肝门胆管癌的临床研究（共5篇）
肝门胆管癌的临床研究 篇1
胆管癌在现代的肿瘤科临床中并不常见, 它是一种来自于胆管上皮细胞的肿瘤。在胆管癌的众多类型中, 位于胆管分叉部位和左、右肝管的肿瘤最为常见, 其发病率占所有胆管癌患者的50%以上[1]。肝门部胆管癌在临床中的早期症状并不明显, 加之其解剖位置较为特殊, 手术治疗的成功率较低、预后差[2]。为进一步分析肝门部胆管癌的最佳治疗方式, 以不断提高此疾病患者的预后和生存质量, 我院特组织本研究, 并报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2005年6月1日~2012年12月1日期间共收治肝门部胆管癌患者82例, 其中, 男42例, 女40例, 患者年龄25~68 (48.6±3.3) 岁。本组研究中, 以黄疸为首发症状的为77例, 占所有患者例数的93.90%。本组患者的病理分型如下:高分化腺癌40例, 中分化腺癌35例, 低分化腺癌3例, 未分化腺癌3例, 类癌1例。本组患者的实验室和影像学检查结果如下:手术前, 患者的平均总胆红素水平为351±170mmol/L, 患者的直接胆红素水平为287±154mmol/L;患者出现黄疸的平均时间为27.6d。手术前, 给予患者B超、CT与核磁共振等进行诊断, 确诊率为89.2%、90.8%和93.4%。
1.2 治疗方法
本组82例患者通过手术前的B超、CT、核磁共振以及术中、术后病理等检查均确诊为肝门部胆管癌。其中, 根治性切除术患者49例, 根治性切除率为59.76%, 非根治性切除术患者33例, 非根治性切除率为40.24%, 本组82例肝门部胆管癌患者的切除术式如下:胆管癌切除、胆管一空肠Roux￣en￣Y吻合术、肝十二指肠韧带“脉络化”手术。本组患者中, 进行附加肝切除术患者23例、肝尾状叶切除术患者30例、门静脉切除重建术患者18例、胰十二指肠切除术患者11例。
1.3 统计学处理
本组研究中的相关数据均采用SPSS 13.0数据统计软件分析和处理, 采用卡方检验与t检验, 以P<0.05为差异研究有统计学意义。
2 结果
本组82例患者中, 进行根治性切除术患者49例, 根治性切除率为59.76%, 进行非根治性切除术患者33例, 非根治性切除率为40.24%, 术后出现相关并发症的患者例数为21例, 并发症发生率为25.61%。根治性切除术组患者的1、3、5年生存率为71.2%、43.5%和22.8%, 与非根治性切除组患者的40.2%、20.3%和1.8%相比, 差异具有显著性 (P<0.05) 。
3 讨论
肝门部胆管癌在现代临床中并不常见, 患者在病发早期, 其病灶沿着胆管壁缓慢扩散, 并逐渐侵犯其周围血管和淋巴组织等, 由于其解剖部位极为特殊, 故而, 临床中对于肝门部胆管癌的根治率较低, 患者在手术治疗后极易复发, 预后和生存质量较差[3]。近些年来, 随着医疗技术的不断发展以及影像学检查手段的进步, 肝门部胆管癌早期诊断的准确率不断上升。此外, 在外科解剖技术迅速发展的时代, 临床中对肝门部胆管癌的治疗观念也发生了极大改变, 联合肝切除、受侵犯血管重建等是成为治疗肝门部胆管癌的重要手段之一。
本组研究结果显示, 本组82例患者中根治性切除率为59.76%, 非根治性切除率为40.24%, 术后并发症发生率为25.61%。根治性切除术组患者的1、3、5年生存率为71.2%、43.5%和22.8%, 与非根治性切除组患者的40.2%、20.3%和1.8%相比, 差异具有显著性 (P<0.05) 。由此提示, 肝门部胆管癌的最佳治疗方式为根治性手术治疗, 其可有效延长肝门部胆管癌患者的生存期, 临床疗效确切, 值得推广。
参考文献
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肝门部胆管癌的诊疗现状 篇2
1临床分型与分期
临床分型通常采用的是Bismuth-Codeae分型法[2]:胆管癌局限于肝总管, 左右肝管汇合部尚通畅的为Ⅰ型;胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口时为Ⅱ型;胆管癌已侵入肝内一、二级胆管为Ⅲ型, 其中Ⅲa型为胆管癌侵及右肝管, Ⅲb型为胆管癌侵及左肝管;Ⅳ型是左右一级胆管均被侵犯。这一分型很好地反映癌肿的解剖部位, 为临床选择手术方式提供重要依据。国内学者发现一种来源肝内胆管的肝门部胆管癌, 无法用Bismuth-Codette分型法概括, 因此他们在Bismuth-Codette分Ⅳ型基础上, 将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型, 即肿瘤自右肝管向肝外浸润生长者为Ⅴa型, 源于左肝管的为Ⅴb型, 其中以Ⅴb型较常见[3]。此外, 根据肿瘤的大体形态可将肝门部胆管癌分为乳头型、结节型、硬化型和浸润型等4型。
国内目前还没有统一的胆管癌分期标准, 根据临床常见的侵犯程度可分为五期。Ⅰ期:肿瘤仅局限于胆管壁内。Ⅱ期:肿瘤已浸润胆管壁。Ⅲ期:肿瘤已侵入胆管壁, 并在局部淋巴结转移。Ⅳ期:肿瘤已浸润肝动脉或门静脉。Ⅴ期:肿瘤在肝脏或远处转移。
