诊治观察与护理

诊治观察与护理（共11篇）

诊治观察与护理 篇1

耳鼻喉科疾病通常由于疾病位置较为隐蔽, 临床检查难度较大, 容易出现漏诊、误诊。随着现代科技的不断发展, 临床检验工具的不断进步, 耳鼻喉科临床检验工具在不断进步, 电子喉镜检查是一种功能齐全的耳鼻咽喉科疾病诊疗设备, 具有视野清晰、分辨率高等特点[1,2,3]。本次试验主要收治耳鼻喉科2015年7月-2016年7月收治的耳鼻喉患者239例, 比较OLYMPUSOTV-SI型电子喉镜检查与行组织活检的准确性, 根据活检结果以及患者的临床症状制定相应治疗措施, 给予患者相应临床护理, 以研究电子喉镜在耳鼻咽喉科疾病诊治中的临床应用和护理作用, 具体报告如下。

资料与方法

2015年7月-2016年7月收治耳鼻喉科耳鼻喉患者239例, 男124例, 女115例, 年龄29~75岁, 平均 (64.2±2.7) 岁, 病程4 d~3个月, 平均 (2.9±1.2) 个月。239例耳鼻喉科患者中出现慢性咽喉炎68例, 患者出现声带息肉43例, 患者出现声带小结54例, 患者出现咽部异物42例, 患者出现腺样体肥大21例, 患者出现声带麻痹11例。

病例选择标准:所有患者均符合耳鼻喉疾病的临床诊断标准。排除标准[4]: (1) 排除患有严重认知障碍的患者。 (2) 排除患有听力障碍的患者。 (3) 排除精神病患者。 (4) 排除患有凝血障碍疾病等免疫系统疾病的患者。所有患者在知情同意前提下签署相关协议, 均为自愿参与本次试验, 能配合复查随访工作。

仪器设备:本次试验选取OLYMPUSOTV-SI型电子喉镜以及活检钳、息肉钳等工具。

方法:所有患者在进行检查前应先捍净鼻涕, 而后用1%的麻黄碱使鼻腔黏膜收缩, 每隔3~5 min向双侧鼻腔雾喷1%的地卡因液, 喷3次后。针对患者患处, 医师运用活检钳以及息肉钳进行电子喉镜检查, 对于反映局部病变部位以及病变情况的图像碱性留存、留取, 最后取病变部位进行组织活检。临床护理: (1) 检查前护理:对于需要使用电子喉镜检查的患者, 医护人员应向患者讲解进行电子喉镜检查的临床意义, 安抚患者的情绪, 防止患者出现过度紧张、焦虑、恐惧等情绪。向患者详细讲解电子喉镜检查的过程以及注意事项, 提高患者在临床诊疗过程的配合。 (2) 检查过程中:对于进行电子喉镜检查的患者, 检查前采用适当的药物, 根据患者的年龄以及体质选用适量的剂量对患者的鼻咽部黏膜进行表面局部麻醉, 麻醉后医护人员应密切关注患者的表现, 防止患者出现不适症状, 对不适症状明显的患者给予及时、有效的治疗。同时在检查过程中, 应当保持周围环境的安静, 空气的清新、地面的整洁, 为患者创建良好的受检环境。 (3) 检查后对患者讲解检查结果, 根据患者的临床症状提出相应的临床治疗意见, 结合患者的临床意见, 制定恰当的临床治疗方案, 并且在临床治疗的过程中密切关注患者的不适症状, 需要注意的是进行喉镜检查1 h后患者才可进食、进水, 饮食应尽量避免食用过于辛辣刺激性的食物。防止患者出现恶心、呕吐的表现。

统计学方法:采用SPSS 18.0系统软件统计分析资料;其中计量资料用 (±s) 表示, 并用t检验;计数资料用 (n, %) 表示, 并用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

电子喉镜检查患者出现慢性咽喉炎64例, 患者出现声带息肉40例, 患者出现声带小结52例, 患者出现咽部异物41例, 患者出现腺样体肥大20例, 患者出现声带麻痹11例, 电子喉镜检查的正确率95.4%。

讨论

电子喉镜使用的是一种软质镜, 且在软质镜的前端装有微型图像传感器, 与普通纤维喉镜相比, 对于耳鼻喉疾病患者的病变部位以及疾病紧张情况的分辨率越高, 视野清晰度高[5]。可以有效克制由于患者局部组织病变导致的反射灵敏性低, 以及纤维喉镜无法发现的微小、隐匿的局部病变组织。喉镜检查的诊出率明显高出其他喉镜检查, 并且电子喉镜检查能将检查结果经电脑进行图文分析后长期保存在电脑中, 以供反复使用。

综上所述, 对于耳鼻喉疾病的患者进行电子喉镜可以在一定程度上坚强组织活检对人体的伤害, 提高临床诊疗的准确性, 对耳鼻喉患者进行及时、有效的临床治疗具有极其重要的意义。

摘要：目的:观察电子喉镜在耳鼻咽喉科疾病诊治中的临床应用和护理作用。方法:收治耳鼻喉患者239例, 均采用电子喉镜以及电脑图文分析设备, 后对所有患者进行组织活检, 根据活检结果以及患者的临床症状制定相应治疗措施, 给予患者相应临床护理。结果:电子喉镜检查患者出现慢性咽喉炎64例, 患者出现声带息肉40例, 出现声带小结52例, 出现咽部异物41例, 出现腺样体肥大20例, 出现声带麻痹11例, 电子喉镜检查的正确率95.4%。结论:对于耳鼻喉疾病的患者进行电子喉镜可以在一定程度上减轻组织活检对人体的伤害, 提高临床诊疗的准确性。

关键词：电子喉镜,耳鼻咽喉科,临床护理

参考文献

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诊治观察与护理 篇2

静脉输液：是通过静脉途径提供水分、营养、药物的一种方法，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一，在门诊各种治疗中亦广泛应用。

静脉输液的进展：从最初的皮下输液、周围静脉输液到目前输液路径的不断增加，包括颈外静脉穿刺置管术，颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉管等。而门诊输液只限于浅表静脉及小儿头皮静脉。

一、门诊输液患者的观察

1、用药及用药过程的准备：三查七对；操作前、操作中、操作后查。核对床号、姓名、药名、浓度、时间和用法。查输液封瓶、询问药物过敏史，对病人提出的疑问一定要核对清楚再执行。

2、对病人现状进行评估

内容：（1）病人的病情、输液的目的、出入液量、心肺功能、心理反应、合作程度、精神状况等。

（2）穿刺部位皮肤完整性（有无破损、皮疹、感染）、静脉状况（解剖位置、充盈、弹性及滑动等）。

二、观察要点

（一）输液故障

1、溶液不滴：针头是否滑出血管外，针头紧贴血管壁、针头堵塞、压力过低、静脉痉挛等；

2、滴管内液面过高；

3、滴管内液面过低；

4、滴管内液面自行下降。

（二）输液反应

1、发热反应（较常见）、静脉输液作为一种治疗疾病的重要措施，早已被人们所接受，但在输液过程中：（1）由于环境空气污染输液室，治疗室内人员流动量大，空气中的尘埃、细菌、纤维、微生物含量都很高，这样可随着排气进入液体造成污染。（2）一次性输液器、注射器、输液针头均属于高分子化合物，适合病菌附着，不严格执行无菌操作规程可引发感染。（3）没有严格执行操作规程，无菌观念淡薄，在工作量大的情况下用手抓注射物的情况，反复抽吸药液，反复暴露针栓，造成注射器污染。

症状：患者出现寒战、高热、口唇紫绀、四肢湿冷并伴有恶心呕吐、头痛等症状；

处理：（1）停止输液或减慢滴速，解释反应原因，给病人安慰以消除其紧张心理，遵医嘱给非那根等治疗，保暖，吸氧等。

（2）认真执行查对制度，加强无菌观念，加入药液的注射器，做到一个一针一管，并避免橡皮屑随针头进入液体内。

（3）治疗室，输液室应定时消毒，保持清洁，空气要流通，减少污染等。

2、循环负荷过重（肺水肿）与输液速度过快，输入液体量过多有关。

症状：输液过程中，病人突然出现呼吸困难、气促、咯粉红色泡沫样痰、肺部可闻及湿罗音，门诊输液很少见。

处理：（1）立即停止输液，及时与医生联系，配合抢救、，安慰病人；

（2）协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流；

（3）加压给氧，20-30%酒精湿化吸氧，降低肺泡表面张力；

（4）遵医嘱给镇静剂，扩心血管药及强心药等；

（5）指导病人进行有效呼吸，消除呼吸道分泌物；

（6）止血带四肢轮流结扎。

预防：（1）严格控制输液速度和输液量，其是有心、肺病患者、老人及儿童。

（2）密切观察患者生命体征，认真倾听病人主诉。

（3）及时准确记录病情变化及用药情况。

3、静脉炎：与长期输入高浓度和刺激性较强的药物，输液管长时间留置，输液过程中未严格执行无菌操作有关。

症状：沿静脉定向出现条索状红线，局部发红、肿胀、灼热、痉痛等。

处理：（1）患肢抬高制动，局部用酒精或硫酸镁湿敷；

（2）超短波理疗。

预防：严格执行无菌操作，对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外，要注意保护静脉，有计划的更换注射部位，对血管有刺激性的药物使用时要向患者交代。

