撕脱性骨折

撕脱性骨折（共8篇）

撕脱性骨折 篇1

2011年6月-2013年5月笔者应用Ishigur治疗指伸肌腱撕脱性骨折24例, 获得满意疗效, 报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例

本组24例, 男13例, 女11例, 年龄18~42岁, 平均28岁。示指2例, 中指3例, 环指3例, 小指4例, 均为外伤所致的新鲜闭合性损伤。患指均有槌状指畸形, 远侧指问关节肿胀、有压痛;主动伸直障碍, 关节活动范围为l0°~45°, 近侧指间关节无过伸畸形。

1.2 手术方法

指神经阻滞麻醉下, 术者极度屈曲患指的远侧指间关节和近侧指间关节后, 在远侧指间关节背侧皮纹线自皮外插人1枚直径为1.0mm的克氏针, 沿中节指骨纵轴穿人中节指骨。然后再被动过伸远侧指间关节, 由指尖沿指骨纵轴穿人第2枚粗1.0的克氏针, 两枚克氏针均不过近侧指间关节。在C臂下观察骨折块复位位置准确后作上述手术。术毕摄X线片观察骨折对位、对线及关节面情况。

1.3 术后处理

小夹板固定患指3周。术后预防感染、止血治疗。6周后X线片复查, 骨折临床愈合后, 拔出克氏针, 进行患指主动及被动功能锻炼。

2 结果

术后随访半年, 以最后1次随访结果作为评价, 24例的锤状指畸形均得以矫正, 患指外形无皮肤瘢痕及指甲畸形。未出现关节僵直和感觉障碍等手术并发症。远侧指间关节无肿胀、疼痛, 主动背伸0°, 被动背伸-5°, 主动屈曲平均为72°, 与健侧远侧指间关节的主、被动运动范围无明显差别。

3 体会

手指Ⅰ区伸肌腱断裂或止点的撕脱骨折引起远指间关节屈曲畸形称为锤状指[1]。治疗方法很多, 非手术治疗是将远指间关节过伸位固定6~8周, 但失败率较高[2];手术治疗包括指伸肌腱断端缝合, 止点撕脱骨折钢丝固定, 利用骨锚的止点再造、肌腱及筋膜移植等方法[3]。笔者也曾使用上述方法, 其疗效各异, 分析原因, 伸肌腱止点重建是关键;指伸肌腱Ⅰ区止点断裂后因远节指骨止点组织薄弱, 直接缝合相当困难[4]。传统以钢丝抽出式缝合较容易, 但部分患者有钢丝松动、指腹压疮、感染等并发症, 二期钢丝抽出时肌腱再次断裂并且肌腱吻合缺乏内固定的继续保护作用;应用微型锚钉治疗又费用较高, 难以推广[5]。

本术式优点:骨性锤状指的治疗是重建指伸肌腱终腱的抵止点[6]。只要骨折愈合, 保持指总伸肌腱的持续张力, 可恢复指伸肌腱的伸指功能。指伸肌腱I区皮肤薄, 肌腱附着紧密, 复位一般能达到满意效果, 为骨折愈合提供了必要的保证[7]。本术式可以减少对肌腱及周围组织的损伤, 有效地保护指伸肌腱的完整性, 临床上几种治疗伸肌腱止点断裂的术式中, 均需切开皮肤, 伸肌腱止点处皮肤有甲根存在, 容易误伤[8], 且运用缝线缝合时, 线结易压迫切口皮肤, 缝线线头露出后, 有感染和排异风险, 而且均未影响外形及美观[9], 而本法并不切开皮肤, 不会有上诉风险, 本法是“硬性”缝合固定, 对软组织无创伤;不像抽出式缝合在皮肤外的“弹性”固定, 随着时间的推移, 软组织变形, “弹性”消失, 固定强度丢失;且该法操作简单, 手术操作易掌握, 取材方便, 费用低廉, 固定牢靠, 便于基层医院开展。可以减轻患者及家属心理负担, 使伸指功能获得较满意的恢复, 是治疗此类创伤的较佳选择。注意事项:本术式需有可移动C臂, 或者手提X线机, 而且病例仅局限于新鲜骨性锤状指、撕脱骨块超过关节面1/3, 对骨骺未闭合者应慎用。因此, 选择病例相对局限[10]。

摘要：目的:介绍应用Ishigur法治疗指伸肌腱撕脱性骨折的疗效。方法:采用Ishigur法治疗24例伸肌腱撕脱性骨折, 在透视下运用闭合穿针的方法, 在远侧指间关节 (DIP) 屈曲位时于背侧插入阻挡针, 然后用另一根克氏针将DIP固定于充分伸直位。术后随访6个月, 从疼痛、关节活动度方面评估疗效。结果:24例的伸肌腱撕脱性骨折均得以矫正, 患指均未有畸形、感觉及功能障碍, 健侧远侧指间关节的主、被动运动范围无明显差别。结论:采用Ishigur法治疗指伸肌腱撕脱性骨折操作简单, 疗效可靠, 从美观的角度更易为患者所接受。

关键词：Ishigur法,指伸肌腱撕脱性骨折

参考文献

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撕脱性骨折 篇2

【关键词】： 膝关节 后交叉韧带 骨折

膝后交叉韧带止点撕脱骨折在创伤病例数中较为少见，以往用石膏托固定，常留下不同程度的关节功能障碍，大大降低了患者生活质量，我科自2009年11月—2012年10月采用张力带钢丝固定，取得较好效果，现报告如下。

1临床资料与方法

1.1 一般资料 本组男14例，女9例，年龄18—72岁，

平均年龄51.5岁，单纯左膝8例，右膝13例，双膝2例，车祸伤12例，运动伤5例，重物压伤6例，受傷至手术时间1—7天，平均3天。术前全部行膝关节正侧位片及CT检查，均证实骨折为膝后交叉韧带止点撕脱骨折。

1.2 手术方式 取腘窝后内侧直行切口，长约5㎝，将腘动静脉、神经一并往外侧牵拉，显露关节囊后侧腘斜韧带，切断该韧带，打开关节囊，可见大量积血及关节液溢出，清洗关节腔，清除纤维素沉着物，即可见后交叉韧带止点骨折处，清除骨折处纤维沉着物，将骨块复位后，与平台面呈45°角钻入一枚直径为2mm克氏针使骨块相对固定，克氏针穿出对侧骨皮质，但不穿出皮面，针尾在止点处留0.3—0.5cm，沿胫骨皮质做一皮下隧道至克氏针穿出骨皮质缘，通过皮下隧道，在针两端套入钢丝，拧紧并产生加压张力，内固定可靠后，活动关节，针尾无撞击，后交叉韧带张力适中，较为满意，冲洗关节腔，修复关节囊，缝合切口。

