临床意义研究

临床意义研究（精选12篇）

临床意义研究 篇1

髓鞘碱性蛋白 (myelin basic protein, MBP) 是脊椎动物中枢神经系统少突细胞和周围神经系统雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白, 含有多种碱性氨基酸。研究表明:MBP在髓鞘形成和脑分化发育过程中起着重要作用, 当中枢神经系统遭受损伤或患某种急性疾病时, 血脑屏障受到破坏或通透性发生改变, 血清中MBP的含量会明显增高。目前研究发现MBP对中枢神经系统有三方面作用: (1) 判断病情、评估预后; (2) 诱导机体产生自身免疫疾病; (3) 自主免疫保护中枢神经系统。本文就最新研究进展做一综述。

1 MBP的生化特性及生理功能

MBP在中枢神经系统中的含量仅次于髓鞘蛋白脂蛋白 (MPLP) , 约占髓鞘蛋白总量的1/3, MBP分为中枢性MBP和周围性MBP。中枢性MBP由少突胶质细胞合成和分泌, 蛋白质含量最高, 主要在少突胶质细胞内以共价键结合于髓鞘质浆膜面, 同时也与细胞骨架、微管、微丝相连[1,2];周围性MBP由雪旺氏细胞合成和分泌, 存在于周围神经髓鞘中;中枢型与周围型在胚胎来源、染色特性、脂质和蛋白质含量等方面明显不同, 两者间无明显交叉反应免疫活性。MBP是一种强碱性膜蛋白, 等电点 (PI) =12。MBP中含有大量的碱性氨基酸, 如赖氨酸、精氨酸、甘氨酸和谷氨酸。人类MBP有4种异构型, 即21.5、20.2、18.5、17.2 kDa, 其中以18.5 kDa为主要形式, 含量最高, 是中枢神经系统髓鞘成熟期的主要碱性蛋白, 也是进化过程中最保守的蛋白质, 存在于所有哺乳动物的中枢神经系统中。除了神经组织外, 心、肝、肾、肾上腺、骨骼肌等器官组织中MBP的含量很低, 难以测出[3]。

MBP存在的形式可分为游离型和结合型。正常情况下, 脑脊液MBP<6.95 mg/L, 游离型<6.03 mg/L, 结合型<3.31 mg/L[4]。MBP位于髓鞘浆膜面, 与髓鞘膜带负电荷的磷脂相互作用, 促使少突胶质细胞质面融合而成多层膜结构的主要致密线维持鞘的紧密型;而且在髓鞘形成过程中具有启动作用;同时, MBP对脑胶质细胞有促丝裂作用。MBP还可以从人的星形神经胶质细胞中诱导出亚铁血红素加氧酶1。现已知道加氧酶1 是热激蛋白32, 对中枢神经系统具有保护作用。目前, 常用酶联免疫吸附法和放射免疫来测定血液中的MBP的含量判断是否有脑实质性损害和急性脱髓鞘改变。

2 MBP的临床应用

2.1 判断病情、评估预后

MBP作为脑及脊髓损伤的敏感指标和特异性标志物, 引起了国内外学者的极大注意[5,6]。各种原因导致的髓鞘破坏均造成MBP在血清或脑脊液中浓度增高, 因此血清和脑脊液MBP测定在一定程度上反映了中枢神经系统有无实质性损害, 特别是有无髓鞘脱失的一个较为特异性的生化指标, 其含量的高低反映了损害范围的严重程度, 并可以根据其水平估计预后。有学者在大鼠脊髓损伤模型中通过免疫组织化学的方法观察到在脊髓损伤组织中许多神经细胞体皱缩并且组织呈海绵状水肿表现, 其内存在胶质细胞原纤维酸性蛋白免疫应答显著增加和MBP染色的明显减少。丢失的MBP进入脑脊液, 脊髓损伤后损伤部位的缺血及炎症和免疫反应可导致血脊髓屏障的破坏, 使其毛细血管内皮细胞间隙增宽, 血管壁连接松散, 血脊髓屏障的通透性增加。此破坏并不局限于损伤部位且向损伤部位的周边区域扩散。黄建军等[7]测定不同程度脊髓损伤的大白兔血清中MBP含量后指出: (1) MBP含量对脊髓损伤有诊断价值。 (2) MBP含量在损伤早期时, 在数量上与其脊髓损伤程度呈一定相关性, 损伤程度越重则含量越高, 其对于脊髓损伤程度早期诊断有重要意义, 可作为早期诊断脊髓损伤程度的有效客观指标。 (3) MBP含量对于脊髓损伤程度的诊断价值有一定的时限性 (大白兔为1周) 。并检出动物 (大白兔) 脊髓损伤前与损伤后连续3 d的血清MBP含量, 发现损伤后比损伤前均有增高, 且差异有统计学意义, 到损伤后第7 d时则回落到损伤前水平。还有学者在大鼠脊髓损伤模型中观察到损伤后2 h就有61.5±3.5 %的MBP的丢失, 24 h丢失量可增加到78.2±3.4 %。

Jauch EC等[8]通过对比研究359例急性脑中风患者MBP变化规律后提出:发病2 h、24 h、48 h、96 h, 实验组MBP高于对照组, 差异有统计学意义, 数天后 (具体不详) MBP开始下降。陈俊等[9]采用ELISA法测定急性脑梗死患者血清和脑脊液中MBP的浓度, 结果表明:急性脑梗死患者发病早期 (3~7 d) 血浆中MBP的浓度均高于对照组, 而10 d后的浓度和对照组无明显差别。急性脑梗死患者早期MBP的浓度 (尤其是它的峰值浓度) 与神经功能缺失程度及梗死体积呈显著正相关。由此看出, 脑组织损伤后MBP在血清中浓度的高低, 虽对脑梗死的诊断不具有特异性, 但可反映髓鞘的损害程度, 为判断急性脑梗死后中枢神经系统受损程度提供了定量信息, 对于临床上早期逐步判断病灶的大小、病情的轻重、预后的好坏有指导意义, 特别是能敏感地作为脑梗死的标志物, 并为早期的治疗提供帮助。有些学者对肺性脑病和慢性支气管炎患者血清中的MBP含量进行比较研究, 结果显示肺性脑病患者组血清MBP含量高于慢性支气管炎患者, 且肺性脑病随着病情由轻到重, 血清MBP含量逐渐增高。还有学者指出CO中毒致迟发性脑病患者的脑脊液和血清中的MBP明显增高。鉴于此, 有学者曾指出MBP在脊髓损伤前后的含量变化可能是脊髓损伤程度及预后的较好参考指标之一。

2.2 诱导机体产生自身免疫疾病

研究表明:MBP87-99是诱导Lewis大鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎 (EAE) 的重要抗原, EAE是动物中枢神经系统以局灶性脱髓鞘为特征的中枢神经系统感染性疾病, 是人类多发性硬化症 (MS) 的理想动物实验模型[10]。国内外学者对MBP自身抗原致MS发病的作用机制进行了大量研究, 但仍不完全清楚。有学者提出MBP87-99肽段是抗原提呈细胞提呈髓磷脂蛋白后与MHC分子结合的免疫优势表位肽段, 其与纯细胞抗原受体结合后激活T细胞, 进入中枢神经系统克隆扩增, 引起一系列免疫反应。还有研究对女士患者脑脊液和血清中的MBP和IL-16的水平作相关性分析, 发现脑脊液中的MBP的水平和IL-16的水平呈显着的正相关, 但血清中的MBP的水平和IL-16的水平无相关性, 提示的MBP可能在中枢神经系统诱导了IL-16的产生, 从而介导了MS的炎症过程。李宏增等[11,12]用合成MBP83-99肽段诱导培养的淋巴细胞与人脑神经细胞共同混合培养, 通过扫描电镜观察和荧光显微镜观察证明髓鞘碱性蛋白反应性淋巴细胞对神经细胞和髓鞘有聚集、黏附作用和直接的攻击作用, 并指出对髓鞘和神经元起攻击作用的淋巴细胞的亚型为CD4+ T细胞, CD8+ T细胞和NK细胞, 引起髓鞘损伤和神经细胞坏死。

2.3 自主免疫保护中枢神经系统

目前, 部分学者认为静脉注射MBP可以与抗原致敏的T细胞结合, 阻止其穿过血脑屏障进入中枢, 诱导对自身MBP抗原的免疫反应导致的脑脊髓的免疫损伤。两次注射500 mg剂量的MBP入静脉12 d后就可以增强免疫功能, 还可以减少脾和淋巴细胞中致脑炎的物质, 从而达到治疗和预防EAE的作用。Volovitz I[13]研究表明:给出生后1 d的大鼠注射自身或外源性抗MBP的T细胞后, 可加强对MBP的免疫应答, 减少EAE发病率 (推论) 。还有研究经腹腔内注射可溶性髓鞘碱性蛋白 (MBP) 或转输可溶性MBP致敏的腹腔抗原提呈细胞 (MBP-APC) 的动物EAE的发病率明显降低, 临床症状减轻, 说明腹腔注射MBP或MBP-APC可引起黏膜耐受, 抑制EAE的发生。也有学者经口服MBP诱导免疫耐受治疗EAE的研究中发现, 大鼠在致炎前口服MBP, 可明显推迟EAE发病时间, 降低EAE发病率, 使神经组织病理改变明显改善。

3 展望

总之, MBP在临床上被应用到很多方面, 首先作为判断中枢神经系统有无实质性损害及病情转归的一个特异的生化指标, 倍受临床医师的关注, 尤其对病情危重不适宜行影像学检查的患者更为适用。目前, 我国已从人脑组织中成功地克隆出MBP片段, 并进行蛋白质高效表达, 为批量制药提供可能性, 利于预防和治疗人类脑血管疾病。因此, 进行MBP产品的开发研究具有很好的前景和市场, 但仍有许多问题有待经一步探讨。

临床意义研究 篇2

临床药学的意义论文【1】

摘 要近几年来，临床药学的开展方兴未艾，结束了过去医疗与药学相对分离的状态，医药的紧密结合，既提高了治疗的质量，又带动了药学的发展。

从科学的角度上看，临床药学填补了药学领域的一项空白，使研究开拓出崭新的天地。

临床药学蒸蒸日上，临床药师的工作亦日显重要。

关键词 临床药学 现状 意义

临床药学的核心，就是研究安全合理用药而发挥药物的最佳疗效。

它把与临床密切结合，以人体为对象，研究药物与人体之间的作用规律，要求药师面向临床，配合医师合理用药，提高医疗水平。

临床药学的任务如下：(1)收集最新药物情报，为合理用药提供咨询;(2)建立病人药案，为合理甩药打好基础;(3)参与临床治疗实践，为合理用药当好参谋;(4)进行治疗药物监测(TDM)，为合理用药提供依据;(5)汇总不良反应监测(ADR)，为安全用药提供资料;(6)参与注射液混合业务，为安全用药提供保证。

丽做为一各临床药师应具备四方面盼知识和能力;(1)基础医学、临床医学和药学的基本理论知识;(2)临床合理用药与安全用药的基本理论知识;(3)体液中药物浓度测定的原理、方法与实践技能;(4)新药及药物新剂型、新制剂的临床药理观察与评价的初步能力。

由此可见，临床药师所涉及韵各方面工作从内容上讲已远非普通药师日常工作可比。

从实质上说，它要求的是人的素质，即专业水平与实践能力，两者缺一不可。

临床药学虽然取得了一些成就，但就总体现状而言却不尽如人意。

原因在于各地区经济状况贪富不均，临床药师人员之间的素质参差不齐，开展临床药学起点高低不同，特别是部分中小医院由于人员、设备、资金等诸方面原因，使临床药学的开展严重滞后，充其量只是把住药品质量关以及简单的用药咨询，与临床药学的要求相去甚远。