4、空气栓塞：输液过程中，不慎有少量气体进入静脉时，病人有不同程度和症状，如：呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘和紫绀等，严重者可引起昏迷和死亡。

处理：（1）解除进气的因素；

（2）给氧；

（3）取头低足高左侧卧位；

（4）必要时给高压氧治疗；

（5）对症治疗。

预防：输液前要排尽空气，输液过程中，严密观察，加压输液时要专人守护，及时更换输液瓶等。

5、药物的不良反应：如大环内脂类，喹喏酮类等不需要做药物试验的药物。

症状：病人可有恶心、呕吐、出冷汗或皮诊，头晕等症状。

处理：停药或减慢输液的速度，给予心理安慰，一般可自行缓解。

6、药物的外渗：在临床上很难避免，这与药物的刺激性，病人血管的通透性，尤其是小儿或儿童，哭闹，多动，胶布粘贴缺陷等有关，但更主要的是与我们的穿刺技术和巡视病房是否及时有关，与工作责任心有关，一旦外渗，轻者致穿刺局部肿胀疼痛，若处理不当严重者可导致组织坏死。据我们临床观察，一般抗生素药物无须特殊处理；红霉素，阿奇霉素等用酒精、硫酸镁湿敷有效。当然，抗肿瘤药物是绝对不能渗出血管的。

门诊输液患者的护理：

1、输液前护理（心理舒适护理）

（1）创造一个良好的输液环境。输液室空气新鲜，每日用紫外线消毒，按时通风，做到整洁舒适，整洁的输液环境能缓解病人的紧张感，达到心情舒畅。

（2）输液前与病人及时沟通，达到语言安抚作用。护士主动与病人交流，使用安慰性语言询问其病情，有无过敏史及特殊的要求，在交流中注意礼貌称谓及谈话务员语调和语速，语言安抚能反映出护士的美好心灵，给病人以温暖和鼓舞，消除紧张情绪达到心理舒适。

2、输液中护理（心理、生理、舒适护理）

（1）护士在操作中必须沉着、稳健、熟练、稳、准、快、一针见血，尽可能减少穿刺中的疼痛刺激带给病人的不适，使生理上舒适。

（2）输液中护士要严密观察病情，对于输入抗生素类药物的患者，护士必要在旁观察30分钟后，确定无异常情况下方可定时观察，同时观察输液是否通畅，针头是否头过高过低，注意观察病人的注射部位有无液体外溢，疼痛等。根据病情控制滴速，及时密切观察，使病人心理上得到满足感和安全感。

（3）在巡视过程中，可用轻松的语调，适中的音量询问病人，“有什么不舒服可以告诉我”，让患者感到心理舒适，同时嘱咐病人在输液过程中选择舒适体位，防止 劳累。

3、输液完毕后的护理（心理、生理舒适护理）

（1）输液结束拔针时动作要轻柔，嘱咐病人按压3-5分钟防止血肿形成，对行动不便的病人，护士应主动为其按压，直到注射部位不再出血，对于血管弹性差的病人，嘱其经常热敷，保持血管弹性。

（2）输液完毕后帮助病人穿好衣服，整理床铺，嘱其有关注意事项，再次观察有无输液反应等。

诊治观察与护理 篇3

【关键词】糖皮质激素；Cushing’s综合征；医源性

【中图分类号】R586.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0109-02

肾上腺分泌的糖皮质激素（glucocorticoids，GC）在临床上的应用非常广泛。合理应用GC，在一些疾病，特别是以变态反应或炎症为特点的疾病治疗中有独特的功效。但如果滥用或应用不当，则利少弊多，甚至带来危及生命的严重后果。因此，正确选择适应症，合理运用GC，减少其副作用。并发症及必要的护理干预是极为重要的。现将我院2010年1月至2011年12月收治的27例因在外院使用GC不当，引起的医源性Cushing’s综合征患者的诊治情况、护理干预进行回顾性分析。

1、资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月我院共收治在外院不恰当使用GC引起Cushing’s综合征的患者27例，其中男17例，女10例；年龄34～65岁。

1.1.2 用药情况 27例患者均有长期服药GC史，用药时间半月至1年，其中9例患者未经医生而骤然停药，18例患者因症状缓解而自行减量。用药原因均为不明原因关节疼痛。单纯用地塞米松者12例，开始用4.5～10mg/d，疼痛缓解后改为4.5～6.75mg/d，用药时间为1月至1年。单用泼尼松者7例，开始用30～120mg/d，疼痛缓解后改为5—30mg/d，用药时间为2月至1年。混合用药7例，开始用地塞米松10～30mg/d静点，7天至半月后改为泼尼松10～45mg/d口服，用藥时间为1月至3月。另1例开始用氢化可的松100mg/d静点，1周后改为泼尼松30mg/d口服2月。

1.1.3 临床表现 本组27例患者中，出现向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮者27例（100%）；多毛10例（37.04%）；水肿12例（44.44%）；高血压17例（62.92%）；低血钾20例（74.71%）；肾上腺皮质功能不全的表现，如倦怠、乏力、食欲不振、恶心呕吐、全身肌肉关节酸痛等22例（81.48%）；肾上腺危象1例（3.70%）。27例患者均有不同程度的代谢紊乱，包括低血钾、高血糖、血脂异常及高血压。

1.2 方法 采用剂量递减法进行GC的撤停。以泼尼松为例，可每2—4周减少原维持量的10%；当减至10mg/d后，每月减少1～1.25mg；当减至生理量（5～7.5mg/d）后，每月减少0.75mg至停药。对于存在肾上腺皮质功能不全者，给予促肾上腺皮质激素（ACTH）25ug加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，8小时滴完，共7～10天。1例出现肾上腺危象者，给予氢化可的松100rag静滴，每8小时一次，同时进行其他对症治疗如补液、抗感染，待病情缓解后氢化可的松逐渐减量，每天递减50～100mg，最后改为等量泼尼松口服（30mg/d），并逐渐减量停药。

对比治疗前与治疗后，27例患者在主要症状（全身症状发生率、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿）以及代谢异常指标（血钾、平均血糖、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的变化。

1.3 统计学处理 通过SPSS 11.0统计软件进行分析，代谢异常指标的比较采用t检验，主要症状发生率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 护理干预

1.4.1 严格执行查对制度，确保医嘱准确执行 严格按照医嘱给药，首先，以静滴给药的患者，护士给药前应认真执行“三查八对”制度，保证药物剂量的准确性，药物滴注过程中加强巡视，防止药物外溢。以口服方式给药的患者应确保给药剂量准确的同时，看服药到口，防止因漏服、服药剂量不准确引发应激反应。

1.4.2 用药知识宣教 27例患者有长期服药GC史，用药时间从半月至1年不等，且均出现向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮症状，以及多毛、水肿、高血压、低血钾倦怠、乏力、食欲不振、恶心呕吐、全身肌肉关节酸痛、代谢紊乱等症状，给患者心理造成一些影响，根据患者用药的时间采用有针对性与个性化相结合的知识宣教。

1.4.3 心理护理 通过与患者的沟通交流、特征观察与分析，主动掌握患者的心理情况，根据不同患者的心理问题。通过安慰与劝解、鼓励与赞扬、举例与比较、调整环境等方法，进行有针对性地心理护理及心理疏导。

2、结果

2.1 本组病例中，治疗后全身症状、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿的发生率均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 本组病例中，治疗后血钾、平均血糖、CHO、TG、LDL均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后HDL较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3、讨论

糖皮质激素为维持生命所必需，对人体的生理作用是多方面的。超生理剂量的GC可引起糖、蛋白质、脂肪和水、盐、电解质紊乱。外源性GC不仅抑制CRH、ACTH以及肾上腺自身激素的分泌，而且可引起垂体ACTH分泌细胞与肾上腺皮质细胞形态变化和萎缩。外源性GC引起的Cushing’s综合征与内源性GC过多引起的Cushing’s综合征的临床表现雷同。但高血压、多毛、月经失调、阳萎等症状较多见于内源性皮质醇增多症（主要是Cushing’s病）。而青光眼、后囊下白内障、良性颅内高压、脂膜炎、胰腺炎以及无菌性骨坏死则多见于医源性（外源性）Cush-ing综合征。

应用GC治疗后，若病情已获好转，或疗效不确切或出现严重副作用及并发症，必须减量或撤除GC。为减少或避免撤药或减量过程中的反应，需酌情选择撤停GC的方法。GC撤除过程中或撤药后的一段时间内，应注意防止应激反应障碍的发生，在此期间如有感染、发热或手术，则需要重新给予氢化可的松等制剂，以防肾上腺危象的发生。

本组27例患者有长期服药GC史，病史在1月至1年，均未在医生的指导下而自行减量或骤然停药，故出现了一系列Cushing’s综合征的临床表现：这给患者带来很大的痛苦，甚至危及生命，并迫使患者再度延长GC的使用时间。因此在GC的使用中一定要注意适应症及副作用的发生。

对于需长期服用GC的患者，需采用正确的减药方法和步骤，避免医源性Cushing’s综合征的发生。如果发生了医源性Cushing’s综合征，应积极、正规的治疗。本组病例针对27例医源性Cushing’s综合征的患者，采用了剂量递减法撤停GC，同时针对的患者的具体情况采用个体化的治疗方法，使得27例患者的症状以及代谢指标都得以缓解（P<0.05）。

