法筛查结果比较
86例患者经GUSS筛查, 评估出存在吞咽障碍者占62.79% (54/86) , 而按饮水呛咳方法判断, 存在吞咽障碍者占46.51% (40/86) 。经字2检验, 两种评估方法比较差异有统计学意义 (字2=9.39, P<0.05) , 可以认为GUSS筛查对脑卒中患者吞咽障碍的检出率高于饮水试验方法。见表2。
例
2.2 针对GUSS筛查的结果, 对不同程度吞咽障碍的患者采取及时、针对性的干预措施
2.2.1 早期康复护理
对重度吞咽障碍者, 及时鼻饲饮食, 实施早期康复护理[5,6,7,8]。 (1) 吞咽功能训练:发音运动训练:先利用单字进行训练, 然后到多音词、句、段;口咽活动度训练:指导患者做伸舌运动, 可将勺放于口唇上、下、左、右位置, 鼓励患者舌尽量向外伸添勺;指导患者做鼓腮、磕牙、深呼吸、咳嗽、咀嚼动作训练, 以锻炼口咽部肌肉的灵活度。以上训练做3次/d, 10~15 min/次。吞咽动作训练:使用冰冻的棉棒蘸少许水, 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁, 刺激患者做空吞咽动作, 训练3次/d, 5~10 min/次。 (2) 摄食训练:当患者吞咽功能有明显好转, GUSS评分>5分再进行摄食训练。进食时环境要安静, 使患者注意力集中, 不要讲话, 尽量取坐位 (身体可前倾30°) , 不能坐者抬高床头30°~60°, 偏瘫侧肩部垫起有支撑。立于患者健侧, 选择少量糊状食物喂给患者, 以薄浅小勺取3~5 ml食物置于患者健侧舌后部或健侧颊部, 确认患者安全吞咽, 再空咽一口后, 方可再次喂食, 少量多餐。如若出现气促、咳嗽、吞咽困难或误吸, 应立即停止并予应急处理措施。以上康复训练措施均可视患者耐受情况适当调整。
2.2.2 饮食指导
对于中度吞咽障碍者, 可给予不需咀嚼的稠厚的酱泥样食物, 如果酱、香蕉泥、厚米糊, 土豆泥等, 不能饮水;对于轻度吞咽障碍者, 可给予需一定咀嚼的半流质饮食, 如烂面条、八宝粥、泡馒头、水果, 可少量、缓慢饮水。吞咽功能正常者仍需观察进食情况。进食环境、体位同摄食训练[8]。见表3。
3 讨论
3.1 急诊科实施脑卒中患者吞咽障碍早期筛查和护理干预的意义
吞咽障碍可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等多种并发症, 延长住院时间和增高病死率[1]。脑卒中患者吞咽障碍发生率高、危害性大, 但是目前国内急诊科在收治脑卒中患者的过程中, 更关注于卒中的诊治, 对吞咽障碍早期判断和干预的重要性认识尚不够, 评估有无吞咽障碍仅局限于询问、观察患者有无咽下困难和饮水呛咳的经验型判断, 缺乏准确性, 因床位等问题无法及时住进专科的急诊脑卒中患者, 极少能得到及时专业的评估和指导, 无法早期有效规避营养不良、吸入性肺炎的发生, 一定程度上影响了患者的预后。英、美等国的卒中指南指出, 应在患者意识清醒、病情许可的情况下及早进行吞咽功能的评定。在急诊科留观的脑卒中患者中, 开展吞咽障碍早期筛查和护理干预, 重度吞咽障碍的患者及时予鼻饲喂养、指导吞咽功能的康复锻炼, 中、轻度吞咽障碍者予针对性的饮食指导营养的摄入。这些措施和后续专科治疗可以无缝衔接, 有助于更好的降低患者营养不良和误吸的风险, 改善患者预后[7,8,9,10]。
3.2 GUSS筛查有助于检出安静误吸的患者, 并能提供有针对性的护理干预措施
虽然吞咽功能障碍的评估已被纳入指南, 但使用何种方法评估更简单、有效还没有定论。目前临床评定吞咽功能障碍的金标准为X线透视下或内镜透视下的吞咽功能检查, 但该方法对患者的病情、设备、经济等条件要求颇多, 不可能普遍开展或多次评定。目前国内常用的床边评估方法为洼田的饮水试验和标准吞咽功能评定量表, 然前者略显粗糙, 后者需专科医生实施, 对急诊科的应用存在局限性。本研究采用的GUSS敏感性为100%, 特异性为50%~60%, 阳性预测率为74%~81%, 阴性预测率为100%, 信、效度均较高[3]。对于洼田的饮水试验无法检出的安静误吸的患者检出率较高。尤其难得的是, GUSS操作简便, 无创伤, 在给出了具体评分的同时, 让受试者和测试者直观的看到吞咽障碍的程度及应该采取什么样针对性的护理干预措施, 其良好的可操作性更适合临床护理人员在脑卒中患者吞咽障碍早期筛查中的使用。
参考文献
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