某些地区和单位，由于观念原因，对法床医学概念认识模糊，个别医生甚至拒绝与药师合作进行治疗工作，一些药师自身素质较低，对于开展临床缩手缩脚，缺乏敬业精神。

20世纪60年代初，药物学家和临床工作者就开始认识到一个与药物有关的、可能给病人带来一定危险的问题，即药物相互作用。

药物相互作用是指病人同时或在一定时间内先后服用两种或两种以上药物所出现的`复合效应，这种复合效应与各种药物单独使用时所能预测到的作用不同。

药物相互作用比较复杂，有时难以预测，常取决于病人的多种特异参数的变化，如疾病状态、体重、年龄、性别等，尤其在肾功能和肝功能损害的病人中，其临床意义更为突出。

药物相互作用是药物不良反应和毒性反应的重要原因，但不少医生所知道的有害药物相互作用却很少。

非处方药物、中草药、自制药物、联合使用多种药物都增加了药物相互作用发生的可能性，而医生们却很难预测到。

更为糟糕的是即使最博学的医生或药师，也很难掌握这么多的药效学、药动学和药物相互作用方面的知识及诸多影响因素。

病人对自己使用的某些药物也不了解，不把他们使用的非处方药物(OTC)也当作药物治疗的一部分、不对医生提及他们所使用的非口服药物，如某些透皮吸收的药物或气雾吸入制剂，有时他们也记不清自己到底用过哪些药物。

另一不利因素是经常有多个医生为同一病人服务，每个医生只负责治疗自己专长的那个系统的疾病，医生和病人之间、为同一病人服务的多个医生之间经常缺乏有效的沟通。

教育病人列出所有自己用过的药物去参加专家咨询，将有助于减少失误。

有临床意义的药物相互作用的发生率很难估算。

调查表明，约有4%～5%的住院病人处方有可能发生相互作用的药物，但这些潜在的相互作用大多数没有发生或者没有被觉察到。

这主要是因为：(1)大多数药物治疗用于门急诊病人身上;(2)出现药物不良反应后，只有约3%的病人住院;(3)用药病人中，每年只有不足1‰的病人因严重药物不良反应住院。

老年人由于各种原因，更容易发生有临床表现的药物相互作用，其原因包括比年轻人使用更多种药物和维持自身内环境稳定的代偿能力降低等;有些研究也发现，在一些非急诊老年病人中，药物相互作用的发生率高达88%，尽管多数人群药物相互作用的实际发生率远低于这一数字。

临床的如此现状，恐怕除了药师自身素质原因外，还在于上级的政策扶持不力。

为此，笔者建议国家在重视艋床工作的同时，还应制定如下相关的政策，以便全面地保证法床工作顺利开展下去：(1)配备专业的临床药学人员，即建设一支专门的临床队伍，大专院校应义不容辞地承担此责任;(2)尽快制订临床药师职称级别评定系列及范围;(3)保证开展临床医学的资金来源;(4)建立国家级及省地、县级临床药学机构，定期开展临床药学的学术活动及有关会议;(5)临床药学列入评比各级医院的必要条件。

总之，临床药学的开展工作已经启动，尽管各地区各医院情况不尽相同，但只要有关方面共同努力，加强横向及纵向联系，开展双边和多边学术交流活动，兼之广大药学人员的勤奋努力，临床药学事业就一定会迈向一个新台阶，为患者、为社会做出它应有的贡献。

参考文献：

[1]田茂萍，黄有莲.浅谈医院药师开展药学咨询服务的重要性[J].现代医药卫生，(17).

[2]杨茂春，杨哲.现代医院临床药学咨询服务模式探讨[J].中国药物警戒，2007(2).

面向病人的临床药学服务【2】

【摘要】本文通过探讨医院临床药学服务进展，分析我国药学服务现状，对比国内、外临床药学发展，得出结论：临床药师应直接面向病人提供药学技术服务。

【关键词】临床药学;药学服务;医学

临床药学始于20世纪60年代。

卫生部和国家中医药管理局在20联合发布了《医疗机构药师管理暂行规定》，明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。

药师承担着减少药品不良反应、药源性疾病、保障用药者身心健康的社会责任，合理用药越来越需要药师的参与，临床药师只有与临床医师密切合作，才能更好地为病人服务[1]。

1 美国临床药学的工作状况

临床意义研究 篇3

【关键词】药物流产；清宫术；临床效果

【中图分类号】R169 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0059-01

药物流产（medical abortion）又被简称为药流，是指用息隐（米非司酮片）加米索前列醇药物口服终止早期妊娠[1]。米非司酮为抗孕酮类药物，可作用于子宫内膜的黄体酮受体，阻滞黄体酮活性，引起蜕膜间质的毛细血管内皮损伤、扩张、破裂，间质出血，从而促使胎儿及其附属物与子宫壁分离。米非司酮还刺激子宫内膜间质细胞和蜕膜细胞产生前列腺素F 2 （PGF 2 ），抑制前列腺素代謝，加强子宫平滑肌的收缩力，促使坏死组织内容物自宫腔内排出 [2] 。同时，米非司酮还具有软化宫颈作用。米非司酮可使宫颈胶原纤维肿胀、卷曲、断裂，发生广泛的胶原降解、溶解作用 [3] ，从而软化宫颈，使其易于扩张。药物流产与人流手术相比，具有一定的优势，能够有效的降低术中的疼痛，被广大的女性患者所接受。同时，药物流产还潜藏着一定的风险隐患，部分患者因不完全流产，影响患者子宫收缩及子宫内膜创面的修复，从而出现不同程度的阴道流血现象，对患者的生命安全构成威胁。针对这种情况，我院分别采用用药治疗和清宫术治疗对2011年11月至2012年12月期间进行药物流产过程中出现阴道出血现象的患者予以适时配合清宫治疗，取得了较为可喜的成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年11月至2012年12月期间在我院接受药物流产过程中出现阴道出血现象的300例患者作为本次研究课题的调查对象。在取得患者和患者家属同意的情况下，按照入院的先后顺序将300例患者随机分为观察组（n=150）和对照组（n=150）。据统计，观察组150例患者的年龄在22岁至45岁之间不等，平均年龄为（32.6±5.2）岁；患者的孕周在7周至10周之间不等。对照组150例患者的年龄在23岁至42岁之间不等，平均年龄为（30.7±3.8）岁；患者的孕周在5周至7周之间不等。两组患者年龄、孕周等方面相关资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

针对对照组患者采用药物治疗，给予患者服用米非司酮配合米索前列醇进行治疗，用药前测体温、血压、脉搏均正常。具体的用法用量为：25-50mg/次，口服，2次/天，持续用药2-3天，第三天加用米索前列醇600μg空腹顿服，2h后进餐[4]。或米非司酮150mg空腹顿服，2h后进餐。隔日来我院口服，每片200μg，600μg空腹顿服2h后进餐，如已进食可阴道宫颈后穹窿放药。用药后门诊观察室观察。

1.2.2.观察组

针对观察组患者进行治疗时，需要在给予患者服用米非司酮加用米索前列醇的基础上，适时（当阴道出血量如月经量或多于月经量时）的采用清宫术对患者进行治疗。术前，护理人员需要帮助患者清洁外阴，常规消毒铺巾后，采用阴道窥视镜暴露手术范围的宫颈，在对宫颈进行二次消毒后，采用7号吸管对患者的宫腔进行负压吸引[5]，也可以钳夹刮宫处理。术后，两组患者均留院观察2小时，均予以使用抗生素预防感染、使用缩宫药物促进子宫复旧治疗；加强观察和护理。

1.3 观察指标

在两组患者接受相关治疗后，对两组患者的术中出血量、持续出血时间以及不良反应发生率进行观察和统计。

1.4 统计学处理

材料中的所有数据均需要采用SPSS15.0统计学软件和X2进行相应的整理和分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的对比

两组患者在接受治疗后，观察组患者所取得的整体治疗效果要明显优于对照组患者所取得的治疗效果，两组之间的差异显著（P<0.05），详见表1。

2.2 不良反应

观察组的150例患者在接受清宫术治疗后，共有4例患者发生了不良反应，贫血1例、感染3例，不良反应的发生率为2.64%；对照组的60例患者在接受用药治疗后，共有11例患者发生了不良反应，贫血6例、子宫内膜炎症7例、休克1例、感染8例，不良反应的发生率约14.67%。

3 讨论

据相关的调查资料显示，我国每年人流人次超1300万，其中多数的女性选择通过药物流产的方式停止妊娠。药物流产作为一种较为理想的流产方式，能够降低女性患者在术中所承受的疼痛，被广大的女性患者所青睐。但是，据相关的临床资料指出，药物流产的成功率稍低于人工流产，并且在药物流产过程中，药物的副作用很可能对患者的肠胃造成伤害，引发患者的肠胃或者全身出现反应，一旦出现流产不干净，残余的胎膜组织会造成血崩[6]；同时，药物流产所使用的药物多为激素类药物，对患者的内分泌影响较大[7]。我院对2011年11月至2012年12月期间收治的部分药物流产阴道出血患者适时的采用清宫术进行治疗，结合本次研究活动的相关数据，笔者发现，采用清宫术治疗药物流产阴道出血的临床效果十分理想，有效的减少了患者术中出血量，缩短了患者的出血时间，减少流产的带来的不良反应，提高了临床治疗效果，减少了医疗事故和医疗纠纷的发生，值得更范围的推广和使用。

参考文献：

[1]江卫红，许韶荣，赵勤，柯楚真，朱翠婷，王桂华，郭联珠. 药物流产中适时辅以清宫术的临床意义[J].现代医院，2010，14（23）：1737-1738.

[2] 张宁媛，胡娅莉.米非司酮用于足月妊娠引产的疗效及安全性.中华妇产科杂志，1999，34：751-753.

[3] 王红，邹孟红.米非司酮配伍前列醇终止初孕10～16周妊娠临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1999，7（15）：441-442.

[4] 詹平，唐璐，毛熙光.吸宫术应用于药物流产的临床意义[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（25）：2273-2274.

[5] 伯宁，孙剑黄，陶夏琪. 米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1774例分析[ J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，26（16）：1618-1619.

[6] 吴熙瑞.米非司酮终止早孕试验和临床药效、安全性、药代和作用机理研究[J].中国计划生育学杂志，2011，16（22）：2942-2943.