诊治观察与护理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者资料共有100例, 均选自2009年3月至2011年5月我院普外科收治的急腹症患者, 其中男68例, 女32例, 患者年龄在16～62岁之间, 平均年龄为 (32.7±2.5) 岁;100例患者中上腹部疼痛的有38例, 脐周疼痛的有18例, 左下腹疼痛的有21例, 右下腹疼痛的有9例, 全腹部疼痛的有14例;100例患者的疼痛性质有阵发性疼痛转为持续性腹部疼痛的有42例, 持续性腹部疼痛有31例, 阵发性腹部疼痛有18例, 放射性疼痛有9例;100例患者中合并发热的有28例, 出现恶心呕吐的有30例;将100例患者随机分为观察组和对照组各50例, 两组患者在年龄、性别、症状等方面差异不大 (P>0.05) , 相关资料、数据可以作为比较分析的依据。

1.2 方法

观察组50例患者进行腹腔镜探查和处理手术, 患者全部进行全身麻醉, 使用二氧化碳气体进行人工气腹, 体位采取头低脚高位, 手术中使用气管插管;对照组50例患者进行开腹探查和处理手术, 根据患者的疼痛位置不同, 当麻醉生效之后对其进行正中切口、旁切口以及经腹直肌切口, 在进入腹腔之后, 对患者各个脏器进行探查和处理受损器官[3]。

1.3 护理措施

因为急腹症患者全部为突发性腹部疼痛入院就诊, 并且对腹腔镜手术了解不够, 心理产生顾虑, 针对病人和家属的这种心态, 护理人员应该在对其进行及时抢救的同时, 详细的讲解有关于腹腔镜手术的优点和安全性, 使患者降低手术前的紧张情绪, 全力的配合手术治疗。在进行手术之前, 护理人员需要对患者脐孔周围的皮肤进行清洁, 使用松节油棉签轻柔消除污物, 在使用75%的酒精棉签进行擦洗[4];因为腹腔镜手术之后患者的胃肠蠕动恢复得较快, 并不需要留置胃管, 但是如果患者是老年人伴有合并症, 需要对其留置胃管以此来降低胃肠压;在患者手术结束之后, 护理人员需要马上为其测量血压、脉搏和呼吸, 在必要时进行吸氧, 针对椎管内麻醉的患者进行去枕平卧位, 6h之后改为半卧位, 严密观察患者的生命体征。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析资料数据, 计量资料表示方法为均数±标准差, 进行t检验, 以P<0.05作为两组差异有统计学意义的标准。

2 结果

观察组50例患者进行腹腔镜手术过程中明确诊断的有48例, 占总比例的96.0%;对照组50例患者在开腹探查手术中明确诊断的有38例, 占总比例的76.0%, 观察组和对照组比较具有显著差异 (P<0.05) , 具有统计学意义;观察组50例患者在进行腹腔镜手术中的出血量为 (104.3±19.1) mL, 对照组50例患者在进行开腹探查手术中的出血量为 (204.5±44.3) mL, 观察组和对照组比较具有显著差异 (P<0.05) , 具有统计学意义;观察组50例患者的手术之后住院时间平均为 (6.04±1.3) d, 对照组50例患者的手术之后住院时间平均为 (10.14±1.8) d, 观察组和对照组比较具有显著差异 (P<0.05) , 具有统计学意义;观察组和对照组患者的手术操作时间对比没有显著差异 (P>0.05) , 不具有统计学意义, 具体数值见表1。

注:观察组和对照组比较具有显著差异 (P<0.05) , 具有统计学意义

3 讨论

腹腔镜手术技术作为现在医院外科手术中的一个突破, 随着仪器的不断改善和操作技术的不断提高, 腹腔镜手术的应用具有广阔的前景。通过对本组100例普外科收治的急腹症患者的治疗方式和护理措施对比研究显示, 护理人员需要具备对新业务、新技术的熟练操作, 掌握手术的过程以及对于手术后并发症的应对措施, 对患者做好心理护理, 这样才可以降低病人的痛苦, 提高手术质量, 增强患者的生活水平[5]。

综上所述, 针对我院普外科急腹症患者进行腹腔镜治疗方法配合有效的护理措施具有出血量较少、创伤较小、确诊率相对较高、患者住院时间少的优点, 值得在临床科室中广泛推广使用。

参考文献

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外科急腹症的临床观察与护理 篇5

[摘要] 通过对外科急腹症患者的观察与护理探讨，回顾性分析外科急腹症病例的病情观察及护理经验，得出结论：精心的观察和护理是急腹症患者治疗取得良好效果的有力保障。

[关键词] 急腹症；观察；护理

外科急腹症以急性腹痛为突出表现，是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛疾病，容易与内科、妇科等科室的急性腹痛产生混淆，需要做好鉴别，一旦观察不仔细延误诊断，治疗方法不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡。因此，对急腹症患者的观察与护理显得尤为重要。护士应密切观察判断病情，及时作出相应处理，进行恰当护理，有利于患者的早日康复。现将护理体会介绍如下。、密切观察判断病情

1.1 生命体征的观察倾听患者主诉，准确收集病史，测量T、P、R、BP等，记录液体出入量，分析判断疾病的严重程度。如寒战高热反复发作时，常是菌血症特征；同时伴有黄疸和低血压，多为急性梗阻性化脓性胆管炎表现。如脉搏细弱，很可能有腹膜炎或内出血；血压下降、脉压差小、呼吸急促等是病情加重的表现。对有休克症状的患者需要快速建立静脉通路并保持通畅，取休克卧位，注意保暖。

1.2 皮肤黏膜的观察皮肤出现苍白、湿冷可能为休克的预兆，如肝脾破裂出血引起的腹痛；若皮肤巩膜黄染提示有胆管梗阻；严重急性胰腺炎病例，可在腰部、脐部出现青灰色斑块或在背部及臀部呈棕黄色、紫色淤斑。

1.3 姿势与体位腹痛时由于病理改变，患者会出现特有的姿态体位，如溃疡病穿孑L者常弯腰屈膝，不敢做呼吸运动或拒绝按腹；梗阻性绞痛患者常坐卧不安或满床翻滚；胰腺癌患者则往往会采取前倾位或俯卧位以减轻疼痛。

1.4腹部体征的观察观察腹部体征，注重了解腹痛性质和位置，并注意压痛、反跳痛、肌紧张的范围、程度变化及肠呜音的改变。如胃十二指肠急性穿孔多发生在中上腹部，常突然发生并呈刀割样剧痛；转移性右下腹固定麦氏点压痛为阑尾炎；持续、广泛性剧痛伴腹肌紧张或板样强直多为急性弥漫性腹膜炎。但小孩、老年人对疼痛定位不明确，含糊不清，有探索快乐教学在《护理学基础》实验教学中的应用时已形成腹膜炎，但无明显的腹肌紧张，当出现压痛、反跳痛和肌紧张时，病情已到了很严重的程度。因此护士对每一个患者的观察非常重要，不要放过一个对诊断有价值的任何细小反应及细微的变化。

1.5 胃肠道症状的观察 恶心、呕吐是外科急腹症的常见症状，且多在腹痛之后出现。对有呕吐、腹泻者要注意观察其颜色、量、性质、气味等。若恶心、呕吐明显，可考虑高位肠梗阻、急性胃肠炎可能；如便秘同时伴有不排气，则是肠梗阻表现；若呕吐同时带有血便应考虑绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞的可能。

2． 心理护理 掌握与急腹症患者沟通的技巧十分重要，因为患者处于十分痛苦且烦躁状态。恰当的护患沟通能消除患者的恐惧心理，使患者配合诊疗和护理。护士应注意患者心理变化，做好心理护理。

3．疼痛护理 对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉药和镇痛药；对已决定手术的患者可适当使用镇痛药以减轻其痛苦。凡诊断不明或治疗方案未确定者禁用吗啡类镇痛药以免掩盖病情；外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁：禁食、禁用止痛药、禁服泻药、禁止灌肠。

4． 胃肠减压 急腹症患者根据病情大多需禁食、胃肠减压，可减轻消化道的积气积液，缓解消化道梗阻，对消化道穿孔患者可避免消化液进一步漏人腹腔，减轻腹腔污染。护理时要保持胃肠减压有效的负压吸引，并需输液以维持水电酸碱平衡。

5． 配合完成辅助检查动态观察实验室检查结果变化，协助作好X线、CT、B超、腹穿、直肠指检等特殊检查。

6．做好术前准备 大多数外科急腹症需要手术治疗，应迅速配合医师做好急诊手术前准备工作，做好配血、备皮、术前用药、氧气吸人等工作，并迅速与手术室联系。

7． 术后护理 多数急腹症是在紧急状态下手术的，术后易发生各种并发症，需高度重视术后护理。

7．1 继续观察生命体征术后严密《传染病护理》课程改革对培养学生_实践智慧_的作用监测生命体征，尤其对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、用心电监护者，应严密观察有无术后出血的发生。

7．2 引流管的护理部分急腹症患者术后带有许多引流管如腹腔引流管、导尿管、胃管氧气管等，应保持各根引流管的在位通畅，做好标记，妥善固定。观察并记录各种引流液的量、颜色、性质。

7．3 预防切口感染及并发症的发生 血压平稳后可协助患者取半卧位，协助其翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，预防肺部感染；加强口腔护理，保持床单元清洁、干燥、平整，防止压疮发生。

3.讨 论

肝硬化的护理与观察 篇6

【关键词】 肝硬化；上消化道出血；合理护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.384 文章编号：1004-7484（2012）-08-2717-02