高位胆管癌临床分型, 目前广为引用的是法国Bismuth-Codett分型方法[2]:Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处, 左右肝管之间相通;Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部, 两者之间无通道;Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管, 累及右肝管者为Ⅱa型, 累及左肝管者为Ⅱb型;Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯, 可将胆管癌的病程分为4期[4]。Ⅰ期:肿瘤限于胆管, 无门静脉及肝动脉侵犯;Ⅱ期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉;Ⅱa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部;Ⅱb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;Ⅳ期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。
2诊断
肝门部胆管癌典型的临床表现为:进行性加重的无痛性黄疸、肝脏肿大、胆囊不肿大或萎陷、肝门部肿块。黄疸一般进展很快、很深, 而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现, 以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症状和体征。
肝门部胆管癌的经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变, 诊断并不困难, 但多已属中晚期, 若能在黄疸出现之前得以确诊, 对提高切除治愈率具有积极意义。
2.1 影像学检查
2.1.1 B型超声扫描。
以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。B超可见: (1) 肝大、肝内胆管扩张; (2) 胆总管不扩张; (3) 胆囊空虚; (4) 胆总管或左或右肝管内有强回声团, 但无声影。B超尚可提示肝内有无转移病灶、有无腹腔内淋巴结肿大、门静脉干阻塞和腹水等。彩色多普勒超声检查可了解肝门部肿瘤与肝动脉、门静脉关系, 可清楚显示门静脉内癌栓图像, 为临床选择治疗方法提供依据。
2.1.2 CT扫描。
CT能提供一个整体肝脏图像, 可看到肝内扩张胆管的位置及形状, 从不同层面可见到扩张的肝内胆管逐渐变细, 突然中断, 管腔内有结节或乳头状物突出。B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法, 可显示肝内胆管扩张, 肝外胆管和胆囊空虚, 并可发现肝门低回声的团块影及门静脉有无癌栓, 虽然B超有明显的优点, 但是它易受检查者经验、胃肠气等因素的影响, 而CT可以弥补B超的不足, 可在术中阅片, 结合术中所见判断能否切除。为此, 应选择B超和CT联合检查, 能准确地判断肿瘤的位置和侵犯的程度。
2.1.3 磁共振成像 (MRI) 。
术前判断肿瘤切除可能性时, 需要有完整的肝内外胆道树图像, 肝胆磁共振 (MRI) 和磁共振胰胆管成像 (MRCP) 是目前最佳的影像学诊断技术。通过不同的扫描序列和参数, 可显示肝门部胆管内软组织信号、胆管壁增厚、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象, 经重T2加权扫描后行胆道树三维成像, 可清楚的显示Ⅱ级胆管和胆总管是否受累, 其已替代且优于PTC、ERCP和CT检查[5]。
2.1.4 PTC。
能获得清晰的胆管树X线照片, 显示梗阻上段胆管的形态及肿瘤梗阻的部位。但因肝门部胆管癌左、右肝管常不沟通, 为显示肝内胆管全貌, 常需多处穿刺造影。因梗阻后胆管内压高, 虽为细针穿刺, 仍有胆漏可能, 且梗阻性黄疸者凝血机制不良, 有并发出血危险, 目前PTC应用日渐减少。
2.1.5 ERCP。
仅能显示肝门部胆管癌的下限, 可看到狭窄段。如肿瘤向腔内生长, 可钳取活检, 但胆管癌常呈黏膜下浸润, 活检阳性率不高, 反而会导致逆行性胆道感染。
2.1.6 数字减影血管造影 (DSA) 。
显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯, 一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻, 部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围;在毛细血管相可出现肿瘤染色, 门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。
2.2 肿瘤标志物
2.2.1 CA19-9。
在无胆管炎的情况下, 肝门部胆管癌患者血清CA19-9值>37kU/L者达85% (47/55) , >222kU/L (正常值的6倍) 者亦达71% (39/55) [6]。CA19-9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。
2.2.2 胆管癌相关抗原检测。