临床住院医师外语损耗研究及意义 篇4

外语在习得之后长期稳定地保持与发展对于踏入工作岗位的临床住院医师来说是非常不容易的。然而卫生部已经将外语水平考试列入临床住院医师规范化培训的内容之一,并要求医院每年举行一次外语水平测试,内容与难度以各省具体情况而定。这一方面督促了临床住院医师的外语学习,减少了外语损耗,另一方面为培养高水平的科研型人才做了准备。

我国大多数医学生英语学习仍停留在书本和试题上,虽然四六级考试通过了,但不能流利地阅读专业英语文献、无法听懂外籍专家的英文报告,更难以进行正常的学术交流。毕业踏入工作岗位后,忙于专业技能的提升,忽视外语的重要性。大学时期外语水平并非“存进银行”稳定不变,而是随着使用的减少逐渐损耗,这导致很多医生在工作多年以后感叹“外语已经捡不起来了”。

2.外语损耗理论综述

1980年在美国宾夕法尼亚大学召开的“语言技巧耗损会议”(Confere nce on the Attrition of Language Skills)确立了语言耗损(language attrition)在第二语言习得研究中的重要地位。语言耗损指的是个体或语言社团的某种语言或语言某一部分退化和丧失的现象(Freed,1982)。从生命全程心理语言学的观点看,语言习得不仅包括学习和获得的一面,而且包括丧失、损耗(attrition)的一面;不仅包括上升、发展(progression)的一面,而且包括僵化、退化(regression)的一面(蔡寒松,2001)。母语环境下第二语言或外语的耗损,尤其值得我们关注。一方面由于我国是英语学习与教学的大国,英语贯穿小学教育到大学教育,高等教育结束后,在继续教育中,外语也备受重视。其不足之处,这些不足之处还有待于进一步深入研究及改进。

1.分级教学不可避免地带来了管理上的难题。分级教学班的学生来自不同专业,学生之间缺乏必要的合作与交流,导致课堂讨论等活动不能有效正常开展。教师可以通过固定座位或有意安排不同专业的学生为一个小组开展课堂活动,加强交流与合作,相互了解,缩短不同专业之间知识的差异,起到互补的作用。

2.分级教学对部分学生心理产生负面影响。分到高级班的学生感觉自己英语功底好,从而放松学习;分到中级班的学生容易在学习中停滞不前;而分到初级班的学生自尊心受到影响,容易产生自卑心理。

因此,消除学生的心理影响是首要任务。在分级前要向学生说明,分级教学并不是给学生“分等级”,而是从教学的目标出发使所有学生在原有基础上都有进步。只有让学生理解了这种教学模式,适应竞争机制,并产生积极向上的心理,教学才能顺利展开。

3.应该建立升降级制度。没有竞争就没有动力。应该给所然而,大多数英语学习者,在工作与生活中与外语接触减少,汉语环境下缺少使用外语的机会,外语水平严重降低。

3.住院医师规范化培训对外语的要求

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,对于培训临床高层次医师,提高医疗质量极为重要。占据医学终生教育的承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位,是医学临床专家形成过程的关键。卫生部早在1993年就已颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》,其中《临床住院医师规范化培训大纲总则》(简称《总则》)明确将英语作为规范化培训考核的重要内容,并对专业外语提出较高要求———第一阶段,每小时能笔译2500个印刷符号(约合400单词)以上;第二阶段,每小时能笔译外文专业书刊3500个印刷符号(约合550单词)以上。1999年《大学英语六级考试大纲》明确要求学生的翻译速度为每小时300单词。这就是说,临床住院医师的公共外语水平不仅要在毕业之后保持较高的水平,而且要在住院医师规范化培训的二至五年期间专业外语及翻译水平达到较高水平。

4.住院医师规范化培训期间外语损耗调研

本次研究调查了某大学直属附属医院2010年入院的37名临床住院医师(硕士),其中女性17人,男性20人,涵盖医技科室及临床科室。共发放问卷37张,全部收回;参与访谈人数8人。

问卷涉及问题:(1)业余时间是否能够坚持学习英语?(2)有没有觉得自己英语水平不如毕业以前?下列哪项能力退步最明显(例如:听力、阅读、口语、写作、翻译)?(3)以下哪项导致英语水平下降?A.词汇B.语法。(4)是否查阅外刊、参与国际会议及外语论文写作?(5)现阶段最需要提高哪方面的英语能力?

调查结果:(1)仅有3名住院医师能够坚持学习外语,绝大多数住院医师在业余时间无法坚持学习外语。(2)仅有1人觉得英语水平不如以前。其中41%的人认为自己在写作方面退步最快,24%的人认为听力水平大不如前。(3)导致英语水平下降的原因集中在词汇。(4)37名住院医师都有查阅外刊、参与国际会议及外语论文写作方面的外语使用需求。(5)在现阶段最需要提高的英语能力中49%的人选择写作,27%的人选择有学生创造平等竞争的机会,对高、中、初三个级别进行定期调整。可以采用“滚动制”,以一学期为调整阶段,根据学生的期末考试成绩来调整。这种淘汰与上升的制度让高级班的学生具有危机感,又充分调动了中、初级班学生的学习积极性,增强了竞争意识。

五、结语

大学英语分级教学有利于学生能力的培养和提高,有利于调动学生的学习主动性和积极性,同时也符合《课程要求》因材施教的原则。分级教学是大学英语教学改革的必然,应根据实际情况总结经验,使之不断完善并真正促进大学英语教学的良性发展。

参考文献:

[1]教育部高等教育司.大学英语课程教学要求[M].北京:外语教学与研究出版社,2007:1-5.

建构主义指导下的高中英语阅读教学探讨

于建华

(聊城大学外国语学院,山东聊城

摘要:阅读是人类社会重要的认知活动,是掌握知识、获取信息、提高语言运用能力的重要途径。阅读教学是高中英语教学的核心部分,是培养学生英语学习能力与应用能力的主要渠道。目前的高中英语教学仍然没有摆脱以教师为中心的填鸭式教学模式,学生在课堂上被动地接受知识,其学习的积极性与主动性欠缺。为了克服当前高中英语阅读教学所存在的弊端,我们需要从新的理论视角来指导阅读教学。建构主义学习理论是以学生为中心的,强调学生对知识的主动探索与发现,从而对所学知识与意义进行主动构建。研究证明,建构主义指导高中英语阅读教学视频切实可行,教师在实际教学实践中,需要根据英语阅读内容与学生的实际情况运用建构主义指导教学。

关键词:建构学习理论高中英语阅读教学实践指导意义构建教学模式

一

当前高中英语存在大量的教学问题,这些问题的存在要求我们一线教学教师对现在的教学方式进行改革,虽然已经摆脱了传统的翻译式教学法,但是整体上的以教师为中心的教学方式并没有多大变化,仍然忽视学生的主体地位。

1. 过于强调课本知识忽略课外知识及学生已有的知识经验。

在高中英语教学过程中,课堂基本以课本的知识点、语言点、语法点为主体,而这种习得的知识是孤立的,没有与相应的课外知识和学生的经验相结合,这样就使得知识教条化,学生也不能灵活应用。

2. 注重知识传授而忽视技能的指导。

高考依然是现在高中英语教学的指挥棒,分数就成为教师教学的根本目标。缺乏技能指导的高中教学使得学生只得到零碎的知识,而不能建立知识间的相互联系,找不到学习的规律,不能获得对知识或者事物的深刻理解。

3. 强调个体学习而忽视师生合作与生生合作。

人是社会的人,而人与人之间也是存在差异的,这就为学生与学生、教师与学生之间的合作提供了可能。当前的高中教学忽视生生合作与师生合作,做不到资源共享,也不利于发挥集体才智,阅读,21%的人选择翻译。

对于问卷的深度访谈,总体可将二语损耗的原因归纳为两个:主观原因,缺乏英语学习兴趣和动力,没有时间学习外语;客观原因,与外语接触极少,没有使用环境。在外语需求方面:(1)需要大量丰富专业外语词汇;(2)急需提升外语写作、翻译等产出性能力。

5. 对外语继续教育的启示及意义

医生的职业性质要求终身学习,而且要不断吸收国内外最先进的知识与技术,特别是作为大学附属医院的医生,除了临床工作外,更身兼教学与科研的多重任务。培养优秀的住院医生是医学继续教育的目标,也是培养科研型人才的需要。因此,作为科研的重要工具———外语学习,并没有在高等教育结束后画上句号,而是要伴随临床医生终身,并发挥巨大的作用。外语的使用会随着医师的工作深入愈发显示其重要性。因此继续外语教育,需要激发刚踏入工作岗位的临床住院医师对外语学习的热情,引导他们专业外语的发展,努力拓展他们252000;山东交通职业学院,山东潍坊261000)

从而不利于英语阅读能力的培养。

4.大量地使用粉笔而没有充分现代化的教学手段。学校现在配备的电脑、投影仪、录音机等多媒体装备,由于缺乏现代化的培训,教师不能充分利用这些设备。一成不变的教学手段造成课堂气氛沉闷,无法激发学生的思维,使学生丧失阅读的兴趣。

这些问题的存在使得我们必须对高中现有的阅读教学方式进行改革。建构主义指导的高中阅读教学非常关注学生独立学习能力的培养,对英语教师如何提高学生的英语阅读能力有很大的启发与帮助。

二

建构主义学习理论的核心思想是,学生在一定的社会文化背景,即情境下,通过与他人(教师或学生等)的协作与会话,在自己已有的知识经验的基础上建构新知识。其本质就是,学习是学生主动建构意义的过程,而不是被动灌输的过程。笔者结合教学体会和教学实践,认为对于高中英语阅读教学,可以从建构主义学习理论中获得一些宝贵的启示。

1.学生主体,教师主导。以学生为主体,即以学生为中心来设计和开展英语阅读教学活动,要求教师在课前备学生,了解学生的实际知识水平和学习能力;在课上结合学生已有的知识和经验开展新知识的学习;在课后对学生的学习情况及时做出反馈。一切活动的设计要以激发学生的学习兴趣和有利于学生的主动学习为出发点,在活动进行中不断关注学生的学习情况,根据不断变化的实际情况及时调整教学,促进学生自主学习。此外,以学生为主体还体现在关注学生的个体差异上。要承认学生之间无论是在个性、知识水平还是学习能力上都是不完全相同的,要真正做到以学生为主体,就要为不同层次的学生设计不同难度级别的教学任务,充分调动全体学生的积极性。

学生是学习的主体,但学习的过程不能离开教师的引导和帮助。教师在学生学习的过程中应该充当引导者、组织者、参与者、指导者、监督者和评价者。学生在从旧知识过渡到新知识时,需要教师的引导;在开展小组讨论、辩论、竞赛等课堂活动时,需要教师的组织、监督和参与;在遇到疑难问题或偏外语使用的范围,增大外语接触量,从而减少外语损耗、提升外语水平,为将来更好地开展科研工作奠定基础。

摘要：在高等教育结束以后,系统的外语学习也随之结束。随着外语使用的减少甚至是停止,英语学习者的二语语言水平与能力不断下滑,出现了严重的外语损耗,极大地浪费了学生的个人努力与国家的教学资源。本文以特定的人群(住院医师)为研究对象,通过访谈与问卷调查,探究外语损耗的主客观原因,并试图指导住院医师规范化培训过程。

关键词：临床住院医师,外语损耗,住院医师规范化培训

参考文献

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[4]倪传斌,延俊荣.外语磨蚀的影响因素分析[J].外语教学与研究,2006(1).

[5]倪传斌.外语磨蚀影响因素的实证研究[J].外语教学与研究,2009(3).