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化上消化道出血时肝硬化最常见的？现就本院收治的26名肝硬化合并上消化道出血的患者进行回顾性分析。

1 临床资料

我科在2011年2月-2011年10月期间我科接收的26个肝硬化患者中，男19例，女7例。年龄在26岁-65岁之间。均以呕血、黑便或者休克为首发症状，并均经B超、内镜确诊。

2 病情监测与治疗

2.1 一般处理 给氧、密切监测生命体征，如有变化，及时通知医生做出合理处理；注意病人意识的变化，对人物、时间、地点的定向力；还要估计病人的出血量，观察呕吐和黑便的情况；观察肢体末端的色泽和温度；准确记录每小时尿量；定期复查红细胞比容、红细胞计数、尿素氮。

2.2 特殊处理

2.2.1 迅速建立二条静脉通道，其中一条为专用输血通道，另外一条为输止血剂与补液等。

2.2.2 遵医嘱给予病人皮下注射奥曲肽0.1mg/8h，同时还要输入垂体24个单位加入葡萄糖中，如果是静脉给药，一定要控制好输液的速度，以免患者血压下降过快而引起休克。

2.2.3 上三腔二囊胃管压迫止血，同时用生理盐水40ml，加上正肾2mg快速胃管内注入。

3 基本护理

3.1 饮食护理 既要保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情发展的基本措施；与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划，保证每日蛋白质与维生素的摄入。而且食物应该是软食，避免硬食划破胃底曲张的静脉。必要时应静脉补充营养。

3.2 心理护理 肝硬化是慢性过程，护理人员应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法，开导患者，让患者树立痊愈的信心。

3.3 休息与活动 体力状况随着病情进展而消退，疲倦乏力、精神不振逐渐加重，严重时衰弱卧床不起，睡眠必须要充足，生活起居要有规律，而继发上消化出血的患者要切忌随意运动，要遵医嘱进行挪动。

3.4 皮肤的护理 病人应皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时要注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品，皮肤瘙痒者给予制氧处理，嘱病人不得用手抓瘙，以免导致皮肤破损。

3.5 用药护理 按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。护理人员应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。定期门诊随诊。

4 并发症上消化道出血的护理

4.1 要密切观察呕血与便血的量和性状、次数等，若病人出现头晕、乏力、烦躁不安、上腹饱胀、烧灼感、频繁呃逆、肠蠕动增加、心率加快、脉搏细速、血压下降时，提示有消化道出血的可能。应立即备好抢救药物和物品，并严密观察病情，争取抢救时机，降低出血死亡率。做好紧急处理，让患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止胃内或反流入胃内的血液经口呕出引起窒息；立即建立静脉通路，尽快用大号针进行静脉输液，迅速备血，开始速度宜快，待休克纠正后，立即减慢速度，以免血压升高导致再次出血。

4.2 出血期间应禁水，依靠静脉补充足够的维生素和电解质。在出血停止2-3天后可以进流食，避免暴饮暴食，避免食用过冷、过热、粗糙和一些产气过多的食物和饮料，进食后应该严密地观察患者腹部症状，有腹胀、恶心、呕吐时应及时地调整饮食，并汇报医生做出相应的处理。

4.3 要保持患者的个人卫生，肝病患者病情反复，加上肝功能受损严重，自身排毒能力比较差，容易发生感染，所以医护人员要保证患者的床铺用品时常更换，并保持干净整洁。如有血迹和粪便的污染，要及时地更换床单等物品；每次患者呕血后应用0.9%的生理盐水漱口，消除口腔内的残留血迹。

5 结果

我科在2011年2月-2011年10月收治的26名肝硬化患者中，大部分并發症都为上消化道出血，经过我科医护人员正确的医治，以及精心的照料和细致的护理，病情转好出院者25例，占96%；因为出血过多不治身亡者1例，占3.84%。

6 结论

上消化道出血时肝硬化患者最常见的并发症以及主要的死亡原因之一，上消化出血发病较突然而且容易威胁生命。所以当患者出现上消化道出血的症状时，做好抢救前的准备工作，是肝硬化合并上消化出血抢救成功的关键，而且医护人员还要有良好的默契，除了要及时救治和合理护理之外，医护人员还要关注患者心理的变化，进行针对性的心理治疗保持患者最佳的心理状态，从而让患者树立康复的信心，促进患者的康复。

参考文献

[1] 韦保连.肝硬化合并上消化出血的护理[J].中华现代内科学杂志，2008，4（5）：146-147.

胃癌急性穿孔诊治与护理体会 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例患者均为凉山州甘洛县人民医院外科自2006年7月至2008年7月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男21例，女11例，年龄32～86岁，平均年龄（61.3±72）岁；职业：农民26例，工人4例，干部2例。病程6个月～18年，平均5年。穿孔诱因：饱腹13例，夜间空腹7例，酗酒3例，服农药洗胃时3例，胃镜检查时1例，无明显诱因5例。病程：出现急腹痛至入院时间1～28h，至手术时间<8h者13例，>8h者19例。术前诊断胃癌穿孔22例（68.8%），胃十二指肠溃疡穿孔12例（37.5%）。

1.2 临床表现

穿孔前主要临床表现：上腹不规律隐痛、腹胀、乏力、纳差及消化不良者26例，明显消瘦或贫血者15例，合并幽门梗阻5例，呕血和（或）黑便3例。其中合并糖尿病者有4例，慢性阻塞性肺气肿2例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，陈旧性心肌梗死3例，肺部感染2例，肾功能不全2例，胆囊炎胆结石2例，中毒性休克1例。穿孔时主要临床表现：均有突发性上腹部疼痛、上腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征，不久即波及全腹，改变体位时疼痛加剧。术中见癌肿3cm×4 cm×2 cm～6 cm×5cm×5cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。右下腹诊断性穿刺32例均呈阳性，其中腹穿液呈血性或咖啡色27例，镜检有癌细胞9例。穿孔部位：胃窦部8例，胃体部19例，胃底部2例。平均穿孔直径（2.7±0.15) cm；平均肿瘤直径3-8 (4.2±1.4) cm。

1.3 治疗及方法

1.3.1 禁食，并行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。

1.3.2 建立静脉通道，补充有效循环血流量。

1.3.3 给予有效的抗生素控制感染。

1.3.4 手术治疗

32例均剖腹探查： (1) 8例因为病程较长，腹腔污染很严重，全身状态差，伴有严重的内科疾病或者已经出现远端转移者，行穿孔修补术； (2) 13例有局部转移或者临近脏器转移者，行姑息性胃癌切除术或者胃空肠吻合术； (3) 11例无明显转移者，行根治性胃癌切除术。其中5例于术后4周行Ⅱ期胃癌切除术。

1.4 病理改变

组织学类型：本组病例均为进展期胃癌，其中包括低分化腺癌18例，未分化型腺癌9例，印戒细胞癌4例，粘液癌1例。

2 术后护理

2.1 术后监护

术后将患者妥善安置于监护室。持续进行心电监护及血氧饱和度监测，密切观察患者的神志、体温、尿量、出汗以及伤口的渗血、渗液等情况。主管护士要及时了解麻醉以及手术方式，妥善固定腹腔引流管、胃管、氧气管及输液管。在术后6h要重点监测，待血压平稳后取半卧位，以有利于患者呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，可有效缓解疼痛。密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h内每30min测量1次，然后改为1h测量1次。4～6h后若平稳改为4h测1次。

2.2 胃肠减压的护理

要保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道的张力，促进吻合口早日愈合。要观察并注意引流液的色、质、量。

2.3 疼痛的护理

术后患者多有不同程度的疼痛，应用自控止痛泵缓解术后疼痛，有利于降低耗氧量，改善呼吸，稳定患者情绪。

2.4 腹腔引流管的护理

腹腔引流管要妥善固定，保持其通畅，避免牵拉、受压及打折。术后24h要注意观察有无内出血征兆。引流液黏稠时要经常挤捏管壁以保持通畅。一般术后引流量≤50mL，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋以防止逆行感染，同时利于观察。术后3～5d腹腔引流液<10mL时，拔除引流管。

2.6 饮食护理

术后由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此患者的饮食要少食多餐，循序渐进。

2.7 心理护理

患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之治疗时间长，增加了患者的精神负担及经济负担，除此之外，患者对住院环境感到陌生，因而会产生焦虑、恐惧的心理。因此，护理人员要体贴关心患者，主动与患者沟通，语言温和，态度和蔼，消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作要轻柔，准确到位，为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑，让其重新树立战胜疾病的信心。

3 结果

本组病例手术期死亡4例，死亡率为12.5%，其中2例死于中毒性休克并发多器官功能衰竭，2例死于术中心跳呼吸骤停。

4 讨论

4.1 诊断

胃癌急性穿孔在临床上已不少见，其临床表现与消化型溃疡急性穿孔没有明显差别，往往容易引起误诊。胃癌急性穿孔最常发生于胃癌的中晚期阶段，但早期胃癌也可发生[2]。患者往往呈年龄偏大，一般情况差，溃疡及穿孔直径大，病理恶性程度高[2]等特点。患病率约占急腹症的1%[3]。胃癌穿孔的发生主要是因为癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死及溃疡形成所致。此外，不适当的钡餐、胃镜检查或介入治疗，也是诱发胃癌急性穿孔的原因之一[4]。通过临床实践总结，认为对有下列情况患者应考虑胃癌急性穿孔： (1) 年龄>45岁，特别是60岁以上者，胃溃疡病史较长但疼痛性质有明显改变； (2) 近期有食欲不振、伴消瘦，贫血或有消化道出血，突然发生急性弥漫性腹膜炎等表现； (3) 体检可见贫血征象、锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等； (4) 胃肠减压洗出液或腹腔穿刺抽出液呈咖啡色或血性，镜检有癌细胞。 (5) 胃周围及大网膜有肿大淋巴结，质硬，部分有融合，呈灰白色或周围脏器尤其是肝脏有转移灶。 (6) 对于胃体及胃底、贲门部的穿孔应高度疑为恶性，本组44.8%的胃癌穿孔位于上述部位。 (7) 可疑病例应在病灶边缘多处取材，术中冰冻活检对于确诊及手术方式的选择很有必要。

