观察与处理

观察与处理（共11篇）

观察与处理 篇1

近年来, 随着医学技术的进步, 新生儿重症监护病室的建立, 各种先进医疗仪器的使用, 新生儿病死亡率已显著下降。但与发达国家相比, 如何有效降低高危新生儿的病死亡率仍是我国临床工作者所面临的一个亟待解决的重要问题。本文通过对我院高危新生儿的临床观察分析, 早发现、早诊断、早治疗, 起步越早, 对高危新生儿的生存质量效果越好, 具体报道如下。

1 一般资料

2008年1月-2009年5月我院共收治高危新生儿66例, 胎龄30-35周, 其中男38例, 女28例, 体重1000g-1400g45例, 1500g-2300g21例。巨大儿6例, 早产儿29例, 足月小样儿8例, 其中高危新生儿中有2例超低体重儿和严重畸形儿1例父母放弃治疗, 有1例患儿因感染性休克而死亡, 其余62例均治愈或病情好转出院。

2 高危儿护理

2.1 一般处理

保温:出生后将婴儿置温箱内护理, 使其皮肤温度或腋温维持在 (36-36.5) ℃之间, 不仅可使婴儿获得恒定的中性温度环境, 还可便于医务人员进行观察, 对高危患儿每小时进行体温测试一次, 密切观察患儿面色、呼吸、肢端循环及体温变化。

2.2 做好喂养

早期喂养可防止低血糖的发生, 并能有效促进新生儿生长发育, 但需要注意水和电解质的平衡, 避免发生代谢紊乱, 在必要时可进行静脉输液, 以保证适量液体的摄入并防止脱水。早产儿生长发育较快, 新陈代谢旺盛, 一般早产儿在生后第一年可追赶上同龄足月儿, 所以正确的喂养比足月儿更重要[1]。

2.3 吸氧

有气急或发绀者可给吸氧, 一般采用鼻导管法, 缺氧重者可用面罩给氧, 有呼衰者, 可用人工呼吸机辅助呼吸, 给予高浓度氧。症状消失即停, 最好随需要间歇吸氧, 避免因用氧过多而引起高氧血症造成晶体后纤维增生而导致失明, 对未成熟儿尤为重要。

2.4 其他处理

出生后3 h喂奶, 如无呕吐和呼吸困难, 以后每隔3小时喂一次维生素K1 1-2mg, 肌注, 连用3 d待体温及一般情况稳定, 擦去身上血迹和胎脂, 用少许水洗净臀部和会阴部, 但不洗澡"脐带残断用碘酒消毒, 不需覆盖辅料, 如有分泌物, 可用70%酒精擦去, 一日2-3次, 疑有感染可用抗生素, 母亲健康情况, 胎儿在宫内情况, 分娩经过, 以及出生时新生儿情况等[2], 产科工作者都应该详细了解, 并熟悉掌握操作规程, 对产妇及高危儿可能出现的情况做到心中有数并加以预防, 以便及时发现高危儿, 及时处理。

3 讨论

3.1

高危新生儿是指有可能发生危重情况或已出现危重情况的新生儿, 指死亡率和伤残率大大高于正常幼儿的新生儿, 包括有异常分娩史、出生时异常的新生儿及高危妊娠所生新生儿, 都属于高危人群。

3.2 高危新生儿病理指征:

(1) 围产期窒息:初生窒息 (Apgar评分1min≤6) 或经过窒息复苏后, 仍处于明显抑制状态的窒息婴儿; (2) 低出生体重儿:出生体重小于1500g的极不成熟儿, 即极低出生体重婴儿; (3) 先天性畸形儿:如上口唇垂直沟消失, 耳廓和外耳道的外形异常或发际低下等; (4) 黄疸:新生儿出生后24小时内出现黄疸, 并需要用蓝光照射治疗; (5) 高胆红素血症, 其胆红素水平超出换血所要求的指标; (6) 早产儿:胎龄均小于33-36周的新生儿; (7) 细菌性脑膜炎; (8) 神经行为异常, 如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸腹能力差; (9) 产伤、巨大头颅血肿、肢体麻木; (10) 大于胎龄儿或糖尿病母亲婴儿。

4 结论

通过对本文的临床观察笔者认为加强对孕产妇的孕期保健知识宣传, 督导定期到医疗保健机构做产前检查, 及时发现遗传性缺陷儿及各种先天性畸形, 早发现、早诊断、早治疗, 起步越早, 对高危新生儿的生存质量效果越好。

参考文献

[1]吴瑞萍, 胡亚美, 江载芳.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:422.

[2]李艳.高危新生儿的护理体会[B].中外妇儿健康, 2011, 05:15.

观察与处理 篇2

静脉输液是防病治病和抢救生命的重要给药途径，但输液外渗在临床上很难避免,这与药物的刺激性、病人血管的通透性有关，但更主要的是与我们的穿刺技术和巡视病房是否及时等一些主观原因有关。因此，及时观察和处理渗漏问题，是保障病人治疗的一个重要问题。治疗液体外渗的目的是加速消肿的过程，减轻局部组织损伤，提高静脉利用率。

一、常引起静脉输液渗漏的药物

1）抗生素类

A.青霉素类 青霉素钠、舒氨西林、氨苄青霉素、新治君等。

B.头孢菌素类 头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、头孢噻吩钠、头孢呋新钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠等。

C.大环内酯类 红霉素等。

D.氨基糖苷类 卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。

E.其他氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等。

2)高渗溶液 甘露醇、山梨醇等。

3)阳离子溶液 氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙等。

4)升压药 去甲肾上腺素、阿拉明、巴胺等。

5)扩血管药 葛根素、丹参、碟脉灵、血栓通、培丙脂、丹奥等。

6)抗癌药物类（略）。

二、输液渗漏的处理方法

一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相

应的治疗措施，消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。

三、处理原则

1）促进液体重吸收。2）使用拮抗剂药物效应。3）灭活外渗药物的毒性。

四、具体方法

1.对血管刺激性较小的药物 如抗生素类：

（1）肿块<5cm×5cm时，可采用热敷方法（拔针4h后可行）。

（2）肿块>5cm×5cm时，应及时给予硫酸镁或呋喃西林湿敷。2.对血管刺激性较大的药物（局部产生无菌炎症反应）

如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性)或硫酸镁湿敷（预防小血管内膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身抵抗力，控制炎症的目的）。

3.阳离子溶液与高渗溶液

（1）钙剂：首选硫酸镁湿敷（因其对抗作用强），其次，也可采用0.5%654-2湿敷。

（2）甘露醇发生渗漏时，初期可用热敷，也可用硫酸镁湿敷，还可采用75%的酒精湿敷。

（3）苏打外渗：局部用利多卡因+vitC封闭，再用硫酸镁湿敷.注意点：渗漏超过24h以后，不可热敷，因此时局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。

4.扩血管药物 上述方法均可采用。5.升压药

去甲肾上腺素、阿拉明等，渗漏轻微时-热敷、严重时按医嘱处理，可局部封闭，654-2湿敷等（也可用酚妥拉明封闭，氢化可的松湿敷）。

6.化疗药物外渗

只要可疑渗漏，立即停止输注，然后先将针内药回吸出来，回的血液药物以3－5ml为宜。再注入5～10ml生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷（收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应）。