1.3 术后处理 术后长腿石膏托外固定1 —2周，2天后开始行股四头肌功能锻炼，去石膏托后保护性屈伸活动，并逐渐负重。条件允许者，关节腔注射透明质酸钠注射液1 —2个疗程。

2结果

23例患者均获得随访，时间6个月—2年，平均1.5年。按照Lysholm [1]膝关节评分法评分，内容包括术后膝部疼痛25分，关节稳定感25分，关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跛行、爬楼梯和支撑等指标各占5—15分，共100分。本组病例优 90—100分18例；良 70—90分4例；差 70分以下1例，优良率95.7﹪。1例老年患者术前有骨性关节炎病变，术前建议行膝关节置换，考虑经济因素，未取得病人同意，行单纯后交叉韧带止点固定后，关节功能较术前严重丢失。

3讨论

PCL上的类高尔基腱末梢感受器（GTOE），是膝关节位置觉的主要传入机制，其损伤后松弛，可导致膝关节不稳，关节疼痛，反复积液，行走费力，股四头肌萎缩及关节过早退变，病员上下楼梯时上述表现尤为明显，且日常生活中不能快速行走及跑跳[2]。我们采取积极的手术治疗，可恢复PCL的正常张力，保证膝关节的稳定性，重建膝关节的运动能力，在可靠固定的基础上进行科学系统的康复训练，以便患肢功能尽早恢复。

PCL止点撕脱骨折，按关节内骨折治疗原则，一般骨折移位较小，不超过5mm者可以采取非手术治疗，膝关节向后松弛度不会增加，但移位超过5mm，应主张早期手术治疗。Campbell[3]指出，交叉韧带损伤2周后，其残端开始萎缩吸收，直接修复困难，早期手术可解决这一困难，而且术中可抽吸冲洗关节腔内积血，减轻关节肿胀疼痛，清除纤维素沉着及细胞、蛋白碎片，减轻关节机化、粘连，可尽早恢复关节软骨的分泌吸收功能。

功能锻炼和手术方法对关节骨折同等重要[4] ，解剖复位后，进行可靠内固定，麻醉消失后即行踝、足部各关节的屈伸活动，并行股四头肌等长收缩锻炼，不仅可以使患者的体力得到尽早恢复，而且可以有效地消除患肢水肿，防止了术后制动引起的下肢深静脉血栓形成等并发症，且可以防止关挛缩、僵硬及股四头肌废用性萎缩。黄素芹等[5]认为透明质酸钠可以抑制蛋白多糖从软骨质中析出，保护关节组织，消除疼痛物质，防止关节粘连，因此部分病例我们在功能锻炼的同时，给予透明质酸钠关节内注射，也起到有益的疗效。

该术式切口小，术后疤痕愈合对关节功能影响小，切口显露充分，直视下复位固定，具有操作简单，复位固定可靠的特点，避开了腘窝内的重要血管、神经，避免了术中误伤造成不必要的并发症，技术及设备要求不高，可在基层医院广泛开展，内固定耗材普通廉价，对于经济条件受限的患者是一种理想选择。

参考文献：

1 LysholmJ，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J].AmJ sports med，1982

2 过邦辅 主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.上海：上海远东出版社，1991，1196

3 常浩胜，曹振孝，方侯平等.单纯后交叉韧带止点胫骨嵴撕脱骨折的手术治疗体会.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：139

4 杜明昌，许树柴.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折7例治疗体会.中医正骨 ，2006，18：67

撕脱性骨折 篇3

1 临床资料

本组9例, 男5例, 女4例;年龄18~54岁。车祸伤7例, 运动损伤2例, 所有病例均为闭合性损伤, 合并半月板损伤2例。按照Meyers-Mc Keever分型方法:Ⅱ型4例, Ⅲ型5例。伤后至手术时间3~40d, 平均5.3 d。合并胫骨平台骨折的病例未进入本组统计范围。

2 手术方法

2.1 术前准备手术前详细询问损伤过程和进行体格检查

(抽屉试验、Lachman试验等) , 注意排除肢体神经和血管的损伤。患肢妥善固定, 并适当抬高。未合并胫骨平台骨折时, 手术宜早期施行。术前常规摄患膝前后位与侧位X线片。每个病例均作膝关节MR检查, 有助于了解骨折部位、移位的方向与程度, 同时初步判断内外侧半月板有无损伤等。

2.2 手术方法 (1) 选用连续硬膜外阻滞麻醉, 患肢驱血后常规

用大腿止血带, 压力为280~300 mm Hg, 首次使用时间不超过90min, 否则应放松10min后继续使用。 (2) 首先选择膝关节的前方内外侧标准切口进行关节腔探查。为了取得清晰的视野, 应常规置进水管, 保持良好的冲洗灌注系统, 骨折患者不主张应用关节镜泵, 压力过大, 灌注液可能经过破裂关节囊和骨折处渗入小腿筋膜间隔, 造成不良后果。探查时详细了解骨折块形态、移位方向和程度, 以及是否存在游离的小骨块、软骨块、半月板损伤和前后交叉韧带体部或股髁间窝处的损伤等。根据镜下观察行相应的关节腔内处理, 如半月板切除或成形术, 骨或软骨碎片、血凝块的取出等, 交叉韧带体部挫伤时无特殊处理, 若韧带体部也完全断裂则需行韧带重建术。 (3) 根据术前检查和术中观察, 决定骨折复位和固定方式。对前交叉韧带止点的骨折, 可以在探钩等器械帮助下, 先清除骨折端软组织, 依靠推挤骨折块和活动关节而复位骨折块, 镜下确认复位满意后, 从膝前正中切口置入直径1.0mm克氏针暂时固定骨折块, C形臂X线机正侧位透视确认骨折块解剖复位, 然后顺着克氏针旋入钛质空心加压拉力螺钉, 螺钉加压要恰当, 既要达到关节面平整, 又不致发生骨折块碎裂。再次C形臂X线机透视, 以证实骨折复位后位置正确、固定良好。术毕常规留置关节腔负压引流装置。有2例患者骨块较小, 无法使用空心螺钉固定, 而使用钢丝固定。经胫骨结节下内侧在前交叉韧带瞄准器导引下向髁间钻孔后予钢丝固定。

2.3 术后处理制定详细的康复训练程序。要点为: (1) 弹力绷

带对患肢适度加压, 以达到止血和减轻疼痛的目的, 关节腔负压引流装置于术后24~48 h拔出。 (2) 抬高患肢, 并根据术中情况选用石膏托进行固定, 时间不超过2周, 嘱患者多活动足趾, 并练习直腿抬高, 利于患肢消肿, 避免下肢血栓形成。 (3) 术后1周内即开始逐渐屈伸患膝, 从小角度被动活动开始, 锻炼完毕继续伸直位制动 (主要采用CPM进行锻炼) , 2个月内下床扶拐行走时需使用可调节型膝关节固定支具保护患肢, 2个月后可逐渐加强膝关节的自由活动。 (4) 其他, 包括术后常规抗炎、止血和及时复查X线片等。