乙肝两对半检查临床意义 篇5

北京海文医院肝病科蒋国红 治疗肝病专家为大家详细的介绍！乙肝两对半检查关系到每一个人的身体健康和对乙肝病毒的免疫能力，乙肝两对半检查是检查人体是否感染有乙肝病毒或者检查体内乙肝抗体情况的重要的检查项目，北京海文医院肝病治疗中心专家对乙肝两对半检查临床意义介绍如下：

①乙肝表面抗原(HBsAg)：是乙肝病毒的外壳物质，本身不具有传染性，只是病毒存在的标志，因此HBsAg呈阳性说明已经感染乙肝病毒。

②乙肝表面抗体(HBsAb)：是机体对应乙肝病毒表面抗原产生的保护性抗体，能够杀灭乙肝病毒表面抗原，因此HBsAb呈阳性说明曾感染过乙肝病毒，但是病毒已经消失或逐渐消失，已经产生对乙肝 病毒的免疫能力。

③e抗原(HBeAg)：是病毒复制留下的模板物质，阳性说明病毒在人体复制活跃数量多传染性强。

④e抗体(HBeAb)：机体针对e抗原产生的免疫球蛋白，能够有效抑制病毒的复制，呈阳性说明病毒复制降低或缓解，如果持续阳性时间过长说明可能因为病毒基因变异。

⑤核心抗体(HBcAb)：是病毒既往感染或急性肝炎的标志，机体针对病毒内壳遗传物质所产生的免疫球蛋白，有时要结合病毒DNA来做进一步的分析和诊断。

产前检查及其临床意义 篇6

【关键词】产前检查；临床意义

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0115-01

产前检查为孕妇自妊娠前期至分娩前的各项身体健康方面的检查及对胎儿各时期生长发育的检查，在大部分地区已得到了广泛的应用与认可。大量调查研究资料证实，按照规定实施产前检查不仅可保证孕产妇及胎儿的身心健康，同时可提高院内的产科服务质量。产前诊断作为检查的一部分，通过各项基础检查，以降低出生缺陷率及围产儿死亡率，达到提高人口素质的目的[1]。现作者将产前检查的相关内容分析与总结，分别从超声检查、产前诊断、孕产妇心电图检查及胎心监护等多个方面进行研究，结果总结报告如下：

1产前检查的意义

产前检查作为孕妇从妊娠前至分娩前母体健康状况的一项检查， 通过对母体的健康筛查以及胎儿生长发育的各项检查，以降低不良妊娠结局的发生率，且产前检查已在全国范围内得到了广泛的应用。对于母体来说，通过检查母体是否合并患有高血压、糖尿病、结核病及艾滋病等疾病，对妊娠结局造成影响。而对于胎儿来说，产前检查即为产前诊断，通过采用多种检查方法对胎儿是否健康作出合理的判断。一旦发现检查结果异常的情况，可采用人工流产等方式终止妊娠，以提高生育质量。另外，有研究资料指出，越有2%的新生儿患有不同类型的先天畸形，其中严重的胎儿畸形占18%左右。因此，我们认为，产前诊断在预防遗传病，降低围产儿死亡率方面具有重要意义，同时可帮助医护人员对孕产妇整个生产过程给予合适的处理[2]。

2产前检查中超声检查的意义

⑴妊娠初期超声检查的意义 通过对胎儿胎囊及胎心率进行确认、对胎盘进行描出，以完成对孕周的核对，以判断胎儿是否正常。同时也可对妊娠合并肿瘤、宫外孕、多胎妊娠及葡萄胎进行早期发现与诊断，从而采取有效的治疗措施，必要时可终止妊娠。⑵妊娠中期超声检查的意义 于妊娠中期行超声检查可确认胎盘的位置、判断胎儿生长发育是否正常，另外可确定胎儿的大小、胎位及胎盘的成熟程度等。⑶妊娠后期超声检查的意义 于妊娠中期行超声检查可了解并掌握子宫颈的情况，从而为孕产妇选择合适的分娩方式，并完成胎儿大小及羊水量是否正常的评估。

3产前检查中产前诊断的方法及意义

对于某些患有遗传性疾病的母体或生育过畸形胎儿的母体需进行产前诊断：⑴细胞遗传学诊断 通过取材于羊水细胞及绒毛细胞，以完成对胎儿的染色体及染色质的檢查，以达到明确胎儿是否患有染色体疾病的目的，并判断胎儿患有染色体疾病的类型。⑵生物化学诊断 通过取材于羊水中的某些酶类，明确诊断胎儿是否患有代谢性遗传病[3]。⑶分子遗传学诊断 分子遗传学诊断又被称为基因诊断，通过取材于羊水细胞及绒毛细胞，对其进行DNA分析，从而诊断胎儿是否患有单基因遗传病。⑷解剖学诊断 通过利用超声波、X射线及胎儿镜等仪器对胎儿进行诊断，诊断的内容包括胎儿的骨骼、形态及各个器官等构造是否正常。

4产前检查中孕产妇心电图检查的意义

如妊娠合并心脏病的孕妇可在一定程度上增加孕妇流产、早产甚至胎儿宫内窘迫、死胎等发生率，因此，对孕产妇行常规心电图检查可对合并了心脏病等严重心血管疾病的孕产妇给予早期筛查，以给予积极有效的处理措施，同时加强监护工作[4]。

5产前检查中胎心监护的意义

胎心作为反应胎儿在子宫内生长是否良好的一项重要指标，医护人员常通过胎心监护，对胎儿的心率情况给予连续观察与记录，描记子宫收缩并观察胎动，以此判断胎儿在子宫内侧储备能力，判断胎儿是否发生了缺氧甚至宫内窘迫[5]。

6小结

随着社会的不断进步与发展，医疗保健服务得到了人们的高度重视。产前检查作为孕产妇生产期间必须进行的一项检查，可通过对孕产妇及胎儿可能出现的危险给予早期诊断，以降低胎儿缺陷率及围产儿死亡率。在妊娠期间定期来院做产科检查，通过观察并记录产妇的血压、体重、宫高及体围，同时尽早的发现妊娠合并症并给予积极治疗，对异常的胎位及发育异常的胎儿给予及时纠正[6]。目前临床范围内针对产前检查实施的诊断方法较多，其中最为常用的一项超声检查，为一种公认的损伤性较小的诊断方法，不仅可帮助完善其他诊断，同时也明确疾病的进一步检查，为早期治疗提供可靠的基础。综上所述，通过对产前检查进行广泛应用，以改善母体的身体健康，确保胎儿正常的生长发育，值得广泛推广与应用。

参考文献

[1]吴春燕.B超产前检查诊断胎儿异常的临床意义[J].中国医学装备，2015，12（02）：567-568.

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[4]钱敏，孟炎，翟林，等.联合超声检查诊断胎儿先天性肢体畸形的价值[J].中华临床医师杂志，2012，6（06）：1565-1566.

[5] 廖丽芳，徐妃，黄民珍.强化健康教育对妊娠期高血压患者结局的影响[J].佛山科学技术学院学报（自然科学版），2009，27（02）：2278-2279.

临床意义研究 篇7

1子宫内膜增生的新分类

子宫内膜增生或子宫内膜增生过长( endometrial hyperplasia,EH) 是子宫内膜样癌的前期病变,1994和2003版WHO组织学分类采用四分法,将其分为无不典型的子宫内膜单纯性、复杂性增生以及不典型单纯性、复杂性增生。由于类别过多,诊断重复性与阳性预测值均较低,临床医师在选择处理方式时容易出现困惑［1］。实际上,预测子宫内膜样癌的关键指标是有无细胞学不典型性,如缺少细胞学不典型性,即使复杂性增生的癌变风险也很低。为更好地预测内膜样癌的风险,Baak等［2］提出了子宫内膜上皮内瘤变( en- dometrial epithelial neoplasia,EIN) 分类概念,建议将子宫内膜增生病变分成良性子宫内膜增生和EIN,前者为激素依赖性多克隆病变; 而EIN系单克隆真性癌前病变,向Ⅰ型子宫内膜癌进展的平均时间约为4年。 EIN在临床上需要积极处理,年轻妇女需保留生育功能或老年妇女身体状况不适合手术者可试用孕激素保守性治疗,其余的则应行全子宫切除。根据EIN定义,旧版WHO组织学分类中2% ~ 4% 的单纯性增生、40% 的复杂性增生和59% 的不典型增生纳入其范畴。EIN分类为患者和临床医师提供了明确的能判读预后的诊断学术语,但对病理医生而言是一个很大的挑战,因为EIN有很严格的诊断标准,不易掌握。 2014版WHO两级新分类将EH分为无不典型的EH和不典型的子宫内膜增生过长( AEH) 两种类型,不再区分结构是复杂还是简单,并加入了EIN的概念,将其与AEH等同,强调两者均为Ⅰ型子宫内膜样癌的癌前病变。该分类特别提到活检诊断为AEH/EIN,有1 /4 ~ 1 /3的病例在立即或短时间内( ≤1年) 切除的子宫标本中可查见癌,这对临床正确理解活检病理诊断以及对AEH/EIN病变选择恰当的处理方式都大有裨益。WHO新分类突出了细胞学改变在EH分类上的重要性,但仍然存在诊断时更多依靠观察者的经验而非量化标准的缺点,因而还会有一定的诊断可重复性问题。然而不容忽视的是,两级分类法是各系统对癌前疾病分类的趋势,任何超过两级的分类都可能出现使用繁复、重复性差等问题。因此将EH分为肿瘤性病变和非肿瘤性病变( 即EIN和普通增生) 可能更具有临床应用前景。

2 Lynch综合征相关子宫内膜癌

约5% 的子宫内膜癌有家族遗传性,其中多数为Lynch综合征( Lynch syndrome,LS ) 相关子宫内膜癌［3］,其发生与MMR基因胚系突变有关。LS患者的子宫内膜癌发病风险高达40% ~ 60% ,接近甚至高于结肠癌,并有同时或异时发生卵巢癌或其他多部位癌的风险。孕激素治疗对LS相关内膜增生症的保护作用有限,存在很高的复发与癌变可能,通常不宜采用。 LS相关子宫内膜癌患者通常较散发病例年轻,往往缺乏长期无拮抗的雌激素刺激症状,亦可表现与散发癌相似。肿瘤主要为宫内膜样型,可见异质性形态或累及子宫下段等有提示意义的组织学特征,但这些组织学特征预测LS的具体可能性尚未明确。

LS相关子宫内膜癌的癌前病变很少被关注,主要包括EH、AEH或EIN,病变典型呈灶性或多个分散的小灶,很少表现与散发性内膜增生相似的弥漫分布, 其周围内膜可为周期性或萎缩性,显示病变的发生与雌激素刺激关系不密切。考虑到发生卵巢癌的风险, 即使对LS相关子宫内膜癌癌前病变病例,也建议选择全子宫与双侧附件切除。

美国近年来对LS给予高度关注,提出所有的子宫内膜癌、尤其< 50岁的患者均应考虑有无LS可能, 有子宫内膜癌或结肠癌家族史以及无雌激素依赖性的内膜病变患者应常规进行LS筛查。目前的筛查手段主要包括用PCR方法对肿瘤进行微卫星不稳定性( MSI) 分析、4种MMR蛋白的免疫组织化学( 免疫组化) 检测以及MLH1启动子甲基化序列分析。其中免疫组化检测应用更为广泛,若存在MLH1、MSH2、 MSH6或PMS2其中一种蛋白的缺失,则提示LS的可能。但确诊是否有LS,还需其他检测,包括外周血等相关基因的测序。遗憾的是,迄今国内妇科和病理学界对LS并未引起足够重视,相关研究几乎为空白。 无肥胖的Ⅰ型子宫内膜癌与内膜增生性病变患者在国内并不罕见,我们认为LS相关子宫内膜癌应该存在,但国内缺乏LS相关子宫内膜癌的大样本发病概况统计,甚至部分大医院的妇科和病理医生尚不认识该病,这也是今后妇科肿瘤应该关注的方向。

3 Ⅱ型子宫内膜癌的发生发展模式

子宫内膜癌发生的二元学说已提出多年,其中 Ⅰ 型癌的发展模式已被广泛接受,Ⅱ型癌的发展模式目前不如前者明确,其前期病变成为研究的热点,也是我们长期关注的课题。在此我们对Ⅱ型子宫内膜癌, 特别是内膜浆液性癌的发病模式、癌前病变等问题再作简要介绍,希望对临床诊治有所帮助。

2004年我们提出子宫内膜腺体异型增生( endom- etrial glandular dysplasia,Em GD) 的概念,随之建立起以浆液性癌为代表的Ⅱ型子宫内膜癌发展模式,即静止期子宫内膜经历潜在性癌前病变( p53印记) ,发展为形态学上可辨识的癌前病变Em GD,再进一步发展为浆液性上皮内癌( serous endometrial intraepithelial carcinoma,SEIC) ,最终发展为浆液性癌( endometrial serous carcinoma,ESC) ,这一模式目前已获得国际病理学界和妇科肿瘤学界的基本认可［4］。