同时也可按医嘱予以

（1）可选择性的注入25mg氢化考的松，然后拔掉针头。

（2）保留针头,用2％普鲁卡因2ml加地塞米松1ml做局部封闭。

（3）可用95％酒精，呋喃西林湿敷或冰敷。

（4）抬高患肢。

（5）避免局部按压，密切观察。

（6）如出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术切除。

抗癌药物应行二步注射法：盐水引路-药物输注-盐水冲注，而对于已经坏死的组织、细胞则没有作用.利多卡因则具有止痛消肿的作用.我们认为：

① 封闭应在渗漏后1h内，越早越好；

② 应尽最大范围的全封闭；

③ 封闭的方法必须正确,才能将痛苦减少到最低从而使其尽早

恢复。

五、液体外渗的预防

静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦。

六、预防措施

1.提高穿刺成功率

加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，力求一针见血，穿刺是避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。

2.血管的选择

首先，应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。有计划地使用静脉，一般由远端到近端。尽量使用留置针，使用留置针时选择直的血管，因留置针导管柔软，不宜损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般可保留3～5天，避免反复穿刺，保护了血管。

3.掌握药物的性能、特点及使用注意事项

注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部组织坏死，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。在使用刺激性大的药物过程中，密切观察必须确保针头在血管内。

4.提高病人的预防意识

输液前告诉病人药物外渗透后导致的后果，输上液后交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。

5.加强责任心、多巡视 特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。

6.做好患者的宣教

观察与处理 篇3

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0215-01

静脉输液是儿科临床常见的治疗手段，由于婴幼儿对口服给药不合作，无法达到理想的治疗效果，医生多会选择静脉给药。静脉给药避免了口服药物的困难及肌肉注射带来的不良反应，但在临床上，因输液引发的问题也屡见不鲜，这就要求我们在患儿输液过程中，要严密观察及时发现并对症处理。

1 液体与医嘱

1.1 患儿就诊姓名、药单与医嘱是否一致，皮试药物有无阴性标志。

1.2 患儿输液的液体有无浑浊变色、包装有无破损、是否在有效期内。

1.3 液体的输注顺序，有无配伍禁忌，两组以上的液体必要时0.9%的生理盐水或者5%的葡萄糖溶液50毫升冲管或者更换输液管。

1.4 液体与输液部位的高度是否适宜。要提醒家长，患儿输液时，不要举着吊瓶四处走动，避免吊瓶过低、过高而改变输液速度。并且，不正确举吊瓶的方法可使空气通过输液管进入体内，引起空气栓塞。另外如果患儿活动超出输液观察范围，出现问题则不便及时抢救和处理。

2 穿刺部位

2.1 穿刺部位有无红肿、疼痛、硬结、液体外渗。输注葡萄糖酸钙、氯化钾类外渗易引起皮下组织坏死的药物，应着重观察，以免渗漏。

2.2 穿刺处固定是否过紧，有无局部发热或发凉，以防肢体血液循环受阻。

2.3 穿刺处皮肤及周围有无皮疹、荨麻疹及瘙痒等过敏症状。（辨别胶布或者药液过敏）。

3 输液通路

3.1 管道是否通畅，衔接是否紧密，有无受压、扭曲、反折、分离、漏液。

3.2 滴速是否与医嘱一致。速度过快可引起急性肺水肿和心力衰竭，速度过慢可因配制时间过长而效价降低，甚至增强毒副作用。

3.3 茂菲氏管以下有无空气、气泡、杂质。

3.4 除必须冲管的药物，对于临床上的新药，在多组液体更换时，需严密观察药物间有无混浊沉淀反应。

4 患者状态

4.1 患儿在输液过程中突发寒战，高热等输液反应症状时，及在输注青霉素、先锋类及中成类药物过程中，出现瘙痒、荨麻疹、烦躁、呼吸困难、口唇青紫、大汗淋漓等过敏反应症状时，应立即停药，更换液体，排净输液管内残留液体，送抢救室，监护、吸氧，通知医生对症处置。

4.2 药物副作用引起的患儿不适：如阿奇霉素、红霉素等易引起腹痛、恶心呕吐等胃肠道症状；654-2可引起皮肤潮红，心率加快、口干等；氯化钾静滴引起静脉炎、静脉痉挛所致的疼痛等，都会引起患儿不适哭闹。所以，在输液时要告知患儿家属，药物可能出现的副作用，输液过程中放慢滴速，出现严重反应者更换液体，待症状缓解后再用药。

5 患儿家属状态

由于对疾病认识不足，治疗期望值过高，易产生焦慮急躁情绪，我们应安抚患儿家属，进行健康宣教，如对过敏性疾病的患儿，应避免食用牛奶、鸡蛋及海鲜类食物；腹泻患儿控制饮食，减少乳食；呼吸道感染患儿应多喝水，使呼吸道湿润，便于将痰液咳出。指导患儿正确的服药方法，如服用止咳糖浆对疾病的发生发展有一个客观认识。并后至少15分钟以后再喝水。

皮试患者药物过敏的观察与处理 篇4

笔者对2008年1月1日-2008年6月30日, 在我院注射室做药物过敏试验的人数进行了统计, 见表1。

从表1可知, 皮试患者会有药物过敏 (呈阳性反应) 现象, 为此, 要按照以下步骤, 做好皮试患者的观察与处理。

1严格执行查对制度

接到患者的注射单和药品时, 要根据注射单, 核对药品名称、剂量、用法、批号;核对姓名、性别、年龄是否与接受注射患者相符;准确配好 (要现配现用) 皮试液, 并核对吸取的皮试液是否与注射单的药品相符。

2询问过敏史

首先向患者做好健康宣教及解释工作, 说明做皮试的必要性。详细询问对药品有无过敏史及家族史、有过敏史者禁止作皮试。为防止患者隐瞒过敏史, 提醒患者隐瞒的危险性。有些患者因怕痛或因心疼孩子而不愿意孩子做皮试, 需要耐心地做好思想工作, 以取得患者和家长的配合。

3注意观察

做完皮试20min内, 嘱患者在指定地方休息, 不要到处走动, 更不能远离注射室。不要用手搓、擦注射部位, 以免影响观察皮试结果。如发现注射部位有少量出血, 用消毒棉签轻轻按压即可止血。其间要注意观察患者的面色、表情, 询问患者有无头晕、胸闷、气短的感觉, 如果有立即通知医师。若患者是婴幼儿, 不能用言语表达自我感觉时, 更要注意观察小孩的精神状态、面色、呼吸, 以及对周围环境的反应。如发现小孩哭闹很凶, 就要观察小孩的皮肤是否出现过敏性丘疹。当发现过敏性休克时, 要让患者平卧, 立即报告医师, 及时进行抢救, 并做好护理记录。