3 结果

本组胫骨髁间棘撕脱性骨折均发生在前交叉韧带止点处, 2例采用钢丝固定外, 其余均采用钛质空心加压拉力螺钉固定。9例全部获得随访, 时间12~18个月, 平均时间 (15±2) 个月。术后Lachman试验均为阴性, 经X线片检查确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合, 关节面基本平整, 愈合时间3~4个月, 测量下肢力线正常, 6例膝关节主动活动范围0°~120°, 3例活动范围0°~100°。所有患者无严重的早期并发症, 包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜间室综合征等。在随访期间也未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内、外翻畸形。

4 讨论

作者强调在膝关节损伤后应及早正确诊断, 并对移位的胫骨髁间棘骨折进行手术治疗。近年来, 关节镜技术的深入发展为微创治疗胫骨髁间棘骨折提供了新的途径[3]。该技术优势包括:a) 手术切口小, 对髌旁支持带及关节囊损伤小, 减少术后粘连的机会, 减轻了功能锻炼的疼痛, 有利于膝关节功能恢复;b) 在特殊器械的帮助下, 能基本保证骨折的准确复位, 从而保留了交叉韧带的功能;c) 直接观察骨折块固定后的稳定程度, 以及判断膝关节在屈曲活动时, 前、后交叉韧带的张力是否正常, 这对术后康复很重要;d) 直接提供良好的关节内视野, 准确了解关节内各结构的损伤;不仅能够发现游离的骨碎片和合并的半月板、软骨损伤, 还能同时对其进行有效的处理;e) 切口小、手术时间短、感染机会减小。本组中, 作者对胫骨髁间棘撕脱性骨折, 采用关节镜辅助下的有限切口并结合少量固定的微创手术治疗, 不仅实现了骨折解剖复位、及时处理关节腔内合并损伤, 而且大大促进了患者膝关节功能的早日恢复, 从而取得了满意的近期疗效, 因此, 该手术值得推广应用。

对骨折块的固定, 目前有多种方法均取得良好的效果, 如使用特殊的螺钉对前交叉韧带止点骨块固定, 或使用钢丝固定。Owens等[4]对骨骺未闭合的患者使用可吸收性缝线固定本组病例中, 作者对较大的骨折块首选1~2枚钛质空心加压拉力螺钉进行固定, 该方法具有操作简单、手术时间短和固定强度可靠等优点。而只有当骨折块很小或骨折块粉碎时才选用细钢丝通过胫骨骨隧道拖至关节外固定。在固定前交叉韧带止点骨折块时, 要注意: (1) 防止膝关节在屈曲时引起骨块前侧上翘, 因此固定螺钉可以稍微偏前; (2) 螺钉固定的力量要适宜, 防止压碎骨折块; (3) 由于螺钉尾部具有较大的体积, 因此一定要在膝关节伸直位, 利用关节镜观察螺钉尾部是否与股骨髁间窝产生碰撞, 否则应调整螺钉位置。另外, 作者对关节镜手术的术后管理也极为重视: (1) 常规留置关节腔负压引流装置, 避免关节腔术后积血; (2) 常规术后使用石膏固定伸膝位, 避免引起关节腔内早期活动性出血, 并促进创伤反应消退; (3) 鼓励早期功能锻炼, 从直腿抬高、股四头肌静力性收缩和足趾活动开始, 逐渐加强力量与频次; (4) 在术后1~2周开始膝关节屈曲锻炼, 初期需在医师指导下进行, 对骨折块固定牢固、组织损伤轻的患者可以较早锻炼, 而对采用钢丝固定或组织损伤重的患者则宜在术后2周开始, 这是由于早期进行关节适度活动对减缓关节软骨退变、促进组织愈合和防止膝关节粘连具有重要作用;一般早期功能锻炼时辅以CPM机锻炼, 能有效减轻患者对功能锻炼的畏惧心理。

参考文献

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撕脱性骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年10月-2013年10月收治的30例第5跖骨基底部撕脱性骨折患者为研究对象, 其中男21例, 女9例;年龄18~55岁, 平均年龄 (37.2±1.5) 岁。受伤原因:重物砸伤5例, 跌倒伤16例, 交通伤8例, 高处坠落伤1例。闭合性骨折25例, 开放性骨折5例。所有患者自受伤至手术时间为6h~5d, 平均时间为 (2.5±0.5) d。

1.2 方法

根据患者具体情况采用下肢神经阻滞麻醉方式或者椎管内麻醉方式, 麻醉起效后使用止血带绑缚患肢以止血, 同时给予驱血处理。患者取仰卧位, 术中注意将髋关节屈曲, 内收膝关节以利于手术操作。在患者第5跖骨基底部粗隆处将皮肤纵向切开2~3cm, 分离组织彻底显露骨折部位, 直视下将骨折部位进行复位处理, 并使用复位钳进行临时固定, 后自粗隆部顶端将2枚克氏针交叉穿入, 在C臂透视下确定骨折复位及克氏针位置较良好后, 通过骨折线将2枚长度合适无头加压空心螺钉置入, 注意操作过程中将螺钉尾部埋入到骨内。再次C臂透视以确定效果, 较满意后反复冲洗切口并将之逐层缝合。术后24h内给予患者抗菌药物治疗以预防感染, 无需使用石膏进行固定。术后第2天, 在患者病情允许的基础上指导其进行足踝部功能锻炼。2周后给予拆线, 鼓励患者扶拐下地活动, 协助患者进行保护性负重运动, 5~8周后进行X线拍片检查, 根据患者骨折愈合情况及自身耐受程度开始完全负重活动。

2 结果

患者术后患肢保护性负重时间、完全负重时间及X线片检查骨性愈合时间具体见表1。术后采用AOFAS评分标准[2]对足部功能恢复情况进行评估, 30例患者中优19例, 良8例, 尚可3例, 差0例, 优良率达到90.0%。

3讨论

第5跖骨基底部是构成第5跖跗关节的重要组成部分[3], 在足部运动中起到的作用较重要。当发生骨折损伤时, 骨折线延伸至第5跖跗关节则构成Lisfranc损伤, 如不采取相应措施及时恢复关节面的平整, 则一定程度上会对该关节的活动产生限制, 后期可能会造成创伤性关节炎症状, 还会引起骨折延迟愈合甚至不愈合等严重情况, 严重影响着患者的生活质量。临床上多采取保守治疗方法, 治疗不会产生移位或移位较轻的骨折, 但对于发生骨折移位、粉碎性或者累及跖跗关节的骨折, 应根据患者情况及早给予手术切开复位内固定治疗。手术目的在于恢复第5跖跗关节的正常解剖位置, 使足弓能够维持正常的形态, 使局部生物力学正常环境得以恢复。