胆管癌相关抗原 (cholangio.Carcinoma-related antigen, CCRA) 是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质, 分子质量114×103。正常人血清中CCRA<28, 95g/L。胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。CCRA与碳水化合物抗原 (尤其CA19-9) 在胆管癌中阳性率相似, 但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。
2.2.3 细胞学检查。
通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查, 诊断的特异性高, 但敏感性低, 原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。为提高诊断敏感性, M0-handas (1994) 等使用扩张器扩张胆管狭窄处后再取胆汁, 结果阳性率从27%提高到63% , 可能是狭窄段胆管扩张后, 脱落游离的癌细胞更易进入胆汁。
行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时, 可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处, 获取标本后行细胞学检查, 或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检。这两种方法诊断特异性高, 几乎可达100%。
3治疗
目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多, 有手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗, 但最有效的方法仍为手术切除。
3.1 根治性切除术
随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变, 该病的手术切除率有明显的提高。1985年以前该病的手术切除率仅占10%, 而目前手术切除率可达64.1%[4]。肝门部胆管癌只有彻底手术切除, 才能给患者提供唯一可能治愈的机会, 且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此, 对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度, 力争切除肿瘤。根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴, 必要时切除一侧肝叶, 重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润, 侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶, 并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗, 报道193例, 其行肿瘤切除138例, 其中124例合并肝段及尾叶切除, 合并门静脉切除41例, 并肝胰十二指肠切除16例;其住院病死率为9.9% (12例) , 治愈切除97例, 3年存活率为42.7%;5年存活率为25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。
3.2 姑息性手术
3.2.1 左侧肝内胆管空肠吻合术。
一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管, 与空肠吻合。该方法手术相对简单, 但一般只能引流左半肝, 可同时加用U型管引流, 通过U管侧孔内引流, 使全肝胆道起到引流减黄的作用。
3.2.2 右侧肝内胆管空肠吻合术。
近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊, 创伤小, 手术也较简单。
3.2.3 置管引流术。
胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管, 将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有:经皮肝穿刺胆道 (PTD) 放置内支架、经十二指肠镜 (ERCP) 放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来, 随着介入治疗技术的发展, 经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流, 或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流, 取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上、下端, 使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵, 而且一般基层医院难以开展。
3.2.4 U管引流。