4认真辨别皮丘

通过皮试20min后的观察, 要认真辨别皮丘属阴性或阳性。当1人判别有怀疑, 应请另外1名护士共同判别。如怀疑有假阳性, 应在对侧作对照试验。老人由于皮肤干燥、松弛、皱褶, 应绷开皱褶观察。婴幼儿的皮肤较嫩, 稍有刺激皮肤就发红, 并对酒精刺激比较敏感, 会给判断皮试结果造成一定的困难, 因此更要仔细观察, 以保证用药安全。

观察与处理 篇5

【摘要】目的:观察对子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效观察和并发症的处理。方法:35例子宫肌瘤患者采用改良Seldinger,s方法进行子宫动脉栓塞治疗(UAE),栓塞物为碘化油加平阳霉素及明胶海绵颗粒。结果:35例患者治疗后3-6月症状明显好转,影像学检查,原肌瘤的大小都有不同程度缩小,3例肌瘤消失。并发症主要是下腹部疼痛、栓塞后综合症、呕吐、阴道少量出血。经过对症处理并发症可在短时间内消失。结论:子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种行之有效的安全治疗方法,且并发症少,只要积极预防和处理不会出现严重后遗症。

【关键词】子宫动脉栓塞治疗;子宫肌瘤;疗效观察;并发症处理

子宫肌瘤是女性生殖器肿瘤中最常见案的一种良性肿瘤,来源于子宫平滑肌组织。好发于30岁~50岁。主要临床表现为月经过多、经期长、继发性贫血等。传统手术损伤大、术后并发症多等缺点,药物治疗效果又不理想。近几年国内各大医院都相继开展子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的探索,且取得一定的成果,给广大子宫肌瘤患者带来福音。现将我科2006年5月-2008年12月间运用其技术诊治的35例患者的情况报告如下:

1 临床资料

本组35例患者最小年龄为26岁,最大年龄为53岁,平均为年龄35岁,33例有生育史,病史6个月~15年不等,其中,月经过多、经期异常33例,腰酸、下腹部坠胀、腹痛21例,尿频4例,不孕2例,继发性贫血27例。都通过B超和 CT检查明确诊断。多发双侧21例,单侧14例,黏膜下肌瘤8例,肌壁间肌瘤19例,浆膜下肌瘤8例。

2 术前准备

所有患者都选择在月经干净后3-10内进行手术,术前检查同常规手术一样,包括三大常规、血出凝血时间、肝肾功能、心地图、胸部透视等。病人上手术台后手术前留置导尿管,防止手术中对比剂滞留在膀胱内而影响子宫区域的显示。护理人员还要对手术器械和药品的准备。

3 手术方法

患者平卧手术台上,用防护板或绷带保护好病人,建立静脉通道,于手术区常规消毒铺巾,在局麻下采用改良seldinger,s 技术,经右股动脉穿刺。留置导管鞘后,插入5F 盆腔导管至腹主动脉分叉部,采用对比剂欧乃派克15 mL/ s (总量25 mL) 造影,明确两侧骼内动脉及子宫动脉的位置;然后采用4F Cobra 导管,分别选择至两侧骼内动脉以2mL/ s (总量5 mL) 对比剂再次造影,确认肌瘤染色的大小及基本形态。导管再分别选择至两侧子宫动脉,透视下缓慢注入碘化油加平阳霉素及明胶海绵颗粒10~12ml进行栓塞,再次造影确认子宫动脉完全阻塞后,拔管压迫止血15min后再加压包扎,推送患者进入病房进行后续治疗。

4 术后处理

术中、术后下腹部疼痛是主要的近期并发症,我以前参照上级医院的经验,于手术前给病人注射500mg度冷丁,手术中再经导管向子宫动脉内注入2%利多卡因4ml,有部分病人止痛效果不明显。后我们学习山西医科大学第一医院的做法,于患者术后静脉滴注阿托品和静脉内留置镇痛泵止痛,48h后撤除镇痛泵,此法效果良好。另外栓塞后综合症、呕吐、阴道少量出血。经过对症处理并发症短时间内消失。

5 结果

35例患者治疗后3~6月症状明显好转,26例月经周期和月经量都比较正常。2例不孕患者分别于手术后8个月、14个月怀孕。7例45岁以上的患者手术后出现闭经,随访3-6月未见月经,激素水平检测证实绝经。影像学检查:原肌瘤的大小都有不同程度缩小,3例肌瘤消失。本组患者未出现严重的术后不良反应,多数不良症状对症处理后均消失。

6 讨论

子宫肌瘤是育龄妇女的常见病,子宫肌瘤的传统治疗方法包括药物治疗和手术治疗, 传统手术损伤大、术后并发症多等缺点,药物治疗效果又不理想。子宫动脉栓塞术(UAE) 在临床应用已二十余年,但这一手术一直受到各方面的条件的限制,基层医院无法开展。其原理是子宫由子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉供血,具有丰富的血管网,而子宫肌瘤的血供主要来源于子宫动脉。子宫肌瘤的介入治疗是通过选择性子宫动脉插管,注入栓塞物,阻断肌瘤血供,使肌瘤缺血、变性、坏死、吸收,从而消除肌瘤所引起的临床症状,达到治疗的目的,并保全子宫功能。我科自2006年5月第一例手术成功以来,先后做了35例,效果良好。此项手术其实并不复杂,难点是患者于手术中及手术后近期间疼痛处理和疼痛的鉴别诊断。子宫动脉栓塞后,95%以上的患者会出现不同程度的下腹部及腰骶部坠胀疼痛,一般手术后24h内疼痛明显,持续3-7d逐渐消失,由于疼痛的个体差异较大,表现不一,本组有一例患者于手术后第10天出现“转移性右下腹痛”,麦氏点有压痛、反跳痛,体温380C,但外周血白细胞总数和中性粒细胞比例不高。我们给予观察,预防性抗炎和激素的运用。24h后症状消失。笔者认为可能是患者浆膜下肌瘤栓塞后缺血坏死,坏死组织蔓延刺激阑尾,引起阑尾反应性水肿而疼痛。不是真正的阑尾炎,所以我们应注意鉴别。有文献报道误栓卵巢动脉,本组未见,但也是值得探讨的问题,因误栓的后果远大于术后疼痛,由于栓塞了卵巢动脉,使卵巢短期内难以建立很好血供系统,导致卵巢缺血,从而影响到卵巢的排卵引起停经。因此栓塞时要加以注意,尽量不要栓塞卵巢动脉,栓塞时发现栓塞剂很顺利进入卵巢动脉且不产生逆流,应停止注射末梢栓塞剂,以免引起卵巢功能低下。总之,UAE治疗子宫肌瘤创伤小、适应征广、操作简单、疗效好且保全子宫,只要我们采取积极有效的并发症防治措施,此项技术在基层医院也会有广阔的前景。

参考文献

[1] 郭瑞霞,魏丽惠. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的研究进展. 中国妇产科临床杂志,2005 ,3 :230

[2] 李广太,温廷如. 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤有效性和安全性的荟萃分析. 中华妇产科杂志,2006 ,10 (41) : 6972

