医保监督检查（通用6篇）
医保监督检查 篇1
摘要：医保监督是医保管理的重要环节,只有加强医保监督才能为快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。本文通过对上海市医疗保险监督所成立十年来监督检查工作的总结,阐述了医保监督检查工作现状和存在的问题,分析了目前医保监管措施及主要成效,并对今后医保监督检查提出建议。
关键词：医保监管,医保基金,安全运行
2000年起上海全面实施城镇职工基本医疗保险制度,根据市委市政府关于政府机构改革要按照行政管理和执行监督、技术服务相分离的原则,成立了上海市医疗保险监督检查所。由一支专业的监督执法队伍对医保供需双方进行监督管理,增强了医保监管力量、为保障医保基金的正常运行开创了一条新路。
1 加强医疗保险监管的重要性
1.1 医疗保险的特殊性
医疗保险不同于其他社会保险,首先是医疗保险资金补偿数额与实际病情的发生密切相关,而与参保人所缴纳保险费的时间、基数无直接关系。疾病的发生频率具有不可预测性,而且人们总是希望享受更高档次和更高质量的医疗服务,导致医疗费用支出具有很大的不确定性。其次是医疗服务的合理性很难用统一标准来衡量,针对同一患者,不同的专家可以有不同的诊疗方案,医保支付费用也存在着很大的差异,很难评判其合理与否。这与其他社会保险项目(如养老保险)定额给付的做法是完全不同的,所以必须对医疗费用支出进行更为具体更为专业的监控。
1.2 医保监管的特殊性
医疗市场不同于其他消费市场、更不同于其他一般产业市场需求决定供给的自由竞争特征,医疗市场具有“资源决定供给、供给决定需求”的垄断特征。供给决定权和消费决定权都在医生手中,医生握有绝对的主动权。这种垄断使得市场的自发性监管作用丧失,医院和医生为了追求自身利益,有扩大医疗需求的动机,所以必须从源头上对医疗机构行为的合理性进行监管。另一方面,参保人员为了追求自身利益,也可能扩大消费需求,甚至出现超量配药、出借医保卡、冒用医保卡、贩卖药品、骗取医保基金的行为,因此还必须加强对参保人员就医行为的监管。
2 医保监督检查工作现状和问题
2.1 医保监督执法的依据
2011年1月30日,上海市人民政府公布《上海市医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号),为医保监督检查提供了执法依据,有效打击了医保违法违规行为,维护了医保基金合理使用。同时也严格规范了医保监督的程序、标准、要求以及人财物的配备,进一步提升医保监管水平。
2.2 医保监督管理的网络
上海市医疗保险监督管理已形成行业和社会两个网络:一是市级(市医疗保险监督检查所)、区级(各区县医保监督部门)及各定点医疗机构医保办三级医保监督网络;二是社会监督网络,包括举报奖励制度的建立、联合投诉电话受理及聘请市医保社会义务监督员等。
2.3 医保监督检查的机制
上海市医疗保险监督检查所成立10年以来,通过实践摸索,目前已形成以信息化、电子化为基础,以事后监督为主,事中监督为辅的监管模式,并正在逐步探索事前监督方式,以控制医疗保险医疗费用的不合理增长。
2.4 医保监督检查的队伍
目前上海医疗保险监督工作量巨大。到2010年底,参保总人数近1700万人;各类定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1050家、有1443个医保结算点;年医保基金结算费用373亿元。而全市从事医保监督检查的工作人员不足150人,其中还包括各区县部分从事监督工作的兼职人员、在岗不在编人员。与日益增长的医保监督工作量相比,监督人员数量明显不足。
2.5 医保监督检查的滞后性
目前的监督检查主要是针对已支付费用的合法性和合理性的判断、处罚。包括参保人员的就医费用审核、定点医药机构诊疗合理性和收费合法性问题等。这种检查模式可以发现很多问题,为医保政策的贯彻执行起到非常积极的作用。但由于监督检查滞后,不合理的费用已经发生,医保基金已经流失,监督检查很难涉及全面。
3 加强医保监督检查的主要措施
3.1 区域分片监管
上海市医疗保险监督检查所实行区域分片监管,按照行政区域把全市分成三片,三个业务部门各自负责对所分配区域内的定点医药机构和参保人员进行监督检查和举报案件的查处或奖励,并与相对应的区县医保监督部门协作、指导其辖区内的医保监督业务工作。
3.2 供方监督检查
对定点医疗机构采取常规监督检查、专项检查和举报检查相结合的方式。每年三次常规检查涉及270家定点医疗机构,其中三级医保定点医院,二级综合医保定点医院每年一次例行检查,其他医院采用轮流抽查形式;每年针对具有共性问题的项目在全市医保定点医疗机构内进行不定期专项检查。通过点面结合的检查,提高监督检查效率。
3.3 需方监督检查