早在1964年就有人使用U管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U管通过狭窄段近端和远端上侧孔, 将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中, U管多在结合肝内胆管空肠吻合术中应用, 原因是单独使用U管引流很容易引起严重胆漏的并发症。为探讨使用一种更为简便的方法, 既能发挥U管引流术方法简单, 引流, 换管方便的优点, 又可以减少U管引流术引起胆漏的发生率, 以及避免胆肠吻合术创伤大、并发症多、术后逆行感染机会大等缺点, 应用T管套U管的方法来解决U管从胆总管引出容易引起胆漏的问题[7], 待术后2周, T管的瘘道形成, 拔除T管, U管对接, 通过U管完全起到内支架所起的内引流作用。该方法手术简单, 术后并发症少, 特别适合在一般的基层医院中使用。
3.2.5 外引流术。
经剖腹探查证实肿瘤已不能切除, 患者的一般状况不佳者, 只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙, 即可选择植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。该方法的优点是操作简单, 能在一定程度上引流胆汁, 起到减压、减黄的作用。缺点是胆汁丢失量大, 易发生水、电解质紊乱, 营养状况每况愈下, 达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。
3.3 原位肝移植术 (OLT)
肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点, 故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植, 胆管重建, 并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合, 最大限度的切除患者的近端胆管, 防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为: (1) 已确诊为国际抗癌协会分期 (UICC) Ⅱ期患者, 剖腹探查无法切除者; (2) 拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润, 只能做到R1或R2切除者 (R0切除:切缘无癌细胞;R1切除:切缘镜下可见癌细胞;R2切除:切缘肉眼可见癌细胞) ; (3) 手术后肝内局部复发者。国外报道, 行全肝切除加原位肝移植术, 术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组[8,9]。
摘要：肝门部胆管癌 (hflar cholangioe areinoma) 是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌。Klaskin于1965年详细地描述了此类肿瘤的临床特征, 故常称为Klaskin瘤。由于以往对该病认识不足, 加之肿瘤生长部位隐蔽, 早期诊断较困难, 患者到外科就诊时已为晚期。近年来, 随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科手术技术的进步, 肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善。然而, 远期疗效仍然使人失望, 如何制定一个公认的术前肝门部胆管癌分期, 来指导术前和术中评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择, 依然是目前国内外许多学者深入研究的内容, 本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。
关键词：肝门部胆管癌,诊疗现状
参考文献
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肝门部胆管癌的外科诊治进展 篇3
1 流行病学
胆道肿瘤约占人类全部恶性肿瘤的2%, 但是在原发性肝癌中是第二常见的肿瘤, 肝门部胆管癌发病的高危因素包括男性、高龄、肝硬化、炎性肠病以及慢性胰腺炎。寄生虫肝病合并胆石症是造成肝门部胆管癌的重要病因。另外, 原发性硬化性胆管炎也是肝门部胆管癌重要的致病因素。
2 临床表现与分期系统
肝门部胆管癌在早起可无明显症状, 或出现恶心、呕吐等非特性症状。出现黄疸者多为晚期表现, 另外常伴有腹痛、体重减轻, 还可以出现瘙痒、深尿色液及陶土样粪便表现。Bismuth分型是目前应用最广的分型方法, 但仅仅基于肿瘤在胆管上的位置, 不能提示肿瘤能否切除及术后生存率。HC分期系统可以根据胆管病变部位, 肿瘤的大小、形态, 门静脉、肝动脉受累情况, 预留肝脏体积, 淋巴结及远处转移, 并存肝脏基础疾病等多个方面, 对肝门部胆管癌的切除性、手术方式和预后进行评估和判断。美国癌症联合会 (AJCC) 的TNM分期是基于病理指标的一种病理分期系统, 它对于随访和预测患者预后有很大的帮助, 但是术前几乎得不到分期所需的相关资料。
3 临床检查方法
3.1 超声 (US)
腹部超声费用低廉, 机器可操作性强, 可用于最初的评估, 但不能准确地评估狭窄的类型及肿瘤浸润的程度, 在鉴别淋巴结、肝以及腹膜的有无侵犯的敏感度较差[1]。
3.2 计算机断层成像 (CT)
多层螺旋CT评估对于手术方式的选择具有重要的指导意义, 其在显示肝门部肿块大小、范围, 沿胆管壁浸润方面, 诊断价值较高;而判断血管侵犯及淋巴结转移方面则诊断率较低。多排螺旋CT联合应用三维重建技术, 可清楚显示肿瘤病变精细征象, 对观察肿瘤与胆道、肝脏组织及肝门区血管关系更加立体直观, PET-CT不但在肝门部胆管癌及检测淋巴结转移和远处转移方面, 对于术前评估肿瘤可切除性也具有重要指导意义。