4.2 治疗

胃癌穿孔病情严重，发展很快，原则上诊断一旦确立，应立即处理。具体方法应视患者情况而定，以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的，胃切除和Ⅱ期淋巴结清扫是治疗胃癌穿孔最好的方案[4]。

常用手术方式有单纯穿孔修补术、姑息性胃大部切除术和胃癌根治术。术式的选择应根据患者全身情况及局部病灶条件等因素选择。尽量少采用单纯穿孔修补术，因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，且呈浸润性生长，癌组织脆硬，缺乏柔韧性，组织水肿，穿孔较大，容易发生出血及再次穿孔和胃瘘。必须修补时宜用大网膜覆盖于穿孔处并喷涂医用蛋白胶。如癌肿广泛转移或临近幽门管的胃窦癌穿孔，可能发生或已有幽门梗阻者，应在穿孔修补时酌情附行胃空肠吻合术，能有效缓解症状，延长生命。该方法适用于患者年龄大，一般情况欠佳，穿孔时间长，组织水肿严重，无法耐受Ⅰ期胃切除术，或癌肿广泛转移而无法切除的患者。姑息性胃大部切除术适用于患者一般情况尚可，穿孔时间短，组织水肿轻，肿块局限但有转移，无法实施根治手术者。这样既可以减轻机体的肿瘤负荷，亦可以防止出血、预防穿孔等并发症发生，提高患者术后生存率及患者的生存质量。胃癌根治术，是最为理想的手术方式，适用于患者一般情况尚好，穿孔时间在12h以内，腹腔污染轻，重要脏器功能状况尚可，能耐受手术，且肿块局限，无广泛转移或虽有局限转移，组织水肿不重者。

通过临床观察，认为对有突发性剧烈腹痛，典型腹膜炎体征及膈下游离气体者，均应及时进行手术探查。对高龄、一般情况差或合并脏器功能病变者可行简单术式，术中均应作快速病理切片检查，诊断一旦明确，只要患者情况允许，肿癌能够切除者，就应行根治性切除。行胃癌根治术者生存期明显长于行姑息性胃大部切除术。故对于具备根治条件者，应行胃癌根治术。对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术，Ⅱ期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3～4周施行。

除了相应的治疗外，还需要对患者进行精心的护理。要严密观察其生命体征，并进行胃肠减压及疼痛的护理以及心理和饮食的护理。手术治疗加以精心的护理对降低病死率、提高患者生存质量有着十分重要的意义。

摘要：目的探讨胃癌急性穿孔的诊治与护理, 以指导临床诊治, 提高疗效。方法回顾性分析凉山州甘洛县人民医院32例胃癌急性穿孔患者的临床资料、治疗方法及其护理措施。结果32例患者中, 存活半年4例, 1年10例, 3年5例, 5年1例。穿孔修补, 姑息性胃大部切除术及胃癌根治术后患者平均生存期分别为7、14、28个月。结论对胃癌急性穿孔患者应采用早期诊断、综合治疗、强调个性化的原则, 加以精心的护理是降低病死率提高患者生存质量的重要因素。

关键词：胃癌,穿孔,诊断,外科治疗,护理

参考文献

[1]田文谋, 于德男.腹膜炎[M].北京:人民卫生出版社, 1988:174.

[2]姚有贵.胃癌急性穿孔的诊断和处理[J].实用癌症杂志, 2001, 1 (1) :34-35.

[3]Adachi Y, Mori M, Machara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma[J].Am J Gastroenterol, 1997, 92 (3) :516-517.

异位妊娠的诊治与护理体会 篇8

正常妊娠时, 受精卵着床于子宫腔内膜。当受精卵于子宫腔以外着床, 称为异位妊娠, 包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等[1]。发病率近年有上升趋势。其中以输卵管妊娠为最常见, 占异位妊娠的95%。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多占60%;其次为峡部占25%;伞部及间质部妊娠均少见。输卵管妊娠的常见病因有慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、各种节育措施后、受精卵游走受限等。输卵管管腔狭小, 管壁薄缺乏黏膜下组织, 其肌层亦远不如子宫肌壁厚与坚韧, 妊娠时又不能形成完好的蜕膜, 不能适应胎儿的生长发育。因此, 当输卵管妊娠发展到一定限度, 可发生输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠等。输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少等有关。

1临床表现

1.1 症状

1.1.1 停经:

多数患者有6～8周停经史。有20%～30%患者无明显停经史, 可能与未仔细询问病史, 将不规则阴道出血误认为末次月经, 或由于月经仅过几天, 不认为是停经。

1.1.2 腹痛:

是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前, 由于胚胎在输卵管内逐渐增大, 输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时, 患者突感一侧下腹部撕裂样痛, 常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区, 则主要表现为下腹部疼痛;若血液积聚于直肠子宫凹陷处时, 可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹, 疼痛可由下腹部向全腹部扩散, 血液刺激膈肌时, 可引起肩胛部放射性疼痛。

1.1.3 阴道出血:

胚胎死亡后, 常有不规则阴道出血, 色深褐, 量少, 一般不超过月经量, 少数患者阴道出血量较多, 类似月经, 出血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出, 是子宫蜕膜剥离所致, 一般常在病灶除去后方可停止。

1.1.4 晕厥与休克:

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛, 轻者出现晕厥, 重者出现休克。出血越多越快, 症状出现也越迅速越严重, 但与阴道出血量不成比例。

1.1.5 腹部包块:

当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者, 因血液凝固与周围组织或器官 (子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等) 发生粘连形成包块, 包块较大或位置较高者可于腹部扪及。

1.2 体征

1.2.1 一般情况:

腹腔内出血较多时, 患者呈贫血貌。大量出血时, 患者可出现面色苍白, 脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常, 休克时可略低, 腹腔内血液吸收时可略高, 但≤38℃。

1.2.2 腹部检查:

下腹部有明显压痛及反跳痛, 尤以患侧为甚, 但腹肌紧张稍轻。出血较多时, 叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块, 若反复出血并积聚, 包块可不断增大变硬。

1.2.3 盆腔检查:

阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产破裂时, 可触及胀大的输卵管且有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂后, 阴道后穹窿饱满, 有触痛, 宫颈举痛明显。

2诊断

输卵管妊娠流产或破裂后, 多数患者临床表现典型, 诊断多无困难。诊断有困难时, 应严密观察病情变化, 若出现阴道出血淋漓不断, 腹痛加剧, 盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等情况, 采用辅助检查有助于确诊。

2.1 阴道后穹窿穿刺

若抽出暗红色不凝固血液, 说明有血腹症存在。陈旧性异位妊娠时, 可以抽出小血块或不凝固的陈旧性血液。无内出血或内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时, 可能抽不出血液, 因而穿刺阴性不能排除输卵管妊娠的存在。内出血量多, 腹部检查有移动性浊音, 亦可经下腹一侧作腹腔穿刺。

2.2 妊娠试验

妊娠试验可为阳性。

2.3 超声诊断

B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。异位妊娠的声像特点: (1) 异位妊娠时, 子宫虽增大但宫腔内空虚, 宫旁出现低回声区; (2) B型超声显像一般要到停经7周时才能查到胚芽与原始心管搏动; (3) 输卵管妊娠流产或破裂后, 则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征; (4) 子宫内膜病理检查:是依靠诊断性刮宫协助诊断, 目的在于排除宫内妊娠流产; (5) 腹腔镜检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性。腹腔内大量出血或有休克者, 禁作腹腔镜检查。

3治疗

3.1 手术治疗

手术方法: (1) 输卵管切除术:适用于内出血并发休克的急症患者; (2) 保留患侧输卵管手术:适用于有生育要求的年轻妇女。

3.2 非手术治疗

包括: (1) 中医治疗:其优点是免除手术创伤保留患侧输卵管并恢复其功能; (2) 化学药物治疗:适用于早期异位妊娠, 要求保留生育功能的年轻患者。

4护理

4.1 心理护理

异位妊娠起病急, 病情重, 患者及家属大多会担心手术后能否再怀孕, 是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等心理。医护人员应安慰、鼓励患者, 解释手术的目的, 为患者及家属提供有关的资料, 解除患者的顾虑使其主动配合治疗。

4.2 饮食指导

除急诊手术外, 一般术前6～8h禁食, 以免引起术中呕吐。术后肛门未排气前, 进流质饮食, 禁糖、奶等;肛门排气后进半流质饮食, 逐渐过渡到普食;饮食以清淡、易消化、富于营养为原则。