对参保人员的监督审核采用事后监督和实时监控相结合的办法。事后监管是每月通过监管审核软件,对所有医保结算费用进行筛选,根据预先设置就诊次数异常和就诊费用异常(简称“两个异常”)的10项指标初步设定审核人群;第二步由审核人员根据费用明细进行网上审核,再次筛选出可疑人群;第三步是发放审核通知书,对可疑人群进行面审。这种方法审核覆盖面广,重点突出,检出率高,是目前对参保人员主要的监管手段。但事后监管存在监督滞后的问题,往往违规费用已经发生,造成医保基金的浪费。为解决这一矛盾,已开发实时监控系统,根据预先设置的13种指标,对排名在前的参保人员进行实时监控,在实际操作中,已查处不少一日内辗转十几家医院恶意配药的案例,及时打击了贩卖药品的行为,防止医保基金流失。
3.4 执业医师监管
《中华人民共和国社会保险法》和《上海市医疗保险监督管理办法》的相关规定为加大对违规医疗行为的查处力度提供了法律依据,已建立的医师库将更有助于对医师施医行为的监督。如收购、租用医保卡配药贩卖药品的傅某,其超量配购的药品绝大多数是两家定点医疗机构的三位医师所开,药品价值5-20万元。这些医师违反医保门诊就医管理规定,为持多张医保卡就医的傅某超量配药,为其贩卖药品提供便利。市卫生局、医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。
3.5 延伸监督检查
在监督检查过程中,参保人员、医师、定点医疗机构在整个医疗过程中是相互关联的。参保人员的异常就医、异常费用可能涉及医师的诊疗和定点医疗机构的行为。开展延伸监督检查,审核医疗过程的每个环节,可从整体上检查医疗行为全过程,提高监督审核效益,寻找问题的关键点,为制定医保政策提供依据。
4 主要成效
4.1 全面提升了对参保人员就诊费用的审核能力
上海市医疗保险监督所成立10年来,参保人员就诊费用审核经历了四个发展阶段。第一阶段是完全手工操作,按月、分批对参保职工门诊医疗中的高额费用进行审核。第二阶段是通过开发个人监管计算机系统,对就诊费用异常和就诊次数异常(“两个异常”)进行每月例行审核。第三阶段增加对急诊费用或就诊次数的异常审核,以及个人在定点医药机构购药行为的监管审核,随着参保人员的大幅度增加,开发了二期个人监管计算机系统,梳理了10项监管指标,大大提高了监管效率。第四阶段开展实时监控,及时发现违规就医行为,把监督审核提前到就医诊疗过程中,有效防止医保基金流失。以2011年为例,违规检出率达60.5%,接待审核4345人次,追回违规金额220.18万元,罚款金额24.57万元。
4.2 严厉打击了贩卖医保药品的违法行为
初步建立了市公安局、市卫生局、市区医保监管部门联动打击骗保贩药违法活动的运作方式。2011年破获9起骗保案,涉案金额约500万元,13名药贩子被移送司法部门追究刑事责任,并对近200名出借医保卡、出卖药品的参保人员进行了行政处罚。
4.3 进一步强化了对定点医疗机构的监控机制
经过10年的实践,上海医疗保险监督检查所对定点医疗机构使用医保基金情况的监督检查,从局部的手工查询病史,逐步发展到运用信息技术手段整体督查医院收费合法性、合理性情况,根据违规项目,采取设定时间段追溯的方法加大处罚力度;同时优化检查流程,大大提高了监督检查效率,提升了监督检查的威慑力,强化了监控机制。比如,以往抽查200份左右的病史,4位检查人员需要用几周时间(包括实地检查仪器、谈话和数据统计等),发现的问题也局限于所查病史,即便有整个医院普遍存在同样问题的推测,也无依据进行全面处罚。更何况,200份病史对一个三甲医院来说,被抽查的病史数占总数的比例是非常小的,也未必具有代表性。而目前检查人员可以从病史中发现问题,然后通过数据库采集到该定点医院一年甚至更长时间内发生违规费用的情况,据实追回违规费用,加大了处罚力度,同时通过科学抽样,也大大缩短了检查时间。以2011年为例:共检查定点医药机构1801家次;追回违规费用2684万元,罚款70万元;通报批评定点医疗机构9家次;中止执业医师医保结算10人次。
4.4 逐步提高了供需双方合理使用医保基金的自律性
随着监督检查工作的不断深入,参保人员合理使用医保基金就诊的意识逐步增强。在个人监管审核过程中,大部分审核对象是非故意超量配药,通过一次面审后能认识到不应过多储存药品,超量配药既不利于自己,也损害了医保公共基金,造成浪费,审核往往能起到教育作用。
医保诊疗项目库、药品代码库、材料库及医师库的建立,定点医疗机构信息化程度的不断提高,使定点医疗机构医保部门自我管理有了抓手,医师的诊疗过程更加透明,加之违规处罚力度的加大,定点医疗机构自我管理意识有明显提升。
5 主要经验
5.1 动态调整监督检查内容和方法
随着医保政策的逐项出台,定点医疗机构会出现不同的违规现象,监督检查的内容也需要适时调整。比如从总控政策的出台到总额预付的实施,定点医疗机构可能会有从过度医疗转变到医疗不足的问题;药品费用的控制有可能导致化验、检查、治疗费用的不合理攀升;而诊疗项目库、药品代码库、材料库的建立不能完全排除张冠李戴的问题等等,医保监督检查必须与时俱进,动态调整检查内容和方法。
5.2 大力整合监督检查力量
在监督检查人员严重不足的情况下,大力整合各方监督力量,并将参保人员的违规行为与医师的违规行为及医院不合理收费等行为联系起来,进行分析、解读,以获得最大的信息量,及时全面了解医保基金使用中存在的问题。