无头加压空心螺钉本身两端螺纹间距不等, 故在固定治疗中其具有较好的双头加压效果, 闭合骨折间隙效果较好;可在骨面下进行螺钉植入操作, 减少对周围软组织及肌腱产生的激惹作用, 有效避免普通螺钉尾部对周围软组织产生刺激而引发的疼痛[4], 不妨碍患者进行早期功能训练, 以使关节功能尽快恢复。本文中, 给予30例第5跖骨基底部撕脱性骨折患者无头加压空心螺钉治疗, 术后患肢保护性负重时间、完全负重时间均较早, X线片检查显示骨性愈合时间为 (65.6±5.5) d, AOFAS评分优良率达到90.0%, 充分表现出无头加压空心螺钉的优势所在。

综上所述, 治疗第5跖骨基底部撕脱性骨折时采用无头加压空心螺钉, 其临床疗效显著, 操作较简便, 固定较牢固, 且对周围软组织产生的刺激较小, 安全可靠, 值得临床应用推广。

参考文献

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撕脱性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例, 男4例, 女8例, 年龄51~82岁, 平均67岁。左侧5例, 右侧7例。滑倒摔伤9例, 交通事故2例, 高处坠落伤1例。伤后距手术时间1~27 d, 平均11 d。单纯肱骨大结节撕脱性骨折4例, 属肱骨近端三部分骨折2例, 合并肩关节前脱位8例, 合并肋骨骨折、血气胸、腰椎骨折各1例。纳入标准:本组手术入选均为肱骨大结节骨折, 移位超过0.5 cm以上者, 或合并肩关节脱位, 经手法整复失败 (含手法复位外固定后失效者) 或陈旧性骨折、脱位。

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉或插管麻醉。患者仰卧位, 患肢外展约60°, 选择肩关节外侧入路或肩关节前侧入路, 沿所需切口入路显露骨折端, 术中探查所见与文献报道相仿, 可发现患者大结节处均可见撕脱骨折、移位, 并肩袖移位或肩袖组织松弛、撕裂、漂移[1]。直视下复位, 若骨折块被嵌入肩关节腔内而难以复位, 此时往往肩关节脱位已事先复位矫正, 勿需广泛切开肩关节囊, 采用牵引+钳夹的方法进行整复, 即术中双助手作持续牵引下 (一位于肩部向头侧牵引, 另一位将患肢向远端拔伸牵引可适当外旋或内旋) , 使肩关节腔隙最大限度地暴露, 术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出, 此时被卷入的软组织 (含肩袖部分) 也一并牵拉出来。复位成功后确定并置入内固定物, 对骨折块较大且完整则可选用空心钉作内固定;对粉碎性骨折、三部分骨折选择钢板螺钉内固定或克氏针张力带内固定。查视内固定牢靠, 被动活动肩关节, 无反常现象, C臂机透视后确认内固定位置好, 冲洗切口, 酌情修复肩袖及肩关节囊, 逐层缝闭切口。

2 结果

本组随访10~36个月, 平均19个月。采用肩关节外侧切口3例, 肩关节前侧切口9例, 切口均一期愈合。使用空心螺钉内固定3例, 钢板螺钉内固定7例, 克氏针张力带内固定2例。术中未发生腋神经损伤, 医源性骨折等。术后发生肩峰下撞击综合征1例, 骨折延迟愈合1例, 肺部感染1例, 按Neer评分标准评估肩关节功能:疼痛35分, 功能30分, 活动度25分, 解剖位置10分。优>89分, 良80~89分, 可70~79分, 差<70分。本组随访结果:优8例, 良3例, 差1例。术后无折钉、钉切出、断板、克氏针滑移、钢丝断裂以及复发性肩关节脱位、肱骨头缺血性坏死。

3 讨论

3.1 手术对象

对肱骨大结节骨折、脱位, 一旦手法复位失败, 如骨折移位>1 cm, 和 (或) 肩关节脱位未矫正, 则是手术的适应证。一项生物学研究表明, 肱骨大结节骨折向后上移位1 cm, 三角肌外展的力量需要提高29%, 而骨折向上移位0.5 cm, 三角肌外展的力量需要提高16%[2], 而有学者研究建议普通人群肱骨大结节骨折移位超过5 mm需通过手术将骨折解剖复位治疗, 而对于活动要求高的患者标准提高到3 mm, 以作为手术指征。Kim等[3]通过关节镜检发现轻度移位的肱骨大结节骨折后期可造成慢性肩关节疼痛和继发性肩袖损伤, 笔者建议肱骨大结节骨折移位超过0.5 cm者, 考虑宜手术治疗。

3.2 手术入路

3.2.1 肩关节外侧入路

此入路亦称三角肌中间入路, 自肩峰端向下, 在肩外侧作4~5 cm长的纵形切口, 将三角肌向两侧牵拉开, 纵切三角肌下囊, 深层即为肱骨大结节和冈上肌止点, 该入路简单易行, 创伤小, 失血少。但不能向远处分离过多, 既要在三角肌远端的切口范围的安全区内 (肩峰下5 cm以内) 操作。否则, 有可能腋神经前支被切断, 导致整个三角肌前部丧失神经支配, 三角肌萎缩, 肩关节功能会明显受限。可见此手术入路存在术野局限的弊端。

3.2.2 肩关节前侧入路

此入路亦称三角肌胸大肌间沟入路。其前部入路切口起自喙突, 沿三角肌胸大肌沟作一约10~15 cm的弧形切口, 可根据需要向近端或远端延伸。只要正确沿三角肌胸大肌沟寻找保护头静脉;不要过度牵拉肱二头肌短头, 可避免肌皮神经牵拉伤;在手术切口的下方, 旋肱动、静脉位于肩胛肌下缘, 只要看清楚这些血管, 也不易出现危险。因此, 该手术入路较为安全, 暴露好。

3.3 复位操作要点

对肱骨大结节骨折伴肩关节脱位在行切开复位术中绝大部分较容易整复, 若遇复位困难, 如骨折块嵌入肩关节腔内难以复位者相当罕见, 此类可谓“难复性”骨折。临床多见于外界暴力较大, 常合并肩关节脱位, 骨折后, 主要由于冈上肌的牵拉可出现大结节向上、向后移位, 且骨折后往往合并肩袖肌腱或间隙的纵行撕裂[4], 如同袖套状态下之骨折碎块被牵挤嵌入肩关节腔内, 被紧紧地卡锁, 造成复位困难。术中采用单纯的牵引、撬拔、钳夹方法却难以复位。可使用牵引加钳夹复位法, 容易整复奏效。既术中双助手作持续牵引下, 使肩关节腔隙最大限度地暴露, 术者在直视下用带齿血管钳牢牢钳夹住嵌入之骨碎块后顺势拔出, 此时被卷入的软组织 (含肩袖部分) 也一并牵拉出来。在钳夹过程中应注意避免骨碎块再碎裂的发生, 仔细复查有否碎骨片残留肩关节腔内, 并作相应处理。