[3] 陈俊,吴大哲,黄观静,等. 子宫肌瘤介入治疗47例近期疗效分析[ J ]. 实用放射学杂志, 2003, 19 (6) : 541 - 543

[4] 乐杰. 妇产科学15 版. 北京:人民卫生出版社,2001

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观察与处理 篇6

1 临床资料

本组病人 13例, 其中男12例、女1例;年龄最小18岁, 年龄最大71岁, 平均37岁。致伤原因为刀砍伤、电锯切割伤、挤压伤和撕脱伤等。其中动脉危象8指, 静脉危象11指, 经过及时发现, 及时对症处理, 12指成活, 救治成活率为63%。

2 血管危象的观察

2.1 动脉危象的主要表现

再植指皮肤颜色苍白、灰暗, 指腹张力下降, 指腹瘪陷, 皮肤皱纹加深, 皮温低, 毛细血管反应时间延长, 血管搏动减弱或消失;指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。

2.2 静脉危象的主要表现

再植指体皮肤颜色暗红或黑紫, 指腹张力增加, 指腹肿胀, 皮肤皱纹变浅或消失, 皮温低, 毛细血管反应迅速, 血管搏动存在;指端侧方切开出血迅速, 初呈暗红色, 继之为鲜红色。

2.3 血液循环良好与动脉危象、静脉危象的鉴别 (见表1)

3 血管危象的处理

3.1 动脉危象的处理

动脉痉挛或动脉血栓均可造成动脉危象。一旦发现动脉危象, 应立刻静脉注射及断指根部注射罂粟碱各30 mg, 并查找原因。动脉痉挛, 常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或吸烟等因素诱发。病人有寒冷时应加强保暖, 并提高病房内温度, 局部烤灯照射, 必要时可热敷、按摩指体;疼痛可使机体交感神经兴奋, 儿茶酚胺释放增多引起血管痉挛[1], 因疼痛所致者, 应立即给予镇痛剂, 或定时小剂量镇痛药口服, 但时间不宜过长避免成瘾;因情绪紧张激动所致者, 护理人员应做好病人的心理护理, 给予心理指导消除其紧张激动的情绪并告知病人紧张激动的情绪可导致交感神经兴奋, 引起神经性血管痉挛, 不利于再植指成活, 必要时可给病人服用镇静剂。因吸烟引起的痉挛要快速静滴罂粟碱解痉, 向病人宣教主动或被动吸烟均可引起血管痉挛, 血小板聚集, 血液黏稠度增加, 血流变慢进而发生血管危象, 导致再植失败[2], 进行禁烟教育, 对有吸烟嗜好者, 入院后应立即戒烟, 并使病人知道吸烟产生的尼古丁对再植手指的危害极大, 即使伤口已经愈合, 吸烟引起的血管痉挛仍可导致血管危象而使再植指坏死, 同时加强病房管理, 做好病人及陪护人员的工作, 室内绝对禁止吸烟。经解痉处理后还要严密观察指体变化情况, 一般20 min～30 min动脉痉挛即可缓解。30 min后如危象仍未缓解, 应行手术探查。动脉栓塞常因血管清创不彻底, 血管缝合质量差或血管吻合口张力过大引起, 也可以因血肿压迫, 局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同, 在两者的初期很难鉴别, 只有经过解痉治疗观察一段时间后指体仍无血液循环改善时, 才能说明有动脉栓塞的可能, 应考虑手术探查。

3.2 静脉危象的处理

静脉危象的主要表现为指体张力增高, 术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或肢体损伤严重、缺血时间长, 组织细胞渗透压改变引起[3]。术后护理人员要严密观察, 及时解除静脉回流不畅原因, 如清理血痂、松解或更换包扎伤口的敷料、皮肤缝合过紧则间断拆除数针缝线, 以利引流, 断指远端局部向回心方向按摩, 以利循环, 抬高肢体, 以利回流;3 d内出现的静脉危象经上述处理未能缓解者, 则手术探查并修复血管;5 d后出现静脉危象则给予指端侧方小切口放血, 切口长约3 mm～5 mm, 并定时放血用肝素2 500 U～12 500 U加生理盐水100 mL冲洗切口, 保持局部渗血, 以促进侧支循环的建立。

4 体 会

断指再植术后血管危象的发生与多种因素有关, 除术者的操作方式外, 吻合后的血管还易受情绪、寒冷、疼痛、吸烟等因素刺激而发生血管危象, 护理人员除加强病人的各项基础护理外, 还须有敏锐的观察力, 观察再植指的血液循环情况, 及时发现问题, 协同医生正确处理好各种血管危象, 同时还应做好病人的心理护理, 稳定其情绪, 绝对禁烟等, 帮助病人顺利度过危险期, 使断指成活。

参考文献

[1]顾沛.外科护理学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002:1112.

[2]王芝云, 陈爱兰, 林秋燕.拇指旋转撕脱性离断再植术后血管危象预防及处理[J].护理与康复, 2004, 3 (2) :105.

观察与处理 篇7

关键词：胎盘早剥,诊断,病因,处理

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症, 具有起病急、进展快, 一般发生于妊娠20周后或分娩期, 若处理不及时, 可危及母儿生命, 而早期诊断, 及时处理是改善母婴预后的关键[1]。本文通过分析胎盘早剥早期诊断要点、病因, 探讨处理效果, 旨在提高其诊断和处理效果。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

60例病例均为我院2008年6月至2010年12月收治的胎盘早剥患者, 年龄20～34岁, 孕周24～38周, 均为初次妇。

1.2 方法

诊断方法:询问患者病情, 问其腹痛和阴道出血情况, 有无服用药物等, 并结合B超、胎心监护仪进行确诊。

诊断依据:腹痛或 (和) 阴道出血;子宫有局限性轻压痛并呈高张状态宫底升高;胎心减弱甚至消失;超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区羊水中回声增强增多绒毛板向羊膜腔突出;血蛋白降低可出现凝血功能障碍;产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

分类诊断:依据第七版《妇产科学》的诊断标准[2], 即根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为3度, Ⅰ度:胎盘剥离1/4, 根据产后胎盘血肿诊断;Ⅱ度:胎盘剥离1/3, 多以阴道出血和轻度腹痛为主要症状, 腹部检查可见宫缩有间歇, 子宫大小与妊娠周数相符, 胎心多数正常, 而出血量多者则可见胎心有改变, 压痛不明显, 产后检查胎盘可见凝血块及压痕;Ⅲ度:胎盘剥离1/2, 多见内出血和混合性出血, 并伴有持续性腹痛或腰痛, 触诊子宫硬如板状, 若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不明显, 子宫变大且随胎盘后血肿的不断增大, 子宫处于高张状态间歇期不能很好放松。