5.3 高度重视多渠道的信息反馈
在与参保人员、医师和医院医保管理部门及区县医保办监督人员的沟通中,常常能发现不少问题。比如某些医院因为控制次均费用限量配药,病人投诉配不到足量的药品、部分医院甚至通过分解挂号、空挂号、增加小费用挂号的方法来达到降低次均费用目的等等,往往成为医保监管的重要信息来源。
5.4 紧密联合多部门共同监管
医保监督检查必须联合卫生、物价、公安等多部门共同参与。随着医疗技术不断进步、物价收费项目的不断更新,医院执行过程中的不同解读,必须联合卫生、物价部门进一步明确监督检查标准,从根本上规范诊疗行为。同时,在严厉打击药贩的过程中必须紧密依靠公安部门。
6 几点建议
6.1 医保监督检查必须走法制化道路
《上海市医疗保险监督管理办法》的实施,使医保监督检查更具法律依据,但必须进一步细化,制定可操作的《实施细则》。不断完善执法标准、明确处罚依据,使医保监督检查有法可依、公平、公正、公开。
6.2 医保监督检查必须走信息化道路
医保信息系统包含了大量数据,但数据本身并不等同于信息,信息是对数据的加工、分析和利用。通过提供预测性数据,可以早期发现可能发生的不合理支付,使事前监督成为可能。
6.3 医保监督检查必须走科学化道路
医疗费用发生于医疗服务全过程,放弃过程监督,就难以控制发生医疗费用的源头。因此,必须将费用监督工作结合到发生费用的各个环节,有效抑制不合理医疗费用支付。
6.4 医保监督检查必须走专业化道路
费用监督不仅需要专业机构加以管理,同时需要建立一支专业人员组成的监督队伍,以及规范、畅通的管理网络。医学技术的不断发展、医保政策的不断完善以及违规行为的不断变化,要求监督检查人员必须不断学习,提升业务水平,创新监管方法。
参考文献
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[2]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5):13-14.
[3]何丽梅等.完善医疗保险监管机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理，2009(3):32－34.
医保监督检查 篇2
为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，按照国家、省关于做好20xx年医疗保障基金监管工作要求，以及国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局《20xx年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，在前一阶段组织全市1，500多家定点医疗机构开展规范使用医保基金自查自纠工作的基础上，市医保局于7月5日至13日，抽调业务骨干，联合第三方机构，邀请部分医疗、财务、信息专家组成4个督导组，赴中山大学第一附属医院、广东省人民医院、暨南大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第二医院、广州医科大学附属第五医院、广州医科大学附属中医院、番禺区中心医院、番禺区中医院等9家定点医疗机构开展现场督导，主要对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及按病种分值付费（DIP）支付方式落实情况等进行检查，督促指导定点医疗机构进一规范医疗服务行为和落实内部管理制度，规范医保基金使用管理。
本次督导采取大数据分析和现场检查相结合，通过不打招呼、突击行动、集中督导的方式进行。为确保督导检查效果，检查前，通过医保大数据筛查全市定点医疗机构医保年度总费用、医保记账费用、血透、骨科、心血管高值医用耗材使用情况等关键指标，分析研判常见违规问题，确定本次现场督导检查对象和重点内容。检查中，工作人员通过核查病历及费用明细、检查财务系统、比对进销存数据等，重点检查超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、超限用药、过度诊疗等常见违规问题；制定大数据筛查规则，提取疑点数据，为检查提供核查方向和数据支撑；对需进一步确认的问题，实地走访查看科室诊疗，与相关医务人员进行深入探讨、听取解释说明。对检查中发现的问题，督导组及时进行沟通反馈，要求被督导单位切实提高政治站位，严格落实主体责任，认真对照反馈问题深入开展自查自纠，立行立改，举一反三，不断健全完善管理机制，确保基金安全高效、合理使用。
据悉，此次现场督导检查是市医保局贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，认真落实市委巡察反馈意见，整合监管资源，强化监管力量，保持打击欺诈骗保高压态势的`重要举措。下一步，医保部门将以迎接国家20xx年度医疗保障飞行检查为契机，对全市定点医疗机构开展常态化的监督检查，织密织牢基金监管网络，全力守护好老百姓的“救命钱”。
医保监督检查 篇3