这一模式中的关键是对癌前病变Em GD的认知。 在我们描述了Em GD 9年后,2013年苏黎世大学的研究人员通过动物实验成功模拟了ESC发生发展的全过程。我们最近的p53选择性敲除小鼠模型也充分证明了该发生发展模式( 待发表) 。Em GD作为ESC病变发展过程中最早形态学可辨识的癌前病变的确立,除了在理论上使内膜浆液性肿瘤的谱系更加完整,进一步说明了ESC的发病机制,也有很重要的实际意义,为相关肿瘤的早期诊断和防治提供了研究方向和实施的可能。通过对Em GD的预防性干预,可能有效防止SEIC出现以及进展到ESC。但Em GD的诊断需要经过培训的专科病理医生,因此诊断可重复性是目前存在的问题。准确诊断Em GD尚需多中心大宗病例的协同研究,更需要多学科病理医生的参与。

4子宫内膜浆液性癌诊断与临床处理中的特殊问题

ESC在日常诊断中存在较高的误诊和漏诊率,易被误诊为子宫内膜样癌等低级别癌,主要原因是早年使用“浆液性乳头状癌”的名称,以及错误地将其描述为“以复杂乳头结构和细胞出芽为特征”,导致陷入乳头状结构是诊断ESC必须条件的误区。以往肿瘤分型过于强调结构,近年则更注重综合肿瘤分子学改变、结构和细胞形态以及生物学行为。乳头结构尽管在ESC中常见,但亦见于其他内膜病变,如子宫内膜样癌、透明细胞癌以及一些良性病变。而ESC中的腺样结构与乳头状结构常混合存在,部分ESC可无或少乳头结构,主要呈腺样或实性排列,它们与以乳头状结构为主的ESC具有同样的分子学改变,治疗方式和预后相同。为此,2014版WHO分类将ESC的定义修正为: “以复杂乳头和( 或) 腺样结构为特征,伴有广泛显著的细胞核多型性”,提示诊断浆液性癌时,最重要的是组织结构异常和细胞形态呈高级别,有显著异型性。腺样ESC与子宫内膜样癌等低级别癌鉴别的关键是细胞核呈高级别,而不是依靠有无乳头结构。免疫组化p53和IMP3染色有很大帮助。应注意避免继续使用子宫内膜乳头状癌这一含混的诊断名称,摈弃浆液性癌一定要有乳头,有乳头的癌一定是浆液性癌的错误概念。

SEIC这个术语具有相当误导性,它不是传统意义上的原位癌或癌前病变,而是特殊形式的ESC,其细胞形态、分子学改变以及临床表现都与ESC基本一致,在2014版WHO分类中归在ESC的范畴,强调其并非癌前病变。值得注意的是,SEIC通常累及子宫内膜表面和息肉,是由高度恶性的细胞组成,易于散落并种植,在宫腔内脱落后可直接经输卵管或淋巴道向宫外扩散。因此尽管SEIC在组织学上没有子宫肌层侵犯,但很多并不属ⅠA期,伴有宫外病灶的比例可高达2 /3,术后有很高的复发或死亡率。我们在最近的研究中发现相当一部分的SEIC可伴有输卵管或卵巢的高级别浆液性癌。为此,SEIC的临床处理和ESC一样,应行类似于卵巢癌的全面分期手术,包括盆腔冲洗液细胞学检查、全子宫和双侧附件切除、大网膜切除、腹膜多点活检以及淋巴结切除; 如发现宫外病灶则需行辅助治疗; 预后与临床同期别的ESC一样。 活检标本应避免使用SEIC的诊断,以免给临床医生误导。我们建议在活检标本中查见明确的浆液性癌腺体时,可以直接诊断ESC,即使病灶很小时也不做SEIC的诊断。对于手术切除标本,在子宫肉眼无明显肿瘤时,要镜下仔细查找有无残留病变、肌层浸润和宫外病变,除了应将子宫体以内膜为主全部取材外, 还应将双侧卵巢和输卵管以及腹膜活检组织全部取材; 大网膜肉眼未见肿块时,至少取10块组织以排除肿瘤; 全部淋巴结取材,镜下逐一观察。当诊断有疑问时,可借助免疫组化p53、IMP3、ER、PR等染色辅助诊断。

5未分化癌与去分化癌

子宫内膜未分化癌( undifferentiated carcinoma, UDC) 与去分化癌( de-differentiated carcinoma,DDC)［5］均属高级别上皮性肿瘤。UDC是一种少见类型,肿瘤由中等或大细胞组成,细胞异型显著,形态单一,细胞之间黏附性差,缺少腺样分化。病理诊断时应特别注意与高级别内膜样癌鉴别,后者至少可见灶性的腺样、巢状或梁状结构。然而目前对于UDC的诊断也缺乏统一诊断标准,这是今后妇科病理界的工作任务之一。

当内膜癌含有UDC和分化良好的内膜样癌成分混合存在时,这种异质性肿瘤被称为DDC,2014年首次列入WHO分类,然而目前对此认识还很不充分。 以往报道DDC仅占内膜癌的1% ~ 2% ,近年发现可能高达9% ,主要原因是这些肿瘤很易被错误地诊断为宫内膜样癌2 /3级。DDC中的未分化癌成分可占20% ~ 90% ,与分化良好的内膜样癌区域常常截然分开,类似碰撞癌,而宫内膜样癌3级实性区与腺样区的细胞形态一致,且互有移行。内膜癌中的去分化成分决定了患者预后,即便仅占20% ,预后也与ESC相似,5年生存率比宫内膜样癌3级或透明细胞癌更低。 准确诊断DDC具有重要意义,可避免临床低治疗,< 50岁的患者还应特别警惕LS可能,因此有必要介绍给临床医生,对其有所认知。有关DDC的发病机制尚不明确。

6子宫内膜癌病理报告的规范化

规范化的病理报告是病理诊断工作中极为重要的部分,但在国内很少被关注,包括一些临床医生在内,往往只强调病理报告中对疾病的定性“诊断”是否正确,却不太关心其规范性,这在一定程度上制约了病理和临床学科的发展。西方不少国家早已开始使用规范化或结构性的病理报告,如美国病理学会( CAP) 发布的针对性病理报告模板已超过70个,几乎涵盖全身主要癌症; 2013年CAP与美国宫颈阴道镜学会共同推荐标准化的肛门下生殖道HPV相关鳞状病变术语,国际癌症联合会( ICCR) 也推出了子宫内膜癌的结构式报告方案,这不仅对年轻病理医生和非专科病理医生有很大帮助,也向临床提供了更多有价值的信息。但是目前国内肿瘤病理模板却十分少见,不同单位子宫内膜癌的病理报告方式各异。一些病理工作者甚至误认为不报出的结果等同于阴性结果,但临床医生不接受这种“约定俗成”,经常会询问各种病理报告中未报出的情况。

组织学检查的目的并非限于定性诊断,还涉及肿瘤分期及其治疗与随访,病理报告应是在目前知识基础上,以规范而简明的术语提供尽可能全面的与肿瘤分期或治疗相关信息,以便于制定临床处理方案。同时也有利于病理资料的积累以及不同机构间的交流。 规范化的子宫内膜癌报告应包括肿瘤组织学类型与分级、其他特殊改变、肿瘤部位和大小、肌层浸润、宫旁、阴道壁断端、宫体下段和宫颈有无累及、脉管间隙受累情况、双侧附件等内容,以及所做的免疫组化结果。具体的手术标本报告模板可参见《妇产科病理学》［6］以及我们在2014年中华病理杂志上发表的相关文章,该模板是根据美国病理学会公布的材料结合作者多年的经验而制定。规范化报告对整个病理工作流程提出了更高的要求,这一工作始自标本切除及检查,在提高病理科整体水平的同时,一定会得到临床医生的广泛欢迎。

7小结与展望

肩锁关节解剖学研究和临床意义 篇8

1 资料与方法

1.1 材料

26例成人新鲜肩部尸体,男性20例,女性6例;平均年龄56.4岁,左肩和右肩各13例。肩部标本包括锁骨、肩胛骨和肱骨近端及其周围软组织,该部位的骨性结构及韧带组织没有肉眼可见的损伤及病理改变。

1.2 方法

切开分离皮肤,切断三角肌、斜方肌锁骨肩峰止点,向两侧分开。于肱骨近端离断胸大肌,向内侧翻转,从喙突尖切断联合腱,显露锁骨、肩峰、喙突、肩锁韧带、锥状韧带、斜方韧带和喙肩韧带。

1.3 测量

所有测量由同一位作者完成,测量使用游标卡尺(精确度0.02 mm)进行。测量项目包括:a)锥状韧带锁骨止点中心到锁骨外侧端距离;b)锥状韧带锁骨止点宽度,为锁骨止点内缘和外缘之间的距离;c)锥状韧带止点处锁骨宽度,为止点中心锁骨前后缘之间距离;d)止点中心到锁骨前缘距离;e)锥状韧带长度;f)锥状韧带角度。该角度为锥状韧带长轴与经喙突止点处前后方向所成的角度,规定前方为0°,后方为180°,向外侧成角记为正,向内侧成角记为负。斜方韧带同样进行以上6个项目测量;g)锥状韧带、斜方韧带锁骨止点间距,为斜方韧带止点内侧到锥状韧带止点外侧距离;h)锁骨喙突深度,为锁骨上表面到喙突下表面距离;i)喙锁间隙,为锁骨下表面到喙突基底上表面距离;j)喙突基底宽度;k)锥状韧带、斜方韧带喙突止点间距,为斜方韧带止点内侧到锥状韧带止点外侧距离;l)喙肩韧带长度;m)喙肩韧带厚度;n)喙肩韧带角度(见图1~4)。

2 结果

2.1 肩锁韧带相关数据

斜方肌和三角肌腱膜与肩锁韧带关节囊韧带混在一起,加上肩锁韧带长度很短和很薄,所以难以完全分别和测量出这条韧带正确数值。肩锁间隙平均为(3.86±0.93)mm。肩锁关节盘是一个很薄弱和功能不明的结构,完整的结构是圆形,厚度很薄[4]。由于个体的差异或年龄老化等因素,每个人的情况也不同。经过这个解剖学分析,26个尸体中肩锁关节盘10个(占38.46%)是完整,16个(占61.53%)存在缺损。通常肩锁关节盘多数出现在肩锁关节囊上方,它与肩锁韧带连在一起。

2.2 喙锁韧带相关数据

喙突和锁骨由喙锁韧带连接在一起,喙锁韧带由外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带组成,外侧的斜方韧带平均离锁骨远端25.25 mm,内侧的锥状韧带平均离锁骨远端43.67 mm。它们在锁骨上存在一定的距离,锥状韧带在锁骨外1/3的后外方,斜方韧带在锁骨外1/3的前外方。这二条韧带在喙突上不是同源的,锥状韧带在喙突基底的内侧,斜方韧带在喙突基底外侧,它们之间平均距离为8.96 mm。喙锁间距平均距离为11.92 mm,锥状韧带中轴长度15.54 mm;而斜方韧带中轴长度是9.63 mm。锥状韧带止点宽度比较宽(平均16.92 mm),而在始点宽度比较窄(平均9.96 mm),平均厚度为5.38 mm,形如倒锥形结构把喙突和锁骨连在一起;斜方韧带始点和止点的宽度相差不大(平均宽度分别是10.33 mm和8.5 mm),其厚度为4.33 mm,形如四边形把喙突和锁骨连在一起。锥状韧带从喙突到锁骨上成后倾角度(平均角度为-116.25°),而斜方韧带成前倾角度(平均角度为75.42°),这二条韧带的角度是相对的。在二条韧带之间存在着滑液囊,滑液囊填充二条韧带及喙突到锁骨之间的空隙。它们在正面、背面和侧面都为V型结构,起着悬吊肩锁关节的作用(见表1~3)。