3.3 磁共振显像 (MRI)
MRCP能清晰显示肝内外胆道情况, 反映肿瘤对胆道系统、重要脉管及邻近肝实质的浸润情况, 目前已成为诊断胆管癌不可缺少的影像学检查手段, 但其分辨力相对较低。
3.4 三维重建技术
术前手术计划和模拟是三维重建技术的优势特色之一, 其优势体现在: (1) 准确评估肿瘤的分型、大小及与毗邻组织的解剖关系; (2) 尽可能以RO切除为目标, 明确所需切除组织范围; (3) 对肝切除体积及残肝体积做出进一步评估; (4) 预计术中可能需破坏的脉管结构, 对于伴有血管侵犯者, 可拟定肝动脉或门静脉切除或重建预案[2]。
3.5 术前MRCP检查
MRCP检查无须对比剂, 也不需要进行有创性的技术操作, 即能将肝内外胆管清楚地呈现, 特别是胆道梗阻情况, 在诊断及分型上有着极其重要的价值[3]。
3.6 胆道造影 (PTC、ERCP)
胆道造影能清晰显示胆管的梗阻部位、受累范围及梗阻部位以上胆管的形态。PTC和ERCP是有创性检查, 具有导致出血和诱发胆道感染的风险, 因此一般不作为常规的检查手段, 其适应证为对MRCP显示不清, 或者不宜行MRCP检查, 或者需要性术前减黄。
3.7 腹腔镜探查
腹腔镜探查术前应尽可能有详细的影像学检查进行诊断和评估, 通常被用来进行腹腔探查和判断肿瘤分期, 仍很难确定微小的肝门部胆管癌转移灶以及肿瘤的准确范围。腹腔镜探查致力于探查有无腹膜种植转移、肝转移、远处转移及淋巴结转移, 因此对于术前无法通过影像学资料判定有无淋巴结转移的肝门部胆管癌患者, 行根治性手术前, 积极选择腹腔镜探查具有较高的临床必要性, 可使14%的患者避免不必要的开腹手术。
4 手术治疗
4.1 根治性切除
根治性手术方式的选择:目前多采用Bismuth-corrette分型。Ⅰ型, 目前多采用胆囊切除+肝管、胆总管大部分切除+肝十二指肠韧带骨骼化+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅱ型在Ⅰ型的基础上联合尾状叶切除, 并行左右肝管成型后和空肠吻合或分别于空肠吻合。Ⅲ型, 在Ⅱ型的基础上, 再联合肝叶切除, 即BismuthⅢa型患者联合右肝切除术, BismuthⅢ型患者联合左肝叶切除术。Ⅳ型者, 若患者Ⅱ级肝内胆管仍未受侵犯, 可在Ⅱ型或Ⅲ型的术式上, 联合行肝内胆管共干成形术, 之后再与空肠吻合, 或直接型肝脏空肠盆式Roux-en-Y型吻合。对于Ⅱ级肝内胆管已受侵犯的患者, 则根据具体情况可行单纯引流术改善患者生命质量, 或行原位肝移植。为了尽可能争取根治性切除的机会, 有时需行扩大根治术, 如肝门部胆管癌侵犯胆总管下段或胰头淋巴结转移无法清扫者, 可扩大型胰十二指肠切除术[4];如肝组织受侵犯, 可行扩大半肝切除术[5];如肝门部血管受侵犯, 应行肝门部血管切除重建吻合。
4.2 姑息性治疗
姑息疗法目的是减轻梗阻性黄疸, 减轻瘙痒, 止痛, 控制胆管炎, 改善生命质量, 从而延长患者生命。若术中发现无法根治切除, 可予以手术引流给予缓解症状, 包括: (1) 左侧肝内胆管空肠吻合术; (2) 右侧肝内胆管空肠吻合术后; (3) 记忆合金支架引流; (4) 置管支撑胆道内外引流术 (T管或U型管) 。
4.3 原位肝移植
肝移植治疗肝门部胆管癌的预后并不乐观, 多数患者早期即复发, 主要死于移植肝转移和肺转移, 而且花费了大量的人力、物力和资源, 但其可以改善短期生命质量。
5 其他治疗策略
5.1 介入治疗
作为一种姑息治疗方案, 对于已错过最佳手术时机或无法耐受手术的患者可予以选择[6]。导管内射频消融内支架置入术能部分消融肿瘤, 又置入内支架, 使胆汁内引流, 为晚期胆管癌的治疗提供了新的有效途径[7], 具有操作简单、肝功能改善明显、住院时间短、住院费用少等优点, 且生存时间与手术治疗相近。
5.2 肝动脉灌注化疗联合内生场热疗
其在治疗肝门部胆管癌上具有安全、微创、耐受性良好的特点, 有望成为一种新的辅助性治疗。陈耀庭等[8]运用该法治疗肝门部胆管癌取得满意效果, 此法有望成为不宜接受手术治疗或术后复发的肝门部胆管癌的一种新的辅助治疗方法。
5.3 放疗
肿瘤切除后予以放疗对于潜在的导致复发的癌细胞的杀灭是延长患者生存期的关键, 在大块癌灶切除后对小病灶及癌细胞进行放疗以期取得更佳的治疗效果, 同时也使相邻正常组织器官得以最小限度地切除并达到最大限度地治愈率。
5.4 光动力学治疗 (PDT)
PDT是对不能切除的肝门部胆管癌的姑息治疗技术, PDT结合使用光敏剂, 选择性地积聚在组织增生的恶性肿瘤中, 光活化用红色激光, 产生活性氧, 从而导致选择性肿瘤细胞死亡。
6 并发症的防治
6.1 术后胆瘘
胆瘘的发生与切面单管条件、肠吻合术操作、术中出血量、术后营养支持等因素有着密切关系, 若术后已发生胆瘘, 及时更换引流袋, 保证引流管清洁、固定充分, 保证有效引流, 并记录引流液颜色、性状、量, 指导患者进行正确的活动, 防止造成二次胆瘘。
6.2 术后切口感染
患者的体重指数、手术时间、胆汁培养结果和术后胆瘘是患者术后发生切口感染的独立危险因素。因此, 术中应注意保护切口, 应用切口保护器可有效降低切口感染的发生率, 同时应注意术后冲洗腹腔, 减少胆汁的术中残留[9]。
6.3 术后肝功能衰竭