天津市的医保制度建立于2001年, 至今已历12个年头。在一纪荏苒中, 实现了全市省级统筹、城乡统筹, 以职工基本医疗保险制度取代了公费、劳保医疗制度, 以城乡基本医疗保险制度整合了城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度, 以“一站式”医疗费用联网结算贯通了医疗保险与医疗救助、医疗优抚的衔接通道, 以政府购买商业保险的方式解决了“伤、病分保”问题。在此期间人民群众医疗保障待遇水平稳步提高, 联网结算、持卡就医、即时报销等惠民政策全面实施, 人民群众在医疗保险制度的快速发展中享受到经济上的实惠和服务上的便捷。但是, 随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进实施, 人民群众就医需求释放集中, 医疗服务的供给凸显随意性, 欺诈骗保现象时有发生, 医疗费用快速增长, 严重影响了医保基金安全和可持续发展。
近年来, 医保信息系统建设进展较快, 为建设医保在线监管奠定了技术基础。目前天津已经建成覆盖全部定点医疗机构、社区卫生服务站和药店的信息化网络, 建立了覆盖全部参保人员、医保服务医师 (药师) 的基本信息库, 建立健全了覆盖全部医保目录药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施的标准数据库, 发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。这些基础工程的建立为开发完善实时监控系统创造了有力的条件。
为此, 市政府在2011年决定强化医疗保险监督检查工作, 建立和维护正常医疗保险运行秩序。主要从以下三个方面入手开展工作。
一是健全医疗保险立法。在总结10年医保运行经验的基础上, 将行之有效的制度政策、管理服务措施等上升为政府规章立法, 特别是以细腻的文字表述, 明确了医疗机构和医生、药店和药师、参保人员和经办机构的法律责任, 为开展执法提供法律依据。
二是组建专门执法机构, 开展医保执法工作。新设批准医疗保险监督检查所, 编制50人, 内设网络监管、法制宣教、案件调查、信息统计等部门。工作人员主要由临床医学、法律、信息管理、综合统计等专业技术人员组成。主要职责是通过信息化手段, 对全市1000万参保人员、1820余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师 (药师) 的就医诊疗行为, 以及1万种品规的医保目录药品、5000余种诊疗项目的使用情况, 实行“无盲区”实时监控和监督检查。
三是开发远程在线的医疗保险实时监控系统, 为医疗保险监督检查所开展执法工作提供数字化技术支撑。
2 集中精力研发医保实时监控系统
在坚持顶层设计、集中攻关的原则下, 组织了由政策、经办、信息化部门和软件开发商共同参与的课题攻关组, 通过半年左右时间的努力, 一个以全新监管理念崭新面世的医疗保险实时监控系统研发成功并投入运营, 在全国视域内实现了数字化医保监管模式, 为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。
实时监控系统通过建立全市大集中数据库, 开发建设了联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块, 涵盖门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、药品、医用材料、诊疗项目、特殊群体等10大版块, 建立了39大类、245项的基础监控指标体系。并将工伤保险纳入实时监控系统。
医保实时监控改变了传统的监管方式。通过信息化技术, 对全市医保定点医疗服务机构、医保服务医师 (药师) 、参保人员的就医诊疗行为, 启动“电子眼”实行“无盲区”实时网络监控。通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析, 及时判断发现医保违规行为, 在网上架设“红绿灯”三级监管机制, 将“跟踪调查、重点监控、违规处理”的疑似违规情况分别以绿色、黄色、红色三个级别加以区分, 筑起“防护网”。在全面调研和专家论证的基础上, 对我市突出的门特病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值, 划定“警戒线”。医保实时监控系统建设项目在2013年度获得第四届政府行政管理创新奖。
该系统的主要特性。一是发现和处理违规的及时性, 通过监控指标体系即时筛查展示违规疑点, 通过系统内的分级审批流程及时作出相应处理;二是实时监控的关联性, 对全市每一家定点医院和药店、每一位医保服务医师药师、每一位参保人员的就医诊疗情况均能进行实时监控, 并能相互关联;三是系统界面可视性, 用大量的曲线、图形、照片、地图把抽象的数字转化为生动形象直观的视觉体验;四是预警决策支持性, 通过系统的宏观视图和事后分析两个模块的展示可以及时进行政策测算和评估, 有针对性地采取相应措施。
3 健全制度, 依法执法