2.3 喙肩韧带相关数据

喙突与肩峰之间由喙肩韧带相连接,厚度很薄平均为1.03 mm,喙肩韧带中轴平均长度22.70mm,形如三角形结构,从喙突基底以后倾角度延伸到肩峰下方,它的平均角度为159.75°(见表4)。

3 讨论

3.1 避免损伤肩锁关节静态稳定或骨性结构

肩锁关节损伤是一个普遍的问题,发病率为3‰~4‰。年青的男性发病率高,25%~52%的损伤是由体育锻炼引起,也有一部分在肩部手术时出现医源性损伤导致肩锁关节脱位。

我们的解剖测量结果:锥状韧带止点中点到锁骨远端距离(43.67±6.30)mm,止点宽度(16.92±4.25)mm;斜方韧带止点中点到锁骨远端度距离(25.25±3.06)mm,止点宽度(10.33±1.32)mm。而Renfree等[5]经解剖实验指出,锁骨远端到锥状韧带止点的距离男性(33.5±4.4)mm,女性(28.9±2.5)mm;锁骨远端到斜方韧带止点的距离男性(16.7±2.4)mm,女性(16.1±1.4)mm。这组数据跟我们测量的数据有所差异,是因为我们测量止点中点到锁骨远端的距离,而他们是测量止点近端到锁骨远端的距离。因此我们认为,在行锁骨远端切除术时切除锁骨远端不应超过10mm,这样既可达到切除锁骨远端的目的,又可以避免损伤斜方韧带。

在行锁骨外1/3骨折手术时如果不注意锥状韧带和斜方韧带在锁骨上的止点位置,容易破坏其结构,造成肩锁关节医源性损伤。本解剖研究显示,锥状韧带的止点离锁骨远端大约40 mm偏锁骨后方,而斜方韧带的止点离锁骨远端大约20 mm偏锁骨前方,虽然个体间存在差异,但这提醒我们在上述二个点位置钻孔时应有意识避开锥状韧带和斜方韧带止点或使用单皮质螺钉,以避免对其造成损伤。

3.2 避免损伤肩锁关节周围重要结构

实验中测量锁骨上表面到喙突基底下表面的垂直距离平均为36.75 mm,最大为40 mm,喙锁间隙平均距离为11.92 mm。而喙突基底下方有臂丛神经、腋动静脉和肺等重要结构,因此在进行钻孔时深度应避免超过40 mm。该结果与Galley等[6]的研究相一致,他们指出从锁骨到喙突钻孔时如果深度超过42 mm,就会有很大机会损伤腋动静脉。

3.3 恢复肩锁关节解剖形态和稳定性

Renfree等[7]在解剖研究中表明上肩锁韧带很薄,与斜方肌、三角肌腱膜和肩锁韧带关节囊韧带交织在一起,与我们解剖观察相符。肩锁关节脱位后大部分医生在手术过程中都会修补肩锁韧带,在上述解剖分析中,上肩锁韧带很难从组织分离出来,所以不能达到完全修补韧带的效果,如果过分游离还会破坏韧带结构。因此,在术中可以不修补上肩锁韧带,由于肩锁间隙很窄(3.86±0.93)mm,只要达到解剖复位,韧带会自行瘢痕愈合。

改良Weaver-Dunn手术把锁骨远端切除,而把喙肩韧带转移到锁骨上代替喙锁韧带[8]。Salzmann等[9]研究指出切除锁骨远端,会增加锁骨远端上下前后方的不稳定,特别在锁骨远端进行旋转活动时更加不稳定。而我们在解剖过程中发现锥状韧带厚度为(5.38±1.97)mm,斜方韧带厚度(4.33±1.63)mm,喙肩韧带厚度(1.03±2.80)mm。喙锁韧带和喙肩韧带两者强度相差很大,因而转移后喙肩韧带不能代替原来喙锁韧带的强度,同时转移后的喙肩韧带与原喙锁韧带走行方向相差很大,不能恢复肩锁关节原有形态和力学稳定性。

本研究中,锥状韧带长度为(15.54±3.32)mm,角度(-116.25±10.90)°。而斜方韧带中轴长度为(9.63±2.28)mm,角度(75.42±11.37)°。与Salter等[10]测量一致。生物力学研究提示两者主要提供肩锁关节上下方向稳定性[5]。研究中发现锥状韧带位于锁骨后方,而斜方韧带位于锁骨前方,斜方韧带成前倾角,锥状韧带成后倾角,二者在前后方向和内外方向均构成“V”形结构。研究提示锥状韧带有很强的抵抗向上拉力的作用,同时可防止锁骨远端在前方应力下移位;而斜方韧带能够抵抗向后的作用力,防止锁骨远端在后方应力下移位[11]。两条韧带的不同生理功能,与其不同的解剖结构和走行方向密不可分。因此,在重建喙锁韧带时恢复锥状韧带和斜方韧带的解剖位置和方向对恢复其生理功能有重要意义。

摘要：目的 研究肩锁关节骨性和静态稳定结构,为肩部手术提供详细形态学资料。方法 对26例成人新鲜尸体标本进行解剖,观察肩锁关节解剖形态并测量相关骨性标志和韧带的形态学参数。结果 锥状韧带和斜方韧带锁骨止点中心到锁骨远端距离分别为(43.67±6.30)mm和(25.25±3.06)mm,止点宽度分别为(16.92±4.25)mm和(10.33±1.32)mm。锥状韧带长度为(15.54±3.32)mm,角度为(-116.25±10.90)°;而斜方韧带长度为(9.63±2.28)mm,角度为(75.42±11.37)°。锥状韧带和斜方韧带喙突止点相距(8.96±3.00)mm,而锁骨止点距离(13.08±3.50)mm,两条韧带呈“V”形结构。结论 本研究获得了肩锁关节及其周围组织的详细形态学参数,为该部位手术提供解剖学资料。进行锁骨远端手术时应避免损伤锥韧带和斜方韧带止点,切除锁骨远端应不超过10mm以避免损伤斜方韧带。行喙锁韧带重建时要注意重建其“V”形解剖结构,以更好恢复其生理功能。

关键词：肩锁关节,应用解剖,手术治疗,修复重建

参考文献

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临床意义研究 篇9

关键词：QRS波时限延长,冠心病,室性心律失常,心功能不全

QRS波时限是一个简便而实用的临床指标。其时限延长可能是心肌梗死或冠心病死亡的独立预测因子。以下对近年来QRS波时限临床意义的研究作一综述。

1 QRS波时限的正常值

QRS波时限可从普通心电图、信号平均心电图、高分辩心电图或心向量图中测得。普通心电图测量QRS波时限简单易行, 因此本文的QRS波时限均指从普通心电图测得的波时限。测量时, 对于12导联同步记录心电图, 应从12导联中QRS波群最早的点测到最晚的点, 对于单导心电图应以最宽的波群所在导联为准。因为在某些导联, QRS波群的初始向量或终末向量与该导联的主轴方向垂直, 形成一个等电位段, 使QRS波群变窄。最宽的QRS波群通常出现在胸导联, 尤其是在V2和V3导联。成人QRS波时限的正常值范围是0.07~0.10S。

2 影响QRS波时限的因素

QRS波时限代表心室除极综合时间, QRS波时限延长提示心室除极不均一性增加。其影响因素包括心室电传导的因素, 使用Ⅰ类抗心律失常药、电解质紊乱、心肌扩张纤维化、心肌缺血、心功能不全等。

3 QRS波时限增宽与冠心病

心肌缺血可引起心肌传导减慢继而使QRS波时限延长, 因此, 冠心病患者QRS波时限增宽可能有重要临床意义。Korhonen等[1]对158例急性心肌梗死 (简称心梗) 并左心收缩功能不全患者随访50±15个月, 结果显示QRS波时限>120 ms是心源性死亡独立的预测因子。国内有研究报道[2]糖尿病患者急性心肌梗死三支血管病变较多, 然而发现QRS波时限≥100 ms组糖尿病患者冠状动脉三支及左主干病变数目显著多于QRS波时限<100 ms组。表明QRS波时限延长与冠状动脉病变数目及造成心肌缺血严重程度有关。

运动试验中QRS波时限变宽也可用来诊断冠心病。Michaelides等[3]研究显示, 运动试验恢复期QRS波时限变宽诊断冠状动脉造影确诊的冠心病的敏感性和特异性分别达82%和88%。还有试验发现[4]运动前冠心病组与非冠心病组相比, QRS波时限差距无显著性, 而运动后的QRS波时限比非冠心病组延长。其机制是运动可以引起单纯性交感神经兴奋, 那么正常心肌通过神经调节进行正常除极, 而缺血心肌的神经调节失控, 钾离子从缺血的心肌细胞溢出导致高血钾而改变心肌除极, 减慢浦氏纤维、浦氏纤维—心肌连接处和心肌纤维的传导速度, 缺血心肌使心肌除极时间延长, 心电图上表现QRS波时限延长。

4 QRS波时限增宽与室性心律失常

QRS波时限延长是心肌缺血的敏感性指标[5], 而心肌缺血本身可通过抑制心肌传导促发折返性室性心律失常, 因此QRS波时限增宽者多形与多源性室早, 短阵室速发生率高。Guttigoli等[6]对61例因冠心病、左心收缩功能下降及持续室性心动过速 (VT) 置入埋藏式心脏转复除颤器 (ICD) 患者进行研究, 结果显示QRS波时限≥120 ms是预测室速/室颤 (VT/VF) 唯一的重要的预测因子。Stecker等[7]对单中心连续收集的562例置入ICD患者 (大部分有VT/VF史) 一年随访研究显示, QRS波时限≥100 ms患者较QRS波时限<100 ms易发生VT/VF。以上研究显示, QRS波时限延长表明心肌电不稳定性增加, 为折返激动提供了条件[8], 易发生室性心律失常及致死性心律失常。

室性早搏QRS波时限与心脏病变严重程度和病死率存在着关系。研究发现, QRS波时限>140 ms的室早很少见于功能性室早, 且病理性室早的QRS波群常有切迹, Monkon认为当室早QRS波时限>160 ms并伴有大于40 ms的切迹时, 心功能明显减退。有研究提示[8], 基础心脏病变时其室早QRS波多增宽, 且常伴有心功能减退, 心室腔扩大, 舒张功能减退, 左室射血分数减低, 冠脉多支病变, 多形与多源性室早、短阵室速发生率高, 5年内病死率高。室早QRS波时限延长的机理可能为心脏扩大使冲动在心室腔中的传导时间延长。Monkon认为心脏疤痕形成可引起QRS波增宽, 并发现室早QRS波明显增宽者, 其正常窦性下传的QRS波亦增宽, 考虑与弥漫性心肌病变有关。