4.3 作息指导

一经确诊, 应绝对卧床休息, 避免任何增加腹压的活动。术后去枕平卧6h后取半卧位, 利于分泌物的引流。多做翻身及活动四肢的床上运动, 24h后可下床活动。

4.4 用药指导

(1) 输血以补充血容量; (2) 输液以维持体液平衡, 纠正酸碱平衡; (3) 应用抗生素预防感染。

4.5 体格检查

(1) 腹部检查:检查下腹部有无压痛、反跳痛以及腹肌紧张度; (2) 妇科检查:检查阴道后穹窿是否饱满、触痛, 宫颈有无抬举痛; (3) 后穹窿穿刺:若抽出不凝暗红色血则说明腹腔内有积血, 即可确诊为异位妊娠。医师操作时患者不要随意移动臀部, 以免造成误伤。

参考文献

诊治观察与护理 篇9

1 脂肪肝的病理学

脂质尤其是TG的过度浸润会引起肝脏宏观和微观的改变。脂肪肝患牛牛肝脏肿胀, 边缘钝圆, 切面苍白至黄色, 并伴随肾上腺、肾脏、心肌和骨骼肌也被过量的TG浸润。除此之外, 重度脂肪肝患牛奶牛还有心肌炎, 肾脏、卵巢、肌肉和子宫组织坏死, 垂体坏死或退化, 胰腺和淋巴系统退化及胃肠道发炎、溃疡和坏死[2]。

1.1 组织病理变化

奶牛脂肪肝组织病理变化包括肝实质脂肪细胞数增加, 肝细胞个体体积增大, 线粒体损伤, 细胞核、糙面内质网、窦状体和其他细胞器体积紧缩或减小, 细胞器数量减少。

患轻度脂肪肝的奶牛肝脏TG的积累局限于肝静脉附近的肝小叶中心, 中度和重度脂肪肝奶牛的脂肪聚积延伸至中间带部分然后向门脉区扩散。这种细胞器的改变影响细胞的完整性和功能, 引起细胞坏死、脱落和崩解[3]。脂肪肝奶牛血浆中的胆汁组分 (胆红素、胆汁酸、胆酸) 和TG 浓度升高, 结构性脂类 (游离胆固醇、胆固醇酸酯和磷脂) 、能量前体物 (柠檬酸盐) 和能量储存分子 (糖元) 浓度下降。脂肪肝还伴发血液中非酯化脂肪酸、β-羟丁酸 (BHBA) 和乙酰乙酸浓度的增高[2]。

1.2 临床病理变化

脂肪肝患牛激素和组织病理变化会影响脂肪肝代谢产物以及血浆中矿物质的浓度。生酮支链氨基酸、α-氨基氮和葡萄糖等代谢物浓度的降低会影响脂肪肝奶牛器官的功能。由于高浓度含量时的毒力及对代谢的影响, 铵、非脂化脂肪酸 (NEFA) 、β-羟基丁酸 (BHBA) 和乙酰乙酸浓度的升高会降低肝脏的生理功能[2]。

脂肪肝奶牛的产奶量、身体状况以及繁殖力恢复数周后, 肝脏TG 浓度才恢复正常, 这表明脂肪肝将长期伴随组织、代谢和激素方面的病变。蓄积于肝脏的TG 分解缓慢, 可能与肝脏本身无关, 因为肝细胞每天都在自我更新。然而, 脂肪肝可能长期危害其他组织, 甚至引起不可逆坏死。

1.3 免疫病理变化

脂肪肝的发生常伴随其他代谢性疾病的发病率增高, 特别是酮病和皱胃移位。奶牛肝脏脂肪蓄积还伴随传染病发生率的增高, 例如乳房炎和子宫内膜炎。由于围产期奶牛免疫功能被抑制, 致炎细胞因子如肿瘤坏死因子等浓度升高, 奶牛围产期传染病的发病率和发病强度均有所增加[4]。

脂肪肝可导致奶牛肝脏中多形核细胞和巨噬细胞的吞噬作用以及释放炎症介质的能力减弱, 血液粒细胞转移到被感染乳腺的能力降低, 从而使免疫机能多方面受到抑制[5]。肝脂蓄积通过改变肝脏合成和降解参与免疫反应的化合物而直接影响免疫反应[6]。更有可能肝脂积累通过改变代谢激素、代谢物和影响免疫功能的化合物而间接降低免疫反应[7]。

1.4 生殖病理变化

脂肪肝可引起奶牛生殖力降低。其原因之一是奶牛患脂肪肝时, 子宫免疫应答延迟和降低, 造成子宫内膜炎发病率升高, 病期延长, 病情加重, 最终导致子宫复位延迟。二是奶牛患脂肪肝时, 孕酮和促黄体生成激素分泌延缓或降低, 卵巢活动起始期延迟, 卵泡发育变慢[8]。

卵巢活动起始期延迟的另一个原因是严重的能量负平衡, 胰岛素样生长因子Ⅰ、胰岛素和脂蛋白浓度的降低以及铵、NEFA和尿素浓度的升高对正常卵巢的功能有不良影响。脂肪肝患牛妊娠率下降, 是因为卵母细胞的数量减少[9]。收集脂肪肝患牛产后81～120 d的卵母细胞进行培养, 存活率很低, 说明直到泌乳中期脂肪肝都与生殖力呈负相关。

2 脂肪肝患牛的临床症状

临床上脂肪肝患牛最常见的症状是抑郁、极度厌食和酮尿。酮尿的严重程度可能仅是中度的。临床脂肪肝患牛经常会遭受其他常见的产后疾病, 但对常规的治疗没什么反应。这些状况可能包括胎盘滞留、子宫炎和乳房炎等。脂肪肝也可能伴随着像目光凝视、嗜睡、昏迷和躺卧等迷走中枢神经系统症状。这些更严重的症状可能是肝脑病的迹象。如果不进行积极治疗, 临床脂肪肝经常发展为虚弱、躺卧和死亡。即使奶牛活过疾病初期, 患有重度脂肪肝的奶牛淘汰率也将大大增加。患牛几乎都是在干奶期开始肥胖。然而, 脂肪肝引起的体重下降迅速, 当进行临床观察和治疗时, 奶牛的体况可能是正常或偏瘦。由于临床脂肪肝经常是一个牛群的问题, 观测到干奶期肥胖、泌乳早期消瘦的结果经常是牧场可能存在脂肪肝问题的一条很好的线索[1]。

3 脂肪肝的检测

通常使用的肝功能或肝完整性检测在牛脂肪肝诊断中有一些辅助作用, 包括肝酶的血清活性和胆红素与胆汁酸的血清浓度。天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和鸟氨酸氨甲酰转移酶 (OCT) 活性可能是牛脂肪肝的最敏感的预测指标, 即使这些酶活性的增加不如其他类型肝病那么显著。尽管没有特异的诊断价值, 脂肪肝奶牛的血清AST活性通常高于100 IU/L。但要清楚血清AST活性不是一个特异的脂肪肝指标, 像肌肉损伤等其他一些常见情况也可能导致血清AST活性升高[9]。

肝活组织检测是当前实践中使用最多的脂肪肝诊断方式。平行于大转子通过第十肋间空间能够容易安全地实施经胸腔的针吸活组织检查。这样取得的活组织样品应该通过生物化学或组织学方法进行定量测定, 但生物化学方式是最符合常用的分级系统。活组织样品检测的一个缺点是缺乏明确的文献表明肝脏脂肪是均匀分布的[1]。使用超声波检测为脂肪肝诊断提供了一个很有前途的潜在方法, 根据超声波影像来估计脂肪浓度这一方式还在发展中[10]。

脂肪肝患牛的血清NEFA浓度普遍会升高, 但它们的测定对临床脂肪肝来说不是一个特异的检测指标, 这是因为任何导致厌食的情况都可能导致血清NEFA浓度升高。血清NEFA浓度最好作为一个牛群筛选方法来预测脂肪肝发生的危险度。发生脂肪肝的奶牛中, 血清NEFA浓度通常在分娩前几天升高, 并在产后达到最高浓度。测量产前3周至产后3周之间牛群的血清NEFA浓度来预测脂肪肝的危险度非常有用。血清NEFA浓度在泌乳奶牛中高于1 000 μEq/L和产前奶牛中高于325～400 μEq/L应该作为脂肪组织过度动用和有脂肪肝危险的证据[2]。

急性期反应蛋白特别是触珠蛋白一直被用来作为预测奶牛脂肪肝发生的指标。触珠蛋白与脂肪肝的关系可能来源于肥胖与慢性炎症之间的联系, 尤其是通过影响在肥胖奶牛中表达升高肿瘤坏死因子α (TNFα) 和其他与肥胖有关的细胞因子增加可能调节脂肪肝奶牛的血清触珠蛋白浓度升高。血清触珠蛋白不是奶牛脂肪肝的一种特异的指标, 因为它们可能受炎症过程的影响。它们的诊断价值与NEFA一样或许最好应用于牛群水平脂肪肝危险度的评估[11]。

4 治疗

重度奶牛脂肪肝的治疗经常不很成功。治疗主要集中在降低NEFA的进一步动用和提供葡萄糖和能量源直到肝功能得到提高。每48 h静脉注射添加200 IU长效胰岛素的50%葡萄糖溶液 (500 mL) 1次或2次, 对轻度脂肪肝可能是一种实用而有效的治疗措施。像地塞米松等糖皮质激素的添加一直都存在争议, 因为担心肾上腺皮质激素引起脂解增加[1]。最近有证据表明, 短期使用地塞米松治疗并没有引起牛脂肪分解, 可能应该把其加到脂肪肝治疗法中[12]。葡萄糖注射比单次快速静脉注射效果更好, 专家推荐注射速率可达40 g/h。口服像丙二醇和丙酸钠等产葡萄糖制剂可能是有效而比静脉注射葡萄糖更实际, 但要注意其可能抑制食欲[1]。