3.1建立查处工作快速反应机制。坚持依法行政, 对于发现的违规人员, 严格执行“数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理”五步执法工作流程。
对参保人员处理程序。停卡人员确定后, 由专岗在网上操作该违规参保人员暂停刷卡;停卡后参保人员再次挂号就医时, 医院端挂号处会提示“您涉嫌违反医疗保险相关规定, 社会保障卡已被暂停。请与市医疗保险监督检查所联系, 联系电话××××、联系人×××、联系地址×××”。停卡人员与监督检查所联系后, 确定约谈时间, 约谈一般由2名监督检查执法人员进行, 约谈室配有同步录音、录像设备, 执法人员事先告知参保人员需采集录音和录像的程序, 同时做好约谈记录工作。对于违规事实清楚, 证据确凿的发出《调整医保结算方式通知书》, 给予停止社会保障卡联网结算的处理, 停卡期限依据《天津市基本医疗保险规定》分为3—12个月不等。
对医师处理程序。确定违规医保服务医师 (药师) 名单后, 由专岗在网上操作该违规医师 (药师) 暂停为参保人员提供医保服务, 暂停后执法人员以电话、医保支付网络及短信方式通知所在定点服务机构医保工作部门, 发出《约谈通知书》, 告知定点服务机构其医师 (药师) 的违规行为及拟处理结果, 定点服务机构及其医师 (药师) 在接到通知后3个工作日内提出申辩理由, 申辩不成立者正式发出《中止服务通知书》, 同时, 由专岗按照《天津市基本医疗保险规定》操作暂停为参保人员提供医保服务期限 (一般6-12个月不等) 。
3.2与相关部门建立协调联动机制。对拟处理的重大医保违规案件, 事前沟通通报卫生、食品药品监管部门, 相互配合, 共同规范。并与医院联动, 主动上门讲解医保政策, 促使医疗机构和医生规范诊疗、患者诚信就医, 使医患双方的就医、诊疗行为更加理性。同时, 面对医保欺诈骗保行为呈现出的团伙性、隐蔽性和利益链条化等特征, 为提高案件侦办效率和处理权威性, 建立公安、卫生、药监等部门联合反欺诈常态工作机制, 做到相互沟通支持, 定期联络通报情况, 形成强大威慑力, 有效地打击欺诈骗保。
3.3发挥社会监督作用。通过扩大宣传, 开通多种社会举报投诉渠道, 实现医保监督社会化, 形成专门机构监督与社会监督并举的监督体系。同时利用媒体宣传, 以发布典型案例的方式, 加强舆论引导, 形成正向激励。
4 利用新技术, 促进监管与服务融合
4.1研发监管服务平台软件。首期开通的服务手段是短信服务。这个平台的主要作用是通过医保实时监控系统与移动互联网的对接, 架设起与全市医保服务医师 (药师) “零距离”联系与沟通的服务桥梁, 增强提醒、警示服务, 将监督与服务有效结合, 在加强医保实时监控系统监督职能的同时, 以良好的服务环境, 确保规范诊疗行为, 维护医保基金安全。
4.2监管服务平台工作方式。将实时监控系统发现疑似违规情况分为三个级别, 视情节由重到轻分别用A、B、C表示。依据监控级别的分类, 对进入监控范围的疑似违规行为较轻的医保服务医师 (药师) , 以群发、特定、专题等方式, 通过监管服务平台发送告知和提醒短信, 并同时发送医疗机构主管院长、各定点零售药店店长及其医保工作机构的负责人, 旨在帮促医保服务医师 (药师) 为参保人员提供更好的诊疗服务, 规范自身的诊疗行为。
目前已经发送短信近数十万条, 起到了较好的警示教育和沟通提醒作用。下一步我们还要开通医保监督手机应用系统, 研发在线互动的智能手机APP, 便于医生和患者自助查询、办事、维权。
5 取得的成果
实时监控系统建立实施以来, 实现了高效精确运转, 切实为人民群众的治病保命钱安上“电子眼”“安全锁”。累计约谈参保人员11800余人次、医保医师药师916人次, 暂停5600多名参保人员刷卡联网结算、暂停336名医师药师为参保人员服务, 累计追回基金1000余万元, 避免基金损失近亿元。处理了123家定点医疗机构, 查实并移交司法机关处理23名欺诈骗保人员, 有效地警示了参保人员和医保服务医师, 使得就医诊疗行为更加规范。主要表现在:
一是发挥了积极的纠错和警示作用。依法查处医保违法分子, 相关骗保人员均得到法律严惩。教育了违规人员, 通过约谈教育, 绝大部分的违规人员承认自己存在违规行为, 主动接受处理并纠错。
二是节约基金支出, 维护了基金安全, 保障了参保人员合法权益, 促进了社会公平正义。2012年, 天津市医疗保险统筹基金支出增幅同比下降16个百分点, 有效遏制了基金支出快速增长的势头。
三是支持了公立医院改革。医疗秩序和诊疗行为得到进一步规范, 参保人员就医购药更趋理性。
参考文献
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医保监督检查 篇4
根据《 》等文件要求，结合医保中心年初制定的基金监督及稽核工作计划，基本实现了时间过半，任务完成过半的目标。现将具体工作开展情况汇报如下：
一、规范内部管理