3.4 骨折内固定的方法

术前常规行肩关节CT扫描三维重建, 明确骨折类型, 了解骨折块大小、移位情况等, 有利于选择合适的手术入路与切开复位内固定的方法。目前, 手术治疗肱骨大结节骨折的方式主要有切开复位内固定和关节镜下复位内固定术两大类。肩关节镜微创治疗肱骨大结节骨折是近年兴起的新技术, 这一技术在准确诊断的同时, 对大结节骨折进行复位固定, 还能修补其他关节结构的损伤, 且创伤小, 恢复快。但其技术难度及需要特殊的设备, 尚未在基层医院普遍开展。现已普遍开展的切开复位肱骨大结节骨折内固定术可采用多种固定方式。整块骨折往往以空心钉 (或可吸收钉) 、缝线 (粗线或可吸收线) 作固定。可吸收螺钉及缝线具有创伤小, 不需二期取出的优点, 后者且价格低廉, 操作相对简单。但可吸收钉仅能固定骨碎块相对完整且较大 (直径大于2 cm以上者) , 且应注意拧入螺钉时炸裂骨块而失效。同时, 单枚可吸收螺钉抗拔出力低, 易发生骨块再移位, 应避免过早不恰当锻炼。可吸收材料内固定联合外固定支架固定的治疗方法, 有助于术后康复。张力带钢丝内固定, 价格低廉, 固定也较可靠, 仍有在基层医院使用中。但在导向钻入克氏针时应注意针的方向和深度, 避免损伤血管、神经, 以及钢丝与克氏针尾端易弯埋入的位置, 以不妨碍肩关节功能锻炼。肱骨近端解剖型钢板螺钉适用于骨块完整或相对粉碎者, 其抗拉力大, 固定确实可靠, 选用时注意避免钢板、螺钉内置过高, 导致肩峰下撞击可能。微型钢板螺钉不仅适用于骨块相对完整的撕脱性骨折, 更适用于肱骨大结节较严重粉碎性骨折, 具有肩峰下撞击少, 肩关节功能恢复好, 酸痛症状少等优点, 但微型钢板内固定物相对单薄, 为防止内固定断裂及残留, 建议骨折愈合后早期取出内固定物 (术后3~4个月) [5]。

参考文献

[1]党育, 付中国, 芦浩, 等.关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折近期疗效[J].中国修复重建外科杂志, 2009, 23 (3) :272.

[2]Bono C M, Renard R, Levine R G, et al.Effeet of disaplacement of fractures of the Greater shoulder[J].J Bone Joint Surg Br, 2001, 83 (2) :1056-1062.

[3]Kim S H, Hakl.Arthroscopic treatment of symptoamic shoulders with minimally displaced greater tuberosity fracture[J].Arthroscopy, 2000, 16 (7) :695-700.

[4]王亦璁, 刘沂, 姜保国.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:759.

撕脱性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

资料选取2014年4月至2015年4月本院收治的前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折76例患者予以回顾性地分析, 所有患者均通过X线片查看确诊。按照临床所用不同治疗方案分成对照组 (32例) 及观察组 (44例) , 对照组男女比例20∶12, 年龄18~53岁, 平均 (34.36±1.25) 岁, 骨折原因:5例运动伤, 12例摔伤, 15例交通伤;观察组男女比26:18, 年龄18~54岁, 平均 (34.38±1.27) 岁, 骨折原因:8例运动伤, 16例摔伤, 20例交通伤;两组性别、年龄与骨折原因等基线资料对比无显著差异 (P>0.05) 。

1.2 纳入、排除标准:

纳入标准: (1) 自愿签署知情同意书, 且通过伦理委员会批准者; (2) 经手术前相关影像学查看胫骨棘骨折分型 (MeyersMc Keever) Ⅱ或者Ⅲ型骨折者。

排除标准: (1) 并发胫骨平台类骨折者; (2) 并发外、内侧副韧带与后交叉韧带损伤患者。

1.3 方法

1.3.1 两组治疗方法:

观察组借助关节镜行缝线套扎医治:患者取仰卧体位, 行蛛网膜下麻醉, 应用止血带进行止血, 将患膝弯曲90°, 通过前外侧进入, 首先将患者关节腔内凝血块与积血清除, 依照顺序对骨折撕脱情况予以观察, 对前交叉韧带止点骨床与撕脱骨块瘢痕组织加以清理, 并对骨折块进行初步复位, 详细知晓复位位置和韧带张力状况, 借助关节镜、隧道导向器与克氏针明确骨隧道具体位置, 用2条5号缝线导进关节腔和穿越前交叉韧带, 用细钢丝1根通过1端胫骨隧道入机体关节腔, 用5号缝线将钢丝缝合位置套扎, 对骨折块加以复位, 术后缝合包扎。

对照组行切开内固定医治:患者体位摆放和麻醉方式选择均同观察组, 采取传统切开骨折的复位方式, 并借助钢丝或者空心螺钉。

1.3.2 观察指标及评判标准:

观察和比较两组手术指标 (手术用时、手术后功能活动时间、骨折愈合时间) 、膝关节功能及生活质量情况。按照膝关节评分系统 (Lysholm) 评判患者膝关节功能, 包括肿胀、疼痛、不稳定与跛行等, 100分满分, 得分越高表示患者膝关节恢复越好[4]。参考美波士顿健康调查表 (SF-36量表) 评判患者生活质量, 取生理功能、社会功能及精神状态3项指标, 100分满分, 得分与质量呈正比[5]。

1.4 统计学分析:

数据用SPSS22.0软件分析, 正态计量资料用 (±s) 形式表示, 两组正态计量数据组间、组内对比借助t检验;正态计数资料用[n (%) ]形式表示, 计数资料组间率对比借助χ2检验, 两组差异比较具统计学意义时P<0.05。

注:和对照组相比, aP<0.05

注:组内和医治前比较, aP<0.05;组间同期比较, bP<0.05

注:和对照组相比, aP<0.05

2 结果

2.1 两组手术指标对比:

经医治, 观察组各项手术指标均较对照组优 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者医治前后Lysholm评分对比:

观察组医治后3、6与12个月Lysholm评分均较医治前和对照组高 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组生活质量对比:

经医治, 观察组患者总体健康评分较对照组优 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折属于临床常见骨折, 若不及时采取有效治疗措施或者治疗不当将导致患者膝关节不稳与僵硬, 出现关节功能障碍, 因此临床治疗此类骨折关键在于复位与固定, 促进患者关节功能恢复, 从而提高患者生活质量[6]。为寻求前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折有效临床治疗方法, 促进患者膝关节功能恢复, 本研究对行切开内固定医治对照组和借助关节镜行缝线套扎医治观察组手术指标、膝关节功能及生活质量进行对比分析。

观察组借助关节镜行缝线套扎医治能够扩大手术视野, 探查患者关节内结构损伤具体状况, 减少对机体其他组织损伤, 有利于手术顺利开展, 加速手术后患者康复进程, 使手术时间与手术后功能活动时间缩短, 促进骨折愈合。本研究结果显示:观察组患者治疗后手术用时较对照组短, 手术后功能活动时间较对照组短, 且骨折愈合时间较对照组短, 表明前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治可取得显著效果。医治前, 受骨折肿胀、疼痛等影响, 患者膝关节功能受损;对照组切开内固定手术创伤大, 且功能恢复慢, 此类方法无法全局观察患者机体膝关节损伤状况, 难以同时修复软组织的损伤或者易出现半月板损伤漏诊现象, 延缓患者膝关节功能恢复。观察组借助关节镜行缝线套扎医治能够于直视下对患者膝关节韧带张力状况予以密切观察, 且可对关节内其他损伤加以处理, 为骨折块恢复创造良好环境, 提高患者膝关节功能。

本研究结果显示:医治后3、6和12个月两组Lysholm评分均较医治前显著改善, 且观察组医治后3个月评分较对照组高, 医治后12个月评分较对照组高, 表明前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治效果满意, 有利于提高患者膝关节功能。此外, 本研究结果和吴健文献研究结果[术后Lysholm评分 (92.84±1.65) 分]具有高度相似性, 进一步验证的可行性, 能够逐渐恢复患者膝关节功能。借助关节镜行缝线套扎医治可优化手术指标与促进患者膝关节功能恢复, 有利于患者术后康复, 从而提高患者生活质量。结果显示:观察组医治后总体健康评分较对照组优, 表明前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治可提高患者生活质量。基于受外部环境和样本例数等因素影响, 有关前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治并发症发生情况, 需临床深入研究进行验证补充并做合理改善。

综上所述, 前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治较传统切开内固定医治效果更佳, 有利于优化手术指标, 缩短手术用时、手术后功能活动时间与骨折愈合时间, 使患者膝关节功能得到逐渐恢复, 促进患者生活质量提高, 可被临床推广和应用。

摘要：目的 分析前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治的临床效果。方法 资料选取2014年4月至2015年4月本院收治的前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折76例患者予以回顾性地分析, 按照临床所用不同治疗方案分成2组, 将行切开内固定医治32例患者作为对照组, 将借助关节镜行缝线套扎医治44例患者作为观察组, 对两组手术指标、膝关节功能及生活质量情况进行对比。结果观察组手术用时、手术后功能活动时间与骨折愈合时间均比对照组短 (P<0.05) ;观察组在两组医治后3、6与12个月Lysholm评分均改善基础上, 其改善幅度均比对照组显著 (P<0.05) ;观察组总体健康评分 (85.02±15.63) 分比对照组 (65.37±13.05) 分优 (P<0.05) 。结论 前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者借助关节镜行缝线套扎医治能够缩短手术用时, 促进骨折愈合, 逐渐恢复患者膝关节功能。

关键词：胫骨止点撕脱性骨折,前交叉韧带,关节镜,缝线套扎,效果

参考文献

[1]李建军, 余金胜, 杜贵忠.关节镜下治疗膝关节中早期骨性关节炎的疗效探讨[J].当代医学, 2014, 20 (24) :25-26.

[2]周政, 车桂文, 张文聪.腓骨长肌重建治疗前后交叉韧带损伤的可行性及对踝关节功能的影响探讨[J].当代医学, 2015, 21 (7) :82-83.

[3]李伟, 杨丽娜, 谢美明, 等.关节镜下手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].四川医学, 2014, 35 (9) :1150-1152.

[4]朱明雨.关节镜下前交叉韧带重建疗效观察[J].当代医学, 2014, 20 (21) :85-86.

[5]徐小会, 王桂新, 贺文建, 等.全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的短期疗效随访[J].中华关节外科杂志 (电子版) , 2015, 9 (5) :594-599.

撕脱性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折这类患者该研究从2010年4月—2013年3月一共收集了56例, 56例均完成术后至少1年随访, 其中男40例, 女16例, 年龄在9~56岁, 平均27岁。受伤原因:交通事故伤34例, 体育运动伤16例, 日常损伤6例。均为单侧损伤, 其中左侧40例, 右侧16例。按照Meyers-Mc Keever分型:II型14例, III型42例, 合并半月板损伤24例。外伤致手术时间为4 d~2个月, 平均20 d。患者术前均有膝关节肿痛, 活动受限。

1.2 手术方法

患者仰卧位, 麻醉后止血带止血, 经前外侧入路关节镜检清理关节腔内积血及凝血块, 然后按顺序观察半月板及前交叉韧带损伤情况, 半月板横韧带是否嵌压在骨折端, 酌情处理关节内病变。观察撕脱骨块的大小以及移位程度, 仔细清理前交叉韧带胫骨止点骨床和撕脱骨块间纤维组织, 加深骨床约0.5 cm, 并初步复位骨折块, 了解复位位置及前交叉韧带张力情况。然后在前交叉韧带胫骨隧道导向器引导下用克氏针在骨折块前内、前外侧确定骨隧道的内口位置 (把骨床看成一个钟表盘, 隧道内口分别位于4:30和7:30位置的骨床缘) , 使两隧道外口间距约为1 cm, 用直径为4.5 mm的钻头沿导针方向打入建立骨隧道。将一个头部呈45°折弯的硬膜外穿刺针导管作为导线器, 从前外侧入路插入, 从前交叉韧带的外侧, 经前交叉韧带后侧绕到前交叉韧带后内关节间隙, 引出PDS线圈, 通过线圈导入2根MB66不吸收缝线, 引出膝前外侧口, 体外分别“8”字打节后, 用推线器推入关节内前交叉韧带前方, 然后将2根细钢丝对折分别经两胫骨隧道引入关节腔, 将2根MB66不吸收缝线的游离端分别套扎于钢丝缝合处, 拉钢丝, 使2根MB66不吸收缝线穿出胫骨隧道, 标记2根MB66线尾端, 伸直膝关节, 并在探钩或刮勺协助下复位骨折块, 待骨折块完全复位后, 关节镜下确定“8”字内节分别在骨块中心, 将2根MB66不吸收缝线游离端在胫骨隧道出口处分别扎紧, 打结固定, 见图3。手术完毕后, 冲洗关节腔, 松止血带, 缝合包扎伤口。