对厌食和抑郁的临床脂肪肝奶牛进行强制喂食是一种重要而有用的辅助疗法。通过一根大孔瘤胃管灌注营养平衡饲料膏剂对极端情况也是一种有用的治疗方法。相对于瘤胃可利用蛋白来说, 肠道内补食应该有高浓度的瘤胃可利用的碳水化合物以便不增加内源性铵负荷。有些临床兽医建议制作一根瘤胃瘘管来对患脂肪肝的奶牛进行肠道喂养。所有这些治疗设计都是用来提供能量和葡萄糖以产生内源性或外源性胰岛素和降低NEFA的动用。有些兽医使用这些方式成功地拯救过许多高危险奶牛, 但多数情况下的结果还不能令人满意[1]。

对一些有临床脂肪肝的牛群, 在肝脏三酰甘油积累严重和肝功能不可逆受损之前及早进行治疗极为重要。一定要注意肝脏三酰甘油积累可能很快发生。在干奶期肥胖的牛群中, 产前1周就应该检测尿液中的酮体含量。如果发生酮尿, 就应该进行葡萄糖治疗。葡萄糖治疗可能需要7～10 d。一些经验表明, 这种积极的治疗经常能够拯救奶牛生命, 尽管通常不能恢复到高生产性能。口服葡萄糖的前体物丙二醇可能没有注射葡萄糖治疗有效[1]。

有证据表明, 氧化应激和脂过氧化物r 形成可能在脂肪肝的发病机理中起到重要作用, 这表明维生素E和硒等抗氧化物可能在治疗中也会起到一定作用。胰高血糖素在脂肪肝治疗中可能是有效的, 但这仍处于试验阶段[3]。

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诊治观察与护理 篇10

HELLP综合征是妊娠期高血压病的严重并发症, 本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点, 常危及母儿生命[1]。其发生率占所有妊娠的0.2%～0.6%, 在重度子痫前期病人中占4%～16%。此病发生率虽不高, 但若发生, 孕母病死率24%, 围生儿病死率30%～40%, 所以, 早期发现及时治疗与合理护理至关重要[2]。现将其诊治及护理现状综述如下:

1 病因及发病机制

目前仍未十分明了。可能为在妊娠高血压综合征高征的基础上全身动脉痉挛、收缩, 导致细胞缺氧、细胞内过氧化物剧增、血管内皮细胞受损、依前列醇 (PGL2) 产生减少、血栓素 (TXA2) 相对增加、血小板聚集减少, 血液黏度增加、血流缓慢, 红细胞撞至血管壁导致破碎、变形, 造成溶血。另外, 血浆内游离脂肪酸和胆固醇的增加, 影响了细胞与血浆内脂质成分的交换。细胞膜的流动性降低, 诱发细胞破裂、变形、棘细胞增多。肝细胞肿胀、肝细胞膜受损, 肝酶由细胞内释放, 以致肝酶升高。最近有报道认为HELLP综合征和因子VR506Q基因的突变有关[2,3,4]。

2 临床表现及诊断

典型的临床表现为乏力, 右上腹部不适或疼痛, 最近体重过度增加。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。病人常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹部严重疼痛及血尿而就诊。HELLP综合征大部分发生于产前, 出现症状的平均孕龄32周～34周, 经产妇居多, 以往有不良生产史, 先兆子痫诊断治疗不当的病人发病率高。15%的病人可在17周～26周出现症状, 1/3在分娩后2 h～16 d出现, 有6%的病人在分娩前并无先兆子痫症状。90%的病人发病前数天有全身不适, 45%～86%的病人主诉有恶心、呕吐及非特异性病毒感染症状[5,6]。诊断:诊断的关键是对右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊高征病人保持高度警惕, 并进行必要的实验室检查, 本病多发生于孕37周前, 孕妇年龄多大于25岁;可表现为不适、乏力或右上腹痛、恶心、呕吐等;实验室检查:血小板减少, 血红蛋白进行性下降, 网织红细胞增多, 外周血涂片见三角形、头盔形红细胞, 同时伴总胆红素、间接胆红素增高;肝酶升高 (GPT、GOT、LOH均升高) ;妊娠前无血小板减少及皮肤黏膜出血;DIC的检测指标正常, 这可与重度妊高征并发血小板减少相鉴别。目前, 不同学者对于HELLP综合征的确诊指标观点不一, Sibai[7]的确诊指标是目前较为公认的;Martin等[8]依据血小板减少的程度将HELLP综合征分为3型:1型:血小板低于50×109/L;2型:血小板介于51×109/L～100×109/L;3型:血小板介于101×109/L～150×109/L。其中1型HELLP综合征预后最差。

3 治疗方法

3.1 积极治疗妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病为引起HELLP综合征的根本原因。治疗原则为解痉、镇静、降压、利尿及扩容。通过对妊娠期高血压疾病的控制, 可减轻血管痉挛和内皮细胞损伤, 有利于缓解HELLP综合征的发生和发展。临床上可以用硫酸镁和降压药联合应用。硫酸镁的推荐用法为首次给予负荷剂量4 g～6 g , 超过20 min静脉输注, 然后给予维持剂量1 g/h～2 g/h持续静脉输注, 并维持治疗至产后48 h。在使用硫酸镁治疗的同时, 对于血压≥160/110 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 者给予降压药使收缩压低于160 mmHg和/或舒张压低于105 mmHg, 降压药首选酚妥拉明、肼屈嗪, 如降压效果不满意或出现心动过速、头痛等副反应, 可选用拉贝洛尔或硝苯地平。在硫酸镁和降压药治疗期间应每15 min监测1次血压和每小时对治疗效果进行1次评估。同时应评价母体和胎儿情况以指导进一步治疗。

3.2 纠正贫血, 控制出血

主要是血制品的应用 应及时纠正贫血和凝血功能障碍, 可选用新鲜冰冻血浆、浓缩血小板 (血小板20×109/L以下时) ;出血量多时可以适当输注浓缩红细胞。保守治疗无效的重症病人可采用血浆置换法。在血小板大于50×109/L时输血小板无益, 因血小板寿命短, 输入后很快破坏, 反可促使血栓形成。

3.3 抗血小板聚集

可用新鲜冻干血浆, 该血浆含有丰富的凝血因子, 尤其是抗凝血酶静脉输注, 可以发生血浆置换, 减少凝血因子消耗, 降低血小板聚集。也可用低分子右旋糖酐, 其输人后可以保护血管内皮细胞, 使血管内膜光滑, 减少血小板凝集, 也可扩容。

3.4 抗血栓治疗

当血小板<75×109/L时, 即予阿司匹林50 mg/d～100 mg/d口服。它可减少血小板聚耗。潘生丁也有抑制ADP所引起的血小板聚集、血栓形成的作用, 但须与阿司匹林同时服用, 剂量为100 mg/d[9]。也可用抗血栓素, 解除血小板聚集, 包括阿司匹林50 mg, 每日1次;双嘧达莫100 mg/d;氨茶碱每次0.1 g～0.2 g, 每日3次;前列腺素I2 (PG I2) 5 ng/ (kg·min) 静脉注射。国外处于试用阶段的方法有:前列环素 (PG1) 首剂2 ng/ (kg·min) , 静脉注射, 以后可用8 ng/ (kg·min) , 既可抗血小板凝集又有强烈的舒张平滑肌的作用[10]。

3.5 肾上腺皮质激素的应用

可降低毛细血管的通透性, 保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏, 并有免疫抑制因子的作用, 对于水肿严重病人, 可防止钠水储留。可用氢化可的松200 mg+葡萄糖静脉输注, 或甲泼尼龙 (甲基强的松龙) 40 mg +葡萄糖液20 mL静脉缓慢注射6 h或8 h 1次, 地塞米松10 mg静脉注射, 每日2次, 地塞米松总量可用至20 mg～30 mg, 逐渐减为每日5 mg, 直至病情平稳[11]。

3.6 氨茶碱和白蛋白

氨茶碱可以通过细胞内环磷酸腺昔的含量, 扩张血管并可加强PG1抑制血小板的作用, 每次0.1 g～0.2 g口服, 每日3次。白蛋白可以扩容, 改善血液浓缩状态。

3.7 产科处理

及时终止妊娠是HELLP综合征的主要治疗手段。多数学者认为, HELLP综合征一旦诊断成立应尽快终止妊娠。立即终止妊娠的指证是:①完全性HELLP综合征。②HELLP综合征Ⅰ、Ⅱ型。③孕龄≥34周。而对于病情稳定, 孕龄<32周, 胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑保守治疗。但时间不宜过长, 因为某些严重并发症, 如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等多在短期内发生。有研究认为, 暂时的保守治疗, 并不增加母婴死亡率, 处理方案应根据孕龄及母儿的状态来确定[12]。在保守治疗的同时必须严密监测孕妇和胎儿的情况, 包括B型超声、溶血、肝酶及血小板等各项指标, 积极治疗妊娠期高血压疾病, 大剂量使用皮质激素。若病情不能迅速稳定, 应及时终止妊娠。终止妊娠的方式多主张采用剖宫产。因硬膜外麻醉有导致椎管外间隙发生血肿的可能, 故宜采用全身麻醉。而对宫颈条件好并已临产的病人, 也可尝试阴道分娩。