一是建立健全内控管理制度。为加强岗位之间的监督与制衡，医保中心出台了财务管理、公车管理、基金管理等20余项规章制度，明确岗位职责，细化责任分工，从制度上把控业务经办流程的规范性操作；二是出台《 》等专门的审计稽核规范性文件，用以指导内控监管、“两定”监管、参保缴费稽核等具体工作的开展，使审计稽核工作有章可循、有据可依；三是强化基金帐户管理。医保中心严格执行收支两条线，专款专用，2017年以来，根据上级文件要求，医保中心曾先后三次对医保基金收入户、支出户进行整合，进一步规范了医保基金账户管理。
二、强化“两定”单位日常监管
在对“两定”单位的监管上，医保中心采取网络监管和现场监管相结合的方式,严格履行入户随访制度,坚持撰写网络监管日志，推行“白+黑”、“5+2”工作法，对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核、蹲点监管。截止6月30日，医保中心共对县内外30家定点医疗机构和10家定点零售药店实行现场监管60余次，复核入院患者身份信息644597 条，约谈定点医药机构11家，查处违规定点医疗机构21家（其中定点医疗机构15家，村所 2家，定点零售药店4 家），暂停2家村卫生室医保定点服务资格，追回违规资金112905.08元，扣罚质量保证金139768.57元，向司法机构移交违规套取医保基金案件1起，追回医保基金26983.58元。
三、加大对参保单位的稽核力度
制定年度稽核计划，根据日常监管掌控情况，确定重点稽核对象，采取书面稽核与实地稽核相结合的方式，严审工资基数，及时对欠缴单位下达催缴通知书，确保医保基金应收尽收。2018年上半年，医保中心共书面稽核参保单位 家，实地稽核参保单位 家，增加征缴金额 元。
四、存在问题
（一）网络信息覆盖不全面。县外部分定点医疗机构未能进行软件统一，导致住院信息未能及时上传至监管平台，监管县外定点医疗机构的工作较为困难，难以达到实时监管。
（二）基金支撑能力有待进一步提高。通过稽核发现，一是重症慢性病支出增速。随着医保扶贫力度的不断加强，重症慢性病政策宣传达到空前最大化，办理重症慢性病证人群剧增，在财政配套资金不到位的情况下，基金静态支撑不到3个月；二是生育基金存在赤字风险。按照上级文件要求，企业职工生育保险费率由原来的1%降低为0.5%，在一定程度上缓解了企业的参保压力，但随着二孩政策的放开，生育保险基金支出大幅上涨，给基金的安全稳定带来了一定的隐患。
（三）与工商、地税征缴部门协作有待进一步加强
与工商、地税部门联系不够紧密，不能及时获取新办企业和中小微企业相关信息，督促其及时参保缴费；医保中心自身无执法权，对欠缴漏缴医疗保险费的企业缺少行政制约，不能实行强制性缴费。
五、下一步工作打算
（一）强化基金监管，确保基金有效运行。不断完善基金监管机制，健全监管体制，确保基金运行安全，坚决打击违规套取医保基金行为。
医保监督检查 篇5
(一) 基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院。
如意外伤害、美容、矫形等
(二) 不合理检查:
CT、核磁、大生化频繁检查
1、无依据检查。如慢性胃炎作持续呼吸功能检测。
2.过度检查。如一个冠心病、高血压病人一个月内做头部、腹部4次CT平扫均无阳性体征。
(三) 不合理用药
1.无依据用药。
2.《药品目录》中限用药品不限用。
3.滥用免疫调节药。大隐静脉曲张、萎缩性胃炎等病人使用胸腺五肽、干扰素等。
4.辅助用药品种多、用药时间长。
5.滥用抗生素。不作药敏试验使用、药物耐药不按药敏结果使用。
6.肿瘤病人用药品种多、费用高。
7.出院带药超量、品种多。
8.药占比超标。
(四) 不合理治疗
1.过度治疗。气胸、慢支、肺气肿病人住院63天, 总医疗费71, 720.01元。
2.滥用治疗。自体血回输治疗多种疾病, 费用高, 有禁忌症, 却仍应用该种治疗。
3.理疗种类多, 无针对性。如颈椎病病人, 行神经阻滞、微波等十几种疗法。
(五) 不合理收费
1.《河北省医疗服务价格手册》收费项目中内涵的项目另外收费。
2.乱收费。多收费;漏收费;无医嘱收费或收费次数明显多于医嘱次数;无报告结果收费;一级护理病人按重症监护收费。
►►二、存在问题的原因
(一) 定点医疗机构对医保病人的管理与自费病人的管理不一, 是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的诱因。对职工医保政策及相关规定的培训力度明显弱于对技术的培训力度, 造成临床只抓技术, 不关注医保政策的违规行为。对经济指标的过高要求, 加速了临床医生感到医保病人“有利可图”的动机。
(二) 临床医生医保理念与医保要求不协调, 经济利益对临床医生的诱导明显强化是临床医生违背“基本医疗保基本”原则的主因。医院按医疗保障要求在管理上提速与医生相对滞后的医保理念之间的矛盾, 均在医院各方面表现出来, 医保政策在临床行医过程中比经济利益的驱使明显弱化。
(三) 个别定点医疗机构医保科作用发挥不到位。医保科对违规问题不能自查自纠, 监管不力。
(四) 医保经办机构管理能力不足。一是人力不足;二是缺乏专业人员;三是对违规的处罚力度较小。