1.3 术后处理

患者伸直位支具固定1周, 第2周逐步支具保护下进行膝关节功能锻炼, 允许部分负重, 屈伸活动范围0~45°。第3~4周活动范围0~90°, 术后第6周屈伸范围超过120°。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 11.5统计学软件分析。手术前后Lysholm评分数据用均数±标准差 (±s) 表示, 采用u检验。

2 结果

56例均随访10~个18月, 平均13个月。骨折均原位骨性愈合。见图2。膝关节稳定性良好, 无屈伸受限, 恢复良好。术前Lysholm评分 (71.4±9.6) 分。术后Lysholm评分为 (94.4±1.4) 分。术前与术后评分比较差异有统计学意义 (u=6.325, P<0.001) , 患者均恢复到受伤前的运动水平。

3 讨论

Aderinto[1]发现前交叉韧带 (ACL) 胫骨止点撕脱骨折一般在跌落伤与交通事故伤中较常见。儿童和40岁以上女性多发, 原因可能为儿童ACL在胫骨止点区骨化不全, 相对于其高强度韧带来讲, 骨质内应力薄弱。中年女性多与骨质疏松有关。

笔者关节镜下观察:对于移位的II型, III型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折保守治疗时复位不佳, 见图1。原因在于: (1) 撕脱骨折掀起后, 无复位应力; (2) 不平整的撕脱骨折稍有错位后, 与其骨床不匹配, 难以“落户”; (3) 骨块与骨床之间有膝横韧带、髌下脂肪垫、凝血块、粉碎骨块、半月板嵌夹。Kocher[2]刘云鹏等[3]报道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折块下的发生率为26.1% (6/23) , 38.2% (13/34) , Ⅲ型骨折中发生率为64.9% (37/57) , 61.5% (40/65) 。因此对于移位的II型, III型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折建议手术治疗复位内固定。

1982年, Mc Lennan[4]第一个将关节镜应用到了治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的微创手术中。关节镜下行该部位骨折复位内固定术一般需要钢丝、空心螺钉、缝线、可吸收螺钉等, 每一种材料都各有利弊[4,5]。普通钢丝[6]脆性大, 易断, 在关节镜下操作时, 不利于弯转牵拉, 且钢丝容易切割骨块及韧带。张力带钢丝固定[7]能减少钢丝的切割作用, 但操作难度加大。可吸收螺钉[8]的抗扭转力不强, 具有较高的断钉率, 很容易在早期吸收出现松动。空心拉力螺钉固定强度高能早期功能锻炼。但空心钉直径较粗, 钻孔时易钻碎骨折块, 造成固定不牢固。钉尾位置不佳可造成髁间窝撞击, 影响膝关节伸直。笔者在临床操作中发现, 采用缝线[9,10]固定具有缝线韧性好, 收紧后固定可靠且避免二次取内固定物, 减少患者再次手术损伤效果。董佩龙, 杨万波等[11,12]分别用钢丝或空心螺钉与缝线两种方式固定胫骨髁间棘骨折术后疗效比较, 无统计学差异。该科选用2根MB66不吸收缝线固定操作时更容易, 且MB66不吸收线强度大, 不易断裂;2根MB66线分别“8”字, 交叉点在骨块不同位点, 固定可靠;并且使用缝线经济, 随访未发现缝线松弛、断裂导致骨折块再移位的情况, 且不需再次手术取内固定物。因此MB66不吸收线对于前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一经济, 有效的固定材料。

关节镜下8字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折, 创伤小、对关节侵扰少、有效减少关节内粘连, 且可督促患者早点锻炼, 保证关节软骨的完好, 保证膝关节功能。该研究64例病人手术后功能评分明显改善, Lysholm评分从71.4分增加到94.4分。进行手术的过程中, 我们发现以下几点情况: (1) 骨块与骨床间组织需清理完全, 防止影响骨块复位。 (2) 半月板前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折时往往合并前交叉韧带纤维损伤, 多表现为韧带拉长或松弛。适当加深胫骨平台骨床, 可减轻韧带松弛程度。但如果在深度骨床上加度过度, 前交叉韧带承受过多应力, 导致膝关节活动受限。笔者发现加深骨床0.5 cm后, 韧带松弛程度适中。 (2) 在前交叉韧带股骨起点处钻微孔, 并在韧带体部用等离子刀行韧带皱缩处理, 通过疤痕反应可进一步加强韧带张力。 (4) 胫骨骨隧道内口定位非常重要, 胫骨隧道内口偏后, 容易出现骨块前缘翘起。笔者建议可以将骨床看作一个钟表盘, 隧道内口分别定位于4点半和7点半位置的床缘, 更能有效防止骨块前缘上翘。 (5) 复位固定前予以“8”结扎, 再复位, 固定时应用2根MB66线固定以提高复位的应力, 避免骨折块固定的松脱。

撕脱性骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的22例急性膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患儿为研究对象,其中男13例,女9例,年龄在7~16岁之间,平均年龄为11.5岁;手术时间为伤后7~17 d,平均6 d。受伤原因:摔伤14例,运动伤5例,车祸伤3例;其中5例患儿合并半月板损伤,3例患儿合并内侧副韧带损伤,合并后外侧胫骨平台骨折1例。术前均行X线、CT及三维重建、MRI检查证实骨折存在。合并伤在关节镜下同时进行修复。

1.2 手术方法

所有患儿均根据情况实施蛛网膜下腔阻滞麻醉或者用全身麻醉。所有患儿取平卧位后在大腿根部使用下肢止血带。之后由标准前外侧入路的置入关节镜镜头,并通过标准前内侧入路置入操作器械。按一定顺序仔细检查整个关节,若发现合并伤进行适当治疗。使用刨刀清理骨折周围滑膜组织、淤血块、游离骨折片,及嵌夹于骨折端的软组织,直至完全显露骨折块和骨床。用刨刀将骨折块轻微新鲜化,并使用打磨头加深骨床。用钝头将骨块及韧带进行预复位并检查ACL额张力,若发现ACL张力松弛减弱,可深挖胫骨床恢复韧带张力,加深骨床时注意不要损伤到骨骺。从前内侧进入关节镜进行监控,使用硬膜外穿刺针折弯从膝关节前外侧人路插入,缓慢从前交叉韧带的后方绕到韧带的对侧,增加正中入路,用抓线器将穿刺针里的PDS线牵出。将2根强生Orthocord缝线从前交叉韧带后方拉出,并从前交叉韧带前方做一交叉。用细针头在骨块内、外侧缘先行定位,位置满意后做2个下方的人路分别叫做前外下和前内下入路。从膝横韧带下方将交叉的Orthocord缝线拉出,持续牵拉缝线,术者不断调整缝线位置直至使骨折复位满意,伸屈膝关节检查骨块有无分离。骨块位置满意后伸直膝关节。