处理方法:根据患者的实际选择适宜的处理方法, 主要手段是终止妊娠, 具体措施为顺产和剖宫产。

1.3 统计数据处理

所有的数据形成Excel表格, 计算其所占比例。

2 结果

2.1 临床表现

临床主要表现为腹痛、出血, 有部分表现不腹痛并出血、腹痛但无出血, 具体分布见表1。

2.2 早剥分型、处理方法及并发症的分布

见表2。

3 讨论

3.1 胎盘早剥相关认识

对于胎盘早剥的发病机制, 临床尚无明确的定论, 但由于其危害重大, 多年来临床不断加大了对其研究, 形成了比较统一的认识。多数学者认为, 胎盘早剥主要是由于底蜕膜出血, 形成血肿, 使胎盘自附着处剥离[3]。而且不同程度的剥离其表现也不尽相同, 比如剥离面积小时, 出血停止后血液很快凝固, 临床多无症状, 通常是在检查时发现凝血块压迫胎盘留下压印;但若剥离面积比较大时, 继续出血形成胎盘后血肿, 使胎盘剥离部分不断扩大, 加上此时胎儿尚无分娩, 子宫无法收缩, 发挥不了止血作用, 出血不断增多, 并可冲破胎盘边缘, 继而向外流, 此为显性剥离。但若胎盘边缘仍附着于子宫壁上, 或胎膜与子宫壁未分离, 血液无法外流, 从而使血肿逐渐扩大, 剥离面也不断扩大, 此为隐性剥离。因血液不外流, 出血逐渐增多而形成胎盘后血肿, 压力不断增大, 待血液均纳入子宫肌层后, 便会引起一系列病变, 而产后大出血的可能也极大[4]。无论是那种程度的剥离, 若不及时发现和处理, 都将对母婴的生命构成威胁。

3.2 胎盘早剥的诊断与处理

胎盘早剥的诊断直接关系到母婴的预后, 能够提高分娩质量, 对于胎盘早剥的诊断不同程度的剥离其诊断难易程度也不一样, 对于Ⅲ度, 具有典型的体征, 如子宫一般处于高张状态, 阴道流血较少, 诊断比较容易, 而对于轻型, 尤其是后壁胎盘早剥的患者, 诊断比较困难[5]。我们的体会是, 轻型一般以外出血为主, 量多, 色暗红, 并可伴有轻度腹痛或无明显腹痛, 剥离面不超过胎盘的1/3, 腹部检查可见子宫软, 宫缩有间歇, 子宫底未升高, 大小与妊娠周相当, 胎位和胎心清楚, 产后可见胎盘有凝血和压痕;对于重型, 以隐性出血为主, 并可伴持续性腹痛或腰痛, 严重时可见恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白, 腹部检查子宫硬如板, 压痛视胎盘附着位而异, 宫缩不明显, 子宫处于高张状态。通过综合诊断, 本组Ⅰ度12例, 多未形成血肿, B超检查未见典型剥离图像, 但因剥离面积下, 未对母婴早产危害, 均顺利分娩, 分娩方式根据病情进行选择。Ⅱ度40例, 多表现为持续性疼痛, 阴道有少量流血, 腹部有轻微的压痛, B超检查可见典型剥离图像, 胎心监护仪可见胎心。及时、合理、有效的处理能够最大限度的降低危险, 提高母婴生存质量, 本组顺产28例, 剖宫产32例, 产后出血16例, 胎儿窘迫14例, 死亡5例。对于轻型且宫口已开, 骨盆条件良好, 产程进行较快的患者, 可选择经阴道分娩。在分娩过程中, 可进行人工破膜, 通过腹带裹紧腹部形成压力压迫胎盘让其不再剥离, 同时减少出血。但若阴道流血过多或胎儿宫内氧气不足, 可采用剖宫产。对于早剥发生在产程活跃期且胎盘血肿不明显者, 可持续胎心监护下进行试产, 产程无进展或出现胎儿窘迫的可进行剖宫产。

参考文献

[1]李力.简明妇产科学[M].北京:人民军医出版社, 2008:273.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:118.

[3]Lindqvist PG, Happach C.Risk and risk estimation of placental abruption[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 126 (2) :160-164.

[4]Hossain N, Khan N, Sultana SS.Abruptio placenta and adverse pregnancy outcome[J].JPMA, 2010, 60 (6) :443.

观察与处理 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

25例压疮患者, 年龄57～90岁, 平均年龄73岁, 其中男性14例, 女性11例;发生部位:骶尾部13例, 髋部8例, 足跟部8例, 胸背部2例;感染时间为2d～4个月。

1.2 根据压疮分期

Ⅰ期压疮者14例, Ⅱ期压疮者8例, Ⅲ～Ⅳ期压疮者3例。

2 压疮的评估和预防

2.1 压疮风险评估表

见表1。

2.2 压疮诱发因素的观察

(1) 活动能力下降:正常情况下机体能够变换姿势、体位缓解因持续受压引起的麻木、疼痛等不同情况, 一旦病人活动力下降, 不能随意变换体位, 造成局部长期受压易发生压疮。 (2) 老年患者:老年人皮肤血运差, 修复损伤慢, 运送和清除代谢物速度减慢, 皮肤胶质弹性纤维减少, 皮下脂肪变薄, 使皮肤抵抗外力的能力降低;再者老年人的皮肤感觉迟钝;都影响皮肤抵抗冲击力的能力, 所以易发生压疮。 (3) 感觉能力下降:慢性病患者:如糖尿病、脑梗塞、长期服用镇静安眠药等, 使知觉感受能力受损, 部分患者丧失感觉的部位及循环不良, 都会导致压疮的发生。 (4) 产生负氮平衡的恶液质患者, 营养极度不良, 组织修复能力差, 也难免发生压疮。 (5) 排泄物和分泌物的刺激会使皮肤弹性下降。 (6) 营养不良:当机体白蛋白降低时, 胶体渗透压下降, 组织水肿, 皮肤弹性降低, 妨碍细胞间氧气和废物的交换, 降低血液运送氧气的能力, 使机体易发生压疮。

2.3 压疮潜在问题的观察

压疮主要是由于身体局部组织长期受压, 血液循环受障碍, 不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养, 以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。因此, 应经常对危重病员和长期卧床病员认真细致地护理, 做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时严格细致地交接护理措施, 防止继发压疮感染。

2.4 压疮的预防措施

对于高危患者要积极采取以下预防措施: (1) 协助患者间歇性翻身和变换体位, 至少每2～4h翻身一次, 建立翻身卡, 翻身时避免托、拉、扯、拽、推。 (2) 使用气垫床、漂浮垫等辅助防压器具, 有助于减轻组织的压力。足跟处、内外踝侧可用软枕垫起, 不仅有利于静脉回流, 还可减少该处与床的摩擦。 (3) 对于尿失禁、引流液污染和出汗的患者, 应及时清理污物, 更换床单和衣物, 保持皮肤清洁干燥及床单元平整。 (4) 提供合理膳食, 补充蛋白质和维生素, 调整内环境平衡。不能进食的病人给予鼻饲, 必要时静脉补液。

2.5 压疮发生危险部位的皮肤护理

保持皮肤清洁、干爽;避免用刺激性洗液, 宜用温水及中性洗剂;在易受压部位贴软聚硅酮敷料—“美皮康”, 予以预防性地保护。检查危险部位的皮肤, 在危险区域禁止以下行为:拿捏按摩——伤害皮下组织, 增加剪切力;酒精擦拭——皮肤干燥;凃油膏——会堵塞皮肤毛孔, 使皮肤排泄、呼吸功能受碍;冰敷/吹风机——改变皮肤环境, 造成微血管扩张;正确的方法:以无创伤的轻按摩法为好。