(五) 个别定点医疗机构法律意识淡薄, 故意套取医保基金。采用挂卡、冒名、挂床、上传诊疗信息多于实际诊疗等多种手段套取医保基金。
►►三、对策
(一) 定期检查, 及时处理。找主管医保工作的领导诫勉谈话, 按医保协议给予收回违规金额, 并收取3—5倍违约金、全市通报等处理。
(二) 召开市本级定点医疗机构医保基金运行通报、分析专项大会。对近三年的住院医疗费用、统筹基金支付情况等指标进行综合分析, 将次均费用前5位、参保人员人均住院费用远远高出其他病人住院费用、本次基金检查违规严重的医疗机构进行通报, 表扬整改效果明显的定点医疗机构, 推广其整改做法, 提高各定点医疗机构对医保基金管理工作的认识。基金是医、保、患三方的“生命线”, 共同维护、稳健运行, 才能保证制度持续发展。
(三) 用《社保法》规范定点医疗机构的医疗服务行为。抓住《社保法》实施和《药品目录》更新之际, 加大医保规定的培训。
(四) 要求各定点医疗机构充实医保办的力量。把懂医、懂药、会管理的专业人员充实到医保办, 加强医疗费用情况的统计、分析、监测。
(五) 加强医保经办管理能力。把《社保法》条款和对医院的硬性指标充实到定点医疗服务协议中, 真正用协议规范医疗机构的服务行为, 加强审核、结算、稽查力量, 实行交叉管理、动态监控。
(六) 施行驻院代表制。把驻院代表经稽查培训后送到违规严重的定点医疗机构, 每天逐科室、逐人巡查, 及时发现违规行为, 及时纠正、及时处理。
参考文献
医院医保财务监督机制问题初探 篇6
（一）独立性
在我国医院医保财务监督过程中，只有将医院的管理机构和监督机构分开出来，才能保证监督的专业性和独立性。因为监督的独立性存在能平衡医院各方的利益，防止医院的管理机构进行寻租腐败等行为的发生，确保医院医保的财务透明化、公正化。医保经办机构对于医院医保费用的支付进行控制，而政府现在对医院医保财务的监督也同样是这样的渠道。医保经办机构想要提高医院服务质量和降低医疗成本，所以制定了结算制度和年终的考核标准。而在整个财务监督的过程中，医院对医保财务的监督主要通过医疗保险所发生的经济业务的情况进行严格的审计；而医保办机构却是医疗保险费用的主要承担者，实际上是同一机构之间的监督，这样缺乏外界的监督，失去了它的独立性，这样很难保证其公正性和专业性。在医疗保障体系中，医保机构实际上是参与者之一，这样的单位作为监督者，那么一些缺乏被监督或者被审核的环节在实施监督的过程中则难以得到相信，这也会导致医保机构实施监督的公正性受到公众的质疑。
（二）专业性
专业性强调监督机构具有很强的执行效率。在财务监督中，医院既作为医院的管理机构，又是医院的监督机构，责任很不明确，财务监督难以执行下去，比如当医院医保资金管理处利益与社会的利益发生冲突时，理性人为了获得自身的利益最大化，更多地损害社会公众利益，维护本医院的利益，这时财务监督很难维持；再者，我国社会公众对医院医保财务的意识很淡薄，也不愿意花费更多的成本去监督，导致社会监督难以实现。
（三）透明性
我国医院医保财务收支一般是不会向社会公众公布的，这就会给医院医保财务造成很大的不透明性，产生暗箱操作的可能性，缺乏有效的透明性，公众如果想要进行对医院的财务活动监督，通常是可想而不可求。同时医院医保财务缺乏相关的信息披露制度，容易造成会计信息的失真性，更加谈不上信息的反馈，这也对参保人员获得信息是困难的，甚至是不可能的，这种公众的社会监督由同摆设。另外，我国对医院医保的财务管理活动缺乏相应的法律法规，在法律形式上没有给予很好的保证。
二、医保财务监督机制问题的产生原因
（一）医保财务监督制度不充分
(1）医保财务内部制度不完整。大多数医院的治理结构都是院长负责制，还处于人治结构的过程中，缺乏相应的法律法规，也谈不上内部监督问题，对于医保财务的控制都是会计核算的控制，这造成缺乏明确的内部监督主体。因此，医院医保的财务监督缺乏相应的职责，一旦出现财务风险，各科室相互推诿，造成医保财务执行活动的效率降低。
(2）内部医保财务控制制度不健全。医保财务的控制需要医院内部各个组织共同参与，绝对不仅仅是财务部门的工作。我国相关医院财务会计制度还不健全，在医院财务管理方面，存在着财务的预算、业绩评价与激励、成本的核算等问题。
(3）外部方面：医保财务缺乏社会监督。从社会监督的角度来看，我国现在的社会监督意识还比较薄弱。医院特殊的财务特征更多的是公益产权性质，这是由于医院的管理者与工作人员和参保人员存在着严重的信息不对称，不完全，医院的管理者等拥有更多的医疗资源和医疗信息；而作为参保人员在医疗信息的享有过程中存在着劣势，往往参保人员享有不到医院的细致化服务。患者在就医过程中处于被动地位的，因此在医院的监督方面，社会监督难以发挥作用。
（二）监督存在滞后性