扩大的肝实质切除提高了手术切缘的阴性率, 但肝脏大块切除造成残余肝体积缩小, 术后面临肝功能衰竭的风险。门静脉栓塞可提高术后安全性, 使拟切除的肝脏部分萎缩, 对侧拟保留的肝脏组织代偿性增生, 降低术后肝功能衰竭的发生率。
6.4 腹腔出血
肝门部胆管癌根治性切除术后腹腔出血部位主要有:消化道, 肝门部血管, 淋巴结出血, 手术创面出血。肝门部胆管癌根治性切除术后患者均应进行严密监护, 若确定为腹腔出血则先行加快输液速度、输血和应用止血药等治疗, 若保守治疗无效则尽早型手术探查或介入止血, 可同时补充凝血因子、凝血酶原复合物[10]。
6.5 胆肠吻合口狭窄
胆肠吻合口狭窄多与以下因素有关: (1) 吻合技术; (2) 术后胆瘘或吻合口周围的感染或脓肿可使吻合口周围出现炎症反应, 最终导致吻合口狭窄; (3) 吻合口以上胆管狭窄; (4) 胆汁反流; (5) 吻合口处肿瘤复发。吻合口狭窄的治疗上以手术为最佳, 但对于一般条件差的患者可能更适合应用内镜和经皮肝穿途径球囊扩张或置入支架等方案。
6.6 胆道感染
为肝门部胆管癌术后常见的远期并发症, 胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道引流不畅与胆道反流是引起胆道感染的主要原因, 胆肠吻合口狭窄是胆道引流不畅的主要原因。对胆道感染的治疗原则为解除梗阻、充分引流。具体治疗需根据患者情况制定个体化治疗方案。
7 展望
目前肝门部胆管癌缺乏有效地早期诊断方法, 公认根治性切除手术为唯一可有效延长患者生存期治疗方法, 故应尽量争取根治性切除, 术前做好评估与准备, 术后予以相关辅助治疗措施, 争取最优化治疗, 减少手术并发症, 提高生命质量, 延长生存期。
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肝门胆管癌的临床研究 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共21例,其中男13例,女8例,年龄45～71岁,平均59.5岁,病程18～154d。均为初发病患者。
1.2 手术方式
基本术式为肝门部胆管癌切除、肝门血管脉络化,高位胆管空肠Roux-en-Y吻合,常规放置支撑管引流。本组病例中,合并肝切除5例(包括左半肝切除2例、左半肝加尾状叶切除1例、中肝切除1例、右半肝切除1例);因肿瘤侵犯胆总管下段而合并胰头十二指肠切除1例;合并门静脉壁部分切除1例;合并肝固有动脉切除2例。根治手术为11例。
2 结果
本组病例均根据术前影像学结果按Bismuth-Corlette分型方法2分型:I型14.3%(3/21).II型38.1%(8/21).IIIa型19.0%(4/21).IIIb型23.8%(5/21).IV型4.8%(1/21)。3例I型、6例II型、1例IIIa型、1例IIIb型共11例行根治手术。本组病例中高分化腺癌9例(42.9% )、中分化腺癌5例(23.8%)、低分化腺癌6例(28.6%)、黏液癌1例(4.8%);伴肝脏癌转移3例(14.3% ),肝十二指肠韧带淋巴结转移15例(71.4%),胰头后淋巴结转移2例(9.5%),肠系膜根部淋巴结转移3例(14.3%),腹腔淋巴结转移4例(19.0% )。
3 讨论
作者的术中探查体会 (1)充分的术野暴露,除必要的手术切口、框架牵引器的使用外,先逆行剥离胆囊,保证有充分的操作空间;(2)肝门部胆管癌的肿瘤上缘即病变上方扩张胆管的位置,决定了手术的可行性和手术方式。在确定无远处转移的情况下,向下牵拉剥离的胆囊,配合拉钩显露肝门,于肝方叶下缘打开肝门板,解剖出一级肝管,明确肿瘤上缘病变与周围组织浸润情况,结合患者一般情况,制定手术方案。由于肝门部解剖复杂,肿瘤的浸润生长更增加了手术的难度与风险,因此术者要有足够的耐心,严禁急躁冒进。肝门呈冻结状时,应果断采取其他的肝门入路方式。(3)游离胆总管下段,在十二指肠上缘离断胆总管。胆总管下端处理一般不难,宜尽量低位切断,有时需进入胰腺组织。研究表明, 胆管癌黏膜下扩散平均为6mm,通常少于10mm。因此,根治性切除应该切除肿瘤及肿瘤上方胆管10mm以上5,因此根治性手术胆总管上、下切缘离肿瘤最好大于该距离。Sakama等认为肝侧胆管断端至少应距肿瘤 0.5c m处, 手术切缘要求镜下无瘤细胞残余6 。本组病例均行术中冰冻胆管切缘无瘤细胞。
总之,肝门部胆管癌是肝胆外科的难题,手术切除是治疗肝门部胆管癌最主要和最有效的方法,以根治性手术疗效最佳。“安全地扩大切除” 是肝门部胆管癌手术治疗的关键[2],而根据Bismuth临床分型、T分期,严格掌握手术指征,遵循手术治疗原则,改进手术方法、提高根治切除率、降低并发症发生率是目前提高肝门部胆管癌治疗水平的重要方面。
摘要：目的 探讨肝门部胆管癌手术治疗中的难点及处理技巧。方法 回顾性分析2008年8月至2010年8月手术切除肝门部胆管癌病例的临床资料、手术难点及处理方法。结果 21例均获得根治性或姑息性切除,合并肝切除5例,合并胰、十二指肠切除1例,合并门静脉部分切除1例,根治手术为11例。全组术后肝功能均有不同程度改善,围手术期死亡1例。结论 严格遵循手术治疗原则,改进手术技巧,可提高肝门部胆管癌的手术切除率,降低严重并发症。
关键词：肝门胆管癌,切除术,手术技巧
参考文献
[1]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华外科杂志,1990,37:522.