3.8 产后处理

大多数HELLP综合征在产后48 h内病情得到明显好转, 在此期间应严密监测生命体征、液体出入量、实验室检查和血氧饱和度, 并继续给予静脉硫酸镁和降压药。产后运用肾上腺皮质激素制剂和阿司匹林, 可预防HELLP综合征再发生的作用[10]。合并胎盘早剥、DIC、重度血小板减少 (<20×109/L) 、大量腹水和肾功能能衰竭的HELLP综合征, 产后恢复较慢。出现病情进展、肺水肿、急性肾小管坏死、持续性溶血或血小板减少的病人需重症监护数日并给予支持疗法或血浆置换治疗[13]。血浆置换疗法可达到清除体内致病因子, 补充部分血浆因子, 减少血小板凝集, 促进血管内皮的恢复, 使病情缓解的作用[10]。

4 护理现状

4.1 严密观察

重视病人主诉, 妊娠高血压疾病如有右上腹或上腹疼痛, 恶心、呕吐、全身不适等症状应高度警惕HELLP综合征, 注意全身皮肤及巩膜有无黄染, 密切观察尿色的变化, 有无血尿, 为医生及时提供准确动态信息。

4.2 预防抽搐

置病人于重症监护室, 室内光线宜暗, 空气流通, 床边备好抢救用物及药物, 如开口器、压舌板等[14]。保持病室安静, 控制探视, 治疗护理操作相对集中, 避免过多刺激病人, 防止和警惕子痫的发生。

4.3 密切观察生命体征

给予多功能监护仪监测血压、心率、血氧饱和度以及心电变化, 每隔15 min测量并记录, 监测血压变化时注重与基础血压进行动态比较, 发现并分析细微变化, 血压持续升高时应注意观察有无剧烈头痛、呕吐、瞳孔变化及病理反射, 警惕颅内出血, 及时报告医生处理。

4.4 出血的观察及护理

HELLP综合征病人存在溶血、血小板低等情况, 在术后护理中要重点观察子宫收缩及阴道流血, 准确估计出血量, 观察伤口渗血及病人牙龈、皮肤、黏膜、眼底、颅内、注射部位有无出血, 术后常规沙袋压迫伤口8 h, 多巡视, 发现出血多及时汇报, 护理人员进行抽血注射操作完毕一定要按压穿刺处5 min, 防止皮下血肿及淤血的发生, 为避免多次穿刺和确保静脉通畅给予使用留置针。

4.5 密切观察尿量的变化

严格记录24 h出入量, 观察尿量、尿色、性状的变化, 保持尿管通畅, 1 h测量1次尿量, 及时发现肾衰竭的早期表现, 及时进行纠正。

4.6 及时准确完成各项治疗护理

心律失常的观察与护理 篇11

（黑龙江省森工总医院 ，黑龙江，哈尔滨，150000）

【关键词】心律失常；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0159-01

心律失常是由于各种原因使心脏冲动形成或起源传导异常而使心脏的活动频率、节律发生紊乱。正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100次/min。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.12～0.20s。多发生于各类急、危重病人及器质性心脏病人，以急诊科、心内科、心外科最常见。一些致命性，心律失常如室速、三度房室传导阻滞，长时间窦性停搏等心律失常，如不及时抢救治疗，常可危及生命。因此，对于心律失常可能发生着，如急性心肌梗塞、心衰、心脏手术后病人，以及已发生心律失常患者，必须进行严密心电监护，作好观察记录，整理和归纳监护资料，结合心电图结果全面分析，才能对疾病作出正确判断，及时治疗，加强监护，提高抢救成功率。

1临床资料

我院心内科2002～2003年共收治各类心律失常患者204例，其中男性165例，女性39例；好转203例，死亡1例。

2心律失常的观察

2.1正确选用监护导联多年来，临床上习惯使用二导联作为常规监护导联，因为此导联P波较清晰。但选用V1导联，能提供较多信息，更利于心律失常的诊断。①V1导联能在左、右室异位激动时根据QRS的主波方向作出鉴别。②容易区分左右束支阻滞图形。③心房激动在右胸导联上最清楚。容易鉴别异位P和窦性P波。

2.2正确安置监护电极一般安装三个电极(LL、LA、RA)。阳电极(RA)放在V1处，即胸骨右缘第2肋间；阴电极(LA)放在V3或V4处，即胸骨左缘第2肋间；零线(LL)放在左肩或V5、V6处，即左锁骨中线第5、6肋间。安装部位的皮肤应保持清洁，以便更好的接触电极。

2.3强调监护护士的责任，认真做好24 h动态心电图监护和心电图的观察记录监护护士实行轮班制，严格交接班。每个监护病人每天应常规记录一段监护结果。遇有异常随时记录后附在病历上，并报告医生及时处理。心梗病人还需动态观察记录心电图全图结果，以便了解心梗病人病情的演变情况。心律失常者也须每日做心电图，以便了解心肌的供血情况和全面分析心律失常的部位、原因。例1：患者男性，68 a，干部，因心前区疼痛1个半小时急诊入院。入院诊断：①冠心病。②心绞痛?门诊心电图未发现异常改变。入院后给予护心、扩冠等治疗，并行心电监护和心电图检查。4 h后，全导心电图可见V1-V3导联的T波升高，ST-T呈单向曲线，结合临床症状和实验室酶学检查诊断为急性前间壁心梗。立即按心梗治疗护理，并持续心电监护。心律失常是心梗病人的主要临床表现和致死的主要原因，此例患者于入院后6 h在监护仪上出现频发室早，呈二联律。立即给予利多卡因25 mg稀释后静脉注射，并予以1︰1浓度持续静滴，12 h后，室性早搏消失，维持给药3 d 后逐步停药。心肌梗塞最有效的治疗是溶栓治疗。但值得注意的是溶栓治疗后，因冠脉再通而引起再灌注心律失常，最常见于室性心律失常。因此，要注意加强此期心电监护，发现室性心律失常及时报告医生，立即给予利多卡因静脉给药，控制输液量，避免加重心脏负荷。

2.4加强对夜间心律失常的观察夜间入睡后，迷走神经的张力增高，心肌兴奋性降低，心率相对减慢。病态窦房综合征、传导阻滞及慢性肺源性心脏病低氧血症类病人常发生窦性心动过缓、窦性静止和各种室性心律失常，常是心脏病人夜间猝死的主要原因。例2：患者女性，58 a，心前区疼痛反复发作约5年，有一过性晕厥和抽搐病史，曾在外院诊断为冠心病、病态窦房综合征，入院心电图为窦性心动过缓，每分钟48次。夜里心电监护发现其心率每分钟只有30～40次，而且有2秒以上停搏现象。医嘱给予异丙肾上腺素1 mg加5％GS 500 ml维持静滴8～10滴/min，将心率控制在50～60次之间，未再发生窦性停搏现象。

2.5与起搏器有关心律失常的观察在此，主指安装永久起搏器的病人。可定期行动态心电图观察，也可行心电监护；在有自主心律时，须定期作全导心电图分析起搏效果。当起搏器与自身心律相互作用时发生不规则的心律失常如室性竞争性心律，这是正常现象。安装起搏器病人也可发生自身心律失常，其取决于基础心脏病状态。主要为房性、交界性心律失常，一

般无须特殊处理，当发生室性心律失常要严密观察和积极治疗。

3心律失常的护理

①创造安静舒适的休养环境，保持舒适的卧位。必要时绝对卧床休息，以减少体力消耗。给低热量、易消化的饮食。保持排便通畅，切忌排便过度用力，尤其是心动过缓者避免摒气用力，以免兴奋迷走神经加重心动过缓。②根据病情和分级护理要求做好生活护理。③做好心理护理，消除病人紧张、焦虑等不良心理，给予心理支持。特别是60 a以上的老年病人，患有多种慢性疾病，治疗缺乏信心，心理不良反应多，因此，保持情绪稳定极为重要。护理人员应关心体贴病人，向病人讲解情绪变化与疾病的关系，尽可能避免突然紧张，过度兴奋，过度疲劳，恐惧等不良刺激。帮助病人解决思想上的顾虑和生活中的困难，并做好家属的指导工作，使病人树立战胜疾病的信心。④做好病情观察，病重者按医嘱测量体温、血压、脉搏、呼吸，24 h动态监测心率、心律变化，常规做全导心电图。⑤做好治疗观察，严格掌握和控制心律失常药物的给药速度、药物浓度和给药剂量。注意抗心律失常药物的不良反应和中毒表现(如奎尼丁所致血压下降；利多卡因致头晕、恶心、甚至抽搐；心律平本身所致心律失常；洋地黄类药物中毒所致心律失常等)。⑥做好各种检查的配合，如血气分析、血生化、血清酶及B超等检查。

4健康教育

①控制原发病，避免诱因，戒烟、减酒、减咖啡，保持排便通畅等，养成良好的卫生习惯。②遵医嘱用药，严禁随意增加药物剂量以防增加药物不良反应。③自我监测脉律和脉率，教会病人及家属测脉搏的方法。④教会家属心肺复苏方法以备紧急抢救之用。

对于心律失常的观察和护理，有待于我们今后更进一步探讨，不断总结经验，互相学习、交流、充实提高，使之更加完善。