3 压疮分期及处理方法

1989年由美国压疮专家学会制订压疮评估的准则, 分为四期。在临床上, 对于压疮的发生部位、个数、大小、深度和伤口周边情况须进行评估和记录。压疮发生的常见部位:仰卧位——骶尾部、足跟部、胸背部;侧卧位——髋部、脚内外踝、肩/肩胛;半坐位——坐骨。根据组织病理学改变, 可将压疮分为四期, 病变局限于表皮和真皮为Ⅰ期, 损伤超出真皮层位Ⅱ期, 损伤深达皮下脂肪组织为Ⅲ期, 损伤深达肌层或骨骼为Ⅳ期。

3.1 敷料的选择

根据材质不同, 敷料又可分为纱布 (在未选定敷料之前, 可用生理盐水浸湿纱布保持伤口清洁湿润) 、水胶体敷料 (可防止水、氧气和水蒸汽透过并吸收渗液) 、透明膜敷料 (不透水, 可透过氧气和水蒸汽、便于清晰观察伤口, 但吸水性差, 用于分泌物极少的伤口) 等等。

3.2 压疮各期的处理

(1) Ⅰ期红斑期:皮肤受压→血运障碍→缺氧 (乳酸、CO2堆积) →皮肤表皮潮红→产生红斑皮肤完整, 出现指压不会变白的红印。根据受压部位的不同选择不同尺寸、不同材质的敷料:骶尾部——15cm×15cm、胸背部、髋部——10cm×10cm的软聚硅胶酮敷料—“美皮康”, 予以保护。对于足跟部、足内、外踝等, 根据这些部位的外形特点, 选择柔软贴合性强的透明敷贴如:“安舒妥”予以保护。 (2) Ⅱ期水疱期:水疱未破裂者:根据水疱大小决定处理措施:水疱直径<0.5cm, 局部不做处理, 待其自行吸收, 以无菌透气纱布覆盖保护即可。水疱直径>0.5cm, 以2%碘酊液消毒局部后, 用小针头注射器在水疱基底部穿刺抽液, 之后表面覆盖无菌透气纱布即可, 隔2～3天换药一次。水疱破裂者:视创面颜色及渗液情况决定处理措施:创面红润无或有少量体液渗出、无感染征象时, 以生理盐水擦拭局部并以无菌纱布或水胶体敷料敷贴;创面呈黄白色、伴有脓性渗出等感染迹象时, 给予清洁创面后敷以2%碘酊液纱布, 每日换药一次。此期忌用75%酒精湿敷, 因其不利于肉芽组织生长, 且使表皮破损更加严重。 (3) Ⅲ期坏死期:表皮和真皮全部受损, 穿入皮下组织, 但尚未穿透筋膜及肌肉层。此期处理方法为:彻底清创后以2%碘酊消毒创面, 然后以75%酒精湿敷, 每日换药1～2次。 (4) Ⅳ期溃疡期:皮肤广泛受损, 涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构。有脓性渗出, 伤口有臭味。此期给予彻底清创去除坏死组织, 以2%碘酊消毒创面后予以“康复新”液纱布填塞伤口湿敷, 外敷无菌干纱布, 每日换药1～2次。效果满意 (注意:Ⅲ～Ⅳ期压疮忌用美皮康、安舒妥等透气性能差的敷贴, 以免加重伤口感染) 。

(评分≥18分为高危患者)

4 总结

压疮是临床上严重的并发症之一, 在护理工作中, 若护理不当继发感染, 可危及患者的生命, 所以对压疮的精心护理和严密观察也是治疗疾病的一个重要环节。压疮的治疗方法因其认识的改变而存在差异。根据临床实践, 目前认为压疮的预防较治疗更为关键。一旦发生压疮会加大护理工作量、工作难度, 并增加患者的住院费用, 带来身体及精神上的负担。所以评估压疮的风险很关键, 最重要的是发现高危患者, 正所谓防患于未然。而难免压疮发生后采取积极正确的处理方法会缩短压疮的愈合过程, 促进皮肤的愈合。压疮的防治与护理技术十分复杂, 需要护士具有良好的职业素质和爱岗敬业的精神。只有以患者为中心, 一切从患者的实际情况出发, 以基础护理质量为核心。认真做好危重患者的基础护理工作, 选择有效的治疗方法, 才能减轻患者的痛苦。

参考文献

[1]郑新月.美国褥疮护理现状[J].国外医学护理学分册, 1996, 15 (5) :204.

观察与处理 篇9

1 试验材料

从农村收购麦秸, 晒干、粉碎, 用2.5%的石灰水均匀喷洒, 然后装入塑料袋密封2 d, 在98℃下蒸煮48 h后备用。

2 试验对象

5头从农村散养户处购买的发生缺钙症状的母猪, 其中第1头为3.5岁带仔母猪, 发病时间为9 d, 采食量比发病前略有减少, 身体瘦, 体重77.6 kg, 体温正常, 两后脚能站立, 但走路有明显的摇晃症状, 产奶量较少;第2头为4.6岁带仔母猪, 发病时间为12 d, 采食量明显减少, 体温38℃, 体重75 kg, 两边肋骨以及接椎骨明显突出, 两后脚在用人力帮助下站立后可以走3~4步, 产奶量少;第3头、第4头分别为5.3岁和4.9岁断奶母猪, 发病时间分别为29 d和34 d, 采食量明显减少, 两边肋骨以及接椎骨明显突出, 体温略微偏高, 两后脚均不能站立, 对疼痛的刺激敏感, 粪便干燥;第5头为5.7岁断奶母猪, 发病时间76 d, 体重66.8 kg, 身体非常瘦弱, 精神沉郁, 呈昏睡状态, 不能走路, 靠主人把饲料放在口边采食, 后躯对疼痛的刺激不敏感, 尿呈黄色, 粪便干燥呈球状。

3 试验方法

按哺乳母猪的营养需要特点, 用经过生石灰碱化与热处理的麦秸依据母猪的饲养标准搭配饲料配方 (见表1) , 每天按母猪体重的5%投料, 采取自由饮水方式喂水, 并结合肌肉注射维生素D, 第1周每天肌注维生素D注射液1次, 第2周每3 d肌注维生素D注射液1次, 第3周每5 d肌注维生素D注射液1次。

注:另加硫酸铁150 g/t、硫酸铜250 g/t、硫酸锌120 g/t、硫酸锰50 g/t、亚硒酸钠10 g/t。

4 试验结果

第1头经过1星期后基本康复;第2头经13 d基本康复;第3头经22 d基本康复;第4头经26 d基本康复;第5头经30 d效果不明显。

5 讨论与分析

发生母猪产后瘫痪的原因, 主要是由于饲料搭配不当, 饲养管理不善, 饲料中严重缺乏含钙、磷、维生素D等营养物质, 或者饲料营养物质中脂肪、草酸、植酸含量较高, 或者饲料营养物质中钙磷比例不合理, 导致猪摄取含钙物质的不足而促成母猪瘫痪。