肝门胆管癌的临床研究 篇5
1 联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌沿革
1979年Blumgart施行了第1例联合尾状叶切除的肝门部胆管癌根治术, 但是由于尾状叶特殊的解剖位置, 毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉, 不宜暴露, 尾状叶切除的手术难度极大, 尾状叶切除曾被认为是肝脏手术的禁区。所以在肝门部胆管癌根治中, 并不常规切除尾状叶, 只有在肿瘤侵犯尾状叶时才予以切除。随着外科技术的不断提高, 联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的病例不断增加, 一项西方单中心18年研究[2]报道尾状叶切除率, 在1989~1997年之间为47.1%, 在1998~2007年之间为94.1%。随着对肝门部胆管癌研究的不断深入, 联合尾状叶切除的指征逐渐放宽。MSKCC (斯隆—凯特林肿瘤纪念中心) 指出侵犯左肝管或者起源于右肝管的肿块均行尾状叶切除[3]。而日本学者更是主张肝门部胆管癌常规行尾状叶切除, 日本名古屋大学肝门部胆管癌手术切除患者中联合尾状叶切除率高达98%[1]。
2 联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的理论基础
大量研究证实, 尾状叶的解剖位置及肝门部胆管癌的生物学特性决定了肝门部胆管癌治疗中尾状叶切除的必要性。在解剖学上, 尾状叶的前下界为第一肝门, 紧靠门静脉分叉及其分支;肝门部胆管癌呈浸润性生长, 沿胆管周围浸润性生长及通过淋巴管和神经周围间隙转移, 其浸润生长的特点是向近端肝内胆管侧浸润多于向远端胆管浸润, 黏膜下层浸润多于黏膜层浸润。所以肿瘤容易通过以下途径侵犯尾状叶:沿胆管上皮延伸至尾状叶胆管, 侵犯尾状叶;肿瘤沿胆管周围组织浸润生长, 侵犯尾状叶;肿瘤直接侵犯尾状叶;肿瘤累及门静脉, 血行转移至尾状叶[4]。研究表明肝门部胆管癌肝尾状叶胆管侵犯率可高达31%~98%, 此处亦为肝门部胆管癌复发的常见部位。Nimura检测了46例联合肝尾状叶切除的肝门部胆管癌患者的肝尾状叶胆管标本, 发现44例有镜下肿瘤浸润[5]。
Endo等[6]研究肝门部胆管癌术中快速冰冻切缘的临床意义时发现, 近端切缘术中快速冰冻切缘阴性的患者中, 只有60%能获得好的远期生存率。这就为肝门部胆管癌行扩大切除提供了理论依据。Ebata等[7]在评估近端切缘长度与切缘癌残留的关系时, 观察253例胆管癌标本, 发现近端切缘距肿块超过10 mm时未见侵袭癌, 20个可见非侵袭癌;超过20 mm时10个可见非侵袭癌, 所以他推荐, 对于侵袭癌, 近端切缘保证10 mm, 当有非侵袭癌成分时, 保证20 mm切缘。在治疗上, 切除肿块时需要足够的切缘, 同时肿块切除后需游离足够胆管以备胆肠吻合。而尾状叶胆管多回流至左右肝管汇合部或两侧1 cm内的左右肝管, 所以在满足治疗的条件下尾状叶的回流胆管已经被切断, 所以必须切除尾状叶。
3 不同Bismuth分型肝门部胆管癌尾状叶切除的选择
目前在临床工作中根据Bismuth分型决定肝门部胆管癌具体的手术方式, 对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌, 多主张常规联合尾状叶切除[1,3]。但是, 在Ⅰ、Ⅱ型是否常规联合尾状叶切除上仍然存在争议。现在日本学者多主张BismuthⅠ、Ⅱ型常规行尾状叶切除及半肝切除, 以期达到更高的R0切除率及远期生存率, 日本名古屋大学报道肝门部胆管癌联合尾状叶切除率高达98%[1]。