在胫骨结节骨骺远方横穿胫骨前嵴钻1个骨洞,同时两侧各做一小切口,用抓线钳将两根线尾拉出,将外侧缝线通过骨洞拉出,在胫骨结节内侧作长约2 cm的切口,植入门型钉,将缝线穿过门型钉,膝关节接近伸直位,收紧缝线两端打结固定。镜下见骨折复位满意,前交叉韧带张力良好,做前抽屉实验阴性。

1.3 术后功能锻炼

下肢棉腿加压包扎2 d,麻醉过后即进行直腿抬高及股四头肌功能锻炼,术后2~6周开始逐渐加强膝关节活动强度,术后第3周开始进行本体感受器训练。3周后使用下肢支具膝关节完全伸直位可以下地负重,除行走外不使用支具。术后6周予拆除支具并逐渐开始各种灵活性训练。

1.4 功能评估

术后定期随访,行骨折部位CT检查了解骨折复位及愈合情况,评价膝关节稳定性、伸屈活动度及双侧小腿长度。主观功能评分:患者术前、术后进行Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分评价膝关节功能。影像学评估:X线、CT检查用于判断骨折愈合情况。

1.5 统计方法

患者术前、术后的膝关节稳定性以及主观功能评分包括Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分评价膝关节功能,采用Student t检验进行统计学分析,计量资料用(±s)表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组患儿术后无1例出现伤口及关节感染;无1例出现皮肤坏死或创口延期愈合。住院时间6~14 d,平均11 d。术后随访14~32个月。术后6周时,22例患儿骨折均达临床骨愈合,未出现骨折移位发生;术后3个月时未发现膝关节松弛或不稳定,所有患儿伸膝功能正常,屈膝活动恢复了与健侧相同的活动度,双侧小腿等长;患者术前、术后Lysholm评分分别为(43.4±7.8)分(36~46分)、(94.7±3.3)分、(86~96分);IKDC评分为(50.0±5.2)分(30~56.5分)、(84.6±3.2)分(72.2~94.1分);Tegner评分为3~5分(4.21±1.4)分、7~9分(8.35±1.4)分,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

3 讨论

膝关节ACL起于髁间窝外侧壁“住院医师嵴”后方,向前下走形,止于胫骨髁间嵴前方。ACL胫骨止点撕脱骨折为特殊类型ACL损伤,成人ACL胫骨止点区域骨化完全,实质部断裂较撕脱骨折发生率高。与之相反,儿童未成熟骨骺比较薄弱[3],强度小于前交叉韧带组织,当胫骨发生暴力内旋而股骨外旋时前交叉韧带张力迅速增加,胫骨止点处极容易形成撕脱性骨折。相对于成人来说,儿童ACL胫骨止点骨折有其自身特点,通常其致伤暴力较小,合并膝关节内其他结构损伤较少,预后较好[4]。另外,儿童正处于生长发育的关键时期,其膝关节周围存在骨骺,具有巨大的生长潜力,研究表明其生长潜力占整个下肢生长潜力的70%,选择手术内固定治疗时有损伤胫骨近端骺板,造成骺板早闭,影响儿童生长发育的风险。此外,儿童软骨大块撕脱X线片时可出现阴性或仅显示很小骨块影,容易出现漏诊,因此对于诊断不清的患者需行MRI检查防止漏诊。

ACL胫骨止点撕脱骨折可分型分为4型,其中II型以上骨折移位明显,且膝关节软组织(多为外侧半月板前角或膝横韧带)往往嵌入骨折块下,阻碍复位,导致骨折不愈合;同时骨折块存在撞击髁间窝造成损伤的可能,继发关节退变及半月板损伤等并发症,关节功能受损;另外,保守治疗4~6周膝关节制动往往造成关节僵硬及肌肉萎缩,因此,多数学者主张II型以上ACL胫骨止点撕脱骨折首选手术治疗[4,5]。

随着关节镜技术的发展,目前关节开放手术复位固定以及很少应用。关节镜手术优势明显,创伤小,恢复快,骨折复位可靠,在镜下可进一步判断撕脱骨折块情况,及时发现并处理关节内合并伤,成为ACL胫骨止点撕脱骨折治疗的主要方法[6]。如前所述,与成人损伤不同,儿童膝关节周围存在骨骺,一旦出现儿童骺板早闭,后果严重。研究表明,创伤是引起骺板早闭损伤的主要原因,尤其是贯穿伤极易破坏血液循环,而骨折两端的血运重建可通过受损的裂隙相互吻合,破坏的骨组织在裂隙周围可以获得丰富的血液供应从而为新生骨组织生长提供丰富的血压供应,最终引起关节畸形及胫骨有效长度的损失,对于儿童正常的生长发育造成巨大的损伤。目前关节镜下治疗儿童ACL胫骨止点撕脱骨折通常有两种方法,一种是经胫骨隧道缝线固定治疗术,即经胫骨髁部的骨隧道引入缝合线捆扎已复位的骨折块,在关节内完成固定,常用的缝线包括可吸收缝线、PDS线等;另一种是空心螺钉固定法,克氏针打入关节内骨折块,沿导针引入空心螺钉固定骨折块。不论何种固定方式,目的均为复位固定骨折,避免胫骨骨骺损伤。

Ahn和Yoo[7]报告5例儿童采用缝线穿过骨隧道固定术治疗后平均随访50个月后获得了良好的临床效果,但并没有探讨不可吸收线固定对生长的干扰程度和影响。王琪等[8]通过对19例ACL胫骨止点撕脱性骨折患儿行关节镜下经胫骨缝线套扎方法治疗,术后随访证实该方法能够实现骨折块的有效复位、牢固固定以及骨折愈合。徐万龙等[9]对15例骺板未闭的患儿置入空心钉后平均5年随访所有患儿取得优良效果,Doral等[10]报道有10例Ⅱ型或Ⅲ型骨折儿童经螺钉治疗后取得优良效果,无骨折不愈合,但均未述及有无干扰生长现象。不过,该研究认为上诉两种方法均穿透骺板,对儿童骨骺生长有潜在损伤的可能,需进一步随访观察。而在手术中,缝线经膝横韧带下方从皮下走行完全不经过骨骺,然后用门型钉固定在胫骨结节内侧。此种术式完全规避了骨骺,使儿童生长抑制的可能性为零,且术后随访22例患儿骨折均愈合,功能恢复良好。

关节镜下规避骺板“8”字法缝线固定法治疗急性儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折临床效果可靠,创伤小,手术操作简单,术后康复快,完全避免患儿生长抑制,疗效肯定,但该研究纳入病例数较少,随访时间有限,有待进一步的研究。

参考文献

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[9]徐万龙,徐斌,赵喜滨,等.关节镜辅助下微创治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘撕脱性骨折[J].中华创伤杂志,2013,29(10):974-976.