5 QRS波时限增宽与心功能不全

既往研究[10]显示, 终末期心衰患者, 30%~40%QRS波时限≥130 ms。慢性心衰患者随着病情的进展, 心肌收缩功能减退, 心脏整体收缩活动可能出现不协调, 在心电图上表现为电活动异常, 往往存在着QRS波时限延长, 易导致心脏猝死和恶性心律失常[11]。Framingham一项对既往没有心衰史患者的平均12.7年随访研究显示, 按基线QRS波时限将患者分为QRS波时限<100 ms、100~119 ms和≥120 ms三组, 即使校正左室质量后, 三组未来心衰的发生率依次增加[12]。Sakhuja等[13]联用了QRS波时限 (>120 ms为异常) 与氨基末端脑钠素前体 (NK-proBN) (小于50岁者, 大于450pg/ml为异常;50岁以上者, 大于900pg/ml为异常) 作为呼吸困难患者左室收缩功能不全诊断标准, 敏感性及特异性分别达到100%和71%。

QRS波群为整个心室除极的综合波, 其时限的延长为多个因素作用的结果, 心肌长期的缺血、缺氧, 心肌扩张、纤维化, 左室进行性扩大, 冲动在心室肌中传导时间延长。其次, QRS波变化归因于心室收缩的不同步, 引起血流动力学的障碍和心肌电不稳定, 两者形成恶性循环, 最后导致循环恶化衰竭[14]。

6 起搏器心电图的QRS波时限

Sweeney等[15]研究表明, 对于因窦房结功能不全行起搏治疗的患者, 术前基础的QRS波时限≥120 ms预示死亡的危险性增加。传统的心室起搏电极均放在右室心尖部, 近来人们尝试在其它部位置入心室起搏电极 (如右室流出道) 。不同部位置入心室电极, QRS波时限是不同的, 以右室流出道 (RVOT) 最短。右室流出道起搏产生从心底到心尖的心室激动, 在体表心电图上出现接近正常QRS波轴向, 与右室心尖起搏比较, 右室流出道起搏可有更早的左室激动和较短的总心室激动时间[16], 时限相对较短。Stambler等研究[17]显示起搏时QRS波时限在右室流出道和右室心尖分别为 (134VS151, P<0.05) , (158VS170, P<0.01) , 两个部分起搏均超过120 ms。但较短的QRS波时限伴随有射血分数改善。

7 法络氏四联征患者修复术后的QRS波时限

Abd EL Rahman等[18]研究表明, 法络四联征修复术后伴有肺动脉瓣返流者的QRS波时限与右室舒张末期容积相关性良好, QRS波时限>150 ms提示右室明显扩大。Balaji等[19]对135例法络四联征修复术后患者分析发现, QRS波时限≥180 ms预测可诱发单形室速的敏感性和特异性分别为35%和97%, 而预测临床室速的敏感性和特异性达到100%和96%。这些研究提示, 右室扩大也会引起QRS波时限延长, 而后者可能与室速的发生有关, 先天性心脏病患者或肺源性心脏病患者的QRS波时限可能有重要临床意义。

临床意义研究 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院属于三级甲等医院, 产科属于省级重点专科, 年分娩量为5 000多例, 自然分娩率为60%~70%。选择工作认真负责、善于思考、勇于创新的人员组成团队, 包括资深产科教授3名, 不同层级的助产士4名。助产士的资料:产房护士长1名, 产房护理组长1名, 责任护士2名;学历均为本科;工龄10年以上2名, 3年~10年1名, 1年~2年1名。

1.2 方法

1.2.1 行动研究的基本理论

研究者就是实践的参与者, 研究者通过参与实践, 在实践过程中发现问题, 通过计划、行动、考察、反思4个环节, 解决实践中的问题, 发现新问题, 修订计划 (方案) , 又进入新的循环, 不断推动研究实践的发展。行动研究可以综合采用观察法、访谈法、问卷法、实验法等研究方法[7]。在接产流程的制订中助产士既是流程的制订者 (研究者) , 又是流程执行者 (实践者) , 她们通过实际操作或者观察其他助产士的操作, 制订接产流程, 经过反复地临床实践, 反复修改, 使流程更加合理、更加符合临床实际需求。

1.2.2 现状分析

临床上发现部分助产士接产时存在评估不到位、准备不充分、接产动作不规范等问题。通过与助产士深入交谈, 总结导致以上问题的主要原因: (1) 部分助产士资历浅, 对于分娩前的评估及准备缺乏经验; (2) 部分助产士操作习惯不好, 忽视评估、准备、沟通等整体护理意识; (3) 职责不清, 有时准备工作是巡回护士完成, 有时是接生助产士完成, 从而导致重复工作或工作无人落实。因此, 建立规范化、标准化的接产流程非常必要。

1.2.3 设定目标

制订以“护理程序”为框架的正常分娩接产流程。接产流程包括评估、准备、实施、评价四大模块。评价是建立与流程相一致的质量评分标准。

1.2.4 制订计划

团队成员通过阅读文献、临床观察、临床实践等方法, 以“评估、准备、操作步骤、评价”为框架, 4名助产士各自制订流程, 最后整合为初始流程。经过反复临床实践、观察、反思, 不断完善流程。具体方案: (1) 团队队员职责, 产房护士长为流程制订的总负责人, 跟进计划进展;产科3名教授负责对流程进行审核;4名助产士负责流程的制订、临床实践、修改等。 (2) 第1个月团队成员分别制订流程后整合为初始流程。 (3) 第2个月初始流程应用于临床实践, 观察、反思流程的合理性, 修改不合理内容。 (4) 第3个月修订后的流程再经临床试验, 不断完善。如此反复循环, 直至团队成员认为流程合理, 产科专家审核通过。 (5) 制订与流程相一致的评分标准。评分标准赋分权重按照具体步骤占60%, 评估、准备、宣教占40%[8]。

1.2.5 实施阶段

2014年1月—2014年3月完成了两轮循环的行动研究, 制订了接产流程及相应的评分标准。2014年4月—2014年6月对助产士进行流程培训及以流程为指导的接产考核。

1.2.6 考察与反思

本研究进行了两轮循环的行动研究, 经过第1轮循环的完善, 第2轮循环未发现新问题。第1轮循环发现的问题及修订的方案: (1) 助产士根据流程指引开辐射台, 往往忽略根据估计的新生儿体重设置不同的温度。为此, 开启辐射台, 设置适宜温度, 并在流程图中增加新生儿体重与辐射台温度的对应表, 同时将表格张贴于辐射台显眼的位置, 助产士开启辐射台时能一眼看到辐射台温度设置的要求。 (2) 准备新生儿复苏物品时, 助产士经常忘记不同新生儿体重所要匹配的气管套管型号。为此, 准备新生儿复苏物品时, 在流程中备注不同体重相对应的气管插管套型号, 新生儿急救箱上也备注同样的指导内容。

2 结果

2.1 制订接产流程及评分标准

制订以“护理程序”为框架的正常分娩接产流程图及相应接生操作评分标准 (见图1及表1) 。

2.2 助产士流程培训及考核结果

2014年4月完成对助产士的流程培训, 2014年5月—2014年6月对助产士进行以流程为指导的接产考核, 在考核中发现助产士评估到位, 接产前准备充分, 接产过程顺利, 分娩后注重对产妇进行健康宣教[9]。

3 讨论

3.1 流程通过临床实践不断得以完善

行动研究的主要特征是研究者是实践参与者, 研究成果通过实践不断得以完善。本研究中参与接产流程制订的4名助产士来自不同的层级, 从不同角度考虑临床实际需求, 制订的初始流程经助产士反复应用于临床实践, 不断完善, 直至各级人员满意。经过第1轮临床实践, 提出了新生儿体重与辐射台温度、气管型号的对应关系未在流程中标明的问题, 流程制订团队经过讨论后, 流程中增加了新生儿体重与辐射台温度、气管型号对应关系的内容, 并在辐射台、新生儿抢救箱子的醒目位置上张贴了相应的指导内容。修订后的流程经过第2轮临床实践, 未再发现新的问题。完善后的流程经过3名产科专家审核, 一致认为流程科学、规范、临床指导性强。

3.2 以“护理程序”为框架制订的接产操作流程, 提高助产士整体护理意识

在实施接产操作时, 部分护士存在忽视操作前评估、准备的情况。而操作效果除了与操作过程有关外, 操作前评估、准备以及病人的合作程度等方面也是影响操作效果的重要因素。接产操作中接产前的评估、准备与分娩安全密切相关。以“护理程序”为指导的护理操作, 首先要进行评估, 然后再计划 (准备) 、实施、评价。接产流程以“护理程序”为框架, 制订了评估、准备、接产过程、健康教育4方面的内容, 相应的评分标准中, 评估、准备、健康教育的权重分数占40%, 接产过程占60%。以“护理程序”为框架的接产流程, 强化助产在接产过程的整体护理意识, 保障分娩安全, 提高产妇的满意度。

3.3 接产流程对临床的指导意义

接产流程的制订主要为助产士的接产操作建立明确的指引, 使助产士的操作更加规范化、标准化、程序化, 防止助产士操作不规范而导致的不良分娩结局[10]。制订接产流程并对助产士进行流程培训后, 助产士养成良好的操作习惯, 产妇一转入分娩室, 负责的助产士即刻进行胎儿、产程、产妇心理等方面的评估, 并根据评估的结果准备好新生儿急救物品、接产物品, 接产过程贯穿健康教育。助产士自从以“接产流程”为指导进行接产, 未发生过评估不到位、准备不充分的情况, 同时, 产妇的满意度也提高了。

4 小结

以行动研究理论为指导制订的接产流程, 重视临床实践, 贴近临床, 助产士容易接受与遵守, 值得在临床上推广。

摘要：[目的]制订分娩接产流程及探讨该流程对临床的指导意义。[方法]成立流程制订团队, 以行动研究理论为指导, 以“护理程序”为流程框架, 通过计划、实施、考察、反思4个步骤制订和优化流程。流程制订后对助产士进行培训及以流程为指导的接生考核。[结果]经过两轮循环, 建立以“护理程序”为框架的正常分娩接产流程。助产士以接产流程为指导, 接产前评估到位, 准备充分, 接产动作规范, 接生过程贯穿健康宣教。[结论]以行动研究理论为指导, 以“护理程序”为框架的正常分娩接生流程, 能够规范助产士接产操作, 提高分娩安全性及服务质量。

关键词：行动研究,接产流程,分娩,考核

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“五淫痹”源流及临床意义 篇11

【关键词】 风湿病；五淫痹；二级病名；中医药；规范化

“五淫痹”是风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹的总称，是指以风、寒、湿、热、燥等五邪中某一淫邪为主所导致的一类风湿病[1]，也是按病因分类的一组风湿病[1-6]。风湿病包括很多病种，如果将“风湿病”作为一级病名[7]，那么“五淫痹”就是二级病名，而其包括的风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹就是三级病名。

1 风湿病按外因进行分类论治的历史源流

从病因角度对风湿病进行分类由来已久，早在《黄帝内经》中即有记载和论述，至今仍不失为风湿病的主要分类方法之一，指导着临床实践。中医认为，风湿病的病因种类很多，有外感的“六淫”，有内伤的“七情”，还有饮食、劳倦、虫兽、外伤、痰饮、瘀血等。这里的风湿病的病“因”，指的是风、寒、湿等病邪（淫），即外“因”。可以直观地看出，“风湿病”的命名，即是根据本病的两个主要病因“风”和“湿”所确定的[8，9]。