国内学者多不主张常规行尾状叶切除。黄志强[8]认为对于BismuthⅠ、Ⅱ型的肝门部胆管癌, 在适当部位切断尾状叶胆管, 只有术中见到尾状叶受累时才将尾状叶整块切除。上海东方肝胆医院姜小清等[9]总结了2000年1月至2009年12月单个治疗组462例肝门部胆管癌患者的资料, 手术治疗314例, 其中Ⅰ、Ⅱ型均未切除尾状叶。梁廷波[10]认为BismuthⅠ型是否需要联合肝叶切除和尾状叶切除尚存在争论, 但是肝外胆管局部切除仅适合于部分Ⅰ型患者, 其病变局限于胆总管上段黏膜内, 无向外侵犯迹象, 无门静脉和肝动脉侵犯, 或者患者肝硬化明显无法耐受肝叶切除;Ⅱ型需联合切除尾状叶。陈孝平等[11]报道BismuthⅠ、Ⅱ型及没有血管受侵犯的Ⅲ型患者行小范围肝切除, Ⅳ型患者及血管受侵犯的Ⅲ型患者行大部肝切除, 其中Ⅰ型11例均未联合尾状叶切除, Ⅱ型34例中21例联合尾状叶切除, Ⅲ型及Ⅳ型均联合尾状叶切除。其中Ⅰ、Ⅱ型患者并未全部行尾状叶切除, 而是选择性行尾状叶切除, 但作者并未对Ⅰ、Ⅱ型患者中联合尾状叶切除组与非联合组的生存率进行比较。
现在有学者重视肝门部胆管癌病理类型与手术范围之间的关系, 日本名古屋大学[12]报道了54例BismuthⅠ、Ⅱ型患者, 指出对于结节型及浸润型Ⅰ型、Ⅱ型肝门部胆管癌, 需附加右半肝切除, 对于乳头型, 肿块切除或附加少量肝切除即足够。
4 联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的意义
越来越多的研究证实, 联合尾状叶切除可以提高患者的R0切除率及远期生存率, 同时不增加患者围手术期死亡率。Dinant等[13]在54例患者中比较联合切除尾状叶组与未联合切除尾状叶组, 发现术后并发症和病死率等方面差异无统计学意义, 但联合切除尾状叶者的R0切除率、切缘阴性率和长期生存率均明显高于后者, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。韩国学者[14]报道52例病人 (Ⅰ型22例, Ⅱ型30例) , 其中26例接受肝切除 (附加尾状叶切除) , 26例行肿块切除, 术后并发症发生率无区别, 联合肝切除组局部复发率低 (P=0.006) , 根治性切除率高 (P=0.010) , 远期生存率高 (P=0.047) 。韩国学者[15]报道127例Ⅲ型肝门部胆管癌患者, 57例未行尾状叶切除, 70例联合尾状叶切除, 切除组总生存时间64个月, 非切除组34.6个月, P=0.01;无病生存期切除组为40.5个月, 非切除组为27个月, P=0.031。证实对于Ⅲ型患者, 尾状叶切除可改善无病生存期及总生存期。上海东方肝胆医院[16]报道:对于BismuthⅢ、Ⅳ型患者, 联合尾状叶切除可以提高远期生存率, 并且不增加术后并发症发生率及病死率。
以往肝门部胆管癌以局部切除为主, 在研究复发模式时, 认为以局部复发为主, 而尾状叶是复发的常见部位。随着联合肝叶切除作为肝门部胆管癌治疗的常规术式, 有学者发现了术后复发模式的变化。日本学者[17]研究R0切除术后肝门部胆管癌复发模式:79例患者联合肝切除 (包含尾状叶) 后达到R0切除, 42例出现复发, 8例 (10%) 局部复发, 34例 (43%) 远处复发, 说明R0切除后远处转移较局部复发常见。韩国学者[14]在一项对Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌术后的研究中证实:联合肝切除组 (包含尾状叶) 局部复发率为3/26, 不联合肝切除组为10/19, 联合肝切除组局部复发率低 (P=0.006) , 而远处转移率无差异。与以往研究对比, 这些研究说明联合尾状叶的肝切除治疗肝门部胆管癌能够降低患者术后的局部复发率, 而局部复发率高往往是肿瘤残留、切除不彻底的结果。这些研究进一步说明了联合尾状叶的肝切除治疗肝门部胆管癌的重要性。
5 结语及展望