观察与处理 篇10

常听有些学生说：“我就怕作文，一提笔就头疼，总觉得没东西可写。”有的干脆说：“我真不知道该写什么，从何写起。”有的学生作文虽然也交上来了，但仔细一看，刚开个头，敷衍几句，就草草收场。内容空泛笼统，不知所云。针对这些情况，我常常鼓励学生，作文就是用笔说话，会说话就会作文。而要想有话说就要留心观察身边的人和事，切忌胡编乱造，闭门造车。由于缺乏对周围事物的观察和分析，头脑中缺乏材料因而才觉得无话可说，无从下笔。什么是观察？所谓观察，就是用眼睛去看。要远“观”近“察”，事事留心，时时注意，并养成一种习惯。任何事物里，都有未被发现的东西……苏霍姆林斯基说过：“观察对于儿童之必不可少，正如阳光、空气、水分对于植物之必不可少一样。在这里，观察是智慧的最重要的能源。”由此可見，要想写好文章必须重视观察事物，提高观察能力。 心理学家认为，没有动机任何学习都不能发生，动机是学习的先决条件。对于作文教学，教师要善于激发学生的写作欲望，调动他们的写作积极性，变被动为主动。 教学大纲对各个年级的作文教学都有明确的规定，而且要求有计划、有步骤地在课内落实。课内作文，要求具体，学生各方面都受到约束，往往显得比较被动，但又是必不可少的。为此，我在作文教学上一直是采取“双管齐下”的办法：一方面安排必要的课内作文，另一方面安排一定数量的课外练笔。写日记，就是给学生以充分的自由：选材自由，命题自由，文体自由，字数自由。只管写自己最熟悉、最感兴趣、印象最深的人或事。可议论，可抒情，可记叙、随心所欲。洋洋洒洒几百字，不嫌多；点点滴滴几十字，不嫌少：有话则长，无话可短，尽兴而写，随意而止。这样不自觉地培养了学生的观察事物的兴趣和能力。他们写的内容起初比较简单，渐渐地，观察视野不断扩大，就从身边的小事写开去，写社会、写人生。内容越来越丰富：班级的生活与风波，家庭的欢乐与忧愁，社会见闻等等，真是大到宇宙，小到自我，尽入笔底。同时，在课内作文的教学中，我也有意识地激发学生的观察兴趣。比如，我布置一篇作文《记本班一位最熟悉的同学》，要求大家以班里一位同学为描写对象，抓住其外貌特征进行描绘、刻画，看谁观察得细，写得像。而绝大多数学生都能抓住自己所写的人的特征来写。总之，要想使学生写出好的文章，首先必须让他们练好观察这一基本功。

有了观察的基础，也就做到了言之有物，下一步就要运用你的思维来构思文章内容，因为上面讲到文章要有真切的内容，那构思文章内容就是写成一篇好文章的首要一步。所谓“构思”，一般地说，是指从积累材料、确定主题和文体之后，包括如何提炼和表达主题，选用材料，到安排结构，拟制提纲结束，起草之前的一阶段之中的思维活动，均属于构思范围。通俗地说，就是立意谋篇。它包括确定中心、择取材料、安排结构等。快速写作一个重要的环节在于构思。快速写作必须学会快速构思，即学会快速立意，快速选材，快速安排结构。立意既要新，又要快。一个题目有许多角度可写，同一个材料可以表示多个中心，如果凭空去想，挖空心思，必然慢，如果在借鉴中求新，有据可依，立意就会快许多。立意要快。审题后，根据题目要求迅速选择材料，把与题目有关的材料迅速搜索出来，迅速作出决断，将选用的材料概括写在稿纸上。安排结构要快。结构安排的先后、详略，应取决于表达中心的需要，也应注意材料之间的衔接与过渡。如一个班级同样参加一次拔河比赛，在比赛中每个人都都出了力流了汗。事后，大家同样写《记一次拔河比赛》，可是写出的作文差异很大，为什么呢？就是因为每个同学构思能力存在着差异。我们构思文章内容时，范围要宽，要多角度去考虑，去展开联想。就拿写《我的老师》这样一篇文章来说吧，许多同学常常只会从眼前的班主任、语文老师中寻找，去构思，却忘记了教过自己的还有许多老师，体育老师、音乐老师、地理老师、老校长，以至幼儿园的老师……这样一来，写作题材不就宽广了吗？写出好文章，构思内容还应有好习惯，要有顺序，不要想到哪里写到哪里，而是要对构思的内容有个连贯的回忆、安排。这样也做到了言之有序。当然，要写出好文章，还需要有文字功底，有动用语言文字的能力。

观察让学生“言之有物”，在发挥你思维的作用让他们“言之有序”，最后再把这些都表达出来做到“言之有理”。就是要求学生在“言之有物”、“言之有序”的基础上，进而达到词能达意，中心明确，重点突出。训练学生“言之有理”的过程，是培养学生如何进一步研究分析事物的过程，又是培养学生如何用词造句、布局谋篇的过程，也是认识能力和表达能力的有机结合的过程。要使学生“言之有理”，老师一是要结合学生实际，指导学生审题、立意、谋篇，使他们掌握正确的分析方法，去认识事物并由此及彼地展开联想和想象。二、是结合在阅读教学中加强字、词、句、篇的训练，让学生掌握写作的基本技能。三、是要让学生将平时积累的词汇尽量应用于自己的作文中，并注意培养学生写完后修改的习惯，作文修改就像烹饪的翻炒。在烹饪的过程中，我们要调整火候，不断翻炒，才能使菜肴更有味。写作文同一道理，也需要不断地修改。俗话说：“文章不厌百回改。”一篇好作文，既是写出来的，也是改出来的。教学生写作时，我们要引导学生反复地修改，把不必要的字词删去，适当加入一些有助于突出主题的句子，使自己的文章生动感人。真正做到“言之有理”。

观察与处理 篇11

一、从任务的设定追溯目标的对应

课堂教学首先是要有目标的, 作为一次专业的课堂观察我们必须将我们的观察信息与学习目标挂起钩来。

1.合作任务要有目标意识。课堂教学是由一个个相互关联的教学环节组成, 而每个教学环节有都有对应的教学目标。《走进漏窗的世界》一课中设置了三个环节。第一个环节“说漏窗”, 请同学们将课前收集到的有关漏窗的知识按小组展示, 然后老师以“园林小博士”的方式介绍漏窗的相关知识。这是对应目标一:通过组内交流、全班汇报、老师讲解能够初步了解关于漏窗的一些知识。第二个环节“赏漏窗”。先是出示很多漏窗图案, 让学生在欣赏后说说对漏窗的感觉, 并结合一个漏窗进行设计者设计意图的讲解, 同时引导学生议论造型美在哪里, 从而引出外框形状和窗格图案;然后引导学生对漏窗按照外框形状和窗格图案进行分类。这个环节是对应目标二:通过欣赏漏窗、给漏窗分类说出漏窗设计的三个要素:造型美、意境深、可制作。