最早对外邪致痹论述的《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。此处行痹、痛痹、着痹是以感邪所致痹病特点而命名的，分别是风痹、寒痹、湿痹的别名之一，也是最早以病因之风、寒、湿等外邪进行痹病的分类。另外，《内经》除指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”外，又曰“痹者，各以其时重感于风寒湿之邪也”，强调了风、寒、湿邪侵入必须同时具备“各以其时”和“重感”这两个条件[10]。之后历代文献大多沿用《内经》的经典论述，并对外因致痹多有发挥。东汉·华佗所著《中藏经》首次将风痹、寒痹、湿痹、热痹并列提出，并创“暑邪致痹”说。在《素问·痹论》的基础上，隋·巢元方所著《诸病源候论》提出了“风湿痹”的病名“风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也”，是对《内经》的补充。宋代《圣济总录》把诸痹分为痛痹、着痹、行痹、风冷痹、风湿痹、痹气、热痹等，并进行论治。明·王肯堂在《证治准绳》中说：“凡风寒湿所为行痹、痛痹、着痹之病，又以所遇之时，所客之处而命其名。非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也”，强调了外邪致痹的主导性。张介宾所著《景岳全书》更将痹病分为风、寒、湿、热四类，每类再进一步分型论治。清代《病因脉治》将外邪致痹称为外感痹证，分为风、寒、湿、热，并进行论治。近代医学认为，外感风寒湿致痹虽然较常见，但是内生风寒湿热等病邪致痹在临床上似乎更重要。从病因角度，近代医学一般将风湿病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹。这里的“风、寒、湿、热”直观上指的是病因，而更深一层表示的是风湿病的临床症状特点，因为中医临床病因学的特点是“审证求因”。从辨病因的角度，临床将风湿病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹进行辨证论治，虽然部分可取得较好的疗效，但是对表现为口、眼、鼻干燥较突出的风湿病患者疗效不满意。这就说明，风湿病除了上述病因以外，还有没被人们认识的。名老中医路志正教授对此类痹病研究颇深，他根据多年的经验提出了“燥痹”一名，并指出燥痹之发，缘由先天禀赋不足，阴液匮乏；或木形、火形之躯，阴虚火旺；或天行燥邪或温热病毒，损伤津液；或寒湿内盛，郁久化热，化燥，灼伤阴津等，使机体阴液损伤，组织失充、失养，筋脉闭阻不通而成[2-4]。燥痹及其理法方药的提出，完善和丰富了临床中医风湿病学的病因学内容，是对中医风湿病学的重大贡献，使临床上“风寒湿热”痹不能包括的“燥痹”进入了历史领域，解决了中医临床风湿病学中多年未决的问题。自此，从病因学角度风湿病已有了风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹5种临床类型，代表了风湿病病因学分类的完善和发展[2-6，8，9]。历代医家对风湿病按病因进行分类，积累了丰富可贵的诊疗经验，至今仍有效地指导着临床实践[6]。

2 “五淫痹”病名的确立及临床意义

2.1 “五淫痹”病名的确立 笔者于2000年《中医正骨》第9期首次提出[2]，“五淫痹”也称五因痹，是按外因进行分类论治的一类风湿病的统称，也是风湿病按病因分类的二级病名，后被《中国风湿病学》和《风湿病诊断治疗学》等所采用[3]。之后笔者将其内涵和论述进一步完善，在2008年第9期《中华中医药杂志》中将“五因痹”“五邪痹”“五淫痹”相互通称[6]。其后笔者结合临床实践，参考专家意见，在主编2010年1月出版的全国高等中医药院校教材《中医风湿病学》中正式称之为“五淫痹”[1]。之所以确定为“五淫痹”，其原因有：①突出外感淫邪致痹。虽然六淫皆可致痹，然暑、火二者皆属热邪，故可将其合并，称为风、寒、湿、热、燥五邪致痹，能和大多数文献强调外邪致痹一脉相承；②“五淫痹”和“五因痹”一样都能突出是按病因分类的风湿病，“五淫痹”的五淫是指风、寒、湿、热、燥5种淫邪，而“五因痹”的五因也是指风、寒、湿、热、燥5种致痹因素。③由于脏腑功能失调，内生五邪致痹在临床上也不少见，虽然为内生，但是与外淫五邪相似，也可归为“五淫痹”。因此，从病因学角度，淫邪致痹可分为风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹五种，称为五淫痹，或五因痹，或五邪痹。

关于传统的“六淫”，名老中医李今庸教授纵观古今医论并结合临床经验认为“六淫”实为“五淫”，“暑”“火”两者实属同一“热”邪[11]。历史文献中与“暑”有关的痹病名称，仅见《温病条辨·中焦篇》有“暑湿痹”一名，指出其由暑湿侵袭肌肤、经络所致，表现为肢体痠痛重着、面赤、小溲黄少等，实为湿热痹[6]。

2.2 五淫痹的主要内容

2.2.1 风痹 也称“行痹”，以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节、经络，以性走窜、疼痛游走不定为症状特点。因风为阳邪，“上先受之”，故多发于上肢、肩背等处；卫阳不固，腠理空疏，故有恶风、汗出之表现。

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2.2.2 寒痹 也称“痛痹”，因阳气不足，感受寒邪为主，其表现以肢体关节疼痛固定不移，遇寒加重，得热痛减为特点。《内经》所谓“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”因阳气不足，又寒主收引，其性凝滞，故其症常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。

2.2.3 湿痹 也称“著痹”“着痹”，以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肉之间，临床表现以上述部位肿胀疼痛、重着麻木为特征。因脾主湿，而湿性黏滞，阻碍气机，故一般湿痹多兼有脾湿不运或湿困脾土及气机不畅等症状，如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉濡缓等。

2.2.4 热痹 感受热邪或湿热之邪，或风寒湿邪入里化热所致，以肌肉关节红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉象滑数为特点。因火热阳邪，色赤入心，且易伤阴津，故红肿明显，常兼有红斑、结节，口渴便干。这种风湿病疼痛显著，关节不能屈伸，医家多称之为“疼烦”。

2.2.5 燥痹 燥痹是以感受燥邪为主，或由阳热之邪化燥伤阴，引起肌肉筋骨关节失于濡养而致的一类痹病。《内经》即已论及“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也”对于燥邪致痹，《内经》虽然未展开论述，但是已意在其中。“燥痹”之表现，因“燥胜则干”，以阴血津液不足，筋骨关节失于濡养，出现肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等症为主要特点。

风、寒、湿、热、燥等外邪侵袭，很少独伤人，多兼夹而至。故上述风、寒、湿、热、燥诸痹，是以某一外邪为主致病，并非不兼夹他邪[5，8，9]。

2.3 “五淫痹”的特点及证治规律 “五淫痹”主要是从病邪的角度对风湿病进行分类论治的。其临床特征是某一病邪为主，累及部位较广，多见于风湿病的早中期。“五淫痹”是以感受外邪而致痹为主，一般具有以下几个特点：①五淫致痹多与季节气候、居住环境有关，如春季多风痹，夏季多热痹，长夏多湿痹，秋季多燥痹，冬季多寒痹；久居湿地多患湿痹，高温环境多热痹、燥痹等；②五淫邪气既可单独致痹，也可兼夹他邪而致痹，如风寒、湿热等；③五淫致痹过程中，不仅可以相互影响，而且在一定条件下可以相互转化，如寒痹日久可化热，热痹日久伤津可化燥等；④五淫致痹，其受邪途径多侵犯肌表，或从口鼻而入，或两者同时受邪，故又有“外感淫邪”之称。另外，还有以脏腑功能失调而产生的内风、内寒、内湿、内热、内燥，即内生五邪。其致痹特点与外感五邪相类似，虽不是外来之淫邪，但临床表现以某一淫邪为主者也可归入“五淫痹”。

“五淫痹”虽然同为淫邪所致，但因其邪性质不同，表现也各异。如风邪善行数变，故风痹多表现为游走性疼痛，部位不定，其治疗较易，预后较好；寒为阴邪，其性凝滞收引，故寒痹多表现为疼痛剧烈，遇寒加重；湿性黏滞重着，故湿痹多表现为肿胀，缠绵难愈，病程较长；热为阳邪，其性炎上，故热痹多表现部位红肿热痛或伴发热症状；燥性干涩，易伤津液，故燥痹多表现为孔窍干燥。因此，“五淫痹”的治疗，要根据症状特点，抓住主要病邪，进行施治。“五淫痹”的治疗离不开祛邪，加上风湿病的基本病因病机为虚、邪、瘀[12]，故在祛邪的基础上，勿忘扶正与活血通络。

3 结 语

按病因分类的风湿病，包括5种淫邪所致风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹，随着对其认识的加深和学科的发展，现代中医学将这类风湿病命名为“五淫痹”。“五淫痹”侧重于反映风湿病的病因（多指外因）。以某一淫邪为主所引起的风湿病且病位较广者，按病因命名，归入“五淫痹”[1]。这类风湿病有共同特点，均为淫邪致痹，以某一淫邪为主。但是不同淫邪致痹，其表现各异，因此临床治疗，要抓住主要病邪特点进行施治。“五淫痹”作为风湿病按病因分类的二级病名，对于风湿病的诊疗及进一步规范化研究，有着重要的临床意义。

4 参考文献

[1]娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：12，45.

[2]娄玉钤，娄玉州，娄多峰.浅谈痹病的分类[J].中医正骨，2000，12（9）：21-22.

[3]娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2001，4：67.

[4]娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：6，8-9.

[5]娄玉钤.风湿病分类之我见[J].中医正骨，2006，18（12）：50-52.

[6]娄玉钤.风湿病命名与分类的规范化研究[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：840-844.

[7]娄玉钤，李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：37-41.

[8]路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：1-7.

[9]王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：11-12.

[10]刘语高.学习《内经》理解痹证[A].首届中国中西医结合风湿病西北学术会议暨培训班论文汇编[C].2011：188-189.

[11]李金庸.李金庸临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998：4-7.

[12]娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

临床意义研究 篇12

1.1 一般资料

病例选择2010年1月至2011年12月在我院门诊部做过动态心电图的冠心病心律失常患者60例进行跟踪观察, 男性38例, 女性22例, 年龄20~78岁, 平均46岁。应用常规抗心律失常药物治疗为对照组。其中30例在自己家里或病区增加步行、太极拳训练项目为康复组。要求每日步行1000~1500m或每次步行30min, 或做一套简化太级拳, 运动强度小, 心率增快到90~105次。若要增加运动强度, 可重复一次或加大动作幅度。根据患者自我感觉酌情增减选择。一个月后, 进行动态心电图复侧对照分析;嘱咐患者使心率每分钟增快到100左右即可。强调合理的、适合自身训练的运动量。

1.2 方法

简易自测方法运动中止时, 测10秒钟心率X6;运动时的靶心率 (次/分) =170 (180) -年龄。康复训练的效果一般在2周后出现, 4~6周后明显, 所以我们治疗1个月后复查动态心电图。

2 结果

治疗1个月后, 动态心电图监测分析如下。

对照结果表明60例患者经常规药物治疗心律失常都有改善, 但康复组30例患者按医嘱选定适宜的训练方法和适宜的训练强度, 进行训练, 心律失常改善率明显高于单一药物治疗组。同时分析动态心电图, 30例进行康复训练的患者, 在训练时都未发现加重心律失常, 也未发现心肌缺血的现象[7,8]。

3 讨论

本文通过对心律失常患者增加康复运动训练的初步观察和研究, 提示心律失常常因心肌缺氧、植物神经紊乱等原因有关。长期大剂量的抗心律失常药物维持, 常常产生许多药物副作用, 目前需寻求一种能减少用药量而又能增加治疗效果的方法颇为重要。

康复运动训练, 对人体各种生理机能会产生相应的影响和改变, 可使原来失调的机能重新获得。不仅能改善骨骼、肌肉和关节功能, 还可以改善器官脏器功能。运动时能增加血循环, 增加供氧量、增强心肌收缩力, 增加心排血量, 提高心肌应激能力;同时在训练时又能增大肺通气量、肺活量, 提高肌肉有氧代谢, 纠正通气、血循失调所致的心肺功能障碍从而能改善心肌缺氧, 增强心肺功能。