医保中心在医疗费用发生后已经无法控制医保统筹基金的支出，因为现在医保机构对于医院的支付方式是后付制，也就是事后监督的形式。在医院医保财务进行事后控制，成本的支出是处在被动的地位，财务风险发生的概率很大，这时候在通过相关的监督机构进行监督，就已经迟了，即监督发生滞后性，导致的结果就是医院医保财务监督控制力不够充分，在宏观控制也是不够的。医保的相关政策虽然明确规定了医保范围内的药品种类和价格，而且也对部分单病种进行了包干费用标准的规定。但是医院医护人员的业务量会直接影响其业务收入，所以在个人利益最大化的驱使下，不合理用药和不合理检查等行为都非常容易出现，这可能会损害参保者的利益，比如医院医保费用和医院的业务经济收入在时间上就造成了不一致性，那么就会发生结算款项的滞后性，财务监督就有了滞后性。事后监督对于医疗机构和患者来说都存在着滞后性，对于控制医疗费用的目的很难真正的达成，所以可能会导致医保基金的流失，在一定程度上制约了我国医院的健康发展。
（三）医保财务人员监督素质不高
在人员结构上医保机构缺乏专业性人才，对于把握医疗行为的合理性来说又确实需要这些专业性很强的医疗和审计人才。这样的后果就会导致医疗保险经办机构的工作人员出现了逆向选择，为了其自身的利益，就会做一些虚假的账目，使得会计信息失真，因为这些不良的问题没有受到第三方的监督，所以这些问题往往是不容易暴露出来的，就可能存在通常所说的“查实难、处理难、定性难”等问题。我国现有的医保财务队伍还不够，对于这个方面也没有足够重视。对医院财务人员医保管理部门也缺乏必要的医保知识培训，没有认真解读医保政策。在新的医改环境下，医疗器械和药品的种类是多样化的，就需要专业的医院医保财务人员在其进行分类，核算采购成本这种复杂性增加了财务人员的工作量，这就对医保财务工作人员提出了更高的要求，不仅需要专业的财务会计知识和医学知识水平，还要时时地了解国家的医保政策。
三、医保财务监督体系完善对策
（一）转变医院医保财务发展观念
近年来，我国实行了一系列的医疗卫生改革政策，城乡居民的参保水平得到普遍的推广。以前医院通过依靠药物加成的方法已经不适应现今的社会经济发展，这就需要各大医院要转变发展观念，尤其是在财务管理活动中转变观念，创新发展，正确地核算与计量医院的各项支出以及医院的收益。医院管理人员需要对医院的医保财务资金进行有效的管理，监督医院的每项财务资金支出，以防出现相关人员做假账、贪污受贿、徇私舞弊，促进医院财务资金运行的透明化、公开化，时时刻刻都需要受到社会的公众以及相关审计部门的监督，确保医院医保财务管理能够正常持续的运行。
为了实现对医院的医保资金有效的管理，需要医院的财务管理部门、上级医院医保管理处、社会公众和相关的审计部门相互监督。当医院医保管理部门在申请保险资金时，医院财务部门要有详细的会计核算与计量，提供及时有效的数据，对应收账款等相关会计科目详细的说明，作为医院的医保上级管理部门，通过相关的审计核算，严格审核这些数据，建立与下级医院的医保管理处的交流平台，实时进行跟踪与反馈。另外，医院的医保管理部门与财务部门相互协调，积极配合财务部门对有关资金的来源和使用的调查，这需要受到社会公众的监督，进而实现医院医保资金管理，取之于民，用之于民。
（二）健全医保内部的财务监督机制
医院的医保管理处具有良好的工作态度，关系到广大参保人员的切身利益，其中财务管理起着十分重要的地位，因此，其财务管理职能需要有独立性、专业性、权威性，严格按照规章制度要求实行。一方面医院的工作人员要积极地创新与完善医保财务监督形式，使得监督方式能够有理有据，有利于医院医保资金财务能够在事前与事后一直都有监督过程且持续下去。在医院医保财务监督过程中，需要具有规范性、科学性、时效性等特征，对财务资金所用到的具体定性指标和量化指标，反映本医院医保资金的实际运营情况，实现更有效率地执行财务预算与财务编制，有助于医院的集中采购相关的医疗设备与药品。另一方面医院的财务工作人员要理顺本医院的各个科室以及分支机构与财务部门所发生的关系，通过相应的职能设计、明确工作责任岗位的划分，进行医院的各个部门科室与各个职能岗位的协调发展与良性互动，有助于实现财务监督的一体化，形成了平衡的监督约束体制，减少财务监督的成本与困难，达到严格执行医院医保的内部财务审计制度，确保内部的财务管理更加规范与合理。
（三）建立医院医保内部审计
医院医保所发生的一切经济业务往来，都需要通过财务部门的工作人员进行财务审计监督，那么医院财务工作人员首先要提高自身的财务会计业务水平，增强财务工作管理公平性、透明性、公开性的意识观念，更重要的是财务部门需要审计部门的配合。作为医院医保财务资金的流向，审计部门需要有一套有效的控制制度，避免医保财务资金的流向出现波动幅度，制止相关财务工作人员发生挪用资金等贪污行为，使得医院医保的财务资金流向有章可循，也需要符合我国颁布的《会计法》和医院的财务制度的准则要求，这样有助于医院降低成本，减少费用，使医疗资源能够得到很好的配置。对审计过程中发生的资金财务还有不明白不清楚的地方，需要继续审计，并且对玩忽职守的审计人员要加大惩罚力度，因此，医院医保财务活动要建立和制定完善的审计预算监督机制，可以提升医院正常运营的执行效率，提供了科学的依据，使得医院医保的财务更加透明化、制度化，实现每一个参保人员都能平等地享有医疗资源，对促进我国和谐社会发展有着重要的意义。
（四）加强医院医保外部监督（1）我国绝大数的医院