2.目标的关系要逐层推进。第一次进行课堂观察的时候, 第三个目标是根据标准进行设计, 制作漏窗, 并展示好自己小组的作品。而相对应的合作任务就是先设计方案, 再利用PT板进行制作。结果好多小组来不及完成, 即使完成的小组也是完全不符合要求的。分析原因, 一节课的目标就是指明要“去到哪里”的问题。之所以学生没有很好地完成这个合作任务, 是因为这个任务对应的目标太大了, 之前没有很好地铺垫, 学生在对漏窗知识还没有很好地了解, 对设计漏窗的要点还没有真正领悟的情况下进行的。就像走楼梯, 我们不能跳过第一层而走第二层。基于以上分析, 我们把目标三调整为:能够根据标准设计、展示漏窗并进行合理评价。把对漏窗知识的了解、对设计漏窗标准的充分认识两个铺垫环节做扎实, 然后再让学生合作完成设计漏窗的任务, 至于制作漏窗模型我们可以通过第二节课来完成。

二、从合作的参与反思任务的呈现

1.从合作的参与反思任务的难易度。合作任务的难易度决定着学生合作任务完成的质量。我们观察到全班8 个小组, 看似热闹的合作现场, 结果只有两个小组是完成任务的, 而即使完成任务的小组, 他们的作品也是不令人满意的。分析原因, 这个任务其实包括了设计和制作两个子任务, 而之前进行的对漏窗的相关知识的认识和对漏窗设计的指导, 也因为这个任务的巨大老师为了赶进程, 而没有扎实地进行。因此就任务难易度而言, 是偏大的。于是, 我们对学习任务进行调整, 将制作放到第二课时进行, 本次合作就是完成设计图。同时, 加强对前面两个环节的指导, 以此降低学习任务的难度。

2.从合作的参与反思任务的开放性。合作学习是建立在某个任务基础上, 学生展开自主学习的一种学习方式。因此, 必须是在一定开放的时空下才能实现的。这就要求我们给学生提供的学习任务是开放的。在本节课中, 我们设计了这样的合作学习任务: (1) 自主确定一个教室作为漏窗设计对象; (2) 独立完成一份 () 教室楼窗设计图, 并说出设计意图; (3) 小组讨论, 对照评价标准推荐本组最佳设计图; (4) 汇报员根据设计意图和标准进行汇报; (5) 时间10 分钟。把整整十分钟让给学生自主合作, 教师在指导学生共性问题的时候也不忘停下时钟, 给学生完整的设计时间, 也是为了让学生有足够的合作时间。学生相互之间评议出一份最佳设计方案, 又促使学生离开座位走进他人的作品, 那是为学生创造了开放的空间。通过观察我们的学生确实在这样开放的任务中活起来了。

3.从合作的参与反思任务的明晰度。在第一次课堂观察中, 王老师口头提出请同学们设计、制作一个漏窗, 之后没有任何补充让学生自主合作。我们观察到的其中一组:学生在设计的时候各自为政, 你干你的我干我的, 任务完成的效率不高。我们认为, 之所以学生的合作参与情况不好是因为合作任务不明晰。于是有了下面的调整: (1) 自主确定一个教室作为漏窗设计对象; (2) 独立完成一份 () 教室楼窗设计图, 并说出设计意图; (3) 小组讨论, 对照评价标准推荐本组最佳设计图; (4) 汇报员根据设计意图和标准进行汇报; (5) 时间10 分钟。调整过后的合作任务有步骤、有要求、有时间, 而且通过PPT出示, 让学生一起学习以至明确。

三、从师生的评价叩问标准的定位

“学习——评价”是一个连续体, 对于某节课来讲就是学习和评价的过程, 对于这节课中的某个环节来讲它也是由一个个“学习——评价”串联而成的。合作学习是为了完成课堂教学的某个目标, 它是教学中的一个重要环节。那么目标有没有达成呢?达成的情况怎样?我们就需要通过评价来检测。既然是评价, 那就需要一个标准, 而这个标准就像是我们手里的一把尺。

1.把评价主体让位给学生。经历这节课老师在评价主体认识上经历了一个艰难的转变过程。第一次, 在学生完成设计和制作设计图之后, 老师没有让学生参与评价, 而是自己说设计得非常好, 也没有具体地说出好在哪里就匆匆结束。老师把自己当作评价的主体, 评价标准这杆尺掌控在老师手中。第二次执教, 同样这个环节, 老师试图引导学生结合上一个环节提出的评价标准“造型美, 意境深, 可制作”进行评价, 可是没有一个学生能够很好地进行评价, 最后还是老师自己点评, 老师还是替代了学生作为评价主体。第三次上课, 我们可以发现学生能够在组内进行筛选, 就是学生第一次评价主体的体现, 而全班交流中学生也基本能够结合三个标准进行评价, 最后让学生通过组内讨论, 由学生代表上台贴星就是把评价权还给学生的最好体现。当学生成为评价主体的时候, 学生也就真正成为了学习的主人。

2.让评价标准达成共识。当我们转变观念把评价权还给学生的同时, 我们就应该让评价标准成为全体师生的共识。因为, 评价标准是告诉学生怎样的学习才是达成目标了, 以及达成目标的程度。学生只有明确认识到这个标准, 才能真正成为评价的主体。那么怎样才能让评价标准达成共识呢?首先, 评价标准要由师生共同来制定。本课执教的第二个环节——学习设计方案的方法、技巧, 就是一个师生共同制定评价标准的过程。让学生通过欣赏各种漏窗图案后谈感受, 并结合个案分析归纳“造型美”和“意境深”这两个设计要点, 并提示学生这也是设计方案的评价标准, 又以学生的错误案例进行分析引出“可制作”这个评价标准。整个过程充分体现了教师和学生共同的参与。同时, 又通过板书、齐读等途径让这个标准在学生设计和评议的过程中一次又一次地出现, 从而在学生中形成共识。

3.评价为合作学习导航。有效教学理念告诉我们, 评价是课堂教学的三要素之一, 它是伴随着课堂学习的全过程的, 从某种程度上讲, 课堂教学也是一个评价的过程。因此, 评价本身应该成为促进学生学习的工具, 它是学生学习的一个GPS。好比是, 我们要去南京, 先导航好, 那么就能根据导航指导不同时段我们到达哪里, 离目的地还有多少距离。学习也是一样, 在本节课中, 老师先是围绕评价标准的制定引导学生对于设计漏窗方案进行了方法和技术上的指导;将评价标准前置, 然后在标准的引领下学生进行设计, 再根据这样的标准在组内推荐最佳作品, 最后基于标准点评其他小组的设计方案。整个学习过程始终有这个评价标准伴随, 评价标准真正成了学生合作学习的导航。

目标、任务、评价是合作学习课堂教学的三个要素, 我们审视课堂教学中的合作学习必须学会从任务的设定追溯目标的对应, 从合作的参与反思任务的呈现, 从师生的评价叩问标准的定位。

摘要：课堂观察中观察者利用工具收集到所需要的信息之后, 对这些信息的分析和处理是至关重要的。在这里信息既是作为分析的对象, 又是对归因进行解释的重要证据。